ART 4S - Perawat

Konsep Umum ART&4 S

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Medis Stadium III & IV CD 4 > STD I/II TDK DIBERI

Non medis Pasokan adaPMO.dukungan, kepatuhan (jiwanya )


Phropilaksis kotrimoksasol stephen Jonhson >>stop kehamilan >>> tunggu dulu Alergi ? Desentivisasi , 120 > 240 > Dabson pilihan ke 2 ( murah tp tdk ada , kusta ?) nancida ( obat malaria)


Sarat pemberhentian kotrimokzasol CD4 2x 6 bln baik >200 tp klo daerah malaria tetap diberikan, mungkin seumur hidup.


PENGERTIANARV AntiRetroViralART AntiRetroviral TherapyHAART Highly Active ART: Terapi tiga kombinasi Terapi 3 ARV


Istilah membingungkan.!ARV = (Obat) AntiRetroViralART = AntiRetroviral Therapy (terapi ARV)HAART = Highly Active ART (ART yang sangat manjur) = Terapi kombinasi tiga = Terapi dengan 3 ARV

Jadi :ARV adalah Obat yang dipakai melawan HIV


TUJUANPeserta :Mengetahui jenis, kombinasi dan cara pemakaian obat ARVMengetahui cara kerja obat ARVPemahaman dasar kriteria memulai ARTMenggambarkan dampak ARV dan ART pada penyakit HIV.Mempunyai keterampilan menjelaskan ARV dan ART kepada klienMemperkenalkan tantangan besar terkait ketersediaan ART

-


FUNGSI ARTmengubah HIV dari penyakit mematikan menjadi penyakit kronis

mengurangi kemampuan replikasi HIV membuat tubuh menjadi mampu melawan infeksi


Apakah Penyakit Kronis??Penyakit kronis tidak dapat disembuhkan namun dapat dikendalikan

Contoh : Diabetes, Darah tinggi, Asma, Skizofrenia


Tujuan utama ARTmengurangi atau memulihkan kerusakan pada sistem kekebalan tubuh akibat infeksi HIV, dengan demikian meningkatkan mutu hidup dan mengurangi angka penyakit dan kematian akibat HIV

0510152025300123456789101112131415% perkembangan pasienTriple therapyNo therapybulanMonotherapyDual therapy

CARA KERJA ARVHIV memakai sel CD4 sebagai pabrik HIVARV masuk ke dalam pabrik, dan pada tempat yang berbeda, mengurangi kemampuan HIV untuk replikasiJadi, lebih sedikit virus dibuatSel CD4

Cara Kerja HIVHIV4. 1.Ikat pada sel CD4 induk2.Reverse transcriptase membuat DNA dari RNA virus3.Dipadukan pada nukleus sel induk dengan integrase4.Menggandakan unsur virus5.Virus baru dirakitkan dengan protease6. Virus baru keluar


3 Golongan ARVNRTI analog nukleosida mis. AZT, 3TC, ddI, d4T (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor)NNRTI penghambat non-nukleosida mis. efavirenz, nevirapine (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor)PI Protease Inhibitor mis. lopinavir, ritonavir


ARV dalam pekerjaannya..Masih ingat enzim yang dibutuhkan oleh HIV untuk replikasi?Reverse Transcriptase (dibutuhkan untuk mengubah RNA virus menjadi DNA pada langkah awal replikasi) Protease (dibutuhkan untuk perakitan dan pematangan virus baru agar menjadi menular penuh pada langkah akhir replikasi)ARV MENGHAMBAT enzim ini, dengan demikian memperlambat siklus replikasi


Cara kerja NRTI HIVAnalog nukleosida (NRTI) mengikat pada bagian DNA yang baru yang sedang dibentuk oleh reverse transcriptase


Cara kerja NNRTI Penghambat non-nukleosida (NNRTI) mengikat pada reverse transcriptase dan menghambat perkerjaannyaHIV


Kesulitan mengobati AIDSHIV Bandel dan PintarHIV bereplikasi sangat cepat miliar HIV sering ganti baju agar sulit dikenal Selain ituAda masalah Resistensi, Adherence dan Efek Samping


Masalah Pengobatan ARVSeumur hidup - biaya dan pemantauanKetersediaan obat dan manajemennyaEfek samping dan toksisitasInteraksi obat


Permasalahan dalam perawatan HIVHIV - penyakit yang kronik - selama hidup ODHAPerlu perawatan dan pemantauan status kesehatannya secara berkesinambunganPerawatan yang terpadu dan berkesinambungan perawatan dengan pendekatan tim tidak berhenti setelah perawatan di rumah sakit membantu ODHA dalam menghadapi permasalahan medis, psikologis maupun sosial


Program nasionalPublic health approachPanduan bakuPerawatan terpadu dan berkesinambungan


Perawatan kronik yang efektifMenjalin kemitraan dengan pasienMenggunakan 5 M (5A) Mengkaji (Assess), Menyarankan (Advice), Menyepakati (Agree), Membantu (Assist), Merencanakan (Arrange)Salah satu prinsip perawatan penyakit kronik yang baik adalah mengikuti langkah-langkah pengkajian yang runut seperti di atas.Memberi dukungan agar pasien bisa mandiriPendekatan tim (Perawatan, Dukungan dan Pengobatan)


Perawatan kronik yang efektifMemperhatikan kekhawatiran dan prioritas pasien (patients centered)Menggunakan informasi tertulisbuku register, rencana terapi dan lembar petunjuk pengobatanmendokumentasikan, memantau dan rujukan tertulis Menghubungkan pasien dengan sumber daya dan dukungan berbasis masyarakat Menjadwalkan kunjungan ulang Menjamin kesinambungan perawatan


Pertimbangan Pemberian ARTCOMPASSION : KepedulianCOMBINATION : KombinasiCOMPLACENCY : KenyamananCOMPLIANCE : KepatuhanTOXICITY : Toksisitas


4 SStartMemulai terapi ARV pada ODHA yang baru belum pernah menerima sebelumnya Restart: memulai kembali setelah berhenti sementaraSubstituteMengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan obat dari lini yang samaSwitchMengganti semua rejimen ART (beralih lini)StopMenghentikan pengobatan ARV


Tujuan TerapiMeningkatkan kualitas hidupMencegah IOMencegah progres penyakitMengurangi penularan ke orang lain

Perkembangan AIDS


Perkembangan AIDS adalah ibarat kereta api yang sedang menuju ke jurang viral load : kecepatan kereta Hitung CD4 : jumlah limposit

Progres menjadi AIDS Tanpa HAARTCD4 >500.16%CD4 200-50046%CD4

Kapan Mulai ?Jangan terlalu cepatJangan terlalu lambat


Jangan Mulai JikaPasien belum termotivasi

Tanpa pemberian konseling

Jika logistik obat bermasalah

Sedang dalam infeksi oportunistik akut

Kasus terminal/incurable disease spt cerebral lymphoma


Keputusan untuk mulai ARTDidasarkan pada pemeriksaan klinis dan imunologisPada keadaan tertentu - penilaian klinis saja sebagai pemanduMengukur kadar virus dalam darah (viral load) tidak dianjurkan sebagai pemandu keputusan memulai terapiProses meliputi penilaian terhadap Kesiapan pasien Pemahaman tentang tanggung jawab selanjutnya (terapi seumur hidup, kepatuhan, toksisitas)Jangkauan pada dukungan gizi dan psikososial, keluarga atau sebaya Pastikan bahwa IO sudah teratasi


Prasyarat mulai ARVHIV (+)Konseling - adherencePemeriksaan fisik stagingPemeriksaan labPengobatan OI yg timbulPemeriksaan faktor non medis adherence, biayaLogistik obat


Persyaratan lain sebelum memulaiHarus dipersiapkan secara matang dengan konseling kepatuhan yang telah baku, sehingga pasien paham benar akan manfaat, cara penggunaan, efek samping obat, tanda-tanda bahaya dan lain sebagainya yang terkait dengan terapi ARVHarus memiliki pengawas minum obat (PMO), yaitu orang dekat pasien yang akan mengawasi kepatuhan minum obat.Harus menjalani pemeriksaan untuk pemantauan klinis dengan teratur


Siapa yang berhak mendapat ART?

Tidak semua ODHA perlu ANTIRETROVIRAL segera !

Saat Memulai ART (Dewasa)

Bila tersedia pemeriksaan CD4:Stadium IV, tanpa memandang CD4 Stadium III, dengan CD4

Obat Antiretroviral yang tersedia di IndonesiaMasing-masing golongan bekerja pada langkah dan dengan cara berbeda, untuk mencegah replikasi HIV dalam sel CD4

NsRTINNRTIPIzidovudine (ZDV)nevirapine (NVP)lopinavir/r (LPV/r)didanosine (ddI)efavirenz (EFV)ritonavir (RTV)stavudine (d4T)NtRTIlamivudine (3TC)tenofovir (TDF)abacavir (ABC)FII Iemtricitabine (FTC)

3TCd4TAZTNVPEFZPaduan obat ARV Lini Pertama


Paduan obat ARV Lini PertamaNVP3TCd4TAZTEFZ


Toksisitas ObatKetidak mampuan untuk menahan efek sampingdisfungsi organ yang cukup beratDapat dipantau secara kliniskeluhan, pemeriksaan fisik pasien, atau hasil laboratoriumBila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dengan jelas ganti dengan obat yang tidak memiliki efek samping serupa, AZT dengan d4T (untuk anemia), atau EFV diganti NVPKombinasi ARV terbatas tidak dianjurkan mengganti obat yang terlalu dini

Toksisitas ARV dan Penggantinya

Toksisitas ARV dan Penggantinya


Cara SubstitusiPenggantian antar NNRTI Tergantung darialasantoksisitas berat/ fatal hentikan seluruh obat bersamaanruam basah (berat) akibat NVP --> hentikan obat segera tidak boleh diganti EFVruam ringan akibat NVP dapat diganti dengan EFV tetapi tetap berisiko untuk mengalami ruam yang sama


Cara SubstitusiPenggantian antar NNRTI Tergantung darialasanMengganti EFV dengan NVP (Winston A) : langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari tanpa lead-in dose perlu segera mencapai kadar terapeutik optimal, karena EFV menginduksi sitokrom P450, yang meningkatkan metabolisme NVPkasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien perempuan usia subur, mulai NVP langsung dengan dosis penuh.

Switch Kapan dan bagaimana?Negara maju

Negara berkembang

Early switch berdasarkan viral load danHasil tes resistensiLate switch berdasarkan hasil evaluasi klinis

Jika ada tes resistensi

Ganti hanya obat yg tidak efektif

Jika tidak ada tes resistensiSwitch ke 3 obat aktif yg baru Switching ARV pada kegagalan terapi


Kegagalan TerapiDinilai dari perkembangan penyakitimunologis CD4virologis viral-load. Bedakan dengan sindrom pemulihan kekebalan tubuh (IRIS) Viral Load tidak selalu ada gunakan definisi klinis, bila mungkin gunakan kriteria CD4 Tes resistensi obat rutin tidak dibahasBila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria CD4 saja telah ada mutasi yang resisten sebelumnya, dan menutup kemungkinan penggunaan komponen NRTI dari rejimen alternatif, karena ada resistensi silang dalam satu golongan obat (drug class cross-resistance)

Definisi Kegagalan Terapi Klinis dan Imunologis pada ODHA Dewasa

Tanda Klinis Kriteria CD4 IO baru atau - bedakan dengan IRIS (3 bulan pertama ART) bukan kegagalan terapi - IO diterapi seperti biasa, tanpa mengganti rejimen ARV Kambuhnya IO yang pernah dideritaPenyakitpada Stadium III WHO (wasting, diare kronik, infeksi bakterial invasif berulang, atau kandidiasis berulang atau menetap)CD4 < sebelum terapi - tanpa infeksi lainCD4 >50% dari jumlah tertinggi yang pernah dicapai


Penyebab kegagalan ARTNon-adherence atau ketidak patuhan Malabsorbsi obatInteraksi obat-obatResistensi virus

Penentuan Gagal TerapiApakah kepatuhannya terjaga (95%)ART >6 bulanAdakah pemeriksaan CD4Kalau tersedia apakah CD4 menunjukkan kegagalan


Pertimbangan sebelum mengubah rejimenpilihan obat yang masih ada, kepatuhan, serta riwayat ART sebelumnya. kemungkinan akses terhadap obat tersebut, hargakondisi klinis pasienkapan waktu terbaik untuk mulai ART kembali derajat gangguan sistem kekebalan tubuh (CD4 awal) tingkat kegagalan terapimisalnya dengan menilai viral load dan jumlah CD4tolerabilitas dan efek samping,

LPV/r or SQV/r or ATV/r or FPV/r or IDV/r ABC TDF3TC AZTddIPaduan obat ARV Lini Kedua


Pilihan jika Lini kedua yg ideal tidak tersedia? Lanjutkan dengan pengobatan yg sama

Stop pengobatan

Hanya menggunakan ARV yg efektif?


Stop PengobatanEfek Samping beratHolidayBiayaMenghindari terjadinya resisten

Jumlah CD4 mungkin turun cepattapi


Jika stop ARV Apa yg perlu dilakukan?Optimalisasi OI prophylaxisFollow up pasien dengan teliti utk deteksi awal komplikasiRestart ARV jika diperlukan


Cara Stop - NNRTIPenghentian rejimen NNRTI dalam kondisitidak daruratStop NNRTI LEBIH DAHULU ! - T 1/2 NVP dan EFV jauh lebih lama d/p NRTI. Lanjutkan kedua NRTI selama 7 hari setelah menghentikan NNRTI

Stop semua obat sekaligus jika EMERGENCY!


Cara Mengganti ObatPenggantian antar NNRTILini I gagal NVP dan EFV tidak dapat saling menggantikan resistensi silang antar NNRTI tinggiEFV gagal 100% resisten terhadap EFV dan NVP sekaligus Tidak adanya respon terapi EFV setelah kegagalan NVP


Perubahan ART karena kegagalanKegagalan terapi: aspek virologis, imunologis dan klinisMengubah = mengganti atau menghentikan terapi. Penyebabkan kegagalan terapimasalah kepatuhan, tolerabilitas, farmakokinetik yang kurang, potensi obat yang suboptimal, resistensi obat, ataupun transmisi virus yang telah resisten.


Perubahan ART karena kegagalanIdentifikasi penyebab kegagalan Gunakan seluruh informasi dari pasien, masalah kepatuhan diskusikan dengan pasien tentang pentingnya hal tersebutkepatuhan baik mungkin karena resistensi ganti segera dengan rejimen lini kedua jika tersedia, untuk mencegah berkembangnya resistensi lebih lanjut. Rejimen NNRTI ganti dengan rejimen PI PI tidak tersedia hentikan terapi secara bersamaan - pajanan obat tunggal NNRTI tidak perlu dikhawatirkan


Perubahan ART karena kegagalanKegagalan rejimen PI ganti PI yang diperkuat (boosted PI) atau golongan NNRTI PI ataupun NNRTI gagal pertimbangkan golongan yang sama sekali baru: Fusion InhibitorHindari obat rejimen sebelumnya terutama yang profil resistensi silangnya cukup tinggi. Tingkat resistensi silang ini bervariasi antar sesama NRTI. Contoh:Pada masalah efek samping d4T dan AZT dapat saling menggantikangagal d4T dan AZT tidak dapat saling menggantikan ganti obat baru: TDF Secara umum prinsip mengganti obat dalam hal kegagalan terapi adalah menggunakan rejimen lini kedua

Pilihan pengobatan yg tersisa/tersedia Kemungkinan mendapat akses obat baru dalam waktu dekatKapan obat baru tersediaBiayaKondisi klinis pasienDerajat immunodeficiency, CD4 nadirLevel dari kegagalan berdasarkan tes kinetik dari viral load dan CD4 count

Pertimbangan untuk mengganti rejimen pengobatan

Toleransi dan side effect dari actual regimen dan pengobatan yg baru

Adherence.

Riwayat pengobatan sebelumnya termasuk resistance patterns jika ada

Pertimbangan untuk mengganti rejimen pengobatan (2)

Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005**Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*

Documents

ART 4S - Perawat