bab 2 tinjauan pustaka tumor willms.doc

8/17/2019 bab 2 tinjauan pustaka tumor willms.doc

1/27

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN

Tumor Wilms, yang juga dikenal dengan nama nefroblastoma, adalah kanker pada

ginjal yang terutama menyerang anak-anak, merupakan jenis kanker ginjal tersering pada

anak-anak, dengan angka kejadian tertinggi pada usia 2-4 tahun, dan jarang terjadi diatas usia

8 tahun. Tumor Wilms biasanya menyerang hanya 1 ginjal (unilateral, hanya !" kasus yang

menyerang kedua ginjal (bilateral.i,ii,iii #ngka kejadian tertinggi pada usia $ tahun, dan jarang

terjadi diatas usia 8 tahun.

%eskripsi yang pertama kali mengenai tumor Wilms di dalam literatur &nggris

dilakukan oleh 'ran pada tahun 1814 yang melaporkan sebuah kasus yang dinamainya

) fungus haematodes*. %i dalam laporan kasusnya ini, 'ran mendeskripsikan seorang anak

perempuan berusia 1 tahun dengan kelainan yang +iri khasnya sama dengan tumor Wilms

unilateral kiri. ata Wilms’ tumor dipakai untuk nefroblastoma sejak dilakukannya monogram

klasik oleh a Wilms pada tahun 18//. 0ada saat itu a Wilms mendeskripsikan tujuhkasus tumor jaringan +ampuran yang bersifat maligna pada ginjal anak-anak. efrektomi

terhadap tumor Wilms yang pertama kali berhasil dilakukan pada tahun 18, tetapi baru

pada a3al tahun 1/-an terapi operatif dinyatakan sebagai terapi yang efektif untuk tumor

ini. 0ada tahun 1/$5, 0riestley dan 6+hulte melaporkan rata-rata harapan hidup pada

penderita nefroblastoma yang telah dioperasi adalah 1!". 0ada tahun 1/41, 7add dan ross

melaporkan rata-rata harapan hidup pada penderita nefroblastoma yang dioperasi

menggunakan pendekatan transabdominal adalah 24". 0ada tahun 1/!, ross dan

euhauser melaporkan rata-rata harapan hidup pada penderita nefroblastoma yang telah

menjalani nefrektomi yang diikuti dengan kemoterapi adalah 4". 0ada tahun 1/!5, 'arber

memperkenalkan kemoterapi sistemik sebagai terapi tambahan terhadap terapi operatif dan

radiasi, dan pada tahun 1/54 melaporkan rata-rata harapan hidup 8/ " pada !$ kasus.9rror:

;eferen+e sour+e not found,i<

28


2/27

EPIDEMIOLOGI

Tumor Wilms merupakan keganasan ginjal tersering pada anak-anak &nsidens tumor

Wilms per tahun adalah sekitar ,8 kasus per 1.. anak berusia diba3ah 1! tahun.

Tumor Wilms paling sering terjadi pada usia antara 2 = 4 tahun (insidens tertinggi pada usia $

tahun, jarang pada usia diatas 8 tahun. >sia median pada saat diagnosis dibuat tergantung

pada jenis kelamin pasien dan sifat tumor.9rror: ;eferen+e sour+e not found,


3/27

ETIOLOGI

Tumor Wilms berasal dari proliferasi patologik blastema metanefron akibat tidak

adanya stimulasi yang normal dari duktus metanefron untuk menghasilkan tubuli dan

glomeruli yang berdiferensiasi baik. 0erkembangan blastema renalis untuk membentuk

struktur ginjal terjadi pada umur kehamilan

8=$4 minggu. 6ehingga diperkirakan bah3a kemampuan blastema primtitif untuk merintis

jalan ke arah pembentukan tumor Wilms, apakah sebagai mutasi germinal atau somatik, itu

terjadi pada usia kehamilan 8=$4 minggu.

6ekitar 1,! " pasien mempunyai saudara atau anggota keluarga lain yang juga

menderita tumor Wilms. ?ampir semua kasus unilateral tidak bersifat keturunan yang

berbeda dengan kasus tumor bilateral. 6ekitar -1 " kasus tumor Wilms diturunkan se+ara

autosomal dominan. ekanisme genetik yang berkaitan dengan penyakit ini, belum

sepenuhnya diketahui. 0ada pasien sindrom W#;

( tumor Wilms, aniridia, malformasi genital, dan retardasi mental memperlihatkan adanya

delesi sitogenetik pada kromosom 11, daerah p1$. 0ada beberapa pasien, ditemukan gen WT1

pada lengan pendek kromosom 11, daerah p1$. en WT1 se+ara spesifik berekspresi di ginjal

dan dikenang sebagai faktor transkripsi yang diduga bertanggung ja3ab untuk

berkembangnya tumor Wilms.

0enyebab pasti tumor Wilms tidak diketahui, tetapi tampaknya penyakit ini

merupakan akibat dari perubahan-perubahan pada satu atau beberapa gen. 0ada sel-sel dari

sekitar $" kasus tumor Wilms didapatkan delesi yang melibatkan setidaknya dua lo+i pada

kromosom 11. %elesi-delesi konstitusional hemiigous pada satu dari lo+i ini, yaitu 1101$,

juga berhubungan dengan dua sindroma yang jarang terjadi yang men+akup tumor Wilms,

yaitu sindroma W#; (tumor Wilms, aniridia, malformasi genitourinarius, dan retardasi

mental dan sindroma %enys-%rash (tumor Wilms, nefropati, dan abnormalitas genital.eberadaan lokus kedua, 11p1! mungkin menjelaskan hubungan antara tumor Wilms dengan

sindroma @e+k3ith-Wiedemann, suatu sindroma kongenital yang ditandai dengan beberapa

tipe neoplasma-neoplasma embrional, hemihipertrofi, makroglosia, dan


4/27

PATOLOGI

Tumor Wilms tersusun dari jaringan blastema metanefrik primitif. %isamping itu tumor ini

sering mengandung jaringan yang tidak biasanya terdapat pada metanefron normal, misalnya jaringan

tulang, tulang ra3an dan epitrl skuamous. ambaran histologik yang sangat beragam merupakansuatu +iri dari tumor 3ilms. ambaran klasik tumor 3ilms bersifat trifasik, termasuk sel epitel

blastema dan stroma.

@erdasarkan korelasi histologis dan klinis, gambaran histopatologik tumor 3ilms dapat

dikelompokkan dalam $ kelompok, yaitu tumor resiko rendah (fa


5/27

- efroblastoma dengan anaplasia

- efroblastoma tipe sarkoma

PERKEMBANGAN DAN PENYEBARAN

Tumor ini membentuk pseudokapsul, sehingga tumor ini mempunyai batas batas

makroskopis jelas yang tertutup oleh jaringan ginjal. %alam perkembangannya tumor ini

mendesak pseudokapsul tersebut diikuti dengan infiltrasi ke dalam jaringan ginjal sendiri,

selanjutnya menyebar ke dalam jaringan perirenal dan mulailah penyebaran atau metastasis:

- 0erkontinuitatum : penyebaran langsung melalui jaringan lemak perirenal lalu ke

peritoneum dan organ-organ abdomen (ginjal kontralateral, hepar dll

- ?ematogen : Terjadi setelah pertumbuhan tumor masuk ke dalam


6/27

bentuk )kon


7/27

Tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul. Tumor ini dapat

direseksi dengan lengkap.

Stadium II

Tumor menembus kapsul dan meluas masuk kedalam jaringan ginjal dan sekitar ginjal

yaitu jaringan perirenal, hilus renalis,


8/27

Berdasara! Stadium Pe!)ait

6tadium tumor Wilms ditentukan oleh hasil-hasil pemeriksaan pen+itraan, dan hasil-

hasil operatif dan patologis yang didapatkan saat nefrektomi. 6tadium penyakit adalah sama,

baik untuk tumor dengan histologi baik dan histologi anaplastik, sehingga diagnosis harus

menyebutkan kedua kriteria klasifikasi (misalnya: stadium &&, dengan histologi baik, atau

stadium && dengan histologi anaplastik.

6istem klasifikasi berdasarkan stadium penyakit ini dibuat oleh National Wilms’

Tumor Study Group yang ke-C (WT6-C, sebagai berikut (2,4,8,[10]:

1. Sta%e I &*+, (asie!'

>ntuk tumor Wilms 6tage &, harus didapatkan satu atau lebih kriteria di ba3ah ini:

Tumor terbatas pada ginjal dan telah dieksisi seluruhnya

0ermukaan +apsula renalis intak

Tumor tidak ruptur atau telah dibiopsi (biopsi terbuka atau biopsi jarum sebelum

pengangkatan

Tidak ada keterlibatan pembuluh-pembuluh darah sinus renalis

Tidak ada sisa tumor yang terlihat dibelakang batas-batas eksisi

$!

http://www.blogger.com/post-edit.do#_edn10http://www.blogger.com/post-edit.do#_edn10http://www.blogger.com/post-edit.do#_edn10http://www.blogger.com/post-edit.do#_edn10


9/27

2. Sta%e II &-+, (asie!'

>ntuk tumor Wilms 6tage &&, harus didapatkan satu atau lebih kriteria di ba3ah ini:

Tumor meluas ke belakang ginjal tetapi telah dieksisi seluruhnya

Terdapat ekstensi regional tumor (misalnya penetrasi ke kapsula renalis atau in


10/27

Tumor Wilms 6tage C didefinisikan sebagai keterlibatan ginjal bilateral saat dibuatnya

diagnosis yang pertama kali. >ntuk pasien-pasien dengan tumor Wilms bilateral, harus

ditentukan stadium untuk masing-masing ginjal sesuai dengan kriteria diatas (6tage & = &&&

berdasarkan luasnya penyakit sebelum biopsi dilakukan.

GEJALA KLINIK

#danya massa dalam perut (tumor abdomen merupakan gejala tumor 3ilms yang

paling sering (!-/", yang sebagian besra diketahui pertama kali oleh orangtua atau

keluarga pasien. adang-kadang ditemukanse+ara kebetulan oleh seorang dokter pada saat

melakukan pemeriksaan fisik. Tumor 3ilms dapat membesar sangat +epat, yang dalam

beberapa keadaan disebabkan karena terjadi perdarahan. ?ematuri (makroskopis terdapat

pada sekitar 2!" kasus, akibat infiltrasi tumor ke dalam sistem kaliks.

?ipertensi ditemukan pada sekitar 5" kasus, diduga karena penekanan tumor atau

hematom pada pembuluh pembuluh darah yang mensuplai darah ke ginjal sehingga terjadi

iskemi jaringan yang akan merangsang pelepasan renin, atau tumor sendiri mengeluarkan

renin.

ejala lain berupa anemia, penurunan berat badan, infesi saluran ken+ing, demam,

malaise, dan anoreksia. 0ada beberapa pasien dapat ditemukan nyeri perut yang bersifat

kolik, akibat adanya gumpalan darah dalam saluran ken+ing.

Tumor 3ilms tidak jarang dijumpai bersama kelainan kongenital lainnya, seperti aniridia,

hemihipertrofi, anomali saluran kemih atau genitalia dan retardasi mental.

elainan kongenital bisa pada 12"-1!" kasus. elainan kongenital yang paling

sering ditemukan adalah aniridia, hemihipertrofi, @e+k3ith-Wiedemann 6yndrome, dan

kelainan traktus genitourinaria, termasuk sindrom W#;, dan 6indrom %enys-%rash. Tabel

1 memuat daftar beberapa kelainan +ongenital dan sindrom yang berkaitan dengan tumor Wilm.

$


11/27

DIAGNOSIS

assa abdomen pada masa kanak-kanak harus dipertimbangkan sebagai keganasan

sampai pemeriksaan pen+itraan dan laboratorium menegaskan asal massa tersebut. Bika

diragukan, biopsi atau eksisi dan pemeriksaan histologi adalah jalan terakhir untuk

menegakkan diagnosis. etika massa abdomen ditemukan, sebaiknya langsung dilakukan

anamnesis dan pemeriksaan fisis lengkap diikuti oleh pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati

dan ginjal, 0emeriksaan pen+itraan meliputi pemeriksaan radiografi, >6, dan ET-6+an

danDatau ;&. 0enting pula untuk memperhatikan adanya kelainan kongenital

atau sindrom malformasi yang mungkin menyertai.

$8


12/27

I1.1 A!am!esis

ejala yang paling sering pada tumor Wilms adalah massa abdominal yang sering

asimtomatik yang ditemukan oleh orang tua pasien atau oleh dokter saat pemeriksaan

fisik untuk penyakit lain. assa biasanya lunak dan tidak mobil, dan jarang mele3ati

garis tengah. >kuran massa ber


13/27

Gam"ar .1 .1 Tum#r 2i$ms

Diuti( dari 3 Ka!es4ir# NK5-//61

I1+1 Pemerisaa! Pe!u!7a!%

I1+1.1 La"#rat#rium

?itung darah lengkap

0rofil kimia, men+akup pemeriksaan fungsi ginjal dan elektrolisis rutin

>rinalisis

0emeriksaan fungsi koagulasi

4


14/27

adar Lactic Dehydrogenase ( 7%? meninggi dan Vinyl andelic !cid ( C#

dalam batas normal. 9rror: ;eferen+e sour+e not found,9rror: ;eferen+e sour+e not found

0emeriksaan sitogenik, yang men+akup:

#danya delesi pada kromosom 11p1$ seperti pada sindroma W#;. %uplikasialel 11p1! seperti pada sindroma @e+k3ith-Wiedemann

#nalisis mutasional gen WT1 dalam kasus di+urigai adanya sindroma %enys-

%rash (5,11

I1+1-1 0emeriksaan 0en+itraan

&.$.2.1. >ltrasonografi (>6

>6 merupakan pemeriksaan pen+itraan terpilih dalam mendiagnosis massa pada

ginjal atau abdominal, mendeteksi kemungkinan adanya trombus pada


15/27

Gam"ar .1 -1 Hasi$ (e!8itraa! 9T a"d#me! tam(a $atera$ (ada tum#r 2i$ms5 tam(a massa )a!% "esar

(ada %i!7a$1

Diuti( dari 3 Pau$i!# A95-/..1

&.$.2.$. ;&

0ada umumnya hasil pen+itraan menggunakan gadolinium"enhanced #$ tumor

Wilms tampak tidak homogen.

;& juga bermanfaat untuk magnetic resonance %enography untuk membantu

diagnosis trombus pada


16/27

&.$.2.!. 0emeriksaan ?istologis

0emeriksaan histologis bermanfaat untuk menentukan klasifikasi tumor apakah

termasuk ke dalam histologi baik atau histologi anaplastik.

0emeriksaan histologi juga dapat dilakukan terhadap massa atau nodul-nodul yangdidapatkan pada paru-paru atau hepar untuk menentukan adanya metastasis.9rror:

;eferen+e sour+e not found,9rror: ;eferen+e sour+e not found

%iagnosis tumor 3ilms berdasarkan atas gejala klinik, pemeriksaan radiologik

(&C0 dan >6 , laboratorium dan dipastikan dengan pemeriksaan histopatologik

jaringan tumor. ejala klinik untuk diagnosis adalah seperti telah diuraikan di atas

terutama adanya tumor dalam perut (tumor abdomen.

%engan pemeriksaan &C0 tampak distorsi sistem pelokalises (perubahan

bentuk sistem pielokalises dan sekaligus pemeriksaan ini berguna untuk mengetahui

fungsi ginjal. >6 merupakan pemeriksaan non in


17/27

44


18/27

DIAGNOSIS BANDING

Tumor-tumor ginjal lainnya yang merupakan diagnosis banding tumor Wilms

men+akup: 9rror: ;eferen+e sour+e not found

a. euroblastoma

%apat juga berlokasi di ginjal. >ntuk menyingkirkan neuroblastoma dapat dilakukan

rontgen &C0. 0ada Tumor Wilms menunjukkan adanya distorsi sistem pel


19/27

b. ?idronefrosis

?idronefrosis atau kista ginjal, merupakan massa yang mempunyai konsistensi kistus

nefroblastoma, biasanya keadaan pasien buruk dan pada pemeriksaan laboratorium kadar

C# ( Canyl andeli+ #+id dalam urine mengalami peningkatan.

+. ?epatoma

Tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel saluran

empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya. ?epatoma disebabkan oleh alkoholik dan

postnekrotik. 6e+ara anatomis hepar terletak di dalam +a


20/27

PENGOBATAN

odalitas pengobatan tumor Wilms terdiri dari, operasi, kemoterapi dan radioterapi.

0engobatan tumor Wilms hampir selalu dimulai dengan operasi. 0embedahan dilakukan

untuk mengangkat tumor atau memperke+il masa tumor ginjal. Telah lama diketahui bah3a

tumor Wilms sensitif terhadap radiasi. %emikian pula didapatkan beberapa jenis kemoterapi

memberikan hasi efektif pada tumor ini, yaitu daktinomisin,


21/27

- Pre#(erasi

%alam penatalaksanaan tumor Wilms, kun+i kesuksesannya terletak pada terapi

se+ara multimodal, yang terdiri dari operasi, radiasi, dan kemoterapi. WT6

merekomendasikan kemoterapi preoperatif dalam situasi-situasi berikut ini (5,11:

1. 0erluasan tumor ke dalam


22/27

efrektomi parsial bilateral

?anya nefrektomi unilateral saja, jika terdapat respons yang sempurna pada sisi

kontralateral

- Pas8a #(erasi

0rotokol-protokol kemoterapi dan radioterapi pas+a operasi didasarkan pada

penentuan stadium saat operasi dan mengikuti pedoman yang dikeluarkan oleh WT6,

sebagai berikut (5,11:

1. 6tage & histologi baik dan histologi anaplasia atau stage && histologi baik

efrektomi

Cin+ristine dan a+tinomy+in % (18 minggu pas+a operasi

2. 6tage && anaplasia fokal atau stage &&& histologi baik dan anaplasia fokal

efrektomi

&radiasi abdominal (1 rad

Cin+ristine, a+tinomy+in %, dan doorubi+in (24 minggu

$. 6tage &C histologi baik atau anaplasia fokal

efrektomi

&radiasi abdominal berdasarkan stadium lokal

&radiasi pulmoner bilateral (12 rad dengan antibiotika profilaksis untuk

(neumocystis carinii

emoterapi dengan


23/27

- F#$$#


24/27

$. Fu!%si (aru;(aru

0neumonitis radiasi terjadi pada 2" kasus yang mendapatkan radiasi paru-paru total.

4. Fu!%si 4e(ar

#+tinomy+in % dan radiasi dapat merusak hepar, dengan insidens keseluruhan sebesar 1".

0enyakit


25/27

• 6ekitar 8 = /" anak-anak yang didiagnosis tumor Wilms dapat bertahan hidup dengan

terapi yang ada saat ini.

• ?istologi tumor dan stadium penyakit merupakan faktor-faktor prognostik yang paling

penting dalam kasus-kasus tumor unilateral. Tumor-tumor bilateral dengan stadium tinggi

berhubungan dengan prognosis yang buruk.

• 0asien-pasien dengan tumor Wilms histologi baik mempunyai paling sedikit 8" harapan

hidup dalam 4 tahun setelah diagnosis, bahkan pada pasien-pasien dengan penyakit

stadium &C.

• 0rognosis untuk pasien-pasien yang mengalami kekambuhan adalah buruk, dengan

kemungkinan hidup rata-rata hanya $ = 4" setelah terapi ulang.

!2


26/27

!$


27/27

i

ii

iii

i<

<

Documents

bab 2 tinjauan pustaka tumor willms.doc