Avoiding the RocksAvoiding the Rocks

H D P i Lik BC t th B fitHow Does a Province Like BC get the Benefits of Activity Based Funding while Avoiding the 

Pitfalls?Les Vertesi

CHSPR, Feb 2012

Why Do it in the First Place?• Incentives can be dangerous …

Why Do it in the First Place?

• Yes, but we have inherited a set of incentives now

“Every system is perfectly designed to …. “

• We Have Many things to be proud of, but we also have …– Access Block

• Excessive Waitlists• Delays in ED, delays in inter‐hospital transfers• Delays to Diagnostics & Consultants

ALC “ bl ”– ALC “problem”– The Quality “Struggle”– And one other small thing …And one other small thing … 

2

Ignore This at Your Perilg

3

Global Funding for Hospitalsa 30+ Year Journey

• The Original Promise:g– Cost Control– Simplicity & Reduction of Overhead – Financial Stability & Certainty

• For Government• For Hospitals & Providersp• For Patients

• What were the Problems?– None at first. All th P bl L T– All the Problems were Long‐Term

4

The Longterm Legacy f l b l d

• Progressive Loss of Information about what things Cost

of Global Budgetsg g

• Loss of Transparency about What We Get for our Money• Hospital Services have no Explicit Value ‐> No Consequences 

for drifts in productivity• Allows governments to be vague about their expectations, 

and providers to be equally vague about what they areand providers to be equally vague about what they are producing

• Patients become “burdens” at the bottom of the influence chain

C tti S i i th i t t i th b tt li• Cutting Services is the easiest way to improve the bottom line

5

The Vicious Cycle of Cost Escalation

Global Budget

Cost Escalation

g

The FEAR of 

Deny / Delay CareC b i

Cost overruns

Pass the Cost to others

Create bureaucratic systems to compensate

Delay  Causes 

Added Costs of Maintenance

Forces more encounters with health providers

An Ethical Dilemma?

elay CausesComplications

6

But Money Comes in BoxesBut Money Comes in Boxes

Patients Needs Don’t Always Line up with the Boxes 

7

The Way We Would All Like it to BeTransparency

Timely Access Quality

AccountabilityAffordability Accountabilityy

Patient Centred8

Communication is Very ImportantCommunication is Very Important

Misunderstandings Are Common and Can Lead to ConflictMisunderstandings Are Common and Can Lead to Conflict

9

What Misunderstandings?

• ABF is replacing Global Budgets in BC

What Misunderstandings?

p g g• The purpose of ABF is to drive surgical volumes• ABF is the opposite of ‘Integrated Care’pp g• ABF tries to use money as an incentive, but instead it will drive up utilization and costs

• Fee for service hasn’t worked for doctor’s fees so why would it work in hospitals?

• ABF is hospital focused when what we need are• ABF is hospital focused when what we need are more community resources

• And others …And others … 

10

What are We Actually Doing in BC?d d b llPatient Focused Funding is an Umbrella Term

ActivityProcedural CommunityPay for QualityActivity Based Funding

ProceduralCare

(Bulk Purchasing)

CommunityInitiatives 

Pay forPerformance

QualityImprovement

Common Theme: Funding Follows Patients not the Facilities

11

How Much Money?

C 6%ABF Component =16%New $ supplements ABF revenue above old global ceiling

Original Global

above old global ceiling 

Original  GlobalBudget

Remaining FundsRemaining FundsStay Under Global

12

Controlling Utilization within ABF

• Activity Based Funding is indexed to both severity

Controlling Utilization within ABF

Activity Based Funding is indexed to both severity (cost) and volume (using CIHI’s RIW formula)

• All services included (not just surgery)( j g y)

• Differential rate forDifferential rate for – Inpatients (40%) – Outpatients (100% +)

• Why?  Because 40% rate guarantees no incentive to deliberately expand inpatient caseload

13

The Real Purpose of the ABF 

• Intent is no change 

component in PFF

– (revenue neutral to Health Authorities)

• A Balancing Strategy to remove some of the perverse• A Balancing Strategy to remove some of the perverse incentives created by global funding:– Stop the practice of cutting services simply to save money– Prevent the cannibalizing of resources from one service to another for financial reasons

– Stop punishing hospitals that provide more patients h h f dservices through transfers & ED admissions

– Remove some of the disincentives to transfers out of hospital for ALC

14

Purpose is Different for Same Day Care

• Intent is to increase total SDC cases

Purpose is Different for Same Day Care

Intent is to increase total SDC cases – Relatively inexpensive & good value– Most (70%) of the waitlists are for SDC

• SDC has lost resources to inpatient care over the years, because it is “less important” (?)– Excessive waitlists are the target:

h d b l f h bl• They Damage Credibility of the public system• Untreated chronic pain increases overall health costs as well as costs to society

15

First Year Results:Reducing Excessive Waits

Top 10 Day Surgery ‐ # Cases Waiting > 52 WeeksContracted Cases at Contracted Facilities

1,400

1,600

1,800

Contracted Cases at Contracted Facilities

800

1,000

1,200

,

BC

400

600

800

0

200

2010

‐08

2010

‐09

2010

‐10

2010

‐11

2010

‐12

2011

‐01

2011

‐02

2011

‐03

M h E dMonth End

16

The Connection between d lABF and Quality

Risk Adjusted Results (NSQIP)

Overall* 30-Day Morbidity

2007 2010

Overall* 30-Day Morbidityy y

Observed rate: 17.69% Expected Rate: 10.46% O/E Ratio: 1.69 S N d I

Observed Rate: 11.88%Expected Rate: 10.88%O/E Ratio: 1.09

Status: Needs Improvement Status: As Expected

* Includes General and Vascular Surgery Cases

17

* Includes General and Vascular Surgery Cases

Quality Before the Advent of PFF

• Net Result:

Quality Before the Advent of PFF

– Measurable Decrease in Risk‐Adjusted complication rates• UTI’s, ventilator associated pneumonia, DVT’s, post‐op infection rates, better patient experience

• Demonstrated savings in returns to OR, antibiotics, shorter LOS– Estimated Value of savings= $1.5M per year

• Real Result:Real Result:– More patients served but …– All staff now working even harder within same resources & budget– Total costs increased without a corresponding increase in revenuep g

• Unintended Outcome:   The Hospital was being punished for achieving Qualityachieving Quality

18

Another Connection to Quality the ED example at Lion’s Gate

Number and Percentage of Admitted Patients

550

600

80%

90%

Waiting in Emergency Department for < 10 hours (Lion Gate Hospital, April 2007 - March 2010)

% of Patients

350

400

450

500

40%

50%

60%

70%# Patients

200

250

300

350

10%

20%

30%

40%

150 0%

Fiscal Period

19BEFORE PFF

ACCESS to Care at LGH Did Improvep• Reduced length of stay (by 20%)• ALC dropped from 11% to 4%ALC dropped from 11% to 4%• Reduced occupancy levels (to 96%)• Shortened wait times in ED (38% to 65% within target)

BUT …• More patients arrived to ED & required admissionMore patients arrived to ED & required admission• More transfers from other hospitals since beds now  available• Lower cost ALC days were reduced• Average Cost per patient day increasedAverage Cost per patient day increased

The budget went from breakeven to $4M deficit!

20

On to VGH Emergency

ED Percentage of Admitted Patients Met Target Transit Time of 10 Hours by Site

68%67% 66% 68% 66%

64%

69%

75%

69%

72%

75%

VGH 

58%

56%

62%

55%

53%

54%

52% 52% 54%

62%

65% 65%

58%

60%

64%

67%

55%

65%

d Pts Met Target

S i d d l l i i

41%

49%50%

46%

44%

49%

35%

45%

% Adm

itted Sustained record level improvement in 

Admitted patients meeting EDP4P target times

Start of ABF  < Before ABF >

25%

35%

P7 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P1 P2 P3 P4 P5

FY07/08 FY09/10 FY10/11 FY11/12

<‐ Before ABF   ‐>

FY07/08 FY09/10 FY10/11 FY11/12

August, 2011October, 2007 April, 2010

21

ED Improvements at VGH under ABF

• ED admit wait times improved• ED admit wait times improved – From 48% to 65% meeting 10 hour target

d i i i d b %• ED Admissions increased by 6.5%• Overall admissions up by 2.6%• Case costs reduced by 4.5%

• But this time …  a balanced budget!

22

PFF Outside the Hospital

• AURAA Program funded by PFF focused on patients occupying 

PFF Outside the Hospital

hospital beds & waiting for residential care• Purpose: to prevent avoidable ED, Acute and Residential Care 

admissions and reduce LOS amongst this population & improvingadmissions and reduce LOS amongst this population & improving overall health status where possible at home

• 118 patients enrolled across 6 communities in VCH in first 4 monthsAll 118 i i li d li ibl f id i l• All 118 patients were waitlisted or eligible for residential care

• 92% of these patients are still in the community and have not had to be admitted to residential care

VCHA d i R id i l C d b 13% i• VCHA admits to Residential Care down by 13% since start

23

Impact of the AURAA Program on Reducing i i h dALC in Richmond

• The average number of ALC clients in acute care down from 40 to 24 • ALC days down from 937 days/period to 691 days/period • 800 ALC days saved at Richmond Hospital YTD• Many clients have declined Residential Care when offeredMany clients have declined Residential Care when offered

Average # of ALC ClientsVCH - Richmond

45

4039

38 38

35

2720 20 20 20 20 20 20 20 20

25

30

35

40

ient

s

P2: Start of Home First Initiative

1918

21

0

5

10

15

20Cl

11-11 11-12 11-13 12-01 12-02 12-03 12-04 12-05 12-06

Period

Clients Target

Source: VCH Decision Support Prepared by: Ana Himani

24

Other Community Successes d d b

• Early Results showing similar successes with comparable 

Funded by PFFy g p

program in Fraser Health Region:

B f /Af C h (3 h 3 h )• Before/After Cohort (3 months + 3 months)– Avg # ED visits in cohort down (from 33 to 12)– Admissions to Acute Hospital Beds down (from 35 to 7)– Days (per Patient) in Acute Hospital down (from 32 to 5)– 80% Choosing to Remain at Home instead of Residential Care  

• PFF also successful in Supporting Other Community Based Services: – increasing outpatient Rehab for Stroke Recovery, – COPD maintenance at home– Psychosis management in the community

25

MythbusterMythbuster

Myth:

Activity Based Funding drives increased volume

Truth:Truth:

ABF provides incentive to care for the sickest patients in acute care, and others in same day or community care, y y

It is up to US!

Slide Courtesy of Duncan CampbellChief Financial Officer

Vancouver Coastal Health Authority

26

y

SummarySummary

• A Blended Funding Model not a replacement for GlobalA Blended Funding Model, not a replacement for Global• Not Just a Hospital Based Program.  Supports integrated 

care into the community just as readilyy j y• Not targeted to just increase surgical volumes• Does not stimulate unwanted utilization • Design to Try to Correct Existing Perverse Incentives

• Test:   Is it Consistent with Our Objectives?

27

The Way We Would All Like it to Be

Transparency

Timely Access Quality

AccountabilityAffordability Accountabilityy

Patient Centred28

Everyone Talks About “ d ”“Patient‐Centred Care”

• Global Budgets are inherently Facility‐CentredCentred

• Did we really expect Patient‐Centred Care to Result from a budget process that is 100% Facility‐Centred?

29

Moving Beyond Black or WhiteMoving Beyond Black or White

100% Global Funding 100% Funding by Activity

PFF: Getting the Blend Right

30