PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DX OBJETIVO ACCIONES FUNDAMENTO

Alteración de la perfusión tisular cerebral ineficaz r/c disminución del flujo sanguíneo cerebral secundario EVCI e/p déficit sensorial (afasia) y motoras parecias

Conservara el grado normal/Mejorado la función neurológica (sensorial y motora)

Determinar los factores relacionados con la situación individual.

Controlar en estado neurológico y comparar con la situacional anterior. mediante la rehabilitación en la fase aguda.

Control de signos vitales: HTA estrictamente.

Control de F.C y ritmo cardiaco, auscultar para detectar soplos.

Evaluar las pupilas, observando su tamaño,

Influya en la elección de las intervenciones. Para el deterioro de los síntomas neurológicos.

Es útil para comprobar la localización, extensión y evolución de la lesión del SNC.

Las flatulencias de la presión debido a la lesión cerebral en la región vasomotora del cerebro. La HTA puede ser causa desencadenante.

Los cambios de la frecuencia especialmente bradicardia, pueden producirse debido a la lesión cerebral. la arritmias pueden indicar una cardiopatía que puede ser causa desencadenante de EVCH.

La reacción pupilar está regulada por el

forma, uniformidad y reacción a la luz.

Valorar las funciones superiores como el lenguaje.

Colocar la cabeza ligeramente elevada y en posición neutra

Mantener reposo en cama a un ángulo de 30. Proporcionar un ambiente tranquilo limitar las visitas y actividades

Evitar la deposición con esfuerzo o contener la respiración

Administrar oxigeno con prescripción médica.

par craneal III y son útiles para detectar daño del tronco encefálico.

El contenido del lenguaje indica la localización grado de afectación del daño cerebral puede señalar el deterioro o aumento de la lesión.

Reduce la P/A y puede mejorar la circulación / perfusión cerebral.

La estimulación, actividad puede aumentar el daño cerebral.

Eleva el riesgo de aumentar el daño cerebral

Reduce la hipoxemia.

DX OBJETIVO ACCIONES FUNDAMENTO EVALUACION

Limpieza ineficaz de las vías aéreas bajas R/C acumulo y aumento de secreciones r/c ausencia del reflejo tusígeno secundario a EVC E/P presencia de secreciones abundantes por cánula traqueal y orofaringeas, ruidos respiratorios roncantes y sibilantes.

La persona mantendrá limpieza eficaz de las vías aéreas posterior a cuidados de enfermería

Valorando las características de la respiración: Frecuencia, profundidad, ritmo, simetría. cada 4 hrs.

Controlando signos vitales cada 4 horas.

Manteniendo a la persona en posición semifowler según tolerancia de la persona.

Aspiración de secreciones con técnica aséptica

Auscultando campos pulmonares en busca de roncantes, estertores o sibilantes.

Evidenciar secreciones permitirá realizar la limpieza oportuna del mismo, evitando que estas se adhieran y causen dificultad respiratoria.

La frecuencia respiratoria permite evidenciar el grado de dificultad respiratoria mediante su aumento o disminución

La posición semifowler ayuda a expander el diafragma y músculos de la respiración

Ayuda permeabilizar las vías que permite una ventilación e intercambio gaseoso adecuado y evita las infecciones.

La auscultación es una técnica de valoración que permite a la enfermera escuchar el paso de aire a los pulmones e identificar los diferentes ruidos respiratorios como son roncantes. estertores, sibilantes.

La persona mantiene vías aéreas permeables.

La persona presenta vía aérea libre de secreciones

Aplicar nebulizaciones con salbutamol según prescripción medica

Aplicar masoterapia, cambio de posiciones posturales.

Las secreciones deben humectarse y fluidificarse para facilitar su expulsión, asi mismo humectan la mucosa para evitar lesiones.

La fisioterapia respiratoria es la manipulación rítmica de los tejidos blandos del cuerpo (pulmones) que permite producir la expectoración de las secreciones.

DX OBJETIVO ACCION FUNDAMENTODeterioro de la movilidad física r/c deterioro neurológico e/p hemiplejia, hemiparecia

Paciente conservara o mejorara la función de la parte afectada del cuerpo (hemiparecia derecha)

Valorar la capacidad funcional/ el grado de deterioro

Cambio de la postura al menos c/2h. y posiblemente más a menudo si esta acostado sobre el lado afectado.

Colocar en posición de decúbito prona 1 o 2 veces al día si el paciente tolera.

Ayuda a identificar las fortalezas y destrezas de paciente y el tipo de acciones a realizar para mejor el cuidado.

Reduce el riesgo de isquemia, el lado afectado tiene pero circulación y la sensibilidad disminuida la persona tiene mayor riego a una lesión cutánea.Ayuda a mantener la extensión funcional de la cadera sin embargo puede ocasionar ansiedad, en especialmente en relación con la capacidad para respirar.

Colocar una almohada debajo de la axila y abduvir dl brazo y la mano.Colocar rodillos duros en la palma, con el pulgar opuesto a los otros dedos.

Observar el lado afectado en cuanto al calor, formación de edema u otros signos e afección circulatoria.Inspeccionar regularmente la piel particularmente sobre las prominencias oseas.

Aplicar suaves masajes en zonas eritematosas y ofrecer métodos de ayuda como almohada de piel de oveja cuando sea necesario.

Comenzar ejercicios pasivos y activos según tolera paciente.

Ayudar ala paciente a mantener el equilibrio en posición sentado (levantando la cabecera, ayudar a sentarse al borde de la cama, etc.)

Fomenta el retorno venoso y evita la formación de edema

Los conos duros disminuyen la estimulación de la flexión de los dedos manteniendo en posición funcional.

El tejido edematoso se traumatiza con más facilidad y cicatriza más lentamente.

El riesgo de disminución de la perfusión es superior en los punto de presión. La estimulación circulatoria y las almohadillas ayudan a evitar las lesiones cutaneas

Minimizar la atrofia muscular, favorecer la circulación y ayuda a evitar contracturas. Reduce el riesgo de la hipercalciuria y osteoporosis, si el problema subyacente es hemorrágico como en el caso actual se debe tener precaución.

Ayuda a recuperar la vías neuronales, aumentando las respuestas propiaceptiva y motora.Puede responder como si el lado

Animar al paciente a utilizar la región no afectada durante los ejerciciosFijar los objetivos con el paciente para aumentar la participación durante los ejercicios.

afectado ya no formase parte del cuerpo

Favorece el sentimiento de esperanza de progreso y ofrece sensación de control del padecimiento.

DX BJETIVO ACCIONES FUNDAMENTACION

Alteración de la integridad de la piel (ulceras por presión) r/c alteración de la movilidad secundaria a enfermedad neurológica

Paciente con tendrá signos y síntomas de uupp

Valorar el estado de la piel

Aliviar la presión estimulando la actividad el paciente:

Establecer un programa de cambio de posiciónEmplear buenas técnicas para cambiar de lugar al paciente para reducir la fricción y la consiguiente pérdida de epidermis.Mantener la sábana de abajo

Observar color hidratación y eritema de la piel en prominencias Oseas, ayuda a determinar el riesgo de tener uupp.Actividad mejora la circulación y la cicatrizaciónEvita las aparición de nuevas lesiones y mantiene la circulaciónAl friccionar lacera la piel sensible e irritada

Obstruyen la circulación de los tejidos

seca y bien estirada para aliviar las arrugas.Alivio de la presión sobre las salientes óseas mediante posiciones correctas con almohadas y técnicas “de puentes”.Dieta abundante en proteínas, vitaminas, liquidos:

Amortiguan las prominencias oseas

Dieta adecuada de proteínas son importantes para conservar la vitalidad de los tejidos y cicatrizaciónNaCl arrastra microoragisnimos y disminuye la infección del tejido

DX OBJETIVO ACCION FUNDAMENTO

Trastornos de la comunicación verbal (afasia) r/c alteración del área broca e/p disartria.

PACIENTE RECUPERAR al máximo la capacidad de comunicación evitando las distracciones y ruidos que alteren la concentración durante la conversación

Estimular la conversación animando al paciente a hablar, albar sus intentos y dejar el tiempo suficiente para que consiga expresarse, no interrumpir salvo que el usuario muestre frustración por no conseguir comunicarse.

Evitar corregir

constantemente los errores gramaticales o las alteraciones en la pronunciación del paciente.

Emplear formas de conumicacion no verbal, expresiones faciales , señalar con l dedo, mostrar imágenes, etc.

Asesorar al paciente y al familiar para que comprendan la situación y la mejor forma de superarlo.

Dx. OBJETIVOS ACCIONES FUNDAMENTO

Riesgo de alteración de nutrición por defecto r/c déficit neurológico

Lograr el paciente reciba todos los nutrientes necesarios.

Valora residuo gástrico, tolerancia a la dieta

Administrar alimentación por sonda a medida que se tolere la ingesta oral.

Cerciorarse si la sonda esta en estómago, y valorar nauseas.

Ensure es un complemento nutricional

e/ sonda orogastrica Proporcionar la nutrición

necesaria dentro de los límites de la dieta prescrita.

Determinar –en colaboración con el dietista, si procede- el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.

Control estricto de líquidos.

Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.

Control de peso.

Las necesidades nutricionales suelen alterarse durante las enfermedades.

Estos alimentos aumentan el consumo de calorías sin estimular las secreciones pancreáticas más allá de la capacidad de respuesta del páncreas.

El BH. nos ayudan a detectar los primeros síntomas de desequilibrio hídrico, además es un documento legal.

Ayudan a la formación de las heces y tener una buena evacuación

veremos la pérdida o ganancia de peso que este va a tener durante el transcurso de los días.

Dx. OBJETIVOS ACCIONES

FUNDAMENTO

Afrontamiento familiar ineficaz r/c estado de salud actual del paciente, alteración se su imagen corporal

Lograr que el familiar acepte la incapacidad y estado actual del paciente.

Proporcionar explicación sobre la enfermedad y sus signos y secuelas de la enfermedad

Explicar todos los procedimientos individuo y sus seres queridos con palabras claras y sencillas.

Hacer participar al familiar en los cuidados del paciente

Una información adecuada ayuda a la familia y usuario a a comprender estado de salud del mismo.

La comprensión Y explicación alivia el temor a lo desconocido. Los niveles altos de ansiedad interfieren en comprensión de explicaciones complejas.

Es necesario para que familiares vayan aprendiendo sobre el cuidado de su familiar que luego tendrán en casa.

DX OBJETIVO ACCION FUNDAMENTO EVALUACION

Neumonía intrahopitalaria r/c tiempo prolongado en hospital, edad avanzada 75 años.

Paciente mejorar signos y sitomas de NIH

Lavar las manos frecuentemente, en especial antes y después del tto.

Brindar masoterapia,

Los microorganismos muchas veces son transmitidos por el personal. Por eso se debe usar técnicas acepticas en la atención del pacienteMejora la saluda el funcionamiento de los pulmones elimina secreciones

Se cumplio con las medidas asépticasPaciente realizo

ejercicios pasivos

Utilizar una máscara al limpiar áreas con mucho moho u hongos.

Enseñar ejercicios repiratorio como espirar profundamente

acumuladas durante el reposoEvita la transmicion de los microoganismos de la via inhalatoria que es la mas común en neumoníasayudar a prevenir la neumonía si la persona está hospitalizada, por ejemplo, mientras se recupera de una cirugía. A menudo, se suministra un dispositivo de respiración para ayudar en la respiración profunda.

ejercicios

DX. OBJETIVO ACCIONES BASE CIENTÍFICA EVALUACION

Infección r/c procedimiento invasivos e/p via periférica con rubor y leve ulceracion

Paciente mejorara signos de infección.

Tomar funciones vitales, especialmente la Temperatura.

Realización de la limpieza de vía periférica.

Valorar los signos de infección, estado de la piel donde se encuentra la vía. Enrojecimiento (rubor), hinchazón, dolor, en la zona de inserción.

Elevación de la T° dependiente de una enfermedad en este caso de una infección, sin embrago, aun cuando hay fiebre, existe una regulación térmica, pero con son los mecanismos productores y disipadores del calor los que se activan y producen umbrales de temperatura corporal que son más altos de lo normal.La limpieza de dispositivos permite el arrastre hacia el exterior de estos microrganismos impidiendo su proliferaciónInfección es el término para la inflamación en el lugar de inserción de los dispositivos por 4 signos cardinales rubor, debido a un problema inflamatorio. Hinchazón.- Aumento del tegumento con dilatación vascular y edema. Sensación de Calor.- sensación de alza de la T° en la zona de inserción de los dipositivos.

paciente no presenta signos de infección