ASMADiagnostico en adolescentes y adultosChristopher H. Fanta MDSuzanne W.Fletcher MD 2015 UpTo DateGuas para el manejo del asma-Reporte total 2007 Reporte 3 del panel de expertos UMSA - Dr.O.Aamuro

objetivosIntroduccinDefinicinImportanciaPatogenia Clasificacin por severidadTratamiento por severidadManejo del asma aguda severa

Importancia del AsmaAsma es una de las enfermedades crnicas mas comunes del mundo.La prevalencia esta aumentando en muchos paises especialmente en nios.Es una causa importante de ausencia al trabajo y la escuela.Un aumento en la severidad del asma ha aumentado el porcentaje de pacientes en riesgo de muerte.

ASMADEFINICION:

Desorden INFLAMATORIO crnico de las vas areas en la que intervienen varias CELULAS LinfocitosT mastocitos eosinofilos (continua)

ASMADEFINICION (continuacin )

En individuos susceptibles con episodios recurrentes de tos, sibilancias disnea, en la noche o en la madrugada .Con obstruccion bronquial difusaREVERSIBLE al tratamiento o espontneamente Asociada a respuesta de variedad de estmulos

linfocitosEosinofilosMastocitos

Patogenia del asma: Esquema de potenciales eventos que conducen a obstruccin de las vas areas. Cortesa Jeffrey Drazen,MDLinfocitos

ASMA NOCTURNO CAMBIOS CIRCADIANOS NORMALES DE HORMONAS EN 24 horas de 8 am. a 8 am.INDICE DEL MAXIMO FLUJO ESPIRATORIONormal 24hsbroncodilatadorbroncodilatadorbroncoconstrictorantiinflamatorio

El proceso inflamatorio comprometido en el asmaEpidemiologa / PatologaAdaptado de Barnes PJ

AsmaCaractersticas Clnicas

Puede presentarse en cualquier edad inicio es menos frecuente en el adultoEs diagnosticado antes de los 7 aos de edad en el 75% de los casosMuchos adolescentes mejoran alrededor de la pubertad

Am Rev Respir Dis 1992

Sntomas clsicos Sibilancias son espiratorias en el asma leve moderado y severo si es muy severo pueden estar ausentesTaquipnea, Taquicardia, espiracin prolongada ortopnea posicin de trpode uso de msculos accesorios, pulso paradjico (cada de 12 mmHg de la sistlica en la inspiracin )Tos que empora en la noche

Asma -Clinica

Sntomas episdicos - los sntomas vienen y van en el curso del tiempo de horas y das resolvindose espontneamente o con remocin del estimulo o tratamiento

Pueden desencadenarse - Por ejercicio, alergenos (acaros del polvo, pelo de animales polen humo de cigarrillo cambios del medio ambiente) virus

Factores desencadenanates .Factores del huespedPredisposicin geneticaAtopia DermatitisHiperreacitividad dela va areaRinitis alergicaRaza/grupo EtnicoFactores ambientales Alergenos caseros Acaros del polvo Sensibilizadores Ocupacionales adultos HUMO de TABACO ejercicio aire frio Infecciones virales Infecciones parasitarias Factores socioeconomicos Dieta y medicamentos Obesidad

Asma historia

Descartan asma Falta de mejora con el tratamiento Inicio de sntomas despus de los 50 aos Historia de tabaquismo

* SIBILANCIAS ESPIRATORIAS

NO MONOFASICAS ( CUERPOEXTRAO,TUMOR) O TRANSMITIDAS DE VAS ALTAS

*TAQUIPNEA*TAQUICARDIA Hallazgos Fsicos

ASMA

TODO LO QUE SILBA NO ES ASMA Y TODO LO QUE ES ASMA NO SIEMPRE SILBA SIMILARES SINTOMAS estn presentes en otras patologas de vas respiratorias altas y bajas (nariz,faringe,Tep,bronquitis,neoplasias)

La presencia de sibilancias nos alerta sobre el estrechamiento bronquial pero no sobre la gravedad estn ausentes en asma severo

Hallazgos fsicos extrapulmonares

Secreciones nasales aumentadas plipos nasales Dermatitis atpica, eczema, otras manifestaciones alrgicas de la piel

Hallazgos fisicos extrapulmonares

Uas en vidrio de reloj no es caracteristica de asma se observa en CA,bronquiectasias, fibrosis pulmonar

AsmaEvaluacion

se basa en dos llaves fundamentales:Historia de sntomas coincidentes con asmaLa demostracin variable de flujo espiratorio obstructivo El NAEPP 2007 de gua sobre el asma recomienda espirometra antes y despus de broncodilatadores en adolescentes y adultos en quienes se considera presencia de asma

ASMA diagnostico

TEST FUNCION PULMONARHerramienta primordial y Llave en el diagnostico y seguimiento

ESPIROMETRIA VEF1/CV FLUJO ESPIRATORIO MAXIMO (PEF) (control y seguimiento de tratamiento)

Espirometra utilidad

Establecer anormalidades obstructivas o restrictivas

Ver reversibilidad de obstruccin con uso de broncodilatadoresRestriccin igual a disminucin de CVF

ObstruccinMedida por:Disminucin de la relacin:

FEV1/FCV< 70%del normalSeveridad de obstruccin por: Disminucin FEV1

ESPIROMETRIA

FEV1 - Mide salida de aire en el 1er segundo de una espiracin forzada ,despues de inspiracin forzada NORMAL 75 a 80%75 a 80%FEV1

Volmenes estticos pulmonares normales 500 ml100%CVVEF 1

FEV1 maximoFEV1 maximoFEV1 maximo

REVERSIBILIDAD DE LA OBSTRUCCION AGUDA A BRONCODILATADOR15 minutos despus de administrar 2 a 4 aplicaciones broncodilatador de accin rpida (salbutamol, albuterol) Gran INCREMENTO DE FEV1 del 12% o mas equivale a 200 ml certeza de asma de 95%

Trazos espiromtricos tpicos (Vef1) 1Tiempo (seg)2345Vef1VolumenNormal Asmatico (postbroncodilatador)Asmatico (prebroncodilatador)Nota: cada curva de Vef1 representa la mas alta de tres mediciones

Otros test de diagnosticoTest de bronco provocacin de bronco constriccin: como el uso de la inhalacin de methacolina,MANITOL el ejercicio, hiperventilacin con aire fri

Exhalacin de oxido ntrico (tcnica novedosa ,caro) misma sensibilidad que la methacolina

mximo flujo espiratorio (peak expiratory flow) FEM(control de tratamiento)

Se mide en espiracin forzada y rpida en el Flujmetro oral despus de una inspiracin forzad (3 veces)Educar al paciente a monitorear 2 veces por da por 2 semanas para determinar una media

Valor normal esta entre 80 a 100%Valor normal se basa en la talla y la edad en hombres y mujeres

Peak flow Flujo espiratorio maximo (FEM)

Flujmetro oral

Pico del flujo espiratorio en asma record diario en una semana ROJO 80% mejora con administracin de corticoides< 50%50-80%>80%100%

ASMA

MAXIMO FLUJO ESPIRATORIO (FEM)

ROJO < A 50% DEL NORMALAMARILLO 50-80% DEL NORMALVERDE > 80% DEL NORMAL

ASMAOTROS TEST DE LABORATORIOSON OCASIONALMENTE USADOS

RX TORAX (es siempre normal )TEST SANGUINEOS no hay uno especifico eosinofilia puede deberse a parasitosis,reaccion a drogas ,anemia puede dar disneaTEST ALERGICOS: medir inmunoglobulina E (Ig E mayor a 1000 UI)

asmaSin embargo la ESPIROMETRIA no es posible efectuar en todos los pacientes.El diagnostico se basa entonces en la historia y respuesta a la terapia

Puede ser suficiente para pacientes con sntomas clsicos de asma que responden rpida y completamente a la terapia

Diagnostico diferencial

EPOC - con menor respuesta a broncodiladorInsuficiencia cardiaca Reflujo GEBronquiectasias.- Descartar por clinicaBronquitis obliterante -. Viral pulmon R.Obstruccion de via aerea central descartar por fibrobroncoscopia

Asma diagnostico diferencial Tos, sibilancias. opresin torcica pueden estar en: Falla cardiaca Reflujo gastroesofagico Sndrome de goteo postnasal Tos postviral5) Tos por inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (enalapril)

Caracteristicas asma EPOC

Edad inicioSintomasJovenes(nios)Disnea tos sibilanciasViejos >40aosDisnea progresiva Alergia>50%presenteNingunaBroncodilatadorreversibleparcialmenteCorticoidesBuenaPobreTabaquismoNo fumadoresMuy fumadoresFEV1Puede normalizarseEmpeora avanze de la enfermedad

SINTOMAS/DIURNOSSINTOMAS/NOCTURNOSPEF O FEV1VARIABILIDAD PEFINTERMITENTE< 1 vez a la semana Asintomtico y PEF normal entre ataques/= 80%< 20%LEVE PERSISTENTE> 1 vez a la semana pero < 1 vez al da Los ataques pueden afectar la actividad> 2 veces al mes>/= 80%20-30%MODERADO PERSISTENTEDiarios Los ataques afectan la actividad> 1 vez a la semana60%-80%> 30%SEVERO PERSISTENTEContinuos Actividad fsicalimitadaFrecuentes 30%

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma1.Educar al paciente a desarrollar una asociacin en el manejo del asma2.Evaluar y monitorear la severidad del asma con reportes de sintomas y mediciones de la funcin pulmonar tanto como sea posible3.Evitar la exposicin a factores de riesgo4.Establecer planes terapeuticos para manejo crnico en nios y adultos5.Establecer planes individuales para manejar exacerbaciones6.Proveer seguimiento regular

ASMA TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO1.- BRONCODILATADORES de accin corta y prolongada metilxantinas,bromuro de ipatropium)2.- ANTIINFLAMATORIOS corticoides antileukotrienos

ASMA TRATAMIENTO

BRONCODILATADORES MAYOR SOPORTE BETA 2 AGONISTAS ADRENERGICOS inhaladores

ACCION CORTA con efecto a los 10 a 15 minutos por 4 a 6 horas (salbutamol,albuterol) para crisis agudasACCION PROLONGADA con efecto de accion de 12 horas (formeterol,salmeterol) para mantenimiento de tratamiento

ASMA TRATAMIENTO

ANTIINFLAMATORIOS

CORTICOIDES CROMOGLICATO SODICOInhibidores de antileukotrienosCromoglicato de sodio

TRATAMIENTO DOMICILIARIO

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severoVa inhalada mediante MDI + Espaciador

Va inhalada mediante Nebulizador con mascarilla o boquilla

Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo SeveroBROMURO DE IPRATROPIOBeneficio evidente en broncoespasmo moderado y severoLa terapia combinada con Salbutamol e Ipratropio disminuye el riesgo de hospitalizacin en 25% a 49%Dosis : 0.1 a 0.5 mgs. cada 4 a 6 horas en adultos, 0.1 a 0.25 mgs. en nios

Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo SeveroCorticoesteroides Uso temprano dentro de la primera horaReduce significativamente hospitalizacinVa Oral o Intravenosa

The Cochrane Library, Issue 1, 2003

ASMA TRATAMIENTO

CORTICOIDES Su efecto se inicia a las 6 horas de su administracin razn por la que debe indicarse de inmediato en asma moderado y severo

La dosis es desconocida

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 4: Establecer planes terapeuticos para manejo del asma a largo plazoEl tratamiento de largo plazo con esteroides inhalados reduce importantemente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 4: Establecer planes de tratamiento a largo plazo en niosEl tratamiento de largo plazo con glucocorticoesteroides inhalados NO ha mostrado estar asociado con ningn aumento en osteoporosis o fracturas.Estudios en mas de 3500 nios tratados por perodos de 1 13 aos no han encontrado n efecto adverso considerable de los esteroides inhalados en el crecimiento

Otros Tratamientos:AntileucotrienosHeliox: helio 70% + Oxigeno 30%Beta 2 Agonistas Intravenosos0.5 a 5 mcgs/kg/minuto salbutamolVentilacin MecnicaNo invasivaIntubacinGases anestsicos (Halotano, Enflurano, Isoflurano)

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severoSulfato de Magnesio :Inhibe la contraccin del msculo liso mediante efecto sobre los canales del calcioEspecifico para asma severa2 grs. en 20 a 40 minutos (hasta 4 grs.)25-75 mgs/kg en nios (hasta 2 grs.)

ASMA TRATAMIENTO

METILXANTINAS ( limitados por toxicidad por va oral ivTEOFILINA AMINOFILINA

Ataque agudo de asmaRECOMENDACIONES DE MANEJO

Uso repetido de betaagonistas, temprana administracin VO o IV de glucocorticoides, valoracin frecuenteEn urgencias determinar severidad sntomas, signos, oximetra espirometra, flujmetroUsar albuterol (corta accin) en atomizadores 4 a 8 puffs cada 20 minutos, cada 20 minutos por mas de 4 hs,luego cada hs por 4 hs. o Albuterol en nebulizacion10 a 15 mg cada hora corticoides tempranos en moderada a severa exacerbacin.dosis optima es desconocida puede ser prednisona o equivalente 40 a 80 mg da una o dos dosis continua..

Ataque agudo de asma

Recomendaciones de manejo (continuacin)

5. Ipatropium en exacerbaciones agudas 8 atomizaciones cada 20 minutos por 3 hs. mas betaagonista6. Internar a pacientes que no responden despues de 4 a 6 hs para su cuidado7. Los que mejoran, alta a domicilio con curso corto de glucocorticoides orales IM o inhalados

Lago Titicaca-Bolivia

**Adems de la constriccin (estrechamiento) de las vas areas, el asma tambin se asocia con cambios inflamatorios especficos. Estos procesos inflamatorios incluyen exudacin de moco y plasma, edema y descamacin del epitelio daado.****