Novembre 2008 ; N°19

Editeur / GERI-Communication4 voie romaine - Bât. G - 33610 Canéjan

pividori@geri-communication.comhttp://www.geri-communication.com

ARTICLE COMMENTENSCLC Meta-Analyses Collaborative Group. Chemotherapy in addition to supportive care impro-ves survival in advanced non–small-cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis of indi-vidual patient. Data from 16 randomized controlled trials. J Clin Oncol 2008;26:4617-25.

Article discuté en Web’RCP - 16 octobre 2008.Vernejoux JM, Bakhatar A, Jouhadi H, Taytard A, Touboul JL.

Cet article a pour objectif la mise à jour de la méta-analyse sur données individuelles de 1995 réalisée à partir d’essais randomisés contrôlés comparant une chimiothérapie (CT) de première ligne et les meilleurs soins de support (BSC) chez des patients traités pour un cancer non à petites cellules (CNPC) inopérable pour évaluer les nouvelles associations et déterminer l’effet de la chimiothérapie.

DOSSIER - AEROSOLTHERAPIE PAR NEBULISATIONP. Diot, A. Taytard.

CONTINUITE DU TRAITEMENTAssistance Respiratoire - Oxygénothérapie - Ventilation Assistée - Aérosolthérapie - Apnées du Sommeil (PPC)

Nutrition - Perfusion - Insulinothérapie

Vernejoux JM1, Bakhatar A2, Jouhadi H3, Taytard A4, Touboul JL5.

1. Pneumologie, CHU Bordeaux - 2. Pneumologie, CHU Casablanca - 3. Oncologie / Radiothérapie, CHU Casablanca - 4. Pneumolo-gie, CHU Bordeaux - 5. Pneumologie, CH Chalon-sur-Saône.

NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group. Chemotherapy in addition to supportive care improves survival in advanced non–small-cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient. Data from 16 randomized controlled trials. J Clin Oncol 2008;26:4617-25.

Objectif de l’articleMise à jour de la méta-analyse sur données individuelles de 1995 réalisée à partir d’essais randomisés contrôlés compa-rant une chimiothérapie (CT) de première ligne et les meilleurs soins de support (BSC) chez des patients traités pour un cancer non à petites cellules (CNPC) inopérable pour évaluer les nouvelles associations et déterminer l’effet de la chimio-thérapie.

Notes De La Rédaction

Mise à jour de la méta-analyse de 1995 portant sur une population limitée de stades IV (36 %) et apportant finalement peu d’informations sur les nouvelles associations de chimiothérapie.

Biais potentiels- Forte proportion des études déjà présentes en 1995 ; études supplémentaires comportant soit de nouveaux médicaments en monothérapie (4 essais) soit des associations de médicaments plus anciennes (4 essais).- Définition des meilleurs soins de support variable selon les études.- Forte proportion (34 %) de stades I-IIIA et forte proportion de stades non précisés (30 %).

Pas d’analyse de la qualité de vie ou du coût médico-économique.

Retrouvez l’ensemble de l’article commenté sur :

http://www.respir.com/doc/abonne/bibliographie/default.asp?Abstract=Nsclc2008_1

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Systèmes de nébulisation

Générateurs d’aérosol

Ils sont actuellement de 3 types : t les générateurs pneumatiques où la préparation médicamenteuse est nébulisée sous l’effet d’un gaz comprimé. Le gaz propulseur peut être stocké sous pression (bouteille ou prise murale) ou produit par un compresseur.La pression et le débit d’alimentation de la cuve de nébulisation doivent être respectés afin de ne pas modifier la taille des particules.Quand la pression et le débit de service de la cuve de nébulisation sont assurés par un gaz comprimé, il s’agit sauf prescription contraire d’air comprimé.L’oxygène médical ne peut être considéré comme un simple gaz propulseur. Il est utilisé sur prescription spécifique, après avoir vérifié l’absence d’incompatibilité avec le produit nébulisé et l’absence de contre-indication à l’oxygénothérapie à haut débit.t les générateurs ultrasoniques où la préparation médicamenteuse est nébulisée sous l’effet d’ultrasons. Les générateurs sont munis d’une simple ou d’une double cuve. Ils peuvent être équipés d’un réglage de la puissance de nébulisation. Ils ne sont pas compatibles avec toutes les formes médicamenteuses.

t les nébulisateurs électroniques à tamis : débit élevé permettant de raccourcir la durée des séances ; compatibles avec toutes les formes médicamenteuses.

Pour les indications bronchiques ou pulmonaires on préfèrera un embout buccal, sauf cas particulier.

Systèmes de nébulisation

Ils sont classés en trois catégories selon le lieu de dépôt souhaité des principes actifs dans les voies respiratoires hautes et basses :t les dispositifs pour dépôt dans la sphère ORL produisant un aérosol de grosses particules dont la masse est majoritairement contenue dans des particules de plus de 5 µm de diamètre,t les dispositifs pour dépôt trachéo-bronchique produisant un aérosol dont la masse est majoritairement contenue dans des particules de 2 à 6 µm de diamètre,t les dispositifs pour dépôt pulmonaire profond produisant un aérosol dont la masse est majoritairement contenue dans des particules de 0,5 à 3 µm de diamètre.

Produits nébulisés

t Les produits nébulisés peuvent être :- un médicament ayant l’AMM par cette voie pour la nébulisation,- un produit reconnu efficace par cette voie d’administration, que son action soit principalement pharmacologique ou physique (eau).

t Il est déconseillé de nébuliser :- des produits huileux susceptibles de provoquer une pneumopathie lipidique,- de l’eau pure et des préparations hypotoniques, notamment de l’eau distillée,- des préparations ayant des additifs potentiellement dangereux (tels les sulfites).

t La préparation nébulisée doit toujours utiliser des liquides stériles.

DOSSIER : Aérosolthérapie par NébulisationDiot P1, Taytard A2.

1. Pneumologie, CHU Tours - 2. Pneumologie, CHU Bordeaux.

- Le Dossier «Aérosolthérapie par Nébulisation» incluant l’ensemble de ses liens hypertextes est également disponible en version HTML :http://www.respir.com/doc/abonne/base/AerosoltherapieNebulisation.asp

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t Les notices des médicaments destinés à la nébulisation précisent :- la nature physique du principe actif (solution, suspension ou émulsion),- sa sensibilité éventuelle au chauffage,- la stabilité de la préparation éventuellement diluée,- sa compatibilité éventuelle avec d’autres principes actifs dans une même cuve de nébulisation,- la totalité des excipients,- son pH,- son osmolarité,- les types de systèmes de nébulisation présentant des incompatibilités,- les caractéristiques précises des systèmes de nébulisation recommandés.

Osmolarité des solutions utilisées en nébulisation

Indépendamment de leur action pharmacologique, les solutions nébulisées ont des propriétés physico-chimiques pouvant avoir des effets secondaires sur les bronches : les solutions non iso-osmolaires peuvent induire un bronchospasme.

t La plupart des bronchodilatateurs sont iso-osmolaires (terbutaline, bromure d’ipratropium).

t certaines solutions sont très hyper-osmolaires (mesna, netilmicine, acétylcystéine).

t certaines solutions sont très hypo-osmolaires (goménol, cromoglycate de sodium).

Il faut rappeler que beaucoup de médicaments utilisés n’ont pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour la voie nébulisée. Ces observations incitent à la prudence dans l’utilisation de ces solutions, en particulier lorsqu’il s’agit de malades présentant une hyper-réactivité bronchique.

Indications

Le choix du système de nébulisation dépend de :

- recommandations existantes concernant la forme galénique à nébuliser (ex : budésonide),- l’indication médicale : ORL, bronchique ou pulmonaire,

- volume à nébuliser : la nébulisation d’une préparation ne doit pas excéder 10 minutes chez l’enfant et 20 minutes chez l’adulte, sauf indication contraire, pour un volume de 4-5 mL,- patient et sa capacité d’adaptation au système de nébulisation,- critères économiques liés au système de nébulisation ou au médicament.

Pathologies concernées

t Maladie asthmatique et hyper-réactivité bronchique dans le cadre d’autres bronchopathies :- traitement continu anti-inflammatoire de l’asthme permanent léger : cromoglycate, en particulier chez le nourrisson selon les recommandations de l’AMM,- traitement continu anti-inflammatoire de l’asthme persistant de l’enfant après échec des autres traitements : budésonide selon les recommandations de l’AMM,- traitement symptomatique des asthmes aigus sévères selon les recommandations de l’AMM, et des asthmes rebelles au traitement classique : terbutaline, salbutamol, bromure d’ipratropium.

t Mucoviscidose- fluidification des sécrétions bronchiques chez les patients de plus de 5 ans ayant une CVF > 40 % atteints de mucoviscidose : rh-DNase selon les recommandations de l’AMM, suivi d’une séance de drainage bronchique,- antibiothérapie selon des protocoles standardisés (aminosides, colimycine) pour les infections chroniques à Pseudomonas en complément ou en alternance avec la voie systémique,- bronchodilatateurs en cas d’hyper-réactivité bronchique selon les mêmes principes que les BPCO.

t BPCO- fluidifications des sécrétions bronchiques au cours des exacerbations de BPCO après échec des autres traitements,- bronchodilatation dans les formes graves de BPCO après échec d’un traitement bien conduit par aérosol-doseur ou dispositifs multidoseurs à poudre : bromure d’ipratropium, terbutaline, salbutamol. La reconduite du traitement au-delà d’un mois n’est justifiée dans cette indication que si l’on apporte la preuve d’un bénéfice après une première prescription.

t Pneumocystose- Prévention primaire ou secondaire après intolérance ou échec d’un traitement par sulfaméthoxazole-triméthoprime : Pentacarinat selon les indications de l’AMM.

t Laryngites aiguës et œdème laryngé de l’enfantLa nébulisation d’adrénaline est validée dans le traitement des laryngites aiguës de l’enfant.Les corticoïdes destinés à l’injection ne sont pas validés en nébulisation dans cette indication.

t Bronchiolite aiguë du nourrissonLa nébulisation de ß2-agonistes est proposée en cas de réponse clinique favorable initiale.Les corticoïdes inhalés ne sont pas validés dans cette indication.

t Bronchite aiguë et pneumopathie communautaireLes traitements par nébulisation ne sont pas validés dans ces indications.

t Rhinites aiguës et chroniques, sinusites aiguës et chroniques à ostium ouvert, otites séro-muqueuses et otites chroniques.Les traitements par nébulisation ne sont pas validés dans toutes ces indications

Mise en oeuvre

La prescription de la nébulisation précise :

- le principe actif,- la dose par séance, ou préciser “jusqu’à la cessation de la formation du brouillard”,- la dilution quand elle est nécessaire (nature et volume du diluant),- le nombre de séances par jour,- le nombre de jours,- le nébuliseur, le cas échéant son gaz propulseur, l’interface nébuliseur-patient ou, au minimum, le lieu de dépôt souhaité du principe actif,- l’interface entre le système de nébulisation et la face.

Médicaments ayant l’AMM pour une utilisation par la voie nébulisée

Cf. Tableau.

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Famille et indications DCI Nom de spécialitéBronchodilatateursAsthme et BPCO

Terbutaline* Bricanyl® solution pour inhalationSalbutamol* Ventoline® solution pour inhalationIpratropium bromure* Atrovent® solution pour inhalation

Corticoïdes inhalésAsthme

Budésonide Pulmicort® suspension pour inhalationBéclométasone Beclospin® suspension pour inhalation

CromonesAsthme

Cromoglycate disodique Lomudal®

PréventionPneumocystose

Pentamidine Pentacarinat® poudre pour aérosol

Fluidifiants bronchiquesMucoviscidose (âge > 5 ans)Hyper-sécrétion bronchique

rh-DNase** (Dornase alpha) Pulmozyme® solution pour inhalationMesna Mucofluid® (AMM : instillation trachéale seule)Acétyl-cystéine Mucomyst® (AMM : instillation trachéale seule)

AntibiotiquesMucoviscidose (âge 6 ans)

Tobramycine** Tobi® solution pour inhalation (300mg/5mL)Colimycine** Colistine®

Indications ORL Essence végétale Goménol® solution pour aérosol (82,5mg/5mL)Vasodilatateur (HTAP primitive)

Iloprost**/*** Ventavis®

Humidifiant Sérum salé isotonique (0,9%)Expectoration induite Sérum salé hypertonique (7,5%)

* Prescription par les pneumologues et les pédiatres.* * Prescription initiale hospitalière.* * * Réserve hospitalière.

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