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Reconstrução curta para o tratamento da escolioseidiopática do adolescente e doença de

Scheuermann baseada na discectomia totalShort correction of adolescent idiophatic scoliosis and

Scheuermann’s kyphosis based on total discectomy

ARTIGO ATUALIZAÇÃO / UPDATING

Robert W. GainesColumbia Spine Center, Columbia, EUA

Correspondência:

Robert W. Gaines

Scoliosis Research Society

555 E. Wells Street, Suite 1100, Milwaukee, WI 53202-3823

Tel: 414.289.9107; fax: 414.276.3349

RESUMOO autor apresenta o conceito, as indicações e os resulta-dos obtidos com a realização da reconstrução anteriorcurta para o tratamento da escoliose idiopática do ado-lescente e doen-ça de Scheuermann. O objetivo principaldeste método de tratamento é a correção anterior da de-formidade por meio da discectomia, utilização deespaçadores ou enxerto ósseo e fixação anterior com sis-tema de barra dupla. O método permite a obtenção dacorreção da deformidade por meio da artrodese e fixaçãocurta, sendo esta a sua grande vantagem em relação aosmétodos tradicionais de correção pela via posterior, queabrangem maior número de segmentos vertebrais ínte-gros para a correção da deformidade.

DESCRITORES: escoliose, discotomia, cifose

ABSTRACTThe current operative management of adolescent idiopathicscoliosis and Scheuermann’s kyphosis include spinalinstrumentation and fusion which include several verterbraeproximal and distal to those included in the major curve. Anteriorrelease may be included for curves which are either large, stiffor which occur in children who threaten to cranckshaft. Recentimprovement in the technique of discectomy and implants havemade it possible to reconstruct these problems by surgicaltechniques which limit the correction to only the mostanatomically abnormal vertebrae and discs, so that thereconstruction involves only the diseased portions of the spinalcolumn. This approach also leaves the spinal column straighterand more flexible than commonly used techniques permit.

KEY WORDS: scoliosis, discectomy, diskectomy, kyphosis

Versão original aceita em português Recebido: 24/08/2005Aprovado: 31/05/2005

INTRODUÇÃOO tratamento cirúrgico atualmente preconizado para o trata-mento da escoliose idiopática do adolescente e doença deScheuermann consiste na instrumentação e artrodese pos-terior da coluna vertebral, abrangendo os segmentos verte-brais proximais e distais às vértebras pertencentes à curvaprincipal. Nas curvas com grandes valores angulares, rígi-das ou nos pacientes com potencial de crescimento e com orisco da ocorrência do fenômeno da manivela (cranckshaft)a liberação anterior tem sido utilizada como procedimentocomplementar ao tratamento.

A doença de Scheuermann é a causa mais comum decifose grave nos adolescentes e adultos jovens. O métodode tratamento cirúrgico mais freqüentemente utilizado parao tratamento dessa deformidade tem sido a abordagem pos-terior isolada ou combinada com a abordagem anterior nospacientes que apresentam deformidade rígida. Em ambasabordagens a fixação posterior é extensa e geralmente incluicerca de dez a 14 vértebras na área da artrodese.

O desenvolvimento dos implantes utilizados na cirurgiada coluna vertebral tem permitido o tratamento cirúrgico

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dessas deformidades por meio da correção mais seletiva, demodo que somente as vértebras que apresentam as alteraçõesmorfopatológicas mais intensas sejam incluídas na área deartrodese. A utilização desse método de fixação e artrodesemais seletiva permite a correção da deformidade por meio de

artrodeses mais curtas, preservando segmentos da coluna ver-tebral. Essa abordagem de tratamento restaura o alinhamentoda coluna vertebral e permite ainda uma flexibilidade maior dacoluna vertebral quando comparada com as técnicas clássicasde correção dessa deformidade1,2 (Figuras 1, 2, 3 e 4).

Figura 1Radiografias e fotos pré-operatórias (A,B) de pacienteportador de escoliose idiopática do adelescente. Radiografiasdo pós-operatório imediato e tardio (C,D) e aspecto clínico dopaciente 36 meses após o tratamento cirúrgico (E)

Figura 2Aspecto clínico pré (A) e pós-operatório (B) de escolioseidiopática tratada cirurgicamente por meio da reconstruçãocurta anterior. Radiografia pré (C) e pós-operatória (D)

Figura 3Radiografias pré (A) epós-operatórias (B,C) depaciente portador de doençade Scheuermann e tratadocirurgicamente por meio dareconstrução curta anterior

A B

C D

A B C

Gaines, RW

A B

C D

E

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Figura 4Aspecto clínico pré e pós-operatório (A,B,C) de pacientesportadores da doença de Scheuermann e submetidos atratamento cirúrgico por meio da reconstrução curta anterior

INDICAÇÕESEsse método de correção tem sido indicado para o trata-mento cirúrgico da escoliose idiopática do adolescente edoença de Scheuermann. Os pacientes portadores deescoliose idiopática do adolescente com curvas únicas ecom valores inferiores a 85 graus nas radiografias em AP naposição ortostática e apresentando flexibilidade de pelomenos 50% nas radiografias em tração são os candidatosideais para a realização desse procedimento. As curvas com-pensatórias devem apresentar valores angulares menoresque 45 graus e flexibilidade mínima de 50% nas radiografiasem tração.

As curvas com valores angulares acima de 85 graus de-vem ser tratadas cirurgicamente por meio das instru-mentações posteriores longas ou reconstrução em está-gios. Nos pacientes com doença de Scheuermann a indica-ção cirúrgica segue as indicações clássicas e somente asvértebras apicais da deformidade são abordadas. A presen-ça de dor associada à deformidade de grande valor angular,e resistente ao tratamento conservador após um períodomínimo de 12 meses tem sido o critério utilizado para a indi-

cação do tratamento cirúrgico nos pacientes com doençade Scheuermann. Essa técnica não é indicada para a corre-ção da escoliose ou cifose congênita, e raramente tem sidoutilizada para o tratamento das escolioses paralíticas ouneuromusculares. A sua indicação para deformidades deoutras etiologias encontra-se ainda em estudo.

TÉCNICA CIRÚRGICADiscectomia “total” – a discectomia completa é a etapa cirúrgi-ca estratégica para a realização da reconstrução curta das de-formidades. A remoção completa do disco intervertebral pre-sente na parte mais afetada da coluna vertebral, especialmentea remoção da parte posterior do ânulo fibroso próxima ao canalvertebral e ligamento longitudinal posterior. A remoção dessaporção do ânulo fibroso permite maior amplitude de correçãoda deformidade com a aplicação de menor intensidade de forçaquando comparado com a sua permanência. A parte posteriordo ânulo fibroso pode ser analogamente comparada ao liga-mento cruzado posterior do joelho, considerando-se a estabi-lidade do segmento vertebral (Figuras 5 e 6).

A B

C

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Figura 5Fotografia ilustrando a abordagem anterior da coluna vertebral antes (A) e após (B) a remoção da cabeça das costelas.O forameintervertebral pode ser visualizado após a remoção da cabeça da costela (C)

Figura 6Aspecto intra-operatório da abordagem anterior após aremoção do disco intervertebral e cabeça da costela.Observar o saco dural e o canal vertebral

FIXAÇÃOA fixação tem sido rotineiramente realizada com o sistema dehaste dupla e utilizando-se parafusos ancorados no corpo davértebra (dual screw/rod implants). A utilização de um sistemade fixação com haste dupla proporciona maior estabilidademecânica do segmento vertebral instrumentado. Nasescolioses, o contato direto das superfícies das vértebrasapós a remoção dos discos intervertebrais permite a correção

da deformidade, enquanto que, na doença de Scheuermann,a interposição de espaçadores vertebrais permite a correçãoda deformidade no plano sagital. Em ambas situações autilização do sistema de haste dupla proporciona excelenteaposição dos componentes instru-mentados do segmentovertebral, permitindo boa distribuição das cargas eestabilidade para a manutenção da correção (Figuras 7, 8 e 9).

A B C

Figura 7Fotografia intra-operatória ilustrando osegmento vertebral após a correção dadeformidade e estabilização. Observar osespaçadores entre os corpos vertebrais e osistema de fixação com dupla haste

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Figura 9Fotografia intra-operatória ilustrando as principais etapas doprocedimento: exposição anterior da coluna vertebral (A),remoção do disco intervertebral (B), colocação dosespaçadores (C) e fixação com o sistema de dupla haste (D)

Figura 8Aspecto do segmento vertebral após a remoção do disco intervertebral, colocação dos espaçadores (A) e colocação do sistemade fixação com haste dupla (B)

PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIOO planejamento pré-operatório é realizado com base nasradiografias em AP sob tração nos pacientes com escolioseou nas radiografias em hiperextensão para os pacientes comcifose. Com base nessas radiografias é determinado o ân-gulo da curva; a distância entre as vértebras terminais dacurva no lado da concavidade e convexidade; e a somatóriada altura dos discos intervertebrais no lado da concavidade

e convexidade da curva. O valor obtido da subtração dasomatória dos valores da altura dos discos intervertebraisdo valor da distância entre as vértebras terminais deve serinferior a 5-6mm, para a obtenção da retificação do segmen-to vertebral mensurado. Nas situações em que o valor dasubtração é maior que 10 mm, deve ser incluído mais umdisco intervertebral no segmento vertebral operado ou rea-

A B

A B

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lizada osteotomia corretiva na vértebra apical após a realizaçãodas discectomias. Esses valores são utilizados apenas comoorientação pré-operatória e durante o procedimento cirúrgico acorreção da deformidade deve ser observada no plano frontale sagital, e as modificações necessárias realizadas. A conferên-

cia da correção da curva, do contato entre as superfícies doscorpos vertebrais e do posicionamento dos espaçadores ver-tebrais deve ser realizada durante o procedimento cirúrgico,por meio da visualização direta e também com a utilização dointensificador de imagens (Figuras 10, 11 e 12).

Figura 10Planejamento pré-operatório para a correção da escoliose.Radiografia sob tração da coluna vertebral (A). A distância entre avértebra mais proximal e a vértebra mais distal é mensurada nolado côncavo e convexo da curva. A espessura dos discosintervertebrais é mensurada no lado côncavo e convexo da curva.O valor da somatória da altura dos discos intervertebrais ésubtraído da distância entre a vértebra proximal e distal da área selecionada para artrodese. A realização de cunhas ósseas deveser considerada quando a diferença entre os valores do lado convexo e côncavo são inferiores a 10mm (B)

Figura 11Na correção da cifose a instrumentação deve incluir somente oscorpos vertebrais encunhados. Esses corpos vertebrais sãofacilmente identificados nas radiografias em hiperextensão. Somenteas vértebras pertencentes ao ângulo de Cobb na radiografia sobtração devem ser incluídas na área de instrumentação

Figura 12Mensuração da distância entre avértebra superior e inferior da áreaselecionada para a correção da cifosena radiografia realizada sob tração

RESULTADOSA reconstrução curta possibilitou a correção cirúrgica dascurvas torácicas ou toracolombares únicas e com valoresangulares inferiores a 85 graus. As curvas com valores an-gulares acima de 90 graus ou que apresentam curva com-pensatória acima de 50 graus e que não apresentam corre-ção superior a 50% nas radiografias em tração devem sertratadas por meio da fixação posterior longa.

Na série de 31 pacientes que foram submetidos a essemétodo de tratamento (20 curvas torácicas e 11toracolombares) foi observado nas curvas torácicas a cor-reção média de 68,3% por nível vertebral instrumentado ecorreção média de 45,7% do valor total da curva com ainstrumentação média de 4,6 vértebras. A curva lombar com-pensatória apresentou correção média de 36,2% e a cifose

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do segmento vertebral instrumentado apresentou aumentomédio de 14,1 graus. Nas curvas toracolombares foi obser-vada a correção média de 82,4% por nível instrumentado ecorreção média de 60% do valor da curva com ainstrumentação média de 3,3 vértebras. A curva torácicacompensatória apresentou correção média de 40,2% e a cifosedo segmento instrumentado apresentou melhora de 6,4graus. Nos 26 pacientes com a doença de Scheuermann acorreção da deformidade para os valores normais foi possí-vel com a instrumentação de cinco a sete vértebras.

A consolidação da artrodese tem sido observada no perío-do de seis a sete meses e não foi observada quebra ou solturados implantes, problemas juncionais ou déficit neurológico.

DISCUSSÃOA experiência adquirida com a discectomia na remoção dosdiscos da coluna torácica, osteotomias circunferências,osteotomias de subtração do pedículo e remoção dos dis-cos intervertebrais para o tratamento de diferentes doençasda coluna vertebral foi o ponto de partida para a elaboraçãoda reconstrução anterior curta para o tratamento da defor-midade da coluna vertebral.

A discectomia tem sido aceita como etapa do tratamentocirúrgico para a correção das deformidades da coluna verte-bral. No entanto, a discectomia “completa” não tem sidolargamente preconizada, uma vez que os cirurgiões evitam aabordagem do canal vertebral com o objetivo de prevenir osangramento epidural e a lesão das estruturas nervosas. A

discectomia completa favorece a mobilização do segmentovertebral e permite o contato direto das superfícies ósseasdo corpo vertebral e dos espaçadores sendo, dessa manei-ra, possível a limitação do procedimento cirúrgico somenteàs vértebras pertencentes ao ângulo de Cobb nas radiogra-fias realizadas sob tração.

A reconstrução curta anterior permite a inclusão na área daartrodese de metade das vértebras, quando comparada com astécnicas posteriores de correção. Foi possível em nossos pa-cientes a preservação média de 1,3 vértebra, comparada com atécnica de correção que se estende de vértebra terminal a vér-tebra terminal. Na coluna lombar, as vértebras preservadasmelhoram o ângulo de inclinação por meio da manutenção dasua mobilidade, evitando as possíveis alterações degenerativasdos segmentos adjacentes às vértebras instrumentadas.

A fixação por meio de barras duplas aumenta a resistên-cia mecânica do sistema de fixação e a perda da correção émínima quando comparada com a fixação por meio de hasteúnica. A consolidação da área de artrodese tem sido obser-vada entre seis a sete meses após o procedimento cirúrgicoe os resultados têm sido reproduzidos com o emprego domesmo método em outros centros (Birmingham-Inglaterra,Malmo-Suécia e Zurique-Suíça).

A reconstrução anterior curta é uma alternativa para otratamento cirúrgico da escoliose idiopática e doença deScheuermann, e por meio da seleção rigorosa dos pacientese realização da discectomia “completa” é possível a corre-ção da deformidade e a preservação máxima dos segmentosvertebrais íntegros.

1. Brodner W, Mun Yue W, Moller HB,Hendricks KJ, Burd TA, Gaines RW.Short segment bone-on-boneinstrumentation for single curveidiopathic scoliosis. Spine.2003;28(20):S224-33.

2. Gaines R. Short segment bone-on-cagereconstruction for Scheuermann’skyphosis with spacers and dual rodsimplants. The 39th Annual Meeting of theScoliosis Research Society on InnovativeTechniques; 2004 Sep 7-9; Buenos Aires,Argentina. Milwaukee, WI: ScoliosisResearch Society; 2004. p. 256.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Reconstrução curta para tratamento da escoliose idiopática do adolescente e doença de Scheuermann baseada na discectomia total

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