Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Aritmije / Pacing 2013
Klinični oddelek za kardiologijo
Univerzitetni klinični center Ljubljana Društvo za napredek kardiologije
ARITMIJE / PACING 2013 ARRHYTHMIAS / PACING 2013
4. znanstveno-strokovno srečanje o elektrostimulaciji srca in
motnjah srčnega ritma z mednarodno udeležbo
4th Scientific Symposium on Cardiac Pacing and Arrhythmias with International Faculty
Zbornik razširjenih prispevkov
Conference proceedings
Brdo pri Kranju, 4. in 5. oktober 2013
Aritmije / Pacing 2013
2
ARITMIJE / PACING 2013
Arrhythmias / Pacing 2013
4. znanstveno-strokovno srečanje o elektrostimulaciji srca in motnjah srčnega
ritma z mednarodno udeležbo
4th Scientific Symposium on Cardiac Pacing and Arrhythmias with International Faculty
Program in zbornik razširjenih prispevkov
Programme and Conference Proceedings
Aritmije / Pacing 2013
3
Urednika:
Igor Zupan, Luka Lipar
Recenzent:
prof. dr. Marko Noč, dr. med.
Organizacijski odbor:
Luka Lipar, David Žižek, Jerneja Tasič, Marta Cvijić, Luka Klemen, Simon Terseglav,
Uroš Mazić, Sabina Frljak, Irena Orel, Tanja Jalovec, Vesna Andročec, Ana Čerpnjak,
Franci Pajk, Katja Čančar, Drago Satošek, Neva Urbanija
Strokovni odbor:
Igor Zupan (predsednik), Damjan Vokač, Andrej Pernat, Matjaž Šinkovec, Peter
Rakovec, Mirta Koželj, Borut Kamenik, Zlatko Pehnec
Tehnični urednik:
Luka Lipar
Izdalo in založilo:
Društvo za napredek kardiologije, Zaloška 7, Ljubljana
Tisk omogočila:
Impakta Medical
Tisk:
Extra Lux, d.o.o., Ljubljana, PE Celje, Tkalska 17, 3000 Celje
Naklada:
400 izvodov
Aritmije / Pacing 2013
4
Spoštovane kolegice in kolegi,
Dobrodošli na četrtem bienalnem strokovnem srečanju »ARITMIJE/PACING 2013« na
Brdu pri Kranju. V letih 2007, 2009 in 2011 smo že organizirali simpozij z več kot 300
udeleženci, ki je bil deležen številnih pohval.
Aritmologija s pomočjo elektrostimulacije in elektroterapije postaja vse zahtevnejša in
jo upravičeno lahko smatramo za subspecializacijo kardiologije. S pomočjo natančne
elektrokardiološke diagnostike lahko izvedemo niz posegov o katerih smo pred nekaj
leti lahko le sanjali. Novejši načini spodbujanja srca izboljšujejo kvaliteto življenja in
uresničujejo temeljno načelo zdravljenja – doprinos življenja letom in ne obratno.
Zdravljenje srčnega popuščanja z biventrikularno elektrostimulacijo srca postaja
nepogrešljivi del obravnave bolnikov, zato smo tej aktualni tematiki posvetili celoten
sklop predavanj. S pomočjo nekaterih vabljenih mednarodno uveljavljenih kolegov iz
tujine, ter njihovih izkušenj upamo, da bomo dosegli čim boljšo obravnavo motenj
srčnega ritma v Sloveniji tudi v perspektivi.
Glavne teme simpozija bodo srčna resinhronizacija, srčni spodbujevalniki in
kardioverterji/defibrilatorji ter atrijska fibrilacija.
Z organizacijo simpozija želimo strokovno javnost seznaniti s sodobnim zdravljenjem
motenj srčnega ritma, ter nekaterimi novimi načini zdravljenja srčnega popuščanja.
Srečanje je namenjeno vsem zdravnikom, medicinskim sestram in študentom medicine.
Na srečanju bodo sodelovali priznani domači in tuji strokovnjaki s področja
kardiologije, ki se pri svojem delu poglobljeno ukvarjajo z elektrostimulacijo srca in
elektrofiziologijo.
prof.dr.Igor Zupan, dr.med. prof.dr.Mirta Koželj, dr.med.
predsednik strokovnega odbora predstojnica KO za kardiologijo
Aritmije / Pacing 2013
5
Predavatelji
Faculty
Vladimir Boškov
(Skopje, Macedonia)
Sabine Brϋckner
(Berlin, Germany)
Matjaž Bunc
(Ljubljana, Slovenia)
Antonio Curnis
(Brescia, Italy)
Andreas Götte
(Paderborn, Germany)
Marko Gričar
(Ljubljana, Slovenia)
Borut Kamenik
(Maribor, Slovenia)
Mitja Lainščak
(Golnik, Slovenia)
Luka Lipar
(Ljubljana, Slovenia)
Marko Miklič
(Ljubljana, Slovenia)
Evgeny Pokushalov
(Novosibirsk, Russia)
Lidija Poposka
(Skopje, Macedonia)
Peter Rakovec
(Ljubljana, Slovenia)
Luis R Scott
(Phoenix, AZ, USA)
Rafael Skale
(Celje, Slovenia)
Rok Stopar
(Izola, Slovenia)
Jerneja Tasič
(Ljubljana, Slovenia)
Nina Vene
(Ljubljana, Slovenia)
Bojan Vrtovec
(Ljubljana, Slovenia)
Erik Wissner
(Hamburg, Germany)
Igor Zupan
(Ljubljana, Slovenia)
David Žižek
(Ljubljana, Slovenia)
Aritmije / Pacing 2013
6
ZBORNIK RAZŠIRJENIH PRISPEVKOV
Conference Proceedings
Aritmije / Pacing 2013
7
Srčno popuščanje in CRT: Poenostavljene indikacije, primerna izbira
bolnika in ustrezna pozicija elektrode za LV
CHF and CRT: Simplify the Indications, Select Wisely And Target a
Good LV Lead Position Luis R Scott
Mayo Clinic Hospital, Phoenix, AZ, USA
CRT is powerful tool used as an adjuvant therapy for patients with congestive heart
failure secondary to left ventricular systolic dysfunction. This therapy is associated with
improvement in functional class, quality of life, left ventricular function and reduced
rates of hospitalization for heart failure. More importantly it also has shown to reduce
CV mortality. This improved outcome has been a breakthrough in the management of
CHF patients and the indications for device implantation have therefore expanded.
Cost-effectiveness analyses have consistently demonstrated that despite its initial
upfront high cost, it is highly cost effective.
Unfortunately, not every patient responds to this therapy. For the last decade, a lot of
the research has concentrated in imaging techniques, for separating potential
responders from non-responders. Several echocardiography techniques have been
tested. Despite early excitement with some of these, the results of prospective trials
have proven them not to be useful for daily clinical practice, since their adoption would
be likely to exclude patient that potentially would respond to CRT.
The vast majority of the published data of randomized-controlled trials are of patients
with CHF with LVEF < 0.30 or 0.35 in functional class II and III. However, supported
by more recent data, CRT indication has been broadened and now, current guidelines
recommend it for patients with ischemic cardiomyopathy, EF ≤ 0.30 in functional class
I, since it has shown to improve mortality in this specific subset of patients. On the other
hand, the results of CRT in patients with non-LBBB ECG and with QRS less than 150
ms, have been disappointing. As of current recommendations, CRT is indicated for
patients with QRS duration 120-149 ms, however, with more advanced functional
Aritmije / Pacing 2013
8
class (III and IV). For non-LBBB, the indication is limited to functional class III and IV
with QRS> 150 msec.
Placement of the LV lead may be challenging and limited by anatomic variations and
lateral tributaries not always are found. In such situations, consideration for placement
of the LV lead with minimally invasive surgical techniques is a good alternative to
optimize response. Once the lead is placed, follow-up and adjustment of
programming is crucial for the success of this therapy. Percentage and certainty of
biventricular pacing, management of atrial and ventricular arrhythmias, adjustment of
time intervals, adjustment of medical therapy, are a few items that need to be
addressed on follow-up in the device and CRT clinic. Remote follow up is not only
practical, cheaper, but also has allowed for early detection of problems related to
CRT.
The development of new technology has allowed for shorter implant times, success
rates for LV lead position and management of phrenic nerve stimulation. Question
regarding patient selection still remain, but caution must be taken to avoid improper
disqualification of CRT patient candidacy, due to its tremendous impact on morbidity
and mortality.
Literature
(1) ACCF/HRS/AHA/ASE/HFSA/SCAI/SCCT/SCMR 2013 appropriate use criteria for implantable
cardioverter-defibrillators and cardiac resynchronization therapy: a report of the American
College of Cardiology Foundation appropriate use criteria task force, Heart Rhythm Society,
American Heart Association, American Society of Echocardiography, Heart Failure Society of
America, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular
Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Russo AM.
Stainback RF. Bailey SR. Epstein AE. Heidenreich PA. Jessup M. Kapa S. Kremers MS. Lindsay
BD. Stevenson LW. Journal of the American College of Cardiology. 61(12):1318-68, 2013 Mar
26.
(2) Mortality and morbidity in cardiac resynchronization patients: impact of lead position, paced left
ventricular QRS morphology and other characteristics on long-term outcome. Jastrzebski M.
Wilinski J. Fijorek K. Sondej T. Czarnecka D. Europace. 15(2):258-65, 2013 Feb.
Aritmije / Pacing 2013
9
(3) Occurrence of phrenic nerve stimulation in cardiac resynchronization therapy patients: the role
of left ventricular lead type and placement site. Biffi M. Exner DV. Crossley GH. Ramza B. Coutu
B. Tomassoni G. Kranig W. Li S. Kristiansen N. Voss F. Europace. 15(1):77-82, 2013 Jan.
(4) Lead complications, device infections, and clinical outcomes in the first year after implantation of
cardiac resynchronization therapy-defibrillator and cardiac resynchronization therapy-
pacemaker. Schuchert A. Muto C. Maounis T. Frank R. Boulogne E. Polauck A. Padeletti L.
MASCOT study group. Europace. 15(1):71-6, 2013 Jan.
(5) Cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy in the MADIT-CRT trial. Noyes K. Veazie
P. Hall WJ. Zhao H. Buttaccio A. Thevenet-Morrison K. Moss AJ. Journal of Cardiovascular
Electrophysiology. 24(1):66-74, 2013 Jan.
(6) Unidentified candidates for cardiac resynchronization therapy: guideline adherence in a large
academic outpatient clinic in the Netherlands. de Groot JR. Krul SP. Kroon S. Knops RE. Peters
RJ. Wilde AA. Pacing & Clinical Electrophysiology. 36(1):69-75, 2013 Jan.
(7) Cardiac resynchronization therapy: 150 is not a magic number!. [Review] Guglin M. Curtis AB.
Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 6(2):429-35, 2013 Apr.
(8) Implantable cardioverter defibrillator harm?. [Review] Gasparini M. Nisam S. Europace.
14(8):1087-93, 2012 Aug.
(9) A plea for the wider use of CRT-P in candidates for cardiac resynchronisation therapy. Daubert
JC. Donal E. Linde C. Heart Failure Reviews. 17(6):767-75, 2012 Nov.
(10) Canadian Cardiovascular Society guidelines on the use of cardiac resynchronization therapy:
evidence and patient selection. [Review] Exner DV. Birnie DH. Moe G. Thibault B. Philippon F.
Healey JS. Tang AS. Larose E. Parkash R. Canadian Journal of Cardiology. 29(2):182-95,
2013 Feb.
Aritmije / Pacing 2013
10
Nove tehnologije elektrod
New Lead Technology
Antonio Curnis
University of Brescia Brescia, Brescia, Italy
Introduction
Cardiac pacing and defibrillation leads have evolved considerably in the last two
decades. The improvements in materials and engineering designs have progressively
led to smaller, softer and handler leads that made possible their transvenous use
obviating the need for epicardial and abdominal systems and facilitated the
implantation procedure with saving of time. Furthermore, new lead models have been
ad hoc developed to cannulate the coronary sinus (CS) and allow the left ventricular
pacing for the Cardiac Resynchronization Therapy (CRT).
Actually, transvenous cardiac pacing via the subclavian vein, though overall safe and
effective, is not yet completely free from drawbacks and pittfalls (i.e. infection,
dysfunction, displacement and fracture of the leads; pocket infection and haematoma;
consequent need to lead extraction and pocket re-entry for revision…). Hence, there
is room for technology to advance the research of new materials and new algorithms
and the development of new devices that are equally or more effective, that simplify
the procedures for cardiac pacing system implantation, reduce the complications and
improve the patients quality of life.
DF4 Connector and Defibrillation Lead System
DF4 High-Voltage Connector System is a single coil right ventricular lead and
connector with a single set-screw to connect the lead to implantable cardioverter
defibrillators (ICDs) and cardiac resynchronization therapy defibrillators (CRT-Ds).
Prior to the development of the DF4, traditional high-voltage connector systems
required up to three separate hookups: one for the pacing and sensing lead, one for
the superior vena cava coil and another for the right ventricle coil. This system has
brought up to 58% reduction in lead connector volume.
Aritmije / Pacing 2013
11
The smoother contouring and the reduced volume of the new DF4 header, compared
to the DF-1 version, promotes patient comfort. Then, the single set-screw increases
lead strength and allows for greater insulation thickness between conductors, thus
minimizing the risk of insulation failure. The drawback of a single hookup is that in case
of dysfunction only of the sensing / pacing lead, with the defibrillation coil preserved,
is not possible to add a new antibradicardiac lead and the whole catheter has to be
extracted.
Quadripolar Lead Technology
CRT is now a well-established technique to treat patients with heart failure (HF) who
have left ventricular (LV) dyssynchrony and severly impaired LV function. While CRT
provides benefit in a considerable portion of the HF patient population, about 30% of
those who receive CRT turn out to be non-responders. Relevant factors in Non-
Response are inappropriate CS lead position (22% of Non Responders) and
dislodgment from the target vein (1% - 9% in different series). Phrenic nerve stimulation
(PNS) and high pacing thresholds may also complicate a CRT. The tradeoff between
lead stability and optimal pacing location for resynchronization is a possible cause of
these complications. In these cases, surgical lead repositionig may be required (8% of
CRT patients), thus increasing the risks associated with pocket re-entry (i.e. pocket
infection and haematoma, lead infection with endocarditis). CRT with a Quadripolar
CS lead performing a multisite LV pacing results in better outcomes after implant. The
Multisite Pacing With a Quadripolar Lead study (St. Jude Medical) is the first and only
trial already concluded that evaluated the the effects of multisite LV pacing in CRT
patients. Each of the four LV electrodes of the Quartet TM LV Leads (St. Jude Medical)
are connected for pacing in extended bipolar configuration and are conventionally
named from distal tip electrode to proximal ring electrode as D1 – M2 – M3 – P4. There
are ten different vector configurations that can be chosen as the pacing site, and the
ability to pace from three of them with programmable sequences and delays. The 89%
of the patients had at least 1 multipoint pacing (MPP) configuration that produced an
increase in acute hemodynamic response (LV dP/dtmax) when compared to
traditional BiV pacing. Multisite LV pacing can improve LV reverse remodeling,
cardiac function and dyssinchrony as characterized by echocardiography, and result
in a higher rate of response to CRT
Aritmije / Pacing 2013
12
than with single site pacing. The elution of steroids on each electrode significantly
reduced the pacing thresholds and lower the chance of PNS. All patients who
experienced PNS were successfully managed noninvasively by reprogramming to
pace from different pacing vectors, without repositioning or switching of the CS lead
(Surgical revision rate for the Quadripolar LV lead is 1.3%).
The Attain Performa Quadripolar Lead study (Medtronic Inc.) is the second global
clinical trial gathering additional safety and effectiveness data on the multisite LV
pacing in CRT-D patients. It is currently recruiting participants.
Leadless Cardiac Pacemaker
The new percutaneously-delivered leadless pacemaker (Nanostim Inc., Sunnyvale,
Calif.) is a small-sized, entirely self-contained intra-cardiac device with a screw-in
active fixation mechanism, eliminating the need for leads and surgical pocket. It is
implanted directly at the right ventricle apex via a percutaneous, catheter-based
procedure from the femoral vein. It works in VVIR mode with an average lifespan of
8.5 years at 100 percent pacing. The first patient tests of the Nanostim Inc. leadless
pacemaker show that the device can deliver the same life-saving therapy as a
traditional single-chamber pacemaker without potential lead-related complications
such as infections, dislodgments and fractures. The findings are part of the LEADLESS
study, a prospective, non-randomized, single arm trial, non-pacemaker dependent
patients requiring a VVI(R) pacemaker were enrolled to evaluate the safety of the
device, as the primary end point. The right ventricular (RV) pacing function, battery
longevity, rate response, implant success rate and procedure times were the
secondary end points. The mean procedure time was 28 minutes and device
performance was evaluated at two days, two weeks, six weeks and three months after
surgery. The pacing threshold (0.8 ±0.6 V x 0.4 msec), R-wave amplitude (10.8 ± 2.0
mV) and impedance (720 ± 44 Ω) were all comparable to that of a conventional
pacemaker and the battery life is approximately 8-17 years, depending on pacing
needs.
Aritmije / Pacing 2013
13
Conclusion
Quadripolar LV leads is effective to reduce and manage the complicantions of CRT,
such as PNS, high pacing threshold and lead displacement, avoiding surgical
repositioning. Multipoint LV pacing can also enhance the benefits from CRT and raise
the proportion of responders, but further data are required to confirm these findings.
The novel leadless cardiac pacemaker allows for an outpatient less invasive
procedure, without the visible knob and scar at the conventional pacemaker’s pectoral
implant site and the need for any upper limbs activity restriction to prevent lead-
dislodgement after a conventional implantation . This first-in-man study demonstrates
the feasibility, safety and efficacy of a leadless cardiac pacemaker for right ventricular
pacing. Long-term follow-up will offer comparison to conventional pacemakers. Pre-
clinical studies with implanted defibrillator leads have also demonstrated the
capability for the technology to evolve to include: dual chamber and
biventricular/CRT pacing.
Aritmije / Pacing 2013
14
Obravnava diastolne disfunkcije: vloga CRT
Management of Diastolic Heart Failure: Can CRT Be Helpful?
Sabine Brϋckner
Medtronic, Berlin, Germany
Patients with signs and symptoms of heart failure (HF) and normal left ventricular (LV)
ejection fraction (EF) are generally regarded as having diastolic HF (DHF) or HF with
preserved EF (HFPEF), which carries a substantial risk of repeated repeated hospital
admissions and high mortality rate similar to systolic HF (SHF).
From ADHERE and OPTIMIZE-HF we learned that within the whole heart failure
population the patients with preserved systolic function has a high prevalence, but no
effective management strategies in the health care systems are established.
Whereas in systolic heart failure a guideline therapy including device therapy for low
EF and LBBB was implemented, for patients with HFPEF no device therapy has been
even investigated yet.
As there is a common approach in symptomatic medical treatment of systolic and
diastolic HF the question came up if there is a similar benefit of device therapy in
diastolic and systolic heart failure patients as well.
Some case descriptions and sub group analysis from CRT trials could show a benefit
of CRT in patients with HFPEF, not only on symptoms like exercise capacity, but also
on re- hospitalisation and mortality.
A recently initiated randomised CRT-trial for patients with HFPEF, MIRACL EF, has the
objective to find out whether CRT can be seen as an option for device treatment and
helpful in patient with diastolic heart failure.
Aritmije / Pacing 2013
15
Obravnava električnega viharja pri nosilcih ICD in CRT-D
Management of VT storms
Erik Wissner
Asklepios Klinik St. Georg, Hamburg, Germany
The presentation will cover the management of VT storm, which is defined as 3 or more
episodes of VT within 24 hours. Patients presenting with VT storm are at increased risk
of death and need emergent treatment. If optimization of antiarrhythmic medication
fails, catheter ablation should be the preferred therapeutic strategy. Most commonly
patients suffer from underlying coronary heart disease and the substrate for recurrent
VT stems from scar tissue within the left ventricle. Aided by a 3D electroanatomical
mapping system, ablation commonly targets the tachycardia circuit around left
myocardial scar. While ablation during ongoing VT is feasible, hemodynamic
compromise may force the operator to target the tachycardia substrate during sinus
rhythm. Non-inducibility of VT following ablation serves as primary endpoint and in a
study by Carbucicchio et al. acute success rate in patients presenting with VT storm
was 89% with long-term freedom from VT noted in 66% of patients. Catheter ablation
should preferentially be performed in high volume centers with expertise in the
management of VT storm. In addition to prior myocardial infarction, patients with
arrhythmogenic right ventricular dysplasia or dilated cardiomyopathy may present
with VT storm often requiring epicardial catheter ablation. Furthermore, in the setting
of acute myocardial infarction ventricular premature beats may trigger the initiation of
incessant VT and targeting the premature beats during ablation may serve as only
bailout strategy. Recent trials on ablation of monomorphic VT have demonstrated a
decrease in future VT episodes suggesting a role of early treatment before the
development of VT storm in susceptible patients.
Aritmije / Pacing 2013
16
Antiaritmiki pri zdravljenju AF: Pomen učinkovitosti in varnosti
Antiarrhythmic Therapy in AF: Meaning of Efficacy and Safety
Andreas Götte
St. Vincenz Hospital, Paderborn, Germany
Rhythm control strategy a useful therapy in patients with symptomatic atrial fibrillation
(AF). However, long-term use of antiarrhythmic drugs appears to be associated with
a worse prognosis. Thus, the main goal of antiarrhythmic AF therapy is "safety". The
philosophy of antiarrhythmic therapy described in the guidelines of the European
Society of Cardiology 2012 is that substances with the best safety profile are
considered first choice for different patients groups. “Efficacy” of AF therapy is
considered to be less important compared to “safety”. Thus, the antiarrhythmic
substances, listed as second choices for individual patient cohorts, are considered to
be less safe but more effective compared to first choice options. The present guidelines
of AF therapy provide a systematic overview of therapeutic options in patients with
AF. The underlying medical conditions have to be taken into account if antiarrhythmic
medication is considered. Antiarrhythmic oral drugs, which have a class I indication
for AF therapy are: amiodarone, dronedarone, flecainide, propafenon, and sotalol.
In general, amiodarone is more effective than the other substances, but because of its
toxicity profile amiodarone should generally be used when other agents have failed
or are contraindicated. In contrast to flecainide therapy, short-term amiodarone
therapy has been shown to be harmful in AF patients. Thus, duration of therapy is
another important factor, which needs to be addressed. Therefore, safety and efficacy
must be balanced in each individual patient if pharmacological rhythm control strategy
is considered to be the best therapeutic option.
Aritmije / Pacing 2013
17
Ablacija AF: kdaj prihaja v poštev, kaj lahko pričakujemo?
AF Ablation: When to Consider It and What Results Can I Expect?
Luis R Scott
Mayo Clinic Hospital, Phoenix, AZ, USA
In the past few years atrial fibrillation ablation has reached the mainstream for the
treatment of atrial fibrillation. Since it was first described nearly 14 years ago, it has
moved from being an experimental treatment performed in only selective
electrophysiology laboratories to being done in large number of laboratories
throughout the world. In several hospitals, it is the most common ablation performed.
Most of the data that lead to this significant change in clinical practice and even
guidelines (ESC/ACC/HRS) was derived from individual Institutions, with in general
highly experienced laboratories, or small series and trials, also performed in a small
number to places. This flooding of highly optimistic, non-randomized data, associated
with a common perception of procedure success has helped to the rapid spread of this
procedure in the past decade. In addition, new technology have been developed
which has helped achievement of the procedure goals.
Although lacking data from large, controlled randomized clinical trials, it is well
accepted that only patients with symptomatic atrial fibrillation, who have failed
medical therapy attempt, should be considered for this procedure. Small series, and
database analysis of registries and Individual health care organizations, as well as
clinical expertise observation, have suggested that the results of ablation are much
better when performed in paroxysmal and short-standing persistent atrial fibrillation,
than in long-standing (greater than one year) atrial fibrillation. There is also a near-
consensus that patients with permanent atrial fibrillation should not have this
procedure performed.
There are multiple theories on the pathophysiology and sustenance of atrial fibrillation,
but the main goal of the AF ablation procedure is to control or eliminate the interaction
Aritmije / Pacing 2013
18
of its triggers, with the rest of the atria, avoiding its. Therefore it is well accepted that
the main objective of atrial fibrillation ablation procedure is to isolate the pulmonary
veins. Several techniques have been developed with this purpose, and the most widely
used nowadays is a circumferential pulmonary vein isolation aided by some form a tri-
dimensional mapping system. There is controversy in regard to the ablation technique
in patients with more advance disease (persistent and long-standing persistent AF),
however, in general, the ablation is more extensive and includes additional lesions, in
forms of ablation lines (left atrium roof, posterior wall, and MV isthmus), search for
complex-fractionated electrogram, ganglionic ablation, CS electrical isolation,
among others.
The initial published results for AF ablation were overly optimistic, with reports
approaching 90% success rates. However, as data started to surface for small
randomized clinical trials, it is now believed that the one-year success rate range for
60-80% for a single procedure in patients with paroxysmal atrial fibrillation to 50-
70% for patients with persistent AF. Repeated procedures do appear to add to the
success rate. For chronic AF, the success rate in one year is probably in the 40% range
or less. The five-year success rate for a single procedure may be as low as 30%.
Complication rates for AF ablation vary with operator and laboratory experience.
Based on clinical trial data and registries, the complication rate seems to be around
5%. The major complication rates are 0.5 to 2% for cardiac tamponade, 0.3 to 1%
for stroke, 1% for PV stenosis and 0.1% for death and atrio-esofageal fistula. Vascular
complications range from 0.5 to 2%.
There are several unanswered questions about AF ablation is the issue anticoagulation
and stroke prevention, management of silent AF, use of different energy sources and
long-term left atrium function. Patient selection, looking at atrial function and structure
are also areas of great interest and research to better select the population that may
benefit from this procedure.
Aritmije / Pacing 2013
19
Literature
(1) Impact of lesion sets on mid-term results of surgical ablation procedure for atrial fibrillation.
Onorati F. Mariscalco G. Rubino AS. Serraino F. Santini F. Musazzi A. Klersy C. Sala A.
Renzulli A. Journal of the American College of Cardiology. 57(8):931-40, 2011 Feb 22.
(2) Results from a single-blind, randomized study comparing the impact of different ablation
approaches on long-term procedure outcome in coexistent atrial fibrillation and flutter
(APPROVAL). Mohanty S. Mohanty P. Di Biase L. Bai R. Santangeli P. Casella M. Dello Russo
A. Tondo C. Themistoclakis S. Raviele A. Rossillo A. Corrado A. Pelargonio G. Forleo G.
Natale A. Circulation. 127(18):1853-60, 2013 May 7.
(3) Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial
fibrillation: 2.3-Year Follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for
Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation) Trial. Reddy VY. Doshi SK. Sievert H.
Buchbinder M. Neuzil P. Huber K. Halperin JL. Holmes D. PROTECT AF Investigators.
Circulation. 127(6):720-9, 2013 Feb 12.
(4) Atrial fibrillation through the years: contemporary evaluation and management. Chinitz JS.
Vaishnava P. Narayan RL. Fuster V. Circulation. 127(3):408-16, 2013 Jan 22.
(5) Atrial fibrillation ablation, symptoms, and stroke risk: comment on "Discerning the incidence of
symptomatic and asymptomatic episodes of atrial fibrillation before and after catheter ablation
(DISCERN AF)". Kazi DS. Hlatky MA. JAMA Internal Medicine. 173(2):156-7, 2013 Jan 28.
(6) Outcomes of Medicare beneficiaries undergoing catheter ablation for atrial fibrillation. Piccini JP.
Sinner MF. Greiner MA. Hammill BG. Fontes JD. Daubert JP. Ellinor PT. Hernandez AF. Walkey
AJ. Heckbert SR. Benjamin EJ. Curtis LH. Circulation. 126(18):2200-7, 2012 Oct 30.
(7) Treatment of atrial fibrillation by the ablation of localized sources: CONFIRM (Conventional
Ablation for Atrial Fibrillation With or Without Focal Impulse and Rotor Modulation) trial. Narayan
SM. Krummen DE. Shivkumar K. Clopton P. Rappel WJ. Miller JM. Journal of the American
College of Cardiology. 60(7):628-36, 2012 Aug 14.
(8) Catheter ablation of atrial fibrillation. Tung R. Buch E. Shivkumar K. Circulation. 126(2):223-9,
2012 Jul 10.
(9) Hybrid thoracoscopic and transvenous catheter ablation of atrial fibrillation: is this the answer
we are searching for?. Calkins H. Journal of the American College of Cardiology. 60(1):62-3,
2012 Jul 3.
(10) Hybrid thoracoscopic surgical and transvenous catheter ablation of atrial fibrillation. Pison L. La
Meir M. van Opstal J. Blaauw Y. Maessen J. Crijns HJ. Journal of the American College of
Cardiology. 60(1):54-61, 2012 Jul 3.
(11) What causes atrial fibrillation and why do we fail with ablation?: insights from metabolic
syndrome. Asirvatham SJ. Jiao Z. Journal of the American College of Cardiology. 59(14):1302-
3, 2012 Apr
Aritmije / Pacing 2013
20
(12) Feasibility and safety of dabigatran versus warfarin for periprocedural anticoagulation in patients
undergoing radiofrequency ablation for atrial fibrillation: results from a multicenter prospective
registry. Lakkireddy D. Reddy YM. Di Biase L. Vanga SR. Santangeli P. Swarup V. Pimentel R.
Mansour MC. D'Avila A. Sanchez JE. Burkhardt JD. Chalhoub F. Mohanty P. Coffey J. Shaik
N. Monir G. Reddy VY. Ruskin J. Natale A. Journal of the American College of Cardiology.
59(13):1168-74, 2012 Mar 27.
(13) Anticoagulation for atrial fibrillation ablation: what is the optimal strategy?. Knight BP. Journal of
the American College of Cardiology. 59(13):1175-7, 2012 Mar 27.
(14) The anatomical basis of pulmonary vein reconnection after ablation for atrial fibrillation: wounds
that never felt a scar?. McGarry TJ. Narayan SM. Journal of the American College of
Cardiology. 59(10):939-41, 2012 Mar 6.
(15) Histopathologic characterization of chronic radiofrequency ablation lesions for pulmonary vein
isolation. Kowalski M. Grimes MM. Perez FJ. Kenigsberg DN. Koneru J. Kasirajan V. Wood
MA. Ellenbogen KA. Journal of the American College of Cardiology. 59(10):930-8, 2012 Mar
6.
(16) Atrioesophageal fistula after percutaneous transcatheter ablation of atrial fibrillation. Tancevski
I. Hintringer F. Stuehlinger M. Gassner EM. Bonaros N. Mueller LC. Mair J. Circulation.
125(7):966, 2012 Feb 21.
(17) Management of atrial fibrillation in patients with structural heart disease. [Review] Darby AE.
Dimarco JP. Circulation. 125(7):945-57, 2012 Feb 21.
(18) Atrial fibrillation ablation in the real world. Haines DE. Journal of the American College of
Cardiology. 59(2):150-2, 2012 Jan 10.
(19) Atrial fibrillation catheter ablation versus surgical ablation treatment (FAST): a 2-center
randomized clinical trial. Boersma LV. Castella M. van Boven W. Berruezo A. Yilmaz A. Nadal
M. Sandoval E. Calvo N. Brugada J. Kelder J. Wijffels M. Mont L. Circulation. 125(1):23-30,
2012 Jan 3.
(20) Delayed cardiac tamponade after radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: a
worldwide report. Cappato R. Calkins H. Chen SA. Davies W. Iesaka Y. Kalman J. Kim YH.
Klein G. Natale A. Packer D. Ricci C. Skanes A. Ranucci M. Journal of the American College
of Cardiology. 58(25):2696-7, 2011 Dec 13.
(21) Atrial fibrillation pathophysiology: implications for management. [Review] Iwasaki YK. Nishida
K. Kato T. Nattel S. Circulation. 124(20):2264-74, 2011 Nov 15.
(22) Refining the assessment of stroke risk after the maze procedure. Homma S. Di Tullio M. Journal
of the American College of Cardiology. 58(15):1622-3, 2011 Oct 23.
(23) Left atrial contractile function following a successful modified Maze procedure at surgery and the
risk for subsequent thromboembolic stroke. Buber J. Luria D. Sternik L. Raanani E. Feinberg MS.
Goldenberg I. Nof E. Gurevitz O. Eldar M. Glikson M. Kuperstein R. Journal of the American
College of Cardiology. 58(15):1614-21, 2011 Oct 4.
Aritmije / Pacing 2013
21
(24) Incidence of asymptomatic intracranial embolic events after pulmonary vein isolation:
comparison of different atrial fibrillation ablation technologies in a multicenter study. Herrera
Siklody C. Deneke T. Hocini M. Lehrmann H. Shin DI. Miyazaki S. Henschke S. Fluegel P.
Schiebeling-Romer J. Bansmann PM. Bourdias T. Dousset V. Haissaguerre M. Arentz T. Journal
of the American College of Cardiology. 58(7):681-8, 2011 Aug 9.
(25) Real-life observations of clinical outcomes with rhythm- and rate-control therapies for atrial
fibrillation RECORDAF (Registry on Cardiac Rhythm Disorders Assessing the Control of Atrial
Fibrillation). Camm AJ. Breithardt G. Crijns H. Dorian P. Kowey P. Le Heuzey JY. Merioua I.
Pedrazzini L. Prystowsky EN. Schwartz PJ. Torp-Pedersen C. Weintraub W. Journal of the
American College of Cardiology. 58(5):493-501, 2011 Jul 26.
(26) Dark regions of no-reflow on late gadolinium enhancement magnetic resonance imaging result
in scar formation after atrial fibrillation ablation. McGann C. Kholmovski E. Blauer J.
Vijayakumar S. Haslam T. Cates J. DiBella E. Burgon N. Wilson B. Alexander A. Prastawa
M. Daccarett M. Vergara G. Akoum N. Parker D. MacLeod R. Marrouche N. Journal of the
American College of Cardiology. 58(2):177-85, 2011 Jul 5.
(27) Meta-analysis of obstructive sleep apnea as predictor of atrial fibrillation recurrence after
catheter ablation. [Review] Ng CY. Liu T. Shehata M. Stevens S. Chugh SS. Wang X. American
Journal of Cardiology. 108(1):47-51, 2011 Jul 1.
(28) Percutaneous pulmonary vein isolation for atrial fibrillation ablation. Michaud GF. John R.
Circulation. 123(20):e596-601, 2011 May 24.
(29) The 2010 European Society of Cardiology Guidelines on the management of atrial fibrillation: an
evolution or revolution?. Lip GY. Halperin JL. Tse HF. Chest. 139(4):738-41, 2011 Apr.
(30) 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines
for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Fuster V.
Ryden LE. Cannom DS. Crijns HJ. Curtis AB. Ellenbogen KA. Halperin JL. Kay GN. Le Huezey
JY. Lowe JE. Olsson SB. Prystowsky EN. Tamargo JL. Wann LS. Smith SC Jr. Priori SG. Estes
NA 3rd. Ezekowitz MD. Jackman WM. January CT. Lowe JE. Page RL. Slotwiner DJ. Stevenson
WG. Tracy CM. Jacobs AK. Anderson JL. Albert N. Buller CE. Creager MA. Ettinger SM.
Guyton RA. Halperin JL. Hochman JS. Kushner FG. Ohman EM. Stevenson WG. Tarkington
LG. Yancy CW. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force. Circulation. 123(10):e269-367, 2011 Mar 15.
(31) Left atrial strain predicts reverse remodeling after catheter ablation for atrial fibrillation. Tops LF.
Delgado V. Bertini M. Marsan NA. Den Uijl DW. Trines SA. Zeppenfeld K. Holman E. Schalij
MJ. Bax JJ. Journal of the American College of Cardiology. 57(3):324-31, 2011 Jan 31.
(32) Catheter ablation for atrial fibrillation: are results maintained at 5 years of follow-up?.
Weerasooriya R. Khairy P. Litalien J. Macle L. Hocini M. Sacher F. Lellouche N. Knecht S.
Wright M. Nault I. Miyazaki S. Scavee C. Clementy J. Haissaguerre M. Jais P. Journal of the
American College of Cardiology. 57(2):160-6, 2011 Jan 11.
Aritmije / Pacing 2013
22
(33) Results from a single-blind, randomized study comparing the impact of different ablation
approaches on long-term procedure outcome in coexistent atrial fibrillation and flutter
(APPROVAL). Mohanty S. Mohanty P. Di Biase L. Bai R. Santangeli P. Casella M. Dello Russo
A. Tondo C. Themistoclakis S. Raviele A. Rossillo A. Corrado A. Pelargonio G. Forleo G.
Natale A. Circulation. 127(18):1853-60, 2013 May 7.
(34) Treatment of atrial fibrillation by the ablation of localized sources: CONFIRM (Conventional
Ablation for Atrial Fibrillation With or Without Focal Impulse and Rotor Modulation) trial. Narayan
SM. Krummen DE. Shivkumar K. Clopton P. Rappel WJ. Miller JM. Journal of the American
College of Cardiology. 60(7):628-36, 2012 Aug 14.
Aritmije / Pacing 2013
23
Dabigatran, Xarelto, Apiksaban: Kaj smo se naučili iz raziskav in
kliničnih izkušenj?
Dabigatran, Xarelto, and Apixaban: What Have We Learned in Clinical Trials and With Clinical Experience?
Nina Vene
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenia
Uvod
Za učinkovito preprečevanje možganskih kapi pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo (AF)
uporabljamo antikoagulacijska zdravila. Do nedavnega so bili zaviralci vitamina K,
med njimi najpogosteje varfarin, edina razpoložljiva zdravila za dolgotrajno
antikoagulacijsko zdravljenje. Kljub izredni učinkovitosti ima zdravljenje z zaviralci
vitamina K številne pomankljivosti, zaradi katerih je zdravljenje zahtevno in ni
dostopno ter primerno za vse bolnike, ki bi tovrstno zdravljenje potrebovali.
Nova antikoagulacijska zdravila
V zadnjih letih se je razvilo in v kliničnih raziskavh preizkusilo več novih peroralnih
antikoagulacijskih zdravil, med njimi so v ospredju predvsem zaviralci trombina in
aktiviranega faktorja X (Xa). V Sloveniji sta za preprečevanje trombemboličnih
zapletov pri bolnikih z AF že dostopni dve novi antikoagulacijski zdravili: dabigatran
in rivarokasaban, pričakujemo pa še tretje zdravilo: neposredni zaviralec fatorja Xa –
apiksaban.
Nova antikoagulacijska zdravila imajo krajšo razpolovno dobo kot zaviralci vitamina
K in predvidljivo delovanje, zaradi česar redne laboratorijske kontrole niso potrebne.
Vsa nova antikogualcijaka zdravila se izločajo preko ledvic, zato moramo biti pri
njihovi uporabi pozorni na bolnikovo ledvično funkcijo. Preko ledvic se v največji meri
izloča dabigatran, najmanj pa apiksaban. Pomembna prednost je tudi manj interakcij
z zdravili, interkacije s hrano in prehranskimi dodatki niso opisane. Klinično
pomembne so predvsem interakcije z močnimi zaviralci ali induktorji P-gp ali CYP3A4
(azolni antimikotiki, zaviralci proteaz, takrolimus, ciklosporin, rifampicin, dronaderon,
Aritmije / Pacing 2013
24
karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, šentjanževka).
Učinkovitost in varnost novih antikoagulacijskih zdravil
Učinkovitost in varnost novih antikoagulacijskih zdravila je bila preizkušena v velikih
kliničnih raziskavah, v katerih so se v primerjavi z zdravljenjem z zaviralci vitamina K
izkazala kot enako ali bolj učinkovita v preprečevanju možganskih kapi ob podobnem
ali manjšem tveganju za velike krvavitve. Pomembna prednost novih
antikoagulacisjkih zdravil je tudi bistveno manjše število možganskih krvavitev, ki
predstavljajo najhujši zaplet antikoagulacijskega zdravljenja, saj ob njih umre več kot
polovica prizadetih bolnikov. Neposrednih primerjav med novimi antikoagulacijskimi
zdravili nimamo, posredne primerjave pa ne kažejo pomembnih razlik v klinični
učinkovitosti, medtem ko je velikih krvavitev manj ob zdravljenju z dabigatranom v
nižjem odmerku in apiksabanu. Ob zdravljenju z dabigatranom v večjem odmerku in
rivaroksabanu se poveča tveganje za gastrointestinalne krvavitve, ob dabigatranu pa
se nepomebno zveča tudi pogostnost miokardnega infarkta. Vsa nova
antikoagulacijska zdravila v primerjavi z varfarinom dodatno zmanjšajo srčnožilne
zaplete, apiksaban pa pomembno zmanjša tudi celokupno umrljivost. Zaradi
učinkovitosti, varnosti, ugodnih zančilnosti in enostavne uporabe imajo v večini
smernic nova antikoagulacijska zdravila za preprečevanje možganske kapi ob AF
prednost pred zdravljenjem z zaviralci vitamina K. Pomembna ovira pred širšo
uporabo zdravil je visoka cena, kljub temu da ekonomske analize dokazujejo
prednosti tovrstnega zdravljenja.
Praktična uporaba novih antikoagulacijskih zdravil
Pri večini bolnikov z AF imajo nova antikoagulacijska zdravila prednost pred
zdravljenjem z zaviralci vitamina K, izjema so bolniki z AF, ki imajo vstavljeno
mehansko umetno zaklopko in bolniki z revmatsko mitralno stenozo. Ne predpisujemo
jih nosečnicam in doječim materam. Pri bolnikih, ki so že zdravljeni z zaviralci vitamina
K so prednosti novih antikoagulacijskih zdravil, kadar je zdravljenje dobro urejeno in
poteka brez zapletov (večina vrednosti INR v željenem območju), manjše kot pri
bolnikih s slabo urejenim zdravljenjem.
Aritmije / Pacing 2013
25
Pred uvedbo novega antikoagulacijskega zdravila opravimo osnovne laboratorijske
preiskave: hemogram, jetrne teste (AST, ALT, bilirubin), kreatinin ter ocenimo
glomerulno filtracijo (oGF). Pri ledvični okvari z oGF pod 30 ml/min zdravila
odsvetujemo, saj klinično niso bila preizkušena. Bolnike z zmerno okrnjeno ledvično
funkcijo (oGF 30-50 ml/min) zdravimo z nižjim odmerkom antikoagulacijskega
zdravila. Nižji odmerek je priporočljiv tudi pri drugih bolnikih pri katerih lahko
pričakujemo zvečane koncentracije zdravila v krvi (stari, majhna telesna teža) in vselej
ko je zvečano tveganje za krvavitev. Bolnika in njegove svojce pred pričetkom
zdravljenja z novimi antikoagulacijskimi zdravili ustrezno educiramo. Zdravljenje
poteka pod nadzorom antikoagulacijske ambulante.
Zaradi predvidljivega učinka novih antikoagulacijskih zdravil reden laboratorijski
nadzor s koagulacijskimi preiskavami ni potreben. Za koagulacijske preiskave se
odločamo le izjemoma: ob krvavitvi ali trombemboliji, ob nujnem in velikem posegu,
zaužitju prevelikega odmerka zdravila ali poslabšanju ledvične funkcije. Ključna je
pravilna izbira koagulacijskega testa. Tromboplastinski čas izražen kot vrednost INR
je prilagojen izključno za vodenje zdravljenja z zaviralci vitamin K in za oceno
antikoagulacijskega učinka novih zdravil ni primeren. Pri bolnikih zdravljenih z
dabigatranom določimo aktivirani parcialni tromboplastinski čas (APTČ) in trombinski
čas (TČ), pri bolnikih zdravljenih z rivaroksabanom pa protrombinski čas (PČ). V kolikor
so dostopni lahko uporabimo specifične teste: za določitev koncentracije dabigatrana
posebej prilagojeni trombinski čas (Hemoclot thrombin inhibitor), za določitev
koncentracije rivaroksabana in apiksabana v plazmi pa za zdravili posebej prilagojeni
test določanja aktivnosti faktorja X (anti-Xa). V večini nujnih stanj zadošča ocena
antikoagulacijskega učinka s koagulacijskimi testi, ki so široko dostopni. Za
vrednotenje rezultata koagulacijskega testa je ključen podatek o času zaužitja
zdravila pred odvzemom krvi, za načrtovanje zdravljenja pa je sočasno vselej
potrebna ocena ledvične funkcije.
Podobno kot ob zdravljenju z drugimi antikoagulacijskimi zdravili so krvavitve
najpogostejši zaplet zdravljenja z novimi antikoagulacijski zdravili. Ob krvavitvi
antikoagulacijsko zdravljenje prekinemo, opravimo ustrezne laboratorijske preiskave,
nadomečamo tekočine in bolnika zdravimo z ustreznimi krvnimi pripravki. Specifičnih
Aritmije / Pacing 2013
26
antidotov zaenkrat nimamo, zaradi kratke razpolovne dobe pa lahko pričakujemo, da
bo po prekinitvi zdravljenja učinek zdravil hitro izzvenel. Za nadomeščanje faktorjev
strjevanja krvi: protrombinski kompleks ali aktivirani faktor VII, se odločimo le pri
življensko ogrožujoči krvavitvi, sveže zmrznjene plazme praviloma ne uporabljamo.
Pri bolnikih zdravljenih z dabigatranom pride v poštev hemodializa, predvsem ob
poslabšanju ledvične funkcije.
Bolnika, ki je ob zdravljenju utrpel možgansko kap, napotimo v bolnišnico. Zdravljenje
z antikoagulacijskimi zdravili prekinemo in ponovno uvedemo šele tedaj, ko ni več
nevarnosti hemoragične transformacije.
Ob majhnih posegih daljše prekinitve zdravljenja niso potrebne, prav tako pa ni
zaželeno, da posege opravljamo ob maksimalni koncentraciji zdravila. Najbolj varno
je, da od zadnjega odmerka preteče vsaj 12 do 18 ur. Pred večjimi posegi vselej
preverimo serumski keratinin in oGF, saj je ledvična funkcija ključna za čas prekinitve
zdravljenja pred posegom. Pred posegom z zmernim tveganjem za krvavitev naj od
zadnjega odmerka novega antikoagulacijskega zdravila pretečejo vsaj dve do tri
razpolovne dobe zdravila, pred posegom z velikim tveganjem za krvavitev pa vsaj
štiri do pet razpolovnih dob. Pred večjimi posegi vselej opravimo ustrezne
koagulacijske preiskave. Posege lahko varno opravimo, če so koagulacijski testi
normalni. Zdravljenje nadaljujemo, ob dobri hemostazi, praviloma 24 ur po posegu z
zmernim tveganjem in 48 do 72 ur po posegu z velikim tveganjem za krvavitev.
Nadomestno zdravljenje s terapevtskimi odmerki nizkomolekularnega heparina
praviloma ni potrebno. Ob nujnih posegih se poslužujemo podobnih ukrepov kot ob
veliki krvavitvi. Če je le mogoče skušamo poseg odložiti, tako da bo izvenel učinek
antikoagulacijskega zdravila in čas operacije prilagodimo rezultatom koagulacijskih
testov.
Zaključek
Nova antikoagulacijska zdravila pomenijo za bolnike in tudi za zdravnike olajšanje
zdravljenja, vendar je za njegovo varnost in učinkovitost ključen pravilen izbor
bolnikov, odmerka zdravila, redno spremljanje zdravljenja in pravilno ukrepanje ob
zapletih in posegih.
Aritmije / Pacing 2013
27
Priporočena literatura
(1) Connolly, S. J., Ezekowitz, M. D., Yusuf, S., Eikelboom, J., Oldgren, J. et al; the RE-LY Steering
Committee and Investigators. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N
Engl J Med 2009; 361: 1139–51.14.
(2) Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer D, et al; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban
versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883–91.
(3) Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, et al; the ARISTOTLE Committees
and Investigators. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011;
365: 981–92.
(4) Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, Diener HC, Hart R, Golitsyn S, et al. AVERROES Steering
Committee and Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;
364: 806–17.
(5) Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al. 2012 focused update
of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC
Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of
the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012; 33: 2719–47.
(6) You JJ, Singer DE, Howard PA, Lane DA, Eckman MH, Fang MC, et al; American College of
Chest Physicians. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl): 531S–75S.
(7) Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, Dorian P, Gillis AM, McMurtry MS, et al; Canadian
Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Focused 2012 update of the
Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines: recommendations for stroke
prevention and rate/rhythm control. Can J Cardiol 2012; 28: 125–36.
(8) Vene N. Atrijska fibrilacija in undulacija. In: Mavri A: Priročnik za uporabo novih peroralnih
antikoagulacijskih zdravil v klinični praksi. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo; 2012: 21–47.
(9) Mavri A. Nova peroralna antikoagulacijska zdravila. In: Mavri A: Priročnik za uporabo novih
peroralnih antikoagulacijskih zdravil v klinični praksi. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo;
2012: 5–20.
(10) Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Odgren J; et al. EHRA Practical Guide
on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive
summary. Eur Heart J 2013; 34: 2094-106.
Aritmije / Pacing 2013
28
AF in kardiovaskularne bolezni: Pomen novih antikoagulacijskih zdravil
AF And Cardiovascular Diseases: Meaning of New Anticoagulation Drugs
Marko Gričar
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenia
Dimenzija problema atrijske fibrilacije
Atrijska fibrilacija (AF) je pogosta bolezen in njena pojavnost narašča s starostjo: v
celotni populaciji znaša 0.95 %, v populaciji starejših od 60 let 3.8 %, v populaciji
starejših od 80 let 9 %, v starosti 85 let pa pojavnost AF znaša kar 15 % (1). Pojavnost
narašča s staranjem prebivalstva, napredkom medicinske in farmacevtske stroke ter z
večjim doživetjem. Kljub sodobnim metodam zdravljenja, med katere sodijo predvsem
različne oblike ablacije (radiofrekvenčna in krioablacija), se v naslednjih 30 letih
pričakuje podvojitev števila bolnikov z AF. Fibrilacija atrijev je najpogostejša motnja
srčnega ritma, ki zaradi hospitalizacij, zapletov in večtirnega dolgotrajnega
kroničnega zdravljenja predstavlja veliko finančno breme za družbe, ki so dovolj
ozaveščene in dovolj premožne, da se s tem problemom sploh ukvarjajo. Ocenjujejo,
da bo vsak četrti posameznik nad 40 let razvil AF (2).
Arterijska hipertenzija in atrijska fibrilacija
Arterijska hipertenzija in posledična hipertenzijska bolezen srca sta najpogostejša
vzroka za nastanek atrijske fibrilacije, ostali so redkejši (koronarna bolezen srca,
bolezni zaklopk, KOPB, hipertiroza, alkohol). Glede na pogostnost arterijske
hipertenzije v populaciji (okoli 60 %) in glede na nizko učinkovitost zdravljenja te
bolezni oziroma doseganja ciljnih vrednosti krvnega tlaka (okoli 40 % pri koronarnih
bolnikih in okoli 10 % pri celotni populaciji hipertonikov) je povsem na dlani, da bo
težko obvladljiv problem arterijske hipertenzije z leti sprožil tudi tsunami atrijske
fibrilacije.
Aritmije / Pacing 2013
29
Atrijska fibrilacija in možganska kap
Atrijska fibrilacija z izgubo učinkovitega krčenja preddvorov, posledično okrnjene
diastolične polnitve prekatov in same tahikardije vpliva na bolnikovo zmogljivost in
kakovost življenja, vendar to ni glavna težava. AF je najpomembnejši dejavnik
tveganja za razvoj možganske kapi, saj povzroči vsako šesto možgansko kap oziroma
vsako četrto pri bolnikih, starejših od 80 let. Vsako leto približno trije milijoni ljudi po
svetu utrpijo možgansko kap, povezano z AF. Vsak dvajseti bolnik oziroma 5 %
bolnikov z AF letno utrpi možgansko kap (3, 4, 5). Prognoza bolnikov z možgansko
kapjo je slabša kot pri kateri koli drugi bolezni: prva možganska kap je usodna za
približno 20 % bolnikov, pri 60 % pa povzroči trajno invalidnost. Možganska kap,
povezana z AF, je še posebej usodna: 20-25 % bolnikov umre v prvem mesecu po
kapi, kar polovica bolnikov pa umre v prvem letu po možganski kapi. Enoletno
preživetje je torej manjše od 50 %. V razvitem svetu so srčno-žilne bolezni še vedno
glavni vzrok umiranja, možgansko-žilne bolezni pa so druge po pogostnosti. Po drugi
strani so v razvitem svetu ravno možgansko-žilne bolezni najpogostejši vzrok nastanka
invalidnosti. Razumljivo je torej, da skušajo razvite dežele, med katere sodi tudi
Slovenija, povečati ozaveščenost prebivalstva o pomenu pravočasne prepoznave AF,
pomenu kakovostne antikoagulacijske zaščite in pomenu pravočasnega ukrepanja, če
do možganske kapi vendarle pride.
Zakaj nastane možganska kap pri AF
Vsi bolniki z AF ne utrpijo možganske kapi. V avrikuli levega preddvora ne nastane
vedno strdek in tudi če nastane, se ne bo vedno odtrgal in s tokom krvi odletel v aorto.
Če se to zgodi, ga lahko tok krvi odnese v možganske, venčne, očesne, ledvične,
mezenterijske arterije ali v arterije okončin, kjer povzroči škodo zaradi ishemije in
odmiranja tkiva v prizadetem povirju. Takemu ishemičnemu emboličnemu dogodku
lahko sledi zgolj prehodna okvara oziroma motnja delovanja prizadetega organa
(npr. TIA), trajna okvara ali celo sekundarna hemoragična transformacija v prizadetem
predelu. Posledice so seveda najhujše v centralnem živčevju, kjer je nastanek okvare
najhitrejši, zmožnost popravljanja oziroma regeneracije strukture in funkcije pa
najmanjša.
Aritmije / Pacing 2013
30
Kdaj in kako preprečevati možgansko kap pri bolnikih z AF
Atrijska fibrilacija je najpogostejši vzrok za možgansko kap in v Sloveniji bolniki z AF
predstavljajo 60 % bolnikov v antikoagulacijskih ambulantah; po pogostnosti sledijo
bolniki z venskimi trombembolizmi (26 %) in bolniki z mehaničnimi umetnimi
zaklopkami (10 %).
Statistično gledano so paroksizmalna, perzistentna in permanentna AF enako tvegane
za nastanek možganske kapi, zato jih ne kaže podcenjevati. Stari točkovnik CHADS
(natančneje CHADS2) se je pri ocenjevanju bolnikove ogroženosti izkazal za preredko
sito, zato je sedaj priporočena uporaba obsežnejšega točkovnika CHA2DS2-VASc, ki
upošteva še dodatne dejavnike tveganja s poudarkom na pridruženih boleznih srčno-
žilnega sistema. S pomočjo točkovnika bolnike razdelimo v tiste, pri katerih zaščita
pred možgansko kapjo ni potrebna, na tiste, za katere zadošča antiagregacijska
zaščita, in na tiste, ki potrebujejo antikoagulacijso zaščito. Odločitev ni enkratna in
dokončna in jo je potrebno periodično preverjati, saj se lahko s časom pojavijo
dodatni dejavniki tveganja. Dejavniki, ki jih pri tem točkovniku upoštevamo, imajo
različne uteži in različno močno vplivajo na odločitev, tako da je ta na koncu bolj
utemeljena.
Acetilsalicilna kislina pepreči možgansko kap v 22-35 %, klasično in do nedavnega
najboljše oralno antikoagulacijsko zdravilo varfarin pa prepreči možgansko kap v 67
% primerov, smrt pa v 26 % (6, 7). Z varfarinom je povezanih kar nekaj težav, ki
bolnikom otežijo življenje: nepredvidljiv odziv, počasen začetek in izzvenevanje
delovanja, potreba po pogostih laboratorijskih kontrolah in spremembah odmerkov,
ozko terapevtično okno, interakcije s hrano in drugimi zdravili, rezistenca na zdravilo
in druge. Posledica vseh teh težav ni le zmanjšana kakovost življenja, pač pa tudi
precejšen osip pri zdravljenju. Varfarin tako redno uporablja le 55 % bolnikov, ki bi
bili do njega upravičeni; nezadostna uporaba je najbolj pogosta pri starostnikih, ki so
najbolj ogroženi (le 35 % upravičenih v starosti nad 85 let) (8-12).
Dodatna težava so tudi krvavitve. Acetilsalicilna kislina poveča tveganje za
intrakranialne krvavitve za 40 %, varfarin pa za 100 %. Večini bolnikov, ki zakrvavijo
ob jemanju varfarina, se to zgodi, ko je INR urejen v terapevtičnem območju (13).
Aritmije / Pacing 2013
31
Možganska kap je pri bolnikih, ki jemljejo varfarin, praviloma hujša kot pri bolnikih, ki
varfarina ne jemljejo; to velja tako za primarno ishemično možgasnko kap (IMK) kot
za sekundarne hemoragične transformacije ali za same znotrajlobanjske krvavitve.
Pomen novih antiokagulacijskih zdravil
Varfarin je pri preprečevanju nastanka možganske kapi veliko učinkovitejši od
acetilsalicilne kisline, še vedno pa lahko prepreči le dve tretjini možganskih kapi.
Novejša antiokagulacisjka zdravila (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban) so bolj
učinkovita. Med njimi se je le dabigatran v odmerku 2 x 150 mg izkazal za
učinkovitejšega pri preprečevanju same ishemične možganske kapi (14), kar je
primarni cilj antikoagulacijskega zdravljenja, vsa tri nova antikaogulacijske zdravila
pa so učinkovitejša od varfarina pri preprečevanju hemoragične možganske kapi in
znotrajlobanjskih krvavitev.
Nova antikoagulacijska zdravila so vsaj enako učinkovita in varna kot kumarini.
Znotrajlobanjskih krvavitev, ki predstavljajo najhujši zaplet, je pri uporabi novih zdravil
manj, zdravljenje pa je za bolnike enostavnejše in manj okrne kakovost življenja.
Najprimernejši bolniki za nova antikoagulacijska zdravila so novi bolniki z AF, ki jim je
potrebno čim prej uvesti antikoagulacijsko zaščito, da se pravočasno zmanjša
nevarnost emboličnih zapletov, in dobro sodelujoči kronični bolniki, ki jim z varfarinom
oziroma kumarini ni bilo mogoče ustrezno urediti zdravljenja. Pri izbiri zdravil je
potrebno upoštevati njihovo učinkovitost in varnost, starost bolnika, delovanje
organov za eliminacijo zdravil (ledvice in jetra), pridružene bolezni, druga zdravila,
bolnikovo sodelovanje, bolnikove želje ter nenazadnje cene zdravil.
Literatura
(1) Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national
implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors
In Atrial Fibrillation (ATRIA) study. JAMA 2001;285:2370-2375.
(2) Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the
Framingham Heart Study. Circulation 2004;110:1042–1046.
(3) Atlas of Heart Disease and Stroke, World Health Organization, September 2004.
(4) Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the
Framingham Study. Stroke 2. 1991:22(8);983-8
Aritmije / Pacing 2013
32
(5) Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, et al. Stroke severity in atrial fibrillation: the Framingham study.
Stroke 1996;27:1760-4
(6) Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly
community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the
Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370:493–503.
(7) Rash A, Downes T, Portner R, et al. A randomised controlled trial of warfarin versus aspirin for
stroke prevention in octogenarians with atrial fibrillation (WASPO) Age Ageing. 2007;36:151–156.
(8) Van Walraven C, Hart RG, Connolly S, et al. Effect of age on stroke prevention therapy in patients
with atrial fibrillation: the atrial fibrillation investigators. Stroke. 2009;40:1410–1416.
(9) Maud A, et al. Anticoagulation for Stroke Prevention in Elderly Patients with Atrial Fibrillation:
Risk-Benefit Ratio Remains Highly Favorable. J Vasc Interv Neurol. 2010 January; 3(1): 31–32.
(10) Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in
patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857–867.
(11) Maud A, Anderson DC. 10 questions on atrial fibrillation. Neurologist. 2008;14:390–394.
(12) Hylek EM, D’Antonio J, Evans-Molina C, et al. Translating the results of randomized trials into
clinical practice: the challenge of warfarin candidacy among hospitalized elderly patients with
atrial fibrillation. Stroke. 2006;37:1075–1080.
(13) Flaherty M, et al. Warfarin use leads to larger intracerebral hematomas. Neurology
2007;68:116-121.
(14) Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med
2009; 361:1139-1151.
Aritmije / Pacing 2013
33
Selektivni antiaritmiki z delovanjem na atrije – upanje ali utvara?
Atria Selective Antiarrhythmia Agent: Hope or Hype?
Igor Zupan
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenia
Izvleček
Bolniki z atrijsko fibrilacijo imajo kar dvakrat večjo umrljivost kot tisti brez nje, pri tretjini
bolnikov z možgansko kapjo je prisotna atrijska fibrilacija. Enotne razlage mehanizma
nastanka atrijske fibrilacije še vedno ne poznamo. Cilj zdravljenja je zmanjšanje
simptomov in preprečevanje zapletov v zvezi z atrijsko fibrilacijo. Poznamo 2 temeljna
pristopa k zdravljenju atrijske fibrilacije: antiaritmiki in katetrska ablacija. Medtem ko
je katetrska ablacija v samem začetku zdravljenja bolj učinkovita za vzdrževanje
sinusnega ritma kot antiaritmiki, pa v daljšem časovnem obdobju prihaja do
pomembnega števila ponovitev atrijske fibrilacije kot tudi do tveganja za številne
zaplete. Zdravljenje atrijskih aritmij z antiaritmiki je omejeno, saj zdravila lahko
sočasno delujejo tudi na nivoju prekatov. Zato skušajo najti druge poti, ki bi delovale
specifično na nivoju atrijev, kot npr. ionski kanali, koneksini.
Uvod
Atrijska fibrilacija (AF) je najpogostejša aritmija v klinični praksi. Prevalenca bolezni
znaša 0,9 % in narašča s starostjo. Pri starosti 40 do 60 let tako znaša 2,3 %, nad 60
let pa že 5,9 %. Ocenjujejo, da je v Evropi trenutno 4,5 miljona bolnikov z atrijsko
fibrilacijo. Pomembno je, da imajo bolniki z atrijsko fibrilacijo kar dvakrat večjo
umrljivost kot tisti brez nje in da je kar pri tretjini bolnikov z možgansko kapjo prisotna
atrijska fibrilacija.
Eden največjih prispevkov k razumevanju atrijske fibrilacije v zadnjih letih je spoznanje,
da atrijska fibrilacija sama po sebi spremeni električne lastnosti miokarda na način, ki
nadalje omogoča ponavljanje in vzdrževanje aritmije. Proces so poimenovali
remodeliranje. Osnovni dražljaj za remodeliranje kot posledico atrijske fibrilacije je
hitra aktivacija preddvorov. Identične spremembe lahko povzroči tudi hitra stimulacija
Aritmije / Pacing 2013
34
preddvorov na živalskem modelu. Mehanizem remodeliranja zajema spremembe v
elektrofizioloških lastnostih, ki so posledica spremenjenih ionskih tokov v celični
membrani. Najpomembnejši je znižan pretok skozi Ca2+ kanale tipa L, ki skrajša
dolžino trajanja akcijskega potenciala in onemogoča prilagoditev akcijskega
potenciala glede na srčno frekvenco. Remodeliranje preddvorov je verjetno vzrok za
številna opažanja v klinični praksi, ki jih nismo znali razložiti. Sem lahko prištevamo
moteno delovanje preddvorov po kardioverziji, neuspešno ohranjanje sinusnega ritma
po prekinitvi dolgotrajne atrijske fibrilacije in težavnejšo prekinitev, povezavo atrijske
fibrilacije z drugimi supraventrikularnimi tahiaritmijami in pogost prehod
paroksizmalne oblike v kronično. Vsekakor je zgodnejši poskus prekinitve aritmije
zaradi kasnejšega remodeliranja uspešnejši. Novejše raziskave na izoliranih človeških
preddvorih kažejo, da atrijsko fibrilacijo lahko vzdržuje eno samo žarišče ali en sam
depolarizacijski val in sicer z neenakomernim – fibrilacijskim – prevodom v ostale dele
preddvorov. Poleg tega so s kartografijo srca ugotovili, da se epikardni vzorci
aktivacije razlikujejo od endokardnih. Torej je možno kroženje depolarizacije tudi v
steni preddvorov. Ob koncu lahko sklenemo, da še vedno ne poznamo enotne razlage
mehanizma nastanka atrijske fibrilacije.
Konverzija ritma z zdravili
AF se pogosto prekine sama od sebe v prvih urah ali dneh. Konverzija z zdravili je
manj uspešna kot z elektrokonverzijo. Flekainid in propafenon sta učinkovita za
konverzijo AF kratkega trajanja v sinusni ritem (še posebej, če traja AF < 24 h).
Peroralno jemanje flekainida ali propafenona je tudi učinkovito (pristop ‘tableta v
žepu’), s tem da smo učinkovitost in varnost preskusili v bolnišnici. Ibutilid in sotalol sta
bolj učinkovita za konverzijo atrijske undulacije. Novo zdravilo, vernakalant, je tudi
učinkovito in ga lahko uporabimo pri bolnikih s strukturno srčno boleznijo, a ne pri
dekompenziranih bolnikih v funkcijskih razredih NYHA III in IV. Dronedaron je trenutno
verjetno najbolj raziskan antiaritmik, uporaba pa je omejena na zdravljenje bolnikov
s paroksizmalno AF. Budiodaron in celivaron sta po strukturi podobna amiodaronu,
takšne so tudi njune elektrofiziološke lastnosti. Obe zdravili sta še v fazi kliničnih
preizkušanj. Amiodaron je antiaritmik z dolgo tradicijo, slovi kot učinkovito zdravilo,
nekoliko motijo stranski učinki, ki so posledica kopičenja zdravila v organskih sistemih.
Aritmije / Pacing 2013
35
Ranolazin
Ranolazin je trenutno odobren za zdravljenje kronične angine pektoris. Deluje na
pozne natrijeve kanalčke tako, da jih zavira. S tem pomembno vpliva na razmerje
kalcijevih ionov znotraj in zunaj celice, ter s tem zmanjša proaritmični potencial.
Antiaritmične lastnosti so opazili v raziskavah MERLIN-TIMI, ko so na analizah 24-
urnega merjenja EKG ugotovili pomembno manj aritmij, tako prekatnih kot
nadprekatnih. Novejše raziskave kažejo, da ranolazin ne inhibira samo poznih
natrijevih kanalčkov, temveč tudi natrijeve kanalčke, ki so specifični za atrije.
Presenetljivo je bilo spoznanje na živalskem modelu, da ranolazin ohranja svojo
varnost tudi pri osebkih s srčnim popuščanjem. Ta ugotovitev ni zanemarljiva, saj ima
mnogo bolnikov s srčnim popuščanjem tudi atrijske aritmije. Trenutne raziskave kažejo,
da ranolazin bistveno ne podaljšuje intervala QT, ki običajno vodi v proaritmijo. Razen
raziskave MERLIN TIMI 36 ni kliničnih dokazov o antiaritmičnih učinkih ranolazina.
Trenutno poteka raziskava RAFFAELLO (bolniki z nepermanentno AF, po konverziji AF).
V raziskavi HARMONY raziskujejo učinkovitost kombinacije ranolazina in nizkega
odmerka dronedarona pri bolnikih s paroksizmalno AF in DDD srčnimi spodbujevalniki.
Zdravilo Odmerek Glavne kontraindikacije in
previdnostni ukrepi
Spremembe v EKG, ki
zahtevajo znižanje
odmerka ali ukinitev
Zavora
AV vozla
Disopiramid 100 – 200
mg/8h
Kontraindiciran pri srčnem
popuščanju.
Previdnost pri sočasni
uporabi zdravil, ki
podaljšujejo QT interval.
QT interval > 500 ms Brez
Flekainid
Flekainid XL
100 – 200
mg/12h
200 mg
dnevno
Kontraindiciran pri očitsku
kreatinina < 50 mg/mL, pri
koronarni bolezni,
znižanem iztisnem deležu
levega prekata.
Previdnost pri prevodnih
motnjah.
Podaljšanje trajanja
QRS >25 % glede na
izhodišče
Brez
Aritmije / Pacing 2013
36
Propafenon
Propafenon
SR
150 – 300
mg/8h
225 – 425
mg/12h
Kontraindiciran pri
koronarni bolezni,
znižanem Iztisnem deležu
levega prekata.
Previdnost pri prevodnih
motnjah in ledvični
insuficienci.
Podaljšanje trajanja
QRS >25 % glede na
izhodišče
Blaga
Sotalol 80 – 160
mg/12h
Kontraindiciran pri znatni
hipertrofiji levega prekata,
pri srčnem popuščanju, pri
že prej podaljšanem QT
intervalu, pri hipokalemiji,
očistku kreatinina <50
mg/mL.
Zmerno oslabljeno ledvično
delovanje terja skrbno
prilagoditev odmerka.
QT interval > 500 ms Podobno
kot visoki
odmerki
β-
zaviralcv
Amiodaron 600 mg
dnevno
4 tedne,
400 mg
dnevno
4 tedne,
nato 200 mg
dnevno
Previdno pri sočasni
uporabi zdravil, ki
podaljšujejo QT interval, pri
srčnem popuščanju. Znižati
je potrebno odmerek K
vitaminskih antagonistov in
digitoksina/digoksina.
QT interval > 500 ms 10 -
12/min
pri AF
Dronedaron 400 mg/12h Kontraindiciran pri NYHA
III-IV ali nestabilnem srčnem
popuščanju, pri sočasni
uporabi zdravil, ki
podaljšujejo QT interval, pri
izrazirih zaviralcih CYP
3A4, pri očistku kreatinina
< 30 mg/mL.
Odmerek
digitoksina/digoksina je
potrebno znižati. Zvišane
vrednosti serumskega
kreatinina za 10 – 20
µmol/L so pogoste in ne
odražajo slabše ledvične
funkcije.
QT interval > 500 ms 10 -
12/min
pri AF
Aritmije / Pacing 2013
37
Literatura
(1) Lip GY, Tse HF, Lane DA. Atrial fibrillation. Lancet 2012;379:648–61.
(2) Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task
Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).
Europace 2010;12:1360–1420.
(3) Frommeyer G, Schmidt M, Clauß C, et al. Further insights into the underlying electrophysiological
mechanisms for reduction of atrial fibrillation by ranolazine in an experimental model of chronic
heart failure. Eur J Heart Fail. 2012 Dec;14(12):1322-31.
(4) Burashnikov A, Antzelevitch C. Ranolazine versus amiodarone for prevention of postoperative
atrial fibrillation. Future Cardiol. 2011 Nov;7(6):733-7.
(5) Maier LS. Ranolazine for atrial fibrillation: buy one get three beneficial mechanisms! Eur J Heart
Fail. 2012 Dec;14(12):1313-5.
Aritmije / Pacing 2013
38
CRT v Sloveniji: Pogled nazaj in pogled v prihodnost
CRT in Slovenia: A Look Back and a Look Forward David Žižek
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenia
Uvod
S staranjem prebivalstva in podaljševanjem življenjske dobe postaja srčno popuščanje
eno najpogostejših bolezenskih stanj razvitega sveta. Kljub napredku v odkrivanju in
zdravljenju srčnega popuščanja v zadnjih desetletjih, ima napredovana oblika visoko
umrljivost (1, 2). Resinhronizacijska terapija (ang. cardiac resynchronization therapy -
CRT) se je uveljavila kot ena izmed možnosti zdravljenja napredovalega srčnega
popuščanja. Prvi opisan primer takšnega načina zdravljenja sega v leto 1994, medtem
ko je v širšo uporabo v svetu prišel leta 2001(3).
CRT v svetu
Čeprav je prišlo v zadnjem obdobju pri CRT do velikega napredka tako v tehničnem
kot tudi diagnostičnem vidiku, pa ostaja delež bolnikov, ki na terapijo ne odgovorijo
skoraj nespremenjen (ca. 30%) (4). Posledično prihaja, nekako proti pričakovanjem,
do oženja indikacij za resinhronizacijsko zdravljenje. V »dvoboju« elektrofizioloških in
ehokardiografskih meril dissinhronije, ki jih zdravimo s CRT, se tehtnica vse bolj
preveša na stran intra-/ interventrikularnih prevodnih motenj. Zdi se, da se pri
resinhronizacijski terapiji nekako vračamo h koreninam elektrofiziologije, saj ostaja
širina in oblika QRS kompleksa, odčitanega iz 12-kanalnega EKG zapisa, najbolj
zanesljiv napovedni dejavnik ugodnega odgovora na CRT. Velike multicentrične
študije so pokazale, da resinhronizacijsko zdravljenje zmanjšuje tveganje za umrljivost
in hospitalizacijo zaradi srčnega popuščanja predvsem pri bolnikih, ki imajo »pravi«
levokračni blok in širino QRS kopleksa več kot 150 ms (5,6). Morda je še zadnje upanje
ehokardiografske pomembnosti ocene mehanske disinhronije usahnilo prav z zadnjo
multicentrično študijo »EchoCRT«, ki ni pokazala koristi CRT pri bolnikih z ozkimi QRS
kompleksi (QRS < 130 ms) in ultrazvočno ugotovljeno dissinhronijo (7). Po zadnjih
priporočilih evropskega združenja ima CRT največjo korist pri bolnikih s sinusnim
Aritmije / Pacing 2013
39
ritmom, z levokračnim blokom širine QRS kompleksa > 150ms, EF ≤ 35%, ki so v NYHA
II, III oz. IVa razredu (razred 1, nivo A). Seveda pa so za ta način zdravljenja primerni
tudi bolniki z kronično atrijsko fibrilacijo in že obstoječim klasičnim srčnim
spodbujevalnikom (8).
CRT v Sloveniji
V letu 2005 smo resinhronizacijsko terapijo rutinsko začeli uporabljati tudi v
Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani in Mariboru.
Med letom 2005 in septembrom 2013 smo v UKC Ljubljana vstavili preko 300 atrio-
bivetrikularnih srčnih spodbujevalnikov. Povprečna starost bolnikov je bila 65 let, med
njimi je bilo dve tretjini moških, četrtna bolnikov je imelo KAF (zaradi nezadostne
stimulacije je bilo opravljenih 20 ablacij AV vozla) in 40% ishemično etiologijo srčnega
popuščanja. Večina je bila v NYHA razredu III.
Tako ehokardiografsko (zmanjšanje ESV za več kot 15% oz. povečanje EF za vsaj 5%)
kot tudi klinično izboljšanje (izboljšanje za en NYHA razred oz. 50m pri 6 min. testu
hoje) po CRT smo ugotavljali v okviru primerljivem s svetovno literaturo (4). Pri 25
bolnikih je prišlo do izboljšanja EF nad 50%. Statistično ni bilo pomembne razlike med
preiskovanci, ki so imeli sinusni ritem oz. KAF. Zapleti zaradi invazivnega načina
zdravljenja so bili redki.
Skupno smo bili vključeni v 5 sponzoriranih mednarodnih multicentričnih študijah:
DOT-HF, CLEAR, PROTECTA, RESPOND CRT in ATTAIN PERFORMA. Prve tri študije so
zaključene, zadnji dve pa sta v teku. Rezultate matičnih raziskav smo na mednarodnih
kongresih (EHRA, CARDIOSTIM, HEART FAILURE in ESC) predstavili v 8 izvlečkih. Eno
študijo in en prikaz primera smo objavili v mednarodnih revijah (EUROPACE (9) in
ACTA CARDIOLOGICA (10))
Zaključek
CRT je uveljavljena možnost zdravljenja za bolnike z napredovalim srčnim
popuščanjem, tako v tujini kot tudi v Sloveniji. Kljub dobrim začetnim izkušnjam, pa
bodo v prihodnosti potrebna še številna dognanja, s katerimi bi morda izboljšali izbiro
bolnikov in učinkovitost resinhronizacijskega načina zdravljenja.
Aritmije / Pacing 2013
40
Literatura
(1) Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997; 18:
208–25.
(2) Mosterd A, Cost B, Hoes AW, et al. The prognosis of heart failure in the general population: The
Rotterdam study. Eur Heart J 2001; 22: 1318–27.
(3) Abraham WT, Hayes DL. Cardiac resynchronization therapy for heart failure. Circulation 2003;
108: 2596-603.
(4) Bilchick KC, Lardo AC, e tal. Cardiac resynchronization therapy: application of imaging to
optimize patient selection and assess response. Curr Heart Fail Rep 2008; 5:119-27.
(5) Tang AS, Wells GA, Talajic M, Arnold MO, et al. Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-
to-Moderate Heart Failure. N Eng J Med 2010; 363:2385-95.
(6) Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, e tal. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of
heart-failure events. N Engl J Med. 2009 Oct 1;361(14):1329-38.
(7) Ruschitzka F, Abraham WT, Singh JP, et al. Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure
with a Narrow QRS Complex N Engl J Med 2013 Sep 2. [Epub ahead of print]
(8) 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force
on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC).
Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA).Eur Heart J
2013; 34:2281-329.
(9) Žižek D, Cvijić M, Tasič J, Jan M, Frljak S, Zupan I. Effect of cardiac resynchronization therapy
on beat-to-beat T-wave amplitude variability. Europace 2012; 11:1646-52.
(10) Žižek D, Cvijić M, Zupan I. Cardiac resynchronization therapy in a patient with amyloid
cardiomyopathy. Acta Cardiol 2013; 68:335-7.
Aritmije / Pacing 2013
41
Stimulacija iz obeh prekatov je boljša kot le iz desnega prekata: Kdaj
in pri katerih bolnikih? Raziskava BLOCK-HF
Pacing Two Sides of Heart is Better Than One: For Which Patients?
BLOCK-HF Trial Borut Kamenik
Univerzitetni klinični center Maribor, Slovenia
Spodbujanje obeh prekatov pri bolnikih s srčnim popuščanjem v II., III. in
ambulantnem IV. funkcionalnem razredu, kljub ustrezni medikamentozni terapiji, v
sinusnem ritmu s sliko levokračnega bloka v EKG in podaljšanim QRS nad 120 ms, ter
na 35% ali manj zmanjšano sistolno funkcijo( EF ) je v zadnjih letih postalo uveljavljena
dopolnilna metoda zdravljenja srčnega popuščanja z dokazano učinkovitostjo pri
ustrezno izbranih bolnikih (1). Kljub temu, je mogoče pričakovati 30% bolnikov, ki se
jim stanje po vstavitvi spodbujevalnika ne izboljša (2). Vzrok je v veliki heterogenosti
vzrokov nastanka in različni morfološki manifestaciji miokardiopatije (število brazgotin,
količina fibroze, hitrost prevajanja itd.).
Zanimanje za večjo uporabo tega načina spodbujanja je poraslo po ugotovitvi, da je
napredovanje miokardiopatije in srčnega popuščanja hitrejše pri desnostranskem
prekatnem spodbujanju, ki zajema več kot 40% utripov. Kasnejše študije so pokazale,
da mnogi bolniki nimajo koristi od biventrikularnega spodbujanja. Z leti so se
izkristalizirali zgoraj našteti kriteriji, ki zagotavljajo največjo verjetnost uspešnega
izboljšanja srčne funkcije po biventrikularnem spodbujanju.
Manj prepričljivi so bili rezultati bolnikov v atrijski fibrilaciji, predvsem zaradi pogosto
nezadostnega spodbujanja prekatov ob tahikardni srčni akciji. V primeru, da so
izpolnjeni osnovni pogoji: funkcionalni razred III-IV, QRS > 120 ms in EF > 35%,
medikamentozno ali z RF(radiofrekvenčno) ablacijo pa lahko zagotovimo 99%
biventrikularnega spodbujanja, je biventikularno spodbujanje smiselno in učinkovito
tudi ob kronični atrijski fibrilaciji.
Aritmije / Pacing 2013
42
Zelo nezanesljivi in pogosto nasprotujoči pa so si podatki za bolnike z bradikardijo
zaradi AV bloka in potrebo po trajnem srčnem spodbujanju. V nasprotju s
primoimplantacijami, so uspehi zdravljenja z biventrikularnim spodbujanjem ob
nadgradnji desnega sistema v biventrikularni, ob izpolnjenih vseh ostalih kriterijih:
funkcionalni razred III-IV, QRS > 120 ms in EF > 35%, zelo spodbudni. Nekaj sicer
malih študij je dokazalo učinkovitost biventrikularnega spodbujanja, če je bil procent
spodbujanja prekatov visok. Ob desnoprekatnem srčnem spodbujanju imamo v EKG
sliko levokračnega bloka in pogosto močno podaljšan QRS, tudi preko 200 ms.
Nadgradnja je torej ob upoštevanju vseh kriterijev utemeljena. Zaradi večjega števila
zapletov ob nadgradnji, ki je bilo v prospektivni študiji celo 18.7% (3), je potreben ob
odločitvi za nadgradnjo tehten, individualen premislek o koristnosti postopka.
Posebno poglavje so že omenjene primoimplantacije biventrikularnega srčnega
spodbujevalnika zaradi bradikardne motnje srčnega ritma, ki potrebuje srčno
spodbujanje. Opravljene so bile številne manjše študije, z ohranjeno sistolno funkcijo,
ki niso pokazale signifikantne razlike v pojavnosti srčnega popuščanja med
biventrikularnim spodbujanjem in spodbujanjem desnega prekata.
V študijah s srčnim popuščanjem v stadijih I, II in III po klasifikaciji Newyorškega
kardiološkega združenja (NYHA) pa je ugotovljeno zmerno 28% izboljšanje ob
biventrikularnem spodbujanju v primerjavi z desnoprekatnim spodbujanjem le v študiji
BLOCK HF (4). Znižanje je bilo ugotovljeno v pojavnosti kombinacije: celokupne
umrljivosti in srčnega popuščanja, ki je zahtevalo urgentno obravnavo. Ob podrobni
razčlenitvi podatkov ugotovimo, da je bilo v študiji 26.9% bolnikov v skupini
biventrikularnega spodbujanja in 27.8% bolnikovv skupini desno-prekatnega
spodbujanja v funkcionalnem razredu III. Istisni delež < 35% je imelo v skupini
biventrikularnega spodbujanja 30.4% bolnikov in v skupini desnoprekatnega
spodbujanja 29.8% bolnikov. To je najverjetneje razlog za minimalno signifikantno
prednost biventrikularnega spodbujanja, saj so bili izpolnjeni že ustaljeni kriteriji za
biventrikularno srčno spodbujanje. Signifikantne razlike v umrljivosti med obema
načinoma spodbujanja ni bilo. Za vstavitev biventrikularnega spodbujevalnika ali
defibrilatorja je bilo izbranih 809 bolnikov. Implantacija je bila uspešna pri 758
Aritmije / Pacing 2013
43
(93,7%) bolnikih. Glavni razlog neuspeha je bila neuspešna vstavitev elektrode za
spodbujanje levega prekata.
Glede na tak neprepričljiv rezultat ob primoimplantacijah biventrkularnega srčnega
spodbujevalnika ob AV bloku in uspešnih nadgradnjah, ki so pokazale svojo
učinkovitost ob izpolnjenih kriterijih je po priporočilih evropskega kardiološkega
združenja vstavitev biventrikularnega spodbujevalnika smiselna ob bradikardni motnji
srčnega ritma z indikacijo za srčno spodbujanje le, če so prisotni tudi klinični kriteriji:
srčno popuščanje in EF < 35%, obenem pa je predviden visok procent prekatnega
spodbujanja. Ob desnoprekatnem srčnem spodbujanju bo nastala tudi slika
levokračnema bloka s podaljšanim QRS.
Nekatere manjše študije kažejo na posamezne bolnike, pri katerih je bilo
biventrikularno spodbujanje učinkovito tudi ob EF > 35% in QRS ki ni bil bistveno
podaljšan.
Gre za posamezne primere, pri katerih je ugotovljena evidentna dissinhronjia na UZ
srca, ki je vidna že na prvi pogled in povzroča hudo mitralno insuficienco. V teh
primerih je potrebno med posegom določiti položaj prekatnih elektrodnih katetrov.
Gre torej za eksperimentalne metode. Vsi ostali poskusi, da bi z UZ preiskavo srca
našli bolnike, pri katerih bi bilo biventrikularno spodbujanje učinkovito ali učinkovitejše
od desnoprekatnega so bili neuspešni.
Za vsakdanjo prakso je nujno, da je za izboljšanje srčne funkcije ob biventrikularnem
srčnem spodbujanju prevajanje po srcu upočasnjeno do te mere, da je čas sinhrone
kontrakcije celotnaga srca prekratek za uspešen iztis, kar pomeni podaljšan QRS.
Kontraktilnost miokarda mora biti ohranjena, zato je, zaradi akinetičnih brazgotinskih
predelov najmanj primerna ishemična miokardiopatija. Nepričakovano pa se je v
študijah pokazala večja učinkovitost biventrikularnega spodbujanja pri ženskah.
Pričakovana uspešnost biventrikularnega spodbujanja je grafično upodobljena v
letošnjih priporočilih za srčno spodbujanje Evropskega kardiološkega združenja (1).
Aritmije / Pacing 2013
44
Slika 1.
Pri bolnikih, ki potrebujejo srčno spodbujanje zaradi AV bloka, pri katerih je
pričakovati velik procent srčnega spodbujanja in imajo že ob implantaciji močno
znižan iztisni delež < 35% smo se v Mariboru že sedaj odločimo za biventrikularno
srčno spodbujanje, vendar ob tem upoštevamo pričakovano funkcionalno zmogljivost
bolnikov po vstavitvi spodbujevalnika. Visoka starosti velikega števila bolnikov in
številne vzporedne bolezni, so pogosteje razlog smrti teh bolnikov kot način srčnega
spodbujanja. Upoštevati je potrebno tudi večjo pogostnost zapletov ob implantacijah
biventrikularnih srčnih spodbujevalnikov.
Kadar je istisni delež normalen ali le blago znižan, se odločimo za desnoprekatno
srčno spodbujanje in kasnejšo nadgradnjo na biventrikularno srčno spodbujanje v
skladu s priporočenimi kriteriji.
Aritmije / Pacing 2013
45
Literatura
(1) 2013 ESCGuidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy TheTask Force
on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC).
Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). European
Heart Journal (2013) 34, 2281–2329 doi:10.1093/eurheartj/eht150
(2) Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Merlino J, et al. Results of the
Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation. 2008;117: 2608–16.
(3) Poole JE, Gleva MJ, Mela T, Chung MK, e tal. Complication rates associated with pacemaker
or implantable cardioverter-defibrillator generator replacements and upgrade procedures:
results from the REPLACE registry. Circulation 2010;122:1553–1561.
(4) Curtis AB,Worley S Adamson PB, Chung E, Niazi I, Sherfesee L, Shinn T, Sutton MS.
Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. New Engl J Med
2013;368:1585–1593.
Aritmije / Pacing 2013
46
Subkutani defibrilator
Subcutaneous Defibrillator Jerneja Tasič
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenia
Vsadni kardioverter-defibrilator (ICD) je za preživetje bolnikov z velikim tveganjem
nenadne srčne smrti nepogrešljiv. Številne multicentrične raziskave so namreč
pokazale, da ICD zmanjša umrljivost do 54% in smrtnost zaradi motenj ritma od 50%
do 70%. Vendar je uporaba transvenskih elektrod povezana s številnimi akutnimi in
kroničnimi zapleti. Najpogostejši akutni zapleti so dislokacija elektrode,
pnevmotoraks, perforacija srca, perikardialni izliv, tamponada. Kronični zapleti pa so
sistemske okužbe, okvare izolacije elektrode ali prevodne tuljave, kar lahko vodi do
neustreznih šokov (1).
Zapleti pri transvenskem ICD (T-ICD) so bili izziv, da so razvili popoln podkožni ICD
(S-ICD). Pulzni generator in elektroda sta poziconirani ekstratorakalno, tako da noben
del sistema ni izpostavljen tveganju zaradi znotraj-žilne pozicije ali mehanskih
obremenitev ob kontrakcijah srčne mišice. Pulzni generator je vsajen na lateralnem
delu prsnega koša, v bližini petega in šestega interkostalnega prostora levo v srednji
aksilarni liniji. Namesto transvenskih elektrod sistem uporablja podkožno elektrodo, ki
zaznava in daje terapije. Klinične raziskave so pokazale, da S-ICD s svojo tehnologijo
učinkovito zaznava, razlikuje in konvertira prekatno tahikardijo (VT) in prekatno
fibrilacijo (VF) ne da bi bil v stiku z žilami ali srcem (2, 3). S-ICD sistem pa ne more
prekiniti tahikardije s pomočjo anti-tahikardnega spodbujanja (ATP), poleg tega tudi
nima napredne in telemetrične radiofrekvenčne diagnostike.
S-ICD sistem sestavljajo pulzni generator, elektroda, orodje za vstavitev elektrode in
programsko orodje. Pulzni generator SQ-RX zagotavlja bifazni šok jakosti 80 J, čas
polnjenja do 80 J je manj kot 10 sekund. Po aplikaciji šoka omogoča 30 sekund
prekatnega spodbujanja. Kot T-ICD ima tudi S-ICD možnost shranjevanja epizod
motenj ritma. Povprečna življenjska doba baterije je 5,1 leta. Podkožna elektroda Q-
Aritmije / Pacing 2013
47
TRAK je zasnovana tako, da vzdrži sile, ki nastanejo pri kardiopulmonalnem
oživljanju. Sestavljena je iz sredice, ki ni votla in nima notranjih tuljav, ima
poliuretansko izolacijo, ni pa tako fleksibilna kot transvenska elektroda.
V primerjavi s S-ICD eno-komorni T-ICD tehta približno polovico manj, ima daljšo
življenjsko dobo in lahko defibrilira transvensko z energijo ≤ 40 J. T-ICD omogoča v
nasprotju s S-ICD vse tri funkcije: defibrilacijo, anti-tahikardno spodbujanje in
spodbujanje ob bradikardiji.
Večina bolnikov z indikacijo za ICD ima prekatne tahikardije, ki jih lahko neboleče
prekine ATP. Trenutne raziskave kažejo, da ustrezni kot tudi neustrezni šoki pomenijo
krajšo življenjsko dobo in slabšo kvaliteto življenja posameznika, kar daje poseben
pomen rabi ATP (4). Pri S-ICD, ki te funkcije nima, bolnik lahko prejme le šok jakosti
80 J.
Primarna uporaba S-ICD je zato pri bolnikih, kjer tradicionalni ICD ni izvedljiv zaradi
neustrezne anatomije, okluzije ven in ponavljajočih okužb elektrod. Posebne
podskupine bolnikov, pri katerih bi S-ICD uporabili pred T-ICD so pediatrična
populacija in mladi, bolniki z redkimi epizodami VF ali polimorfnimi VT v sklopu
kanalopatij ali kardiomiopatij.
Prednosti S-ICD so učinkovita defibrilacija brez transvenskih elektrod, ni možnosti
žilnih poškodb pri vstavljanju, možnost sistemske okužbe je majhna, ohranja venski
dostop, lahko ga implantiramo le s pomočjo anatomskih točk brez uporabe sevanja.
S-ICD je v Evropi in Novi Zelandiji dosegljiv od leta 2009. V tem času je 50 centrov
za implantacijo nerandomizirano vključilo bolnike v ''Effortless'' register, pri katerih so
opazovali perioperativne (v trajanju do 30 dni) in pozne zaplete (do enega leta) ter
odstotek neustreznih šokov zaradi atrijske fibrilacije ali nadprekatne aritmije (3).
Ugotovili so, da S-ICD učinkovito zazna in konvertira inducirane in spontane epizode
VT in VF, ima majhen odstotek klinično pomembnih komplikacij, učinkovito razlikuje
med atrijsko fibrilacijo, nadprekatno tahikardijo in VT/VF. Odstotek neustreznih šokov
je primerljiv s transvenskim ICD (1, 2). Najpogostejši vzrok neustreznih šokov pri S-ICD
sistemu je prekomerno zaznavanje T-valov, kar so s kasnejšim razvojem nekoliko
Aritmije / Pacing 2013
48
zmanjšali. Primerljivi so tudi zapleti s T-ICD, ki se pojavljajo v 14 % primerov. V zgodnji
fazi uporabe elektrode je pri treh bolnikih prišlo do migracije elektrode. V 5,9 % od
vseh bolnikov je prišlo do okužb, ki so zahtevale odstranitev sistema. Večina teh okužb
je bila na ravni kože in so bile tako hitro obvladljive.
V skoraj 80% do sedaj implantiranih S-ICD je šlo za primarno preventivo. Velika
večina bolnikov je že pred tem imela vsajen transvenski ICD. S-ICD sistem je primeren
za bolnike s primarno električno ali strukturno boleznijo srca, ki imajo življenjsko
nevarne motnje ritma, vendar ne za tiste s simptomatsko bradikardijo, incesantno
prekatno tahikardijo, spontanimi pogosto ponavljajočimi se prekatnimi tahikardijami,
ki jih uspešno prekine ATP.
V letu 2012 je tudi organizacija ''Food and Drug Administration'' (FDA) odobrila S-
ICD, ob tem pa posebej omenila dializne bolnike, saj so pri njih pogosta obdobja
hiperkaliemije, ki lahko vodijo do hudih bradikardij. Glede na to, da S-ICD nima
funkcije spodbujanja, je njegova uporaba v tej skupini bolnikov vprašljiva (5).
Trenutno poteka raziskava ''Praetorian'', ki je randomizirana kontrolirana
prospektivna multicentrična študija, kjer bodo vključili 700 bolnikov z indikacijo za
ICD, ki pa ne potrebujejo prekatnega spodbujanja. Cilj raziskave je prikazati
enakovrednost S-ICD in T-ICD sistema glede na komplikacije, neustrezne šoke,
uspešne šoke in umrljivost (6). Dosedanje raziskave niso izkazale manjvrednosti S-
ICD-ja, prav tako pa tudi niso uspele pokazati njegove ustreznosti pri uporabi v
raznoliki populaciji.
S-ICD je nova obetavna tehnologija, ki temelji na enostavnosti implantacije, potrebne
pa so nadaljnje primerjalne raziskave, ki bodo pokazale njegovo učinkovitost in
uporabnost pri različnih skupinah bolnikov. Trenutno predstavlja alternativo
konvencionalnemu zdravljenju z ICD za določeno skupino bolnikov s tveganjem za
VT/VF.
Aritmije / Pacing 2013
49
Literatura
(1) Weiss R, Knight BP, Gold MR, et al. Safety and Efficacy of a Totally Subcutaneous Implantable-
Cardioverter Defibrillator. Circulation. 2013; 128: 944-953.
(2) Burke M, et al. Safety and Efficacy of a Subcutaneous Implantable-Defibrillator (S-ICD System
US IDE Study). Late-Breaking Abstract Session. HRS 2012
(3) Pedersen SS, Lambiase P, Boersma LV, et al. Evaluation of factors impacting clinical outcome
and cost effectiveness of the S-ICD: Design and rationale of the EFFORTLESS S-ICD Registry.
Pacing Clin Electrophysiol 2012; 35:574–579.
(4) Sweeney M.O. Point: implantable cardioverter-defibrillator shocks for ventricular
tachyarrhythmias increase mortality. Heart Rhythm. 2012;9:985-987.
(5) Hausner RG. The subcutaneous cardioverter-defibrillator. Should patients want one? J Am Coll
Cardiol. 2013;61(1):20-22.
(6) Olde Nordkamp LR, Knops RE, Bardy GH, et al. Rationale and design of the PRAETORIAN trial:
A prospective, randomized comparison of subcutaneous and transvenous implantable
cardioverter-defibrillator therapy. Am Heart J 2012;163:753–760.
Aritmije / Pacing 2013
50
Kaj lahko osebni zdravnik pričakuje od napotitve bolnika v ambulanto
za srčne spodbujevalnike?
What Can be Expected from Reffering a Patient for a Device Follow-
up? Luka Lipar
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenia
Uvod
Ambulanta za srčne spodbujevalnike deluje v okviru kardioloških ambulant Kliničnega
oddelka za kardiologijo in se nahaja na hodniku E 1. nadstropja poliklinike (tel.
01/522-23-31, 01/522-24-36, delovni čas od ponedeljka do petka od 7.30 do
15.30). V letu 2012 smo opravili 5.350 pregledov bolnikov s srčnim
spodbujevalnikom, vsadnim kardioverter-defibrilatorjem (ICD) ali resinhronazicijskim
biventrikularnim srčnim spodbujevalnikom oz. ICD (CRT-P oz. CRT-D).
Napotitev v ambulanto
V ambulanti opravljamo redne in izredne kontrole bolnikov s srčnimi spodbujevalniki,
ICD in CRT. Prvi pregled opravijo bolniki s srčnim spodbujevalnikom ali ICD (po
predhodnem telefonskem dogovoru) tri do štiri mesece, bolniki s CRT (ki ob odpustu
praviloma dobijo datum kontrolnega pregleda) pa že mesec dni po vsaditvi. Izredne
preglede bolnikov z vsajenimi srčnimi elektronskimi napravami (CIED) opravljamo po
predhodnem telefonskem dogovoru večinoma v istem dnevu (tekom rednega
delovnega časa), včasih tudi na Internistični prvi pomoči (IPP) ali na drugih kliničnih
oddelkih UKC Ljubljana. Za pregled je potrebna napotnica za pregled pri kardiologu.
Priporočamo, da imajo bolniki priložen osvežen spisek zdravil, ki jih prejemajo; v
kolikor gre za izredni pregled, je potrebno opredeliti tudi težavo, zaradi katere je bil
bolnik napoten na izredni pregled.
Redne preglede srčnih spodbujevalnikov opravljamo približno enkrat letno, ICD in CRT
pa dvakrat letno.
Aritmije / Pacing 2013
51
Pregled v ambulanti.
V ambulanti za srčne spodbujevalnike imamo za pregled enega bolnika na voljo manj
časa kot v »klasični« kardiološki ambulanti; zato praviloma pregledi v ambulanti za
srčne spodbujevalnike ne nadomeščajo pregledov v »klasični« kardiološki ambulanti.
1) Anamneza – poudarek je na simptomih, ki jih lahko povzroča disfunkcija oz.
slabo delovanje srčnega spodbujevalnika oz. ICD:
Izgube zavesti
Omotice
Nenavadno utripanje srca
Bolečine v prsih oz. na mestu pulznega generatorja
Občutek šoka (pri bolnikih z ICD oz. CRT-D)
Občutek stimulacije prepone (predvsem pri bolnikih s CRT)
2) Status – poudarek je na znakih srčnega popuščanja in lokalnem statusu regije
okoli CIED
3) EKG – večinoma nas bolj kot 12-kanalni EKG zanima intrakardialni EGM, kjer
v realnem času spremljamo električno dogajanje v srcu, kot ga zaznajo
elektrode
4) Osnovne nastavitve CIED:
Način stimulacije
Spodnja frekvenca (z možnostjo znižanja ponoči/v mirovanju ali
frekvenca histereze oz. najnižja frekvenca lastnega srčnega ritma)
Zgornja frekvenca (ki je lahko določena bodisi s senzorjem oz.
funkcijo R bodisi najvišja nadprekatna frekvenca, kateri bo še sledila
prekatna stimulacija)
Zaznavanje in prekinjanje tahiaritmij pri bolnikih z ICD ali CRT-D
(različne vrste terapij v različnih frekvenčnih območjih)
5) Parametri zaznavanja – višina intrinzičnih zobcev P in R, kot jih izmeri CIED
6) Parametri stimulacije – najnižja napetost električnega sunka, ki še sproži
depolarizacijo preddvorov oz. prekatov
7) Impedanca elektrod – ekstremno nizke vrednosti lahko kažejo na poškodbo
izolacije elektrode, ekstremno visoke vrednosti pa na poškodbo same
elektrode
Aritmije / Pacing 2013
52
8) Baterija – predvsem nas zanima predvidena življenjska doba, ki jo naprava
izračuna glede na porabo
9) Statistika – modernejši CIED omogočajo relativno zanesljivo beleženje
morebitnih aritmij z vpogledom v intrakardialne EGM, kjer se jasno vidi
dogajanje v preddvorih in dogajanje v prekatih tekom aritmije (v kolikor ima
bolnik CIED s preddvorno in prekatno elektrodo):
Nadprekatne tahiaritmije (s kliničnega vidika je najpomebnejša
atrijska fibrilacija)
Prekatne tahiaritmije (in morebitno prekinjanje pri bolnikih z ICD ali
CRT-D)
10) Rentgenogram prsnega koša (RTG p.c.) – opravimo izjemoma, predvsem pri
bolnikih, kjer klinično ali na podlagi telemetričnih podatkov sumimo na
dislokacijo ali poškodbo elektrode
Disfunkcija srčnega spodbujevalnika in ICD.
Prave disfunkcije srčnih spodbujevalnikov in ICD so redke ( od 0,46 % do 2 %) (1-3).
Disfunkcije lahko razdelimo glede na to, ali v prvi vrsti težavo predstavlja »software«
in jih lahko rešimo s pravilnim (re)programiranjem nastavitev ali »hardware«, ko gre za
dejanske okvare na nivoju pulznega generatorja in/ali pripadajočih elektrod. Obe
vrsti težav se lahko kažeta na enak način in jih odpravljamo glede na vzrok:
»Software« reprogramiranje CIED
»Hardware« kirurška poprava / zamenjava pulznega generatorja
in/ali elektrod
1) Nezmožnost stimulacije – srčni spodbujevalnik ne uspe depolarizirati
preddvorov oz. prekatov, kar je lahko posledica nezmožnosti generiranja
električnega toka v pulznem generatorju (npr. ob iztrošeni bateriji) ali pa
nezmožnosti depolarizacije srčne mišice z danim električnim pulzom (npr.
zaradi prenizko nastavljenih parametrih stimulacije). Na 12-kanalnem EKG,
ki je najpomembnejša preiskava pri sumu na nezmožnost stimulacije, v prvem
primeru ne vidimo artefaktov stimulacije, v slednjem pa vidimo artefakte
stimulacije, katerim pa ne sledi depolarizacija preddvorov oz. prekatov.
Aritmije / Pacing 2013
53
2) Nezaznavanje (»undersensing«) – srčni spodbujevalnik ne zaznava intrinzične
električne aktivnosti v preddvorih oz. prekatih. Situacija je potencialno
nevarna zaradi možnosti stimulacije v ranljivem obdobju srčnega cikla
(fenomen R na T). Situacija je lahko posledica neustreznega programiranja
CIED, lahko pa gre za okvaro elektrode oz. njene izolacije.
3) Preobčutljivo zaznavanje (»oversensing«) – srčni spodbujevalnik oz. ICD
zaznava artefakte kot intrinzično električno aktivnost. Lahko gre za
zaznavanje miopotencialov prsnih mišic, lahko za okvaro elektrode, njene
izolacije ali stika med elektrodo in pulznim generatorjem. Najbolj pomembno
je nepravilno zaznavanje pri bolnikih z ICD, saj ta lahko pogoste nepravilno
zaznane artefakte interpretira kot prekatne tahiaritmije, kar lahko privede do
neustreznih šokov.
4) Spodbujevalniška tahikardija (»pacemaker mediated tachycardia«, PMT) –
gre za obliko preddvorno-prekatne re-entry tahikardije (AVRT). Pojavi se
lahko le pri bolnikih z dvokomornim sistemom (srčni spodbujevalnik tipa DDD
oz. VDD ali ICD tipa DR) in akcesorno potjo, ki prevaja retrogradno iz
prekatov v preddvore. V 12-kanalnem EKG beležimo redno tahikardijo s
širokimi kompleksi QRS (elektrosistolni ritem) s frekvenco na zgornji meji
nastavljene spodbujevalniške frekvence. Modernejši spodbujevalniki PMT
večinoma sami zaznajo in jo tudi uspešno prekinejo z začasnim
reprogramiranjem. V kolikor samodejni mehanizmi ne uspejo razpoznati PMT,
jih lahko odpravimo s pravilnim reprogramiranjem.
5) Spodbujevalniški sindrom – skupek simptomov (omotice, presinkope, tiščanje
v vratu, palpitacije, tiščanje v prsih, dispneja, simptomi srčnega popuščanja,
hipotenzija), ki so posledica neskladja med kontrakcijo preddvorov in
prekatov. Največkrat opažamo spodbujevalniški sindrom kot posledico
napačne izbire tipa srčnega spodbujevalnika, redkeje gre za neustrezno
programiranje spodbujevalnika.
Aritmije / Pacing 2013
54
Zaključek
V ambulanti za srčne spodbujevalnike opravljamo redne in izredne kontrole delovanja
srčnih spodbujevalnikov, ICD in CRT. Disfunkcije oz. nepravilnosti v delovanju so kljub
vedno večjemu številu vsajenih CIED zaradi tehnološkega napredka relativno redke.
V primeru dejanskih nepravilnosti v delovanju lahko določene težave povsem
odpravimo z ustreznim reprogramiranjem nastavitev; v primeru okvare generatorja
in/ali elektrod pa je potrebna kirurška intervencija.
Literatura
(1) Maisel WH, Moynahan M, Zuckerman BD, Gross TP, Tovar OH, Tillman DB. Pacemaker and ICD
generator malfunctions: analysis of Food and Drug Administration annual reports. JAMA. Apr 26
2006;295(16):1901-6.
(2) Maisel WH. Pacemaker and ICD generator reliability: meta-analysis of device registries. JAMA.
Apr 26 2006;295(16):1929-34.
(3) Hauser RG, Hayes DL, Kallinen LM, Cannom DS, Epstein AE, Almquist AK, et al. Clinical
experience with pacemaker pulse generators and transvenous leads: an 8-year prospective
multicenter study. Heart Rhythm. Feb 2007;4(2):154-60.
Aritmije / Pacing 2013
55
Prikazi novih centrov za implantacije srčnih spodbujevalnikov v
Sloveniji – SB Celje
New Centers for PM Implantations in Slovenia – Hospital Celje
Rafael Skale
Splošna bolnišnica Celje, Slovenia
Razvoj elektrostimulacije srca se je pričel v Sloveniji leta 1965, ko je prof. Miro Košak,
dr. med. kot prvi v takratni Jugoslaviji v Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani,
vstavil srčni spodbujevalnik (PM). V takratni Splošni bolnišnici Maribor so prvi srčni
spodbujevalnik vstavili leta 1972.
V Splošni bolnišnici Celje se je razvoj elektostimulacije srca pričel leta 1979, ko smo
pričeli z vstavljanjem začasnih srčnih spodbujevalnikov. Bolnike, ki so potrebovali
stalni PM smo napotili sprva v UKC Ljubljana, od leta 1984 pa večinoma v SB Maribor.
Leto dni kasneje je enkrat mesečno pričela delovati tudi ambulanta za kontrolo srčnih
spodbujevalnikov, ki jo je ustanovil in jo še vedno vodi prim. prof. dr. Gorazd Voga,
dr. med.
V letih 1988 – 1992 se je prvič izoblikovala ideja o tretjem centru za implantacije
stalnih PM v Sloveniji v SB Celje, ki pa jo je tedanje vodstvo bolnišnice brez utemeljitve
zavrnilo. Prav tako smo bili neuspešni s pobudami in predlogi leta 1997 in 2003, ki so
praviloma končale v predalih vodstva SB Celje. Šele leta 2007 smo z vlogo uspeli na
RSK za interno medicino in leta 2008 po dodatnem izobraževanju tudi na
Zdravstvenem svetu RS. V okviru zahtevanega izobraževanja smo v SB Celje maja
2008 organizirali »Delavnico o elektrostimulaciji srca«, ki so se je udeležili tudi
zdravniki iz drugih bolnišnic. Jeseni 2008 smo opravili praktična izobraževanja v UKC
Maribor in sicer za kirurški del na kliniki za torakalno kirurgijo pri prim. Jožetu Antoliču,
dr. med., internistični del pa pri dr. Zlatku Pehnecu, dr. med. in prim. Borutu Kameniku,
dr. med.. Dokončno izobraževanje smo opravili ob pomoči podjetja Biotronik še v
Allgemeines Krankenhaus na Dunaju, pri Cesaru Khazenu, M.D. .
Tako smo prve implantacije uspešno opravili 15.10.2010.
Aritmije / Pacing 2013
56
V ekipi za implantacije PM sodelujejo štirje internisti in sicer po dva iz internega
kardiološkega in intenzivnega oddelka. Pri implantacijah sta vedno prisotna dva
zdravnika. Medtem, ko eden izvaja samo implantacijo, drugi opravlja meritve in
izvaja nadzor nad bolnikom. Zaradi varnosti bolnikov, nadaljnjega učenja in kakovosti
storitev smo v začetku k sodelovanju pritegnili še kardiovaskularnega kirurga prim. dr.
Janeza Kirbiša dr. med., FETCS, s katerim še vedno dobro in uspešno sodelujemo.
Timske diplomirane medicinske sestre z intenzivnega oddelka in laboratorija za
invazivno srčno diagnostiko smo usposobili z notranjim izobraževanjem v SB Celje za
instrumentarke. Pri operaciji sta prisotni vedno dve. Rentgenski oddelek zagotavlja
inženirja za diaskopijo.
Implantacije praviloma potekajo enkrat tedensko na določen dan. V nujnih primerih
zagotavljamo implantacijo stalnega PM znotraj 24 ur, razen za vikende in praznike.
Tako je število vstavitev začasnih PM upadlo kar za 50%! Posege izvajamo v
operacijski dvorani Oddelka za intenzivno interno medicino, zato smo pri vstavitvah
PM neodvisni od zasedenosti kirurških operacijskih dvorani in laboratorija za
invazivno srčno diagnostiko. Imamo svojo opremo za diaskopijo. Pripravili smo svojo
dokumentacijo, klinično pot in navodila za bolnike.
Po podatkih Statističnega urada RS je v Savinjsko – celjski statistični regiji živelo leta
2009 259.000 prebivalcev. Letno v Sloveniji implantiramo med 1300 in 1400 PM,
kar znese 65 implantacij na 100.0000 prebivalcev na leto, v naši regiji pomeni to
168 novih implantacij PM. V analizah smo predvideli prvo leto do 60 implantacij, v
nadaljevanju pa do 140 - 150 letno, vendar pa je bil obseg dela že v prvem letu
bistveno večji. Skupaj smo tako vstavili do sedaj že 333 novih PM (Preglednica 1) in
zamenjali 12 dotrajanih baterij (Preglednica 2).
2010* 2011 2012 2013** Skupaj
Moški 12 61 65 43 181
Ženske 11 47 60 34 152
Skupaj 23 108 125 77 333
Aritmije / Pacing 2013
57
Preglednica 1. Število prvih implantacij PM v SB Celje po letih in spolu. 2010* čas od
15.10. do 31.12. 2010; 2013** od 1.1. do 31.7. 2013.
2010* 2011 2012 2013** Skupaj
Menjave
baterije
3 4 3 2 12
Preglednica 2: število menjav dotrajanih baterij PM v SB Celje po letih. 2010* čas od
15.10. do 31.12. 2010; 2013** od 1.1. do 31.7. 2013.
S tem dosegamo kriterij Evropskega združenja za srčni ritem (EHRA) za varni center,
saj vsak operater opravi več kot 50 implantacij na letni ravni.
Naši bolniki predstavljajo relativno staro populacijo s povprečno starostjo 76 let in
razponom od 21 do 99 let (Graf 1). Nekaj več je bilo moških (181) kot žensk (153)
(preglednica 1).
Graf 1. Prikaz števila bolnikov glede na starost populacije.
0
20
40
60
80
100
120
140
10 20 30 40 50 60 70 80 90
0 1 06 10
65
126
104
21
št. bolnikov
Starost v letih
Aritmije / Pacing 2013
58
Glede indikacij za implantacijo PM sledimo priporočilom ACA/AHA/ESC 2008 in
ESC 2013. Tako je najpogostejša indikacija za implantacijo PM v SB Celje AV blok III
z ekvivalenti GMAS, sledi pa KAF z bradikardijo (Preglednica 3).
Diagnoza Število
bolnikov
%
AV blok III stopnje z GMAS 95 28,5
KAF z bradikardijo z GMAS/ asistolnimi pavzami > 4,0
s
88 26,4
Bolezen sinusnega vozla 48 14,4
AV blok II stopnje z GMAS 38 11,4
AV blok II ali III stopnje brez GMAS z FR < 35/min 22 6,7
Menjava baterije 15 4,5
Preobčutljiv karotidni sinus s ponavljajočimi sinkopami 14 4,2
Trifascikularni blok z GMAS 5 1,5
Nodalna bradikardija z GMAS 4 1,2
Vazovagalna (kardioinhibitorna) sinkopa 4 1,2
Skupaj implantacij 333 100
Preglednica 3. Prikaz števila bolnikov z implantiranim srčnim spodbujevalnikom glede
na diagnoze/indikacije.
Od skupno 333 novo vstavljenih PM jih je imela dobra polovica vstavljeno elektrodo
v eno srčno votlino (SSIR) in to v prekat (preglednica 4). Na novo ne vstavljamo PM in
elektrod za samó preddvorno stimulacijo (AAI), kot tudi ne PM in elektrod, ki
omogočajo samo preddvorno zaznavo (senzing) in prekatno zaznavo in stimulacijo
(VDD). Izvajamo pa menjave vseh dotrajanih baterij.
Navadni PM
(število)
Pro-MRI PM
(število)
Skupaj
Ena srčna votlina
(prekat)
168 1 169
Dve srčni votlini
(preddvor in prekat)
161 3 164
Aritmije / Pacing 2013
59
Preglednica 4. prikaz števila PM glede na število elektrod v srčnih votlinah in
možnostjo varnega slikanja z magnetno resonanco. Pro- MRI: varno slikanje z
magnetno resonanco.
Vse posege izvajamo v lokalni anesteziji, z antibiotično zaščito in blago sedacijo.
Elektrode vstavljamo s punkcijo vene subklavije. Vse preddvorne elektrode aktivno
pripnemo. V začetku smo uporabljali le prekatne elektrode s pasivno pritrditvijo, od
jeseni 2012 pa pri aktivnih bolnikih mlajših od 65 let prekatne elektrode aktivno
pripnemo na medprekatni pretin.
Po 2 urah opravimo rentgensko slikanje pljuč ter programiranje PM in če je vse v redu,
je bolnik naslednji dan odpuščen z ustreznimi pisnimi navodili v domačo oskrbo.
Kakovost našega dela ocenjujemo skozi zadovoljstvo bolnikov in nizko stopnjo
zapletov (preglednica 5). Do sedaj smo zaplete razrešili sami. Zniževanje števila
zapletov kaže na rast naše strokovnosti.
Zaplet/leto 2010* 2011 2012 2013**
Pnevmotoraks/drenaža 0 3/3 3/3 2/2
Dislokacija preddvorne elektrode 3 3 2 1
Dislokacija prekatne elektrode 2 2 1 1
Hematom ležišča baterije 2 2 1 0
Perforacija srca brez tamponade 0 1 1 0
Okužba ležišča baterije 0 0 1 0
Premestitev v drugo bolnišnico 0 0 0 0
Smrt 0 0 0 0
Preglednica 5. Zapleti po letih implantacije. 2010* čas od 15.10. do 31.12. 2010;
2013** od 1.1. do 31.7. 2013.
Istočasno smo razširili tudi delovanje ambulante za kontrolo bolnikov s PM. Prvo
kontrolo opravimo v prvem mesecu po posegu, nato pa enkrat letno oz. po potrebi.
Ambulanta deluje sedaj že 3x mesečno.
Aritmije / Pacing 2013
60
Načrti za prihodnost: pridobitev programa PM s strani ZZZS, okrepiti ekipo
zdravnikov s še dvema mlajšima kolegoma in pričeti program implantacij srčnih
defibrilatorjev (ICD).
Aritmije / Pacing 2013
61
Prikazi novih centrov za implantacije srčnih spodbujevalnikov v
Sloveniji – SB Izola
New Centers for PM Implantations in Slovenia – Hospital Izola
Rok Stopar
Splošna bolnišnica Izola, Slovenia
V bolnišnici Izola smo pričeli z dejavnostjo srčne stimulacije v decembru leta 2009.
Takrat smo vstavili prvi trajni srčni spodbujevalnik. Hkrati je pričela z delom tudi
ambulantna za vodenje bolnikov s srčnim spodbujevalnikom. Poseg je sprva opravljal
kirurg v operacijski dvorani ob nadzoru anesteziologa in internista zadolženega za
programiranje. Kasneje so se implantacije preselile v katetrski laboratorij, kjer
implantira interventni kardiolog. Bolnikovo stanje nadzira in programiranje opravlja
specialist internist usmerjen v kardiologijo, ki tudi vodi ambulanto za bolnike z srčnim
spodbujevalnikom.
Bolniki so sprejeti ali dan pred posegom ali zjutraj na dan posega. Preventivno
prejmejo Cefamezin 2g iv, do 1 h pred posegom. Po posegu se opravi kontrolni RTG
pc. in telemetrični monitoring 24 ur. Po kontroli parametrov in nastavitvi
spodbujevalnika so bolniki odpuščeni naslednji dan.
Do sedaj smo opravili skupno 299 vstavitev srčnih spodbujevalnikov od tega 153
enokomornih in 146 dvokomornih, ter 15 menjav bateriji. Vstavili smo še 2 ILR.
Literatura
(1) Ellenbogen KA , Wood M. Cardiac Pacing & ICDs . 5th ed. Chichester : Blackwell publishing ;
2008.
(2) Hayes DL, Friedman PA. Cardiac Pacing, Defibrillation and Resynchronization. 2nd ed.
Chichester : Wiley-Blackwell; 2008
Aritmije / Pacing 2013
62
Bolniki z AF so različni: Kako učinkovito in varno preprečujemo
možgansko kap?
Patients with AF are Different: How to Effectively and Safely Prevent a
Stroke? Marko Miklič
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenia
Atrijska fibrilacija (AF) je najpogostejša motnja srčnega ritma pri odrasli populaciji.
Njena prevalenca znaša okoli 1 % in narašča s starostjo (1). Bolniki z AF imajo dvakrat
večjo umrljivost od vrstnikov, najresnejši zaplet - kardioembolična možganska kap pa
je kar petkrat pogostejša pri bolnikih z AF. Raziskava OXVASC v Veliki Britaniji je
pokazala, da je možganska kap dvakrat pogostejša kot sta skupaj STEMI in nenadna
srčna smrt. Tveganje za možgansko kap lahko z ustreznim antikoagulacijskim
zdravljenjem zmanjšamo za dve tretjini, vendar je pri izbiri vrste antikoagulacijskega
zdravila potrebna skrbna in dobra klinična presoja. Pri oceni tveganja za
kardioembolično možgansko kap pri AF in oceni tveganja za krvavitev se poslužujemo
točkovnikov CHA2DS2-VASc in HAS-BLED, hkrati pa je potrebno upoštevati tudi
bolnikovo željo in celovito klinično stanje bolnika (2).
V Sloveniji izmed peroralnih antikoagulacijskih zdravil pri zdravljenju nevalvularne AF
uporabljamo kumarine (varfarin, acenokumarol) in nova peroralna antikoagulacijska
zdravila (NOAK): zaviralce faktorja Xa (rivaroksaban) in zaviralce trombina
(dabigatran). V kratkem pričakujemo še registracijo apiksabana. Raziskave so
pokazale, da je zdravljenje z NOAK vsaj enako dobro ali celo bolj učinkovito kot
zdravljenje s kumarini. Naše izkušnje z NOAK so zelo dobre, z enostavnim
odmerjanjem in redkimi ambulantnimi kontrolami je antikoagulacijsko zdravljenje
postalo bolj prijazno bolniku. Kljub temu pa je potrebno poudariti, da tudi pri NOAK
beležimo zaplete, vključno z velikimi krvavitvami. Poročila iz obdobja trženja zdravil
kažejo, da vsi predpisovalci niso ustrezno seznanjeni z informacijami o zdravilih in da
nekateri bolniki ne prejmejo ustrezne edukacije, kar seveda poveča tveganje zaplete.
Kljub temu, da rutinski laboratorijski nadzor ob zdravljenju z NOAK ni potreben, v
Aritmije / Pacing 2013
63
Sloveniji opravljamo občasne kontrole v pristojnih antikoagulacijskih ambulantah, kar
je tudi priporočilo evropskega združenja za kardiologijo (ESC). Že pred uvedbo
NOAK je potrebno opraviti dobro anamnezo, pregled klinične dokumentacije in
usmerjen klinični pregled ter kontrolo hemograma, serumskih dušičnih retentov in
hepatograma (AST, ALT in bilirubin). V primeru pomembne anemije, trombocitopenije,
hude ledvične okvare (ocenjena glomerulna filtracija (oGF) <30 ml/min) ali jetrne
okvare (AST, ALT ali bilirubin >3x normalo) je zdravljenje z NOAK kontraindicirano (2).
Nujno je seveda tudi izključiti aktivno krvavitev in stanja z velikim tveganjem za
krvavitev, kot je npr. razjeda na prebavilih, nedavna poškodba ali kirurški poseg na
možganih ali hrbtenjači, nedavna intrakranialna krvavitev, maligna neopazna z
velikim tveganjem za krvavitev, varice požiralnika. Poseben poudarek je na
zmanjšanju tveganja za krvavitev, pri čem je nujno poznavanje ledvične funkcije in
sočasno jemanje drugih zdravil, npr. aspirin in druga antiagregacijska zdravila,
nesteroidni antirevmatiki ter zdravila, ki vplivajo na metabolizem NOAK. Ob
ambulantnih kontrolah lahko ponovimo laboratorijske kontrole, preverimo komplianco
in zabeležimo morebitne neželene učinke ali zaplete ter novo odkrite bolezni. Na
podlagi slednjega pa se odločimo glede nadaljnjega antikoagulacijskega zdravljenja
in po potrebi prilagodimo odmerek zdravila ali bolnika usmerimo oziroma napotimo
na nadaljnje preiskave in zdravljenje.
Največ izkušenj z antikoagulacijskim zdravljenjem imamo seveda s kumarini. Varfarin
(Marevan®), ki je v Sloveniji najpogosteje predpisan kumarin, se že več desetletij
uporablja in je postal standard s katerim primerjamo NOAK. Vendar je vodenje
antikoagulacijskega zdravljenja z varfarinom zahtevno, potrebne so redne
laboratorijske kontrole INR, pozornost pri morebitnih interakcijah s hrano in drugimi
zdravili. Kljub temu ostaja zdravilo izbire pri bolnikih s hudo ledvično okvaro, sočasno
prisotnimi umetnimi srčnimi zaklopkami in zaenkrat tudi pri kombiniranem
antikoagulacijskem in antiagregacijskem zdravljenju bolnikov s koronarno boleznijo in
AF.
Pri zdravljenju z dabigatranom (Pradaxa®) imamo na voljo dva odmerka; 150mg in
110mg, oba dvakrat dnevno. Prvi se je v raziskavi RE-LY, ki je vključevala 18.113
bolnikov s povprečno oceno kardioemboličnega tveganja 2,1 po točkovniku CHADS2,
Aritmije / Pacing 2013
64
izkazal kot enako varen in bolj učinkovit v primerjavi z varfarinom pri preprečevanju
kardioembolične možganske kapi (3). Z nižjim odmerkom pa dosežemo enako
učinkovitost ob manjšem številu velikih krvavitev. Znižanje števila krvavitev so beležili
predvsem pri najresnejših intrakranialnih krvavitvah, medtem ko pa je bilo zabeleženih
celo nekoliko več gastrointestinalnih krvavitev. Slednje lahko razložimo z nepopolno
absorbcijo NOAK in posledično večjo intraluminalno koncentracijo ter lokalnim
antikoagulacijskim učinkom na sluznico gastrointestinalnega trakta (4). Ker se 80%
absorbiranega dabigatrana izloči preko ledvic je nujna ustrezna prilagoditev
odmerka pri ocenjeni glomerulni filtraciji (oGF) pod 60ml/min in ukinitev zdravila pri
oGF<30ml/min. S starostjo ledvična funkcija upada in hkrati narašča tveganje za
krvavitev, zato se pri starosti >75 let običajno odločimo za nižji odmerek. Približno
30% bolnikov, ki jemlje dabigatran navaja dispeptične težave, zato je nujno jemanje
zdravila skupaj s hrano. Pri že obstoječih dispeptičnih težavah smo zadržani do
zdravljenja z dabigatranom ali pa bolniku pomagamo z zaviralci protonske črpalke.
Zdravilo rivaroksaban (Xarelto®) se je v raziskavi ROCKET-AF, ki je vključevala
14.264 bolnikov s povprečno oceno kardioemboličnega tveganja 3,5 po točkovniku
CHADS2, izkazal enako učinkovit kot varfarin pri zmanjšanju pojavnosti
kardioemboličnih dogodkov (5). Zdravilo je na voljo v dveh odmerkih; 20mg in 15mg
enkrat dnevno. Slednji odmerek so prejemali bolniki z oGF od 30 do 49ml/min. Tudi
pri številu velikih krvavitev rivaroksaban ni slabši od varfarina, medtem ko je pojavnost
intrakranialnih in usodnih krvavitev pomembno manjša. Z enostavnim enkrat dnevnim
odmerjanjem zdravilo doprinese k bistveno boljši komplianci bolnika. Zdravilo se
izloča po dveh poteh, ena tretjina se izloči nespremenjena s sečem, dve tretjini pa se
presnovita preko jeter. Zaradi slednjega so po priporočilih ESC zaviralci faktorja Xa
zdravilo izbire pri bolnikih z blago do zmerno ledvično okvaro (6). Delovanje zdravila
tudi ni odvisno od starosti bolnika in njegove telesne mase. Zaradi vsega zgoraj
navedenega se rivaroksabana poslužujemo pri bolnikih z visokim tveganjem za
možgansko kap in sočasno povečanim tveganjem za krvavitev. Za razliko od
dabigatrana so v raziskavah beležili tudi trend k manjši pojavnosti miokardnega
infarkta.
Aritmije / Pacing 2013
65
Z NOAK so se nam ponudile nove možnosti varnega in učinkovitega
antikoagulacijskega zdravljenja bolnikov z nevalvularno atrijsko fibrilacijo. Ob skrbni
zdravniški presoji, ustrezni edukaciji bolnika oz. njegovih skrbnikov in v urejenem
zdravstvenem sistemu, ki bolniku omogoča strokovno in hitro pomoč pri zapletih je
možno varno in učinkovito doseči zmanjšanje pojavnosti možganske kapi in sistemskih
emboličnih dogodkov. Za zagotavljanje slednjega imamo v Sloveniji že uvedeno in
dobro organizirano mrežo antikoagulacijskih ambulant, vendar pa je k temu potrebno
dodati tudi ustrezno izobraževanje zdravnikov v urgentnih ambulantah in dobro
sodelovanje med zdravniki družinske medicine in specialisti kardiologije ter
nevrologije.
Literatura
(1) Lip Gy, Tse Hf, Lane DA. Atrial fibrillation Lancet 2012; 379:648-61
(2) Mavri A. Nova peroralna antikoagulacijska zdravila. In: Mavri A: Priročnik za uporabo novih
peroralnih antikoagulacijskih zdravil v klinični praksi. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo;
2012: 5-20
(3) Connolly SJ, Ezetkowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, in sod. Dabigatran
versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-51
(4) Desai J, Kolb JM, Weitz JI, Aisenberg J. Gastrointestinal bleeding with the new oral
anticoagulants – defining the issues and the management strategies. Thromb Haemost 2013; 110:
205–212
(5) Patel MR, Mahaffey Kw, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, in sod. Rivaroxaban versus
warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:883-91
(6) Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke w, Oldgren J, in sod. EHRA Practical
Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation:
executive summary. Eur Heart J 2013 34 (27): 2094-2106
Aritmije / Pacing 2013
66
Osnovna srčna frekvenca in arimtije: Ali obstaja povezava?
Basal Heart Rate and Arrhythmias: Is There a Connection? Miša Fister, Bojan Vrtovec
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenia
Populacija bolnikov s srčnim popuščanjem je tako v svetu kot v Sloveniji vsako leto
večja. Ti bolniki so ogroženi zaradi možnega pojava malignih motenj ritma in
posledične nenadne srčne smrti. Kljub intenzivnim znanstvenim raziskavam pa še
vedno nimamo jasno definiranih smernic oz. kazateljev ogroženosti za nenadno srčno
smrt pri bolnikih z zmanjšanim iztisnim deležem levega prekata. Praktično vsi bolniki s
srčnim popuščanjem prejemajo blokatorje beta receptorjev, saj le-ti dokazano
zmanjšujejo pojav nenadne srčne smrti ter umrljivost pri bolnikih s popuščanjem srca
(1). Trenutno veljavne smernice zdravljenja bolnikov s srčnim popuščanjem priporočajo
tri vrste blokatorjev receptorjev beta - karvedilol, bisoprolol in metoprolol (2). Njihovi
tarčni odmerki so določeni glede na preizkušene vrednosti iz raziskav in so enaki ne
glede na npr. starost, iztisno frakcijo, spol, ipd. Enaki odmerki in različni blokatorji
receptorjev beta pa imajo zaradi polimorfizma beta receptorjev lahko različne učinke
pri različnih bolnikih (3), zato bi bilo potrebno individualno titiranje odmerka.
Individualno titriranje zaenkrat temelji le na dosegu tarčnih vrednosti srčne frekvence,
vendar je tudi pri tako zdravljenih bolnikih nenadna srčna smrt pogosta(4), zato je
potreben razvoj novih kazalcev, ki bi omogočili boljše individualno titriranje in
preventivo nenadne srčne smrti pri tej populaciji.
Variabilnost intervala QT (QTVI) je kazalec, ki ga izmerimo in izračunamo iz posnetka
visoko-ločljivega elektrokardiograma (EKG). Je odraz aktivacije avtonomnega
živčevja in motenj v repolarizaciji prekatov in se pri bolnikih s srčnim popuščanjem
poveča glede na zdravo populacijo. (5) Izkazal se je kot pomemben napovedni
dejavnik za nenadno srčno smrt pri bolnikih s srčnim popuščanjem. (6) Čeprav rezultati
preliminarnih raziskav kažejo, da blokatorji beta receptorjev znižajo variabilnost
intervala QT in s tem ugodno vplivajo na repolarizacijo srčnih prekatov (7), do sedaj
njihov vpliv pri različnih odmerkih in pri različnih srčnih frekvencah ni bil raziskan.
Aritmije / Pacing 2013
67
V prospektivno študijo smo vključili 124 bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem in
iztisnim deležem pod 40%, ki so prejemali blokator beta receptorjev. Pri 100 bolnikih
smo posneli izhodiščni visokoločljivostni EKG in posnetke analizirali. Ponovni EKG smo
3 mesece po dvigu odmerka posneli bolnikom, ki niso dosegli optimalne srčne
frekvence (kot tarčno srčno frekvenco smo glede na nedavne raziskave določili pod
70/min. Pri vseh bolnikih smo izmerili srčno frekvenco in QTVI. Ugotovili smo, da imajo
bolniki v primeru dosežene tarčne srčne frekvence tudi pomembno nižji QTVI. Pri
bolnikih, kjer smo po povišanju odmerka beta blokatorja dosegli tarčno srčno
frekvenco, se je znižal tudi QTVI. V drugih značilnostih se bolniki v obeh skupinah niso
pomembno razlikovali.
Glede na izsledke naše raziskave bi tako lahko predpostavili, da je pomembno
določanje primernega odmerka beta blokatorja vsakemu posamezniku, saj
vzporedno s padcem srčne frekvence dosežemo tudi stabilizacijo ventrikularne
repolarizacije in tako morda lahko tudi učinkoviteje preprečujemo prekatne motnje
srčnega ritma pri bolnikih s kroničnim popuščanjem srca.
Literatura
(1) Packer M, Bristow MR, Cohn JN, for the US Carvedilol Heart Failure Study Group. The effect of
carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med
1996;334:1349–1355.
(2) Hunt et al. 2009 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines April 14, 2009:e1–90. JACC Vol. 53, No.
15, 2009, Dosegljivo na: http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/topic/topic.htm.
(3) Lanfear DE, Jones PG, Marsh S, et al. Beta2-adrenergic receptor genotype and survival among
patients receiving beta-blocker therapy after an acute coronary syndrome. JAMA. 2005 Sep
28;294(12):1526-33.
(4) Packer M. Sudden unexpected death in patients with congestive heart failure: a second frontier.
Circulation. 1985;72:681-685.
(5) Piccirillo G, Magrì D, Ogawa M, Song J, Chong VJ, Han S, Joung B, Choi EK, Hwang S, Chen
LS, Lin SF, Chen PS. Autonomic nervous system activity measured directly and QT interval
variability in normal and pacing-induced tachycardia heart failure dogs. J Am Coll Cardiol.
2009 Aug 25;54(9):840-50.
(6) Piccirillo G, Magrì D, Matera S, Magnanti M, Torrini A, Pasquazzi E, Schifano E, Velitti S,
Marigliano V, Quaglione R, Barillà F. QT variability strongly predicts sudden cardiac death in
asymptomatic subjects with mild or moderate left ventricular systolic dysfunction: a prospective
study. Eur Heart J. 2007 Jun;28(11):1344-50. Epub 2006 Nov 13.
(7) Piccirillo G, Quaglione R, Nocco M, Naso C, Moisè A, Lionetti M, Di Carlo S, Marigliano V.
Effects of long-term beta-blocker (metoprolol or carvedilol) therapy on QT variability in subjects
Aritmije / Pacing 2013
68
with chronic heart failure secondary to ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2002 Nov
15;90(10):1113-7.
Aritmije / Pacing 2013
69
Kateholaminergična polimorfna prekatna tahikardija – prikaz primera
Catecholaminergic polymorphic VT – Case Report Lidija Poposka
University Clinic for Caridology, Skopje, Macedonia
A 41 years old female was transferred from another hospital, because of frequent
episodes of ventricular tachycardia, most of them non-sustained. She had two
episodes of syncope at home in the setting of emotional stress, with spontaneous
recovery. Echocardiographyc examination, MRI, and electrolytes were normal. There
is no evidence of syncope, seizures or sudden death in her relatives.
Automated implantable cardioverter-defibrillator (ICD) was implanted, and the
patient was released home on high dose of beta blocker (metoprolol 100 mg b.i.d) .
She was admitted in the hospital few weeks later in the VT storm, under beta-blocker
therapy, repeated shocks were delivered -more than 70 shocks, in two days -most of
them ineffective. We added Profafenon to the beta-blocker and the patient achieved
stability. No ICD shock or sustained VT occurred until the last interrogation (follow up
period more than a year).
Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia (CPVT) is rare inherited
arrhythmia disorder. It is characterized by episodes of ventricular tachycardia (VT-
polymorphic or bidirectional, and induced by catecholamines triggered by physical
exercise or emotional stress, typically in the absence of structural heart disease. The
use of beta-blockers is the mainstay of CPVT therapy. If not successful-flecainide (100-
300 mg/day) should be added. An implantable cardioverter defibrillator (ICD) may
be necessary for those with recurrent episodes of VT while on optimal medical
therapy.
Aritmije / Pacing 2013
70
Perzistentna leva zgornja vena cava pri bolniku s srčnim
spodbujevalnikom – prikaz primera
Persistent Left Superior Vena Cava – Case Report
Vladimir Boškov
University Clinic for Caridology, Skopje, Macedonia
Persistent left superior vena cava is a very rare congenital vascular anomaly, 0,3% in
general population. Most commonly it is observed isolated, but can be also
associated with other cardiovascular abnormalities including ASD, VSD, bicuspid
aortic valve, coarctation of aorta and cor triatriatum. In 90 % of the cases, PLSVC
flows into the right atrium via the coronary sinus and in 10 % of the cases it runs in the
left atrium, resulting in a right to left sided shunt.
In our case a 72 old male, with present pacemaker was admitted to the hospital for a
third reimplantation, because of malfunction of the system and high impedance of the
lead.
The indication for the first implantation was a dysfunction of sinoatrial node. After a
few years there was a progression of the cardiac block into a high degree and the
patient had been implanted a new system at the other side, a dual-chamber
pacemaker. For the second re-implantation, due to the development of permanent
atrial fibrillation a single-chamber pacemaker with VVIR mode was replaced covering
the remaining atrial lead.
Before the intervention there was no certain knowledge about the existing vascular
anomaly. By Rx of the thorax a lead fracture was noticed at the site of actual
stimulation, hence it was decided to put a new system on the left side and the left
subclavian vein was used for vascular access. After administration of contrast an
aberrant flow was noticed, i.e. the left subclavian vein drained into the right atrium via
the coronary sinus. Due to the aberrant pathway, active fixation lead was used and
changing of the view angle was necessary.
Aritmije / Pacing 2013
71
We may conclude that even though reimplantation of devices is a relatively simple
procedure, thorough full preparation for the intervention, acquainting with medical
history, simple echocardiography for the coronary sinus appearence and careful
planning of the approach could prevent pitfalls and complications in those cases.
Aritmije / Pacing 2013
72
Pravilno vrednotenje analize Holterja in loop recorderja v klinični
praksi
Correct Interpretation of Holter and Loop Recorder Analysis In Clinical
Practice Peter Rakovec
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenia
Tehnika snemanja
Naprave za dolgotrajno snemanje motenj ritma se med seboj zelo razlikujejo po
načinu delovanja, kakovosti izdelave in tehničnih lastnostih. Kakovost posnetka je
odvisna tudi od skrbnosti namestitve naprave in bolnikovega upoštevanja navodil.
Vsadni snemalnik dogodkov posname motnje ritma zelo kakovostno1.
Skoraj vsak posnetek ima več ali manj artefaktov. Izredno pomembno je, ali
računalniški program omogoča, da posnetek zadostno očistimo artefaktov, tako da
se na rezultate analize lahko zanesemo.
S holterjem, ki snema vseh 12 elektrokardiografskih odvodov ali omogoča
rekonstrukcijo teh odvodov, lahko motnje ritma razpoznamo podobno kot z običajnim
elektrokardiogramom, s tem da je seveda holtrski posnetek mnogo daljši. Posnetek z
manj odvodi nekaterih razpoznav ne omogoča. Pri rekonstrukciji 12 odvodov se
moramo zavedati, da čelne električne osi ni mogoče točno določiti2.
Snemalnik dogodkov nosi bolnik najpogosteje dva tedna in omogoča posneti
simptomatske napade aritmij s pritiskom na gumb. Snemalnik tipa "loop" rekorder
posname tudi pol minute ali minuto dogajanja pred pritiskom na gumb. Deluje namreč
na temelju pisanja in brisanja podatkov; ob pritisku na gumb zadnjega zapisa ne
zbriše. Novejše naprave tudi samodejno zaznavajo aritmije in jih posnamejo.
Vrednotenje posnetkov pri preiskovancih brez strukturne srčne bolezni
Tudi pri mladih in zdravih osebah je vsaj v polovici primerov najti v 24 urah kako
motnjo srčnega ritma. Pri preiskovancih je posnetek brez kakršnekoli aritmije redkost.
Lahko bi torej rekli, da je do določenega števila lažjih motenj ritma izvid "normalen".
Aritmije / Pacing 2013
73
Pri tem seveda ne razglasimo motenj ritma za normalen pojav, temveč želimo
povedati, da te motnje bolnika ne ogrožajo in da ne vplivajo na bolnikovo prognozo.
Če je motenj ritma več, jih vrednotimo v povezavi z drugimi bolnikovimi podatki in
izvidi. Tako so npr. pomembni podatki bolnikova starost, krvni tlak, morebitna
koronarna bolezen, iztisni delež levega prekata ipd.
Pri preiskovancu, ki nima kake strukturne srčne bolezni, mnoge motnje srčnega ritma
nimajo kakega bistvenega pomena, tako ekstrasistolične motnje, neobstojne
nadprekatne in prekatne tahikardije, odmori, če ne presežejo 2,7 s podnevi ali 3,5 s
med spanjem, kratke sekvence atrioventrikularnega bloka med spanjem oz. tip I
atrioventrikularnega bloka II. stopnje podnevi. Seveda se pri izrazitejših motnjah (npr.
pri neobstojni prekatni tahikardiji, paroksizmalnem atrioventrikularnem bloku III.
stopnje) z dodatnimi pregledi prepričamo, da preiskovanec dejansko nima kake
temeljne srčne bolezni3. Kljub temu, da omenjene aritmije sicer zdravega
preiskovanca ne ogrožajo, morda narekujejo zdravljenje. Tak primer je monotopna
prekatna ekstrasistolija z več kot 15.000 prezgodnjimi utripi dnevno s
hemodinamičnimi posledicami.
V tabeli (modificirano po Hombachu4) je poskus prikaza še »normalnih« pojavov med
snemanjem holterja, upoštevaje starost preiskovancev.
Tabela
Motnja ritma Starost <25 let Starost 25-65 let Starost >65 let
Sinusni odmori < 2,7 s podnevi < 2 s < 2 s
AV blok Kratke sekvence
ponoči
0 (izvzemši
trenirani)
0
SVES < 10/h < 10/h < 100/h
Nadprekatne salve
ali tahik.
0 Nekaj > 50 let Nekaj
VES < 10/h < 10/h < 10/h
Prekatne salve ali
tahik.
0 Posamezne < 10
utripov
Posamezne < 10
utripov
Aritmije / Pacing 2013
74
Obstojne motnje ritma so vedno pomembne. Za razpoznavo tahikardij je holtrski
posnetek koristen, ker običajno vidimo tako nastanek kot prekinitev tahikardije.
Motnje ritma pri bolnikih s strukturnimi srčnimi boleznimi
Če ima bolnik s prebolelim miokardnim infarktom več kot 10 prezgodnjih prekatnih
utripov na uro, je to prognostično neugodno. Prav tako je taka najdba neugodna za
bolnike s srčnim pešanjem. Zelo ogroženi so bolniki s hipertrofično kardiomiopatijo in
anamnezo sinkope, če holtrsko ugotovimo prekatno tahikardijo3.
Spremljanje bolnikov s preddvornim migetanjem
Ugotavljamo, ali je absolutna aritmija paroksizmalna ali perzistentna. Pomembno je
vedeti, da po dogovoru traja napad atrijske fibrilacije najmanj 30 sekund (krajših
sekvenc hitrega nadprekatnega ritma ne upoštevamo). Ugotavljamo, ali je kontrola
frekvence ustrezna. Ocenjujemo, ali se med napadi pojavlja tiha ishemija (spremembe
veznice ST). Skušamo ugotoviti sprožilni mehanizem (atrijske aritmije, vagotonija,
simpatikotonija). Preverjamo učinke in stranske učinke antiaritmičnih zdravil5.
Literatura
(1) Volosin K, Stadler RW, Wyszynski R, Paulus Kirchhof P. Tachycardia detection performance of
implantable loop recorders. Europace 2013;15,1215–1222
(2) Adamec J, Adamec R. ECG Holter. Springer Science+Business Media, New York, 2008.
(3) Waktare JEP, Camm AJ. Holter and event recordings for arrhythmia detection. V: Zareba W,
Maison-Blanche P, Locati EH (eds.) Noninvasive electrocardiology in clinical practice. Futura,
Armonk 2001. pp 3-30
(4) Hombach V. Ambulatory electrocardiogram monitoring. V: P. W. Macfarlane, A. van Oosterom,
O. Pahlm, P. Kligfield, M. Janse, J. Camm (eds.), Comprehensive Electrocardiology, Springer-
Verlag, London 2011. pp 1420-1486
(5) Wijffels MCEF, Crijns HJGM: Non-invasive characteristics of atrial fibrillation:The value of Holter
recordings for the treatment of AF. Card Electrophysiol Rev 2002;6:233-238