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Resultados da artrodese anterior para o tratamento dadoença discal cervical – experiência de 82 casos

Results of anterior arthrodesis for the treatment ofcervical disc disease – experience of 82 cases

Resultados de la artrodesis anterior para el tratamiento dela enfermedad discal cervical-experiencia de 82 casos

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia - IOT - Passo Fundo (RS), Brasil.

1Médico preceptor do Serviço de Cirurgia da Coluna do IOT - Passo Fundo (RS), Brasil. Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coluna.2Médico preceptor do Serviço de Cirurgia da Coluna do IOT - Passo Fundo (RS), Brasil. Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coluna3Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Fellow do Serviço de Cirurgia da Coluna do IOT - Passo Fundo (RS), Brasil.4Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Fellow do Serviço de Cirurgia da Coluna do IOT - Passo Fundo (RS), Brasil.

Recebido: 31/08/2006 - Aprovado: 10/04/2007

André Rafael Hübner1

Fernando Luis Vaghetti Lauda2

Adelar Bertuzzi3

Marcelo de Luna Freire Lima4

RESUMOObjetivos: avaliar os resultados clínicos eos radiológicos de 82 pacientes, sendo 29homens (35,37%) e 53 mulheres (64,63%),submetidos à artrodese cervical anteriorcom enxerto autólogo de crista ilíaca efixação com placa metálica para tratamentoda doença discal degenerativa e hérnia dedisco cervical. Métodos: os pacientesforam operados entre Março de 2000 eMarço de 2006 com seguimento médio de29 meses. Resultados: a melhora clínicaocorreu em 84,14% dos pacientes e a fusãoóssea foi observada em todos ossegmentos operados. As complicaçõesforam: falha do implante em 7,31% doscasos, degeneração discal adjacente em6,09% dos casos e complicações da áreadoadora em 3,65% dos casos. Foinecessária a reintervenção cirúrgica em4,87% dos pacientes. Conclusão: acombinação de enxerto ósseo autólogo efixação com placa cervical anteriormostrou-se eficaz e segura para otratamento da doença discal cervical.

DESCRITORES: Fusão vertebral;Deslocamento do discointervertebral; Transplanteautólogo

ABSTRACTObjective: the authors assessed clinicaland radiological results of 82 patients –29 male (35.37%) and 53 female(64.63%) -, submitted to anterior cervicalarthrodesis with iliac crest autograft andplate fixation for the treatment ofdegenerative disc desease and cervicaldisc herniation. Methods: between March2000 and March 2006, the patients wereoperated with a mean follow-up of 29months. Results: the clinical improvementoccurred in 84.14% of the patients andbone fusion was observed in all operatedsegments. The complications were: lackof implant in 7.31% of the cases, adjacentdisc degeneration in 6.09% of the cases,and complications of the donor area in3.65% of the cases. Re-operations werenecessary in 4.87% of the patients.Conclusion: the combination of autograftand the fixation with anterior cervicalplate showed efficacy and safety for thetreatment of cervical degenerative discdisease.

KEYWORDS: Spinal fusion;Intervertebral diskdisplacement;Transplantation, autologous

RESUMENObjetivos: evaluar los resultados clínicosy radiológicos de 82 pacientes, siendo 29hombres (35.37%) y 53 mujeres (64.63%),sometidos a la artrodesis cervical anteriorcon injerto autólogo de la cresta iliaca yfijación con placa para el tratamiento dela enfermedad discal degenerativa y lahernia de disco cervical. Métodos: lospacientes fueron operados entre Marzode 2000 a Marzo de 2006 con seguimientoen promedio de 29 meses. Resultados: lamejora clínica sucedió en 84.14% de lospacientes y la fusión ósea fue observadaen todos los segmentos operados. Lascomplicaciones fueron: falla del implanteen 7.31% de los casos, degeneracióndiscal adyacente en 6.09% de los casos ycomplicaciones del área donadora en3.65% de los casos. Reintervenciónquirúrgica fue necesaria en 4.87% de lospacientes. Conclusión: la combinación deinjerto antólogo y la fijación con placacervical anterior mostró ser eficaz y segurapara el tratamiento de la enfermedaddiscal cervical.

DESCRIPTORES: Fusión vertebral;Desplazamiento del discointervertebral; Trasplanteautólogo

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INTRODUÇÃOA artrodese cervical anterior com uso de enxerto ósseoautólogo é o tratamento padrão para lesões cervicais porradiculopatia e mielopatia por compressão discal ou lesõestraumáticas e suas seqüelas1-6. O uso de fixação interna complaca metálica aumenta a taxa de fusão e restaura a lordosecervical segmentar, reduzindo o período de uso deimobilização. O enxerto ósseo autólogo retirado da cristailíaca apresenta bons resultados na fusão óssea e resistênciaàs forças compressivas, porém está associado à morbidadeda área doadora.

Este estudo foi realizado para avaliar os resultadosclínicos e radiológicos dos pacientes submetidos à artrodesecervical anterior com uso de enxerto de crista ilíaca e fixaçãopor placa. Dentro da avaliação foram estudados os seguintesaspectos: melhora clínica, taxa de fusão, complicações daárea doadora do enxerto, complicações do implante edegeneração dos níveis adjacentes.

MÉTODOSEntre Março de 2000 e Março de 2006, 82 pacientes, sendo29 homens (35,37%) e 53 mulheres (64,63%), foramsubmetidos à fusão cervical anterior com enxertotricortical de crista ilíaca e fixação com placa e parafusos,para tratamento de doença discal cervical, perfazendoum total de 125 espaços discais operados. O tempo deseguimento médio foi de 29 meses. Os prontuários eexames complementares foram revistos para confirmarqueixas e achados clínicos, número de níveis operados,duração do procedimento e cirurgias prévias na colunacervical. Os pacientes foram entrevistados e os sintomasforam graduados por questionamento de acordo com aescala analógica da dor. Foram avaliados sintomasespecíficos: cervicalgia, dor radicular em membrossuperiores e alterações de força e sensibilidade emmembros superiores. Ao final do estudo, foram graduadoscomo completamente resolvidos, melhora substancial, semmudança ou pior, quando comparados com os níveis pré–operatórios.

Foram realizadas radiografias em perfil da colunacervical nas posições neutra, extensão e flexão (Figuras 1e 2). Para avaliar a fusão óssea utilizaram-se os seguintesparâmetros radiográficos: ausência de linhas radioluscentesna interface entre o enxerto autólogo e as placas terminaisadjacentes, presença de ponte trabecular através dainterface, ausência de movimento dos corpos vertebraisadjacentes nas radiografias dinâmicas em flexão e extensão,e presença de ponte óssea no espaço intervertebral alémdo limite do enxerto. Os resultados radiográficos foram gra-duados como definitivamente fusionados, provavelmentefusionados, provavelmente não fusionados e definitivamen-te não fusionados.

O procedimento cirúrgico padrão consistiu na abordagemvia anterior de Smith – Robinson. O paciente foi posicionadoem decúbito dorsal, sob anestesia geral com entubação

endotraqueal e sob tração dos ombros com fita adesiva.Após a marcação na pele do nível discal com auxílio dafluoroscopia, a abordagem foi realizada pelo lado direitodo paciente, com incisão longitudinal paralela à bordamedial do músculo esternocleidomastoideo, abertura domúsculo platisma e dissecção por planos até a colunacervical. Após discectomia e remoção de qualquer osteófitoidentificado no estudo pré-operatório, as placascartilaginosas dos corpos vertebrais adjacentes foramremovidas e as placas terminais ósseas mantidas. Noprocedimento foi usado como limite anatômico lateral, omúsculo Longus Collis e, como limite posterior, o ligamentolongitudinal posterior, este ressecado até a visualizaçãoda dura-máter. O enxerto tricortical de crista ilíaca foiretirado do lado direito, distando 2,5 cm posterior à espinhailíaca ântero-superior e osteotomizado de acordo com asmedidas de profundidade e altura do espaço pós-discectomia, de modo a manter o contorno lordóticocervical, sem distração demasiada e procurando restaurara altura discal. O enxerto foi inserido e impactado no espaçocorrespondente, mantendo uma distância de 5mm entre olimite posterior do enxerto e o muro posterior dos corposvertebrais adjacentes. A placa foi aplicada e fixada aoscorpos vertebrais adjacentes com parafusos bicorticais.

No pós-operatório os pacientes permaneceram comdreno de sucção na região cervical e na área doadora deenxerto por 24 a 36 horas e utilizaram antibiótico profiláticopor via parenteral por 48 horas. Foram realizadasradiografias da coluna cervical nas incidências ântero-posterior e perfil para controle no segundo dia de pós-operatório. A alta hospitalar ocorreu no terceiro dia pós-operatório, com a orientação do uso de colar cervical tipoPhiladelphia por três meses. Os pacientes foram avaliadosambulatorialmente com 15, 45, 90 e 180 dias de pós-operatório, a cada seis meses até completar um ano doprocedimento, e após disso, anualmente.

Figuras 1 e 2Radiografia em ântero-posterior e perfil da coluna cervical,paciente masculino, 47 anos, evidenciando diminuiçãosignificativa da altura discal entre C6-C7

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RESULTADOSA média de idade dos pacientes foi de 53 anos (variando de36 a 73 anos). As cirurgias foram realizadas em um nível em44 (53,66%) casos, dois níveis em 33 (40,24%) casos e trêsníveis em cinco (6,10%) casos (Tabela 1), sendo que o nívelmais acometido foi C5-C6, em 55 (67,07%) pacientes. Osníveis a serem operados foram determinados pelos achadosclínicos, radiografias simples, eletroneuromiografia dosmembros superiores e ressonância magnética (Figura 3 a 7).Três pacientes (3,65%) apresentavam sinais de mielopatiana ressonância magnética. Nenhum paciente tinha sidosubmetido à cirurgia na coluna cervical previamente. A médiade duração da cirurgia foi de 112 minutos.

Resultados clínicos – Antes da cirurgia, 34 pacientes(41,46%) apresentavam dor cervical, 48 pacientes (58,53%)tinham dor radicular e 38 pacientes (46,34%) possuíam alte-rações neurológicas de força e/ou sensibilidade (Tabela 2).Na Tabela 3 encontram-se os números e proporções dosresultados clínicos ao final do estudo. Foi observada me-lhora substancial ou completa dos sintomas em 69 pacien-tes (84,14%) e 13 pacientes (15,86%) não apresentaram me-lhora dos sintomas. Destes, seis permaneceram com dorcervical, dois mantiveram dor irradiada e cinco pacientespermaneceram com alterações neurológicas de força e sen-sibilidade. Em nenhum caso foi encontrada a piora dos sin-tomas iniciais. Esses resultados clínicos não estavam rela-cionados à falha da fusão óssea, duração dos sintomas an-tes da cirurgia, duração do procedimento ou tabagismo. Dospacientes que não melhoraram, quatro apresentaram tardia-mente degeneração dos níveis adjacentes nas radiografiasde controle.

Sintomas N (%)

Dor cervical 34 (41,46)

Dor radicular 48 (58,53)

Alteraçõesneurológicas 38 (46,34)

TABELA 2 – Sintomas antes da cirurgia

TABELA 3 – Resultados clínicos

Resultados N (%)

Melhora substancial ou completa 69 (84,14)

Sem melhora 13 (15,86)

Piora 0 (0,0)

Figuras 5, 6 e 7Ressonância Magnética pré-operatória da coluna cervicalapresentando hérnia de discoentre C6-C7

Figura 3Ressonância Magnética (planosagital), paciente masculino,32 anos, demonstrando hérniade disco

TABELA 1 – Quantidade de níveis discaisacometidos

Níveis N (%)

Um nível 44 (53,66)

Dois níveis 33 (40,24)

Três níveis 5 (6,10)

Figura 4Ressonância Magnética noplano axial

Resultados da fusão – Na avaliação radiográfica, observou-se que todos os segmentos operados apresentavam sinaisinequívocos de fusão óssea intersegmentar, sendo gradua-dos como, definitivamente ou provavelmente fusionados.Portanto, não foi observada falha de fusão óssea nos casosavaliados, com a utilização de enxerto autólogo de crista ilíacae estabilização anterior com placa (Figuras 8 a 12).

Complicações relacionadas à retirada do enxerto – Umpaciente (1,22%) apresentou infecção na incisão da re-gião ilíaca, resolvida com uso de antibioticoterapia porvia oral, sem necessidade de drenagem. Dois pacientes(2,44%) tiveram hematoma na área doadora do enxerto,

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um caso, ocorreu fratura da espinha ilíaca ântero-supe-rior. Não foi encontrada meralgia parestésica em nenhumcaso avaliado.

Complicações relacionadas ao implante – Seis pacientes(7,31%) apresentaram falha do material de síntese: quatro(4,87%) com quebra de parafuso e dois (2,44%) com solturada placa (Tabela 4). Desses, um caso foi em abordagem detrês níveis, três casos para abordagem de dois níveis e doiscasos para abordagem de um nível. Dois pacientes foramsubmetidos a um novo procedimento para retirada do im-plante solto. Os outros quatro pacientes evoluíram bem cli-nicamente, com boa fusão óssea e, portanto, não foi neces-sária reintervenção cirúrgica.

Figuras 9 e 10Radiografia em perfil e ântero-posterior. Controle com quatromeses de pós-operatório

Figuras 11 e 12Controle radiológico pós-operatório da coluna cervical.Houve restauração da lordose cervical e apresenta sinais deboa fusão óssea entre C6-C7

Figura 8Radiografia em perfil com80 dias de pós-operatório

Falhas N (%)

Quebra dos parafusos 4 (4,87)

Soltura da placa 2 (2,44)

TABELA 4 – Falha do material de síntese

Degeneração do nível adjacente – A degeneração dos espa-ços discais adjacentes ocorreu em seis casos (7,31%). Emnenhum deles existia evidência degenerativa antes da cirur-gia. Destes, quatro mantiveram os sintomas e em dois paci-entes foi necessária nova cirurgia. A degeneração discaladjacente ocorreu em um caso submetido à artrodese emtrês níveis, em um caso em dois níveis artrodesados e emquatro casos em um nível artrodesado.

DISCUSSÃOA abordagem anterior da coluna cervical para o tratamentode doença discal, traumas e suas seqüelas, tumores ouinfecções foi desenvolvida para promover um acesso seguroe facilitar a remoção das lesões compressivas anteriores.Essa abordagem foi descrita primeiramente por Robinson eSmith1-2 e popularizada em 19503, 5 . A técnica de Smith–Robinson utiliza enxerto de crista ilíaca tricortical e, segundoestudos, esta formação é a mais resistente a cargascompressivas4,7.

Em 1967, Böhler desenvolveu a fixação anterior da colunacervical com placa. O sucesso clínico a curto e longo prazo,variando de 67% a 100%, é relatado extensivamente na literatu-ra8-11. As metas da cirurgia persistem em promover uma ade-quada descompressão das estruturas neurais, uma sólidaartrodese e manter ou restaurar a lordose cervical. Em nossasérie de 82 pacientes estudados, 84 (14%) apresentaram me-lhora substancial ou resolução completa dos sintomas com otratamento cirúrgico, concordando com a literatura.

As indicações para fixação com placa anterior incluemestabilização da coluna após corpectomia, discectomia efusão anterior em pacientes com instabilidade. Connolly etal. mostraram aumento da taxa de fusão nos pacientes sub-metidos à discectomia de múltiplos níveis e fixação complaca anterior comparados ao grupo sem fixação12.

A fixação interna com placa apresenta como principais pro-blemas: lesão dos tecidos moles durante o processo de inserçãoou devido à migração do implante12-17, presença da placa impe-dindo a fusão18, falha do implante12, 17 e aceleração da doença donível adjacente devido ao aumento da rigidez local17. A maioriados estudos mostra uma taxa em torno de 5% de falha da sínte-se, mas Kostuik et al. relataram uma taxa de 17% de falha19. Em

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nosso estudo, ocorreu 7,31% de falha do material de síntese,sendo 4,87% por quebra e 2,44% por soltura do implante. Adegeneração nos níveis adjacentes ocorre em média de 9%, con-forme a literatura, e Hilibrand et al. mostraram uma taxa de 25%em dez anos de seguimento20. No presente estudo foi encontra-da uma taxa de 6,09% de degeneração discal adjacente.

O uso de autoenxerto, seja de crista ilíaca ou fíbula, é o padrãoideal para a artrodese cervical. Na literatura, a taxa de fusão com ouso de autoenxerto e placa varia de 94% a 100%12-13 e a taxa depseudoartrose varia de 10% a 12% em um nível, 20% a 27% emdois níveis e aproximadamente 30% em artrodese de três níveis.Em nossa casuística, a fusão óssea foi obtida em 100% dos casos.

As complicações mais comuns a esta via de abordagemsão disfagia, tosse e rouquidão, que podem ser minimizadaspela cuidadosa manipulação dos tecidos moles. Além dessas,pode ocorrer15 hematoma, lesão do nervo laríngeo recorren-te, perfuração esofágica e lesão vascular. Após estudo alongo prazo de 122 pacientes submetidos a discectomiacervical anterior e artrodese, Bohlman et al.10 encontraram

três pacientes com rouquidão que evoluíram para resoluçãoespontânea, três com disfagia, dois que desenvolveramhematoma cervical e outros dois com hematoma na área doenxerto, dois com dor na área doadora e um com fratura decrista ilíaca. Em nossa série, 2,44% dos pacientesapresentaram hematoma na área doadora e 1,22% cursaramcom infecção na incisão da região ilíaca. Não foram obser-vadas complicações vasculares ou neurais.

CONCLUSÃOA abordagem anterior à coluna cervical oferece condiçõesadequadas para a discectomia, descompressão medular edescompressão radicular. A utilização de placa anterior comenxerto tricortical autólogo mantém a lordose e melhora oíndice de fusão cervical. Este estudo mostrou que o uso deautoenxerto e a fixação com placa, através da abordagemanterior de Smith–Robinson, para o tratamento das doençasdiscais cervicais, tem obtido melhora clínica significativa ebaixa morbidade, apresentando baixo índice de complicações.

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Correspondence

Adelar Bertuzzi

Av. Julio de Castilhos, 753 – sl.04

Centro - Veranópolis (RS), Brasil

CEP.: 95330-000

E-mail: adelarbertuzzi@yahoo.com.br

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