AUDITRAPPORT - AZ Lokeren · 2018-06-29 · Mevr K.V.M. Marquet (Kristel) De heer drs C. Maes (Christophe) Survey manager NIAZ Aanvullende informatie Dit rapport geeft weer wat de

AUDITRAPPORT AZ Lokeren Lokeren, België

Datum auditbezoek: 21 t/m 24 maart 2017

Versie normenset: KZi 3.0 Accreditatieprocedure: 2017 (Qmentum)

Vastgesteld op: 20 april 2017

Datum: 20 april 2017

Status: definitief

AZ Lokeren Internationaal accreditatieprogramma NIAZ-Qmentum

2

Inhoud

Inleiding ....................................................................................................................................................... 3

1. Samenvatting ......................................................................................................................................... 4 1.1 Auditinformatie ............................................................................................................................. 4 1.2 Overzicht per normenset ................................................................................................................ 7 1.3 Overzicht per vereiste instellingsrichtlijn (VIR) ............................................................................. 16 1.4 Overzicht per kwaliteitsdimensie ................................................................................................. 21

2. Overzicht beoordelingen op niveau goud .............................................................................................. 21 2.1 Vereiste instellingsrichtlijnen ...................................................................................................... 26 2.2 Normensets ................................................................................................................................. 31

3. Overzicht beoordelingen op niveau platina........................................................................................... 44 3.1 Vereiste instellingsrichtlijnen ...................................................................................................... 44 3.2 Normensets ................................................................................................................................. 57

4. Overzicht beoordelingen op niveau diamant ......................................................................................... 70 4.1 Vereiste instellingsrichtlijnen ....................................................................................................... 70 4.2 Normensets ................................................................................................................................. 72

5. Kritische processen: beoordelingen van auditoren ................................................................................82 5.1 Beoordelingen van instellingsbrede normensets ..........................................................................82 5.2 Beoordelingen van zorg-specifieke normen ................................................................................ 92

6. Resultaten instrumenten ..................................................................................................................... 115 7. Intern auditsysteem ............................................................................................................................. 117

Appendix A: De beoordelingssystematiek en noodzakelijke voorwaarden voor het toekennen en continueren van de accreditatiestatus ...................................................................................................... 121

Appendix B: Auditprogramma .................................................................................................................. 122

Appendix C: Slotpresentatie ..................................................................................................................... 126


Status: definitief


3

Inleiding

NIAZ-Qmentum is een internationaal accreditatieprogramma dat is ontwikkeld op basis van uitgebreid onderzoek en ervaringen op het terrein van accreditatie in de gezondheidszorg. Het uitgangspunt van het programma is dat kwaliteitsverbetering tot stand komt door kennisoverdracht en draagvlak in zorgorganisaties. Dit betekent dat medewerkers uit alle onderdelen van een organisatie op één of andere wijze betrokken zijn bij kwaliteitsverbetering en het accreditatieproces. Het gaat dus zowel om bestuurders, artsen, verpleegkundigen, staffunctionarissen, medewerkers van ondersteunende diensten, managers en verzorgenden. Het programma biedt zorgorganisaties een kwaliteitskader en instrumenten om de eigen organisatie aan het kwaliteitskader te toetsen. NIAZ-Qmentum doorloopt een accreditatiecyclus die start met de aanmelding door de instelling bij het programma. Vervolgens wordt de instelling begeleid bij het voorbereiden en uitzetten van de zelfevaluatie vragenlijsten in de organisatie. De zelfevaluatie leert de instelling waar acties nodig zijn. Met het actieplan gaat de instelling aan de slag, waarna de interne audits en het externe auditbezoek plaatsvinden. Vervolgens ontvangt de instelling het auditrapport en accreditatiebesluit en laat de instelling zien hoe acties zijn opgepakt en wat daarvan de resultaten zijn.


Status: definitief


4

1. Samenvatting

Dit rapport geeft weer wat de bevindingen zijn van de auditoren bij het toetsen van de criteria op basis van het internationale accreditatieprogramma NIAZ-Qmentum. In de accreditatieprocedure is vastgelegd dat het NIAZ bij een eerste audit voor het behalen van een accreditatie verschillende eisen stelt aan een instelling:

De criteria, zoals die op detailniveau worden getoetst door de auditoren, samengevat in paragraaf 1.5 van dit rapport.

De drie noodzakelijke voorwaarden, zoals het NIAZ die hanteert bij een accreditatie: er moet sprake zijn van veilige zorg, van verantwoorde zorg, en van een verbetercultuur.

Op basis van de bevindingen van het auditteam maakt de voorzitter van het auditteam – na overleg met het auditteam - een korte rapportage voor het College Kwaliteitsverklaringen van het NIAZ. Daarin onderbouwt de voorzitter op basis van de bevindingen en de scores van het auditteam in welke mate de instelling voldoet aan de drie noodzakelijke voorwaarden. Hierbij gaat het om hoofdlijnen, niet om details. Deze rapportage is niet openbaar en is ook niet in dit rapport opgenomen.

1.1 Auditinformatie

Auditbezoek

Het auditbezoek heeft plaatsgevonden van dinsdag 21 maart 2017 t/m donderdag 24 maart 2017.

Auditprogramma

Zie appendix B.

Auditteam

Mevr J. Nogarede-Hoekstra MA (Coby)

De heer drs P.M. Langenbach (Peter)

De heer dr. P.L.J. Pardon (Paul)

Mevr M. Lefèvre (Micheline)

Mevr K.V.M. Marquet (Kristel) De heer drs C. Maes (Christophe) Survey manager NIAZ

Aanvullende informatie

Dit rapport geeft weer wat de bevindingen zijn van de auditoren bij het toetsen van de criteria op basis van het internationale accreditatieprogramma NIAZ-Qmentum. In de accreditatieprocedure is vastgelegd dat het NIAZ bij een audit voor het behalen van een accreditatie verschillende eisen stelt aan een instelling:

De criteria, zoals die op detailniveau worden getoetst door de auditoren, samengevat in paragraaf 1.5 van dit rapport.

Het interne toetsingssysteem van de zorginstelling.


Status: definitief


5

De drie noodzakelijke voorwaarden, zoals het NIAZ die hanteert bij een accreditatie: er moet sprake zijn van veilige zorg, van verantwoorde zorg, en van een verbetercultuur.

Op basis van de bevindingen van het auditteam maakt de voorzitter van het auditteam – na overleg met het auditteam - een korte rapportage voor het College Kwaliteitsverklaringen van het NIAZ. Daarin onderbouwt de voorzitter op basis van de bevindingen en de scores van het auditteam in welke mate de instelling voldoet aan de drie noodzakelijke voorwaarden. Hierbij gaat het om hoofdlijnen, niet om details. Deze rapportage is niet openbaar en is ook niet in dit rapport opgenomen

Normensets

Tijdens het auditbezoek zijn de volgende normensets gebruikt om de diensten en procedures van AZ Lokeren te toetsen:

Instellingsbrede normen

Leiderschap

Governance Zorg-specifieke normen

Infectiepreventie en –bestrijding

Medicatiebeheer

Medische (niet-chirurgische) zorg

Voorbereid zijn op noodsituaties (crises) en rampen

Operatiekamers / het operatiekwartier

Operatieve zorg

Bloedbank- en transfusiediensten

Kritieke zorg

Diagnostische beeldvorming

Reiniging en sterilisatie van herbruikbare medische instrumenten en materialen

De afdeling Spoedeisende Hulp

Ambulante zorg

Verloskundige zorg

Oncologische zorg

Instrumenten

AZ Lokeren heeft de volgende instrumenten gebruikt voor het toetsen van de (patiënt)veiligheidscultuur:

Onderzoek naar veiligheidscultuur binnen zorginstellingen


Status: definitief


6

Samenvatting bevindingen

Resultaat Eis

In hoeveel procent van het aantal toetsingen zijn de gouden VIR’s behaald?

81% 100%

Is per normenset aan het vereiste aandeel gouden criteria met hoge prioriteit (criteria met uitroeptekens) voldaan?

2 normensets scoren lager dan 90 %

90% per normenset

Aan hoeveel procent van alle gouden criteria over alle relevante normensets voldoet de instelling?

95% 81%

Wat is de respons op de patiëntveiligheidscultuurmeting?

167 162


Status: definitief


7

1.2 Overzicht per normenset

De normensets van het internationaal accreditatieprogramma NIAZ-Qmentum benoemen procedures en methoden die bijdragen tot zorg van hoge kwaliteit, die veilig is en op een effectieve manier wordt bestuurd. Elke norm bestaat uit een aantal criteria die iets zeggen over wat er precies nodig is om aan de norm te voldoen. Elk criterium heeft een bepaald niveau (goud, platina, diamant) om de instelling op die manier een stapsgewijze methode te bieden hun kwaliteitssysteem te verbeteren. Goud heeft betrekking op basisstructuren en –processen die verband houden met de fundamentele

elementen van veiligheids- en kwaliteitsverbetering. Platina bouwt voort op deze elementen van kwaliteit en veiligheid, maar benadrukt ook cliëntgerichte

zorg, waarbij consistentie in de zorgverlening wordt nagestreefd door middel van standaardprocedures en door het betrekken van cliënten en medewerkers bij de besluitvorming.

Diamant richt zich op het realiseren van kwaliteit door het controleren van resultaten, gebruikmakend van praktijkervaring en best practices om diensten te verbeteren, en door het vergelijken van eigen resultaten met die van collega-instellingen om tot verbeteringen op systeemniveau te komen.

In onderstaand diagram staat in hoeverre AZ Lokeren voldoet aan de gouden, platina en diamanten criteria.

929; 50%

46; 3%

503; 27%

68; 4%

242; 13%

53; 3%

Goud voldaan

Goud niet voldaan

Platina voldaan

Platina niet voldaan

Diamant voldaan

Diamant niet voldaan


Status: definitief


8

Deze tabel laat zien welke normensets zijn gebruikt bij het toetsen van de instelling, en geeft een overzicht van het aantal (en percentage) criteria dat is aangemerkt als ‘voldaan’, ‘niet voldaan’ en ‘n.v.t.’ tijdens het auditbezoek. De instellingsbrede normensets gelden voor iedere organisatie en worden dan ook standaard ingezet in een accreditatieprocedure. De zorg-specifieke normensets worden ingezet aan de hand van het profiel van een organisatie: welk type zorg wordt geboden en welke afdelingen zijn aanwezig.

Normen

Criteria met hoge prioriteit Andere criteria Alle criteria

Voldaan Niet

voldaan Nvt Voldaan

Niet voldaan

Nvt Voldaan Niet

voldaan Nvt

Aantal (%)

Aantal (%) Aantal Aantal (%) Aantal (%) Aantal Aantal (%)

Aantal (%) Aantal


Governance 46

(100%)

0

(0%) 2

38

(100%)

0

(0%) 1

84

(100%)

0

(0%) 3

Leiderschap 51

(100%)

0

(0%) 0

85

(92,4%)

7

(7,6%) 3

136

(95,1%)

7

(4,9%) 3

Zorg-specifieke normen

Infectiepre-ventie en -bestrijding

43

(79,6%)

11

(20,4%) 4

34

(85%)

6

(15%) 3

77

(81,9%)

17

(18,1%) 7

Medicatie-beheer

65

(87,8%)

9

(12,2%) 0

46

(90,2%)

5

(9,8%) 3

111

(88,8%)

14

(11,2%) 3

Ambulante zorg

91

(91%)

9

(9%) 4

35

(83,3%)

7

(16,7%) 1

126

(88,7%)

16

(11,3%) 5

Bloedbank- en transfusie-diensten

24

(88,9%)

3

(11,1%) 15

11

(100%)

0

(0%) 2

35

(92,1%)

3

(7,9%) 17


63

(88,7%)

8

(11,3%) 3

44

(75,9%)

14

(24,1%) 1

107

(82,9%)

22

(17,1%) 4


72

(98,6%)

1

(1,4%) 1

56

(96,6%)

2

(3,4%) 1

128

(97,7%)

3

(2,3%) 2

Kritieke zorg 88

(93,6%)

6

(6,4%) 8

32

(80%)

8

(20%) 4

120

(89,6%)

14

(10,4%) 12


68

(88,3%)

9

(11,7%) 12

30

(76,9%)

9

(23,1%) 10

98

(84,5%)

18

(15,5%) 22

Oncologische zorg

75

(92,6%)

6

(7,4%) 4

57

(86,4%)

9

(13,6%) 2

132

(89,8%)

15

(10,2%) 6

Operatie-kamers / het operatie-kwartier

68

(88,3%)

9

(11,7%) 4

24

(96%)

1

(4%) 1

92

(90,2%)

10

(9,8%) 5

Operatieve zorg

72

(93,5%)

5

(6,5%) 4

47

(90,4%)

5

(9,6%) 0

119

(92,2%)

10

(7,8%) 4


Status: definitief


9

Normen

Criteria met hoge prioriteit Andere criteria Alle criteria

Voldaan Niet

voldaan Nvt Voldaan

Niet voldaan

Nvt Voldaan Niet

voldaan Nvt

Aantal (%)


Aantal (%) Aantal


35

(94,6%)

2

(5,4%) 5

51

(94,4%)

3

(5,6%) 3

86

(94,5%)

5

(5,5%) 8

Verloskundige zorg

116

(95,9%)

5

(4,1%) 2

51

(89,5%)

6

(10,5%) 3

167

(93,8%)

11

(6,2%) 5


15

(100%)

0

(0%) 0

49

(96,1%)

2

(3,9%) 0

64

(97%)

2

(3%) 0

Totaal 992

(92,3%)

83

(7,7%) 68

690

(89,1%)

84

(10,9%) 38

1682

(91%)

167

(9%) 106


Status: definitief


10

Gouden Criteria

In onderstaand diagram staat in hoeverre AZ Lokeren voldoet aan de gouden criteria.

Deze tabel geeft een overzicht van het aantal (en percentage) gouden criteria dat is aangemerkt als ‘voldaan’, ‘niet voldaan’ en ‘n.v.t.’ tijdens het auditbezoek.

Normen

Criteria met hoge prioriteit (Goud)

Andere criteria (Goud)

Alle criteria (Goud)

Voldaan Niet

voldaan Nvt Voldaan

Niet voldaan

Nvt Voldaan Niet

voldaan Nvt

Aantal (%)


Aantal (%) Aantal


Governance 21

(100%)

0

(0%) 0

11

(100%)

0

(0%) 0

32

(100%)

0

(0%) 0

Leiderschap 28

(100%)

0

(0%) 0

39

(97,5%)

1

(2,5%) 1

67

(98,5%)

1

(1,5%) 1



25

(75,8%)

8

(24,2%) 2

14

(100%)

0

(0%) 3

39

(83%)

8

(17%) 5

Medicatie-beheer

40

(88,9%)

5

(11,1%) 0

32

(97%)

1

(3%) 0

72

(92,3%)

6

(7,7%) 0

Ambulante zorg

54

(96,4%)

2

(3,6%) 2

10

(100%)

0

(0%) 0

64

(97%)

2

(3%) 2


18

(90%)

2

(10%) 9

8

(100%)

0

(0%) 2

26

(92,9%)

2

(7,1%) 11

929; 95%

46; 5%

Goud voldaan

Goud niet voldaan


Status: definitief


11

Normen

Criteria met hoge prioriteit (Goud)

Andere criteria (Goud)

Alle criteria (Goud)

Voldaan Niet

voldaan Nvt Voldaan

Niet voldaan

Nvt Voldaan Niet

voldaan Nvt

Aantal (%)


Aantal (%) Aantal


38

(92,7%)

3

(7,3%) 0

18

(94,7%)

1

(5,3%) 0

56

(93,3%)

4

(6,7%) 0


52

(100%)

0

(0%) 0

24

(100%)

0

(0%) 0

76

(100%)

0

(0%) 0

Kritieke zorg 56

(98,2%)

1

(1,8%) 1

10

(100%)

0

(0%) 0

66

(98,5%)

1

(1,5%) 1


46

(90,2%)

5

(9,8%) 0

9

(90%)

1

(10%) 0

55

(90,2%)

6

(9,8%) 0

Oncologische zorg

44

(95,7%)

2

(4,3%) 1

18

(94,7%)

1

(5,3%) 0

62

(95,4%)

3

(4,6%) 1


47

(94%)

3

(6%) 1

8

(88,9%)

1

(11,1%) 1

55

(93,2%)

4

(6,8%) 2

Operatieve zorg

40

(93%)

3

(7%) 4

15

(100%)

0

(0%) 0

55

(94,8%)

3

(5,2%) 4


25

(92,6%)

2

(7,4%) 1

41

(97,6%)

1

(2,4%) 2

66

(95,7%)

3

(4,3%) 3

Verloskundige zorg

81

(97,6%)

2

(2,4%) 2

18

(94,7%)

1

(5,3%) 1

99

(97,1%)

3

(2,9%) 3


12

(100%)

0

(0%) 0

27

(100%)

0

(0%) 0

39

(100%)

0

(0%) 0

Totaal 627

(94,3%)

38

(5,7%) 23

302

(97,4%)

8

(2,6%) 10

929

(95,3%)

46

(4,7%) 33


Status: definitief


12

Platina Criteria

In onderstaand diagram staat in hoeverre AZ Lokeren voldoet aan de platina criteria.

Deze tabel geeft een overzicht van het aantal (en percentage) platina criteria dat is aangemerkt als ‘voldaan’, ‘niet voldaan’ en ‘n.v.t.’ tijdens het auditbezoek.

Normen

Criteria met hoge prioriteit (Platina)

Andere criteria (Platina)

Alle criteria (Platina)

Voldaan Niet

voldaan Nvt Voldaan

Niet voldaan

Nvt Voldaan Niet

voldaan Nvt

Aantal (%)


Aantal (%) Aantal


Governance 19

(100%)

0

(0%) 2

12

(100%)

0

(0%) 0

31

(100%)

0

(0%) 2

Leiderschap 16

(100%)

0

(0%) 0

30

(85,7%)

5

(14,3%) 0

46

(90,2%)

5

(9,8%) 0



15

(83,3%)

3

(16,7%) 2

12

(70,6%)

5

(29,4%) 0

27

(77,1%)

8

(22,9%) 2

Medicatie-beheer

19

(95%)

1

(5%) 0

11

(73,3%)

4

(26,7%) 3

30

(85,7%)

5

(14,3%) 3

Ambulante zorg

28

(87,5%)

4

(12,5%) 1

13

(86,7%)

2

(13,3%) 1

41

(87,2%)

6

(12,8%) 2


6

(85,7%)

1

(14,3%) 5

2

(100%)

0

(0%) 0

8

(88,9%)

1

(11,1%) 5

503; 88%

68; 12%

Platina voldaan

Platina niet voldaan


Status: definitief


13

Normen

Criteria met hoge prioriteit (Platina)

Andere criteria (Platina)

Alle criteria (Platina)

Voldaan Niet

voldaan Nvt Voldaan

Niet voldaan

Nvt Voldaan Niet

voldaan Nvt

Aantal (%)


Aantal (%) Aantal


16

(84,2%)

3

(15,8%) 2

18

(81,8%)

4

(18,2%) 0

34

(82,9%)

7

(17,1%) 2


15

(93,8%)

1

(6,3%) 1

27

(96,4%)

1

(3,6%) 0

42

(95,5%)

2

(4,5%) 1

Kritieke zorg 26

(86,7%)

4

(13,3%) 4

12

(80%)

3

(20%) 0

38

(84,4%)

7

(15,6%) 4


16

(84,2%)

3

(15,8%) 8

11

(73,3%)

4

(26,7%) 4

27

(79,4%)

7

(20,6%) 12

Oncologische zorg

21

(87,5%)

3

(12,5%) 2

20

(90,9%)

2

(9,1%) 1

41

(89,1%)

5

(10,9%) 3


18

(78,3%)

5

(21,7%) 3

9

(100%)

0

(0%) 0

27

(84,4%)

5

(15,6%) 3

Operatieve zorg

22

(91,7%)

2

(8,3%) 0

16

(94,1%)

1

(5,9%) 0

38

(92,7%)

3

(7,3%) 0


8

(100%)

0

(0%) 3

7

(77,8%)

2

(22,2%) 1

15

(88,2%)

2

(11,8%) 4

Verloskundige zorg

25

(92,6%)

2

(7,4%) 0

17

(89,5%)

2

(10,5%) 1

42

(91,3%)

4

(8,7%) 1


2

(100%)

0

(0%) 0

14

(93,3%)

1

(6,7%) 0

16

(94,1%)

1

(5,9%) 0

Totaal 272

(89,5%)

32

(10,5%) 33

231

(86,5%)

36

(13,5%) 11

503

(88,1%)

68

(11,9%) 44


Status: definitief


14

Diamanten Criteria

In onderstaand diagram staat in hoeverre AZ Lokeren voldoet aan de diamanten criteria.

Deze tabel geeft een overzicht van het aantal (en percentage) diamanten criteria dat is aangemerkt als ‘voldaan’, ‘niet voldaan’ en ‘n.v.t.’ tijdens het auditbezoek.

Normen

Criteria met hoge prioriteit (Diamant)

Andere criteria (Diamant)

Alle criteria (Diamant)

Voldaan Niet

voldaan Nvt Voldaan

Niet voldaan

Nvt Voldaan Niet

voldaan Nvt

Aantal (%)


Aantal (%) Aantal


Governance 6

(100%)

0

(0%) 0

15

(100%)

0

(0%) 1

21

(100%)

0

(0%) 1

Leiderschap 7

(100%)

0

(0%) 0

16

(94,1%)

1

(5,9%) 2

23

(95,8%)

1

(4,2%) 2



3

(100%)

0

(0%) 0

7

(87,5%)

1

(12,5%) 0

10

(90,9%)

1

(9,1%) 0

Medicatie-beheer

6

(66,7%)

3

(33,3%) 0

3

(100%)

0

(0%) 0

9

(75%)

3

(25%) 0

Ambulante zorg

9

(75%)

3

(25%) 1

12

(70,6%)

5

(29,4%) 0

21

(72,4%)

8

(27,6%) 1


Nvt

Nvt

1

Nvt

Nvt

0

Nvt

Nvt

1

242; 82%

53; 18%

Diamant voldaan

Diamant niet voldaan


Status: definitief


15

Normen

Criteria met hoge prioriteit (Diamant)

Andere criteria (Diamant)

Alle criteria (Diamant)

Voldaan Niet

voldaan Nvt Voldaan

Niet voldaan

Nvt Voldaan Niet

voldaan Nvt

Aantal (%)


Aantal (%) Aantal


9

(81,8%)

2

(18,2%) 1

7

(43,8%)

9

(56,3%) 1

16

(59,3%)

11

(40,7%) 2


5

(100%)

0

(0%) 0

5

(83,3%)

1

(16,7%) 1

10

(90,9%)

1

(9,1%) 1

Kritieke zorg 6

(85,7%)

1

(14,3%) 3

9

(64,3%)

5

(35,7%) 3

15

(71,4%)

6

(28,6%) 6


6

(85,7%)

1

(14,3%) 4

9

(69,2%)

4

(30,8%) 6

15

(75%)

5

(25%) 10

Oncologische zorg

10

(90,9%)

1

(9,1%) 1

18

(75%)

6

(25%) 1

28

(80%)

7

(20%) 2


3

(75%)

1

(25%) 0

7

(100%)

0

(0%) 0

10

(90,9%)

1

(9,1%) 0

Operatieve zorg

10

(100%)

0

(0%) 0

15

(78,9%)

4

(21,1%) 0

25

(86,2%)

4

(13,8%) 0


2

(100%)

0

(0%) 1

3

(100%)

0

(0%) 0

5

(100%)

0

(0%) 1

Verloskundige zorg

10

(90,9%)

1

(9,1%) 0

15

(83,3%)

3

(16,7%) 1

25

(86,2%)

4

(13,8%) 1


1

(100%)

0

(0%) 0

8

(88,9%)

1

(11,1%) 0

9

(90%)

1

(10%) 0

Totaal 93

(87,7%)

13

(12,3%) 12

149

(78,8%)

40

(21,2%) 16

242

(82%)

53

(18%) 28


Status: definitief


16

1.3 Overzicht per vereiste instellingsrichtlijn (VIR)

Vereiste instellingsrichtlijnen (VIR’s) zijn criteria die gaan over cruciale aspecten in de zorgen dienstverlening van - met name - patiëntveiligheid. Aan deze eisen moet een instelling voldoen om voor accreditatie in aanmerking te komen. Elke VIR heeft een niveau op goud, platina of diamant en daaraan gekoppelde nalevingstest(s). Deze nalevingstest(s) moeten allemaal als ‘voldaan’ worden aangemerkt voordat de VIR als geheel als ‘voldaan’ kan worden beoordeeld. Deze tabel geeft een overzicht van het aantal keren dat de VIR’s zijn getoetst en hoe vaak deze VIR’s zijn aangemerkt als ‘voldaan’ of ‘niet voldaan’ tijdens het auditbezoek.

Normen

Gouden VIR’s Platina VIR’s Diamanten VIR’s

Voldaan Niet voldaan Voldaan Niet voldaan Voldaan Niet voldaan


Governance 0 0 0 0 0 0

Leiderschap 3 0 0 0 1 0


Infectiepreventie en -bestrijding

1 0 1 0 0 0

Medicatiebeheer 1 0 1 0 0 0

Ambulante zorg 1 0 3 0 1 0


1 0 0 0 0 0


0 1 1 1 1 0


1 0 1 0 0 0

Kritieke zorg 1 0 3 1 1 0


0 1 3 2 1 0

Oncologische zorg 1 0 3 2 1 0

Operatiekamers / het operatie-kwartier

2 0 1 1 0 0

Operatieve zorg 0 1 4 1 1 0


0 0 0 0 0 0

Verloskundige zorg

2 0 3 0 1 0


0 0 0 0 0 0

Totale aantal (%) 14 (82,4%) 3 (17,6%) 24 (75%) 8 (25%) 8 (100%) 0 (0%)


Status: definitief


17

Deze tabel geeft een overzicht van de beoordelingen van de VIR’s per patiëntveiligheidsgebied.

VIR Beoordeling Niveau

Communicatie

Cliëntverificatie

(Ambulante zorg) Voldaan Goud

Cliëntverificatie

(Bloedbank- en transfusiediensten) Voldaan Goud

Cliëntverificatie

(De afdeling Spoedeisende Hulp) Niet voldaan Goud

Cliëntverificatie

(Diagnostische beeldvorming) Voldaan Goud

Cliëntverificatie

(Kritieke zorg) Voldaan Goud

Cliëntverificatie

(Medische (niet-chirurgische) zorg) Niet voldaan Goud

Cliëntverificatie

(Oncologische zorg) Voldaan Goud

Cliëntverificatie

(Operatiekamers / het operatiekwartier) Voldaan Goud

Cliëntverificatie

(Operatieve zorg) Niet voldaan Goud

Cliëntverificatie

(Verloskundige zorg) Voldaan Goud

Veilige chirurgische praktijken

(Verloskundige zorg) Voldaan Goud


(Operatiekamers / het operatiekwartier) Voldaan Goud

Overdracht van cliënteninformatie op overplaatsingspunten

(Ambulante zorg) Voldaan Platina


(De afdeling Spoedeisende Hulp) Voldaan Platina


(Kritieke zorg) Voldaan Platina


(Medische (niet-chirurgische) zorg) Voldaan Platina


Status: definitief


18



(Oncologische zorg) Voldaan Platina


(Operatieve zorg) Voldaan Platina


(Verloskundige zorg) Voldaan Platina

Medicatieafstemming

(Ambulante zorg) Voldaan Diamant

Medicatieafstemming

(De afdeling Spoedeisende Hulp) Voldaan Diamant

Medicatieafstemming

(Kritieke zorg) Voldaan Diamant

Medicatieafstemming

(Medische (niet-chirurgische) zorg) Voldaan Diamant

Medicatieafstemming

(Oncologische zorg) Voldaan Diamant

Medicatieafstemming

(Operatieve zorg) Voldaan Diamant

Medicatieafstemming

(Verloskundige zorg) Voldaan Diamant

Medicatieverificatie als prioriteit

(Leiderschap) Voldaan Diamant

Medicijngebruik

Controle van geconcentreerde elektrolyten

(Medicatiebeheer) Voldaan Goud

High-alertmedicatie

(Medicatiebeheer) Voldaan Platina

Training in gebruik van infuuspompen



(Oncologische zorg) Niet voldaan Platina


(Operatiekamers / het operatiekwartier) Niet voldaan Platina


(Operatieve zorg) Niet voldaan Platina


Status: definitief


19







(De afdeling Spoedeisende Hulp) Niet voldaan Platina



Arbeidsomstandigheden

Programma voor preventief onderhoud

(Leiderschap) Voldaan Goud

Training over patiëntveiligheid


Infectiepreventie en -beheersing

Handhygiëne

(Infectiepreventie en –bestrijding) Voldaan Goud

Tijdige toediening van profylactische antibiotica

(Operatiekamers / het operatiekwartier) Voldaan Platina

Veilige injectiepraktijken

(Infectiepreventie en –bestrijding) Voldaan Platina

Veiligheidscultuur

Incidentmelden


Risicomanagement

Tromboseprofylaxe

(Kritieke zorg) Niet voldaan Platina

Tromboseprofylaxe


Tromboseprofylaxe

(Medische (niet-chirurgische) zorg) Niet voldaan Platina

Tromboseprofylaxe

(Oncologische zorg) Niet voldaan Platina


Status: definitief


20


Valpreventiebeleid


Valpreventiebeleid


Valpreventiebeleid


Valpreventiebeleid


Valpreventiebeleid


Valpreventiebeleid

(Diagnostische beeldvorming) Voldaan Platina

Voorkomen decubitus


Voorkomen decubitus


Voorkomen decubitus

(Medische (niet-chirurgische) zorg) Niet voldaan Platina

Voorkomen decubitus



Status: definitief


21

1.4 Overzicht per kwaliteitsdimensie

Het internationaal accreditatieprogramma NIAZ-Qmentum gebruikt acht kwaliteitsdimensies om de kwaliteit van zorg weer te geven. Elk criterium in een norm is gerelateerd aan een specifieke kwaliteitsdimensie. Deze tabel geeft een overzicht van het aantal (en percentage) criteria per kwaliteitsdimensie dat is aangemerkt als ‘voldaan’, ‘niet voldaan’ en ‘n.v.t.’ tijdens het auditbezoek.

Normen

Doelgroepgerichtheid

Toegankelijkheid

Voldaan Niet

voldaan Nvt Voldaan

Niet voldaan

Nvt

Aantal (%)

Aantal (%)

Aantal Aantal (%)

Aantal (%)

Aantal


Governance 6

(100%)

0

(0%) 0

0

Nvt

0

Nvt 0

Leiderschap 13

(100%)

0

(0%) 0

0

Nvt

0

Nvt 0



5

(100%)

0

(0%) 0

5

(100%)

0

(0%) 0

Medicatiebeheer 0

Nvt

0

Nvt 0

4

(100%)

0

(0%) 0

Ambulante zorg 1

(25%)

3

(75%) 0

5

(83,3%)

1

(16,7%) 1


0

Nvt

0

Nvt 0

2

(100%)

0

(0%) 0


3

(60%)

2

(40%) 0

12

(92,3%)

1

(7,7%) 0


0

Nvt

0

Nvt 0

2

(100%)

0

(0%) 0

Kritieke zorg 2

(50%)

2

(50%) 1

2

(100%)

0

(0%) 1


1

(33,3%)

2

(66,7%) 1

3

(75%)

1

(25%) 2

Oncologische zorg 5

(55,6%)

4

(44,4%) 0

6

(100%)

0

(0%) 3


0

Nvt

0

Nvt 0

0

Nvt

0

Nvt 0

Operatieve zorg 3

(75%)

1

(25%) 0

8

(100%)

0

(0%) 0


0

Nvt

0

Nvt 0

5

(100%)

0

(0%) 0


Status: definitief


22

Normen

Doelgroepgerichtheid

Toegankelijkheid

Voldaan Niet

voldaan Nvt Voldaan

Niet voldaan

Nvt

Aantal (%)

Aantal (%)

Aantal Aantal (%)

Aantal (%)

Aantal

Verloskundige zorg 5

(83,3%)

1

(16,7%) 0

7

(100%)

0

(0%) 0


6

(100%)

0

(0%) 0

0

Nvt

0

Nvt 0

Totaal 50

(76,9%)

15

(23,1%) 2

61

(95,3%)

3

(4,7%) 7


Status: definitief


23

Normen

Cliëntgerichte Zorgverlening

Continuïteit van de zorgverlening

Voldaan Niet

voldaan Nvt Voldaan

Niet voldaan

Nvt

Aantal (%)

Aantal (%)

Aantal Aantal (%)

Aantal (%)

Aantal


Governance 0

Nvt

0

Nvt 0

1

(100%)

0

(0%) 0

Leiderschap 2

(100%)

0

(0%) 0

1

(100%)

0

(0%) 0



0

Nvt

0

Nvt 0

0

Nvt

0

Nvt 0

Medicatiebeheer 8

(100%)

0

(0%) 1

0

Nvt

0

Nvt 0

Ambulante zorg 18

(94,7%)

1

(5,3%) 1

8

(88,9%)

1

(11,1%) 0


0

(0%)

2

(100%) 0

0

Nvt

0

Nvt 2


4

(66,7%)

2

(33,3%) 0

6

(100%)

0

(0%) 0


10

(100%)

0

(0%) 0

1

(100%)

0

(0%) 0

Kritieke zorg 20

(95,2%)

1

(4,8%) 1

4

(100%)

0

(0%) 2


14

(82,4%)

3

(17,6%) 1

8

(100%)

0

(0%) 1

Oncologische zorg 22

(100%)

0

(0%) 0

9

(90%)

1

(10%) 0


0

Nvt

0

Nvt 0

1

(100%)

0

(0%) 0

Operatieve zorg 12

(85,7%)

2

(14,3%) 0

7

(87,5%)

1

(12,5%) 0


0

Nvt

0

Nvt 0

0

Nvt

0

Nvt 0


(100%)

0

(0%) 0

5

(83,3%)

1

(16,7%) 0


3

(100%)

0

(0%) 0

8

(100%)

0

(0%) 0

Totaal 128

(92,1%)

11

(7,9%) 4

59

(93,7%)

4

(6,3%) 5


Status: definitief


24

Normen


Veiligheid

Voldaan Niet

voldaan Nvt Voldaan

Niet voldaan

Nvt

Aantal (%)

Aantal (%)

Aantal Aantal (%)

Aantal (%)

Aantal


Governance 10

(100%)

0

(0%) 2

4

(100%)

0

(0%) 0

Leiderschap 27

(84,4%)

5

(15,6%) 1

31

(96,9%)

1

(3,1%) 0



2

(66,7%)

1

(33,3%) 0

36

(80%)

9

(20%) 3

Medicatiebeheer 4

(100%)

0

(0%) 0

60

(88,2%)

8

(11,8%) 1

Ambulante zorg 14

(87,5%)

2

(12,5%) 0

29

(100%)

0

(0%) 1


0

Nvt

0

Nvt 1

21

(95,5%)

1

(4,5%) 9


14

(73,7%)

5

(26,3%) 0

22

(91,7%)

2

(8,3%) 2


6

(100%)

0

(0%) 0

47

(97,9%)

1

(2,1%) 1

Kritieke zorg 17

(89,5%)

2

(10,5%) 0

23

(92%)

2

(8%) 2


10

(76,9%)

3

(23,1%) 2

20

(87%)

3

(13%) 2

Oncologische zorg 15

(93,8%)

1

(6,3%) 0

22

(91,7%)

2

(8,3%) 0


5

(100%)

0

(0%) 0

60

(89,6%)

7

(10,4%) 0

Operatieve zorg 14

(87,5%)

2

(12,5%) 0

22

(88%)

3

(12%) 0


2

(50%)

2

(50%) 0

32

(94,1%)

2

(5,9%) 5


(94,4%)

1

(5,6%) 1

49

(96,1%)

2

(3,9%) 3


5

(83,3%)

1

(16,7%) 0

32

(100%)

0

(0%) 0

Totaal 162

(86,6%)

25

(13,4%) 7

510

(92,2%)

43

(7,8%) 29


Status: definitief


25

Normen

Efficiëntie

Effectiviteit

Voldaan Niet

voldaan Nvt Voldaan

Niet voldaan

Nvt

Aantal (%)

Aantal (%)

Aantal Aantal (%)

Aantal (%)

Aantal


Governance 16

(100%)

0

(0%) 0

47

(100%)

0

(0%) 1

Leiderschap 9

(100%)

0

(0%) 0

58

(98,3%)

1

(1,7%) 2



2

(100%)

0

(0%) 0

29

(80,6%)

7

(19,4%) 4

Medicatiebeheer 3

(100%)

0

(0%) 0

34

(85%)

6

(15%) 2

Ambulante zorg 4

(80%)

1

(20%) 0

52

(88,1%)

7

(11,9%) 2


0

Nvt

0

Nvt 0

13

(100%)

0

(0%) 5


4

(100%)

0

(0%) 0

44

(78,6%)

12

(21,4%) 2


6

(100%)

0

(0%) 0

58

(96,7%)

2

(3,3%) 1

Kritieke zorg 3

(100%)

0

(0%) 0

54

(87,1%)

8

(12,9%) 5


3

(100%)

0

(0%) 0

43

(82,7%)

9

(17,3%) 13

Oncologische zorg 5

(100%)

0

(0%) 0

53

(85,5%)

9

(14,5%) 3


5

(100%)

0

(0%) 0

24

(85,7%)

4

(14,3%) 5

Operatieve zorg 3

(100%)

0

(0%) 0

55

(94,8%)

3

(5,2%) 4


2

(66,7%)

1

(33,3%) 0

45

(100%)

0

(0%) 3


(100%)

0

(0%) 0

72

(92,3%)

6

(7,7%) 1


5

(100%)

0

(0%) 0

5

(83,3%)

1

(16,7%) 0

Totaal 73

(97,3%)

2

(2,7%) 0

686

(90,1%)

75

(9,9%) 53


Status: definitief


26

2. Overzicht beoordelingen op niveau goud

Dit hoofdstuk geeft een samenvatting van de beoordelingen door het auditteam van de criteria op niveau goud.

2.1 Vereiste instellingsrichtlijnen

In deze tabel ziet u de beoordeling van de gouden VIR’s, het patiëntveiligheidsgebied daaraan gerelateerd, en de normenset waar zij betrekking op hebben.

Gouden VIR’s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren

Communicatie

Cliëntverificatie

Het team hanteert een cliëntidentificatieprotocol dat toegepast wordt bij alle diensten en procedures.

Operatiekamers / het

operatiekwartier 5.4

Voldaan Tijdens het werkplekbezoek aan het OK stelt de auditor vast dat cliëntenidentificatie conform het protocol PROC0057 (ingezien door de auditor) gebeurt, waarbij steeds twee verschillende methoden (naam en geboortedatum en via polsband) zijn gebruikt.

Cliëntverificatie


Kritieke zorg 7.4 Voldaan De auditor stelt vast bij het werkplekbezoek aan IZ dat cliëntenidentificatie conform het beleid gebeurt. De auditor constateert dat de drie patiënten een correct polsbandje dragen en bij bevraging van de drie patiënten krijgt auditor de correcte werkwijze van cliëntidentificatie te horen. Tevens observeert de auditor dat de cliëntidentificatie bij elke zorginterventie volgens protocol (verificatie naam en geboortedatum - polsbandje) gebeurt.

Cliëntverificatie

Het team hanteert een cliëntidentificatieprotocol dat toegepast wordt bij alle diensten en procedures. Het team gebruikt minimaal twee methodes (bijv. naam en geboortedatum) om een cliënt te identificeren voordat een dienst wordt verleend of procedure wordt toegepast. Het kamernummer van de cliënt kan niet worden gebruikt om de cliënt te identificeren.

Operatieve zorg 7.15.2

Niet voldaan Op heelkunde A hoort een auditor tweemaal dat de verpleegkundige de identiteit van de patiënt toetst aan de hand van het zelf uitspreken van de naam daar waar het "protocol patiëntidentificatie" PROC 0057 stelt dat de patiënt zijn/haar volledige naam en geboortedatum dient te zeggen.


Status: definitief


27


Cliëntverificatie


Verloskundige zorg 9.8

Voldaan Auditor heeft vastgesteld op materniteit dat patiëntenidentificatie is uitgevoerd conform het protocol "patiëntidentificatie" (PROC0057) waarbij twee methoden (naam en geboortedatum via polsband) zijn gebruikt. Bij nazicht van twee patiënten op materniteit constateert de auditor dat het polsbandje correct is en alle info goed leesbaar is aangebracht.

Cliëntverificatie

Het team hanteert een cliëntidentificatieprotocol dat toegepast wordt bij alle diensten en procedures. Het team gebruikt minimaal twee methodes (bijv. naam en geboortedatum) om een cliënt te identificeren voordat een dienst wordt verleend of procedure wordt toegepast. Het kamernummer van de cliënt kan niet worden gebruikt om de cliënt te identificeren.


9.8.2

Niet voldaan De auditor stelt vast dat een verpleegkundige op de dienst geriatrie bij het plaatsen van een IV katheter en bij het toedienen van IV voeding de ID check niet uitvoert volgens de procedure. In beide gevallen gebeurt er geen ID check. De verpleegkundige herkent dit en is er zich bewust van dat dit een leerpunt is .

Cliëntverificatie

Het team hanteert een cliëntidentificatieprotocol bij alle diensten en procedures. Het team gebruikt minimaal twee methodes (bijv. naam en geboortedatum) om een cliënt te identificeren voordat een dienst wordt verleend of procedure wordt toegepast. Het kamernummer van de cliënt kan niet worden gebruikt om de cliënt te identificeren.

De afdeling Spoedeisende

Hulp 10.6.2

Niet voldaan Tijdens het werkplekbezoek op de dienst spoedgevallen stelt de auditor vast dat bij cliëntidentificatie van twee patiënten door vier verpleegkundigen en één arts het cliëntidentificatieprotocol door één verpleegkundige en één arts niet correct werd opgevolgd. Deze beide zorgverleners spraken de patiënt zelf spontaan aan met naam en voornaam bij de identificatie. Geboortedatum werd in beide gevallen niet bevraagd. Drie verpleegkundigen hanteerden het cliëntidentificatieprotocol correct bij transfer van patiënt naar afdeling, bij het uitvoeren van een venapunctie en bij toediening van medicatie.

Cliëntverificatie

Het team hanteert een cliëntidentificatieprotocol dat

Ambulante zorg 10.7

Voldaan De auditor stelt vast dat het cliëntidentificatieprotocol terug te vinden is op het intranet van het AZ Lokeren en conform de nalevingstesten is opgebouwd.


Status: definitief


28


toegepast wordt bij alle diensten en procedures.

Tijdens het werkplekbezoek op het dagziekenhuis observeert de auditor dat de verpleegkundigen en de artsen het protocol correct toepassen. De auditor heeft dit vastgesteld bij 15 patiëntencontacten.

Cliëntverificatie


Oncologische zorg 10.8

Voldaan De auditoren stellen op basis van gesprekken en werkplekbezoeken vast dat voldaan is aan de VIR. De instelling heeft een instellingsbrede richtlijn patiëntidentificatie. Tijdens het bezoek aan het dagziekenhuis en de afdeling inwendige zien de auditoren dat de beschreven procedure werd toegepast. Vijf patiënten geven aan steeds actief te worden bevraagd bij elke zorginterventie.

Cliëntverificatie

Het team hanteert een cliëntidentificatieprotocol bij alle onderzoeken en procedures.


11.4

Voldaan De auditor heeft het patiëntidentificatieprotocol ingezien in het kwaliteitshandboek. Op de afdeling Radiologie krijgt de auditor bevestigd dat de identificatie van de patiënt gebeurt aan de hand van twee verschillende methodes - naam en geboortedatum van de patiënt.

Cliëntverificatie

Het team hanteert een cliënt identificatieprotocol dat toegepast wordt bij alle laboratoriumdiensten.

Bloedbank- en transfusiedienste

n 20.3

Voldaan De auditor heeft via het procedureboek op het intranet van AZ Lokeren het patiëntidentificatieprotocol ingezien. Op de dienst dagziekenhuis stelt de auditor vast dat de verpleegkundige de identificatie doet aan de hand van twee verschillende methoden.


De instelling hanteert een protocol ter vermijding van chirurgische ingrepen op de verkeerde plaats, volgens de verkeerde procedure en bij de verkeerde persoon.



Voldaan De auditor stelt vast via het intranet dat AZ Lokeren beschikt over een protocol voor veilige chirurgische praktijken dat volledig conform the WHO safe surgery checklist is. Het protocol beschrijft verificatie van de nodige apparatuur, het aanduiden van de te opereren


Status: definitief


29


plaats en het toepassen van een time-out. Tijdens het werkplekbezoek aan het OK stelt de auditor vast dat het protocol correct wordt toegepast.


De instelling hanteert een protocol ter vermijding van chirurgische ingrepen op de verkeerde plaats, volgens de verkeerde procedure en bij de verkeerde persoon.


Voldaan De auditor ziet het protocol voor veilige heelkunde in. Dossieronderzoek bij drie patiënten toont aan dat het protocol correct wordt toegepast. De checklist patiëntveiligheid is in alle gevallen correct ingevuld.

Medicijngebruik

Controle van geconcentreerde elektrolyten

De instelling evalueert en beperkt de beschikbaarheid van geconcentreerde elektrolyten om te waarborgen dat hoeveelheden die kunnen leiden tot schade niet worden opgeslagen in zorgruimtes.

Medicatiebeheer 7.2

Voldaan De auditor stelt vast op dagziekenhuis, heelkunde A en inwendige dat de beschikbaarheid van geconcentreerde elektrolyten beperkt is, conform het beleid. Het beleid stelt dat er een uitzondering is voor de diensten spoed en intensieve.


Training over patiëntveiligheid

De instelling verzorgt ten minste eenmaal per jaar trainingen en opleidingen cliëntveiligheid voor organisatiemanagers, zorgverleners en andere medewerkers en vrijwilligers. Het gaat hierbij onder meer om opleidingen gericht op specifieke aandachtsgebieden van cliëntveiligheid.

Leiderschap 11.8 Voldaan De auditoren zien op basis van de gesprekken en werkplekbezoeken dat voldaan is aan de VIR. Uit de organisatietracer menselijk kapitaal, toelichtende gesprekken en ontvangen overzichten over gevolgde trainingen blijkt dat de instelling jaarlijks training en opleiding verzorgt en aan de vier competenties uit nalevingstest 11.8.2. aandacht besteedt. Jaarlijks wordt het curriculum aangepast.

Programma voor preventief onderhoud

De instellingsleiding zorgt voor een effectief preventief onderhoud van medische instrumenten, materialen, medische apparatuur en medische technologie.

Leiderschap 10.5 Voldaan De auditoren hebben bevestigd gekregen tijdens de werkplekbezoeken en tijdens de gesprekken met de diensthoofden en hoofd technische dienst dat er een programma voorhanden is voor het preventieve onderhoud. Rapporten over preventief


Status: definitief


30


onderhoud zijn beschikbaar. De instelling beschikt over een systematiek om de effectiviteit van het preventief onderhoud te evalueren. Het incidentmeldingssysteem bevat meldingen van incidenten die betrekking hebben op apparatuur. De follow-up van de incidenten is aangetoond door het hoofd van de technische dienst.


Handhygiëne

De instelling voorziet de medewerkers van middelen om te voldoen aan de aanbevolen richtlijnen op het gebied van handhygiëne.


6.3

Voldaan De instelling voorziet de medewerkers van middelen om te voldoen aan de aanbevolen richtlijnen op het gebied van handhygiëne.

Veiligheidscultuur

Incidentmelden

De instelling voert een meldsysteem en passende follow-up in voor bijwerkingen, incidenten en bijna-ongevallen. Het rapportagesysteem voldoet aan de vigerende wet- en regelgeving, en valt binnen de door de wetgeving geboden bescherming.

Leiderschap 16.4 Voldaan De auditoren stellen vast op basis van gesprekken en inzage in rapporten dat voldaan is aan de VIR. Incidenten worden gemeld via het softwarepakket van the patient safety company. Verbeteracties worden door het comité patiëntveiligheid teruggekoppeld aan de desbetreffende diensthoofden en leidinggevenden. Verbeteracties worden opgenomen in het jaarbeleidsplan en de opvolging wordt gemonitord door het comité patiëntveiligheid.


Status: definitief


31

2.2. Normensets

In deze tabel ziet u de gouden criteria die als ‘niet voldaan’ zijn beoordeeld. De criteria met hoge prioriteit zijn aangeduid met een uitroepteken.

Instellingsbrede normensets

Gouden criteria (niet voldaan) Criteria met

hoge priorieit Opmerkingen auditoren

Governance

Alle criteria zijn als ‘voldaan’ beoordeeld.

Leiderschap

11.6 De instellingsleiding waarborgt dat voor elke functie functieprofielen worden ontwikkeld die regelmatig worden geactualiseerd.

Op het informatieportaal vindt de auditor functieomschrijvingen terug voor het verpleegkundig departement, fysiotherapie, administratief (niet verpleegkundig) personeel en voor de medewerkers van het facilitair departement. Voor al deze functie-omschrijvingen kan de auditor de recentste versiedatum en revisiedatum terug vinden. Voor de verpleegkundigen die op de afdeling endoscopie assisteren zijn er geen functieprofielen voorhanden. Voor het medisch departement (vb medisch diensthoofd) kunnen geen functieomschrijvingen teruggevonden worden. Dit wordt bevestigd door de medisch directeur en vier artsen (kritieke zorg, spoedeisende hulp, heelkunde A, heelkunde B).


Status: definitief


32

Zorg-specifieke normensets




5.4 De zorgverleners en andere medewerkers volgen het opleidingsprogramma over infectiepreventie en -bestrijding tijdens het inwerken en daarna met regelmaat.

De hoofdverpleegkundige heelkunde B geeft aan dat er geen regelmatige opleidingen georganiseerd worden in het ziekenhuis over infectiepreventie en -beheersing. De auditor heeft dit bevestigd gezien bij het inzien van het opleidingsoverzicht van de medewerkers op de dienst heelkunde B. Verschillende medewerkers volgden de opleiding voor het laatst in 2012. De gesproken artsen op de afdelingen heelkunde, materniteit en pediatrie geven aan geen inscholing over infectiebescherming te hebben gevolgd. Bij het werkplekbezoek aan de keuken geeft de kok aan dat hij geen vormingen, ook niet bij inscholing, krijgt die betrekking hebben op infectiepreventie en -bestrijding.

8.1 De zorgverleners en andere medewerkers dragen zorg voor een degelijke opslag, bereiding en behandeling van voedsel.

In de procedure HACCP centrale keuken " Organisatie van de gekoelde en diepgevroren opslag" stelt de auditor vast dat er dagelijkse controle van de diepvries dient plaats te vinden. De auditor stelt bij het werkplekbezoek aan de keuken vast dat de checklist niet dagelijks ingevuld is. Het diensthoofd keuken bevestigt dat het gestructureerd controleren moeizaam verloopt door afwezigheid van taken en bevoegdheden inzake infectiepreventie binnen de keuken. Auditee geeft aan dat dit een verbeterpunt betreft.

10.4 De instelling monitort haar verwarmings-, ventilatie- en aircosystemen en de luchtkwaliteit in de gebouwen.

De arts microbioloog/ziekenhuishygiënist geeft aan dat zij geen weet heeft van de structurele monitoring. Zij geeft aan dat zij ingeroepen wordt indien er afwijkingen zijn geconstateerd. Het hoofd TD bevestigt dat er geen monitoring van verwarmings- ventilatie- en aircosystemen plaatsvindt, noch dat er metingen van de luchtkwaliteit zijn uitgevoerd.


Status: definitief


33



12.3 Indien desinfectie nodig is, volgt een opgeleide en bekwame medewerker gedetailleerde procedures voor het reinigen of desinfecteren van het herbruikbaar instrument.

Tijdens het gesprek met de auditor geeft het hoofd van het OK aan dat drie van de vier CSA-medewerkers een certificaat van CSA-assistent hebben. Één CSA medewerker beschikt niet over het certificaat. Hij geeft tevens aan dat tijdens de avonden en weekenden OK-medewerkers CSA-werkzaamheden uitvoeren. Zij beschikken niet over een certificaat. De opleiding bestaat uit een aantal dagen meelopen met een CSA- assistent.

12.9 De instelling draagt zorg voor het deugdelijk verpakken en transporteren van besmette voorwerpen naar de sterilisatieafdeling of -ruimte.

De auditoren stellen vast dat op het operatiekwartier en op de scopereiniging schone en besmette voorwerpen elkaar kruisen. Het transporteren van besmet materiaal gebeurt niet in afgesloten bakken.

13.1 De instelling brengt in kaart over welke opleiding en competenties de medewerkers die betrokken zijn bij reiniging en desinfectie van endoscopen beschikken.

De endoscopiekamer is organisatorisch ondergebracht bij de afdeling radiologie. De hoofdverpleegkundige van de radiologie bevestigt dat er voor de verpleegkundige die op de endoscopie assisteert geen functiebeschrijving is. Zodoende is er ook niet in kaart gebracht welke opleiding en competenties hiervoor nodig zijn. De verantwoordelijk apotheker bevestigt dat er geen structurele scholingseisen zijn voor de verpleegkundige die op de endoscopie assisteert.

13.2 Alle ruimtes voor reiniging en desinfectie van endoscopen zijn fysiek gescheiden van afdelingen voor patiëntenzorg.

De auditor heeft vastgesteld dat de voorreiniging van de endoscopen in dezelfde ruimte gebeurt als waar de patiënt de scopie ondergaat. De auditor stelt ook vast dat, wegens infrastructurele aspecten, de reiniging gebeurt op spatafstand van waar de patiënt wordt behandeld. De auditor stelt vast, en dit wordt bevestigd door de verpleegkundige op de scopenafdeling, dat de processen schoon en vuil van de endoscoop elkaar voortdurend kruisen.


Status: definitief


34



13.11 De instelling bergt endoscopie-instrumenten zodanig op dat de kans op besmetting of beschadiging minimaal is.

De auditor stelt vast dat op de endoscopie afdeling de schone endoscopen in een gewone kast aan een houder hangen. Deze kast is niet afsluitbaar en vrij toegankelijk. Geen enkele van de auditees kon aangeven hoe lang de scopen daar hangen. De auditor stelt vast dat een duodenoscoop opgeslagen ligt in een opslagkamer in een draadmand met een doek er om heen. De gastro-enteroloog (GE) bevestigt dat dit gebruikelijk is omdat de kast voor de endoscopen te klein is. Hij geeft ook aan dat deze scoop niet dagelijks wordt gebruikt. Hoe lang de gereinigde scoop daar stond kon de GE niet aangeven.

Medicatiebeheer

4.3 Op medicijnverpakkingen en opslagbakken waarvan de naam, verpakking of het etiket onduidelijk is, plaatst de instelling betere etiketten of waarschuwingsstickers.

De hoofdapotheker geeft aan dat ze niet opnieuw etiketteren bij eventuele problemen, bv een anderstalige labelling van een geneesmiddel. Er wordt dan wel een notitie verstuurd naar de afdelingen.

6.3 De medicatie is opgeslagen in beveiligde ruimtes die alleen toegankelijk zijn voor bevoegde medewerkers.

Tijdens het auditbezoek op de apotheek stelt de auditor vast dat de ruimte met de opslag van cytostatica alsook de LAF-kast niet afgesloten is. Deze ruimte is gelokaliseerd buiten de apotheek en toegankelijk voor iedereen.

7.5 De medicatie die per dosis is verpakt en oraal wordt ingenomen, blijft in de verpakking van de fabrikant of apotheek tot het moment van toediening.

De auditor stelt vast dat de orale medicatie niet altijd in de verpakking blijft. Zo treft de auditor in de medicatielades in de apotheek een zakje aan met drie medicamenten (Coveram) erin zonder blister. Op heelkunde A constateert de auditor dat de medicatie uit de blister gedaan wordt op de gang. Vervolgens gaat de verpleegkundige naar de patiënt op de kamer met de medicatie in een niet geïdentificeerd medicatiepotje.

10.3 In instellingen met een elektronische voorschrijfsysteem (EVS) is het systeem in staat om medicijngebruik te begeleiden volgens vastgestelde protocollen. Ook is het systeem in staat om medewerkers te waarschuwen als onveilige medicatieopdrachten worden ingevoerd.

De auditor stelt vast dat er een EVS aanwezig is. De auditees op apotheek en heelkunde A geven aan dat dit systeem niet in staat is om interacties te detecteren. Het systeem is tevens niet in staat te waarschuwen bij onveilige medicatieopdrachten. Deze validatie gebeurt manueel door apothekers.

14.2 Een apotheker of andere gekwalificeerde zorgverlener controleert zo snel mogelijk of de uit de nachtkast of beperkte selectie verstrekte medicatie juist was.

De hoofdapotheker geeft aan dat dagelijks de noodkast aangevuld wordt, maar dat ze niet controleren of effectief het juiste geneesmiddel uit de noodkast is gehaald door de verpleegkundigen van de afdelingen.


Status: definitief


35



18.4 De zorgverleners en andere medewerkers zorgen voor een onafhankelijke dubbele controle (double-check) voordat 'high-alert/high-riskmedicatie' wordt toegediend.

De procedure 'hoog risico medicatie' beschrijft: "zolang de 'mobitrace' applicatie niet ziekenhuisbreed is uitgerold, dient een onafhankelijke dubbele controle te gebeuren voor de hoog-risico medicatie groep van de geconcentreerde elektrolyten, meer bepaald Kaliumchloride 1mEq/ml miniplasco en Natriumchloride 4g/20ml miniplasco. Deze onafhankelijke dubbele controle gebeurt door een paraaf van een tweede verpleegkundige op het etiket dat op het infuus wordt aangebracht." Op de dienst inwendige stelt de auditor vast dat er een infuus met KCl bij de patiënt ingebracht is zonder de paraaf van de tweede verpleegkundige. Bij een gesprek met de spoedverpleegkundige gaf deze aan dat ze nooit een tweede paraaf plaatst bij dergelijke infusies. Op het dagziekenhuis heeft de auditor wel een infuus met hoog geconcentreerde elektrolyten gedetecteerd met twee parafen. De procedure is heden niet ziekenhuisbreed geborgd.

Ambulante zorg

9.5 Het team verkrijgt informed consent van de cliënt vóór het verlenen van diensten.

De auditor stelt bij het doornemen van de procedure 'informed consent' dat het ziekenhuisbeleid stelt dat bij een dagopname voor volwassen 'intern' (bloedtransfusie, endoscopisch onderzoek, infuustherapie, ...) de arts kwaliteitsvolle informatieverstrekking moet geven. In het document met als titel: 'Patiënteninformatie Opname intern dagziekenhuis' - Documentnummer: 60500765 staat er dat de arts de informed consent ter ondertekening voorlegt aan de patiënt/begeleider. Tijdens een dossieronderzoek bij een patiënt opgenomen op dagziekenhuis voor oncologische behandeling kon de auditor een blanco formulier vaststellen. Ook in de takenlijst was deze taak nog niet afgevinkt.

16.7 Het team registreert alle incidenten, bijna-ongevallen en ongewenste gebeurtenissen en vermeldt, indien van toepassing, deze in het dossier van de cliënt.

Op dagziekenhuis werden drie incidenten opgeroepen en de daarbij horende dossiers geconsulteerd. Het patiëntendossier van het tweede incident kon niet teruggevonden worden bij de ingescande verpleegkundige dossiers. Het derde incident was niet vermeld in het patiëntendossier.


Status: definitief


36




19.1 De instelling hanteert een gedocumenteerde procedure (SOP) werkprocedure voor het verkrijgen van informed consent van de ontvanger, vóór de transfusie.

De verpleegkundigen en vroedvrouwen van de bezochte afdelingen (kraam, inwendige, HK A), de klinisch bioloog en de oncoloog geven aan dat er geen informed consent is afgesproken, specifiek voor de bloedtransfusie. Er wordt gewerkt met een algemeen informed consent, zoals ook beschreven in het transfusiehandboek. Er is een folder ontwikkeld met het doel de patiënt te informeren over de risico’s van bloedtransfusie, voorafgaande aan de informed consent. Echter op de afdeling kraam, heelkunde A en inwendige wisten de verpleegkundigen niet dat er hiervoor een folder ontwikkeld is. Patiënt op materniteit die een bloedtransfusie kreeg, geeft aan dat de arts of de verpleegkundige geen informed consent bij haar afnamen.

20.11 De persoon die de transfusie toedient, blijft de ontvanger monitoren op negatieve effecten tijdens en na de transfusie.

De auditor ziet het transfusiehandboek in, hierin wordt beschreven dat parameters op volgende tijdstippen gemonitord worden: voor toediening, 15 min na de start en bij het einde van de transfusie. Deze parameters moeten in het dossier worden genoteerd. Bij nazicht van drie dossiers met vijf transfusiemomenten stelt de auditor vast dat één van de vijf parameter controles volledig was. Dit is vastgesteld met de betrokken vroedvrouw, verpleegkundige en hoofdverpleegkundige. Tijdens het chirurgisch visitatietraject (2013) en het internistisch visitatietraject (2015) is vastgesteld dat respectievelijk één correcte parameterregistratie op vijf gecontroleerde patiëntendossiers en twee correcte parameterregistraties op tien gecontroleerde patiëntendossiers hebben plaatsgevonden.


Status: definitief


37




2.3 Het team heeft de werkruimte die nodig is om effectief te werken in de afdeling spoedeisende hulp.

De auditor stelt vast tijdens het werkplekbezoek op de afdeling spoedgevallen en bevestigd gekregen door de hoofdverpleegkundige en een verpleegkundige van de afdeling spoedgevallen dat er een gebrek is aan triageruimte op spoedgevallen. Triage gebeurt momenteel in de gang. De auditor stelt vast dat spoedgevallen patiënten voor hun inschrijving zich moeten wenden naar de centrale inschrijving. De auditees geven aan dat voor moeilijke en delicate gesprekken met patiënten of familieleden wordt uitgeweken naar het bureel van de hoofdverpleegkundige vermits geen afzonderlijke gespreksruimte voorzien is op de afdeling. De auditor stelt vast dat de isolatiekamer niet voorzien is van een bed noch van een oproepsysteem noch van een sanitaire voorziening. In deze ruimte is wel camerabewaking geïnstalleerd. De hoofdverpleegkundige spoedgevallen bevestigt deze infrastructurele tekortkomingen.

4.4 De teamleden hebben functieprofielen waarin de kwalificaties, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn vastgelegd.

De auditor stelt vast tijdens het gesprek met de hoofdverpleegkundige van de afdeling spoedgevallen dat er functieprofielen zijn voor de medewerkers van de afdeling spoedgevallen. Van het medisch diensthoofd verneemt de auditor dat er geen functieprofielen zijn ontwikkeld voor het medisch departement. Volgens de geauditeerde arts wordt de inhoud van de belangrijkste functies in het medisch departement wel beschreven in het medisch reglement, hiervoor verwijst zij naar de regelgeving van de medische raad (ziekenhuiswet).


Status: definitief


38



12.4 Het team bergt dossiers van cliënten zodanig op dat de privacy en vertrouwelijkheid van cliëntinformatie beschermd wordt.

De auditor stelt vast dat een arts bij het verlaten van de verpleegpost op spoedgevallen het digitaal medisch dossier van een patiënt laat open staan . De deur van de verpleegpost bleef tijdens de volledige tijdsduur van het werkplekbezoek op de afdeling spoedgevallen open staan, ook wanneer zich geen medewerkers bevonden in de verpleegpost. De auditor stelt vast dat de patiëntgegevens die bijgehouden worden op de ijskast van de bloedbank op de spoedgevallendienst vrij te raadplegen zijn, de deur van dit lokaal was vrij toegankelijk en stond open tijdens het werkplaatsbezoek.


De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige van spoedgevallen dat het team incidenten meldt. Zij geeft aan dat niet alle incidenten systematisch gedeeld worden in het team en dat de vermelding in het patiëntendossier eerder sporadisch zelfs niet gebeurt.



Kritieke zorg


De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige IZ dat niet alle incidenten geregistreerd worden. Hierbij geeft ze ook aan dat dat er te weinig gemeld wordt.


3.3 De teamleden hebben functieprofielen waarin de kwalificaties, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn vastgelegd.

Op het informatieportaal van het AZ Lokeren vindt de auditor functieomschrijvingen terug voor het verpleegkundig departement, fysiotherapie, administratief (niet verpleegkundig) personeel en voor de medewerkers van het facilitair departement. Voor al deze functieomschrijvingen kan de auditor de recentste versiedatum en revisiedatum terug vinden. Voor het medisch departement kunnen geen functieomschrijvingen teruggevonden worden, de arts van de afdeling bevestigt dit.


Status: definitief


39



8.4 Het team controleert of de cliënt en zijn familie de verstrekte informatie over de behandeling begrijpen en legt de informatie over die controle vast in het dossier van de cliënt.

Bij inzage in zes geauditeerde patiëntendossiers van patiënten op de dienst geriatrie met een verhoogd risico op trombose en een risico op decubitus vindt de auditor in vier dossiers informatie terug over het verstrekken van informatie aan de patiënt. In twee dossiers is deze informatie niet terug te vinden. In twee van de vier dossiers waarin is aangegeven dat informatie is verstrekt, kon niet teruggevonden worden of patiënt de informatie over een technisch onderzoek begreep.


De auditor stelt vast in vier patiëntendossiers op de dienst geriatrie dat informed consent in het elektronisch patiëntendossier 'niet werd toegevoegd'. De hoofdverpleegkundige geeft aan dat de geriater dit zelden registreert maar wel steeds bespreekt met de patiënt. De betrokken geriater kan niet bevraagd worden omwille van verlof tijdens de auditweek. De auditor verneemt van een patiënt dat ze geen informatie kregen van de arts over de suprapubische sonde die de volgende dag wordt geplaatst. De vervangend arts - geriater meldt dat hij informed consent steeds registreert op het aanvraagformulier scintigrafie.

12.4 Het team bergt dossiers van cliënten zodanig op dat de privacy en vertrouwelijkheid van cliëntinformatie beschermd worden.

De auditor stelt vast tijdens het werkplekbezoek op geriatrie 1 dat een overzichtslijst van alle patiënten van de afdeling met naam, voornaam en kamernummer bovenaan de poetskar bevestigd is.

13.2 Het team volgt een standaardprocedure om evidence-based richtlijnen voor medische zorg te selecteren.

De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige van de afdeling geriatrie dat er geen standaardprocedure voorhanden is om evidence-based richtlijnen voor medische zorg te selecteren. Op de afdeling werkt een verpleegkundige met master diploma , vanuit deze opleiding ondersteunt zij de hoofdverpleegkundige in het opzoeken van literatuur en evidentie.


Status: definitief


40



14.7 Het team registreert alle incidenten, bijna-ongevallen en ongewenste gebeurtenissen en vermeldt deze, indien van toepassing, in het dossier van de cliënt.

De hoofdverpleegkundige van de afdeling geriatrie geeft aan dat er incidenten geregistreerd worden. Een overzicht van de incidenten is Ingezien door de auditoren tijdens de voorstelling van de boordtabellen door het management. De registratie van incidenten in het medisch dossier gebeurt niet of niet systematisch. Drie medewerkers verwijzen naar de hoofdverleegkundige als het gaat om inzicht in aantal incidenten en aard van incidenten. Zij vermoeden dat het hoofdzakelijk om valincidenten gaat. Deze incidenten worden besproken in het teamoverleg.

Oncologische zorg

1.1 De teamleiders beschikken over een beschreven plan om informatie te verzamelen over de behoeften aan zorg van huidige en potentiële cliënten.

De hoofdverpleegkundigen van de afdelingen inwendige en dagziekenhuis geven aan dat behoeftes van potentiële patiënten heden niet in kaart worden gebracht. Behoeftes bij opgenomen patiënten worden bevraagd bij opname, aldus de auditees.


De auditor stelt vast in het ziekenhuisbeleid omtrent informed consent dat bij een dagopname voor volwassen cliënten op de inwendige afdeling – dagziekenhuis voor bijvoorbeeld een bloedtransfusie, een endoscopisch onderzoek of een infuustherapie de arts kwaliteitsvolle informatieverstrekking moet geven. In het document 'Patiënteninformatie opname intern dagziekenhuis' staat dat een informed consent ter ondertekening moet worden voorgelegd aan de patiënt/begeleider. In verschillende dossiers van patiënten opgenomen in het dagziekenhuis voor oncologische behandeling treft de auditor blanco formulieren ‘informed consent’ aan. Op de bijhorende takenlijst is informed consent niet afgevinkt. Dit wordt bevestigd door de auditees van het dagziekenhuis.

15.5 Het team registreert alle incidenten, bijna-ongevallen en ongewenste gebeurtenissen en vermeldt deze, indien van toepassing, in het dossier van de cliënt.

De hoofdverpleegkundige inwendige geeft aan dat niet alle incidenten gemeld worden. Tijdens een dossieronderzoek op het dagziekenhuis stelt de auditor vast dat er geen notitie was in het patiëntendossier van een patiënt bij wie een incident had plaatsgevonden.


Status: definitief


41




3.6 Het team hanteert voor de operatiekamers en andere ruimtes een schoonmaakrooster en registreert de uitvoering ervan.

Het verpleegkundig hoofd van de OK geeft aan dat er een onderhoudsschema bestaat voor het operatiekwartier via intranet. Daarin wordt geroosterd in een vroege ( 06.00-09.45), middag (9.45-12.00) en late dienst. Auditor ziet dit rooster. Een in de loop van de nacht vuil gemaakte zaal wordt door de vroege dienst gepoetst. Het hoofd van de facilitaire dienst geeft aan dat geen registratie gebeurt van de schoonmaak in het OK.

8.4 Het team controleert in de operatiekamer alle medicatie verbaal en visueel (double check).

In het gesprek met de anesthesist in het OK wordt aangegeven dat de anesthesist geen double check van medicatie toepast bij het zelf toedienen van medicatie en deze handeling dus autonoom uitvoert. Bij toediening door de operatieverpleegkundige/omloop controleert deze wel de medicatie door interactie met de arts/anesthesist (bvb read-back).

9.3 Het team hanteert voorzorgsmaatregelen om het risico op infectie voor cliënten en medewerkers via de lucht, contact en druppels te verminderen.

Auditor ziet tijdens het werkplekbezoek aan het OK dat het personeel tijdens ingrepen persoonlijke beschermingsmiddelen draagt. Evenwel wordt het vuile en gebruikte materiaal onafgeschermd vanuit de operatiezaal naar de aangrenzende reinigingskamer gebracht via de centrale ruimte waarlangs alle toegang tot de vier operatiezalen en bergingsruimte verloopt. Daarbij kruisen deze bewegingstromen van patiënten, personeel , artsen en middelen elkaar. Het preoperatieve schrobben van de medewerkers gebeurt in deze centrale ruimte naast en in de vernoemde bewegingsstromen. De verantwoordelijke van de technische dienst geeft aan dat er geen systeem bestaat om de luchtkwaliteit te meten. Jaarlijks worden de filters gewisseld. Er bestaat geen luchtbeheersplan.

13.9 De instelling draagt zorg voor het deugdelijk verpakken en transporteren van besmette voorwerpen naar de sterilisatieafdeling of -ruimte.

Tijdens het werkplekbezoek op het OK constateert de auditor dat structureel de schone en besmette voorwerpen elkaar kruisen tijdens het transport in het OK zelf en in de gangen belendend aan het OK.


Status: definitief


42



Operatieve zorg

2.5 Het team heeft een actuele lijst van apparatuur die wordt gebruikt voor het verlenen van operatieve zorg. Hierin staat waar de apparatuur wordt bewaard, hoe die moet worden gebruikt en of die regelmatig preventief onderhoud behoeft.

De hoofdverpleegkundige OK toont auditor op intranet een lijst van in gebruik zijnde apparatuur op het operatiekwartier met vermelding van het toepassen van preventief onderhoud. De verantwoordelijke van de technische dienst geeft aan dat laag en midden risico apparatuur niet in deze lijst zijn opgenomen. Alleen hoog risico apparatuur dient een label te hebben.

8.1 Het team hanteert een beleid met betrekking tot informed consent dat voldoet aan vigerende wet- en regelgeving.

Auditor stelt vast op heelkunde A dat niet alle getoetste patiëntendossiers een informed consent bevatten. De hoofdverpleegkundige heeft aan dat soms de papieren of elektronische versie ontbreken. Ook vastgesteld door de auditor bij één patiëntendossier. Volgens de auditees komt het regelmatig voor dat bij dagkliniek patiënten de begeleider het document niet mee heeft ondertekend daar waar het beleid in de instelling dit wel vereist ( deze beleidsvereiste wordt door de hoofdverpleegkundige van de dagkliniek bevestigd). Auditor ziet nog drie patiëntendossiers na op heelkunde A van drie dagen geleden waarvan twee een correct getekend formulier bevatten (patiënt + begeleider) en één geen papieren formulier bevat maar dan wel in het CPD een aanwezig informed consent heeft ( blijkbaar opname via spoed).

8.8 Het team respecteert het recht op privacy van de cliënt en de vertrouwelijkheid van zijn of haar informatie, door toegang tot gezondheidsinformatie te beperken en deze veilig op te bergen, door cliënten aparte ruimtes te geven waar ze zich kunnen wassen en baden en ruimtes waar ze met zorgverleners, familieleden en bezoekers kunnen spreken.

De auditor stelt vast dat er geen ruimte voorzien is om op een vertrouwelijke manier gezondheidsinformatie te bevragen en door te geven. De auditor stelt vast dat de intakegesprekken in de gang gebeuren.


Status: definitief


43




1.6 De instelling beschikt over voldoende medewerkers en over een groep met de juiste samenstelling om de activiteiten op het vlak van reiniging en sterilisatie uit te kunnen voeren.

Het hoofd van het OK geeft aan dat drie van de vier CSA-medewerkers een opleiding en certificaat CSA-assistent hebben. De vierde medewerker heeft interne opleidingen en cursussen gevolgd. Tevens geeft het hoofd aan dat tijdens de avonden en weekenden OK-medewerkers CSA-werkzaamheden uitvoeren. Zij hebben hiervoor geen specifieke opleidingen gevolgd.

3.3 De centrale sterilisatieafdeling is zodanig ingericht dat schone en vuile instrumenten, materialen en apparatuur elkaar niet kruisen, onverenigbare activiteiten geïsoleerd van elkaar plaatsvinden en verschillende werkruimten duidelijk zijn gescheiden.

De auditor stelt vast dat vuile en schone materialen elkaar kruisen op de centrale gang van de OK. Dit is binnen de instelling bekend en ook geconstateerd tijdens een interne audit in 2016. Inmiddels heeft een architect opdracht gekregen om tot een bouwplan te komen. Een eerste concepttekening is door de auditor ingezien tijdens het werkplekbezoek aan de CSA en OK. De algemeen directeur heeft bevestigd dat budget wordt beschikbaar gesteld om de verbouwing te financieren.

6.3 Het verslag stelt ieder teamlid in staat om individuele items, instrumenten of materialen te traceren (recall) die te maken hebben met een sterilisator of sterilisatiecyclus.

Tijdens het werkplekbezoek aan de CSA heeft de auditor vastgesteld dat het verslag van de sterilisatie per set wordt opgemaakt. Individuele items, instrumenten en materialen worden niet geregistreerd.

Verloskundige zorg

10.11 Het team controleert, voor aflevering in de verloskamer, alle medicatie verbaal en visueel (double check).

De vroedvrouwen geven aan dat geen double check voor alle medicatie gebeurt. Dit is wel van toepassing bij het toedienen van hoog risicomedicatie (bvb dipidolor, sufenta) en look-alike/sound-alike medicatie.

13.1 Het team heeft een preventief onderhoudsprogramma voor hulpmiddelen en apparatuur dat in overeenstemming is met de aanbevelingen van de fabrikant.

De verantwoordelijke technische dienst geeft aan dat laag- en middenrisico apparatuur niet in de onderhoudslijst zijn opgenomen. In het gesprek met de hoofdvroedvrouw wordt aangegeven dat externe firma's jaarlijks onderhoudscontroles uitvoeren.

13.3 Het team beschikt over een volledig bestand aan onderhouds- en inspectieprocedures voor alle apparatuur die in de verloskundige zorg wordt gebruikt.

De verantwoordelijke technische dienst geeft aan dat laag- en midden risico apparatuur niet in de onderhoudslijst zijn opgenomen.




Status: definitief


44

3. Overzicht beoordelingen op niveau platina

Dit hoofdstuk geeft een samenvatting van de beoordelingen door het auditteam van de criteria op niveau platina.


In deze tabel ziet u de beoordeling van de platina VIR’s, het patiëntveiligheidsgebied daaraan gerelateerd, en de normenset waar zij betrekking op hebben.

Platina VIR’s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren

Communicatie


Het team draagt tijdens overdrachten informatie op een effectieve manier over aan andere zorgverleners.

Kritieke zorg 11.8 Voldaan Tijdens het werkplekbezoek aan IZ woont de auditor de verpleegkundige informatie-overdracht van drie patiënten bij. De auditor stelt vast dat de verpleegkundige de SBAR techniek hanteert en rapporteert aan de hand van de geregistreerde informatie in het digitaal centraal patiënten-dossier en in het papieren zorgdossier. De verpleegkundige maakt gebruik van een standaard overdrachtsformulier. Posters ter sensibilisering van het gebruik van de SBAR techniek zijn aanwezig op meerdere plaatsen in de afdeling.



Operatieve zorg 11.9

Voldaan De hoofdverpleegkundige OK geeft aan dat de in het beleid vastgelegde methodes van informatieoverdracht gehanteerd worden. Voor overdracht van patiënten-informatie gebruikt men de SBAR-techniek ( cfr. PROC0907). In het OK zelf wordt een checklist gebruikt en bij de personeelswissel gebruikt men een overdrachtsblad. Daarnaast worden ook het CPD en het elektronisch medicatiesysteem gebruikt voor informatie-overdracht. De auditor ziet de gebruikte schriftelijke en elektronische middelen en hoort


Status: definitief


45


de overdracht in het operatie-kwartier en bij aankomst van een patiënt op de ontwaak.




Hulp 11.9

Voldaan De auditor stelt vast bij overdracht van informatie tussen twee verpleegkundigen en tussen artsen en verpleegkundigen dat de SBAR techniek wordt gehanteerd. De briefing gebeurt aan de hand van de overdrachtnotities in het centraal patiëntendossier.




11.9

Voldaan Tijdens het werkplekbezoek is de auditor aanwezig bij volgende overdrachtmomenten: briefing tussen hoofdverpleegkundige en verpleegkundige, bedside overdracht tussen twee verpleegkundigen, telefonische overdracht van informatie naar een woon-zorgcentrum. Alle geobserveerde verpleegkundigen hanteren de SBAR techniek tijdens de overdracht. Overdrachtsformulieren worden gebruikt en het pilootproject 'bedside briefing van de afdeling geriatrie, een uitgewerkte afstudeerproject van de brugopleiding van een verpleegkundige, resulteren in een volledige informatieoverdracht tussen zorgverleners (ook externen) en artsen. De auditor stelt vast dat de ontslagdocumentatie van een patiënt naar een woon-en zorgcentrum multidisciplinair is samengesteld en aan de hand van een checklist is opgebouwd.



Ambulante zorg 12.5

Voldaan De auditor stelt vast dat er een protocol voorhanden is op het intranet van het AZ Lokeren dat betrekking heeft op het regelen van de informatieoverdracht. Het protocol voldoet aan alle nalevingstesten. Tijdens het werkplekbezoek op het dagziekenhuis observeert de


Status: definitief


46


auditor tijdens het bijwonen van twee teambesprekingen dat de verpleegkundigen het protocol correct toepassen door gebruik te maken van het SBAR principe. Ook hanteren de verpleegkundigen een gestandaardiseerd overdrachtsformulier.




Voldaan Tijdens het bijwonen van teamvergaderingen op het dagziekenhuis en dienst inwendige constateert de auditor dat de overdracht conform het afgesproken beleid gebeurt. Gestandaardiseerde formulieren worden consequent gebruikt en waar volgens beleid noodzakelijk, wordt de SBAR methode gebruikt.




Voldaan De auditor ziet het protocol ‘PROC0907 overdracht van patiëntinformatie’ in. Tijdens het werkplekbezoek aan de dienst materniteit stelt de auditor vast dat de overdracht conform de afspraken gebeurt.

Medicijngebruik

High-alertmedicatie

De instelling implementeert een uitvoerig beleid voor het beheren van 'high-alertmedicatie'.

Medicatiebeheer 3.6

Voldaan De auditor ziet de procedure in die het beleid voor het beheren van high-alertmedicatie regelt. Verantwoordelijken worden benoemd, een lijst van de high riskmedicatie is beschreven. Het beleid bevat de procedures voor het opslaan, voorschrijven, uitdelen, toedienen en documenteren van high-alertmedicatie. Interne audits zijn uitgevoerd en verbeteracties zijn uitgezet en worden opgevolgd.


De zorgverleners ontvangen continue training in het veilig gebruik van alle (binnen de operatiekamers gehanteerde types) infuuspompen.


operatiekwartier 2.6.1

Niet voldaan De hoofdverpleegkundige van het OK geeft aan dat er geen registratie is aangezien momenteel geen algemene training van medewerkers van de OK bestaat.


Status: definitief


47


Continue training in het veilig gebruik van infuuspompen wordt geregistreerd.


De zorgverleners ontvangen continue training in het veilig gebruik van alle (binnen de medische zorg gehanteerde types) infuuspompen.


4.6

Voldaan De auditor stelt vast dat alle medewerkers van de afdeling geriatrie een training ontvingen over het veilig gebruik van infuuspompen.


De zorgverleners ontvangen continue training in het veilig gebruik van alle (binnen de kritieke zorg gehanteerde types) infuuspompen.

Kritieke zorg 4.6 Voldaan De auditor stelt vast dat alle medewerkers van de afdeling IZ in 2016 training ontvingen over het veilig gebruik van infuuspompen.


De zorgverleners ontvangen continue training voor het veilig gebruik van alle (binnen de ambulante zorg gehanteerde types) infuuspompen.

Ambulante zorg 4.6

Voldaan De hoofdverpleegkundige toont de auditor de registratielijst met de medewerkers die deelgenomen hebben aan de opleiding veilig gebruik van infuuspompen. Tien van de dertien medewerkers hebben de opleiding gevolgd. De drie andere medewerkers staan gepland voor maart en april 2017. Bij nieuwe medewerkers behoort de opleiding infuuspompen tot het vaste inscholingstraject, aldus de hoofdverpleegkundige.


De zorgverleners ontvangen continue training in het veilig gebruik van alle (binnen de operatieve zorg gehanteerde types) infuuspompen.

Continue training in het veilig gebruik van infuuspompen wordt geregistreerd.

Operatieve zorg 4.6.1

Niet voldaan Bij gebrek aan continue training in het veilig gebruik van infuuspompen, vindt ook geen registratie van dergelijke training plaats.


De zorgverleners ontvangen continue training voor het veilig gebruik van alle (binnen de verloskundige zorg gehanteerde types) infuuspompen.


Voldaan Tijdens het gesprek met een vroedvrouw op de afdeling materniteit wordt aangegeven dat een referentie-verpleegkundige voor training op het gebied van gebruik van infuuspompen Argus en


Status: definitief


48


Fresenius de medewerkers training geeft. Deelname aan deze training wordt geregistreerd en is ingezien door de auditor.


De zorgverleners ontvangen continue training voor het veilig gebruik van alle (binnen de spoedeisende hulp gehanteerde types) infuuspompen.

Continue training met betrekking tot het veilig gebruik van infuuspompen wordt geregistreerd.


Hulp 5.7.1

Niet voldaan De hoofdverpleegkundige van de afdeling spoedgevallen toont de auditor in het opleidingsoverzicht van de afdeling dat twee medewerkers de opleiding infuuspompen hebben gevolgd. Deze twee medewerkers zullen volgens het principe van 'train the trainer' de deskundigheid over infuuspompen verder delen met alle medewerkers van de afdeling. Hiervoor is een planning voorzien in de loop van 2017. Drie medewerkers bevestigen dat zij deze opleiding niet volgden..


De zorgverleners ontvangen continue training voor het veilig gebruik van alle (binnen de oncologische zorg gehanteerde types) infuuspompen.

Continue training met betrekking tot het veilig gebruik van infuuspompen wordt geregistreerd.

Oncologische zorg 5.8.1

Niet voldaan De hoofdverpleegkundige van de afdeling inwendige geeft aan dat van haar 23 verpleegkundigen negen verpleegkundigen de twee opleidingen omtrent de infuuspompen volgden. Daarnaast hebben vier verpleegkundigen de opleiding gevolgd van één infuuspomp.


Tijdige toediening van profylactische antibiotica

Daartoe gekwalificeerde teamleden dienen profylactische antibiotica toe om postoperatieve infecties te voorkomen.



Voldaan De auditor ziet het protocol PROC0106 " formularium antibioticum: profylactisch gebruik", gevalideerd op 21.03.2017, in en stelt vast dat deze conform de nalevingstesten is opgesteld. De auditor stelt vast aan de hand van vijf dossiers dat de tijdslijnen voorafgaand de huidincisie en het staken van de profylactische antibiotica gerespecteerd zijn.

Veilige injectiepraktijken

De instelling ontwikkelt protocollen en werkwijzen voor veilig injecteren om schade aan cliënten,


4.5

Voldaan De apotheker bevestigt dat de instelling sinds februari 2017 beschikt over het ziekenhuisbreed protocol Beleid


Status: definitief


49


zorgverleners en de mensen thuis te voorkomen. Nalevingstest(s):

switch IV-PO. De auditor heeft de voorlichtingsposter ingezien op het intranet die de datum febr. 2017 heeft. De auditor heeft het beleid bevestigd gezien in de VIR zakboekjes die voor alle doelgroepen medewerkers beschikbaar zijn gesteld. Auditoren hebben gezien dat de spoedarts en de hoofdverpleegkundige inwendige geneeskunde het VIR zakboekje in bezit hadden. De instelling heeft het beleid van de switch IV-PO op haar internet pagina gepubliceerd via een link op de homepage. Zo informeert de instelling haar patiënten. De verpleegkundige op heelkunde B geeft aan dat zij notitie in het verpleegkundig dossier maakt als de patiënt een infectie aan de intraveneuze katheter heeft. Er wordt op dat moment bekeken of er overgeschakeld kan worden op orale medicatie De apotheker bevestigt dat het protocol nog niet overal nageleefd wordt, omdat dit pas sinds feb. 2017 bekend is gemaakt.

Risicomanagement

Valpreventiebeleid

Het team implementeert en evalueert het beleid valpreventie om schade van vallen van de cliënt te minimaliseren.


14.2

Voldaan De auditor stelt vast bij inzage in zes patiëntendossiers op geriatrie 1 dat voor alle patiënten valpreventie volgens beleid is terug te vinden in de registratie en rapportage binnen het patiëntendossier. Voor elk van deze patiënten is een individueel behandelplan terug te vinden. De verpleegkundige ziekenhuishygiëniste coördineert eveneens het valpreventiebeleid, de auditor krijgt inzage in opvolging valincidenten 2016, hieruit voortvloeiende adviezen , een publicatie 'valpreventiekamer' en het formulier advies valpreventie.


Status: definitief


50


In 2016 werd gedurende één week een 'safe room ' ingericht ter sensibilisatie .

Valpreventiebeleid



Voldaan De hoofdverpleegkundige OK geeft aan dat aandacht voor valpreventie bij de medewerkers deel uitmaakt van het dagdagelijkse handelen. Zo wordt in het bijzonder opgelet dat de patiënt niet van de smalle operatietafel valt door hem/haar gerust te stellen en aan te manen rustig te blijven liggen. In de ontwaakruimte zijn de onrusthekken omhoog gesteld. Op de afdeling heelkunde A worden patiënten gescoord bij opname en drie dagen daarna. Voorbeelden van valpreventiemaatregelen zijn het plaatsen van een voorzettafel en een "klos" om niet uit de stoel te glijden.

Valpreventiebeleid



Voldaan De auditees op het dagziekenhuis geven aan dat er ziekenhuisbreed valpreventie beleid is met identificatie van de risicogroepen. De auditoren stellen vast dat de risicogroepenbenadering om specifieke maatregelen aan de individuele patiënt aan te bieden, wordt toegepast.

Valpreventiebeleid

Het team implementeert en evalueert het beleid valpreventie om verwondingen door vallen van een cliënt te minimaliseren.


15.6

Voldaan Tijdens het gesprek met de hoofdverpleegkundige radiologie heeft de auditor het valpreventiebeleid ingezien. Hieruit blijkt dat de risicogroepen gedefinieerd zijn en er gewerkt wordt met specifieke behoeften per risicogroep. De auditor heeft tevens het kwaliteitshandboek van de dienst radiologie doorgenomen. Uit de incidentmeldingen blijkt dat er op dienst radiologie valincidenten voorkomen en dat ze worden gemeld en uiteindelijk worden geëvalueerd. Hierbij stelt de auditor vast dat


Status: definitief


51


er verbetermaatregelen genomen zijn en worden opgevolgd. Een van de incidentmeldingen is van melding tot implementatie van verbetering doorgenomen. De auditor stelt vast dat het valpreventiebeleid de PDCA-cyclus volledig doorloopt op de afdeling Radiologie.

Valpreventiebeleid

Het team implementeert en evalueert het beleid rond valpreventie om schade van vallen van de cliënt te minimaliseren.

Ambulante zorg 16.2

Voldaan De auditoren stellen vast op basis van gesprekken en werkplekbezoek op de afdeling dagziekenhuis dat aan alle nalevingstesten van deze vereiste instellingsrichtlijn wordt voldaan. Het protocol met betrekking tot valpreventie is door de auditor via het intranet van het AZ Lokeren ingezien. Valincidenten worden geregistreerd en besproken op teamvergaderingen. Twee medewerkers confirmeren dit.

Valpreventiebeleid



Voldaan De auditor stelt vast dat op de materniteit het afgesproken valpreventiebeleid, ingezien via het intranet, wordt toegepast. De hoofdvroedvrouw verduidelijkt dat specifieke maatregelen voor de dienst materniteit worden genomen zoals het gebruik van een handdoek bij het in en uitstappen in het relaxatie bad, dat moeders na de partus aanvankelijk niet alleen mogen opstaan en daarom eerst moeten bellen. Ook wordt steeds informatie verstrekt dat men de baby nooit alleen op het verzorgingskussen mag laten liggen. Incidenten worden gemeld en worden besproken op de teamvergadering. Het valpreventiebeleid wordt ook getoetst tijdens veiligheidsrondes.

Voorkomen decubitus

Het team beoordeelt bij elke cliënt het risico op het krijgen van


Voldaan Tijdens het bezoek aan de OK afdeling geeft de hoofdverpleegkundige OK aan


Status: definitief


52


decubitus en implementeert maatregelen ter voorkoming hiervan.

dat aandacht wordt besteed aan het voorkomen van decubitus. Zo is iedere operatietafel uitgerust met een Tempur kussens/matras en wordt in het bijzonder gelet op een correcte positionering. Dit beleid is van toepassing bij ingrepen van langere duur. Daartoe kunnen extra positioneringskussens worden gebruikt. Deze aspecten staan ook beschreven in PROC0331 "Decubitusprotocol: preventie" en worden vermeld in PROC0872"gynaecologische houding op de operatietafel". Er bestaat een informatie brochure voor de patiënt. Voor de medewerkers wordt jaarlijks een verplichte bijscholing georganiseerd. De hoofdverpleegkundige heelkunde A geeft aan dat de effecten van het decubitusbeleid worden opgevolgd door het meten van de parameters bij opname en één week later (Bradenschaal). Het optreden van decubitus wordt in het melden leersysteem elektronisch geregistreerd. Vier maal per jaar vinden ook metingen plaats in het kader van de beleidstoetsing door het Belgische Federale Ministerie van Volksgezondheid.

Voorkomen decubitus

Het team beoordeelt bij elke cliënt het risico op het krijgen van decubitus en implementeert maatregelen ter voorkoming hiervan.

Het team geeft voorlichting en training aan zorgverleners, cliënten en hun families over de risico's en preventie van decubitus.


9.5.4

Niet voldaan Drie patiënten op de afdeling geriatrie geven aan dat ze zich niet herinneren informatie gekregen te hebben over decubituspreventie. Deze patiënten hebben ook geen informatiefolder ontvangen. De geauditeerde verpleegkundigen bevestigen dit.

Voorkomen decubitus



Voldaan De auditor heeft het protocol om decubitus te vermijden ingezien en heeft tijdens het werkplekbezoek en uit de gesprekken met medewerkers van de dienst dagziekenhuis en


Status: definitief


53


inwendige vast gesteld dat, indien dit vereist is bij de patiënt, het protocol conform het beleid wordt toegepast. Hierbij worden standaardmethodes gebruikt om decubitus vast te stellen, evaluaties worden genoteerd in het patiëntendossier, noodzakelijke maatregelen ter voorkoming van decubitus worden genomen, het team krijgt opleidingen en metingen worden uitgevoerd om het effect van het beleid te toetsen.

Voorkomen decubitus


Kritieke zorg 9.11 Voldaan Er is een uitgeschreven beleid rond decubitus met procedures en protocollen gebaseerd op evidentie, ingezien door de auditor. De auditor heeft vastgesteld tijdens het werkplekbezoek op IZ bij inzage in drie patiëntendossiers dat het risico op decubitus systematisch bij opname en tijdens het verblijf op IZ geëvalueerd en volgens protocol opnieuw geëvalueerd wordt. Er wordt voorlichting gegeven aan zorgverleners, patiënten en familie aan de hand van een informatiefolder, ingezien door de auditor. Tijdens het gesprek met de verpleegkundige ziekenhuishygiënist toont ze vier prevalentiemetingen decubitus aan de auditor. Deze hebben plaatsgevonden in 2016 op de afdelingen heelkunde A, Heelkunde B, Interne en IZ. Auditee bevestigt dat deze gegevens teruggekoppeld worden tijdens hoofdverpleegkundige vergaderingen. De focus ligt hoofdzakelijk op de verbetering van de preventie.

Tromboseprofylaxe

Het team identificeert interne en chirurgische patiënten met een verhoogd risico op veneuze trombose (diep-veneuze trombose

Kritieke zorg 7.5.3 Niet voldaan De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige dat het al dan niet dragen van antitrombose kousen meegenomen is als vraag tijdens de veiligheidsronde. De auditees


Status: definitief


54


en longembolie) en zorgt voor de juiste tromboseprofylaxe.

Het team zorgt voor maatregelen voor een juist gebruik van tromboseprofylaxe, doet regelmatig interne audits of tromboseprofylaxe volgens beleid wordt uitgevoerd, en gebruikt informatie uit de interne audits voor verbeteringen in het beleid.

geven aan dat dit onvoldoende is om het tromboseprofylaxe beleid te toetsen. De arts heeft geen weet van specifieke tromboseprofylaxe gerelateerde interne audits.

Tromboseprofylaxe

Het team identificeert interne en chirurgische patiënten met een verhoogd risico op veneuze trombose (diep-veneuze trombose en longembolie) en zorgt voor de juiste tromboseprofylaxe.

Het team geeft informatie aan zorgverleners en patiënten over de risico's op het krijgen van trombose en hoe dit te voorkomen.

Kritieke zorg 7.5.5 Niet voldaan Eén verpleegkundige geeft aan dat patiënten en familieleden niet systematisch worden geïnformeerd over het risico op trombose. De auditor kan geen informatie hierover terugvinden bij de aanwezige patiënten.

Tromboseprofylaxe

Het team identificeert interne en chirurgische patiënten met een verhoogd risico op veneuze trombose (diep veneuze trombose en longembolie) en zorgt voor de juiste tromboseprofylaxe.

Het team identificeert cliënten met een verhoogd risico op het krijgen van veneuze trombo-embolieën (diep veneuze trombose en longembolie) en dient de juiste (evidence-based) tromboseprofylaxe toe.


7.6.2

Niet voldaan De auditor stelt vast bij dossieronderzoek dat bij twee dossiers van de zes onderzochte dossiers van patiënten met een verhoogd risico op veneuze tromboses geen identificatie gebeurd is.

Tromboseprofylaxe


Het team zorgt voor maatregelen voor een juist gebruik van tromboseprofylaxe, doet regelmatig interne audits of tromboseprofylaxe volgens het beleid wordt uitgevoerd, en gebruikt


7.6.3

Niet voldaan De (vervangende) arts van de afdeling geriatrie kent het beleid voor het juist gebruik van tromboseprofylaxe. Hij geeft aan geen weet te hebben over interne audits om te checken of tromboseprofylaxe volgens het beleid wordt uitgevoerd en over de eventuele verbeteracties die daaruit voortvloeien. De auditor stelt vast dat in het overzichtsportaal geen interne audit 'tromboseprofylaxe' terug te vinden is. In de


Status: definitief


55


informatie uit de interne audits voor verbeteringen in het beleid.

veiligheidsronde van de afdeling geriatrie wordt volgende indicator getoetst 'aanwezigheid antitrombose-kousen'. Auditor stelt vast dat in februari 2017 deze indicator niet gecontroleerd is en in december 2016 is deze indicator als 'nvt' gescoord. Uit de indicatorfiche van de veiligheidsronde blijkt dat tromboseprofylaxe enkel getoetst wordt bij orthopedische patiënten.

Tromboseprofylaxe


Het team geeft informatie aan zorgverleners en patiënten over de risico's op het krijgen van trombose en hoe dit te voorkomen.


7.6.5

Niet voldaan Drie door de auditor geauditeerde patiënten op de afdeling geriatrie geven aan geen informatie gekregen te hebben over tromboseprofylaxe, deze patiënten hebben geen informatiefolder ontvangen.

Tromboseprofylaxe

Het team identificeert chirurgische patiënten met een verhoogd risico op veneuze trombose (diep veneuze trombose en longembolie) en zorgt voor de juiste tromboseprofylaxe.


Voldaan Tijdens het bezoek aan de OK afdeling is door een orthopedist en anesthesist aangegeven dat er recent ziekenhuisbreed een geüniformeerd tromboseprotocol (PROC 0910 "tromboseprofylaxe") is uitgewerkt. Een overzichtsfiche ("profylaxe VTE bij chirurgische patiënten") wordt door auditor gezien aan de wand in het dokterslokaal OK. Eveneens wordt het bestaan daarvan vermeld door de hoofdgeneesheer en de vertegenwoordiging van de medische raad. De hoofdverpleegkundige heelkunde A en dagziekenhuis bevestigt de recente invoering van het protocol. Via een folder krijgen zorgverleners en patiënten informatie over de risico's op het krijgen van trombose en welke preventieve maatregelen men kan toepassen.


Status: definitief


56


Besloten is om één type laag moleculair gewicht heparine te gebruiken. De artsen geven de toepasselijke medicatievoorschriften elektronisch in.

Tromboseprofylaxe


Het team zorgt voor maatregelen voor een juist gebruik van tromboseprofylaxe, meet regelmatig in interne audits of tromboseprofylaxe volgens beleid wordt uitgevoerd en gebruikt informatie uit de interne audits voor verbeteringen in het beleid.

Oncologische zorg 9.3.3

Niet voldaan Op de portaal (overzicht resultaten interne audits, overzicht resultaten veiligheidsrondes, indicatorfiche tromboseprofylaxe) kon de auditor vaststellen dat er geen interne audits of veiligheidsrondes omtrent tromboseprofylaxe uitgevoerd worden bij oncologische patiënten. De indicatorfiche van de veiligheidsrondes beschrijft dat tromboseprofylaxe enkel getoetst is bij de orthopedische patiënten.


Status: definitief


57

3.2 Normensets

In deze tabel ziet u de platina criteria die als ‘niet voldaan’ zijn beoordeeld. De criteria met hoge prioriteit zijn aangeduid met een uitroepteken.


Platina criteria (niet voldaan) Criteria met


Governance


Leiderschap

2.5 De instellingsleiding ondersteunt de leidinggevenden in de gehele organisatie om hun deskundigheden voor de bevordering van een veilige en gezonde werkomgeving te ontwikkelen.

In het interview met de directeur verpleging en de medewerker van de personeelsdienst verneemt de auditor dat er vooral gefocust wordt op de leidinggevenden van het verpleegkundig departement als het gaat om de ontwikkeling van deskundigheid voor de bevordering van een veilige en gezonde werkomgeving. De directeur verpleging, als vertegenwoordiger van de instellingsleiding, heeft er geen zicht op hoe dit geregeld wordt voor andere leidinggevenden. Tijdens het interview met de delegatie van het comité voor bescherming en preventie op het werk (CPBW) wordt eveneens aangegeven dat er voor de andere departementen dan het verpleegkundig departement geen structurele ondersteuning is. Tijdens informele momenten en ad hoc onderneemt men acties ter bevordering van een veilige en gezonde werkomgeving.

2.8 De instellingsleiding ontwikkelt beleid en procedures voor het inenten van zorgverleners en andere medewerkers, inclusief aanbevelingen voor specifieke inentingen.

Tijdens het interview met de arbeidsgeneesheer wordt aan de auditor toegelicht dat de artsen geen inentingsbeleid hebben. Als zelfstandige volgen ze niet het ziekenhuisbeleid betreffende inentingen.


Status: definitief


58



2.9 De instellingsleiding ziet toe op vermoeidheid en stress van zorgverleners en andere medewerkers om de veiligheidsrisico's die hiermee verband houden te verminderen.

Tijdens het interview met de arbeidsgeneesheer wordt aan de auditor toegelicht dat zowel tijdens de vergaderingen van het CPBW als tijdens het individueel geneeskundig onderzoek ruimte wordt gecreëerd om vermoeidheid en stress als risico te bespreken. Binnen de organisatie is een folder ter beschikking voor alle medewerkers. De folder 'psychosociale risico's op het werk' kan centraal opgezocht worden via het portaal . Van de directeur verpleging verneemt de auditor dat in het individueel overleg met hoofdverpleegkundigen eveneens ruimte wordt gemaakt om hier in functie van de noden op door te gaan. Drie hoofdverpleegkundigen van de diensten spoedeisende hulp, kritieke zorg en heelkunde bevestigen voorgaande. De auditor verneemt van drie artsen op de dienst kritieke zorg, spoedeisende hulp dat er binnen het medisch departement niet structureel aandacht wordt besteed aan de risico's ten gevolge van vermoeidheid en stress.

11.4 De instelling heeft beleid voor het ontwikkelen van leiderschapskwaliteiten in de gehele organisatie.

De auditor verneemt van de directeur verpleging dat er geen jaarlijks wederkerend programma wordt aangeboden ter bevordering van de leiderschapskwaliteiten van de hoofdverpleegkundigen. De auditor krijgt inzage in de infomap 'begeleiding (nieuwe) hoofdverpleegkundigen in het AZ Lokeren’. De directeur verpleging licht toe dat in 2016 een meerdaagse opleiding werd aangeboden (congres VBVK en externe coaching door Human Link) . Volgens de directeur verpleging wordt er voor andere leidinggevenden in de organisatie geen specifiek programma met betrekking tot het ontwikkelen van leiderschapskwaliteiten aangeboden. Dit wordt ook bevestigd door de leidinggevenden van de ondersteunende diensten (technische dienst, HR, facilitaire en financiën).


Status: definitief


59



11.12 De instellingsleiding houdt exitinterviews en gebruikt deze informatie om het functioneren, het personeelsbeleid en het beleid om medewerkers te behouden te verbeteren.

De auditor verneemt van de directeur verpleging dat zij zelf systematisch exitgesprekken houdt voor de medewerkers van haar departement. De medewerker van de personeelsdienst bevestigt dit maar geeft eveneens aan dat er enkel exitgesprekken worden gevoerd in het verpleegkundig departement. Neerslag van de gesprekken binnen het verpleegkundig departement wordt teruggevonden in het jaarverslag 2016 van het departement verpleging. De geïnterviewden kunnen niet aantonen of de informatie uit deze gesprekken gebruikt wordt om het beleid te verbeteren.


Status: definitief


60





7.3 In het dossier van de cliënt is vastgelegd welke informatie aan de cliënt en familieleden is verstrekt.

Verpleegkundigen op de afdeling inwendige geneeskunde en ook op heelkunde B geven aan dat zij de voorlichting over hygiënemaatregelen niet vastleggen in het dossier.

10.5 De instelling minimaliseert het risico op infecties bij regulier onderhoud en bij bouwwerkzaamheden of renovatie van de gebouwen.

De ziekenhuishygiënist geeft tijdens het gesprek met de auditor aan dat beleid om het risico op infecties te minimaliseren tijdens bouwwerkzaamheden nog in de ontwerpfase zit. Zij vertelt dat er op dit moment enkel advies wordt gegeven wanneer een directe vraag wordt gesteld.

12.10 De instelling vervoert besmette voorwerpen gescheiden van schone of gesteriliseerde voorwerpen, en het vervoer vindt niet plaats in gebieden waar veel cliënten aanwezig zijn.

Het verpleegkundig hoofd van het OK en een CSA medewerker bevestigen dat er geen scheiding tussen het vervoer van schoon en vuil instrumentarium is. De auditor heeft dit bevestigd gezien. De CSA is op de OK en de ruimte voor voorreiniging en wasmachines is tussen de operatiekamers. De ruimte met de autoclaven is op het OK complex. De karretjes met te steriliseren instrumenten worden via de gang gereden waar de patiënten wachten op hun operatie.

12.22 De instelling monitort haar procedures voor het reinigen voor hergebruik van apparatuur en brengt indien nodig verbeteringen aan.

Volgens het hoofd van de CSA vindt geen monitoring van de procedures plaats.

13.3 Alle ruimtes voor reiniging en desinfectie van endoscopen zijn uitgerust met afzonderlijke werkruimtes voor reiniging, ontsmetting, opslag, specifieke aan- en afvoerleidingen en een deugdelijke luchtventilatie.

De auditor stelt vast op de afdeling endoscopie dat de gedesinfecteerde endoscopen in een kast hangen in dezelfde ruimte als waar de voorreiniging wordt gedaan. De auditor stelt vast dat noch de kast noch de ruimte beschikt over een luchtventilatiesysteem.

13.12 Voor elke endoscoop houdt de instelling permanent een administratie bij van reiniging en desinfectie.

De geauditeerde gastro-enteroloog en de verpleegkundige betrokken bij het endoscopie-onderzoek geven aan dat er geen logboek bestaat aangaande de reiniging en desinfectie van de scopen. De verpleegkundige geeft aan dat wanneer een foutmelding heeft plaatsgevonden de scoop niet vrij wordt gegeven totdat de oorzaak van de foutmelding is verholpen. Foutmeldingen worden niet genoteerd.


Status: definitief


61



13.13 De administratie van reiniging en desinfectie van endoscopen omvat het identificatienummer en type van de endoscoop, het identificatienummer van de endoscopenwasmachine, de datum en tijd van de endoscopie, de naam of het unieke identificatienummer van de cliënt, de resultaten van de individuele inspectie en lektest, en de naam van de persoon die de endoscoop heeft gereinigd.

De auditor heeft geconstateerd tijdens het bezoek aan de scopereiniging dat er geen registratie is van het identificatienummer van de endoscopenwasmachine. De naam van de medewerker die de scoop heeft gereinigd is niet genoteerd. De registratie van de resultaten van de individuele inspectie en lektest ontbreekt.

13.14 De instelling verricht preventief en gepland onderhoud, met inbegrip van reparaties, aan elke endoscopenwasmachine, en neemt al het onderhoud en reparaties in haar administratie op.

De medewerker endoscopenreiniging en de GE kunnen het structurele onderhoud van de scopenreiniger niet aantonen. De eindverantwoordelijk apotheker heeft ook geen documentatie van onderhoud.

Medicatiebeheer

3.7 De instelling heeft beleid en een procedure voor de beschikbaarheid van proefmedicatie/monsters.

De hoofdapotheker geeft aan dat hiervoor geen procedure is en dat zij geen zicht hebben op deze medicatie (welke, hoeveelheid, vervaldatum, ..). Deze medicatie wordt niet opgevolgd naar vervaldatum door de apotheek. In wachtzaal 2 kan iedereen stalen babyvoeding meenemen.

14.3 De instelling evalueert regelmatig haar systeem voor het verstrekken van medicatie op momenten dat de apotheek gesloten is of als er geen interne apotheek is, en voert waar nodig verbeteringen door.

De hoofdapotheker geeft aan dat dagelijks de noodkast aangevuld wordt, maar dat ze niet controleren of effectief het juiste geneesmiddel uit de noodkast is gehaald door de verpleegkundigen van de afdelingen.

18.8 De instelling traceert pakketnummers om aanbieders te kunnen achterhalen en te informeren wanneer een cliënt een teruggeroepen vaccin heeft ontvangen.

De hoofdapotheker geeft aan dat ze vaccins niet kunnen traceren.

19.1 De instelling heeft en volgt een proactieve risicobeoordelingsprocedure om mogelijke risico's van nieuwe toedieningssystemen voor medicatie te evalueren.

De hoofdapotheker geeft aan de laatste jaren geen proactieve risicobeoordelingsprocedure gebruikt te hebben in de apotheek.

22.1 De instelling selecteert en controleert proces- en uitkomstindicatoren voor medicatiegebruik en medicatiebeheer.

De hoofdapotheker en de apotheker (die participeert in het comité patiëntveiligheid) geven aan dat zij geen indicatoren verzamelen.

Ambulante zorg

4.9 Nieuwe teamleden worden opgeleid in het hanteren van de instellingsprocedure(s) ten aanzien van het omgaan met ethische kwesties.

De hoofdverpleegkundige van het dagziekenhuis geeft aan dat er geen trainingen of opleidingen bestaan die ingaan op de ethische kwesties.


Status: definitief


62



7.4 Het team werkt met methodes om het nakomen van geplande afspraken te verhogen.

De hoofdverpleegkundige van het dagziekenhuis geeft aan dat er geen methodes gehanteerd worden om het nakomen van de geplande afspraken te verhogen.

7.5 Het team zoekt naar manieren om de wachttijd voor cliënten te beperken.

De hoofdverpleegkundige geeft aan dat er geen initiatieven bestaan die wachttijd voor cliënten beperken.

7.6 Het team beoordeelt wachtende cliënten regelmatig op nood- of crisissituaties, zodat daarop snel gereageerd kan worden.

De hoofdverpleegkundige geeft aan dat er geen initiatieven bestaan die de cliënten regelmatig beoordeelt op nood-of crisissituaties.

17.3 Het team houdt diagnosespecifieke uitkomstmetingen bij.

De hoofdverpleegkundige van dagziekenhuis geeft aan geen diagnosespecifieke uitkomstmetingen bij te houden.

17.4 De instelling monitort uitkomstmetingen van de processen om de manier waarop zij ambulante zorg verleent te beoordelen.

De hoofdverpleegkundige dagziekenhuis geeft aan geen uitkomstmetingen van processen te registreren.


19.4 Het team verstrekt alle ontvangers schriftelijke informatie over het bloed of het bloedproduct dat zij ontvangen.

De auditor heeft de patiëntenfolder omtrent bloedtransfusies ingezien. Echter op de afdeling kraam, heelkunde A en inwendige wisten de verpleegkundigen niet dat er hiervoor een folder ontwikkeld is. Een patiënt die bloed toegediend kreeg op de afdeling kraam geeft aan mondeling te zijn geïnformeerd over de indicatie, doch ze ontving geen schriftelijke informatie. Op de afdeling dagziekenhuis kon de verpleegkundige de brochure wel tonen.


5.10 Nieuwe teamleden krijgen een training in transculturele zorgverlening voor een effectieve zorgverlening aan alle cliënten.

De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige afdeling spoedgevallen dat nieuwe teamleden geen training kregen in transculturele zorgverlening voor een effectieve zorgverlening aan alle cliënten. Eén medewerker bevestigt dit.

5.11 Nieuwe teamleden worden opgeleid in het hanteren van de instellingsprocedure(s) rond ethische kwesties.

De auditor stelt vast in het opleidingsprogramma voor nieuwe teamleden dat de instellingsprocedure(s) rond ethische kwesties niet geprogrammeerd staan in dit programma. In de opleidingskalender 2017 is één opleiding terug te vinden rond medisch begeleid sterven.


Status: definitief


63



5.14 De teamleiders evalueren regelmatig de prestaties van elk teamlid op een objectieve, interactieve en positieve manier, en nemen deze evaluatie-informatie in het personeelsdossier op.

De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige afdeling spoedgevallen dat de laatste evaluaties dateren van 2015. Een herstart van de functioneringsgesprekken is voorzien in 2017. De auditor heeft de planning ingezien.

13.2 Het team volgt een standaardprocedure om evidence-based richtlijnen voor spoedeisende hulp diensten te selecteren.

De hoofdverpleegkundige van de spoedgevallendienst en het medisch diensthoofd spoedgevallen geven beiden aan geen kennis te hebben over een standaardprocedure om evidence-based richtlijnen voor spoedeisende hulp diensten te selecteren. Beiden hanteren een persoonlijke procedure om evidentie en literatuur te consulteren.


De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige spoedgevallen en van het medisch diensthoofd dat er geen diagnosespecifieke uitkomstmetingen bijgehouden worden.

15.4 De instelling monitort procesmetingen voor de beoordeling van spoedeisende hulp dienstverlening.

De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige spoedgevallen en van het medisch diensthoofd dat er geen procesmetingen voor de beoordeling van spoedeisende hulp dienstverlening gemonitord worden.

15.5 De instelling monitort meningen van cliënten over de kwaliteit van haar spoedeisende hulp dienstverlening.

De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige spoedgevallen dat er geen specifieke patiënttevredenheids-bevragingen op spoedgevallen worden georganiseerd.


2.3 Het team vraagt verwijzende medische professionals regelmatig hoe de toegang tot radiologische diagnostiek kan worden verbeterd en zorgt voor tijdige berichtgeving over de onderzoeken.

Hoofdverpleegkundige Radiologie heeft tijdens het interview aangegeven dat het vragen van feedback van verwijzers is opgenomen in het jaarplan Radiologie 2017. De auditor heeft dit bevestigd gezien in het jaarplan 2017, gepland in het tweede kwartaal.

15.5 Het team heeft een proces voor het ontvangen, registreren en reageren op 'medical alerts' en berichten over veiligheid door de desbetreffende regelgevende instanties.

De hoofdverpleegkundige van de dienst radiologie geeft aan over geen proces te beschikken dat de medical alerts en de berichten over veiligheid afkomstig van de overheid regelt.


Status: definitief


64



Kritieke zorg

4.7 Voor een effectieve zorgverlening aan alle cliënten krijgen nieuwe teamleden krijgen een training in transculturele zorgverlening.

De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige IZ dat in het opleidingsprogramma voor nieuwe teamleden vorming over transculturele zorgverlening niet geprogrammeerd wordt. Eén medewerkster bevestigt dit.


De auditor stelt vast in het opleidingsprogramma voor nieuwe teamleden dat de de instellingsprocedure(s) rond ethische kwesties niet geprogrammeerd staan in dit programma. Dit wordt bevestigd door de hoofdverpleegkundige en een medewerker van IZ.

9.6 Het team hanteert een protocol bij het toepassen van een dagelijkse sedatieonderbreking.

De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige dat er geen protocol beschikbaar is met betrekking tot sedatieonderbreking.

9.7 Met behulp van een screeningsinstrument beoordeelt het team regelmatig of cliënten een delier hebben.

De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige IZ dat er een screeningsinstrument voorhanden is (DOSschaal) maar dat deze screening uitzonderlijk tot nooit gebeurt.

10.7 Het team documenteert alle incidenten met het toedienen, gebruiken, bewaren en weggooien van medicatie.

Tijdens het werkplekbezoek op de intensieve zorgen afdeling verneemt de auditor van de hoofdverpleegkundige dat niet alle incidenten met betrekking tot medicatie systematisch worden gemeld.

13.2 Het team volgt een standaardprocedure om evidence-based richtlijnen voor kritieke zorg te selecteren.

De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige IZ en van twee artsen dat ze niet beschikken over een standaardprocedure om evidence-based richtlijnen voor kritieke zorg te selecteren.

15.6 De instelling monitort meningen van cliënten over de kwaliteit van de kritieke zorg.

De hoofdverpleegkundige IZ meldt aan de auditor dat er geen patiënttevredenheid informatie over de doelgroep IZ- patiënten beschikbaar is ..


2.5 Het team heeft een actuele lijst van apparatuur die wordt gebruikt voor het verlenen van medische zorg, waarin is vermeld waar de apparatuur wordt bewaard, hoe die moet worden gebruikt en of die regelmatig preventief onderhoud behoeft.

De auditor stelt vast op de dienst geriatrie 1 dat voor het aspiratietoestel geen handleiding of instructiekaart voorhanden is. Deze bevinding is bevestigd door een verpleegkundige. De twee door de kinesitherapeut meegebrachte 'cyclofietsen' in de dagzaalruimte zijn niet voorzien van een preventief onderhoud sticker.


Status: definitief


65



4.8 Voor een effectieve zorgverlening aan álle cliënten krijgen nieuwe teamleden krijgen een training in transculturele zorgverlening.

De auditor verneemt van een recent in dienst gekomen medewerkster (oktober 2016) dat er geen training is in transculturele zorgverlening. De auditor kan dit item niet terugvinden in de opleidingskalender 2017.


De auditor verneemt van een recent in dienst gekomen medewerkster (oktober 2016) dat er geen training is in het hanteren van de instellingsprocedures rond ethische kwesties. Op het informatieportaal vindt de auditor terug dat vanuit het ethisch comité de volgende drie procedures werden ontwikkeld: euthanasie, DNR en informed consent. In de opleidingskalender 2017 vindt de auditor een opleiding terug rond medisch begeleid sterven.

4.11 De teamleiders evalueren regelmatig het functioneren van elk teamlid op een objectieve, interactieve en positieve manier, en nemen deze informatie in het personeelsdossier op.

De hoofdverpleegkundige van de dienst geriatrie heeft tijdens het gesprek met de auditor aan dat minder dan tien procent van alle medewerkers in 2016 een functioneringsgesprek gekregen hebben. De auditor krijgt dit bevestigd via het overzicht van afgewerkte functioneringsgesprekken. Auditor ziet de planning van de functioneringsgesprekken voor 2017 in. Alle medewerkers staan gepland.

9.2 Het team bepaalt in samenwerking met de cliënt en familieleden de zorgdoelen en verwachte resultaten.

Twee verpleegkundigen geven aan dat via het pilootproject bedside briefing familie en patiënten al meer betrokken worden in het bepalen van zorgdoelen en verwachte resultaten. Doch volgens de hoofdverpleegkundige gebeurt dit momenteel niet bij de niet bij het pilootproject betrokken patiënten.

13.5 Het team heeft zorgpaden voor veel voorkomende diagnoses.

De auditor verneemt van twee verpleegkundigen en van de hoofdverpleegkundige op de dienst geriatrie dat er geen zorgpaden worden gehanteerd binnen het zorgprogramma geriatrie.


De hoofdverpleegkundige en de vervangend arts van de afdeling geriatrie hebben geen weet van diagnosespecifieke metingen.

Oncologische zorg

1.2 De teamleiders voeren hun plan uit voor het verzamelen van informatie over de behoeften van huidige en potentiële cliënten.

De hoofdverpleegkundige van de afdelingen inwendige en dagziekenhuis geven aan dat er geen plan bestaat die de behoeftes van potentiële patiënten in kaart brengt.


Status: definitief


66



5.11 Het team volgt een training over culturele competenties.

De auditor heeft geen trainingen omtrent culturele competenties gevonden in de vormingskalender. Dit is bevestigd door de auditees van het dagziekenhuis.

5.12 Het team wordt opgeleid in het hanteren van de instellingsprocedure(s) rond ethische kwesties.

De auditor heeft geen opleidingen rond ethische kwesties aangetroffen in de vormingskalender. Dit is bevestigd door de auditees van het dagziekenhuis.

5.14 De teamleiders evalueren regelmatig het functioneren van elk teamlid op een objectieve, interactieve en constructieve manier, en nemen deze evaluatie-informatie op in het personeelsdossier.

De hoofdverpleegkundige van inwendige geeft aan dat zij in 2016 slechts één functionering- en vier beoordelingsgesprekken uitvoerde bij haar 25 medewerkers. De hoofdverpleegkundige van het dagziekenhuis geeft aan dat zij niet met alle verpleegkundigen volgens cyclus van twee jaar een functioneringsgesprek heeft gehouden.

15.4 Het team hanteert instellingsbeleid en -procedures om activiteiten met een hoog risico veilig en gecontroleerd te laten plaatsvinden (bijvoorbeeld time out procedure/ dubbel-check bij toediening oncolytica/ uitvoeren invasieve ingrepen)

De auditor heeft vastgesteld dat er geen dubbele controle was bij de toediening van hoog geconcentreerde elektrolyten (gedefinieerd als HRM) op de afdeling inwendige. Op de afdeling dagziekenhuis vindt de dubbele controle wel plaats.



De hoofdverpleegkundige van het OK geeft aan dat bij nieuwe teamleden het functioneren wordt geëvalueerd. Voor de andere medewerkers die langer in dienst zijn, geldt dat geen recente evaluatiegesprekken zijn gevoerd.

9.1 De teamleden houden zich binnen de operatiekamers aan kledingvoorschriften.

Auditor ziet een arts in de kritische zone op het OK in witte kledij en een klein overschortje daar waar de kledingvoorschriften (PROC0195"Intern reglement operatiekwartier") stellen dat de kritische zone wordt betreden in een groen omlooppak.

10.4 De instelling hanteert een systeem voor rookverdrijving bij het gebruik van elektrochirurgische apparatuur.

De auditor stelt vast tijdens het werkplekbezoek aan het OK dat er geen systeem bestaat om rookwolken af te zuigen/ventileren bij het gebruik van elektrochirurgische apparatuur. De hoofdverpleegkundige OK geeft aan dat dit wel wordt toegepast bij baarmoederhalsingrepen (conisatie) gezien de dan sterker optredende rookontwikkeling.

13.8 De instelling houdt een administratie bij van uitgevoerde desinfectieprocedures, waarin de gebruikte instrumenten en desinfecterende middelen zijn terug te vinden.

De hoofdverpleegkundige OK geeft aan dat uitgevoerde ontsmettingsprocedures van gebruikte instrumenten niet worden bijgehouden. Een medewerker in de reinigingsruimte bevestigt dit.


Status: definitief


67



13.10 De instelling vervoert besmette voorwerpen gescheiden van schone of gesteriliseerde voorwerpen, en het vervoer vindt niet plaats in gebieden waar veel cliënten aanwezig zijn.

Tijdens het bezoek aan het OK ziet de auditor hoe gebruikt instrumentarium op de instrumententafel rechtstreeks uit de operatiezaal naar de nabijgelegen reinigingsruimte wordt gerold. Eens gereinigd, wordt dit aan de sterilisatieafdeling bezorgd. Daarbij kruist het vervoer proper materiaal en patiënten die naar een operatiezaal of de recovery worden gebracht. Auditor verneemt van een medewerker CSA en ziet dat de lege en nog niet gereinigde instrumententafel op het bovenblad met een rode sticker wordt gemarkeerd om duidelijk te maken aan de medewerkers dat de tafel nog moet schoongemaakt worden. Na reiniging wordt de rode sticker verwijderd en weet de omloopverpleegkundige dat de tafel klaar is voor hergebruik. Auditor stelt vast dat dit een onveilige werkwijze is omdat het aanbrengen van een rode sticker kan worden vergeten.

Operatieve zorg

2.3 Het team beschikt over een privéruimte om de privacy van de cliënten en hun familieleden en de vertrouwelijkheid van hun gesprekken te waarborgen.

In het operatiekwartier is geen bijkomende privéruimte. De auditor stelt vast dat gesprekken met patiënten plaats vinden op de gang tussen de andere bewegingsstromen door. De hoofdverpleegkundige OK geeft aan dat medewerkers/artsen voor het voeren van een vertrouwelijk gesprek desgevallend het doktersbureau gebruiken of uitwijken naar de dagkliniek of vergaderzaal 200.


In het gesprek met de hoofdverpleegkundige van het OK wordt aangegeven dat aangaande nieuwe teamleden het functioneren wordt geëvalueerd. Voor de andere medewerkers die ruim langer in dienst zijn, zijn er geen recente (soms drie jaar geleden) evaluatiegesprekken gevoerd. De hoofdverpleegkundigen dagziekenhuis en heelkunde A verklaren dat voor hun medewerkers wel functioneringsgesprekken gebeuren.

5.6 Het team beschikt over een rustige en afgezonderde ruimte om na te denken, te rusten en te bidden.

In het operatiekwartier is geen stilteruimte of kamer waar men zich afzonderen, beschikbaar.


2.4 Supervisoren en medewerkers die betrokken zijn bij reiniging en sterilisatie, hebben hiervoor een erkende cursus gevolgd.

De auditor verneemt tijdens het gesprek met de ziekenhuisapotheker belast met CSA-taken en het hoofd OK dat zij geen specifieke opleiding voor CSA gevolgd hebben.


Status: definitief


68



2.5 De instelling voert bij de start van het dienstverband en jaarlijks evaluaties uit van de competenties van medewerkers die betrokken zijn bij reinigen en sterilisatie.

Functioneringsgesprekken zijn volgens het hoofd OK sinds 2012 niet meer gevoerd in verband met tijdgebrek. Nieuwe medewerkers krijgen een uitgebreid introductieprogramma waarin ook de CSA-werkzaamheden zijn opgenomen.

Verloskundige zorg

4.12 Nieuwe teamleden volgen een training in culturele competenties voor een effectieve zorgverlening aan alle cliënten.

Auditees op de dienst materniteit delen mee dat nieuwe teamleden in de instelling geen scholing krijgen om hun kennis in cultuurverschillen te vergroten en hoe daarmee om te gaan. Auditor ziet dit thema ook niet vermeld op het formulier van 15.02.2017 met de aangekondigde inscholingsdagen die in maart 2017 voor nieuwe teamleden plaatsvinden.

4.13 Nieuwe teamleden worden opgeleid in het hanteren van de instellingsprocedure(s) ten aanzien van het omgaan met ethische kwesties.

Auditees op de dienst materniteit delen mee dat nieuwe teamleden in de instelling geen scholing krijgen om hun kennis in het omgaan met ethische kwesties te vergroten en hoe daarmee om te gaan. Auditor ziet dit thema ook niet vermeld op het formulier van 15.02.2017 met de aangekondigde inscholingsdagen die in maart 2017 voor nieuwe teamleden plaatsvinden.

17.5 Het team hanteert het instellingsbeleid en -procedures om activiteiten met een hoog risico veilig en gecontroleerd te laten plaatsvinden (bijvoorbeeld time out procedure/ dubbel-check bij toediening oxytocine en prostaglandine / uitvoeren invasieve ingrepen).

De hoofdvroedvrouw geeft aan dat de dubbel-check bij het klaarmaken/toedienen van een oxytocine infuus en toedienen van prostaglandine, niet wordt toegepast. Tevens stelt ze dat er geen time-out procedure voorzien is.

18.5 Het team beoordeelt de gegevens van zijn prestatiemetingen om sterke punten en verbeterpunten in kaart te brengen.

De hoofdvroedvrouw geeft aan dat er geen prestatiemetingen worden gebruikt om verbeterpunten of sterke punten in kaart te brengen.


Status: definitief


69




3.2 De rampencommissie wordt geleid door een persoon die een trainingsprogramma gevolgd heeft inzake de voorbereiding op noodsituaties en rampen.

De Rampencommissie wordt geleid door de algemeen directeur. Hij heeft geen specifieke opleiding gevolgd voor deze rol, omdat volgens de auditee deze opleiding niet bestaat in België. Wel toont hij met verslagen en verbeterplannen aan dat het AZ Lokeren ervaring heeft met voorbereidingen en uitvoeringen op rampoefeningen en echte rampen zoals een brand in een naastgelegen rusthuis. Jaarlijks vinden ook de Lokerse feesten plaats waarbij het AZ Lokeren een cruciale rol speelt in het externe en gemeentelijk rampenplan.


Status: definitief


70

4. Overzicht beoordelingen op niveau diamant

Dit hoofdstuk geeft een samenvatting van de beoordelingen door het auditteam van de criteria op niveau diamant.


In deze tabel ziet u de beoordeling van de diamanten VIR’s, het patiëntveiligheidsgebied daaraan gerelateerd, en de norm waar zij betrekking op hebben.

Diamanten VIR’s Normen Beoordeling Opmerkingen auditoren

Communicatie

Medicatieafstemming

Het team verifieert samen met de cliënt de medicatie bij opname in de instelling (inclusief de SEH of intramurale afdeling).

Kritieke zorg 7.6 Voldaan

Medicatieafstemming

Het team verifieert samen met de cliënt de medicatie bij opname in de instelling (inclusief de spoedeisende hulp of intramurale afdeling).

Operatieve zorg 7.6

Voldaan In de operatiezaal controleert de anesthesist voor de inductie of eventuele medicatiegerelateerde problemen kunnen bestaan (bvb allergie) en controleert de elektronisch genoteerde medicatie in het patiëntendossier. Ook in de checklijst patiëntveiligheid wordt het aanwezig zijn van allergieën getoetst. In het protocol medicatieverificatie wordt gewezen op de gedeelde verantwoordelijkheid patiënt/zorgverlener. Auditor ziet dat bijvoorbeeld in de "onthaalbrochure heelkunde" wordt gewezen op het meebrengen van de medicatie (in de originele verpakking) en eventuele medicatielijst (pag. 3); ook brengt de patiëntveiligheidskaart het thema medicatie onder de aandacht van de patiënt (cartoon vier en vijf). De bundel "een heelkundige ingreep of een onderzoek onder verdoving in het ziekenhuis" omvat op pag. 8 een medicatie vragenlijst. De medische bevindingen worden in de operatiezaal schriftelijk genoteerd op het OK-blad van


Status: definitief


71


de patiënt dat op de tweede pagina ook een "medisch voorschrift luik" omvat dat door de arts wordt afgetekend.

Medicatieafstemming



7.7

Voldaan Bij inzage in zes patiëntendossiers van de afdeling geriatrie stelt de auditor vast dat het protocol medicatieverificatie bij alle zes de dossiers volgens beleid is toegepast. Twee patiënten herinneren zich de actieve bevraging over de thuismedicatie.

Medicatieafstemming

Het team verifieert de medicatie van de cliënt bij elk bezoek indien er medicatie gestopt, gewijzigd of veranderd is en betrekt daarbij de cliënt, zijn familieleden of de zorgverlener.

Ambulante zorg 8.6

Voldaan De auditor heeft het protocol voor medicatieverificatie op het intranet van AZ Lokeren ingezien. Het medicatieverificatie protocol voldoet aan de nalevingstesten. Tijdens het werkplekbezoek op het dagziekenhuis heeft de auditor de toepassing van het protocol geconfirmeerd gezien aan de hand van zes patiëntendossiers. Elk dossier bevat een medicatiegeschiedenis waarbij de thuismedicatie en de huidige medicatielijst beschikbaar is.

Medicatieafstemming



Voldaan Auditor ziet via het intranet het protocol "medicatie van opname tot ontslag" (PROC0960) en medicatieverificatie (PROC0387) in. Dossieronderzoek van vier patiënten toont aan dat de medicatieverificatie volledig conform de eisen is. Er is een overzicht van de gebruikte thuismedicatie en een overzicht van de huidige medicatie. Een bevraagde patiënt verklaart dat de gedeelde verantwoordelijk-heid prominent aan bod komt. De auditor stelt vast dat de patiënt bij ontslag uitleg krijgt over de in te nemen thuismedicatie.


Status: definitief


72


Medicatieafstemming

Het team verifieert na de triage de medicatie samen met de cliënt.


Hulp 9.4

Voldaan De auditor stelt vast tijdens het werkplekbezoek dat voor drie patiënten het protocol medicatieverificatie volledig en correct wordt opgevolgd. Dit wordt eveneens bevestigd door twee patiënten.

Medicatieafstemming



Voldaan De auditor stelt vast op het dagziekenhuis en de dienst inwendige aan de hand van dossieronderzoek dat het protocol medicatieverificatie conform de afspraken wordt toegepast. In het dossiers is telkens het actuele medicatieschema teruggevonden met vergelijking van de thuismedicatie. Bevraging van vijf patiënten toonde aan dat de patiënt gewezen wordt op het belang van het correct doorgeven van de thuismedicatie.

Medicatieverificatie als prioriteit

De instelling verifieert de medicatie van de cliënt bij opname, of aan het begin van de zorgverlening.

Leiderschap 16.9 Voldaan De auditoren hebben het protocol medicatieverificatie dat ziekenhuisbreed van toepassing is, ingezien. De auditoren stellen vast dat de uitvoeringsmodaliteiten met betrekking tot de verificatie bij opname en de tijdslijn die dient te worden gevolgd, gedefinieerd staat in het protocol.


Status: definitief


73

4.2 Normensets

In deze tabel ziet u de diamanten criteria die als ‘niet voldaan’ zijn beoordeeld. De criteria met hoge prioriteit zijn aangeduid met een uitroepteken.


Diamanten criteria (niet voldaan) Criteria met


Governance


Leiderschap

2.12 De instellingsleiding bepaalt en monitort proces- en uitkomstindicatoren gerelateerd aan de arbeidsomstandigheden en werkomgeving.

De auditor stelt vast in het interview met de directeur verpleging dat er geen proces-en uitkomstindicatoren worden gemonitord gerelateerd aan de arbeidsomstandigheden en werkomgeving. De auditor krijgt inzage in de gegevens van de laatste medewerkerstevredenheidsenquête daterend van de periode 2005-2008. Een nieuwe meting is gepland in de loop van 2017. Vijf maal per jaar worden in het CPBW de arbeidsongevallen en prikongevallen besproken.


Status: definitief


74





5.7 De instelling ziet toe op de naleving van haar beleid en procedures rond infectiepreventie en -bestrijding.

De auditor stelt vast dat het naleven van het beleid inzake infectiepreventie en -bestrijding gecontroleerd wordt tijdens de interne audits en veiligheidsrondes. De auditor heeft de interne audits en veiligheidsrondes geconsulteerd via het intranet. De auditoren stellen vast dat drie artsen en vijf medewerkers in de centrale gang van het ziekenhuis en één endocrinoloog bij patiëntencontact op de dienst inwendige geneeskunde alsook één medewerker op intensieve zorg rondliepen met lange en driekwartmouwen van de burgerkledij die onder de witte ziekenhuisjas of schort uit kwam. In het beleid (document standaardvoorzorgsmaatregelen voor infectiepreventie en -bestrijding) staat dat het uniform korte mouwen heeft en onder het uniform worden geen kledingstukken met lange mouwen gedragen. De auditor zag een arts op het OK die een scopie deed in zijn witte ziekenhuiskledij met een extra bovenkledij-jasje. Het beleid op het OK stelt dat men zich omkleedt in groene kleding.

Medicatiebeheer

3.10 De inkoopprocedures van de instelling bevatten een beoordeling van eventuele gezondheidsrisico's van ieder geneesmiddel dat in de instelling wordt toegepast.

De hoofdapotheker geeft aan dat er heden geen monitoring is van de verzendingsfouten, waardoor deze niet meegenomen worden tijdens de inkoopprocedure, zoals de toelichting van de norm vereist.

7.4 De medicatie voor zorgruimtes is opgeslagen in geëtiketteerde verpakkingen per dosis.

In de medicatielades in de apotheek detecteerde de auditor één zakje met drie medicamenten (Coveram) erin zonder blister.

13.3 De apotheek verstrekt medicatie via een systeem van voorverpakte eenheidsdoseringen.

Er werd door de auditor vastgesteld dat de orale medicatie niet in de verpakking bleef: - In de medicatielades in de apotheek detecteerde de auditor één zakje met drie medicamenten erin zonder blister. - Op HK A werd de medicatie uit de blister gedaan op de gang en vervolgens wordt naar de patiënt op de kamer gegaan met de medicatie in een niet geïdentificeerd medicatiepotje.


Status: definitief


75



Ambulante zorg

1.5 De teamleiders vragen cliënten, zorgverleners en andere medewerkers input om te besluiten welke ambulante zorg zij zullen verlenen.

De hoofdverpleegkundige van het dagziekenhuis geeft aan dat de bevraging niet structureel gebeurt.

4.8 Nieuwe teamleden volgen een training in culturele competenties voor een effectieve zorgverlening aan alle cliënten.

De hoofdverpleegkundige van het dagziekenhuis geeft aan dat er geen trainingen of opleidingen bestaan die ingaan op de culturele competenties inzake het leveren van een effectieve zorgverlening.

4.12 Van elk teamlid is het persoonlijk ontwikkelingsplan opgenomen in zijn personeelsdossier.

Een geïnterviewde medewerker op de dienst HR alsook de hoofdverpleegkundige van het dagziekenhuis geven aan dat er geen individueel POP wordt opgesteld.

12.10 Na overdracht of ontslag neemt het team contact op met de cliënten, hun familieleden of verwijzers om de resultaten van de overdracht of het einde van de zorgverlening en opvolgingsplannen te monitoren.

De hoofdverpleegkundige van het dagziekenhuis geeft aan dat er geen contact wordt opgenomen na ontslag met de cliënten, hun familieleden.

15.3 Het team beschikt over een procedure om te kiezen tussen tegenstrijdige evidence-based richtlijnen, diverse aanbevelingen of de toepassing van meer dan één richtlijn voor cliënten met comorbiditeit.

De auditor stelt vast dat er in het procedureboek geen procedure terug te vinden omtrent het kiezen tussen tegenstrijdige evidence-based richtlijnen. Dit wordt bevestigd door het diensthoofd van het dagziekenhuis.


De hoofdverpleegkundige van het dagziekenhuis geeft aan dat er enkel een zorgpad is voor de borstcarcinoom patiënten. Voor alle andere chirurgische en inwendige pathologieën op het dagziekenhuis zijn er geen zorgpaden.

15.9 Het team deelt met vergelijkbare instellingen onderzoeken, richtlijnen en benchmarkinformatie.

De hoofdverpleegkundige van dagziekenhuis geeft aan dat heden er nog geen benchmark is met de netwerkpartners. Dit zal wel in nabije toekomst opgestart worden.

17.9 Het team bespreekt de resultaten van evaluaties en verbeteringen met medewerkers, cliënten en familieleden.

De hoofdverpleegkundige van het dagziekenhuis geeft aan dat de resultaten niet besproken worden met patiënten en familieleden.


5.13 Elk teamlid heeft een persoonlijk ontwikkelingsplan.

De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige afdeling spoedgevallen dat er geen persoonlijk ontwikkelingsplan per medewerker wordt opgemaakt.


Status: definitief


76



5.15 Van elk teamlid is het persoonlijk ontwikkelingsplan opgenomen in zijn personeelsdossier.

De auditor stel op de dienst HR vast bij een audit van vier personeelsdossiers dat er voor deze teamleden van de afdeling spoedgevallen geen persoonlijk ontwikkelingsplan opgenomen is. De hoofdverpleegkundige van de spoedgevallendienst bevestigt dat zij geen persoonlijke ontwikkelingsplannen opmaakt voor haar medewerkers.

5.16 De teamleiders monitoren en voorzien in de behoeften van elk teamlid aan permanente opleiding, training en professionele ontwikkeling en nemen deze informatie op in het personeelsdossier.

De auditor stelt vast dat de hoofdverpleegkundige afdeling spoedgevallen wel zicht heeft op de behoeften van elk teamlid inzake permanente opleiding, training en professionele ontwikkeling maar deze informatie neemt zij niet actief op in het personeelsdossier. Tevens geeft ze aan dit niet te monitoren. Zij geeft wel ruimte aan medewerkers om interne opleidingen te volgen. Externe opleidingen worden afgeraden, zo bevestigen twee medewerkers.

7.7 Het team meet de snelheid waarmee medewerkers van de afdeling spoedeisende hulp cliënten van ambulances overnemen en stelt en behaalt doelen voor de aanrijtijd naar de afdeling spoedeisende hulp.

De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige spoedgevallen dat er geen meting wordt uitgevoerd over de snelheid waarmee medewerkers patiënten van ambulances overnemen. Ook de aanrijtijd wordt volgens de auditee niet gemonitord. De auditor stelt vast in het centraal patiëntendossier dat alle aankomst- en interventietijden worden geregistreerd. De hoofdverpleegkundige bevestigt dat deze informatie momenteel niet gebruikt wordt voor analyses en het stellen van doelen.

7.8 Het team monitort de snelheid waarmee cliënten uit ambulances worden overgenomen en gebruikt die informatie om zijn diensten te verbeteren.

DDe auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige spoedgevallen dat er geen monitoring wordt uitgevoerd over de snelheid waarmee cliënten uit de ambulances worden overgenomen.

7.11 Het team zorgt voor het vaststellen, bijhouden en benchmarken van gegevens over wachttijden voor diensten en informatie, en de verblijfsduur in de afdeling spoedeisende hulp.

De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige van spoedgevallen en van het medisch diensthoofd afdeling spoedgevallen dat er voor de indicatoren over wachttijden op spoedgevallen geen benchmarkgegevens worden bijgehouden.


Status: definitief


77



13.3 Het team beschikt over een procedure om te kiezen tussen tegenstrijdige evidence-based richtlijnen, diverse aanbevelingen of de toepassing van meer dan één richtlijn voor cliënten met comorbiditeit.

De hoofdverpleegkundige van de spoedgevallendienst en het medisch diensthoofd spoedgevallen geven beiden aan geen kennis te hebben over een procedure om te kiezen tussen tegenstrijdige evidence-based richtlijnen, diverse aanbevelingen of de toepassing van meer dan één richtlijn voor cliënten met comorbiditeit.

13.5 Het team heeft zorgpaden voor veel voorkomende aandoeningen.

Tijdens het werkplekbezoek op de afdeling spoedgevallen verneemt de auditor van drie medewerkers, van het medisch diensthoofd en van de hoofdverpleegkundige dat er geen zorgpaden vanuit spoedgevallen worden uitgerold.


De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige spoedgevallen en het medisch diensthoofd dat het team geen informatie deelt met vergelijkbare instellingen.

15.8 Het team vergelijkt zijn resultaten met die van vergelijkbare teams, diensten of instellingen.

De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige spoedgevallen en van het medisch diensthoofd dat er niet geparticipeerd wordt aan benchmarks met vergelijkbare teams, diensten of instellingen.


De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige en van twee medewerkers dat resultaten van evaluaties en verbeteringen besproken worden met het team. Deze informatie wordt niet gedeeld met patiënten en familieleden.


17.7 Het team gebruikt de resultaten van het proces van 'terugkijken' en benchmarking om verwijzende medische professionals en medewerkers van de radiologie afdeling te informeren over de juiste benutting van radiologische diagnostiek.

Er vindt geen benchmarking plaats met andere instellingen.

Kritieke zorg

4.11 Elk teamlid heeft een persoonlijk ontwikkelingsplan dat is opgenomen in zijn personeelsdossier.

De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige dat er geen persoonlijk ontwikkelingsplan voorhanden is voor elk teamlid.


Status: definitief


78



13.3 Het team beschikt over een procedure om te kiezen tussen tegenstrijdige evidence-based richtlijnen, meerdere aanbevelingen of de toepassing van meer dan één richtlijn voor cliënten met comorbiditeit.

De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige IZ en van twee artsen dat ze niet beschikken over een procedure om te kiezen tussen tegenstrijdige evidence-based richtlijnen, meerdere aanbevelingen of de toepassing van meer dan één richtlijn voor cliënten met comorbiditeit.


De auditor stelt vast via het intranet, het procedureboek en via een gesprek met de hoofdverpleegkundige IZ dat er op de afdeling IZ geen zorgpaden zijn voor veel voorkomende diagnoses.


De auditor stelt vast via het intranet, het procedureboek en via een gesprek met de hoofdverpleegkundige IZ dat er op de afdeling IZ geen zorgpaden zijn voor veel voorkomende diagnoses.

15.9 Het team vergelijkt zijn resultaten met vergelijkbare teams, diensten of instellingen.

De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige IZ en van de arts dat er geen vergelijkende resultaten beschikbaar zijn.


De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige IZ en van de arts dat er geen vergelijkende resultaten beschikbaar zijn.



De auditor verneemt van de hoofdverpleegkundige van geriatrie dat er geen persoonlijk ontwikkelingsplan is per teamlid en dus ook niet opgenomen in het personeelsdossier.

6.11 Het team houdt de gemiddelde responstijden voor het reageren op zorgvragen of informatievragen bij.

De hoofdverpleegkundige van de afdeling geriatrie bevestigt dat er geen registratie is over gemiddelde responstijden.

13.4 Het team maakt gebruik van klinische richtlijnen en zorgpaden die zijn gebaseerd op evidence-based richtlijnen.

De hoofdverpleegkundige van de afdeling geriatrie geeft aan dat momenteel geen gebruik wordt gemaakt van klinische richtlijnen en zorgpaden maar dat een ontwerpversie van het geriatrisch handboek klaarstaat om gevalideerd te worden. Hierin worden naast staande orders ook klinische richtlijnen gedefinieerd.

13.9 Het team deelt met vergelijkbare organisaties onderzoeken, richtlijnen en benchmarkinformatie.

De hoofdverpleegkundige van geriatrie 1 en de vervangend arts van de afdeling hebben geen weet over delen van richtlijnen en benchmarkinformatie.


Status: definitief


79




De hoofdverpleegkundige geriatrie bespreekt de resultaten van evaluaties en verbeteringen met medewerkers tijdens het systematisch teamoverleg. Zij geeft aan dat dit niet besproken wordt met patiënten en familieleden.

Oncologische zorg

12.11 Na overdracht of ontslag neemt het team contact op met de cliënten en hun familieleden om na gaan of aan hun behoeften is voldaan, en gebruikt deze informatie om de organisatie van overdracht en ontslag te verbeteren.

De auditor heeft vastgesteld op het dagziekenhuis en inwendige dat patiënten na hun ontslag niet gecontacteerd worden om deze informatie te bevragen.

13.7 Het team gebruikt de resultaten van interne audits voor verbeteringen in zijn cliëntdossiers.

Er zijn interne audits geweest op de afdelingen waarbij tevens de patiëntendossiers bekeken werden. De hoofdverpleegkundige van inwendige geeft echter aan dat ze in 2016 niet gewerkt hebben met deze resultaten ondanks het resultaat slechts 58% van de dossiers in orde.

14.3 Het team volgt een standaardprocedure om te kiezen tussen tegenstrijdige evidence-based richtlijnen.

Er is geen procedure uitgeschreven om te kiezen tussen tegenstrijdige evidence-based richtlijnen, aldus het diensthoofd dagziekenhuis.


De hoofdverpleegkundige inwendige geeft aan dat er geen zorgpaden zijn voor oncologie. De hoofdverpleegkundige van het dagziekenhuis geeft aan dat er enkel een zorgpad voor borstcarcinoom is.

14.9 Het team deelt met vergelijkbare instellings onderzoeken, richtlijnen en benchmarkinformatie.

De hoofdverpleegkundige van het dagziekenhuis geeft aan dat dit nog te ontwikkelen is door de recente netwerkvorming.

16.6 Het team vergelijkt zijn resultaten met vergelijkbare teams, diensten of instellingen.

De hoofdverpleegkundige van het dagziekenhuis geeft aan dat dit nog te ontwikkelen is door de recente netwerkvorming.


Het team bespreekt de resultaten heden niet met patiënten en familieleden.


12.5 Het operatieteam neemt contact op met cliënten of nazorg verleners voor hulp bij de evaluatie van de effectiviteit van de procedure en de overdracht na de operatie, en voert waar nodig verbeteringen in zijn zorgverlening door.

De hoofdverpleegkundige van het OK heeft aan dat na een ingreep niet actief contact opgenomen wordt met de patiënt of nazorgverlener om de zorg te evalueren. Wel gaat men bij ontslag de patiënttevredenheid na en geven extramurale zorgverleners soms feedback, aldus de hoofdverpleegkundige.


Status: definitief


80



Operatieve zorg


De hoofdverpleegkundige OK geeft aan dat geen feitelijke ontwikkelingsplannen bestaan. Wel dienen medewerkers rekening te houden met de functievereisten van het OK. De auditee geeft ook aan dat niet consequent functioneringsgesprekken worden afgenomen.

11.12 Na overdracht of ontslag neemt het team contact op met cliënten, hun familieleden of verwijzers om de resultaten van de overdracht of het einde van de zorgverlening en opvolgingsplannen te monitoren.

De hoofdverpleegkundige OK en heelkunde A geven aan dat na ontslag vanuit het ziekenhuis geen actief contact met patient of familie wordt opgenomen om verdere zorg of opvolging te monitoren


De hoofdverpleegkundige heelkunde A geeft aan dat enkele uitgewerkte protocollen en procedures op papier bestaan voor bepaalde ingrepen zoals "totale heup", "totale knie", "gastric bypass". De patiënt ontvangt hierbij informatie. Het gaat daarbij niet om zorgpaden waarin de zorg geleverd door de verschillende professionele medewerkers van een multidisciplinair team op elkaar wordt afgestemd en men taakafspraken vastlegt.


In het gesprek met de hoofdverpleegkundige heelkunde A wordt aangegeven dat soms resultaten van evaluaties en verbeteringen met patiënten en familieleden worden besproken. Dit gaat dan eerder over heel concrete ad hoc situaties. Er zijn evenwel geen structurele overlegmomenten om resultaten van evaluaties en verbeteringen ( zoals bvb de informatie die men verkrijgt uit de bij ontslag ingevulde "opmerkingsformulieren" dat auditor inziet ) met hen te bespreken.



Verloskundige zorg

12.12 Na overdracht of ontslag neemt het team contact op met de cliënten en hun familieleden om na te gaan of aan hun behoeften is voldaan, en gebruikt deze informatie om de organisatie van overdracht en ontslag te verbeteren.

De vroedvrouwen geven aan dat wat betreft patiënten die bevallen zijn, opvolging thuis gebeurt door "kind en gezin" en indien gewenst een vroedvrouw vanuit AZ Lokeren. Het team neemt niet actief contact op met patiënten en familie na ontslag om de behoeften aan zorg te evalueren.


Status: definitief


81



15.7 Het team gebruikt de resultaten van interne audits voor verbeteringen in zijn cliëntdossiers.

De hoofdvroedvrouw geeft aan dat er geen interne audits op cliëntendossiers op de materniteit plaatsvinden.

16.5 Het team heeft zorgpaden voor veelvoorkomende diagnoses.

Tijdens het bezoek aan de afdeling materniteit is door de hoofdvroedvrouw aangegeven dat er meerdere uitgewerkte procedures bestaan zoals bevalling (auditor ziet document PROC0076 "de normale bevalling", sectio, premature arbeid in) maar dat geen sprake is van zorgpaden.


Tijdens het bezoek aan de materniteit is door de hoofdvroedvrouw aangegeven dat geen regelmatige gesprekken met medewerkers, cliënten en familieleden plaatsvinden over de uitkomst van evaluaties en de effecten van verbeteringen. Wel bestaat er momenteel een wetenschappelijk project in samenwerking met het UZ Gent waarbij ouders worden aangemoedigd hun vragen aan de gynaecoloog en/of kinderarts op voorhand neer te schrijven. Dit is de ‘Tell us card’, met als doel om vervolgens de vragen bij de zaalronde te stellen. Ook aan de medewerkers wordt een vragenlijst, die polst naar verbeteringen, voorgelegd. Dit onderzoek is ten tijde van het auditbezoek bezig, er zijn nog geen resultaten bekend.


13.4 De instelling vergelijkt haar evaluatieresultaten met vergelijkbare instellingen en rampenorganisaties.

De voorzitter van de rampencommissie heeft aan dat er geen vorm van vergelijken of benchmarken bestaat met andere vergelijkbare instellingen als het gaat om evaluatieresultaten van oefeningen van rampscenario's.


Status: definitief


82

5. Kritische processen: beoordelingen van auditoren

Kritische processen zijn risicovolle gebieden of systemen die een grote impact hebben op de kwaliteit en veiligheid. Zij bieden een ander perspectief dan dat voortkomend uit normensets, en de resultaten zijn gegroepeerd in thema’s die horizontaal door afdelingen, diensten en teams gaan. Tijdens het auditbezoek beoordelen de auditoren de criteria die deel uitmaken van een kritisch proces, geven een reden voor hun beoordeling en vatten elk kritisch proces samen. Deze samenvattende opmerkingen worden hieronder weergegeven en zijn een nuttige aanvulling op de resultaten uit de eerdere hoofdstukken van dit rapport.

5.1 Beoordelingen van instellingsbrede normensets

De beoordelingen worden hier eerst weergeven per kritisch proces, dan per norm. Sommige kritische processen in deze paragraaf hebben ook betrekken op zorg-specifieke normensets.

Kritisch proces Omschrijving

Planning en kwaliteitsmanagement

Ontwikkelen en implementeren van de infrastructuur, programma's en

diensten om tegemoet te komen aan behoeften van de gemeenschap en

doelgroepen.

Leiderschap

Opmerkingen:

Het kritisch proces 'Planning en kwaliteitsmanagement' is door de auditor getoetst door middel van

gesprekken met onder andere de Raad van Beheer, Directiecomité, Medische Raad, afdelingshoofden,

presentatie van het dashboard, Financieel Directeur, Hoofd Technische Dienst, Voorzitter en leden Comité

Medisch Materiaal, Rampencommissie, hoofdgeneesheer, leidinggevenden radiologie en spoedeisende

hulp, verpleegkundigen spoedafdeling, heelkunde A, radiologie en apotheker.

De SWOT analyse die in 2013 heeft plaatsgevonden en die zowel ziekenhuisbreed (Raad van Bestuur,

Directiecomité en Medische raad) als op elke afdeling is uitgevoerd, heeft er toe bijgedragen dat de

bedreigingen, opportuniteiten, sterktes en de zwaktes duidelijk gedefinieerd zijn. In overleg met de Raad

van Beheer zijn verbeteracties opgesteld. Deze verbeteracties zijn ingezien door de auditoren. Deze zijn

vermeld in de afdelings- en departementele beleidsplannen. Uit de SWOT analyse is gebleken dat de

eenmansfunctie bij de artsen een potentieel risico inhoudt. Daarom werden er op zeer korte tijd 20 nieuwe

artsen aangetrokken.

De patiënten worden onder meer betrokken bij het opstellen van het beleid door het organiseren van het

praatcafé oncologie alsook via de patiënttevredenheid enquêtes.

De auditor heeft kennis genomen van de kernwaarden van de organisatie en heeft deze ook teruggevonden

in de missie en de visie alsook in het Beleidsplan AZ Lokeren 2016-2019. Kwaliteit en patiëntveiligheid

hebben hierin een hoge prioriteit. Het meerjarenplan is afgestemd met interne stakeholders, maar beperkt

met externe instanties. In de jaarplannen van de afdelingen komt de focus op kwaliteit tevens naar voren.

Het zorgaanbod en de informatievoorziening worden op basis van demografische aspecten aangescherpt.

Zo zijn folders (oa over borstkanker) vertaald in de taal van de allochtone gemeenschap.

Het ziekenhuis heeft vaste overlegstructuren waarin bijstellingen van het beleid en vertaling van het

strategisch beleid naar het operationele niveau plaatsvindt. Via werkoverleggen, intranet, mails zoals van

hoofdgeneesheer aan alle artsen en het documentbeheersysteem worden medewerkers en artsen

geïnformeerd. Jaarlijks wordt een ziekenhuisrisico analyse uitgevoerd binnen de Raad van Bestuur en het

Directiecomité. De continuïteit van watervoorziening en het daar uit voortvloeiend verbeteractieplan is

hiervan een voorbeeld.


Status: definitief


83


Management van middelen

Monitoren, bijhouden en integreren van activiteiten die te maken hebben

met de toewijzing en het gebruik van bronnen.

Leiderschap

Opmerkingen:

Het kritische proces management van middelen is getoetst door interviews met het Directiecomité, de Raad

van Beheer, vertegenwoordigers van Comité Medisch Materiaal, Financieel Directeur,

hoofdverpleegkundigen en medewerkers. Daarnaast is een aanschafdossier gevolgd.

De instelling heeft een begroting die met de organisatie is afgestemd en is goedgekeurd door de Raad van

Beheer en de Algemene Ledenvergadering. Per kwartaal wordt er gerapporteerd intern en aan de Raad van

Beheer. De rapportage over het derde kwartaal van 2016 is door de auditor ontvangen. Er wordt geen

onderscheid aangebracht per afdeling, wel per kostensoort. Indien er overschrijdingen zijn wordt er door het

Directiecomité bijgestuurd door te schuiven met budgetten. Dit wordt bevestigd door de algemeen

directeur. Een voorbeeld hiervan is het schuiven met budget naar aanleiding van een rampenoefening

waardoor vervanging van de brandblussers noodzakelijk was. De auditoren hebben vastgesteld dat er in de

begroting budget is gereserveerd voor opleidingen en er is een centraal opleidingsplan aangetroffen. Ieder

jaar stelt de instelling een jaarverslag op inclusief de jaarrekening. Deze wordt gecontroleerd door de

commissaris, hetgeen ook een nationale verplichting is. De attestering over boekjaar 2015 is door de auditor

ontvangen. De instelling beschikt over een positief eigen vermogen van 7,5 miljoen euro en een solvabiliteit

van ongeveer 25 %.

Er is een procedure aangetroffen voor de aanschaf van investerings- en verbruiksgoederen. Hierin zijn

bevoegdheden en verantwoordelijkheden opgenomen van de verschillende betrokkenen in het proces en

zijn patiëntveiligheidscriteria genoemd waaraan de aanvraag dient te voldoen. De aankopen worden

beoordeeld door het Comité Medisch Materiaal welke een nieuw huishoudelijk reglement heeft sinds januari

2017. Dit vernieuwde reglement was nog niet op intranet geplaatst en werd tijdens het interview aan de

auditor verstrekt. De auditor heeft vastgesteld dat hierin de vereiste elementen zoals criteria voor aanschaf

zijn opgenomen. Auditor heeft een aankoopdossier van CT-apparatuur op locatie van de aankoopdienst

gecontroleerd op inhoud en heeft vastgesteld dat deze conform de procedure was ingericht. Een concreet

PRI-verslag ontbreekt hierin.

Menselijk kapitaal (HRM) Ontwikkelen van human resourcecapaciteit om veilige zorg van hoge

kwaliteit te leveren aan cliënten.

Leiderschap

Opmerkingen:

Om het kritisch proces menselijk kapitaal te toetsen, voeren de auditoren gesprekken met een delegatie van

het basis overleg comité, het comité preventie en bescherming op het werk, de arbeidsgeneesheer, twee

medewerkers van de personeelsdienst en de directeur verpleging, meerdere medewerkers en artsen.

Tijdens het werkplekbezoek op de personeelsdienst heeft de auditor inzage in vier personeelsdossiers.

Tijdens de gesprekken stellen de auditoren vast dat er in de instelling aandacht is voor veiligheid en welzijn

van de medewerkers. De syndicale werking ondersteunt dit beleid in het realiseren van een aantal

operationele doelstellingen. Alle geïnterviewden verwijzen naar de kleinschaligheid van de organisatie als

basis voor een organisatiecultuur waar in informele gesprekken afgetoetst wordt en het beleid ad hoc wordt

bijgestuurd. De auditor krijgt inzage in de verslaggeving van de laatste twee vergaderingen van CPBW en

Permanent Overleg Comité (POC). Deze verslagen worden centraal uitgehangen 'ad valvas' ter hoogte van

de personeelsvestiare, de auditor vindt deze uithang van verslaggeving niet terug. De auditor krijgt inzage in

het jaaractieplan van beide comités. Gezien de recente start van de preventieadviseur (slechts één jaar in de

organisatie) wordt gewerkt volgens prioriteiten in functie van risico en hoogdringendheid.

Een HR beleidsplan voor medewerkers en artsen is niet voorhanden. Binnen het verpleegkundig

departement worden ziekteverzuim, functioneringscyclus en bestaffingscijfers als HR indicatoren


Status: definitief


84


systematisch opgevolgd. De selectieprocedure verloopt objectief en is volledig uitgeschreven in het

document 'rechtspositieregeling'. Voor alle medewerkers met uitzondering van de artsen werden

functieprofielen uitgewerkt. Alle geïnterviewde hoofdverpleegkundigen geven aan actief betrokken te

worden bij de selectieprocedure van hun medewerkers. Borging van systematisch wederkerende

functionerings-en evaluatiecyclus voor medewerkers en artsen is niet gerealiseerd. Audit van vier

personeelsdossiers toont de meest recente evaluaties in 2006, in 2007, in 2011 en in 2014.

Het personeelsdossier voor medewerkers is logisch opgebouwd, het schriftelijk gedeelte wordt achter slot

bewaard. Een eerste aanzet tot digitalisering van de personeelsdossiers is gestart. Een persoonlijk

ontwikkelingsplan per medewerker ontbreekt in het personeelsdossier.

Uitdaging: Opstellen van functieprofielen binnen het medisch departement. (criterium 11.6 – goud –

Leiderschap)

Geïntegreerd kwaliteitsmanagement

Voortdurend, proactief en systematisch proces om kwaliteit vanuit een

systeemomvattend perspectief te begrijpen, managen en communiceren om

zo doelen en oogmerken te realiseren.

Leiderschap


Opmerkingen:

De bevindingen zijn tot stand gekomen tijdens de interviews met het Directiecomité, de Raad van Beheer,

Financieel Directeur, de kwaliteitscoördinator, de cel kwaliteit, hoofdverpleegkundigen en medewerkers

van de diensten spoedopname, radiologie, heelkunde A en heelkunde B. Daarnaast zijn documenten

bestudeerd. Aan de hand van de voorstelling van de boordtabellen door een afvaardiging van de directie,

kwaliteitscoördinator, stafmedewerker kwaliteit heeft men duiding gegeven hoe AZ Lokeren het

kwaliteitsmanagement integreert en opvolgt.

Patiëntveiligheid wordt genoemd in de missie en beleidsplan 2016-2019 van het AZ Lokeren. In de

afdelingsplannen wordt tevens op een geïntegreerde wijze aandacht besteed aan patiëntveiligheid. Alle

afdelingen beschikken over een afdelingsbeleidsplan. Alle afdelingsbeleidsplannen zijn geconsolideerd in

het verpleegkundig departementeel beleidsplan. Het verpleegkundig departementeel beleidsplan en de

afdelingsplannen van de kraamafdeling, de spoedafdeling, heelkunde A, heelkunde B endoscopie en interne

werden door de auditoren ingezien. De beleidsplannen zijn volgens een vast en uniform format opgebouwd.

De strategische doelstellingen van het ziekenhuis zijn vertaald in operationele doelstellingen afgestemd op

de afdelingen. Hieraan zijn doelstellingen geformuleerd zoals optimaliseren van het opleidingsaanbod

vanuit een bevraging van de diensthoofden, herwerken van het transfusiehandboek, aandacht voor het

invullen van de transferdocumenten. De afdelingsbeleidsplannen bevatten ook de geïntegreerde lijst van de

verbeterpunten die voortvloeien uit de interne audits, de veiligheidsrondes, het FOD contract

patiëntveiligheid en de resultaten van de incidentmeldingen. Het afdelingsbeleidsplan is zo opgesteld dat de

PDCA cyclus van elke aangebrachte verbeteractie door elke medewerker kan gevolgd worden. Het

afdelingshoofd verzamelt de indicatoren die verbonden zijn aan de operationele doelstellingen en

rapporteert deze indicatoren op de hoofdenvergaderingen. De resultaten van de verschillende afdelingen

worden geaggregeerd per kwartaal gebracht op het directiecomité en worden op de agenda van de Raad

van Bestuur geplaatst. De auditoren hebben het overzichtsdashboard van de instelling gezien en

rapportages van de Raad van Bestuur, directiecomité en verpleegafdelingen ontvangen.

Het softwareprogramma Patient safety company via het AZ Lokeren portaal laat medewerkers toe om

incidenten te melden. Iedere melding wordt beoordeeld en indien uit de analyse blijkt dat verbeteracties

noodzakelijk zijn, worden er verbetermaatregelen gedefinieerd en via de afdelingshoofden decentraal

opgenomen. Volgens een risicomatrix wordt bepaald of het gemelde incident een prisma-analyse behoeft.

Indien dit het geval is dan wordt een multidisciplinair analysecomité samengesteld.

De auditoren hebben in gesprekken op de Spoedpost, Afdeling Radiologie en heelkunde A waargenomen

dat meldingen hebben geleid tot verbeteringen.


Status: definitief


85


Er wordt jaarlijks een risico-inventarisatie uitgevoerd door het Directiecomité en op basis van de uitkomsten

worden beheersmaatregelen genomen. Van de Algemeen Directeur heeft de auditor vernomen dat op basis

van de risico-inventarisatie 2016 maatregelen zijn genomen aangaande de continuïteit van

watervoorziening. Dit heeft geleid tot een oefening samen met de civiele bescherming waarbij getest is in

hoeverre de waterbedeling na contaminatie van het ziekenhuiswaterbedelingssysteem kan gebeuren aan de

hand van door de civiele bescherming voorziene tankwagens. De auditoren hebben het protocol

medicatieverificatie en cliëntidentificatie ingezien en kregen bevestigd dat uitvoeringsmodaliteiten conform

de nalevingstesten gedefinieerd staan.

Zorgverlening en besluitvorming op basis van principes

Identificeren van en besluiten nemen met het oog op ethische dilemma's en

problemen.

Leiderschap

Opmerkingen:

Het kritische proces "Zorgverlening en besluitvorming op basis van principes" is getoetst in gesprekken met

diensthoofden van het operatiekwartier, van de afdeling heelkunde A en van de materniteitsafdeling, met

de secretaris en een lid van het ethisch comité. De auditor bestudeerde ook het reglement van inwendige

orde van het ethisch comité, dat een adviserend orgaan is. Thema's die binnen het ethisch comité de laatste

jaren zijn behandeld en ziekenhuisbreed via de diensthoofdenvergaderingen en informatievergaderingen

zijn uitgerold, omvatten onder meer het respecteren van de privacy, euthanasie, informed consent en

omgang met andere culturen.

In de loop van 2017 zijn vormingen gepland aangaande "ethiek in de kliniek; ethische reflectie" die zullen

worden gegeven door een ethicus van het UZ Gent. Deze ethicus is lid van het ethisch comité van AZ

Lokeren en tevens (één dag per week) ombudsman binnen het AZ Lokeren.

Communicatie Communicatie tussen verschillende lagen van de organisatie en met externe

betrokkenen.

Leiderschap

Opmerkingen:

Het kritische proces communicatie is beoordeeld aan de hand van het gesprek met het directiecomité, de

afvaardiging van de medische raad en de Raad van Beheer. De auditoren hebben vastgesteld dat aan alle

criteria is voldaan. Enkele opvallende punten zijn: - communicatie met externe partijen: De afgevaardigden

van het directiecomité en de Raad van Beheer geven aan dat zij de patiënten en de inwoners van Lokeren via

lokale communicatiekanalen, zoals de infokrant van Lokeren, informeren over lopende ziekenhuis

initiatieven. Een voorbeeld hiervan is de aankondiging van de kraambeurs. De Gazet Lokeren, een

informatieblad van het ziekenhuis zelf, verschijnt drie maandelijks met een oplage van 800 exemplaren en

wordt bedeeld aan alle samenwerkende woonzorgcentra, huisartsen en alle artsen en medewerkers van het

AZ Lokeren. Op deze wijze worden de stakeholders geïnformeerd over ziekenhuisbrede onderwerpen.

De directeur verpleging evalueert twee keer per jaar de samenwerking met de woonzorgcentra. Items als

doorverwijzing, terugverwijzing en ontslagmanagement staan op de agenda. Aanwezige leden op dit

overleg zijn: vanuit AZ Lokeren de geriater, de sociaal verpleegkundige, verpleegkundig directeur, de

psycholoog en de ziekenhuishygiënist. Vanuit het woonzorgcentrum is er een afvaardiging van de directie

en betrokken verpleegkundigen. Een voorbeeld van een verbetertraject ontstaan uit het bilateraal overleg is

de VAC-therapie. Een ander voorbeeld is het uur van ontslag dat is verplaatst van de vrijdagavond naar de

voormiddag vanwege onvoldoende beschikbaarheid van de huisarts.

Het coördinatiecomité van het strategisch netwerk AZ Lokeren-UZ Gent-AZ Nikolaas komt per kwartaal bij

elkaar. De gedelegeerd bestuurder geeft aan dat volgende onderwerpen op de agenda staan:


Status: definitief


86


gemeenschappelijke visievorming omtrent het EPD, uitwisseling van professionele kennis en mankracht

(zowel artsen als verpleegkundigen), de ontwikkeling van uniforme boordtabellen op netwerkniveau. De

Raad van Beheer heeft minstens eenmaal per jaar een overleg met de huisartsen en de samenwerkende

woonzorgcentra en zorgactoren uit de regio. Op de agenda staat de evaluatie van de bilaterale

samenwerkingen.

Het is alle auditoren opgevallen dat het AZ Lokeren over een performant en gebruiksvriendelijk intranet

beschikt. Het intranet is HET intern communicatiemiddel bij uitstek in AZ Lokeren. Alle procedures, alle

rapporten van interne (interne audits, VIP² metingen, SWOT analyse, …) en externe toetsingen (eisenkader,

FOD contract,…) zijn bereikbaar voor alle medewerkers. Alle medewerkers die de auditoren gesproken

hebben verwijzen naar het intranet wanneer het gaat om informatie over kwaliteit en veiligheid. Het

intranet wordt consequent gebruikt door de stafmedewerkers vorming en kwaliteit en veiligheid. Maar ook

de presentie van alle gevolgde vormingen worden op het intranet bijgehouden. De transparantie van het

intranet is als een sterk communicatiemiddel benoemd.

Een aantal beeldschermen op verpleegafdelingen is gemakkelijk voor patiënten en bezoekers in te zien. Dit

is door de auditoren geconstateerd o.a op Heelkunde A. Het toepassen van het beleid rond het afsluiten van

het elektronisch patiëntendossier, het onbeheerd achterlaten van een openstaand dossier, wordt bij elke

veiligheidsronde gecontroleerd.

Het huidige informaticasysteem is volgens de auditees verouderd. Momenteel loopt een marktonderzoek

naar een nieuw EPD. Om de informatieoverdracht binnen het toekomstige netwerk volledig op elkaar af te

stemmen, neemt de Raad ven Beheer het initiatief om de keuze van het nieuwe EPD in consensus met alle

netwerkpartners uit te voeren. De beslissing van het EPD staat hoog op de agenda volgens de auditees.

De IT verantwoordelijke en de verantwoordelijke voor databeveiliging bevestigt dat het ziekenhuis actief

deelneemt aan de van overheidswege opgelegde richtlijn om met behulp van de BMUC (Belgian Meaningful

Use Criteria) criteria te komen tot een ontwikkelplan voor de ICT. Het invullen van het ontwikkelplan

gebeurt volgens het door de Belgische overheid voorgeschreven format. De IT verantwoordelijke geeft aan

dat het ziekenhuis conform de overheid op schema ligt. In 2018 moet het ziekenhuis volledig aan het plan

voldoen.

Fysieke omgeving Verlenen van geschikte en veilige structuren en faciliteiten voor het succesvol

uitvoeren van missie, visie en doelstellingen.

Leiderschap

Opmerkingen:

Bij de rondgangen door het ziekenhuis is het de auditoren opgevallen dat de gangen van de

verpleegafdelingen opgeruimd zijn. Als er al karren op de gangen staan, dan staan zij aan een kant van de

gang. Er is een eenduidige en duidelijk leesbare bewegwijzering en nooduitgangen zijn vrij en worden

duidelijk aangewezen.

Het hoofd Technische Dienst geeft aan dat het ziekenhuis zich houdt aan de overheidsrichtlijnen die

voorschrijven dat er in publieke ruimten niet mag worden gerookt. Er wordt niet gerookt in het gehele

ziekenhuis en er werden door de auditoren geen verdoken rookplaatsen gedetecteerd. Het lange termijn

huisvestingsplan (LTHP) is geduid door de afgevaardigden van de Raad van Beheer. Het LTHP wordt mede

bepaald door de situatie van de op dit moment op til zijnde netwerkvormingen. Een duidelijke risico-

inschatting van de aard van zorg die in de toekomst zal aangeboden worden, zorgt er voor dat het LTHP

continu bijgestuurd wordt en steeds op de agenda staat van Raad van Beheer en het Coördinatiecomité.

De auditor heeft het rapport van de laatste brandweercontrole, dd 28-11-2016, ingezien bij het hoofd TD.

Het hoofd TD bevestigt dat hij verantwoordelijk is voor de opvolging van de door de brandweer gegeven

adviezen. Een opvolgplan is ingezien door de auditor.

Er is een lijst met gevaarlijke stoffen beschikbaar. Deze lijst is voor elke medewerker vrij toegankelijk via het

AZ Lokeren portaal (intranet). Aan elke productnaam, ingezien door de auditor, is ook een veiligheidsfiche


Status: definitief


87


gekoppeld. Elke hoofdverpleegkundige kan vanuit de algemene lijst de dienstspecifieke lijst met gevaarlijke

producten, indien van toepassing, oproepen en consulteren.

De auditor heeft het legionellabeheersplan ingezien.

Voorbereid zijn op noodsituaties

Omgaan met noodgevallen en andere aspecten van openbare veiligheid.


Leiderschap



Opmerkingen:

Op 22 maart 2017 is de organisatorische tracer rampenplan gedaan. Om 08.30 uur heeft de auditor

aangekondigd dat de volledige ICT en telefonie uit is gevallen. Daarop werd conform het rampenplan

gereageerd door alle medewerkers. Later is een gesprek gevoerd met de rampencommissie waaronder de

algemeen directeur die deze commissie leidt. Ook in dit gesprek is gebleken dat de organisatie een

rampenplan heeft. Dit rampenplan is ingezien door de auditor en er is vastgesteld dat dit plan met de regio

(op provinciaal niveau) is afgestemd en wordt geoefend.

Tijdens een onaangekondigd bezoek aan de spoedeisende hulp is aan de hoofdverpleegkundige gevraagd

naar de laatst gehouden rampenoefening en zij kon daarvan de geleerde lessen in de vorm van een verslag

en verbeteracties laten zien. Tevens bevestigde een medewerker van de spoedeisende hulp dat in het

werkoverleg de geleerde lessen zijn gecommuniceerd aan alle medewerkers. Daarnaast kon zij laten zien

dat zij alle opleidingen met betrekking tot intern en extern rampenplan heeft gevolgd.

Het AZ Lokeren heeft een cruciale rol in het gemeentelijk rampenplan daar jaarlijks de Lokerse feesten

plaatsvinden. Een correcte afstemming en inoefenen van noodscenario’s behoren tot de voorbereidingen

van het volksfeest, aldus de voorzitter van de rampencommissie.

Patiëntenstroom Soepele en tijdige doorstroming van cliënten en hun familieleden naar

geschikte diensten en zorgsettings.

Leiderschap


Operatieve zorg



Opmerkingen:

Het kritische proces patiëntenstroom is beoordeeld aan de hand van het gesprek met het directiecomité en

de vertegenwoordiging van de Raad van Beheer, vertegenwoordiging van de Medische Raad, gesprekken

met de hoofdverpleegkundigen operatiekwartier, heelkunde A, dagziekenhuis en materniteit, twee

huisartsen alsook gesprekken/observaties op de dienst spoedgevallen.

Het ziekenhuis biedt basiszorg aan op zeven verpleegafdelingen (geriatrie, heelkunde A en B, intensieve

zorgen, inwendige ziekten, materniteit en neonatale, pediatrie) en beschikt hiertoe over tien medisch-

technische afdelingen en verscheidene ondersteunende diensten. De bewegwijzering is recent aangepast

met vernieuwde naambordjes en kaders bij het onthaal waarbij de bezoeker wordt geïnformeerd over het

zorgaanbod.

De vertegenwoordiging van de raad van beheer geeft aan dat het zorgaanbod is verruimd door de recente

aanstelling van 20 nieuwe artsen (vele deeltijds). Door middel van de samenwerking met het UZ-Gent en

AZ-Nikolaas is een getrapt systeem in de zorgplanning gecreëerd. Voor darmchirurgie werkt men

bijvoorbeeld samen met AZ-Nikolaas. Robotchirurgie urologie gebeurt in het UZ Gent, specifieke cardiale


Status: definitief


88


zorg verloopt samen met het UZ Gent en AZ-Nikolaas met aansluitend terugverwijzing. Transmuraal vindt

coöperatie met de eerstelijnszorg plaats en andere partners, zoals thuiszorg, Kind en Gezin.

De geïnterviewde huisartsen geven aan dat er met de eerstelijnszorg vlot wordt samengewerkt. Er is een

goede fysieke en elektronische toegankelijkheid, de artsen zijn vlot bereikbaar doch soms werkt de lange

wachttijd vooraleer de huisarts telefonisch contact krijgt storend.

Knelpuntspecialiteiten zijn oftalmologie, dermatologie en geriatrie. De wachttijd bij de gynaecologen is ook

lang volgens de gesproken huisartsen. Huisartsen hebben toegang tot de resultaten, ontslagformulieren,

spoedverslagen van hun patiënten (via ssl.azlokeren.be, COZO, het centraal patiëntendossier). Voor

geriatrie verloopt de verslaggeving enkel op papier. Eénmaal per jaar wordt een walking dinner

georganiseerd met de huisartsen, wat de interactie ten goede komt. Het ziekenhuis richt verder

spreekbeurten in die sterk geapprecieerd worden en de huisarts wordt uitgenodigd op het Multidisciplinair

Oncologisch Consult (MOC). Er zijn geen structurele overlegmomenten tussen de medisch specialisten en

de huisartskringen, wel informele gesprekken. De huisartsen worden niet betrokken bij het bepalen van

grote projecten zoals de aankoop van nieuw medisch materiaal en verbouwingen.

De patiëntentevredenheid scoort volgens een bevraagde huisarts goed. De laatste drie jaar is veel

verbeterd. Voorbeelden waarom dit zo is, zijn de bijkomende artsen, de vernieuwde infrastructuur, de

kwaliteitsvollere keuken en de betere medische beeldvorming.

Opnameplanning gebeurt door de arts zelf in overleg met de afdeling. De directie toert dagelijks op de

afdelingen en volgt zo van nabij de bedbezetting. Bij capaciteitsproblemen wordt beoordeeld of vroeger

ontslag van sommige patiënten mogelijk is of er wordt in overleg met de hoofdgeneesheer besloten om

door te verwijzen naar een ander ziekenhuis. De bezettingscijfers worden maandelijks opgevolgd. Bij een

onevenwicht tussen aanbod en te kleine zorgvraag is tijdelijke sluiting van een afdeling een optie.

Medische instrumenten en apparatuur

Apparatuur en technologieën bedoeld voor hulp bij diagnose en behandeling

van medische problemen.


Leiderschap




Ambulante zorg

Opmerkingen:

Het kritische proces medische instrumenten en apparatuur is beoordeeld op basis van interviews met

diensthoofd CSA, diensthoofd OK, diensthoofd technische dienst en tijdens de werkplekbezoeken aan het

operatiekwartier, de CSA en op de dienst gastro-enterologie. Tevens zijn de procedures en rapportages die

betrekking hebben op preventief onderhoud van de medische instrumenten en apparatuur, reinigen en

desinfecteren van flexibele endoscopen, het houden van jaargesprekken en inscholingstrajecten ingezien via

het AZ Lokeren portaal.

Preventief onderhoud medisch apparatuur: Er is een procedure voor preventief onderhoud medisch

apparatuur. Hierin wordt onderscheid gemaakt tussen laag-risico, midden-risico en hoog-risico. De hoog-

risico apparatuur bezit een sticker met de onderhoudstermijn en is opgenomen in een systeem. Midden-

risico en laag-risico is nog niet opgenomen in het systeem van opvolgen.

Scheiding van schone en vuile stroom: De CSA bevindt zich op de OK en is vrij toegankelijk voor alle OK- en

CSA-medewerkers. Door de zeer beperkte ruimte passeert gesteriliseerd en vervuild apparatuur elkaar in de

centrale gang op de OK. Dit is niet conform de norm en dat is ook geconcludeerd in een interne audit begin

2016. De leiding van de instelling heeft inmiddels een architect opdracht gegeven om een tekening te

maken voor een verbouwing die dit knelpunt oplost. De opdracht aan de architect alsmede een eerste

concepttekening is door de auditor tijdens het werkbezoek aan de CSA ingezien.


Status: definitief


89


Jaargesprekken: Zowel op de OK als op de CSA krijgen medewerkers geen periodiek jaargesprek. De interne

richtlijn hiervoor is iedere twee jaar, maar dat wordt bij medewerkers van de OK en CSA niet gehaald.

Rapporten zin ingezien door de auditor. Diensthoofd van het OK geeft aan dat de oorzaak hiervoor

tijdgebrek is.

Opleidingsniveau CSA: Drie van de vier CSA-medewerkers hebben een opleiding en certificaat CSA-

assistent. De vierde medewerker volgde interne opleidingen en cursussen. Hoofd OK geeft aan hiervan op

de hoogte te zijn, maar laat deze situatie bestaan omdat betreffende medewerker volgend jaar met

pensioen gaat. Tijdens de avonden en weekenden voeren OK-medewerkers CSA-werkzaamheden uit. Zij

hebben hiervoor alleen interne trainingen gevolgd. Hoofd OK geeft aan dat dit niet voldoende is om de

veiligheid te garanderen en dat budgettaire redenen hiervoor de oorzaak zijn.

Scopenreiniging: De auditor heeft vastgesteld dat op de endoscopie-afdeling de endoscopen in een niet

geventileerde kast hangen. Er is geen luchtventilatie in deze ruimte aanwezig, zo ook niet in de

aangrenzende ruimte waar de scopenreiniger staat.

Uitdagingen:

- De instelling draagt zorg voor het deugdelijk verpakken en transporteren van besmette voorwerpen naar

de sterilisatieafdeling of -ruimte. (12.9 - Goud prioriteit - Infectiepreventie en –bestrijding)

- De instelling draagt zorg voor het deugdelijk verpakken en transporteren van besmette voorwerpen naar

de sterilisatieafdeling of -ruimte. (13.9 - Goud prioriteit -Operatiekamers / het operatiekwartier)

- De instelling beschikt over voldoende medewerkers en over een groep met de juiste samenstelling om de

activiteiten op het vlak van reiniging en sterilisatie uit te kunnen voeren. (1.6- Goud - Reiniging en sterilisatie

van herbruikbare medische instrumenten en materialen)

- De centrale sterilisatieafdeling is zodanig ingericht dat schone en vuile instrumenten, materialen en

apparatuur elkaar niet kruisen, onverenigbare activiteiten geïsoleerd van elkaar plaatsvinden en

verschillende werkruimten duidelijk zijn gescheiden. (3.3 - Goud prioriteit - Reiniging en sterilisatie van

herbruikbare medische instrumenten en materialen)

- Het verslag stelt ieder teamlid in staat om individuele items, instrumenten of materialen te traceren (recall)

die te maken hebben met een sterilisator of sterilisatiecyclus. (6.3 - Goud prioriteit -Reiniging en sterilisatie

van herbruikbare medische instrumenten en materialen)

Operatieve procedures Verlenen van veilige operatieve zorg aan cliënten, van preparatie en de

procedure in de operatiekamer tot aan het post-verkoevergebied en ontslag.


Operatieve zorg

Opmerkingen:

De toetsing van het kritisch proces operatieve procedures gebeurt aan de hand van gesprekken met de

hoofverpleegkundige OK, medewerkers van de sterilisatie, OK verpleegkundigen, chirurgen, anesthesisten,

hoofdverpleegkundigen heelkunde A en dagkliniek. De volgende tracers worden tijdens een deel van het

zorgtraject gevolgd; patiënten met een carotisingreep, plastische mini facelifting, carpal tunnel, meerdere

cataractgevallen, adnexiële cyste, conisatie, teenamputatie en een urologische ingreep.

Tijdens de ingrepen constateert de auditor dat er geen arts-assistenten zijn en dat

operatieverpleegkundigen assistentie verlenen bij de ingreep, anesthesie en als omloop.

De auditor constateert en krijgt bevestigd door de auditees dat de operatiezalen, reinigingsruimte en twee

opslagplaatsen slechts toegankelijk zijn via een centrale ruimte die uitkomt op een enkele gang waarlangs

alle vervoerstromen van patiënten en medisch materiaal en apparatuur (proper en vuil) door en langs elkaar

verlopen. Het team schrobt zich in deze centrale ruimte, links en rechts van en naast de open toegang tot in

de reinigingsruimte.

De auditor stelt vast en krijgt bevestigd van de hoofdverpleegkundige en twee chirurgen dat er te weinig

plaats is. De bergingsruimtes zijn overvol met belemmerde toegang van lades en door bijkomende opslag


Status: definitief


90


van grotere apparatuur. Momenteel werkt een architectenbureau aan de plannen om het operatiekwartier

eind 2017 te verbouwen en uit te breiden. Onder het operatiekwartier wordt de centrale sterilisatie

ingericht. Correctheid van toepassen van de protocollen cliëntidentificatie en het toedienen van

profylactische antibiotica wordt geconstateerd bij alle gevolgde tracers. De auditor constateert tijdens het

werkplekbezoek op het OK dat het valpreventiebeleid conform de vastgelegde afspraken (ingezien door de

auditor) wordt toegepast. Verbeteracties hebben geleid tot het aanpassen van het valpreventiebeleid, aldus

de hoofdverpleegkundige van het OK. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van onrusthekken in de

ontwaakruimte.

De cliëntidentificatie op heelkunde A gebeurt niet conform het protocol. De naam en de geboortedatum

werd niet actief bevraagd. De medewerkers van het operatiekwartier krijgen momenteel geen regelmatige

training over het gebruik van infuuspompen. In het gesprek met de hoofdverpleegkundige van het OK wordt

aangegeven dat spuitpompreferenten werden gevormd in maart 2017 en dat tijdens de komende maanden

vorming van de overige medewerkers is voorzien.

Tijdens de tracers op het OK constateert de auditor dat er geen verbale en visuele dubbel check gebeurt. Dit

wordt bevestigd door de anesthesist en de hoofdverpleegkundige.

De reiniging en sterilisatie van instrumenten vindt plaats in het operatiekwartier. De auditor stelt vast dat er

geen elektronisch traceersysteem van gesteriliseerd materiaal is.

De hoofdverpleegkundige van het OK en het hoofd van de technische dienst geven aan dat niet alle

toestellen die gebruikt worden in het OK op de lijst van toestellen staat die een preventief onderhoud nodig

hebben.

Het informed consent document is niet steeds beschikbaar of niet ingevuld zoals vastgelegd in het beleid,

geconstateerd door de auditor bij dossieronderzoek (ontbreken van informed consentformulieren –

ontbreken van handtekeningen van patiënt daar waar volgens protocol een handtekening geplaatst moest

zijn) en bevestigd door de hoofdverpleegkundige van heelkunde A.

Uitdagingen:

- Het team hanteert voor de operatiekamers en andere ruimtes een schoonmaakrooster en registreert de

uitvoering ervan. (3.6 – Goud prioriteit – Operatieve procedures operatiekamers / het operatiekwartier)

- Het team controleert in de operatiekamer alle medicatie verbaal en visueel (double check). (8.4 – Goud

prioriteit – Operatieve procedures operatiekamers / het operatiekwartier)

- Het team hanteert voorzorgsmaatregelen om het risico op infectie voor cliënten en medewerkers via de

lucht, contact en druppels te verminderen. (9.3 – Goud prioriteit – Operatieve procedures operatiekamers /

het operatiekwartier)

- Het team heeft een actuele lijst van apparatuur die wordt gebruikt voor het verlenen van operatieve zorg.

Hierin staat waar de apparatuur wordt bewaard, hoe die moet worden gebruikt en of die regelmatig

preventief onderhoud behoeft. (2.5 - Goud prioriteit – Operatieve procedures operatiekamers / het

operatiekwartier).

- Het team hanteert een beleid met betrekking tot informed consent dat voldoet aan vigerende wet- en

regelgeving. (8.1 - Goud prioriteit – Operatieve procedures operatiekamers / het operatiekwartier).

- Het team respecteert het recht op privacy van de cliënt en de vertrouwelijkheid van zijn of haar informatie,

door toegang tot gezondheidsinformatie te beperken en deze veilig op te bergen, door cliënten aparte

ruimtes te geven waar ze zich kunnen wassen en baden en ruimtes waar ze met zorgverleners, familieleden

en bezoekers kunnen spreken. (8.8 - Goud prioriteit – Operatieve procedures operatiekamers / het

operatiekwartier)

Governance Optimaal functioneren van het toezichtsorgaan.

Governance

Opmerkingen:

Voor het kritische proces governance is gesproken met het voltallige directiecomité, met een delegatie van


Status: definitief


91


de medische raad en een delegatie van de Raad van Beheer. Het directiecomité bestaat uit de algemeen

directeur, de verpleegkundig directeur, de hoofdgeneesheer, de financieel directeur en de gedelegeerd

bestuurder. Het directiecomité heeft een presentatie gegeven op welke wijze zij de strategische

doelstellingen, zoals verwoord in het Beleidsplan 2016-2019, opvolgt. Deze rapportage wordt geagendeerd

bij de Raad van Beheer. Het verslag van de Raad van Beheer wordt besproken op de medische raad en op de

hoofdenvergadering. Dit wordt bevestigd door de voorzitter van de medische raad en de directeur

verpleegkundig departement. Op deze manier verzekert de Raad van Beheer de transparantie van beheer.

De Raad van Beheer is statutair samengesteld uit zeven verkozen leden: drie leden vanuit de stad Lokeren,

drie leden vanuit het OCMW Lokeren en één lid van het UZ Gent (netwerkpartner van AZ Lokeren). Hun

taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden liggen wettelijk vast. Bij de herverkiezing van de leden van

de Raad van Beheer wordt er een opleiding voorzien door het directieteam. De leden worden verkozen aan

de hand van opgestelde competentieprofielen.

De voorzitter van de Raad van Beheer geeft aan dat een aantal leden van de Raad van Beheer actief zijn in

de overheidspolitiek. Voorbeeld hiervan is de gedelegeerd bestuurder die betrokken is in de FOD werkgroep

die gaat over het sluiten van verschillende spoedafdelingen in het ziekenhuislandschap. Op die manier kon

men vanuit AZ Lokeren de discussie over het al dan niet sluiten van de spoedafdelingen in Vlaanderen van

dichtbij meemaken en beïnvloeden. Ook is er regelmatig contact met de woonzorgcentra en de thuiszorg in

verband met het beleid voor de toekomst. In het gesprek met de Raad van Beheer bleek de betrokkenheid

en toegankelijkheid van de Raad van Beheer met de organisatie. Zo heeft de voorzitter van de Raad van

Beheer wekelijks een inloop uur in het ziekenhuis. Hij geeft aan dat hier zowel door patiënten als

medewerkers gebruik van wordt gemaakt. Minstens eenmaal per jaar wordt vanuit de Raad van Beheer ook

een overleg gepland met de huisartsenvereniging, de woonzorgcentra en thuiszorgorganisaties waarmee

samengewerkt wordt.

Uit het gesprek met de Raad van Beheer besluiten de auditoren dat Raad van Beheer de instelling

ondersteunt bij het realiseren van haar doelstellingen en dit door maandelijkse en kwartaal opvolgingen. De

opvolgmomenten liggen vast in een jaarkalender die ingezien is door de auditoren.

De auditor stelt vast dat de onderwerpen financiën, HR, artsen, het verslag van de ombudsdienst, status van

de ziekenhuisbrede en afdeling gerelateerde verbeteracties vanuit de interne, externe audits en

veiligheidsrondes alsook de resultaten van het melden leersysteem en patiënten bevragingen op de

agenda staan. De voorzitter van de Raad van Beheer geeft aan dat bij de bespreking van de onderwerpen

ook de betrokken managers of directeuren op afroep aanwezig zijn ter toelichting.

De voltallige Raad van Beheer en het directiecomité overleggen maandelijks met de Medische Raad.

Benoemingen van nieuwe artsen, disfunctioneren van artsen, calamiteitenanalyses en financiële

aangelegenheden staan op de agenda van het overleg tussen Raad van Beheer en medische raad. De

gedelegeerd bestuurder geeft aan dat vorig jaar een arts op proef niet aangenomen is op basis van

evaluaties, dat een arts wegens repetitief disfunctioneren ontslagen is en dat door het hebben van een

zware calamiteit bij een dwalende patiënt onmiddellijk antidwaalmateriaal is aangeschaft.

Er is door alle auditoren vastgesteld dat de interactie van het directiecomité met de hoofdverpleegkundigen

en de hoofden van de ondersteunende afdelingen transparant en betrokken is. De hoofdverpleegkundigen

zijn de spil in de organisatie. Zij geven het beleid door aan hun teamleden en hebben frequent contact met

de directeuren. Dat bevestigen medewerkers tijdens de gesprekken met de auditoren. Iedere ochtend

maakt de verpleegkundig directeur een ronde in het ziekenhuis langs alle afdelingen en daarbij informeert

zij naar knelpunten en stelt zij o.a. vast waar hulp en ondersteuning dient te worden geboden bij drukte. Het

ziekenhuis beschikt niet over een cliëntenraad.


Status: definitief


92

5.2. Beoordelingen van zorg-specifieke normen

De beoordelingen worden hier eerst weergeven per norm, dan per kritisch proces. 5.2.1 Infectiepreventie en –bestrijding



Maatregelen door medisch personeel in gezondheidsinstellingen om het overdragen en oplopen van infectieverwekkers te verminderen.

Opmerkingen:

Het kritische proces infectiepreventie is getoetst tijdens de interviews met het Directiecomité, de

organisatietracers gelopen in de centrale keuken, de melkkeuken op de pediatrie, met verpleegkundigen op

de afdeling inwendige geneeskunde en heelkunde B en met schoonmaaksters. Ook werd de CSA meerdere

keren bezocht evenals de polikamer van de NKO en de endoscopie afdeling werd twee keer bezocht.

Daarnaast is het procedureboek en interne en externe evaluaties bestudeerd en zijn gesprekken gevoerd

met een delegatie van het comité voor ziekenhuishygiëne. De instelling kent voor de dagelijkse gang van

zaken een team ziekenhuishygiëne dat bestaat uit de arts-ziekenhuishygiënist en de verpleegkundig

ziekenhuishygiënist.

Het ziekenhuis heeft een comité infectiepreventie ingesteld. Hierin zitten naast de arts-ziekenhuishygiënist,

die tevens voorzitter is, de verpleegkundig ziekenhuishygiënist, de GE, de apotheker verantwoordelijk voor

CSA en endoscopie, de hoofdgeneesheer, de verpleegkundig directeur, een afvaardiging van het

artsenkorps en de hoofdverpleegkundige van het OK. De resultaten van de interne en externe toetsingen en

het opstellen van verbeteracties evenals het opzetten van aanmoedigingscampagnes voor patiënt, bezoeker

en medewerker staan op de agenda, ingezien door de auditoren.

Er is door de auditor vastgesteld dat via het document ‘Werking ziekenhuishygiëne’ de beleidsvoorschriften,

standaardvoorzorgsmaatregelen en de taken verantwoordelijkheden en bevoegdheden met betrekking tot

infectiepreventie zijn vastgelegd. De instelling voorziet de medewerkers van middelen om te voldoen aan de

aanbevolen richtlijnen op het gebied van handhygiëne. Taken en verantwoordelijkheden inzake het

schoonmaken en desinfecteren van de fysieke ruimte zijn vastgelegd. De instructiekaarten die ter

beschikking zijn van de schoonmakers zijn ingezien door de auditoren. De auditoren stellen vast en krijgen

bevestigd door de auditees dat het voor medewerkers eenvoudig is om alle relevante informatie inzake

infectiepreventie via het procedureboek terug te vinden.

De auditoren stellen vast dat er een protocol aanwezig is waarin is vastgelegd dat medicatie alleen via een

injectie wordt toegediend indien dat medisch noodzakelijk is en wanneer een gelijkwaardig middel in orale

vorm niet beschikbaar. Het beleid is in februari 2017 geformaliseerd in een protocol. Auditor heeft

trendrapporten ingezien waar de shift van intraveneuze medicatie naar per os medicatie aan de hand van

aankoopcijfers van apotheek wordt gemonitord. Deze rapporten worden jaarlijks gepresenteerd aan de MR

en op het comité ziekenhuishygiëne.

AZ Lokeren heeft een legionellabestrijdingsplan, ingezien door de auditor.

De auditoren stellen vast dat er geen scheiding is tussen vuil en schoon op OK, CSA en endoscopieafdeling.

En de ruimtes voor vervoer, reiniging en desinfectie van instrumentarium en endoscopen zijn niet

gescheiden van de patiëntenzorg. De competenties en opleiding voor de medewerkers die scopen reinigen

zijn niet in kaart gebracht. Eén van de vier medewerkers op CSA is niet aantoonbaar gekwalificeerd voor het

reinigen, desinfecteren en steriliseren van instrumentarium. ’s Avonds en in het weekend gebeurt de

reiniging, desinfectie en sterilisatie van instrumentarium door medewerkers van het OK doch zij hebben

geen CSA bevoegdheidscertificaten. Het onderhoud van de scopen wasmachine is niet aantoonbaar

uitgevoerd.

De auditoren stellen vast dat er geen metingen van de luchtkwaliteit uitgevoerd worden op het OK en dat de

monitoring van verwarmings-, ventilatie en aircosystemen in de gebouwen niet structureel gebeurt. Het

ophangen van de scopen gebeurt niet dermate dat de kans op besmetting of beschadiging zo minimaal

mogelijk is.


Status: definitief


93

Uitdagingen:

- De zorgverleners en andere medewerkers volgen het opleidingsprogramma over infectiepreventie en -

bestrijding tijdens het inwerken en daarna met regelmaat. (5.4 Goud prioriteit - Infectiepreventie en -

beheersing)

- De zorgverleners en andere medewerkers dragen zorg voor een degelijke opslag, bereiding en behandeling

van voedsel. (8.1 Goud prioriteit - Infectiepreventie en -beheersing)

- De instelling monitort haar verwarmings-, ventilatie- en aircosystemen en de luchtkwaliteit in de

gebouwen. (10.4 Goud prioriteit - Infectiepreventie en -beheersing)

- Indien desinfectie nodig is, volgt een opgeleide en bekwame medewerker gedetailleerde procedures voor

het reinigen of desinfecteren van het herbruikbaar instrument. (12.3 Goud prioriteit - Infectiepreventie en -

beheersing)

- De instelling brengt in kaart over welke opleiding en competenties de medewerkers die betrokken zijn bij

reiniging en desinfectie van endoscopen beschikken. (13.1 Goud prioriteit - Infectiepreventie en -beheersing)

- Alle ruimtes voor reiniging en desinfectie van endoscopen zijn fysiek gescheiden van afdelingen voor

patiëntenzorg. (13.2 Goud prioriteit - Infectiepreventie en -beheersing)

- Vóór aanvang van reiniging en desinfectie wordt elk endoscopie-instrument aan de hand van de instructies

van de fabrikant door een gekwalificeerde medewerker gespoeld en gedroogd. (13.8 Goud prioriteit -

Infectiepreventie en -beheersing)

- De instelling bergt endoscopie-instrumenten zodanig op dat de kans op besmetting of beschadiging

minimaal is. (13.11 Goud prioriteit - Infectiepreventie en -beheersing)


Status: definitief


94

5.2.2 Medicatiebeheer


Medicatiemanagement Interdisciplinaire verlening van medicatie aan cliënten.

Opmerkingen:

De bevindingen van het kritisch proces 'Medicatiebeheer' is nagegaan via de tracers op:

- 'medicatietoediening bij inwendige patiënt'

- 'medicatietoediening bij heelkundige patiënt'

- 'medicatietoediening op het dagziekenhuis'

en door observaties, dossieronderzoek en contactnamen met:

- (hoofd)verpleegkundigen op de bezochte afdelingen

- hoofdapotheker en apothekers

- systeemverpleegkundige voor medicatiebeheer en patiënten.

AZ Lokeren beschikt over een actieve geneesmiddelencommissie die multidisciplinair is samengesteld. Het

AZ Lokeren voldoet aan de nalevingstesten van de Vereiste Instellingsrichtlijn ‘De instelling implementeert

een uitvoerig beleid voor het beheren van 'high-alertmedicatie'. Ook ten aanzien van de vereiste

Instellingsrichtlijn ‘De instelling evalueert en beperkt de beschikbaarheid van geconcentreerde elektrolyten

om te waarborgen dat hoeveelheden die kunnen leiden tot schade niet worden opgeslagen in zorgruimtes’

voldoet de instelling aan de gestelde nalevingstesten.

De auditoren hebben vastgesteld dat bij onduidelijke etikettering niet overgegaan wordt naar een nieuw

etiket maar een mail ter kennisgeving van de onduidelijkheid naar de afdelingen wordt gestuurd.

Naast de apotheek is een vrij toegankelijke ruimte met een niet afgesloten LAF-kast aangetroffen. Zowel in

medicatielades in de apotheek alsook op heelkunde A wordt door de auditor ontblisterde medicatie

aangetroffen.

Het EVS in AZ Lokeren is niet zodanig geconfigureerd dat het in staat is om medewerkers te waarschuwen

voor onveilige medicatieopdrachten. De apotheker controleert niet de correctheid van medicatie die uit de

nachtkast is genomen. De auditoren stellen vast dat de dubbele controle zoals beschreven in het

medicatiebeleid niet correct wordt toegepast. Zo is er niet steeds bewijs van dubbele controle bij het

toedienen van high- risk medicatie.

Uitdagingen:

- Op medicijnverpakkingen en opslagbakken waarvan de naam, verpakking of het etiket onduidelijk is,

plaatst de instelling betere etiketten of waarschuwingsstickers. (4.3 – Goud prioriteit – Medicatiebeheer

medicatiemanagement)

- De medicatie is opgeslagen in beveiligde ruimtes die alleen toegankelijk zijn voor bevoegde medewerkers.

(6.3 – Goud prioriteit – Medicatiebeheer medicatiemanagement)

- De medicatie die per dosis is verpakt en oraal wordt ingenomen, blijft in de verpakking van de fabrikant of

apotheek tot het moment van toediening. (7.5 – Goud prioriteit – Medicatiebeheer medicatiemanagement)

- In instellingen met een elektronische voorschrijfsysteem (EVS) is het systeem in staat om medicijngebruik

te begeleiden volgens vastgestelde protocollen. Ook is het systeem in staat om medewerkers te

waarschuwen als onveilige medicatieopdrachten worden ingevoerd. (10.3 – Goud prioriteit –

Medicatiebeheer medicatiemanagement)

- Een apotheker of andere gekwalificeerde zorgverlener controleert zo snel mogelijk of de uit de nachtkast

of beperkte selectie verstrekte medicatie juist was. (14.2 – Goud prioriteit – Medicatiebeheer


- De zorgverleners en andere medewerkers zorgen voor een onafhankelijke dubbele controle (double-check)

voordat 'high-alert/high-riskmedicatie' wordt toegediend 18.4 – Goud prioriteit – Medicatiebeheer



Status: definitief


95

5.2.3 Ambulante zorg


Besluitondersteuning Informatie, onderzoek en bewijs, gegevens en technologieën om management en klinische besluitvorming te ondersteunen en faciliteren.

Opmerkingen:

De bevindingen van het kritisch proces 'Ambulante zorg' werd nagegaan via de tracers op:

- 'patiënt opgenomen op het oncologische dagziekenhuis voor chemotherapie'

- 'patiënt opgenomen op het inwendige dagziekenhuis voor infusie therapie'

- 'patiënt opgenomen op het chirurgisch dagziekenhuis voor kleine ingreep'

- 'patiënt op consultatie'

en door observaties, dossieronderzoek en contactname met:

- (hoofd)verpleegkundigen op de bezochte afdelingen

- hoofdverpleegkundige radiologie

- verpleegkundige op de longfunctiemeting

- patiënten op de bezochte afdelingen en in de wachtkamers van de consultaties

- de dienst telé-onthaal.

De auditoren stellen vast tijdens de tracers en de gesprekken dat aan alle criteria met betrekking tot

dossiervorming en -bewaring is voldaan. De auditoren zien ook de verslagen in van de interne audits die

uitgevoerd zijn op de patiëntendossiers. De verbeteracties op de interne audits worden toegelicht door de

hoofdverpleegkundige van het dagziekenhuis.

Competentie Ontwikkelen van een zeer competent interdisciplinair team met de kennis, vaardigheden en mogelijkheden om effectieve en efficiënte programma's, diensten en

zorg te ontwikkelen, managen en leveren.

Opmerkingen:

De auditor stelt vast tijdens de gesprekken met de diensthoofden van het oncologisch-inwendig

dagziekenhuis en het chirurgisch dagziekenhuis dat de medewerkers een opleiding hebben gevolgd in het

veilig gebruik van de infuuspompen.

De verpleegkundigen beschikken over de noodzakelijke kwalificaties zoals een 'Bijzondere Beroepstitel

(BBT)' oncologie. Evaluatie- en functioneringsgesprekken vinden plaats en zijn opgenomen in het

personeelsdossier. Momenteel is er nog geen persoonlijk ontwikkelingsplan voorhanden op het

dagziekenhuis.

De auditor heeft de lijst van de aanwezigen ingezien van de agressietraining. Training betreffende culturele

competenties en ethische kwesties kon niet worden aangetoond.

Klinisch leiderschap Tonen van leiderschap en algemene doelen en sturing geven aan het team van mensen dat de diensten levert.

Opmerkingen:

De auditor stelt vast dat het dagziekenhuis conform de vigerende wet- en regelgeving de activiteiten

ontplooit. De medewerkers geven aan dat er voldoende middelen en voldoende personeel aanwezig is om

kwaliteitsvolle zorg te leveren. Aan de hand van de dienstlijsten is dit ook bevestigd gezien door de auditor.

De auditor constateert dat er voldoende ruimte is om de privacy te waarborgen tijdens de behandeling en

om gesprekken vertrouwelijk te kunnen voeren.

De auditor stelt vast dat de nodige beschermingsmiddelen aanwezig zijn voor het toedienen van de

cytostatica.

Resultaten beïnvloeden De identificatie en monitoring van proces- en resultaatmaatregelen om de kwaliteit van dienstverlening aan cliënten en de impact op cliëntresultaten te evalueren en

verbeteren.

Opmerkingen:

De auditor heeft op het intranet standaardprocedures teruggevonden om de cliënten te beoordelen en te


Status: definitief


96

behandelen volgens de evidenc-based richtlijnen. Het team beschikt niet over zorgpaden voor veel

voorkomende diagnoses.

De auditor stelt vast dat het team de risico's voor de veiligheid van cliënt en medewerkers identificeert,

reduceert en managet. De verbeterpunten inzake kwaliteit en veiligheid zijn teruggevonden in het

afdelingsbeleidsplan.

De incidenten worden niet gemeld in de cliëntendossiers. Het team hanteert geen diagnosespecifieke

uitkomstmetingen. Het valpreventiebeleid wordt conform de afspraken binnen het ziekenhuis gevolgd.

Uitdaging:

- Het team registreert alle incidenten, bijna-ongevallen en ongewenste gebeurtenissen en vermeldt, indien

van toepassing, deze in het dossier van de cliënt. (16.7 – Goud prioriteit -Ambulante zorg Resultaten

beïnvloeden)

Zorgverlening Gezondheidsdiensten verleend voor een medisch probleem vanaf het eerste consult met een zorgverlener tot aan de afronding van het laatste consult met betrekking tot

het probleem.

Opmerkingen:

De auditor constateert tijdens het uitvoeren van de tracers dat het team informatie verstrekt aan de cliënten

en de familieleden. Ze hanteren ook een vast beoordelingsprotocol en evalueren hierbij steeds de fysieke en

psychosociale gezondheid van de cliënt.

De medicatieverificatie en de cliëntidentificatie evenals de informatieoverdracht gebeurt volledig conform

het afgesproken beleid. De desbetreffende protocols zijn ingezien door de auditor en alle nalevingstesten

zijn als voldaan gezien.

De auditor stelt vast aan de hand van dossieronderzoek dat de informed consent niet consequent het

afgesproken beleid wordt toegepast. Dit wordt ook bevestigd door het diensthoofd van het oncologisch

dagziekenhuis. Er is ook geen listing van de patiënten die niet komen opdagen.

Uitdaging:

- Het team houdt bij hoeveel cliënten niet verschijnen voor geplande afspraken. (7.3 – Goud prioriteit –

Ambulante zorg Zorgverlening) Het team verkrijgt informed consent van de cliënt vóór het verlenen van

diensten. (9.5 Goud prioriteit – Ambulante zorg Zorgverlening)


Status: definitief


97

5.2.4 Bloedbank- en transfusiediensten


Bloeddiensten Veilige processen bij het omgaan met bloed en bloedcomponenten, van donorselectie en bloedcollectie tot aan het toedienen van transfusies.

Opmerkingen:

De bevindingen van het kritisch proces 'Bloedbank- en transfusiediensten' werd nagegaan via de tracers op:

- 'bloedtransfusie bij kraamvrouw'

- 'bloedtransfusie bij inwendige patiënt'

- 'bloedtransfusie bij heelkundige patiënt'

en door observaties, dossieronderzoek en contactnamen met:

- verpleegkundigen op de bezochte afdelingen

- voorzitter van het transfusiecomité

- lid van het transfusiecomité

- klinisch bioloog

- hoofdlaborant

- laborant

- patiënten.

De auditor heeft vastgesteld dat de hemovigilantie keten geborgd is en voldoet aan de wet- en regelgeving.

De verbeteringscyclus wordt doorlopen. Naar aanleiding van incidenten zijn verbetermaatregelen genomen.

Het beleid is geborgd conform de afspraken.

Er wordt geen informed consent afgesproken specifiek voor de bloedtransfusie. Er wordt gewerkt met een

algemeen informed consent. Er is een folder voor de patiënt ontwikkeld die het doel en de risico's van

bloedtransfusie beschrijft. Echter op de afdeling kraam, heelkunde A en inwendige wisten de

verpleegkundigen niet dat er hiervoor een folder ontwikkeld is. Een patiënt was mondeling geïnformeerd

over de indicatie, doch ze ontving geen schriftelijke informatie.

Het transfusiehandboek beschrijft dat parameters gecontroleerd moeten worden: voor toediening, 15 min

na aanvang en bij het einde van de transfusie. Dossieronderzoek op de afdeling kraam en inwendige gaf

echter aan dat 1 van de 5 transfusies in orde voor de parametercontroles.

Uitdagingen:

- De instelling hanteert een gedocumenteerde procedure (SOP) werkprocedure voor het verkrijgen van

informed consent van de ontvanger, vóór de transfusie. (19.1 – Goud prioriteit- Bloedbank- en

bloedtransfusiediensten Bloeddiensten)

- De persoon die de transfusie toedient, blijft de ontvanger monitoren op negatieve effecten tijdens en na de

transfusie. (20.11 - Goud prioriteit- Bloedbank- en bloedtransfusiediensten Bloeddiensten)


Status: definitief


98

5.2.5 De afdeling Spoedeisende Hulp



Opmerkingen:

Voor het toetsen van de normenset 'spoedeisende hulp' spreken de auditoren op de afdeling spoedgevallen

met het medisch diensthoofd, met een spoedarts, met de hoofdverpleegkundige en met verschillende

verpleegkundigen en andere medewerkers. Enkele patiënten zijn bevraagd. De tracers die zijn uitgevoerd

binnen het kritische proces spoedeisende hulp zijn een patiënt met thoracale pijn rechts en een patiënt met

immobiliteit ten gevolge van een pijnlijke knie.

De auditoren stellen vast dat voor elke patiënt een digitaal centraal patiënten dossier wordt opgebouwd van

bij het eerste contact op de afdeling.

De protocollen en werkinstructies zijn opgeslagen in het documentbeheersysteem dat toegankelijk is voor

elke medewerker van de SEH. Interne audits op het nauwkeurig en actueel invullen van het patiëntendossier

vinden volgens de auditees op de afdeling spoedgevallen ziekenhuisbreed plaats.

Auditoren stellen vast dat de privacy van de patiëntengegevens niet steeds gewaarborgd is. Binnen de SEH

zijn ook geen zorgpaden aanwezig.

Uitdaging:

- Het team bergt dossiers van cliënten zodanig op dat de privacy en vertrouwelijkheid van cliëntinformatie

beschermd wordt. (12.4 – SEH besluitondersteuning)



Opmerkingen:

De auditor stelt vast dat de artsen en medewerkers op de afdeling spoedgevallen beschikken over de

vereiste wettelijke kwalificaties.

De arts van de afdeling spoedgevallen bevestigt dat er geen functieprofielen uitgerold worden binnen het

medisch departement.

De hoofdverpleegkundige kan op basis van de registratie van de opleidingen niet aantonen dat alle

medewerkers de vorming met betrekking tot de werking van infuuspompen gevolgd hebben. Dit bevestigen

meerdere verpleegkundigen.

Medewerkers geven aan regelmatig geconfronteerd te worden met agressie incidenten, zij werden allen

gevormd om hier professioneel mee om te gaan.

De auditoren stellen vast dat er een geactualiseerd personeelsdossier bestaat dat centraal wordt

bijgehouden op de personeelsdienst. De wettelijke norm rond het behalen van de BBT spoed en IZ wordt

behaald voor het team. De dienstroosterplanning is correct opgebouwd. Een systematische evaluatie- en

functioneringscyclus is nog niet uitgerold op de afdeling spoedgevallen. Persoonlijke ontwikkelingsplannen

per medewerker en trainingen in transculturele en ethische kwesties zijn niet aanwezig.

De leidinggevenden hebben aandacht voor werkomstandigheden, gezondheid en welzijn van medewerkers.

Nieuwe medewerkers worden professioneel begeleid tijdens de inwerkperiode op de afdeling. Naast

introductiedagen is een inscholingsplan voor nieuwe verpleegkundigen uitgewerkt.

Uitdagingen:

- De teamleden hebben functieprofielen waarin de kwalificaties, taken, verantwoordelijkheden en

bevoegdheden zijn vastgelegd. (4.4 - Goud prioriteit - SEH competentie)

- De zorgverleners ontvangen continue training voor het veilig gebruik van alle (binnen de spoedeisende

hulp gehanteerde types) infuuspompen. (5.7- VIR SEH – competentie


Status: definitief


99


Opmerkingen:

De auditor stelt vast dat de instelling beschikt over de nodige vergunningen en dat aan de wettelijke

vereisten van bestaffing en opleidingsniveau is voldaan.

Er staat een vacature open voor een spoedarts , dit om te anticiperen op toekomstige natuurlijke uitstroom

van andere spoedartsen.

De auditoren stellen een aantal infrastructurele tekortkomingen vast: triageruimte, isolatiekamer, apart

gesprekslokaal voor patiënten en familie en decentrale inschrijvingen voor spoedgevallen.

Patiënten wachten in een ruime wachtzaal waar door middel van informatiefolders en affiches aandacht

besteed wordt aan communicatie over wachttijden en specifiek dienstgebonden informatie. Kinderen

worden opgevangen in een speciaal daarvoor uitgeruste pediatrische box.

De gebruikte apparatuur is goed in orde en voorzien van stickers met duidelijke informatie over de

preventieve onderhoudsdatum. Handleidingen worden centraal bewaard bij de hoofdverpleegkundige.

Uitdaging:

- Het team heeft de werkruimte die nodig is om effectief te werken in de afdeling spoedeisende hulp. (2.3

SEH klinisch leiderschap


verbeteren.

Opmerkingen:

De instelling beschikt over een protocol voor cliëntidentificatie die standaard is in de hele instelling. Tijdens

het werkplekbezoek op de afdeling spoedgevallen stelt de auditor vast dat niet voldaan is aan de vereiste

instellingsrichtlijn cliëntidentificatie omdat artsen en medewerkers van de dienst spoedgevallen niet altijd

het ziekenhuisbrede protocol toepassen.

De auditoren stellen vast dat er een hechte samenwerking bestaat in het team met bijzondere aandacht

voor de patiënt en voor elkaar. Hoofdverpleegkundige en medisch diensthoofd vormen een essentiële en

goed afgestemde tandem in de coördinatie van de afdeling.

De teamleiders van de afdeling hebben geen zicht hoe zij zich als dienst op het gebied van

uitkomstmetingen en procesmetingen positioneren ten opzichte van andere vergelijkbare

spoedgevallendiensten.

De auditoren hebben vastgesteld dat de instelling een beleid uitrolt met betrekking tot het melden van

incidenten, medewerkers geven aan nog niet systematisch alle meldingen te registreren. Om meer

informatie rond de incidenten op te halen dienen zij dit telkens via de hoofdverpleegkundige op te vragen.

De incidenten worden niet systematisch in het patiëntendossier vermeld.

Uitdagingen:


van toepassing, deze in het dossier van de cliënt. (14.6 – SEH resultaten beïnvloeden)

- Het team hanteert een cliëntidentificatieprotocol bij alle diensten en procedures. (10.6- VIR -SEH

resultaten beïnvloeden)

Zorgverlening Gezondheidsdiensten verleend voor een medisch probleem vanaf het eerste consult

met een zorgverlener tot aan de afronding van het laatste consult met betrekking tot het probleem.

Opmerkingen:

De auditoren stellen vast dat triage, opnamebeleid, weigeren van diensten en verstrekken van informatie

aan patiënt en familie patiëntgericht verloopt.

Medicatieregistratie en verificatie en informatieoverdracht gebeuren volgens het beschreven beleid en

wordt correct geregistreerd in het digitaal centraal patiëntendossier. Hierbij is voldaan aan de Vereiste


Status: definitief


100

instellingsrichtlijnen over medicatieverificatie bij opname en informatieoverdracht.

De auditor stelt vast dat de verpleegkundigen tijdens een paramedische interventie (in afwezigheid van een

arts) kunnen terugvallen op een uitgebreid handboekje met 29 staande orders. Dit handboek werd

samengesteld op initiatief van het medisch diensthoofd.

Het team wijst een triageverpleegkundige toe en kan via een monitoringsysteem de voortgang van

onderzoeken bewaken. De tijdsdoorstroming is hierdoor transparant voor elke zorgverlener. De triagestatus

is zichtbaar en kan aangepast worden.


Status: definitief


101

5.2.6 Diagnostische beeldvorming


Diagnostische diensten - diagnostische beeldvorming

Beschikbaarheid van diagnostische beeldvorming om zorgverleners informatie te verschaffen over de aanwezigheid, ernst en oorzaken van medische problemen en de

procedures en processen die door deze diensten worden gebruikt.

Opmerkingen:

De audit van de diagnostische diensten en -beeldvorming is uitgevoerd met het lopen van een

patiëntentracer, gesprekken met verschillende medewerkers van de afdeling radiologie alsmede aan de

hand van dossieronderzoek. Met de volgende functionarissen zijn gesprekken gevoerd: de

hoofdverpleegkundige van de afdeling radiologie, het medisch diensthoofd radiologie, drie

röntgenlaboranten en twee medewerkers van het secretariaat.

Uit de observaties bij meerdere patiënten en uit dossieronderzoek blijkt dat de procedure op de afdeling

radiologie de patiëntidentificatie wordt gevolgd conform het beleid vastgelegd in de procedure

‘cliëntidentificatie’.

Op basis van een externe audit door Controlaton zijn de geregistreerde stralingsgegevens van 2014 en 2015

vergeleken per patiëntcategorie. Dit resulteerde in een besluit om bij kinderen van een bepaalde leeftijd het

beleid aan te passen.

De auditor stelt vast dat de architectonische voorzieningen en de apparaat procedures conform de

afspraken zijn. De protocollering, de verslaggeving, de opslag van de beelden, de privacybescherming en de

patiëntveiligheid is gegarandeerd. Het valpreventiebeleid is gekend en wordt toegepast.

Het kwaliteits- en veiligheidsbeleid is volledig uitgewerkt en de PDCA-cyclus wordt volledig doorlopen.

Compliment: Kwaliteits- en veiligheidsbeleid Radiologie (volledig doorlopen van de PDCA)


verbeteren.

Opmerkingen:

De auditor heeft tijdens het gesprek met de hoofdverpleegkundige en het medisch diensthoofd vastgesteld

dat het valpreventiebeleid de volledige PDCA cyclus doorloopt.


Status: definitief


102

5.2.7 Kritieke zorg



Opmerkingen:

De tracer heelkundige patiënt op IZ die is uitgevoerd binnen het kritische proces kritieke zorg, gebeurt aan

de hand van een werkplekbezoek aan de afdeling IZ en via gesprekken met de hoofdverpleegkundige, de ad

interim intensivist, meerdere verpleegkundigen, de verantwoordelijke voor het opleidingsbeleid en drie

patiënten.

De auditor stelt vast dat het team toegang heeft tot alle geregistreerde patiëntengegevens via het centraal

patiëntendossier (CPV), aanvullend worden een aantal patiëntgegevens ook nog schriftelijk verzameld en

bijgehouden in een papieren dossier. De auditor stelt vast aan de hand van dossieronderzoek dat er sprake is

van een gestandaardiseerde dossiervorming met gestructureerd ingerichte overdrachten. Per dossier ziet de

auditor een uitvoerig beschreven dagelijkse medisch-verpleegkundige opvolging.

De auditor krijgt inzage in de 'afsprakennota IZ', hierin worden IZ specifieke procedures en protocollen

uitvoerig besproken en toegelicht. Zorgpaden zijn nog niet ontwikkeld.



Opmerkingen:

De medische permanentie wordt verzekerd door een anesthesist-intensivist voor de heelkundige patiënten

en een arts internist voor de inwendige patiënten. Vanaf 01/04/2017 zal het medisch diensthoofdschap

overgenomen worden door een chirurg intensivist. De dagelijkse opvolging van patiënten wordt verzekerd

door het duo verantwoordelijke verpleegkundige - verantwoordelijke intensivist . Andere disciplines,

psycholoog, diëtist, kinesist, logopedist, apotheker worden op afroep, volgens noodzaak betrokken in een

multidisciplinair overleg.

De hoofdverpleegkundige IZ toont aan dat conform de wettelijke norm voldoende verpleegkundigen

(inclusief de hoofdverpleegkundige) beschikken over een bijzondere beroepstitel IZ/spoedgevallen. Eén

aanwezige verpleegkundige finaliseert momenteel deze opleiding. De hoofdverpleegkundige wordt actief

betrokken in de werving van nieuwe teamleden.

De hoofdverpleegkundige IZ toont het overzicht 'opleiding infuuspompen' waaruit blijkt dat alle

medewerkers van de afdeling IZ deze opleiding hebben gevolgd. Dit wordt eveneens bevestigd door vier

aanwezige verpleegkundigen.

Voor nieuwe medewerkers worden inscholingsdagen centraal georganiseerd en aangeboden, het

programmapakket ziekenhuishygiëne voorziet een training persoonlijke beschermingsmiddelen. De auditor

vindt deze informatie terug op het opleidingsportaal. Van de coördinator 'opleiding' verneemt de auditor dat

voor verpleegkundigen een 'checklist inscholingsplan' wordt gehanteerd. Dit wordt eveneens bevestigd door

een recent gestarte verpleegkundige. De checklist wordt door de verpleegkundige persoonlijk bijgehouden.

Er worden geen persoonlijke ontwikkelingsplannen opgesteld. Eveneens voorziet het inscholingsplan items

rond ethische kwesties en transculturele zorgverlening.


Opmerkingen:

De auditoren stellen vast dat de afdeling kritieke zorg uitgerust is met de nodige medische apparatuur. De

verzorging gebeurt conform de wettelijke bepalingen in individuele patiëntenkamers. Deze inrichting laat

toe individuele gesprekken met de patiënten en de familie te houden. Alle aanwezige apparatuur op de

afdeling IZ is voorzien van een inventarisnummer en een preventieve onderhoudsdatum. Een volledig

uitgeruste en systematisch op inhoud en vervaldatum nagekeken rea-kar is aanwezig op de afdeling.


Status: definitief


103

De dienstroosterplanning is correct opgebouwd en de hoofdverpleegkundige slaagt erin al haar

medewerkers jaarlijks in een functionering- of evaluatiegesprek formeel te spreken.

De hoofdverpleegkundige heeft in haar begrotingsplan aandacht voor de nodige personeels- en

materiaalaanvragen.


verbeteren.

Opmerkingen:

De auditor stelt vast dat een proactief beleid wordt toegepast inzake het identificeren en reduceren en het

managen van risico’s van de cliënt. Voorbeelden hiervan zijn de procedure 'lijnsepsis' terug , arts en

hoofdverpleegkundige geven aan consequent de procedure toe te passen. De auditor ziet dit eveneens

gedocumenteerd in het patiëntendossier.

De hoofdverpleegkundige IZ toont de systematische registratie van ventilatie geassocieerde pneumonie.

Deze registratie werd in 2012 opgezet vanuit de overheid maar sinds enkele jaren terug gestopt door de

overheid . Het team van IZ koos ervoor deze registratie toch verder te zetten.

Er zijn geen benchmarkgegevens met andere instellingen voorhanden.

De afdeling IZ meldt sporadisch incidenten. De hoofdverpleegkundige IZ geeft eveneens aan dat zij de

meldcultuur op haar afdeling wenst te optimaliseren. De aanwezige medewerkers bevestigen dit en

verwijzen naar de hoofdverpleegkundige voor het bekomen van het overzicht van de meldingen. De auditor

krijgt bevestigd uit de gesprekken met de medewerkers dat zijzelf het overzicht met de incidentmeldingen

niet kunnen raadplegen. Geen van de medewerkers kan aangeven welke meldingen zich het meest

voordoen. Volgens het diensthoofd worden ze erover geïnformeerd tijdens het werkoverleg.

Op basis van een risico-inventarisatie werden operationele doelstellingen opgesteld voor een kwaliteits- en

verbeterplan, dit wordt centraal gecoördineerd door de dienst kwaliteit en is ingezien door de auditor.

Uitdaging:


van toepassing, deze in het dossier van de cliënt. (14.8 Goud prioriteit – Kritieke Zorg resultaten

beïnvloeden)


het probleem.

Opmerkingen:

De auditor stelt vast dat er op de afdeling intensieve zorgen een gestructureerde evaluatie en opvolging van

de patiënten plaatsvindt, volgens afspraken vastgelegd in de procedures. Alle interventies worden

geregistreerd in een digitaal centraal patiëntendossier, aangevuld met een papieren verpleegzorgdossier.

Tot de continue opvolging van de patiënt hoort onder ander de aandacht voor de evaluatie van pijn en

sedatieniveau, wat steeds in het patiëntendossier is terug te vinden.

Op IZ past men steeds conform het cliëntidentificatieprotocol de identificatie van de patiënt toe (naam en

geboortedatum - polsbandje verificatie).

De auditoren stellen ook vast aan de hand van drie patiëntendossiers dat de medicatieverificatie conform de

afspraken gebeurt. Verificatie gebeurt steeds bij opname en er is een lijst met de actuele medicatie

voorhanden in het patiëntendossier. De veranderingen in het medicatiebeleid zijn gevalideerd en

traceerbaar. Auditor hoort van een patiënt dat ook de patiënt een verantwoordelijkheid heeft inzake

thuismedicatie.

Op IZ worden alle patiënten als risicopatiënten gezien voor wat decubituspreventie betreft. Ook de

familieleden en patiënt worden geïnformeerd over decubitus door een folder. Evaluatie en herevaluatie zijn

terug te vinden in het dossier. Bij ontslag stelt de auditor vast dat steeds een ontslagbrief, conform de

afspraken naar de verwijzer/huisarts wordt gestuurd.


Status: definitief


104

De overdrachtsmomenten gebeuren conform de afspraken binnen het ziekenhuis (SBAR) en bij nazicht van

de patiëntendossiers stelt de auditor vast dat de informatie neergeschreven staat in het patiëntendossier.

Wat betreft de VIR over tromboseprofylaxe stelt de auditor aan de hand van dossieronderzoek vast dat de

ziekenhuisbrede richtlijn consequent wordt toegepast. Echter vinden er momenteel geen audits plaats

omtrent effectieve toepassing van het beleid en wordt ook geen informatie aan patiënten gegeven.

Uitdaging:

- Het team identificeert interne en chirurgische patiënten met een verhoogd risico op veneuze trombose

(diep-veneuze trombose en longembolie) en zorgt voor de juiste tromboseprofylaxe. (7.5 – VIR – Kritieke

Zorg zorgverlening)


Status: definitief


105

5.2.8 Medische (niet-chirurgische) zorg



Opmerkingen:

De auditoren toetsen de normenset Medisch (niet-chirurgische) Zorg door het uitvoeren van de tracer

‘geplande opname van een geriatrische patiënt’. De auditor spreekt met de hoofdverpleegkundige geriatrie,

de dienstdoende internist , meerdere verpleegkundigen van de afdeling, één verpleegkundige van de

mobiele equipe, één ergotherapeut, twee schoonmaakdames, de verantwoordelijke opleidingen , de

verpleegkundige ziekenhuishygiëne en drie patiënten.

De auditor stelt vast dat het team toegang heeft tot alle geregistreerde patiëntengegevens via het centraal

patiëntendossier (CPV). De auditor heeft tijdens dossieronderzoek vastgesteld dat er sprake is van een

juiste dossiervorming met gestructureerde ingerichte overdrachten. Steeds wordt dezelfde dossiervorming

teruggevonden met een uitvoerig beschreven dagelijkse multidisciplinaire opvolging. De auditor verneemt

en krijgt ter inzage de resultaten van de interne audits die gebeuren op de cliëntendossiers. De auditor stelt

wel tijdens het werkplekbezoek vast dat een overzichtslijst van alle patiënten van de afdeling, met naam,

voornaam en kamernummer bovenaan de poetskar bevestigd is.

Op dit moment zijn geen zorgpaden voorhanden. De auditor krijgt ter inzage de ontwerpversie van het

geriatrisch handboek waarin aandacht is voor evidence-based richtlijnen.

Uitdagingen:

- Het team bergt dossiers van cliënten zodanig op dat de privacy en vertrouwelijkheid van cliëntinformatie

beschermd worden. (12.4 Goud prioriteit Medisch (niet-chirurgische) Zorg besluitondersteuning)

- Het team volgt een standaardprocedure om evidence-based richtlijnen voor medische zorg te selecteren.

(13.2 Goud prioriteit Medisch (niet-chirurgische) Zog besluitondersteuning)



Opmerkingen:

De auditor stelt vast dat de dagelijkse opvolging van patiënten wordt verzekerd door het duo

verantwoordelijke verpleegkundige en de verantwoordelijke arts. Andere disciplines zoals zijnde de

psycholoog, diëtist, kinesist, logopedist, ergotherapeut worden systematisch betrokken in een

multidisciplinair overleg.

De hoofdverpleegkundige geriatrie toont aan dat voldoende verpleegkundigen (inclusief de

hoofdverpleegkundige) beschikken over een bijzondere beroepstitel of beroepsbekwaamheid ouderenzorg.

De hoofdverpleegkundige bevestigt actief betrokken te worden in de werving van nieuwe teamleden.

De auditor verneemt dat een volledige functioneringscyclus in 2015 werd afgerond, voor 2016 konden de

evaluatiegesprekken niet afgerond worden door langdurige afwezigheid van de leidinggevende. De auditor

verneemt van de arts dat er geen functieprofielen beschikbaar zijn binnen met medisch departement.

De hoofdverpleegkundige geriatrie toont het overzicht 'opleiding infuuspompen' waaruit blijkt dat alle

medewerkers van de afdeling geriatrie deze opleiding hebben gevolgd, dit wordt eveneens bevestigd door

vier aanwezige verpleegkundigen.

Voor nieuwe medewerkers worden inscholingsdagen centraal georganiseerd en aangeboden, het

programmapakket ziekenhuishygiëne voorziet een training persoonlijke beschermingsmiddelen. De auditor

vindt deze informatie terug op het opleidingsportaal.

Van een recent gestarte verpleegkundige verneemt de auditor dat voor nieuwe verpleegkundigen een

'checklist inscholingsplan' wordt gehanteerd, zij geeft aan dat mede dankzij de mogelijkheid om 'dubbel te

lopen' het inwerkingstraject gefaciliteerd wordt . Ook volgde zij een opleiding rond omgaan met agressie.

Het volledig agressieprotocol is uitgehangen op de verpleegpost van de afdeling.


Status: definitief


106

Uitdaging:

- De teamleden hebben functieprofielen waarin de kwalificaties, taken, verantwoordelijkheden en

bevoegdheden zijn vastgelegd. (3.3 Goud prioriteit Medisch (niet-chirurgische) Zorg competentie)

Klinisch leiderschap Tonen van leiderschap en algemene doelen en sturing geven aan het team van mensen

dat de diensten levert.

Opmerkingen:

In de gesprekken en bij inzage van dossiers en protocollen en werkplek bezoek stellen de auditoren vast dat

behoudens één criterium aan de criteria van 'Klinisch leiderschap' voldaan is. De auditor stelt namelijk vast

dat behoudens twee cyclofietsen van de kinesitherapeut waar geen preventief onderhoudsstickers aan

bevestigd zijn ook een aspiratiesysteem op dienst in gebruik is waar geen handleiding van is.


verbeteren.

Opmerkingen:

De auditor stelt vast bij inzage in zes patiëntendossiers op geriatrie dat voor alle patiënten het

valpreventiebeleid volgens het vooropgestelde beleid is terug te vinden in de registratie en rapportage

binnen het patiëntendossier. De verpleegkundige ziekenhuishygiëniste coördineert eveneens het

valpreventiebeleid, de auditor krijgt inzage in opvolging valincidenten 2016, de hieruit voortvloeiende

adviezen en het formulier advies valpreventie. In 2016 werd gedurende één week een 'safe room ' ingericht

ter sensibilisatie .

De hoofdverpleegkundige van de dienst geriatrie geeft aan dat er te weinig incidenten worden gemeld. Het

motiveren om te melden behoort tot één van de verbeteracties van de dienst. Incidenten worden niet

systematisch gerapporteerd in het patiëntendossier. Een door de auditor gesimuleerd identificatie incident

resulteert niet in een melding in het meldingssysteem.

Diagnostische uitkomstmetingen gebeuren niet en er zijn geen benchmarkgegevens betreffende

onderzoeken of richtlijnen van vergelijkbare instellingen beschikbaar.

Strategische en operationele doelstellingen met betrekking tot het kwaliteits- en veiligheidsplan voor de

afdeling geriatrie hangen centraal uit in de verpleegpost maar worden niet medegedeeld aan cliënt of

familieleden.

Uitdaging:

- Het team registreert alle incidenten, bijna-ongevallen en ongewenste gebeurtenissen en vermeldt deze,

indien van toepassing, in het dossier van de cliënt. (14.7 Goud prioriteit - Medisch (niet-chirurgische) Zog

resultaten beïnvloeden)

Zorgverlening Gezondheidsdiensten verleend voor een medisch probleem vanaf het eerste consult

met een zorgverlener tot aan de afronding van het laatste consult met betrekking tot het probleem.

Opmerkingen:

De auditor stelt vast op de dienst geriatrie dat de medicatieverificatie (getoetst in zes patiëntendossiers en

bevraagd bij twee patiënten) en de informatieoverdracht (getoetst aan de hand van twee bedside

reportings, telefonische overdracht ziekenhuis en woonzorgcentrum en teambriefings) volledig conform de

beleidsafspraken gebeuren. Beide protocollen zijn ingezien door de auditor en conform de nalevingstesten

bevonden.

De auditor stelt vast dat tijdens het toedien van een parenterale voeding en het plaatsen van een

intraveneuze lijn de cliëntidentificatie helemaal niet gebeurde.

Bij drie bevraagde patiënt stelde de auditor vast dat niemand informatie kreeg over het voorkomen van

decubitus. Het team beschikt over informatiefolders doch deze worden niet consequent aan de patiënten

gegeven.

Het team hanteert het beleid rond de tromboseprofylaxe (vastgesteld aan de hand van dossieronderzoek

door de auditor) maar geeft aan dat er geen interne audits gebeuren op de toepassing van het beleid.


Status: definitief


107

De auditor stelt vast de informatie of een patiënt de toelichting over een risico of over een technische

verstrekking begrijpt, niet systematisch wordt genoteerd in het dossier. Ook wordt vastgesteld dat in vier

patiëntendossiers informent consent 'niet werd toegevoegd'

Uitdagingen:

- Het team controleert of de cliënt en zijn familie de verstrekte informatie over de behandeling begrijpen en

legt de informatie over die controle vast in het dossier van de cliënt. (8.4 Goud prioriteit - Medisch (niet-

chirurgische) Zorg zorgverlening)

- Het team verkrijgt informed consent van de cliënt vóór het verlenen van diensten. (8.5 Goud prioriteit -

Medisch (niet-chirurgische) Zorg zorgverlening)


(diep-veneuze trombose en longembolie) en zorgt voor de juiste tromboseprofylaxe. (7.6 – VIR – Medisch

(niet-chirurgische) zorg zorgverlening)

- Het team beoordeelt bij elke cliënt het risico op het krijgen van decubitus en implementeert maatregelen

ter voorkoming hiervan. (9.5 – VIR – Medisch (niet-chirurgische) zorg zorgverlening)

- Het team hanteert een cliëntidentificatieprotocol dat toegepast wordt bij alle diensten en procedures. (9.8

– VIR – Medisch (niet-chirurgische) zorg zorgverlening)


Status: definitief


108

5.2.9 Oncologische zorg



Opmerkingen:

De bevindingen van het kritisch proces 'Oncologische zorg' zijn getoetst op de afdeling dagziekenhuis en

inwendige. De auditor spreekt met de hoofdverpleegkundigen, medewerkers en patiënten van het

dagziekenhuis en dienst inwendige heelkunde. De observaties gebeuren bij het uitvoeren van de tracers:

'oncologische behandeling op het oncologische dagziekenhuis' en 'opname van oncologische patiënt op de

afdeling inwendige'.

De auditor heeft tijdens deze tracers vastgesteld dat de dossiervoering actueel en uniform zijn. De auditor

stelt vast dat de privacy van de patiëntengegevens gewaarborgd is. De auditor heeft in de interne audits

verslagen kunnen vaststellen dat er interne audits gebeuren op de dossiervoering.

De hoofdverpleegkundigen van inwendige en dagziekenhuis geven aan dat de verbeterpunten zoals het

correct hanteren van het informed consent beleid, opgenomen zijn in het afdelingsbeleidsplan 2017,

ingezien door de auditor. De auditees geven over geen procedure te beschikken om te kiezen tussen

tegenstrijdige evidence-based richtlijnen.

De hoofdverpleegkundige inwendige geeft aan dat er geen zorgpaden zijn voor oncologie. De

hoofdverpleegkundige van dagziekenhuis geeft aan dat er enkel een zorgpad voor de patiënt met een

borstcarcinoom is.



Opmerkingen:

De auditor stelt vast aan de hand van de dienstlijsten en MOC aanwezigheidslijsten dat multidisciplinaire

teams zijn samengesteld op de afdelingen inwendige en dagziekenhuis voor de behandeling van

oncologische patiënten. Tijdens het werkplekbezoek constateert de auditor dat de verleende zorg wordt

afgestemd tussen de afdelingen dagziekenhuis en inwendige alsook tijdens het MOC en het

multidisciplinair overleg op de afdeling.

De hoofdverpleegkundigen en de medewerkers van het dagziekenhuis en de afdeling inwendige geven aan

dat de functioneringsgesprekken niet bij alle medewerkers uitgevoerd zijn. De lijst met de

functioneringsgesprekken is ingezien door de auditor.

Teamleden volgen specifieke opleidingen rond oncologie, doch heeft de auditor vastgesteld tijdens de

gesprekken met de (hoofd)verpleegkundigen binnen de oncologische zorg dat (nieuwe) teamleden niet

structureel een training volgen over infuuspompen. De hoofdverpleegkundige van de afdeling inwendige

geeft aan dat van haar 23 verpleegkundigen negen verpleegkundigen de twee opleidingen omtrent de twee

verschillende infuuspompen volgden. Daarnaast hebben vier verpleegkundigen opleiding van één

infuuspomp.

Uitdaging: De zorgverleners ontvangen continue training voor het veilig gebruik van alle (binnen de

oncologische zorg gehanteerde types) infuuspompen. (5.8 – VIR – Oncologische zorg competentie)


Opmerkingen:

De auditor stelt vast tijdens het gesprek met de hoofdverpleegkundige dat de teamleiders activiteiten

organiseren met hun samenwerkingspartners voor gezondheidsbevordering, preventie en vroegtijdige

signalering. Voorbeelden hiervan zijn de informatieavonden en het praatcafé 'look good feel better'

georganiseerd waar thuiszorg, tabacologen, schoonheidsspecialisten en diëtisten komen spreken.


Status: definitief


109

24/7 professionele dienstverlening is gegarandeerd, vastgesteld door de auditor aan de hand van de

dienstlijsten. De medewerkers op het dagziekenhuis en op de afdeling inwendige geven aan dat de

bestaffing, infrastructuur en apparatuur zeker voldoende is en dat er ruimte is om de werk-privébalans te

bespreken tijdens de teamvergaderingen.

De hoofdverpleegkundigen geven aan dat er geen beschreven plan aanwezig is om informatie te

verzamelen die peilt naar de behoeften aan zorg van de huidige en potentiële cliënten.

Uitdaging:

- De teamleiders beschikken over een beschreven plan om informatie te verzamelen over de behoeften aan

zorg van huidige en potentiële cliënten. (1.1 Goud prioriteit Oncologische zorg klinisch leiderschap).


verbeteren.

Opmerkingen:

De auditor ziet het protocol valpreventiebeleid in en stelt vast via gesprekken met medewerkers op het

dagziekenhuis en dienst inwendige en via dossieronderzoek dat het valpreventiebeleid conform de

afspraken geïmplementeerd is.

Op de afdeling inwendige stelt de auditor vast dat tijdens het toedienen van hoog geconcentreerde

elektrolyten er geen dubbel check gebeurt. Op het dagziekenhuis constateert de auditor dat de dubbel

check wel gebeurt.

De diensthoofden van het dagziekenhuis en dienst inwendige geven aan dat de incidentmelding nog niet

optimaal verloopt. Er wordt volgens hen nog te weinig gemeld. Als diensthoofd bespreken ze de incidenten

op teamvergaderingen maar stellen ook dat het incident niet wordt genoteerd in het patiëntendossier. Ze

hebben ook geen weet van benchmark met andere instellingen.

Uitdaging:

- Het team registreert alle incidenten, bijna-ongevallen en ongewenste gebeurtenissen en vermeldt deze,

indien van toepassing, in het dossier van de cliënt. (15.5 Goud prioriteit Oncologische zorg resultaten

beïnvloeden)


het probleem.

Opmerkingen:

De auditor stelt vast dat er het team over begrijpelijk informatiemateriaal over de zorg aan cliënten, hun

familieleden, zorgverleners en verwijzers beschikt. Auditor ziet informatie die beschikbaar in de talen die

gangbaar zijn in de cliëntpopulatie.

Functioneringsgesprekken gebeuren niet conform de afgesproken tijdslijn binnen het ziekenhuis, aldus de

auditees.

De auditor stelt vast tijdens het werkplekbezoek en via gesprekken en door dossier onderzoek op het

dagziekenhuis en dienst inwendige dat het afgesproken beleid omtrent voorkomen van decubitus,

medicatieverificatie en cliëntidentificatie conform het protocol gebeurt.

Aan de hand van dossieronderzoek stelt de auditor vast dat het ziekenhuisbrede protocol omtrent informed

consent niet consequent wordt toegepast. Meerdere dossiers werden aangetroffen met een blanco

informed consent blad. Het niet consequent toepassen wordt ook bevestigd door de hoofdverpleegkundige

van het dagziekenhuis.

Het toepassen van het trombosebeleid aan de hand van interne toetsingen gebeurt niet volgens de

gesproken artsen. Het diensthoofd dagziekenhuis geeft aan dat het niet haalbaar is om contact op te nemen

met de cliënten na ontslag.

De hoofdverpleegkundige van de dienst inwendige geeft aan dat niet alle medewerkers (50%) de training

veilig gebruik van infuuspompen heeft gevolgd.


Status: definitief


110

Uitdagingen:

- Het team verkrijgt informed consent van de cliënt vóór het verlenen van diensten.(8.5 Goud prioriteit

Oncologische zorg zorgverlening)


(diep veneuze trombose en longembolie) en zorgt voor de juiste tromboseprofylaxe. (9.3 – VIR –

Oncologische zorg zorgverlening)


Status: definitief


111

5.2.10 Operatiekamers / het operatiekwartier




Opmerkingen:

De medewerkers van het operatiekwartier krijgen momenteel geen regelmatige training over het gebruik

van infuuspompen. In het gesprek met de hoofdverpleegkundige van het OK wordt aangegeven dat

spuitpompreferenten werden gevormd in maart 2017 en dat tijdens de komende maanden vorming van de

overige medewerkers is voorzien.

Uitdaging:

- De zorgverleners ontvangen continue training in het veilig gebruik van alle (binnen de operatiekamers

gehanteerde types) infuuspompen. (2.6 - VIR – Operatiekamers competentie)

5.2.11 Operatieve zorg


Competentie Ontwikkelen van een zeer competent interdisciplinair team met de kennis,

vaardigheden en mogelijkheden om effectieve en efficiënte programma's, diensten en zorg te ontwikkelen, managen en leveren.

Opmerkingen:

Auditor verneemt bij het bezoek aan het operatiekwartier van de hoofdverpleegkundige van het OK dat

continue training voor het gebruik van infuuspompen in het verleden niet was uitgewerkt. Dit jaar zijn

referentieverpleegkundigen gevormd om de andere medewerkers op regelmatige basis bij te scholen.

Uitdaging:

- De zorgverleners ontvangen continue training in het veilig gebruik van alle (binnen de operatieve zorg

gehanteerde types) infuuspompen. (4.6 – VIR – Operatieve zorg competentie)


verbeteren.

Opmerkingen:

In het gesprek met de hoofdverpleegkundige OK en heelkunde A wordt aangegeven dat het team vertrouwd

is met het valpreventiebeleid. Men heeft bijzondere aandacht voor personen met een hoger risico op vallen

en bij optredende incidenten kijkt men na waar en hoe verbeteringen kunnen worden verwezenlijkt. Een

specifieke doelgroep zijn ouderen.

De hoofdverpleegkundige heelkunde A verduidelijkt dat alle personen ouder dan 75 jaar die niet op de

afdeling van geriatrie verblijven, opgevolgd worden door de GIL of ‘geriatrische interne liaison’. Dit GIL

team bestaat onder andere uit een geriatrisch verpleegkundige en ergotherapeut. Patiënten worden

gescoord bij opname en drie dagen daarna. De geriatrische interne liaison maakt deel uit van het

zorgprogramma.

Aandacht voor valpreventie maakt deel uit bij het dagdagelijks handelen van de medewerkers. De auditor

constateert dat er risicogroepen zijn gedefinieerd. Aanpassingen aan het valpreventiebeleid kwamen tot

stand door evaluaties van het bestaande valpreventiebeleid. Een voorbeeld van een aanpassing van het

beleid is het toepassen van onrusthekken in de ontwaakruimte


Status: definitief


112


het probleem.

Opmerkingen:

Auditor bezoekt het operatiekwartier en heeft gesprekken met de hoofdverpleegkundige van het OK, de

anesthesist en de orthopedist. Ook wordt de hoofdverpleegkundige heelkunde A, de adjunct-directeur

verpleging, de stafmedewerker kwaliteitszorg bevraagd.

Het ziekenhuis heeft een tromboseprofylaxe beleid met eenvormigheid van toegediende medicatie (één

type laag moleculair gewicht heparine). Er zijn uniforme procedures opgesteld per discipline en per ingreep

met graad van risico weergave. Dit zijn verbeteringen die de laatste maanden werden doorgevoerd.

Auditor kon daarnaast geen verbeteringen vaststellen of vernemen die naar aanleiding van interne audits

zouden zijn geformuleerd of doorgevoerd op het gebied van de correcte toepassing van dit beleid zoals een

juist identificeren/selecteren en profylactisch behandelen van risicopersonen.

Er zijn maatregelen om decubitus te voorkomen en aan te pakken. Risicopersonen worden opgespoord en

patiënten en familie krijgen concrete adviezen.

Bij de zorgtoediening wordt de identiteit van de patiënt op verschillende wijzen gecontroleerd, zoals

bevraging, controle patiënten klever, inscannen, e.a. Op de afdeling heelkunde A stelt een auditor vast dat

de identiteit verkeerd wordt bevraagd. Het steeds weer toepassen van de juiste bevragingstechniek is een

werkpunt.

Uitdaging:

- Het team hanteert een cliëntidentificatieprotocol dat toegepast wordt bij alle diensten en procedures. (7.15

– VIR – Operatieve zorg zorgverlening)


Status: definitief


113

5.2.12 Verloskundige zorg



Opmerkingen:

Bij het beoordelen van het kritische proces Verloskundige Zorg zijn werkplekbezoeken gebracht aan de

dienst materniteit en de verloskamers en zijn er gesprekken gevoerd met gynaecologen, de

hoofdvroedvrouw en vroedvrouwen.

De patiëntendossiers op de dienst materniteit zijn volledig gedigitaliseerd en toegankelijk voor de

medewerkers.

De hoofdvroedvrouw is actief lid van de Vlaamse Beroepsorganisatie van Vroedvrouwen. Binnen het

samenwerkingsverband met de ziekenhuizen AZ Nikolaas en UZGent zijn duidelijke afspraken inzake het

doorsturen van patiënten en baby’s (neonatologie). UZ Gent stelt tevens zijn expertise inzake

zorgprogramma’s voor kinderen ter beschikking.



Opmerkingen:

Het verloskundig team bestaat uit gynaecologen, vroedvrouwen en logistieke medewerkers die beschikken

over de vereiste wettelijke kwalificaties, door de auditor geverifieerd. De geauditeerde vroedvrouwen geven

aan dat ze verplicht opleiding volgen op het gebied van de visie en missie van de instelling, het rampenplan,

ziekenhuishygiëne, het omgaan met agressie, Basic Life Support (BLS), patiëntveiligheid en kwaliteit. De

vroedvrouw geeft aan dat men 75 uren bijscholing dient te volgen over vijf jaar. De meeste opleidingen

worden intern georganiseerd. De hoofdvroedvrouw geeft aan dat een hiervoor opgeleide

referentieverpleegkundige de medewerkers vormt aangaande de werking van infuuspompen. De afdeling

beschikt over twee lactatiedeskundigen. Bij de aanschaf van nieuwe apparatuur krijgt het team training

en/of een vertegenwoordiger van de firma komt langs. Dit was het geval bij de aankoop eind 2016 van een

nieuw draadloos cardiotocografie toestel, zegt een vroedvrouw aan de auditor. Voor de opleiding BLS wordt

samengewerkt met de neonatologische dienst van het UZ Gent.

Nieuwe medewerkers krijgen een inwerkingsperiode van twee maanden alvorens ze zelfstandig mogen

werken. Deze periode wordt voorzien van een inwerkbundel, aangegeven door een vroedvrouw. Nieuwe

teamleden verrichten de eerste twee maanden geen zelfstandig uitgevoerde handelingen, enkel onder

begeleiding van een vroedvrouw. Nieuwe medewerkers binnen de dienst materniteit ontvangen geen

training in het omgaan met ethische kwesties en transculturele competenties.

De hoofdvroedvrouw en medewerkers geven aan dat er aandacht is voor elkaars werkomstandigheden,

gezondheid en welzijn. Dit kan ter sprake komen tijdens individuele gesprekken met de hoofdvroedvrouw of

op de teamvergaderingen, aldus de auditees.

De vroedvrouwen geven tijdens de gesprekken ook aan dat er maandelijks werkoverleg plaatsvindt waar het

gebruik van nieuwe apparatuur, probleemsituaties i.v.m personeelsplanning worden besproken. Om de drie

jaar krijgt zij een functioneringsgesprek met de hoofdvroedvrouw en alternerend in aanwezigheid van het

verpleegkundig diensthoofd of het adjunct diensthoofd.


Opmerkingen:

De auditor stelt vast dat de instelling een vergunning heeft om verloskundige zorg aan te bieden. Bij

dreigende vroeggeboorte (voor 34 weken) en bepaalde probleemsituaties wordt samengewerkt met het UZ

Gent.


Status: definitief


114

De afdeling beschikt over een ruime infrastructuur en is op het gelijkvloers naast de spoedgevallendienst

gelegen. Aan de ingang is een onderzoeksruimte voorzien. De accommodatie is voorzien van alle faciliteiten

opdat de toekomstige moeders alsook de juist bevallen moeders in alle rust kunnen verblijven.

De hoofdvroedvrouw geeft aan dat zorggerelateerde thema's binnen de dienst worden besproken en dat de

artsen bij sommige beslissingen meer rekening zouden kunnen houden met de standpunten van de

vroedvrouwen.

Uitdagingen:

- Het team heeft een preventief onderhoudsprogramma voor hulpmiddelen en apparatuur dat in

overeenstemming is met de aanbevelingen van de fabrikant. (13.1 - Goud prioriteit - Verloskundige zorg

Klinisch leiderschap)

- Het team beschikt over een volledig bestand aan onderhouds- en inspectieprocedures voor alle apparatuur

die in de verloskundige zorg wordt gebruikt. (13.3 Goud prioriteit - Verloskundige zorg Klinisch leiderschap)


verbeteren.

Opmerkingen:

De auditor constateert dat op de afdeling het valpreventiebeleid conform de afspraken is geïmplementeerd.

Het team zorgt voor een kwaliteitsvolle verloskundige zorg met een hoog aantal bevallingen. Eventueel

optredende incidenten worden gemeld en door de kwaliteitscoördinator verwerkt. Nadien bespreekt men

de incidenten in de hoofdverpleegkundigenvergadering aan de hand van bijvoorbeeld de SAFER- analyse.

De aangeboden zorg kan nog meer worden geëvalueerd om mogelijke verbeterpunten zichtbaar te maken.

Het hanteren van de dubbel-check bij toediening van oxytocine en prostaglandine gebeurt niet standaard,

vastgesteld door de auditor en bevestigd door de hoofdverpleegkundige van materniteit.


het probleem.

Opmerkingen:

De materniteit past het instellingsbrede protocol voor cliëntidentificatie en medicatieverificatie consequent

toe.

Alle vroedvrouwen zijn opgeleid in het veilig gebruik van infuuspompen. Deze opleidingen zijn ook

geregistreerd. De auditor heeft bevestigd gezien via dossieronderzoek dat het protocol ter vermijding van

chirurgische ingrepen conform de afspraken toegepast wordt.

Het patiëntdossier is op de dienst materniteit is elektronisch. Er is actueel wel geen link tussen het

elektronisch patiëntendossier op de afdeling en het papierendossier in de gynaecologenpraktijk die extern

het ziekenhuis gelegen is. Binnen het team gebeurt de informatie overdracht op een gestructureerde

manier.

De dubbel check bij het toedienen in de verloskamer gebeurt niet consequent. De tijdige verslaggeving

inzake reacties op abnormale uitslagen en – onderzoeksresultaten gebeurt niet tijdig. Het team neemt geen

contact op met de patiënt na ontslag.

Uitdagingen:

- Het team controleert, voor aflevering in de verloskamer, alle medicatie verbaal en visueel (double check).

(10.11 - Goud prioriteit – Verloskundige zorg Zorgverlening)


Status: definitief


115

6. Resultaten instrumenten

Onderzoek naar veiligheidscultuur binnen zorginstellingen

Inzicht in de veiligheidscultuur binnen een zorginstelling is belangrijk om gerichte acties ter verbetering van de patiëntveiligheid te kunnen kaderen en uitwerken. Het internationale accreditatieprogramma NIAZ-Qmentum stelt daarvoor een instrument ter beschikking via de Qmentum portal. Het staat instellingen vrij hiervoor ook een ander instrument te gebruiken. Tijdens het auditbezoek hebben de auditoren de voortgang op dit gebied mede beoordeeld. De patiëntveiligheidscultuurmeting werd via de Qmentumportal uitgezet.

Feedback verzameld: 2015 van 1 oktober tot 22 dec Minimum respons vereist (gebaseerd op aantal medewerkers): 162 Respons behaald: 167

Net zoals de andere Vlaamse ziekenhuizen participeert het AZ Lokeren aan de veiligheids-cultuurmetingen in het kader van de contracten kwaliteit en veiligheid met de ‘Federale Overheidsdienst’ (FOD) Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. De instelling heeft drie maal deelgenomen aan deze benchmark: 2008, 2011 en 2015. In oktober 2015 werden er 278 vragenlijsten uitgestuurd en was de behaalde respons 167. Onderstaande tabel geeft de vergelijkende responsgraad weer van de veiligheidscultuurmetingen van 2011 en 2015.


Status: definitief


116

De rapportage en opvolging van de uitgezette verbeteracties gebeurt vanuit het comité patiëntveiligheid. De terugkoppeling loopt dan via de diensthoofdenvergaderingen en op teamvergaderingen. Via de hoofdgeneesheer worden de resultaten gebracht op de Medische Raad en op de Raad van Bestuur. De verbeteracties worden opgenomen in de jaarbeleidsplannen van het departement en van de afdeling. Verantwoordelijken worden per verbeteractiepunt benoemd en de opvolging gebeurt volgens de PDCA cyclus. Via een Excel document kunnen de leidinggevenden, het comité patiëntveiligheid, de Raad van Bestuur en de Medische Raad de status binnen de PDCA opvolgen. Volgende elementen scoorden in 2015 (zie figuur hieronder) onder 60% globale perceptie over veiligheid, frequentie van rapporteren, feedback en communicatie over veiligheid, niet bestraffende respons op fouten, bestaffing, management ondersteuning voor patiëntveiligheid, teamwork tussen verschillende ziekenhuisafdelingen en overdracht en transfer. Het comité patiëntveiligheid heeft dan ook voor deze elementen verbeteracties weerhouden.


Status: definitief


117

7. Intern auditsysteem

In onderstaand overzicht staat in hoeverre het AZ Lokeren voldoet aan de eisen gesteld in de geldende accreditatieprocedure 2017 m.b.t. het intern toetsingssysteem. Het intern toetsingssysteem van AZ Lokeren staat uitvoerig beschreven in het kwaliteitshandboek versie september 2016. Dit kwaliteitshandboek is voor elke medewerker en arts van AZ lokeren vrij consulteerbaar via het intranet. Het intern toetsingssysteem van AZ Lokeren bestaat onder andere uit volgende componenten:

A. SWOT analyse B. Zelfevaluaties Qmentum KZi 3.0 C. Zelfevaluaties in het kader van de specifieke thema’s FOD D. Uitvoeren van interne audits E. Uitvoeren van veiligheidsrondes F. Uitvoeren van een patiëntveiligheidscultuur meting

Inleiding SWOT analyse

In 2013 werd een ziekenhuisbrede, verpleegkundig departementale en voor alle verpleegafdelingen SWOT analyse uitgevoerd. Deze SWOT-analyse moet om de 5 jaar gebeuren. De resultaten en het plan van aanpak van deze SWOT analyse staan beschreven in het kwaliteitshandboek en werden door vertaald naar de diverse meerjaren- en jaarplannen van de departementen, afdelingen. Deze zijn ingezien door de auditoren.

1. Het intern toetsingssysteem toont aan dat de medische staf actief betrokken is bij het kwaliteits- en veiligheidsbeleid van de zorginstelling.

Eind 2014 heeft AZ Lokeren een zelfevaluatie Qmentum KZi3.0 uitgevoerd via de Qmentum portal beschikbaar gesteld door NIAZ. Alle zelfevaluaties zijn uitgevoerd in samenwerking met de medische diensthoofden. De resultaten staan vermeld in het kwaliteitshandboek versie sept 2016. De normensets bloedbank en -transfusie, medische beeldvorming, leiderschap, medicatiebeheer en tromboseprofylaxe scoorden bij de zelfevaluatie voor wat de VIRs betreft onder 60%. Specifieke multidisciplinaire werkgroepen bestaande uit medisch specialisten, apothekers en verpleegkundig diensthoofden werden opgericht en verbeterplannen zijn opgesteld per normenset. Alle interne toetsingen (zelfevaluaties, interne audits, veiligheidsrondes, SWOT, patiëntveiligheidscultuurmeting,…) resulteren steeds in verbeteracties. De centrale coördinatie van de opvolging van alle kwaliteits- en patiëntveiligheidsgerelateerde verbeteracties gebeurt door het comité patiëntveiligheid waar de hoofdgeneesheer permanent aanwezig is. De hoofdgeneesheer rapporteert de status van de verbeteracties naar de Medische Raad en de Raad van Bestuur.

2. AZ Lokeren heeft in het interne toetsingsbeleid, als onderdeel van het instellingsbrede kwaliteits- en veiligheidsbeleid, opgenomen welke afdelingen/processen als hoog risico zijn aangemerkt, op basis van een risicoanalyse. Een risicobepaling van alle afdelingen werd uitgevoerd waar risico’s als vallen, medicatiefouten, identitovigilantie, nosocomiale infecties, decubitus, bloedtransfusie en medisch hoogrisico


Status: definitief


118

apparatuur in de bepaling zijn meegenomen. De auditoren hebben de verslagen ingezien van alle afdelingen. Niet alleen de risicoafdelingen maar alle afdelingen zijn opgenomen in het interne auditplan en veiligheidsrondes.

3. De interne toetsingen zijn uitgevoerd op basis van zorg- / werkprocessen en onderdelen daarvan en daar waar mogelijk is getoetst aan de hand van de geldende Kwaliteitsnorm Zorginstelling.

AZ Lokeren heeft zijn intern audit beleid opgestart in 2015. Dit beleid staat beschreven in de procedure “interne audits” PROC0918 versie 1 . Hierin worden de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van het comité patiëntveiligheid, stafmedewerker kwaliteitszorg en kwaliteitscoördinator, auditor en directiecomité. Daarnaast staat ook in de procedure vermeld hoe de opmaak van de audit en het rapport moet gebeuren. De analyse van het rapport wordt besproken op het comité patiëntveiligheid waar op de financieel directeur na het voltallige directieteam toe behoort. De procedure “interne audits” bevat ook hoe de evaluatie en de opvolging van de resultaten en van het auditproces moet verlopen. Er zijn in 2015 18 interne auditoren opgeleid waaronder 3 artsen. De documenten “overzicht auditplanning 2016” en “overzicht auditplanning 2017” geven de uitgevoerde interne audits van 2016 en de geplande interne audits voor 2017 weer. In het overzicht van de audit wordt de focus van de interne audit beschreven alsook op welke KZi 3.0 Qmentum normenset de audit betrekking heeft. Daarnaast staat ook de datum van uitvoeren en de namen van de auditoren genoteerd. Het overzicht planning interne audits 2017 loopt tot juni 2017. De tweede helft van 2017 zal worden ingevuld volgend op het auditrapport. Op die manier wil AZ Lokeren de continuïteit van de interne audits zo veel mogelijk afstemmen op de externe auditresultaten. Het intern auditrapport verwijst steeds naar het desbetreffend KZi 3.0 normcriterium. Met de vermelding of aan het criterium voldaan of niet voldaan is. Daarnaast worden ook de bevindingen onder de vorm van opmerkingen weergegeven. De flow na het afnemen van een interne audit staat in onderstaande tabel weergegeven.


Status: definitief


119

Veiligheidsrondes zijn uitgevoerd in april en november 2015, april en december 2016 en in februari 2017. De resultaten van de gelopen veiligheidsrondes zijn net als de resultaten van de interne audits terug te vinden op het internet van AZ Lokeren en zijn ook voor iedereen vrij toegankelijk. Telkens worden checks uitgevoerd op handhygiëne, patiëntidentificatie, fixatiebeleid, decubituspreventie, medicatie, bloedtransfusie, verpleegdossier, rampenplan, algemene veiligheid, apparatuur en patiëntoverdracht. Volgende diensten krijgen een veiligheidsronde; IZ, spoed, materniteit, geriatrie heelkunde A, heelkunde B, Interne geneeskunde, medische beeldvorming, pediatrie, dagziekenhuis, operatiekwartier, labo, apotheek en revalidatieafdeling.

4. Indien de Inspectie voor de Vlaamse Zorginspectie specifieke richtlijnen heeft opgesteld voor risicovolle afdelingen/processen, zijn deze aantoonbaar binnen het interne toetsingssysteem op implementatie/borging getoetst.

In het kader van het FOD contract patiëntveiligheid werd een zelfevaluatie uitgevoerd in 2013 voor de deeldomeinen; hoogrisicomedicatie, identitovigilantie, veilige chirurgie, patient empowerment. Voor alle thema’s worden de knelpunten bepaald en stelt het comité patiëntveiligheid per thema per knelpunt jaarobjectieven op. Hieronder een voorbeeld van het meerjarenplan met betrekking tot hoogrisicomedicatie.

Voor wat de VIP² indicatoren betreft werkt AZ Lokeren mee aan onderstaande indicatoren. De resultaten en de benchmakgegevens (indien van toepassing) zijn beschikbaar via een link op hun externe website.

o Klinische indicatoren Orthopedie Moeder – kind

o Ziekenhuisbrede indicatoren Handhygiëne Patiëntidentificatie Safe Surgery checklist Medicatieveiligheid


Status: definitief


120

o Patiëntenervaringen Patiëntentevredenheid Patiëntgerichtheid ziekenhuiswebsite

5. De veldnormen zijn aantoonbaar binnen het interne toetsingssysteem op implementatie/ borging getoetst.

Niet van toepassing in Vlaanderen

6. Het intern toetsingssysteem toont aan dat de gehele organisatie betrokken is bij het borgen van het kwaliteitssysteem van de zorginstelling. Zoals reeds hierboven aangegeven worden niet alleen de afdelingen met patiëntveiligheidsrisicoprofiel onderworpen aan interne audits en veiligheidsrondes maar alle afdelingen van het AZ Lokeren worden onderworpen aan interne toetsingen. De verbeteracties doorlopen steeds een PDCA cyclus die opgenomen worden in de beleidsplannen.

Cyclus van verbeteracties

Nadat het comité patiëntveiligheid de resultaten van alle interne en externe toetsingen besproken heeft, worden de verbeteracties voorgesteld aan de betrokkenen door de stafmedewerker kwaliteit en de kwaliteitscoördinator. Deze verbeteracties worden gecommuniceerd naar de verantwoordelijke van de afdeling of dienst. De dienstspecifieke verbeteracties handelen enkel over zaken die op afdelingsniveau kunnen aangepakt worden. De ziekenhuisbrede verbeteracties worden niet opgenomen in de afdelingsacties maar in het departementele- of ziekenhuisbeleidsplan. De verbeterthema’s worden projectmatig aangepakt volgens de PDCA-cyclus. De auditoren hebben volgende beleidsplannen ingezien: ziekenhuisbreed meerjarenplan, het verpleegkundig departement, intensieve zorgen, spoedeisende hulp, heelkunde A, heelkunde B, dagziekenhuis oncologie. Naast de dienstspecifieke en de ziekenhuisbrede verbeteracties worden de verbeteracties die gekoppeld zijn aan een VIR in een apart actieplan uitgewerkt. Rapportage naar de medische raad, medische diensthoofden en raad van Bestuur gebeurt door de medisch directeur en de stafmedewerker kwaliteit. Transparantie De resultaten van de interne audits staan op de website en zijn toegankelijk voor alle medewerkers en artsen van AZ Lokeren. Op de externe website zijn kwaliteitscijfers met betrekking het nalevingstoezicht (chirurgisch en internistisch zorgtraject), de patiëntentevredenheidsmeting, VIP² indicatoren weergegeven. Ook patiëntveiligheidsacties zoals week van de patiëntveiligheid, valpreventie, handhygiëne en safe surgery checklist worden op de website geplaatst.

Op basis van de bovenstaande bevindingen voldoet het intern toetsingssysteem aan de ‘Accreditatieprocedure 2017 Qmentum’.


Status: definitief


121

Appendix A: De beoordelingssystematiek en noodzakelijke voorwaarden voor het toekennen en continueren van de accreditatiestatus

Deze appendix vat de belangrijkste onderdelen samen van de accreditatieprocedure.

De beoordelingssystematiek van het NIAZ bestaat uit twee componenten:

een rekenkundige beoordeling van de normensets,

een gekwalificeerd eindoordeel (‘noodzakelijke voorwaarden’).

De auditoren beoordelen tijdens het auditbezoek alle criteria, criteria met hoge prioriteit en vereiste instellingsrichtlijnen van de normensets behorend bij het profiel van de zorginstelling.

In 2014 heeft het NIAZ bestuur besloten de komende jaren alleen het accreditatieniveau goud af te geven.

Om een gouden accreditatieniveau te behalen moet de organisatie voldoen aan volgende vier vereisten:

een 100% score behalen op alle gouden vereiste instellingsrichtlijnen (VIR’s);

voldoen aan ten minste 90% van de gouden criteria met hoge prioriteit (criteria met uitroeptekens) per normenset;

voldoen aan ten minste 81% van alle gouden criteria over alle relevante normensets;

voldoen aan het behalen van de minimale vereiste respons op de patiëntveiligheidscultuurmeting.

Als een organisatie niet aan alle bovengenoemde eisen voldoet maar wel voldoet aan ten minste 71% van de gouden criteria met hoge prioriteit per normenset, of aan ten minste 81% van alle gouden criteria over alle relevante normensets, behaalt de organisatie een gouden accreditatie met een aanvullende rapportage of aanwijzing. Tevens is het mogelijk dat het accreditatiebesluit wordt uitgesteld of dat een negatief besluit wordt genomen. Het gekwalificeerd eindoordeel (‘noodzakelijke voorwaarden’) beschrijft de kwalificaties waaraan - de balans opmakend na het toepassen van de scoringssystematiek - de zorginstelling moet voldoen.

NOODZAKELIJKE VOORWAARDEN voor toekennen of continueren van de accreditatiestatus

Voor het toekennen of continueren van de accreditatiestatus is het noodzakelijk dat de betreffende zorginstelling naar het oordeel van het NIAZ genoegzaam en aantoonbaar aan een drietal voorwaarden voldoet: - de cultuur is gericht op voortdurende verbetering van de kwaliteit alsmede op borging van

de doorgevoerde verbeteringen; - de besturing en organisatie van de (zorg)processen zijn zo ingericht dat zij redelijkerwijs

en reproduceerbaar leiden tot verantwoorde zorg; - de veiligheid van patiënten/cliënten, medewerkers, bezoekers en omgeving is naar

behoren geborgd.


Status: definitief


122

Appendix B: Auditprogramma


Status: definitief


123

Startdatum: 21-mrt-17

Einddatum: 24-mrt-17

woensdag 22-mrt-17

Opgesteld door:

Auditor (VZ) Coby Nogarede Tijd Auditor Peter

Langenbach

Tijd Auditor Paul Pardon Tijd Auditor Micheline

Lefèvre

Tijd Auditor Kristel Marquet

8.00

Organisatorische tracer Reiniging en

sterilisatie van een

OK Set van een

besmette patiënt

Organisatorische tracer Plan intern

noodsituaties

Cliënt-/patiëntracer Patient voor een

geplande

ingreep

Cliënt-/patiëntracer Pt met CVA op

spoed of pt met

pneumonie op

spoed

Organisatorische tracer

Comité

infectiepreventie -

hoofdapotheker

8u30-10u00: 5de

verdieping

Verantw. noodplan -

med dir - dir facil -

10u00-11u30: mansarde

dir fac - veranwt techn

dienst

8u30-10u00: mansarde

hoofdapotheker - leden

MFC

8u30-10u00

materniteit

Scopen

verantwoordelijke

10u00-11u30: 5de

verdieping

MOC - oncologie

commissie

Donderdag 23/03 12u30

Mansarde

12:00

13:30

Geen Organisatorische tracer Aanschaf van

een medisch

apparaat volgen

Geen Patient voor een

geplande

ingreep

Cliënt-/patiëntracer Geïntubeerde

patiënt (VAP of

hartsdecompensati

e)

Cliënt-/patiëntracer HRM - opvolging

afronding binnen

oncologische

ambulante zorg

CMM voorzitter +

delegatie -

13u30 - 15u00

5de verdieping

Ethisch com

13u30-15u00 mansarde

verantw technische

dienst - biomedisch

dienst -Fin dir

15u00-16u30

5de verdieping

2 HA (kan ook

telefonisch)

beddenplanner

15u00-16u30 mansarde

ca. 19:00 uur naar hotel/diner

16:00 - 18:00 uur Verslaglegging

18:00 - 19:00 uur Auditorenvergadering

Kritieke zorg

13:30

16:00

13:30

16:00

Management van middelen

13:30

16:00

13:30

16:00

17u: Evaluatie met instellingscontactpersoon

Lunch + overleg auditoren

Patiëntenstroom

Zorgverlening en besluitvorming

Medicatiebeheer De afdeling Spoedeisende Hulp

Oncologische zorg

Ambulante zorg

Medische instrumenten en apparatuur Ethisch beleid

13:30

16:00

Operatieve zorg

Operatieve procedures

Operatiekamers/het operatiekwartier

8:00 uur Aankomst auditoren: installeren in werkkamer auditteam (...)

surveymanager

8:30

12:00

8:30

12:00

8:30

12:00

8:30

12:00

8:30

12:00

Voorbereid zijn op noodsituatiesInfectiepreventie en -bestrijding


Status: definitief


124

ZIEKENHUIS AZ Lokeren

Startdatum: 21-mrt-17

Einddatum: 24-mrt-17

donderdag 23-mrt-17

Opgesteld door:

Auditor (VZ) Coby Nogarede Tijd Auditor Peter

Langenbach

Tijd Auditor Paul Pardon Tijd Auditor Micheline

Lefèvre

Tijd Auditor Kristel Marquet

8.00

Cliënt-/patiëntracer Organisatorische tracer Cliënt-/patiëntracer Pt met CVA

opgenomen via

spoed of pt met

COPD opstoot

opgenomen via

spoed


VZ + leden RVB

8u30-10u00:

vergaderzaal 5de

verdieping

Com patientveiligheid

10u00-11u30: mansarda

Organisatorische tracer set OK naar CSA Cliënt-/patiëntracer Cliënt-/patiëntracer Geplande opname

van geriatrische

patiënt (observatie)

of pt opgenomen

voor geriatrie via

spoed


Voorlaatste dag:

reserveren Gesprek

Raad van

Bestuur/Directie Comité

scopenverantwoordelijk

e - verantw CSA

13u30-15u00: materniteit

OK coordinator

15u00-16u30: materniteit

18:00 - 19:00 uur Auditorenvergadering

ca. 19:00 uur naar hotel/diner

16:00 - 18:00 uur Verslaglegging

Operatieve zorg


17u: Evaluatie met instellingscontactpersoon

Ambulante Zorg

13:30

16:00

Reinigen en steriliseren

surveymanager

8:00 uur Aankomst auditoren: installeren in werkkamer auditteam (...)


8:30

12:00

8:30

12:00

8:30

12:00

8:30

12:00

GeÏntegreerd kwaliteitsmanagementGovernance

governance / kwaliteitsmanagement

Oncologische zorg

PROGRAMMA AUDITBEZOEK

13:30

16:00

13:30

16:00

8:30

12:00

Operatieve procedures

13:30

16:00

13:30

16:00

12:00 - 13:30 Lunch + overleg auditoren


Status: definitief


125


Status: definitief


126

Appendix C: Slotpresentatie


Status: definitief


127


Status: definitief


128


Status: definitief


129


Status: definitief


130


Status: definitief


131

Documents

AUDITRAPPORT - AZ Lokeren · 2018-06-29 · Mevr K.V.M. Marquet (Kristel) De heer drs C. Maes (Christophe) Survey manager NIAZ Aanvullende informatie Dit rapport geeft weer wat de