22 Aspectos Normales delIntestino Delgado – Cromoscopia

Ricardo de Sordi Sobreira ■ Celso Eduardo Patrício

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Fig. 22-1. Duodeno; 2ª porción. Válvulas de Kerckring prominentes y numerosas.

Fig. 22-2. Duodeno; 3ª porción. Fig. 22-3. Ángulo de Treitz.

INTRODUCCIÓN

Durante un largo periodo, el estudio endoscópico completo del intes-tino delgado fue resistente a los esfuerzos realizados con diferentes métodos.

En 1972, se intentó el estudio con el endoscopio de fibra de 200 cm introducido con la ayuda de un cable guía de nylon deglutido por el paciente (rope-way enteroscopy). Este método tuvo poca atención de los endoscopistas, y son pocos los reportes de su aplicación. Fue aban-donado algunos años después.2 La visualización del intestino delgado permaneció incompleta con la introducción de la enteroscopia push y la enteroscopia por sonda.

La cápsula endoscópica, desarrollada por Paul Swain, mejoró de manera acentuada el diagnóstico de las enfermedades del intestino del-gado, como focos de hemorragias, tumores y enfermedad de Crohn, que eran difícilmente detectadas por otros métodos. Actualmente se cuenta con los enteroscopios doble balón y balón único, lo que permite no sólo el diagnóstico macroscópico y microscópico mediante la recopilación de material con biopsias, y también los procedimientos terapéuticos.

EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍAEl intestino humano primitivo se forma cuando la parte dorsal del saco germinativo se incorpora en el embrión en la 4ª semana de desarrollo, dando origen al foregut, midgut y hindgut. El foregut es el progenitor del esófago, estómago, duodeno proximal (incluyendo la región ampular), faringe, tracto respiratorio, hígado, páncreas y tracto biliar. El midgut

origina el duodeno distal, yeyuno, íleon, ciego, apéndice, colon ascen-dente y la mitad proximal o hasta 2/3 del colon transverso. El restante del colon y canal anal superior se derivan de hindgut.16

El intestino delgado es la porción del tracto digestivo de más di-fícil acceso por su distancia hasta los orificios naturales de entrada (boca y ano). La longitud del intestino delgado, varía entre 3.35 a 7.85 metros, su localización es intraperitoneal libre, con fijación a través del ligamento mesentérico, permitiendo la formación de múltiples y complejas configuraciones en asa, son otros factores que dificultan la intubación.1

PATRÓN NORMALLa longitud del intestino delgado in vivo es de, aproximadamente, 3.5 a 6 m entre el ligamento de Treitz y el área ileocecal. Los 2/5 fragmentos proximales se denominan yeyuno, del latín jejunus, que significa “va-cío” o “hambre”, y los 3/5 distales son llamados como íleon, del griego eileos, que significa “torcido”. A pesar de que no hay una clara limita-ción anatómica entre estos dos segmentos, existen patrones endoscó-picos distintos que ayudan a identificarlos. Tanto en el yeyuno, como en el duodeno, los pliegues circulares (válvulas conniventes o válvulas de Kerckring) son prominentes y numerosas (Figs. 22-1 y 22-2). Estos pliegues gradualmente disminuyen en número y tamaño a lo largo del yeyuno y están ausentes en el íleon distal. Hay también una disminución progresiva del calibre luminal y del grosor de la pared del yeyuno hacia el íleon (Figs. 22-3 a 22-15). Tanto el yeyuno como el íleon se fijan a través del mesenterio y de la arteria mesentérica superior, que mide solamente 14 a 15 cm.2

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Fig. 22-4. Yeyuno proximal. Fig. 22-5. Yeyuno. Fig. 22-6. Yeyuno.

Fig. 22-7. Yeyuno. Fig. 22-8. Yeyuno distal. Los pliegues circulares son menos numerosos, y el calibre disminuye progresivamente.

Fig. 22-9. Yeyuno distal.

Fig. 22-10. Íleon. Fig. 22-11. Íleon. Fig. 22-12. Íleon.

Fig. 22-13. Íleon. Fig. 22-14. Íleon. La pared intestinal tiene menor grosor, lo que facilita la observación de la red vascular submucosa.

Fig. 22-15. Íleon terminal.

197 Capítulo 22 ■ Aspectos normales del intestino delgado – Cromoscopia..

Fig. 22-16. Duodeno coloreado con azul de metileno. El agente es absorbido de manera uniforme por las células epiteliales.

Fig. 22-17. Metaplasia gástrica en el bulbo duodenal.

Fig. 22-18. El mismo caso de la Figura 22-17.

Fig. 22-19. Paciente de las Figuras 22-17 y 22-18 después de la cromoscopia con azul de metileno. Los focosde metaplasia gástrica no absorben el colorante y son realzados.

Tabla 22-1

Etapas Soluciones

Reconocimiento Alta resoluciónAlta definiciónAutofluorescenciaCromoendoscopia

Caracterización Magnificación endoscópicaCromoscopiaCromoscopia digital – NBI, FICEEspectroscopia

Confirmación Histología convencionalHistología in vivo (endomicroscopia confocal con láser)

CROMOENDOSCOPIALa cromoendoscopia es una técnica endoscópica, utilizada desde hace décadas, consiste en la aplicación tópica de un agente colorante sobre el epitelio del tracto digestivo, con el fin de mejorar la caracterización de las lesiones. Es un procedimiento simple, seguro, ampliamente dis-ponible, barato y que aumenta poco el tiempo del examen.5

Recientemente la cromoendoscopia ha despertando gran interés, relacionado principalmente con la detección del cáncer precoz y la iden-tificación de diminutas lesiones neoplásicas premalignas. La evolución de los equipos endoscópicos, más concretamente el advenimiento de la magnificación de la imagen (100×), que se utiliza en conjunto con la aplicación de colorante, permite al endoscopista un diagnóstico preci-so, orientando, en el momento del examen, la mejor opción terapéutica.

Durante la década de 1990, el análisis de la superficie de las le-siones coloreadas y magnificadas en el intestino grueso condujo a una nueva impresión visual para los endoscopistas. Kudo et al. (1996), relata-ron que había moldes regulares observados con la coloración, frecuen-temente pólipos hiperplásicos, inflamación o mucosa normal, sin em-bargo, una arquitectura no estructurada en la superficie está asociada con lesiones malignas.10 Así, el mismo autor introdujo una clasificación basada en los patrones de criptas para las lesiones colónicas que, pos-teriormente, se mostró eficaz para definir si una determinada lesión es neoplásica (patrones de cripta tipos III, IV y V) o no (patrones tipo I y II).

La disminución de la incidencia de cáncer en el tracto gastrointes-tinal, así como el pronóstico de los pacientes con esta enfermedad está íntimamente relacionada con la capacidad del endoscopista para detec-tar en forma precoz las lesiones malignas y la correcta identificación y tratamiento de las lesiones premalignas. No obstante, lesiones neoplá-sicas pequeñas, planas o deprimidas son, todavía, de difícil diagnósti-co con las técnicas convencionales. En la búsqueda de estas lesiones, existen tres etapas que deben ser observadas, cada una con métodos específicos para resolverlas, de acuerdo con la Tabla 22-1.

Entre las aplicaciones, se destaca el uso de colorantes en la inves-tigación del cáncer precoz y lesiones precursoras, particularmente las de morfología plana, en la definición de la extensión, en la evaluación del esófago de Barrett y la enfermedad celíaca y en el tatuaje definitivo con tinta de la India, para marcar preoperatoriamente una lesión, per-mitiendo la identificación fácil por el cirujano o después de la resección endoscópica de lesiones que exigen reevaluaciones subsecuentes.7

Los colorantes se clasifican de acuerdo con su mecanismo de acción en colorantes vitales o absortivos, reactivos, de contraste, y agentes de tatuaje.4

Los colorantes de mayor utilización para la evaluación de patolo-gías intestinales son el azul de metileno y el índigo carmín. Por tanto, trataremos algunas consideraciones relacionadas con el uso de estos dos agentes únicamente.

El azul de metileno es un colorante vital absorbido activamente por el epitelio de los intestinos delgado y colónico (Fig. 22-16). No colorea el epitelio escamoso y la mucosa gástrica (Figs. 22-17 a 22-20) (Tabla 22-2).

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Tabla 22-2

Colorante Concentración y volumen del coloranteNecesidad

de mucolítico Lavado Mecanismo Procedimiento

Colorante vital

Azul demetileno

Los volúmenes necesarios dependen del sitio de la lesión que están siendo evaluados. Concentración sugerida de0,5%.

Sin Sin Absorción activa en las células

Aplicación de mucolíticoAplicación del colorante. Espere 2 minutos y lave vigorosamente con agua hasta que la coloración azul sea permanente

Colorante de contraste

Índigo carmín

0,1-0,5% de índigo carmín No No Depósito en las ranuras entre las células epiteliales y en áreas deprimidas

Aplique directamente en el epitelio

Fig. 22-20. El mismo caso de las fotos anteriores. Obsérvese que las lesiones parecen ser más numerosas después de la cromoscopia, pues los focos pequeños se tornan evidentes.

Fig. 22-21. Íleon terminal; edema y nodularidad en proceso inflamatorio inespecífico.

Fig. 22-22. El mismo caso de la Figura 22-21 después de la aplicación de azul de metileno.

En la tinción con azul de metileno al 0,5% se requiere la aplicación de un mucolítico (N-acetilcisteína/Pronasa), seguido por el colorante. Se debe esperar entre 1 y 2 minutos para el lavado y aspiración del exceso. El moco de la superficie es removido para aumentar la captación de la tintura por las células epiteliales. La tinción es considerada positiva, cuando la coloración azul permanece en la superficie de la mucosa a pesar del lavado con agua (Figs. 22-21 y 22-22).4

El índigo carmín se deriva de la tintura de la planta (índigo), es un agente colorante rojo (carmín). Diferente de los colorantes vitales, este colorante azul no es absorbido por el epitelio gastrointestinal. Éste se deposita en las depresiones entre las células epiteliales, puede realzar las lesiones pequeñas o planas, definiendo irregularidades en la superfi-cie de la mucosa, particularmente cuando son usadas con magnificación o alta resolución endoscópica (Tabla 22-2).

El colorante se puede aplicar directamente en la mucosa en con-centración de 0,1 a 0,5%, examinando la superficie inmediatamente des-pués y aspirando el exceso.

CROMOENDOSCOPIA EN EL INTESTINO DELGADOEn la poliposis adenomatosa familiar (PAF) el riesgo global de cáncer en el intestino delgado es 4 a 12%, lo que corresponde a 300 veces mayor riesgo de la población general.3, 17 Monkemuller demostró, en estos pa-cientes, la utilidad de la enteroscopia de balón doble asociada con la cromoendoscopia con índigo carmín en la detección de pólipos yeyuna-les, notablemente en la caracterización de lesiones planas y evidencia de los márgenes de lesiones mayores.12

En la enfermedad celíaca, la observación de las características mor-fológicas del duodeno distal fue demostrada por Niveloni et al., con y sin cromoscopia (azul de metileno 1%). Constató que el patrón en mosaico y la presencia de las llamadas scalloped folds son los signos endoscópi-cos que más se relacionaron histológicamente con atrofia de la mucosa (Figs. 22-23 y 22-24). El colorante vital destacó estas alteraciones, pero no trajo nueva información para el endoscopista entrenado para reco-nocer las características de la enfermedad.14

En otro estudio realizado para probar el uso de colorantes en el in-testino delgado, los pacientes fueron divididos en tres grupos. El grupo A se sometió a duodenoscopia convencional, el grupo B fue sometido a duodenoscopia convencional + cromoscopia con índigo carmín y, en el grupo C, el duodeno se observó con cromoscopia + magnificación. Hubo un número mayor de lesiones encontradas y sometidas a biopsia en los grupos que utilizaron el colorante. Las lesiones se localizaban en la primera porción y las más frecuentes fueron metaplasia gástrica, hiperplasia de glándulas de Brunner y alteraciones inflamatorias. El uso de magnificación no aumentó el diagnóstico de lesiones en relación con el grupo que utilizó únicamente la cromoscopia.8

CROMOSCOPIA DIGITALEl éxito de la cromoendoscopia en el tracto gastrointestinal in-ferior ha estimulado a los ingenieros a desarrollar nuevos siste-mas óptico/electrónicos que pueden mimetizar sus efectos. Los sistemas conocidos son NBI – Olympus, FICE – Fujinon y i-scan – Pentax.