Asistencia técnica - Huila.ppt

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIALREPÚBLICA DE COLOMBIA

DIRECCION GENERAL DE PLANEACION Y ANALISIS DE POLITICAGRUPO DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN

ASISTENCIA TÉCNICA PARA LA GESTIÓN DEL SUBSISTEMA DE

INFORMACIÓN DE PRESTACIONES DE SALUD, EN LOS ENTES TERRITORIALES.


DIRECCION GENERAL DE PLANEACION Y ANALISIS DE POLITICAGRUPO DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN

OBJETIVOS

ALINEAR OBJETIVOS

UNIFICAR CRITERIOS, PRIORIDADES, ESTRATEGIAS

PREPARACION PARA LOS CAMBIOS DEL SUBSISTEMA DE INFORMACIÓN

MEJORAMIENTO EFECTIVO DEL REPORTE CON CALIDAD


AGENDA

HORA TEMA RESPONSABLE8:30 – 9:00 Saludo y presentación de participantes DDS - participantes

9:00 – 9:45 Contexto general del Subsistema de Información de Prestaciones de Salud: el Proyecto de Mejoramiento

Mariela Barrera - MPS

9:45 -10:30 Visión y situación actual del Subsistema en el ámbito departamental

DDS

10:30 – 11.00 CAFE11:00 – 12:00 El Subsistema de Información de

Prestaciones de Salud en las IPS: procesos, responsabilidades, relación con Pagadores.


12:00 – 2:00 ALMUERZO LIBRE

2:00 – 3:00 El Subsistema de Información de Prestaciones de Salud en las EPS: procesos, responsabilidades, relación con Prestadores


3:00 – 5:00 Rol de las DDS en la Dirección y Vigilancia del subsistema de Información de Prestaciones de Salud y estrategias de mejoramiento en IPS y EPS.


5:00 – 5:15 Cierre primera sesión


Registro de las atenciones que se prestan a un usuario en cada demanda de servicios.

EL REGISTRO INDIVIDUAL … PIEZA CLAVE DEL SISTEMA DE PRESTACIONES DE SALUD

RIPS

Suficiencia

de la UPC

Ajuste al POS

Política

de infancia

Calidad Modelo de riesgo epidem

Epidemia?


RAZÓN DE SER DEL REGISTRO DE PRESTACIONES DE SALUD

Facilitar la relación entre prestadores y pagadores: unificando y estandarizando los datos y los soportes de los servicios efectivamente prestados a la población para la cual cada EPS ha contratado.

Los datos de los registros individuales de prestaciones de salud, (RIPS), con todas sus estructuras, se constituye en un subsistema de información prioritario para la evaluación y monitoreo del funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, del comportamiento de las enfermedades y los eventos de salud, los consumos de servicios y de la práctica clínica de los prestadores.


RELACION CONTRACTUAL: Qué se espera del Registro

EPS:

Que el registro refleje con exactitud la prestación del servicio contratado, incluido el valor.

Los datos permitan auditar la prestación de servicios, verificar el cumplimiento de los compromisos contractuales, alimentar la nota técnica y generar la información para la actualización del Modelo de Riesgo.


RELACION CONTRACTUAL: Qué se espera del Registro

IPS

Ventaja para el prestador de soportar sus facturas sólo con el registro en medio magnético : si registra cada atención prestada, ingresa correctamente los datos en el sistema automatizado, garantiza que todas las atenciones prestadas y registradas en la historia clínica hayan sido cargadas al sistema; factura las atenciones y los servicios según los precios (tarifas) que hayan sido convenidos y genera la facturación en forma eficiente y consistente.


SGSSS

Puede contar con información suficiente para:

Monitorear el cumplimiento de los Planes de Beneficios por las Entidades Administradoras

Vigilar la cobertura de atención de la población afiliada y pobre no asegurada, identificar inaccesibilidad e inequidades.

Identificar distorsiones del modelo esperado de aseguramiento, que pongan en riesgo la sostenibilidad financiera de las EPS y del Sistema.


SGSSS

Hacer seguimiento a la nota técnica del aseguramiento en cada régimen

Soportar los estudios de actualización del POS y de cálculo del ajuste a la UPC

Obtener los indicadores de: cobertura, frecuencia de uso, calidad, resultados de salud.


CRITERIOS DE CALIDAD DE LOS DATOS

La calidad de los datos del Registro Individual, está relacionada con:

La correcta comprensión del sentido y dimensión de los datos en el Sistema de Información.

El correcto registro de los datos: cumplimiento de reglas de registro

La correcta generación del archivo plano en el cual se transportan los datos

La consistencia de los datos en relación con las reglas del negocio (EPS-Prestador)

Consistencia de los datos en relación con las reglas del Sistema


La correcta comprensión del sentido y dimensión de los datos en el Sistema de Información.

El sentido y dimensión de los datos en la IPS tiene que ver:

La garantía de la prestación de los servicios de salud

Con la utilidad del dato para la evaluación de la gestión institucional

Con la utilidad del dato para el cobro de la atención y el cumplimiento de las obligaciones contractuales.

Con la utilidad del dato para fines epidemiológicos (notificación obligatoria, cobertura de P y P, incidencia y prevalencia de patologías)


El correcto registro de los datos: cumplimiento de reglas de registro

Las reglas del registro de los datos de prestaciones de salud, son de tres tipos:

ESTRUCTURA:

Tipo de datoObligatoriedadLongitudSeparador de campos

CONTENIDO:

Valor permitidoReferencia cruzada (pertenencia a una tabla, correspondencia en una

tabla, consistencia de datos en dos archivos)

CONSISTENCIADuplicados

POBLACION AFILIADA

ESTRUCTURA DEMOGRÁFICA

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

PAQUETE DE BENEFICIOS

POSPOSS

DEMANDA ESPERADA

PAGADOR

REGULADOR

PRESTADORES HABILITADOS

MODELO DE CONTRATACIÓN

PRESTADORES SELECCIONADOS

IPS 1 IPS 2 IPS 3

RELACION PAGADOR – PRESTADOR: Fase de contratación

POBLAC POBLACPOBLAC

RED DE SERVICIOS

http://www.bvs.sld.cu/revistas/spu/vol33_4_07/f0208407.jpg

http://3.bp.blogspot.com/_1MpRyhRpQZQ/So8H3A1pJwI/AAAAAAAAAo4/RUMYi_mi-ck/s320/Tasas.jpg

http://staticint.fiksuhuuto.fi/img/kohteet/orig/fin_1249580818.jpg





La concepción plasmada en la norma, es: RIPS = equivalente a facturaSegún la DIAN factura solo hay una; no existe concepto de cuenta de cobro; el único instrumento para cobrar/pagar bienes o servicios es la factura de cobro.

IPS XXXXNIT XXXXCÓDIGO HABILITACIÓN XXXFACTURA Nª YYYYYY

A: EPS ZZZZFECHAS: Período facturado - radicación

DETALLE

CONCEPTO CANTIDAD V.UNITARIO V.TOTAL

VALOR TOTALDESCUENTOVALOR NETO A PAGAR


ENCABEZADOIPS XXXXNIT XXXX

CÓDIGO HABILITACIÓN XXXFACTURA Nª YYYYYY

A: EPS ZZZZFECHAS: Período facturado - radicación

DETALLE

CONCEPTO CODIGO V.UNITARIO Causa externa

VALOR TOTALDESCUENTOVALOR NETO A PAGAR

FACTURA APROBADA POR LA DIAN PARA EL SECTOR SALUD

Consulta de medicina generalCuadro hemático

DIAGNÓSTICO FINALIDAD ATENDIDO POR VIA DE INGRESO

DATOS QUE CARACTERIZAN EL BIEN O SERVICIO

REGISTRO UNITARIO(Atención por atención)

Por concepto de muchas atenciones a muchos pacientes, o de muchas atenciones a un solo paciente (hospitalización)


TRANSACCIÓNTRANSACCIÓN USUARIOUSUARIO

ATENCIONES

CONSULTACONSULTA PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS URGENCIAS CON OBSERVACIÓN

URGENCIAS CON OBSERVACIÓN

HOSPITALIZACION

RECIEN NACIDORECIEN NACIDO

MEDICAMENTOS OTROS SERVICIOS

1 2

3 4 5 6

7

8 9

ARCHIVO DE CONTROL

1100108925,HOSPITAL DE MEISEN,60324529,26/12/2004,008EPS,SUSALUDEPS,427,1,CC,52475441,TORRES,VERGARA,LUZ,STELLA,30,1,2,12,89,1,25/12/2004,,890201,08,13,7021,,,,1,18000,2000,16000

PRESENTACIÓN DE LOS RIPSESTRUCTURA DE LOS ARCHIVOS DE

TRANSFERENCIA


LA CUENTA INDIVIDUAL DE ATENCIÓN

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

DEL USUARIO

FECHA ATENCIÓN DX PRESTADOR

06/04/199421/04/199410/08/199610/08/199611/08/1996….….….14/10/2004

CONSULTACONSULTAQUÍMICA SANGECGHOSPITALIZACIÓN…….….

GASTRITIS CA ALCÁZARES

LA CUENTA INDIVIDUAL DEL USUARIO

Trazabilidad de la atención de los ciudadanos en el SGPS:

Registro de cada momento de atención en el Sistema

CONTINUIDAD ASISTENCIAL Y DEL ASEGURAMIENTO

ESTRUCTURAS – PROCESOS - DATOS


Entidad de Aseguramiento IPS que lo atendió De qué se enfermó Qué atenciones recibió

HOY:

AYER

CONTINUIDAD DE LA ATENCION


La correcta generación del archivo plano en el cual se transportan los datos:

Correcta identificación del archivo

Contenga datos

Estructura del archivo: - número de campos - separador de campos

Extensión: que sea TXT


La consistencia de los datos en relación con las reglas del negocio (EPS-Prestador)

Correspondencia de la población con la afiliada a la EPS

Correspondencia de las atenciones reportadas con las contratadas

Soporte de las atenciones prestadas en la autorización

Cumplimiento de coberturas, concentraciones, frecuencia,

Cumplimiento de tarifas pactadas


Consistencia de los datos en relación con las reglas del Sistema

Uso de códigos de diagnóstico según tipo de atención

Aprobación de las validaciones establecidas por el Ministerio

Consistencia de datos del total de atenciones almacenadas en el nivel central.


SITUACION DEL SUBSISTEMA DE INFORMACION DE PRESTACIONES DE SALUD


EN LAS EAPB

Las EAPB envían muy irregularmente los datos al Ministerio, y los que envían son de mala calidad.

Las EAPB no hacen suficiente exigibilidad del reporte a las IPS porque creen que no tienen las herramientas legales (pese a que la norma es clara en la responsabilidad de las IPS).

Las EAPB no tienen un proceso controlado y reconocido como parte de su gestión (hay excepciones)


EN LAS IPSs

Las IPS no reportan oportunamente y con calidad los registros a las EAPB, porque no son condición para el pago.

Las IPS no cuentan con los aplicativos adecuados

Las IPS no tienen procesos controlados y reconocidos de registro de datos y gestión del RIPS (hay excepciones)

Falta competencias del recurso humano sobre el registro.


EN EL MINISTERIO

El equipo técnico de la gestión de datos insuficiente.

Proceso de control a la entrega de datos por las EAPB débil e incompleto

No asistencia técnica a reportantes

No articulación en el proceso entre Usuarios Funcionales y equipo técnico de soporte

Poca confianza de los usuarios en la disponibilidad y alcance de los datos.

Se recibían en promedio año 50 millones de registros


LA DECISION

NO MAS RIPS….

LOS PROBLEMAS SON

RELATIVOS…EL CAMINO ESTÁ

TRAZADO


PLAN DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD,OPORTUNIDAD Y COBERTURA DE DATOS

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SUPERINTENDENCIA DE SALUD

ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

2010

2011

2012

2013

2014PROVEEDORES DE SOFTWARE

ACADEMIA

PLAN DE MEJORAMIENTO

2010 – 2014

GESTION DE INFORMACION

ASISTENCIA TECNICA, CAPACITACION,

ACOMPAÑAMIENTO Y EXIGENCIA AL

CUMPLIMIENTO DE RESPONSABILIDADES

GESTION DE DATOS

COMPONENTES



PRIORIDAD:

CONTAR CON DATOS CONTROLADOS DEL AÑO 2009:

1.En el primer semestre del año, de las EPS del régimen contributivo y subsidiado que afilian al 80% de la población, correspondientes a: 9 EPS del Contributivo 15 EPS del Subsidiado

2. En el segundo semestre contar con datos calificados del resto de EPS del contributivo y subsidiado, y DDS.

3.Mantener un proceso controlado de recepción de datos del 2010, en las 24 EPS, que afilian el 80% de la población


GESTION DE DATOS

REGISTRO

TRANSFERENCIA - FLUJO

VALIDACION

ALMACENAMIENTO

UNIFICACION DE PROCESOS

GESTION DEL REGISTRO DE DATOS EN LA IPS


REGISTRO

Modelo estándar de procesos

Control estadístico al ingreso de datos

Especificaciones funcionales para el software

Lineamientos técnicos para el correcto registro – unificación de codificadores

Capacitación virtual y presencial

validaciones estándar y únicas


FLUJO Y TRANSFERENCIA DE LOS DATOS DESDE LAS IPS

TRANSFERENCIA DE DATOS

DDS

HO

SP

ITA

LS

IEM

PR

E L

IST

O

SALUD EPS

REPOSITORIO DE SEGURIDAD

http://cscolmenarviejosur.googlepages.com/DSCN0043.JPG/DSCN0043-full.jpg


ENTIDAD ADMINISTRADORA DE PLANES DE BENEFICIOS

RIPS

RIPS

RIPS R

IPS

RIPS

RIPS

RIPS

RELACION CONTRACTUAL PRESTADOR - PAGADOR

http://cscolmenarviejosur.googlepages.com/DSCN0043.JPG/DSCN0043-full.jpg

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1. Especificaciones técnicas para la identificación de medios de envío

• Código de la entidad que envía los datos• Nombre de la entidad que envía los datos• Número de remisión de los datos• Fecha de la remisión de los datos• Número del volumen enviado• Nombre del responsable del envío• Teléfono del responsable del envío

X

Estándar del archivo planoSe aceptarán los archivos planos de datos que cumplan el estándar TXT.

Medios magnéticos utilizados

- Disquete de 3.5”, alta densidad-Disquete ZIP, 120 MB

- CD-ROM, 74 min., 650 MB

XX

http://www.microsoft.com/library/media/1033/windowsxp/images/using/setup/maintain/67417-label-cd.jpg



RECEPCIÓN Y VALIDACION DE DATOS EN LAS EAPB


UNIFICACION DEL PROCESO DE RECEPCION: designación de un responsable de todo el proceso

UTILIZACIÓN DEL VALIDADOR ÚNICO

IMPLEMENTACIÓN DEL MÓDULO DE CONTROL AUTOMÁTICO DEL PROCESO DE RECEPCIÓN

RETROALIMENTACIÓN Y ASISTENCIA TÉCNICA

VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DEL PROCESO EN LAS IPS: Comunicación al Ministerio y la Superintendencia.

PROCESOS


RIPS IPS

VERIFICACIÓN

Identificación externa

VALIDACIÓN CALIDAD

CARGUE

Estructura Contenido Consistencia Cobertura Variabilidad intermensual

CONTROL

Oportunidad Consistencia con factura

+

RANKING DE CUMPLIMIENTO

Y CALIDAD

RETROALIMENTACION

RECEPCION DE DATOS POR EL PAGADOR

http://3.bp.blogspot.com/_w70DQvlI9gs/SYxxfoxyThI/AAAAAAAAA5c/wv-GUnmiWVA/s320/CDS.jpg


Estructura: cumplimiento de las especificaciones de los datos en cuanto a longitud, formato, tipo de dato

Contenido: valores de las variables, referencia cruzada, consistencia, control de registros duplicados.

Coincidencia: entre las atenciones facturadas y las atenciones registradas y reportadas en el archivo plano.

Cobertura: verificación del volumen de registros por tipo de atención frente a los registros esperados de acuerdo con: estructura de población y frecuencia de uso; modalidad de contratación.

Variabilidad intermensual: comportamiento de los registros (demanda de a población) dentro de rangos de referencia.

CONTROL

RIPS EAPB

VERIFICACIÓN

Identificación externa

VALIDACIÓN CALIDAD

CARGUE

Estructura Contenido Consistencia Cobertura Variabilidad intermensual

CONTROL

Oportunidad Consistencia con factura

+

RANKING DE CUMPLIMIENTO

Y CALIDAD

RETROALIMENTACION

RECEPCION DE DATOS EN EL MINISTERIO


MINISTERIO DE PROTECCION SOCIALGrupo SI

PUBLICACION

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ALMACENAMIENTO DE DATOS


GESTION DE INFORMACION

MINISTERIO DE PROTECCION SOCIALGrupo SI

VERIFICACIÓN

ALMACENAMIENTO

Bodega de datosSISPRO

Requerimientos de usuarios

INFORMACION

Riesgo Epidemiológico vs

riesgo del aseguramiento??

http://www.masterrobots.com/imgs/datawarehouse-pharmamarketing.jpg

R. CONTRIBUTIVO

% USUARIOS = N° personas atendidas N° personas afiliadas % de

USUARIOS % de USUARIOS

% USUARIOS = N° personas atendidas N° personas afiliadas

R.SUBSIDIADO

ATENCIONFRECUENCIA

DE USOCONSULTAS PROCEDIMIENTOSA. DE URGENCIASHOSPITALIZACIÓN

REGIMEN CONTRIBUTIVO REGIMEN SUBSIDIADO

ATENCION FRECUENCIA DE USO

CONSULTAS PROCEDIMIENTOS A. DE URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN

COBERTURA DE ATENCION SEGÚN

TIPO P y P %

RESOLUTIVO %

P y P %

RESOLUTIVO %

R.CONTRIBUTIVO R. SUBSIDIADO

PRESTACIONES DE SALUD EN EL SGSSSRÉGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO

Documents

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