ELECTION COMMISSION OF INDIA

FORM-6 Acknowledgement No.____________ (See Rules 13(1) and 26) of Registration of Electors Rule-1960 (To be filled by office)

Application for Inclusion of Name in Electoral Roll for First time Voter OR on Shifting from One Constituency to Another Constituency. To, The Electoral Registration Officer, ………………..………………………………………...Assembly / Parliamentary Consitituency

SPACE FOR PASTING ONE RECENT PASSPORT SIZE PHOTOGRAPH (3.5 CM X 3.5 CM) SHOWING FRONTAL VIEW OF FULL FACE WITHIN THIS BOX

I request that my name be included in the electoral roll for the above Constituency. (Tick appropriate box) As a first time voter or due to shifting from another constituency Particulars in support of my claim for inclusion in the electoral roll are given below:- Mandatory Particulars

(a) Name

(b) Surname(if any)

(c) Name and surname of Relative of Applicant [see item (d)]

(d) Type of Relation (Tick appropriate box)

Father Mother Husband Wife Other

(e) Age [as on 1st January of current calendar year………………..]

Years Months

(f) Date of Birth (in DD/MM/YYYY format)(if known)

(g) Gender of Applicant (Tick appropriate box) Male Female Third Gender

(h)Current address where applicant is ordinarily resident House No.

Street/Area/Locality

Town/Village

Post Office Pin Code

District State/UT

(i) Permanent address of applicant House No.

Street/Area/Locality

Town/Village

Post Office Pin Code

District State/UT

(j)EPIC No. (if issued)

Optional Particulars

(k) Disability (if any) (Tick appropriate box)

Visual impairment Speech & hearing disability Locomotor disability Other

(l) Email id (optional)

(m) Mobile No. (optional)

DECLARATION - I hereby declare that to the best of knowledge and belief – (i) I am a citizen of India and place of my birth is Village/Town…………………………..…….District………………………..……State………………………………… (ii) I am ordinarily resident at the address given at (h) above since ……………………………….……………………………….………(date, month, year). (iii)I have not applied for the inclusion of my name in the electoral roll for any other constituency. *(iv)My name has not already been included in the electoral roll for this or any other assembly/ parliamentary constituency

OR *My name may have been included in the electoral roll for___________________________ Constituency in _________________________ State in which I was ordinarily resident earlier at the address mentioned below and if so, I request that the same may be deleted from that electoral roll. * strike off the option not appropriate

Address of earlier place of ordinary residence (if applying due to shifting from another constituency)

House No. Street/Area/Locality

Town/Village

Post Office Pin Code

District State/UT

I am aware that making a statement or declaration which is false and which I know or believe to be false or do not believe to be true, is punishable under Section 31 of the Representation of the People Act, 1950 (43 of 1950).

Place……………..........................

Date……………………………………….. Signature of Applicant……….………………………………………..

Remarks of Field Level Verifying Officer:

Details of action taken (To be filled by Electoral Registration Officer of the constituency)

The application of Shri / Shrimati/ Kumari ……………………………………………………………………………………..for inclusion of name in the electoral roll in Form 6 has been accepted/ rejected. Detailed reasons for acceptance [under or in pursuance of rule 18/20/26(4)] or rejection [under or in pursuance of rule 17/20/26(4)] are given below: Place: Date: Signature of ERO Seal of the ERO

Intimation of decision taken (to be filled by Electoral Registration Officer of the constituency and to be posted to the applicant on the address as given by the applicant)

The application in Form 6 of Shri/Shrimati/Kumari…………………………………………………………………………………………………………….. Current address where applicant is ordinarily resident House No.

Street/Area/Locality

Town/Village

Post Office Pin Code

District State/UT

Has been (a) accepted and the name of Shri/Shrimati/Kumari…………………………………………………………………………………………………

Has been registered at Serial No………………….in Part No…………………….. of AC No…………………………………………………………………….

(b) rejected for the reason……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Date: Electoral Registration Officer

Address….…………………………………………….

Acknowledgement/Receipt Acknowledgement Number _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Received the application in form 6 of Shri / Smt. / Ms. ___________________ ______________________________________ [ Applicant can refer the Acknowledgement No. to check the status of application].

Name/Signature of ERO/AERO/BLO

Postage Stamp to

be affixed by the

Electoral

Registration

Authority at the

time of dispatch

भारत निर्ााचि आयोग

अभभस् र्ीकृनत संख् या.................... (कायाालय द्र्ारा भरा जाएगा)

प्ररूप 6 [निर्वाचक रजिस्‍ट रीकरण नियम 1960 कव नियम 13(1) और 26 देखिए]

पहली बवर मतदवतव यव ककसी एक निर्वाचि-क्षते्र से ककसी अन् य एक निर्वाचि-क्षेत्र में स्‍ट थविवांतरण के कवरण निर्वाचक िवमवर्ली में िवम को सज‍ मललत करिे के ललए आर्ेदि

सेर्ा में, निर्ााचक रजजस्रीकरण आफिसर, ................................सभा निर्ााचि-क्षेत्र/ससंदीय निर्ााचि-क्षते्र ।

पूरे चेहरे को सामि े स ेउपदभशात करते हुए िर्ीितम िोटो (3.5 सें.मी. X 3.5 सें.मी.) चचपकािे के भलए स्थाि

मैं अिरुोध करता हंू फक मेरे िाम को परू्ोक् त सभी क्षेत्र के भलए निर्ााचक िामार्ली में सज‍ मभलत फकया जाए । (समचुचत बाक् स पर सही का निशाि लगाए)ं पहली बवर के मतदवतव के रूप में यव अन् य सभव क्षते्र से स्‍ट थविवांतरण के कवरण

निर्ााचक िामार्ली में सज‍मभलत फकए जािे के भलए मेरे दार्े के समथाि में वर्भशज‍ टयां िीच ेदी गई हैं :-

आज्ञवपक वर्लिज‍ ियवां

(क) िाम

(ख) उपिाम(यदद कोई हो)

(ग) आर्ेदक के िातदेार का िाम और उपिाम [देखें मद (घ)]

(घ) िातदेारी की फकस् म

(समुचचत बाक् स पर सही का निशाि लगाएं)

वपता माता पनत पत् िी अन् य

(ङ) आयु [चालू कलैंडर र्र्ा की 1 जिर्री को………………..]

र्र्ा मास

(च) जन् म की तारीख (ददि/मास/र्र्ा के प्ररूप में) (यदद ज्ञात हो)

(छ) आर्ेदक का भलगं (समुचचत बाक् स में सही का निशाि लगाएं)

पुरूर् स् त्री ततृीय भलगं

(ज) र्तामाि पता, जजसका आर्ेदक मामूली तौर पर निर्ासी है

गहृ सं.

गली/क्षेत्र/स् थाि

शहर/ग्राम

डाकघर वपि कोड

जजला राज् य/संघ राज् यक्षेत्र

(i) आर्ेदक का स् थायी पता गहृ सं.

गली/क्षेत्र/स् थाि

शहर/ग्राम

डाकघर वपि कोड

जजला राज् य/संघ राज् यक्षेत्र

(ञ) ईपीआईसी सं. (यदद जारी फकया गया है)

र्ैकज‍ पक वर्लिज‍ ियवां

(ट) नि:शक् तता (यदद कोई हो) (समुचचत बाक् स पर सही का निशाि लगाएं)

दृश् य दबुालता र्ाक् एर्ं सुििे की नि:शक् तता गनत वर्र्यक नि:शक् तता अन् य

(ठ) ई-मेल (र्ैकज‍ पक)

(ड) मोबाइल सं. (र्ैकज‍ पक)

घोषणव :

मैं घोर्णा करता हंू फक अपिे सर्ोत्तम ज्ञाि और वर्श्र्ास के अिुसार :

(i) मैं भारत का िागररक हंू और मेरे जन् म का ग्राम/शहर ............. जजला ............ राज् य........... है ।

(ii) मैं--------------से (तारीख, मास, र्र्ा) ऊपर (ज) में ददए गए पत ेर्ाले स्थाि में ............ से मामूली तौर से निर्ासी हूूँ;

(iii) मैंिे फकसी अन्य निर्ााचि-क्षेत्र के भलए निर्ााचक िामार्ली में अपिा िाम सज‍मभलत फकए जािे के भलए आर्ेदि िहीं फकया है;

*(iv) इस या फकसी अन्य सभा/संसदीय निर्ााचि-क्षेत्र के भलए निर्ााचक िामार्ली में मेरा िाम पहले से ही सज‍मभलत िहीं फकया गया है

यव

*मेरा िाम--------राज्य के--------- निर्ााचि-क्षेत्र के, जजसमें मैं िीच ेउज‍लखखत पत ेपर पहले से ही मामूली तौर से निर्ास कर रहा था निर्ााचक िामार्ली में सज‍मभलत कर भलया गया होगा और यदद ऐसा है तो मैं अिुरोध करता हंू फक उसे उस निर्ााचक िामार्ली से हटा ददया जाए । *जो उचचत ि हो उस वर्क‍ प को काट दें ।

मामूली रूप से निर्ास का पूर्ा पता (यदद अन् य निर्ााचि क्षेत्र से स् थािांतरण के कारण आर्ेदि कर रहे हों)

गहृ सं. गली/क्षेत्र/स् थाि

शहर/ग्राम

डाकघर वपि कोड

जजला राज् य/संघ राज् यक्षेत्र

मैं इस बात से भभज्ञ हंू फक ऐसा कथि या घोर्णा करिा, जो भमथ् या है, जजसके प्रनत मैं यह जािता हंू या वर्श् र्ास करता हंू फक र्ह भमथ् या है या उसके सत् य होिे का मुझ ेवर्श् र्ास िहीं है, लोक प्रनतनिचधत् र् अचधनियम, 1950 (1950 का 43) की धारा 31 के अधीि दंडिीय है ।

स् थाि……………..........................

तारीख……………………………………….. आर्ेदक के हस् ताक्षर ……….………………………………………..

क्षेत्र स्‍ट तरीय सत् यवपि आकिसर की टिप् पखणयवां :

की गई कवरार्वई के ब् यौरे

(निर्वाचि क्षेत्र के निर्वाचक रजिस्‍ट रीकरण आकिसर द्र्वरव भरव िवएगव)

श्री/श्रीमती/कुमारी …………………………………………………………………………………….. के निर्ााचक िामार्ली में िाम को स‍मभलत करिे के प्ररूप 6 में आर्ेदि को स्र्ीकार/अस्र्ीकार फकया गया है । स्र्ीकार करिे के [नियम 18/20/26(4 के अधीि या अिुसरण में )] या नियम 17/20/26(4) के अधीि अस्र्ीकार] वर्स्ततृ कारण िीच ेददए गए हैं :

स् थाि:

तारीख : ईआरओ के हस् ताक्षर ईआरओ की मुहर

भलए गए वर्निश् चय की संसूचिा (निर्ााचि क्षेत्र के निर्ााचक रजजस् रीकरण आफिसर द्र्ारा भरा जािा है और आर्ेदक द्र्ारा ददए गए पत ेपर आर्ेदक को डाक से भेजा जािा है)

श्री/श्रीमती/कुमारी ………………………………………………………………………………………………..का प्ररूप 6 में आर्ेदि

र्तामाि पता, जजस पर आर्ेदक मामूली रूप से निर्ास करता है

गहृ सं.

गली/क्षेत्र/स् थाि

शहर/ग्राम

डाकघर वपि कोड

जजला राज् य/संघ राज् यक्षेत्र

निर्ााचक रजजस्रीकरण प्राचधकारी द्र्ारा परेर्ण के समय डाक दटकट

चस्पा फकए जािे हैं

को (क) स् र्ीकार कर भलया गया है और श्री/श्रीमती/कुमारी के िाम को…………………………………………………………………………………………………

सभा निर्ााचि क्षेत्र .................... के भाग सं.…………………….. के क्रम सं.…………………………………………………….रजजस् रीकृत कर भलया गया है ।

(ख) …………………………………………………………………………………………………………………………………………… के कारण से अस् र्ीकार कर ददया गया है ।

तारीख: निर्ााचक रजजस् रीकरण आफिसर

पता….…………………………………………….

अलभस्‍ट र्ीकृनत/रसीद

अभभस् र्ीकृनत सं. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तारीख __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

श्री/श्रीमती/सुश्री ___________________ ______________________________________ का प्ररूप 6 में आर्ेदि प्राप् त हुआ है

[आर्ेदक आर्ेदि की जस् थनत की अभभस् र्ीकृनत संख् या को निददा‍ ट करत ेहुए जांच कर सकता है] ।

ईआरओ/एईआरओ/बीएलओ का िाम/हस् ताक्षर