7/28/2019 Applications and Limitations Of

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A l a n E . G o o d r i d g e , MD, F R C P ( C )Applications and Limitations ofElectromyography and Nerve-Conduction StudiesSUMMARYE l e c t r o m y o g r a p h y a n d n e r v e - c o n d u c t i o ns t u d i e s a r e v e r y u s e f u l t o o l s i n t h e e v a l u a t i o no f d i s e a s e o f p e r i p h e r a l n e r v e a n d m u s c l e .T h e y s h o u l d b e t h o u g h t o f a s e x t e n s i o n s o f t h ep h y s i c a l e x a m i n a t i o n . T h e t e s t s s h o u l d b e u s e dt o a n s w e r s p e c i f i c q u e s t i o n s a n d t o h e l pa r b i t r a t e d i a g n o s t i c d i l e m m a s . T h e t e s t s ,h o w e v e r , h a v e v e r y d e f i n i t e l i m i t a t i o n s . T h e r ea r e s i g n i f i c a n t f a l s e - n e g a t i v e r a t e s , a n du n e x p e c t e d p o s i t i v e r e s u l t s c a n b e m i s l e a d i n g .T h e t e s t s r e l y h e a v i l y o n c a r e f u l c l i n i c a l -e l e c t r o p h y s i o l o g i c a l c o r r e l a t i o n . ( C a n F a mP h y s i c i a n 1 9 8 8 ; 3 4 : 3 3 9 - 3 4 3 . )

ARESUMEL e s e t u d e s e l e c t r o m y o g r a p h i q u e s e t d e c o n d u c t i o nn e r v e u s e s o n t d e s o u t i l s t r e s u t i l e s p o u r e v a l u e r l e sm a la d i e s n e r v e u s e s m u s c u l a i r e s p e r i p h e r i q u e s . On d e v r a i tl e s c o n s i d e r e r comme p r o l o n g e m e n t d e l ' e x a m e np h y s i q u e . C e s t e s t s d e v r a i e n t s e r v i r a r e p o n d r e a d e sq u e s t i o n s s p & c i f i q u e s e t a a r b i t r e r l e s d i l e m m e sd i a g n o s t i q u e s . C e s t e s t s o n t c e p e n d a n t d e s l i m i t e sc l a i r e m e n t d e f i n i e s . L e s t a u x d e f a u x n e g a t i f s s o n t e l e v e s e tl e s r e s u l t a t s p o s i t i f s i n a t t e n d u s p e u v e n t i n d u i r e e n e r r e u r .L a v a l e u r d e c e s e x a m e n s r e p o s e b e a u c o u p s u r l ac o r r e l a t i o n e l e c t r o p h y s i o l o g i q u e - c l i n i q u e .

K e y w o r d s : e l e c t r o m y o g r a p h y , n e r v e - c o n d u c t i o n s t u d i e s , d i a g n o s i s , l a b o r a t o r y m e d i c i n e. I i ~ i ID r . G o o d r i d g e i s a s s i s t a n tp r o f e s s o r o f M e d i c i n e a t M e m o r i a l

U n i v e r s i t y o f N e w f o u n d l a n d a n d am e m b e r o f t h e D i v i s i o n o f N e u r o l o g ya t t h e H e a l t h S c i e n c e s C e n t r e i n S t .J o h n ' s , N e w f o u n d l a n d . R e q u e s t s f o rr e p r i n t s t o : D r . A l a n E . G o o d r i d g e ,D i v i s i o n o f N e u r o l o g y , H e a l t hS c i e n c e C e n t r e , 3 0 0 P r i n c e P h i l i pD r i v e , S t . J o h n ' s , N f l d . AlB 3 V 6

r HE TERM ' E M G ' i s o f t e n u s e dc o l l e c t i v e l y , t o r e f e r t o b o t h n e e d l ee l e c t r o m y o g r a p h y a n d n e r v e - c o n d u c -t i o n s t u d i e s . W h i l e e a c h o f t h e s e t e s t sg i v e s d i f f e r e n t t y p e s o f i n f o r m a t i o n ,t h e i n f o r m a t i o n i s o f t e n c o m p l e m e n -t a r y . B o t h t e s t s a r e t h e r e f o r e c o m -m o n l y a p p l i e d i n i n v e s t i g a t i n g a s i n g l ep r o b l e m .EM G d i f f e r s f r o m many l a b o r a t o r yt e s t s i n t h a t i t i s i n t e r a c t i v e a n d s e r v e sa s a n e x t e n s i o n o f t h e p h y s i c a l e x a m -i n a t i o n . T h e t e s t m u s t b e t a i l o r e d c a r e -f u l l y f o r e a c h p a t i e n t ' s p r o b l e m . T h es t u d y d e s i g n i s i n f l u e n c e d b y n u a n c e so f t h e h i s t o r y a n d e x a m i n a t i o n , a n dmay b e f u r t h e r m o d i f i e d a s t h e t e s tp r o c e e d s .

T o o b t a i n t h e maximum b e n e f i t o fs e n d i n g a p a t i e n t t o t h e EMG l a b -o r a t o r y , i t i s w o r t h w h i l e t o h a v e a b a s i cu n d e r s t a n d i n g o f t h e v a r i o u s t e s t p r o -c e d u r e s , a l o n g w i t h t h e i r a p p l i c a t i o n sa n d l i m i t a t i o n s .N e r v e - C o n d u c t i o n S t u d i e sTo p e r f o r m m o t o r n e r v e - c o n d u c -t i o n s t u d i e s , r e c o r d i n g e l e c t r o d e s a r ep l a c e d o v e r t h e b e l l y o f a m u s c l e a p p r o -p r i a t e t o t h e n e r v e b e i n g s t u d i e d . T h en e r v e i s s t i m u l a t e d a t v a r i o u s s i t e sa l o n g i t s c o u r s e t o e l i c i t t h e m o t o r o r" M " r e s p o n s e . T h e l a t e n c y t o t h e o n s e to f t h e r e s p o n s e a n d i t s a m p l i t u d e a r em e a s u r e d .When m u l t i p l e s i t e s a l o n g t h e n e r v ea r e s t i m u l a t e d , t h e l a t e n c y d i f f e r e n c eb e t w e e n a n y t w o s i t e s c a n b e d e t e r -m i n e d . T h e s u r f a c e d i s t a n c e b e t w e e nt h e s e t w o s t i m u l a t i o n s i t e s i s t h e n m e a -s u r e d , a l l o w i n g c a l c u l a t i o n o f t h em o t o r - c o n d u c t i o n v e l o c i t y . T h e c o n -d u c t i o n v e l o c i t y f r o m t h e d i s t a l s i t e o fs t i m u l a t i o n c a n n o t b e d e t e r m i n e d b e -

c a u s e t h e l a t e n c y i n c l u d e s n o t o n l y t h ec o n d u c t i o n t i m e t h r o u g h t h i s p o r t i o no f t h e n e r v e b u t a l s o t h e d e l a y a t t h en e u r o m u s c u l a r j u n c t i o n . T h e r e f o r e ,f o r a s t a n d a r d s i t e o f d i s t a l s t i m u l a t i o n

o f a m o t o r n e r v e , o n e s i m p l y r e c o r d st h e " d i s t a l l a t e n c y " .T h e " F " r e s p o n s e i s a l a t e r e s p o n s et h a t c o m e s a f t e r t h e d i r e c t m o t o r r e -

s p o n s e . When a p e r i p h e r a l motorn e r v e i s s t i m u l a t e d , i m p u l s e s t r a v e ln o t o n l y o r t h o d r o m i c a l l y b u t a n t i -d r o m i c a l l y b a c k t o t h e a n t e r i o r h o r nc e l l s . A p o r t i o n o f t h e s e a n t e r i o r h o r nc e l l s t h e n f i r e o r t h o d r o m i c a l l y , p r o -d u c i n g a s m a l l l a t e r e s p o n s e . T h i s r e -s p o n s e t h e r e f o r e p r o v i d e s s o m e i n f o r -m a t i o n a b o u t c o n d u c t i o n t h r o u g hp r o x i m a l s i t e s o f a n e r v e t h a t c a n n o t b es t u d i e d d i r e c t l y .

T h e H - r e f l e x c a n b e t h o u g h t o f a s t h ee l e c t r o p h y s i o l o g i c a l e q u i v a l e n t o f at e n d o n r e f l e x . M o s t c o m m o n l y , t h ep o s t e r i o r t i b i a l n e r v e i s s t i m u l a t e d , a n da l a t e r e s p o n s e i s e l i c i t e d f r o m s o l e u s ,r e f l e c t i n g c o n d u c t i o n t h r o u g h t h e S Ir e f l e x p a t h w a y .S p e c i f i c s e n s o r y n e r v e s c a n a l s o b es t i m u l a t e d b y p l a c i n g r e c o r d i n g e l e c -t r o d e s e i t h e r d i s t a l o r p r o x i m a l t o t h es i t e o f s t i m u l a t i o n . T h e a m p l i t u d e o ft h e r e s p o n s e a n d l a t e n c y a r e m e a s u r e d .A s t h e s t i m u l a t i n g a n d r e c o r d i n g e l e c -t r o d e s a r e p l a c e d d i r e c t l y o v e r t h en e r v e , t h e c o n d u c t i o n v e l o c i t y c an b ed i r e c t l y c a l c u l a t e d a f t e r a m e a s u r e -C A N . F A M . P H Y S I C I A N V o l . 3 4 : FEBRUARY 1 9 8 8

% --,- k

3 3 9

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m e n t i s t a k e n o f t h e d i s t a n c e b e t w e e nt h e t w o s i t e s .E l e c t r o m y o g r a p h yTo p e r f o r m e l e c t r o m y o g r a p h y , an e e d l e i s i n s e r t e d d i r e c t l y i n t o a m u s -c l e . T h r e e t y p e s o f i n f o r m a t i o n c a n b eo b t a i n e d b y v a r y i n g t h e d e g r e e o f a c -

t i v i t y o f t h e m u s c l e .I n i t i a l l y , t h e m u s c l e i s k e p t a t r e s t . I nn o r m a l m u s c l e , n o s p o n t a n e o u s e l e c -t r i c a l a c t i v i t y i s s e e n , e x c e p t i n t h e r e -g i o n o f t h e n e u r o m u s c u l a r j u n c t i o n .When m u s c l e f i b r e s l o s e t h e i r i n n e r v a -t i o n , p o s i t i v e s h a r p w a v e s a n d f i b r i l l a -t i o n p o t e n t i a l s a r e s e e n . T h e s e a r es m a l l d i p h a s i c a n d t r i p h a s i c p o t e n t i a l st h a t d i s c h a r g e s p o n t a n e o u s l y i n d e n e r -v a t e d m u s c l e . T h e s e p o t e n t i a l s a r e n o ts e e n i n n o r m a l m u s c l e i n a s u b j e c t o fa n y a g e , a n d t h e i r p r e s e n c e p r o v i d e sc l e a r e v i d e n c e o f d i s e a s e o f t h e a x o n o ro f t h e m u s c l e f i b r e s . W i t h t h e m u s c l e a tr e s t , o t h e r f o r m s o f s p o n t a n e o u s a c -t i v i t y , t o o , may b e s e e n , i n c l u d i n gm y o t o n i a , f a s c i c u l a t i o n s a n d c r a m p s .When t h e m u s c l e i s t e s t e d w i t h l i g h te x e r t i o n , i n d i v i d u a l m o t o r u n i t s c a n b ee x a m i n e d . E a c h m o t o r - u n i t p o t e n t i a lr e f l e c t s t h e sum o f p o t e n t i a l s f r o m an u m b e r o f m u s c l e f i b r e s n e a r t h e e x -a m i n i n g e l e c t r o d e t h a t a r e s u p p l i e d b yt h e s a m e a x o n a n d a n t e r i o r h o r n c e l l .

I n a n o r m a l m u s c l e , t h e f i b r e s o f a s i n -g l e m o t o r u n i t a l l f i r e s y n c h r o n o u s l ya n d a r e u s u a l l y c h a r a c t e r i z e d b y a t r i -p h a s i c p o t e n t i a l . I n d i s e a s e o f t h e n e r v eo r m u s c l e , t h e m u s c l e f i b r e s i n n e r v a t e db y t h e same a x o n may f i r e a s y n -c h r o n o u s l y , a n d t h e m o t o r u n i t p o t e n -t i a l s b e c o m e m o r e c o m p l e x w i t h f o u ro r m o r e p h a s e s ( p o l y p h a s i c ) .T h e a m p l i t u d e o f t h e r e s p o n s e r e -f l e c t s t h e n u m b e r o f m u s c l e f i b r e s o f as i n g l e m o t o r u n i t c l o s e t o t h e e x a m i n -i n g e l e c t r o d e . I n d i s e a s e o f t h e m u s c l e ,

t h e i n d i v i d u a l m u s c l e f i b r e s a r ed a m a g e d , a n d t h e a m p l i t u d e o f t h em o t o r - u n i t p o t e n t i a l s i s r e d u c e d . I nd i s e a s e o f t h e n e r v e , t h e a m p l i t u d e o ft h e r e m a i n i n g m o t o r p o t e n t i a l s may b eu n a f f e c t e d , b u t a f t e r r e - i n n e r v a t i o n h a st a k e n p l a c e , a s i n g l e a x o n may i n n e r -v a t e many m o r e m u s c l e f i b r e s , a n d t h ea m p l i t u d e o f t h e m o t o r - u n i t p o t e n t i a l smay i n c r e a s e g r e a t l y .A t m a x i m a l v o l u n t a r y e f f o r t t h e r e -c r u i t m e n t o f m o t o r u n i t s i s e x a m i n e d .A s o n e i n c r e a s e s v o l u n t a r y e f f o r t , t h e r e

i s a g r a d u a l i n c r e a s e i n t h e n u m b e r o fm o t o r u n i t s f i r i n g a n d a g r a d u a l i n -c r e a s e i n t h e f i r i n g r a t e o f t h o s e m o t o r

u n i t s . I n d i s e a s e o f m u s c l e , t h e m o t o ru n i t s r e m a i n i n t a c t , b u t t h e m u s c l ef i b r e s a r e d i s e a s e d a n d w i t h e x e r t i o n ,many m o t o r u n i t s a r e r e c r u i t e d v e r yq u i c k l y . T h i s r e s p o n s e i s t e r m e d ' h y -p e r r e c r u i t m e n t ' . I n d i s e a s e o f p e -r i p h e r a l n e r v e , t h e n u m b e r o f f u n c t i o n -i n g m o t o r u n i t s i s r e d u c e d . T o i n c r e a s et h e d e g r e e o f m u s c l e c o n t r a c t i o n , t h er e m a i n i n g m o t o r u n i t s m u s t f i r e m u c hmore r a p i d l y , a n d a l t h o u g h t h en u m b e r o f m o t o r u n i t s f i r i n g i s d e -c r e a s e d , t h e f i r i n g r a t e i s i n c r e a s e d .T h i s r e s p o n s e i s t e r m e d ' r e d u c e dr e c r u i t m e n t ' .S p e c i a l T e c h n i q u e s

S i n g l e - f i b r e EMG i s a s p e c i a l t e c h -n i q u e u s e d t o m e a s u r e t h e v a r i a b i l i t yi n t h e l a t e n c y o f f i r i n g o f t w o m u s c l ef i b r e s b e l o n g i n g t o t h e s a m e m o t o ru n i t . I n n o r m a l m u s c l e t h e r e i s v e r yl i t t l e v a r i a b i l i t y , b u t i n m u s c l e a f f e c t e db y a d i s o r d e r o f n e u r o m u s c u l a r t r a n s -m i s s i o n , s u c h a s m y a s t h e n i a g r a v i s ,t h i s l a t e n c y v a r i a b i l i t y ( j i t t e r ) may b es u b s t a n t i a l l y i n c r e a s e d .R e p e t i t i v e s t i m u l a t i o n t e c h n i q u e sa r e a l s o u s e f u l f o r e x a m i n i n g p a t i e n t sw i t h a s u s p e c t e d d i s o r d e r o f n e u -r o m u s c u l a r t r a n s m i s s i o n . A p e r i p h e r a ln e r v e i s s t i m u l a t e d r e p e t i t i v e l y a t v a r i -o u s r a t e s , b o t h p r e - a n d p o s t e x e r c i s e .T h e a m p l i t u d e o f t h e m o t o r r e s p o n s e si s e x a m i n e d f o r e v i d e n c e o f a n i n c r e -m e n t o r d e c r e m e n t , b y c o m p a r i n g t h ef i r s t r e s p o n s e w i t h s u b s e q u e n tr e s p o n s e s .G e n e r a l A p p l i c a t i o n s

A s w i t h a l l n e u r o l o g i c a l p r a c t i c e , t h ef i r s t p r i n c i p l e i s t o d e t e r m i n e w h e t h e r ap r o b l e m e x i s t s i n t h e n e r v o u s s y s t e ma n d i f s o , t o i d e n t i f y t h e s i t e o f d i s e a s e .T h i s s a m e p r i n c i p l e i s a p p l i e d i n t h eEMG l a b o r a t o r y .A b n o r m a l t e s t r e s u l t s a r e p a r -t i c u l a r l y h e l p f u l f o r l o c a l i z a t i o n . A t e s tm i g h t t h e r e f o r e b e u s e d t o s u p p o r t ap h y s i c i a n ' s c l i n i c a l i m p r e s s i o n : t o c o n -f i r m , f o r i n s t a n c e , t h a t a n u l n a r n e u -r o p a t h y i s l o c a l i z e d t o a p a t i e n t ' s e l b o wr a t h e r t h a n t h e w r i s t . A t e s t m i g h t a l s ob e u s e d t o r e s o l v e a d i f f e r e n t i a l d i a g -n o s i s t h a t c a n n o t b e r e s o l v e d b y s t a n -d a r d c l i n i c a l a s s e s s m e n t : t o d e t e r m i n e ,f o r e x a m p l e , i f p a r e s t h e s i a s i n t h e f i r s ta n d s e c o n d d i g i t s o f o n e h a n d a r ec a u s e d b y a C 6 r a d i c u l o p a t h y o r b y ac a r p a l t u n n e l s y n d r o m e . O c c a s i o n a l l y ,i t may b e d i f f i c u l t t o d e t e r m i n e i f t h eo r i g i n o f w e a k n e s s i s d i s e a s e o f t h en e r v e o r o f t h e m u s c l e , a n d t h i s u n c e r -

t a i n t y ca n o f t e n b e r e s o l v e d b y e l e c -t r o p h y s i o l o g i c a l t e s t i n g .E l e c t r o m y o g r a p h y i s h e l p f u l i n d e -t e r m i n i n g w h e t h e r w e a k n e s s i s o f p e -r i p h e r a l o r o f c e n t r a l o r i g i n . A f t e r as h o u l d e r d i s l o c a t i o n , movement o f t h es h o u l d e r may b e i n h i b i t e d b y p a i n o rb y an a x i l l a r y n e r v e i n j u r y . A s t r o k emay b e c o n f u s e d w i t h a r a d i a l n e r v ep a l s y , a n d h y s t e r i c a l p a r a l y s i s may b et h o u g h t t o b e o f p e r i p h e r a l nerveo r i g i n . T h e p r e s e n c e o r a b s e n c e o f d e -n e r v a t i o n p o t e n t i a l s a n d t h e p a t t e r n o fr e c r u i t m e n t o f motor u n i t s w i l l o f t e ns o r t o u t t h i s t y p e o f d i a g n o s t i cp r o b l e m .E l e c t r o m y o g r a p h y a n d n e r v e - c o n -d u c t i o n s t u d i e s ( E M G / N C S ) a l s o h e l pe l u c i d a t e t h e p a t h o p h y s i o l o g y o f a d i s -e a s e p r o c e s s . I n d i s e a s e o f t h e p e -r i p h e r a l n e r v e , i t i s n e c e s s a r y t o d i s -t i n g u i s h an a x o n a l f r o m ad e m y e l i n a t i n g n e u r o p a t h y . W i t h a na x o n a l n e u r o p a t h y , t h e a m p l i t u d e o ft h e m o t o r a n d s e n s o r y r e s p o n s e s w i l lb e r e d u c e d , a l t h o u g h t h e c o n d u c t i o nv e l o c i t i e s w i l l b e n o r m a l o r n e a r n o r -m a l . E l e c t r o m y o g r a p h y may s h o w e v i -d e n c e o f a c t i v e d e n e r v a t i o n w i t hp o s i t i v e s h a r p waves a n d f i b r i l l a t i o np o t e n t i a l s . I n a d e m y e l i n a t i n g n e u -r o p a t h y , t h e c o n d u c t i o n v e l o c i t i e s w i l lb e s l o w , a n d t h e r e may b e e v i d e n c e o fc o n d u c t i o n b l o c k . ' I n c o n d u c t i o nb l o c k , some o f t h e a c t i o n p o t e n t i a l s f a i lt o b e c o n d u c t e d p a s t a p a r t i c u l a r p o i n t .A s t h e a x o n s a r e i n t a c t , t h e r e w i l l b e n od e n e r v a t i o n p o t e n t i a l s .When a p e r i p h e r a l n e r v e i n j u r y h a so c c u r r e d , t h e s t u d i e s h e l p d e t e r m i n ew h e t h e r t h e i n j u r y r e s u l t e d i n n e u -r o p r a x i a , a x o n o t e m e s i s , o r n e u r o t -m e s i s . N e u r o p r a x i a c a u s e d b y a p r o -l o n g e d c o m p r e s s i o n i n j u r y r e s u l t s i n a na r e a o f d e m y e l i n a t i o n . T h e a x o n i s i n -t a c t , a n d r e c o v e r y c a n t a k e p l a c er a p i d l y , a s r e m y e l i n a t i o n o c c u r s o v e r ap e r i o d o f w e e k s . E l e c t r o p h y s i o l o -g i c a l l y , t h i s l e s i o n w i l l m a n i f e s t a sf o c a l - c o n d u c t i o n s l o w i n g a n d c o n d u c -t i o n b l o c k . C o n d u c t i o n b e l o w t h e d e -m y e l i n a t e d r e g i o n i s n o r m a l . E l e c -t r o m y o g r a p h y w i l l n o t d e m o n s t r a t ee v i d e n c e o f d e n e r v a t i o n , a l t h o u g h t h er e c r u i t m e n t o f m o t o r u n i t s w i l l b er e d u c e d .

A x o n o t e m e s i s may a l s o r e s u l t f r o ma p r o l o n g e d c o m p r e s s i o n i n j u r y o r , a l -t e r n a t i v e l y , f r o m a c l o s e d c r u s h i n j u r y .T h e a x o n i s d a m a g e d , a n d i t d e g e n e r -a t e s a l o n g i t s e n t i r e l e n g t h , d i s t a l t o t h es i t e o f i n j u r y . R e c o v e r y w i l l b e d e l a y e dw h i l e t h e a x o n r e g e n e r a t e s a t a r a t e o fC A N . F A M . P H Y S I C I A N V o l . 3 4 : FEBRUARY 1 9 8 84 0

7/28/2019 Applications and Limitations Of

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o n e t o t w o m i l l i m e t r e s p e r d a y . E l e c -t r o p h y s i o l o g i c a l l y , t h i s l e s i o n w i l lm a n i f e s t a s a r e d u c e d a m p l i t u d e o f t h em o t o r a n d s e n s o r y r e s p o n s e s , a n dt h e r e w i l l b e p o s i t i v e s h a r p w a v e s a n df i b r i l l a t i o n p o t e n t i a l s . R e i n n e r v a t i o n( p o l y p h a s i c ) p o t e n t i a l s w i l l i n i t i a l l y b es e e n i n t h e p r o x i m a l m u s c l e s a n d l a t e ri n t h e d i s t a l m u s c l e s .N e u r o t m e s i s i s t h e m o s t s e v e r e t y p eo f p e r i p h e r a l n e r v e i n j u r y , u s u a l l y r e -s u l t i n g f r o m a n o p e n l a c e r a t i o n . T h es u p p o r t i n g t i s s u e s o f t h e n e r v e a r ed a m a g e d , a n d t h e r e f o r e r e i n n e r v a t i o nw i l l b e i n c o m p l e t e , a n d n e u r o m a f o r -m a t i o n w i l l c o m m o n l y o c c u r . I n i t i a l l y ,t h e e l e c t r o p h y s i o l o g i c a l f e a t u r e s a r et h e s a m e a s t h o s e o f a x o n o t e m e s i s , a n dt h e d i s t i n g u i s h i n g f e a t u r e w i l l b e s e e ni n f o l l o w - u p , w h e n r e i n n e r v a t i o n i sf o u n d t o b e i n c o m p l e t e .

T h e EMG/NCS t h e r e f o r e p r o v i d es o m e g u i d e l i n e s r e l a t i n g t o t h e s e v e r i t ya n d p r o g n o s i s o f a p r o b l e m . A r a d i a ln e r v e S a t u r d a y - n i g h t p a l s y , f o r e x a m -p l e , c a n b e e a s i l y d i a g n o s e d o n c l i n i c a lg r o u n d s , b u t t h e e l e c t r o p h y s i o l o g i c a ls t u d i e s c a n b e u s e d t o d e t e r m i n ew h e t h e r t h e i n j u r y h a s r e s u l t e d i n n e u -r o p r a x i a o r a x o n o t e m e s i s ; t h e d i s t i n c -t i o n h a s c l e a r i m p l i c a t i o n s f o r t h e d u r a -t i o n o f p a t i e n t ' s d i s a b i l i t y a n d t h e r a t eo f r e c o v e r y .T h e c l i n i c a l c o n s u l t a t i o n c o m p o -n e n t o f t h e e l e c t r o p h y s i o l o g i c a l a s s e s s -m e n t i s e s s e n t i a l . T h e e l e c t r o m y -o g r a p h e r m u s t b e t h o r o u g h l y f a m i l i a rw i t h t h e c l i n i c a l p r o b l e m i n o r d e r t od e s i g n t h e b e s t s t u d y f o r t h e i n d i v i d u a lp a t i e n t . I f t h e p r i m a r y d i a g n o s i s c o n -s i d e r e d i s n o t s u p p o r t e d b y t h e e l e c -t r o p h y s i o l o g i c a l f i n d i n g s , a d d i t i o n a lt e s t s may b e p e r f o r m e d . T h e c o n s u l t a -t i o n c o m p o n e n t i s a l s o n e c e s s a r y t op r o v i d e a n a d e q u a t e c l i n i c a l - e l e c -t r o p h y s i o l o g i c a l c o r r e l a t i o n . An o p i n -i o n c a n t h e n b e g i v e n c o n c e r n i n g t h ep r o b a b i l i t y t h a t a n a b n o r m a l i t y f o u n di n t h e t e s t r e s u l t s i s r e l e v a n t t o t h e p a -t i e n t ' s p r o b l e m a n d , c o n v e r s e l y , t h ep r o b a b i l i t y t h a t a c e r t a i n d i a g n o s i s s t i l le x i s t s i n s p i t e o f a n o r m a l s t u d y r e s u l t .G e n e r a l L i m i t a t i o n sA h o s t o f f a c t o r s c a n l i m i t t h e i n f o r -m a t i o n t h a t may b e o b t a i n e d b y E M G /N C S . P a t i e n t c o - o p e r a t i o n i s e s s e n t i a l t oo b t a i n a c c u r a t e t e s t r e s u l t s . S u b o p -t i m a l r e l a x a t i o n c a n e a s i l y h i d e f i b r i l l a -t i o n p o t e n t i a l s a n d p o s i t i v e s h a r pw a v e s i n p a r t l y d e n e r v a t e d m u s c l e . A st h e t e s t s i n v o l v e some d i s c o m f o r t , t h ep a t i e n t may n o t p e r m i t t h e amount o f

t e s t i n g t h a t i s n e c e s s a r y . T e c h n i c a l f a c -t o r s s u c h a s i n a p p r o p r i a t e e l e c t r o d ep l a c e m e n t a n d i n c o r r e c t f i l t e r s e t t i n g smay b e o v e r l o o k e d , a n d t h i s may l e a dt o e r r o n e o u s r e s u l t s .T h e t e s t r e s u l t s may f a l l i n t h e b o r -d e r l i n e r a n g e o r s h o w n o n - s p e c i f i c a b -n o r m a l i t i e s . S u c h f i n d i n g s s h o u l d n o tb e o v e r i n t e r p r e t e d . T h e c l i n i c i a n ' sc l i n i c a l j u d g e m e n t s h o u l d b e t h e a r -b i t e r i n t h e s e s i t u a t i o n s .A n o r m a l E M G / N C S d o e s n o t n e c e s -s a r i l y r u l e o u t a d i a g n o s i s o f p a t h o l o g y .A d i s e a s e p r o c e s s may b e m i l d i n e l e c -t r o p h y s i o l o g i c a l t e r m s , i n s p i t e o fp r o m i n e n t s y m p t o m s . T h e r e f o r e , i ft h e r e a r e a s u f f i c i e n t n u m b e r o f n o r -m a l l y f u n c t i o n i n g n e r v e o r m u s c l ef i b r e s , t h e E M G / N C S may b e n o r m a l .A l t e r n a t i v e l y , t h e d a t a o b t a i n e d f r o mt h e s t u d y may b e i n c o m p l e t e , i f t h es t u d y i s o r d e r e d a t a n i n a p p r o p r i a t et i m e . A f t e r a n e r v e i n j u r y , i t may t a k eu p t o f i v e w e e k s f o r p o s i t i v e s h a r pw a v e s a n d f i b r i l l a t i o n p o t e n t i a l s t o d e -v e l o p . ' I f t h e t e s t i n g i s p e r f o r m e d t o oe a r l y , t h e a b s e n c e o f s u c h r e s p o n s e smay i n a p p r o p r i a t e l y b e i n t e r p r e t e d a ss u g g e s t i n g t h a t c o m p l e t e r e c o v e r y w i l lo c c u r q u i c k l y .

T h e i n i t i a l e l e c t r o p h y s i o l o g i c a l a s -s e s s m e n t a f t e r a n e r v e i n j u r y i s u s e f u lf o r e s t i m a t i n g p r o g n o s i s , a n d s u b s e -q u e n t s t u d i e s may b e m a d e t o d e t e r -m i n e i f r e i n n e r v a t i o n i s t a k i n g p l a c e .O n c e i t i s e s t a b l i s h e d t h a t t h e p a t i e n t i sr e c o v e r i n g , t h e v a l u e o f f u r t h e r t e s t i n gd i m i n i s h e s , a n d c l i n i c a l a s s e s s m e n t o fp r o g r e s s i s u s u a l l y s u f f i c i e n t . T h e s t u d -i e s h a v e v e r y l i m i t e d u s e i n f o l l o w i n gt h e p r o g r e s s o f a n e s t a b l i s h e d c h r o n i cp o l y n e u r o p a t h y .

A l t h o u g h E M G / N C S h e l p t o d e t e r -m i n e w h e t h e r w e a k n e s s i s o f c e n t r a l o rp e r i p h e r a l o r i g i n , t h e y h a v e no p a r t i nt h e g r a d i n g o f m u s c l e s t r e n g t h .E M G / N C S a r e i n a p p r o p r i a t e f o r b l i n da s s e s s m e n t s , a n d a " s u r v e y " a p p r o a c ht o t h e i r u s e i s l i k e l y t o b e m e a n i n g l e s s .T h e t e s t s r e l y o n , b u t d o n o t r e p l a c e , ac a r e f u l c l i n i c a l a s s e s s m e n t .T h e E M G / N C S c a n n o t p r o v i d e ane t i o l o g i c a l d i a g n o s i s . I n f o r m a t i o na b o u t l o c a l i z a t i o n i s n o t an e n d i n i t -s e l f . A m e d i a n n e u r o p a t h y a t t h e l e v e lo f t h e c a r p a l t u n n e l may b e t h e r e s u l t o ft e n o s y n o v i t i s , d i a b e t e s , h y p o t h y r o i d -i s m , o r a m y l o i d o s i s . E l e c t r o p h y s i o -l o g i c a l e v i d e n c e o f a C 6 r a d i c u l o p a t h yc a n n o t b e e q u a t e d w i t h a p r o l a p s e o f aC 5 - 6 i n t e r v e r t e b r a l d i s c .C a u t i o n s h o u l d b e a p p l i e d w h e nu s i n g t h e r e s u l t s o f E M G / N C S a s a g u i d e

t o t r e a t m e n t . F o r e x a m p l e , t h e s y m p -t o m s o f a c a r p a l t u n n e l s y n d r o m e mayb e q u i t e s e v e r e , e v e n t h o u g h e l e c -t r o p h y s i o l o g i c a l a b n o r m a l i t i e s a r em i n o r , a n d t h e s e m i n o r f i n d i n g s w o u l dn o t p r e c lu d e s u r g e r y . C o n v e r s e l y , i nt h e c a s e o f a p r o la p s e d i n t e r v e r t e b r a ld i s c , t h e p r e s e n c e o f a c t i v e d e n e r v a t i o ni n a m y o t o m a l d i s t r i b u t i o n i s n o t n e c -e s s a r i l y a n i n d i c a t i o n f o r s u r g e r y .S p e c i f i c I n d i c a t i o n sa n d T h e i r L i m i t a t i o n sM o n o n e u r o p a t h y

N e r v e - c o n d u c t i o n s t u d i e s f o r m o n o -n e u r o p a t h i e s a r e u s e f u l t o p r o v i d e s u p -p o r t f o r a c l i n i c a l i m p r e s s i o n a n d t oh e l p w i t h t h e l o c a l i z a t i o n o f p a -t h o l o g i e s . T h i s i s p a r t i c u l a r l y i m p o r -t a n t p r e - o p e r a t i v e l y . I n a d d i t i o n , t h es t u d i e s c a n b e u s e d t o i d e n t i f y a n y c o -e x i s t i n g o r c o n t r i b u t i n g p r o b l e m s .T h e m o s t common p e r i p h e r a lm o n o n e u r o p a t h y i s a c a r p a l t u n n e ls y n d r o m e . E l e c t r o p h y s i o l o g i c a l f e a -t u r e s i n c l u d e p r o l o n g a t i o n o f t h e m e -d i a n n e r v e t e r m i n a l l a t e n c y a n d a r e -d u c e d m e d i a n s e n s o r y - c o n d u c t i o nv e l o c i t y a c r o s s t h e c a r p a l t u n n e l . F a l s e -n e g a t i v e r a t e s may e x c e e d 2 0 % , b u tt h e y c a n b e k e p t much l o w e r w i t hm i n o r m o d i f i c a t i o n s o f t h e t e s t i n gt e c h n i q u e s . 2 S t u d i e s t h a t a r e c o n f i n e dt o o n e o r t w o s t a n d a r d p r o c e d u r e s o nt h e m e d i a n n e r v e a n d d o n o t e x a m i n eo t h e r n e r v e s , n o t o n l y w i l l h a v e h i g hf a l s e - n e g a t i v e r a t e s b u t w i l l a l s o m i s so t h e r p o t e n t i a l l y r e l e v a n t p r o b l e m s .U l n a r n e u r o p a t h i e s a r e f a r m o r ec o m m o n l y l o c a l i z e d t o t h e e l b o w t h a ne l s e w h e r e . H o w e v e r , t h e m o t o r - c o n -d u c t i o n v e l o c i t y may b e n o r m a l i n 5 0 %o f p a t i e n t s w i t h u l n a r n e u r o p a t h i e st h a t a r e l o c a l i z e d t o t h e e l b o w . 3 T h es e n s o r y a n d e l e c t r o m y o g r a p h i c s t u d i e smay h e l p t o d i f f e r e n t i a t e w h e t h e r t h en e u r o p a t h y i s l o c a l i z e d t o t h e e l b o w o rw r i s t .O t h e r m o n o n e u r o p a t h i e s , i n c l u d i n ga p e r o n e a l n e u r o p a t h y a t t h e k n e e a n dp o s t e r i o r t i b i a l n e u r o p a t h y a t t h e t a r s a lt u n n e l , c a n b e a s s e s s e d i n a s i m i l a rf a s h i o n , b y i d e n t i f y i n g a f o c a l a r e a o fc o n d u c t i o n s l o w i n g o r b l o c k . I n g e n -e r a l , t h e n e r v e - c o n d u c t i o n s t u d i e s a r em o s t u s e f u l w h e n t h e p e r i p h e r a l n e r v ei s s u p e r f i c i a l a n d c a n b e r e a d i l y s t i m u -l a t e d . F o r more p r o x i m a l n e u r o p a -t h i e s , s u c h a s t h o s e i n v o l v i n g t h e a x i l -l a r y n e r v e o r f e m o r a l n e r v e , e l e c t r o -m y o g r a p h y i s g e n e r a l l y m o r e h e l p f u l .The n e r v e - c o n d u c t i o n s t u d i e s

3 4 1C A N . F A M . P H Y S I C I A N V o l . 3 4 : FEBRUARY 1 9 8 8

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s h o u l d n o t l o o k e x c l u s i v e l y a t t h en e r v e i n q u e s t i o n , b u t s h o u l d a l s oc h e c k o t h e r n e r v e s , t o e s t a b l i s h , f o r e x -a m p l e , i f t h e r e i s , a c o - e x i s t i n g p o l y -n e u r o p a t h y . T h e e l e c t r o m y o g r a p h ys t u d i e s may r e v e a l a r a d i c u l o p a t h y o rp l e x o p a t h y t h a t w a s o r i g i n a l l y t h o u g h tt o h a v e b e e n a p e r i p h e r a l m o n o n e u r -o p a t h y .P l e x o p a t h y

T h e e l e c t r o p h y s i o l o g i c a l a s s e s s m e n to f a p l e x o p a t h y r e l i e s l a r g e l y o n e l e c -t r o m y o g r a p h y t o d e l i n e a t e t h e e x t e n to f t h e p l e x u s i n v o l v e m e n t . T h e p r e s -e n c e o f d e n e r v a t i o n p o t e n t i a l s i s a r e -l i a b l e a n d e a s i l y i d e n t i f i e d a b n o r -m a l i t y , b u t a b n o r m a l i t i e s i n t h ep a t t e r n o f r e c r u i t m e n t a n d o f t h em o t o r - u n i t c o n f i g u r a t i o n c a n a l s o h e l pw i t h l o c a l i z a t i o n . N e r v e - c o n d u c t i o ns t u d i e s h a v e a l i m i t e d u s e . T h e i r m a j o ru s e i s t o h e l p i d e n t i f y a m o r e p e -r i p h e r a l l y l o c a t e d l e s i o n . F o r e x a m p l e ,t h e n e r v e - c o n d u c t i o n s t u d i e s mayd e m o n s t r a t e a n u l n a r n e u r o p a t h y a tt h e e l b o w o r a m e d i a n n e u r o p a t h y a tt h e w r i s t t h a t w a s o r i g i n a l l y c o n s i d e r e dt o b e a t h o r a c i c o u t l e t s y n d r o m e . Ont h e o t h e r h a n d , t h e v a l u e o f n e r v e - c o n -d u c t i o n v e l o c i t i e s a c r o s s t h e l o w e rt r u n k o f t h e b r a c h i a l p l e x u s i s w i d e l yd e b a t e d .

T h e s e n s o r y n e r v e - c o n d u c t i o n s t u d -i e s c a n a l s o b e u s e d t o d i s t i n g u i s h ap l e x o p a t h y f r o m a r a d i c u l o p a t h y . I n ap l e x o p a t h y , t h e a x o n i s d i s r u p t e d , a n dt h e c o r r e s p o n d i n g s e n s o r y p o t e n t i a lw i l l b e d i m i n i s h e d . I n a r a d i c u l o p a t h y ,t h e l e s i o n i s p r o x i m a l t o t h e d o r s a l r o o tg a n g l i a ( t h e s i t e o f t h e c e l l b o d i e s o f t h es e n s o r y n e r v e s ) , a n d t h e s e n s o r y p o t e n -t i a l s r e m a i n c o m p l e t e l y n o r m a l , i ns p i t e o f a p e r i p h e r a l s e n s o r y l o s s . 4P a r a s p i n a l e l e c t r o m y o g r a p h y i s a l s om a n d a t o r y t o h e l p d i s t i n g u i s h a p l e x -o p a t h y f r o m a r a d i c u l o p a t h y . T h e p a -r a s p i n a l m u s c l e s a r e i n n e r v a t e d b y t h ep o s t e r i o r r a m i o f t h e s p i n a l n e r v e s , a n dt h e r e f o r e o n e w o u l d n o t f i n d e v i d e n c eo f p a r a s p i n a l m u s c l e d e n e r v a t i o n i nd i s e a s e o f t h e p l e x u s . 4 ( U n f o r t u n a t e l y ,t h e r e v e r s e c a n n o t b e t r u e , a n d t h ep a r a s p i n a l e l e c t r o m y o g r a p h y c a n b en o r m a l i n d i s e a s e o f t h e r o o t . )R a d i c u l o p a t h y

I n a n a c u t e r a d i c u l o p a t h y , e l e c -t r o m y o g r a p h y a p p r o a c h e s t h e y i e l d , i nt e r m s o f l o c a l i z a t i o n , o f a m y e l o g r a m .D i a g n o s t i c f i n d i n g s i n c l u d e t h e d e m -o n s t r a t i o n o f a c t i v e d e n e r v a t i o n a n dr e d u c e d r e c r u i t m e n t o f m o t o r u n i t s i n

a m y o t o m a l d i s t r i b u t i o n . I n a p p r o x -i m a t e l y 5 0 % o f a c u t e r a d i c u l o p a t h i e s ,d e n e r v a t i o n c a n a l s o b e d e m o n s t r a t e di n t h e p a r a s p i n a l m u s c l e s , w h i c h a l -l o w s f o r v e r y s e c u r e l o c a l i z a t i o n . 5 I n ar a d i c u l o p a t h y r e s u l t i n g f r o m a p r o -l a p s e d i n t e r v e r t e b r a l d i s c , i t w o u l d a l s ob e n e c e s s a r y t o d e m o n s t r a t e t h e a b -s e n c e o f d e n e r v a t i o n i n m y o t o m e s i n -n e r v a t e d a b o v e a n d b e l o w t h e m y o -t o m e i n v o l v e d . E v i d e n c e o f d e n e r v a -t i o n i n m u l t i p l e m y o t o m e s i n d i c a t e s ap o l y r a d i c u l o p a t h y , a n d t h i s f i n d i n gh a s s u b s t a n t i a l b e a r i n g o n t h e d i f f e r e n td i a g n o s i s .

P e r h a p s o n e o f t h e m o s t commonr e a s o n s f o r r e f e r r a l t o a n EMGl a b o r a t o r y i s t o a s s e s s a p a t i e n t w i t hc h r o n i c p a i n i n o n e l i m b who i st h o u g h t t o h a v e a c h r o n i c r a d i c u l o p a -t h y . E l e c t r o m y o g r a p h y i n t h i s s i t u a t i o ni s o f t e n n o n - d i a g n o s t i c , u n l i k e s i t u -a t i o n s i n w h i c h p a t i e n t s s h o w a c u t er a d i c u l a r s y m p t o m s , a n d may o n l ys h o w p o l y p h a s i c m o t o r u n i t s . P o l y -p h a s i c m o t o r u n i t s s i m p l y i n d i c a t e p r e -v i o u s n e r v e ( o r m u s c l e - f i b r e ) i n j u r yw i t h s u b s e q u e nt r e i n n e r v a t i o n . T h e ymay d e v e l o p i n d o l e n t l y a n d a s y m p t o -m a t i c a l l y , o r a l t e r n a t i v e l y , a d i s c r e t ee v e n t may h a v e o c c u r r e d i n t h e p a s t ,w i t h s u b s e q u e n t c o m p l e t e r e c o v e r y . I nt h e a b s e n c e o f a c t i v e d e n e r v a t i o n o rr e d u c e d r e c r u i t m e n t o f m o t o r u n i t s , l i t -t l e c a n b e s a i d a b o u t t h e t i m i n g o f t h ed e v e l o p m e n t o f p o l y p h a s i c m o t o ru n i t s .

N o t o n l y i s t h e d i a g n o s t i c s i g n i f i -c a n c e o f p o l y p h a s i c m o t o r u n i t s i m -p r e c i s e , b u t t h e d i a g n o s t i c a s s e s s m e n to f t h e s e u n i t s c a n a l s o b e i m p r e c i s e . Ac e r t a i n p r o p o r t i o n ( 1 0 % - 1 5 % ) o f p o l y -p h a s i c m o t o r u n i t s i s c o n s i d e r e d t o b en o r m a l , a n d t h i s p r o p o r t i o n i n c r e a s e sw i t h a g e . To a s s e s s p o l y p h a s i a r e l i a b l y ,t h e c l i n i c i a n m u s t a s s e s s a l a r g en u m b e r o f m o t o r u n i t s i n e a c h m u s c l ea n d c h e c k s e v e r a l m u s c l e s s p a n n i n g a tl e a s t t h r e e m y o t o m e s . T h i s p r o c e s s c a nb e v e r y t i m e c o n s u m i n g , p a i n f u l , a n ds u b j e c t t o s u b j e c t i v e i n t e r p r e t a t i o n b yt h e e l e c t r o m y o g r a p h e r . E v e n i n c a s e sw h e r e t h e r e i s c l e a r l y a s i g n i f i c a n t i n -c r e a s e o f p o l y p h a s i c m o t o r u n i t s , t h ea b n o r m a l i t i e s a r e commonly w i d e -s p r e a d a n d t h e r e f o r e n o t h e l p f u l f o rl o c a l i z a t i o n . C o m p u t e r - a s s i s t e d a n a l y -s i s o f m o t o r u n i t s c a n c i r c u m v e n t s o m eo f t h e s e p r o b l e m s .G i v e n t h e p r o b l e m s o f t h e d i a g n o s t i ca s s e s s m e n t a n d s i g n i f i c a n c e o f p o l y -p h a s i c m o t o r u n i t s , t h e EMG r e p o r t ss h o u l d b e i n t e r p r e t e d w i t h c a u t i o n

w h e n c o n c l u s i o n s a r e b a s e d s o l e l y o nt h e p r e s e n c e o f a n i n c r e a s e d p r o p o r -t i o n o f p o l y p h a s i c m o t o r u n i t s .N e u r o n o p a t h y

E l e c t r o m y o g r a p h y i s q u i t e h e l p f u lf o r t h e d i a g n o s i s o f d i s e a s e i n v o l v i n gt h e a n t e r i o r h o r n c e l l s . I n a m y o t r o p h i cl a t e r a l s c l e r o s i s , e l e c t r o p h y s i o l o g i c a lf e a t u r e s i n c l u d e p o s i t i v e s h a r p w a v e sa n d f i b r i l l a t i o n p o t e n t i a l s i n t h e p a r a -s p i n a l m u s c l e s a n d i n t h r e e l i m b s o r i nt w o l i m b s a n d t h e h e a d . T h e m o t o ru n i t s a r e c h a r a c t e r i s t i c a l l y m a r k e d l yp o l y p h a s i c , a n d s o m e a r e " g i a n t " . T h es e n s o r y n e r v e - a c t i o n p o t e n t i a l s s h o u l db e n o r m a l . 6T h e s e e l e c t r o m y o g r a p h i c f i n d i n g smay o c c u r i n a m u s c l e t h a t c l i n i c a l l ya p p e a r s n o r m a l o r i n a l i m b w h e r e a l lt h e f i n d i n g s s u g g e s t a n u p p e r m o t o r -n e u r o n l e s i o n . T h e d e n e r v a t i o n p o t e n -t i a l s h a v e t h e s a m e d i a g n o s t i c s i g n i f i -c a n c e a s a w a s t e d f a s c i c u l a t i n g m u s c l e ,a n d t h u s t h e e l e c t r o m y o g r a p h y i s v e r ymuch a n e x t e n s i o n o f t h e p h y s i c a le x a m .P e r i p h e r a l p o l y n e u r o p a t h y

T h e d i a g n o s i s o f a p e r i p h e r a l n e u -r o p a t h y i s m a d e o n c l i n i c a l , n o t e l e c -t r o p h y s i o l o g i c a l , g r o u n d s . E M G / N C Ss h o u l d b e u s e d t o d e t e r m i n e t h e t y p e o fn e u r o p a t h y a n d p e r h a p s a s a m e a n s t oo b t a i n a c r u d e a s s e s s m e n t o f s e v e r i t y .C l i n i c a l l y , i t i s o f t e n d i f f i c u l t t o d i s -t i n g u i s h a d e m y e l i n a t i n g n e u r o p a t h yf r o m a n a x o n a l n e u r o p a t h y . T h e e l e c -t r o p h y s i o l o g i c a l s t u d i e s c a n u s u a l l ym a k e t h e d i s t i n c t i o n a n d t h e r e f o r eh e l p n a r r o w t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s .T h e n e r v e - c o n d u c t i o n s t u d i e s t e s tp r e d o m i n a t e l y t h e l a r g e m o t o r a n ds e n s o r y f i b r e s . T h e s m a l l f i b r e s , s u c h a st h o s e s e r v i n g p a i n a n d t e m p e r a t u r e ,a r e n o t r e f l e c t e d i n t h e s e t e s t s . T h e r e -f o r e t h e r e s u l t s o f n e r v e - c o n d u c t i o ns t u d i e s may b e n o r m a l i n a n e u r o p a t h yi n v o l v i n g o n l y t h e s m a l l f i b r e s .P o l y n e u r o p a t h i e s may c l i n i c a l l y a p -p e a r t o b e p r e d o m i n a t e l y m o t o r o r s e n -s o r y . T h e n e r v e - c o n d u c t i o n s t u d i e sc a n h e l p t o e s t a b l i s h i f t h e r e a r e m i x e ds e n s o r y a n d m o t o r f e a t u r e s .T h e e l e c t r o p h y s i o l o g i c a l s t u d i e st h e r e f o r e h e l p t o c h a r a c t e r i z e a p e -r i p h e r a l p o ly n e u r o p a t h y , b u t d o n o td e t e r m i n e t h e s p e c i f i c d i a g n o s i s .M y o p a t h yF o r t h e e l e c t r o p h y s i o l o g i c a l a s s e s s -m e n t o f m u s c l e d i s e a s e , o n e r e l i e s o nC A N . F A M . P H Y S I C I A N V o l . 3 4 : FEBRUARY 1 9 8 84 2

7/28/2019 Applications and Limitations Of

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e l e c t r o m y o g r a p h y r a t h e r t h a n o n n e r v ec o n d u c t i o n s t u d i e s . C h a r a c t e r i s t i c a l l y ,i n a m y o p a t h y t h e r e i s h y p e r - r e c r u i t -m e n t o f s m a l l , s h o r t - d u r a t i o n p o l y -p h a s i c m o t o r u n i t s . T h e a b n o r m a l i t i e smay b e s u b t l e , a n d a n o r m a l s t u d y r e -s u l t c a n b e f o u n d i n 1 3 % o f p a t i e n t sw i t h a m y o p a t h y .Some e l e c t r o m y o g r a p h i c f e a t u r e s o fa m y o p a t h y w i l l h e l p n a r r o w t h e d i f -f e r e n t i a l d i a g n o s i s . P o s i t i v e s h a r pw a v e s a n d f i b r i l l a t i o n p o t e n t i a l s mayb e s e e n i n s o m e m y o p a t h i e s w i t h s i g -n i f i c a n t i n f l a m m a t i o n o r n e c r o s i s ,s u c h a s p o l y m y o s i t i s o r D u c h e n n e d y s -t r o p h y . O t h e r f o r m s o f s p o n t a n e o u sa c t i v i t y , s u c h a s m y o t o n i a , w i l l p o i n t t oo n e o f a f e w s p e c i f i c d i s o r d e r s .

D i s e a s e o fn e u r o m u s c u l a r t r a n s m i s s i o nS t a n d a r d n e r v e - c o n d u c t i o n s t u d i e sa r e n o r m a l i n a p a t i e n t w i t h m y -a s t h e n i a g r a v i s . H o w e v e r , e l e c -t r o m y o g r a p h y may s h o w s o m e m y o -p a t h i c f e a t u r e s a n d v a r i a b i l i t y i n t h es i z e o f m o t o r u n i t s . S i n g l e - f i b r e e l e c -t r o m y o g r a p h y w i l l s h o w i n c r e a s e d j i t -t e r i n t h e e x t e n s o r d i g i t o r i u m commu-n i s m u s c l e i n o v e r 9 0 % o f p a t i e n t s w i t hg e n e r a l i z e d m y a s t h e n i a g r a v i s . 8 I nc a s e s o f o c u l a r m y a s t h e n i a g r a v i s , s i n -g l e - f i b r e e l e c t r o m y o g r a p h y s h o u l d a l s ob e u s e d t o e v a l u a t e t h e f r o n t a l i s m u s -c l e , w h e r e a b n o r m a l j i t t e r may b ef o u n d i n o v e r 75% o f p a t i e n t s . 8R e p e t i t i v e s t i m u l a t i o n t e c h n i q u e sa r e a l s o e m p l o y e d , s t i m u l a t i n g a p e -r i p h e r a l n e r v e s u c h a s t h e a c c e s s o r yn e r v e o r u l n a r n e r v e . A d e c r e m e n t a lr e s p o n s e o f m o r e t h a n 1 0 % , w h i c h i sc o n s i d e r e d a b n o r m a l , w i l l b e f o u n d i n6 0 0 / o - 7 0 % o f p a t i e n t s w i t h m y a s t h e n i ag r a v i s . 8 T h e y i e l d o f s t i m u l a t i n g ap r o x i m a l n e r v e , s u c h a s t h e a c c e s s o r yn e r v e , i s h i g h e r t h a n s t i m u l a t i o n m o r ed i s t a l l y , a n d a s t u d y s h o u l d n o t b e c o n -s i d e r e d n o r m a l u n l e s s p r o x i m a l s t u d -i e s h a v e a l s o b e e n p e r f o r m e d .I n b o t u l i s m a n d m y a s t h e n i c s y n -d r o m e , a m a r k e d i n c r e m e n t a l r e s p o n s ec a n b e d e m o n s t r a t e d e i t h e r a f t e r as h o r t p e r i o d o f s u s t a i n e d e x e r c i s e o r

w i t h h i g h r a t e s o f r e p e t i t i v e s t i m u l a -t i o n . T h i s i s t h e e l e c t r o p h y s i o l o g i c a lc o r r e l a t e o f t h e i m p r o v e d s t r e n g t h w i t hr e p e a t e d m u s c l e c o n t r a c t i o n t h a t o c -c u r s i n s u c h p a t i e n t s .C o n c l u s i o n s

E l e c t r o m y o g r a p h y a n d n e r v e - c o n -d u c t i o n s t u d i e s a r e v e r y u s e f u l t o o l s i nt h e e v a l u a t i o n o f d i s e a s e o f p e r i p h e r a ln e r v e a n d m u s c l e . T h e y s h o u l d b et h o u g h t o f a s e x t e n s i o n s o f t h e p h y s i c a le x a m i n a t i o n . T h e t e s t s s h o u l d b e u s e dt o a n s w e r s p e c i f i c q u e s t i o n s a n d t oh e l p a r b i t r a t e d i a g n o s t i c d i l e m m a s .H o w e v e r , t h e t e s t s h a v e v e r y d e f i n i t el i m i t a t i o n s . T h e r e a r e s i g n i f i c a n t f a l s e -n e g a t i v e r a t e s , a n d u n e x p e c t e dp o s i t i v e r e s u l t s c a n b e m i s l e a d i n g . T h et e s t s r e l y h e a v i l y o n c a r e f u l c l i n i c a l -e l e c t r o p h y s i o l o g i c a l c o r r e l a t i o n . ( y )R e f e r e n c e s1 . W i l b o u r n A J . V a l u e a n d l i m i t a t i o n s o fe l e c t r o m y o g r a p h i c e x a m i n a t i o n i n t h e d i a g -n o s i s o f l u m b o s a c r a l r a d i c u l o p a t h y . I n :H a r d y RW, e d . L u m b a r d i s c d i s e a s e . NewY o r k : R a v e n P r e s s , 1 9 8 2 : 6 5 - 1 0 9 .2 . K i m u r a J . C a r p a l t u n n e l s y n d r o m e : l o -c a l i z a t i o n o f c o n d u c t i o n a b n o r m a l i t i e sw i t h i n t h e d i s t a l s e g m e nt o f t h e m e d i a nn e r v e . B r a i n 1 9 7 9 ; 1 0 2 : 6 1 9 - 3 5 .3 . H a l l e t t MD. E l e c t r o p h y s i o l o g i c a l a p -p r o a c h e s t o t h e d i a g n o s i s o f e n t r a p m e n tn e u r o p a t h i e s . I n : A m i n o s s M J , e d . N e u -r o l o g i c a l C l i n i c s : E l e c t r o d i a g n o s i s 1 9 8 5 ;3 : 5 3 1 - 4 1 .4 . W i l b o u m A J . E l e c t r o d i a g n o s i s o f p l e x -o p a t h i e s . I n : A m i n o s s M J , e d . N e u r o l o g i c a lC l i n i c s : E l e c t r o d i a g n o s i s 1 9 8 5 ; 3 : 5 1 1 - 2 9 .5 . S t r e i b E , D a u b e J R . E l e c t r o m y o g r a p h y o fp a r a s p i n a l m u s c l e s ( a b s t r a c t ) N e u r o l o g y1 9 7 5 ; 2 5 : 3 8 6 .6 . K i m u r a J . E l e c t r o d i a g n o s i s i n d i s e a s e o fn e r v e a n d m u s c l e : p r i n c i p l e s a n d p r a c t i c e .P h i l a d e l p h i a : F . A . D a v i s C o m p a n y ,1 9 8 3 : 4 3 1 - 4 8 .7 . B u c h t h a l F , K a m i e n i e c k a Z . T h e d i a g -n o s t i c y i e l d o f q u a n t i f i e d e l e c t r o m y o g r a p h ya n d q u a n t i f i e d m u s c l e b i o p s y i n n e u -r o m u s c u l a r d i s o r d e r s . M u s c l e N e r v e 1 9 8 2 ;5 : 2 6 5 - 8 0 .8 . K e l l y J J , D a u b e J R , L e n n o n V A , e t a l . T h el a b o r a t o r y d i a g n o s i s o f m i l d m y a s t h e n i ag r a v i s . A n n N e u r o l 1 9 8 2 ; 1 2 : 2 3 8 4 2 .

PRESCRIBING INFORMATION f l o c t a -f e n i n e 2 0 0 mg t a b l e t s . THERAPEUTICCLASSIFICATION: A n a l g e s i c . INDICA-T I O N S : IDARAC ( f l o c t a f e n i n e ) i s i n d i c a t e df o r s h o r t - t e r m u s e i n a c u t e p a i n o f m i l d a n dm o d e r a t e s e v e r i t y . CONTRAINDICA-TIONS: IDARAC ( f l o c t a f e n i n e ) i s c o n t r a i n d i -c a t e d i n p a t i e n t s w i t h p e p t i c u l c e r o r a n yo t h e r a c t i v e i n f l a m m a t o r y d i s e a s e o f t h eg a s t r o - i n t e s t i n a l t r a c t a n d i n p a t i e n t s w hoh a v e d e m o n s t r a t e d a h y p e r s e n s i t i v i t y t o t h ed r u g . WARNINGS: USE I N PREGNANCY:The u s e o f IDARAC ( f l o c t a f e n i n e ) i n womeno f c h i l d b e a r i n g p o t e n t i a l r e q u i r e s t h a t t h el i k e l y b e ne f i t o f t h e d r u g be w e i g h e d a g a i n s tt h e p o s s i b l e r i s k t o t h e m o t h e r a n d f e t u s . Useo f t h e d r u g i n women w ho a r e n u r s i n g i s n o tr e c o m m e n d e d . USE I N CHILDREN: Thes a f e t y a n d e f f i c a c y o f IDARAC i n c h i l d r e nh a v e n o t b e e n e s t a b l i s h e d a n d t h e r e f o r e i sn o t r e c o m m e n d e d . T h e s a f e t y a n d e f f i c a c y o fl o n g - t e r m u s e o f IDARAC h a v e n o t beene s t a b l i s h e d . PRECAUTIONS: IDARAC( f l o c t a f e n i n e ) s h o u l d be u s e d w i t h c a u t i o n i np a t i e n t s w i t h i m p a i r e d r e n a l f u n c t i o n . I nc l i n i c a l t r i a l s w i t h I D A R A C , d y s u r i a w i t h ou ta p p a r e n t c h a n g e s i n r e n a l f u n c t i o n wasr e p o r t e d . I t h a s n o t b e e n e s t a b l i s h e d w h e t h e rd y s u r i a i s r e l a t e d t o d o s e a n d / o r d u r a t i o n o fd r u g a d m i n i s t r a t i o n . P a t i e n t s t a k i n g a n t i -c o a g u l a n t m e d i c a t i o n may be g i v e n IDARACw i t h c a u t i o n . A l t e r a t i o n s i n p r o t h r o m b i n t i m eh a v e been o b s e r v e d o n l y i n c l i n i c a l t r i a l swhere t h e a d m i n i s t r a t i o n o f IDARAC wase x t e n d e d b e y o n d t w o w e e k s . IDARACs h o u l d be u s e d w i t h c a u t io n i n p a t i e n t s w i t h ah i s t o r y o f p e p t i c u l c e r o r o t h e r g a s t r o -i n t e s t i n a l l e s i o n s . ADVERSE REACTIONS:The m o s t commonly o c c u r r i n g s i d e e f f e c t sr e p o r t e d d u r i n g IDARAC ( f l o c t a f e n i n e )t h e r a p y w e r e : CENTRAL NERVOUS S Y S T E M :D r o w s i n e s s , d i z z i n e s s , h e a d a c h e , i n s o m n i a ,n e r v o u s n e s s , i r r i t a b i l i t y . GASTRO-I N T E S T I N A L S Y S T E M : N a u s e a , d i a r r h e a ,a b d o m i n a l p a i n o r d i s c o m f o r t , h e a r t b u r n ,c o n s t i p a t i o n , a b n o r m a l l i v e r f u n c t i o n , g a s t r o -i n t e s t i n a l b l e e d i n g . UROGENITAL S Y S T E M :D y s u r i a , b u r n i n g m i c t u r i t i o n , p o l y u r i a , s t r o n gs m e l l i n g u r i n e , u r e t h r i t i s a n d c y s t i t i s .ALLERGIC-TYPE REACTIONS: M a c u l o -p a p u l a r s k i n r a s h , p r u r i t i s , u r t i c a r i a , r e d n e s sa n d i t c h i n g o f t h e f a c e a n d n e c k . SYMPTOMSAND TREATIENT OF OVERDOSE: Noc a s e s o f o v e r d o s e h a v e been r e p o r t e d w i t hIDARAC ( f l o c t a f e n i n e ) . I n a c a s e o f o v e r d o s es t a n d a r d p r o c e d u r e s t o e v a c u a t e g a s t r i cc o n t e n t s , m a i n t a i n u r i n a r y o u t p u t a n d p r o v i d eg e n e r a l s u p p o r t i v e c a r e s h o u l d be e m p l o y e d .DOSAGE AND ADMWISTRATION: Theu s u a l a d u l t d o s e o f IDARAC ( f l o c t a f e n i n e ) i s 1t o 2 t a b l e t s ( 2 0 0 t o 4 0 0 m g ) , 3 t o 4 t i m e s p e rd a y a s r e q u i r e d . The maximum recom-mended d a i l y d o s e i s 1 2 0 0 m g . IDARAC i srecommended f o r s h o r t - t e r m management o fa c u t e p a i n . T h e t a b l e t s s h o u l d b e t a k e n w i th ag l a s s o f w a t e r . IDARAC i s n o t recommendedf o r u s e i n c h i l d r e n . A V A I L A B I L I T Y : E a c ht a b l e t o f IDARAC c o n t a i n s 2 0 0 mg o f f l o c t a -f e n i n e . T a b l e t s a r e b i c o n v e x , c y l i n d r i c a l ,y e l l o w i s h - w h i t e , s c o r e d on on e s i d e w i t h D 5 7a b o v e t h e b r e a k l i n e a n d a d i s t i n c t i v e l o g o ont h e r e v e r s e s i d e . IDARAC i s a v a i l a b l e i nb o t t l e s o f 1 0 0 t a b l e t s . S t o r e a t room t e m p e r a -t u r e , p r o t e c t e d f r o m l i g h t . IDARAC i s aS c h e d u l e F ( p r e s c r i p t i o n ) d r u g . P r o d u c tmonograph u p o n r e q u e s t .

W i n t h r o p L a b o r a t o r i e sn D i v i s i o n o f S t e r l ~ i n g D u L t d . ""p * * A R o r a s e r e U s e r [S ]R e g . T r a d e M a r k O PC A N . F A M . P H Y S I C I A N V o l . 3 4 : FEBRUARY 1 9 8 8 3 4 3