ESE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE MARINILLA

INFORME DEL ESTADO DE CONTROL INTERNO

VIGENCIA 2017

“VALE LA PENA POR TI”

SHIRLEY EDITH DUQUE GONZALEZ Coordinadora Control Interno

27 de febrero de 2018

A partir de la implementación del Modelo MIPG Decreto 1499 de 2017, el cual se presenta en el contexto de la gestión pública como un avance importante para la ejecución y seguimiento integral de la gestión en sus entidades; el seguimiento pormenorizado se enmarca en los postulados del MIPG, sus siete (7) dimensiones, de las cuales hace parte el control interno, las políticas definidas para cada dimensión, y las cuatro (4) líneas de defensa de que trata este Modelo.

Séptima dimensión – Control Interno

Fuente: Manual Operativo MIPG – versión publicada e n Página web Función Pública 29-01-2018

1.1. COMPONENTE AMBIENTE DE CONTROL

Este componente focaliza primordialmente el compromiso de la ESE con la integridad, y para esto durante la vigencia 2017 se evidencia el desarrollo de las siguientes actividades que promueven los principios, valores y políticas adoptados como facilitadores del comportamiento ético organizacional.

PACTO DE COMPROMISO ÉTICO: Se fortalece de manera continua con la firma del empleado en los procesos de Inducción y del Representante Legal, como acto simbólico del compromiso por parte del empleado en su actuar como modelo ético dentro y fuera de la Empresa y la entrega de la cartilla “Conociendo mi Institución”, en donde se refiere un capítulo del Código de Ética con cada una de los compromisos en las Políticas Institucionales.

CAMPAÑA "TU Y YO TRANSPARENTES": La ESE Hospital San Juan de Dios de Marinilla comprometida con la cultura de la legalidad, se apoya en su marco de actuación con el programa denominado “TU Y YO TRANSPARENTES”, definiendo e implementando estrategas lúdicas y de sensibilización en diferentes espacios de participación al interior de la ESE, con el fin de motivar hacia una gestión transparente e íntegra en el ámbito personal, familiar laboral y al servicio de la

Comunidad. Esta campaña es liderada por el proceso de Control Gestión y apoyada por el Comité de ética en su ejecución. Sus acciones se encuentran contempladas en el Plan Operativo del Comité de ética para la vigencia 2017. Se realiza despliegue de Política de Transparencia por medio de Reunión de Personal del 30 de noviembre de 2017 con la actividad denominada “Desafío con la transparencia” con las siguientes actividades: � Breve recorderis del Plan Anticorrupción y de atención al Ciudadano 2017 sus componentes, y el

impacto en los riesgos. � Video de la Procuraduría "El Buen Ciudadano" � Juego "Desafío de la Transparencia”: El equipo se divide en 7 grupos para participar en 7

Bases en donde se desarrollaban juegos articulados con el valor de la transparencia y con el análisis de 2 riesgos de posibles actos de corrupción y como podría controlarse.

DEBERES Y DERECHOS: Se realiza actividad de despliegue de Deberes y Derechos en el espacio de Gestores de Salud, grupo conformado por líderes comunitarios (Presidentes de acciones

comunales y/o representantes de Salud), a través del Juego “Quien Quiere ser millonario”, en donde en base a preguntas los participantes aprendieron jugando sus deberes y derechos como usuarios de salud.

De manera frecuente los deberes y derechos son publicados en la Página Web Institucional y redes sociales, cumpliendo con el uso de medios tecnológicos como herramientas de comunicación e información a los grupos de interés del Hospital. En articulación con el área de comunicaciones y el Comité Coordinador de la Asociación de usuarios se realiza a través del programa radial “Saluda tu vida”, una jornada de deberes y derechos en el mes de Junio. 1.1.1. GESTIÓN ESTRATÉGICA DEL TALENTO HUMANO La Gestión del Talento Humano de forma estratégica hacia el logro de los objetivos de la Entidad, de que trata esta dimensión, se enmarca en el desarrollo del Proceso de Gestión del Talento Humano, para el cual se presentan las principales fortalezas en la vigencia 2017 materializadas baja las siguientes acciones: El grupo humano de la ESE está conformado por 121 cargos vinculados de forma directa bajo las modalidades de Planta Fija y Planta Temporal, así:

RESUMEN PLANTA DE CARGOS 2017

NIVEL ADMINISTRATIVO ASISTENCIAL TOTAL %

Directivo 2 1 3 3%

Asesor 1 - 1 1%

Profesional 3 30 33 28%

Técnico 4 5 9 8%

Asistencial 30 33 63 53%

Trabajadores oficiales 11 - 11 9%

TOTALES 51 69 120

% 43% 57% 100%

NATURALEZA DEL CARGO No %

Libre Nombramiento y Remoción 3 2%

Periodo Fijo 6 5%

Carrera Administrativa 20 16%

Provisionales 8 6%

Trabajadores Oficiales 3 2%

Temporales 80 65%

Pensionados 4 3%

TOTAL 124

Actualmente la distribución de cargos para la ESE conformada tanto por planta fija como temporal corresponde a un 57% de empleos asistenciales y 43% administrativos.

El Hospital planea su recurso humano bajo el instrumento de gestión de Cargas de trabajo establecido por el Departamento Administrativo de la Función Pública, para responder a la demanda de la población, a su portafolio de servicios y a los contratos suscritos con los diferentes aseguradores.

El último estudio cargas fue realizado en el mes de abril de 2017 con el siguiente resultado:

RESUMEN CARGA

REQUERIDA

PLANTA DE

CARGOS FIJA

PLANTA DE

CARGOS TEMPORAL ACTUAL

CARGOS QUE SE

SUPRIMEN

CARGOS QUE SE CREAN PLANTA FIJA

CARGOS QUE SE

SUPRIMEN PLANTA

CARGOS QUE SE CREAN PLANTA

TEMPORAL

PLANTA DE CARGOS

TEMPORAL PROPUESTA

PLANTA DE CARGOS

PROPUESTA 2017

CARGA QUE SE

ASUME PLANTA FIJA

TEMPORAL

Directivo *3,35 3 0 0 0 0 0 0 3 0,35 Asesor 1,13 1 0 0 0 0 0 0 1 0,13

Profesional **35,17 15 17,5 0 0 0 0 17,5 32,5 2,67 Técnico 11,16 2 10 0 0 1 0 9 11 0,16

Asistencial ***76,06 20 52 0 0 0 1 53 73 3,06

Total 126,88 41 79,5 0 0 0 0 79,5 120,5 6,38

Para el caso de la ESE, el estudio refleja la necesidad de 126.88 cargos y la disponibilidad presupuestal para 120.5 cargos. Esto quiere decir que se debe asumir carga de trabajo extra y hacer una redistribución de funciones en los cargos. La proyección presupuestal para el sostenimiento de la Planta temporal representó un costo anual para 2017 de $3.060.595.995.

La ESE continúa garantizando la vinculación del Recurso Humano a través de la Planta Temporal bajo los lineamientos de la Comisión Nacional del Servicio Civil, terminando con la intermediación y/o tercerización y posibilitando un mayor nivel de motivación y sentido de pertenencia en su grupo de trabajo. Desde la vigencia 2012 se dio a la tarea de vincular el talento humano a través de una planta temporal, con empleados que en esta época se tercerizaban a través de Cooperativas de trabajo asociado. Este proyecto surge por la necesidad de generar estabilidad para los servidores públicos que prestan sus servicios en la empresa, con una estrategia que hiciera viable la estructura operacional de la ESE, garantizará la eficiente y oportuna prestación del servicio y en respuesta al marco regulatorio vigente en cuanto a la formalización del empleo.

Para el año 2017 la Secretaria Seccional de Salud de Antioquia presenta el certificado de aval de la prórroga de Planta de empleos de carácter temporal de la ESE sujeto a revisión y reconsideración de la operación de acuerdo al Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero, en consideración que la ESE fue categorizada en riesgo fiscal y financiero medio.

De acuerdo a la tabla anterior se observa como en la Planta temporal disminuye el No de cargos asistenciales entre la vigencia 2016 y 2017 en 6 al pasar de 86 a 80 como un ajuste de acuerdo a resultados del estudio de cargas. Es de resaltar que la puesta en marcha de la Planta temporal, es un gran esfuerzo que ha estado soportando la ESE en su ejercicio económico, todo esto en aras de apoyar la formalización del empleo, de garantizar la vinculación de su recurso Humano de forma directa, terminando con la intermediación, de impactar el nivel de motivación y sentido de pertenencia en su grupo de trabajo y minimizar el riesgo jurídico al que se encontraba expuesto.

Su Planta fija está integrada por 40 funcionarios, entre los cuales 17 cargos son asistenciales y 23 cargos administrativos. Para el periodo analizado la Planta de cargos está conformada de la siguiente manera:

No. de Cargos

2017 2016

Cargos Asistenciales 23 25

Cargos Administrativos 17 17

Total 40 42

Es importante señalar que la disminución en el número de cargos en la planta fija obedece a cargos que se suprimen al momento de desvinculación por derecho pensional y para el 2017 la supresión del cargo de Subdirector administrativo y fusión con el cargo de subdirección financiera como una medida de austeridad ante la presente situación financiera.

No. de Cargos

2017 II Semestre

2017 I Semestre 2016 2015 2014 2013 2012

Cargos Asistenciales 45 44,5 51 48 45 45,5 45,5

Cargos Administrativos 35 35 35 33 31 33 33

Total 80 79.5 86 81 76 78,5 78,5

De acuerdo a las medidas en planta fija y temporal para la optimización del Recurso Humano la ESE realiza un ahorro promedio de $274.938.549 al año. Del 100% de los costos de asociados a la nómina para la ESE el 43.4% Planta Fija, 47,8% Planta Temporal, 8,8% Supernumerarios.

HORRO EN CARGOS PLANTA TEMPORAL 2016-2017

Cargos aprobados 2016 = 86 Cargos aprobados 2017 = 80 Diferencia de cargos = 6

En donde se suprimieron 8 cargos y se crearon 2 cargos, correspondiendo así un ahorro en costo de $191.454.909

DENOMINACIÓN EMPLEO No. CARGOS

meses de

ahorro ASIGNACIÓN

FACTOR PRESTACIONAL

TOTAL 1.64346 1.65009

5 CARGOS SUPRIMIDOS PARA 2017

Auxiliar Administrativo (Infraestructura) 1 12 $ 986,942 $ 1,622,000 $ 19,463,996

Médico General 2 12 $ 4,128,135 $ 6,811,815 $ 81,741,779

Profesional Universitario Área de la Salud (Odontólogo)

1 12 $ 3,048,469 $ 5,030,263 $ 60,363,161

Auxiliar Área de la Salud (Enfermería) 2 12 $ 1,270,196 $ 2,095,944 $ 25,151,329

Auxiliar Área de la Salud (Higienista Oral) 1 12 $ 1,270,196 $ 2,095,944 $ 25,151,329

Técnico Área de la Salud (Regente) 1 6 $ 1,505,722 $ 2,484,584 $ 14,907,506

Total Cargos 8 Total Costo $ 20,140,551 $ 226,779,100

CARGOS CREADOS PARA 2017

Auxiliar de Servicios Generales 1 12 $ 800,223 $ 1,315,134 $ 15,781,614

Auxiliar Área de la Salud (Farmacia) 2 12 $ 986,942 $ 1,628,548 $ 19,542,577

Total Cargos 3 Total Costo $ 2,943,683 $ 35,324,191

Ahorro en Costos $ 191,454,909

AHORRO EN CARGOS PLANTA FIJA 2016-2017

Cargos aprobados 2016 = 42 Cargos aprobados 2017 = 40 Diferencia de cargos = 2

En donde se suprimieron 2 cargos, correspondiendo así un ahorro en costo de $ 83.483.640

CARGO No. ASIGNACIÓN MES

FACTOR PRESTACIONAL

VALOR AHORRO AÑO

Subdirector Administrativo 1 4.007.839 2.346.510 79.040.677

Auxiliar Administrativa 1 1.351.710 2.221.481 4.442.963

DENOMINACIÓN EMPLEO No. CARGOS

meses de

ahorro ASIGNACIÓN

FACTOR PRESTACIONAL

TOTAL 1.64346 1.650095

CARGOS SUPRIMIDOS PARA 2017

Subdirector Administrativo 1 12 $ 4,007,839 $ 6,586,723 $ 79,040,677

Auxiliar Administrativo 1 2 $ 1,351,710 $ 2,221,481 $ 4,442,963 Total Cargos 1 Total Costo $ 79,040,677 $ 83,483,640

AHORRO EN COSTO TOTAL PARA EL 2017 2016-2017

Planta Fija $ 83,483,640

Planta Temporal $ 191,454,909

Total Costo $ 274,938,549

El procedimiento de Inducción en el proceso de Gestión de Talento Humano se realiza de forma adecuada con el ingreso de cada nuevo funcionario. Se desarrolla de acuerdo a la programación realizada por cada Jefe inmediato con la ruta establecida realizando un recorrido por todos los procesos de la Institución, integrándose con todo su direccionamiento Estratégico. Para la vigencia 2017 de 24 nuevos funcionarios que ingresaron se ha realizado la Inducción de 20 funcionarios de los cuales se evidencia en sus Hojas de Vida; con un cumplimiento del 83%.

Con el objetivo de establecer y desarrollar un programa integral y sistemático de identificación, control e intervención de los factores de riesgo psicosociales en la ESE a fin de disminuir su incidencia en los trastornos de salud asociados a los mismos en los trabajadores, acorde con lo establecido en la Resolución 2646 de 2008, emitida por el Ministerio de Protección Social, para la vigencia 2017 se desarrollaron las siguientes acciones en articulación con la ARL COLMENA:

Riesgo Dominio Dimensión Recomendación-Sugerencia

Actividad Realizada

PSICOSOCIAL

Programa de Vigilancia Epidemiológica Riesgo

Psicosocial Programa

Medición Riesgo Psicosocial Informe de Medición

INTRALABORAL

LIDERAZGO Y

RELACIONES

SOCIALES EN

EL

TRABAJO

Relaciones

sociales en el

trabajo

Capacitaciones: Relaciones

interpersonales, trabajo en

equipo y comunicación

1 Protagonizar la mejora continua de la Organización Saludable

2 Intervención por Grupos Focales. Facturación

Riesgo Dominio Dimensión Recomendación-Sugerencia

Actividad Realizada

3 Intervención Grupos focales (Facturación,

Enfermería, Farmacia)

4 Seguimiento Intervención Grupos focales (Facturación, Enfermería)

Características

de

liderazgo

Competencias de liderazgo para

todos los líderes.

5 Seminario de Liderazgo

6 Evaluación de Lideres

7 Retroalimentación de la evaluación y

elaboración de planes de mejoramiento con cada líder

CONTROL SOBRE EL

TRABAJO

Control y

autono

mía sobre

el trabajo

Control y autonomía sobre el trabajo Claridad del rol

8 Entregar manuales de funciones

Capacitaciones por puesto de trabajo

10 Facturación laboratorio

11 Programas y PYP

12 Asignación de Citas

Participación y manejo de cambio 13

Adaptación al Cambio / Gestión de la Resiliencia

DEMANDAS DEL TRABAJO

Dem

andas

emocionales Talleres para el personal

en temas como: Manejo del estrés, manejo del tiempo libre y proyecto

de vida.

14 Cansancio Profesional-Manejo del Estrés

15 Capacitación "Proyecto de Vida"

Dem

andas

cuantitativas

Evaluar carga laboral. 16 Estudio de Cargas Laborales

Dem

andas de

carga mental Fortalecer pausas

activas 17 Pausas Activas

Implementar acciones orientadas a descarga

mental 18 Programa de Aeróbicos

Dem

andas

ambientales y de

esfuerzo físico

Adecuar puestos de trabajo en caso

necesario 19 Entrega de Silletería personal de estatura

Alta

Fortalecer el SVE para riesgo ergonómico

20 Inspecciones de Seguridad

21 Capacitación Autocuidado

Riesgo Dominio Dimensión Recomendación-Sugerencia

Actividad Realizada

Capacitar a las personas que trabajan por fuera

de la Entidad en prevención de riesgo

público.

22 Capacitación en Riesgo Público

EXTRALABORAL

INTEGRACIAS EMPLEADO -

FAMILIA

Influ

encia del entorno

extra laboral sobre el

trabajo Desarrollar programas

de prevención con los empleados y sus familias

23 Entrega de Bono Estudiantil

24 Compensación del día del cumpleaños Artículo 3. programas de bienestar -

Clima Organizacional

25 Reconocimiento Laboral (Antigüedad-Quinquenios)

26

26 Jornada Lúdica para el Empleado y Su Familia (Parque ARVI)

Tiem

po

Fuera

del

trabajo Aprovechamiento del

tiempo libre del empleado

27 Paseo Institucional Parque los Tamarindos

Para la vigencia 2017, se programaron 78 acciones de formación,

de las cuales se llevaron a cabo 64 para un cumplimiento del cronograma del 82.05%, con el fin contribuir a mejorar el desempeño laboral y así cumplir con los objetivos institucionales, teniendo en cuenta las dimensiones (Ser, Hacer y Saber), desde las siguientes áreas temáticas:

Dependencias Áreas Temáticas Tema de Capacitación y/o Formación

Servicios Asistenciales y Administrativos

Gestión de integración a la cultura

Organizacional

1 Inducción 2 Reinducción 3 Seminario de Liderazgo 4 Trato digno a los usuarios 5 Resolución de Conflictos 6 Adaptación al cambio gestión de la resiliencia

Urgencias, hospitalización, consulta externa Cumplimiento de

normatividad vigente en estándares de

Habilitación

7 Soporte Vital Básico 8 Soporte Vital Avanzado 9 Entrenamiento en REA básico y avanzado 10 Analgesia Multimodal 11 Toma de citologías 12 Código Azul 13 Atención a Víctimas de violencia sexual 14 AEIPI 15 Triage

Servicio de Vacunación

16 Reuniones PAI 17 Vacuna Polio Intradérmica 18 Evaluación de Competencias Laborales en aplicación de

Inmunobiológicos Consulta Externa -

Odontología

Perfil Epidemiológico

19 Guía de Hipertensión

Todos Servicios asistenciales

20 Trastorno de hiperactividad y déficit de atención 21 Manejo del paciente Psiquiátrico 22 Toma de Muestras de Laboratorio

Auxiliares de Enfermería

23 Actualización en criterios de elegibilidad en planificación familiar 24 Manejo Integral de paciente Diabético

Todos los Servicios asistenciales

25 MIPRES 26 Guía Práctica Diabetes 27 Prevención suicidio

Urgencias Hospitalización y Consulta externa

28 Proyecto de Salud Mental-Conducta Suicida 29 Protocolo de vigilancia Epidemiológica 30 Examen mental en el paciente psiquiátrico 31 Actualización temas críticos Urgencias 32 Taller Insulinización

Servicios asistenciales

33 Simposio: actualización en interacciones medicamentosas

Urgencias Hospitalización y Consulta externa

34 Suturas e Inmovilización

Servicios asistenciales

35 Epidemiología general y vigilancia en salud pública

Urgencias Hospitalización y Consulta externa

36 Administración segura de medicamentos

Servicios asistenciales

37 Endocrinología

Apoyo Diagnóstico 38 Hematología 39 Enfermedades tropicales 40 Congreso de actualización en Radiología

Auxiliares de Enfermería

41 Enfermedades crónicas

Todo el personal Varios 42 Inducción al Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo 43 Ser Protagonista (Organización Saludable) 44 Los accidentes y la seguridad en el trabajo

Dependencias Áreas Temáticas Tema de Capacitación y/o Formación

45 Gestión para la competitividad, retos y perspectivas desde las estructuras de alto nivel

46 Autocuidado 47 Roles y Responsabilidades 48 Pausas Activas 49 Proyecto de vida 50 Riesgo Biológico

Servicios Generales Manejo Integral de

Residuos Hospitalarios 51 Clasificación de Residuos Hospitalarios

Brigadistas Plan de Emergencias

52 Técnicas de Brigadas 53 Técnicas de Brigadas 54 Valoración Primaria 55 Signos Vitales 56 Alteraciones de conciencia y SVB 57 Técnicas de Brigadas

Todo el personal Gestión Procesos de apoyo (Financiera y Recursos Físicos)

58 Reforma Tributaria 59 Comisión de personal 60 Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero 61 Socialización del Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero 62 Facturación programas P y P 63 Facturación rayos X 64 Facturación, asignación de citas, procedimiento, fisioterapia 65 Curso de Excel básico

Servicios asistenciales y administración

Gestión de Información,

Comunicación y tecnologías

66 RIPS 67 Actualización de seguridad de la información InfoSecurity 68 Calidad del dato 69 SQL, Cubos, Reporting Services, BI

Gestión Integral del riesgo

70 Taller procedimientos transversales a los marcos normativos contables expedidos para entidades de gobierno y empresas

71 Socialización política Uso Racional de los Recursos 72 Socialización política Plan Anticorrupción y Atención al

Ciudadano 73 Seguridad al paciente

Servicios asistenciales

Programa de maternidad segura

74 Control prenatal 75 Nutrición en Gestantes

Programa de fármaco vigilancia

76 Tecnovigilancia 77 Medicamento LASA 78 Farmacovigilancia

% Cumplimiento del Plan de Formación: Cumplimiento anual del 82.05% correspondiente a la ejecución de 64 acciones de formación de 78 programadas.

Proporción de asistencia a las acciones de formación: Teniendo en cuenta las 64 acciones de formación para la vigencia 2017 se tuvo un 56.29% de cobertura del personal programado.

Proporción de asistencia a las acciones de formación administrativa: El 53.06% de los empleados administrativos asisten a las acciones de formación programadas.

Proporción de cumplimiento en asistencia asistencial: El 55.46% de los empleados asistenciales asisten a las acciones de formación programadas

Proporción de acciones de Formación Administrativas y Asistenciales: La proporción de acciones de formación administrativas para la vigencia 2017 es del 56.25%, mientras que las acciones asistenciales es 85.94%, lo que indica que sobresalen las acciones de formación asistenciales.

La ESE Hospital San Juan de Dios de Marinilla Antioquia pone en marcha el sistema de estímulos e incentivos a través de un Plan Anual, con el fin de crear condiciones favorables al desarrollo del trabajo para que el desempeño laboral cumpla con los objetivos previstos, así como para reconocer o premiar los resultados del desempeño en el nivel sobresaliente, al equipos de trabajo y fortalecer la cultura del reconocimiento, la solidaridad y el trabajo en equipo.

Es importante señalar que la ESE dispone de un Fondo Rotatorio de Vivienda reglamentado por Acuerdo No 07 de 2011, con recursos 100% destinados a préstamos en diferentes modalidades para el beneficio de sus colaboradores.

A diciembre de 2017 se destinaron bajo las siguientes líneas de préstamos:

Préstamo de Vivienda $90.029.641

Préstamo Rápido $17.769.044

Préstamo por Calamidad Doméstica $4.000.000

Préstamo Libre Inversión $14.022.211

Total destinación en Préstamos a empleados 2017 $125.82.0896

Entre las estrategias de austeridad que se vienen realizando la asignación del presupuesto destinada para el Plan de estímulos e incentivos pasa de un % 4,5 del costo total de sueldos de personal en la vigencia 2016, correspondiente a 3% del costo para la planta fija y 1,5% para la planta temporal a solo el 1,5% para el año 2017.

Para su intervención La ESE cumple con la asignación de recursos con una apropiación en 2017 de $35.235.577, aprobado por Junta Directiva, con una distribución enmarcada en estrategias de:

1. Estrategia Fondo Rotatorio de Vivienda 2. Estrategia de Capacitación 3. Clima Organizacional 4. Desarrollo Personal y familiar 5. Mejoramiento Calidad de Vida 6. Incentivos para equipos a áreas funcionales

Actividades realizadas en 2017:

Actividad Inversión Valor

Reconocimiento de quinquenios $9.350.000 Beneficio económico por cada 5 años de servicio al personal vinculado.

Actividades recreativas y de integración

$1.000.000 Programación de aeróbicos semanalmente para el personal

Reconocimiento por Cumpleaños $1.000.000 Detalle a cada empleado por su cumpleaños, adicionalmente se concede descanso remunerado

Días Especiales (Día Clásico) $1.767.000 Entrega de detalle a cada empleado en fechas especiales.

Celebración día de la Familia $2.500.000 Evento realizado en el parque Piedras blancas donde se involucró al empleado y su grupo familiar.

Fiesta de fin de año $ 3.700.000 Integración de Navidad con los funcionarios

Apoyo Escolar $11.975.000 Bono económico por cada hijo desde etapa preescolar hasta pregrado que no supere los 25 años de edad.

Día de Sol $4.500.000 Integración de todos los empleados en el parque los Tamarindos de Comfenalco.

Celebración del Sesquicentenario $4.000.000 Celebración del sesquicentenario de la ESE con el apoyo del comité de bienestar y proveedores.

TOTAL INVERSIÓN EN ESTIMULOS E INCENTIVOS 2017 $39.792.000

Actualmente la ESE cuenta con programa de

Seguridad y Salud en el trabajo, orientado por el COPASST integrado con un equipo de trabajo de 8 miembros. Según la autoevaluación de los estándares del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo, según la Resolución 1111 de 27 de Marzo de 2017, la ESE se encuentra en un porcentaje de cumplimiento del 82%, el cual es moderadamente aceptable, según los parámetros que evalúa la Resolución, clasificando el cumplimiento de acuerdo al ciclo PHVA los avances que se han tenido en cada una de las etapas; las cuales se evidencian bajo el desarrollo de las siguientes acciones:

OBJETIVO ACTIVIDAD REALIZADA OBSERVACIONES

Increm

entar el cumplim

iento de

requisitos legales

Autoevaluación inicial SG-SST Autoevaluación con un avance de cumplimiento del 85%.

Revisión de matriz de peligros y valoración de riesgos y matriz legal

Actualización de matriz de peligros con la participación de todo el personal.

Elaboración del plan de trabajo Plan de trabajo para 2017 con un cumplimiento del 82%.

Plan de capacitación e inducción

Plan de capacitaciones con una ejecución de 13 acciones de formación con todas las partes interesadas, (Todo el Personal, Copasst, Brigadistas y Residuos Hospitalarios).

Política de Seguridad y Salud en el Trabajo Revisión, actualización y divulgación con todo el personal

Revisar y actualizar el Reglamento de Higiene y Seguridad Industrial

Revisión, actualización y divulgación con todo el personal.

Divulgación de políticas y objetivos del SG-SST

Divulgación con el COPASST y el personal de la ESE de las responsabilidades frente al sistema de seguridad y salud en el trabajo.

OBJETIVO ACTIVIDAD REALIZADA OBSERVACIONES

Realizar

actividades de P

Y P, enfocadas a

las condiciones

de salud de los

colaboradores.

Intervención del riesgo Psicosocial

Intervención al riesgo psicosocial de acuerdo a las recomendaciones por la ARL. En total 27 actividades que como objetivo principal pretendía disminuir los trastornos de salud de los empleados

Prevenir la ocurrencia de accidentes y

enferm

edades laborales.

Accidentes Laborales

PORCENTAJE DE ACCIDENTALIDAD: 11.85% En promedio fueron 127 empleados y 15 los accidentes laborales 2017.

Se evidencia una disminución en accidentes laborales respecto al año anterior del 4.24%, cifra favorable dado que para el año 2016 fueron 21 los accidentes Vs 15 del 2017.

Para la vigencia 2017 del total de accidentes presentados, en promedio el 22.22% de los 15 accidentes fueron incapacitantes. Respecto al año anterior se evidencia disminución significativa, mientras que para el 2016, casi el 50% de los accidentes laborales presentaban incapacidad para la vigencia 2017 el indicador bajo. Es decir que las capacitaciones, pausas activas, inspecciones de seguridad y puestos de trabajo han tenido impacto en los empleados para la prevención de accidentes laborales y que estos sean incapacitantes.

La evaluación de desempeño laboral se desarrolla en

cumplimiento a los lineamientos de la Comisión Nacional del Servicio Civil. Es importante anotar que se adoptó mediante política interna la evaluación para el 100% de los empleados de la Institución (Provisiones y temporales). El procedimiento de evaluación de desempeño presenta falencias, dado que la nueva metodología no ha sido aplicada. Se hace necesario el cumplimiento en cuanto a criterios de concertación de objetivos en donde se articulen las metas Institucionales, las condiciones de resultados, metas, evaluación de Gestión por áreas, mejorar el portafolio de evidencias actual que los responsables de la evaluación están documentando como soporte. Es además fundamental el establecimiento de Planes de mejoramiento Individual que a la fecha no se están realizando para los funcionarios con resultados de calificaciones bajas.

Producto de los avances en el proceso del Pasivo Pensional, la ESE firma contrato de Concurrencia por un valor de 2.538.379.229, cargados así:

Nación 1.881.954.361 (74,14%) Departamentos 656.424.868 (25,86%) El alcance de este convenio está definido para la ESE desde un apalancamiento financiero para cubrir las obligaciones generadas por el pasivo prestacional y pensional (Bonos Pensionales), por los empleados reportados en la matriz de concurrencia causado hasta el 31 de diciembre de 1993.

Sin embargo a la fecha por este concepto la ESE genera un rubro importante en Pasivos por Cuotas Partes Pensionales, dado a recobros efectuados por Colpensiones y la Secretaria Seccional de Salud por prestaciones pensionales con cargo a la ESE, por un valor aproximado de $461.347.601.

Actualmente la ESE tiene a cargo el pago mesadas pensionales para 4 exfuncionarios con un costo total anual de $57.496.628

La conciliación de saldos del situado Fiscal y Sistema general de participaciones con las diferentes administradoras de Salud, Pensión, Riesgos Profesionales y cesantías se encuentra en un estado avanzado en los cuatro conceptos tanto en conciliación como en el proceso de devolución de excedentes. La ESE ha realizado un buen control por vigencias con el sistema general de participaciones lo cual ha favorecido la no generación de deudas e intereses de mora. En este proceso solo se tiene pendiente la conciliación con la administradora Colpensiones en donde el 30% de los empleados se encuentran afiliados y por esta razón el Hospital necesita realizar un trabajo de depuración de deuda (Presunta y real), que permita que las Historias laborales para estos empleados se encuentren completas sin generación de inconsistencias.

Se adjunta de manera detallada el avance obtenido en las mesas de saneamiento de aportes patronales con el acompañamiento de la Secretaria Seccional de Salud, indicando resultados de las actas de conciliación con las Administradoras, así:

ENTIDAD OBSERVACIONES

Coomeva Proceso terminado, con una devolución Total por $29.388.750 Comfenalco EPS Proceso terminado Reintegro de excedentes por un valor de $11.202.050 Sura EPS Proceso terminado, con una devolución Total por $2.927.617 Nueva EPS Proceso terminado. Traslado por $5,294,855 Salud Coop Proceso terminado. Salud Coop en liquidación traslada $3.766.325 Cruz Blanca Proceso terminado. Devolución por $3.433.150 Café Salud Proceso terminado. Cafesalud realiza traslado por $5.345.525 EPS Sanitas Proceso terminado. Sanitas devuelve $238.600 Colmena ARL Proceso terminado. Colmena reintegra $20,648,307 Colpensiones Proceso en Depuración de duda presunta y real Porvenir Proceso en Depuración de duda presunta y real Colfondos Proceso terminado con una devolución por $10.618.044 Protección Proceso terminado con una devolución $15.786.299

Total en Reintegros $111.289.159

Actualmente el Hospital cuenta con 42 afiliados a la Asociación Nacional Sindical de trabajadores y servidores públicos de la salud, Seguridad Social integral y servicios complementarios de Colombia “ANTHOC”, representando un 35% de los empleados, 15% de la planta Fija y el 20% de Planta Temporal.

Desde la vigencia 2014 fecha de su constitución se viene firmando convención colectiva de trabajo con aplicación a los empleados afiliados al sindicato.

Están amparados por Fuero Sindical 8 Funcionarios, 6 Planta Fija y 2 Planta Temporal.

1.1.2. DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO Y PLANEACIÓN

PLAN DE DESARRAROLLO “VALE LA PENA POR TI” La ESE para el año 2017 dado la transición de cambio gerencial inicia su etapa de Planeación para el cuatrienio con el Plan de Desarrollo 2017 – 2020 “Vale la Pena Por Ti”, aprobado por Junta Directiva mediante Acuerdo No. 02 de abril de 2017, al igual que el Plan Operativo Anual 2017 mediante Acuerdo 03 de 2018, como instrumentos de planeación, mediante los cuales la ESE orientará sus acciones hacia el cumplimiento de objetivos y metas en el crecimiento y desarrollo sostenible de la Institución, bajo 6 líneas estratégicas: 1. Fortaleciendo el equipo Humano para Ti 2. Mejorando Para Ti 3. Vale La Pena Por Ti 4. Cuidamos Los Recursos Por Ti 5. Vale La Pena Cuidarte 6. Crecemos para Ti PROGRAMA DE SANEAMIENTO FISCAL Y FINANCIERO

Mediante la Resolución No 1755 del 26 de mayo de 2017 del Ministerio de Salud y la Protección Social se efectuó la categorización del riesgo de las Empresas Sociales del Estado del nivel territorial para la vigencia 2017, previa aplicación de la metodología definida en la Resolución 2509 de 2012, ejercicio mediante el cual la ESE Hospital San Juan de Dios de Marinilla fue categorizada en riesgo medio y, tal como lo prevé el artículo 7 de la Resolución 1755 de 2017, las ESE de nivel territorial categorizadas en riesgo medio o alto deberán dar cumplimiento a lo establecido en el Libro 2, Parte 6, Título 5 del Decreto 1068 de 2015, acápite donde se compendia el Decreto 1141 de 2013 “Por el cual se determinan los parámetros generales de viabilidad, monitoreo, seguimiento y evaluación de los Programas de Saneamiento Fiscal y Financiera que deben adoptar las Empresas Sociales del Estado del nivel territorial, categorizadas en riesgo medio o alto y se dictan otras disposiciones”.

En cumplimiento de la norma y de acuerdo a lo establecido en la Guía Metodológica la ESE elaboró un Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero para el periodo comprendido entre las vigencias 2017 – 2021, dado su calificación en “Riesgo Medio” con sujeción a los parámetros definidos por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, el cual fue aprobado por la Junta Directiva mediante Acuerdo No. N° 005 del 14 de Agosto del 2017.

El propósito fundamental del Programa es “Reestablecer la solidez económica y financiera de la ESE Hospital San Juan de Dios de Marinilla que le permita la continuidad en la prestación de servicios de Salud para el Municipio de Marinilla y su área de influencia, mediante la proyección de medidas de Reorganización administrativa, Fortalecimiento de los ingresos, Racionalización del gasto, Saneamiento de pasivos y Reestructuración de la deuda”.

Del resultado del trabajo interdisciplinario la ESE establece 19 medidas que apuntan a la obtención del propósito fundamental del Programa en el restablecimiento de su solidez económica y financiera. Estas fueron priorizadas de acuerdo a la metodología establecida por el Ministerio para cada uno de los aspectos definidos desde las dimensiones Internas y Externas como se describen a continuación:

ASPECTO

CATEGORIAS DE LAS MEDIDAS REORGANIZACIÓN

ADMINISTRATIVA

RACIONALIZACIÓN

DEL GASTO

REESTRUCTURACIÓN

DE LA DEUDA

SANEAMIENTO DE

PASIVOS

FORTALECIM

IENTO

DE INGRESOS

TOTAL MEDIDAS

INSTITUCIONAL 2 2

19

ADMINISTRATIVO 5 JURÍDICO 1 FINANCIERO 3 2 2 ENTORNO 2 TOTAL MEDIDAS 8 5 0 2 4

El Hospital comprometido con la cultura de la legalidad, se apoya en su marco de actuación con la campaña denominada “TU Y YO TRANSPARENTES”, definiendo e implementando estrategas lúdicas y de sensibilización en diferentes espacios de participación al interior de la ESE, con el fin de motivar hacia una gestión transparente e íntegra en el ámbito personal, familiar laboral y al servicio de la Comunidad.

Esta campaña es liderada por el proceso de Control Gestión y apoyada por el Comité de ética en su ejecución. Sus acciones se encuentran contempladas en el Plan Operativo del Comité de ética para la vigencia.

MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS

El mapa de procesos de la ESE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS de Marinilla, organiza sus procesos en función de su misión valorando el papel que estos desempeñan en la organización y su contribución a la misma. Su última actualización fue aprobada por Acuerdo de Junta No. 014 de 2011, con una nueva visión enfocada al Usuario, en donde se involucran: 5 Procesos de Direccionamiento, 7 Procesos Misionales, y3 Procesos de Apoyo, evidenciándose el comportamiento de la Organización y cumpliendo con la caracterización coherente con el Decreto 1011 de 2006.

Su socialización se ha realizado bajo los siguientes mecanismos: � Proceso de inducción cada que ingresa un funcionario, se le despliega el mapa de procesos.

Esta actividad queda evidenciada en la ruta de inducción en el ítem de plataforma estratégica y direccionamiento, la cual es firmada por la persona responsable de la inducción. Este registro reposa en las hojas de vida de los funcionarios nuevos.

� Entrega del libro “Conociendo mi Institución” en el cual se incluyó la Estructura de Procesos. � De forma externa el mapa de procesos se presenta a los usuarios mediante la Rendición de

Cuentas para cada vigencia. Para el año 2017 en los meses de abril y diciembre. De igual manera en audiencia pública ante el Concejo Municipal en el mes de agosto.

� Página Web bajo el siguiente Link http://www.hospitalmarinilla.gov.co/index.php/2015-08-05-15-22-17/estructura-por-procesos.

Los parámetros y lineamientos para la ejecución de las actividades propias de la gestión institucional están dados en sus políticas de operación, lo mismo que en sus procesos, y procedimientos los cuales a su vez describen en detalle objetivos, líneas y formas de acción, y controles, todo en conjunto atendiendo las correspondientes disposiciones legales que enmarcan la gestión del Hospital. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL El organigrama actual de la ESE fue aprobado por Acuerdo Nro. 015 de 2011 el cual evidencia áreas de Dirección, atención al usuario y de logística, de acuerdo al siguiente organigrama:

INDICADORES DE GESTIÓN

INDICADORES DE CALIDAD: Con el Sistema de Información para la Calidad en Salud se espera que mediante indicadores se evalúe el desempeño y resultados de los agentes del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que permita brindar una información objetiva a los ciudadanos para garantizar su derecho a la libre elección de los prestadores de salud y aseguradores. Es por esta razón y para darle cumplimiento a la normatividad que regula en la materia, la ESE registra, analiza y reporta los indicadores resolución 256 de 2016 y sigue monitoreando los indicadores de calidad que no están incluidos en la 256. El monitoreo de la calidad en salud, se realiza mediante un enfoque sistemático que presenta un conjunto de indicadores trazadores agrupados en los dominios de efectividad, seguridad, gestión de riesgo y experiencia de la atención. De la información que reporta la ESE se requiere reportar 55 indicadores, 30 resultan de los reportes realizados al SISPRO y estos no los tiene que levantar la ESE si no el Ministerio De Salud, los 25 restantes si requieren ser reportados cada 6 meses a la plataforma PISIS.

INDICADORES PLAN DE GESTIÓN: Se evidencia de igual manera registro de indicadores establecidos desde el Plan de Gestión Anual de acuerdo a las Resoluciones 710 de 2012 y 743 de 2013 por los cuales se evalúa el cumplimiento de la gestión gerencial.

INDICADORES PSFF: Una vez formuladas las 19 medidas para el cumplimiento del programa de saneamiento se definieron indicadores de cumplimiento para cada una de estas de los cuales se realiza monitoreo trimestral

INDICADORES FINANCIEROS: Registro y análisis periódico reportado de acuerdo a la información presupuestal y contable.

La ESE cuenta con un mapa de Riesgos en donde articula los riesgos de procesos institucionales con los posibles riesgos de corrupción definidos desde el Plan Anticorrupción y atención al Ciudadano proyectado por vigencia. A su vez cuenta con equipos de apoyo que en articulación con Control Interno y Calidad monitorean la efectividad de las acciones preventivas, tratamiento y controles establecidos en el mapa de riegos, como: Comité de calidad y control interno: Responsable de monitorear la efectividad de las acciones preventivas, controles y tratamientos a los riesgos y los planes de mejoramiento derivados de las auditorías internas y externas. Comité de Seguridad del Paciente: Realiza monitoreo a los incidentes y eventos adversos, la efectividad en las acciones de seguimiento a las barreras y controles de seguridad para los riesgos. Comité de Sostenibilidad Financiera: Responsable de monitorear y hacer seguimiento a la posible materialización de riesgos de tipo contable, económico y financiero. Comité de seguridad y salud en el trabajo: Responsable de monitorear los riesgos, incidentes y accidentes laborales.

Como acciones establecidas para el cumplimiento de la Administración del riesgo la ESE contempla: Capacitaciones sobre las diferentes etapas del evento adverso: desde la identificación, reporte, análisis, gestión y aprendizaje organizacional hasta la certificación de competencias en el tema de seguridad de paciente. Se incluye en los Procesos de Inducción y Reinducción los temas de seguridad clínica, los principales riesgos de la atención de la institución, y los riesgos de corrupción. Desarrollo de encuesta para medir la cultura de seguridad en todos los niveles de la organización. Auditorías Internas, con el propósito de acompañar, asesorar y valorar el riesgo del sistema de calidad y control interno de la ESE, mediante la evaluación del desempeño institucional, el desempeño de los procesos, la adherencia a los documentos: guías, protocolos, procesos, procedimientos, políticas institucionales y el cumplimiento de normas: Habilitación, Sistemas de información para la calidad, PAMEC y el Modelo Estándar de control Interno MECI. Auditoria a historias clínicas, médicas, de enfermería y odontología con el propósito de verificar adherencia a guías. Los resultados son presentados en el comité de historia clínica y en los diferentes grupos primarios. Estos productos son tenidos en cuenta en el portafolio de evidencia para la evaluación de desempeño. Rondas de seguridad, para la búsqueda activa de riesgos, incidentes, eventos adversos, infecciones, adherencia a bioseguridad, disposición adecuada de los residuos, adherencia al protocolo de aislamiento, al lavado de manos, administración de medicamentos y demás protocolos de seguridad. Los resultados de las rondas son entregados en el comité correspondiente con el fin de evaluar el índice de adherencia del personal a los distintos lineamientos de seguridad y presentados en los diferentes grupos primarios. Rondas de seguridad al ambiente físico, para evaluar orden, aseo, limpieza, uso de elementos de protección personal. Los resultados son presentados en el comité paritario de salud ocupacional y comunicados en la reunión de personal. Seguimiento a los indicadores de seguridad, para verificar el aumento de los reportes, la gestión de los riesgos incidentes y la efectividad de los planes de mejoramiento En el mapa de riesgos Institucional se encuentran identificados 170 riesgos para 14 procesos en la vigencia 2017, al ser calificados en función de la probabilidad de ocurrencia y el impacto en caso de materializarse, el 35% de los riesgos se encuentran en una zona de riesgo moderada, el 29% en una zona de riesgo baja, el 26% de los riesgos se encuentra en zona de riesgo alta y el 10% en extrema, por lo que resulta necesario establecer controles efectivos para reducir su probabilidad de materialización. Para esto se plantean 265 acciones de control, con un cumplimiento parcial satisfactorio a fecha de seguimiento diciembre de 2017, del 52% para 136.5 acciones así:

Proceso

Riesgos definidos No de acciones y

controles definidos 2017 por Zona de riesgo

No de acciones y controles con avance a

Diciembre 2017

% de Cumplimiento Diciembre de 2017

EXTREMO

ALTO

MODERADO

BAJO

TOTAL

EXTREMO

ALTO

MODERADO

BAJO

EXTREMO

ALTO

MODERADO

BAJO

EXTREMO

ALTO

MODERADO

BAJO

TOTAL

Planeación Estratégica 1 1 7 0 9 2 1 14 0 0 1 6 0 0% 100% 43% 48%

Control de Gestión 0 2 4 0 6 0 2 4 0 0 1 1 0 50% 25% 38%

Gestión del Talento Humano 2 4 6 0 12 2 4 6 0 1,5 2 3 0 75% 50% 50% 58%

Promoción y Prevención 0 5 5 7 17 0 6 6 7 0 4 2 3 67% 33% 43% 48%

Consulta externa 0 9 7 8 24 0 9 7 8 0 4 2 3 44% 29% 38% 37%

Urgencias 0 7 11 5 23 0 11 18 11 0 3,5 8 4 32% 44% 36% 38%

Apoyo Diagnóstico 0 2 0 5 7 0 3 0 8 0 1,5 0 6 50% 75% 63%

Apoyo Terapéutico 0 0 6 0 6 0 0 8 0 0 0 5 0 63% 63%

Hospitalización 0 5 3 18 26 12 4 40 6 2 28 50% 50% 70% 57%

Atención al Usuario 0 0 2 3 5 3 4 2 3 67% 75% 71%

Gestión de información 3 3 5 2 13 3 9 19 3 1 5 9 3 33% 56% 47% 100% 59%

Gestión Financiera 7 4 1 0 12 10 6 3 6 3 2 60% 50% 67% 59%

Gestión de Recursos Físicos

4 2 3 1 10 4 2 5 1 2 1 2 0 50% 50% 40% 0% 35%

TOTALES 17 44 60 49 170 21 65 97 82 10,5 32 44 50 44% 54% 46% 55% 52%

Se concluye por tanto desde el Criterio de Gestión del Riesgo que si bien la ESE cuenta con Políticas y medidas orientadas hacia la identificación, análisis y monitoreo de los riesgos, los seguimientos realizados evidencian un cumplimiento parcial en la adherencia a los controles definidos desde la matriz del riesgo y en el proceso de actualización.

La Mejora de la Seguridad del Paciente es la aspiración máxima de la ESE Hospital San Juan de Dios la cual se evidencia desde la plataforma estratégica tanto en la misión como en la visión, mediante esta, se propende por una cultura orientada a la Calidad y a la Seguridad.

La plataforma está escrita en presente, pretendiendo el uso de una programación mental positiva en todo el consiente colectivo del Hospital, al promulgar que Somos una IPS de primer nivel de atención

0%

20%

40%

60%

0

20

40

60

80

1 2 3 4

Seguimiento Mapa de Riesgos

No de Riesgos % Avance en acciones

auto sostenible, que brindamos servicios humanizados, seguros y con calidad, centrados en el usuario y su familia, con el ánimo de habituarlo en el querer de cada uno de los integrantes de la familia Hospital.

Esta cultura es la manifestación de una serie de premisas que deben ser interiorizadas por sus miembros y de compromisos que todos comparten y asumen en temas como la interacción entre seres humanos, instituciones y entornos.

Es por esto que durante la vigencia para garantizar el proceso adelantado hace cuatro años, se han realizado una serie de actividades buscando impactar de manera positiva el querer institucional hacia la prestación de servicios con el menor riesgo posible, partiendo de la construcción de una política de seguridad del paciente al igual que de una política de humanización de servicios que a diario se promulga.

Implementación de los paquetes instruccionales para la seguridad del paciente del Ministerio de Protección Social aplicables a la institución: El plan Operativo anual del comité de seguridad se encuentra focalizado en la implementación de los paquetes.

Procesos Asistenciales

Detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas con la atención en salud: para el segundo semestre de 2017 se realizó actualización de protocolo de aislamiento hospitalario y se socializó con todo el personal de la Institución. Adicionalmente se generan las acciones encaminadas a reducir el riesgo de infecciones desde la práctica y seguimiento de reportes, de los cuales se derivan los análisis y acciones de mejora.

Se cuenta con un programa de infecciones, el comité de vigilancia epidemiológica e infecciones es operativo, se han hecho campañas y capacitaciones al personal en lavado de manos, capacitación al personal asistencial, servicios generales y alimentación en normas de bioseguridad, aislamiento intrahospitalarios. Actualmente se realizó actualización de protocolo de aislamiento hospitalario y se socializó con todo el personal de la Institución.

Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos: Se cuenta con una política para el uso seguro de medicamentos, se hace auditoria a los usos de medicamentos a los servicios de hospitalización y urgencias por parte de la enfermera jefe y el equipo del servicio farmacéutico

Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales: Se cuenta con el procedimiento de ingreso al servicio de hospitalización en donde se establece la correcta identificación de los pacientes en el servicio de hospitalización, se dispone el uso de manillas de identificación en todos los pacientes hospitalizados, esto incluye el binomio madre hijo.

Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras del laboratorio: Se realiza marcación adecuada de las muestras de los pacientes desde que ingresan al servicio hasta la entrega de resultados. Se encuentra documentada la metodología.

Procesos Institucionales

Seguridad del paciente y atención segura: Se cuenta con la política y el programa de seguridad documentado, al igual que el manual de atención segura en donde se han identificado en compañía

de los líderes, los riesgos y las barreras de seguridad, se ha incluido el enfoque de riesgos en todos los procesos tanto asistenciales como administrativos, se evidencia el despliegue desde el enfoque definido para la inducción y re inducción al personal. Se desarrolla programa de Reinducción institucional enfocando el componente asistencial en los paquetes instruccionales enfocado a mejorar la seguridad del paciente en los diferentes aspectos identificados: Identificación de pacientes, Uso seguro de medicamentos, Riesgo de caídas, Consentimiento Informado, Prevención de infecciones, Atención binomio madre-hijo, Cansancio profesional, Promover el autocuidado.

Se incorporan acciones enfocadas en la humanización del paciente en la Reinducción administrativa realizada en la organización.

Evaluación de la frecuencia de eventos adversos y monitoreo de aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente

La ESE cuenta con un sistema de reporte de riesgos incidentes y eventos adversos. El seguimiento a la frecuencia se realiza desde una matriz definida por servicio, mediante el cual se registran los eventos ocurridos durante el mes permitiendo así alimentar los respectivos indicadores. De manera posterior, los eventos con cada uno de los aspectos detallados, son consolidados para el seguimiento a la gestión.

Garantizar la funcionalidad de los procedimientos del consentimiento informado: La ESE cuenta con un manual de consentimiento informado el cual permite la aplicación de un consentimiento muy completo y descrito para cada uno de los procedimientos que considera de riesgo. Cada consentimiento cuenta con una estructura mediante la cual se da instrucción al usuario desde la definición, riesgos, complicaciones, consecuencias y se da la posibilidad de expresar lo que no entiende y que sea aclarado para mejora el entendimiento.

Formación y Capacitación en seguridad del paciente: La ESE ha realizado el proceso de capacitación en reporte de riesgos incidentes y eventos adversos por grupos primarios para el personal médico, enfermería, Laboratorio. Para el personal líder a cargo de los procesos se realizó formación en gestión y seguimiento de situaciones asociadas a la atención del cual se derivan grupos primarios enfocadas a analizar los casos y generar acciones de mejora continua para los servicios.

1.3. ACTIVIDADES DE CONTROL 1.3.1. GESTIÓN CON VALORES PARA RESULTADOS PARTICIPACIÓN CIUDADANA EN LA GESTIÓN PÚBLICA

La Asociación de Usuarios de la ESE Hospital San Juan de Dios, activa desde el año 2012, en cumplimiento de la normatividad vigente, tiene como objetivo agrupar a las personas del régimen contributivo, subsidiado, vinculadas y particulares al Sistema General de Seguridad Social en Salud, que utilizan los servicios de Salud, para velar por los derechos que tienen los usuarios de disfrutar de servicios de buena calidad, oportunidad, trato digno y de canalizar las sugerencias, inquietudes y observaciones de los usuarios para mejorar la eficiencia y eficacia de los servicios de salud y la satisfacción del usuario.

En el año 2017 se realizaron las siguientes actividades con apoyo de la ESE desde la Asociación:

ASAMBLEA ABRIL DE 2017: Rendición de Cuentas ESE, Presentación propuestas reforma estatutaria, depuración del libro de socios, y actualización de registro en cámara y comercio.

ASAMBLEA JULIO DE 2017: Elección de nuevos dignatarios y presentación de reformas aprobadas a los estatutos.

ASAMBLEA DICIEMBRE DE 2017: Audiencia pública de rendición de cuentas Comité Coordinador de la Asociación, ESE y Secretaria Local de Salud. Reconocimiento a los líderes sociales destacados en el año, y agradecimiento a los gestores de salud y Asociados.

La ESE apoyo durante la vigencia en la operación de la Asociación de una manera permanente en las acciones desarrolladas por esta como: Participación en reunión mensual del equipo coordinador, asistencia y participación en visitas de funcionarios de participación social de la SSSA, auditorías de los diferentes órganos en el tema de participación social, Apoyo en la gestión documental de la Asociación, realización de dos programas radiales con temas de participación social, deberes y derechos y actividad pro-hospital adelantada con el liderazgo de la Asociación.

Como fuente de comunicación entre el Hospital y la comunidad, la ESE trabaja con la Estrategia de “Gestores de Salud”, grupo conformado por líderes comunitarios de barrios y veredas, que reciben por parte de la ESE, formación y capacitación para favorecer los estilos de vida saludable de la comunidad, dar a conocer los riesgos en salud y generar conocimiento frente a los derechos, deberes

y normatividad vigente; como doble vía la ESE canaliza necesidades, quejas, sugerencias, y recomendaciones en torno a los servicios y actividades programadas por la ESE. En lo corrido del año 2017 se realizaron 11 reuniones desarrollando los siguientes temas de capacitación:

Actualmente la ESE cuenta con diversos canales para retroalimentar al usuario, brindar información amplia y suficiente del sistema de salud, trámites, portafolio de servicios, campañas, novedades, etc., como:

OFICINA DE ATENCION AL USUARIO: En este proceso se identifican las necesidades y expectativas de información y orientación del usuario y sus familias con el fin de gestionar Institucionalmente los recursos necesarios para garantizar la protección y promoción de sus Derechos y Deberes.

PROCESO DE MANIFESTACIONES PETICIONES QUEJAS Y RECLAMOS: Proceso que está en constante mejoramiento donde siempre se pretende que el usuario sea retroalimentado en su inquietud. En el proceso interviene no sólo los espacios físicos sino a través de la Página Web, Redes sociales, buzones, correos electrónicos y líneas telefónicas. BUZONES DE SUGERENCIAS: 6 buzones de sugerencias en los servicios de Farmacia, consulta externa primer piso, consulta externa - odontología segundo piso, laboratorio, urgencias y Hospitalización. Estos son revisados de forma periódica en presencia de un representante de los usuarios, un representante del voluntariado y la auxiliar administrativa del SIAU. Para el año 2017 se obtienen los siguientes

resultados consolidados en expresiones presentadas por los usuarios:

GESTORES DE SALUD 2017

MES TEMA

Enero Promoción y prevención Generalidades de la ESE Encuesta “Necesidades de Capacitación”

Febrero Prevención de Dengue, Zika y Chikungunya

Marzo Primeros Auxilios

Abril Atención Primaria en Salud Mental Rendición de Cuentas ESE

Mayo Lactancia materna

Junio Clasificación en Urgencias (TRIAGE)

Julio Rendición de Cuentas ESE

Septiembre Lumbago Violencia de Género

Octubre Higiene Postural

Noviembre

Atención Primaria En Salud Rutas de Atención En Salud Mental Proyectos Productivos Autocuidado Patología Dual SGSSS

Diciembre Rendición de cuentas Despedida de fin de año

PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS Y SUGERENCIAS 2017

SERVICIO QUEJAS % SUGERENCIAS FELICITACIONES

CONSULTA URGENCIAS 39 24% 8 10 CONSULTA EXTERNA 92 57% 20 15 LABORATORIO 4 2% 3 0 FARMACIA 8 5% 5 4 ODONTOLOGIA 14 9% 3 0 FACTURACION 4 2% 0 0 HOSPITALIZACION 1 1% 2 3

TOTAL 162 41 32

Del total de las expresiones el 69% corresponden a Quejas y reclamos con 162 manifestaciones, el 14% a Felicitaciones y el 17% a sugerencias.

INDICADOR DE OPORTUNIDAD EN LAS RESPUESTAS A LAS MANIFESTACIONES

Para el mes de diciembre de 2017 el indicador de oportunidad de respuesta en expresiones cierra en 9,4 días, con el siguiente comportamiento durante la vigencia:

I

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

Ene Mar May Jul Sep Nov

%

Resultados 2017

Límite días

1 2 3

0

20

40

60

80

100

QUEJAS SUGERENCIAS FELICITACIONES

Consolidados de Expresiones

CONSULTA URGENCIAS CONSULTA EXTERNA LABORATORIO

FARMACIA ODONTOLOGIA FACTURACION

HOSPITALIZACION

INDICADOR DE EFICACIA EN RESPUESTAS A LAS MANIFESTACIONES

El Indicador de eficacia indica si las quejas presentadas en un periodo determinado fueron atendidas con sus respectivas respuestas durante ese mismo periodo. Durante el semestre el promedio de eficacia califica en un 91% y se demuestra en el siguiente comportamiento:

ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN

En la ESE se realizan de manera permanente encuestas de satisfacción en los diferentes servicios con el apoyo del personal del voluntariado. A diciembre de 2017 la ESE presenta un indicador de satisfacción acumulado de 93%, así:

1.3.3. POLÍTICA DE SEGURIDAD DIGITAL Si bien no se evidencia un documento aprobado como un Plan Estratégico de Tecnología de Información (PETI), la ESE desarrolla acciones para la vigencia 2017 que le permiten fortalecer su sistema de información. � El sistema de información con el que cuenta el Hospital está desarrollado bajo la plataforma CNT.

Esta es una aplicación cliente-servidor que funciona sobre la plataforma de base de datos SQL Server y cuenta con los siguientes módulos asistenciales: Admisión y Facturación, Consulta Externa, Urgencias, Hospitalización, Laboratorio Clínico, Imagenología, Odontología, Control de

0%20%40%60%80%100%120%

Ene Mar May Jul Sep Nov

%

Eficacia en la gestión de las manifestaciones de los usuarios

Resultados 2017

Límite %

0%20%40%60%80%

100%

Ene

Feb

Mar

Abr

May Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov Dic

%

Tasa global de satisfacción

Resultados 2017

Límite %

Glosas, Autorizaciones y Adscritos, Medicamentos (Inventarios de Farmacia), Promoción y Prevención, Historias Clínicas Dinámicas, Enfermería, Administración de Salas de Partos; y los siguientes módulos administrativos: Activos Fijos, Contabilidad, Cuentas por Pagar, Cuentas por Cobrar, Presupuesto y Nómina; todos estos debidamente licenciados.

� El sistema de información cuenta con todas las interfaces activas, lo que permite trasladar en línea todas las transacciones de la parte asistencial a todos los módulos administrativos, permitiendo tener toda la información integrada y actualizada.

� La plataforma tecnológica que posee la institución se encuentra actualizada y cumple con las necesidades del personal interno, se cuenta con 125 computadores propios y 40 impresoras en comodato. Todos los computadores se adquieren con su respectiva licencia del sistema operativo; la red de datos se encuentra en un 70% en cableado categoría 5E y un 30% en categoría 6, la red en categoría 5E se certificó en el año 2012, por el crecimiento de la institución y la instalación de puntos nuevos, se hace necesario realizar otra certificación completa de la red. La institución cuenta con tecnología de comunicaciones de voz sobre IP.

CONTROL DE ACCESOS: Para el Control de accesos al Software CNT, se clasifican grupos de perfiles sujetos a las necesidades de operación de cada proceso. Para el acceso a la navegación en Internet, con base en la funcionalidad de los cargos se asigna perfiles, permitiendo solo ingreso a páginas Institucionales y aquellas necesarias para el desarrollo de las funciones. Como control el área de sistemas realiza revisión periódica de los accesos para su seguimiento y posibles nuevas restricciones y/o bloqueos. ANTIVIRUS: Se cuenta con actualización de Antivirus de acuerdo a Licencia en Software GDATA con una cobertura para 120 equipos, 110 en cobertura vigente en el momento de revisión. SOFTWARE CNT: Para el software de uso Institucional el área de sistemas realiza soporte con dos copias de seguridad diarias: 1 en disco Externo del Servidor de CNT y 2 en PC de Sistemas. ARCHIVOS DE OFFICE Y OTROS: Para esta información generada principalmente en equipos administrativos y líderes de proceso se dispone de la aplicación Cobian Back up, con respaldo de periodicidad semanal en el equipo del usuario y copia en el equipo de sistemas.

1.4. ACTIVIDADES DE CONTROL

1.4.1. EVALUACIÓN DE RESULTADOS

SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO INSTITUCIONAL Como resultado del cumplimiento de las metas establecidas en los Planes Operativos para el año 2017, se consolidan los siguientes resultados de cumplimiento:

Línea proyectada con el objetivo de favorecer en la ESE un Recurso Humano competente, comprometido y motivado; encaminado a fortalecer la cultura organizacional, el crecimiento personal, familiar e Institucional, para garantizar una prestación de los servicios humanizados. Para esta línea fueron programadas 6 metas apuntando al diseño e implementación de estrategias efectivas que impacten la cultura organizacional y favorezcan la contribución del cliente interno para logro de la misión institucional. Se logró un cumplimiento satisfactorio de ejecución del 90%, gracias al desarrollo de actividades de los procesos de Gestión del Talento Humano y comunicaciones con los siguientes programas: Programa de Inducción y Reinducción, Plan de Capacitación, Clima Organizacional, Evaluación de Desempeño y Plan de Estímulos e Incentivos.

LINEA ESTRATEGICA

OBJETIVO ESTRATÉGICO

METAS PROGRAMADA %

AVANCE SEMAFORO DE CUMPLIMIENTO

FORTALECIENDO EL EQUIPO HUMANO PARA TI

Diseñ

ar e

implem

entar estrategias efectivas qu

e impacten

la

cultu

ra organizacion

al,

favoreciendo

la articulación

de la

contrib

ución

del

cliente

interno

para logro

de la Misión

Institu

cion

al.

1. Realizar diagnóstico inicial como insumo para la proyección del Plan de Comunicación Institucional que determine los lineamientos para el fortalecimiento del proceso.

100% Completa

2. Fortalecer las estrategias definidas en el programa de Inducción y Reinducción del talento humano permitiendo la familiarización del empleado con la cultura Organizacional.

97% Completa

3. Estructurar Plan de Capacitación del personal en forma permanente acorde a las necesidades institucionales de cada proceso.

93% Completa

4. Establecer estrategias orientadas a impactar los resultados obtenidos en el diagnóstico de Clima Organizacional que favorezcan la motivación y sentido de pertenencia del equipo Humano.

90% Completa

5. Fortalecer el proceso de Evaluación de desempeño con la inclusión de todos los empleados que prestan sus servicios en la ESE como Política Institucional independiente de su tipo de contratación.

70% En Desarrollo

6. Documentar y desarrollar el plan de bienestar social de acuerdo con la normatividad aplicable y las necesidades institucionales por cada vigencia.

91% Completa

TOTAL CUMPLIMIENTO 2017 90%

Consolidar un sistema de Gestión Integral,

que articule: El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud, el Modelo Estándar de Control Interno, Sistemas de Información y el Sistema de Seguridad y Salud en el

LINEA ESTRATEGICA METAS

PROGRAMADAS METAS

CUMPLIDAS % DE

EJECUCIÓN Fortaleciendo el equipo Humano para Ti 6 5 90% Mejorando Para Ti 15 14 94% Vale La Pena Por Ti 5 5 96% Cuidamos Los Recursos Por Ti 9 8 93% Vale La Pena Cuidarte 9 9 97% Crecemos para Ti 2 1 50%

TOTAL 46 42 91%

Trabajo, para orientar a la ESE hacia el cumplimiento de estándares de calidad que impacten la prestación de los servicios de salud hacia una atención segura y eficiente.

Para esta línea fueron programadas 15 metas, direccionadas al desarrollo de estrategias que permitan el aumento de la adherencia a los procesos institucionales para el mejoramiento continuo y el cumplimiento de la normatividad aplicable. Como resultado durante la vigencia 2017 se obtuvo un 94% de avance en las metas programadas, gracias al desarrollo de actividades como: Programa de auditoria Institucional, revisión y ajuste de los documentos de calidad, adopción, implementación, socialización y despliegue de guías de Práctica Clínica, Autoevaluación en el cumplimiento de estándares de Habilitación, adopción, implementación, socialización y despliegue de guías, optimización del software institucional, Programa de seguridad del paciente, Actualización del Mapa de Riesgos, cumplimiento al Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad – PAMEC, Seguimiento A Planes de Mejoramiento derivados de das Auditorías Internas y Externas, cumplimiento de los Estándares mínimos del sistema de gestión de seguridad y Salud en el trabajo, fortalecimiento del Modelo Estándar de Control Interno, Campañas de Cultura de la Transparencia y el aumento de la adherencia a los procesos institucionales.

LINEA ESTRATEGICA

OBJETIVO ESTRATÉGICO METAS PROGRAMADA %

AVANCE SEMAFORO DE CUMPLIMIENTO

MEJORANDO PARA TI

Desarrollar estrategias efectivas que permitan el aumento de la adherencia a los procesos Institucionales para el mejoramiento continuo y el cumplimiento de la normatividad aplicable.

1. Estructurar del programa de auditoria institucional en donde se involucre la función de control por parte de los comités e incluya la autoevaluación de habilitación de todos los servicios de conformidad con la resolución 2003 de 2014

90% Completa

2. Establecer estrategias que contribuyan a la revisión y ajuste de los documentos de calidad

100% Completa

3. Definir estrategias que permitan la adopción, implementación, socialización y despliegue de guías de acuerdo con el perfil epidemiológico.

80% En Desarrollo

4. Realizar auditoria de adherencia a Guias de Práctica Clínica

91% Completa

5. Fortalecer mecanismos que permitan optimizar el software institucional de conformidad a las necesidades institucionales

100% Completa

6. Definir estrategias que permitan la implementación y mantenimiento del programa de seguridad del paciente

100% Completa

7. Capacitar al personal en seguridad clínica de Acuerdo con la normatividad vigente.

100% Completa

8. Implementar acciones que permitan actualizar el mapa de riesgos institucional.

100% Completa

9. Establecer de planes de mejoramiento para los servicios que no cumplen estándares de Habilitación según la Resolución 2003 de 2014.

90% Completa

10. Consolidar estrategias que permitan la aplicación de ciclos de mejoramiento con enfoque de acreditación de acuerdo con el cronograma 2017-2018.

100% Completa

LINEA ESTRATEGICA

OBJETIVO ESTRATÉGICO METAS PROGRAMADA %

AVANCE SEMAFORO DE CUMPLIMIENTO

11. Estructurar planes de mejoramiento con enfoque de Acreditación con el propósito cumplir con la ruta crítica del PAMEC para la año 2017, de acuerdo con la normatividad vigente

100% Completa

12. Generar las acciones necesarias para el cumplimiento de los Estándares mínimos del sistema de gestión de seguridad y Salud en el trabajo en cumplimiento a la normatividad vigente aplicable.

92% Completa

13. Gestionar el fortalecimiento del Modelo Estándar de Control Interno.

90% Completa

14. Promover la cultura de la Trasparencia como mecanismo que posibilite una gestión ética y legal en el accionar de todo el equipo de trabajo de la ESE

94% Completa

15. Desarrollar estrategias efectivas que permitan el aumento de la adherencia a los procesos institucionales para el mejoramiento continuo y el cumplimiento de la normatividad aplicable

90% Completa

TOTAL LINEA ESTRATEGICA 94%

Con esta línea estratégica se pretende lograr

la fidelización del usuario producto de una atención humanizada, segura y eficiente, con un talento humano competente y comprometido con la prestación del servicio. Para esta línea estratégica la ESE programó 5 metas con el ánimo de fortalecer las estrategias de humanización, de manera que generen un impacto positivo en la percepción del usuario frente a la prestación de los servicios de salud. En esta línea se incluyeron acciones como: Estrategia de la Clínica de la Escucha, Programa institucional de humanización del servicio "la ESE Somos Todos", Fortalecimiento de los grupos de control social y el fortalecimiento del proceso para la gestión de las PQRS. Alcanza un 96% de Cumplimiento en su ejecución.

LINEA ESTRATEGICA

OBJETIVO ESTRATÉGICO

METAS PROGRAMADA % DE AVANCE

SEMAFORO DE CUMPLIMIENTO

VALE LA PENA POR TI

Fortalecer las estrategias de

humanización, con

las qu

e cuen

ta la ESE

, de m

anera que generen

un impacto

positivo en la percepción del u

suario

frente a la prestación de lo

s servicios 1. Documentar la estrategia de la clínica de la escucha 100% Completa

2. Documentar el Programa institucional de humanización del servicio "la ESE Somos Todos" orientado al respeto de los derechos y deberes.

100% Completa

3. Documentar acciones de fortalecimiento de los grupos de control social de la ESE

90% Completa

4. Revisar y ajustar el proceso para la gestión de las PQRS

100% Completa

5. Establecer las acciones necesarias para el desarrollo del análisis de causas derivado de las PQRS

90% Completa

TOTAL LINEA ESTRATEGICA 96%

Para esta línea se definieron 9 metas en la vigencia 2017 alcanzando un cumplimento del 93%. Su objetivo fundamental es el restablecimiento de la solidez económica y financiera de la E.S.E. para la continuidad en la prestación de servicios de salud. En esta se desarrollaron acciones como: Revisión y ajuste de la planta de empleos (fija y temporal), Política de uso racional de los recursos, fortalecimiento en la trazabilidad y seguimiento al proceso de facturación y glosas, gestión de cobro, aumento en venta de servicios particulares, cumplimiento en metas de producción y Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero.

LINEA ESTRATEGICA

OBJETIVO ESTRATÉGICO

METAS PROGRAMADA % DE AVANCE SEMAFORO DE CUMPLIMIENTO

CUIDAMOS LOS RECURSOS POR TI

Reestablecer la solidez econó

mica y fin

anciera de la E.S.E. qu

e le

perm

ita la con

tinuidad en la prestación de servicios de salud.

1. Revisar y ajustar la planta de empleos (fija y temporal) de acuerdo a las necesidades y capacidad financiera de la E.S.E.

90% Completa

2. Definir metodología para implementación del sistema de costos 100% Completa

3. Definir mecanismos que promuevan el uso racional de los recursos 91% Completa

4. Establecer mecanismos que promuevan el fortalecimiento en la trazabilidad y seguimiento al proceso de facturación

94% Completa

5. Establecer mecanismos que promuevan el fortalecimiento en la trazabilidad y seguimiento al proceso de glosas

92% Completa

6. Desarrollar estrategias para la gestión de cobro efectivas mediante la aplicación de mecanismos legales

80% En Desarrollo

7. Establecer metas de producción por servicios 100% Completa

8. Proyectar herramienta de medición y seguimiento de indicadores de productividad 100% Completa

9. Fortalecer servicios particulares potenciales: Odontología, Laboratorio, Farmacia, Consulta Externa. 90% Completa

TOTAL LINEA ESTRATEGICA 93%

La línea estratégica “Vale La Pena Cuidarte” apunta a la existencia de Estrategias de planeación y seguimiento a los programas de Promoción y Prevención para el mejoramiento de las coberturas, los hábitos de vida saludable y el perfil epidemiológico de la población a través de la programación de 9 metas, en donde SE obtuvo un resultado óptimo de cumplimiento del 97%.

Los principales logros en esta línea están dados por: Cumplimiento de los programas de Promoción y Prevención, generación de competencias y factores protectores en el manejo de patologías en salud mental, Programa de Atención de pacientes Frecuentes del servicio de Consulta médica, fortalecimiento del proceso de demanda inducida y cumplimiento satisfactorio de indicadores asistenciales.

LINEA ESTRATEGICA

OBJETIVO ESTRATÉGICO

METAS PROGRAMADA % DE AVANCE

SEMAFORO DE CUMPLIMIENTO

VALE LA PENA CUIDARTE

Existencia de Estrateg

ias de planeación y segu

imiento a los prog

ramas de prom

oción y

prevención

que im

pactan de manera po

sitiva las coberturas, los hábitos de vida saludable

y el m

ejoram

iento del p

erfil epidemiológico.

1. Fortalecer el seguimiento al cumplimiento de los programas de Promoción y Prevención para favorecer la calidad de los mismos.

92% Completa

2. Estructurar un plan estratégico de promoción y prevención enfocado al cumplimiento de metas y adherencia a los programas

100% Completa

3. Capacitación constante al personal encargado de los programas de promoción y prevención.

100% Completa

4. Definir acciones que permitan la generación de competencias y factores protectores en el manejo de patologías en salud mental.

100% Completa

5. Implementar el Programa de Atención de pacientes Frecuentes del servicio de Consulta médica para incentivar el hábito preventivo en usuarios que consultan de manera frecuente.

90% Completa

6. Realizar evaluación de distribución de funciones del recurso humano para el desarrollo de demanda inducida

100% Completa

7. Realizar planeación de las acciones tendientes a favorecer la demanda inducida institucional, con el propósito de aumentar la demanda inducida efectiva y la cobertura.

90% Completa

8. Consolidar Estrategias de captación de embarazos en el primer trimestre intramural y extramural con el propósito de contribuir a la maternidad segura

100% Completa

9. Verificar de manera periódica la realización del Ordenamiento VDRL, otras ayudas diagnósticas necesarias para detectar factores de riesgo asociados a la gestación.

100% Completa

TOTAL LINEA ESTRATEGICA 97%

Esta línea tiene como objetivo el cumplimiento

de requisitos normativos en infraestructura hospitalaria, para favorecer la prestación adecuada de los servicios y el perfil epidemiológico de la población. Bajo esta línea se establecieron 2 acciones en 2017: 1. La legalización del convenio para la ejecución de recursos en la intervención de la infraestructura hospitalaria y 2. La licitación de la obra de infraestructura de la ESE. Esta última acción no fue ejecutada por tanto al cierre de la vigencia solo alcanza un 50% de avance.

LINEA

ESTRATEGICA

OBJETIVO ESTRATÉGICO

METAS PROGRAMADA % DE AVANCE

SEMAFORO DE CUMPLIMIENTO

CRECEMOS PARA TI

Cum

plir

con

los

requ

isito

s no

rmativos en

infraestructura

hospitalaria,

que

favorezca

la prestación

adecuada

de

los

servicios

y

el perfil

epidem

iológico

Desarrollar las acciones necesarias para la legalización de un convenio que permita la ejecución de recursos en la intervención de la infraestructura hospitalaria.

100% Completa

Desarrollar las acciones necesarias para la licitación de la obra de infraestructura de la ESE

0% No Iniciado

50%

El seguimiento del PAYAC 2017 demuestra un avance de actividades programadas en un 88% así:

Componente Actividades Programadas

Actividades Cumplidas

% de avance

Componente 1: Gestión del Riesgo de Corrupción -Mapa de Riesgos de Corrupción 8 8 100%

Componente 2: Estrategia Anti trámites 4 3 80%

Componente 3: Rendición de cuentas 4 3 92%

Componente 4: Servicio al Ciudadano 7 5 91%

Componente 5: Transparencia y acceso a la Información 8 5 78%

TOTAL CUMPLIMIENTO PLAN ANTICORRUPCIÓN Y ATENCIÓN AL CIUDADANO 2017 88%

INDICADORES INDICADORES DE CALIDAD: Se evidencia registro y seguimiento a los indicadores de manera periódica, con su respectivo análisis y acción de mejoramiento en el momento que el comportamiento del indicador no arroja los resultados deseados. Resultados a octubre de 2017 comparado con el año 2016

INDICADORES ACUMULADO ESTÁNDAR

INSTITUCIONAL REQUERIMIENTO

DE NORMA 2016 2017 Oportunidad en la asignación de citas medicas 0.33 0.32 hasta 3 días hasta 3 días Oportunidad en las citas de odontología (primera vez) 2.49 3.35 hasta 3 días hasta 3 días

Oportunidad en el servicio de imagenología simple y rayos x 1.16 1.39 hasta 3 días hasta 3 días

Oportunidad en la toma de muestras de laboratorio 0.017 0,016 hasta 1 días hasta 1 días

Oportunidad en la atención por urgencias Triage II 24.82 12.93 hasta 30 minutos hasta 30 minutos

Oportunidad en la atención por urgencias Triage III 25.83 13,00 hasta 60 minutos hasta 60 minutos

Tasa de mortalidad intrahospitalarias 0.01 0.01 0.01 (10 por cada 1000)

0.01 (10 por cada 1000)

Tasa de infección intrahospitalarias 6% 0.23% menor o igual que 5%

menor o igual que 5%

Índice de eventos adversos 5% 1% menor o igual que 6% No hay referencia

Tasa de satisfacción 96% 92% mayor o igual que 90% No hay referencia

Índice de personas que recomiendan la ESE 97% 94% mayor o igual que 90%

Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados antes de 20 días

1.34% 0.47% menor o igual que 1,5%

No hay referencia

Tasa de reingreso de pacientes a urgencias después de 0 hasta 72 horas por la misma causa 0.41% 0.40% menor o igual que

1,5% No hay referencia

Proporción de pacientes con hipertensión controlada

64% 81% mayor o igual que 60%

No hay referencia

100%

80%

92%

91%

78%

Plan Anticorrupción y Atención al Ciudadano 2017

Gestión del Riesgo deCorrupción

Estrategia Antitrámites

Rendición de cuentas

Servicio al Ciudadano

Transparencia y Acceso a laInformación

INDICADORES ACUMULADO ESTÁNDAR

INSTITUCIONAL REQUERIMIENTO

DE NORMA 2016 2017 Proporción eventos adversos en la administración de medicamentos en urgencias

0.004% 0.011% 3% No hay referencia

Proporción eventos adversos en la administración de medicamentos en hospitalización 1% 0.28% 0.5% No hay referencia

Índice de caídas hospitalización 0,057 0 0.005 No hay referencia

Índice de caídas en urgencias 0.08 0 0.005 No hay referencia

Índice de caídas en consulta externa 0 0 0.005 No hay referencia

Índice de caídas en apoyo diagnóstico y complementación terapéutica 0 0 0.005 No hay referencia

INDICADORES PLAN DE GESTIÓN

Área de Gestión

INDICADOR LINEA BASE

DEL INDICADOR

META SEGÚN RESOLUCIÓN 408 DE 2018

RESULTADO DEL

INDICADOR EN EL

PERIODO 2017

JUSTIFICACIÓN DE LA DESVIACIÓN

Direccionamiento y Gerencia

Mejoramiento continuo de calidad aplicable a entidades NO

ACREDITADAS con autoevaluación en la vigencia anterior

2 >=1,2 2.23

Al analizar el cuadro comparativo año tras año, se observa que los resultados de la autoevaluación demuestran que la organización avanza cada día un poco más en el mejoramiento y en el cierre de la brechas entre la calidad esperada (cumplimiento de los estándares de acreditación) y la calidad observada (resultados de la autoevaluación), considerando que cada vez, será más complejo aumentar la calificación de la autoevaluación ya que los criterios para pasar de un punto a otro en la escala, son más exigentes.

Promedio calificación autoevaluación vigencia

evaluada= 2.23= 1.112 Promedio calificación autoevaluación vigencia

anterior 2.0

Efectividad en la Auditoria para el Mejoramiento

Continuo de la Calidad en la Atención en Salud

0.901 >=0,90 0.92

Gestión de ejecución del Plan de Desarrollo

Institucional

Formulación Plan de

Desarrollo >=0,90 0.91

Financiera y Administrativa

Riesgo Fiscal y Financiero

Adopción del programa de saneamiento

Fiscal y Financiero

Adopción del programa de saneamiento

Fiscal y Financiero

Adopción del programa de saneamiento

Fiscal y Financiero

La ESE Hospital San Juan de Dios de Marinilla en cumplimiento del Artículo 81 de la Ley 1438 de 2011 y Articulo 7 de la Resolución 1755 de 2017 por la cual se efectúa la categorización del riesgo de las Empresas Sociales del Estado del nivel territorial para la vigencia 2017, elabora un Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero para el periodo comprendido entre las vigencias 2017 – 2021, dado su calificación en “Riesgo Medio” con sujeción a los parámetros

Área de Gestión

INDICADOR LINEA BASE

DEL INDICADOR

META SEGÚN RESOLUCIÓN 408 DE 2018

RESULTADO DEL

INDICADOR EN EL

PERIODO 2017

JUSTIFICACIÓN DE LA DESVIACIÓN

definidos por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público.

La Junta Directiva por medio del Acuerdo 005 del 14 de agosto de 2017 aprueba y adopta el Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero de la ESE y mediante Acuerdo 004 del 27 de febrero de 2018 aprueba y adopta las modificaciones al Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero de la ESE.

Financiera y Administrativa

Evolución del gasto por UVR (Unidad de Valor

Relativo) 1.16 <0.90 0.92

La evolución del gasto por unidad de valor relativo producida en el año 2017, presentó mejoría con relación a la línea base, al pasar de 1,16 en el año 2016 a 0,92 en el año 2017. Aunque la calificación sigue estando por encima del estándar establecido en la Resolución 408 de 2018, donde se estima que la relación entre el valor de las UVR producidas (gastos de funcionamiento y operación comercial y prestación de servicios comprometido/el número de UVR producidas) en el año con relación al año inmediatamente anterior, debe estar por debajo de 0,90.

2017 = 20.161.27 2016= 22.005.38

UVR= 20.161.27/22.005.38=0.92

Proporción de

Medicamentos y Material Médico Quirúrgico

adquiridos mediante uno de los siguientes mecanismos a) compras conjuntas, b) compras a través de

cooperativas de ESE, c) compras a través de

mecanismos electrónicos

0.9484 >= 0.70 0,96

Financiera y Administrativa

Monto de la deuda superior a 30 días salarios de planta y contratación de servicios y su variación frente a la

vigencia anterior

0 Cero (0) o variación negativa

0

Utilización de la información de Registro

Individual de prestaciones - RIPS

2 4 4

Resultado Equilibrio Presupuestal con Recaudo

1.22 >= 1 1,04

Oportunidad en la entrega del reporte de información Circular Única Supersalud

Cumplimiento dentro de los términos previstos

Cumplimiento dentro de los términos previstos

No Cumple Rendición Extemporánea del Archivo Tipo 502 (Mantenimiento).

Área de Gestión

INDICADOR LINEA BASE

DEL INDICADOR

META SEGÚN RESOLUCIÓN 408 DE 2018

RESULTADO DEL

INDICADOR EN EL

PERIODO 2017

JUSTIFICACIÓN DE LA DESVIACIÓN

Oportunidad en el reporte de información en

cumplimiento al Decreto 2193 de 2004 compilado en la Sección 2, capítulo 8,

Titulo 3, Parte 5 del libro 2 del Decreto 780 de 2016 –

Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social o la norma que la sustituya.

Cumplimiento dentro de los términos previstos

Cumplimiento dentro de los términos previstos

Cumplimiento dentro de los términos previstos

Clínica o Asistencial

Proporción de gestantes captadas antes de la

semana 12 de gestación 0.79 >=0,85 0.686

De acuerdo al análisis del resultado del Indicador las desviaciones encontradas por las cuales la ESE no pudo cumplir, obedecen a causas como:

Migración de gestantes que provienen de otros Departamentos y Municipios hacia el nuestro, con embarazos de edad Gestacional avanzada. Cambios en el aseguramiento por múltiples motivos, como: Cambio o perdida de trabajo, Desconocimiento de la normatividad, lo que hace que se retrase el ingreso de la gestante al control prenatal. El periodo de urgencias de 4 semanas de las personas recién afiliadas a una EPS lo cual retrasa el ingreso por más de 4 semanas al control prenatal regímenes subsidiados a EPS, no capitados con el hospital.

Poca cultura de auto cuidado y conciencia de la importancia del ingreso temprano a control prenatal.

Incidencia de Sífilis congénita en partos atendidos en la ESE

0 0 0

Evaluación de la aplicación de la guía de manejo específica: Guía de

atención de Enfermedad Hipertensiva

0.91 >=0,90 0,907

Evaluación de la aplicación de la guía de crecimiento y

desarrollo 0,99 >=0,80 0.1

Proporción de reingreso de pacientes al servicio de

urgencias en menos de 72 horas.

0,0068 <=0,03 0,004

Tiempo promedio de espera para la asignación

de cita de medicina general.

0.31 <=3 DÍAS 0,338

1.5. DIMENSIÓN DE INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN La ESE durante el año 2017 evidencia las siguientes acciones bajo este componente con mecanismos facilitadores del proceso de Información y Comunicación con su grupo de trabajo, usuarios, comunidad, y demás grupos de interés.

La clínica de la escucha es el resultado de la suma de las estrategias implementadas en la ESE que permiten una interacción con sus usuarios - pacientes y familias con el propósito convertir el Hospital de Marinilla en una “clínica de la escucha” donde los usuarios-pacientes, se sientan escuchados, porque los colaboradores se sienten escuchados, porque los líderes se sienten escuchados y se escuchan entre si y porque sus directivas permiten espacio para la escucha activa.

Se desarrolla a través de la estrategia SIER: Sentir, Interpretar, Evaluar y Responder, con la implementación de las siguientes actividades: LAS TRES E: Es una herramienta que busca implementar pequeñas acciones de escucha activa, comenzando por los líderes como fuerza dinamizadora de los procesos. ¡TE ESCUCHO! (Vertical) interviene la alta dirección y los líderes

¡NOS ESCUCHAMOS! (horizontal) intervienen los colaboradores

¡TE ESCUCHAMOS! (transversal) todo el personal a los usuarios

ALGO CON EL GERENTE: Es el espacio que los funcionarios tienen para expresarse de manera más personalizada directamente con el gerente.

MEDIOS DE RETROALIMENTACIÓN INTERNA

� Chat Institucional (Spark, para todos los empleados asistenciales y administrativos, a excepción de servicios generales).

� Correo electrónico � Grupos de WhatsApp diferenciados por grupos de trabajo � Carteleras Informativas � Reuniones de grupos primarios mensuales � Reunión de personal mensual � Comités Internos � Boletín “San Juancho Te Cuenta” (3 ediciones este año con información interna y enfoque de

fortalecimiento de procesos). � Agenda Institucional (se realizaron 4 ediciones al año informando a todos los empleados de las

actividades de la ESE) � Altavoz (donde se da información al instante).

Saluda tu vida es un espacio de interlocución con radioescuchas del altiplano del oriente Antioqueño, que llega a todos los hogares, en especial de los sectores rurales, una estrategia de comunicación de la ESE. Es un espacio de orientación y enseñanza, de generación de estilos de vida saludable, donde además se aprovecha para informar constantemente de las novedades; Es a su vez un medio de mercadeo para los servicios particulares, y un medio para la recordación de marca Hospital.

Aunque no se cuenta con mecanismos de medición de la audiencia, actualmente se evidencia una fuerte penetración del programa radial que se realiza cada ocho días a través de la emisora Coredi FM. En este se plantean temas de salud con un enfoque educativo por espacio de 1 hora con invitados de la ESE y otras instituciones. Para el 2017 se ha realizado la siguiente programación:

TEMA INVITADO

Gestión y avances de la ESE, proyectos, convocatorias, avances, nuevos servicios, situación actual del sistema de salud. Dr. Edwin Abad Quiceno Marín

Las imágenes diagnosticas en el diagnóstico y el tratamiento temprano de las enfermedades (enfocado a las ecografías) Médico Elkin Ramírez

Fases del control prenatal como factor de salud en el desarrollo de los bebés y la atención a la materna y curso psicoprofiláctico.

Jefe Faizuly Goez

Planificación familiar Jefe Berónica López Los estilos de vida saludable en la etapa adulta; actividad física en el adulto mayor factor determinante en el tratamiento de las enfermedades crónicas

Jefe Ana Ortiz

El lavado de manos en la prevención de enfermedades inmunoprevenibles Enfermero Jhony Castañeda La salud oral y la Ortodoncia. Odontólogo Felipe Cadavid Lactancia materna Invitada Jenny Calidad, Humanización en salud Asesora de calidad Magnolia

Echeverry Rendición de cuentas gerente Las enfermedades Respiratorias en los Niños Médico Emanuel Villa Díaz La Enfermedad Renal Crónica Médico Elkin armando Gómez Las enfermedades de los ojos, prevención, diagnóstico y tratamiento. Médico Jorge Iván Zuleta López Citologías, mamografías, autoexamen de seno! Sirven? Para qué sirven? Cómo se realizan?

Estudiante de enfermería

Importancia del Triage en la atención urgente; cómo funciona! Médico Johann Vanegas Métodos de anticoncepción en hombres y mujeres, programa de planificación familiar en la ESE.

Jefe Berónica

El cuidado del paciente en cama, curaciones y procedimientos que se realizan en la ESE

Enfermera Gloria Pineda

La humanización de los servicios de salud en un sistema deshumanizado, políticas de la ESE.

Shirley Duque

El Control Social Asociación de usuarios Proyecto promesa Promesa U de A Uso adecuado de los medicamentos en casa Paola García Cáncer de mama Jefe Faisuly Goez Las vacunas Edilma del Valle Manco Mipres medicamentos pos y no pos proceso de autorizaciones Dra. Ana Cifuentes

Adicciones Romina Roig Psicóloga Especialista en Pasantía

TAB trastorno afectivo bipolar, Síntomas y tratamiento Dra. Laura Cifuentes 18 nov PSFF Programa de saneamiento Fiscal y Financiero Gerente Dr. Edwin Esquizofrenia, signos, síntomas y tto Dra. Laura Cifuentes 18 nov VIH/sida prevención y tto Dr. Brahiam Ramirez Gomez Vida saludable en el ámbito laboral Secretaria de salud La prevención de la caries de la dentina Dr. Felipe Cadavid Las enfermedades oculares Dra. Liliana Galeano Posibles etiologías del dolor abdominal Dr. Elkin Gomez Derechos y deberes de los usuarios y participación social Comité coordinador aso usuarios Ira, Eda y abuso sexual infantil, APS Coordinadora APS y psicóloga

APS Campaña prevención de la pólvora Infancia adolescencia Actividad comité pro hospital Comité pro hospital Sesquicentenario de la ese Gerente Edwin Quiceno Humanización de servicio Psicólogos APS Esquizofrenia y trastorno afectivo bipolar Dra. juliana Villegas

TEMA INVITADO

Patologías mentales Laura Cifuentes Infarto agudo de Miocardio Dra. Daniela Orozco El sistema renal Elkin Gómez Rendición de cuentas gerente y comité coordinador asociación de usuarios PAGINA WEB: Complemento de estrategia gobierno digital, validador ante entes de control y medio masivo de información a la comunidad donde entre otras se publica información relacionada con planes, información financiera, contractual, políticas, avances, rendición de cuentas, portafolio de servicios, novedades; Cuenta además con links interactivos que permiten al usuario hacer algunos trámites como: Manifestaciones de Expresiones, solicitud de citas, denuncias por actos de corrupción. PERFIL DE FACEBOOK: Medio de retroalimentación que se ha convertido en una excelente herramienta de convocatoria e información con más de 1.700 seguidores actualmente. CANAL DE YOUTUBE: Una ventana para compartir videos de la ESE y educar, no cuenta con muchos seguidores. CANAL DE TWITTER: A través de las redes sociales se realiza constantemente difusión con galerías de imágenes y buzones virtuales. RENDICION DE CUENTAS Y PARTICIPACIÒN CIUDADANA La ESE realiza el ejercicio de Rendición de Cuentas de acuerdo a la Resolución No. 587 de 2014, en donde se establece el Manual de Rendición de Cuentas. En este se contempla la metodología para el desarrollo de Rendición como ejercicio permanente de retroalimentación con los usuarios, grupos de interés y comunidad en general. De manera previa a las audiencias públicas de rendición de cuentas, la ESE publica los informes de cumplimiento del Plan de Desarrollo Institucional, los Planes Operativos Anuales, logros, proyectos, información financiera, jurídica, contractual entre otras, en el Sitio Web del Hospital. Se tienen implementadas acciones de fortalecimiento y comunicación para incentivar y promocionar las jornadas de rendición de cuentas a la Asociación de Usuarios de la ESE y a la comunidad en general de la siguiente manera: � Página Web Institucional y de manera personalizada a diferentes grupos de interés como:

Secretario de Salud del Departamento, Junta Directiva, Veedurías ciudadanas, Personería Municipal, Asociación de usuarios, Gerente de EPS del régimen contributivo o subsidiado, Concejo Municipal, Representantes de organizaciones Municipales, Representantes legales o Directivas de entidades con las cuales tenga suscrito contrato la E.S., Directivas de Aso comunal, Integrantes de consejo territorial de Seguridad Social del Municipio.

Los resultados de la evaluación de Rendición de cuentas son publicados de igual manera por diferentes medios: Comunidad en general por medio de la Página Web, Personal de la ESE en reuniones de Personal, en reunión de gestores de Salud.

La ESE verifica el desarrollo de las acciones de coordinación, diseño, promoción y fortalecimiento de la participación ciudadana y de los mecanismos que la Constitución y la Ley señalan, con el fin de contribuir a la construcción de la gestión pública eficiente, eficaz, austera y transparente, apoyando de manera permanente a la Asociación de Usuarios del Hospital tal como está contemplado en sus Estatutos, promoviendo la realización de asambleas ordinarias y extraordinarias para la conformación de los integrantes de su Comité Coordinador y delegados a varias instancias de Participación como son: Comité de ética de la ESE, Comité de Atención al Usuario y Educación. Delegado ante Junta Directiva de la ESE, COPACO. (Comité de Participación Comunitaria), Concejo Municipal de Seguridad Social en Salud, tal como lo establece la normatividad vigente. Para la vigencia 2017 la ESE realiza 4 Audiencias Públicas así:

Fecha Espacio

Abril de 2017 Asamblea Ordinaria de la Asociación de Usuarios, con invitación a los diferentes grupos de Interés.

Agosto de 2017 Concejo Municipal y Comunidad en General

Diciembre de 2017 Asamblea Ordinaria de la Asociación de Usuarios, con invitación a los diferentes grupos de Interés.

GESTIÓN DOCUMENTAL El Hospital implementó lineamientos para la conservación, trazabilidad y recuperación de los documentos producidos por la entidad, rigiéndose bajo la normatividad vigente contemplada en la ley 594 del 2000. En sus avances se consideran la elaboración de los instrumentos archivísticos, las Tablas de Valoración Documental y Tablas de Retención Documental Resolución; Actualmente se está a la espera de la aprobación de las TRD por el Archivo General de la Nación posterior a un ajuste requerido por dicha entidad, para la posterior capacitación de organización de archivos de gestión por oficinas productoras, y la correcta implementación de éstas. Se creó la Ventanilla Única Documental; ésta unidad administrativa es la encargada de gestionar de manera centralizada la recepción, la radicación, el registro, la distribución y el control de las comunicaciones oficiales que reciba o produzca la E.S.E., todo con el fin de unificar y facilitar el proceso de archivo, garantizando un proceso interno ágil y eficiente. Se cuenta con herramientas archivísticas como: el Plan Institucional de archivos, Diagnóstico integral de archivos y el Sistema integrado de conservación documental, todos éstos han sido elaborados con base en la práctica archivística y la normatividad vigente y que por ende se deben cumplir para el mejoramiento administrativo y archivístico. Si bien se tienen éstas herramientas archivísticas, y procesos de gestión documental, es de vital importancia que se garanticen las condiciones locativas adecuadas, pues no se poseen planes presupuestales establecidos para las actividades de archivo y se cuenta con un espacio insuficiente, dificultándose el desarrollo de actividades actuales y a futuro. Con planes a mediano y largo plazo, para la recepción de las transferencias primarias documentales que harán las oficinas productoras, se requiere de otro depósito y estanterías que cumplan con los requisitos establecidos por la ley, para su organización.

Es indispensable capacitar al personal que produce documentos, pues por desconocimiento, algunas dependencias no cumplen con los lineamientos establecidos para la ordenación de las unidades documentales. 1.6. ACTIVIDADES DE MONITOREO Y SUPERVISIÓN PROCESOS DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN

Por acuerdo de Junta Directiva No 005 de 2012 se integra en la ESE el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad y el Modelo Estándar de Control Interno con sus respectivos comités para velar por el establecimiento de una cultura de Control y Calidad, basada en un alto compromiso de todos los niveles jerárquicos en la implementación, desarrollo y mantenimiento de los sistemas integrados de Gestión. Desde el proceso de control gestión por tanto se desarrollan diferentes mecanismos de evaluación que permiten medir el grado de avance en la implementación y fortalecimiento de los procesos institucionales como:

en el que la entidad puede trabajar para fortalecer la implementación del Modelo. A continuación se presentan los resultados de los índices de la Dimensión y sus políticas:

0

20

40

60

80

100

Diagnóstico Indice de Desempeño InstitucionalMIPG

Puntaje Puntaje Máximo grupo

Criterio Puntaje Puntaje máximo

grupo Par

Índice de Desempeño Institucional 69.7 78.1

1. Dimensión Talento Humano 69.8 79.8

Política de Integridad 72.3 77 2. Dimensión de Direccionamiento Estratégico y Planeación 68.5 80.2 Política de Planeación Institucional 72.3 81.6 3. Dimensión de Gestión con Valores para Resultados 67.6 75.8 Política de Fortalecimiento Organizacional y Simplificación de Procesos 72.7 83.2 Política de Gobierno Digital 65 77.8 Política de Seguridad Digital 60.1 81.5 Política de Participación Ciudadana en la Gestión Pública 69.8 79.6 Política de Racionalización de Trámites 76.8 81.2 Política de Servicio al Ciudadano 71.4 85 4. Dimensión de Evaluación de Resultados 69.1 82 Política de Seguimiento y Evaluación del Desempeño Institucional 72.4 84 5. Dimensión de Información y Comunicación 69.2 77.9 Política de Gestión Documental 71.4 86.5 Política Transparencia, Acceso a la Información y lucha contra la Corrupción 71 82

6. Dimensión de Gestión del Conocimiento y la Innovación 69 86.7 7. Dimensión de Control Interno 70 78.2 Componente de Ambiente de Control 80.5 80.5 Componente de Gestión de Riesgo 73.6 86.1 Componente de Actividades de Control 70.7 83.9 Componente de Información y Comunicación 72.6 81.2 Componente de Actividades de Monitoreo 68.2 81.9

AUDITORIA INTERNA: Para el desarrollo de auditorías internas la ESE se apoya en los lineamientos definidos desde el proceso de control de gestión y un grupo de 11 auditores internos quienes se encuentran certificados con la competencia para el desarrollo de esta función. Cada vigencia desde calidad y control interno se brinda una Reinducción (junio 2017) en auditoría interna y Planes de Mejoramiento para dar inicio al ciclo definido, teniendo en cuenta el estado, la importancia de los procesos y el resultado de las auditorias anteriores. Para este se incluyen: � Auditorías y Rondas para todos los comités con el propósito de que ejerzan la función de control � Auditorías internas de calidad � Auditorias de Control Interno � Actividades de seguimiento a todos los planes de mejoramiento derivados de las auditorías. De todas las actividades de auditoría planificadas en el programa institucional para la vigencia 2017, se alcanza el 56% de ejecución, como resultado de las auditorías internas, de donde de 114 actividades de auditoría programadas se efectúan 56. Dentro del ciclo se incluyeron 10 auditorías internas para 10 procesos y 1 subprocesos o servicios (Priorizados dentro del PAMEC).

PROCESO AUDITADO NO CONFORMIDADES DEBILIDADES FORTALEZAS

2016 2017 2016 2017 2016 2017

APOYO TERAPEUTICO 22 13 9 10 7 4

ATENCION EN HOSPITALIZACIÓN 21 24 5 10 10 6

ATENCION EN URGENCIAS 4 6 11 14 17 13

ATENCION AL USUARIO 8 6 0 2 7 17

PROMOCION Y PREVENCION 21 5 9

APOYO DIAGNOSTICO 13 9 8 5 12 5 ATENCION EN CONSULTA EXTERNA (ODONTOLOGIA) - 14 - 9 - 4

GESTION DE INFORMACION - 24 - 10 - 15 GESTION FINANCIERA (CONTRATACION) - 17 - 0 - 3

GESTION DEL TALENTO HUMANO 8 19 4 4 0 4

TOTALES 97 132 42 64 62 71

Según los resultados, se observa un incremento del 26% de las no conformidades de 2017 respecto al 2016, aclarando que este año se auditaron 3 procesos más que el año pasado. Así mismo se ve un incremento del 34% en las debilidades y del 12% en las fortalezas.

De acuerdo al análisis realizado a los diferentes informes de auditoría 2017, respecto a los planes de mejora que se dispone del 2016, se evidencia que el 40% de las no conformidades son recurrentes y aun no se han cerrado.

De los procesos en los que se evidencia mejora y fortalezas, se encuentra el proceso de atención al usuario, el cual si bien no documentó plan de mejora, aplico acciones correctivas permitiendo cerrar las no conformidades del 2016.

Apoyo diagnóstico es unos procesos en el que se observa la mejora continua. El cierre de las no conformidades es evidente, aunque algunos aspectos que se visualizaron como debilidades el año pasado a la fecha siguen siendo recurrentes.

El proceso de urgencias es un proceso complejo por la misma naturaleza del servicio, sin embargo revisando el informe de auditoría se observa solo 6 no conformidades respecto el año pasado para el cual se obtuvieron 4, Cabe aclarar que de estas no se han cerrado ninguna puesto que 3 de las cuales tienen que ver con infraestructura.

PLANES DE MEJORAMIENTO: Para su desarrollo la ESE tiene implementado la herramienta para elaboración de Planes de Mejoramiento con análisis de causa. Actualmente existen grandes debilidades en la proyección oportuna de Planes de Mejoramiento por parte de los líderes de proceso en respuesta a las auditorías internas realizadas.

SISTEMA UNICO DE HABILITACION: El objetivo fundamental es dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios.

AUTOEVALUACION Y PLANES DE MEJORAMIENTO SISTEMA UNICO DE HABILITACION

Se realizaron dos autoevaluaciones con el sistema único de habilitación con insumos derivados de los hallazgos de auditoría interna, de los seguimientos mensuales a indicadores y otras actividades de seguimiento y control que se realizan en los diferentes comités. De manera paralela se realizó seguimiento a las acciones de cumplimiento de 2016. El resultado arrojado a diciembre de 2017 es el siguiente:

SERVICIOS HALLAZGOS COMPLETO EN DESARROLLO NO INCIADO ÍNDICE DE

CUMPLIMIENTO GRUPO DE ESTÁNDARES TODOS LOS SERVICIOS

22 15 4 3 77%

HOSPITALIZACION GENERAL, PEDIATRICA Y OBSTETRICIA

32 17 7 7 64%

SERVICIO FARMACEUTICO 16 7 3 6 53% IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Y DE RAYOS X 7 3 3 1 56% TOMA DE MUESTRAS Y LABORATORIO CLINICO

2 1 0 1 50%

TOMA DE MUESTRAS CITOLOGIAS 2 1 0 1 50% PROTECCIÒN ESPECÍFICA Y DETECCIÒN TEMPRANA

9 1 1 8 17%

CONSULTA EXTERNA GENERAL Y ESPECIALIDADES

8 5 2 1 75%

URGENCIAS 15 7 3 4 57%

TOTAL 113 57 23 32 61%

En el seguimiento realizado a octubre demuestra que el avance en el plan de cumplimiento corresponde con el 61%, el 39% de las acciones restantes no han sido impactadas de manera significativa puesto que todas en su mayoría son de infraestructura y la adopción de guías. Los incumplimientos de infraestructura afectan principalmente el servicio de urgencias, farmacia, laboratorio y citologías. A continuación, se relacionan las acciones de cumplimiento en las cuales hubo avance entre junio y octubre de 2017 ESTANDAR

ACCIONES EJECUTADAS HASTA OCTUBRE DE 2017

ACCIONES DE CUMPLIIMIENTO QUE SIGUEN PENDIENTES A OCTUBRE

TALENTO HUMANO

Plan de capacitación con el ánimo de cumplir con los requisitos de competencia de los funcionarios ( 70% funcionarios capacitados en manejo de abuso, 30% en seguridad del paciente, sedación) Revisión y ajuste del plan de capacitación 2016-2017 100% de los funcionarios con tarjeta profesional

Seguimiento al plan de capacitación a junio de 2017 Capacitación del 60% de los funcionarios en seguridad del paciente Seguimiento periódico al servicio de RX por parte del especialista

INFRAESTRUCTURA

Mejoramiento de la señalización institucional, en urgencias. Baño para discapacitados, adecuación de la sala de observación del servicio de urgencias, adecuación de barandas en las escaleras, señalización del servicio de urgencias, hospitalización, esterilización. Señalización ubicación de ambulancia

Adecuación de ventanas en laboratorio y citologías Nota: En cuanto a infraestructura, no se evidencias avances relacionados con los requisitos de habilitación descritos por cada servicio. En la actualidad el convenio de infraestructura avanza en la formulación de la minuta del contrato, con el propósito de cumplir con los requisitos de infraestructura en el servicio de urgencias. Garantizar ventilación natural y o artificial suficientes, en el servicio farmacéutico

ESTANDAR ACCIONES EJECUTADAS HASTA OCTUBRE DE 2017

ACCIONES DE CUMPLIIMIENTO QUE SIGUEN PENDIENTES A OCTUBRE Definir área para la distribución de medicamentos al stock

DOTACIÓN

Avance en el Protocolo de asepsia y antisepsia de equipos Procedimiento gestión de nuevas tecnologías Validación contrato gases medicinales y calibración de manifoud

Controles de calidad equipo de RAYOS X médico

MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS E

INSUMOS

Adecuación del kit para el derrame de medicamentos Documento consulta alertas INVIMA Implementación programa de farmacovigilancia, Tecnovigilancia Revisión y ajuste Política de no reúso Uso seguro de medicamentos (LASA) Calibración de equipos Marcación de medicamentos LASA en carro de paros

Actualización guía Manejo gases medicinales Protocolo y limpieza y desinfección de equipos de acuerdo con el proveedor Unificar el manejo de fechas de vencimiento Procedimiento para dispositivo que se reúsen

PROCESOS PRIORITARIOS

Implementación de los paquetes instrucciones de seguridad del paciente Paciente vinculado con su propia seguridad Estrategia lavado de manos, control de infecciones, uso seguro de medicamentos Estrategia de implementación de las guías del ministerio, Capacitación al equipo médico en la adopción e implementación de guías del ministerio Procedimiento para la adopción e implementación de guías de práctica clínica Protocolo para el lavado de manos Guías del ministerio en implementación (2) Procedimiento para aislamiento intrahospitalario Avance en la revisión y ajuste de documentos de los procesos de acuerdo con la normatividad vigente y priorización por periodo para diferente servicios. Avance en la Implementación de paquetes instrucciones de seguridad del paciente y priorización por periodo. Documentación del protocolo para el manejo de estabilidad de medicamentos. Avance en la documentación del protocolo de dilución de medicamentos.

Guías internas y procesos educativos de los eventos de

interés en salud publica

Guías conforme metodología del ministerio para las

disciplinas de consulta externa

Guías de práctica clínica para los programas de PYP de acuerdo con la 412

HISTORIA CLÍNICA

Ajuste de manual de historia clínica para garantizar seguridad, confidencialidad y conservación de la información Control de la confidencialidad de la historia clínica y registros en ultrasonido Implementación del consentimiento informado para todos los procedimientos priorizados con riesgo Políticas de restricción para el manejo de la historia clínica

INTERDEPENDENCIA

Seguimiento a contratos de interdependencia Contrato manejo de gases medicinales Requisitos de calidad para el contrato de traslado asistencial

Ruta crítica 2017-2018 Desde enero hasta el mes de octubre de 2017 se programaron 7 etapas y parte de las actividades 8 y 9 de la ruta crítica; de acuerdo con esto, se ejecutaron el 100% de las etapas 1 al 6 programadas para este periodo. Durante el mes de enero se actualizó el Programa de auditoria para el mejoramiento PAMEC versión 8 y el respectivo cronograma vigencia 2017-2018.

Como en cada vigencia, se realizó cierre del ciclo de mejoramiento (2016-2017) entre diciembre 2016 y enero de 2017. Por otro lado, la circular 00012 de 2016 emitida por la Superintendencia de Salud, enfatizó en tres aspectos importantes a tener en cuenta en el desarrollo de la ruta crítica y que debían ser reportados a más tardar el 28 de febrero del año siguiente a cada vigencia. Estos aspectos son: 1. Evaluación de la ejecución de acciones de mejoramiento 2. Evaluación de la ejecución auditorías internas frente a la ejecución de los planes de mejoramiento. 3. Evaluación del aprendizaje organizacional Conforme los aspectos requeridos según la circular se reportaron los siguientes resultados:

FECHA INICIAL

FECHA FINAL

ACCIONES

PROGRAMADAS

ACCIONES

EJECUTADAS

AUDITORIAS

PROGRAMADAS

AUDITORIAS

EJECUTADAS

DOCUMENTOS

SOPORTES

PROCESOS ESTANDARIZADOS

30/09/2016

31/12/2016

142

115 2 2 2

� PROTOCOLO PARA LA ADMINISTRACIÓN DE LA CLARITORMICINA

� MANUAL DE CONCENTIMIENTO INFORMADO CON LOS RESPECTIVOS SOPORTES

� POLITICA USO SEGURO DE MEDICAMENTOS; � POLITICA PARA LA HUMANIZACIÓN DE SERVICIOS � MANUAL PARA LA ATENCIÓN SEGURA � PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE � PROGRAMA PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES � POLÍTICA PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS � PROCEDIMIENTO PARA LA ADOPCIÓN E IMPLEMETACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLINICA

� MODELO ESCUCHA ACTIVA � POLITICA USO RACIONAL DE LOS RECURSOS

Estos resultados evidenciaron que el índice de efectividad en la auditoria para el mejoramiento de la calidad para la vigencia 2016 correspondió con el 81%, es decir de 142 acciones de mejoramiento programadas se desarrollaron 115. En el mes de septiembre se actualizó la versión del documento PAMEC con la plataforma estratégica, la capacidad instalada y el portafolio de servicios, los cuales cambiaron conforme el plan de desarrollo y el programa de saneamiento fiscal y financiero. Resultados de la ruta crítica 2017 Etapa 1 (autoevaluación). La autoevaluación se realizó entre el mes de diciembre de 2016 y el mes de febrero de 2017. El proceso de autoevaluación se realizó definiendo el nivel de implementación de los procesos organizacionales frente a los criterios de acreditación. Se identificaron los procesos que evidencian mayores problemas de la siguiente manera: Se validaron los equipos por cada grupo de estándares, Se hizo lectura y análisis de los estándares, Se evaluaron las fortalezas discriminadas desde las variables, la implementación y resultado, al igual

que el levantamiento de oportunidades de mejora, mediante la aplicación de la hoja radar. Con la autoevaluación se inició otro ciclo de mejoramiento. Resultados de la autoevaluación 2016-2017

GRUPO DE ESTANDARES

No. DE

ESTÁNDARES

CALIFICACIÓN

AUTOEVALUACIÓN

2016-2017

CALIFICACIÓN

AUTOEVALUACIÓN

2015-2016

CALIFICACIÓN

AUTOEVALUACIÓN

2014-2015

CALIFICACIÓN

AUTOEVALUACIÓN

2013-2014

CALIFICACIÓN

AUTOEVALUACIÓN

2012-2013

GERENCIA 11 2,03 2,17 1,88 1,59 1,33

DIRECCIONAMIENTO 14 2,07 2,25 2,00 1,70 1,41

G AMBIENTE FISICO 10 1,94 2,17 1,94 1,61 1,43

G TALENTO HUMANO 14 1,77 2,01 1,85 1,73 1,48

G TECNOLOGIA 7 1,73 1,79 1,49 1,31 1,10

G INFORMACION 13 1,65 1,72 1,60 1,29 1,28

CLIENTE ASISTENCIAL 53 1,94 2,13 1,86 1,63 1,31

MEJORAMIENTO 5 2,90 3,10 2,90 2,70 1,95

TOTALES 127 2,00 2,17 1,94 1,70 1,41

RELACION VIGENCIA ATERIORES PARA CALCULAR EL MEJORAMIENTO SUPERIOR A 1

0.92 1,12 1,14 1.20

FORMULA =2,00/2,17 =2,17/1,94 =1,94/1,70 =1,70/1,41

Al analizar el cuadro comparativo año tras año, se observa que los resultados de la autoevaluación demuestran que la organización avanza cada día un poco más en el mejoramiento y en el cierre de la brecha entre la calidad esperada (cumplimiento de los estándares de acreditación) y la calidad observada (resultados de la autoevaluación), considerando que cada vez, será más complejo aumentar la calificación de la autoevaluación ya que los criterios para pasar de un punto a otro en la escala, son más exigentes. En la evaluación 2017 respecto al 2016 se presenta una situación atípica, puesto que, la tendencia ha sido mejorar aunque el indicador cada año baje respecto al otro, descartando la posibilidad que este resultado fuera negativo o inferior a 1; es decir, si no se mejoraba, por lo menos mantener los resultados anteriores. El resultado del 2017=2.00 es negativo por cuanto quedó por debajo del resultado del 2016=2.17, según el análisis se debió a que las evidencias aportadas para la evaluación cualitativa en la autoevaluación, reflejaron estancamiento en la variable de resultados para la oportunidades de mejora implementadas en el ciclo anterior, considerando la no continuidad del monitoreo y registro

de los datos, dificultando la evaluación de tendencias que dan cuenta de mejoramiento de cada uno estándares. Etapa 2 y 3 (selección y priorización). De las oportunidades de mejora identificadas en la autoevaluación, se determinó continuar con las 41 con las que se viene trabajando desde el ciclo del 2016, con el propósito de llevarles a un nivel óptimo de acuerdo con lo definido en los estándares de acreditación. De conformidad con la metodología definida en el documento PAMEC para realizar la selección y priorización de las oportunidades de mejora, en comité de calidad se desarrolló esta actividad bajo la siguientes premisa: “Se puede optar por priorizar las oportunidades de mejora que impactan un mismo estándar en diferentes ciclos de mejoramiento, hasta llevar el cumplimiento del estándar a una calificación óptima”, ya que de esta manera los resultados deberían ser más visible” buscando que con las oportunidades de mejora identificadas y priorizadas en el ciclo 2016-2017, se pueden hacer ciclos de mejoramiento más pequeños, y se logren resultados más visibles.

A pesar de lo anterior y de acuerdo con el avance de todos los proyectos emprendidos, derivados del plan de desarrollo y del programa de saneamiento fiscal y financiero, se replanteó la priorización y se dejaron 20 de las 41 oportunidades de mejora definidas inicialmente.

GRUPO DE ESTANDARES No. DE

ESTÁNDARES SELECCIÓN Y

PRIORIZACION 2017 SELECCIÓN Y

PRIORIZACION 2016

GERENCIA

11 1 4

DIRECCIONAMIENTO 14 1 4

G AMBIENTE FISICO 10 2 2

G TALENTO HUMANO 14 2 4

G TECNOLOGIA 7 0 1

G INFORMACION 13 0 3

CLIENTE ASISTENCIAL 53 12 22

MEJORAMIENTO 5 1 1

TOTALES 127 20 41

Etapa 4 (Definición de la calidad esperada) se definió como calidad esperada para las 20 oportunidades de mejora las siguientes metas: Incremento global en la calificación de la autoevaluación del 20% respecto a la calificación anterior de los estándares de acreditación, cada año. � Cumplir los estándares de los indicadores de calidad y/o expectativas del usuario para seguridad,

oportunidad, pertinencia, accesibilidad y continuidad ya descritas. � Adherencia del programa de seguridad el paciente e indicadores de gestión � Adherencia del modelo de atención con enfoque de promoción y prevención

Etapa 5. Medición inicial de los proceso priorizados o calidad observada. Durante el mes de junio, se realizó inducción a los auditores y se capacitó a los líderes de procesos en el análisis de causas y elaboración de planes de mejoramiento. Se estructuró la programación del primer ciclo de auditorías internas el cual fue llevado a cabo entre el mes de agosto y septiembre de 2017. Dentro del ciclo se incluyeron 10 auditorías internas para 10 procesos y 1 subprocesos o servicios (Priorizados dentro del PAMEC)

Etapa 6. Formulación de Planes de Mejoramiento Entre agosto y septiembre se entregaron los informes de las auditorías realizadas con el ánimo de generar los análisis y la respectiva formulación de los planes de mejoramiento con enfoque de acreditación, al igual que el plan de acción para las no conformidades identificadas que no tuviesen relación con las oportunidades de mejora priorizadas desde el PAMEC. Se formularon planes de mejoramiento para las oportunidades de mejora priorizadas desde el PAMEC y evaluadas en la auditoría interna para 20 estándares priorizados.

GRUPO DE ESTANDARES ESTANDARES CON OPORTUNIDAD DE MEJORA Y PLAN DE MEJORAMIENTO

ASISTENCIALES / CLIENTES ASISTENCIAL 5,7,21,23, 29,33, 35, 39, 43, 54

GERENCIA DEL AMBIEMTE FISICO 120, 125 DIRECCIONAMIENTO 82 GERENCIA 91 GERENCIA DEL TALENTO HUMANO 109, 111

MEJORAMIENTO 214,215,216

Etapa 7. Ejecución de planes de mejoramiento De las actividades programadas para ejecutar en este periodo, se ha avanzado en los estándares relacionados con gestión de riesgos, control y prevención de infecciones, uso seguro de medicamentos, Política de uso racional de los recursos, Vigilancia y seguridad del usuario y escucha activa. Etapa 8. Evaluación y seguimiento a planes de mejoramiento. De acuerdo con el cronograma de la ruta, se realizaron dos actividades de seguimiento para evaluar el avance. De las actividades programadas para ejecutar en el periodo, se avanzó en los estándares relacionados con gestión de riesgos, el modelo de atención, control y prevención de infecciones, política de seguridad del paciente, indicadores, educación al usuario desde el servicio de odontología, uso seguro de medicamentos, Política de uso racional de los recursos, Vigilancia y seguridad del usuario y escucha activa y la política de humanización. A través de los comités se realiza seguimiento al plan de mejoramiento. Se programaron 106 acciones de mejoramiento para la vigencia y se ejecutaron 97. Esto corresponde al 91,5% de cumplimiento.

ESTANDARES

ACCIONES

PROYECTADA

S

COMPLETAS

EN

DESARROLLO

%

INCREMENTO

TOTAL DE

ACCIONES

EJECUTADAS

AL CIERRE

OCTUBRE-NOVIEMBRE

DICIEMBRE- ENERO

STO 1.

AVANCE

STO 2.

AVANCE

GERENCIA 9 9 0 0 9 58% 100%

DIRECCIONAMIENTO 2 1 1 0,7 1,7 55% 85%

GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO

21 16 5 3,5 19,5 24% 93%

CLIENTE ASISTENCIAL 52 39 8 5,6 44,6 38% 86%

MEJORAMIENTO 14 14 0 0 14 79% 100%

TALENTO HUMANO 8 8 0 0 8 0% 100%

TOTAL 106 87 14 9,8 97 42% 91%

Aunque se avanzó en los planes de mejoramiento de manera importante, la intervención de la cultura organizacional es un proceso arduo y mantener el aprendizaje para garantizar la efectividad de los planes, requiere del trabajo sistemático y consistente de todos los frentes de trabajo alineados a un solo objetivo y en este sentido se requiere trabajar más. Etapa 9. Aprendizaje Organizacional Si bien el Aprendizaje Organizacional es la última etapa de ruta crítica de PAMEC, esta se desarrolla de manera estratégica a lo largo de todo el año, pues lo que se busca es asegurar resultados que contribuya al mejoramiento continuo. Como parte de las acciones de mejoramiento en las que se ha venido trabajado mediante la cual se fomenta el aprendizaje organizacional, está la implementación del programa de seguridad de pacientes y la política de humanización de servicios. La Mejora de la Seguridad del Paciente es nuestra aspiración máxima, especifica; se evidencia desde la plataforma estratégica tanto en la misión como en la visión, mediante la cual se propende por una cultura orientada a la Calidad y a la Seguridad y quedó plasmada en la nueva plataforma y Plan Desarrollo el cual va hasta el 2021. Con la premisa que somos un institución con enfoque preventivo o con enfoque de riesgos, se llevan a cabo las actividades de Reinducción con el personal, mediante la cual se pretende que todo nuestro actuar este orientado a la prevención de riesgos, incidentes y eventos adversos no solo en cuanto a la seguridad del pacientes sino también a aquello que impide que se logren los objetivos de la entidad. Dentro del aprendizaje se promueve la política de uso racional de los recursos, siendo esta una estrategia importante para impactar de manera positiva el ahorro, la reducción de costos de producción y la concientización sobre el no despilfarro. Desde el POA del comité de sostenibilidad se han establecido acciones que buscan la introyección del tema por parte de los funcionarios. Desde la implementación de los paquetes instruccionales, específicamente los paquetes para prevenir, y controlar infecciones, e identificación de paciente y toma de muestras, prevención de caídas y lavado de manos. Capacitación al personal asistencial con el ánimo de generar cultura de seguridad y mejorar el índice, el cual presenta ya tendencias positivas respecto los 4 años anteriores en los que se ha realizado la medición de cultura. Política uso seguro de medicamentos, desde la implementación de los medicamentos lasa y el listado de medicamentos de alto riesgo institucional. Dentro del aprendizaje se promueve la política de uso racional de los recursos, siendo esta una estrategia importante para impactar de manera positiva el ahorro, la reducción de costos de producción y la concientización sobre el no despilfarro. Desde el POA del comité de sostenibilidad se han establecido acciones que buscan la introyección del tema por parte de los funcionarios. Campaña tu y yo transparente, desde las entregas de la campaña derivado del plan anticorrupción y los estándares de direccionamiento y Gerencia el cual busca crear consciencia sobre el trabajo con ética y transparencia.

Política de humanización de servicios, el fomento de las premisas ha involucrado al personal de la organización y a grupos de usuarios como los gestores de salud, que conocen y promueven la política desde la interpretación de los derechos y deberes. Resultados índice de cultura

Proceso estandarizado derivado del aprendizaje organizacional

1. Clínica de la escucha 2. modelo escucha activa 3. Manual para la vigilancia y seguridad del usuario 4. Protocolo para medicamentos de alto riesgo; Estrategia LASA 5. Medición de la cultura de seguridad 6. Mapa de riesgos para todos los procesos 7. Protocolo para la Investigación de infecciones; Procedimiento para aislamiento

intrahospitalario 8. Protocolo para el lavado de manos 9. Procedimiento para demanda inducida 10. Política para la humanización de servicios 11. Metodología para el control de las segundas muestras

ENCUESTAS APLICADAS 55,0 61,0 65,0 43

SATISFACCION DEL CLIENTE INTERNO FRENTE A 2014,0 2015,0 2016,0 2017

OPINION GENERAL SOBRE LA SEGURIDAD 55,4 62,9 65,7 69,4

FRECUENCIA DEL REPORTE DE LOS EVENTOS ADVERSOS

68,2 67,8 76,9 48,8

ACCIONES DE LOS LIDERES QUE PROMUEVEN LA SEGURIDAD DEL USUARIO

45,5 43,8 45,4 87,8

APRENDIZAJE DE LA ORGANIZACIÓN-MEJORA CONTINUA FRENTE A LA SEGURIDAD

77,0 71,7 76,7 82,9

TRABAJO EN EQUIPO DEL PERSONAL DEL AREA 93,2 81,5 82,2 91,3

FRANQUEZA ENLA COMUNICACIÓN 60,0 51,7 60,7 65,0

RETROALIMENTACION Y COMUNICACIÓN SOBRE EL ERROR

64,8 63,5 69,7 56,3

RESPUESTA NO PUNITIVA AL ERROR 33,3 50,3 53,8 70,6

GESTION DEL RECURSO HUMANO FRENTE A LA SEGURIDAD

43,3 49,8 46,7 62,5

AYUDA DE LA GERENCIA DEL HOSPITAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

64,8 57,5 69,2 81,7

TRABAJO EN EQUIPO ENTRE LAS AREAS DEL HOSPITAL

50,5 46,2 54,3 79,2

SEGURIDAD DEL USUARIO EN LOS CAMBIOS DE ÁREAS O TRANSLADOS

16,7 32,2 54,2 62,8

672,7 678,9 755,6 858,5

2,6 2,6 2,9 3,2

INFORMACION ADICIONAL 55,4

Califique de 1 a 10 el grado de seguridad del paciente en su área o servicio.

7.7

56,1 56,6 58,9 71,5

1.7. RECOMENDACIONES Dar inicio a la implementación de MIPG en la ESE, definición de su Institucionalidad, ejercicios de autoevaluación de cada una de sus dimensiones, y acciones de mejora para su cumplimiento.

La adecuada administración de los riesgos que puedan afectar la gestión y logros institucionales, es tema neurálgico en el desempeño organizacional. Se hace necesario fortalecer la participación de todos los líderes de proceso en las dinámicas de revisión, ajuste y seguimiento.

Fortalecer los mecanismos para el seguimiento y la trazabilidad de procesos institucionales orientados al mejoramiento de la gestión institucional que permitan impactar su baja adherencia. Se hace necesario mayor compromiso con el cumplimento del Plan de Auditoria anual dado que varias de las actividades a realizar quedaron atrasadas y/o con cumplimientos parcial con relación a lo programado. Generar directrices que faciliten el cumplimiento de la proyección, socialización y cumplimiento de los Planes de mejoramiento dado que existen grandes debilidades en la proyección oportuna por parte de los líderes de proceso en respuesta a las auditorías internas realizadas. Se hace necesario diseñar un instrumento que permita centralizar la información en la Institución que permita una adecuada clasificación, fácil acceso al usuario interno y la consolidación de toda la información generada.

Cumplir con la obligación de inscripción y registro de información en la “Plataforma de SUIT”, de los trámites Institucionales de cara al usuario que apunte al avance de la estrategia de racionalización de trámite planteada desde el Plan Anticorrupción y atención al Ciudadano y demás normatividad vigente. Cumplir con la obligación de inscripción y registro de información en la Plataforma del SIGEP "Sistema de Información y Gestión del Empleo Público”, en atención a los lineamentos del DAFP como herramienta de gestión para las instituciones públicas en relación a su talento Humano.

Revisar y generar las acciones necesarias para dar cumplimiento a la Ley 594 de 2000 “Ley General de Archivos” que si bien la ESE tiene definidos los mecanismos para cumplirla, actualmente presenta debilidades en su Gestión documental y no está operando el Comité de Archivo.

Revisar la metodología actual del procedimiento de Inducción que permita mejorar la oportunidad en su realización y aplicar el instrumento de evaluación para medir el grado de efectividad alcanzado como resultado de los conocimientos brindados. Mejorar la aplicación del proceso de Evaluación de Desempeño Institucional de acuerdo a los lineamientos de la CNSC y política Interna Institucional. Conformar la Comisión de Personal en cumplimiento al Decreto 1083 de 2015 como primera instancia a efectos de resolver reclamaciones laborales de los empleados de carrera administrativa.

SHIRLEY DUQUE GONZALEZ Coordinadora de Control Interno