Art Di Stracci on Alve Olar

7/23/2019 Art Di Stracci on Alve Olar

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Vol. 6, Nm. 2 Mayo-Agosto 2010 pp. 41-46

www.medigraphic.org.mx

Distraccin alveolar: revisin bibliogrfca ypresentacin de caso clnico

Fernando Gonzlez Magaa,* Jorge Omar Ramrez Garca**

* Mdico adscrito al Servicio de Ciruga Maxilofacial, Centro Mdico ISSEMYM.** Residente de tercer ao de la Especialidad en Ciruga Maxilofacial HR Gral. Ignacio Zaragoza, ISSSTE.

Correspondencia:Fernando Gonzlez Magaa

E-mail: [email protected]

Este artculo tambin puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/cirugiabucal/

RESUMEN

La distraccin osteognica alveolar es un mtodo quirr-gico que nos permite aumentar la altura del reborde al-veolar, promoviendo la neoformacin sea, y conseguirun aumento signicativo de los tejidos blandos (vasos ynervios) circundantes a lo que se llama distraccin histo-gnica, ofreciendo un resultado previsible, con bajas tasas

de morbilidad e infeccin y un periodo de espera signi-cativamente menor para la rehabilitacin con implantesu otros aditamentos protsicos, en comparacin con losmtodos tradicionalmente utilizados. Sin embargo, aun asexisten complicaciones, las cuales debern ser tratadas

dependiendo de la fase del tratamiento; en este artculose describen tales complicaciones, as como su tratamien-to. Se presenta un caso clnico de distraccin alveolar enun injerto autlogo de cresta iliaca en una reconstruccinmandibular posterior a una reseccin tumoral.

Palabras clave:Distraccin alveolar.

SUMMARY

The distraction osteogenesis is a surgical method thatallow us to increase the height of the alveolar ridge promo-ting new formation of bone and achieving in the process asignicant increase of soft tissue (nerves and vessels) in

the surrounding area what is called distraction histogenic,giving a predictable result, with low rates of infection andmorbility, an with a shorter period of time to rehabilitationin comparison with other techniques. However, there arecomplications that should be treated depending on thestage of the treatment in which they occur; in this articledescribe such complications and their treatments, and a

clinical case of alveolar distraction on iliac graft to mandi-bular reconstruction is presented.

Key words: Alveolar distraction.

INTRODUCCIN

La distraccin osteognica es una tcnica y conjun-to de procedimientos quirrgicos, los cuales han ido

ganando terreno en la correccin y el tratamientode las discrepancias y defectos seos en territoriomaxilofacial. sta fue usada por primera vez para

tratar las discrepancias en los huesos largos y yadesde hace varios aos es tambin usada para eltratamiento de las deformidades dentofaciales.1

El uso de la distraccin en el campo de la ciru-

ga maxilofacial ha sido utilizada en pacientes condeformidades craneomaxilofaciales y dentofacialesque tradicionalmente se resuelven con tratamientos

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Revista Mexicana de Ciruga Bucal y Maxilofacial 2010;6 (2): 41-4642


diversos como la ciruga ortogntica o con la colo-cacin de injertos seos autlogos o materiales alo-plsticos. La distraccin osteognica es un mtodoque ha comprobado su efectividad usado para laregeneracin de hueso, siendo Mc Carthy el primeroen reportarlo exitosamente en el alargamiento man-dibular en humanos.2

La distraccin osteognica es un procedimientoque inici con los trabajos de Codivilla en 1905. Pos-teriormente, Abbott aplic el mtodo de distraccinosteognica en la elongacin de la tibia; y report elalargamiento de huesos largos mediante distraccin.Gavriel Awramovitch llizarov tiene el crdito de haberdenido y establecido las bases biolgicas para eluso clnico de la distraccin osteognica a travs dedos principios bsicos: La ley de Tensin-Estrs, yla inuencia que existe en la distraccin, la tensinmecnica y el aporte sanguneo.3,4De sus investi-

gaciones sugirieron que el nuevo hueso se formabaparalelo al vector de tensin, perpendicular al ejelongitudinal del hueso durante ensanchamientosde la tibia, empleando un aparato modicado paradistraccin lateral.5

Snyder et al utilizaron un distractor externo ex-perimental para inducir la restauracin sea en losdefectos en mandbula de perro. Michieli y Miottirealizaron estudios de aplicacin de distraccin tisulara nivel craneofacial, y el uso de un distractor intraoralen la mandbula de perros. McCarthy da a conocer laprimera experiencia en humanos al distraer la man-

dbula de cuatro pacientes con hipoplasia congnitade la rama mandibular con distractores externos.Adems, en Mxico se desarroll tambin la distrac-cin, en especial la mandibular, con los distractoresexternos creados por el Dr. Ortiz Monasterio.14

Block describi un aumento exitoso del rebordealveolar como preparacin para implantes dentalesen un estudio experimental en perros. Chin y Tooth,inicialmente, describieron la distraccin vertical al-veolar, como tratamiento en deciencias del rebordealveolar en el maxilar superior.3

DISTRACCIN ALVEOLAR

La distraccin alveolar es una de las tcnicas utili-zadas actualmente para recuperar la altura sea,cuando se ha perdido por diversas causas, secuelasde trauma facial, secuelas de procesos infecciososcomo la osteomielitis, as como secuelas de resec-cin tumoral, deformidades congnitas; sin embargo,la ms comn es la enfermedad periodontal.6

Dicha tcnica se basa en la aplicacin de unaserie de procedimientos quirrgicos, cuya nalidad

es obtener condiciones favorables para la adaptacinde prtesis o implantes.6

Para realizar la distraccin osteognica se requierede un soporte mecnico que gue el crecimiento, esdecir, que le d una direccin, lo que sera el aparatodistractor.5

La precisin de la distraccin depende de la pla-neacin de la direccin del vector; esto se puedeplanear con una ciruga de modelos previa, as comola planeacin en la colocacin del aparato distractor,de tal manera que ste no interera en la oclusin ylos movimientos de masticacin.5Posteriormente a larealizacin de la distraccin, se tiene la ventaja de quesobre este hueso es posible realizar los movimientosdentales necesarios para adecuar la oclusin y lacolocacin de implantes dentales en dicho hueso.6

PROCESO DE LA DISTRACCIN ALVEOLAR

La distraccin osteognica alveolar consta de lassiguientes fases:

Osteotoma: Es cuando se realiza la fractura ocorte en la porcin sea a distraer; hay que tener enmente la direccin del vector de crecimiento deseado,para as realizar el corte de manera lo ms perpen-dicular a este vector. Este corte puede abarcar unao las dos corticales. En el mismo acto quirrgico secoloca el aparato distractor con la nalidad de pre-decir la direccin del crecimiento.

Fase de latencia:Periodo posterior a la coloca-cin del aparato distractor. Comprende de 5 a 7das posteriores a la osteotoma; es el periodo demayor cuidado por parte del paciente de no mover odesplazar, ni retirar el distractor, comprendiendo eltiempo de adaptacin en la boca.

Fase de distraccin:Proceso en el que se irn se-parando gradualmente los fragmentos con un ritmo yfrecuencia especcos.4Durante esta fase se observaradiogrcamente una zona radiolcida central, concondensaciones en los bordes seos.

Despus de completada la distraccin, histolgica-mente se va a observar un no trabeculado de hueso

inmaduro, que sigue la direccin del vector de fuerzaaplicada, y osteoclastos activos.5

Es en esta fase donde se requiere el mayorcontrol del tratamiento, ya que se deber tener unafrecuencia que permita la formacin sea, pues unafrecuencia muy lenta producir una unin prematura,y por el contrario, una frecuencia muy rpida produ-cir una pseudoartrosis.4

La frecuencia sugerida es de 1 mm cada 24 ho-ras, dependiendo de cada autor;5,8es ms cmodo


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para el paciente 0.5 mm cada 12 horas, aunquehay pacientes que no pueden por ellos mismos opor sus familiares activar el aparato; he ah una delas desventajas: la necesidad de trasladarse con elprofesional para que ste active el aparato.

Consolidacin:Es la etapa nal donde se deja el

distractor inactivo sobre la fractura que se mantieneja durante 6-12 semanas, hasta completar la con-solidacin.5

APARATOS DISTRACTORES

Se han desarrollado varios aparatos para realizarla distraccin maxilar y mandibular, dependiendotambin si se requiere estimular el crecimiento endireccin anteroposterior, o slo la parte anterior,en direccin transversa, o vertical.1

Existen muchos tipos de aparatos distractores

alveolares en el mercado, pero stos se puedenclasicar como intraseos (endoseos) o extraseos(subperisticos) (Figura 1). Los aparatos extraseosse colocan en la porcin bucal del alvolo, por debajodel periostio, mientras que los intraseos se colocanen el segmento a transportar y se jan al segmentobasal; el distractor es colocado entonces en direccindel vector de distraccin.7

Sin embargo, Uckan7reporta en su estudio queel grupo de los distractores intraseos tuvo mscomplicaciones que el de los aparatos subperis-ticos.7

COMPLICACIONES

A pesar de que la distraccin alveolar se ha des-crito como un procedimiento con ms ventajasy ms seguro respecto a otros procedimientospara aumentar la dimensin vertical y horizontaldel reborde alveolar, como son la colocacin deinjertos y la regeneracin sea guiada vertical,existen complicaciones descritas en la literatura,principalmente en la distraccin alveolar mandi-bular. Dentro de stas se encuentran la fracturamandibular, fractura del segmento basal mandibu-

lar, fractura del segmento a distraer, atrapamientodel segmento a distraer, lo que requerir una se-gunda intervencin, fractura del aparato distractor,desviacin del vector de distraccin, lisis sea delsegmento, etc.8

Las complicaciones se clasifican basadas enel periodo en el cual aparecen, y se dividen en: 1.Intraoperatorias, 2. Postoperatorias, 3. Durante elperiodo de distraccin y consolidacin y 4. Posteriora la distraccin.

Intraoperatorias

Dificultad de completar la osteotoma en laparte lingual. Sautalic Nikola8 recomiendarealizar la osteotoma con un ostetomo deultrasonido; Garca Abel ha descrito tambinel uso de cinceles pequeos, y la modicacin

de esptulas de cemento para la fabricacinde estos cinceles.

Se ha descrito la ablucin accidental delsegmento a distraer, debido a un segmen-to demasiado pequeo en manos no experi-mentadas.

Interferencia del vstago distractor con losdientes antagonistas; aqu se sugiere recolocarel distractor o acortar el vstago (Figura 2).

Fractura mandibular.

Postoperatorias

Fractura mandibular Parestesias, lesiones a los troncos nerviosos,

ya sea el dentario inferior, mentoniano o in-fraorbitario.

Formacin de un hematoma.

Durante el periodo de distraccin y consolidacin Dolor al momento de la activacin; se sugiere

la disminucin de la frecuencia de activacin a0.5 mm cada 24 horas.

Perforacin de la mucosa, se da por la pre-sencia de bordes alados que se dejaron en

la osteotoma, o por una frecuencia de acti-vacin muy rpida; se debern eliminar losbordes alados o disminuir la frecuencia de ladistraccin.

Vector de distraccin incorrecto; aqu se su-giere la recolocacin del aparato distractor.8,9Tambin se ha sugerido la colocacin de apa-ratos ortodnticos colocados sobre los dien-tes adyacentes, los cuales le dan direccinal aparato de distraccin;9en el caso de ladistraccin mandibular, en vez de hacer unaosteotoma horizontal se sugiere realizar una

osteotoma oblicua para lograr un crecimientoparalelo a la direccin de los dientes adya-centes.9

La presencia de ulceraciones de la mucosaadyacente al aparato distractor.

Complicaciones posteriores a la distraccinEn los artculos revisados slo se menciona uncaso de pseudoartrosis debido a una frecuencia dedistraccin muy rpida.10


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Este documento es elaborado por Medigraphic

Figura 5.Reseccin en bloque de la lesin.

Figura 3.Radiografa inicial.

Figura 4.Fotografa histolgica del tumor.

Figura 1.Aparato distractor alveolar subperistico.

Figura 2.Vstago de aparato distractor, el cual se revisaque no contacte con los dientes antagonistas.

DISTRACCIN ALVEOLAR HORIZONTAL

Se realiza en algunos casos en los cuales existeuna altura alveolar adecuada, pero no una sufi-ciente anchura del reborde alveolar para la pos-terior colocacin de implantes; es decir, en losprocesos alveolares en forma de lo de cuchillose han resuelto con la colocacin de injertos au-tlogos de mentn o de rama mandibular. Pero eluso de la distraccin se puede llevar a cabo conun distractor alveolar intraseo, haciendo slo unaosteotoma vertical y colocando este distractor detal forma que el vstago quede horizontal, normal-mente hacia vestibular, y sin la colocacin de laplaca para que se pueda colocar posteriormente elo los implantes.6

Se ha descrito el uso de la distraccin osteognicaalveolar en injertos colocados en la regin maxilofa-

cial, como el caso que se presenta en este artculo.Los injertos de cresta iliaca presentan un grado

muy variable de resorcin vertical (de ah la deci-


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Figura 6.Colocacin de injerto de cresta iliaca.

Figura 7.Radiografa 3 semanas posterior a la ciruga.

Figura 8.Osteotoma alveolar (obsrvese lo pequeo delfragmento a distraer, de ah el peligro de fracturarlo o avul-sionarlo).

Figura 9.Radiografa al inicio de la fase de distraccin.

Figura 10. Trmino de la fase de distraccin.

Figura 11.Rehabilitacin con implantes dentales para laposterior rehabilitacin protsica.


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sin de usar ste en el presente caso). Adems, enlos injertos de tibia o costales la misma anatomade dicho injerto produce una pobre proyeccinalveolar.11,12

CASO CLNICO

Femenino de 43 aos, referida al Centro MdicoISSEMYM con diagnstico de ameloblastoma enregin mandibular.

Se procede a realizar estudios de imagenologa(Figura 3)y toma de biopsia incisional, dando un re-sultado histopatolgico (Figura 4)de ameloblastomamultilocular extraluminal.

Se decide realizar la reseccin en bloque de lalesin (Figura 5)y en el mismo tiempo quirrgico lareconstruccin mandibular con injerto autlogo decresta iliaca (Figura 6); se decide colocar este injerto

debido a la extensin del defecto a reconstruir, ade-ms de la presencia de hueso cortical y esponjosoen el mismo injerto, particularidad a la que se debeuna rpida integracin con respecto a otros injertos.

Adems, con un injerto de cresta iliaca se tienela ventaja de restituir tambin la dimensin vertical,situacin que no pudo cumplirse en este caso, de ahel uso de la distraccin alveolar.

Una vez que se observa la integracin del injertoy la posterior resorcin a nivel de la cresta alveolar(Figura 7),se decide realizar bajo anestesia general elretiro de material de osteosntesis y la colocacin de un

distractor alveolar subperistico en el injerto (Figura 8).Se lleva a cabo el protocolo de distraccin (Figu-ras 9y 10)a razn de 1 mm por da y un periodo deconsolidacin de ocho semanas.

CONCLUSIN DE CASO CLNICO

A la paciente se le colocaron tres implantes den-tales como fase quirrgica nal (Figura 11)para laposterior colocacin de una prtesis ja.

CONCLUSIN

La distraccin osteognica alveolar puede ser uti-lizada de muchas maneras diferentes, como se hadescrito, y en muchos casos tan diferentes y parti-

culares que hacen de esta tcnica un campo frtila la imaginacin de los cirujanos, lo que producirmejoras signicativas a nuestros pacientes. La dis-traccin osteognica en la regin craneofacial se hademostrado que puede ser utilizada para padeci-mientos muy variados, desde pequeas distraccio-nes verticales del reborde alveolar hasta la correc-cin de deformidades dentofaciales severas, y asse obtienen mejoras funcionales y estticas.2,5,13

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