AUDITORIA EN TERRENO D E L E G A C I O N S A N T A F E
Nombre de la Obra Social: O.S.F.A.T.L.Y F.N RNOS.: 110701
Datos del Paciente
Apellido:
...............................................................Edad:
...........................................
Nombres:
..............................................................Sexo:
............................................
DNI N :
........................................................N de
Afiliado: ................................
Datos de la Prestacin
Tipo de Practica:
....................................................................................................................
Profesional que la indica:
.................................................... N de
Matricula: ................................
Datos de la Institucin y Profesionales donde se realizo la
practicaInstitucin:
................................................N Inscrip. Reg. de
Prestadores: ...................................
Jefe Equipo Mdico-Quirrgico
Apellido:
.............................................................
Direccin: ...............................................
Nombre:
..............................................................
Telfono: ................................................
Especialidad:
........................................................N de
Matricula: ........................................
Datos de la Internacin
Fecha de Ingreso:
..................................................................................
Urgencia: SI - NO
Patologa y Prcticas realizadas:
.................................................................................................
Complicaciones relacionadas a la prctica y procedimientos
aplicados para el tratamiento
1)
......................................................................................................................................
2)
......................................................................................................................................
3)
......................................................................................................................................
4)
.......................................................................................................................................
Derivacin a otro establecimiento
Destino y motivo:
....................................................................................................................
bito
Causa:........................................................................................................................
Observaciones:.......................................................................................................................
Datos de la Auditoria y del Auditor:
Lugar y Fecha:
..........................................................................................................................................
Apellido y Nombre:
................................................... N de matrcula:
.......................................
.
.
.
FIRMA DE LA AUTORIDAD
DE LA INSTITUCIN
SELLO
FIRMA DEL AUDITOR
SELLO
FIRMA DEL RESPONSABLE
DEL AREA AUDITORIA
SELLO
