SW  8.09.13

Training  module  8  – HemoControlRef:  Operator ’s  Manual  SW  8.09.13  

Chapter  11:  HemocontrolTM Biofeedback  System

Dialysis System

2

HemoControl• Enhances  intradialytic  hemodynamic  stability

• Maintains  sodium  balance  

• Facilitates  dry  weight  accuracy

3

HemoControl1

• Automatic  profiling  of- Dialysis  fluid  sodium  concentration

- Ultrafiltration  rate

• Based  on- Patient  prescription

- The  actual  Blood  Volume  changes  measured  by  the  Hemoscan system

1:  Santoro et  al.:  Blood  volume  controlled hemodialysis,  Kidney International,  Vol  62,  2002;;  pp.  1034-1045

4

HemoControl guides  the  patient’s  actual  blood  volume  along  a  pre-defined  trajectory

HemoControl

Actualblood  volume

Ideal  bloodvolume  path

0

- 5%

- 10%

- 15%

- 20%

Time

Change  in  blood  volume  (%)

5

• Provides  on-screen  information• Compares  Hemocontrol information  

to  the  set  target  values• Adjusts  parameters  (targets)  

accordingly

HemoControl

Controlsystem

Set  targets(Clinical  prescription)

Patient

Monitoringsystem

UFV,  BV,  Na

UFV:  UF  volumeBV:  Blood  volumeNa:  PrescribedSodium

6

HemoControl Settings

Start  by  setting:• Treatment   time• UF  volume• Distribution  volume

Patient  individual  average  refill  rate  

Coefficient  for  calculation  of  “Max  Initial  UF”

Hemocontrol  setting  screen

Sodium  conc.  bandNarrow  -5  to  10Standard  -5  to  15Large  -7  to  18

Equivalent  plasma  Na  Set  prescribed  sodium  equal  to  standard  HD

The  use  of  the  Patient  Card  is  recommended  to  simplify  the  settings  of  the  HEMOCONTROL parameters

7

Setting  Final  BV/UF  Volume  Ratio

• The  Final  BV/UF  volume  value  is  a  measure  of  the  patient’s  average  refill  rate:- The  lower  the  value  (more  negative),  the  lower  average  refill  rate  during  the  treatment

• A  Final  BV/UF  volume  of  -2.5  %/L  could  be  used  as  start  value  for  most  patients  

Follow   the  trend  and  adjust  Final  BV/UF  volume  over  time

-2.5

8

Setting  Max  Initial  UF  by  the  UF  Coeff

Max  UF  Coeff:• Is  used  for  determining  the  Maximum  Initial  UF  rate• Setting  range  1.2  - 2.0• Max  Initial  UF  rate  =  Max  UF  Coeff x    UF  volume/  trmttime- EX:  Max  Initial  UF  rate  =  1.8    x    2.5  L/4h  =  1.8    x    0,6  =  1.13  L/h- EX:  Max  Initial  UF  rate  =  1.2    x    2,5  L/4h  =  1.2    x    0,6  =  0.75  L/h

The  Maximum  Initial  UF  rate  and  the  set  UF  rate  provides  the  UF  rate  band  used  by  HemoControl

9

Setting  Equivalent  Na  and  Sodium  Limits

• The  Equivalent  Na  value  should  be  equal  to  the  Sodium  value  which  would  be  set  in  a  standard  dialysis

• Setting  range  135  – 150mmol/L• The  Na  Limits  defines  the  band  within  the  sodium  in  the  dialysis  fluid  can  

be  modulated  • The  Equivalent  Na  actual  range  depends  on  the  Na  Limit  band  selected• Only  bands  compatible  with  Equivalent  Na  are  available  for    

selection

Equivalent  Na

Available  Na  Limits:• Narrow:  -5  to  10  mmol/L• Standard:  -5  to  15  mmol/L• Large:  -7  to  18  mmol/L

Equivalent   Na140

Treatment  Time

StandardSodiummmol/L

135

155

The  modulation  of  dialysis  fluid  Na  concentration  within  the  preset Sodium  bands  on  Artis is  further  restricted  to  never  exceed  the  conductivity  range  of  13.4  to  15.6  mS/cm

10

Calculated  Values

The  HEMOCONTROL activation  button  is  not  availableuntil  Treatment  Time,  UF  Volume  and  Distribution  Volume are  set  

Final  BV  =  Final  BV/UF  volume  x  UFV

UFVTreatment  Time

Max  Initial  UF  =  Max  UF  Coeff  x

11

HemoControl Activated

Hemoscan is  automatically  activated  together  with  HemoControl

12

Treatment  Start

For  changes  affecting  the  BV  during  treatment,  use  the  Stand-by  button

Becomes  available  at  treatment  start

13

HemoControl Stand-by

HemoControl stand-by  is  recommended  when  an  IV  infusion  has  to  be  administered  to  the  patient  that  may  affect  the  relative  blood  volume  measurement

When  the  Stand-by  button  is  activated:• The  automatic  profiling  of  the  UF  rate  and  Sodium  parameters  are  suspended  for  5  minutes  

• Recommended  values  are  applied  i.e.  the  value  to  apply  in  order  to  reach  the  prescription  paramenters (UF  Volume  and  Equivalent  Na)

• An  on-going  Diascan measurement  will  fail• The  Stand-by  is  automatically  deactivated  after  5  minutes  – it  may  be  manually  deactivated  before  that  

Do  not  use  HemoControl during  a  blood  transfusion

14

• Actual  blood  volume  change  (red  line)• Values  should  stay  within  the  blue  lines  

path

Diff. BV/UF

BV%  and  Accumulated  UF  Trend  Graphs

• Accumulated  UF  (red  line)• Values  should  stay  within  the  blue  line  

path

On  HC  settings  screen  the  graphs  are  updated  from  treatment  start

Diff. BV/UF

For  accurate  measurements  maintain  QB >180  ml/min

15

Dialysis  Fluid  [Na]  and  UFR  GraphOn  the  Fluid  screen  graph,  the  dialysis  fluid  Sodium  (Na)  concentration  and  UF  rate  can  be  followed

Plasma  Sodium  Conductivity  is  displayed  on  the  Diascan Settings  screen  and  in  the  Event  List

16

Forecast  Values

The  forecast  values  are  updated  45  minutes  after  treatment   start,  together  with  the:• The  Difference  in  BV/UF  cross  graph  on  the  HC  setting  screen  • Hemocontrol plasma  refilling  indicator  on  the  overview  screen  (next  slide)

Diff.

Diff.  UF

17

Green  area  =  On  prescription

Yellow  areas  =  Prescription  may  not  be  reached,  attention  needed

Orange  areas  =  Prescription  may  not  not be  reached,  action  needed

Plasma  Refilling  Indicator

The  arrow  appears  45  minutes  after  treatment  start

HemocontrolChart  Panel

Arrow  =  Plasma  refilling  indicator

Blood  Volume  =  Actual  BV  change

18

The  Difference  in  BV/UF  Cross  Graph• Difference  in  UF  (y-axis)Indicates  the  accumulated  UF  Volume  deviation  related  to  set  targets

• Difference  in  BV%  (x-axis)Indicates  the  current  BV  change  deviation  related  to  set  targets

Diff.  UF

Diff.BV%

Diff.  BV/UF

In  the  optimal  case,  the  dot  is  in  the  absolute  centrewhen  the  treatment  time  is  achieved

+

+-

19

Interpretation  of  the  Cross  Graph

Q1(UR):  Refilling  rate  better  than  expected;;      opportunity  to  remove  more  water

Q2(UL):  Unusual  status;;  if  this  status  persists  deactivate  Hemocontrol

Q3(LL):  Refilling  rate  lower  than  expected;;  dry  weight  might  not  be  achieved

Q4(LR):  Refilling  rate  better  than  expected;;  fluid  removal  restricted  by  Max  Initial  UF    When  the  dot  is  in  the  yellow  or  the  orange  area,  assess  whether  to  wait  for  the  dot  to  re-enter  the  green  area  on  its  

own  or  to  adjust  a  treatment  parameter  

UL=Upper  Left UR=Upper  Right

LL=Lower  Left LR=Lower  Right

Q3  (LL) Q4  (LR)

Q2  (UL) Q1  (UR)

20

Out  of  Limits  – Upper  Right  Quadrant

If  Blood  Pressure  or  patient’s  status  is affectedIn  case  of  minor  symptoms:► Consider  increasing  Final  BV  by  making  it  less  negativeIf  saline  is  administered:► Consider  using  Stand-by  or  deactivate  HEMOCONTROL

Refilling  rate  better   than  expected• BV  decreases  less  than  expected• UFV  increases  more  than  expected

If  Blood  Pressure  and  patient’s  status  are  not affected► Consider  increasing  the  UFV  - a  value  half  way  between  Forecast  and  Final  UFV  may  be  used

► Consider  increasing  the  Final  BV  if  dry  weight  should  be  maintained- a  value  half  way  between  Forecast  and  Final  BV  may  be  used

► Check  Blood  Pressure  and  patient  status    

21©    YEAR,  Legal   owner

22

Out  of  Limits  – Lower  Right  QuadrantUF  volume  may  not  be  reached• BV  decreases  less  than  expected• UFV  increases  less  than  expected

► Check  Blood  Pressure  and  patient  status    

If  Blood  Pressure  and  patient’s  status  are  not affected► If  the  BP  is  stable,  consider  increasing  the  Max  Initial  UF

23

Out  of  Limits  – Lower  Left  Quadrant

If  Blood  Pressure  and  patient’s  status  are  notaffected

► If  the  dry  weight  should  be  maintained,  consider  decreasing  the  Final  BV  by  making  it  more  negative- A  value  half  way  between  Forecast  and  Final  BV  may  be  used

If  Blood  Pressure  or  patient’s  status  is affectedIn  case  of  minor  symptom:► Consider  decreasing  the  UF  volume-A  value  half  way  between  Forecast  and  Final  UFVolume  may  be  used

If  saline  is  administered:► Consider  using  Stand-by  or  deactivate  HemoControl

Refilling  rate  lower  than  expected• BV  decreases  more  than  expected• UFV  increases  less  than  expected

► Check  Blood  Pressure  and  patient  status    

24

Out  of  Limits  – Upper  Left  Quadrant

This  is  a  contradictory  situation  following  an  adjustment  of  a  settingSuggested  action:If  the  dot  persists  in  this  quadrant  for  more  than  15  minutes  ► Deactivate  HEMOCONTROL

Once  deactivated,  HEMOCONTROL  cannot  be  activated  again

Unusual  Status• BV  decreases  more  than  expected• UFV  increases  more  than  expected

25

Adjustments  During  Treatment

Rules  of  Thumb• Avoid  adjusting  more  than  one  parameter  at  a  time.

• A  value  half-way  between  Forecast  and  Final  values  may  be  used  as  guidance  for  any  adjustment.

• It   takes  about  30  minutes  before  the  full  effect  of  any  adjustment  is  visible.  Be  patient  and  do  not  change  any  other  parameter  during  this  time.

• In  general  no  more  than  one  adjustment  should  be  necessary  during  the  treatment.

• When  the  dot  of  the  cross  graph  is  in  the  lower  left  quadrant  (i.e.  poor  refilling  suspected),  a  stable  Blood  Pressure  associated  with  high  heart  rate  may  indicate  an  approaching  Blood  Pressure  drop.

• As  an  alternative  to  the  observational  phase,  a  Final  BV  /  UF  Volume  value  of  -2.5  %/L  could  be  used  as  a  start  value  for  most  patients;;  in  this  case,  some  adjustments  during  treatment  may  be  required.  

Follow   the  trend  over  time  and  consider  patient  prescriptionon  a  regular  basis

26

When  to  Adjust  the  PrescriptionUpper  right  quadrantConsider  Final  BV  or  UF  volume  prescription:• If  adjustments  are  made  in  three  or  more  consecutive  treatments

• If   the  dot  is  repeatedly  close  to  the  tolerance  limits  when  treatment   time  is  completed

Lower  right  quadrantConsider  Max  UF  Coeff.  prescription:• If  Max  Initial  UF  is  adjusted  in  more  than  three  consecutive  treatments

• If   the  dot  is  repeatedly  close  to  the  tolerance  limits  when  treatment   time  is  completed

Lower  left  quadrantConsider  Final  BV  or  UF  volume  prescription:• If  adjustments  are  made  in  three  or  more  consecutive  treatments

• If   the  dot  is  repeatedly  close  to  the  tolerance  limit  when  treatment   time  is  completed

Consider the Max UF Coeff. if:

27

Nice  to  Know

• HemoControl is  not  available  for  on-line  HDF  treatments.

• An  initial  value  of  Hgb above  14  g/dl  may  lead  to  a  Hemoscanmeasure  out  of  range  and  will  force  the  deactivation  of  HemoControl (Hgb operating  range:  6  to  16  g/dl)

• When  the  UF  volume  is  reached,  the  notification  “Fluid  removal  completed  #53”  is  displayed;;  if  desired,  the  UF  volume  can  be  increased  in  the  Fluid  screen.

• At  treatment  end  the  Final  BV  may  be  ±3%  and  the  Final  UFV  ±0.3L  compared  to  the  set  values  while  the  plasma  indicator  is  still  within  the  green  area.

28

Hands  on  Module  8- HemoControl treatment

References

29

1. Santoro et  al.:  Blood  volume  controlled  hemodialysis,  Kidney International,  Vol  62,  2002;;  pp.  1034-1045

For  the  safe and  proper use  of  the  Artis Dialysis System  refer to  the  Instructions  for  Use  in  the  operator’s manual available by  contacting customer support  

Important: Please note  that the  SW  change  to  8.09.13  of  this presentation doesnot  change  the  content  of  the  training  of  the  Artis Dialysis System  for  users.

HemoControl and  Hemoscan are  Trademarks of  Gambro AB.  Gambro is an  indirect  subsidiary of  Baxter  International  Inc.  

30