Journal of Oral Rehabilitation 2000 27; 802–807

Estimación Cefalométrica de la Dimensión Vertical de la Oclusión

J.-D. ORTHLIEB, M. LAURENT & O. LAPLANCHE UFR Odontologie, Universite´ De La Me´diterrane´e,Marseille, France

Introducción:

En el glosario de términos de prótesis (1994), la dimensión vertical de la oclusión (DVO) es la medida de la altura facial inferio entre 2 puntos cuando los elementos de la oclusión están en contacto.

Otra definición es más precisa: DVO se refiere a la posición vertical de la mandíbula en relación con el maxilar cuando los dientes superiores e inferiores están en intercuspidación en la posición más cerrada. Dawson (1989) distingue la DVO pasiva y la DVO activa, que se caracteriza por la intensa contracción de los músculos de cierre.

Valentin & Yakhou (1993) repostaron que la DVO es el límite superior del movimiento de rotación del cierre de la mandíbula, y que en variaciones, la DVO es se dio la vuelta al eje de la bisagra

bicondilares definiendo el ángulo de rotación (fig.1). Porque solo hay una DVO en relación con el cuerpo mandibular entero, esto podría ser un error para describir una anterior y posterior DVO. Por lo tanto es posible establecer una clara diferencia entre la perdida de DVO y la pérdida del soporte oclusal posterior. Okeson (1989) ha señalado la frecuente confusión entre estos dos.

Cuando se fabrica un puente fijo extenso o una dentadura completa, el dentista necesita tomar una decisión acerca de la DVO. ¿Es esto posible para cerrar que a fin de disminuir la corona:

relación de la raíz? ¿Es posible incrementarla con el fin de mejorar la retención en el pilar?. Aunque las variaciones de DVO no han sido estadísticamente relacionadas con los trastornos temporomandibulares (TTM) (Seligman & Pullinger, 1991), todavía se considera prudente que un paciente que requiere tratamiento protésico para tratar y establecer una apropiada lower facial height (altura facial inferior????).

Existen numerosos métodos clínicos para determinar la DVO. El valor de la altura facial inferior es habitualmente estimada por en análisis estético y la determinación clínica de la posición en reposo. La llamada “posición en reposo” está representada por numerosas posturas mandibulares cuando los sujetos están tranquilamente sentados o de pie. Hay un área de descanso en lugar de un “mágico” punto de reposo; el espacio libre presenta una amplia gama (Atwood, 1956; Tallgren, 1972; Rugh & Drago, 1981). Drago & Rugh (1982) revisaron la instrumentación empleadas en las mediciones de la altura facial inferior, que va desde la escala simple milimétrica Boley gauges to cefalométricos, térmicos y métodos magnéticos. Encontraron que ninguno de ellos tiene suficiente fiabilidad y reproducibilidad para asegurarse que el profesional ha registrado la DVO derecha.

Fig 1. Las variaciones de DVO (AyB) dieron la vuelta alrededor the bicondylar hinge axis defining a rotation angle. (After J. B. Dufresne.)

Los puntos de referencia se encuentran en los tejidos blandos no estales y definitivos por lo tanto, el uso de puntos de referencia óseos aumenta la exactitud de las mediciones (Drago & Rugh, 1982). Edwards et al. (1993) recordaron que la cefalometría radiográfica se ha usado como herramienta de diagnóstico en prostodoncia por debajo de 5 décadas, y que los costos y exposición a la radiación son bajos. Numerosos autores como Ricketts (1981), McNamara (1984) and Slavicek (1984) desarrollaron y computarizaron estas técnicas. El análisis cefalométrico puede proporcionar no solo la DVO, pero también la relación del plano oclusal, la curva de Spee, la posición de los dientes anteriores y la guía anterior. Edwards et al. (1993) demostró que el uso del análisis computarizado de DVO, usando referencias simples, no son muy creíbles.

Parece razonable aceptar una hipótesis alternativa que la correcta o fisiológica DVO puede ser mejor descrito como un rango en lugar de un punto fijo. Sin embargo, la anchura de esa zona de confort ´puede variar entre los individuos y en un mismo individuo en diferentes momentos, porque la capacidad de aceptación individual es desconocida (Rivera-Morales & Mohl, 1991).

Considerando la cantidad de trabajo involucrado, el gasto y la irreversibilidad de algunas formas de un amplio tratamiento protésico, la importancia es establecer y evaluar la DVO continúa siendo una cuestión importante. El estudio de la morfología ósea, especialmente la forma mandibular, de un paciente podría ayudar a las profesionales en el tratamiento prostodóntico porque la morfología de la mandíbula es independiente de su posición. La forma mandibular, según descrito por Ricketts (1981), se puede medir por el ángulo mandibular (gonial) y el arco mandibular. Esta evaluación del ángulo se obtiene fácilmente usando cefalometría lateral de rayos –X.

La hipótesis inicial de este estudio fue: existe una fuerte correlación entre la morfológica de la mandíbula y la altura facial inferior (DVO)? Una fórmula de regresión se podría proponer. Usando

esta fórmula se podría comparar la DVO calculada con la DVO real del paciente y responder, por ejemplo la siguiente pregunta: ¿el aumento de la DVO mejora la armonía entre la forma del esqueleto mandibular y la altura facial inferior del paciente?

El objetivo de este informe, que usa medidas cefalométricas, fue probar la significación estadística de las correlaciones entre la forma de la mandíbula y la altura facial inferior en oclusión.

MATERIAL Y MÉTODOS

En 1980, una gran colección de cefalometrías laterales de rayos X de pacientes blanco consecutivos fueron recopilados en clínicas dentales australianas. 505 casos de adultos se han recogido para esta colección de datos, en relación con la ausencia de extensas restauraciones dentales, ausencia de cualquier tratamiento de ortodoncia y la calidad de película adecuada (todos los puntos de referencia tenían que ser claramente visibles). La muestra estaba compuesta por 278 mujeres (55%)y 227 hombres (45%). La edad media fue de 31.01 años (s.d. 10·9). El análisis cefalométrico de Ricketts (Ricketts, 1981) se llevó a cabo a través del programa ‘Cadias’® lo que permitió la definición del tipo esquelético de cada paciente en una dirección vertical (mordida normal, mordida abierta, mordida profunda) y e dirección sagital (clase I, clase II, clase III) (Slavicek, 1988; Jacobson, 1995). La altura facial inferior en la oclusión se midió por 4 valores angulares: un ángulo superior, un ángulo medio, un ángulo inferior y el ángulo mandibular de Franckford (AMF). (Figs 2–5).

Fig 2. Angulo superior (DVO sup) el ángulo superior se Fig 4. Angulo inferior (DVO inf) el ángulo inferior se mide desde el punto del cóndilo de la ANS y un punto mide desde el punto gonion a la ANS y a la punta de la barbilla posterior (punto de intersección de la del mentón. cortical inferior y la cortical posterior.

La forma de la mandíbula se midió por 2 valores angulares: el ángulo mandibular (gonial) y el arco mandibular (Figs 6 and 7).

Los ángulos cefalométricos fueron medidos para cada uno de los 505 sujetos, en unidades de grados y milímetros, por el mismo operador. En pocos casos ciertos puntos de referencia cefalométricos que eran demasiado difíciles de interpretar no fueron registrados; por lo tanto hay algunos valores que faltan en los datos estadísticos. El análisis estadístico se obtuvo con el análisis descriptivo clásico (medio, s.d, range, s.e.). Correlaciones en simple regresión fueron computarizados. Una asociación significativa es propuesta si P<0.0001 y la cantidad de variación se explica por r2(r al cuadrado).

Fig.3. ángulo medio (DVO med) el ángulo medio se Fig. 5. El FMA se mide entre la mandíbula y el plano mide desde Xi a la ANS y al punto pm. De Frankfort.

resultados

Análisis descriptivo.

Tabla 1 muestra los valores estadísticos descriptivos de los seis ángulos estudiados:

1. Ángulo superior de DVO (DVO sup): el ángulo es descrito del punto condilar a la espina nasal anterior (ENA) y a un punto posterior de la barbilla (punto de intersección de cortical anterior y cortical posterior.(Fig. 2). La media fue de alrededor de 40 °, la desviación estándar fue relativamente estrecha (3,88) en comparación con los demás y los valores se iban a sólo 24 °.

2. Ángulo medio (DVO med): ángulo ENA-Xi-pm. Este ángulo mide la altura facial inferior desde el punto XI a la ENA y al punto pm. (fig 3.) (Ricketts, 1981). La media fue 43°y el s.d. fue 5-56.

3. Ángulo inferior (DVO inf): el ángulo inferior del gonion mide la altura facial inferior desde el punto Gonion a la ENA y al punto barbilla. (fig.4) (Orthlieb, 1990). La media fue 48·5°, la s.d 5·21 y el rango encontrado fue el mas grande (46°).

4. FMA: usado por Tweed (Jacobson, 1995) este mide el ángulo anterosuperior entre los planos mandibular y de Frankfort (fig.5). la media fue23° y el s.d. 6·56.

5. Arco mandibular (arco m.): mide la forma mandibular con el ángulo complementario desde el punto Xi al punto condilar y al punto p.m. (Fig.6) (Ricketts, 1981). La media fue 36·5° y el s.d. 6·88.

6. El ángulo mandibular (gonial): este ángulo mide la forma mandibular desde el gonion al punto articular y mentón. (fig.7). la media fue 126° y el s.d. 7·09.

CORRELACIONES.

Se calcularon correlaciones de regresión simple entre los cuatro ángulos que estiman la altura facial inferior y los dos ángulos que estiman la forma mandibular (Tabla 2). Los coeficientes de correlación fueron entre 0.691 y 0.438.

Las correlaciones fueron siempre estadísticamente significativas (PF0 · 0001), sin embargo, incluso en la mejor correlación, la dispersión han mantenido elevados. En este caso, r2 (0.478)

Mostraron que solo el 50% de la varianza de la VDO se explica por el ángulo del arco mandibular.

Regresiones simples se calcularon para los diferentes subgrupos de población en relación con el tipo esquelético (mordida abierta, deepbite, clase II, clase III). Los resultados no fueron más significativos.

Tabla 1. Valores estadísticos descriptivos.

DVOsup DVOmed DVOinf FMA Arco m. GonionMedia 39.5 43.44 48.46 23.03 36.42 126.38s.d 3.88 5.56 5.21 6.56 6.88 7.09Conteo 482 504 482 505 503 482Mínimo 30 30 31 3 18 103

Máximo 54 64 66 45 62 149Rango 24 34 46 42 44 46s.e 0.177 0.248 0.237 0.292 0.307 0.323Intercuartil

5.00 7.00 7.00 8.00 9.00 10.00

Faltantes 23 1 23 0 2 23

DVO sup: ángulo superior de Sanial; DVO med: ángulo de la mediana, ANS-Xi-pm ángulo de Ricketts; VDO inf: ángulo inferior, el ángulo inferior gonion; FMA: ángulo mandibular de Francfort, M arco: arco mandibular de Ricketts; Gonion: ángulo mandibular.

DISCUSION

En la literatura, ninguna de las técnicas propuestas ha demostrado ser científicamente exacta o superior,y la investigación científica sólo ha conseguido destruir el viejo mito de una altura facial inferior "mágica" en la oclusión (Rivera-Morales y Mohl, 1991), los valores de dispersión de los seis ángulos medidos de la DVO varió desde 3,88 hasta 7,09.

Estudios cefalométricos siempre han mostrado gran dispersión de datos es (Orthlieb, 1990), esta dispersión no sólo está relacionada con las variaciones individuales, sino también a las deformaciones de imagen, superposición de estructuras y la inexactitud de trazado cefalométrico. A la luz de estas dispersiones grandes, los resultados no deben ser aplicados clínicamente como un dogma.

Este estudio confirma los resultados de Edwards y col. (1993) que, utilizando sólo los valores promedio, mostraron los cuatro métodos de prueba y una gran variación de resultados inconsistentes con la DVO existente del sujeto. Asimismo, afirmaron que los cuatro programas de dimensión vertical utilizados (SAM-AXIOCOMPT ®) no eran confiables en la población estudiada. En relación con la inexactitud obtenida con el uso de los valores medios, la correlación de análisis mostró resultados más interesantes.

El ángulo mandibular (gonion) en función del ángulo DVO inf mostró un

coeficiente de correlación (r = 0,691). Por lo tanto, después de la medición cefalométrica del ángulo mandibular (gonion), es posible estimar, mediante el cálculo, la DVO ideal del sujeto utilizando la fórmula de regresión VDO inf = 0,508 x (mandibular - 15,7).

Las correlaciones fueron más interesantes que los valores medios, porque eran más específicamente relacionadas con el paciente. Sin embargo, la dispersión siguió siendo muy grande, porque r 2 = 0,478.

Por lo tanto, estos resultados no son suficientes para reclamar una medida muy precisa de la DVO. El concepto de un rango de confort vertical es generalmente aceptado, podría explicar la dispersión de los datos (Rivera-Morales y Mohl, 1991) o, al revés, la dispersión de los datos podría explicar el concepto de un rango de confort vertical.

La DVO es el resultado de un equilibrio músculo-esqueletal durante el crecimiento. La morfología esquelética de la mandíbula está claramente relacionada con la organización los músculos elevadores. Por lo tanto, en relación con un instrumento de medición inexacta, podemos proponer, con el fin de evaluar la DVO, un método pluralista de cálculo utilizando varias fórmulas de regresión para tratar de compensar la imprecisión en comparación con varias estimaciones.

Es posible calcular las diferentes estimaciones de la DVO de las dos mediciones de la forma mandibular con las diferentes fórmulas de regresión propuestas en la Tabla 2. Si estos valores calculados indican la misma dirección (aumenta la DVO, por ejemplo), los factores corroborantes podría ayudar a la toma de decisiones clínicas respecto a la dimensión vertical. Esta nueva hipótesis debe ser probada en futuras investigaciones.

La dimensión vertical de oclusión es uno de los factores determinantes de la reconstrucción protésica, el análisis cefalométrico también puede ayudar en las decisiones relativas a la orientación del plano oclusal, la curva de Spee, las posiciones de los dientes anteriores y la guía anterior (Or-thlieb , 1997).

El uso de fórmulas de estadística aplicadas al análisis cefalométrico no es una ciencia muy exacta, debido a la dispersión de los resultados. Sin embargo, los

opiniones clínicos también son imprecisos y están relacionados con la experiencia del practicante. El médico no debe ser esclavo de los números, sino que necesita de ellos para ayudarse y educarse si va a elaborar un plan para el futuro tratamiento protésico. El análisis cefalométrico puede dar información, no sobre la posición precisa de la DVO, sólo en la indicación del tratamiento.

Tabla 2. Tabla de correlación (regresión simple)

DVO sup: ángulo superior de Sanial; DVO med: ángulo de la mediana, ANS-Xi-pm ángulo de Ricketts; VDO inf: ángulo inferior, el ángulo inferior gonion; FMA: ángulo mandibular de Francfort, M arco: arco mandibular de Ricketts; Gonion: ángulo mandibular.

CONCLUSION

La revisión de la literatura muestra que no hay un "método mágico” para la evaluación de la DVO. El concepto de un rango de confort vertical es de aceptación general y, de hecho, para un paciente, la verdadera pregunta es en que dirección la variación de DVO (aumento o disminución) lleva a una mayor armonía de sus determinantes musculoesqueléticos. Es más fácil evaluar la morfología del esqueleto que de los músculos. Por lo tanto, los análisis cefalométricos, a pesar de sus imperfecciones, pueden ayudar al profesional a entender el rumbo del tratamiento considerando la altura facial inferior en oclusión.