Asthma Dan COPS Overlap Syndrom

Global Initiative for Asthma

Asthma-COPD overlap syndrome

(ACOS)

MUHAMMAD ILYAS

DEPARTEMENT OF PULMONOLOGY AND RESPIRATORY MEDICINE

FACULTY OF MEDICINE - UNIVERSITY OF HASANUDDIN

DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO HOSPITAL

Global Initiative for Asthma3.

GINA Global Strategy for Asthma Management

and Prevention

GOLD Global Strategy for Diagnosis,

Management and Prevention of COPD

Diagnosis of asthma, COPD and

asthma-COPD overlap syndrome

(ACOS) A joint project of GINA and GOLD

GINA 2014


Pasien dengan gejala pernapasan, penyakit infeksi, dan kondisi

non-paru harus dibedakan dari penyakit saluran pernapasan

kronis

Bagi pasien dengan penyakit saluran pernapasan kronis,

diagnosa harus dibedakan berdasarkan usia

Anak-anak hingga dewasa muda: cenderung asma

Dewasa > 40 tahun: PPOK lebih umum, dan semakin sulit membedakan asma dari PPOK

Banyak pasien dengan gejala penyakit saluran pernapasan

kronis memiliki fitur-fitur asma maupun PPOK

Latar Belakang

GINA 2014


Pasien usia lanjut dengan sejarah alergi dan asma

kambuhan, merokok aktif atau di masa lalu, dan dispnea

akut kronis. Mereka mungkin menunjukkan obstruksi aliran

udara permanen atau reversibilitas sebagian pada uji

spirometri, peningkatan total IgE, dan sedikit peningkatan

level nitrat oksida.

Apakah pasien tersebut menderita PPOK dengan AHR,

asma bentuk baru yang meningkat ke obstruksi aliran udara

reversibel sebagian atau permanen, atau tumpang tindih PPOK dan asma, yang disebut sindrom tumpang tindih

asma-PPOK?

Latar Belakang


Pasien dengan fitur-fitur asma dan PPOK mengalami kondisi

lebih buruk dari pasien dengan asma atau PPOK saja

Sering mengalami eksaserbasi

Kualitas hidup buruk

Fungsi paru menurun lebih cepat

Mortalitas lebih tinggi

Lebih banyak menjalani perawatan kesehatan

Prevalensi sindrom tumpang tindih bervariasi sesuai definisi

Dilaporkan terjadi pada sekitar 15-15% pasien dengan penyakit saluran pernapasan kronis

Diagnosa dokter untuk asma dan PPOK bersamaan ditemukan pada 15-20% pasien dengan penyakit saluran pernapasan kronis

Prevalensi bervariasi berdasarkan usia dan jenis kelamin

GINA 2014

Latar Belakang


Gambar. Persentase eksaserbasi sering dan parah pada subjek dengan PPOK

dibandingkan subjek dengan ACOS (Louie 2013)


Definisi

GINA 2014, Box 5-1

Asma

Gejala episodik, variasi obstruksi aliran udara, inflamasi saluran pernapasan.

PPOK

Obstruksi aliran udara tidak sepenuhnya reversibel.

Sindrom tumpang tindih asma-PPOK (ACOS)

Keterbatasan aliran udara persisten dengan beberapa fitur yang biasanya

berhubungan dengan asma dan beberapa fitur yang biasanya berhubungan

dengan PPOK.


Tahapan pendekatan diagnosa dan

pengobatan awal

Bagi pasien dewasa yang datang

dengan gejala pernapasan:

1. Apakah pasien memiliki penyakit

saluran pernapasan kronis?

2. Diagnosa gejala asma, PPOK, dan

ACOS

3. Spirometri

4. Pelaksanaan terapi awal

5. Rujukan untuk pemeriksaan

spesialis (jika diperlukan)

GINA 2014, Box 5-4


Tahap 1 Apakah pasien memiliki penyakit saluran pernapasan kronis?

GINA 2014


Sejarah klinis: pertimbangkan penyakit saluran pernapasan

kronik jika

Batuk kronis atau kambuhan, sputum, dispnea atau wheezing, atau infeksi saluran pernapasan bawah akut berulang

Diagnosa asma dan/atau PPOK oleh dokter sebelumnya

Pengobatan sebelumnya dengan obat inhalasi

Riwayat merokok dan/atau substansi lainnya

Paparan ke bahaya lingkungan, misalnya polutan udara

Pemeriksaan fisik

Mungkin normal

Bukti hiperinflasi atau insufisiensi pernapasan

Wheeze dan/atau kertak (crackle)

Tahap 1 Apakah pasien memiliki penyakit saluran pernapasan kronik ?

GINA 2014


Radiologi (CXR atau CT scan untuk keperluan lain)

Mungkin normal, terutama dalam tahap awal

Hiperinflasi, penebalan dinding saluran pernapasan, hiperlusensi, bula (bullae)

Mungkin mengidentifikasi atau menyarankan diagnosa alternatif atau tambahan, misalnya bronkiektasis, tuberkolosis, penyakit paru

interstisial, gagal jantung

Kuesioner pemeriksaan

Dirancang untuk membantu identifikasi pasien mengenai risiko penyakit saluran pernapasan kronis

Mungkin tidak berlaku umum untuk semua negara, situasi praktis, atau pasien

Lihat laporan GINA dan GOLD untuk contoh

Tahap 1 Apakah pasien memiliki penyakit saluran pernapasan kronik ?

GINA 2014


Kumpulkan fitur-fitur, ketika ada, yang paling mendukung

diagnosa asma atau PPOK

Bandingkan jumlah fitur masing-masing

Jika pasien memiliki > 3 fitur asma atau PPOK, maka kemungkinan besar diagnosa ini benar

Pertimbangkan tingkat kepastian diagnosa

Diagnosa dibuat berdasarkan bobot bukti yang ada

Tidak adanya fitur-fitur umum tidak mengesampingkan diagnosa lain, misalnya tidak adanya atopik tidak mengesampingkan asma

Ketika pasien memiliki jumlah fitur asma dan PPOK yang sama, pertimbangkan diagnosa ACOS

Tahap 2 Diagnosa gejala asma, PPOK, dan ACOS

GINA 2014

Global Initiative for Asthma GINA 2014 Global Initiative for Asthma GINA 2014, Box 5-4

Global Initiative for Asthma GINA 2014


Penting jika diduga penyakit saluran pernapasan kronis

Memastikan keterbatasan aliran udara kronik

Nilai keterbatasan lebih besar dalam membedakan asma dengan keterbatasan aliran udara permanen, PPOK, dan ACOS

Mengukur pada kunjungan awal atau kunjungan berikutnya

Jika mungkin lakukan pengukuran sebelum dan setelah pengobatan awal

Obat yang dikonsumsi sebelum pengujian dapat mempengaruhi hasil pengukuran

Aliran Puncak Ekspirasi (Peak Expiratory Flow, PEF)

Bukan pengganti spirometri

PEF normal tidak mengesampingkan asma atau PPOK

Pengukuran berulang dapat memastikan variabilitas berlebih yang ditemukan pada pasien asma atau beberapa pasien dengan ACOS

Tahap 3 - Spirometri

GINA 2014, Box 5-3


Tahap 3 - Spirometri

Variabel Spirometri Asma PPOK ACOS

Cocok dengan asma Tidak cocok dengan

diagnosa (GOLD)

Tidak cocok kecuali

bukti lain keterbatasan

aliran udara kronik

Perlu untuk diagnosa

dengan kriteria GOLD

FEV 1 = 80% perkiraan Cocok dengan asma

(kendali baik, atau

interval antar gejala

Cocok dengan

ACOS ringan

Cocok dengan GOLD

kategori A atau B jika

FEV1/FVC pasca BD < 0,7

Indikasi keparahan

keterbatasan aliran udara

serta risiko eksaserbasi

dan mortalitas

Indikasi keparahan

keterbatasan aliran udara

serta risiko eksaserbasi

dan mortalitas

Peningkatan pasca BD:

FEV1 > 12% dan 200 mL

dari baseline (keterbatasan

aliran udara reversibel)

Lazim pada beberapa

kasus asma, tidak

selalu ada

Lazim pada PPOK dengan

kemungkinan lebih besar

jika FEV1 rendah, namun

pertimbangkan ACOS

Lazim pada ACOS

dengan kemungkinan

lebih besar jika FEV1

rendah

Peningkatan pasca BD:

FEV1 > 12% dan 400 mL

dari baseline

Kemungkinan besar

asma

Lazim dalam PPOK.

Pertimbangkan ACOS

Cocok dengan

diagnosa ACOS

FEV1/FVC normal

sebelum dan setelah

BD

FEV1/FVC < 0,7

setelah BD

Indikasi keterbatasan aliran

udara, dapat meningkat Lazim dalam ACOS

FEV 1 < 80% perkiraan Cocok dengan asma.

Faktor risiko bagi

eksaserbasi

GINA 2014, Box 5-3


Pilihan awal berdasarkan penilaian gejala dan spirometri

Jika fitur konsisten dengan asma, berikan pengobatan asma

Jika fitur konsisten dengan PPOK, berikan pengobatan PPOK

Jika penilaian gejala menunjukkan ACOS, atau ada ketidakpastian signifikan diagnosa PPOK, mulailah pengobatan untuk asma

sementara menunggu pemeriksaan lebih lanjut

Pertimbangkan efikasi maupun keamanan

Jika ada fitur asma, jangan resepkan LABA tanpa ICS

Jika ada fitur PPOK, berikan pengobatan gejala dengan bronkodilator atau terapi kombinasi, namun bukan ICS saja

Jika ACOS, berikan ICS dan pertimbangkan LABA dan/atau LAMA

Strategi penting lain untuk ACOS dan PPOK

Strategi non-farmakologi termasuk stop merokok, rehabilitasi paru, vaksinasi, pengobatan komorbiditas

Tahap 4 Pelaksanaan terapi awal

GINA 2014


Step 4 Commence initial therapy

Efficacy of Budesonide + Formoterol (ICS and LABA) in asthma and COPD

Pemberian Budesonide / Formoterol dengan strategi SMART pada pasien asma :

Memperbaiki PEF di pagi hari

Mengurangi risiko eksaserbasi berat

Mengurangi kejadian rawat inap dan

kunjungan ke UGD karena asma

Our focus today

Budesonide/Formoterol pada pasien PPOK efektif Mengurangi eksaserbasi Meningkatkan FEV1 dan PEF pagi hari Mengurangi gejala PPOK Signifikan mengurangi penggunaan 2 agonis atau pelega Memperbaiki kualitas hidup (Health-Related Quality of Life atau HRQL) Ditoleransi dengan baik


Rujukan untuk saran spesialis dan pemeriksaan lanjutan jika

pasien memiliki:

Gejala dan/atau eksaserbasi persisten meskipun sudah menjalani pengobatan

Ketidakpastian diagnosa, terutama dalam hal diagnosa alternatif (misalnya TB, penyakit jantung) harus dilaksanakan

Dugaan penyakit saluran pernapasan dengan gejala atau tanda umum atau khusus (misalnya, hemoptisis, penurunan berat badan,

keringat malam hari, demam, sputum bernanah kronis). Jangan

menunggu percobaan pengobatan sebelum memberikan rujukan

Dugaan penyakit saluran pernapasan kronis namun hanya sedikit fitur asma, PPOK, atau ACOS

Komorbiditas yang mungkin mengganggu penanganan

Masalah yang muncul selama penanganan asma, PPOK, atau ACOS

Tahap 5 Rujukan untuk pemeriksaan spesialis jika diperlukan

GINA 2014


Pemeriksaan Asma PPOK

DLCO Normal atau sedikit naik Seringkali turun

Gas darah arterial Normal antara eksaserbasi Pada PPOK parah, mungkin abnormal

antara eksaserbasi

Hiperresponsivitas

saluran pernapasan

Tidak berguna untuk membedakan asma dan PPOK

Level tinggi cenderung asma

CT scan resolusi tinggi Biasanya normal; mungkin ada

jebakan udara dan penebalan

dinding saluran pernapasan

Jebakan udara atau emfisema;

mungkin ada penebalan dinding

bronkial dan fitur hipertensi paru

Uji atopik (uji sIgE

dan/atau tusuk kulit)

Tidak penting untuk diagnosa;

meningkatkan kemungkinan

asma

Memastikan prevalensi latar belakang;

tidak mengesampingkan PPOK

FENO Jika tinggi (>50ppb), maka

mendukung inflamasi eosinofilik

Biasanya normal. Rendah pada

perokok aktif

Eosinofil darah Mendukung diagnosa asma Mungkin ditemukan selama

eksaserbasi

Analisis sel inflamasi

sputum

Penting dalam diferensiasi diagnosa yang tidak dibuat dalam populasi

dengan jumlah besar

Tahap 5 Rujukan untuk pemeriksaan spesialis jika diperlukan

GINA 2014, Box 5-5

Documents

Asthma Dan COPS Overlap Syndrom