1

ÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈßÁÎËÅÑÒÈ ÍÀ ÑÒÎÌÀÕÀ

ÀÍÀÒÎÌÈß ÍÀ ÑÒÎÌÀÕÀÇ. Ñïàñîâà

Ñòîìàõúò å ðàçøèðåíèå íà õðàíîñìèëàòåëíèÿ òðàêò,ðàçïîëîæåíî â regio epigastrica è regio hypohondriacasisnistra íà êîðåìíàòà êóõèíà, ìåæäó Õ è ÕII ãðúäåíïðåøëåí. Ôîðìàòà ìó âàðèðà â çàâèñèìîñò îò õàáèòóñà,ïîëà è âúçðàñòòà íà èíäèâèäà. Íàé-÷åñòî ñå îïðèëè÷àâàíà êðóøà. Íà íåãî ðàçëè÷àâàìå äâå ñòåíè – paries anterioret posterior. Äâåòå ñòåíè ñå ñðåùàò â ðúáîâå îôîðìÿùèäâå êðèâèíè – ìàëêà è ãîëÿìà. Ìàëêàòà êðèâèíà –curvatura ventriculi minor å ïðîäúëæåíèå íà ñòåíàòà íàõðàíîïðîâîäà. Ïîñëåäíàòà è òðåòèíà ñå íàñî÷âà ðÿçêîíàäÿñíî è íàçàä, îáðàçóâàéêè incisura angularis. Íà÷àëîòîíà ãîëÿìàòà êðèâèíà curvatura ventriculi major å íàñî÷åííàãîðå è íàëÿâî, èçäèãàéêè ñå íàä íèâîòî íà âõîäà íàõðàíîïðîâîäà â ñòîìàõà, îáðàçóâàéêè incisura cardiaca.Ñëåä òîâà èçâèâà íàäîëó è íàäÿñíî, êàòî äîñòèãàäâàíàäåñåòîïðúñòíèêà.

 ñòîìàõúò ðàçëè÷àâàìå: äúíî (fundus) - ÷àñòòà îòñòîìàõà, êîÿòî ñå ðàçïîëàãà íàä âõîäà íà õðàíîïðîâîäà;òÿëî (corpus) ïðåäñòàâëÿâà ñðåäíàòà ÷àñò, íåïîñðåä-ñòâåííî ïîä äúíîòî. Ìÿñòîòî, êúäåòî õðàíîïðîâîäúòíàâëèçà â ñòîìàõà, ñå íàðè÷à êàðäèÿ (pars cardiaca), àäèñòàëíàòà ÷àñò ñòîìàõà, êîÿòî ïðåìèíàâà â äóîäåíóì ñåíàðè÷à ïèëîð (pylorus). Ïèëîðúò îòäåëÿ ñòîìàõà îòäóîäåíóìà. Òîé èìà äâå ÷àñòè – antrum (ïðåòâåðèå)íåïîñðåäñòâåííî ñëåä incisura angularis ïî ìàëêàòàêðèâèíà è canalis pyloricus ñ äúëæèíà 2-3 ñì.  canalispyloricus ñå íàìèðà ïèëîðíèÿò ñôèíêòåð.

Ñòåíàòà íà ñòîìàõà å èçãðàäåíà îò òðè ñëîÿ – ëèãàâèöà(tunica mucosa), ìóñêóëàòóðà (tunica muscularis) è ñåðîçà(tunica serosa).

Ëèãàâèöàòà îáðàçóâà ãúíêè ïî âúòðåøíàòà ïîâúðõíîñòíà ñòîìàõà íàðå÷åíè plicae gastricae. Ïî äâåòå êðèâèíèòå ñà íàäëúæíî ðàçïîëîæåíè è îáðàçóâàò òàêà íàðå÷åíèÿ“ñòîìàøåí ïúò”. Ìåæäó ãúíêèòå ñå çàãðàæäàò ïîëåíöà –areae gastricae, íà ïîâúðõíîñòòà íà êîèòî ñå îòâàðÿòfoveolae gastricae.  òÿõ ñå îòâàðÿò æëåçèòå íà ñòîìàõà.Ìóêîçàòà å ïîêðèòà ñ åäíîðåäåí öèëèíäðè÷åí åïèòåë.Êëåòêèòå ìó ïðîäóöèðàò ñëóç (ìóêóñ). Ðàçëè÷àâàìå òðèâèäà ñòîìàøíè æëåçè: ñîáñòâåííè, êàðäèàëíè è ïèëîðíè.Ïúðâèÿò âèä ñåêðåòèðà ïåïñèí, ñîëíà êèñåëèíà, âèòàìèíÂ12, ñëóç è äð. Ïîñëåäíèòå äâà âèäà æëåçè ñà ïðåäèìíîñëóç ïðîäóöèðàùè.

Ìóñêóëíèòå ñëîåâå ñà òðè, êàòî çàäåáåëåíèÿò ñðåäåíñëîé îáðàçóâà ïîëîðíèÿ ñôèíêòåð.

Îòâúí ñòîìàõúò å ïîêðèò îò ïåðèòîíåóì, êîéòî ñåïðåõâúðëÿ îò è êúì ñúñåäíè îðãàíè, êàòî ôîðìèðà lig.hepatogastricum (÷àñò îò ìàëêîòî áóëî), lig. gastrolienalae,lig. gastrocolicum, è lig.gastrophrenicum.

Êðúâîñíàáäÿâàíåòî íà ñòîìàõà ñå îñúùåñòâÿâà îòàíàñòîìîçèðàùè ïîìåæäó ñè àðòåðèè: ïî ìàëêàòàêðèâèíà - aa. gastrica sinistra et dextra, à ïî ãîëÿìàòàêðèâèíà îò aa. gastroepiploica sinistra et dextra. Òåçèàðòåðèè ñà äèðåêòíè è èíäèðåêòíè êëîíîâå íà truncusceliacus. Òå äàâàò êëîí÷åòà – rr gastrici rr. åpiploici,ñâúðçâàùè ñå ïîìåæäó ñè. Äúíîòî ïîëó÷àâà ìàëêèêëîí÷åòà îò a.lienalis. Âåíîçíàòà êðúâ ñå íàñî÷âà îñíîâíîêúì v. portae, íî ñúùåñòâóâàò êîíòàêòè êóõèòå âåíè ÷ðåçåçîôàãåàëíèòå êëîíîâå íà vv azygos et hemiazygos.

Ëèìôíèÿò äðåíàæ îò ìåäèàëíàòà ÷àñò íà ôóíäóñà èòÿëîòî íà ñòîìàõà ñå èçâúðøâà â ëèìôíè âúçëè, ðàçïîëî-æåíè ïî ìàëêàòà êðèâèíà è îêîëî êàðäèàòà. Ëàòåðàëíàòà÷àñò íà äúíîòî è òÿëîòî èçïðàùàò ëèìôà â ëèìôíèòåâúçëè îêîëî õèëóñà íà ñëåçêàòà è îïàøêàòà íà ïàíêðåàñà.Äèñòàëíàòà ÷àñò íà ñòîìàõà èçïðàùà ëèìôà â ëèìôíèâúçëè, ðàçïîëîæåíè ïî ãîëÿìàòà êðèâèíà è îêîëî ïèëîðà.

Èíåðâàöèÿòà íà ñòîìàõà ñå îñúùåñòâÿâà ÷ðåçïàðàñèìïàòèêîâè âëàêíà îò áëóæäàåùèÿ íåðâ è ñèìïà-òèêîâà èíåðâàöèÿ îò n.spalnchnicus major ÷ðåç ganglionceliacum. Ñåòèâíàòà èíåðâàöèÿ ñúùî ñå îñúùåñòâÿâà îòn.spalnchnicus major.

ÇÀÁÎËßÂÀÍÈß ÑÒÎÌÀÕÀÇ. Êðúñòåâ

I. Ïúðâè÷íè àíîìàëèèñòîìàøíà êàñêàäàâîëâóëóñ

II. Èíôåêöèèîñòðè - öèòîìåãàëîâèðóñ, õåðïåñõðîíè÷íè - õåëèêîáàêòåð ïèëîðè, ñèôèëèñ,

òóáåðêóëîçà, ãúáè (êàíäèäà, õèñòîïëàçìà )III. Âúçïàëèòåëíè çàáîëÿâàíèÿ

îñòúð ãàñòðèò (ñúñ è áåç åðîçèè)à). åêçîãåíåí (àëêîõîë, ìåäèêàìåíòè, õðàíèòåëíà

èíòîêñèêàöèÿ)á). åíäîãåíåí (èíôåêöèîçíà áîëåñò-ôëåãìîíîçåí

áàêòåðèàëåí ãàñòðèò, ïðè îáìåííè íàðóøåíèÿ)Âñè÷êè óâðåæäàíèÿ îò ðàçëè÷íèòå åòèîëîãè÷íè

àãåíòè ñå îñúùåñòââÿâÿò ÷ðåç îáðàòíàòà äèôóçèÿ íàâîäîðîäíè éîíè è èìàò åäíàêâà õèñòîëîãè÷íàõàðàêòåðèñòèêà.

õðîíè÷åí ãàñòðèò- òèï À - êîðïóñåí - àâòîèìóíåí- òèï  - àíòðàëåí (õåëèêîáàêòåð ïèëîðè; íåóòðî-

ôèëíà èíôèëòðàöèÿ)Áîëåñò íà Menetrier

- åîçèíîôèëåí ãàñòðîåíòåðèò- ïîðòàëíà õèïåðòåíçèâíà ãàñòðîïàòèÿ

2

ÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈß ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

²V. Åðîçèâíè è ÿçâåíè äåôåêòèÿçâà íà ñòîìàõàÿçâà íà äâàíàäåñåòîïðúñòíèêà

- õåìîðàãè÷åí ãàñòðèò è îñòðè ãàñòðî-äóîäåíàëíèåðîçèè

- åðîçèè è ÿçâè ïðè ñòðåñ- ãàñòðèíîì - ñèíäðîì íà Zollinger - Ellison (<1/1000

îò äóîäåíàëíèòå ÿçâè)- ìåäèêàìåíòîçíè ÿçâè (ÍÑÏÂÑ è ñòåðîèäè)V. Òóìîðè1. Äîáðîêà÷åñòâåíèÀ). Ïîëèïè (åïèòåëíè òóìîðè)Á). Ìåíçåìõèìíè òóìîðè2. Ðàê íà ñòîìàõ ( àäåíîêàðöèíîì -90% )3. Äðóãè íåîïëàçèèà) ëèìôîìè- MALT ( Mucosa - Associated Lymphoid

Tissue), ïúðâè÷íèÿò ëèìôîì ïðåäñòàâëÿâà 2-3% îòâñè÷êè íåîïëàçìè íà ñòîìàõà è å äâúðçàí ñ Íðèíôåêöèÿòà

á) ëåéîìèîñàðêîì - îáåìíè, ñóáìóêîçíèVI. Ïîñëåäñòâèÿ íà îïåðàòèâíîòî ëå÷åíèå

ñèíäðîì íà ìàëêèÿ ñòîìàõÿçâà íà àíàñòîìîçàòà - éåþíàëíà - íà 1,5ñì ïîä

àíàñòîìîçàòà,Äúìïèíã (dumping) ñèíäðîì

à) Ðàíåí - ñêîðî ñëåä ïðèåì íà õðàíàòà (íåâðîãåíåíðåôëåêñ îò îñâîáîæäàâàíå íà áðàäèêèíèí è óâåëè-÷àâàíå íà ïðèòîêà íà òå÷íîñòè â ëóìåíà ñëåä ïðèåìíà õèïåðîñìîëàðåí ðàçòâîð - õèïîâîëåìèÿ)

á) Êúñåí - 2-3 ÷àñà ñëåä íàõðàíâàíå (îò õèïîãëèêåìèÿ). ñèíäðîì íà ñëÿïàòà áðèìêà - íàðóøåíà ðåçîð-

áöèÿ îò áàêòåðèàëåí ñâðúõðàñòåæ ïðè ìíîãî äúëãàïðèâîäÿùà áðèìêà. Êàðòèíàòà å ñ äèàðèÿ, àâèòàìèíîçàíà ìàñòíî ðàçòâîðèìè âèòàìèíè è ìåãàëîáëàñòíààíåìèÿ.

ðåôëóêñåí ãàñòðèò - îò æëú÷íèòå ñîëè- çàáàâåíî èçïðàçâàíå íà ñòîìàõà ñëåä äåíåðâàöèÿ íà

ïðîêñèìàëíàòà ÷àñò, ñú÷åòàíî ñ äèàðèÿ- ðàê íà ñòîìàøíèÿ îñòàòúê - íàé-ðàíî 5 ã. ñëåä

îïåðàöèÿòà.

ÎÑÒÚÐ ÃÀÑÒÐÈÒÇ. Ñïàñîâà

Ãàñòðèòúò ïðåäñòàâëÿâà âúçïàëèòåëíî çàáîëÿâàíå íàñòîìàøíàòà ëèãàâèöà. Ðàçâèâà ñå â ðåçóëòàò íà îñòðî(êðàòêîòðàéíî) èëè õðîíè÷íî (ïðîäúëæèòåëíî) âúç-äåéñòâèå íà ðàçëè÷íè óâðåæäàùè ôàêòîðè

Îñòúð ãàñòðèòÏðåäñòàâëÿâà îñòðî âúçïàëåíèå íà ñòîìàøíàòà

ëèãàâèöà, êîåòî íàé-÷åñòî çàâúðøâà ñ îçäðàâÿâàíå.Ñèíîíèìè íà îñòðèÿ ãàñòðèò ñà:îñòúð åðîçèâåí ãàñòðèò,îñòúð õåìîðàãè÷åí ãàñòðèò.

ÅòèîëîãèÿÎñòðèÿò ãàñòðèò ñå ðàçâèâà â ðåçóëòàò íà

âúçäåéñòâèåòî íà åêçîãåííè è åíäîãåííè ôàêòîðè:

Åêçîãåííè ôàêòîðèìåäèêàìåíòè (ÍÑÏÂÑ)àëêîõîëèíôåêöèîçíè ïðè÷èíèòåëèêîðîçèâíè àãåíòèîáëú÷âàíå

Åíäîãåííè ôàêòîðèóðåìèÿñòðåñ (îáøèðíè èçãàðÿíèÿ,øîê, ñåïñèñ, îïåðà-

òèâíè èíòåðâåíöèè, äèõàòåëíà íåäîñòàòú÷íîñò, ñúðäå÷íàíåäîñòàòú÷íîñò)

÷åðíîäðîáíè çàáîëÿâàíèÿ(ïîðòàëíà õèïåðòîíèÿ)Åêçîãåííèòå ôàêòîðè íàé- ÷åñòî ïîïàäàò â ñòîìàõà ïðåç

óñòàòà. Óâðåæäàùèÿò ôàêòîð ìîæå äà èìà äèðåêòíî èëèèíäèðåêòíî äåéñòâèå. Ïðè åíäîãåííèÿ ãàñòðèò óâðå-æäàíåòî íà ëèãàâèöàòà å â ðåçóëòàò íà òåæêè çàáîëÿâàíèÿ(èçãàðÿíèÿ, áúáðå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò), êîèòî óâðåæäàòñòîìàøíèÿ êðúâîòîê è ïðåäèçâèêâàò èñõåìèÿ.

ÏàòîãåíåçàÍàé-÷åñòî îñòðèÿò ãàñòðèò ñå ðàçâèâà ïðè óïîòðåáà íà

íåñòåðîèäíè ïðîòèâîâúçïàëèòåëíè ìåäèêàìåíòè (àñïè-ðèí, ôåíèëáóòàçîí).

ÍÑÏÂÑ óâðåæäàò ëèãàâèöàòà íà ñòîìàõà è äâàíàäåñåòî-ïðúñòíèêà ïî äâà ìåõàíèçìà: ÷ðåç äèðåêòíî ëîêàëíîâúçäåéñòâèå âúðõó ëèãàâèöàòà è ÷ðåç ñèñòåìåí åôåêòíàìàëÿâàéêè ñèíòåçà íà ïðîñòàãëàíäèíè.

Ãëþêîêîðòèêîèäèòå ñàìîñòîÿòåëíî íå óâðåæäàòñòîìàøíàòà ëèãàâèöà. Òå ïîâèøàâàò ðèñêà çà ïîÿâà íàåðîçèè ïðè åäíîâðåìåííà óïîòðåáà íà ÍÑÏÂÑ, êàòîïîâèøàâàò ñîëíî-êèñåëàòà ñåêðåöèÿ.

Àëêîõîëúò óâðåæäà äèðåêòíî êëåòú÷íèòå ìåìáðàíè íàñòîìàøíèòå åïèòåëèè, íàìàëÿâà ñåêðåöèÿòà íà ìóêóñ,óâðåæäà ëèãàâè÷íàòà áàðèåðà.

Ïîääúðæàíåòî öåëîñòòà íà ñòîìàøíàòà ëèãàâè÷íàáàðèåðà èãðàå îñíîâíà ðîëÿ â íîðìàëíàòà ôóíêöèÿ íàñòîìàõà. Ñïàçúìúò íà àðòåðèîëèòå è ïîñëåäâàùàòàèñõåìèÿ íà ñòîìàøíàòà ëèãàâèöà âîäÿò äî íàðóøàâàíåíà íåéíèòå çàùèòíèòå ìåõàíèçìè è áëàãîïðèÿòñòâàòïîÿâàòà íà åðîçèè è ÿçâåíè ëåçèè, êàòî ñå óâåëè÷àâàîáðàòíàòà äèôóçèÿ íà H+ êúì ëèãàâèöàòà, ïîäêè-ñåëÿâàíåòî íà òúêàíèòå è êëåòú÷íàòà ñìúðò. Ïðîòèâíî íàëîãèêàòà, ðåïåðôóçèÿòà íà èñõåìè÷íàòà ëèãàâèöà âîäèäî äîïúëíèòåëíî óâðåæäàíå, âåðîÿòíî ÷ðåç îáðàçóâàíåíà ñâîáîäíè êèñëîðîäíè ðàäèêàëè.

Ñóáåïèòåëíè õåìîðàãèè è ñúäîâè åêòàçèè ñå îòêðèâàò÷åñòî â ñòîìàøíàòà ëèãàâèöà íà áîëíè ñ ÷åðíîäðîáíàöèðîçà è ïîðòàëíà õèïåðòîíèÿ. Íàé-÷åñòî ñå óñòàíîâÿâàòïðîìåíè òèï “çìèéñêà êîæà” , “ìîçàéêà” èëè “÷åðâåíèïåòíà” â êîðïóñà èëè àíòðóìà.Òåçè èçìåíåíèÿ íîñÿòíàçâàíèåòî – “ïîðòàëíà ãàñòðîïàòèÿ”. Âåðîÿòíî ñåäúëæàò íà ïîðòàëíàòà õèïåðòîíèÿ.

ÏàòîëîãîàíàòîìèÿÌàêðîñêîïñêèòå ïðîìåíèòå â ëèãàâèöàòà âàðèðàò îò

îòîê è èíòåíçèâíî çà÷åðâÿâàíå íà ëèãàâè÷íèòå ãúíêè äîïîÿâà íà åäèíè÷íè è ìíîæåñòâåíè ïðúñíàòè åðîçèè,ïîâúðõíîñòíè óëöåðàöèè, ïîíÿêîãà ñ ïðèëåïíàë ñúñèðåê.

3

ÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Íàé-ðàííèòå ìîðôîëîãè÷íè èçìåíåíèÿ ñà: äèôóçåíîòîê íà lamina propria, êàïèëàðíà êîíãåñòèÿ, õåìîðàãèèâ ïîâúðõíîñòíèÿ åïèòåë. Ïî-êúñíî ñå ðàçâèâà íåêðîçà íàôîâåîëàðíèÿ åïèòåë, ñòîìàøíèòå ÿìêè ñå èçïúëâàò ñíåóòðîôèëè.

Êëèíè÷íà êàðòèíà çàâèñèìîñò îò òåæåñòòà íà èçìåíåíèÿòà áîëíèòå ñ

îñòúð ãàñòðèò íàé-÷åñòî ñúîáùàâàò çà áîëêè â êîðåìà,ïàðåíå â åïèãàñòðèìà, ãàäåíå, ïîâðúùàíå. Áîëíèÿò ñå÷óâñòâà îòïàäíàë, íÿìà àïåòèò. Ïðè íàëè÷èå íà åðîçèèèëè óëöåðàöèè ïîíÿêîãà ñå ðàçâèâà êúðâåíå îò ãàñòðî-èíòåñòèíàëíèÿ òðàêò ïîä ôîðìàòà íà ìåëåíà èëèïîâðúùàíå íà õåìàòèííè ìàòåðèè. Íåðÿäêî åðîçèèòåèìàò áåçñèìïòîìíî ïðîòè÷àíå. Îïëàêâàíèÿòà íà áîëíèòåñà êðàòêîòðàéíè.  íÿêîè ñëó÷àè ñèìïòîìàòèêàòà ìîæåäà áúäå ïî-òåæêà è äà ïðîäúëæè íÿêîëêî äíè. Îáèêíîâåíîçàáîëÿâàíåòî èìà áëàãîïðèÿòåí õîä è áîëíèÿò îçäðàâÿâà.

ÄèàãíîçàÀíàìíåñòè÷íèòå äàííè è êëèíè÷íèÿò ïðåãëåä äàâàò

âúçìîæíîñò çà äîáðî îðèåíòèðàíå.  ñëó÷àèòå íà êúðâåíåîò ãàñòðîèíòåñòèíàëíèÿ òðàêò çàäúëæèòåëíî ñå èçâúðøâàåíäîñêîïñêî èçñëåäâàíå çà îòêðèâàíå èçòî÷íèêà íàêúðâåíå. Ïðè ïðèåìàíå íà êîðîçèâíè âåùåñòâà åíäî-ñêîïñêîòî èçñëåäâàíå íà ñòîìàõà ñå èçâúðøâà â ïúðâèòå24 ÷àñà çà ïðåöåíêà ñòåïåíòà íà óâðåæäàíåòî. Ñëåä 24-òèÿ ÷àñ ìàíèïóëàöèÿòà å ïðîòèâîïîêàçàíà ïîðàäèîïàñíîñò îò ïåðôîðàöèÿ.

Äèôåðåíöèàëíàòà äèàãíîçà íàé-÷åñòî ñå ïðàâè ñîáîñòðåíà ïåïòè÷íà ÿçâà è ñ íåéíèòå óñëîæíåíèÿ -êðúâîèçëèâ, ñòåíîçà, ïåðôîðàöèÿ. Òðÿáâà äà ñå èçêëþ÷èõîëåöèñòèò, îñòúð ïàíêðåàòèò, îñòúð àïåíäèöèò, ìåçåíòå-ðèàëíà òðîìáîçà, èëåóñ, çàäíîäèàôðàãìàëåí èíôàðêò íàìèîêàðäà.

Ëå÷åíèå ïúðâèòå äíè áîëíèòå ïðèåìàò ïðåäèìíî òå÷íîñòè-

÷àé, øèïêîâà îòâàðà, ÿáúëêîâ ñîê. Íå ïðèåìàò õðàíà. Âñëåäâàùèòå äíè â äèåòàòà ñå âêëþ÷àò ïî-ëåêè ñóïè, èçâàðà,âàðåíî ìåñî. Èçêëþ÷âà ñå ïðèåìúò íà êàôå, ñèëåí ÷àé,ãàçèðàíè íàïèòêè, àëêîõîë, äðàçíåùè ïîäïðàâêè.

Ìåäèêàìåíòîçíîòî ëå÷åíèå öåëè ïîâëèÿâàíå íàäèñïåïòè÷íèòå îïëàêâàíèÿ è åïèòåëèçàöèÿ íà åðîçèâíèòåëåçèè. Ïîâðúùàíåòî ñå îâëàäÿâà ñ ïðîêèíåòèöè: Cisapride3x 10 mg/äí, Metoclopramide 2-3 x 10 mg/äí. Ïðè óïîðèòîïîâðúùàíå ñå âëèâàò ðàçòâîðè íà ãëþêîçà, åëåêòðîëèòè.Ïîíÿêîãà ñå ïðèáÿãâà äî ïàðåíòåðàëíî ïðèëîæåíèå íàChlorazine 2 ïúòè ïî 1 àìï. Ïðè íàëè÷èå íà åðîçèè ñåïðèëàãàò ìåäèêàìåíòè, ïîòòèñêàùè ñîëíî-êèñåëàòàñåêðåöèÿ: Í2-áëîêåðè (Ranitidine 2x150 mg/äí; Famotidine2x20 mg/äí) ; ÈÏÏ-Omeprazole 20mg/äí, Rabeprazole 20mg/äí è ïðåïàðàòè, ïîäîáðÿâàùè ëèãàâè÷íàòà çàùèòàêàòî áèñìóòîâ ñóáöèòðàò èëè ñóêðàëôàò.

Ïðîãíîçàòà íà îñòðèÿò ãàñòðèò å áëàãîïðèÿòíà èáîëíèÿò îçäðàâÿâà íàïúëíî. Ïðè ðåöèäèâèðàùî êúðâåíåîò åðîçèè â ñòîìàõà ïðîãíîçàòà å ñåðèîçíà.

ÕÐÎÍÈ×ÅÍ ÃÀÑÒÐÈÒÇ. Ñïàñîâà

Ïðåäñòàâëÿâà õðîíè÷íî âúçïàëåíèå íà ñòîìàøíàòàëèãàâèöà ñ ïðîãðåñèðàù õîä. Êàòî ïîñëåäèöà ñå ðàçâèâàæëåçíà àòðîôèÿ è èíòåñòèíàëíà ìåòàïëàçèÿ è ñåíàðóøàâà ñåêðåòîðíàòà ôóíêöèÿ. Ãàñòðèòúò ìîæå äà áúäåäèôóçåí, íî íåðÿäêî çàñÿãà ñàìî êîðïóñà èëè àíòðóìà.

Êëàñèôèêàöèÿ íà õðîíè÷íèÿ ãàñòðèò è êðàòêàõàðàêòåðèñòèêà

Âúç îñíîâà íà êëàñèôèêàöèÿòà íà Whitehead ðàçëè-÷àâàìå:

À.Õðîíè÷åí ïîâúðõíîñòåí ãàñòðèòÁ. Õðîíè÷åí àòðîôè÷åí ãàñòðèò

ñ íà÷àëíà àòðîôèÿñ íàïðåäíàëà àòðîôèÿñ òåæêà àòðîôèÿ

Strikland è MacKay (1973) âúâåæäàò òîïîãðàôñêèÿïðèíöèï â êëàñèôèêàöèÿòà íà ãàñòðèòà :

ãàñòðèò À (âúçïàëåíèåòî çàñÿãà êîðïóñà)ãàñòðèò Á (ïðîìåíèòå îáõâàùàò àíòðóìà)

Íàëè÷èåòî íà ìíîæåñòâî êëàñèôèêàöèè, êàêòî èíàòðóïàíèòå ôàêòè, êîèòî ïîòâúðæäàâàò âîäåùàòà ðîëÿíà Helicobacter pylori â ïàòîãåíåçàòà íà ãàñòðèòà. Ïðåç1990 ã. áå ïðèåòà Êëàñèôèêàöèÿ íà ãàñòðèòèòå îò Ñèäíåé.Äåôèíèðàò 3 òèïà ãàñòðèò: 1.Îñòúð; 2. Õðîíè÷åí;3.Îñîáåíè ôîðìè. Ïðîìåíèòå â ëèãàâèöàòà ñå õàðàêòåðèçèðàò ñïîðåä òÿõíîòî ðàçïðîñòðàíåíèå è åòèîïàòîãåíåçà. Òàçè êëàñèôèêàöèÿ å òðóäíî èçïîëçâàåìà.

Ñëåä àêòóàëèçàöèÿ íà äàííèòå îò ñèñòåìàòà îò Ñèäíåéïðåç 1994 â Õþñòúí áå ñúçäàäåíà íîâà êëàñèôèêàöèÿ íàãàñòðèòèòå:

íåàòðîôè÷åí (ïîâúðõíîñòåí, äèôóçåí àíòðàëåí,ñâúðçàí ñ Helicobacter pylori),

àòðîôè÷åí àâòîèìóíåí (òèïÀ, äèôóçåí êîðïóñåí,ñâúðçàí ñ ïåðíèöèîçíà àíåìèÿ),

ìóëòèôîêàëåí àòðîôè÷åí (òèï ÀÁ, ñâúðçàí ñHelicobacter pylori, äèåòè÷íà ãðåøêà),

ñïåöèàëíè ôîðìè (òèï Ñ, â ðåçóëòàò íà æëú÷åíðåôëóêñ, ÍÑÏÂÑ),

â ðåçóëòàò íà ðàäèàöèîííî óâðåæäàíå (ëèìôî-öèòàðåí, âàðèîëîôîðìåí),

ÁËÎÊÅÐ

4

ÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈß ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

íåèíôåêöèîçåí ãðàíóëîìàòîçåí (ïðè ñàðêîèäîçà,áîëåñò íà Êðîí),

åîçèíîôèëåí (â ðåçóëòàò íà âèðóñè, áàêòåðèè,ïàðàçèòè).

Åòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåçàÕðîíè÷íèÿò ãàñòðèò å ðåçóëòàò íà ñèñòåìíî äðàçíåíå

íà ñòîìàøíàòà ëèãàâèöà.Çà íåãîâîòî ðàçâèòèå îñíîâíà ðîëÿ èãðàÿò: õðîíè÷íaòà

óïîòðåáà íà àëêîõîë, àñïèðèí è äðóãè äðàçíåùè âåùåñò-âà, èìóíîëîãè÷íè ôàêòîðè, èíôåêöèÿ ñ Helicobacterpylori. Îòêðèâàíåòî íà Helicobacter pylori äîâåäå äî ñú-ùåñòâåíà ïðîìÿíà â ñúâðåìåííèòå ñõâàùàíèÿ çà õðîíè÷-íèÿò ãàñòðèò.

Ïðèåìà ñå, ÷å â îêîëî 85% îò ñëó÷àèòå âúçïàëèòåëíèòåïðîìåíè â ñòîìàøíàòà ëèãàâèöà ñà ðåçóëòàò íà èíôåê-öèÿòà ñ Helicobacter pylori .

Ãàñòðèò ñâúðçàí ñ Helicobacter pyloriÏðè ïî-ãîëÿìà ÷àñò îò áîëíèòå èíôåêöèÿòà ñ Helico-

bacter pylori ïðåäèçâèêâà èçðàçåí õðîíè÷åí àíòðàëåíãàñòðèò. Âúçïàëåíèåòî â êîðïóñíàòà ëèãàâèöà å ëåêî. Ïðèòåçè áîëíè ïî-÷åñòî ñå ðàçâèâà äóîäåíàëíà ÿçâà.  íÿêîèñëó÷àè ìîæå äà ñå íàáëþäàâà è äèôóçåí ãàñòðèò. Íàé-÷åñòî ñå îòêðèâàò äåãåíåðàòèâíè ïðîìåíè â ïîâúðõ-íîñòíèÿ åïèòåë, äèôóçåí âúçïàëèòåëåí èíôèëòðàò âlamina propria (ëèìôîöèòè, ïëàçìîöèòè, åîçèíîôèëè,ìàñòîöèòè), ïîëèìîðôîíóêëåàðíà èíôèëòðàöèÿ, ëèìôíèôîëèêóëè â lamina propria.

Ïðè ÷àñò îò áîëíèòå ñå óñòàíîâÿâà àòðîôèÿ è èíòå-ñòèíàëíà ìåòàïëàçèÿ. Òåçè èçìåíåíèÿ çàïî÷âàò êàòîìíîæåñòâåíè îòäåëíè îãíèùà â îáëàñòòà íà incisuraangularis è ñå ðàçïðîñòðàíÿâàò ïðîêñèìàëíî è äèñòàëíî.Ïîêàçâàò òåíäåíöèÿ çà ñëèâàíå. Ìîðôîëîãè÷íàòà êàðòèíàñå äåôèíèðà êàòî ìóëòèôîêàëåí àòðîôè÷åí ãàñòðèò è åàñîöèèðàíà ñúñ ñòîìàøíàòà ÿçâà è ðàêà íà ñòîìàõà.

Àâòîèìóíåí ãàñòðèòÈçâåñòåí å îùå êàòî òèï À, èëè ãàñòðèò, àíãàæèðàù

êîðïóñà íà ñòîìàõà. Îòêðèâà ñå ïðåäèìíî ïðè áîëíèòå ñïåðíèöèîçíà àíåìèÿ. Â ñåðóìà èì ñå äîêàçâàò öèðêó-ëèðàùè àâòîàíòèòåëà êúì á- è â- ñóáåäèíèöèòå íàïðîòîííàòà ïîìïà íà ïàðèåòàëíèòå êëåòêè.

Âúçïàëèòåëíèÿò ïðîöåñ å îãðàíè÷åí â êîðïóñíàòà èôóíäóñíàòà ëèãàâèöà. Íîðìàëíàòà ëèãàâèöà å çàìåñòåíàñ îãíèùà îò ïðåïèëîðè÷íè, ïñåâäîïèëîðè÷íè æëåçè èèíòåñòèíàëíà ìåòàïëàçèÿ. Íàé-÷åñòî òÿ å îò ïúëåí èëèòúíêî÷ðåâåí òèï. Íàáëþäàâà ñå ðàçëè÷íî èçðàçåíâúçïàëèòåëåí èíôèëòðàò. Çàãóáàòà íà ñîëíî-êèñåëàïðîäóêöèÿ âîäè äî ñòèìóëèðàíå íà ãàñòðèí-ïðî-äóöèðàùèòå êëåòêè (G-êëåòêè), òÿõíàòà õèïåðïëàçèÿ èõèïåðãàñòðèíåìèÿ. Ïîâèøåíîòî íîâî íà ãàñòðèí å ìîùåíòðîôè÷åí ôàêòîð çà åíòåðîåíäîêðèííèòå êëåòêè (ECL)íà êîðïóñíàòà ëèãàâèöà è âîäè äî òÿõíàòà õèïåðïëàçèÿ.

Îñîáåíè ôîðìè íà ãàñòðèòÕèìè÷åñêè (ðåàêòèâåí) ãàñòðèò ñå íàáëþäàâà ïðè

áîëíè ñ ðåçåöèðàí ñòîìàõ è ãàñòðîåíòåðîàíàñòîìîçà,êîèòî èìàò æëú÷åí ðåôëóêñ (ðåôëóêñ ãàñòðèò), ïðèóïîòðåáà íà ÍÑÏÂÑ.

Ëèìôîöèòàðåí ãàñòðèò - ìîæå äà ñå îòêðèå ñëåäðàäèàöèîííà òåðàïèÿ, ïðè áîëíè ñ ãëóòåíîâà åíòåðîïàòèÿ.

Ãðàíóëîìàòîçíèÿò ãàñòðèò å ðÿäêî çàáîëÿâàíå.Ãðàíóëîìè â ñòîìàøíàòà ëèãàâèöà ìîãàò äà ñå íàáëþ-äàâàò ïðè áîëåñòòà íà Crohn, ñàðêîèäîçà, âàñêóëèò,òóáåðêóëîçà, ïðè ðåàêöèÿ òèï “÷óæäî òÿëî” è äð.

Åîçèíîôèëíèÿò ãàñòðèò å ðÿäúê. Ìîæå äà áúäå èçÿâàíà ãåíåðàëèçèðàíî çàñÿãàíå íà ñòîìàøíî-÷ðåâíèÿ òðàêò– åîçèíîôèëåí ãàñòðîåíòåðèò.(âèæ “Åîçèíîôèëåíãàñòðîåíòåðèò ).

Ðÿäêà ôîðìà íà ãàñòðèò å è êîëàãåíîâèÿò ãàñòðèò.Õàðàêòåðèçèðà ñå ñúñ ñóáåïèòåëíî îòëàãàíå íà êîëàãåí.

Õèïåðòðîôè÷íèòå ãàñòðîïàòèè (çàäåáåëåíè ñòîìà-øíè ãúíêè) ñå íàáëþäàâàò ðÿäêî. Ïðè áîëåñòòà íàMenetrier ñå íàáëþäàâàò ñèëíî óãîëåìåíè ñòîìàøíèãúíêè â êîðïóñà íà ñòîìàõà, ïî õîäà íà ãîëÿìà êðèâèíà,ôîâåîëàðíà õèïåðïëàçèÿ, àòðîôèÿ íà æëåçèòå, çàäå-áåëÿâàíå íà ñòîìàøíàòà ëèãàâèöà, õèïîõëîðõèäðèà,çàãóáà íà áåëòúê.

Êëèíè÷íà êàðòèíàÓñòàíîâåíî å, ÷å òåæåñòòà íà ãàñòðèòà íå îïðåäåëÿ

íàëè÷èåòî è òåæåñòòà íà äèñïåïòè÷íèòå îïëàêâàíèÿ.Íàé-÷åñòî áîëíèòå ñúîáùàâàò çà òåæåñò â åïèãàñòðèóìà,

áîëêà èëè äèñêîìôîðò. Ñèìïòîìèòå ñå ïîÿâÿâàò ðàíîñëåä íàõðàíâàíå.

Ìàêàð è ðÿäêî, ñå íàáëþäàâà íîùíà áîëêà ïîäîáíî íàòàçè ïðè ÿçâåíà áîëåñò. Ìîæå äà èìà ðàííî çàñèùàíå,îðèãâàíå, ïîíÿêîãà ïîâðúùàíå. Ïî-÷åñòè ñà ãîðíî-äèñïåïòè÷íèòå îïëàêâàíèÿ ïðè áîëíèòå ñ õðîíè÷åíãàñòðèò ñ õèïåðàöèäèòåò. Ïðè õðîíè÷íèÿ àòðîôè÷åíãàñòðèò ñ äàííè çà àõëîðõèäðèÿ ñå íàáëþäàâà îðèãâàíåíà çàñòîÿëà õðàíà, òÿæåñò â åïèãàñòðèóìà, íàìàëåí àïåòèò.Áîëíèòå èìàò ïîäóâàíå íà êîðåìà, ïîíÿêîãà äèàðèÿ. Òåçèñèìïòîìè ñà ðåçóëòàò íà àõëîðèÿòà è íàðóøåíàòàïàíêðåàñíà ñåêðåöèÿ, êîèòî âîäÿò äî íàðóøåíî ñìèëàíåíà õðàíàòà, ÷ðåâíà äèñáàêòåðèîçà.

×åñòè ñà íåñïåöèôè÷íèòå ñèìïòîìè - ëåñíà óìî-ðÿåìîñò, àäèíàìèÿ, ðàçäðàçíèòåëíîñò. Ïðè òåæêà æëåçíààòðîôèÿ è íàðóøåí ìåòàáîëèçúì íà æåëÿçî èëè ïåðíè-öèîçíà àíåìèÿ ñå ðàçâèâàò áîëêè è ñëàáîñò íà ìóñêóëèòå,ïàðåñòåçèè, òðúïíåíå íà êðàéíèöèòå.

Äèàãíîçàòà íà õðîíè÷íèÿ ãàñòðèò ñå ïîñòàâÿ ÷ðåçôèáðîãàñòðîñêîïèÿ ñ áèîïñèÿ. Åíäîñêîïñêîòî èçñëåäâàíåäàâà èíôîðìàöèÿ çà íàëè÷èå íà îòîê íà ëèãàâèöàòà,åðîçèè, óëöåðàöèè, âèäèìè ñúäîâå, àòðîôè÷íè ïðîìåíèíà ëèãàâèöàòà. Çàäúëæèòåëíî ñå âçåìàò ïî 2 áèîïñèè îòàíòðóìà è îò êîðïóñà íà ñòîìàõà çà ìîðôîëîãè÷íîèçñëåäâàíå íà ëèãàâèöàòà è óñòàíîâÿâàíå íà Helicobacterpylori. Çà äîêàçâàíå íà Helicobacter pylori â åíäîñêîïñêèÿòêàáèíåò ñå èçâúðøâà è áúðç óðåàçåí òåñò.

Äèôåðåíöèàëíàòà äèàãíîçà ïðè õðîíè÷íèÿ ãàñòðèòñå ïðàâè ñ ÿçâåíà áîëåñò, ðàê íà ñòîìàõà, ïàíêðåàòèò,õîëåëèòèàçà.

Ëå÷åíèå. Ïðè îáîñòðÿíå ñå èçêëþ÷âàò ïèêàíòíè õðàíèè ïîäïðàâêè, êàôå, àëêîõîë. Èçâúí òåçè ïåðèîäè áîëíèòåòðÿáâà äà ñå õðàíÿò íîðìàëíî.

Ñïîðåä ñúâðåìåííèòå ñõâàùàíèÿ õîðàòà ñ õðîíè÷åíàêòèâåí ãàñòðèò ïîä 45 ãîäèíè è áîëíèòå ñ õðîíè÷åíàòðîôè÷åí ãàñòðèò è èíôåêöèÿ ñ Helicobacter pyloriïîäëåæàò íà åòèîëîãè÷íî ëå÷åíèå ñ óòâúðäåíè ñõåìè èêîíòðîë íà åôåêòà îò òåðàïèÿòà.

5

ÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ïðè æëú÷åí ðåôëóêñ è ñå ïðèëàãà Sucralfat 4x 1 g/äí;ïðîêèíåòèöè Cisapride 3x10 mg/äí.; Domperidon 3x10mg/äí, Metoclopramide 3 x10/äí.

ÈÍÔÅÊÖÈß Ñ HELICOBACTERPYLORIÇ. Ñïàñîâà

Åïèäåìèîëîãè÷íè äàííèHelicobacter pylori å èçîëèðàí ïðåç 1984 ã. îò Marshall è

Warren. Áàêòåðèÿò å øèðîêî ðàçïðîñòðàíåí â öåëèÿ ñâÿò.Çàðàçÿâàíåòî íàé-÷åñòî ñòàâà â ïúðâèòå ãîäèíè îò æèâîòà.Ìàëêà ÷àñò îò áîëíèòå ïðèäîáèâàò èíôåêöèÿòà â çðÿëàâúçðàñò. Âèñîêà å ñòåïåíòà íà çàðàçåíîñò â ðàçâèâàùèòåñå ñòðàíè è ïî-íèñêà â èíäóñòðèàëíèòå.

Òî÷íèÿò ìåõàíèçúì íà çàðàçÿâàíå å íåÿñåí. Îñíîâíèòåïúòèùà çà çàðàçÿâàíå ñà: îðàëíî-îðàëåí, ôåêàëíî-îðàëåíè ÷ðåç ôàêòîðè îò âúíøíàòà ñðåäà. ×åñòî èíôåêöèÿòà ñåïðåäàâà îò ÷îâåê íà ÷îâåê â ñåìåéñòâàòà ÷ðåç ñëþíêà,ôåêàëèè, ïîâúðíàòè ìàòåðèè. Èíôåêöèÿòà ìîæå äà ñåïðåäàäå è ÷ðåç çàðàçåíè èíñòðóìåíòè - ôèáðîãàñòðî-äóîäåíîñêîïè, êàïñóëè çà èçìåðâàíå íà pH â ñòîìàõà.

ÏàòîãåíåçàÌÿñòîòî íà íà÷àëíîòî èíôåêòèðàíå å ñòîìàøíèÿò

àíòðóì, êúäåòî ñëåä ñâîåòî ïîñåëÿâàíå áàêòåðèÿïðåäèçâèêâà àêòèâåí ãàñòðèò. Ãîëÿìîòî êîëè÷åñòâî óðåàçàêîåòî îòäåëÿ Helicobacter pylori è íàëè÷èåòî íà êàìøè-÷åòà áëàãîïðèÿòñòâàò ïðèäâèæâàíåòî ìó â ñòîìàøíèÿìóêóñ.

Âåäíúæ çàñåëåí â àíòðóìà, áàêòåðèÿò ïðåìèíàâà ïðåçìóêóñíèÿ ñëîé è ïîëåïâà ïî ñòîìàøíèòå åïèòåëèè.

Òîé ïðîäóöèðà ôîñôîëèïàçè è ïðîòåàçè, êîèòîóâðåæäàò ìóêóñíèÿ ñëîé è ïîäëåæàùèòå ñòîìàøíè åïè-òåëèè.Îêîëî 65% îò ùàìîâåòå Helicobacter pyloriïðîèçâåæäàò âàêóîëèçèðàù òîêñèí. Ðåäèöà ìîëåêóëèáëàãîïðèÿòñòâàò çàõâàùàíåòî íà áàêòåðèÿ êúì ñòîìà-øíèòå åïèòåëèè. Íàé-âàæíèòå îò òÿõ ñà: õåìàãëóòèíèí,ãëèöåðîëèïèä, Lewis B è X àíòèãåí.

Ìèêðîîðãàíèçìúò ñå ñâúðçâà ñàìî ñ êëåòêè îòñòîìàøåí òèï, íàïðèìåð:ñòîìàøåí åïèòåë, ñòîìàøíàìåòàïëàçèÿ â õðàíîïðîâîä è äâàíàäåñåòîïðúñòíèê.

 ïúðâèòå äíè íà îñòðàòà èíôåêöèÿ ñ Helicobacter pyloriâ êëèíè÷íàòà êàðòèíà äîìèíèðàò ãàäåíå, åïèãàñòðàëíàáîëêà, äèñïåïñèÿ, ïîâðúùàíå. Êðàòêî âðåìå ñëåä òîâà ñåðàçâèâà àõëîðõèäðèÿ, êîÿòî ïðîäúëæàâà îò 50 äî250 äíè.

Ñëåä îòçâó÷àâàíå íà îñòðèÿ ìîìåíò èíôåêöèÿòà ìîæåäà èìà 2 ïúòÿ íà ðàçâèòèå. Ïðè ïúðâèÿ, áàêòåðèÿò ñåðàçïðîñòðàíÿâà ïî ïîâúðõíîñòòà íà öÿëàòà ñòîìàøíàëèãàâèöà.

Ðàçâèâà ñå ïðåäèìíî àíòðàëåí ãàñòðèò è ëåêîâúçïàëåíèå íà êîðïóñíàòà ëèãàâèöà. Ïî-÷åñòî ñåíàáëþäàâà äóîäåíàëíà ÿçâà.

Ïðè âòîðèÿ âàðèàíò ñå ðàçâèâà ïàíãàñòðèò. Ñîëíî-êèñåëàòà ñåêðåöèÿ å íàìàëåíà. Ïî-÷åñòî ñå ñðåùàñòîìàøíà ÿçâà. Ðÿäêî ñå ðàçâèâà ñòîìàøåí ðàê.

Äèàãíîçà íà èíôåêöèÿòà ñ Helicobacter pyloriHelicobacter pylori ðàñòå íà 37 î Ñ â ìèêðîàíàåðîôèëíà

ñðåäà. Èäåíòèôèêàöèÿòà íà áàêòåðèÿ ñå èçâúðøâà âúç-îñíîâà íà îöâåòÿâàíåòî ïî Gram (íåãàòèâåí), ìîðôî-ëîãèÿòà íà êîëîíèèòå (ìàëêè, ïðîçðà÷íè), è áèî-õèìè÷íèòå îñîáåíîñòè (ïîëîæèòåëåí çà óðåàçà, êàòàëàçàè îêñèäàçà).

Îñíîâíèòå äèàãíîñòè÷íè òåñòîâå áèâàò: èíâàçèâíè èíåèíâàçèâíè.

Çà ïðîâåæäàíå íà èíâàçèâíèòå òåñòîâå å íåîáõîäèìîèçâúðøâàíå íà ôèáðîãàñòðîñêîïèÿ ñ áèîïñèÿ. Íàé-âàæíèòå ñà: õèñòîìîðôîëîãè÷íè ìåòîäè çà âèçóàëè-çèðàíå - îöâåòÿâàíå ñ õåìàòîêñèñëèíåîçèí, ïî Giemsa,Gram, Warthin - Starry, òðàíñìèñèñîííà åëåêòðîííàìèêðîñêîïèÿ (ÒÅÌ); ïîçâîëÿâàò îöåíêà íà ìîðôî-ëîãè÷íèòå ïðîìåíè â ëèãàâèöàòà.

áúðç óðåàçåí òåñò (ÁÓÒ) - CLO test, Hpfast,PyloriTec.

ìèêðîáèîëîãè÷åí ìåòîä – äàâà âúçìîæíîñò çàèçñëåäâàíå íà àíòèáàêòåðèàëíàòà ÷óâñòâèòåëíîñò íàèçîëèðàíèÿ ùàì.

âåðèæíà ïîëèìåðàçíà ðåàêöèÿ (PCR)Êúì íåèíâàçèâíèòå òåñòîâå ñïàäàò:

äîêàçâàíå íà àíòèòåëà êúì Helicobacter pylori âñåðóìà

äîêàçâàíå íà àíòèãåí âúâ ôåêàëèèòå.äèõàòåëåí òåñò- 13Ñ óðåÿ, 14Ñ óðåÿ.

Äîáúð å òîçè òåñò, êîéòî å íåèâàçèâåí, åâòèí, óäîáåí èèìà ÷óâñòâèòåëíîñò è ñïåöèôè÷íîñò íàé-ìàëêî 90%. Âïðàêòèêàòà íàé-÷åñòî èíôåêöèÿòà ñå äèàãíîñòèöèðà ÷ðåçáúðç óðåàçåí òåñò (ÁÓÒ) èëè äîêàçâàíå íà àíòèãåíåí âèçïðàæíåíèÿòà.

Ôèã.1 H. pilory

6

ÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈß ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ãðóïè áîëíè ñ Helicobacter pylori èíôåêöèÿ, ïîêàçàíèçà ëå÷åíèå

Âñè÷êè áîëíè ñ àêòèâíà èëè íåàêòèâíà ÿçâåíà áîëåñò(äóîäåíàëíà, ñòîìàøíà) è Helicobacter pylori ïîäëåæàòíà ëå÷åíèå íà èíôåêöèÿòà.

1. Äóîäåíàëíà è ñòîìàøíà ÿçâà (àêòèâíà èëè íåàêòèâíî,âêë. óñëîæíåíèÿ)

2. Áîëíè ñ ÌALT ëèìôîì3. Áîëíè ñ àòðîôè÷åí ãàñòðèò4. Áîëíè ñ îïåðèðàí ñòîìàõ ïî ïîâîä ñòîìàøåí ðàê5. Áîëíè, ÷èèòî ðîäíèíè èìàò ñòîìàøåí ðàê Óñïåøíàòà òåðàïèÿ íàìàëÿâà ÷åñòîòàòà íà ðåöèäèâèòå.

Ïðè ïðèëàãàíå íà íåñòåðîèäíè ïðîòèâîâúçïàëèòåëíèìåäèêàìåíòè (ÍÑÏÂÑ), èíôåêöèÿòà ñ Helicobacter pyloriå ðèñêîâ ôàêòîð çà ðåöèäèâ íà ÿçâåíàòà áîëåñò.Èíôåêöèÿòà ñ Helicobacter pylori å àñîöèèðàíà ñúññòîìàøíèÿ àäåíîêàðöèíîì è ÌÀËÒ ëèìôîì. Óñïåø-íîòî èçëåêóâàíå íà èíôåêöèÿòà ïðè ÌÀËÒ ëèìôîì âîäèäî ðåìèñèÿ â çíà÷èòåëåí ïðîöåíò áîëíè. Áîëíèòå ñäèñïåïñèÿ íà âúçðàñò ïîä 45-50 ã òðÿáâà äà áúäàòèçñëåäâàíè çà àíòèòåëà ñðåùó Helicobacter pylori. Ïðèíàëè÷èå íà àíòèòåëà íà ëå÷åíèå ïîäëåæàò òåçè ñ ÿçâåíàáîëåñò. Âñè÷êè ëèöà íàä 50 ã âúçðàñò è ãîðíî- äèñïåïòè÷íèîïëàêâàíèÿ ïîäëåæàò íà åíäîñêîïñêî èçñëåäâàíå çàèçêëþ÷âàíå íà ìàëèãíåí ïðîöåñ.

Ëå÷åíèå íà èíôåêöèÿòà ñ Helicobacter pyloriÍà íåïîñðåäñòâåíî ëå÷åíèå ñëåä äîêàçâàíå íà H. pylori

ïîäëåæàò áîëíè ïîä 45 ãîäèøíà âúçðàñò ñ ïåðñèèñòèðàùàäèñïåïñèÿ.

Èçêëþ÷âàò ñå áîëíèòå ñúñ ñèìïòîìè íà ÃÅÐÁ, íàëå÷åíèå ñ ÍÑÏÂÑ êàêòî è òåçè ñ àëàðìèðàùè ñèìïòîìèèëè ôàìèëíà àíàìíåçà çà ñòîìàøåí ðàê.

Ñúùåñòâóâàò ðàçëè÷íè ñõåìè çà ëå÷åíèå íà èíôåêöèÿòàñ Helicobacter pylori. Íàé-÷åñòî èçïîëçâàíèòå â ïðàêòèêàòàâêëþ÷âàò àíòèñåêðåòîðåí ìåêàìåíò è äâà àíòèáèîòèêà. íÿêîè ñëó÷àè ñå äîáàâÿ áèñìóò ñúäúðæàù ïðåïàðàò.Èçëåêóâàíå íà èíôåêöèÿòà ñå ïîñòèãà â 80-95% îòñëó÷àèòå.

Ïðåç 2000 ã. Ìààñòðèõñêèÿò êîíñåíñóñ óòâúðäè ñëåäíèòåòåðàïåâòè÷íè êîìáèíàöèè:

Ìåäèêàìåíòîçíà ñõåìà îò 1-âà ëèíèÿ.PPI (Omeprazole 2x20 mg/d; Rabeprazole 2x20mg/d) +

Clarithromycin (Ñ) 2x500 mg/d + Amoxicillin (À) 2x1000 mg/d èëè Metronidazole (Ì) 2 x 500 mg/d çà 7 äíè.

Ïðåäïî÷èòà ñå êîìáèíàöèÿòà ÑÀ ïðåä ÑÌ.Ïðè ëèïñà íà åôåêò îò ëå÷åíèåòî ñå ïðåìèíàâà êúì

êîìáèíàöèÿ îò 2-ðà ëèíèÿ:PPI(Omeprazole 2x20 mg/d èëè Rabeprazole2x20mg/d) +

Bismuth subsalicylate/subcitrate 4x120 mg/d + Metro-nidazole 3x500 mg/d +Tetracycline (Ò) 4x500mg/d çà 7 äíè.

Ïðè ëèïñà íà áèñìóò ñúäúðæàù ìåäèêàìåíò ñåïðèëàãà êîìáèíàöèÿòà: PPI+M+T. Ïðè íåóñïåõ è íà òàçèêîìáèíàöèÿ ëå÷åíèåòî ñå ïðåöåíÿâà èíäèâèäóàëíîñúîáðàçíî õàðàêòåðà íà çàáîëÿâàíåòî, ïîíîñèìîñòòà êúììåäèêàìåíòèòå, êîëàáîðàòèâíîñò îò ñòðàíà íà áîëíèÿ.

Åôåêòúò îò ëå÷åíèå ñå ïðîñëåäÿâà ÷ðåç ÁÓÒ èëè òåñòîñíîâàí íà åíäîñêîïñêî èçñëåäâàíå. Èçñëåäâàíåòî íààíòèãåí â èçïðàæíåíèÿòà å àëòåðíàòèâà íà ÁÓ

ßÇÂÅÍÀ ÁÎËÅÑÒ (ïåïòè÷íà ÿçâà)Ç. Ñïàñîâà

ßçâåíàòà áîëåñò å åäíî îò íàé-÷åñòèòå çàáîëÿâàíèÿ íàñúâðåìåííèÿ ÷îâåê. Ãîëåìèòå îòêðèòèÿ â îáëàñòòà íàïàòîãåíåçàòà è ëå÷åíèåòî íà ÿçâåíàòà áîëåñò ïðåçìèíàëèÿ âåê äîâåäîõà äî ïîä÷åðòàí òåðàïåâòè÷åííàïðåäúê, íàìàëÿâàíå íà óñëîæíåíèÿòà è áðîÿ îïåðè-ðàíè áîëíè.  ïîíÿòèåòî ÿçâåíà áîëåñò èëè “ïåïòè÷íàÿçâà”, êàêòî ñå íàðè÷à â àíãëîñàêñîíñêàòà ëèòåðàòóðà, ñåâêëþ÷âàò ãðóïà çàáîëÿâàíèÿ íà ãàñòðîèíòåñòèíàëíèÿòðàêò, ÷èèòî ìîðôîëîãè÷íè ïðîìåíè è êëèíè÷íà êàðòèíàâ ãîëÿìà ñòåïåí ñå îôîðìÿò îò äåñòðóêòèâíîòî äåéñòâèåíà ñîëíàòà êèñåëèíà è ïåïñèíà.

Ïåïòè÷íàòà ÿçâà çàñÿãà íàé-÷åñòî ñòîìàõà è ïðîê-ñèìàëíàòà ÷àñò íà äâàíàäåñåòîïðúñòíèêà. Ïî-ðÿäêîÿçâåíàòà ëåçèÿ ñå ðàçâèâà â äèñòàëíàòà òðåòà íàõðàíîïðîâîäà è òúíêîòî ÷åðâî. Ïåïòè÷íàòà ÿçâàëîêàëèçèðàíà â äèñòàëíèÿ êðàé íà òúíêîòî ÷åðâî íaé-÷åñòî å ñâúðçàíà ñ íàëè÷åí äèâåðòèêóë íà Meckelñúäúðæàù åêòîïè÷íà ñòîìàøíà ëèãàâèöà.

Âúïðåêè íÿêîè ðàçëè÷èÿ â êëèíè÷íà êàðòèíà, åòèîëîãèÿè ïàòîãåíåçà íà ÿçâåíàòà áîëåñò íà äâàíàäåñåòîïðúñòíèêà

Ôèã. 1 Ñòåïåíè íà äåñòðóêöèÿ íà ñòîìàøíàòàëèãàâèöà

7

ÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ñèìïòîìè ìîãàò äà áúäàò åäèíñòâåíà êëèíè÷íà èçÿâà íàáîëåñòòà.

Åòèîëîãèÿ è ïàòîôèçèîëîãèÿ íà ïåïòè÷íàòà ÿçâà íîðìàëíî ôóíêöèîíèðàùèÿ ñòîìàõ ñå ïîääúðæà

áàëàíñ ìåæäó àãðåñèâíèòå (ñîëíà êèñåëèíà, ïåïñèí,æëú÷íè êèñåëèíè) è çàùèòíèòå ôàêòîðè (ìóêóñíàïðîäóêöèÿ, áèêàðáîíàòíà ñåêðåöèÿ, êðúâîòîê). Íàé-÷åñòîÿçâåíàòà ëåçèÿ ñå ïîÿâÿâà ïðè íàðóøàâàíå íà òîâàðàâíîâåñèå è äîïúëíèòåëíî óâðåæäàíå îò àãðåñèâíèïðîöåñè, íàïðèìåð èíôåêöèÿ ñ H. pylori, ïðèåì íàÍÑÏÂÑ.

 ïàòîãåíåçàòà íà ÿçâåíàòà áîëåñò ðîëÿ èãðàÿò è ðåäèöàäðóãè ôàêòîðè (òþòþíîïóøåíå), êîèòî ïîâëèÿâàòëèãàâè÷íàòà áàðèåðà, ðåãåíåðàòîðíàòà ñïîñîáíîñò íàëèãàâèöàòà êàêòî è íåéíàòà ñåêðåòîðíà ðåãóëàöèÿ(àëêîõîë, ñòðåñ)

Ëèãàâè÷íà çàùèòà è ðåãåíåðàòîðíà ôóíêöèÿÇàùèòàòà íà ñòîìàøíàòà ëèãàâèöà ñðåùó óâðåæäàíåòî

îò åíäîãåííî äåéñòâàùèòå êèñåëèíà, ïåïñèí è æëú÷åíñîê, êàêòî è îò ïðèåòèòå ïðåç óñòàòà äðàçíèòåëè (ÍÑÏÂÑ,àëêîõîë) ñå îñúùåñòâÿâà ÷ðåç ôóíêöèÿòà íà íÿêîëêîçàùèòíè ìåõàíèçìà, íàðå÷åíè ñòîìàøíà ëèãàâè÷íàáàðèåðà.

Êîìïëåêñúò îò ãëèêîïðîòåèíè è áèêàðáîíàòè ôîðìèðàïëúòíî ïðèëåïíàë êúì ëèãàâèöàòà âèñêîçåí ãåë.

Ìóêîçíèÿò ãåë ïîääúðæà pH ãðàäèåíò ñ íèñêî íèâî(pH =2.2) êúì ëóìåíà è âèñîêî (pH=7.0 ) êúì ïîâúðõ-íîñòòà íà ñòîìàøíèòå åïèòåëèè.

Ñòîìàøíèÿò ìóêóñ ñïèðà îáðàòíàòà äèôóçèÿ íà H+ îòëóìåíà êúì ñòîìàøíàòà è äóîäåíàëíàòà ëèãàâèöà èïðåäïàçâà åïèòåëèèòå îò ìåõàíè÷íî óâðåæäàíå.

Ìåìáðàíàòà íà ñòîìàøíèòå åïèòåëíè êëåòêè ïðåäñòà-âëÿâà ñëåäâàùîòî çàùèòíî íèâî íà ëèãàâè÷íàòà áàðèåðà.

Åäèí îò íàé-ñúùåñòâåíèòå êîìïîíåíòè íà ëèãàâè÷íàòàáàðèåðà å ìóêîçíèÿò êðúâîòîê. Ïîääúðæàíåòî íà äîáðîêðúâîñíàáäÿâàíå íà ëèãàâèöàòà å èçêëþ÷èòåëíî âàæíîçà íåéíàòà öÿëîñò. Íîðìàëíèÿò êðúâîòîê îñúùåñòâÿâàêèñëîðîäíèÿ è åíåðãèåí îáìåí íà êëåòêèòå è îòñòðàíÿâàäèôóíäèðàëèòå âîäîðîäíè éîíè è ïîääúðæà áëàãî-ïðèÿòíà ñðåäà çà ðåãåíåðàöèÿ íà ëèãàâèöàòà.

Äîðè êðàòêîòî ïðåêúñâàíå íà êðúâîñíàáäÿâàíåòîïðåäèçâèêâà íàìàëÿâàíå íà pH â ìÿñòîòî íà óâðåæäàíå,ïðåêúñâàíå íà âúçñòàíîâèòåëíèòå ïðîöåñè è ïðîãðå-ñèðàíå íà óâðåæäàíåòî êúì äúëáîêèòå ñëîåâå íàëèãàâèöàòà (ðàçÿçâÿâàíå ïðè “ñòðåñ”).

Âàæíà ðîëÿ â çàùèòàòà íà ëèãàâèöàòà èãðàÿò èåíäîãåííèòå ïðîñòàãëàíäèíè (E,A, I 2). Òå ñòèìóëèðàòñåêðåöèÿòà íà ìóêóñ è áèêàðáîíàòè. Çàåäíî ñ NOó÷àñòâàò â ìåõàíèçìèòå, ïîääúðæàùè íîðìàëíèÿêðúâîòîê ïî âðåìå íà âúçñòàíîâèòåëíèòå ïðîöåñè.Ïîòòèñêàíåòî íà ïðîñòàãëàíäèíîâèÿ ñèíòåç íàðóøàâàçàùèòíèòå ìåõàíèçìè.

Àãðåñèâíè ôàêòîðèÂñðåä àãðåñèâíèòå ôàêòîðè, êîèòî ó÷àñòâàò â ïàòîãå-

íåçàòà íà ïåïòè÷íàòà ÿçâà, íàé-âàæíî å óâðå-æäàùîòîäåéñòâèå íà ñîëíàòà êèñåëèíà. Ëèïñàòà íà ïåïòè÷íà ÿçâàïðè áîëíèòå ñ àõëîðõèäðèÿ, êàêòî è íàëè÷èåòî íàìíîæåñòâî ÿçâåíè ëåçèè ïðè ñèíäðîìà íà ZollingerEllison (âèæ”Åíäîêðèííè òóìîðè íà ïàíêðåàñà” )

è ñòîìàõà, è ïðè äâåòå çàáîëÿâàíèÿ ÿçâåíàòà ëåçèÿ åðåçóëòàò íà íàðóøåíèÿ áàëàíñ ìåæäó àãðåñèâíèòå(ñîëíàêèñåëèíà, ïåïñèí) è ïðîòåêòèâíèòå ìåõàíèçìè( ìóêîçíàáàðèåðà) íà ñòîìàøíàòà è äóîäåíàëíà ëèãàâèöà.

Åïèäåìèëîãè÷íè äàííèÏåïòè÷íàòà ÿçâà å ïî-÷åñòà ïðè ìúæåòå â ñðàâíåíèå ñ

æåíèòå.Äóîäåíàëíàòà ÿçâà ñå îòêðèâà 3 ïúòè ïî-÷åñòà â

ñðàâíåíèå ñúñ ñòîìàøíàòà ÿçâà.Íàé-ãîëÿìà å ÷åñòîòà íà ÿçâåíàòà íèøà íà äâàíà-

äåñåòîïðúñòíèêà ïðè ëèöà íà âúçðàñò îêîëî 40 ãîäèíè, àíà ñòîìàøíàòà ÿçâà - îêîëî 50-ãîäèøíà âúçðàñò.

Êàòî íàé-÷åñòè ðèñêîâè ôàêòîðè çà ïîÿâàòà íàäóîäåíàëíà ÿçâà ñå ïîñî÷âàò: èíôåêöèÿòà ñ Helicobacterpylori, òþòþíîïóøåíå è óïîòðåáàòà íà íåñòåðîèäíèïðîòèâîâúçïàëèòåëíè ìåäèêàìåíòè (ÍÑÏÂÑ). Íÿìà ÿñíèäîêàçàòåëñòâà, ïîòâúæäàâàùè ðîëÿ íà ïèêàíòíàòà õðàíàçà ïîÿâàòà íà äóîäåíàëíà ÿçâà.  20-50% îò áîëíèòå ñÿçâà íà äâàíàäåñåòîïðúñòèêà ñå óñòàíîâÿâà ôàìèëíàîáðåìåíåíîñò. Èçâåñòíî å, ÷å ëèöà ñ êðúâíà ãðóïà “Î”èìàò 30-50% ïî-ãîëÿì ðèñê çà ðàçâèòèå íà ÿçâà íàäâàíàäåñåòîïðúñòíèêà. Ñïîðåä ïî-íîâè äàííè, áîëíèòåñ òàçè êðúâíà ãðóïà ñà ïî-÷óâñòâèòåëíè êúì èíôåêöèÿòàñ Helicobacter pylori.

Êëèíè÷íà êàðòèíàÍàé-÷åñò ñèìïòîì ïðè áîëíèòå ñ ÿçâà íà äàíàäåñå-

òîïðúñòíèêà å ïàðåùàòà, “ãëàäíà”, áîëêà â åïèãàñòðèóìàèëè äèñêîìôîðò.

Òåçè îïëàêâàíèÿ ñå ïîÿâÿâàò íà ãëàäíî èëè 2-3 ÷àñàñëåä íàõðàíâàíå, êîãàòî õðàíàòà å íàïóñíàëà ñòîìàõà èëèïñâà õðàíà, êîÿòî äà áóôåðèðà ñîëíî-êèñåëàòàñåêðåöèÿ. Áîëêîâàòà ñèìïòîìàòèêà ñå ÿâÿâà è íîùåììåæäó 23 è 2 ÷àñà, êîãàòî öèðêàäíîòî ñòèìóëèðàíå íàñîëíî-êèñåëàòà ñåêðåöèÿ å ìàêñèìàëíî.

Ïðèåìúò íà õðàíà, àëêàëèè èëè àíòèñåêðåòîðè íàìàëÿâàñèìïòîìèòå.

Ïðè áîëíèòå ñúñ ñòîìàøíà ÿçâà áîëêàòà ñå ïîÿâÿâàñêîðî ñëåä íàõðàíâàíå è íå íàìàëÿâà ñúùåñòâåíî îòõðàíà è ìåäèêàìåíòèòå.

Áîëêîâàòà ñèìïòîìàòèêà íå å çàäúëæèòåëíà çà âñè÷êèáîëíè.  îêîëî 1-3% îò áîëíèòå ñ ïåïòè÷íà ÿçâà ëèïñâàòáîëêîâè îïëàêâàíèÿ. Òîâà íàé-÷åñòî ñå íàáëþäàâà ïðèâúçðàñòíèòå è èíôåêòèðàíè H. pylori ïàöèåíòè. ×åñòîòîáåçñèìïòîìíî êëèíè÷íî ïðîòè÷àíå ïðè ÷àñò îò áîëíèòåñ ãàñòðèò èëè ÿçâà è íàëè÷èå íà H. pylori èíôåêöèÿ, ñåñâúðçâà ñ ïîíèæåíàòà ÷óâñòâèòåëíîñò íà âèñöåðàëíèòåàôåðåíòíè íåðâè, íåçàâèñèñèìî îò âúçïàëèòåëíèÿïðîöåñ.

Äèñêîìôîðò â åïèãàñòðèóìà ñå íàáëþäàâà â îêîëî 2/3îò áîëíèòå ñ ïåïòè÷íà ÿçâà.  íÿêîè ñëó÷àè òîé ìîæå äàáúäå ëîêàëèçèðàí â äåñíèÿ èëè ëÿâ ãîðåí êðàäðàíò íàêîðåìà.  ðåäêè ñëó÷àè áîëêàòà ìîæå äà ïðîïàãèðà èêúì ãúðáà, íî ïúðâè÷íàòà áîëêà â ãúðáà íå å òèïè÷íà çàïåïòè÷íàòà ÿçâà. Ñú÷åòàíèåòî íà ïåðèîäè ñ áîëêîâàñèìïòîìàòèêà ïîñëåäâàíè îò ïåðèîäè (ñåäìèöè èëèìåñåöè) áåç áîëêîâà èçÿâà å òèïè÷íî çà äóîäåíàëíàòàÿçâà. Íå ðÿäêî ñå íàáëþäàâà ãàäåíå è ïîâðúùàíå. Òåçè

8

ÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈß ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

èíäèðåêòíî ïîäêðåïÿ ïðàâèëîòî “áåç êèñåëèíà íÿìàÿçâà”.

Ïðèåìúò íà ÍÑÏÂÑ, êàêòî è èíôåêöèÿòà ñ Helicobacterpylori ó÷àñòâàò â ãåíåçàòà íà ÿçâåíàòà áîëåñò.

Çà ïîÿâàòà íà äóîäåíàëíà ÿçâà ñúùåñòâåíà ðîëÿ èìàïîâèøåíàòà ñîëíî-êèñåëà ñåêðåöèÿ. Ìàñàòà íà ïàðèå-òàëíèòå êëåòêè ïðè áîëíèòå ñ ÿçâà íà äâàíàäåñå-òîïðúñòíèêà å ïî-ãîëÿìà (õèïåðïàðèåòàëèçúì) â ñðàâíå-íèå ñúñ çäðàâèòå ëèöà. Áîëíèòå ñ ÿçâà íà äâàíàäåñåòî-ïðúñòíèêà èìàò ïîâèøåíà ñîëíî-êèñåëà ñåêðåöèÿîñîáåíî íîùåì è äóîäåíàëíàòà ëèãàâèöà îñòàâàïðîäúëæèòåëíî âðåìå ïîä âúçäåéñòâèå íà ñîëíàòàêèñåëèíà.

Èíôåêöèÿòà ñ Helicobacter pylori ñúùî ïðîìåíÿ ñîëíî-êèñåëàòà ñåêðåöèÿ.

Ïðè áîëíèòå ñúñ ñòîìàøíà ÿçâà àãðåñèâíîòî äåéñòâèåíà ñîëíàòà êèñåëèíà ñå ðåàëèçèðà ïîðàäè îòñëàáåíàòàëèãàâè÷íà áàðèåðà.

Äðóãèÿò îñíîâåí àãðåñèâåí ôàêòîð å ïåïñèíúò. Ñîëíàòàêèñåëèíà è ïåïñèíúò èìàò ïî-èçðàçåí óëöåðîãåíåí åôåêòîòêîëêîòî ñàìîñòîÿòåëíî ñîëíàòà êèñåëèíà. Ïðå-âðúùàíåòî íà ïåïñèíîãåí â àêòèâíà ïðîòåàçà ïåïñèíñòàâà ïðè pH ïîä 4.

Àêòèâíîñòòà íà ïåïñèíà íàìàëÿâà ïðè ïîêà÷âàíå íàpH íàä 4.

Óïîòðåáàòà íà ÍÑÏÂÑ ìîæå äà ïðåäèçâèêà îñòðîóâðåæäàíå íà ëèãàâèöàòà è ïîÿâà íà ÿçâåíè ëåçèè ñêúðâåíå èëè ïåðôîðàöèÿ. ÍÑÏÂÑ íàðóøàâàò ìóêîçíàòàçàùèòà ïîðàäè íàìàëÿâàíå ñèíòåçà íà ïðîñòàãëàíäèíèÅ1 è Å2 ÷ðåç ïîòòèñêàíå íà öèêëîîêñèãåíàçàòà âëèãàâèöàòà.

Íàé-ãîëÿì å ðèñêúò çà ïîÿâà íà ÿçâà â ïúðâèòå 3 ìåñåöàîò ëå÷åíèåòî ñ ÍÑÏÂÑ, îñîáåíî ïðè âúçðàñò íàä 65ãîäèíè.

Èíôåêöèÿòà ñ Helicobacter pylori å åëåìåíò îòìíîãîôàêòîðíàòà ïàòîãåíåçà íà ÿçâåíàòà áîëåñò.Helicobacter pylori ñå äîêàçâà â îêîëî 70% îò áîëíèòå ñúññòîìàøíà ÿçâà è â 90-95% ïðè ÿçâà íà äâàíàäåñåòî-ïðúñòíèêà. Ìèêðîîðãàíèçìúò êîëîíèçèðà ñòîìàøíàòàëèãàâèöà, ïðåäèçâèêâà âúçïàëåíèå, íî íàé-÷åñòîïåðñèñòèðà áåçñèìïòîìíî. Òîé ñå çàñåëâà è â äâàíàäåñå-òîïðúñòíèêà ñàìî âúðõó îñòðîâè íà ñòîìàøà ìåòàïëàçèÿ,êîÿòî å ðåçóëòàò íà âèñîêèÿ àöèäèòåò (âèæ “ Èíôåêöèÿ ñHelicobacter pylori”).

Äèàãíîçà ïðàêòèêàòà êëèíè÷íàòà êàðòèíà íà ïåïòè÷íàòà ÿçâà

íå å äîñòàòú÷íà çà ïîòàâÿíå íà äèàãíîçàòà.Åíäîñêîïñêîòî èçñëåäâàíå äàâà âúçìîæíîñò çà áúðçà

äèàãíîçà íà ÿçâåíàòà ëåçèÿ è áèîïñè÷íî èçñëåäâàíå.Äîáðîêà÷åñòâåíèòå ñòîìàøíè ÿçâè íàé-÷åñòî ñà êðúãëè,ñ ãëàäêè ðúáîâå. Ïðè ñòîìàøíàòà ÿçâà ïî âðåìå íàåíäîñêîïèÿòà çàäúëæèòåëíî ñå âçåìàò íàé-ìàëêî 6áèîïñèè çà èçêëþ÷âàíå íà ìàëèãíåíà èíôèëòðàöèÿ.Åíäîñêîïñêîòî èçñëåäâàíå íà ñòîìàõà è äâàíàäåñåòî-ïðúñòíèêà ïîçâîëÿâà áúðçî äèàãíîñòèöèðàíå èçòî÷íèêàíà êúðâåíå ïðè êðúâîèçëèâ îò ãîðíàòà ïîëîâèíà íàãàñòðîèíòåñòèíàëíèÿ òðàêò è ïðîâåæäàíå íà åíäîñêîïñêàõåìîñòàçà (èíæåêòèðàíå íà ñêëåðîçèðàùî âåùåñòâî,àðãîí-ïëàçìà êîàãóëàöèÿ). Åíäîñêîïèÿòà ñ ìíîæåñòâåíè

áèîïñèè å åäèíñòâåí íà÷èí çà îòõâúðëÿíå ìàëèãíåíîçàáîëÿâàíå.

Èçñëåäâàíåòî çà Helicobacter pylori å ðóòèííà ïðî-öåäóðà ïî âðåìå íà åíäîñêîïñêèÿ ïðåãëåä. Íàé-÷åñòî ñåïðèëàãàò áúðçèÿò óðåàçåí òåñò (CLO òåñò) è õèñòî-ëîãè÷íèÿò ìåòîä (âèæ”Helicobacter pylori”) ñ áèîñè÷åíìàòåðèàë îò àíòðóìà. Íàðåä ñ îòêðèâàíåòî íà áàêòåðèèòå,õèñòîëîãè÷íèÿò ìåòîä îöåíÿâà ñòåïåíòà íà âúçïà-ëèòåëíèòå ïðîìåíè â ëèãàâèöàòà.×ðåç êóëòóðåëíèÿ ìåòîäñå èçñëåäâà ÷óâñòâèòåëíîñòòà è ðåçèñòåíòíîñò íàùàìîâåòå Helicobacter pylori êúì ðàçëè÷íè àíòè-áàêòåðèàëíè ìåäèêàìåíòè.

×óâñòâèòåëíîñòòà íà ðåíòãåíîâèÿò ìåòîä â äèàãíîçàòàíà ïåïòè÷íàòà ÿçâà çàâèñèñè îò òåõíè÷åñêèòå óìåíèÿ èîïèò íà ðåíòãåíîëîãà, îò ëîêàëèçàöèÿòà è ðàçìåðà íàÿçâåíàòà íèøà. Òðóäíî ñå äîêàçâàò ÿçâåíè ëåçèè ñ ðàçìåðïîä 0.5 ñì.

Äîáðîêà÷åñòâåíàòà ñòîìàøíà ÿçâà íàé-÷åñòî åðàçïîëîæåíà ïî ìàëêàòà êðèâèíà íà incisura angularis.Òÿ èìà ñëåäíàòà õàðàêòåðèñòèêà: ÿçâà èçâúí ëóìåíà íàñòîìàõà; âúçïàëèòåëåí îòîê îêîëî ÿçâåíàòà íèøà;íàëè÷èå íà ãëàäêè, ñèìåòðè÷íè ëèãàâè÷íè ãúíêè,äîñòèãàùè äî ÿçâåíàòà íèøà. Áåëåçè, êîèòî ãîâîðÿò çàçëîêà÷åñòâåíîñò, ñà: ãîëÿìà ÿçâåíà íèøà íàä 2-3 ñì; ÿçâàâ ãðàíèöèòå íà ñòîìàøíèÿ ëóìåí; íåïðàâèëíè, ïðå-êúñíàòè èëè íîäóëèðàíè ëèãàâè÷íè ãúíêè, êîèòî äîñòèãàòäî ÿçâåíàòà íèøà.

Äèôåðåíöèàëíà äèàãíîçàÏåïòè÷íàòà ÿçâà òðÿáâà äà áúäå ðàçãðàíè÷åíà îò âñè÷êè

äðóãè çàáîëÿâàíèÿ, êîèòî ïðåäèçâèêâàò ñèìïòîìè îòãîðíàòà ïîëîâèíà íà ñòîìàøíî-÷ðåâíèÿ òðàêò. Ïðî-äúëæèòåëíèÿò ïðèåì íà ðåäèöà ìåäèêàìåíòè (ÍÑÏÂÑ,òåîôèëèí, äèãèòàëèñ) ìîæå äà äîâåäå äî áîëêè âåïèãàñòðèóìà èëè äèñêîìôîðò ñúñ èëè áåç ðàçÿçâÿâàíåíà ëèãàâèöàòà. Íÿêîè èíôèëòðàòèâíè è ãðàíóëîìàòîçíèçàáîëÿâàíèÿ ïðîòè÷àò ñ êëèíèêà, ñõîäíà ñ òàçè íà

Ôèã. 2 Ðåòãåíîâ îáðàç íà ñòîìàøíà ÿçâà

9

ÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

íèøà ñà:óïîòðåáà íà ÍÑÏÂÑ, òþòþíîïóøåíå, èíôåêöèÿñ Helicobacter pylori.

Êëèíè÷íàòà êàðòèíà âêëþ÷âà âíåçàïíî íàñòúïèëàìíîãî îñòðà áîëêà â ãîðíàòà ïîëîâèíà íà êîðåìà, êîÿòîïîñòåïåííî ñå ðàçïðîñòðàíÿâà è îáõâàùà öåëèÿ êîðåì,êîëàïñ. Ñëåä ïåðèîä íà çàòèõâàíå íà áîëêàòà ñå ðàçâèâàäèôóçåí ïåðèòîíèò. Ïðè ïðåãëåä íà êîðåìà ñå óñòàíîâÿâà:äèôóçíà êîðåìíà áîëêà, ðèãèäíà êîðåìíà ñòåíà,ïîëîæèòåëåí ñèìïòîì íà Blumberg, ëèïñâà ïåðèñòàëòèêà.Ïðè ïåðêóñèÿ íå ñå îòêðèâà ÷åðíîäðîáíî ïðèòúïëåíèå.Îáçîðíàòà ðåíòãåíîãðàôèÿ íà êîðåì óñòàíîâÿâà ñâî-áîäåí ãàç ïîä äèàôðàãìàòà ïîä ôîðìàòà íà ñúðï.Ôèáðîãàñòðîñêîïèÿòà å êîíòðàèíäèöèðàíà. Êîíòðàñòíîòîèçëåäâàíå íà ñòîìàõà ñå èçâúðøâà ñàìî ñ ãàñòðîãðàôèí.Ëå÷åíèåòî å îïåðàòèâíî.

Ïåíåòðàöèÿòà íà ÿçâàòà å ïî-ðÿäêî óñëîæíåíèå. Íàé-÷åñòèòå ìåñòà çà ïåíåòðàöèÿ ñà:ïàíêðåàñ, îìåíòóì,÷åðåí äðîá, äåáåëî ÷åðâî, æëú÷íî äúðâî. Ïåíåòðàöèÿòàìîæå äà ñå ïîäîçèðà ïðè ïðîìÿíà â êëèíè÷íàòàêàðòèíà:ïîÿâà íà èíòåíçèâíà, ïðîäúëæèòåëíà áîëêàíåïîâëèÿâàùà ñå îò ìåäèêàìåíòè ñ èçëú÷âàíå êúì ãúðáà,êðúñòà; èç÷åçâàíå íà öèêëè÷íèÿ õàðàêòåð íà áîëêàòà.Ïåíåòðàöèÿòà íà ÿçâåíàòà íèøà ìîæå äà äîâåäå äîðàçâèòèå íà óñëîæíåíèÿ: ïåðèâèñöåðàëåí àáñöåñ,õîëåäîõîäóîäåíàëíà ôèñòóëà, ãàñòðîêîëè÷íà ôèñòóëà,õåìàòîáèëèÿ. Äèàãíîçàòà ñå ïîñòàâÿ ÷ðåç ÊÀÒ è êîíòðà-ñòíî ðåíòãåíîâî èçñëåäâàíå. Ëå÷åíèåòî å îïåðàòèâíî.

Ïèëîðíà è äóîäåíàëíà ñòåíîçàÍàáëþäàâà ñå â 2-8% îò áîëíèòå ñ ÿçâåíà áîëåñò.

Îáñòðóêöèÿòà å ðåçóëòàò íà âúçïàëèòåëåí îòîê îêîëîíèøàòà ïðè àêòèâíà ÿçâåíà áîëåñò èëè íà åïèòåëèçàöèÿ ñîôîðìÿíå íà öèêàòðèêñ ïðè îçäðàâÿâàíå. Ñòåíîçàòàïðåäèçâèêâà íàðóøåíî èçïðàçâàíå íà ñòîìàõà ïðåçñòåñíåíîòî îòâúðñòèå è çàäðúæêà íà õðàíà è òå÷íîñòè âëóìåíà. Êëèíè÷íèòå ïðîÿâè âêëþ÷âàò: òÿæåñò ñëåäíàõðàíâàíå, ðàííî çàñèùàíå, ãàäåíå.

Äîìèíèðà ïîâðúùàíåòî íà ñòîìàøíî ñúäúðæèìî ñäàâíîñò 1 èëè ïîâå÷å äíè.

Ïðè ïðåãëåäà ñå óñòàíîâÿâà “ïëèñêàíå”, îòïóñíàòêîðåì. Ïðè íàìàëÿâàíå íà òåëåñíîòî òåãëî è ïîäêîæíàòàòëúñòèíà ñå íàáëþäàâà ïåðèñòàëòè÷íè âúëíè.

Ïðè íàïðåäíàëà ñòåíîçà ëàáîðàòîðíèòå èçñëåäâàíèÿóñòàíîâÿâàò ìåòàáîëèòíà àëêàëîçà, õèïîíàòðèåìèÿ,õèïîõëîðåìèÿ, õèïêàëèåìèÿ

Ôèáðîãàñòðîñêîïèÿòà ñ áèîïñèÿ å îñíîâåí äèàãíî-ñòè÷åí ìåòîä è âîäè äî èçêëþ÷âà ìàëèãíåíà èíôèëòðàöèÿêàòî ïðè÷èíà çà ñòåíîçàòà. Êîíòðàñòíîòî ðåíòãåíîâîèçñëåäâàíå íà ñòîìàõà è äâàíàäåñåòîïðúñòíèêà ïîòâúð-æäàâà íèâîòî íà îáñòðóêöèÿ.

Ëå÷åíèåòî å êîíñåðâàòèâíî è îïåðàòèâíî. Êîíñåð-âàòèâíîòî ëå÷åíèå öåëè ïîâëèÿâàíå íà ÿçâàòà. Ïðèëàãàòñå ÈÏÏ- Omeprazole 2x40 mg/d. Ïðè ÷àñò îò áîëíèòå ñåïîñòèãà ïðåîäîëÿâàíå íà ñòåíîçàòà. Ïðè íåóñïåõ ñåïðèñòúïâà êúì îïåðàòèâíî ëå÷åíèå: ðåçåêöèÿ èëè by passíà ñòåíîòè÷íèÿ ó÷àñòúê è âàãîòîìèÿ. Àëòåðíàòèâà íàõèðóðãè÷íîòî ëå÷åíèå å åíäîñêîïñêàòà áàëîííà äèëàòà-öèÿ.

äóîäåíàëíàòà è ñòîìàøíà ÿçâè. Áîëåòòà íà Crohn ìîæåäà îáõâàíå ñòîìàõà è äâàíàäåñåòîïðúñòíèêà êàòî äîâåäåäî êëèíè÷íè è ðåíòãåíîâè áåëåçè, ñõîäíè ñ òåçè ïðèäóîäåíàëíà ÿçâà. Õèïåðòðîôè÷íàòà ãàñòðîïàòèÿ (áîëåñòíà Menetrier) ñå èçÿâÿâà ñ äèñïåïòè÷íà ñèìïòîìàòèêà.Äóîäåíàëíèÿò êàðöèíîì, êàêòî è èíâàçèâíèÿò ïðî-ðàñòâàù êúì äóîäåíóìà ïàíêðåàñåí ðàê ñå ìàíèôåñòèðàò÷åñòî ïîä ôîðìàòà íà ÿçâåíà ëåçèÿ. Âúâ âðúçêà ñ òîâàçàäúëæèòåëíî å èçâúðøâàíåòî íà åíäîñêîïñêî èçñëåäâàíåñ ìíîæåñòâî áèîïñèè ïðè ÿçâè, êîèòî òðóäíî åïèòåëè-çèðàò. Ïðè áîëíèòå íàä 50-ãîäèøíà âúçðàñò ñ äèñïåïòè÷íàñèìïòîìàòèêà å çàäúëæèòåëíî èçêëþ÷âàíåòî íà ñòî-ìàøåí êàðöèíîì.

ÓñëîæíåíèÿÓñëîæíåíèÿ ïðè ÿçâåíàòà áîëåñò ñå íàáëþäàâàò â 20-

25% îò áîëíèòå. Íàé-÷åñòèòå ñà: êðúâîèçëèâ, ïåð-ôîðàöèÿ, ñòåíîçà íà ïèëîðà è äóîäåíóìà, ïåíåòðàöèÿ.

ÊðúâîèçëèâÏðåäñòàâëÿâà åäíî îò íàé-òåæêèòå óñëîæíåíèÿ ïðè

ÿçâåíà áîëåñò. Ïî-÷åñòî ñå íàáëþäàâà ïðè ìúæå. Ðúñêúòîò êðúâåíå íàðàñòâà ñ âúçðàñòòà è ïðèåìà íà ÍÑÏÂÑ.Ñìúðòíîñòòà å 5-14% è çàâèñè îò âúçðàñòòà, ïðè-äðóæàâàùèòå çàáîëÿâàíèÿ, ñòåïåíòà íà êðúâîçàãóáà,öèðêóëàòîðíèòå ïîêàçàòåëè ïðè ïðèåìàíå (íàëè÷èå íàøîê), ðåöèäèâ íà êúðâåíåòî. Êëèíè÷åñêè êúðâåíåòî ñåèçÿâÿâà ñ õåìàòåìåçà (ïîâðúùàíå íà òúìíî îöâåòåíèõåìàòèííè ìàòåðèè) èëè ìåëåíà (÷åðíè, ëúñêàâèèçïðàæíåíèÿ ñ õàðàêòåðíà ìèðèçìà). Êëèíè÷íàòàñèìïòîìàòèêà ñå îïðåäåëÿ îò ãîëåìèíàòà íà êðú-âîçàãóáàòà. Ñïàäàíå íà àðòåðòåðèàëíîòî íàëÿãàíå ïîä 100ììHg, óñêîðÿâàíå íà ñúðå÷íàòà äåéíîñò íàä 100 óä/ìèí,ñïàäàíåòî íà õåìàòîêðèòà ïîä 0.25 ãîâîðÿò çà ãîëÿìêðúâîèçëèâ.

Òåðàïåâòè÷íèòå è ðåàíèìàöèîííè ìåðîïðèÿòèÿçàïî÷âàò ïðåäè õîñïèòàëèçàöèÿ è ïðîäúëæàâàò âáîëíè÷íîòî çàâåäåíèå.

Ôèáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïèÿòà å íàé-äîáðèÿò è íàé-áúðç ìåòîä çà îòêðèâàíå íà èçòî÷íèêà íà êúðâåíå èîöåíêà òåæåñòòà íà êðúâîèçëèâà. Íàðåä ñ òîâà äàâàâúçìîæíîñò çà ïðîâåæäàíå íà åíäîñêîïñêà õåìîñòàçà(àðãîí-ïëàçìà êîàãóëàöèÿ, èíæåêòèðàíå íà ñêëåðîçèðàùìåäèêàìåíò, ïðèëàãàíå íà ëàçåð).

Ïúðâà ñòúïêà â ëå÷åíèåòî å ñòàáèëèçèðàíå íà áîëíèÿ ñïîääúðæàíå íà àäåêâàòåí öèðêóëàòîðåí îáåì ÷ðåçïðåëèâàíå íà êðúâ, âîäíî-ñîëåâè, ãëþêîçíè ðàçòâîðè,ïëàçìà. Ïîäàâà ñå êèñëîðîä ñ íàçàëåí êàòåòåð èëè ìàñêà.Êúì åíäîòðàõåàëíà èíòóáàöèÿ ñå ïðåìèíàâà ïðèíàðóøåíî ñúçíàíèå â ðåçóëòàò íà øîê îò ìàñèâíàêðúâîçàãóáà. Êîíñåðâàòèâíîòî ëå÷åíèå âêëþ÷âà ïàðåí-òåðàëíî ïðèëîæåíèå íà: èíõèáèòîðè íà ïðîòîííàòàïîìïà (Omeprazol 2x 40 mg i.v.), Í 2- áëîêåðè (Famotidine2x40 mg i.v; Ranitidine 3x150mg). Ïðè íåóñïåõ íàåíäîñêîïñêîòî è êîíñåðâàòèâíî ëå÷åíèå ñå ïðåìèíàâàêúì õèðóðãè÷íà èíòåðâåíöèÿ.

Ïåðôîðàöèÿòà å íàé-òåæêîòî óñëîæíåíèå íà ÿçâåíàòàáîëåñò. Íàáëþäàâà ñå â îêîëî 0.7% îò áîëíèòå. Ïî-÷åñòîïåðôîðèðàò ÿçâèòå íà äâàíàäåñåòîïðúñòíèêà îòêîëêîòîíà ñòîìàõà. Ðèñêîâè ôàêòîðè çà ïåðôîðàöèÿ íà ÿçâåíàòà

10

ÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈß ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ëå÷åíèåòî ïðè ÿçâåíàòà áîëåñò èìà çà öåë äà âúçñòàíîâèáàëàíñà ìåæäó àãðåñèâíèòå è ïðîòåêòèâíè ìåõàíèçìè èäà èçëåêóâà èíôåêöèÿòà ñ Helicobacter pylori. Óñïåøíîòîïîâëèÿâàíå íà èíôåêöèÿòà âîäè äî íàìàëÿâàíå ÷åñòîòàòàíà ðåöèäèâèòå è óñëîæíåíèÿòà ïðè áîëíèòå ñ ïåïòè÷íàÿçâà.

Íà íàñòîÿùèÿ åòàï ñòðîãèÿò äèåòè÷åí ðåæèì âå÷å íå åîñíîâåí åëåìåíò â òåðàïèÿòà íà ÿçâåíàòà áîëåñò. Íàáîëíèòå ñå ïðåïîðú÷âà äà èçáÿãâàò îíåçè õðàíè, êîèòîïðåäèçâèêâàò äèñïåïñèÿ, êàêòî è ñïèðàíå íà òþòþ-íîïóøåíåòî è îãðàíè÷àâàíå ïðèåìà íà ÍÑÏÂÑ.

Íàìàëÿâàíâå íà àãðåñèâíèòå ôàêòîðèÑåêðåöèÿòà íà ñîëíà êèñåëèíà ìîæå äà áúäå êîíòðî-

ëèðàíà ÷ðåç ïîâëèÿâàíå äåéñòâèåòî íà õîðìîíèòå èìåäèàòîðèòå (õèñòàìèí, ãàñòðèí, àöåòèëõîëèí) èëè íà Í+-K+-ATP-àçà.

Ðåäèöà îïåðàòèâíè ïðîöåäóðè ìîãàò äà ïîâëèÿÿòñåêðåöèÿòà íà ñîëíà êèñåëèíà.

Îïåðàòèâíîòî îòñòðàíÿâàíå íà àíòðóìà è âàãîòîìèÿòàïðåìàõâàò ãàñòðèí –ñåêðåòèðàùèòå G-êëåòêè â àíòðóìàè âàãóñîâèòå àôåðåíòíè âëàêíà.

Ïðè ïðîêñèìàëíàòà âàãîòîìèÿ (ñóïåðñåëåêòèâíàâàãîòîìèÿ) ñå èçâúðøâà äåíåðâàöèÿ ñàìî íà ïðîêñè-ìàëíàòà ÷àñò íà ñòîìàõà, êîÿòî ñúäúðæà ïàðèåòàëíèêëåòêè.

Ñåëåêòèâíîòî áëîêèðàíå íà Í2 ðåöåïòîðèòå íàïàðèåòàëíàòà êëåòêà îò Í2-ðåöåïòîðíèòå àíòàãîíèñòè(ranitidine, famotidine, nizatidine) íàìàëÿâàñåêðåöèÿòà íà ñîëíà êèñåëèíà. Êàòî öÿëî òåçèïðåïàðàòè ñà áåçîïàñíè. Ïîðàäè âúçìîæíîñòòà äàïðåìèíàâàò êðúâíî-ìîçú÷íàòà áàðèåðà òå ìîãàò äàïðè÷èíÿò ãëàâîáîëèå, âèåíå íà ñâÿò, íàïðåãíàòîñò.Èìàò ñõîäåí åôåêò âúðõó åïèòåëè-çàöèÿòà íàäóîäåíàëíàòà ÿçâà. Íàé-íîâèòå ìåäèêàìåíòèïîêàçâàò ïî-ìàëêî ñòðàíè÷íè äåéñòâèÿ.

Èíõèáèòîðèòå íà ïðîòîííàòà ïîìïà (omeprazole,lanzoprazole, rabeprazole, pantoprazole, esomeprazole)ñà íàé-ìîùíèòå áëîêåðè íà ñîëíî-êèñåëàòà ñåêðå-öèÿ.

Ïðåäñòàâëÿâàò ñóáñòèòóèðàíè áåíçèìèäàçîëè,êîèòî íåîáðàòèìî èíàêòèâèðàò Í+-K+-ATP-àçà íààïèêàëíàòà ìåìáðàíà íà ïðèñòåííàòà êëåòêà.

Âîäÿò äî ïî-áúðçà åïèòåëèçàöèÿ íà ÿçâåíàòà íèøàâ ñðàâíåíèå ñ Í2- áëîêåðèòå. ÈÏÏ ñà ìîùíèèíõèáèòîðè íà ñîëíî-êèñåëàòà ñåêðåöèÿ è ïðåäñòà-âëÿâàò ìåäèêàìåíò íà èçáîð â ëå÷åíèåòî íà ñèíäðîìàíà Zollinger-Ellison. Òå ñà îñíîâåí åëåìåíò âñúâðåìåííèòå ñõåìè çà ëå÷åíèå íà èíôåêöèÿòà ñHelicobacter pylori.

Ñèíòåòè÷íèòå àíàëîçè íà ïðîñòàãëàíäèíèòå (mis-oprostol, arbaprostil, enprostil) ïðèëîæåíè âúâ âèñî-

êà äîçà èìàò àíòèñåêðåòîðíà àêòèâíîñò. Íàðåä ñ òîâà ñòè-ìóëèðàò ñåêðåöèÿòà íà ìóêóñ è áèêàðáîíàòè â ëèãàâèöà-òà è ïîäîáðÿâàò êðúâîòîêà. Ïîðàäè ñòðàíè÷íè ÿâëåíèÿñå èçïîëçâàò ïî-ðÿäêî îò ÈÏÏ è Í2-áëîêåðèòå. Äîçî-çà-âèñèìà äèàðèÿ ñå íàáëþäàâà â îêîëî 20-30% îò ëåêóâà-íèòå. áîëíè.Íàìèðàò ïðèëîæåíèå çà ïðåäïàçâàíå íà ëè-ãàâèöàòà îò óâðåæäàùîòî âúçäåéñòâèå íà ÍÑÏÂÑ.

Ïðîòåêòîðè íà ëèãàâèöàòàÑóêðàëôàò ïðåäñòàâëÿâà àëóìèíèåâà ñîë íà ñóêðîçî-

îêòàñóëôàò. Òîé ïîëåïâà ïî äúíîòî íà ÿçâàòà, êàòîîáðàçóâà ôèëì, ñâúðçâà æëú÷íèòå êèñåëèíè, èíàêòèâèðàïåïñèíà, ñòèìóëèðà áèêàðáîíàòíàòà è ìóêóñíà ñåêðåöèÿ.Íÿìà àíòèñåêðåòîðåíî äåéñòâèå.

Ïîäîáðÿâàíå íà ìóêîçíàòà áàðèåðà ìîæå äà ñåïîñòèãíå è ñ ïðèëîæåíèå íà áèñìóòîâè ñîëè (DeNol)(áèñìóòîâ ñóáöèòðàò). Òîé ïîëåïâà âúðõó ïîâúðõíîñòòàíà ÿçâåíèòå ëåçèè è åðîçèè è îáðàçóâà ôèëì, êàòîáëàãîïðèÿòñòâà åïèòåëèçàöèÿòà. Ïîâëèÿâà áàêòåðèöèäíîHelicobacter pylori.

Ñúâðåìåííîòî ëå÷åíèå íà ÿçâåíàòà áîëåñò å ëå÷åíèåíà èíôåêöèÿòà ñ Helicobacter pylori.

Èçëåêóâàíåòî íà èíôåêöèÿòà íàìàëÿâà ÷åñòîòàòà íàðåöèäèâèòå. Âñè÷êè áîëíè ñ ÿçâà è èíôåêöèÿ ñ H. pyloriòðÿáâà äà áúäàò ëåêóâàíè çà óíèùîæàâàíå íà èíôåêöèÿ-òà, íåçàâèñèìî îò òîâà äàëè ïðèåìàò èëè íå ÍÑÏÂÑ.

àííè÷àíè)gm(àçîäàíâåíÄåèíåæîëèðï òíåìàêèäåÌ

ðå÷åâgm003,gm051îï2;íä/gm003 eniditinaR

ðå÷åâgm04,gì02îï2;íä/gm04 eniditomaF

gm051îï2;íä/gm003 eniditaziN

ðå÷åâgm051,gm57îï2;íä/gm051 eniditaxoR

èëèíèðòóñgm04,gm02îï2;íä/gm04ðå÷åâ elozarpemO

íèðòóñgm03,gm03îï2;íä/gm06-03ðå÷åâèëè elozarpoznaL

íèðòóñgm04,gm02îï2;íä/gm04ðå÷åâèëè elozarpebaR

íèðòóñgm04;íä/gm04 elozarpotnaP

gm02îï2;íä/gm04 elozarpemosE

)gm021x4(íä/gm084 òàðòèöáóñâîòóìñèÁ

gm0001x4 òàôëàðêóÑ

Òàáë.1 Ìåäèêàìåíòè çà ëå÷åíèå íà ÿçâåíà áîëåñò èäíåâíè äîçè

11

ÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

 îêîëî 10% îò ñëó÷àèòå ñúñ ñòîìàøåí ðàê ñå îòêðèâàèíôåêöèÿ ñ Epstein-Barr virus (EBV). Ðîëÿòà íà ÅBV âñòîìàøíàòà òóìîðîãåíåçà ñå ïðîó÷âà.

Êëèíè÷íà êàðòèíàËèïñâàò êëèíè÷íè ñèìïòîìè ñïåöèôè÷íè çà ðàííèÿ

ñòîìàøåí ðàê. Àíîðåêñèÿòà è çàãóáàòà íà òåãëî ñåíàáëþäàâàò â 70-80% îò áîëíèòå. Òå ÷åñòî ïúòè ñà áåëåãçà íàïðåäíàëî çàáîëÿâàíå. Íàïðåäâàíåòî íà áîëåñòòà åïîñëåäâàíî îò ïîÿâà íà åïèãàñòðàëíà òÿæåñò, äèñêîìôîðò,áîëêà. Îêîëî 70% îò áîëíèòå èìàò áîëêè â åïèãàñòðèóìà.

Êëèíè÷íàòà ñèìïòîìàòèêà ñå îïðåäåëÿ îò ëîêà-ëèçàöèÿòà è ñòåïåíòà íà îáõâàùàíå íà ñòîìàõà îòòóìîðíèÿ ïðîöåñ. Êîãàòî òóìîðúò àíãàæèðà ïðîêñè-ìàëíèÿ îòäåë íà ñòîìàõà (êàðäèÿ), âîäåù ñèìïòîì åäèñôàãèÿòà. Ïîâðúùàíå ñå íàáëþäàâà ïî-÷åñòî ïðè ðàêêîéòî îáõâàùà ïèëîðî-àíòðàëíàòà îáëàñò, ïðåäèçâèêâàîáñòðóêöèÿ è íàðóøåíî èçïðàçâàíå íà ñòîìàõà. Ðàííîòîçàñèùàíå å õàðàêòåðåí ñèìïòîì çà linitis plastica. Ðàçâèâàñå ïîðàäè íåâúçìîæíîñòòà çà àäåêâàòíî ðàçòÿãàíå íàñòîìàøíèòå ñòåíè. Íàïðåäâàíåòî íà çàáîëÿâàíåòî âîäèäî ïîÿâàòà íà ñëàáîñò, àäèíàìèÿ êàòî ïîñëåäèöà îòõðîíè÷íàòà êðúâîçàãóáà. Îñòðîòî êúðâåíå îò ñòîìàøíî- ÷ðåâíèÿ òðàêò íå å ìíîãî ÷åñòî çà àäåíîêàðöèíîìà íàñòîìàõà, íî â îêîëî 10% îò áîëíèòå ìîæå äà ñå íàáëþäàâàìåëåíà èëè õåìàòåìåçà.

Ïðè ðàêà íà ñòîìàõà íåðÿäêî ñå íàáëþäàâà ïàðà-íåîïëàñòè÷åí ñèíäðîì. Êëèíè÷åñêè ñå èçÿâà ñ: õðîíè÷íàâúòðåñúäîâà êîàãóëàöèÿ (ñèíäðîì íà Trousseau),acanthozis nigricans, âíåçàïíî ïîÿâèë ñå ñåáîðååíäåðìàòèò (ñèìïòîì íà Leser - Trelat), äåðìàòîìèîçèò,ìåìáðàíîçíà íåôðîïàòèÿ, ìèêðîàíãèîïàòè÷íà õåìî-ëèòè÷íà àíåìèÿ.

Ïúðâèòå îïëàêâàíèÿ íà áîëíèÿ ìîãàò äà áúäàòïîñëåäèöà îò ðàçâèòèåòî íà áëèçêè è äàëå÷íè ìåòàñòàçè.Ñòîìàøíèÿò ðàê ñå ðàçïðîñòðàíÿâà ÷ðåç äèðåêòíàèíâàçèÿ, ïî ïåðèòîíåóìà, ïî ëèìôåí è õåìàòîãåíåí ïúò.Óñòàíîâÿâàíåòî ïðè ïðåãëåäà íà áîëíèÿ íà óâåëè÷åíñóïðàêëàâèêóëàðåí ëèìôåí âúçåë â ëÿâà ñóïðàêëàâè-êóëàðíà ÿìêà (æëåçà íà Virchow), óâåëè÷åíè ÿé÷íèöè(òóìîð íà Krukenberg), ïåðèóìáèëèêàëåí âúçåë (âúçåëíà ñåñòðà Mary Joseph), ìàëèãíåí àñöèò â ðåçóëòàò íàäèôóçíà ïåðèòîíåàëíà êàðöèíîìàòîçà ãîâîðè çàíàïðåäíàë ñòîìàøåí ðàê.

ÏàòîìîðôîëîãèÿÏî ñâîÿòà ìîðôîëîãè÷íà õàðàêòåðèñòèêà ìàëèãíåíèòå

òóìîðè íà ñòîìàõà â 95% îò ñëó÷àèòå ñà àäåíîêàðöèíîìè.Ðÿäêî ñå íàáëþäàâàò ëèìôîìè, ëåéîìèîñàðêîìè,êàðöèíîèäíè òóìîðè.

Ðàííåí ñòîìàøåí ðàê å òîçè, êîéòî îñòàâà îãðàíè÷åíñàìî â ìóêîçà è ñóáìóêîçà è íå íàâëèçà â muscularispropria. Ðàííèÿò ñòîìàøåí ðàê ìîæå äà áúäå ëîêàëèçèðàíâ êîÿòî è äà å ÷àñò íà ñòîìàõà. Ìàêðîñêîïñêè å íàäèãíàò(ïîëèïîèäåí) èëè ïëîñúê.  îêîëî 70% å âäëúáíàò. Âïîâå÷å îò ñëó÷àèòå ñ ðàíåí ñòîìàøåí ðàê ëèïñâàòìåòàñòàçè.

Íàïðåäíàëèÿò ñòîìàøåí ðàê ñå õàðàêòåðèçèðà ñðàçïðîñòðàíåíèå íà ïðîöåñà â è èçâúí muscularis propria. îêîëî 50% îò áîëíèòå òóìîðúò å ðàçïîëîæåí â àíòðóìà,à â 25% - â òÿëîòî íà ñòîìàõà.  îñòàíàëèòå ñëó÷àè å

Îïåðàòèâíîòî ëå÷åíèå ñå ïðåïîðú÷âà ïðè óñëîæíåíàòàÿçâåíà áîëåñò (êúðâåíå, ïåðôîðàöèÿ, ñòåíîçà), ïðèíåïîâëèÿâàíå îò ïðèëîæåíèòå òåðàïåâè÷íè ñõåìè èëè÷åñòè ðåöèäèâè.

ÐÀÊ ÍÀ ÑÒÎÌÀÕÀÇ. Ñïàñîâà

Ñòîìàøíèÿò ðàê ïðåäñòàâëÿâà çíà÷èì çäðàâåí ïðîáëåìâ öåëèÿ ñâÿò. Áîëåñòòà çàåìà âòîðî ìÿñòî ñëåä áåëî-äðîáíèÿ ðàê êàòî ïðè÷èíà çà ñìúðò. Íàáëþäàâà ñå äâàïúòè ïî-÷åñòî ïðè ìúæåòå îòêîëêîòî ïðè æåíèòå. Íàé –÷åñòî çàñÿãà ëèöà íà âúçðàñò 50-70 ãîäèíè. Ïðåçïîñëåäíèòå ãîäèíè ñå íàáëþäàâà òåíäåíöèÿ çà íàìàëÿâàíå÷åñòîòàòà íà çàáîëÿâàíåòî â ðàçâèòèòå ñòðàíè è Àìåðèêà,äîêàòî â ñòðàíèòå îò Èçòî÷íà Åâðîïà ÷åñòîòàòà å âñå îùåâèñîêà. ìíîãî ñëó÷àè çàáîëÿâàíåòî ñå äèàãíîñòèöèðàâ íàïðåäíàë ñòàäèé, êîåòî îãðàíè÷àâà âúçìîæíîñòèòå çàëå÷åíèå.

ÅòèîëîãèÿÓñòàíîâåíà å ðîëÿòà íà ðåäèöà ðèñêîâè ôàêòîðè çà

ðàçâèòèåòî íà áîëåñòòà, íî òî÷íèÿò ìåõàíèçúì íàñòîìàøíàòà òóìîðîãåíåçàòà å âñå îùå íåÿñåí. Ïðåäïî-ëàãà ñå, ÷å çà ðàçâèòèåòî íà áîëåñòòà ðåøàâàùà ðîëÿèãðàÿò êîìïëåêñ îò ôàêòîðè íà îêîëíàòà ñðåäà âêîìáèíàöèÿ ñ ãåíåòè÷íà ïðåäèñïîçèöèÿ.

Ñòîìàøåí êàðöèíîì ñå ðàçâèâà ïî-÷åñòî ïðè áîëíè ñàòðîôè÷íèÿ ãàñòðèò, èíòåñòèíàëíàòà ìåòàïëàçèÿ èäèñïëàçèÿòà.

Ïðåç ïîñëåäíèòå ãîäèíè ñå íàòðóïàõà äàííè, êîèòîñî÷àò èíôåêöèÿòà ñ Helicobacter pylori êàòî åäèí îòâàæíèòå åòèîëîãè÷íè ôàêòîðè çà ñòîìàøíàòà òóìîðî-ãåíåçà. Îñâåí çà ðàçâèòèåòî íà ñòîìàøåí ðàê Helicobacterpylori èãðàå ðîëÿ è â ïîÿâàòà íà ñòîìàøåí ëèìôîì, êàêòîè íà ñâúðçàí ñ ëèãàâèöàòà ëèìôîèäíî- òúêàíåí ëèìôîì(MALT lymphoma). Íàëè÷èåòî íà Cag-A ôåíîòèï åïðåäðàçïîëàãàù ôàêòîð çà ïîÿâà íà ñòîìàøåí àäåíî-êàðöèíîì.

Ïðè ðàííî èíôåêòèðàíå è ïîñëåäâàùî ðàçâèòèå íàõðîíè÷åí ãàñòðèò ðèñêúò çà ïîÿâà íà ðàê íà ñòîìàõà ñåóâåëè÷àâà 5-6 êðàòíî.

 ðàçâèòèåòî íà ñòîìàøíèÿ ðàê ñå ïðåäïîëàãàåòèîëîãè÷íàòà ðîëÿ è íÿêîè ôàêòîðè îò äèåòàòà,íàïðèìåð: êîíñóìàöèÿòà íà ïóøåíè è ïèêàíòíè õðàíè,ìíîãî ãîòâàðñêà ñîë, ëèïñàòà íà çåëåí÷óöè, ïëîäîâå,âèò. Ñ è àëôà-òîêîôåðîë, ñåëåí. Íà òîçè åòàï îáà÷å íèòîåäèí îò äèåòè÷íèòå ôàêòîðè íå å èäåíòèôèöèðàí êàòîêàíöåðîãåí.

Ïîâèøåí å ðèñêúò çà ïîÿâà íà ñòîìàøåí ðàê ïðèïóøà÷è. Ëèïñâàò äîêàçàòåëñòâà çà ïî-ãîëÿìà ÷åñòîòà íààäåíîêàðöèíîìà ïðè ïîâèøåíà êîíñóìàöèÿòà íà àëêîõîë.Àäåíîìàòîçíèòå ñòîìàøíè ïîëèïè ñ ðàçìåð íàä 2 ñììàëèãíèçèðàò â 40%. Îïåðèðàíèòå áîëíè ñ ðåçåêöèÿ ïîBillroth II èìàò ïîâèøåí ðèñê çà ïîÿâà íà ñòîìàøåí ðàê èðèñêúò íàðàñòâà 10-20 ãîäèíè ñëåä ïðîâåäåíàòàîïåðàöèÿ.

12

ÃÀÑÒÐÎÅÍÒÅÐÎËÎÃÈß ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ïðîãíîçà. Âàæåí ïîêàçàòåë çà ïðåæèâÿåìîñòòà å èõèñòîëîãè÷íèÿò âàðèàíò íà êàðöèíîìà. Áîëíèòå ñäèôóçåí òèï èìàò ïî-ëîøà 5-ãîäèøíà ïðåæèâÿåìîñò (10-16%) â ñðàâíåíèå ñ èíòåñòèíàëíèÿ âàðèàíò (23-26%).

Ôèã.1. TNM êëàñèôèêàöèÿ

Ëå÷åíèåÕèðóðãè÷íîòî ëå÷åíèå å ìåòîä íà èçáîð ïðè áîëíèòå

ñúñ ñòîìàøåí ðàê. Êîëêîòî ïî-ìàëúê å ïúðâè÷íèÿò òóìîðè îãðàíè÷åíî ðàçïðîñòðàíåíèåòî, òîëêîâà ïî-ãîëÿì åøàíñúò çà èçëåêóâàíå. Ïðè êàðöèíîìè, ðàçïîëîæåíè âïðîêñèìàëåí îòäåë íà ñòîìàõà, ñå ïðèëàãà ïðîêñèìàëíàãàñòðåêòîìèÿ ñ åçîôàãîãàñòðîñòîìèÿ è ïèëîðîïëàñòèêà.Ðåöèäèâúò ñëåä ðåçåêöèÿòà ðÿäêî å îïåðàáèëåí.

Êîãàòî òóìîðúò àíãàæèðà äèñòàëåí îòäåë íà ñòîìàõàñå ïðåäïî÷èòà äèñòàëíà ãàñòðåêòîìèÿ, çàòâàðÿíå íàäóîäåíóìà è àíòåêîëè÷íà ãàñòðîéåéóíîñòîìà. Íàìà-ëÿâàíå íà æëú÷íèÿ ðåôëóêñ ñå ïîñòèãà ñ èçâúðøâàíå íàåíòåðîåíòåðîñòîìèÿ.

Õèìèîòåðàïèÿòà, ïðèëîæåíà ëîêàëíî ïðè íàïðåäíàëñòàäèé íà áîëåñòòà èëè êàòî àäþâàíòíà èëè íåîàäþâàíò-íà òåðàïèÿ, íå âîäè äî ïîäîáðÿâàíå íà ïðåæèâÿåìîñòòà.Íàé-÷åñòî èçïîëçâàíè êîìáèíàöèè ñà: FAM (5-FU, Doxo-rubicin/Adriamycin/, Mitomycin C ); 5-FU, doxorubicin/Adri-amycin, cisplatina.

Ñðåäíàòà ïðåæèâÿåìîñò íà áîëíèòå å îò 6 äî 10 ìåñå-öà.

Ïðè ïîâúðõíîñòíî ðàçïîëîæåíè òóìîðè, êîèòî ñàïëîñêè èëè ëåêî íàäèãíàòè íî áåç ðàçÿçâÿâàíå eïîäõîäÿùo èçâúðøâàíå íà åíäîñêîïñêà åëåêòðî-ðåçåêöèÿ. Õèñòîëîãè÷íîòî èçñëåäâàíå íà ðåçåöèðàíèÿìàòåðèàë äåôèíèðà ïî-íàòàòú÷íîòî òåðàïåâòè÷íîïîâåäåíèå.

Åíäîñêîïñêà àáëàöèÿ íà òóìîðíàòà òúêúí ìîæå äà áúäåèçâúðøåíà ÷ðåç ëàçåðíà ôîòîäåñòðóêöèÿ è ôîòî-äèíàìè÷íàòà òåðàïèÿ. Êúðâåíå îò òóìîðíàòà ìàñàóñïåøíî ñå êîíòðîëèðà ÷ðåç ëàçåðíà ôîòîêîàãóëàöèÿ èèíæåêòèðàíå íà àäðåíàëèí.

 ñëó÷àèòå íà îáñòðóêòèâíè ïðîÿâè îò ðàçðàñòíàëàòàòóìîðíàòà ìàñà ñå ïðèëàãà åíäîñêîïñêà äèëàòàöèÿ,ïîñòàâÿíå íà ñòåíò è ðåêàíàëèçàöèÿ ÷ðåç ëàçåð.

ëîêàëèçèðàí â êàðäèÿòà èëè îáõâàùà öåëèÿ ñòîìàõ.Ñïîðåä êëàñèôèêàöèÿòà íà Bormann ñå ðàçäåëÿ íà:ïîëèïîèäåí, ïîä ôîðìà íà ãúáà ñ ðàçÿçâÿâàíå íàïîâúðõíîñòòà, ðàçÿçâåí, èíôèòðàòèâåí (linitis plastica).Íàé-÷åñò e ïîëèïîèäíèÿò ðàê è ðàê ïîä ôîðìà íà ãúáà(60-70%). Ïðè èíôèòðàòèâíèÿ êàðöèíîì ïðîöåñúòàíãàæèðà öÿëàòà ñòîìàøíà ñòåíà. Òîé ñå îòêðèâà â 10-20% îò ñëó÷àèòå.

Ñïîðåä Lauren ðàííèÿò è íàïðåäíàëèÿ ñòîìàøåí ðàêõèñòîëîãè÷íî ñå äåëÿò íà: èíòåñòèíàëåí è äèôóçåíâàðèàíò.

Èíòåñòèíàëíèÿò òèï ñå ñðåùà ïî-÷åñòî ïðè ìúæå. Ïî-÷åñòî ìåòàñòàçèðà â ÷åðíèÿ äðîá. Ïðîêñèìàëíî ðàçïîëî-æåíèòå àäåíîêàðöèíîìè ñà ÷åñòî îò èíòåñòèíàëåí òèï.Äèôóçíèÿò õèñòîëîãè÷åí òèï ñòîìàøåí ðàê ñå íàáëþ-äàâà ïî-÷åñòî ïðè æåíè. Ìåòàñòàçèðà ïî ñúñåäñòâî âïåðèòîíåóìà.

ÄèàãíîçàÔèáðîãàñòðîñêîïèÿòà ñ ìíîæåñòâåíè áèîïñèè è

åíäîñêîïñêàòà âèäåîåíäîñêîïèÿ ñ ìíîæåñòâåíèáèîïñèè îò òóìîðà ñà íàé-òî÷íèòå ìåòîäè çà äîêàçâàíåíà çàáîëÿâàíåòî. Äèàãíîñòè÷íàòà èì òî÷íîñò å 95%, à÷óâñòâèòåëíîñòòà çàâèñè îò áðîÿ âçåòè áèîïñè÷íè ïðîáè.

ÊÀÒ íà êîðåìíèòå îðãàíè îïðåäåëÿ ñòàäèÿ íà êàðöè-íîìà: ñòåïåíòà íà ðàçïðîñòðàíåíèå íà òóìîðà, íàëè÷èåòîíà áëèçêè èëè äàëå÷íè ìåòàñìåòàñòàçè, îòíîøåíèåòî êúìñúäîâî-íåðâíèòå ñòðóêòóðè. Ïîðàäè îãðàíè÷åíàòàðàçäåëèòåëíà ñïîñîáíîñò íà ìåòîäà òðóäíî ñå îòêðèâàòìàëêèòå(ïîä 5 ìì) ìåòàñòàòè÷íè ëåçèè â ëèìôíèòå âúçëè,îìåíòóìà, ÷åðíèÿ äðîá

Åíäîñêîïñêàòà åõîãðàôèÿ ñúùî ñå èçïîëçâà çàñòàæèðàíå íà ñòîìàøíèÿ ðàê. ×ðåç òîçè ìåòîä ñåîïðåäåëÿíå äúëáî÷íàòà íà èíâàçèÿ íà ïúðâè÷íèÿ òóìîð,êàêòî è ëèïñàòà/íàëè÷èåòî íà ëèìôíè âúçëè. ×óâñòâè-òåëíîñòòà íà ìåòîäà å 83 – 92%. Äàëå÷íèòå ìåòàñòàçè íåìîãàò äà áúäàò îòêðèòè ïîðàäè îãðàíè÷åíèÿ â äúëáî-÷èíàòà íà ïîëåòî.

Òóìîðíèòå ìàðêåðè èìàò îãðàíè÷åíà äèàãíîñòè÷íàñòîéíîñò. Ïîâèøåíè íèâà íà ÑÀ 19-9 è àëôà – ôåòî-ïðîòåèí ñå íàáëþäàâàò ïðåäèìíî ïðè áîëíè ñ íàïðåäíàëðàê íà ñòîìàõà. Ëàáîðàòîðíèòå èçëåäâàíèÿ íàé-÷åñòîîòêðèâàò æåëÿçî-äåôèöèòíà àíåìèÿ, õèïîïðîòåèíåìèÿè ïðîìåíåíè ÷åðíîäðîáíè ïðîáè ïðè íàëè÷íè ìåòà-ñòàçè.

ÏðîãíîçàÑòàäèÿò íà çàáîëÿâàíåòî îïðåäåëÿ äî ãîëÿìà ñòåïàí

òåðàïåâòè÷íèòå âúçìîæíîñòè è ïðîãíîçà. Íàé-òî÷íàïðåöåíêà ñå ïîëó÷àâà ÷ðåç ïðèëàãàíå íà TNM êëàñè-ôèêàöèÿòà (ôèã 1.). Åäèí îò íàé-âàæíèòå ïðîãíîñòè÷íèïàðàìåòðè å äúëáî÷èíàòà íà ïúðâè÷íàòà òóìîðíàèíâàçèÿ. Êîëêîòî ïî-äúëáîêà å èíâàçèÿòà è ïî- ðàçïðî-ñòðàíåí òóìîðúò, òîëêîâà ïðîãíîçàòà å ïî-ëîøà.

Äðóã ïðîãíîñòè÷åí ïàðàìåòúð å ðàçïîëîæåíèåòî íàòóìîðà. Ïåò ãîäèøíàòà ïðåæèâÿåìîñò ñëåä îïåðàöèÿ íàïðîêñèìàëíî ðàçïîëîæåí êàðöèíîì å íàé-íèñêà (10-26%)â ñðàâíåíèå ñ òàçè ïðè äèñòàëíî ðàçïîëîæåí òóìîð (30-33%) è òóìîð â ñðåäíàòà òðåòà íà ñòîìàõà (îêîëî 43%).Íàé-íèñêà å ïðåæèâÿåìîñòòà, êîãàòî òóìîðúò îáõâàùàöåëèÿ ñòîìàõ. Òóìîð ñ ðàçìåð íàä 10 ñì ñúùî èìà ëîøà