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ATLAS PREPARATORY SCHOOL
2012-2013 Student Registration Form
STUDENT’S BASIC INFORMATION
Student’s Legal Name (last, first, middle)
Student’s Preferred Name
Grade for Fall 2012
Address of Residence (include city/state/zip code)
S
Social Security Number
Gender
Male Female
Date of Birth (mm/dd/yyyy)
Place of Birth (city, state, country)
Previous School Attended (Name, City & State)
Home Phone
Ethnicity Which group describes the student’s national origin or ancestry? (check all that apply)
Is the student of
Hispanic/Latino origin?
Yes No
White Black or African-American Asian
American Indian or Alaskan Native Native Hawaiian or Pacific Islander Other: ______________
Note: Failure to answer both sections will result in use of prior racial/ethnic data or an observer identifying for you.
Preferred Language of Communication in the Home
ENGLISH SPANISH OTHER:_______________
Is there a computer at home?
YES NO
Is there internet access at home?
YES NO
STUDENT’S SPECIAL NEEDS
Does student have an active IEP Plan?
YES NO
If YES, what is the diagnosed disability?
Date of Last IEP Review
Does student have an active ILP Plan?
YES NO
If YES, what are the accommodations?
Date of Last ILP Review
Does student have an active 504 Plan?
YES NO
If YES, what are the accommodations?
Date of Last 504 Review
STUDENT’S MEDICAL HISTORY Is this child under medical care?
YES NO
If YES, what is the medical care for?
Is this child taking medication?
YES NO
If YES, what is the medication for?
Does this child need to take medication during school hours? If YES, the school must have a permission form signed by your doctor
and a parent/guardian before child may take medication at school. YES NO
PLEASE CHECK ANY THAT APPLY TO YOUR CHILD
Allergies Headaches/Head Injury Seizure/Convulsive Disorder
Asthma Hearing/Hearing Aid Speech Issue
Bone/Joint Disease Heart Condition Stomach/Bowel
Diabetes Kidney/Bladder Vision/Glasses/Contact Lenses
If you checked any of the above boxes, please explain. If you marked the allergies box, please list the allergies.
If you marked the allergies box, please list the allergies and the type of reaction that occurs.
Food Environmental / Animal Medications
List any other significant health conditions.
List any special needs such as diet, limited physical activities, etc. A doctor’s note is required.
I give permission for this information to be shared with school staff.
YES NO
Parent/Guardian Signature
Date
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ATLAS PREPARATORY SCHOOL
2012-2013 Student Registration Form
STUDENT’S EDUCATIONAL BACKGROUND
SCHOOL HISTORY—PLEASE COMPLETE ALL GRADES THAT APPLY
KINDERGARTEN GRADE 1 GRADE 2
Name of School
Attended
GRADE 3 GRADE 4 GRADE 5
Name of School
Attended
GRADE 6 GRADE 7 GRADE 8
Name of School
Attended
Has student ever been expelled from school?
YES NO
If YES, please provide expulsion date and reason
Has student ever been retained or held back in a grade?
YES NO
If YES, please provide retention date and grade level.
LIST ALL SIBLINGS OF THE STUDENT
How many siblings does the student have?
How many siblings go to Atlas Prep?
Name
School Grade for Fall 2012
Name
School Grade for Fall 2012
Name
School Grade for Fall 2012
FAMILY PHYSICIAN / INSURANCE Family Physician
Phone Number
Preferred Care Facility
In case of ambulance, list preferred hospital*
Insurance Company or CHP+ (required for extracurricular activity participation)
Policy ID#
Is this child covered under Medicaid? If YES, please enter Medicaid # and sign below
indicating your agreement to allow Atlas Preparatory School to collect reimbursement
for minor treatment. YES NO
Medicaid #
Parent/Guardian Signature
Date
* Parents/guardians are responsible for any/all costs incurred in the emergency transportation of
their child to an emergency medical care facility.
RESIDENCE STATUS OF STUDENT Where does the
student reside? HOUSE APARTMENT MOTEL/HOTEL OTHER:_________________________
What district does the
student reside in?
HARRISON (D-2) -- COLORADO SPRINGS (D-11) -- FOUNTAIN (D-8) -- WIDEFIELD (D-3) --
Other: __________________________
How many years in a row
has the student lived in this
DISTRICT?
How many years in a row
has the student lived in
EL PASO COUNTY?
How many years in a row
has the student lived in this
CURRENT RESIDENCE?
Primary Transportation
WALK/BIKES BUS PARENT DRIVES CARPOOL
What YEAR was the student first enrolled in
a school in the UNITED STATES?
What YEAR was the student first
enrolled in a school in COLORADO?
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ATLAS PREPARATORY SCHOOL
2012-2013 Parent Information Form
PARENT/GUARDIANS WHO RESIDE WITH STUDENT INFORMATION 1
st Guardian Name (first, last)
2nd
Guardian Name (first, last)
Relationship
Relationship
Employer Employer
Work Phone
Cell Phone Work Phone Cell Phone
Email Email
1st
Guardian Military Information 2nd
Guardian Military Information
Active Military Fed Civil Service
Rank/Grade
Active Military Fed Civil Service
Rank/Grade
Branch of Service
Duty Location
Branch of Service
Duty Location
LOCAL EMERGENCY CONTACTS
1st
Emergency Contact
2nd
Emergency Contact
Home Phone
Work Phone Home Phone
Work Phone
Relationship to Student
Relationship to Student
PARENTS/GUARDIANS WHO RESIDE AT ANOTHER ADDRESS
Non-Custodial Parent Name
Non-Custodial Parent/Other Name
Relationship to Student Relationship to Student
Is there a court order restricting
non-custodial rights to records?
Yes No
Is there a restraining order
restricting parent from physical
contact with the student?
Yes No
Is there a court order restricting
non-custodial rights to records?
Yes No
Is there a restraining order
restricting parent from physical
contact with the student?
Yes No
If you answered “YES” to any questions above, please provide a copy of the court order.
PARENT/GUARDIAN’S EDUCATIONAL BACKGROUND
Name of Parent / Guardian #1 Lives with student? YES NO
Circle
Highest Education Degree
HIGH SCHOOL -- ASSOCIATES DEGREE --
BACHELORS DEGREE -- MASTERS/PHD
Circle
Primary Language
ENGLISH SPANISH
OTHER:________
Name of Parent / Guardian #2 Lives with student? YES NO
Circle
Highest Education Degree
HIGH SCHOOL -- ASSOCIATES DEGREE --
BACHELORS DEGREE -- MASTERS/PHD
Circle
Primary Language
ENGLISH SPANISH
OTHER:________
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ATLAS PREPARATORY SCHOOL
2012-2013 Student Permission Form
I give my child permission for the following:
INDIVIDUAL ATTENTION FROM PUBLIC MEDIA
YES NO
Whenever media wants to specifically interview and identify an Atlas Preparatory School student for the
purpose of doing a story on a student, classroom, school project or incident, parent/guardian permission
is required. Atlas Preparatory School will not permit the interviewing or the public identification of a
student to occur on school property if parent/guardian permission has not been granted.
My child has permission to be personally interviewed, photographed and identified by Atlas
Preparatory School or the public media for the purpose of doing a story on a student, classroom, school
project or incident, if the opportunity should ever arise.
Parent / Guardian Signature
Date
USE OF ATLAS PREPARATORY SCHOOL LIBRARY
YES NO
I accept responsibility for any books loaned to this student by the school library, and I agree to pay
all costs to replace lost or damaged books. “Damaged” includes books that have gotten wet, have
been written in, have been torn or have had the binding broken.
STUDENT USE OF THE INTERNET
YES NO
I have reviewed the appropriate use of the Internet as described in the Student Handbook (which
can be found online at: http://www.atlasprep.org/pdf/handbook.pdf) and I hereby give permission
to issue Internet privileges for my child and accept full responsibility for supervision if and when my
child’s use is not in a school setting.
ACTIVITIES THAT ARE PERMITTED AND ENCOURAGED INCLUDE:
• School work, research on topics being studied in school and/or opportunities outside of
school related to community service, employment or further education
• Original creation and presentation of academic work; publishing of student work online or
engaging in online collaborative projects using blogs, wikis or other collaborative tools
• Downloading educational videos, podcast, simulations or content, copyright restrictions
permitting; completing online testing for some courses (e.g. language or placement tests)
• Sharing/exchanging school-related files with students in or outside the classroom
CAR POOLING
YES NO
I give Atlas Preparatory School permission to share my address with other Atlas Preparatory School
families for use in creating Car Pooling lists.
I certify that the information I have provided on this form for my child’s registration is true and correct.
Parent / Guardian Signature
Date
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ATLAS PREPARATORY SCHOOL
2012-2013 Student Transportation Form
*ALL BUS STOPS WILL BE IN VERY CLOSE PROXIMITY TO THE SCHOOLS LISTED BELOW AND SHOWN ON THE MAP ABOVE.
I give my student permission to walk home alone to/from school: YES NO
Are you interested in participating in carpooling with other families? YES NO
My student will be riding on an Atlas Preparatory School bus: YES NO
Please indicate the school that is closest to your residence or where you would like your student to be
potentially picked up and dropped off at during the school year (refer to map for general locations):
Bricker Elementary School
Carmel Middle School
Centennial Elementary School
Fox Meadows Middle School
Giberson Elementary School
Monterey Elementary School
Mountain Vista Community School
Roosevelt Charter School (D11)
Sand Creek Elementary School
Soaring Eagles Elementary
Turman Elementary School
Wildflower Elementary
___________________________________________________________________________________
Parent/Guardian Signature Date
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ATLAS PREPARATORY SCHOOL
2012-2013 Formulario de inscripción del alumno
INFORMACIÓN DEL ALUMNO
Nombre legal del alumno (apellido, nombre, segundo nombre)
Nombre Preferido del Alumno Grado a otoño de 2012
Dirección de residencia (incluyendo ciudad/estado/código postal)
Número de seguro social
Género Hombre Mujer
Fecha de nacimiento (mm/dd/aa)
Lugar de nacimiento (ciudad, estado, país)
Escuela Previa (Nombre, Ciudad, Estado & País)
Teléfono de casa
Código Étnico En qué categoría está el origen nacional del alumno o ascendencia? (marque todo lo que corresponda)
Es el alumno de origen hispano / latino? Sí No
Blanco Negro Otro: ______________________ Indio o Nativo de Alaska Hawaiano o de las islas del Pacífico Asiático Nota: Falta de respuesta se traducirá en el uso de los datos antes raciales / étnicos o de un observador de identificación.
Idioma preferente para comunicarnos
INGLÉS ESPAÑOL OTROS:_______________
¿Tiene computadora en casa?
YES NO
¿Tiene acceso a Internet en su casa?
YES NO
NECESIDADES ESPECIALES DEL ALUMNO ¿El alumno tiene un IEP activo? SÍ NO
Si respondió SÍ ¿cuál es la discapacidad diagnosticada?
Fecha de la última revisión
¿El alumno tiene un ILP activo?
SÍ NO
Si responde que SÍ ¿cuáles son las modificaciones que necesita?
Fecha de la última revisión
¿El alumno tiene un plan 504 en vigencia?
SÍ NO Si responde que SÍ ¿cuáles son las modificaciones que necesita?
Fecha de la última revisión
HISTORIAL MÉDICO DEL ALUMNO ¿Está el menor bajo tratamiento médico? SÍ NO
Si respondió que SÍ ¿para qué es el tratamiento?
¿El menor está tomando medicamentos? SÍ NO
Si responde que SÍ ¿para qué es la medicación que toma?
¿Necesita tomar alguna medicación durante el horario escolar? Si responde que SÍ, la escuela tiene que contar con una SÍ autorización firmada por el médico y el padre/tutor del alumno antes de que se le permita tomar cualquier medicación. NO
MARQUE LAS QUE CORRESPONDAN A SU ALUMNO
Alergias Dolores de cabeza/Lesiones en la cabeza Ataques/Desorden convulsivo Asma Audición/audífono Problemas en el habla Enfermedad cardíaca Enfermedades en los huesos/articulaciones Estómago/intestino Diabetes Riñones/vejiga Visión/Lentes/Lentes de contacto
Si marcó alguna de las enfermedades mencionadas, proporcione más detalles. Si marcó la casilla de alergias, haga una lista de las alergias.
Si marcó la casilla de alergias, haga una lista de las alergias y el tipo de reacción.
Alimentos Medio ambiente/ Animales Medicamentos
Haga una lista de cualquier otra enfermedad.
Haga una lista de cualquier necesidad particular, como una dieta especial, actividades físicas limitadas, etc. Se requiere una nota del
médico.
Autorizo al personal de la escuela a tener acceso a esta información. SÍ NO
Firma del padre o tutor
Fecha
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ATLAS PREPARATORY SCHOOL
2012-2013 Formulario de inscripción del alumno
ANTECEDENTES ESCOLARES (COMPLETE LA INFORMACIÓN DE LOS GRADOS QUE CORRESPONDAN)
JARDÍN DE INFANTES 1.º GRADO 2.º GRADO
Nombre de la escuela
3.º GRADO 4.º GRADO 5.º GRADO Nombre de la
escuela
6.º GRADO 7.º GRADO 8.º GRADO Nombre de la
escuela
¿El alumno alguna vez fue expulsado de la escuela? SÍ NO
Si respondió que SÍ, escriba la fecha y el motivo de la expulsión
¿Alguna vez el alumno tuvo que repetir el año? SÍ NO
Si respondió que SÍ, escriba la fecha en que se le reprobó y el grado que repitió:
Escriba los nombres y escuelas de los hermanos del alumno
¿Cuántos hermanos tiene el alumno? ¿Cuantos hermanos todavía asisten Atlas Prep?
Nombre completo
Escuela
Grado a otoño de 2012
Nombre completo
Escuela
Grado a otoño de 2012
Nombre completo
Escuela
Grado a otoño de 2012
SEGURO/MÉDICO FAMILIAR Médico familiar
Número de teléfono
Instalaciones médicas preferidas
En caso de tener que trasladarlo en ambulancia, ¿qué hospital prefiere?*
Compañía aseguradora o CHP+ (requerida para participar en las actividades extra curriculares)
Nº de ID de Póliza
¿Su hijo está cubierto por Medicaid? Si respondió que SÍ, ingrese el Nº de Medicaid y firme abajo indicando que está de acuerdo en que Atlas Preparatory School cobre el rembolso por tratamientos menores. SÍ NO
Nº de Medicaid
Firma del padre o tutor
Fecha
* Los padres o tutores son responsables por todos aquellos gastos en los que se incurra por transferir a su hijo, en caso de
emergencia, a un centro médico de urgencias.
RESIDENCIA DEL ALUMNO ¿Cuál es el lugar de
residencia del alumno? CASA APARTMENTO MOTEL/HOTEL OTRO:_________________________
¿En qué distrito reside el alumno?
HARRISON (D-2) -- COLORADO SPRINGS (D-11) -- FOUNTAIN (D-8) -- WIDEFIELD (D-3) -- Otro: __________________________
¿Cuántos años seguidos hace que el alumno vive en este
DISTRITO?
¿Cuántos años seguidos hace que el alumno vive en el CONDADO DE EL PASO?
¿Cuántos años seguidos hace
que el alumno vive en la RESIDENCIA ACTUAL?
¿Cuál fue el PRIMER AÑO el estudiante inscrito en una escuela en los ESTADOS UNIDOS?
¿Cuál fue el PRIMER AÑO el estudiante
estaba inscrito en una escuela en COLORADO?
Medio del transporte principal
A PIE/BICICLETA AUTOBÚS AUTO FAMILIAR AUTO COMPARTIDO
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ATLAS PREPARATORY SCHOOL
2012-2013 Formulario de información sobre padres/tutores
INFORMACIÓN DE LOS PADRES QUE VIVEN CON EL ALUMNO Nombre del 1
º tutor (apellido, nombre)
Nombre del 2
º tutor (apellido, nombre)
Relacion al alumno Relacion al alumno
Empleador
Empleador
Teléfono del trabajo
Número celular Teléfono del trabajo
Número celular
Correo electrónico Correo electrónico
Información militar del 1º tutor Información militar del 2
º tutor
Militar activo Servicio civil federal
Rango/Grado
Militar activo Servicio civil federal
Rango/Grado
Rama en la que sirve
Ubicación en la que sirve Rama en la que sirve
Ubicación en la que sirve
CONTACTOS LOCALES DE EMERGENCIA
1º Contacto de emergencia
2
º Contacto de emergencia
Teléfono de casa
Teléfono del trabajo Teléfono de casa
Teléfono del trabajo
Relación
Relación
PADRES/TUTORES QUE VIVEN EN UNA OTRA RESIDENCIA
Nombre del tutor (apellido, nombre)
Nombre del tutor(apellido, nombre)
Relación al alumno Relacion al alumno
¿Existe una orden judicial que restrinja no privativas de derechos en los registros?
Sí No
¿Existe una orden de restricción restringir los padres del contacto físico con el alumno? Sí No
¿Existe una orden judicial que restrinja no privativas de derechos en los registros?
Sí No
¿Existe una orden de restricción restringir los padres del contacto físico con el alumno? Sí No
Si su respuesta es "SÍ" a las preguntas anteriores, por favor provea una copia de la orden de la corte.
HISTORIA EDUCATIVA DEL LOS PADRES/TUTORES
Padre/madre o tutor (n.º 1) ¿Vive con
el alumno? SÍ NO
Marque el nivel de estudios/educación
SECUNDARIA -- TERCIARIA -- LICENCIATURA -- MAESTRÍA/DOCTORADO
Marque el idioma principal
INGLÉS ESPAÑOL OTRO:________
Padre/madre o tutor (n.º 2) ¿Vive con
el alumno? SÍ NO
Marque el Nivel de estudios/educación
SECUNDARIA -- TERCIARIA -- LICENCIATURA -- MAESTRÍA/DOCTORADO
Marque el idioma principal
INGLÉS ESPAÑOL OTRO:________
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ATLAS PREPARATORY SCHOOL
2012-2013 Formulario de permiso para el alumno
Autorizo a mi hijo a lo siguiente:
CONTACTO INDIVIDUAL CON LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN PÚBLICOS
SÍ NO
Siempre que los medios de comunicación quieran entrevistar e identificar a un alumno de Atlas Preparatory School específicamente con el fin de realizar una historia acerca de un alumno, clase, proyecto escolar o incidente se pedirá la autorización del padre o tutor del alumno. Atlas Preparatory School no permitirá que se entreviste ni que se identifique a ningún alumno en el predio de la institución si el padre o tutor no lo ha autorizado previamente. Autorizo a mi hijo a que se le realicen entrevistas personales, se le tomen fotografías y se lo identifique ya sea por parte de Atlas Preparatory School o los medios de comunicación públicos, con el fin de realizar una historia sobre un alumno, una clase, un proyecto escolar o un incidente, llegado el caso.
Firma del padre o tutor
Fecha
USAR LA BIBLIOTECA DE LA ESCUELA ATLAS PREPARATORY
SÍ NO
Acepto la responsabilidad por cualquier libro que la biblioteca le preste al alumno y acepto pagar el total del costo para reemplazar libros que pierda o devuelva dañados. "Dañados" incluye libros que se hayan mojado, en los que se haya escrito, que estén rasgados o desencuadernados.
PERMITO AL ALUMNO USAR INTERNET
SÍ NO
He revisado las indicaciones en el manual del alumno sobre el uso correcto de Internet y, por la presente, autorizo a mi hijo a usar Internet y acepto toda la responsabilidad de supervisarlo cuando mi hijo usa Internet en un contexto que no sea el escolar.
ACTIVIDADES QUE SE INCLUYEN PERMITE Y SE ANIMA: • La tarea, la investigación sobre los temas estudiados en la escuela y / u oportunidades fuera de la escuela relacionada con el servicio de la comunidad, el empleo o la educación superior • La creación original y la presentación del trabajo académico; publicación de línea de trabajo del estudiante o la participación en proyectos de colaboración con los blogs, wikis y otras herramientas de colaboración • Descarga de videos educativos, podcasts, simulaciones o el contenido, las restricciones de derechos de autor lo permiten; completar la prueba en línea para algunos cursos (por ejemplo, pruebas de idioma o ubicación) • Compartir / intercambio de archivos relacionados con la escuela con los estudiantes en o fuera del salón
COMPARTIR EL AUTO (CAR POOLING)
SÍ NO
Autorizo a Atlas Preparatory School a compartir mi domicilio con otras familias de alumnos en las listas para compartir el auto (Car pooling).
Yo certifico que la información que he proporcionado en este formulario para el registro de mi hijo es verdadera y correcta.
Firma del padre o tutor
Fecha
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ATLAS PREPARATORY SCHOOL
2012-2013 Formulario del transporte
* TODAS LAS PARADAS DE AUTOBÚS ESTARÁN MUY MUY CERCA DE LAS SIGUIENTES ESCUELAS Y SE MUESTRA EN EL MAPA DE ARRIBA.
Yo le doy permiso a mi alumno a caminar solo hacia / desde la escuela: SÍ NO
¿Está usted interesado en participar en compartir un viaje con otras familias? : SÍ NO
Mi alumno va a viajar en un autobús de Atlas Preparatory School: SÍ NO
Por favor, indique la escuela más cercana a su residencia o donde usted desea que su alumno sea potencialmente
recogió y nos dejó en durante el año escolar (ver mapa de ubicación general):
Bricker Elementary School
Carmel Middle School
Centennial Elementary School
Fox Meadows Middle School
Giberson Elementary School
Monterey Elementary School
Mountain Vista Community School
Roosevelt Charter School (D11)
Sand Creek Elementary School
Soaring Eagles Elementary
Turman Elementary School
Wildflower Elementary
___________________________________________________________________________________ Firma del Padre o Tutor Fecha