ATP III

Material de Actualización Profesional

Manual para la reduccióndel riesgo cardiovascular

ATPIIIGUÍAS

Basado en las guías delNational Cholesterol Education ProgramAdult Treatment Panel III

(NCEP-ATP III)

Índice

Índice .............................................................................................. 3

Manual para la Reducción del Riesgo Cardiovascular .................... 4

Primer paso: determinar el riesgo del paciente ............................... 5

Enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria ............................................................... 7

Múltiples factores de riesgo (2 o más) y riesgo a 10 años 10-20% ........................................................ 9

Uno o ningún factor de riesgo .................................................15

Segundo paso: definir el objetivo terapéutico ...............................16

Enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria .........................................................17

Múltiples factores de riesgo (2 o más) y riesgo a 10 años 10-20% .......................................................18

Múltiples factores de riesgo (2 o más) y riesgo a 10 años <10% ..........................................................19

Uno o ningún factor de riesgo .................................................19

Cambios en el estilo de vida en la terapia reductora del LDL ................................................20

Terapia farmacológica para alcanzar los objetivos de LDL ........21

Tercer paso: una vez alcanzado el objetivo de LDL, tratar el síndrome metabólico (si está presente) ............................26

Manejo de las causas subyacentes del síndrome metabólico....27

Tratamiento específico de los factores de riesgo lipídicos y no lipídicos ...........................................................................27

Material dirigido exclusivamente al cuerpo médico.

El contenido publicado en esta guía ha sido elaborado como síntesis de las guías indicadas en las referencias por el departamento de redacción médica de LatinComm S.A. Por lo tanto, ni la Sociedad Argentina de Lípidos en su carácter de patrocinador ni los editores se hacen responsables de la exactitud de la información o conclusiones expresadas en su contenido.

La verificación de la información aquí publicada por parte del profesional lector es indispensable al momento de emplear cualquier terapia descrita en este informe. Los recursos terapéuticos aplicables a un cuadro clínico cualquiera deberán adecuarse siempre a las características individuales de cada caso y estarán necesariamente avalados por profundos conocimientos de clínica y fisiopatología, cuya exposición está fuera del alcance de esta publicación. No se avala el uso de ningún fármaco o compuesto químico actualmente bajo investigación médica.

Antes de prescribir cualquier producto mencionado en esta publicación debe consultarse la información completa para prescribir presentada por el fabricante y aprobada por los organismos de control locales.

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Manual para la Reduccióndel Riesgo CardiovascularBasado en las guías del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)

Primer paso: determinar el riesgo del paciente

Antes de iniciar cualquier terapia se debe evaluar el riesgo que tiene el paciente de sufrir un evento coronario. No todas las

personas requerirán igual tratamiento y, como regla general, cuanto mayor sea el riesgo más intenso será el mismo.La determinación del riesgo se basa en dos aspectos fundamentales:• Medición de los niveles de colesterol LDL (actualmente se con-

sidera que los niveles elevados de colesterol LDL constituye una de las principales causas de enfermedad coronaria).

• Identificación de otros factores de riesgo.

La relación entre el colesterol LDL y el riesgo de enfermedad cardio-vascular es continua a lo largo de un amplio rango de sus valores y su clasificación se establece en la Tabla 1.

Tabla 1. Clasificación de los niveles de LDL según ATP III

Colesterol LDL (mg/dl) Nivel

<100 Óptimo100-129 Casi óptimo 130-159 En el límite superior160-189 Elevado≥190 Muy elevado

La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte en el mundo y en América Latina.

Actualmente se cuenta con herramientas útiles para prevenir esta patología, tales como la implementación de cambios en el estilo de vida y la utilización de fármacos para reducir el riesgo. Además, existen guías internacionales que facilitan la tarea de prevención y contribuyen a que ésta sea realizada en forma correcta, obtenien-do los máximos beneficios para el paciente. Tal es el caso de las guías del NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) que, de un modo claro y preciso, brindan una serie de pautas tendientes a reducir el riesgo de padecer enfer-medad coronaria.Con la idea de que prevenir es una tarea de todos los médicos, a continuación se presentan los principales lineamientos de las guías ATP III para la prevención de la enfermedad coronaria.

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¿Cada cuánto tiempo se deben evaluar los niveles de colesterol?

En todos los adultos mayores de 20 años se debería ob-tener cada cinco años una determinación del perfil de lipoproteínas en ayunas (colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos). Si no se cuenta con la posibilidad de conseguir muestras en ayunas, podrán ser utilizados los valores de colesterol total y colesterol HDL. En este caso, si los niveles de colesterol total son ≥200 mg/dl o los niveles de colesterol HDL son <40 mg/dl, será necesario repetir la evaluación del perfil lipídico de manera más apropiada, que incluya la determinación de los niveles de LDL.

Además de evaluar los niveles de colesterol, se debe corroborar la existencia de otros factores que elevan el riesgo cardiovascular, tales como enfermedad coronaria previa u otras formas de enfermedad aterosclerótica, y otros factores de riesgo mayores (Tabla 2).

Tabla 2. Factores de riesgo mayores que modifican el objetivo de LDL

Tabaquismo

Hipertensión arterial (pacientes con presión arterial ≥140/90 mmHg o que reciben medicación antihipertensiva)

Colesterol HDL bajo (<40 mg/dl)*

Historia familiar de enfermedad coronaria prematura (antecedente de enfermedad coronaria ocurrida antes de los 55 años en parientes de primer grado hombres o antes de los 65 años en parientes de primer grado mujeres)

Edad (≥45 años en los hombres; ≥55 años en las mujeres)

Una vez obtenidos estos datos, se está en condiciones de calcular el riesgo del paciente y de establecer el principal objetivo terapéutico, que es determinar a qué niveles deberá llevarse el colesterol LDL, lo que se denomina “objetivo de LDL”. A partir de este punto se podrá definir cuál tipo de tratamiento es el más adecuado. Según las guías ATP III los pacientes pueden ser clasificados dentro de tres categorías de acuerdo con las probabilidades de sufrir un evento coronario (Tabla 3).

Enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria

Como puede observarse en la Tabla 3, los pacientes que presentan enfermedad coronaria o algún equivalente de riesgo de enferme-

dad coronaria son quienes tienen mayores probabilidades de sufrir un evento coronario. Es importante aclarar que quienes presentan equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria tienen un riesgo de sufrir un evento coronario mayor o igual al establecido para pacientes con enfermedad coronaria actual (>20% a los 10 años; es decir, más de 20 de cada 100 de estos individuos desarrollará enfermedad coronaria o tendrá un evento recurrente dentro de los 10 años). El objetivo de LDL de este grupo es el más bajo (<100 mg/dl) de las tres categorías.

*Los niveles de colesterol HDL >60 mg/dl cuentan como factor de riesgo “negativo”. Su presencia remueve otro factor de riesgo del recuento total.

Categoría de riesgo Objetivo de LDL (mg/dl)


<100(Objetivo opcional: <70)

Múltiples (2 o más) factores de riesgo mayores* <130

Uno o ningún factor de riesgo <160

Tabla 3. Categorías de riesgo que modifican el objetivo de LDL

* Los factores de riesgo que modifican el objetivo de LDL se listan en la Tabla 2.

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¿Cuál condición se considera un equivalente de riesgo de enfermedad coronaria?

• Otras formas clínicas de enfermedad aterosclerótica (enfermedad arterial periférica, aneurisma de aorta abdominal y enfermedad asintomática de la arteria carótida).

• Diabetes. La diabetes cuenta como equivalente de riesgo ya que confiere una alta probabilidad de presentar enfermedad coronaria nueva dentro de los diez años siguientes, en parte debido a su frecuente asociación con múltiples factores de riesgo. Además, las personas con diabetes e infarto de miocardio tienen una tasa de mortalidad muy alta, ya sea a corto o a largo plazo, por lo que se busca implementar una estrategia preventiva más intensa.

• Múltiples factores de riesgo que confieran un riesgo a 10 años de sufrir enfermedad coronaria >20%.

La presencia de cualquiera de estas condiciones eleva el riesgo de presentar un evento coronario a niveles similares a los de pacientes con enfermedad coronaria actual (>20% a los 10 años).

Múltiples factores de riesgo (2 o más) y riesgo a 10 años 10-20%

La segunda categoría consiste en personas con múltiples (2 o más) factores de riesgo, en quienes la probabilidad de sufrir enfermedad

coronaria a los 10 años es ≤20%. Para asegurarse de que un paciente corresponde a esta categoría, primero se deberá contar el número de factores de riesgo presentes, recurriendo a los datos suministrados por la Tabla 2.En personas con múltiples (dos o más) factores de riesgo, el cálculo del riesgo a 10 años se realiza mediante la escala de Framingham. Esta escala permite clasificar a las personas con múltiples factores de riesgo en tres niveles de probabilidad de desarrollar enfermedad cardiovas-cular o muerte de origen cardiovascular: >20%, 10-20% y <10%. En las personas con 2 o más factores de riesgo y un riesgo a 10 años <20% el objetivo de colesterol LDL es <130 mg/dl.

¿Cómo calcular el riesgo a 10 años mediante la escala de Framingham?

Las Tablas 4 y 5 muestran la información necesaria para calcular el riesgo en hombres y mujeres, respectivamente. Los factores de riesgo incluidos en la escala de Framingham son: edad, niveles de colesterol total y colesterol HDL, presión arterial y tabaquismo. A cada uno de estos factores le corresponde un puntaje determinado.

Después de asignar el valor que corresponde de acuerdo con las características del paciente, el puntaje final permitirá estimar el riesgo a 10 años de sufrir un evento cardiovascular. Por ejemplo, si el paciente es un hombre de 58 años de edad, le corresponden 8 puntos por edad; si su colesterol total es de 210 mg/dl, hay que sumar 3 puntos más; si es fumador, otros 3 puntos; si su HDL es de 45 mg/dl, le corresponde sumar 1 punto; si su presión sistólica es de 135 mmHg y no recibe fármacos antihipertensivos le corresponde 1 punto más. Sumando estos valores se obtiene un puntaje de 16, que en la tabla de riesgo corresponde a un riesgo a 10 años de 25%.

Es importante tener en cuenta que los valores de colesterol total y HDL deberán ser el promedio de al menos dos mediciones. El valor de presión arterial utilizado será el obtenido al momento de la consulta, independientemente de si la persona recibe o no fármacos antihipertensivos. La designación de “fumador” hace referencia a que ha consumido al menos un cigarrillo en el último mes.

8 9

Tabla 4. Hombres: riesgo estimado a 10 años (Escala de Framingham)

Edad Puntaje

20-34 -935-39 -440-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1170-74 1275-79 13

Colesterol Total20-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 años

Puntaje

<160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 0200-239 7 5 3 1 0240-279 9 6 4 2 1≥280 11 8 5 3 1

20-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 años

Puntaje

No Fumador 0 0 0 0 0Fumador 8 5 3 1 1

HDL (mg/dl) Puntaje

≥60 -1

50-59 0

40-49 1

<40 2

Presión arterial sistólica (mmHg)Si no está tratado Si está tratado

Puntaje

<120 0 0120-129 0 1130-139 1 2140-159 1 2

≥160 2 3

Puntaje total Riesgo a 10 años (%)<0 <10 11 12 13 14 15 26 27 38 49 5

10 611 812 1013 1214 1615 2016 25≥17 ≥30

Tabla 5. Mujeres: riesgo estimado a 10 años (Escala de Framingham)

20-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 años

Puntaje

No Fumadora 0 0 0 0 0Fumadora 9 7 4 2 1

Edad Puntaje

20-34 -735-39 -340-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1270-74 1475-79 16

Colesterol Total20-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 años

Puntaje

<160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 1200-239 8 6 4 2 1240-279 11 8 5 3 2

≥280 13 10 7 4 2

HDL (mg/dl) Puntaje≥60 -1

50-59 040-49 1<40 2

Presión arterial sistólica (mmHg)

Si no está tratada Si está tratadaPuntaje

<120 0 0120-129 1 3130-139 2 4140-159 3 5

≥160 4 6

Puntaje total Riesgo a 10 años (%)<9 <19 1

10 111 112 113 214 215 316 417 518 619 820 1121 1422 1723 2224 27

≥25 ≥3010 11

Uno o ningún factor de riesgo

La tercera categoría consiste en personas con 0-1 factor de riesgo. En estas circunstancias no es necesario calcular el

riesgo a 10 años mediante la escala de Framingham ya que, con pocas excepciones, es <10%. Su objetivo de LDL es <160 mg/dl.

Papel de otros factores en el cálculo del riesgo

Las guías ATP III reconocen que el riesgo de sufrir una enfer-medad coronaria está influenciado por otros elementos no incluidos entre los factores de riesgo mayores e independientes (Tabla 3). Entre estos elementos se encuentran los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida y los llamados factores de riesgo emergentes.

Los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida inclu-yen: obesidad, inactividad física y dieta aterogénica.

Los factores de riesgo emergentes comprenden: lipoproteína (a), homocisteína, factores protrombóticos y proinflamatorios, al-teración de la glucemia en ayunas y evidencia de enfermedad aterosclerótica subclínica.

Los factores de riesgo asociados a hábitos de vida son objeti-vos directos sobre los cuales intervenir clínicamente, pero no modifican el objetivo de colesterol LDL.

Por su parte, los factores de riesgo emergentes, si bien no modifican categóricamente los objetivos de LDL, contribuyen al riesgo cardiovascular en diferentes grados y pueden resultar de utilidad para guiar la intensidad de la terapia de reducción en personas seleccionadas. Esto significa que su presencia puede influir sobre el criterio clínico al momento de tomar decisiones terapéuticas.

Existen dos aproximaciones terapéuticas que ayudan a alcanzar el objetivo de LDL:

• terapia basada en cambios en el estilo de vida• terapéutica farmacológica

La terapia basada en cambios en el estilo de vida hace hincapié en la reducción de la ingesta de grasas saturadas y de colesterol. Cuan-do están presente el síndrome metabólico o sus factores de riesgo lipídicos asociados (triglicéridos elevados, colesterol HDL disminuido), es importante también reducir el peso corporal y aumentar el nivel de actividad física. La Tabla 6 (ver página siguiente) define los objetivos de colesterol LDL y los puntos de corte para el inicio de la terapia basada en cambios en el estilo de vida o para considerar el uso de fármacos en las tres categorías de riesgo.


• En los pacientes con alto riesgo cardiovascular el objetivo terapéutico de LDL es alcanzar valores <100 mg/dl. Sin embargo, en base a diversos estudios clínicos, un objetivo de LDL de <70 mg/dl es una opción recomen-dable, en especial en pacientes de muy alto riesgo.Es importante destacar que según la última actualización de las guías ATPIII los factores que determinan que un paciente se encuentre en muy alto riesgo (y que por consiguiente requiera tratamiento intensivo) comprenden la presencia de enfermedad cardiovascular establecida más 1) múltiples factores de riesgo (especialmente diabetes), 2) factores de riesgo severos y pobremente controlados (en especial tabaquismo), 3) múltiples factores de riesgo del síndrome metabólico (especialmente triglicéridos ≥200 mg/dl más colesterol no HDL ≥130 mg/dl y colesterol HDL <40 mg y 4) pacientes con síndromes coronarios agudos.

Segundo paso: definir el objetivo terapéutico

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• Si los niveles de colesterol LDL son ≥100 mg/dl se debe comenzar con la implementación de tratamiento farmacológico hipolipemiante junto con cambios en el estilo de vida y un máximo control de los demás factores de riesgo.

• Si los niveles de colesterol LDL son <100 mg/dl, la institución de tratamiento farmacológico para reducir el LDL hasta alcanzar un valor <70 mg/dl es una opción terapéutica justificada por la evidencia científica.

• Si un paciente con alto riesgo cardiovascular presenta triglicéridos eleva-dos o colesterol HDL bajo, se debe considerar la combinación de fibratos o ácido nicotínico con un fármaco reductor del LDL.

• Se debe enfatizar en la reducción de peso y en el incremento del nivel de actividad física en personas con síndrome metabólico.

# Cualquier persona con riesgo alto o moderadamente alto que presente factores de riesgo relacionados con el estilo de vida (obesidad, inactividad física, triglicéridos elevados, colesterol HDL bajo o síndrome metabólico) es candidato a recibir terapia de cambios en el estilo de vida para modificar esos factores de riesgo, independientemente de los niveles de colesterol LDL.

Múltiples factores de riesgo (2 o más) y riesgo a 10 años 10-20%

En esta categoría el objetivo de LDL es alcanzar niveles <130 mg/dl. Sin embargo, en base a diversos estudios clínicos, un objetivo de LDL de

<100 mg/dl es una opción terapéutica. Se busca reducir el riesgo de enfermedad coronaria tanto a corto como a largo plazo.Si el colesterol LDL basal es ≥130 mg/dl, se debe iniciar cambios en el estilo de vida. Si luego de tres meses el LDL permanece ≥130 mg/dl, es necesario considerar el uso de farmacoterapia hipolipemiante.Cuando el nivel de colesterol LDL se encuentra entre 100 y 129 mg/dl, tanto de forma basal como durante la terapia de cambios en el estilo de vida, es posible recurrir a fármacos hipolipemiantes para alcanzar valores <100 mg/dl.

* Cuando se emplee terapia farmacológica para reducir los niveles de LDL, esta debe ser suficien-temente intensa como para alcanzar una reducción de al menos 40% de los valores iniciales.

** Si los niveles basales de cholesterol LDL son <100 mg/dl, la utilización de fármacos hipolipe-miantes es una opción terapéutica. Si una persona con alto riesgo presenta valores elevados de triglicéridos o colesterol HDL bajo, se puede considerar la utilización de fibratos o ácido nicotínico junto al tratamiento reductor del LDL.

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Tabla 6. Objetivos de LDL y puntos de corte para terapia de cambios en el estilo de vida y terapia farmacológica en diferentescategorías de riesgo (Actualización 2004)

Categoría de riesgo Objetivo de LDLNivel de LDL a partir del cual

se debe iniciar terapia de cambios en el estilo de vida

Nivel de LDL a partir del cual se debe considerar terapia farmacológica*

Enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria (riesgo a 10 años >20%)

<100 mg/dl(objetivo opcional:

<70 mg/dl)≥100 mg/dl# ≥100 mg/dl** (<100 mg/dl considerar

opciones farmacológicas)*

2 o más factores de riesgo (riesgo a 10 años 10-20%)<130 mg/dl

(objetivo opcional: <100 mg/dl)

≥130 mg/dl# ≥130 mg/dl# (100-129 mg/dl considerar opciones farmacológicas)

2 o más factores de riesgo (riesgo a 10 años <10%) <130 mg/dl ≥130 mg/dl ≥160 mg/dl

0-1 factores de riesgo <160 mg/dl ≥160 mg/dl ≥190 mg/dl (160-189 mg/dl opcional: considerar terapia hipolipemiante)

6 se

man

as

6 se

man

as

c/4-

6 m

eses

Monitorear la respuesta y

la adhesión al tratamiento

Es importante destacar que en personas ≥65 años el criterio clínico puede justificar la implementación de un tratamiento más conservador, cuando la presencia de otras enfermedades o el estado general de salud del paciente así lo justifiquen.

Múltiples factores de riesgo (2 o más)y riesgo a 10 años <10%

En esta categoría el objetivo también es alcanzar niveles de colesterol LDL <130 mg/dl. Se busca reducir, principalmente, el riesgo de enfer-

medad coronaria a largo plazo. Si los niveles de colesterol LDL basales son ≥130 mg/dl, se debe iniciar el tratamiento con cambios en el estilo de vida. Si se consigue un valor de LDL <160 mg/dl con la implementación de cambios en el estilo de vida solamente, se debe continuar de esta manera, sin agregar tratamiento farmacológico. En cambio, si el colesterol es ≥160 mg/dl, se debe iniciar la terapia farmacológica para alcanzar niveles <130 mg/dl.

Uno o ningún factor de riesgo

La mayoría de las personas con 0-1 factor de riesgo tienen un riesgo a 10 años <10%. El objetivo de LDL en esta categoría es alcanzar

niveles <160 mg/dl. Si este objetivo se logra luego de tres meses de lograr cambios en el estilo de vida, se debe continuar con esta estra-tegia de tratamiento. En cambio, si tras este período el colesterol LDL se encuentra en 160-189 mg/dl, el agregar fármacos hipolipemiantes queda a criterio médico. Según estas guías, los factores de riesgo que sustentan el uso de fár-macos son:

- Un único factor de riesgo muy severo (tabaquismo intenso, hiperten-sión arterial no controlada, historia familiar importante de muerte prematura por enfermedad coronaria o niveles de colesterol HDL muy bajos).

- Múltiples factores de riesgo asociados al estilo de vida o múltiples factores de riesgo emergentes.

- Riesgo a 10 años cercano a 10%.Si el colesterol LDL permanece ≥190 mg/ dl a pesar de la implementación de cambios en el estilo de vida, se deberá considerar el inicio de la terapia farmacológica para alcanzar el objetivo de <160 mg/dl.

Cambios en el estilo de vidaen la terapia reductora del LDL

Las principales recomendaciones de estas guías en relación con los cambios en el estilo de vida son:• Reducir la ingesta de grasas saturadas (<7% del total de calorías)

y de colesterol (<200 mg/día).• Consumir regularmente estanoles y esteroles provenientes de

vegetales (2 g/día) y fibra soluble (10-25 g/día).• Disminuir el peso corporal.• Incrementar la actividad física.

Es importante que los médicos tratantes remitan a los pacientes al nutricionista.

Figura 1. Progresión de la terapia farmacológica en la prevención primaria

Iniciar fármacos reductores

de LDL

Si no se alcanzó el objetivo de

LDL, intensificar el tratamiento

Si no se alcanzó el objetivo de

LDL, intensificar el tratamiento o derivar a un especialista

Comenzar con estatina o

secuestrador de ácidos biliares o ácido nicotínico

Considerar una dosis mayor de

estatina o agregar secuestrador de ácidos biliares o ácido nicotínico

Si se alcanzó el objetivo LDL,

tratar otros factores de riesgo lipídicos (síndrome

metabólico)

16 17

18 19

la terapia durante el seguimiento, si es necesario, para alcanzar los niveles deseados de LDL. Si los valores basales de LDL en el hospital son relativamente bajos, la utilización de dosis estándares de estatinas puede ser suficiente para alcanzar el objetivo terapéutico. En cambio, si los niveles iniciales son altos, es posible que se requieran dosis eleva-das de estatinas o la combinación de una dosis estándar de estatinas con ezetimiba, secuestradores de ácidos biliares o ácido nicotínico.

Terapia farmacológica de reducción del colesterol LDL en prevención primaria

Tal como sucede con la terapia basada en cambios en el estilo de

vida, la primera meta del tratamiento farmacológico es alcanzar el

objetivo de LDL.

La utilización de estatinas en dosis estándares reduce los niveles de

colesterol LDL en 30-40% (ver Tabla siguiente). Un efecto similar

puede obtenerse mediante la combinación de dosis bajas de estati-

nas con otros agentes como secuestradores de ácidos biliares, ácido

nicotínico, ezetimiba o fitoesteroles/fitoestanoles.

En la mayoría de los casos, las estatinas deben iniciarse en dosis

moderadas; en algunos pacientes, bajas dosis son suficientes para

alcanzar el objetivo de LDL. Sin embargo, cuando se recurre a la

terapia farmacológica puede resultar prudente utilizar una dosis que

se asocie al menos a una reducción moderada del riesgo.

La respuesta del paciente debe ser evaluada a las 6 semanas de

iniciado el tratamiento farmacológico. Si se alcanza el objetivo te-

rapéutico, se debe mantener la dosis del fármaco pero, si esto no

ocurre, se debe intensificar el tratamiento mediante el aumento de

la dosis de estatinas o a través de la combinación de una estatina

con un secuestrador de ácidos biliares, ácido nicotínico o ezetimiba.

Continúa en página 22

Tabla 7. Recomendaciones nutricionales de la terapia basada en cambios en el estilo de vida

Nutriente Ingesta recomendadaGrasas saturadas Menos de 7% del total de caloríasGrasas poliinsaturadas Hasta 10% del total de caloríasGrasas monoinsaturadas Hasta 20% del total de caloríasGrasas totales 25-35% del total de caloríasCarbohidratos* 50-60% del total de caloríasFibra 20-30 g/día

Proteínas Aproximadamente 15% del total de calorías

Colesterol Menos de 200 mg/día

Calorías totales (energía)**

Balancear la ingesta y el gasto energético para mantener el peso deseable/prevenir la ganancia de peso

* Los carbohidratos deben provenir principalmente de alimentos ricos en hidratos de carbono complejos, como granos, frutas y vegetales.

** El gasto energético diario debe incluir, al menos, un nivel de actividad física moderado (que contribuya a reducir aproximadamente 200 calorías por día).

Terapia farmacológica para alcanzar los objetivos de LDL

Los fármacos disponibles que afectan el metabolismo de las lipoproteínas, junto con sus principales características, se listan

en la Tabla 8 (ver página 20)

Pacientes con síndromes coronarios agudosSobre la base de las actualizaciones de las guías ATP III realizadas en 2004 se recomienda implementar una terapia hipolipemiante intensiva (objetivo de LDL <70 mg/dl) en todos los pacientes que presenten sín-drome coronario agudo. La selección del fármaco hipolipemiante y su dosis debe estar guiada por la medición de los niveles de colesterol LDL dentro de las 24 horas de la admisión al hospital. Es posible modificar

20 21

Tabla 8. Fármacos que afectanel metabolismo de las lipoproteínas

Grupo farmacológico, agentes y dosis diarias

Acción sobre lípidos y lipoproteínas Efectos adversos Contraindicaciones Evidencias clínicas

Inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas)

lovastatina (20-80 mg) pravastatina (20-40 mg) simvastatina (20-80 mg) atorvastatina (10-80 mg) fluvastatina (40-80 mg)rosuvastatina (5-10 mg)

LDL ↓18-55%HDL ↑5-15%TG ↓7-30%

-Miopatía-Incremento de las enzimas hepáticas

Absolutas:• Enfermedad hepática activa o crónica

Relativas:• Uso concomitante de ciertos fár-

macos (ciclosporina, macrólidos, varios antimicóticos e inhibidores del citocromo P-450; fibratos y niacina deberían utilizarse con precaución)

Redujo la incidencia de eventos coronarios mayores, accidentes cerebrovasculares, muertes por enfermedad coronaria, necesidad de procedimientos corona-rios y mortalidad total

Secuestradores de ácidos biliares

colestiramina (4-16 g) colestipol (5-20 g) colesevelam (2-6-3-8 g)

LDL ↓15-30%HDL ↑3-5%TG Sin cambios

-Malestar gastrointestinal-Constipación-Disminución de la absor-ción de otros fármacos

Absolutas:• disbetalipoproteinemia• TG >400 mg/dlRelativas:• TG >200 mg/dl

Redujo la incidencia de eventos coronarios mayores y muertes por enfermedad coronaria

Ácido nicotínico

ácido nicotínico de liberación inmediata (cristalino) (1,5-3g)ácido nicotínico de liberación extendida (1-2g)ácido nicotínico de liberación sostenida (1-2 g)

LDL ↓5-25%HDL ↑15-35%TG ↓20-50%

-Rubor-Hiperglucemia-Hiperuricemia (o gota)-Malestar gastrointestinal alto-Hepatotoxicidad

Absolutas:• Enfermedad hepática crónica• Gota severaRelativas:• Diabetes• Hiperuricemia• Enfermedad ulcerosa péptica

Redujo la incidencia de eventos coronarios mayores y, posiblemente, la mortalidad total

Fibratos

gemfibrozil (600 mg BID) fenofibrato (200 mg)clofibrato (1000 mg BID)

LDL ↓5-20%HDL ↑10-20%TG ↓20-50%

-Dispepsia-Cálculos biliares-Miopatía-Muertes no relacionadas a enfermedad cardiovascular de origen desconocido (en el estudio WHO)

Absolutas:• Enfermedad renal severa• Enfermedad hepática severa

Redujo la incidencia de eventos coronarios mayores

Inhibidores de la absorción intestinal de colesterol ezetimiba (10 mg)monoterapia/ combinación con estatinas

LDL ↓18-20%HDL ↑1-4%TG ↓5-9%

- Diarrea - Artralgia - Mareos - Infección respiratoria alta - Dolor en las extremidades

Monoterapia: -Hipersensibilidad

En combinación con estatinas:-Enfermedad hepática activa-Embarazo, lactancia

Hasta el momento no se han determinado sus efectos sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovasculare

Tras 12 semanas de tratamiento farmacológico se debe evaluar

la respuesta nuevamente. Si el objetivo de LDL continúa sin al-

canzarse, se debe considerar intensificar aun más la terapéutica

farmacológica. Si el objetivo no puede alcanzarse mediante una

terapia hipolipemiante estándar, se debe considerar realizar in-

terconsulta con un especialista en lípidos.

Una vez que se logra el objetivo de LDL, se puede centrar la aten-

ción en el control de otros factores de riesgo lipídicos y no lipídicos.

De ahí en adelante, los pacientes pueden ser evaluados cada 4 o

6 meses, o con mayor frecuencia en caso de que sea necesario.

Dosis de estatinas necesarias para alcanzar una reducción de aproximadamente 30-40% en los niveles de colesterol LDL (dosis estándares).

Fármaco Dosis (mg/d) Reducción del LDL (%)Atorvastatina 10 39

Lovastatina 40 31

Pravastatina 40 34

Simvastatina 20-40 35-41

Fluvastatina 40-80 25-35

Rosuvastatina 5-10 39-45

Tercer paso: una vez alcanzado el objetivo de LDL, tratar el síndrome metabólico (si está presente)

Muchas personas presentan una constelación de factores de riesgo mayores, factores de riesgo relacionados con el estilo de

vida y factores de riesgo emergentes que constituyen una condición denominada síndrome metabólico. Los factores característicos del síndrome metabólico son: obesidad abdominal, dislipidemia aterogénica (niveles elevados de triglicéridos, partículas de colesterol LDL pequeñas y bajos niveles de colesterol HDL), presión arterial elevada, resistencia a la insulina (con o sin intolerancia a la glucosa) y un estado protrombótico y proinflamatorio. Las guías ATP III reconocen al síndrome metabólico como a un objetivo secundario de la terapia de reducción de riesgo, luego de alcanzado el objetivo primario de disminución del colesterol LDL.El diagnóstico de síndrome metabólico se realiza cuando están pre-sentes en un individuo tres o más de los determinantes de riesgo indicados en la Tabla 9.

Tabla 9. Identificación clínica del síndrome metabólico

Factor de riesgo Nivel límiteObesidad abdominal Hombres

Mujeres

Circunferencia de cintura >102 cm

>88 cm

Triglicéridos ≥150 mg/dl

Colesterol HDL Hombres

Mujeres

<40 mg/dl

<50 mg/dl

Presión arterial ≥130/85 mmHg o bajo tratamientoGlucosa en ayunas ≥100 mg/dl o bajo tratamiento

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El manejo del síndrome metabólico persigue dos objetivos: 1) reducir las causas subyacentes que se asocian frecuentemente con el desarrollo de este cuadro y 2) tratar los factores de riesgo asociados, tanto lipídicos como no lipídicos.

Manejo de las causas subyacentes del síndrome metabólico

Las terapias de primera línea para el manejo de los factores de riesgo lipídicos y no lipídicos asociados al síndrome metabóli-

co son la reducción de peso y el incremento de la actividad física. Por lo tanto, frente a la presencia de síndrome metabólico, luego de lograr un control adecuado del colesterol LDL, los cambios en el estilo de vida deben estar dirigidos a la reducción del peso y a la realización de actividad física.

Tratamiento específico de los factores de riesgo lipídicos y no lipídicos

E l tratamiento de los factores de riesgo presentes en el síndro-me metabólico reduce las probabilidades de sufrir enferme-

dad coronaria. Este tratamiento incluye terapia farmacológica antihipertensiva, antitrombótica (uso de aspirina en pacientes con enfermedad coronaria), de reducción de triglicéridos y de aumento de los niveles de colesterol HDL.

Manejo de dislipidemias específicasSi bien el esquema de tratamiento descrito hasta el momento podrá ser aplicado en la mayoría de los pacientes, existen con-diciones específicas que requieren un manejo diferente.

• Niveles muy elevados de colesterol LDL (≥190 mg/dl)Las personas con niveles de colesterol LDL muy elevados usual-mente presentan formas genéticas de hipercolesterolemia:

hipercolesterolemia familar monogénica, apolipoproteína B defec-tuosa familiar e hipercolesterolemia poligénica. La prevención temprana de estos trastornos mediante la evaluación del colesterol en adultos jóvenes es necesaria para prevenir la enfermedad coronaria prematura. La evaluación de los familiares es importante para detectar parientes con la misma afección. Estas enfermedades requieren generalmente una terapia farmacológica combinada (estatinas + secuestradores de ácidos biliares) para alcanzar los objetivos terapéuticos.

• Triglicéridos séricos elevadosEs importante destacar que los triglicéridos elevados constituyen un factor de riesgo independiente de producir enfermedad coronaria. Los principales factores que contribuyen a la alteración de la trigliceridemia son: obesidad y sobrepeso, inactividad física, tabaquismo, ingesta ex-cesiva de alcohol, dietas altas en carbohidratos (>60% de la ingesta ca-lórica total), comorbilidades (diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica y síndrome nefrótico), algunos medicamentos (por ejemplo, corticoides, estrógenos, retinoides, betabloqueadores en dosis altas) y enfermeda-des genéticas (hiperlipidemia combinada familiar, hipertrigliceridemia familiar y disbetalipoproteinemia familiar).Las guías ATP III adoptan la siguiente clasificación de acuerdo con los niveles de triglicéridos séricos:

- Triglicéridos normales: <150 mg/dl- Triglicéridos en el límite alto: 150-199 mg/dl- Triglicéridos altos: 200-499 mg/dl- Triglicéridos muy altos: >500 mg/dl

El hecho de que los niveles elevados de triglicéridos constituyen un fac-tor de riesgo independiente en la generación de enfermedad coronaria sugiere que algunas lipoproteínas ricas en triglicéridos serían aterogé-nicas. Estas son las VLDL parcialmente degradadas, frecuentemente llamadas lipoproteínas remanentes. En la práctica diaria, el colesterol VLDL se utiliza como medida de las lipoproteínas remanentes. Por lo tanto, se pueden utilizar los niveles de VLDL como objetivo terapéutico. Las guías ATP III identifican a la suma de los niveles de colesterol LDL + VLDL (denominada colesterol no-HDL) como un objetivo terapéutico secundario en personas con triglicéridos elevados (>200 mg/dl). El objetivo de colesterol no-HDL en personas con triglicéridos altos es mayor en 30 mg/dl que el de los niveles de colesterol LDL, ya que un nivel de VLDL ≤30mg/dl es considerado normal (Tabla 10).

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Tabla 10. Comparación de los objetivos de colesterol LDL y colesterol no-HDL para las tres categorías de riesgo

Categoría de riesgo Objetivo de LDL (mg/dl)

Objetivo de colesterol no-HDL

(mg/dl)

Enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria (riesgo a 10 años >20%)

<100 <130

Múltiples (2 o más) factores de riesgo y riesgo a 10 años <20% <130 <160

0-1 factor de riesgo <160 <190

La estrategia de tratamiento de la hipertrigliceridemia depende de sus causas y de su severidad. Para todas las personas con triglicéridos ele-vados, la meta terapéutica primaria es alcanzar el objetivo de colesterol LDL. Cuando los triglicéridos están en el límite alto (150-199 mg/dl), se debe poner énfasis en la reducción de peso y en la realización de actividad física. Con triglicéridos altos (200-499 mg/dl), el colesterol no-HDL se vuelve un objetivo terapéutico secundario. Además de la reducción de peso y el incremento en la actividad física, en personas con alto riesgo es posible considerar la implementación de tratamiento farmacológico para alcanzar el objetivo de colesterol no-HDL. Existen dos estrategias farmacológicas. Una consiste en lograr el ob-jetivo de colesterol no-HDL mediante la intensificación de la terapia reductora de LDL. Otra es agregar ácido nicotínico o fibratos al régimen de tratamiento, con el propósito de alcanzar los objetivos de colesterol no-HDL mediante la reducción de los niveles de colesterol VLDL. En aquellos casos en que los triglicéridos son extremadamente al-tos (≥500 mg/dl), el principal objetivo del tratamiento es prevenir el desarrollo de una pancreatitis aguda mediante la reducción de la hipertrigliceridemia. Para ello se requiere una dieta muy baja en grasas (≤15% de la ingesta calórica), reducción de peso, incremento de la actividad física y, frecuentemente, algún fármaco reductor de triglicéridos (fibrato o ácido nicotínico). Recién una vez que los niveles de triglicéridos se reducen a <500 mg/dl se debe poner atención en la disminución del colesterol LDL.

• Colesterol HDL bajoLos niveles bajos de colesterol HDL (<40 mg/dl) son un fuerte predictor independiente de enfermedad coronaria. En las guías ATP III, los valores bajos de HDL modifican el objetivo de LDL y se usan además como elemento de análisis para estimar el riesgo a 10 años de sufrir enfermedad coronaria. Estas guías no especifican el objetivo de colesterol HDL, pero sí brindan algunas pautas. Si los bajos niveles de HDL se asocian a altos valores de triglicéridos (200-499 mg/dl), el objetivo secundario (luego de alcanzar niveles adecuados de LDL) es lograr los niveles de colesterol no-HDL definidos previamente. En cambio, si los triglicéridos son <200 mg/dl, se puede considerar el uso de fármacos que incrementen el colesterol HDL (fibratos o ácido nicotínico). El tratamiento del colesterol HDL bajo, en forma aislada, se reserva para personas con enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria.

• Dislipidemia diabéticaEste desorden es, esencialmente, una dislipidemia aterogénica (triglicéridos elevados, colesterol HDL bajo y partículas LDL pequeñas y densas) en personas con diabetes tipo 2. Es importante destacar que, como la diabetes es considerada un equivalente de riesgo de enfermedad coronaria, el objetivo de LDL para la mayoría de estos pacientes será de <100 mg/dl. Cuando el LDL es ≥130 mg/dl, la mayoría de los diabéticos requerirá el uso de fármacos hipolipemiantes junto a cambios en el estilo de vida para alcanzar el objetivo de LDL.Cuando los niveles de colesterol LDL se encuentran dentro del rango 100-129 mg/dl, en forma basal o durante el tratamiento, se puede elegir entre varias opciones terapéuticas: intensificar la terapia reductora de LDL, agregar otro fármaco para efectuar la modificación de la dislipidemia aterogénica (fibrato o ácido nicotínico) o intensificar el control de otros factores de riesgo (como la hiperglucemia). Cuando los triglicéridos alcanzan valores ≥200 mg/dl, el coles-terol no-HDL se considera un objetivo secundario de la terapia hipolipemiante.

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Fuentes:National Institutes of Health. Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Bethesda, Md: National Institutes of Health; 2001. NIH Publication 01-3670.

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ATP III