FISIOPATOLOGÍA

DEL

SISTEMA

VASCULAR

Ateroesclerosis

• Una de las primeras causas de muerte a nivel mundial y de México.

• Afecta preferentemente a determinadas regiones en la circulación general y produce manifestaciones clínicas características.

Sitio

Coronarias

IAM

Angina de Pecho

SNC

Isquemia Cerebral

ICTUS

Sitio

Circulación Periférica

Claudicación Intermintente

Gangrena

Esplácnico

Infarto Mesentérico

Rinón Estenosis de la arteria

renal

• Es intermitente en espacio y tiempo (inactividad con periodos de amplio desarrollo).

• Posee una fase “asintomática”. • Hay personas que nunca demuestran síntomas

durante toda su vida.

FISIOPATOGENIA

• Inicio de la ateroesclerosis:1. FORMACIÓN DE LA ESTRÍA GRASA.

2. RECLUTAMIENTO DE LEUCOCITOS.

3. FORMACIÓN DE CÉLULAS ESPUMOSAS.

FORMACIÓN DE LA ESTRÍA GRASA• Oxidación de las Lipoproteínas.

• Glucosilación no enzimática.

Oxidación de las lipoproteínas:• Existen lipoproteínas secuestradas dentro del

espacio extracelular de la íntima (a salvo de los antioxidantes del plasma).

• Las LDL oxidadas no son homogéneas (mal definidas) , se forman hidroperóxidos, lisofosfolípidos, oxiesteroles y productos aldehídicos.

• Se produce ácido hipocloroso por las células inflamatorias de la placa, con lo que aparecen radicales clorados como los clorosilo.

Glucosilación no enzimática

• Los pacientes con hiperglucemia sostenida pueden producir glucosilación no enzimática de las apoliproteínas y de otras proteínas arteriales que alterarían su función y acelerarían la aparición de aterogénesis.

RECLUTAMIENTO DE LEUCOCITOS

• Los principales leucocitos hallados en un ateroma en fase de desarrollo son las células de la estirpe mononuclear (monocitos y linfocitos).

• Este reclutamiento puede deberse a receptores que se expresan sobre la superficie del endotelio arterial.

• Los componentes de la LDL oxidadas aumentan estos receptores.

• Normalmente las fuerzas de cizallamiento laminar suelen suprimir esta expresión.

• Son aquellos sitios en donde existen alteraciones del flujo laminar en donde se presentan con mayor frecuencia los ateromas.

• Además el cizallamiento laminar, suele producir óxido nítrico (NO), el cual es una vasodilatador que puede evitar la inflamación local de manera limitada.

• Es por esto que los ateromas son con mayor frecuencia en sitios con patrones de flujo alterado.

• Una vez que existen los receptores los linfocitos y monocitos penetran en la capa endotelial y se establecen en la íntima.

• Las lipoproteínas además poseen citocinas que aumentan la expresión de las células de adherencia y reclutan más leucocitos.

• Las LDL pueden producir quimiotaxis de los linfocitos.

FORMACIÓN DE CÉLULAS ESPUMOSAS

• Una vez en la íntima los mononucleares se vuelven macrófagos, estos, se convierten en células espumosas cargadas de lípidos.

• Para que se vuelvan células espumosas es necesaria la captación de las partículas lipoproteicas a través de una endocitosis mediada por receptores.

• En algunas personas los receptores LDL contribuyen; sin embargo no son los únicos, también las VLDL-b.

• Algunos macrófagos cargados de lípidos podrían abandonar la pared arterial y cumplir con una función limpiadora de lípidos de la arteria.

• La formación de ateromas ocurre cuando los lípidos que penetran en la pared arterial u otras vías son mayores de los que salen.

• Algunas células espumosas experimentan apoptosis lo cual origina un núcleo necrótico lo que complica la lesión.

• Los linfocitos y fagocitos pueden estimular la proliferación de cels de músculo liso y producción de matriz extracelular que se acumula en las placas ateroescleróticas.

• Los factores de necrosis tumoral e interleucinas 1 inducen producción local de factores de crecimiento derivados de las plaquetas, que contribuyen a la complicación de la placa.

Factores que regulan la inhibición del Ateroma

• La producción de radicales reactivos de O2 (por los fagocitos) pueden regular la aterogénesis en una lesión incipiente.

• De esta manera a través del factor nuclear Kappa B, aniquilan los radicales de óxido nítrico.

• Por otro lado algunos macrófagos pueden expresar una enzima sintetizadora de NO, la cual aumenta este radical en demasía, produciendo daño.

• Las HDL pueden sustituir los lípidos del ateroma, ya que inducen moléculas especializadas de la superficie celular como el transportador enlazador de ATP.

• Esto es conocido como el “transporte invertido de colesterol”.

• Además de las lipoproteínas existen otros factores externos de la aterogénesis como:

• Hipertensos, el sexo masculino y mujeres posmenopáusicas tienen mayor riesgo de enfermedades coronarias.

• La diabetes mellitus aumenta la aterogénesis por la macroangiopatía diabética, también las dislipidemias asociadas a ella.

• La concentración de resistencia a la insulina, elevación de triglicéridos y disminución de las HDL, acompañada de obesidad central e hipertensión acelera en medida el desarrollo de aterogénesis.

• Individuos con aumento de lipoproteína-a u homocisteína muy elevadas al parecer aumenta el riesgo de trombosis coronaria.

• Otros problemas inflamatorios tales como la enfermedad de Kawasaki, algunos virus o (herpesviriade, citomegalovirus, clamidia) y enfermedades inmunitarias.

Evolución del Ateroma y sus complicaciones

• Las estrías grasas casi siempre preceden a la aparición de una placa ateroesclerótica más avanzada, pero no todas las estrías evolucionan igual.

• Es la llegada de las células de músculo liso y la consiguiente elaboración de matriz extracelular, la que supone una transición determinante causando la lesión fibroadiposa, lo que sustituye al depósito de células espumosas.

• Se cree que los factores de crecimiento de origen plaquetario (elaboradas por las células del endotelio) pueden estimular la emigración de las células de músculo liso (migran de la túnica media a la íntima).

• Existen señales para que se de coagulación sanguínea y trombosis que contribuyen a la complicación de los ateromas.

• Al avanzar las lesiones ateroescleróticas se forman abundantes plexos microvasculares en relación a los vaso vasorum de las arterias.

• Son estas redes vasculares las que permiten una vía para el tránsito de leucocitos y sirven de puerta para entrada y salida de estos desde los ateromas establecidos.

• Muchas placas de ateroma contienen fibrina y hemosiderina, signos inequívocos de hemorragia dentro de la placa (más complejas).

• Las placas tienden a acumular calcio (osteocalcina).

• Durante la evolución de la placa se establece un complejo equilibrio entre la entrada y salida de lipoproteínas, leucocitos, proliferación, apoptosis, producción y remodelación de la matriz extracelular.

• Son la calcificación y neovascularización las que propician la lesión.

Síndromes Clínicos de Ateroesclerosis

• La mayoría de los ateromas no producen síntomas y jamás llegan a causar manifestaciones clínicas.

• Los vasos afectados tienden a aumentar de diámetro (agrandamiento compensador).

• Hasta que la placa no cubre más del 40% de la circunferencia de la lámina elástica interna no comienza a estrecharse la luz arterial. Por esto no se limita el riego hístico.

• Las placas son inestables y suelen romperse.• La erosión superficial del endotelio de la placa

generan trombos. • La rotura permite que los factores de

coagulación entren en contacto con una proteína procoagulante de las células espumosas.

• Estos trombos no suelen causar tantos síntomas pues no son permanentes; sin embargo existen trombos oclusivos permanentes.

Factores de riesgo de ateroesclerosis

• Existen dos categorías sobre los factores de riesgo cardiovascular: 1. Los que pueden modificarse, 2. los que no pueden modificarse (concentraciones de homocisteína, Lp).

Principales factores de riesgo (exclusivos de LDL)

• Tabaquismo.• Hipertensión (mayor 140/90 o en

tratamiento).• Bajas concentraciones de HDL (<40mg/100ml)• DM• Antecedentes familiares de CHD (cardiopatía

coronaria): varones <55 y mujeres <65 años.

• Edad (varones >45 años y mujeres >55 años).• Obesidad (>30 IMC)• Sedentarismo.• Regimen alimentario aterógeno.• Factores de riesgo emergentes: lipoproteína a,

homocisteína, fac protrombóticos, proinflamatorios, intolerancia a los carbohidratos en ayuno, aterogénesis subclínica.

• Las normas actuales recomiendan realizar mediciones de colesterol a partir de los 20 años (perfil completo), cada cinco años.

• INVESTIGAR LOS ALGORITMOS PARA CALCULAR EL RIESGO DE TRES FAMILIARES.

Redefiniendo:ARTERIOESCLEROSIS:

• Ateroesclerosis: trastorno en el que se desarrollan placas de material graso en las paredes de las arterias de mediano y gran calibre, lo cual produce obstrucción del flujo sanguíneo.

• Arteriolosclerosis: endurecimiento de las arteriolas, afecta la capa interna y media. Los órganos abastecidos por las arteriolas no reciben suficiente sangre (HTA,DM).

• Arterioesclerosis de Mönckenberg: afecta arterias pequeñas y medianas, se acumula calcio dentro de las paredes de las arterias volviéndolas rígidas pero no estrechas.

Enfermedad arterial Periférica

• Consecuencia de la ateroesclerosis.• Los síntomas son de acuerdo a la arteria afectada.• Piernas y brazos. Producen enfriamiento y

entumecimiento, adquiere un color pálido o cianótico, no se siente el pulso.

• Claudicación intermitente. Síntoma más frecuente. Sensación de cansancio, dolor o calambres en los músculos de las pierna no en articulaciones.

• Se da de forma regular y predecible durante la actividad física, se alivia rápidamente con reposo. El dolor es intenso en los músculos cuando se camina deprisa o cuesta arriba. (Pantorrillas).

• Cuando empeora pueden dar dolor en reposo e interrumpir el sueño.

• La cicatrización es más tardada.

• Aorta inferior y arterias ilíacas comunes: Dolor en ambas piernas y no se percibe el pulso. Estos síntomas se denominan Sx Leriche y cuasan disfunción eréctil.

• Arteria renales: Dolor súbito en el costado, puede desarrollar estrechamiento de las arterias renales (IRA).

• Arteria mesentérica superior: Infarto.

TROMBOANGEÍTIS OBLITERANTE.• Enfermedad de Buerger. Es la

inflamación y la subsiguiente obstrucción de las arterias de pequeño y mediano calibre de las piernas o brazos.

• Suele desarrollarse en fumadores.• Los síntomas se deben a una

reducción del flujo en una extremidad (frío, entumecimiento, hormigueo o sensación de ardor).

• Dejar de fumar es la parte más importante del tratamiento.

• Es una enfermedad rara que aparece en fumadores de 20 a 40 años.

• Se considera que el fumar desencadena inflamación y constricción de las arterias.

SÍNDROME DE RAYNAUD.• Enfermedad en la cual las arteriolas (Dedos de

manos y pies), se contraen con más fuerza en respuesta a la exposición al frío.

• La constricción provoca acrocianosis (dedos pálidos o azulados), entumecimiento y hormigueo.

• Existe el primario (existe causa aparente) y el secundario.

• El primario es más común y se presenta en mujeres entre los 14 y 40 años. Se produce por cualquier factor que estimule el SNS (frío, emociones…)

• El secundario está asociado a eslcerodermia, AR, ateroesclerosis, crioglobulinemia, hipotoroidismo, betabloqueadores (metoprolol), antimigrañosos (ergotamina), en general vasoconstrictores.

• Su duración es de minutos a horas.

Aneurismas

• Protuberancia (dilatación) en la pared de una arteria, habitualmente la aorta.

• La dilatación se produce en una zona débil de la pared de la arteria.

• La presión de la sangre dentro de la arteria hace que la zona débil se abombe hacia afuera.

• ¾ partes de los aneurismas son en la aorta abdominal y los demás en el tórax.

• También pueden ser poplíteas, femorales, carótidas, cerebrales o coronarias.

• La causa más frecuente es la ateroesclerosis.• Otras causas son las traumáticas, enfermedades

inflamatorias de la aorta (aortitis), enf hereditarias (Marfan), sífilis.

• Un coágulo puede extenderse a lo largo de toda la pared del aneurisma, puede desprenderse (émbolo) y viajar por la circulación.

VENAS

Trombosis venosa profunda:• Formación de coágulos (trombos) en las venas

profundas.• Suelen formarse en venas lesionadas, por un

trastorno en la coagulación o el retardo en el retorno venoso.

• Suelen edematizar las piernas o brazos.• Pueden producir embolia pulmonar.

• Algunas enfermedades como el cáncer y enfermedades hereditarias ocasionan que la sangre coagule.

• Los anticonceptivos orales, terapia con estrógenos o medicamentos como el tamoxifeno o raloxifeno también aumentan la coagulación.

• Otros factores son el tabaquismo, tras el parto o una intervención quirúrgica.

• En personas mayores la deshidratación.

• También puede presentarse en personas sanas que permanecen sentadas durante largos periodos (viajes).

TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL.• Inflamación y coagulación en una

vena superficial. Se describe como una “cuerda dura debajo de la piel”.

• La piel se pone roja, hinchada y dolorosa.

• En muchas ocasiones es por un catéter intravenoso, por várices o una herida ligera.

VENAS VARISCOSAS.• Las várices son venas superficiales de

las piernas que están anormalmente dilatadas.

• Las piernas duelen y causan picazón o sensación de cansancio.

• Se desconoce la causa exacta de las várices pero el principal problema es una debilidad hereditaria, por lo que las venas pierden elasticidad.

• Estas se estiran, se alargan y se vuelven anchas, quedando tortuosas.

• Al quedar anchas las válvulas venosas se separan, como consecuencia la sangre fluye hacia las venas superficiales cuando los músculos comprimen las venas profundas y se produce mayor distensión de las venas superficiales.

• Las “arañas vasculares” son capilares agrandados, pueden producirse por la presión de la sangre en las várices, pero se cree están asociadas a factores hormonales.