Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
AUDIT E PERCORSI ASSISTENZIALI
Alberto Deales, Franco Racco, Marina Fratini
Area Governo Clinico
Agenzia Regionale Sanitaria Marche
VI WORKSHOP ITALIANO SULL’AUDIT CLINICO
Perugia 27-28 Maggio 2011
Percorsi Assistenziali
(definizione SiQuAS 2005)
Piani multidisciplinari e multiprofessionali, costruiti a
livello locale sulla base di raccomandazioni
riconosciute, per gestire pazienti con una specifica
condizione patologica, definendo la migliore sequenza
temporale e spaziale possibile delle attività
diagnostiche, terapeutiche ed assistenziali da svolgere
al fine di raggiungere obiettivi di salute, definiti a priori,
con un’efficienza e un’efficacia ottimali.
Percorsi assistenziali: obiettivi
(Position Paper SiQuAS 2005)
Lo scopo principale dei percorsi assistenziali consiste nel
migliorare i processi assistenziali, identificandone gli sprechi e
gli elementi di variabilità ingiustificata, garantendo nel
contempo la continuità assistenziale per meglio rispondere
alla complessità dei bisogni di salute.
La progettazione di percorsi assistenziali costituisce un elemento
essenziale per le organizzazioni sanitarie al fine di migliorarne
la pratica clinica, le prestazioni, la comunicazione tra i
professionisti e il lavoro di gruppo, garantendo un miglior
utilizzo delle risorse umane e materiali.
Metodologia per la costruzione dei percorsi
1. Identificazione della patologia
2. Costituzione del gruppo di lavoro
3. Revisione della letteratura
4. Analisi della pratica corrente e dei punti critici
5. Stesura provvisoria del profilo
6. Identificazione degli indicatori e definizione degli standard
7. Condivisione del profilo
8. Applicazione sperimentale del profilo e monitoraggio
9. Interventi correttivi, messa a regime del profilo e suo monitoraggiocontinuo
PDCA
Percorsi assistenziali e ciclo di miglioramento
continuo della qualità
TEMPO
O
U
T
C
O
M
EOrganizzazione del processo assistenziale
Implementazione
del profilo
Implementazione
del profilo
Da Vanhaecht, De Witte, Sermeus, 2007
Monitoraggio dei Percorsi Assistenziali
Punto critico nell’implementazione e nella effettiva
efficacia dei percorsi è il monitoraggio degli stessi
Il monitoraggio dei percorsi è focalizzato sull’analisi
degli scostamenti
Lo scostamento è un evento, attività o outcome che
si verifica sul paziente in modo differente da quanto
pianificato all’interno del percorso
Una certa quota di scostamenti si può verificare nel
caso di pazienti che abbiano bisogni differenti da quelli
individuati per i pazienti del percorso definito
(importante individuare bene il problema di salute
oggetto del percorso)
Monitoraggio dei Percorsi Assistenziali
L’analisi degli scostamenti permette di identificare le
distanze tra la pratica effettiva e le attività e gli
outcome previsti dal percorso
Permette di identificare anche i pazienti che per la
specificità dei bisogni sono fuori dal percorso
Gli scostamenti possono essere evitabili o inevitabili
e positivi o negativi
Alcuni esempi
Scostamento evitabile (attività): ritardo nella esecuzione
della TAC (> 6 ore nell’Ictus cerebrale)
Scostamento inevitabile (outcome): reazione allergica
ad un farmaco in un paziente con anamnesi precedente
negativa
Scostamento positivo (outcome): recupero del paziente
e dimissione in tempi più brevi
Scostamento negativo (outcome):comparsa di lesione
da decubito
Raccomandazioni su Percorsi Assistenziali e
Audit Clinico
1. Importanza di condurre bene l’Audit Clinico sui
percorsi
2. Pianificazione di un Audit Clinico sui percorsi
3. Scegliere correttamente indicatori e standard di
qualità per un Audit sui percorsi
4. Definire correttamente le modalità di raccolta dati
per un Audit sui percorsi
5. Comunicazione dei risultai dell’Audit sui percorsi
Percorsi Assistenziali e Audit Clinico
L’Audit Clinico sull’implementazione di un percorso
assistenziale assicura al team clinico coinvolto che il
percorso è stato usato come previsto e che sta
raggiungendo gli obiettivi che sono stati definiti
Se l’Audit Clinico sul percorso non è ben disegnato e
ben condotto il percorso non raggiunge l’obiettivo di
migliorare l'assistenza erogata ai pazienti che
presentano la patologia presa in esame. Inoltre, i
sanitari possono sprecare il loro tempo è
l'organizzazione sprecare risorse.
Pianificazione di un audit sui percorsi -1
Il gruppo deve condividere la fase o le fasi del
percorso oggetto dell’Audit clinico*
Devono essere definiti i componenti del gruppo che
condurrà l’Audit clinico includendo rappresentanti delle
discipline e delle professioni e delle eventuali diverse
organizzazioni coinvolte nel percorso, compresi ove
possibile i pazienti
*Ad esempio nel percorso del paziente affetto da Ictus possono
essere individuate una fase preospedaliera, una fase acuta
ospedaliera, una fase subacuta riabilitativa. L’audit può
comprenderne una, due o tutte.In dipendenza della fase/fasi
scelte va composto il gruppo che condurrà l’Audit.
Pianificazione di un audit sui percorsi – 2
In base al percorso diagnostico terapeutico preso in
esame l'Audit clinico può coinvolgere più strutture,
servizi, organizzazioni (Aziende).
In questo caso, il gruppo di lavoro deve condividere
principi di lavoro comuni in quanto a riservatezza,
scambio di dati e di informazioni tra le organizzazioni
coinvolte.
Scegliere correttamente indicatori e standard di
qualità per un audit sui percorsi
Devono essere definiti i criteri di qualità associati
all’Audit Clinico sul percorso in oggetto: accessibilità,
tempestività, appropriatezza, efficacia, efficienza,
sicurezza etc.
Deve essere definita la percentuale di pazienti in cui
ci aspettiamo di trovarli applicati nel percorso
Devono essere definite le situazioni cliniche dei
pazienti nel percorso a cui questi criteri non si
applicano (exceptions)
Copyright © 2007 BMJ Publishing Group and British Cardiovascular Society
Heart. 2007 January; 93(1): 48–52.
Patient care pathway, implementation and audit criteria for patients with atrial fibrillation
M Davis, S Rodgers, M Rudolf, M Hughes, and G Y H Lip, on behalf of the Guideline Development Group for
the NICE clinical guideline for the management of atrial fibrillation
Definire la modalità di raccolta dati per
l’Audit sul percorso
Quando disponibile utilizzare la “Scheda di Percorso”
(raccolta prospettica)
E’ possibile integrare con altri dati presenti nella
documentazione clinica e infermieristica
In mancanza di una “Scheda di percorso” le principali fonti
da utilizzare sono la documentazione clinica ed
infermieristica
Quando l’Audit sul percorso interessa più setting
assistenziali, servizi, strutture, Aziende definire bene gli
interfacciamenti nella raccolta dei dati
Comunicazione dei risultati dell’audit
E’ necessario decidere con il gruppo di lavoro come
sarà condotta la comunicazione sull’Audit e quali regole
adottare per condividere con tutti gli operatori impegnati
in quel percorso le informazioni ottenute dall’Audit
Ad esempio:
•Chi ha bisogno di sapere che si sta conducendo un’Audit sul
percorso e con quale modalità informarli?
•Chi partecipa alla revisione dei casi che si scostano dagli
standards per valutarne o meno l’accettabilità?
•Chi ha bisogno di conoscere i risultati dell’Audit sul percorso e
con quale modalità informarli?
Programma Regionale di Audit sui percorsi
della Regione Marche
Obiettivo: verificare l’implementazione dei percorsi
assistenziali nelle strutture della Regione Marche (STEMI,
Ictus, Frattura di Femore)
Utilizza un set di indicatori del percorso comune a tutte le
strutture finalizzato ad analizzare gli scostamenti dalle
attività e dagli outcome previsti dal percorso
Per ciascuna struttura, estrazione dal database SDO dei
pazienti dimessi consecutivamente nel periodo analizzato.
Dati raccolti mediante analisi retrospettiva della
documentazione clinica ed infermieristica da due referenti
locali con l’affiancamento di monitor dell’ARS Marche
Indicatori
Indicatori di performance raggruppati in aree, ad esempio
nell’Ictus cerebrale:
Gestione in acuto del paziente
Valutazione e recupero funzionale
Appropriatezza Terapia farmacologica
Prevenzione delle complicanze
Approccio multidisciplinare
Esiti intraospedalieri
PERFORMANCE CENTRO B
0%
25%
50%
75%
100%
arrivo con 118
NIHSS entro 24 h
TAC < 6 h
Barthel ingresso
Barthel anamnestica
Barthel dimissione
Rankin anamnestica
Rankin ingresso
Rankin dimissione
valutazione fisiatrica < 48 ore
riabilitazione
disfagia < 24 ore
prevenzione TVP
scala di Norton
materassi antidecubito
terapia antiaggregante < 48 h
dimissione con terapia antiaggregante
pz fibrillaz.atriale dimessi con terapia anticoag.
riunione del Team
team con paziente e/o caregiver.
2006 2007
GESTIONE PAZIENTE
IN FASE ACUTA APPROCCIO
MULTIDISCIPLINARE
PREVENZIONE
COMPLICANZE
APPROPRIATEZZZA
TERAPIA FARMACOLOGICAVALUTAZIONE E RECUPERO
FUNZIONALE
Esiti intraospedalieri
5% 1%0%
6%
4% 11% 0% 1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
polmoniti durante il ricovero infezioni delle vie urinarie
durante il ricovero
cadute durante il ricovero nuovi decubiti durante il
ricovero
2006
2007
EVENTI AVVERSI
2006
2007
PERFORMANCE CENTRO E
0%
25%
50%
75%
100%
arrivo con 118
NIHSS entro 24 h
TAC < 6 h
Barthel anamnestica
Barthel ingresso
Barthel dimissione
Rankin anamnestica
Rankin ingresso
Rankin dimissione
valutazione fisiatrica < 48 ore
riabilitazione
disfagia < 24 ore
prevenzione TVP
scala di Norton
materassi antidecubito
terapia antiaggregante < 48 h
dimissione con terapia antiaggregante
pz fibrillaz.atriale dimessi con terapia anticoag.
riunione del Team
team con paziente e/o caregiver.
2006 2007
GESTIONE PAZIENTE
IN ACUTOAPPROCCIO
MULTIDISCIPLINARE
PREVENZIONE
COMPLICANZE
TERAPIA
FARMACOLOGICA
VALUTAZIONE E RECUPERO
FUNZIONALE
Azioni di miglioramento Ospedale E
Valutazione e Recupero Funzionale: accordo con UO
di Riabilitazione per tempi max di visita e inizio
trattamento entro 48 ore dal ricovero in Neurologia
Prevenzione delle complicanze: revisione dei
protocolli con inserimento della tempistica di
effettuazione
Approccio multidisciplinare: da gennaio riunioni di
Team il martedì e il venerdì con documentazione
scritta e programmazione partecipazione care-giver
Riferimenti bibliografici
MARY PEARCE: Guide to Carrying Out Clinical
Audits on the Implementation of Care Pathways - HQIP
Healthcare Quality Improvement Partnership
SIQuAS-VRQ: “Raccomandazioni sui Percorsi
Assistenziali”.
CEPPRAL (Coordination pour l’Evaluation des
Pratiques Professionnelles en Rhône-Alpes) EPP
MÉDICALE Dispositif National Méthodes 14 juin 2007
ARES PIEMONTE: Raccomandazioni per la
costruzione di percorsi diagnostico terapeutici
assistenziali e profili integrati di cura nelle aziende
sanitarie della Regione Piemonte 2007