articulations Établissements santé

Octobre 2013

La City3, avenue Louise Michel

CS 9178525044 Besançon CEDEX

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DIRECTION DE LA PERFORMANCEDIRECTION DE LA PERFORMANCE

Amélioration des articulationsentre les Établissements de type FAM ou MAS

et les Établissements de santéen Franche-Comté

Amélioration des articulationsentre les Établissements de type FAM ou MASet les Établissements de santéen Franche-Comté

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DIRECTION DE LA PERFORMANCE

Amélioration des articulationsentre les Établissements

de type FAM ou MASet les Établissements de santé

en Franche-Comté

Rapport final, juillet 2013

Amélioration des articulations entre les établissements de type FAM ou Mas et les établissements de

santé en Franche-Comté – Rapport final

2

SOMMAIRE

GLOSSAIRE .......................................................................... 4

1. PREAMBULE ..................................................................... 7

2. OBJECTIFS ET METHODE .................................................. 14

3. IMPACTS TRANSVERSAUX DE L’EXPERIMENTATION ............. 17

4. DETAIL PAR ACTION ......................................................... 20 4.1. La transmission des informations du patient entre les structures

……………………………………………………………………………21

1. Fiche de liaison « aller » ......................................................... 21

2. Identification de référents ........................................................ 24

3. La procédure d’entrée du patient handicapé ........................... 26

4.2. L’accompagnement des patients lors des transferts .................. 29

1. Badges pour les accompagnants ............................................ 29

2. Protocole ou accord informel avec les compagnies

d’ambulances .................................................................................. 32

3. Charte de l’accompagnement par la famille ............................ 35

4.3. La prise en charge spécifique du handicap à l’hôpital ............... 38

1. Organisation de rencontres entre les services des

établissements hospitaliers et médico-sociaux pour faire connaître le

handicap .......................................................................................... 38

2. Mobilisation de la direction d’un établissement hospitalier ...... 41

3. Convention d’accueil à l’hôpital de résidents de MAS/FAM .... 43

4. Protocole de prise de rendez-vous ......................................... 46

4.4. L’organisation et planification de la sortie ................................... 49

1. Edition de documents de sortie ............................................... 49

2. Hospitalisation à domicile (HAD) dans les MAS/FAM ............. 53

3. Procédure de sortie du patient handicapé .............................. 56

4. Hospitalisation en service de soins de suite et de réadaptation

(SSR) en sortie d’hospitalisation aigüe ............................................ 60



3

5. EN SYNTHESE, QUELQUES PRECONISATIONS POUR LE

DEPLOIEMENT D’UN PARTENARIAT INTER-ETABLISSEMENTS .... 62

6. REMERCIEMENTS ............................................................ 66

7. ANNEXES ........................................................................ 67 7.1. Synthèse des actions mises en œuvre par établissement ................ 67

7.2. Analyse des indicateurs par structure ............................................... 79

7.3. Trame de convention HAD ................................................................ 85

7.4. Trame de convention entre une MAS ou un FAM et un établissement

de santé ...................................................................................................... 90

7.5. Exemple de fiche de liaison « aller » (sur la base de la fiche

construite par le FAM La Tillette) ................................................................ 94

7.6. Exemple de fiche de liaison « retour » (sur la base de la fiche

construite par le CHS de Saint-Rémy avec Les Eparses) .......................... 97

7.7. Coordonnées des expérimentateurs ............................................... 100



4

GGLLOOSSSSAAIIRREE ARS : Agence Régionale de Santé CH : Centre Hospitalier CHS : Centre Hospitalier Spécialisé CHU : Centre Hospitalier Universitaire EMS : Etablissement Médico-Social FAM : Foyer d’Accueil Médicalisé HAD : Hospitalisation à Domicile IDE : Infirmière Diplômée d’Etat IOA (ou IAO) : Infirmière d’Organisation de l’Accueil (Infirmière d’Accueil et d’Orientation) MAS : Maison d’Accueil Médicalisée SSR : Soins de Suite et de Réadaptation



5

La création des Agences Régionales de Santé en avril 2010 répondait entre autre à la

volonté de décloisonner les champs sanitaires, médico-sociaux et ambulatoires.

En effet, à l’échelle d’une région, l’ensemble des structures de santé des différents secteurs

concourent à la prise en charge d’une même population.

Dès son installation, l’ARS de Franche-Comté a pu faire le constat régulier d’un certain

nombre de dysfonctionnements qui traduisaient un défaut d’articulation entre les

professionnels de ces différents champs.

Cette articulation peut être définie comme l’ensemble des processus, des organisations de

travail et des dispositifs qui participent à construire une interface entre les différentes

structures à l’occasion de la prise en charge d’une même personne, ou d’une même

population.

Cette notion recouvre donc un double enjeu :

- Un enjeu en matière de qualité de la prise en charge des patients ou des résidents,

pour lesquels il s’agit que ces processus et cette articulation permette d’éviter les

ruptures de prises en charge et les pertes de chances qui en découlent ;

- Un enjeu d’efficience des organisations pour les acteurs du système de santé qui ont

tous intérêt à assurer une gestion fluide du parcours de santé des usagers.

Pour répondre à ces enjeux, l’ARS a donc initié en 2012 un programme expérimental

d’appui, visant à accompagner des réorganisations qui améliorent les articulations entre les

secteurs.

Ce programme comprend trois démarches, conduites selon une même méthodologie. La

démarche relatif à l’amélioration des transferts entre les établissements médico-sociaux de

type FAM-MAS et les établissements de santé, objet du présent rapport, s’inscrit dans ce

programme.

Les établissements qui y ont participé ont été recrutés sur la base du volontariat, et de leur

capacité à identifier des partenaires issus du monde sanitaire, prêts à travailler avec eux sur

cette problématique.



6

Après 18 mois de travaux, cette expérimentation a mis en évidence trois éléments essentiels

dans l’amélioration des articulations entre les acteurs :

- L’identification conjointe d’indicateurs à même d’évaluer la qualité des articulations ;

- La possibilité de conduire des actions de réorganisation internes qui permettent

d’adapter une structure à la transmission d’information efficace à ces partenaires en

mobilisant et en identifiant les moyens appropriés pour le faire ;

- La mise en œuvre d’actions de coordination et de coopération entre les structures

impliqués dans le projet, qui ont permis de fluidifier et d’améliorer le parcours de

santé des patients-résidents. C’est notamment le cas de l’action relative à

l’intervention de la HAD, qui résulte d’une concertation entre l’ARS, les structures

médico-sociales, les établissements de santé et les organismes de HAD.

Le présent rapport n’a pas vocation à être considéré comme un guide exhaustif des actions

à conduire pour améliorer les relations entre le champ du handicap et le secteur sanitaire. Il

ne constitue pas non plus un guide à appliqué de façon stricte. Bien au contraire, chacune

des actions référencées mérite d’être adaptée et recontextualisée.

Il a donc pour objectif de permettre aux différents acteurs de bénéficier d’un retour sur les

différentes expérimentations mises en œuvre par les 10 partenaires qui y ont participé.

L’Agence Régionale de Santé de Franche-Comté espère qu’il sera pour les lecteurs une

source de réflexion et d’inspiration pour répondre à leur propre difficulté en matière

d’articulation entre le secteur médico-social et le secteur sanitaire.



7

11..PPRREEAAMMBBUULLEE

Les établissements expérimentateurs

La prise en charge hospitalière des personnes handicapées : un enjeu

clé pour l’ARS de Franche-Comté

Les personnes lourdement handicapées accueillies en MAS ou en FAM peuvent être

hospitalisées en hôpital général ou en hôpital psychiatrique en cas de dégradation de leur

état général, d’une pathologie contractée ou de décompensation psychiatrique. Lors de ces

différentes hospitalisations, la prise en charge particulière qu’exigent ces publics vulnérables

peut mettre en difficulté l’hôpital.



8

L’ARS de Franche-Comté a été, sur la période 2010-2011, régulièrement alertée au sujet

d’évènements indésirables lors de ces hospitalisations, entraînant des conséquences

néfastes pour les personnes :

- Des risques de pertes de chances du fait d’une prise en charge peu adaptée à leur

handicap. Par exemple, certaines interventions sur des patients handicapés peuvent

avoir été rendues impossibles car elles n’ont pas été suffisamment préparées en amont,

ou parce qu’elles ont pris un temps anormalement long, annihilant de ce fait la

prémédication de la personne, ou encore parce que l’accompagnant n’a pas pu

transmettre les informations critiques. Certaines personnes handicapées peuvent même

essuyer des refus de prise en charge car le personnel hospitalier n’est pas en capacité

de proposer des soins adaptés à la pathologie dans un contexte de handicap.

- Un nombre important d’épisodes traumatisants : des conditions de séjour inadaptées,

voire dangereuses ou offensantes pour la personne, des délais anormalement longs et

des conditions d’attente difficiles aux urgences - voire lors des hospitalisations ou

examens programmés, etc.

- Une perte d’autonomie lors de l’hospitalisation par méconnaissance ou absence de

stimulation des capacités des personnes

- Une inégalité d’accès à des soins de qualité

- Etc.

Très souvent, le manque de communication et de partage entre les établissements est

pointé comme une des causes de ces désagréments.

Les enjeux relatifs à l’amélioration de l’interface entre les MAS/FAM et les hôpitaux sont

donc forts :

- un enjeu économique : réduire les coûts et améliorer l’efficience du système de soins,

- un enjeu éthique : réduire les inégalités dans l’accès aux soins,

- et un enjeu de décloisonnement entre les secteurs sanitaire et médico-social.

A partir de ces constats, l’ARS de Franche-Comté a souhaité, dès 2011, faire de

l’amélioration des transferts entre MAS/FAM et hôpitaux un de ses axes majeurs de travail.

Des difficultés concrètes, pour les structures hospitalières comme pour

les établissements médico-sociaux



9

Les problématiques rencontrées par les MAS et les FAM lors de l’hospitalisation de leurs

résidents peuvent se caractériser en trois axes :

1. L’organisation de l’accompagnement

2. La continuité des soins et les transmissions entre établissements

3. L’adaptation de la prise en charge à l’hôpital

1. L’organisation de l’accompagnement

Pouvoir accompagner les résidents lors de leur hospitalisation est une problématique à

laquelle sont constamment confrontés les MAS et les FAM. En effet, l’accompagnement est

clairement un atout dans la prise en charge des personnes handicapées car l’accueil du

patient constitue un point particulier de son séjour, moment de transition entre son

établissement médico-social, qui lui propose une prise en charge adaptée à son handicap, et

une structure sanitaire, dont l’organisation et le rythme ne le permettent pas toujours.

L’accompagnement permet de faciliter cette transition, en créant du lien avec les

professionnels de l’hôpital au moment de l’admission, présentant la personne - généralement

non-communicante et parfois agitée – et également en transmettant les informations utiles.

Cependant, cet accompagnement remet fortement en question l’organisation du FAM ou

de la MAS puisqu’il mobilise le chef de service pour la gestion des plannings puis un ou

deux agents pour l’accompagnement (parfois même des cadres qui accompagnent eux-

mêmes le résident). Ces agents doivent être remplacés, le temps de leur absence, dans les

groupes de résidents dont ils s’occupent habituellement. Etant donné cet investissement,

l’accompagnement doit être utile au patient comme aux soignants de l’hôpital.

En outre, les temps d’attente aux urgences, qui peuvent se révéler particulièrement longs

constituent une difficulté à la fois pour le patient dont l’attente peut être traumatisante et pour

la MAS ou le FAM dont un des agents est mobilisé loin du groupe dont il assure

l’encadrement. Une des problématiques principales des MAS et FAM est donc de

travailler sur la pertinence de l’accompagnement à des moments clés de

l’hospitalisation.



10

Exemple du temps passé lors des hospitalisations à la MAS Guy de Moustier

Entre les mois de janvier et mai 2013, environ 166h d’agent ont été mobilisées lors

des hospitalisations et consultations (trajets compris). L’essentiel de ce temps est

passé lors de l’accompagnement à l’hôpital et dans les transports (temps restant : décision

d’hospitalisation, préparation du départ, etc.).

En janvier/février, 3 hospitalisations et 7 consultations ont donné lieu à :

- 16h de préparation et d’accompagnement aux urgences

- 24h d’accompagnement lors d’hospitalisation en services (visites, échanges avec

l’hôpital…)

- 22h de préparation et d’accompagnement lors des consultations.

En mars, une hospitalisation programmée et 8 consultations ont donné lieu à :

- 38h d’accompagnement lors de l’hospitalisation dans un service

- 34h de préparation et d’accompagnement lors des consultations

En avril, 8 consultations ont donné lieu à 32h de préparation et d’accompagnement.

En moyenne, une consultation – cause la plus fréquente d’un transfert à l’hôpital –

mobilise 3h d’agent, tandis qu’une hospitalisation peut mobiliser de 15 à près de 40h

de personnel, hors de la MAS ou du FAM.

Les professionnels les plus mobilisés sont d’abord les AMP puis les IDE.



11

2. La continuité des soins et les transmissions entre établissements

Pouvoir assurer la continuité des soins notamment en sortie d’hospitalisation est une

autre des problématiques auxquelles sont confrontés les MAS et les FAM. Cette

problématique recouvre deux éléments :

- L’organisation et la planification des retours

- La transmission d’information « patient » en sortie d’hospitalisation.

En effet, les établissements sanitaires possèdent une connaissance insuffisante des

moyens et du fonctionnement des établissements médico-sociaux. Cette

méconnaissance peut fausser leur perception des capacités de prise en charge médicale

des patients sortant d’hospitalisation et engendrer des retours trop précoces et/ou à des

horaires inadaptés à la MAS ou au FAM. En effet, l’équipe de professionnels à la MAS/FAM

est restreinte (notamment en ce qui concerne le personnel soignant) et ne peut

généralement pas assurer des soins infirmiers de nuit, la plupart des MAS/FAM n’ayant pas

d’infirmière après 21h. Cette situation est souvent renforcée par le fait que la MAS ou le FAM

est prévenu(e) au dernier moment – voire n’est pas prévenu(e) – de la sortie du patient et ne

peut donc anticiper son retour (par exemple, se procurer les traitements pharmaceutiques

nécessaires, prévoir une intervention d’infirmière libérale, etc.).

3. L’adaptation de la prise en charge à l’hôpital

Certains dysfonctionnements ou lacunes rendent difficile l’adaptation de la prise en charge à

l’hôpital :

- Le manque d’outils de liaison entre les structures. Les établissements hospitaliers

ont besoin d’informations sur le patient pour pouvoir adapter leur prise en charge et

comprendre la situation qui a amené à l’hospitalisation. Deux niveaux d’information

sont essentiels pour l’hôpital : un premier niveau pour les urgences avec des

informations succinctes et ciblées sur le(s) motif(s) d’hospitalisation et les antécédents,

et un autre pour les services d’hospitalisation avec des informations plus développées

nécessaires à une prise en charge plus longue. Ce manque d’outils communs a un

impact sur la qualité des transmissions entre les établissements ce qui peut avoir

des conséquences négatives sur l’adaptation de la prise en charge des patients

handicapés.



12

- Le manque d’interlocuteurs clairement identifiés de chaque côté, empêchant la

MAS ou le FAM de transmettre les informations nécessaires et l’hôpital d’obtenir des

éléments complémentaire à propos du patient.

- De façon générale, le manque de connaissance sur le fonctionnement de l’autre

établissement, et notamment de ses contraintes. Cela rend plus difficile l’adaptation

de la prise en charge proposée aux capacités et besoins de l’autre structure.

Ces difficultés se ressentent également pour certaines MAS ou FAM au moment de la

prise de rendez-vous et de l’organisation d’une consultation ou d’une hospitalisation

programmée. Parfois même, des informations données par la MAS ou le FAM en amont

de l’hospitalisation ne sont ensuite pas correctement transmises au sein de l’hôpital. Ainsi,

il n’est pas toujours évident pour l’établissement médico-social concerné de

préparer avec le service hospitalier la venue de son résident afin que son

hospitalisation se déroule dans les meilleures conditions, ce qui permettrait

pourtant d’éviter un certain nombre d’évènements indésirables.

Enfin, de façon transversale, les difficultés rencontrées lors de la prise en charge

hospitalière des personnes handicapées posent la problématique des conditions de travail

des professionnels, à l’hôpital comme dans les établissements médico-sociaux.

Elles posent également la question des coûts d’hospitalisation puisqu’une prise en charge

inadaptée peut entraîner une sortie plus tardive, une éventuelle sur-médicalisation (par

exemple de sédatifs), des temps perdus par les professionnels de santé lors d’actes

n’ayant pu aboutir, voire une ré-hospitalisation.



13

Synthèse des enjeux



14

22.. OOBBJJEECCTTIIFFSS EETT MMEETTHHOODDEE

Constatant ces différents enjeux et problématiques rencontrés par les structures

sanitaires et médico-sociales de la région, l’Agence Régionale de Santé de Franche

Comté a souhaité travailler sur l’amélioration des transferts des patients handicapés

lors de leur hospitalisation en établissement de santé et leur retour en FAM ou MAS.

L’objectif est alors d’identifier les bonnes pratiques à mettre en place pour améliorer

ces transferts.

Objectifs de l’expérimentation

Deux objectifs principaux ont guidé l’expérimentation :

1) Un objectif d’amélioration de la prise en charge hospitalière des patients

handicapés

L’expérimentation avait pour objectif d’obtenir une amélioration des transferts entre

MAS/FAM et hôpitaux afin de proposer une prise en charge adaptée aux patients

handicapés, en leur assurant la continuité des soins aigus et des soins de conforts qui

leur sont prodigués.

2) Un objectif d’apprentissage méthodologique

L’expérimentation avait également vocation à aider les MAS/FAM et leurs partenaires

hospitaliers, qui se sont portés volontaires pour ce projet, à réaliser le diagnostic des

transferts des patients handicapés, à élaborer un plan d’actions et à mettre en œuvre

ces actions d’amélioration, le tout dans une démarche de conduite de projet pendant un

an et demi.



15

Les établissements pilotes ont été choisis par l’ARS via un appel à candidatures, dont les

réponses devaient impérativement présenter un EMS et un établissement hospitalier

partenaire. Comme évoqué dans le préambule, quatre configurations d’établissements

ont été retenues et composent les pilotes de l’expérimentation (une par département) :

1. La MAS Les Eparses (Chaux, 90) en partenariat avec le CHBM (Belfort-

Montbéliard, 90) et le CHS de Saint-Rémy (Bavilliers, 90)

2. La MAS d’Etalans (25) en partenariat avec l’hôpital local d’Ornans (25) et le CHU

de Besançon (25)

3. La MAS Guy de Moustier (Villersexel, 70) en partenariat avec le CHI de la Haute-

Saône (Vesoul, 70)

4. Le FAM La Tillette (Crançot, 39) en partenariat avec le CH de Lons (39) et le CHS

de Saint-Ylie (39)

Le projet s’est déroulé autour de 5 phases sur une période de 18 mois, de février 2012

à fin juillet 2013.

La première phase du projet avait pour vocation à la fois de lancer le projet dans les 4

établissements avec leurs partenaires et d’élaborer des indicateurs communs pour

aider au diagnostic et mesurer les progrès réalisés. Quatre indicateurs ont été choisis et

suivis tout au long du projet dans chacun des établissements expérimentateurs :

1. Présence d'une fiche de transmission des informations patient au moment de

l'hospitalisation en urgence

2. Transmission d'une fiche de sortie post-hospitalisation

3. Contact préalable à la sortie d'hospitalisation

4. Satisfaction de l'accompagnant après le passage aux urgences

Ces indicateurs ont été relevés quatre fois tout au long du projet : en août 2012, novembre

2012, février 2013 et mai 2013.

Concernant les phases suivantes du projet :

- La deuxième phase avait pour objectif de réaliser le diagnostic organisationnel de

ces transferts entre les MAS/FAM de l’expérimentation et leurs établissements

partenaires : cela a notamment consisté en une cartographie des processus à

l’œuvre, une analyse des points faibles et des points forts de leur organisation, puis

l’identification des leviers d’action potentiels.

- La troisième phase avait pour vocation de définir un plan d’actions individualisé

sur la base des points de progrès et leviers d’actions diagnostiqués en phase 2.



16

- Lors de la quatrième phase, il s’est agi d’accompagner les structures dans la mise

en œuvre des différentes actions, de lever certaines difficultés rencontrées et

de leur apporter un soutien continu dans la consolidation des partenariats

naissants.

- La dernière phase avait pour objet de capitaliser sur l’ensemble des bonnes

pratiques et outils utilisés, afin de pouvoir diffuser les éléments pertinents à

l’ensemble des structures de la région. C’est l’objet de ce rapport.

NB : Un bilan détaillé des plans d’actions et des indicateurs par établissement est disponible

en annexe 7.1 et 7.2.



17

«

»

33.. IIMMPPAACCTTSS TTRRAANNSSVVEERRSSAAUUXX DDEE

LL’’EEXXPPEERRIIMMEENNTTAATTIIOONN L’objectif de ce chapitre est de résumer en quelques mots les effets bénéfiques que peut

produire un tel projet.

Le principal impact est de permettre la rencontre entre différents établissements, entre

différentes cultures et approches professionnelles et entre différents secteurs. L’impact est

immédiat dès la première rencontre : celle-ci permet de répondre à beaucoup

d’incompréhensions et d’interrogations et de lever déjà certaines barrières.

« Notre première rencontre avec le personnel du CHS nous a permis de les rassurer sur

deux points :

o Si les résidents sont orientés vers le CHS, c’est que le diagnostic a été posé

préalablement par les urgences ou par le médecin traitant et que donc la cause

somatique a déjà été écartée

o Le patient garde sa place au FAM qui souhaite qu’il rentre dans son lieu de vie

dès qu’il sera en capacité de le faire.

Le CHS n’avait pas ces informations et à partir de ce moment-là, notre collaboration a été

facilitée », C. Sausse, Directrice, FAM La Tillette

33..11.. IIMMPPAACCTTSS DDUU PPRROOJJEETT SSUURR LLAA PPRRIISSEE EENN CCHHAARRGGEE DDEESS

PPAATTIIEENNTTSS HHAANNDDIICCAAPPEESS D’après les participants, la mise en œuvre du projet a rapidement permis :

- La création de liens entre les structures et des progrès dans la communication

entre établissements dont les modes de fonctionnement et les cultures (sanitaire vs.

médico-sociale) peuvent être très différentes ;

- Une meilleure connaissance des difficultés et des contraintes de l’autre secteur

et donc un ajustement des habitudes de travail de chacun, permettant de faciliter la

prise en charge (l’exemple le plus flagrant étant le travail bilatéral autour des

urgences) ;

- Une mobilisation des équipes, notamment hospitalières, autour de la question de la

prise en charge médicale et soignante des patients handicapés. En effet, au regard

du nombre de patients concernés, c’est une problématique peu connue des

professionnels hospitaliers et cette mobilisation a suscité une plus grande vigilance

de leur part et de nouveaux automatismes ;

- L’identification de contacts notamment pour avoir une réponse aux difficultés

rencontrées en cas d’évènement indésirables ;

- Une meilleure réactivité en cas de situation difficile grâce à l’antériorité de la

collaboration.



18

»

«

Le suivi des indicateurs1 tout au long du projet a également eu des impacts positifs sur la

prise en charge des personnes handicapées à l’hôpital, car ils ont permis :

- D’avoir des éléments concrets pour alimenter les retours d’expériences et objectiver

des situations qui ont pu être complexes ;

- D’amorcer certaines rencontres entre établissements autour d’une (ou plusieurs)

situation(s) que les indicateurs révèlent comme particulièrement notable(s) ;

- De profiter de ces rencontres pour faire des rappels sur les protocoles en vigueur

dont les indicateurs peuvent révéler une mauvaise appropriation ;

- De permettre à chacun de prendre du recul sur ses pratiques en pouvant observer

certaines d’entre elles à la lumière des retours des indicateurs.

« Notre attente principale liée à ce projet était d’améliorer l’accueil et la prise en charge aux

urgences. Aujourd’hui on voit déjà des améliorations car les temps d’attente ont diminué, la

prise en charge est plus adaptée aux personnes et il y a une meilleure prise en compte de

l’accompagnant », Gilles Meyer, Directeur, Les Eparses

« Il était nécessaire d’améliorer la communication avec les urgences et l’ensemble des

services du CHU. Les contacts téléphoniques sont désormais beaucoup plus nombreux et le

lien se crée avec les urgences mais également avec les autres services du CHU même si

aucune action n’a réellement été mise en place concernant ces derniers », Fabienne

Teyssieux, Cadre de santé, Etalans

« Les relations entre le secteur médico-social et le secteur sanitaire se sont apaisées et nous

sommes devenus de véritables partenaires. Désormais les actions entreprises par chacun

pour favoriser la bonne conduite des transferts des patients handicapés sont efficientes »,

Lionel Pinard-Bertelletto, Chef de service, MAS Guy de Moustier

« Il y a eu trois impacts principaux concernant le projet :

- La clarification du contenu du document d’information destiné aux médecins des

urgences,

- Une nouvelle approche des urgences et la facilitation des échanges : meilleure

concertation et aide à la décision,

- Une meilleure organisation pour les examens en faveur des personnes à risque de

troubles de comportement importants » Carole Sausse, Directrice, FAM La Tillette

1 Pour rappel, 4 indicateurs ont été utilisés durant ce projet : 1) présence d'une fiche de transmission des informations « patient » au moment de l'hospitalisation en urgence, 2) transmission d'une fiche de sortie post-hospitalisation avec les informations patient, 3) contact préalable à la sortie d'hospitalisation, 5) satisfaction de l'accompagnant après le passage aux urgences



19

33..22.. IIMMPPAACCTTSS MMEETTHHOODDOOLLOOGGIIQQUUEESS DDUU PPRROOJJEETT Outre l’impact sur la prise en charge des patients handicapés, un tel projet a également un

impact méthodologique.

Cinq éléments principaux ont été relevés comme riches d’apprentissage pour les équipes :

- La conduite d’une démarche projet sur 18 mois, du diagnostic au bilan des actions;

- La mobilisation continue d’une équipe projet composée de représentants des

différents établissements et la mobilisation de chacun dans la mise en œuvre des

actions préconisées dans le plan d’actions ;

- La formalisation de documents en attachant une importance à la fois au fond et à

la forme, afin de les adapter aux différents émetteurs et destinataires ;

- Un travail sur l’expression de la satisfaction des professionnels médico-sociaux

lors de leur passage aux urgences avec un patient handicapé ;

- La réflexion sur la pérennisation d’un tel projet qui a poussé les équipes à imaginer

comment inscrire ces nouvelles habitudes de travail dans la durée.



20

44.. DDEETTAAIILL PPAARR AACCTTIIOONN Durant le projet, quatre processus ont été particulièrement examinés :

1. La transmission des informations du patient entre les deux structures

2. L’accompagnement des patients lors des transferts

3. La prise en charge spécifique du handicap à l’hôpital

4. L’organisation et la planification de la sortie du patient pour son retour dans

la structure d’origine

L’ensemble des actions mises en œuvre dans les différents partenariats relèvent de l’un ou

l’autre de ces processus et sont présentées ici.

Ainsi, ce chapitre vise à décrire chaque action mise en place par au moins l’un des

expérimentateurs. Pour chacune, est également proposée une « fiche-action » reprenant

l’ensemble des informations clés nécessaires à une structure souhaitant développer cet outil

ou cette pratique, fondée sur l’expérience des structures pilotes.



21

44..11.. LLAA TTRRAANNSSMMIISSSSIIOONN DDEESS IINNFFOORRMMAATTIIOONNSS DDUU PPAATTIIEENNTT

EENNTTRREE LLEESS SSTTRRUUCCTTUURREESS

1. Fiche de liaison « aller »

Dans l’ensemble des établissements expérimentateurs une fiche de liaison a été (re)travaillée. Cette action a généralement été portée au FAM/MAS par le chef de service et l’IDE et à l’hôpital par des soignants.

Difficulté de mise en œuvre

Effet attendu Effet constaté Délai de mise en œuvre de l’action

Temps d’appropriation2

Faible Modéré (Meilleure

communication)

Très fort (Réelle

valorisation des accompagnants)

Inférieur à 3 mois 3 à 6 mois

C’est une action qui peut être travaillée en quelques semaines et qui fonctionne quelle que

soit la configuration de partenaires. Elle suppose également d’être accompagnée d’une

information suffisante au sein de l’EMS pour être utilisée par tous.

Une trame de fiche de liaison est proposée ci-après. Cependant, il est indispensable de

noter que cette fiche doit faire l’objet d’une construction partagée entre l’établissement

médico-social et l’hôpital pour correspondre aux besoins de chacun. En outre, toute

rencontre autour de la fiche permet d’échanger sur les besoins et les contraintes de chacun

et in fine de mieux se connaître.

2 Dans l’ensemble des fiches-action du rapport, nous entendons par « Délai de mise en œuvre de

l’action », le temps nécessaire entre le début du travail et la finalisation de l’action et par « Temps

d’appropriation », le temps nécessaire pour que les nouvelles habitudes induites soient intégrées par

les professionnels.

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23

Fiche de liaison « aller »

Contenu de l’action

Rédaction commune d’une fiche de liaison contenant l’ensemble des informations du

patient nécessaires à sa bonne prise en charge lors d’une hospitalisation en urgence et

lors d’une hospitalisation de longue durée. Cette fiche est élaborée à partir de la fiche

existante, lors d’une réunion commune et/ou par des échanges entre deux référents. Dans

l’idéal, il serait pertinent de pouvoir interfacer cette fiche avec un dossier résident

informatisé pour permettre une édition et une actualisation plus faciles de la fiche de liaison.

Facteurs clés de succès

• Participation de l’hôpital à la définition du

contenu de la fiche

• Forme devant convenir aux habitudes et

usages de l’hôpital

• Bilan de la fiche après plusieurs mois

d’utilisation

• Actualisation régulière des informations

concernant les résidents

Freins

• Frustration de l’EMS de « tout résumer en

quelques cases »

• Maîtrise des outils informatiques

Leviers d’actions

• Une co-construction permet de

comprendre les demandes de chacun et

de limiter les frustrations

• La forme de la fiche peut être travaillée

par n’importe quel membre du groupe

projet maîtrisant les outils informatiques

Impact

• Intégration de réflexes et habitudes lors des départs notamment sur les documents à

remplir et à emporter

• Actualisation régulière des documents de liaison par la MAS/FAM

• Prise en charge facilitée par l’équipe hospitalière

• Meilleure connaissance de la personne et, notamment en l’absence d’accompagnant,

transmission plus efficace

Résultats des indicateurs

• Résultats de l’indicateur 1 « nombre de départs aux urgences avec une fiche ‘aller’ » : le

taux de départ aux urgences avec une fiche de liaison « aller » est passé de 87,5%

à 96% entre le premier relevé d’indicateurs en août 2012 et le quatrième relevé en

mai 2013, tous établissements confondus

Témoignage

• « La fiche est plus attractive et plus complète. On s’y retrouve mieux dans les

informations entre ce qui est indispensable aux urgences et ce qui ne sert que pour les

hospitalisations plus longues », J.L. Pirès, CHI de la Haute-Saône



24

2. Identification de référents

Par ailleurs, une autre action a été mise en place dans le cadre de l’axe « transmission des

informations patient » mais elle n’a concerné que deux établissements : il s’agit de

l’identification de référents (Les Eparses/CHBM et La Tillette/CH de Lons/CHS de Saint Ylie).

Elle a été portée par la direction de l’EMS dans les deux situations.



Temps d’appropriation

Moyenne Fort (Contacts plus

fluides)

Modéré (Liens fragiles

dus aux fréquents changements

d’équipe)

Inférieur à 3 mois Environ 6 mois

C’est une action qui fonctionne dans tous les types d’établissements mais qui est plus facile

à mettre en œuvre dans des établissements de plus petite échelle car les « référents »

y sont moins nombreux. Elle peut être mise en place dans un temps relativement court. En

outre, pour que cette action soit pérenne, il est nécessaire d’actualiser régulièrement la

liste des référents et d’en tenir informée l’autre structure.



25

Identification de référents


Identification de référents au sein des deux structures puis diffusion de leurs contacts (nom

et/ou fonction et coordonnées) afin de les faire connaître par tous et de faciliter les

échanges lors des hospitalisations.


• S’assurer à la MAS/FAM que sont connus

les référents internes (pour assurer les

transmissions) et externes (pour savoir

qui contacter)

• Prévoir un numéro unique de la

MAS/FAM facilement accessible par les

professionnels à l’hôpital (à faire figurer

sur la fiche de liaison « aller »)

Freins

• Turn-over des référents à l’hôpital

• Changement d’équipe régulier à l’hôpital

qui empêche d’avoir un référent unique

sur toute la durée du séjour

Leviers d’actions

• Réactualiser régulièrement la liste des

contacts

• A l’hôpital prévoir une fonction (ex : cadre

de santé du service) plutôt qu’un nom

• A l’hôpital, s’assurer que les transmissions

se font de façon détaillée

Impact

• Facilitation des échanges entre l’hôpital et l’établissement médico-social

• Intégration des réflexes de communication entre les professionnels

• Réponse la plus adaptée possible à l’interlocuteur

• Mais lien fragile, dépendant du turn-over des professionnels

Témoignage

• « C’est une action facile à mettre en œuvre par chaque établissement. Et c’est une action

utile ! », C. Sausse, Directrice, La Tillette



26

3. La procédure d’entrée du patient handicapé

La mise en œuvre d’une procédure d’entrée du patient handicapé (Les Eparses/CHBM) est

la dernière action mise en œuvre dans le cadre de ce premier axe. Elle a été portée par la

Direction Qualité du CHBM.


Effet attendu Effet constaté Délai de mise en œuvre de

l’action


Forte Fort (Prise en charge mieux adaptée)

Fort (Nouvelles

habitudes prises)

Environ 12 mois Entre 6 mois et plus d’1 an

C’est une action qui a des résultats positifs car elle permet d’engager une amélioration

sur le long terme de l’accueil des personnes handicapées à l’hôpital. Cependant, la

formalisation de ces procédures par l’hôpital est un travail de longue haleine. Cela concerne

les établissements de santé qui souhaitent travailler de façon transversale sur l’accueil des

patients handicapés avec leurs partenaires médico-sociaux. Ainsi, cette action a pu être

mise en place au CHBM afin de trouver une réponse à plusieurs évènements indésirables

lors d’hospitalisations de patients handicapés venant d’établissements ou de services

médico-sociaux variés.

Une trame de procédure d’entrée du patient handicapé aux urgences est proposée ci-après.

Elle peut servir de base à des échanges entre l’hôpital et les établissements et services

médico-sociaux dont les résidents sont hospitalisés dans cet hôpital, mais doit être ajustée

en fonction des besoins et des fonctionnements de chacun.

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28

Procédure d’entrée du patient handicapé


Définition des étapes et rôles de chacun au moment de l’hospitalisation - en urgence ou

programmée - d’une personne handicapée : documents à apporter, informations à

transmettre, rôles à jouer, etc.


• Travailler le contenu de la procédure de

façon conjointe entre l’hôpital et les

établissements médico-sociaux

• Faire le bilan de la procédure

régulièrement

Freins

• Turn-over des professionnels à l’hôpital

• Peu de patients effectivement concernés

au sein des flux de patients arrivant à

l’hôpital

Leviers d’actions

• Assurer des rappels réguliers à la fois à

l’hôpital et à la MAS/FAM afin de s’assurer

de sa connaissance par tous

Impact

• Adaptation de la prise en charge à la personne handicapée

• Capacité de chacun de se positionner en fonction du rôle qui est attendu de lui

• Transmission de l’ensemble des éléments nécessaires à la bonne prise en charge

• Mais difficultés à s’assurer que le protocole soit respecté dans l’ensemble des

services hospitaliers

Témoignage

• « Un protocole prend du temps à être déployé. Il faut faire des rappels réguliers par

différents moyens pour que chacun en prenne connaissance et se l’approprie », B.

Houzé, Cadre qualité, CHBM

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29

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1. Badges pour les accompagnants

Cette action a été mise en œuvre par deux des expérimentateurs :

- La MAS Les Eparses avec le CHBM

- La MAS Guy de Moustier avec le CHI de la Haute-Saône.

Elle a été portée dans les deux cas par un membre de l’équipe éducative de la MAS.




Faible Faible (Faciliter la

communication entre

l’accompagnant et le personnel

hospitalier)

Très fort (Valorisation de l’accompagnant

et prise en compte de son

action)

Quasi immédiat Moins d’un mois

C’est une action très facile à mettre en œuvre, quasi-immédiate avec un impact fort sur les

relations interprofessionnelles.



30

Badges pour les accompagnants


Réalisation de badges avec le nom de l’accompagnant et/ou sa fonction, ainsi que son

établissement d’origine, portés pour tout accompagnement à l’hôpital. Ce badge permet au

professionnel accompagnant d’être identifié par les professionnels de l’hôpital.


• Expliquer aux accompagnants l’intérêt du

badge

• Le mettre à disposition dans un lieu

fréquenté par le plus grand nombre (ex :

infirmerie)

Freins

• NA

Leviers d’actions

• NA

Impact

• Donne un « statut » à l’accompagnant qui est reconnu en tant que professionnel

• Permet de donner la parole à l’accompagnant, face aux professionnels des urgences

• Permet une meilleure prise en compte des besoins du résident à la fois parce que les

soignants comprennent à qui ils s’adressent et parce que les accompagnants de la

MAS/FAM se sentent plus légitimes à intervenir

Résultats des indicateurs

• L’analyse de l’indicateur 4 « satisfaction des professionnels » aux Eparses tout au long

des 18 mois montre une satisfaction de plus en plus importante des accompagnants par

rapport à l’écoute et à la disponibilité des professionnels hospitaliers

Répartition des réponses à la question « De façon générale, comment jugez-vous

l’écoute et la disponibilité du personnel des urgences ? »

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Mai-Nov. 2012

Nov. 2012 - Mai 2013



31

Témoignages

• « À présent l'accompagnateur porte un signe distinctif, un badge qui indique le nom de

l'établissement et sa fonction. Cela suffit à améliorer la communication » Monique Sestier,

Directrice, MAS Guy de Moustier.

• « Nous avons demandé aux autres établissements médico-sociaux dont les résidents

passent par notre service des urgences d’utiliser le même système de badge. Cela donne

vraiment du sens au travail d’accompagnement » J-L. Pirès, Cadre de santé, CHI de la

Haute-Saône



32

2. Protocole ou accord informel avec les compagnies d’ambulances

Cette action a été mise en place à la MAS Les Eparses. Elle a été portée par le directeur.




Moyenne Fort (Eviter les

évènements indésirables pendant les transports)

Fort (Accompagnement dans l’ambulance

effectif)

Environ 6 mois Entre 3 et 9 mois

Cette action est à mettre en œuvre dans les MAS ou FAM qui travaillent déjà de façon

privilégiée avec certaines compagnies d’ambulances, et qui peuvent assurer l’essentiel des

transports. Quelques mois sont nécessaires avant de signer le protocole. L’exemple de la

convention rédigée par Les Eparses est proposé ci-dessous.



33

Exemple du protocole utilisé par Les Eparses avec des compagnies d’ambulances

PROTOCOLE RELATIF A L’ACCOMPAGNEMENT DES RESIDANTS EN AMBULANCES

Objectif : améliorer la sécurité et la qualité des prestations proposées aux résidants présentant une autonomie limitée lors de leur transport en centre hospitalier par un prestataire. Personnel concerné : salariés des compagnies d’ambulances et agents de l’Etablissement Public « Les Eparses » Contexte : conformément au décret n° 2009-322 du 20 mars 2009 relatif aux obligations des MAS et FAM, l’accompagnement des résidants est obligatoire lors de leur transport en centre hospitalier. Date d’application : le 18 février 2013 Contenu : Le transport des résidants est réalisé exclusivement par des compagnies d’ambulances agrées, principalement par les ambulances EHRET, MULLER et LION qui seront sollicitées en priorité par les infirmières de l’Etablissement. L’habitacle de l’ambulance doit présenter les conditions de sécurité et de confort requises pour le transport d’un résidant accompagné par un agent de l’Etablissement Public « Les Eparses ». L’accompagnant du groupe ou service concerné, accompagne le résidant dans l’ambulance. Si personne n’est disponible sur le groupe, le chef de service ou le cadre d’astreinte devra trouver, sur un autre groupe ou service de l’établissement, une personne pour effectuer cet accompagnement. A défaut, il accompagnera lui-même le résidant dans l’ambulance. En cas de court séjour à l’hôpital, lorsque la compagnie d’ambulance assure le transport aller et retour du résidant, l’accompagnant bénéficiera de ce transport pour le retour. En cas d’hospitalisation ou de séjours prolongé, le retour de l’accompagnant se fera par l’intermédiaire de la compagnie GO TRANSPORT qui a passé une convention avec l’établissement. Afin d’assurer une meilleure connaissance des résidants transportés, les référents des compagnies d’ambulances bénéficieront d’une formation ponctuelle de 2h à 3h diligentée par les infirmières. Cette formation sera renouvelée tous les ans. Les informations recueillies seront ensuite diffusées au personnel de la compagnie d’ambulances. Tout incident rencontré lors de transport des résidants doit être transmis sur une fiche d’incident (copie jointe) qui sera remplie par l’accompagnant ou l’ambulancier concerné et dédiée à la direction de l’Etablissement et de la compagnie d’ambulances concernée.

Le Directeur de la compagnie



Le Directeur de l’Etablissement Public « Les Eparses »



34

Protocole avec les compagnies d’ambulances


Rédaction d’un protocole entre la MAS et une (ou plusieurs) compagnie(s) d’ambulances

pour déterminer des transports privilégiés pour les résidents de la MAS : la MAS s’engage à

utiliser en priorité ces ambulances et la compagnie d’ambulances s’engage à se former

auprès des professionnels de la MAS et à favoriser l’accompagnement du résident par un

professionnel de la MAS directement dans l’habitacle.


• (In)formation régulière des

ambulanciers

• Engagement réciproque d’entretenir des

rapports privilégiés

• Signalement rapide des évènements

indésirables

Freins

• Capacité des compagnies d’ambulances

à répondre à toutes les demandes de la

MAS

• Turn-over des ambulanciers

• Organisation du retour de l’accompagnant

s’il a fait le voyage « aller » dans

l’ambulance

Leviers d’actions

• Information renouvelée des compagnies

d’ambulances

• Convention avec une compagnie de taxis

pour assurer les retours

Impact

• Présence d’un professionnel de la MAS/FAM dans l’ambulance rassurante pour la

personne handicapée

• Garantie d’une prise en charge ambulancière mieux adaptée au public et au

fonctionnement de la MAS

• Evènements indésirables dus à une incompréhension des ambulanciers face au

handicap évités

Témoignages

• « Ce protocole est une nouvelle garantie que tout se passe bien lors des transports en

ambulance. De plus, la présence de l’accompagnant directement dans l’habitacle de

l’ambulance rassure la personne handicapée dans un moment traumatisant pour elle »,

G. Meyer, Directeur, Les Eparses

• « L'accompagnement des usagers par un professionnel de l'établissement dans le

véhicule de transport nous parait essentiel et incontournable. Le protocole avec les

ambulances permet d'acter les conditions d'accompagnement indispensables à la

bientraitance de nos protégé.», J-P. Benoît, Famille, Les Eparses



35

3. Charte de l’accompagnement par la famille

Cette action a été mise en place à la MAS Les Eparses. Elle a été portée par le directeur et

un représentant des familles.




Faible Fort (Faciliter

l’accompagnement par les familles)

Modéré (Peu de familles

effectivement concernées)

De 3 à 6 mois Entre 3 et 9 mois

Cette charte peut être mise en place dans toutes les structures mais ne prend de sens que

dans les MAS ou FAM où il existe un accompagnement relativement fréquent par les

familles. Elle nécessite plusieurs semaines d’échanges préalables.



36

Exemple de la charte élaborée par les Eparses

PROCEDURE RELATIVE AU PASSAGE DE RELAIS AVEC LES

FAMILLES LORS D’UNE HOSPITALISATION

Objectif : améliorer le lien entre le personnel de l’établissement et les familles lorsque celles-ci sont présentes lors d’une hospitalisation. Personnes concernées : Accompagnants et familles des résidants de l’Etablissement Date d’application : le 28 février 2013 Contenu : Lors d’une hospitalisation, un salarié de l’Etablissement accompagne systématiquement le résidant soit avec un véhicule de l’Etablissement, soit avec les compagnies d’ambulances qui ont passé convention avec l’Etablissement. La famille est prévenue dès l’annonce de l’hospitalisation. Dans le cas où la famille est présente à l’hôpital, elle pourra prendre le relais de l’accompagnant sous réserve :

- que l’état d’agitation de la personne ne nécessite pas la présence de l’accompagnant en plus de la famille,

- que la famille se sente en capacité d’assurer ce relais. Dans tous les cas, avant de partir, l’accompagnant donnera les coordonnées téléphoniques de l’établissement (03 84 46 63 70) où la famille pourra faire appel en cas de besoin ou de difficultés particulières : - En journée, la personne du standard pourra orienter l’appel vers :

1. le groupe concerné, 2. l’infirmerie, 3. le chef de service.

- En dehors des heures de bureau, un répondeur indiquera le numéro du cadre d’astreinte qui prendra, le cas échéant, les mesures nécessaires.

Le Directeur



37

Charte de l’accompagnement par la famille


Co-rédaction d’une charte avec des représentants des familles afin de définir les bonnes

pratiques au sein de la MAS ou du FAM qui permettent de faciliter l’accompagnement de la

personne à l’hôpital et le passage de relais entre professionnels et familles.


• Comprendre les besoins des familles en

amont de la rédaction par la MAS/FAM

• Faire connaître la charte aux familles

mais surtout aux professionnels au

sein de la MAS/FAM

• Présenter la charte dès l’admission du

résident dans l’établissement

• Maintenir un travail au long cours avec

les familles

Freins

• Peu de familles concernées donc

faible utilisation de la charte : risque de

ne pas s’y référer lorsque la situation s’y

prête

Leviers d’actions

• Faire des rappels réguliers aux

professionnels et aux familles (réunions

de service, CVS, etc.)

Impact

• Peu d’impacts à relever pendant la durée de l’expérimentation car aucune hospitalisation

impliquant une famille n’a eu lieu après la mise en service de la charte.

•

• Témoignage

• « Pour les usagers des MAS/FAM et leurs familles il était très important que soient bien

définies les conditions de transfert en milieu hospitalier et principalement aux urgences.

La charte de l'accompagnement par les familles est donc un cadre rassurant et efficace»,

J-P. Benoit, Famille, Les Eparses



38

44..44.. LLAA PPRRIISSEE EENN CCHHAARRGGEE SSPPEECCIIFFIIQQUUEE DDUU HHAANNDDIICCAAPP AA

LL’’HHOOPPIITTAALL

1. Organisation de rencontres entre les services des établissements

hospitaliers et médico-sociaux pour faire connaître le handicap

Cette action a été mise en œuvre dans l’ensemble des structures de l’expérimentation. Elle a généralement été portée au FAM/MAS par le chef de service ou un membre de l’équipe de direction. A l’hôpital, elle a été portée par le chef de service, le cadre de service ou un membre de l’équipe de direction.



l’action


Moyenne Fort (Meilleure connaissance

du fonctionnement de l’autre structure ;

Vigilance à l’hôpital autour des publics

spécifiques)

Fort (Impact

immédiat dès la première

rencontre)

Environ 1 mois N.A

Cette action peut fonctionner dans toutes les circonstances mais demande beaucoup de

préparation et d’échanges préalables pour s’accorder sur les objectifs et les modalités de

ces rencontres et en assurer le succès.



39

Organisation de rencontres entre les services de l’établissement

hospitalier et la MAS/FAM pour faire connaître le handicap


Organisation d’une rencontre entre les équipes, qui peut prendre diverses formes:

o Présentation de l’EMS et du public accueilli en réunion de cadres à l’hôpital pour

toucher l’ensemble des services

o Présentation en réunion de staff aux urgences qui permet de mieux identifier les

problématiques de chacun lors de ce moment particulier à l’hôpital

o Présentation aux internes afin qu’ils soient des vecteurs d’information dans les

différents services dans lesquels ils seront amenés à travailler

o Rencontre de travail autour d’une problématique identifiée (ex : le besoin de

construire une fiche de liaison consensuelle)

o Visite de la MAS/FAM ou de l’hôpital pour en comprendre le fonctionnement et les

contraintes

o Etc.


• Préparer en amont le contenu et les

objectifs de la rencontre

• Prévoir des temps courts de réunions

(1/2h à 3h maximum)

• Après chaque réunion, prévoir les suites

de la rencontre (actions à mettre en

œuvre à l’issue des échanges, prochaine

rencontre, etc.)

• S’inscrire régulièrement dans le cadre

de réunions existantes afin de faire des

piqûres de rappel (ex : réunion de staff)

Freins

• Temps important de mobilisation des

professionnels

• Disponibilité des personnels

• Intégration difficile des médecins à ces

rencontres

• Difficultés des soignants à animer une

réunion inter-structures

Leviers d’actions

• Inscrire ces présentations dans des

réunions déjà existantes (ex : réunions de

cadres) pour éviter de solliciter les

professionnels hospitaliers de façon ad

hoc

• Anticiper la date de la réunion afin de

mobiliser les participants requis

• Impliquer le chef de service et lui montrer

l’intérêt de ce type de rencontres

• Mobiliser un membre de la direction de

chaque structure

Impact

• Création de liens interpersonnels, « mettre des noms sur des visages »

• Compréhension du fonctionnement de l’autre établissement



40

Témoignages

• « A l’issue de la présentation de la MAS et du public que nous accompagnons, en

réunion de staff aux urgences, les contacts étaient plus faciles car chacun savait à qui il

s’adressait », F. Teyssieux, Cadre de santé, MAS d’Etalans

• « Ce qui a prévalu c'est la proximité, créer ou recréer du lien entre le sanitaire et le

médico-social. Cela passe par du relationnel, des rencontres », C. Kieffer, Directeur,

MAS d’Etalans

• « La visite des locaux de la MAS a été très intéressante. Les professionnels de chez

nous ont découvert un établissement qu'ils ne connaissaient pas du tout ainsi que son

mode de fonctionnement. Les questions qu'ils ont posées leur ont fait comprendre

certaines demandes des soignants des Eparses qu’ils ne comprenaient pas jusque-là,

liées au manque de personnel la nuit, de pharmacie sur le site, au fait qu'il n'y ait pas

forcément une IDE pour chaque groupe..., et la nécessité d'avoir les coordonnées

précises pour contacter les bonnes personnes », A. Camuset, Surveillante, CHS de

Saint-Ylie



41

2. Mobilisation de la direction d’un établissement hospitalier

Cette action a été mise en œuvre dans l’ensemble des structures du projet. Au sein de

l’hôpital, a généralement été sollicitée la Direction des soins ou la Direction Qualité.




Forte Très fort (Renforcement du

partenariat)

Très fort

Entre 6 mois et 1 an N.A

C’est une action difficile à mettre en œuvre et qui exige beaucoup de préparation en

amont afin de trouver le bon interlocuteur qui permettra de mobiliser l’ensemble de

son établissement. Dans le cas contraire, les actions mises en œuvre n’auront qu’un

impact ponctuel sur le service concerné et resteront fragiles.



42

Mobilisation de la direction d’un établissement hospitalier


Se rapprocher de la direction du (ou des) établissement(s) de santé dans le(s)quel(s) sont

hospitalisés les résidents de la MAS ou du FAM afin de proposer de travailler en commun à

des actions d’amélioration de la prise en charge des patients handicapés à l’hôpital.


• Poser un diagnostic partagé des

dysfonctionnements et des leviers

d’actions

• Disposer d’un référent au sein de la

direction de l’hôpital afin de pouvoir

travailler sur des actions transversales

à tous les services hospitaliers

Freins

• Manque de mobilisation de certains

services

• Création de liens intuitu personae qui

fragilisent le partenariat en cas de départ

du référent

Leviers d’actions

• Disposer à la fois de référents au sein de

la direction et de référents « terrain »

dans les principaux services

d’hospitalisation où sont pris en charge

les résidents

Impact

• Possibilité de mettre en œuvre des actions d’amélioration de la prise en charge

hospitalière des patients handicapés

• Désignation plus rapide d’un nouveau référent en cas de départ

• Impact transversal sur l’ensemble de la structure hospitalière

• Mais difficultés à mobiliser sur le long terme et de façon transversale l’ensemble de la

structure hospitalière

Témoignage

• « Nous avons fait de gros progrès avec le service des urgences. Nos résidents y sont

mieux connus. Maintenant il est nécessaire de travailler plus largement avec tous les

services, notamment sur la question de l’organisation de la sortie et pour cela nous

avons besoin d’un contact à la direction des soins », F. Teyssieux, Cadre de santé,

Etalans



43

3. Convention d’accueil à l’hôpital de résidents de MAS/FAM

Cette action a été mise en œuvre entre la MAS Les Eparses et l’AHFC (CHS de Saint

Rémy). Elle a été portée par la direction de chacune de ces deux structures.



l’action


Forte Fort (Formalisation des

relations et de l’organisation des hospitalisations)

Moyen (Opposabilité du document mais

impact dépendant des services)

Supérieur à 1 an Entre 6 mois et plus d’1 an

Cette action doit être l’aboutissement d’une démarche de partenariat de long terme.

Elle ne fonctionne qu’entre établissements ayant un historique de travail en commun

sur ces problématiques. Le point de départ doit d’ailleurs être une forte volonté de travail

en commun entre les directeurs des deux établissements. Une trame de convention est

proposée ci-dessous. Une version plus complète est également disponible en annexe 7.4.

Cette trame, comme tous les outils proposés, ne peut être que la base d’échanges entre les

différents signataires qui l’ajusteront en fonction de leurs besoins.

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45

Convention d’accueil à l’hôpital de résidents de MAS/FAM


Rédaction d’une convention fixant pour l’établissement médico-social comme pour

l’établissement hospitalier ses obligations lors de l’hospitalisation d’un patient handicapé. Le

contenu de cette convention peut être ajusté en fonction des besoins identifiés, des souhaits

et des capacités de chaque signataire. Cette convention peut faciliter certains processus

comme par exemple les admissions directes.


• La convention doit être le fruit d’une

collaboration préalable

• Faire connaître la convention en interne

dans chaque établissement et faire des

rappels réguliers afin d’assurer son

appropriation

• Faire un point sur les situations où il y a

eu des dysfonctionnements pour rappeler

les pratiques préconisées dans la

convention

Freins

• Turn-over des professionnels

• Pas de flux suffisant de patients

concernés à l’hôpital pour que la

convention soit « pratiquée »

régulièrement et crée des automatismes

• Accompagnants qui n’osent pas toujours

demander les informations qui leur sont

dues

Leviers d’actions

• Faire des rappels réguliers sur l’existence

et le contenu de la convention

• Rappeler que la convention est

opposable

Impact

• Amélioration des conditions de prise en charge des patients handicapés

• Possibilité d’obtenir des changements dans les habitudes de chacun en utilisant

l’opposabilité du document

• Meilleure organisation des entrées et des sorties

• Mais difficultés à obtenir un impact homogène sur l’ensemble des

hospitalisations : encore des dysfonctionnements constatés

Témoignage

• « L’avantage d’une convention, c’est qu’elle est opposable. On peut s’y référer si un

dysfonctionnement est constaté et demander à ce que la situation se passe autrement,

conformément à la convention. Cela permet que, petit à petit, il y ait de moins en moins

d’évènements indésirables. », Gilles Meyer, Directeur, Les Eparses



46

4. Protocole de prise de rendez-vous

Cette action a été mise en œuvre :

- A la MAS Les Eparses avec le CHBM,

- Au FAM La Tillette avec le CH de Lons.

Elle a été portée au sein de la MAS ou du FAM par un membre de l’équipe de direction et

une IDE.




Moyenne Fort (Amélioration de

la prise en charge lors des RDV)

Modéré (Résultat

dépendant du service et de son

organisation)

Environ 3 mois Entre 3 et 6 mois

C’est une action qui prend son sens si elle est co-construite avec les services de l’hôpital où

les consultations et/ou les hospitalisations programmées sont les plus fréquentes. De plus, il

est nécessaire que ces services soient prêts à travailler avec la MAS ou le FAM sur

l’organisation des rendez-vous. En effet, un engagement de ces services est clé pour que le

protocole puisse être effectivement mis en place.

Ensuite, cette action peut être assez rapidement mise en œuvre. Une trame de protocole de

prise de rendez-vous est proposée ci-après.

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48

Protocole de prise de RDV


Convenir de façon commune de l’ensemble des éléments qui doivent être anticipés au

moment de la prise de RDV pour faciliter le déroulement de la consultation ou de l’examen

programmé. Formaliser cela dans un protocole partagé.


• S’assurer que toutes les personnes au

sein de la MAS/FAM pouvant être

amenées à prendre un RDV soient

consultées

• Obtenir auprès de l’hôpital l’annuaire des

secrétariats médicaux et leur organisation

Freins

• Contraintes organisationnelles qui font

que les demandes ne peuvent pas

toujours être prises en compte par

l’hôpital

Leviers d’actions

• Echanger sur les contraintes spécifiques

à certains services au moment de

l’élaboration du protocole et envisager

des solutions (par exemple : demander le

1er créneau du matin pour éviter les

retards)

Impact

• Prise de RDV plus efficace mais la prise en charge n’est pas nécessairement

améliorée car cela dépend beaucoup du service hospitalier concerné

Témoignage

• « Ces nouvelles pratiques prennent du temps avant de générer un effet mais comme

finalement il n’y a que peu de services concernés, nous sentons que cela progresse : il

y a une meilleure prise en compte des spécificités de nos résidents car ils commencent

à être connus. De notre côté, nous avons pris l’habitude d’expliquer nos besoins », N.

Girod, Infirmière, FAM La Tillette



49

44..55.. LL’’OORRGGAANNIISSAATTIIOONN EETT PPLLAANNIIFFIICCAATTIIOONN DDEE LLAA SSOORRTTIIEE

1. Edition de documents de sortie

Cette action a été réalisée par l’ensemble des MAS et FAM du projet et leurs partenaires.

Elle a été portée à l’hôpital par un membre de l’équipe de direction et/ou un chef de service.




Forte Très fort (Amélioration de la continuité des soins en sortie

d’hospitalisation)

Fort (Des pratiques variables selon

les services)

Entre 1 et 6 mois Entre 6 mois et 1 an

Cette action peut être mise en œuvre dans toutes les circonstances mais demande

beaucoup d’investissement de la part de l’établissement hospitalier, notamment pour

assurer une édition homogène et systématique par tous les services. Cependant, c’est

une action plus simple à mettre en œuvre lorsque les différents services hospitaliers

ont la même manière de fonctionner et notamment lorsque les services sont

informatisés et peuvent facilement éditer les données « patient » à l’issue de

l’hospitalisation. Une trame de fiche de sortie est proposée ci-dessous. La fiche utilisée par

Les Eparses et le CHS de Saint-Rémy (AHFC) est disponible en annexe 7.6. Les autres

fiches travaillées sont disponibles auprès de l’ARS. Le choix du support et du contenu doit

faire l’objet d’échanges entre la MAS/FAM pour s’adapter aux besoins et possibilités.



50

Trame de fiche de sortie

Contact de l’établissement et du service d’hospitalisation

TITRE DE LA FICHE

I. DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

a. Diagnostic final

b. Traitement à donner Préciser les éventuels changements dans le traitement habituel

II. SOINS INFIRMIERS PRODIGUES

a. SOINS TECHNIQUES :

b. EXAMENS : Examens réalisés (précisez si résultats joints) : Examens à prévoir :

c. SURVEILLANCE PARTICULIÈRE (état de conscience, niveau d’anxiété…) :

III. AVANT LA SORTIE Préciser :

- L’heure du dernier repas - L’heure de la dernière administration du traitement habituel - L’heure de la dernière administration des nouveaux traitements - Etc.

IV. COMPORTEMENT

Précisez si changement de comportement à la suite d’un changement de traitement

V. NIVEAU DE DÉPENDANCE OU D’AUTONOMIE

Préciser les éventuels changements ayant eu lieu dans la communication, la mobilité, l’autonomie dans les gestes de la vie quotidienne, etc.

Documents joints Ordonnance, compte-rendu d’hospitalisation, premiers jours de traitement, etc.

Date : NOM et Signature



51

Editions de documents de sortie


Systématisation entre la MAS/FAM et l’hôpital d’un (ou plusieurs) document(s) de

sortie reprenant l’ensemble des informations relatives aux soins infirmiers dont la

MAS/FAM a besoin pour assurer la continuité de la prise en charge en sortie

d’hospitalisation. Ces éléments sont distincts des données médicales, fournies dans le

compte-rendu d’hospitalisation. Ce(s) document(s) est (sont) à transmettre dès la sortie. Il

peut s’agir d’une fiche de liaison « retour » ou d’un extrait du dossier patient informatisé,

selon le niveau d’informatisation de l’hôpital.


• Travail commun sur le contenu et la

forme de la fiche (et notamment

transmission par la MAS de ses besoins)

• Présentation des documents dans tous

les services hospitaliers pour une

utilisation effective

• Rendre la fiche disponible (déjà

imprimée) dans les services

Freins

• Difficultés à s’assurer que tous les

documents soient correctement remplis

• Fonctionnements différents entre les

services

Leviers d’actions

• Faire des rappels réguliers au sein de

l’hôpital sur la nécessité d’éditer ces

documents et impliquer les cadres de

santé

• Appeler l’hôpital à chaque fois qu’il y a

des informations manquantes pour les

obtenir et rappeler qu’il est nécessaire de

remplir la fiche

• Proposer une fiche commune à tous les

services

Impact

• Meilleure transmission en sortie, ce qui facilite la continuité des soins

• Mais utilisation qui reste souvent irrégulière (service-dépendant)

Indicateurs

L’analyse de l’indicateur 2 du projet « Transmission d'un document de sortie post-

hospitalisation avec les informations patient nécessaires à la continuité de la prise en

charge » montre que c’est une action qui met du temps à se mettre en place et à devenir

pleinement effective. En effet, comme le montre le graphique ci-dessous, l’action a

commencé à porter ses fruits au bout de 6 mois, dans les structures ayant travaillé en amont

sur la sortie des patients (FAM La Tillette et MAS Les Eparses) mais cela reste fragile : la

progression ne fait que commencer au FAM La Tillette. Dans les autres, sur la période de

l’expérimentation, la présence de la fiche est encore aléatoire.



52

Taux de retour avec un document de sortie contenant les éléments suffisants pour

assurer la continuité des soins

Ainsi, le graphique montre un taux de plus en plus important de retours se faisant avec les

documents de sortie pour Les Eparses dont le partenaire, le CHBM, avait déjà commencé à

travailler sur des procédures de sortie avant le projet. A l’inverse, pour Etalans et Guy de

Moustier, aucune procédure spécifique n’existe : le taux de transmission des documents

« retour » a connu une décroissance sur la période du dernier relevé.

Témoignage

« La fiche de liaison de sortie entre dans les habitudes mais il y a encore un travail

d’harmonisation à faire entre les services : tous éditent des éléments de sortie, plus ou

moins complets, mais tous n’utilisent pas la fiche de liaison commune à l’ensemble du

CHBM », B. Houzé, Cadre qualité, CHBM



53

2. Hospitalisation à domicile (HAD) dans les MAS/FAM

Cette action a été travaillée par les quatre expérimentateurs. Elle a été, le plus souvent, co-

portée par un membre de l’équipe de direction et un membre de l’équipe soignante.




Forte Fort (Permettre au

patient handicapé de rester dans son lieu de vie)

Fort (Des premières

expériences positives)

Entre 6 mois et 1 an N.A

Cette action concerne uniquement certaines situations, à savoir :

- Les situations de fin de vie/soins palliatifs

- Les pansements complexes (dont escarres)/soins techniques complexes

- Les sorties d’hospitalisation (notamment la prise en charge post-opératoire)

- Eventuellement les traitements par voie intraveineuse.

Une trame de convention entre l’EMS et la structure d’HAD est disponible en annexe 7.3 de

ce rapport.



54

Hospitalisation à domicile dans les MAS/FAM


Disposer d’une convention-cadre entre la structure de HAD et le FAM/MAS. Ensuite, un

protocole spécifique adapté sera établi à chaque hospitalisation. Ce dernier définit les

modalités de prise en charge et notamment la répartition des actes et des médicaments

entre ceux qui relèvent de la HAD et ceux qui relèvent de la MAS/FAM.


• S’assurer que les équipes en MAS/FAM

n’envisagent pas la HAD pour assurer les

soins de nursing (cf. Circulaire DH/EO 2

n° 2000-295 du 30 mai 2000 relative à

l'hospitalisation à domicile)

• Former les équipes HAD à la prise en

charge de patients en situation de

polyhandicap

• Prendre en compte le fait que chaque

structure est différente : nécessité

d’évaluer la situation entre la MAS/FAM

et la HAD au moment de la signature de

la convention (population accueillie,

matériel disponible à la MAS/FAM, etc.)

• Anticiper le besoin de HAD en sortie

d’hospitalisation dès l’entrée à l’hôpital

• Tenir compte du fait que le FAM ou la

MAS est un lieu de vie collectif

Freins

• Les équipes HAD ne sont généralement

pas formées ni sensibilisées à la prise en

charge de patients polyhandicapés

• Il n’y a pas d’intervention de la HAD la

nuit. Cependant, il y a en permanence

une astreinte et le conventionnement

avec des libéraux peut permettre un peu

de souplesse dans les horaires du matin

ou du soir

• Des difficultés peuvent apparaître sur la

traçabilité du dossier patient et sur le

circuit du médicament

Leviers d’actions

• Faire se connaître l’équipe de la HAD

et l’équipe du FAM ou de la MAS

• Bien préciser la répartition des rôles et

des responsabilités dans le protocole

spécifique à chaque hospitalisation

Impact

• Les premières situations d’HAD mises en œuvre au cours du projet ont eu un impact

positif pour les personnes prises en charge comme pour les professionnels de la

MAS/FAM.

• Trois principaux impacts :

o Soins palliatifs : permet aux équipes du FAM/MAS d’avoir un soutien extérieur

dans une situation complexe, notamment sur le plan affectif. Une HAD soins

palliatifs permet également de fournir une aide à la structure sur la prise en charge

de la douleur et permet de respecter souhaits de fin de vie à domicile.

o Soins techniques complexes : permet un gain de temps et des coûts moindres

pour la structure d’accueil (ainsi que l’accès à des traitements soumis à

prescription hospitalière).



55

o Sorties d’hospitalisation : permet à la personne de rentrer plus rapidement sur son

lieu de vie sans mettre en difficulté les soignants du FAM ou de la MAS

notamment pour assurer l’ensemble des soins de suite.

Témoignage

• A propos d’une hospitalisation : « C’est une expérience plutôt positive. La HAD a rassuré

tout le monde : la maman et l’équipe du FAM. Aujourd’hui on souhaite pouvoir y recourir

régulièrement même s’il faut trouver l’équilibre entre intervention libérale, HAD et

hospitalisation en établissement », C. Sausse, Directrice, La Tillette



56

3. Procédure de sortie du patient handicapé

Cette action a été mise en œuvre au CH de Lons avec le FAM La Tillette et au CHBM avec

la MAS Les Eparses. Elle a été portée, à l’hôpital, par un membre de l’équipe de direction.


Résultat attendu Intérêt Délai de mise en œuvre de

l’action


Forte Fort (Prise en charge

mieux adaptée en sortie

d’hospitalisation)

Modéré (Impact qui dépend

des services)

Entre 6 mois et 1 an

Entre 6 mois et plus d’1 an

Cette action peut être mise en place dans toutes les circonstances. Cependant, comme la

procédure d’accueil du patient handicapé, elle demande un long travail en commun préalable

et un portage par une personne de l’hôpital pouvant agir de façon transversale sur

l’ensemble de l’établissement hospitalier. Une trame de protocole est disponible ci-dessous.

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58

Procédure de sortie du patient handicapé


Définition des rôles de chacun au moment de la sortie d’une personne handicapée : les

documents à éditer, les informations à transmettre, les rôles à jouer, etc.


• Travailler le contenu de la

procédure de façon

conjointe entre l’hôpital et

les établissements médico-

sociaux

• Faire le bilan de la procédure

régulièrement

Freins

• Turn-over des professionnels à l’hôpital

• Peu de patients effectivement concernés au sein du

flux de patients à l’hôpital

Leviers d’actions

• Assurer des rappels réguliers à la fois à l’hôpital et

à la MAS/FAM afin que chacun connaisse

l’existence et le contenu de la procédure

Impact

• Transmissions écrites et orales en sortie qui permettent de mieux prendre en charge la

personne une fois retournée sur son lieu de vie

• Retours qui peuvent se faire à des moments où le personnel de la MAS est disponible

• Mais difficultés à assurer que le protocole soit respecté dans l’ensemble des services

Indicateurs

• L’analyse de l’indicateur 3 « Contact préalable à la sortie » montre que dans les 2

structures qui travaillent avec un établissement de santé ayant mis en place une

procédure de sortie (Les Eparses avec le CHBM et La Tillette avec le CH de Lons),

l’instauration du contact préalable est progressive mais réelle.

Taux d’hospitalisations avec un contact préalable à la sortie

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Les Eparses

La Tillette



59

Témoignage

« Dans certains cas, les résidents rentraient de l'hôpital le vendredi avec un traitement

lourd ou une liste de médicaments à prendre que nous n'avions pas. À présent si le

résident revient le vendredi soir, l'hôpital nous donne le traitement dont il a besoin pour le

week-end, ce qui nous laisse le temps de nous le procurer par la suite », G. Meyer,

Directeur, Les Eparses



60

4. Hospitalisation en service de soins de suite et de réadaptation

(SSR) en sortie d’hospitalisation aigüe

Cette action a été menée par la MAS d’Etalans avec l’hôpital local d’Ornans.

Un accueil en SSR s’est mis en place au cours de la période du projet. L’hospitalisation en

SSR demande un travail important avec les familles en amont. En effet, elles souhaitent

majoritairement que la personne rentre le plus rapidement possible à la MAS ou au FAM,

son lieu de vie. Or, les limites de la MAS ou du FAM sont réelles dans ces situations

complexes, notamment en l’absence d’infirmière la nuit. Il est donc nécessaire de faire un

effort de pédagogie à l’encontre des familles pour leur montrer l’intérêt de cette alternative.

En outre, pour faciliter la mise en œuvre d’une telle action, il est indispensable en amont :

- D’estimer le nombre de cas potentiellement concernés,

- De déterminer, en proportion du besoin effectif, les moyens à engager (formation des

professionnels de l’hôpital local, etc.),

- De s’assurer de la motivation des équipes de la MAS/FAM et de l’adhésion des

familles.

En outre, il paraît essentiel de faire se rencontrer les équipes des deux structures voire de

prévoir une visite du service de SSR par les familles.

La question de l’hospitalisation dans un service de soins de suite ne peut donc se

poser que dans les situations où il ne s’agit plus d’une hospitalisation aigüe mais qui

exige des soins techniques et notamment un fort besoin de rééducation que la MAS

ne peut assurer au regard du faible temps de kinésithérapeute ou de psychomotricien

dont elle dispose.

Les situations rencontrées au cours du projet ont montré qu’une hospitalisation en SSR,

avec une bonne préparation de la famille et des professionnels, peut être une expérience

positive car elle permet au patient de ne pas rester en service d’hospitalisation aigue, où la

prise en charge ne serait plus adaptée à ses besoins, sans mettre en difficulté la MAS par un

retour précoce.

Dans cette même optique, ces deux structures ont également réfléchi à la pertinence de faire

hospitaliser un résident de la MAS en service de médecine en hôpital local en sortie des

urgences et en lieu et place d’une hospitalisation en médecine au CHU. Mais aucune

situation n’a pu être expérimentée pendant la durée du projet.



61

Synthèse

Deux actions principales peuvent être mises en place sans grande difficulté, dans

un délai court, avec un impact à court terme sur la qualité des transferts des

personnes handicapées. Elles constituent en cela un début intéressant pour un

partenariat. Il s’agit :

- De l’organisation de rencontres entre établissements notamment dans le but

d’identifier des interlocuteurs

- De la co-rédaction d’une fiche de liaison « aller » afin de permettre le transfert

des données nécessaires à la bonne prise en charge des patients handicapés.

En complément, l’instauration d’un badge pour les accompagnants permet de renforcer

l’efficacité de l’accompagnement de la personne à l’hôpital.

Outre ces trois actions, il est possible de travailler sur d’autres actions en fonction des

principaux dysfonctionnements constatés. Par exemple, le protocole de prise de rendez-

vous pour un travail sur les situations programmées ou la rédaction d’une fiche « retour »

pour un travail sur les sorties.



62

55.. EENN SSYYNNTTHHEESSEE,, QQUUEELLQQUUEESS

PPRREECCOONNIISSAATTIIOONNSS PPOOUURR LLEE

DDEEPPLLOOIIEEMMEENNTT DD’’UUNN PPAARRTTEENNAARRIIAATT

IINNTTEERR--EETTAABBLLIISSSSEEMMEENNTTSS Pour rappel, dans chaque configuration pilote départementale, les établissements se sont

portés volontaires et ont choisi de s’engager ensemble dans cette action.

Pour tout EMS qui souhaite engager le même type de démarche, il faut préciser qu’en

amont de la mise en œuvre des outils et actions, il est important d’entrer dans une

relation partenariale avec l’établissement de santé choisi.

Tout d’abord, il est nécessaire de débuter par une ou deux rencontres entre les deux

directions et éventuellement quelques membres des équipes soignantes pour échanger

autour de la situation actuelle, des points à travailler et des solutions envisageables. L’un

des points d’entrée peut être l’analyse d’une ou deux situations récentes ayant fait l’objet

d’évènements indésirables.

Pour que les différentes rencontres se passent au mieux, il est indispensable à la fois de

bien choisir les animateurs du groupe et de prévoir un ordre du jour précis qui fixe les

objectifs de la rencontre pour chacun des participants.

Ensuite, à partir d’une envie partagée de collaboration, il est approprié de définir une

équipe projet réunissant les deux structures, chargée de définir les axes de travail

communs, et qui doit se rencontrer de façon régulière pour assurer la pérennité du

partenariat (minimum une fois par an). C’est cette équipe qui sera également chargée du

suivi des indicateurs.

Les établissements qui souhaitent s’engager dans une telle démarche partenariale peuvent

en faire part à l’ARS, voire partager avec elle un bilan régulier des actions conduites. Ils

peuvent également contacter les établissements expérimentateurs du présent projet, afin

de questionner leur expérience (coordonnées disponibles en annexe 7.7).

A noter : pour assurer la pérennité de leur action, les quatre MAS et FAM du projet se sont

engagés à se réunir une fois par an avec l’ARS pour faire le point sur l’avancée de leurs

différentes actions.



63

Exemples d’indicateurs de suivi

Les indicateurs de suivi doivent être choisis en fonction des problématiques

particulières à l’établissement. Par exemple :

• Pour travailler sur la prise en charge aux urgences

o Temps d’attente moyen aux urgences

o Nombre de transferts avec une fiche « aller »

o Satisfaction de professionnels quant à la prise en charge aux urgences

• Pour travailler sur la connaissance entre les structures

o Nombre de rencontres entre établissements

o Nombre de présentations du handicap à l’hôpital

o Présence d’une liste de référents à jour

• Pour travailler sur les sorties

o Nombre de sorties où la transmission des documents de sortie s’est faite de

façon immédiate

o Nombre d’appels de la MAS ou du FAM vers l’hôpital pour obtenir des

éléments complémentaires

• Pour travailler sur l’accompagnement et la préparation du patient

o Nombre de transferts avec un accompagnant

o Nombre de cas où l’accompagnant a été mis à l’écart

o Nombre d’actes non effectués (en raison d’une mauvaise préparation en

amont, d’informations manquantes…)

Outre la technicité plus ou moins forte des actions présentées dans ce rapport – et comme

pour tout projet collaboratif – des difficultés liées à la mobilisation et à la motivation des

équipes peuvent surgir :

- Projet qui demande du temps et qui nécessite de mobiliser un nombre important de

professionnels

- Indicateurs parfois difficile à relever/vérifier du côté de l’hôpital

- Inclusion des parents difficile

- Etc.

Afin d’assurer la concrétisation du projet, il paraît donc essentiel d’étaler la mise en œuvre

des actions sur plusieurs mois et de favoriser parmi elles des actions ayant un impact

opérationnel à court terme (confer chapitre 4) : par exemple, la fiche de liaison « aller ».

Pour cela, un calendrier doit être défini, afin que la mise en œuvre et le suivi des actions

soient réalistes. Etaler les actions dans la durée laisse aussi le temps aux équipes de se les

approprier, au fur et à mesure des rappels réguliers et des situations où la « nouvelle

pratique » a été testée.



64

Au final, il est important de ne pas chercher à conclure dans l’immédiat une convention qui

resterait lettre morte en l’absence de travail préalable et de rencontres régulières. Il est

indispensable de faire vivre le partenariat avant de le formaliser.



65

En synthèse, pour un EMS



66

66.. RREEMMEERRCCIIEEMMEENNTTSS

Le Département Appui à la Performance de l’ARS et l’équipe ALCIMED tiennent à remercier l’ensemble des acteurs ayant participé à cette expérimentation, tant pour leur disponibilité que pour la motivation avec laquelle ils ont mis en œuvre ce projet. Nous tenons en particulier à remercier les 4 MAS et FAM du projet, leurs directions et leurs équipes, de leur accueil :

- La MAS Guy de Moustier à Villersexel (70) - La MAS d’Etalans (25) - La MAS Les Eparses à Chaux (90) - Le FAM La Tillette à Crançot (39)

Leur travail et leur implication ont été les éléments indispensables du succès de ce projet. Celui-ci n’aurait d’ailleurs pas pu aboutir sans la participation active de leurs établissements de santé partenaires et, en particulier, des différents représentants des hôpitaux au sein de chaque équipe projet :

- Le CHI de la Haute-Saône (70) - Le CHU de Besançon (25) - L’Hôpital local d’Ornans (25) - Le CH de Belfort-Montbéliard (90) - Le CHS de Saint-Rémy (90) - Le CH de Lons (39) - Le CHS de Saint-Ylie (39)

Nous remercions également vivement les membres du Comité de Pilotage dont les discussions et retours au cours des différentes réunions tout au long de ce projet témoignent de l’intérêt porté à cette expérimentation et dont la participation a permis de faire avancer les différentes actions.

- Gilles MEYER (Etablissement public Les Eparses) - Dr Dominique MONNERET-CATHENAUT (Médecin, ARS de Franche-Comté)

Les auteurs du rapport

Marianne MORINI et Mathilde DETAIN, ALCIMED Les responsables du Projet

Patrice Dinaire et Jérôme Malfroy, ARS de Franche-Comté



67

Annexes

66..11.. SSYYNNTTHHEESSEE DDEESS AACCTTIIOONNSS MMIISSEESS EENN ŒŒUUVVRREE PPAARR

EETTAABBLLIISSSSEEMMEENNTT Bilan à la date du 1er juillet 2013.

MAS d’Etalans

Action 1 : Intégration plus large du CHU dans l’expérimentation En retard

L’intégration plus large du CHU dans l’expérimentation a pris du temps mais au dernier comité de pilotage du projet était présent le Dr Aleton, médecin de médecine physique et de réadaptation. Par ailleurs, il a été convenu entre la MAS et la direction des soins, que la MAS interviendrait en réunion de cadres en septembre 2013 pour présenter son fonctionnement et son public. Indicateurs

- Présence d’un nouveau représentant du CHU en comité de pilotage mais ne pouvant engager l’intégralité de l’établissement



68

Action 2 : Rencontres avec le CHU Dans les temps

Une présentation de la MAS et du public accueilli a été réalisée par la cadre de santé et le médecin psychiatre de la MAS le 13 décembre 2012 en réunion de staff des urgences du CHU. Cette action est amenée à se renouveler tous les 6 mois afin d’actualiser les connaissances du CHU et de sensibiliser les nouveaux internes. Indicateurs

- 1ère rencontre réalisée - Personnes présentes :

o CHU : staff des urgences o MAS : F. Teyssieux, cadre de santé et Dr Trossat, psychiatre

Action 3 : Fiche de liaison « aller »

Dans les temps Une première liste d’items devant être contenus dans la fiche de liaison a été validée par le service des urgences du CHU et la MAS. Une première version de cette fiche a été élaborée par les urgences et a été soumise à la MAS pour validation. La fiche faisant consensus a vocation à être mise en routine dès que possible. Indicateurs

- Fiche validée - Indicateur 1 du projet :

Action 4 : Plaquette de présentation de la MAS

Action non commencée Cette action ne sera mise en œuvre qu’à partir du 2e trimestre 2013 car elle permettra de prendre en compte la nouvelle organisation de la MAS. En effet, le CAS d’Etalans est en cours de fusion avec 2 autres structures, ce qui pourra modifier l’organisation interne des différents établissements à moyen terme. Action 5 : Bonnes pratiques sur la sortie du patient handicapé

En retard

Cette action a été modifiée en janvier 2013. En effet, devant la difficulté à éditer le dossier complet du patient, une fiche de liaison « retour » a été proposée par le service des urgences médico-chirurgicales à la MAS qui l’a discutée, corrigée puis validée. Cette fiche a vocation à être mise en place dès que possible mais reste dans l’attente d’une validation par le chef de service des urgences pour utilisation.

Août 2012 Novembre 2012 Février 2013 Mai 2013Indicateur 1 : fiche aller 92% 100% 100% 100%



69

Indicateurs - Fiche validée - Indicateurs 2 et 3 du projet :

Action 6 : Définition des cas potentiels de prise en charge à Ornans Dans les temps

Les hospitalisations en urgence des résidents de la MAS entre janvier 2010 et juillet 2012 ont été étudiées. Il apparaît que, sur cette période, au maximum 14 hospitalisations en urgence auraient pu être ensuite transférées au service de médecine d’Ornans. Ce nombre semble insuffisant aux différentes équipes pour justifier le déploiement de moyens importants à Ornans (formation des personnels…). Cependant, chaque établissement se laisse la possibilité d’avoir recours à cette solution de manière ponctuelle. Des moyens spécifiques seront alors dédiés au cas par cas. Pour anticiper au mieux ces hospitalisations, même ponctuelles, une action « 6 bis » a été ajoutée au plan d’actions. Elle prévoit que l’hôpital d’Ornans réfléchisse en interne aux éléments qui permettraient de faciliter la prise en charge lorsque ces situations se présenteront. Une fois élaborés, ces éléments ont été présentés à la MAS pour être mis en œuvre si la situation se présente. Il s’agit essentiellement d’une visite de l’hôpital par les professionnels de la MAS et les familles, d’un contact infirmier préalable à chaque hospitalisation et d’une visite d’un professionnel de la MAS le premier jour d’hospitalisation. Indicateurs

- Cas potentiels d’hospitalisation définis

Août 2012 Novembre 2012 Février 2013 Mai 2013Indicateur 2 : fiche retour 85% 100% 100% 70%Indicateur 3 : contact retour 92% 88% 100% 70%



70

MAS Guy de Moustier

Action 1 : Analyse du temps passé

Dans les temps

Une première trame de grille de relevé des temps passé par le personnel de la MAS pour accompagner les résidents à l’hôpital a été élaborée en fin d’année 2012. Devant la difficulté à remplir cette grille et à évaluer des temps « moyens », il a été convenu que les temps incompressibles allaient être déterminés comme fixes et que les temps variables feraient l’objet d’un relevé spécifique à chaque hospitalisation/consultation via un questionnaire rempli par l’accompagnant à chaque fois. Ce questionnaire a été mis en place fin janvier 2013. A partir de janvier 2013, un relevé mensuel des temps a été envoyé à ALCIMED (temps fixes + temps variables). Indicateurs

- Grille remplie Action 2 : Badges pour le personnel de la MAS

Dans les temps

Les badges ont été mis en place fin 2012 et sont désormais utilisés systématiquement (urgences et hospitalisations/consultations programmées). Indicateurs

- Badges utilisés

0 à 6 mois 6 mois à 1 an

Optimisation de l’accompa-gnement

Communication et collaboration Bonnes pratiques d’accueil aux urgences

Rencontres entre établissements

Amélioration de la fiche de liaison « aller »

Rencontres avec les services de pneumologie,urologie et gastroentérologie

5.

6.

1.

3.

4.

Ouverture au polyhandicap

Analyse du temps passé

2.Badges pour le personnel de la MAS

2013



71

Action 3 : Rencontres entre établissements En retard

Une rencontre a été organisée en mars 2013 entre la direction de la MAS et la Direction des soins au CHI pour discuter des rencontres envisageables (types, besoins, personnes présentes…) et leurs fréquences. A l’issue de cette rencontre, une feuille de route a été élaborée concernant les rencontres entre établissements, les bonnes pratiques d’accueil aux urgences et les rencontres avec les services d’hospitalisations. Indicateurs

- Rencontres prévues (mais date à valider) -

Action 4 : Amélioration de la fiche « aller »

Dans les temps La fiche de liaison initiale de la MAS a fait l’objet d’échanges entre la MAS et le service des urgences du CHI. Une version consensuelle est désormais utilisée. Indicateurs

- Fiche utilisée - Indicateur 1 du projet :

Action 5 : Bonnes pratiques d’accueil aux urgences

En retard A la suite de la rencontre de mars 2013 (cf. action 3), il a été décidé que :

- Après chaque passage d’un résident aux urgences un retour par mail serait fait au cadre des urgences. Si besoin, l’inverse est également possible.

- Des rencontres devront ponctuellement (1 à 2 fois par an) être organisées entre le personnel des urgences et le personnel de la MAS. La présence du médecin généraliste des résidents est à prévoir. Parmi les ordres du jour à envisager :

o Présentation d’une problématique par le chef de service des urgences à la MAS

o Présentation du fonctionnement de la MAS et du public accueilli en réunion de staff aux urgences

Indicateurs Pas encore pertinents Action 6 : Rencontres avec les services d’hospitalisation

En retard A la suite de la rencontre de mars 2013 (cf. action 3), il a été décidé que des rencontres entre les différents services (Médecins Chefs de service, cadres de santé…) et la MAS seront organisées. Ces rencontres peuvent s’imaginer sous différentes formes :

o Soit organisées par le CHI en réunissant les personnes concernées.

Août 2012 Novembre 2012 Février 2013 Mai 2013Indicateur 1 : fiche aller 50% 100% 100% 50%



72

o Soit sollicitées par la MAS à l’occasion d’hospitalisations des résidents dans les services concernés : au cours de l’hospitalisation/à l’issue de l’hospitalisation (si une problématique particulière a été rencontrée). La famille devra être conviée.



73

MAS Les Eparses

Action 1 : Rencontres avec les services d’hospitalisation Dans les temps

Mais revue Les objectifs de cette réunion ont été affinés et finalement celle-ci avait essentiellement pour vocation d’échanger autour des éléments nécessaires à la prise de RDV et aux rappels sur les interlocuteurs référents à la MAS et au CHBM. Cette réunion s’est déroulée le 16 janvier 2013 et a abouti à la rédaction d’un protocole de bonnes pratiques sur la prise de RDV aux Eparses. Cette action a également été déclinée autour :

- D’une action 1 bis : visites de la MAS par le personnel du CHS. Une première visite a été organisée le 15 février 2013

- D’une action 1 ter : présentation de la MAS et de l’expérimentation. Le projet ainsi que le fonctionnement des Eparses et du public accueilli ont présentés à la fin du projet (en juin) en réunion de cadres au CHBM par des représentants de la MAS.

Indicateurs

- Rencontre réalisée - Personnes présentes :

o Les Eparses : directeur adjoint et IDE de chaque site o CHBM : responsables des secrétariats, cadres de certains services

(qualité, consultations et chirurgie ambulatoire, HDJ, pôles médico-chirurgicaux, hépato-gastro et pneumologie…)

- Protocole sur la prise de RDV utilisé

1 an à 18 mois

Rencontres avec les services d’hospitalisationCommunication et protocoles

1.

0 à 3 mois 3 mois à 1 an

Organisation des retours

Appropriation duprotocole CHBM et de laconvention CHS

Fiche de liaison« retour » avec le CHS

2.

3.

Accueil aux urgences

Organisation des transports

Badges pour lesaccompagnants de laMAS

Charte del’accompagnement parla famille

4.

6.

Réunions avec le service des urgences5.

Protocole avec une ou deuxcompagnie(s) d’ambulances7.

2013 2014



74

Action 2 : Appropriation du protocole de sortie du CHBM et de la convention CHS Dans les temps

Les rappels ont été faits en réunions de service Infirmerie et transmis à l’ensemble des chefs de service. Des rappels sont prévus tous les 3 mois. Indicateurs

- Nombre de fois où le personnel de la MAS a dû rappeler une disposition de la convention/protocole : pour le moment, il n’y pas eu de situations où des rappels ont dû être faits

Action 3 : Fiche de liaison « retour » avec le CHS

Dans les temps La fiche a été élaborée lors d’une réunion commune entre les 2 structures. Elle a été validée par l’AH-FC (gestionnaire du CHS) et est mise en œuvre. Indicateurs

- Fiche utilisée -

Action 4 : Badges pour les accompagnants de la MAS

Dans les temps Les badges ont été mis en place avant la fin de l’année 2012 et sont aujourd’hui utilisés dans toutes les hospitalisations en urgence, les consultations et les hospitalisations programmées. Indicateurs

- Badges réalisés et utilisés -

Action 5 : Réunions avec le service des urgences

En retard La rencontre n’a pas encore été organisée. Action 6 : Charte de l’accompagnement par la famille

Dans les temps Une charte a été rédigée entre la direction de la MAS et un représentant des parents. Elle fixe les modalités de passage de relais entre le professionnel accompagnant et la famille, les contacts disponibles pour la famille, etc. Elle a été présentée aux professionnels de la MAS et en CVS courant du mois de juin 2013. Elle est pleinement effective. Indicateur

- Charte disponible



75

Action 7 : Protocole avec une ou deux compagnie(s) d’ambulance(s) Dans les temps

L’action a été légèrement modifiée : ce n’est plus une convention mais un protocole entre Les Eparses et les sociétés d’ambulance. En décembre 2012, 2 sociétés d’ambulances ont été rencontrées. A l’issue de cette rencontre, un premier protocole a été rédigé et envoyé aux compagnies. Le protocole a été signé finalement par 3 compagnies d’ambulances, est effectif et des dates de visites de la MAS par les responsables de ces compagnies, comme prévu dans le protocole, sont fixées. Indicateurs

- Protocole diffusé



76

FAM La Tillette

Action 1 : Fiche de liaison Dans les temps

Mais revue L’action comprenait initialement la rédaction d’une fiche « aller » et d’une fiche « retour ». Elle a finalement été restreinte à la rédaction d’une fiche « aller » en validant le fait que chaque service/hôpital édite ses propres éléments de sortie, et que cela semble suffire au personnel du FAM (notamment travail actuel du CH sur les documents de sortie dans le cadre d’une procédure interne sur la sortie des patients hospitalisés) cf. action 5. La fiche « aller » a donc été rédigée en décembre 2012 lors d’une réunion commune entre les 3 structures (CH de Lons, CHS de St Ylie et FAM). Elle est mise en routine au FAM. Indicateurs

- Fiche utilisée - Indicateur 1 du projet :

Action 2 : Protocole de prise de RDV

Dans les temps Mais revue

L’action a été revue en comité de pilotage de janvier. Il a été prévu que le FAM envoie au CH de Lons une première proposition des bonnes pratiques à avoir lors de la prise de RDV (ce qu’il faut signaler et ce qu’il faut demander). Cette liste a été envoyée au CH de Lons. Un

0 à 6 mois 1 an à 18 mois

Organisation de la sortie

d’hospitalisation

Communication et collaboration

Transmission des informations Protocole de prise de

RDV

Procédure de sortie du patient handicapé

Rencontres entre le FAM, le CH de Lons et le CHS

Fiche de liaison

Partenariat avec le CHS

5.

3.

1.

2.

6.

Identification de référents4.

Hospitalisations psychiatriques

6 mois à 1 an

2013 2014

CH CHS CH CHS CH CHS CH CHS

Indicateur 1 : fiche aller78%

0 hospitalisation

75%0

hospistalisation67%

0 hospistalisation

100%0

hospitalisation

Février 2013 Mai 2013Août 2012 Novembre 2012



77

protocole a été rédigé avant d’être diffusée au sein du FAM notamment lors des réunions de service. Indicateurs

- Protocole appliqué -

Action 3 : Rencontres entre les établissements

Dans les temps Une présentation du FAM et du public accueilli a été faite en réunion de cadres du CH de Lons le 13 décembre 2012. Une présentation en réunion de service suivi d’une visite de l’hôpital a été organisée avec le CHS en mars 2013. Indicateurs

- Rencontre avec le CH de Lons réalisée - Rencontre avec le CHS réalisée -

Action 4 : Identification de référents

Dans les temps Cette action a été revue dans ses modalités. Le FAM a rédigé en mars un protocole reprécisant :

- Qui sont les référents de chaque résident au FAM - Qui sont les référents au sein de chaque établissement hospitalier (à savoir les

cadres de chaque service pour le CH de Lons, l’infirmier qui a accueilli le résident à sa première hospitalisation au CHS).

Indicateurs

- Protocole diffusé - Référents identifiés -

Action 5 : Protocole de sortie du patient handicapé

En retard La mise en œuvre d’éléments spécifiques concernant la sortie du patient handicapé au sein du protocole du CH de Lons sur la sortie des patients dépend des résultats de l’évaluation que le CH est en train de mener sur l’application de ce protocole de sortie (dans le cadre d’un audit des pratiques sur les données paramédicales). Afin d’anticiper ces résultats, le FAM a transmis en amont une liste de besoins concernant la sortie des patients polyhandicapés pris en charge au FAM. Cependant, depuis, peu d’informations ont été données par l’hôpital sur l’issue de cet audit. Action 6 : Partenariat avec le CHS

Dans les temps Mais revue

Cette action a été repensée pour mieux s’adapter aux contraintes du FAM et du CHS. Désormais, l’action prévoit des rencontres et des projets communs entre les deux structures



78

sans nécessairement être formalisés dans une convention, qui semble trop contraindre le CHS. L’objectif est d’améliorer la connaissance que les deux structures ont l’une de l’autre. Cette action a commencé par la participation de la directrice des soins du CHS à l’élaboration du projet d’établissement du FAM, sur le volet psychiatrique.

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82

Focus sur les résultats de l’indicateur 4 « satisfaction des professionnels »

aux Eparses6 • L’analyse montre :

o Une plus grande satisfaction des professionnels sur l’accueil aux urgences

Répartitions des réponses à la question « Que diriez-vous de l’accueil

que vous avez reçu aux urgences ? »

o Une plus grande attention portée aux besoins des patients handicapés par les

professionnels hospitaliers

Taux de réponses positives aux questions portant sur l’attention

portée par les professionnels hospitaliers

6 Sur l’ensemble des hospitalisations en urgences au CHBM entre mai 2012 et avril 203

0%

10%

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Mai-Nov. 2012

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nditions d'attente spécifique demandéesDispositif particulier mis en placeEnsemble des informations données par l'accompagnant

Mai-Nov. 2012

Nov. 2012 - Mai 2013



83

o Des temps d’attente moins longs même si des progrès peuvent encore être

réalisés

Répartition des réponses à la question « Quel a été votre

délai d’attente au service des urgences ? »

0%

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Moins d'1h Entre 1h et 2h

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Mai-Nov. 2012

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85

66..33.. TTRRAAMMEE DDEE CCOONNVVEENNTTIIOONN HHAADD

Modèle de convention entre une structure de HAD et un FAM ou une MAS

A adapter en fonction des situations et des besoins des partenaires

Cette convention s’inspire des différentes conventions élaborées par l’HAD 257, l’HAD 398, la FEHAP9 et la FNEHAD10 dont certains paragraphes ont été repris et adaptés pour correspondre aux besoins du projet. Nous remercions les différentes structures pour avoir mis ces documents à disposition de notre projet. Ce document est une proposition de convention qui peut être librement adaptée en fonction des situations et des besoins des partenaires. En particulier, les paragraphes en italique du présent modèle sont laissés au libre choix des structures. Vu les articles R. 6121-4-1 et D. 6124-311 du Code de la santé publique, Vu l’article R. 162-32 du Code de la sécurité sociale, Vu les articles L. 312-1 et L. 313-3 du Code de l’action sociale et des familles, Vu le décret n° 2012-1030 du 6 septembre 2012 relatif à l’intervention des établissements d’hospitalisation à domicile dans les établissements sociaux et médico-sociaux avec hébergement, Vu le décret n° 2012-1031 du 6 septembre 2012 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements d’hospitalisation à domicile intervenant dans les établissements sociaux et médico-sociaux avec hébergement, Entre, L’établissement d’HAD : N° FINESS : N° SIRET : Adresse : Tél : Représenté par : Fonction : Ci-après désigné l’Hospitalisation à Domicile (ou HAD)

7 Convention de partenariat de l’HAD Hospitalia Mutualité et un EHPAD 8 Convention de partenariat « expérimental » entre l’HAD 39 et le FAM La Tillette (Crançot), APEI de

Lons 9 Modèle de convention de partenariat HAD-EMS à adapter en fonction des situations 10 Convention de partenariat entre un établissement d’HAD et un établissement social et médico-social

médicalisé



86

Et, d’autre part, L’établissement médico-social : N° FINESS : N° SIRET : Adresse : Tél : Représenté par : Fonction : Etablissement bénéficiant d’une autorisation accordée conformément au b) de l’article L. 313-3 du Code de l’action sociale et des familles. Ci-après désigné la MAS ou le FAM, Il a été convenu ce qui suit : Préambule/Objet Les représentants des deux structures (HAD et MAS/FAM) signent, préalablement à toute intervention, une convention de partenariat. La présente convention définit le cadre général et l’objet de l’intervention de l’HAD mais également les modalités d’organisation entre les partenaires, lors d’une prise en charge par l’HAD d’un résident du FAM/MAS. Cette convention n’a pas pour vocation de couvrir le besoin médico-soignant de la MAS/FAM mais bien de préciser que l’HAD intervient sur son champ de compétence. Ainsi, lorsque de manière ponctuelle la MAS/FAM n’est pas en mesure de pouvoir répondre aux besoins de soins complexes d’un résident, il/elle peut, faire appel à l’intervention de la structure HAD. Cette intervention permet d’éviter l’hospitalisation complète. Pour faciliter la collaboration, préalablement à la mise en œuvre du partenariat, l’échange d’informations et la communication entre structures sera garantie notamment par la transmission préalable de tout document jugé nécessaire entre les parties (règlement intérieur, protocoles…). Conditions d’intervention de la HAD au sein du FAM/MAS L’intervention de l’HAD au sein d’une MAS/FAM tient compte des règles communes à tout établissement de santé et de règles spécifiques à ce partenariat. Conditions préalables et prescription médicale L’HAD est sollicitée sur demande du médecin traitant du résident ou du médecin hospitalier qui doit préciser les raisons de la demande de recours à l’HAD et pourquoi la MAS/FAM n’est pas en mesure de prendre en charge les soins nécessités par l’état du patient/résident. Conformément aux articles L. 1111-1 à L. 1111-9 du Code de la santé publique, le consentement du patient, ou de son tuteur le cas échéant, est recherché.



87

Au regard de ces éléments, la décision d’intervention est prise par l’HAD en concertation avec l’équipe de la structure partenaire, après avis du médecin traitant et du médecin coordonnateur de l’HAD. Modalités de prise en charge Avant toute prise en charge dans le cadre de la présente convention, les besoins du patient doivent être évalués en concertation entre l’équipe de l’HAD et celle de la MAS/FAM. Trois documents sont élaborés par les partenaires. Un protocole d’accord nominatif de prise en charge (en annexe de la présente

convention) doit être signé entre les différents intervenants. Ce protocole engage les deux structures à respecter la convention.

Chaque prise en charge donne lieu, dès l’admission, à l’élaboration conjointe d’un programme personnalisé de soins (en annexe de la présente convention), intégrant les modalités spécifiques de la prise en charge. Il vise à définir conjointement l’objectif d’intervention ainsi que l’ensemble des moyens à mettre en œuvre pour chaque partenaire. Toute modification, décidée de façon concertée afin de tenir compte de l’évolution des besoins du patient, de la prise en charge donnera lieu à la rédaction d’un nouveau programme de soin.

Un protocole d’accord sur les médicaments (en annexe de la présente convention) est également signé entre les partenaires. Ce protocole prévoit le descriptif du traitement et la répartition de la prise en charge des médicaments entre le FAM/MAS et la structure HAD.

La mise à disposition, pendant l’HAD, de matériels techniques et consommables relève exclusivement de la responsabilité et de la gestion de l’HAD. En cas d’utilisation conjointe, l’HAD s’assure de la formation du personnel de la MAS/FAM et du partage des informations liées à cette utilisation. Les partenaires définissent conjointement tous les moyens à mettre en œuvre pour l’organisation de l’intervention : échanges d’information, gestion et tenue du dossier patient… De façon générale, les informations à caractère médical, soignant, et médico-social liées à la prise en charge du résident/patient sont tracées dans le dossier patient. Les partenaires désignent respectivement des professionnels référents. La coordination de l’intervention doit être organisée et assurée par les référents des deux équipes intervenant auprès du patient. Le professionnel référent de la MAS/FAM est présent lors de la première rencontre. Fin de la prise en charge La sortie doit être envisagée dès l’admission, notamment en ce qui concerne les conditions d’organisation et d’accompagnement de la fin de l’intervention. La décision de fin de prise en charge est prise conjointement par les deux partenaires. Si nécessaire, d’autres partenaires peuvent être inclus pour assurer la continuité de la prise en charge.



88

Responsabilité Chaque professionnel est responsable des interventions qu’il diligente, au regard des bonnes pratiques et des protocoles de soins définis. Chaque partenaire s’engage à adapter son assurance en responsabilité civile pour tenir compte du partenariat pour s’assurer de couvrir les actes des professionnels impliqués, qu’ils soient professionnels ou libéraux.

Conditions financières L’intervention de l’HAD au sein du FAM/MAS n’entraîne pas de minoration des prestations facturées par ce(tte) dernier(e). Elle ne donne également pas lieu à un paiement de la part du FAM/MAS. Evaluation du partenariat Les partenaires s’engagent à se réunir au moins une fois par an pour évaluer ce partenariat. Cette évaluation portera sur les indicateurs suivants (à choisir entre les partenaires) :

- Délai moyen d’attente avant l’intervention de la structure d’HAD - Nombre de demandes sur un an - Objet des demandes - Nombre de séjours hospitaliers écourtés - Nombre de séjours hospitaliers évités - Nombre de séjours hospitaliers évités/non-évités - Nombre de demandes d’hospitalisation en HAD non satisfaites et raisons invoquées

par la structure d’HAD - Qualité de l’intervention de l’HAD :

o Qualité des professionnels (technique, relationnelle…) o Qualité de la coordination (temps d’échanges, transmissions des

informations…) o Etc.

- Qualité des relations entre les deux partenaires o Accueil du dispositif o Accueil des attentes o Coordination o Répartition des rôles o Etc.

- Enquête et questionnaire de satisfaction des résidents - Etc.

Date d’effet, durée et résiliation de la convention Cette convention entre en vigueur à la date de sa signature. Elle est conclue pour une durée d’un an à compter de sa signature. Elle est renouvelable annuellement par tacite reconduction sauf dénonciation expresse par l’une des deux parties, par lettre recommandée avec accusé de réception, sous réserve de respecter un préavis de 2 mois. En cas de litige, une réunion de conciliation est organisée afin de trouver des solutions aux différends rencontrés. Si le désaccord persiste, les deux partenaires s’entendront au minimum sur des modalités permettant d’assurer la continuité de la prise en charge des patients en cours d’hospitalisation à domicile.



89

Fait à……………………….le………………….. Signature des représentants légaux : Pour l’HAD Pour la MAS/FAM Annexes

Protocole d’accord nominatif d’intervention Programme personnalisé de soins Protocole d’accord sur les médicaments



90

66..44.. TTRRAAMMEE DDEE CCOONNVVEENNTTIIOONN EENNTTRREE UUNNEE MMAASS OOUU UUNN FFAAMM

EETT UUNN EETTAABBLLIISSSSEEMMEENNTT DDEE SSAANNTTEE

Modèle de convention entre une MAS ou un FAM et un établissement hospitalier

L’établissement hospitalier : N° FINESS : N° SIRET : Adresse : Tél : Représenté par : Fonction : Ci-après désigné CH Et, d’autre part, L’établissement médico-social : N° FINESS : N° SIRET : Adresse : Tél : Représenté par : Fonction : Etablissement bénéficiant d’une autorisation accordée conformément au b) de l’article L. 313-3 du Code de l’action sociale et des familles. Ci-après désigné la MAS ou le FAM, Il a été convenu ce qui suit : ARTICLE 1 : OBJET La présente convention a pour objet de définir les modalités d’accueil des patients handicapés venant de XXX à l’hôpital. ARTICLE 2 : REFERENTS Pour l’application de la présente, chaque partie désigne des référents qui seront les interlocuteurs à contacter en priorité :



91

- Pour le CH : Médecin référent : Dr Xxx Téléphone : Télécopie : Courriel : Cadre référent : XXX Téléphone : Télécopie : Courriel :

- Pour l’EMS :

Chef de service : XXX Téléphone : Télécopie : Courriel : Par ailleurs, la liste des référents hospitaliers de chaque service et des référents de la MAS/FAM pour les personnes handicapées ainsi que les modalités de contact sont disponibles en annexe de la convention. Cette annexe doit être actualisée chaque année. Le rôle du référent est de faciliter la prise en charge et les échanges entre les professionnels de santé. Ainsi, l’hôpital s’engage à désigner un référent dans le service de soins : le cadre de santé du service. De même, pour chaque résident, la MAS/FAM désigne un éducateur et/ou un soignant référent. ARTICLE 3 : ORGANISATION DE L’HOSPITALISATION Le présent article décrit les modes de collaboration entre les professionnels des établissements médico-sociaux et les services hospitaliers du CH dans le but d’améliorer :

- l’accueil et la prise en charge du patient en urgence et en séjour programmé. - la communication et la coordination avec les acteurs qui prennent en charge le

patient en dehors du CH, tout au long du séjour du patient.

L’établissement de santé s’engage, dans la mesure du possible : - A autoriser la présence d’un proche lorsqu’elle est envisageable ou nécessaire et

possible (famille, accompagnant) notamment aux urgences. - A prendre en compte des besoins spécifiques de la personne liés à son handicap en

fonction des éléments apportés par l’établissement médico-social en charge du patient. - A donner l’ensemble de l’information nécessaire à la MAS/FAM au cours du séjour et à

la sortie du patient. La MAS/FAM s’engage : - A accompagner la personne handicapée lors de son hospitalisation dans la mesure du

possible - A compléter la fiche de liaison (en annexe) et à la transmettre - A transmettre l’ensemble des autres documents et informations nécessaires (documents

administratifs, matériels, lettre du médecin, etc.)



92

Durant sa prise en charge au CH, des contacts téléphoniques et des rencontres physiques ont lieu entre les équipes des deux établissements dans le but de coordonner leurs interventions et d’assurer la continuité de la prise en charge par une bonne information réciproque des partenaires. ARTICLE 4 : PRISE DE RDV ET HOSPITALISATION PROGRAMMEE Lorsque l’hospitalisation peut être anticipée, l’équipe soignante de la MAS entre en contact avec le référent du service hospitalier concerné pour prévoir une rencontre. A l’issue de cette rencontre, une admission directe peut être organisée. Pour les hospitalisations programmées, consultations et examens sur rendez-vous, la MAS ou le FAM s’engage à prendre RDV selon les modalités du protocole de RDV (en annexe de la présente convention). L’établissement de santé s’engage quant à lui à proposer, dans la mesure du possible, les créneaux les plus adaptés (en début de journée pour éviter l’attente, créneaux plus longs, etc.) et à utiliser le matériel d’examen spécifique s’il a été précisé lors de la prise de RDV. ARTICLE 5 : ORGANISATION DE LA SORTIE Le cadre de santé ou l’IDE du CH appelle la MAS ou le FAM préalablement à la sortie du patient pour convenir des modalités de sortie. Il suit en cela le protocole de sortie en annexe de la présente convention. Il remplit et transmet également la fiche de liaison infirmière ou édite l’ensemble des documents de sortie. Dans la mesure du possible et si la situation le nécessite, une rencontre préalable entre l’équipe hospitalière et l’équipe de la MAS ou du FAM peut être organisée. De même, la MAS ou le FAM peut, lorsque la situation l’exige, assurer le retour de la personne dans son lieu de vie. ARTICLE 8 : PARTAGE D’INFORMATIONS Dans le respect du secret des informations concernant la personne prise en charge, protégé par les dispositions de l’article L. 1110-4 du code de la santé publique, les professionnels du CH et de la MAS/FAM peuvent être amenés à échanger des informations sur la personne prise en charge, avec son accord ou celui de son représentant légal. Cet échange d’informations est limité aux éléments nécessaires à l’accomplissement de leurs missions respectives, étant rappelé que tant les professionnels du CH que ceux de la MAS/FAM sont astreints au secret médical ou à la discrétion professionnelle. ARTICLE 9 : CONNAISSANCE RECIPROQUE Dans le but d’enrichir leurs connaissances des pathologies et des prises en charge, certains personnels de la MAS ou du FAM peuvent bénéficier d’actions de formation proposées par le CH (ou ses formateurs) et/ou de stages en unités hospitalière. Inversement, des professionnels hospitaliers peuvent bénéficier de stage ou d’actions de formation au sein de la MAS/FAM. Les actions de formation font l’objet d’une compensation financière au profit de l’établissement accueillant dont le montant est fixé au regard de leur durée et de la qualité des formateurs.



93

L’accueil des stagiaires est formalisé par une convention de stage qui prévoit notamment les objectifs et la durée du stage. Une fois par an, une rencontre est organisée entre les deux structures : visite de l’un ou l’autre des établissements, rencontre sur un thème spécifique, etc. ARTICLE 10 : EVALUATION Le partenariat établi entre le CH et la MAS/FAM fait l’objet d’une évaluation annuelle entre les signataires. Chaque partenaire peut toutefois interpeller l’autre à tout moment en cas de dysfonctionnement manifeste et en vue d’un réajustement de leur collaboration. ARTICLE 11 : PRISE D’EFFET, DUREE ET RESILIATION La présente convention prend effet à compter de sa signature. Elle peut être modifiée par voie d’avenant après accord des parties. Elle est conclue pour une durée indéterminée et peut être résiliée à tout moment par l’une ou l’autre partie par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à l’autre partie au moins trois mois à l’avance. Elle sera résiliée de plein droit et sans délai en cas d’inobservation manifeste des clauses de la présente convention par l’une ou l’autre partie, et après mise en demeure restée infructueuse.

Fait à XXX, le ___________________ En annexe :

- La liste des contacts - Le protocole d’entrée du patient handicapé - Le protocole de sortie du patient handicapé - Le protocole de prise de RDV - La fiche de liaison « aller » - La fiche de liaison « retour »



94

66..55.. EEXXEEMMPPLLEE DDEE FFIICCHHEE DDEE LLIIAAIISSOONN «« AALLLLEERR »» ((SSUURR LLAA BBAASSEE

DDEE LLAA FFIICCHHEE CCOONNSSTTRRUUIITTEE PPAARR LLEE FFAAMM LLAA TTIILLLLEETTTTEE)) La fiche utilisée par le FAM La Tillette et co-construite avec le CH de Lons et le CHS de Saint-Ylie est présentée ci-dessous. Coordonnées de la structure

FICHE DE LIAISON pour HOSPITALISATION

I. Identification

NOM : Prénom : Date de naissance : Adresse des parents et numéro de téléphone : Position juridique (et contact) : Personne à prévenir : Personne de confiance : Observations particulières (dont communication avec la famille) :

II. Médecins Médecin traitant : Médecin psychiatre : III. Motifs d’hospitalisation Transmissions en rapport avec le motif d’hospitalisation IV. Renseignements médicaux

Allergies : Antécédents médicaux et chirurgicaux /Hospitalisations : Traitements en cours : cf. ordonnance(s) jointe(s). Vaccin(s) :



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V. Habitudes de vie

COMMUNICATION Capacité à s’identifier : Troubles de l’expression : Troubles de la compréhension : Troubles de la vision (dont appareillage) : Trouble de l’audition (dont appareillage) :

ETAT PSYCHOLOGIQUE Observations :

MOBILITE Lever : seul avec aide Marche : seul avec aide appareillage Préciser : Observations particulières/risques :

TOILETTE Seul(e) Avec aide partielle Aide totale

ELIMINATION ELIMINATION URINAIRE Autonome Incontinence nocturne Incontinence diurne Protection ELIMINATION FECALE Autonome Incontinence nocturne Incontinence diurne

ALIMENTATION Troubles de la déglutition Type d’alimentation (mixé, mouliné, eau gélifiée…) : Seul(e) A aider en restant présent Aide complète Appareil dentaire Haut Bas Types de régime : Observations particulières /risques :

SOMMEIL Troubles : Risques : Autre :



96

Voir la synthèse sur l’habitude de vie du résident en annexe pour plus de détails sur ces rubriques. ******

Pièces jointes : Ordonnances Synthèse « Habitudes de vie » Pochette « Urgences » (Photocopie de la carte d’identité, de l’attestation Sécurité sociale et de

la carte de mutuelle, carte de groupe sanguin, fiche administrative avec les coordonnées…)



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66..66.. EEXXEEMMPPLLEE DDEE FFIICCHHEE DDEE LLIIAAIISSOONN «« RREETTOOUURR »» ((SSUURR LLAA

BBAASSEE DDEE LLAA FFIICCHHEE CCOONNSSTTRRUUIITTEE PPAARR LLEE CCHHSS DDEE SSAAIINNTT--RREEMMYY AAVVEECC LLEESS EEPPAARRSSEESS))

La fiche « retour » utilisée par le CHS de Saint-Rémy (AHFC) et co-construite avec Les Eparses est proposée ci-dessous.

Coordonnées de la structure

FICHE DE LIAISON INFIRMIÈRE

I. COMPORTEMENT Précisez si changement de comportement à la suite d’un changement de traitement

II. NIVEAU DE DÉPENDANCE OU D’AUTONOMIE a. COMMUNICATION Compréhension :

Expression :

Autres moyens permettant la communication :

Remarques/Risques/Rituels :

b. ALIMENTATION : Autonome Aide Préciser :

Régime/Allergies :


c. ÉLIMINATION : Selles : Autonome Incontinent Constipation Diarrhée

Aide Préciser :

Urines : Autonome Incontinent Étui pénien Sonde vésicale

Posé le :

Aide Préciser :




98

d. HYGIÈNE : Autonome Toilette complète

Aide à la toilette au lit Au lavabo

Préciser :


e. SOMMEIL : Agité la nuit Nécessite des barrières

Prend des somnifères : OUI NON Si besoin

Voir Prescription médicale


f. PROTHESES : PORT APPAREIL DENTAIRE : Supérieur Inférieur Aucun

PORT DE LUNETTES : OUI NON

APPAREIL AUDITIF : Droit Gauche Aucun

Autres, Préciser :

g. DEPLACEMENTS Se déplace seul Canne Déambulateur Fauteuil


III. SOINS INFIRMIERS a. SOINS TECHNIQUES :

b. EXAMENS : Examens réalisés (précisez si résultats joints) :

Examens à prévoir :

c. SOINS RELATIONNELS (patient, entourage…) :

d. SOINS PRÉVENTIFS :



99

e. SURVEILLANCE PARTICULIÈRE (état de conscience, niveau d’anxiété…) :

Bulletin de situation joint : Ordonnance jointe : Courrier

médical joint :

Heure de la prochaine administration du traitement :

Date : NOM et Signature de l’Infirmier



100

66..77.. CCOOOORRDDOONNNNEEEESS DDEESS EEXXPPEERRIIMMEENNTTAATTEEUURRSS

MAS Guy de Moustier, Villersexel (70)

MAS Guy de Moustier

158 Rue de Martiney

70110 VILLERSEXEL

Tél. : 03.84.63.48.00

Directrice : Monique Sestier

([email protected])

Chef de service : Lionel Pinard-Bertelletto

([email protected])

MAS d’Etalans (25)

MAS d’Etalans

44 rue Elysée Cusenier

25580 ETALANS

Tél : 03.81.65.03.70

Directeur : Claude Kieffer

([email protected])

Cadre de santé : Fabienne Teyssieux

([email protected])

MAS Les Eparses (90)

MAS Les Eparses

97 Grande Rue

90330 CHAUX

Tél : 03.84.46.63.70

Directeur : Gilles Meyer

([email protected])

Directrice adjointe : Sabrina Gable

([email protected])

FAM La Tillette (39)

FAM La Tillette 12 route de la Marre

39570 CRANCOT

Tél : 03.84.44.93.50

Directrice : Carole Sausse

([email protected])

Directeur adjointe : Thierry Clarisse

([email protected])

ARS Franche-Comté

ARS Franche-Comté Avenue Louise Michel

25 000 BESANCON

Tél : 03 81 47 82 30

Directeur de la performance : Jérôme Malfroy

([email protected])

Département Appui à la performance : Patrice

Dinaire ([email protected])

Octobre 2013

La City3, avenue Louise Michel

CS 9178525044 Besançon CEDEX

Tél. : 03 81 47 82 30Fax : 03 81 83 22 05

DIRECTION DE LA PERFORMANCEDIRECTION DE LA PERFORMANCE

Amélioration des articulationsentre les Établissements de type FAM ou MAS

et les Établissements de santéen Franche-Comté

Amélioration des articulationsentre les Établissements de type FAM ou MASet les Établissements de santéen Franche-Comté

www.ars.franche-comte.sante.fr

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