Upload
carla-michiels
View
232
Download
3
Tags:
Embed Size (px)
Citation preview
1
Autismespectrumstoornissen(ASS)
Jean Steyaert
2013-2014
Biol. oorzaken
Hersendysfuncties
Primaire neuropsychologische deficits
Sociale communicatie Inflexibiliteit, beperkt repertorium
ASS-symptomen
Co-morbide symptomen & aandoeningen:
mentale retardatie, motorische stoornissen, ADHD... Secundaire symptomen:
Slaap- & voedingstoornissen, angsten….
3
Vb. ontwikkeling hoofdomtrek
Courchesne E, et al. JAMA 2003; 290(3), 337-44
fMRI: Fusiform face area & face recognition
4
Areas of impairment
• Social communication
• Flexibility, sensory, interests
6
7
Stoornissen in sociale communicatie
• Begint erg vroeg in de ontwikkeling: zuigeling, peuter• Verstoorde ontwikkeling van sociale glimlach, Joint
Attention, reactie op aangesproken worden, anticiperen, hechtingsgedrag* , wederkerig oogcontact, beurtrol nemen,
• Tekorten in sociale activiteiten, delen van plezier of andere emoties, sociaal perspectief nemen,
• Verstoorde ontwikkeling van empathie – (noot: « sympathie » kan normaal redelijk goed zijn)
* Mate en kwaliteit van hechting blijkt vaak redelijk normaal
8
Sociale communicatie
• Taalpragmatiek
– syntactische taalaspecten : ik / jij
– Semantiek: niet aangepast woordgebruik
– Intonatie, stemvolume, ritme
– Vreemd accent
– (uitgestelde) echolalie, echopraxie,
– Figuurlijke betekenissen, ironie, spontane grapjes…
– Initiëren, onderhouden, afstemmen van gesprek
– Communicatieve functies
• non-verbaal
– Emotieherkenning
– Lichaamstaal, communicatieve gebaren
• NOOT: taalachterstand / taalstoornis worden afzonderlijk gediagnosticeerd !
Contexblindheid
letterlijk
Non-verbaal
9
Beperkt repertoire activiteiten en interesses & sensorische afwijkingen
• Verstoorde spel & fantasieontwikkeling (opgelet: rol imitatie)– langer sensopathisch spel– concreet spel
• Fascinaties / preoccupaties met (delen van) voorwerpen
• Eenzijdige interesses• Gebrek aan mentale flexibiliteit• Repetitieve motorische gedraginigen / gedachten• Routines • Hyper / hyposensitiveit voor bepaalde of meer prikkels
inflexibiliteit
routines
Ongewoneinteresse
DSM-5
• A. Persistent deficits in social communication and social interaction across contexts, not accounted for by general developmental delays, and manifest by all 3 of the following:– 1. Deficits in social-emotional reciprocity; ranging from abnormal
social approach and failure of normal back and forth conversation through reduced sharing of interests, emotions, and affect and response to total lack of initiation of social interaction,
– 2. Deficits in nonverbal communicative behaviors used for social interaction; ranging from poorly integrated- verbal and nonverbal communication, through abnormalities in eye contact and body-language, or deficits in understanding and use of nonverbal communication, to total lack of facial expression or gestures.
– 3. Deficits in developing and maintaining relationships, appropriate to developmental level (beyond those with caregivers); ranging from difficulties adjusting behavior to suit different social contexts through difficulties in sharing imaginative play and in making friends to an apparent absence of interest in people
sociaal
Contextblindheid
letterlijk
11
DSM 5
• B. Restricted, repetitive patterns of behavior, interests, or activities as manifested by at least two of the following: – 1. Stereotyped or repetitive speech, motor movements, or use of objects; (such
as simple motor stereotypies, echolalia, repetitive use of objects, or idiosyncratic phrases).
– 2. Excessive adherence to routines, ritualized patterns of verbal or nonverbal behavior, or excessive resistance to change; (such as motoric rituals, insistence on same route or food, repetitive questioning or extreme distress at small changes).
– 3. Highly restricted, fixated interests that are abnormal in intensity or focus; (such as strong attachment to or preoccupation with unusual objects, excessively circumscribed or perseverative interests).
– 4. Hyper-or hypo-reactivity to sensory input or unusual interest in sensory aspects of environment; (such as apparent indifference to pain/heat/cold, adverse response to specific sounds or textures, excessive smelling or touching of objects, fascination with lights or spinning objects).
• C. Symptoms must be present in early childhood (but may not become fully manifest until social demands exceed limited capacities)
• D. Symptoms together limit and impair everyday functioning
Non-verbaal
DSM-5 Concept: severity level Autismespectrumstoornissen
• Twee dimensies– Sociaal-communicatief– Beperkte en stereotype interesses/gedragingen
• (+ 1 item sensorische afwijkingen ! )
• Drie ernstgraden• Overgang naar typische ontwikkeling niet duidelijk :
– Wat met symptomen zonder hinder ?
• Taalstoornissen worden afzonderlijk gescoord (op categoriale wijze !)
American Psychiatric Association, 2011 DSM-5 Development
www.dsm5.org
Verbreden van de diagnostische criteria
• Atypical autism• Pervasive
developmental disorders (& Not Otherwise specified)
• Autism Spectrum Disorder
Typical ASD
Heterogeen binnen de categorie
Broader phenotype
• Communicatie- en andere cognitieve stoornissen bij bloedverwanten
• Kenmerken (traits) van ASS bij bloedverwanten– Broader autism phenotype (BAP)– Medium .. (MAP)– Narrow .. (NAP)
• 2 – 4 x vaker bij eerstegraadsbloedverwanten
Le Couteur , A, 1996, JCPP ; Wheelwright, S, 2010, Mol.Autism
Populatiegenetica: ASD phenotypic continuum ?
• Tweelingstudies in algemene populatie
• Continuum van ASS-kenmerken
• Drie dimensies onafhankelijk
Ronald, A. 2006, JAACAP; Happé, F. 2006, Nat.Neurosc.
16
Indeling L. Wing: wijze contactzoeken
• Aloof• Passive• active-but-odd• hyperformeel
0
2
4
6
8
10
12
6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
Leve
l of s
ocia
l-com
mun
icati
ve f
uncti
onin
g
Age (months)
typical
autism
late-onset autism
high functioningautism
Ontstaan op verschillende leeftijden
17
18
Comorbiditeit
• Ontwikkelingsstoornissen– Verstandelijke beperking (IQ<70): 30-40%– ADHD ± 25%– TS ± 10%– Motorisch coordinatiestoornis– Taalontwikkelingstoornissen– Stoornissen van de didaktische vaardigheden
• Andere aandoeningen– Voedingsproblemen– slaapproblemen– angst– Agressie– Stemmingsstoornissen– (Reactieve) psychose– Persoonlijkheidsstoornissen?
19
Differentiaal diagnose:
• Taalontwikkelingsstoornis (peuters !)• Verstandelijke beperking• Reactieve hechtingsstoornis• Very early onset schizophrenia• ADHD (op jonge leeftijd)
20
Prevalentie
• Autismespectrumstoornissen:– 6-10 / 1000
• kern-autisme– 2-4 / 10.000
• Jongen / meisje ± 4/1• toename : ???
– Meer diagnostische capaciteit & kunde– criteria breder geïnterpreteerd– autisme versus mentale retardatie als hoofddiagnose.– Mogelijk lichte toename van reële prevalentie: milieufactoren?
Oudere ouders?
21
ONDERLIGGENDE NEUROPSYCHOLOGISCHE DEFICITS:
Theory-of-mind
Centrale coherentie
Executieve functies
22
Theory-of-mind (TOM)
• Jij denkt dat…• TOM= mentaal proces, waarbij individu « theorie » heeft
over wat er zich in het hoofd van een ander individu afspeel.– Deze theorie wordt voortdurend bijgestuurd– Grotendeels geautomatiseerd proces– kent een eigen ontwikkelingsverloop– integreert diverse informatiebronnen
• (eigen referentiekader, context, waarneming…)
• Eerste-orde ToM: – weten wat de ander denkt / weet / niet weet
• Tweede-orde ToM : – weten wat de ander denkt over een ander– Metacognitief weten dat mensen gedachten hebben
Centrale coherentie
Verstoorde centrale coherentie
• Vermogen / tendens om binnenkomende informatie als geheel (globaal) en in context te verwerken
• i.t.t. lokale informatieverwerking
• Bij ASS: – Deficit in globale verwerking? – Of preferentiële lokale verwerking (Enhanced
perceptual functioning)?– Of…
26
Deficits in executieve functies
• Richten, plannen, beoordelen van gedrag, mentale flexibiliteit, werkgeheugen, impulsinhibitie,
• Bij ASS: verminderd – Planningsvermogen ?– Flexibiliteit ?– Generativiteit ?
27
NEURO-ANATOMIENEUROFYSIOLOGIE
28
Groot hoofd
• hoofdomtrek > + 2SD: 20-25% van A.S.S.• Vooral snellere groeicurve hoofdomtrek 0-3 jaar• onafhankelijk van IQ• geen andere congenitale anomalieën• familiaal ook meer macrocefalie• Betekenis: ???
29
Epilepsie & autisme
• 4-35 % van de personen met ASS hebben epilepsie– specifiek type ? (vaker frontale focus ??)– meer bij mentale retardatie en ASS– ander verloop ?– Betekenis ?
• verband epilepsie en taal & communicatieontwikkeling ? • Epilepsie -> dysfunctie van postero-anterieure aandachtsas bij
de zuigeling -> gestoorde joint attention ?• Verband temporale epilepsie + tubers + ASS bij tubereuze
sclerose
Abnormal brain development
30
amygdala Purkinje cels
neurotransmitters• Serotonine• Glutamate/GABA• Oxytocine• …
Superior temporalgyrus
Brain volume
Cell density, micro-columns, connectivity
Fusiform face area
Rizzolatti & Gallese, 1992
Giacomo Rizzolatti
Vittorio GalleseGelato
Macaque aap
31Steyaert PHL 2010
Single neuron recording
33Steyaert PHL 2010
Spiegelneuronen (Mirror neurons, MNS)• Motorische functie: vuren bij uitvoeren van
handeling • Functie in waarneming: vuren bij het zien
uitvoeren van dezelfde handeling– Dit tenminste bij doelgerichte handelingen (aap)
• Vuren ook als doel niet te zien is, maar uit context te begrijpen (verborgen object).
• Vuren ook bij geluid geassocieerd aan handeling.
34Steyaert PHL 2010
MNS bij de mens
35Steyaert PHL 2010
Handeling zien = handeling ‘denken’
Di Pellegrino G, Fadiga L, Fogassi L, Gallese V, Rizzolatti G (1992)36Steyaert PHL 2010
MNS: volgende handeling voorbereiden
37Steyaert PHL 2010
Handeling waarnemen -> intentie begrijpen
38Steyaert PHL 2010
MNS: ook emotieherkenning
39Steyaert PHL 2010
Imitatie ?
40Steyaert PHL 2010
Meltzof & Moore, 1989
41Steyaert PHL 2010
MNS en taalontwikkeling?
Produceren van geluiden die aan handeling gekoppeld zijn, bvb mnym-mnym bij eten
Horen van dit geluid zal via MNS bij ander individu de gedachte aan eten opwekken
Rizzolatti, & Craighero, 200442Steyaert PHL 2010
MNS & autism
Abnormal Imitation-Related CorticalActivation Sequences in Asperger’s Syndrome
Nishitani et al. 200443Steyaert PHL 2010
MNS & autism
Understanding emotions: MNS dysfunction in children with high functioning autism
Dapretto, M. et al. 2005
typical
HFA
44Steyaert PHL 2010
Diffusion tensor imaging:
Steyaert J, OCA 2008 45
DTI bij ASS: Gestoorde connectiviteit
Steyaert J, OCA 2008 46
Geschwind, D, 2007. Developmental disconnection in autism. Disconnection between cortical areas in the autisms can be heterogeneous and is represented by reduced size (illustrated by thinner lines) of certain callosal tracts (red) and frontotemporal connections (yellow). Overconnectivity (illustrated by thick green lines) between certain cortical areas might also lead to enhanced function in certain domains. At the level of local circuits (insets), the effects of disruption to long-range inputs can also be influenced by altered inhibitory input (blue broken lines), which is essential for the proper maturation and stabilization of connectivity.
47
GENETICA
48
Familiestudies :
Voorkomen van aandoening in families waar 1 patiënt bekend is
Voorkomen in bevolking
Bv. Bij autisme is factor ± 50
49
Herhalingsrisico:
Eeneiig broers/zussen kinderen neven verder0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Eeneiig Twee-eiig
Concordant = 8/9Discordant = 1/9
Concordant = 6/9Discordant = 3/9
Tweelingstudies
Niet te verklaren vanuit:
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
EG
Tweelingstudies bij ASS
52
Stoornissen in genetisch materiaal
• Chromosoomafwijkingen• Monogeen• Polygeen
– defecten– ongelukkige combinatie van polymorfismen
53
Chromosoomafwijkingen
• Geslachtschromosomale afwijkingen:– XYY, XXY, X0
• Tientallen unieke translocaties, inversies, microdeleties.
• Deletiesyndromen die niet uniek zijn:– VCFS (22q-)– Smith-Magenis (17p-)– ….
54
Monogeen
• Tubereuze sclerose• Neurofibromatose-1 (ziekte van Von Recklinghausen)• Fragiel-X syndroom• Meer dan 200 verschillende genen in 1 of enkele
individuen / families…
• Noot: bij dergelijke aandoeningen wel verhoogde prevalentie van A.S.S., maar groot % heeft geen A.S.S. !! (fenotypische heterogeniteit)
55
Polygeen
• defecten• ongelukkige combinatie van polymorfe genen
• VRAAG = welke genen ???
Chromosoom16p-familie
Heeft ASS, of trekken van ASS
16p-afwijking (±1% ASS-families ?)
Drager 16p-deletie
?
Klassiek gedachtA
llele
fre
quen
cy in
gen
. P
op.
Prevalence of disorder
Rare variant, rare disorder - major impact - single gene disorders
Common variant, common disorder- Many genes together- Additif effects
Nieuwe visieA
llele
fre
quen
cy in
gen
. P
op.
Prevalence of disorder
Rare variant, common disorder - major impact - many different genes: genetic heterogeneity
Common variant, common disorder- Many genes together- Additif effects
60
Welke genen zijn betrokken?
• Synaps-groei• Synaps-functie• Andere
Bourgeron, T. 2009Steyaert PHL 2010
61
genetica van ASS
• Enkelvoudig < > polygene (complexe) mechanisme
polygeen (voorlopig moeilijk/niet aantoonbaar)
enkelvoudig(circa 20%)
Steyaert PHL 2010
62
GEN ^OMGEVING
Prevalentie ASS: Center for disease control & prevention
• 0.95% voor hele USA
0.40% Florida
Florida 0.40%
Arizona, 1.21%
Of is het zo ?
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
EG^EG
Persico & Bourgeron, 2006
Toxines
• Prenataal :– Landbouwpesticiden
– Luchtverontreiniging ? (NO2
^ MET Receptor Tyrosine Kinase
Gene)
Roberts, EM et al 2007; McGovern, V 2007;Arndt, 2005, Int J Dev Neurosci
Volk, H. et al. 2013
(virale) infecties
• Genetic predisposition to herpetic meningo-encephalitis in children: TOL3 gene^Herpes Simplex
Casanova, 2010, Bull.Ac.Nat.Med..
Ook milieu alleen?
Infecties• Virale infecties tijdens zwangerschap of bij zuigeling ?
(Libbey J, 2005) – Mazelen, herpesvirussen, CMV, influenza, ….?
• Valproaat (Depakine) tijdens zwangerschap– Absolute risk voor ASS: 4,4% (Christensen J., JAMA, 2013)
67
Vaccins & autisme
• Bevindingen:– Geen !
• Hypothese:– A) gecombineerde vaccins overbelasten het immuunsysteem– B) mazelenvaccin leidt tot “leaky gut”– C) thymerosal (kwikverbinding) is een toxisch bewaarmiddel in
vaccins• Daarentegen:
– Sommige levende virussen zijn erg schadelijk voor de hersenen.
– Mazelen leidt vaak tot complicaties
68
Milieufactoren: voeding
• Gluten ? (Bushara K., 2005)• Bekend
– Gluten-enteropathie (coeliac disease) leidt tot diverse neuropediatrische / neuropsychiatrische symptomen
• Hypothese– Ook lichte vormen van gluten-intolerantie?– Mechanisme: gliadomorfines (<onvolledige verteerd
gluten) hebben effect op hersenen• Bij A.S.S.
– Invloed van gluten-vrij dieet op verbetering van auti-symptomen niet aangetoond op groepsniveau
– Wel verbetering bij aantal alleenstaande gevallen beschreven
69
70
Behandeling van autisme / A.S.S.
71
Geen “behandeling” naar herstel.
• Wel1. Voorspelbaar en duidelijk maken van
de omgeving: bvb. TEACCH
2. Stimulatie van ontwikkelingsgebieden:• communicatie • Sociale vaardigheden• voorstellingsvermogen
3. secundaire problemen vermijden
72
TEACCH
• ZIE http://www.teacch.com/
• Structureren van ruimte & tijd
• Routines• Vaste associaties
73
Stimuleren & leren
• Applied Behaviour Analysis (ABA)– Bv. Early Intensive Behavioral Intervention (EIBI)– Kleine gedragselementen worden bekrachtigd, in erg
gestructureerde omgeving
• Naturalistische gedragsinterventies:– Meer natuurlijke omgeving (klas, thuis) en langere
interacties of gedrag met natuurlijke finaliteit wordt bekrachtigd.
74
Strategieën voor stimulatie van de communicatie: niet pratend
• Visuele ondersteuning– pictogrammen– foto’s– scenario’s van onderzoeken voorbereiden– Picture Exchange Communication System
75
Strategieën voor stimulatie van de communicatie: pratend
• Verbale ondersteuning van activiteiten bekrachtigen• Aangepast taalgebruik
– geen dubbele betekenissen of figuurlijk taalgebruik– opletten met grapjes– aut. kind begrijpt alles letterlijk: opgelet met sommige
uitspraken...
76
Rekening houden met beperkt voorstellingsvermogen
• Grote voorspelbaarheid:– plannen en afspraken maken– niet plots afwijken van plan– routines inbouwen
• Plaatsen / procedures tonen, niet alleen over praten.
77
Begrijpen van gedragsproblemen
SocialeWederkerigheid, communicatie
Inflexibiliteit,
Theo
ry
Of m
ind
Centrale
coherentie
Exe
cutie
vefu
nctie
s
over
prik
kelb
aarh
eid
stereotypieën
78
Behandelen van gedragsproblemen
• Antecedent interventies– Bv. stimulus change procedures
• Consekwentie wijzigen– Afleiden– Bekrachtiging (pos., neg.)
• Let op: hoe duidelijk is de betekenis van de bekrachtiging?
– Extinctie (bvb negeren)
Medicatie
• A. Symptoomgericht:– er is geen « medicatie voor autisme »– wel voor angsten / druk gedrag / impulsiviteit / stereotypieën /
automutilatie / ...
79
Antipsychotica
• Risperdal, Zyprexa, Solian, Orap, Dipiperon, Abilify, [Haldol]…
• Vooral dempend effect op gedrag, affect en cognitie
• Mogelijke bijwerkingen: – sederend– gewichtstoename– Motorisch– Stofwisseling (vetzuren, glucose/insuline)– hormonaal
80
Antipsychotica
• Indicaties– Psychose– Overprikkelbaarheid– Ernstige angst, anders niet te verminderen– Tijdelijk: affect- en gedragsregulatie
• Opvolging– Jaar 1: 3-maandelijks: gewicht, BMI, bloed (glucose,
vetzuren), bloeddruk– Daarna: jaarlijks deze onderzoeken
81
• Anti-epileptica– meestal voor epilepsie– maar ook stemmingsregulerend (Tegretol,
Depakine…)
• Antidepressiva– vooral SSRI ’s (Prozac, Seroxat…)– bij depressie– maar ook bij stereotypieën, dwanggedachten en -
handelingen, automutilatie
82
Stimulantia
• (methylfenidaat) Ritaline, Concerta• Bij ADHD bij A.S.S.
– Opgelet: aandachtsstoornissen bij A.S.S. is niet noodzakelijk ADHD !!!
– ASS+ADHD meer gevoelig voor sommige bijwerkingen: ???• Over-gefocust, emotionele labiliteit, somatische klachten…
• Contra-indicatie– niet bij denkstoornissen / psychotische kenmerken
83
Andere ADHD-medicatie: atomoxetine
– Strattera (atomoxetine)• Invloed op noradrenaline-systeem• Werkt 24 / 7• Ander profiel van bijwerkingen dan methylfenidaat• Effect vergelijkbaar met methylfenidaat
84