Atlas of Primary Care Procedures - T Zuber_2

8/11/2019 Atlas of Primary Care Procedures - T Zuber_2

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F r o n t o f B o o k

[+]

E d i t o r s -

PREFACE -

ACKNOWLEDGMENTS T a b l e o f C o n t e n t s

[-]

General Procedures

[+] 1 - I n c i s i o n a n d D r a i n a g e o f A b s c e s s e s [+]

2 - Lumbar Punc ture[+]

3 - T h o r a c e n t e s i s [+]

4 - C h e s t T u b e I n s e r t i o n

[+] 5 - A b d o m i n a l P a r a c e n t e s i s [+]

6 - Ring Removal [+]

7 - F i s h h o o k R e m o v a l [+]

8 - Tick Removal [-] Dermatology[+]

9 - L o c a l A n e s t h e s i a A d m i n i s t r a t i o n [+]

1 0 - P u n c h B i o p s y o f t h e S k i n [+]

11 - Shave Biopsy [+]

1 2 - F u s i f o r m E x c i s i o n

P a g e 1


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[+]

13 - Skin Tag Removal [+]

14 - Simple, Interrupted Skin Suture Placement[+]

1 5 - R u n n i n g C u t a n e o u s a n d I n t r a c u t a n e o u s S u t u r e s [+]

1 6 - V e r t i c a l M a t t r e s s S u t u r e P l a c e m e n t [+]

1 7 - H o r i z o n t a l M a t t r e s s S u t u r e P l a c e m e n t [+]

1 8 - M i n i m a l E x c i s i o n T e c h n i q u e f o r R e m o v i n g E p i d e r m a l C y s t s

[+] 19 - S kin Cryo surge ry[+]

2 0 - D e r m a l R a d i o s u r g i c a l F e a t h e r i n g a n d A b l a t i o n [+]

2 1 - S c a l p R e p a i r T e c h n i q u e s [+]

2 2 - T a n g e n t i a l L a c e r a t i o n R e p a i r

[+] 2 3 - F i e l d B l o c k A n e s t h e s i a [+]

24 - Lipoma Removal[+]

2 5 - B a s i c Z - P l a s t y [+]

2 6 - A d v a n c e m e n t F l a p P l a c e m e n t [+] 2 7 - O - T o - Z P l a s t y [+]

2 8 - S cl er ot he ra py[-]

N a i l P r o c e d u r e s[+]

2 9 - D i g i t a l N e r v e B l o c k [+]

30 - Ingrown Nail Surgery

P a g e 2


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[+]

31 - Subungual Hematoma Drainage [+]

3 2 - N a i l B e d B i o p s y [+]

3 3 - P ar on yc hi a S ur ge ry[+]

3 4 - D i g i t a l M u c o u s C y s t R e m o v a l [-]

Gynecology and Urology[+]

3 5 - E n d o m e t r i a l B i o p s y

[+] 36 - Cervical Polyp Removal [+]

3 7 - C o l p o s c o p y a n d D i r e c t e d C e r v i c a l B i o p s y [+]

38 - Cryotherapy for the Uterine Cervix [+]

3 9 - L o o p E l e c t r o s u r g i c a l E x c i s i o n a l P r o c e d u r e

[+] 4 0 - T r e a t m e n t o f B a r t h o l i n ' s G l a n d C y s t s a n d A b s c e s s e s [+]

4 1 - T r e a t m e n t o f N o n c e r v i c a l H u m a n P a p i l l o m a v i r u s G e n i t a l I n f e c t i o n s [+]

4 2 - F i n e - N e e d l e A s p i r a t i o n o f t h e B r e a s t [+]

4 3 - F i t t i n g C o n t r a c e p t i v e D i a p h r a g m s [+] 4 4 - I n t r a u t e r i n e D e v i c e I n s e r t i o n a n d R e m o v a l[+]

45 - Gomco Clamp Circumcision [+]

4 6 - N o - S c a l p e l V a s e c t o m y[-]

G a s t r o e n t e r o l o g y[+]

4 7 - A n o s c o p y w i t h B i o p s y

P a g e 3


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[+]

4 8 - F l e x i b l e S i g m o i d o s c o p y [+]

4 9 - E s o p h a g o g a s t r o d u o d e n o s c o p y [+]

5 0 - C o l o n o s c o p y [+]

51 - Excision of Thrombosed External Hemorrhoids [+]

5 2 - T r e a t m e n t o f I n t e r n a l H e m o r r h o i d s [-]

E a r , N o s e , a n d T h r o a t P r o c e d u r e s

[+] 5 3 - C o n j u n c t i v a l a n d C o r n e a l F o r e i g n B o d y R e m o v a l [+]

5 4 - C h a l a z i a R e m o v a l [+]

5 5 - T r e a t m e n t f o r A n t e r i o r E p i s t a x i s [+]

5 6 - F l e x i b l e N a s o l a r y n g o s c o p y

[+] 57 - Cerumen Impaction Removal [+]

5 8 - F o r e i g n B o d y R e m o v a l f r o m t h e A u d i t o r y C a n a l a n d N a s a l C a v i t y[-]

M u s c u l o s k e l e t a l P r o c e d u r e s[+]

5 9 - G r e a t e r T r o c h a n t e r i c B u r s a I n j e c t i o n [+] 6 0 - S h o u l d e r I n j e c t i o n [+]

6 1 - K n e e J o i n t A s p i r a t i o n a n d I n j e c t i o n [+]

6 2 - R e d u c t i o n o f R a d i a l H e a d S u b l u x a t i o n ( N u r s e m a i d ' s E l b o w ) [+]

6 3 - P l a n t a r F a s c i a I n j e c t i o n [+]

6 4 - T r i g g e r P o i n t I n j e c t i o n

P a g e 4


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[+]

6 5 - T r i g g e r F i n g e r I n j e c t i o n [+]

6 6 - D e Q u e r v a i n ' s T e n o s y n o v i t i s I n j e c t i o n [+]

67 - The Short Arm Cast [+]

6 8 - T h e S h o r t L e g C a s t [+]

6 9 - E x t e n s o r T e n d o n R e p a i r [+]

70 - Carpal Tunnel Syndrome Injection

[+] 7 1 - A s p i r a t i o n a n d I n j e c t i o n o f O l e c r a n o n B u r s i t i s [+]

7 2 - A s p i r a t i o n a n d I n j e c t i o n o f W r i s t G a n g l i a B a c k o f B o o k

[+]

R e s o u r c e s

[+] INDEX

P a g e 5


6/878

S a v e | P r i n t P r e v i e w | E m a i l | E m a i l J u m p s t a r t

W h a t ' s N e w i n B o o k s

E d i t o r sT h o m a s J . Z u b e r M . D . , M . P . H . , M . B . A . , F . A . A . F . P .

A d j u n c t A s s o c i a t e P r o f e s s o rD e p a r t m e n t o f F a m i l y M e d i c i n e , B r o d y S c h o o l o f M e d i c i n e a t E a s t

C a r o l i n a U n i v e r s i t y , G r e e n v i l l e , N o r t h C a r o l i n a a n d B o o n e , N o r t h

C a r o l i n a

E . J . M a y e a u x J r . M . D . , D . A . B . F . P . , F . A . A . F . P .

P r o f e s s o r o f F a m i l y M e d i c i n e a n d O b s t e t r i c s a n d G y n e c o l o g y

L o u i s i a n a S t a t e U n i v e r s i t y H e a l t h S c i e n c e s C e n t e r , S h r e v e p o r t ,

L o u i s i a n aIl lu st ra te d by We nd y Be th Ja ck el ow , Pa tr ic ia Ga st , an d La ur a

P a r d i D u p r e y

S e c o n d a r y E d i t o r sD a n e t t e S o m e r s

A c q u i s i t i o n s E d i t o r

K e r r y B a r r e t t

D e v e l o p m e n t a l E d i t o rT o n i A n n S c a r a m u z z o

P r o d u c t i o n M a n a g e r

M i c h a e l M a l l a r d

P r o d u c t i o n E d i t o r

C o l i n W a r n o c k

M a n u f a c t u r i n g M a n a g e r

D a v i d L e v yC o v e r D e s i g n e r

C o m p o s i t o r : L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s D e s k t o p D i v i s i o n

P r i n t e r : Q u e b e c o r W o r l d - T a u n t o n

P a g e 6
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E d i t o r s : Z u b e r , T h o m a s J . ; M a y e a u x , E . J .

T i t l e : At la s of Pr im ar y Ca re Pr oc ed ur es , 1s t Ed it io n

C o p y r i g h t 2 0 0 4 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s

> F r o n t o f B o o k > P R E F A C E P R E F A C ED i a g n o s t i c a n d t h e r a p e u t i c p r o c e d u r e s a r e a n i n t e g r a l p a r t o f t h e

p r a c t i c e o f p r i m a r y c a r e m e d i c i n e . O f f i c e p r o c e d u r e s c a n p r o v i d e t h e

p a t i e n t w i t h v a l u a b l e h e a l t h b e n e f i t s i n a f a m i l i a r a n d c o m f o r t a b l e

l o c a t i o n . P r o c e d u r e s p r o v i d e d b y t h e p r i m a r y c a r e p h y s i c i a n c a n

e n h a n c e t h e d o c t o r - p a t i e n t r e l a t i o n s h i p , a n d r e s u l t i n r a p i d

d e c i s i o n m a k i n g b y r e d u c i n g f r a g m e n t a t i o n i n h e a l t h d e l i v e r y . T h e

b e n e f i t s o f p r o c e d u r e s i n p r i m a r y c a r e m e d i c i n e c a n b e m o s t c l e a r l y

d e m o n s t r a t e d i n r u r a l a r e a s , w h e r e t h e t i m e a n d e x p e n s e o f t r a v e l

t o t e r t i a r y m e d i c a l c e n t e r s m a y r e p r e s e n t a s e r i o u s b a r r i e r t o

p a t i e n t c a r e .

T h i s a t l a s i s d e s i g n e d t o p r o v i d e p r i m a r y c a r e h e a l t h c a r e p r o v i d e r s

w i t h a s t e p - b y - s t e p i n s t r u c t i o n a l r e f e r e n c e i n c o m m o n o f f i c e

p r o c e d u r e s . T h e i n f o r m a t i o n i n c o r p o r a t e s p r a c t i c a l s u g g e s t i o n s

d e v e l o p e d b y t h e a u t h o r s d u r i n g t h e i r n e a r l y 5 0 y e a r s o f t e a c h i n g

p r o c e d u r a l m e d i c i n e . O v e r 7 0 0 i l l u s t r a t i o n s h a v e b e e n a d d e d t oe n h a n c e t h e c l a r i t y o f i n s t r u c t i o n s , a n d t o p r o v i d e t h e r e a d e r w i t h

v i s u a l c u e s . P r o v i d e r s - i n - t r a i n i n g a n d t e a c h e r s s h o u l d b e n e f i t f r o m

a d e e p e r c o m p r e h e n s i o n o f t e c h n i q u e s i n c o r p o r a t e d i n t o t h e s e

p r o c e d u r e s . S e a s o n e d p r a c t i t i o n e r s w i l l a p p r e c i a t e t h e c o n c i s e

s u m m a r y o f e a c h p r o c e d u r e ' s C P T c o d i n g , p i t f a l l s , a n d

c o m p l i c a t i o n s . T h e 7 2 p r o c e d u r e s c o v e r e d i n t h i s a t l a s r a n g e f r o m

t h e s i m p l e ( c e r u m e n r e m o v a l ) t o t h e c o m p l e x ( c o l o n o s c o p y ) . T h e s ep r o c e d u r e s i n c o r p o r a t e t h e v a s t m a j o r i t y o f s k i l l s r e q u i r e d o f

p r i m a r y c a r e p r a c t i t i o n e r s , a n d f a r e x c e e d t h e n u m b e r p e r f o r m e d b y

m o s t p r a c t i c i n g p h y s i c i a n s .

E a c h c h a p t e r b e g i n s w i t h a n o v e r v i e w o f b a c k g r o u n d i n f o r m a t i o n

a b o u t t h e p r o c e d u r e . I n d i c a t i o n s a n d c o n t r a i n d i c a t i o n s ( b o t h

r e l a t i v e a n d a b s o l u t e ) a r e l i s t e d , p r o v i d i n g a f r a m e w o r k f o r

e v a l u a t i n g p a t i e n t s b e i n g c o n s i d e r e d f o r a p a r t i c u l a r p r o c e d u r e .

I l l u s t r a t i o n s a n d t h e i r a c c o m p a n y i n g l e g e n d s p r o v i d e s e q u e n t i a l

i n s t r u c t i o n s i n t h e p e r f o r m a n c e o f t h e p r o c e d u r e . B u l l e t e d p i t f a l l s

P a g e 7


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a r e i n c l u d e d t o d e m o n s t r a t e c o m m o n e r r o r s o r d i f f i c u l t i e s t h a t

p r a c t i t i o n e r s h i s t o r i c a l l y h a v e e n c o u n t e r e d . T h e c o d i n g s e c t i o n

i n c l u d e s s u g g e s t e d C P T c o d e s , d e s c r i p t o r s , a n d r e p o r t e d 2 0 0 2

a v e r a g e 5 0 t h p e r c e n t i l e f e e s c h a r g e d f o r t h e s e l e c t e d c o d e s . T h e

i n s t r u m e n t s a n d m a t e r i a l s s e c t i o n p r o v i d e s e x a m p l e s o f o r d e r i n gi n f o r m a t i o n ( p h o n e n u m b e r s a n d w e b s i t e a d d r e s s e s ) f o r o b t a i n i n g

t h e m a t e r i a l s m e n t i o n e d i n t h e c h a p t e r . T h e b i b l i o g r a p h y s e c t i o n

i n c l u d e s r e f e r e n c e s u s e d i n t h e c h a p t e r , a s w e l l a s i n f o r m a t i o n o f

i n t e r e s t w h e n c o n s i d e r i n g a p r o c e d u r e .

M o d e r n h e a l t h d e l i v e r y o f f i c e s a n d c l i n i c s m u s t r e p o r t s e r v i c e s t o

t h i r d - p a r t y p a y e r s u s i n g n a t i o n a l c o d i n g r e s o u r c e s . T h e C P T

c o d e s a r e d e v e l o p e d b y t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n , a n d

g e n e r a l l y a c c e p t e d b y m o s t n a t i o n a l i n s u r e r s . T h e c o d e s l i s t e d i n

e a c h c h a p t e r a r e s u g g e s t i o n s ; o t h e r c o d e s m a y b e s e l e c t e d t h a t

m o r e a p p r o p r i a t e l y d e s c r i b e t h e p r o c e d u r e p e r f o r m e d o r s e r v i c e s

r e n d e r e d . I n a d d i t i o n , c e r t a i n i n s u r e r s m a y i n c o r p o r a t e l o c a l

r e p o r t i n g r u l e s t h a t t a k e p r e c e d e n t . T h e r e a d e r s h o u l d c o n s t a n t l y

u p d a t e t h e i r k n o w l e d g e o f a n n u a l c o d i n g c h a n g e s .

T h i s a t l a s i n c l u d e s 2 0 0 2 a v e r a g e 5 0 t h p e r c e n t i l e f e e s f o r C P T

c o d e s t h a t a r e l i s t e d . T h i s i n f o r m a t i o n i s d e r i v e d f r o m t h e 2 0 0 2P h y s i c i a n s ' F e e R e f e r e n c e , Y a l e W a s s e r m a n D M D M e d i c a l

P u b l i s h e r s , M i l w a u k e e , W i s c o n s i n . T h e P h y s i c i a n s ' F e e R e f e r e n c e

i n f o r m a t i o n c o n t a i n e d i n t h e A t l a s h a s b e e n a d d e d t o h e l p t h e

r e a d e r u n d e r s t a n d t h e m e d i c a l m a r k e t p l a c e a n d a r e n o t

r e c o m m e n d e d f e e s . T h e s e f e e s a r e p r o v i d e d t o d e m o n s t r a t e

n a t i o n a l i n f o r m a t i o n , a n d n o t t o s e r v e a s a r e c o m m e n d a t i o n f o r

p r a c t i c e s t o s e t a s p e c i f i c c h a r g e f o r s e r v i c e s . T h i s a n n u a l s u r v e y o f f e e s p r o v i d e s i n v a l u a b l e n a t i o n a l d a t a o n f e e s t h a t c a n h e l p

p r a c t i t i o n e r s i n t e r a c t w i t h t h e h e a l t h d e l i v e r y s y s t e m . I t i s n o t

u n c o m m o n f o r m e d i c a l p r a c t i c e s t o b e u n f a i r l y a c c u s e d o f

o v e r b i l l i n g b y t h i r d - p a rt y p a y e r s w h o h a v e s e t

r e i m b u r s e m e n t l e v e l s e x c e p t i o n a l l y l o w . B e i n g e q u i p p e d w i t h

n a t i o n a l f e e d a t a c a n h e l p m e d i c a l p r a c t i c e s t o c o u n t e r t h e s e

i n a p p r o p r i a t e a c c u s a t i o n s . S t a r r e d p r o c e d u r e s a r e s m a l l s u r g i c a l

p r o c e d u r e s t h a t i n v o l v e a r e a d i l y i d e n t i f i a b l e s u r g e r y , b u t i n c l u d e

P a g e 8


9/878

v a r i a b l e p r e o p e r a t i v e a n d p o s t o p e r a t i v e s e r v i c e s . B e c a u s e o f t h e

i n d e f i n i t e a s s o c i a t e d s e r v i c e s p r o v i d e d b e f o r e a n d a f t e r t h e

s u r g e r y , t h e t y p i c a l p a c k a g e c o n c e p t d o e s n o t a p p l y . S t a r r e d ( * )

p r o c e d u r e s i n c l u d e j u s t t h e s e r v i c e l i s t e d ; a s s o c i a t e d p r e o p e r a t i v e

o r p o s t o p e r a t i v e s e r v i c e s m a y b e b i l l e d s e p a r a t e l y .T h e r e s o u r c e s l i s t e d i n t h e I n s t r u m e n t s a n d M a t e r i a l s s e c t i o n a r e

n o t c o m p r e h e n s i v e . M a t e r i a l s m a y b e i n c l u d e d b e c a u s e h i s t o r i c a l l y

t h e y h a v e d e m o n s t r a t e d e f f e c t i v e n e s s o r e a s e o f u s e i n p r i m a r y

c a r e p r a c t i c e s . M a n y o f t h e i n s t r u m e n t s a r e l i s t e d b e c a u s e t h e y

p r o v i d e a c c u r a t e a n d c o s t - e f f e c t i v e i n f o r m a t i o n . R e a d e r s m a y u s e

m a t e r i a l s t h a t t h e y b e l i e v e a r e s u p e r i o r ; t h e a u t h o r s w e l c o m e

c o m m e n t s o r s u g g e s t i o n s f o r f u t u r e e d i t i o n s o f t h e a t l a s .

N o b o o k c a n r e p l a c e e x p e r i e n c e . W h e n l e a r n i n g a n y n e w p r o c e d u r a l

s k i l l , i t i s r e c o m m e n d e d t h a t t h e p r a c t i t i o n e r r e c e i v e p r o c t o r i n g

f r o m s o m e o n e s k i l l e d i n t h e p r o c e d u r e . P r e c e p t e d e x p e r i e n c e i s

s t r o n g l y u r g e d f o r m o r e c o m p l e x p r o c e d u r e s t o r e d u c e p a t i e n t

c o m p l i c a t i o n s a n d m e d i c o l e g a l l i a b i l i t y . F o r m a l p r o c e d u r a l t r a i n i n g

c o u r s e s a l s o a r e a v a i l a b l e t h r o u g h s p e c i a l t y s o c i e t i e s ( s u c h a s t h e

A m e r i c a n A c a d e m y o f F a m i l y P h y s i c i a n s ) , m e d i c a l i n t e r e s t s o c i e t i e s

( s u c h a s t h e A m e r i c a n S o c i e t y o f C o l p o s c o p y a n d C e r v i c a lP a t h o l o g y ) , o r l o c a l o r r e g i o n a l m e d i c a l s o c i e t i e s . I t i s h o p e d t h a t

t h i s r e f e r e n c e w i l l s e r v e a s a n i n v a l u a b l e a d d i t i o n a l r e s o u r c e i n t h e

p r o v i s i o n o f h i g h - q u a l i t y p r o c e d u r a l s e r v i c e s .

T h o m a s J . Z u b e r M . D . , M . P . H . , M . B . A .

E . J . M a y e a u x J r . M . D .

P a g e 9


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> T a b l e o f C o n t e n t s > G e n e r a l P r o c e d u r e s > 1 - I n c i s i o n a n d D r a i n a g e o f

A b s c e s s e s 1I n c i s i o n a n d D r a i n a g e o f A b s c e s s e sI t i s a n o l d a x i o m o f m e d i c i n e t h a t p u s c o l l e c t i o n s m u s t b e d r a i n e d

f o r h e a l i n g t o o c c u r . P u s t h a t b e c o m e s l o c a l l y t r a p p e d u n d e r t h e

s k i n a n d p r o d u c e s a n i n f l a m m a t o r y r e a c t i o n i s c a l l e d a n a b s c e s s

( i . e . , f u r u n c l e o r b o i l ) . C a r b u n c l e s a r e a g g r e g a t e s o f i n f e c t e d

f o l l i c l e s . C e l l u l i t i s m a y p r e c e d e o r o c c u r i n c o n j u n c t i o n w i t h a n

a b s c e s s . A n a b s c e s s i s n o t a h o l l o w s p h e r e ; i t i s a c a v i t y f o r m e d b y

f i n g e r l i k e l o c u l a t i o n s o f g r a n u l a t i o n t i s s u e a n d p u s t h a t e x t e n d s

o u t w a r d a l o n g p l a n e s o f l e a s t r e s i s t a n c e . A p a r o n y c h i a i s a

l o c a l i z e d a b s c e s s t h a t i n v o l v e s a n a i l f o l d .

A b s c e s s e s a r e m o s t c o m m o n l y f o u n d o n t h e e x t r e m i t i e s , b u t t o c k s ,

g r o i n , a x i l l a , b r e a s t , a n d a r e a s p r o n e t o f r i c t i o n o r m i n o r t r a u m a .

S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s a n d S t r e p t o c o c c u s s p e c i e s a r e t h e m o s t

c o m m o n c a u s a t i v e a g e n t s , b u t o t h e r m i c r o o r g a n i s m s , i n c l u d i n g

g r a m - n e g a t i v e a n d a n a e r o b i c b a c t e r i a , m a y b e p r e s e n t . E n t e r i c

o r g a n i s m s a r e c o m m o n i n p e r i a n a l a b s c e s s e s .

A b s c e s s e s m a y f o l l o w o n e o f t w o c o u r s e s . T h e a b s c e s s m a y r e m a i n

d e e p a n d s l o w l y r e a b s o r b . A l t e r n a t i v e l y , t h e o v e r l y i n g e p i t h e l i u m

m a y a t t e n u a t e ( i . e . , p o i n t i n g ) , a l l o w i n g t h e a b s c e s s t o

s p o n t a n e o u s l y r u p t u r e t o t h e s u r f a c e a n d d r a i n . R a r e l y , d e e p

e x t e n s i o n i n t o t h e s u b c u t a n e o u s t i s s u e m a y b e f o l l o w e d b ys l o u g h i n g a n d e x t e n s i v e s c a r r i n g . C o n s e r v a t i v e t h e r a p y f o r s m a l l

a b s c e s s e s i n c l u d e s w a r m , w e t c o m p r e s s e s a n d a n t i s t a p h y l o c o c c a l

a n t i b i o t i c s . T h e t e c h n i q u e o f i n c i s i o n a n d d r a i n a g e ( I & D ) i s a

t i m e - h o n o r e d m e t h o d o f d r a i n i n g a b s c e s s e s . R o u t i n e c u l t u r e s a n d

a n t i b i o t i c s a r e u s u a l l y u n n e c e s s a r y i f a n a b s c e s s i s p r o p e r l y

d r a i n e d .

A f t e r I & D , i n s t r u c t t h e p a t i e n t t o w a t c h f o r s i g n s o f c e l l u l i t i s o r

r e c o l l e c t i o n o f p u s . T r a i n p a t i e n t s o r f a m i l y t o c h a n g e p a c k i n g , o r

P a g e 1 0


11/878

a r r a n g e f o r t h e p a t i e n t ' s p a c k i n g t o b e c h a n g e d a s n e c e s s a r y .

C e l l u l i t i s , b a c t e r e m i a , a n d g a n g r e n e a r e r a r e c o m p l i c a t i o n s a n d

o c c u r m o s t c o m m o n l y i n p a t i e n t s w i t h d i a b e t e s o r o t h e r d i s e a s e s

t h a t i n t e r f e r e w i t h i m m u n e f u n c t i o n . I & D o f a p e r i a n a l a b s c e s s m a y

r e s u l t i n a c h r o n i c a n a l f i s t u l a a n d m a y r e q u i r e a f i s t u l e c t o m y b y as u r g e o n .

P . 4

I N D I C A T I O N S A n a b s c e s s t h a t i s n o t s p o n t a n e o u s l y r e s o l v i n g

C O N T R A I N D I C A T I O N S C o n s i d e r m o r e a g g r e s s i v e t h e r a p y , c l o s e r o b s e r v a t i o n ,

w o u n d c u l t u r e , a n d a n t i b i o t i c t h e r a p y i n p a t i e n t s w i t h

d i a b e t e s , d e b i l i t a t i n g d i s e a s e , c o m p r o m i s e d i m m u n i t y ,

o r f a c i a l a b s c e s s e s l o c a t e d w i t h i n t h e t r i a n g l e f o r m e d b y

t h e b r i d g e o f t h e n o s e a n d t h e c o r n e r s o f t h e m o u t h .

T h e l a t t e r i n f e c t i o n s c a r r y a r i s k o f s e p t i c p h l e b i t i s w i t h

i n t r a c r a n i a l e x t e n s i o n .

P . 5

P R O C E D U R EP r e p a n d d r a p e t h e a r e a i n a s t e r i l e f a s h i o n . A d m i n i s t e r a f i e l d

b l o c k w i t h l o c a l a n e s t h e t i c ( s e e C h a p t e r 2 3 ) . T h e s k i n o v e r l y i n g t h e

t o p o f t h e a b s c e s s a l s o i s a n e s t h e t i z e d .

P a g e 1 1


12/878

( 1 ) A d m i n i s t e r a f i e l d b l o c k w i t h l o c a l a n e s t h e t i c .

P I T F A L L : A v o i d i n j e c t i n g i n t o t h e a b s c e s s c a v i t y , b e c a u s e l o c a l

a n e s t h e t i c s u s u a l l y w o r k p o o r l y i n t h e a c i d i c m i l i e u o f a na b s c e s s .

P . 6

T h e a b s c e s s i s r e a d y f o r d r a i n a g e w h e n t h e s k i n h a s t h i n n e d a n d

t h e u n d e r l y i n g m a s s b e c o m e s s o f t a n d f l u c t u a n t ( i . e . , p o i n t i n g ) . A

n o . 1 1 s u r g i c a l b l a d e i s i n s e r t e d a n d d r a w n p a r a l l e l t o t h e l i n e s o f

l e s s e r s k i n t e n s i o n , c r e a t i n g a n o p e n i n g f r o m w h i c h p u s m a y b e

e x p r e s s e d ( F i g u r e 2 A ) . O f t e n , a n u p - a n d - d o w n i n c i s i o n w i t h t h e n o .

1 1 b l a d e i s a d e q u a t e . A v o i d e x t e n d i n g t h e i n c i s i o n i n t o n o n - e f f a c e d

s k i n . A p p l y p r e s s u r e a r o u n d t h e a b s c e s s t o e x p e l p u s f r o m t h e

w o u n d ( F i g u r e 2 B ) .

P a g e 1 2


13/878

( 2 ) M a k e a n u p - a n d - d o w n i n c i s i o n w i t h a n o . 1 1 s u r g i c a l b l a d e , a n d

a p p l y p r e s s u r e a r o u n d t h e a b s c e s s t o e x p e l t h e p u s f r o m t h e

w o u n d .

P I T F A L L : A b s c e s s e s c a n e x p l o d e u p w a r d o n e n t r y . W e a r

p r o t e c t i v e e y e w e a r i f t h e a b s c e s s c o n t e n t s a p p e a r t o b e u n d e r

p r e s s u r e .

P I T F A L L : A b s c e s s e s m o s t o f t e n r e c u r b e c a u s e o f a n i n c i s i o n t h a ti s n o t w i d e e n o u g h t o p r e v e n t i m m e d i a t e c l o s u r e .

P . 7

I n s e r t a p r o b e , c o t t o n - t i p p e d a p p l i c a t o r , h e m o s t a t s , o r c u r e t t e

t h r o u g h t h e o p e n i n g , a n d d r a w i t b a c k a n d f o r t h t o b r e a k a d h e s i o n s

a n d d i s l o d g e n e c r o t i c t i s s u e . I f a c u l t u r e i s d e s i r e d , o b t a i n i t f r o m

d e e p i n t h e a b s c e s s c a v i t y .

P a g e 1 3


14/878

( 3 ) I n s e r t a p r o b e t h r o u g h t h e o p e n i n g , a n d d r a w i t b a c k a n d f o r t h

t o b r e a k a d h e s i o n s a n d d i s l o d g e n e c r o t i c t i s s u e .

I f t h e c a v i t y i s l a r g e e n o u g h , p a c k i t w i t h a r i b b o n o f p l a i n o ri o d o f o r m g a u z e t o p r o m o t e d r a i n a g e a n d p r e v e n t p r e m a t u r e c l o s u r e .

G r a s p t h e e n d o f t h e r i b b o n w i t h a p a i r o f f o r c e p s , a n d p l a c e i t

t h r o u g h t h e i n c i s i o n t o t h e b a s e o n t h e a b s c e s s ( F i g u r e 4 A ) . F o l d

a d d i t i o n a l r i b b o n i n t o t h e c a v i t y u n t i l i t i s f i l l e d . L e a v e

a p p r o x i m a t e l y 1 2 c m o f g a u z e o n t h e s u r f a c e o f t h e s k i n ( F i g u r e

4 B ) . A p p l y a s t e r i l e d r e s s i n g o v e r t h e a r e a .

( 4 ) I f t h e c a v i t y i s l a r g e e n o u g h , p a c k i t w i t h p l a i n o r i o d o f o r m

g a u z e t o p r o m o t e d r a i n a g e a n d p r e v e n t p r e m a t u r e c l o s u r e .

P . 8

C O D I N G I N F O R M A T I O N

P a g e 1 4


15/878

P . 9

C P T C o d e D e s c r i p t i o n

1 0 0 4 0 * A c n e s u r g e r y

10060* I & D o f s i n g l e o r s i m p l e a b s c e

10061 I & D o f m u l t i p l e o r c o m p l e x a b

10080* I & D o f p i l o n i d a l c y s t , s i m p l e

10081 I & D o f p i l o n i d a l c y s t , c o m p l i c

10140* I & D o f h e m a t o m a , s e r o m a , o r

10160* P u n c t u r e a s p i r a t i o n o f a b s c e s

b u l l a , o r c y s t10180 I & D , c o m p l e x , o f p o s t o p e r a t i v

i n f e c t i o n

21501 I & D o f d e e p a b s c e s s o f n e c k

23030 I & D o f d e e p a b s c e s s o f s h o u l

23930 I & D o f d e e p a b s c e s s o f u p p e r

23931 I & D o f d e e p a b s c e s s o f u p p e r

b u r s a25028 I & D o f d e e p a b s c e s s o f f o r e a r

26010* I & D o f s i m p l e a b s c e s s o f f i n g

26011* I & D o f c o m p l i c a t e d a b s c e s s o

f e l o n

26990 I & D o f d e e p a b s c e s s o f p e l v i s

a r e a

26991 I & D o f i n f e c t e d b u r s a o f p e l v i

a r e a

27301 I & D o f d e e p a b s c e s s o f t h i g h

27603 I & D o f d e e p a b s c e s s o f l e g o r

28001* I & D o f b u r s a o f t h e f o o t

40800* I & D o f a b s c e s s , c y s t , o r h e m a

v e s t i b u l e o f t h e m o u t h , s i m p l

40801 I & D o f a b s c e s s , c y s t , o r h e m a

v e s t i b u l e o f t h e m o u t h , c o m p l

P a g e 1 5


16/878

4 1 0 0 0 * I n t r a o r a l I & D o f a b s c e s s , c y s t

o f t o n g u e o r f l o o r o f t h e m o u t

41005* I n t r a o r a l I & D o f a b s c e s s , c y s t


s u p e r f i c i a l

41006 I n t r a o r a l I & D o f a b s c e s s , c y s t


d e e p

41800* I & D o f a b s c e s s , c y s t , o r h e m a

d e n t o a l v e o l a r s t r u c t u r e s

54015 I & D o f d e e p a b s c e s s o f p e n i s

54700 I & D o f a b s c e s s o f e p i d i d y m i s ,s c r o t a l s p a c e

55100* I & D o f a b s c e s s o f s c r o t a l w a l l

56405* I & D o f a b s c e s s o f v u l v a o r p e

56420* I & D o f a b s c e s s o f B a r t h o l i n ' s

67700* I & D o f a b s c e s s o f e y e l i d

69000* I & D o f a b s c e s s o f e x t e r n a l e a

69005 I & D o f a b s c e s s o f e x t e r n a l e aC P T i s a t r a d e m a r k o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n .

I N S T R U M E N T A N D M A T E R I A L S O R D E R I N GS t a n d a r d s k i n t r a y s u p p l i e s a r e s h o w n i n A p p e n d i x A . A s u g g e s t e d

a n e s t h e s i a t r a y t h a t c a n b e u s e d f o r t h i s p r o c e d u r e i s l i s t e d i n

A p p e n d i x G . S k i n p r e p a r a t i o n r e c o m m e n d a t i o n s a p p e a r i n A p p e n d i x

H .B I B L I O G R A P H YH a b i f T P . C l i n i c a l d e r m a t o l o g y : a c o l o r g u i d e t o d i a g n o s i s a n d

t h e r a p y , 2 n d e d . S t L o u i s : M o s b y , 1 9 9 6 : 2 0 1 .

H e d s t r o m S A . R e c u r r e n t s t a p h y l o c o c c a l f u r u n c u l o s i s : b a c t e r i a l

f i n d i n g s a n d e p i d e m i o l o g y i n 1 0 0 c a s e s . S c a n d J I n f e c t D i s

1 9 8 1 ; 1 3 : 1 1 5 1 1 9 .

L l e r a J L , L e v y R C . T r e a t m e n t o f c u t a n e o u s a b s c e s s : a d o u b l e - b l i n dc l i n i c a l s t u d y . A nn Em er g Me d 1 9 8 5 ; 1 4 : 1 5 1 9 .

P a g e 1 6


17/878

M e i s l i n H W , L e r n e r S A , G r a v e s M H , e t a l . C u t a n e o u s a b s c e s s e s :

a n a e r o b i c a n d a e r o b i c b a c t e r i o l o g y a n d o u t p a t i e n t m a n a g e m e n t .

A n n I nt e rn Me d 1 9 7 7 ; 8 7 : 1 4 5 1 4 9 .

U s a t i n e R P . I n c i s i o n a n d d r a i n a g e . I n : U s a t i n e R P , M a y R L , T o b i n i d e

E L , S i e g e l D M , e d s . S k i n s u r g e r y : a p r a c t i c a l g u i d e . S t L o u i s :M o s b y , 1 9 9 8 : 2 0 0 2 1 0 .

P a g e 1 7


18/878




> T a b l e o f C o n t e n t s > G e n e r a l P r o c e d u r e s > 2 - L u m b a r P u n c t u r e 2

L u m b a r P u n c t u r eL u m b a r p u n c t u r e ( L P ) i s a c o m m o n d i a g n o s t i c a n d t h e r a p e u t i c

p r o c e d u r e . I t i s m o s t c o m m o n l y p e r f o r m e d t o o b t a i n a s a m p l e o f

c e r e b r o s p i n a l f l u i d ( C S F ) t o h e l p e s t a b l i s h n e u r o l o g i c d i a g n o s e s . L P

i s t h e m o s t a c c u r a t e m e t h o d f o r d i a g n o s i n g c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m

i n f e c t i o n .

C S F i s p r o d u c e d b y t h e c h o r o i d p l e x u s i n t h e b r a i n a n d c i r c u l a t e sa r o u n d t h e b r a i n a n d s p i n a l c o r d w i t h i n t h e s u b a r a c h n o i d s p a c e .

D u r i n g a n L P , t h e s p i n a l n e e d l e p e n e t r a t e s t h e s k i n , s u b c u t a n e o u s

t i s s u e , s p i n a l l i g a m e n t s , d u r a , a n d a r a c h n o i d b e f o r e e n t e r i n g t h e

s u b a r a c h n o i d s p a c e . F o u r s a m p l e s o f C S F a r e u s u a l l y o b t a i n e d , a n d

t h e u s u a l s t u d i e s i n c l u d e b a c t e r i a l c u l t u r e a n d G r a m s t a i n f r o m

t u b e 1 , p r o t e i n a n d g l u c o s e f r o m t u b e 2 , b l o o d c e l l c o u n t s a n d

d i f f e r e n t i a l c e l l c o u n t s f r o m t u b e 3 , a n d o p t i o n a l t e s t s s u c h a s v i r a l

c u l t u r e s , f u n g a l c u l t u r e s , c o u n t e r c u r r e n t i m m u n o e l e c t r o p h o r e s i s ,

I n d i a i n k s t u d i e s , o r l a t e x a g g l u t i n a t i o n t e s t s f r o m t u b e 4 . C o m m o n

C S F f i n d i n g s a r e s h o w n i n T a b l e 2 - 1 .

T A B L E 2 - 1 . C O M M O N P R O P E R T I E S O F C E R E B R O S P I N A L F L U I D

C e r e b r o sp i n a l F l u i d

C h a r a c t e r

i s t i c

N o r m a l

V a l u e s

A c u t e

B a c t e r i al

M e n i n g i t

is

S u b a c u te

M e n i n g i t

is

V i r a l

I n f e c t i o

n

P s e u d o t u

mo r

C e r e b r i

C e r e b r a l

H e m o r r h

a g e

O p e n i n g

p r e s s u r e

( c m H 2 O)

5 2 0 > 2 0 N o r m a l

t o

i n c r e a s e

d

N o r m a l

t o

i n c r e a s e

d

I n c r e a s e d I n c r e a s e d

W h i t e < 5 1 0 0 7 5 0 0 5 0 1 0 0 2 0 N o r m a l B l o o d y

P a g e 1 8


19/878

b l o o d c e l l

c o u n t

( c e l l s / m m 3

)

0 0 00 00 s a m p l e

G l u c o s e

( m g / d L )

5 0 1 0

0 ( o r

6 0 7 0

% o f

b l o o d

g l u c o s e )

D e c r e a s e

d

D e c r e a s e

d

N o r m a l Normal Normal

P r o t e i n

( m g / d L )

1 5 4 5 1 00 I n c r e a s e

d

N o r m a l

ori n c r e a s e

d

N o r m a l o r

d e c r e a s e d

I n c r e a s e d

T h e i n d i c a t i o n s f o r L P i n n e o n a t e s a r e n o t a s c l e a r a s t h e y o n c e

w e r e . T h e o n c e c o m m o n p r a c t i c e o f p e r f o r m i n g a n L P i n a l l i l l

n e w b o r n s w i t h s u s p e c t e d s e p s i s o r r e s p i r a t o r y d i s t r e s s i s n o l o n g e r

r e c o m m e n d e d u n l e s s o t h e r f i n d i n g s s u g g e s t m e n i n g i t i s . L P i s o f t e n

r e s e r v e d f o r b a b i e s w h o d e m o n s t r a t e h y p o t h e r m i a , h y p e r t h e r m i a ,

p o o r f e e d i n g 2 4 h o u r s a f t e r b i r t h , c o m a , o r s e i z u r e s . B e d s i d e

u l t r a s o u n d s c a n n i n g h a s l a r g e l y r e p l a c e d L P f o r t h e d i a g n o s i s o f

i n t r a c r a n i a l h e m o r r h a g e . O n l y a b o u t o n e h a l f o f L P s i n n e w b o r n s a r e

s u c c e s s f u l l y c o m p l e t e d , a n d t r a u m a t i c ( b l o o d y ) t a p s a r e c o m m o n .

T h e m o s t c o m m o n c o m p l i c a t i o n i s t h e p o s t - L P ( s p i n a l ) h e a d a c h e ,

w h i c h o c c u r s i n 1 0 % t o 2 5 % o f p a t i e n t s . T h e h e a d a c h e o f t e n

p e r s i s t s f o r d a y s . T h e u s e o f s m a l l e r - d i a m e t e r n e e d l e s , e n s u r i n ga d e q u a t e h y d r a t i o n , a n d k e e p i n g t h e p a t i e n t s u p i n e ( o r b e t t e r ,

p r o n e ) a f t e r t h e p r o c e d u r e c a n r e d u c e t h i s c o m p l i c a t i o n . W h e n t h e

h e a d a c h e i s p e r s i s t e n t , a n e p i d u r a l b l o o d p a t c h m a y b e a p p l i e d b y

a n a n e s t h e s i o l o g i s t . T r a u m a t i c ( b l o o d y ) t a p s r e s u l t f r o m

i n a d v e r t e n t p u n c t u r e o f t h e s p i n a l v e n o u s p l e x u s e s a n d m a y r a r e l y

l e a d t o s p i n a l h e m a t o m a . O t h e r t e m p o r a r y c o m p l i c a t i o n s i n c l u d e

s h o o t i n g p a i n s i n t h e l o w e r e x t r e m i t i e s a n d l o c a l p a i n i n t h e b a c k .A m o r e s e r i o u s p o t e n t i a l c o m p l i c a t i o n i s b r a i n h e r n i a t i o n f r o m

P a g e 1 9


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e l e v a t e d i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e t h a t o f t e n i s c a u s e d b y a

s u p r a t e n t o r i a l m a s s . H o w e v e r , r e s e a r c h h a s s h o w n t h a t s e v e r e

m e n i n g i t i s a l s o m a y c a u s e e l e v a t e d i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e a n d

h e r n i a t i o n . B e f o r e p e r f o r m i n g a n L P , a l w a y s c h e c k t h e o p t i c f u n d i

P . 1 1

f o r p a p i l l e d e m a . I f i n c r e a s e d p r e s s u r e d u e t o a t u m o r o r a n

i n t r a c r a n i a l b l e e d i s s u s p e c t e d , a n e m e r g e n c y c o m p u t e d

t o m o g r a p h y ( C T ) s c a n s h o u l d b e o b t a i n e d b e f o r e L P t o r e d u c e t h e

p o t e n t i a l o f h e r n i a t i o n . I n a d v e r t e n t a s p i r a t i o n o f n e r v e r o o t s o n

n e e d l e w i t h d r a w a l c a n b e p r e v e n t e d b y r e p l a c i n g t h e s t y l e t b e f o r e

n e e d l e r e m o v a l . M e n i n g i t i s a s a r e s u l t o f t h e p r o c e d u r e i s a

t h e o r e t i c a l c o m p l i c a t i o n . E p i d e r m o i d s p i n a l c o r d t u m o r s h a v e b e e n

a s s o c i a t e d w i t h t h e p e r f o r m a n c e o f L P i n i n f a n t s w i t h u n s t y l e t t e d

n e e d l e s .

I N D I C A T I O N S S u s p e c t e d c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m i n f e c t i o n

S u s p e c t e d s u b a r a c h n o i d h e m o r r h a g e

S u s p e c t e d n e u r o s y p h i l i s S u s p e c t e d G u i l l a i n - B a r r s y n d r o m e

S u p p o r t f o r t h e d i a g n o s i s o f p s e u d o t u m o r c e r e b r i ( i . e . ,

i n c r e a s e d C S F p r e s s u r e w i t h o u t i n f e c t i o n )

S e r i a l r e m o v a l o f C S F

S u p p o r t f o r t h e d i a g n o s i s o f m u l t i p l e s c l e r o s i s ( i . e . ,

e l e v a t e d I g G l e v e l a n d o l i g o c l o n a l b a n d i n g o n

e l e c t r o p h o r e s i s )

C O N T R A I N D I C A T I O N S D e r m a t i t i s o r c e l l u l i t i s a t i n s e r t i o n s i t e

R a i s e d i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e

S u p r a t e n t o r i a l m a s s l e s i o n s ( e v a l u a t e w i t h C T s c a n f i r s t )

S e v e r e b l e e d i n g d i a t h e s i s ( r e l a t i v e )

L u m b o s a c r a l d e f o r m i t y ( r e l a t i v e )

U n c o o p e r a t i v e p a t i e n tP . 1 2

P a g e 2 0


21/878


22/878

c h e s t .

P I T F A L L : A v o i d f o r c e d f l e x i o n o f t h e n e c k d u r i n g t h e p r o c e d u r e

b e c a u s e c a r d i o r e s p i r a t o r y a r r e s t m a y o c c u r i f a c h i l d ' s n e c k i s

e x c e s s i v e l y f l e x e d .

P . 1 3

C l e a n t h e b a c k w i t h p o v i d o n e - i o d i n e . S e t u p t h e s t e r i l e t r a y ,

r e m o v e t h e t o p s o f t h e s a m p l e t u b e s , a n d d o n a m a s k a n d s t e r i l e

g l o v e s w h i l e t h e p o v i d o n e - i o d i n e a i r d r i e s o n t h e s k i n . S t e r i l e

d r a p i n g t y p i c a l l y i s u s e d f o r a d u l t p a t i e n t s , b u t i t c a n b e o m i t t e d

f o r t h e i n f a n t i n f a v o r o f a w i d e p r e p t o m a x i m i z e l a n d m a r k

e x p o s u r e a n d p r o p e r p o s i t i o n i n g . I n j e c t a s m a l l a m o u n t ( 1 3 m L )

o f 1 % l i d o c a i n e s u b c u t a n e o u s l y a n d i n t o t h e a r e a b e t w e e n t h e

s p i n o u s p r o c e s s e s .

( 2 ) I n j e c t a s m a l l a m o u n t ( 1 3 m L ) o f 1 % l i d o c a i n e

s u b c u t a n e o u s l y a n d i n t o t h e a r e a b e t w e e n t h e s p i n o u s p r o c e s s e s .

T h e o p t i m a l n e e d l e i n s e r t i o n s i t e i s i n t h e c e n t e r o f t h e s p i n a l

c o l u m n , a s d e f i n e d b y t h e s p i n o u s p r o c e s s e s . T h e L 3 - 4 i n t e r s p a c e

c a n b e f o u n d w h e r e t h e l i n e j o i n i n g t h e s u p e r i o r i l i a c c r e s t s m e e t s

t h e s p i n o u s p r o c e s s o f L 4 . I n s e r t i o n i s u s u a l l y a t t h e L 3 - 4

i n t e r s p a c e , b u t i t m a y b e p e r f o r m e d o n e s p a c e a b o v e o r b e l o w .

P a g e 2 2


23/878

( 3 ) O p t i m a l n e e d l e i n s e r t i o n i s u s u a l l y o b t a i n e d a t t h e L 3 - 4

i n t e r s p a c e .

P . 1 4

W i t h t h e s t y l e t i n p l a c e , s l o w l y i n s e r t t h e 2 2 - o r 2 0 - g a u g e s p i n a ln e e d l e m i d w a y b e t w e e n t h e t w o s p i n o u s p r o c e s s e s . T h e c o r r e c t

a n g l e f o r t h e n e e d l e i s a p p r o x i m a t e l y t o w a r d t h e u m b i l i c u s , a l o n g

t h e s a g i t t a l m i d p l a n e o f t h e b o d y . I f b o n e i s e n c o u n t e r e d , w i t h d r a w

t h e n e e d l e s l i g h t l y , a n d c h a n g e i t s a n g l e . F e e l f o r a l o s s o f

r e s i s t a n c e , a g i v e , o r a p o p a s t h e n e e d l e e n t e r s t h e

s u b a r a c h n o i d s p a c e , a n d t h e n a d v a n c e t h e n e e d l e 1 t o 2 m m

f a r t h e r . T h e p o p m a y n o t b e f e l t i n y o u n g e r c h i l d r e n . W i t h d r a w t h es t y l u s , a n d c h e c k t h e h u b f o r f l u i d . I f t h e r e i s n o f l u i d , r e p l a c e t h e

s t y l u s , a n d a d v a n c e a n o t h e r f r a c t i o n b e f o r e r e p e a t i n g .

P a g e 2 3


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( 4 ) W i t h t h e s t y l e t i n p l a c e , s l o w l y i n s e r t a 2 2 - o r 2 0 - g a u g e s p i n a ln e e d l e m i d w a y b e t w e e n t h e t w o s p i n o u s p r o c e s s e s .

P I T F A L L : M a k e s u r e t h e b e v e l o f t h e n e e d l e e n t e r s a n d e x i t s t h e

d u r a p a r a l l e l t o t h e l o n g a x i s o f t h e s p i n a l c o l u m n . T h i s m a y

l o w e r t h e i n c i d e n c e o f s p i n a l n e r v e r o o t d a m a g e a n d

p o s t p r o c e d u r e h e a d a c h e .

A f t e r f l u i d i s o b t a i n e d , o b s t r u c t t h e p a s s a g e o f f l u i d w i t h t h e s t y l e t

o r y o u r t h u m b . P l a c e t h e s t o p c o c k a n d m a n o m e t e r o n t o t h e h u b o f t h e n e e d l e . A s t h e C S F r i s e s i n t h e m a n o m e t e r , o b s e r v e t h e c o l o r o f

t h e f l u i d a n d t h e o p e n i n g p r e s s u r e ( T a b l e 2 - 1 ) .

( 5 ) O n c e f l u i d i s o b t a i n e d , o b s t r u c t t h e p a s s a g e o f f l u i d w i t h t h e

s t y l e t , a n d p l a c e t h e s t o p c o c k a n d m a n o m e t e r o n t o t h e h u b o f t h en e e d l e .

P a g e 2 4


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P I T F A L L : H a v e t h e p a t i e n t r e l a x h i s o r h e r l e g s t o p r e v e n t

f a l s e l y e l e v a t i n g t h e o p e n i n g p r e s s u r e .

P I T F A L L : A c c u r a t e p r e s s u r e m e a s u r e m e n t s c a n o n l y b e m a d e i n

t h e d e c u b i t u s p o s i t i o n .

P . 1 5

T u r n t h e s t o p c o c k t o a l l o w 2 t o 3 m L o f t h e C S F i n c h i l d r e n o r 4 t o 5

m L i n a d u l t s t o f l o w i n t o e a c h t e s t t u b e . I f d e s i r e d , m e a s u r e t h e

c l o s i n g p r e s s u r e , b u t t h i s h a s l i t t l e v a l u e a n d r e m o v e s a d d i t i o n a l

C S F .

( 6 ) T u r n t h e s t o p c o c k t o a l l o w 2 t o 3 m L o f t h e C S F i n c h i l d r e n o r 4

t o 5 m L i n a d u l t s t o f l o w i n t o e a c h t e s t t u b e .

P I T F A L L : A l l o w t h e f l u i d i n t h e m a n o m e t e r t u b e t o f l o w i n t o t h e

t u b e s f i r s t t o l o w e r t h e a m o u n t o f C S F r e m o v e d .

P I T F A L L : I f t h e t u b e s a r e n o t p r e l a b e l e d , m a k e s u r e t o p l a c e t h e

t u b e s i n o r d e r , s o t h a t y o u c a n e a s i l y i d e n t i f y a n d l a b e l e a c h

t u b e a f t e r t h e p r o c e d u r e .

P . 1 6

P a g e 2 5


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R e p l a c e t h e s t y l u s , a n d w i t h d r a w t h e n e e d l e . W a s h o f f t h e

p o v i d o n e - i o d i n e , a n d c o v e r t h e p u n c t u r e s i t e w i t h a s t e r i l e

d r e s s i n g . H a v e t h e p a t i e n t t u r n t o t h e s u p i n e p o s i t i o n a n d r e m a i n

h o r i z o n t a l f o r t h e n e x t 2 h o u r s .

( 7 ) R e p l a c e t h e s t y l u s , a n d w i t h d r a w t h e n e e d l e .

P . 1 7

C O D I N G I N F O R M A T I O N

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P a g e 2 6


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P a g e 2 8


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a r k o f

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M e d i c a

l

s s o c i

a t i o n .

I N S T R U M E N T A N D M A T E R I A L S O R D E R I N GS p i n a l t r a y s e t s m a y b e o b t a i n e d t h r o u g h A r r o w M e d i c a l P r o d u c t s ,

L t d . , 2 4 0 0 B e r n v i l l e R o a d , R e a d i n g , P A 1 9 6 0 5 ( p h o n e :

8 0 0 - 2 3 3 - 3 1 8 7 ; h t t p : / / w w w . a r r o w i n t l . c o m / p r o d u c t s / c r i t i c a l _ c a r e /) .

M a n y k i t s a n d s u p p l i e s f r o m v a r i o u s c o m p a n i e s , i n c l u d i n g B a x t e r

a n d A m e r i c a n H o s p i t a l S u p p l y , c a n b e o b t a i n e d f r o m C a r d i n a l

H e a l t h , I n c . , 7 0 0 0 C a r d i n a l P l a c e , D u b l i n , O H 4 3 0 1 7 ( p h o n e :

8 0 0 - 2 3 4 - 8 7 0 1 ; h t t p : / / w w w . c a r d i n a l . c o m / m u s t r e g i s t e r o n l i n e ) a n d

f r o m O w e n s a n d M i n o r , 4 8 0 0 C o x R o a d , G l e n A l l e n , V A 2 3 0 6 0 - 6 2 9 2( p h o n e : 8 0 4 - 7 4 7 - 9 7 9 4 ; f a x : 8 0 4 - 2 7 0 - 7 2 8 1 ) .

B I B L I O G R A P H YC h o r d a s C . P o s t - d u r a l p u n c t u r e h e a d a c h e a n d o t h e r c o m p l i c a t i o n s

a f t e r l u m b a r p u n c t u r e . J P e d i a t r On c o l Nu rs 2 0 0 1 ; 1 8 : 2 4 4 2 5 9 .

E r r a n d o C L , P e i r o C M . P o s t d u r a l p u n c t u r e u p p e r b a c k p a i n a s a n

a t y p i c a l p r e s e n t a t i o n o f p o s t d u r a l p u n c t u r e s y m p t o m s .

A n e s t h e s i o l o gy 2 0 0 2 ; 9 6 : 1 0 1 9 1 0 2 0 .

F l a a t t e n H , T h o r s e n T , A s k e l a n d B , e t a l . P u n c t u r e t e c h n i q u e a n d

p o s t u r a l p o s t d u r a l p u n c t u r e h e a d a c h e : a r a n d o m i s e d , d o u b l e - b l i n d

s t u d y c o m p a r i n g t r a n s v e r s e a n d p a r a l l e l p u n c t u r e . A c t a

A n a e s t h e s i o l Sc a n d 1 9 9 8 ; 4 2 : 1 2 0 9 1 2 1 4 .

G r a n d e P O , M y h r e E B , N o r d s t r o m C H , e t a l . T r e a t m e n t o f

i n t r a c r a n i a l h y p e r t e n s i o n a n d a s p e c t s o n l u m b a r d u r a l p u n c t u r e i n

s e v e r e b a c t e r i a l m e n i n g i t i s . A c t a A n a e s t h e s i o l Sc a nd2 0 0 2 ; 4 6 : 2 6 4 2 7 0 .

P a g e 2 9
http://www.arrowintl.com/products/critical_care/http://www.cardinal.com/http://www.cardinal.com/http://www.arrowintl.com/products/critical_care/http://www.cardinal.com/http://www.arrowintl.com/products/critical_care/


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H a s b u n R , A b r a h a m s J , J e k e l J , e t a l . C o m p u t e d t o m o g r a p h y o f t h e

h e a d b e f o r e l u m b a r p u n c t u r e i n a d u l t s w i t h s u s p e c t e d m e n i n g i t i s . N

E n g l J M e d 2 0 0 1 ; 3 4 5 : 1 7 2 7 1 7 3 3 .

H o l d g a t e A , C u t h b e r t K . P e r i l s a n d p i t f a l l s o f l u m b a r p u n c t u r e i n t h e

e m e r g e n c y d e p a r t m e n t . E m e r g M e d 2 0 0 1 ; 1 3 : 3 5 1 3 5 8 .L e v i n e D N , R a p a l i n o O . T h e p a t h o p h y s i o l o g y o f l u m b a r p u n c t u r e

h e a d a c h e . J N e ur o l Sc i 2 0 0 1 ; 1 9 2 : 1 8 .

M a r t o n K I , G e a n A D . T h e s p i n a l t a p : a n e w l o o k a t a n o l d t e s t . Ar c h

I n t e r n M e d 1 9 8 6 ; 1 0 4 : 8 4 0 8 4 8 .

T h o e n n i s s e n J , H e r k n e r H , L a n g W , e t a l . D o e s b e d r e s t a f t e r

c e r v i c a l o r l u m b a r p u n c t u r e p r e v e n t h e a d a c h e ? A s y s t e m a t i c r e v i e w

a n d m e t a - a n a l y s i s . C a n M e d A s s o c J 2 0 0 1 ; 1 6 5 : 1 3 1 1 1 3 1 6 .

T h o m a s S R , J a m i e s o n D R , M u i r K W . R a n d o m i s e d c o n t r o l l e d t r i a l o f

a t r a u m a t i c v e r s u s s t a n d a r d n e e d l e s f o r d i a g n o s t i c l u m b a r p u n c t u r e .

BM J 2 0 0 0 ; 3 2 1 : 9 8 6 9 9 0 .

P a g e 3 0


31/878




> T a b l e o f C o n t e n t s > G e n e r a l P r o c e d u r e s > 3 - T h o r a c e n t e s i s 3

T h o r a c e n t e s i sT h o r a c e n t e s i s i s a p r o c e d u r e c o m m o n l y p e r f o r m e d t o e v a l u a t e o r

t r e a t f l u i d c o l l e c t i o n s i n t h e p l e u r a l s p a c e . D i a g n o s t i c t h o r a c e n t e s i s

i s i n d i c a t e d f o r m o s t n e w l y d i s c o v e r e d p l e u r a l f l u i d c o l l e c t i o n o f

u n k n o w n o r i g i n . A p p r o x i m a t e l y 1 . 5 m i l l i o n i n d i v i d u a l s i n t h e U n i t e d

S t a t e s d e v e l o p a p l e u r a l e f f u s i o n a n n u a l l y , a n d t h e c a u s e c a n b e

d e t e r m i n e d i n 7 5 % o f t h e s e c a s e s b y p e r f o r m i n g a p p r o p r i a t ec y t o l o g i c , h e m a t o l o g i c , m i c r o b i o l o g i c , a n d c h e m i c a l a n a l y s e s o f t h e

f l u i d .

A p p r o x i m a t e l y 1 0 t o 2 0 m L o f f l u i d i s n o r m a l l y p r e s e n t i n t h e

p l e u r a l s p a c e . T h i s l o w - p r o t e i n f l u i d a c t s a s a l u b r i c a n t d u r i n g

r e s p i r a t i o n . T h e p l e u r a l p r e s s u r e g r a d i e n t b e t w e e n t h e s y s t e m i c

c i r c u l a t i o n t o t h e p a r i e t a l s u r f a c e ( c h e s t w a l l ) a n d t h e p u l m o n a r y

c i r c u l a t i o n t o t h e v i s c e r a l s u r f a c e ( l u n g ) p r o d u c e s a d a i l y f l o w o f

a b o u t 1 0 m L o f f l u i d t h r o u g h t h e p l e u r a l s p a c e . M a n y d i s e a s e

s t a t e s c a n p r o d u c e d i s r u p t i o n o f h y d r o s t a t i c p r e s s u r e , o s m o t i c

p r e s s u r e , c a p i l l a r y p e r m e a b i l i t y , o r l y m p h a t i c d r a i n a g e , w i t h t h e

r e s u l t i n g f o r m a t i o n o f a b n o r m a l c o l l e c t i o n s o f f l u i d i n t h e p l e u r a l

s p a c e . E s t i m a t e s o f t h e v o l u m e o f p l e u r a l f l u i d c a n b e m a d e f r o m

t h e c h e s t x - r a y f i l m . B l u n t i n g o f t h e c o s t o p h r e n i c a n g l e c o r r e l a t e s

w i t h 1 0 0 t o 1 5 0 m L o f f l u i d , o p a c i f i c a t i o n o f o n e h a l f o f a

h e m i t h o r a x i s p r o d u c e d b y 1 . 0 t o 1 . 5 L o f f l u i d , a n d c o m p l e t eo p a c i f i c a t i o n o f a h e m i t h o r a x i s p r o d u c e d b y 2 . 5 t o 3 . 0 L o f f l u i d .

S e v e r a l l a b o r a t o r y t e s t s h e l p t o c h a r a c t e r i z e a b n o r m a l p l e u r a l f l u i d

c o l l e c t i o n s a s t r a n s u d a t e s o r e x u d a t e s ( T a b l e 3 - 1 ) . T r a n s u d a t e s ,

w i t h a l i m i t e d n u m b e r o f d i a g n o s t i c p o s s i b i l i t i e s , a r e g e n e r a l l y

a s s o c i a t e d w i t h i m b a l a n c e s o f h y d r o s t a t i c a n d o n c o t i c p r e s s u r e s .

T r a n s u d a t e s a r e n o n i n f l a m m a t o r y e f f u s i o n s t h a t g e n e r a l l y h a v e l o w

n u m b e r s o f l y m p h o c y t e s a n d a p r e d o m i n a n c e o f m o n o c y t e s .E x u d a t e s

P a g e 3 1


32/878

P . 1 9

r e s u l t f r o m a l e g i o n o f d i a g n o s t i c p o s s i b i l i t i e s a n d a r e c a u s e d b y

p l e u r a l i n f l a m m a t i o n a n d i m p a i r e d l y m p h a t i c d r a i n a g e o f t h e p l e u r a l

s p a c e . I n a c u t e s t a g e s , e x u d a t e s h a v e h i g h l e u k o c y t e c o u n t s a n d ap r e d o m i n a n c e o f l y m p h o c y t e s . T h e d i s t i n c t i o n b e t w e e n a t r a n s u d a t e

a n d e x u d a t e d i r e c t s t h e c l i n i c i a n t o t h e a p p r o p r i a t e d i f f e r e n t i a l

d i a g n o s e s a n d s u b s e q u e n t t r e a t m e n t o p t i o n s ( T a b l e s 3 - 2 a n d 3 - 3 ) .

E x c e p t i o n s e x i s t i n t h e c l a s s i f i c a t i o n o f e f f u s i o n s , b e c a u s e 2 0 % o f

e f f u s i o n s a s s o c i a t e d w i t h p u l m o n a r y e m b o l u s a n d 6 % a s s o c i a t e d

w i t h m a l i g n a n c y a r e t r a n s u d a t e s . O b s e r v a t i o n o f t h e p l e u r a l f l u i d

a l s o c a n p r o v i d e c l u e s t o i t s c a u s e ( T a b l e s 3 - 4 a n d 3 - 5 ) .

T A B L E 3 - 1 . C H A R A C T E R I S T I C S O F P L E U R A L E X U D A

P l e u r a l f l u i d p r o t e i n l e v e l > 3 g / d L a

P l e u r a l f l u i d t o s e r u m p r o t e i n r a t i o > 0 . 5

P l e u r a l f l u i d l a c t a t e d e h y d r o g e n a s e ( L D H ) l e v e l > 2 0 0 u n i t s

P l e u r a l f l u i d t o s e r u m L D H r a t i o > 0 . 6

P l e u r a l f l u i d p H > 7 . 3P l e u r a l f l u i d s p e c i f i c g r a v i t y > 1 . 0 1 6

a T r a n s u d a t e s h a v e t h e o p p o s i t e s i g n ( l e s s t h a n t h e c u t o f f ) f o r t h e v a l u e s l i

e x u d a t e s ( e . g . , p l e u r a l f l u i d p r o t e i n l e v e l < 3 g / d L ) .

A d a p t e d f r o m E r a s m u s J J , G o o d m a n P C , P a t z E F . M a n a g e m e n t o f m a l i g n a n t

e f f u s i o n s a n d p n e u m o t h o r a x . R a d i o l C l i n N o r t h A m 2 0 0 0 ; 3 8 : 3 7 5 3 8 3 .

T A B L E 3 - 2 . C A U S E S A N D P R O P E R T I E S O F T R A N S U D A T I V E P L E U

P a g e 3 2


33/878

D i s e a s e a P r o t e i n ( g / d L ) L D H (

C o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e 0 . 6 3 . 8 1 0 1 9 0

P e r i t o n e a l d i a l y s i s < 1 . 0 < 1 0 0

U r i n o t h o r a x ( u r i n a r yo b s t r u c t i o n )

< 1 . 0 < 1 7 5

N e p h r o t i c s y n d r o m e < 1 . 0 < 1 0 0

a C i r r h o s i s ( u s u a l l y w i t h a s c i t e s ) a n d a t e l e c t a s i s u s u a l l y d e m o n s t r a t e t h e c

p l e u r a l f l u i d t o s e r u m r a t i o s f o r p r o t e i n ( < 0 . 5 ) a n d l a c t a t e d e h y d r o g e n a s e

A d a p t e d f r o m S a h n S A . T h e p l e u r a . A m R e v R e s pi r Di s 1 9 9 8 ; 1 3 8 : 1 8 4 2 3 4

T A B L E 3 - 3 . C A U S E S A N D P R O P E R T I E S O F E X U D A T I V E P L E U R A

D i s e a s e a P r o t e i n ( g / d L ) L D

P a r a p n e u m o n i c e f f u s i o n 1 . 4 6 . 1 4 0 0 t o > 1 0

T u b e r c u l o s i s > 4 . 0 < 7 0 0

B l a s t o m y c o s i s 4 . 2 6 . 6 > 2 2 5

H i s t o p l a s m o s i s 4 . 1 5 . 7 2 0 0 4 2 5C o c c i d i o m y c o s i s 3 . 5 6 . 5 R a t i o > 0 . 6

C r y p t o c o c c o s i s 2 . 5 5 . 7 R a t i o > 0 . 6

V i r a l s y n d r o m e 3 . 2 4 . 9 R a t i o > 0 . 6

M y c o p l a s m a i n f e c t i o n 1 . 8 4 . 9 R a t i o > 0 . 6

C a r c i n o m a 1 . 5 8 . 0 3 0 0

M e s o t h e l i o m a 3 . 5 5 . 5 3 6 6 0 0

H e p a t i t i s 3 . 0 5 . 0 R a t i o > 0 . 6

A s b e s t o s p l e u r a l e f f u s i o n 4 . 7 7 . 5 R a t i o > 0 . 6

R h e u m a t o i d p l e u r i s y U p t o 7 . 3 F r e q u e n t l y

I n j u r y a f t e r m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n

3 . 7 2 0 2

U r e m i c e f f u s i o n 2 . 1 6 . 7 1 0 2 7 7 0a E x u d a t e s a s s o c i a t e d w i t h p u l m o n a r y e m b o l i s m o f t e n h a v e v a r y i n g l e v

l a c t a t e d e h y d r o g e n a s e ( L D H ) . A s p e r g i l l o s i s , a c t i n o m y c o s i s , n o c a r d i o s i

L e g i o n e l l a i n f e c t i o n , c h y l o t h o r a x , e s o p h a g e a l p e r f o r a t i o n , l u p u s p l e u r i

P a g e 3 3


34/878

p a n c r e a t i t i s , p a n c r e a t i c p s e u d o c y s t , M e i g s s y n d r o m e , h e p a t i t i s , l y m p h

p l e u r i t i s , a n d r u p t u r e d u p p e r a b d o m i n a l a b s c e s s e s p r o d u c e t h e c h a r a c

f l u i d t o s e r u m r a t i o s f o r p r o t e i n ( > 0 . 5 ) a n d L D H ( > 0 . 6 ) . P u l m o n a r y e m

p r o d u c e s c h a r a c t e r i s t i c r a t i o s i n 8 0 % o f p a t i e n t s ; 2 0 % h a v e t r a n s u d a tb R a t i o r e f e r s t o t h e p l e u r a l f l u i d t o s e r u m r a t i o o f L D H .

A d a p t e d f r o m S a h n S A . T h e p l e u r a . A m R e v R e s pi r Di s 1 9 9 8 ; 1 3 8 : 1 8 4

T A B L E 3 - 4 . D I A G N O S I S S U G G E S T E D B Y E X A M I N A T I O N O F P L E

F i n d i n g S u g g e s t e d D i

A m m o n i a o d o r o f t h e f l u i d U r i n o t h o r a x

B l a c k f l u i d s p e r g i l l u s i n v o l v e m e n t o

B l o o d y f l u i d T r a u m a , t r a u m a t i c t h o r a c

e m b o l i s m , o r m a l i g n a n c y

B r o w n f l u i d R u p t u r e o f a n a m e b i c l i v ep l e u r a l s p a c e

F o o d p a r t i c l e s i n t h e f l u i d R u p t u r e o f t h e e s o p h a g u s

s p a c e

P u t r i d o d o r o f t h e f l u i d A n a e r o b i c i n f e c t i o n o f t h e

e m p y e m a

V i s c o u s f l u i d M a l i g n a n t m e s o t h e l i o m a d

l e v e l s o f h y a l u r o n i c a c i d

W h i t e f l u i d C h y l o t h o r a x , c h o l e s t e r o l i

e m p y e m a

Y e l l o w - g r e e n f l u i d R h e u m a t o i d p l e u r i t i s

A d a p t e d f r o m S a h n S A . T h e p l e u r a . A m R e v R e s pi r Di s 1 9 8 8 ; 3 8 : 1 8 4

T A B L E 3 - 5 . S T U D I E S P E R F O R M E D I N C O M P L E T E P L E U R A L F L U

P a g e 3 4


35/878

M o s t c o s t - e f f e c t i v e s t u d i e s : l a c t a t e d e h y d r o g e n a s e ( L D H ) , t o t a l p r o t e i

c o u n t a n d d i f f e r e n t i a l c o u n t , g l u c o s e , a n d p H a

S i m u l t a n e o u s l y d r a w s e r u m f o r p r o t e i n , L D H , a n d g l u c o s e l e v e l s

C o n s i d e r a r t e r i a l p H m e a s u r e m e n t i f p l e u r a l f l u i d p H < 7 . 3 0C o n s i d e r s e r u m c r e a t i n i n e ( t o d e t e r m i n e r a t i o ) i f u r e m i c p l e u r a l e f f u s i

D e t e r m i n e i f t h e f l u i d i s a t r a n s u d a t e o r e x u d a t e ; t h e n c o n s i d e r t h e f o

a n d

I n f e c t i o n i s s u s p e c t e d : G r a m s t a i n , c u l t u r e a n d s e n s i t i v i t y , p o t a s s i u

( K O H ) s t a i n , f u n g a l c u l t u r e s , a c i d - f a s t b a c i l l i s m e a r s a n d c u l t u r e , s p e c

t i t e r s a n d c u l t u r e s d e p e n d i n g o n c l i n i c a l p r e s e n t a t i o n

M a l i g n a n c y i s s u s p e c t e d : c y t o l o g y

M i l k y f l u i d o b t a i n e d : l i p i d s t u d i e s

P a n c r e a t i t i s o r e s o p h a g e a l r u pt u r e s u s p e c t e d : a m y l a s e

R h e u m a t o i d o r l u p u s p l e u r i t i s s u s p e c t e d : c o m p l e m e n t l e v e l s , r h e u m

c e l l s

a S t u d i e s o r d e r e d a r e b a s e d o n t h e c l i n i c a l p r e s e n t a t i o n ; i t i s n o t n e c e

c o s t - e f f e c t i v e t o o r d e r t h e e n t i r e b a t t e r y o f t e s t s f o r e v e r y p a t i e n t .

M e d i c a t i o n s c a n p r o d u c e p l e u r a l f l u i d c o l l e c t i o n s . A n u m b e r o f

m e d i c a t i o n s ( e . g . , p r o c a i n a m i d e , h y d r a l a z i n e , i s o n i a z i d , p h e n y t o i n ,

q u i n i d i n e ) p r o d u c e d r u g - i n d u c e d l u p u s s y n d r o m e a n d p l e u r a l f l u i d

c o l l e c t i o n s t h a t a r e i n d i s t i n g u i s h a b l e f r o m t h o s e o f n a t i v e l u p u s

e r y t h e m a t o s u s . M e d i c a t i o n s t h a t c a n d i r e c t l y p r o d u c e e f f u s i o n s

i n c l u d e n i t r o f u r a n t o i n , d a n t r o l e n e , m e t h y s e r g i d e , m e t h o t r e x a t e ,

b r o m o c r i p t i n e , m i n o x i d i l , a n d a m i o d a r o n e .

P . 2 0

T h o r a c e n t e s i s i s c o n s i d e r e d r e l a t i v e l y s a f e . T h e m o s t c o m m o n

c o m p l i c a t i o n a f t e r t h o r a c e n t e s i s i s p n e u m o t h o r a x , w i t h a n a v e r a g e

i n c i d e n c e o f 6 % t o 1 9 % . U n c o n t r o l l a b l e c o u g h i n g d u r i n g t h e

p r o c e d u r e a n d t h e u s e o f l a r g e - b o r e n e e d l e w i t h o u t c a t h e t e r s m a y

i n c r e a s e t h e l i k e l i h o o d o f p n e u m o t h o r a x . R e e x p a n s i o n p u l m o n a r y

e d e m a c a n b e s e e n w h e n l a r g e e f f u s i o n s a r e r e m o v e d o r w h e n f l u i dr e m o v a l a l l o w s a t e l e c t a t i c l u n g t i s s u e t o r e - e x p a n d , e s p e c i a l l y i f

P a g e 3 5


36/878

t h e l u n g h a s b e e n c o l l a p s e d f o r m o r e t h a n 7 d a y s . H e m o r r h a g e

d e v e l o p s i n l e s s t h a n 2 % o f p r o c e d u r e s a n d n e c e s s i t a t e s t h o r a c i c

s u r g e r y c o n s u l t a t i o n i f t h e b l e e d i n g i s n o t c o n t r o l l e d i n 3 0 t o 6 0

m i n u t e s .

C h e s t r a d i o g r a p h s h a v e b e e n r o u t i n e l y p e r f o r m e d a f t e rt h o r a c e n t e s i s . S e v e r a l s t u d i e s q u e s t i o n t h e p r a c t i c e a n d s u g g e s t

t h a t r o u t i n e p e r f o r m a n c e o f t h e s t u d y i n a n a s y m p t o m a t i c i n d i v i d u a l

a f t e r a n u n c o m p l i c a t e d p r o c e d u r e a d d s n o m a n a g e m e n t b e n e f i t . I f

m u l t i p l e n e e d l e p a s s e s a r e r e q u i r e d b e f o r e f l u i d i s o b t a i n e d , i f t h e

p a t i e n t h a s a h i s t o r y o f c h e s t i r r a d i a t i o n o r a p r i o r s c l e r o s i n g

t e c h n i q u e , o r i f a n a i r l e a k i s d e t e c t e d d u r i n g t h e p r o c e d u r e ,

o b t a i n i n g c h e s t r a d i o g r a p h i s i n d i c a t e d .

P . 2 1

I N D I C A T I O N S D i a g n o s i s o f a n e w l y d i s c o v e r e d p l e u r a l e f f u s i o n

( t h o r a c e n t e s i s p r o v i d e s a d e f i n i t i v e o r p r e s u m p t i v e

d i a g n o s i s i n a b o u t 7 5 % ) T h e r a p e u t i c r e m o v a l o f f l u i d f o r s y m p t o m a t i c

i m p r o v e m e n t ( e . g . , m a l i g n a n t e f f u s i o n )

R E L A T I V E C O N T R A I N D I C A T I O N S K n o w n c a u s e f o r t h e p l e u r a l e f f u s i o n ( e . g . , c o n g e s t i v e

h e a r t f a i l u r e )

B l e e d i n g d i a t h e s i s o r a n t i c o a g u l a t i o n

A s m a l l v o l u m e o f p l e u r a l f l u i d ( e . g . , i n a v i r a ls y n d r o m e ) i f t h e p r o c e d u r e l i k e l y w i l l p r o d u c e

p n e u m o t h o r a x

P a t i e n t s o n m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n

P . 2 2

P R O C E D U R ET h e p a t i e n t i s s e a t e d , w i t h t h e a r m s c r o s s e d a n d t h e b o d y r e s t i n g

P a g e 3 6


37/878

c o m f o r t a b l y o n a s u p p o r t ( e . g . , s t u r d y a d j u s t a b l e t a b l e ) p l a c e d

h o r i z o n t a l l y i n f r o n t o f t h e b o d y . A f o o t s t o o l c a n b e u s e d t o f l e x

t h e p a t i e n t ' s u p p e r l e g s . T h e t h o r a x s h o u l d b e e r e c t . A l t e r n a t e l y ,

f o r p a t i e n t s w h o c a n n o t t o l e r a t e a s e a t e d p o s i t i o n , t h e l e f t l a t e r a l

d e c u b i t u s p o s i t i o n c a n b e u s e d .

( 1 ) S e a t t h e p a t i e n t w i t h t h e a r m s c r o s s e d a n d b o d y r e s t i n g

c o m f o r t a b l y o n a s u p p o r t p l a c e d h o r i z o n t a l l y i n f r o n t o f t h e b o d y .

P I T F A L L : C o m p l i c a t i o n s c a n d e v e l o p i f t h e t a b l e s u p p o r t i n g t h e

p a t i e n t s u d d e n l y s h i f t s d u r i n g t h e p r o c e d u r e . M a k e s u r e t h e

t a b l e w i l l n o t s h i f t a n d t h a t i t c a n s u p p o r t t h e w e i g h t o f t h e

p a t i e n t ' s t o r s o d u r i n g t h e p r o c e d u r e .

P I T F A L L : A v o i d h a v i n g t h e p a t i e n t l e a n t o o f a r f o r w a r d .

G r a v i t a t i o n a l f o r c e s m a y c a u s e t h e f l u i d t o s h i f t m o r e a n t e r i o r l y ,

i n c r e a s i n g t h e l i k e l i h o o d o f a p o s t p r o c e d u r e p n e u m o t h o r a x .P . 2 3

D e t e r m i n e t h e l e v e l o f e f f u s i o n b y p e r c u s s i o n ( F i g u r e 2 A ) . T h e l e v e l

i s d e t e r m i n e d b y t h e p o i n t w h e r e t h e r e s o n a n t p e r c u s s i o n t o n e o f

t h e l u n g s c h a n g e s t o a d u l l p e r c u s s i o n t o n e o f t h e f l u i d . T h e n e e d l e

i n s e r t i o n s i t e s h o u l d b e o n e i n t e r c o s t a l s p a c e b e l o w t h e l e v e l o f e f f u s i o n , a t t h e u p p e r p o r t i o n o f t h e r i b a n d m i d w a y b e t w e e n t h e

P a g e 3 7


38/878

p o s t e r i o r a x i l l a r y l i n e a n d t h e p a r a s p i n a l m u s c l e s ( F i g u r e 2 B ) . A n

a l t e r n a t e a p p r o a c h i s t o i n s e r t t h e n e e d l e a b o v e t h e e i g h t h r i b , a s

l o w i n t h e e f f u s i o n a s p o s s i b l e . M a r k t h e s i t e b y i n d e n t i n g t h e s k i n

f i r m l y w i t h a f i n g e r n a i l o r p e n c a p .

( 2 ) A f t e r y o u h a v e d e t e r m i n e d t h e l e v e l o f e f f u s i o n b y p e r c u s s i o n ,

m a r k t h e n e e d l e i n s e r t i o n s i t e , w h i c h i s l o c a t e d o n e i n t e r c o s t a l

s p a c e b e l o w t h e l e v e l o f t h e e f f u s i o n , a t t h e u p p e r p o r t i o n o f t h e

r i b , a n d m i d w a y b e t w e e n t h e p o s t e r i o r a x i l l a r y l i n e a n d t h e

p a r a s p i n a l m u s c l e s , b y i n d e n t i n g t h e s k i n f i r m l y w i t h a f i n g e r n a i l o r

p e n c a p .

P I T F A L L : H a v e t h e p r e p r o c e d u r e c h e s t r a d i o g r a p h i m m e d i a t e l y

a v a i l a b l e f o r r e v i e w . A s p i r a t i o n o f t h e w r o n g h e m i t h o r a x i s a n

e m b a r r a s s i n g a n d d a n g e r o u s e r r o r .

P I T F A L L : M o s t e x p e r t s r e c o m m e n d a l a t e r a l d e c u b i t u s x - r a y f i l m

t o m a k e s u r e t h e f l u i d l a y e r s . L o c u l a t e d f l u i d c o l l e c t i o n s c a n b e

d i f f i c u l t t o t a p a n d a r e b e s t a p p r o a c h e d w i t h i m a g i n g g u i d a n c e( i . e . , u l t r a s o u n d o r c o m p u t e d t o m o g r a p h y s c a n ) . O b t a i n t h e

P a g e 3 8


39/878

d e c u b i t u s f i l m s b e f o r e p e r f o r m i n g t h o r a c e n t e s i s .

P I T F A L L : R o u t i n e a p p r o a c h e s t h a t a r e p e r f o r m e d l o w e r i n a n

e f f u s i o n ( t o h i t t h e m a i n f l u i d c o l l e c t i o n ) m a y h a v e g r e a t e r r i s k

o f l i v e r o r s p l e n i c p e r f o r a t i o n .

P . 2 4

A p p l y s t e r i l e g l o v e s , a n d h a v e a n a s s i s t a n t o p e n t h e s t e r i l e

t h o r a c e n t e s i s t r a y . S w a b a l a r g e a r e a a r o u n d t h e i n s e r t i o n s i t e w i t h

p o v i d o n e - i o d i n e . A l t e r n a t e l y , s o m e p h y s i c i a n s a p p l y a n t i s e p t i c

s o l u t i o n b e f o r e a p p l i c a t i o n o f s t e r i l e g l o v e s . C e n t e r t h e

f e n e s t r a t i o n o n t h e d r a p e o v e r t h e i n s e r t i o n s i t e . A v o i d

c o n t a m i n a t i o n o f t h e s t e r i l e g l o v e s d u r i n g t h i s s t e p .

( 3 ) O n c e g l o v e d , s w a b a l a r g e a r e a a r o u n d t h e i n s e r t i o n s i t e w i t h

p o v i d o n e - i o d i n e , a n d c e n t e r t h e f e n e s t r a t i o n o f t h e d r a p e o v e r t h e

s i t e .

P . 2 5

D r a w u p t h e l i d o c a i n e i n t o t h e 5 - m L s y r i n g e . U s e t h e s m a l l( 2 5 - g a u g e , 5 / 8 - i n c h ) n e e d l e t o c r e a t e a s k i n w h e a l ( a b o u t 1 c m 3 ) a t

P a g e 3 9


40/878

t h e i n s e r t i o n s i t e . T h e l a r g e ( 2 2 - g a u g e , 1 - i n c h ) n e e d l e i s t h e n

p l a c e d o n t h e s y r i n g e , a n d t h e n e e d l e t i p i s i n s e r t e d t o t h e u p p e r

p o r t i o n o f t h e r i b . A s m a l l a m o u n t ( a b o u t 1 m L ) o f a n e s t h e t i c i s

a d m i n i s t e r e d , a n d t h e n e e d l e t i p i s b a c k e d u p a n d r e d i r e c t e d a b o v e

t h e r i b u n t i l t h e p l e u r a l s u r f a c e i s r e a c h e d . S o m e a u t h o r s a d v o c a t ea d m i n i s t e r i n g l i d o c a i n e a f t e r p a s s i n g t h e u p p e r r i b e v e r y 2 m m o f

i n s e r t i o n o f t h e n e e d l e t i p . F l u i d m a y b e a s p i r a t e d o n r e a c h i n g t h e

p l e u r a . A f t e r f l u i d i s d e t e c t e d , b a c k u p t h e n e e d l e s l i g h t l y , a n d

a d m i n i s t e r t h e r e m a i n i n g a n e s t h e t i c . N o t e t h e d e p t h o f i n s e r t i o n o f

t h e n e e d l e t o r e a c h t h e p l e u r a . R e m o v e t h e a n e s t h e s i a n e e d l e , a n d

p l a c e i t b a c k o n t h e t r a y .

( 4 ) C r e a t e a s k i n w h e a l ( a b o u t 1 c m 3 ) a t t h e i n s e r t i o n s i t e b y u s i n g

a s m a l l - g a u g e n e e d l e , a n d t h e n w i t h a l a r g e - g a u g e n e e d l e a t t a c h e dt o a 5 - m L s y r i n g e c o n t a i n i n g l i d o c a i n e , i n s e r t t h e t i p i n t o u p p e r

p o r t i o n o f r i b , a d m i n i s t e r a s m a l l a m o u n t ( a b o u t 1 m L ) o f

a n e s t h e t i c , a n d c o n t i n u e t o r e d i r e c t a b o v e r i b u n t i l p l e u r a l s p a c e i s

r e a c h e d .

P . 2 6

T h e t h o r a c e n t e s i s n e e d l e i s a t t a c h e d t o t h e l a r g e ( 6 0 - m L ) s y r i n g e

P a g e 4 0


41/878

a n d i n s e r t e d t h r o u g h a n e s t h e t i z e d s k i n u n t i l t h e r i b i s r e a c h e d . T h e

n e e d l e i s t h e n r e d i r e c t e d a b o v e t h e r i b i n t o t h e p l e u r a l s p a c e

( F i g u r e 5 A ) . T h e p a t h o f t h e n e e d l e i s a Z i n s e r t i o n t r a c k ( F i g u r e

5 B ) . O n r e m o v a l o f a n e e d l e t h r o u g h a Z t r a c k , t h e n a t u r a l p o s i t i o n

o f t h e t i s s u e s t e n d s t o r e d u c e t h e c h a n c e s f o r l e a k i n g f l u i d .

( 5 ) I n s e r t t h e t h o r a c e n t e s i s n e e d l e t h r o u g h a n e s t h e t i z e d s k i n i n t o

t h e p l e u r a l s p a c e u s i n g t h e Z i n s e r t i o n t r a c k t e c h n i q u e .

P I T F A L L : E x t e n s i v e b l e e d i n g c a n r e s u l t f r o m d a m a g e t o a n

i n t e r c o s t a l a r t e r y f r o m t h e l a r g e t h o r a c e n t e s i s n e e d l e . A l w a y s

i n s e r t t h e n e e d l e j u s t a t t h e u p p e r e d g e o f t h e r i b t o a v o i d t h e

n e u r o v a s c u l a r b u n d l e t h a t l i e s b e n e a t h e a c h r i b .

P . 2 7

A l t h o u g h m a n y p h y s i c i a n s p e r f o r m t h o r a c e n t e s i s u s i n g a s t r a i g h tn e e d l e , o t h e r s p r e f e r t o w i t h d r a w f l u i d w i t h a b l u n t ( T u o h y ) n e e d l e

P a g e 4 1


42/878

o r f l e x i b l e c a t h e t e r b e c a u s e o f c o n c e r n a b o u t i n j u r y t o t h e l u n g a s

t h e f l u i d i s w i t h d r a w n . T h e f o l l o w i n g t e x t d e s c r i b e s t h e u s e o f a

c a t h e t e r s y s t e m . O n r e a c h i n g t h e p l e u r a l f l u i d , a d v a n c e t h e s o f t

p l a s t i c c a t h e t e r t h r o u g h t h e n e e d l e . T h e n e e d l e c a n b e w i t h d r a w n

f r o m t h e c h e s t c a v i t y w h i l e t h e c a t h e t e r i s h e l d f i r m l y s t a t i o n a r y( i . e . , n e e d l e w i t h d r a w n w h i l e t h e c a t h e t e r r e m a i n s i n t h e p l e u r a l

c a v i t y . ) T h e h a r d p l a s t i c c a t h e t e r g u a r d c a n b e f a s t e n e d o v e r t h e

n e e d l e t i p t o p r e v e n t d a m a g e t o t h e c a t h e t e r f r o m t h e s h a r p b e v e l .

T h e s y r i n g e c a n b e r e a t t a c h e d a n d p l e u r a l f l u i d a s p i r a t e d . D o n o t

p e r m i t a i r t o e n t e r t h e p l e u r a l s p a c e d u r i n g t h i s p o r t i o n o f t h e

p r o c e d u r e . U s u a l l y , 3 5 t o 5 0 m L i s a d e q u a t e f o r t h e p l e u r a l f l u i d

s t u d i e s . I f a t h e r a p e u t i c p r o c e d u r e i s p e r f o r m e d , t h e s t o p c o c k c a n

b e a t t a c h e d t o t h e d r a i n a g e t u b i n g a n d b a g a n d a l a r g e r v o l u m e o f

f l u i d c o l l e c t e d .

( 6 ) A f t e r t h e p l e u r a l f l u i d h a s b e e n r e a c h e d , a d v a n c e t h e s o f t

P a g e 4 2


43/878

p l a s t i c c a t h e t e r t h r o u g h t h e n e e d l e , a n d a s p i r a t e t h e p l e u r a l f l u i d .

P I T F A L L : D o n o t a t t e m p t t o w i t h d r a w t h e c a t h e t e r t h r o u g h t h e

n e e d l e , b e c a u s e t h e p l a s t i c c a t h e t e r c a n b e s e v e r e d a n d f a l l i n t o

t h e p l e u r a l s p a c e .

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