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“La Mortalidad Materna. Problema de Salud en México.”
Carlos Enrique Romo Gamboa[1].
“Sabemos qué es lo que hay qué hacer. Contamos con los medios necesarios. Es hora de que haya voluntad política para evitar
la muerte materna en todo el mundo.” Melinda French Gates.
Hill & Melinda Gates Foundation.
Introducción. Una de las variables de mayor importancia a lo largo del tiempo en
los estudios de población, es sin lugar a duda la mortalidad. La fenomenología que recubre a los eventos relativos a la muerte, han establecido consecuencias diversas, pues no sólo se dan en un nivel micro sino que, sus repercusiones pueden alterar la dinámica poblacional de una sociedad determinada.
A nivel mundial, se observan grandes avances en esta materia; sin embargo existen serios problemas y rezagos principalmente en países en desarrollo, países cuyos sistemas de salud y en general, las condiciones de vida se caracteriza por la extrema pobreza.
La región latinoamericana y caribeña observa tendencias favorables en la mayoría de los casos; sin embargo, los contrastes relucen cuando establecemos comparaciones entre los puntos antagónicos; por un lado, Cuba y Costa Rica han experimentado un significativo avance en materia de mortalidad.
México no ha escapado de esta dinámica, por el contrario existen indicadores que reflejan que los resultados de la política de salud en algunas regiones del país que contrastan con otras.
La situación actual mundial, con especial énfasis en el contexto latinoamericano y, concretamente en México, ha hecho que la atención en lo referente a los fenómenos de morbi-mortalidad ocupen una serie de objetivos y prioridades en las políticas de población y salud.
Las causas de mortalidad y los diversos estudios sobre morbilidad por región, han permitido establecer una panorámica general del escenario nacional; tanto las distinciones entre factores endógenos como exógenos y el perfil de mortalidad mexicano, han originado una estructura de atención y prevención sanitarias que han permitido ubicar esta fenomenología como una de las de principal cuidado.
En el presente trabajo, damos un superficial pero conciso estudio sobre las principales características de estudio, metodologías y acciones encaminadas al tratamiento de la problemática relacionada con la mortalidad y, concretamente sobre la mortalidad materna; tratamos especiales puntos de atención, medidas, programas y una crítica al modelo implementado por las estructuras de salud y de población en nuestro país.
Hacemos hincapié en las particularidades de los planes gubernamentales de atención, así como en las posibilidades de avance en materias como la morbilidad, las causas de muerte, la mortalidad y la estructura de atención.
Preocupación nuestra es el tratamiento especial que se está dando a la mortalidad materna y todas sus implicaciones demográficas y sociales del país y una visión genérica de la situación de Zacatecas en contraste con las medias nacionales.
Partiendo de que la “muerte es el cese de las funciones vitales”[2]; “la mortalidad, es el número de muertes en una población en la que se incluye la mortalidad en general y las comparaciones de varios tipos”[3] y “la mortalidad materna es la defunción de una mujer por causas relacionadas con el embarazo, parto o puerperio constituye una muerte materna[4]”, comenzamos con el estudio de una de las variables que determinan en gran medida, la planificación y atención de un sinnúmero de planes y programas relativos a la población.
La Evolución de la Mortalidad en México.
Estudiar la mortalidad, requiere del empleo de una serie de términos y fórmulas; para ello se ha diseñado una metodología de indicadores en materia demográfica, que permiten establecer las fluctuaciones en materia de mortalidad y de los cambios alrededor de este fenómeno en una población determinada; la caracterización por citar algunos: la mortalidad por sexo, por grupo de edad, esperanza de vida (e0), mortalidad infantil (MI), perinatal, materna (MM), sobremortalidad masculina (SMM), años de vida potencialmente perdidos (AVPP), etc.
Una de las técnicas más empleadas en cuestión demográfica (y no sólo en lo relativo a mortalidad), es la disección hecha en la ubicación del fenómeno por grupos de edad y por sexo; en la primera división, encontramos que ya sea por edades simples (de 0 a 1, de 2 a 3 años, etc.), por grupos quinquenales (0-4, 5-9, 10-14 años, etc.) o por grupos genéricos de edad (edad infantil, juvenil, productiva, tercera edad, etc.); por otra parte, la diferenciación por sexo de la problemática a estudiar, permite establecer las discrepancias en la afectación de un fenómeno.
Así, la mortalidad diferenciada por grupos de edad, nos refleja las diferencias, carencias u otras características en diversos estratos cronológicos de la población y da origen a otra estructuración de los
estudios a desprenderse (tasa de mortalidad, mortalidad materna, perinatal, infantil, juvenil, productiva, esperanza de vida, sobremortalidad masculina, años de vida potencialmente perdidos, etc.). Por su parte, la separación por sexo, trae consigo las mortalidades masculina y femenina en todos los órdenes a diseccionar. Es común encontrar las cifras estructuradas por sexo y grupos de edad en un mismo esquema.
La principal fuente de información de la mortalidad se basa en un control llevado a cabo por los registros civiles con la expedición y asentamiento de los “certificados de defunción”; los datos recabados van desde el nombre, edad, sexo, causa de la defunción y médico que da fe de la muerte. A través del tiempo y con una gran inversión estatal, paulatinamente el registro civil ha visto cómo evolucionan y se perfeccionan los métodos y procesos de registro. Independientemente de las imperfecciones y problemas que se observan, resultan confiables las estadísticas oficiales al respecto (esto en parte porque no hay otra).
En México se observan grandes avances en materia de mortalidad si se analizan los indicadores del siglo anterior; a continuación describimos la dinámica experimentada en México en materia de mortalidad durante el siglo anterior.
Uno de los principales avances en esta materia, es la esperanza de vida al nacimiento (e0, indicador que describe los años promedio que se calcula vivirá una persona, según el momento y el lugar de su nacimiento)[5], así como la mortalidad infantil (MI; número de defunciones de menores de cinco años entre el total de nacidos vivos), podemos observar que el primero de los indicadores ha aumentado considerablemente, aunque no ha sido un cambio homogéneo ni constante; mientras que el segundo observa una severa disminución; los cambios pueden dividirse en cuatro partes:
• La primera que comprende desde principios de siglo hasta 1920, caracterizado por los altos y fluctuantes niveles de mortalidad, pasando la esperanza de vida de 25.4 años (1900) a 28.9 años 1920)[6]; durante este período, la mortalidad infantil fue de 200 muertes por cada mil nacidos vivos; la tendencia en la mortalidad en este tiempo, obedece principalmente a las extremas condiciones de miseria en que vivía la mayoría de la población, así como una escasa-nula estructura de salud.
• La Segunda entre 1920 y 1940, lapso en el que aumentó la e0 a razón anual de 0.6 años, estableciéndose en 34 años para 1930 y ascendiendo a 40.5 años en 1940[7]. Las principales explicaciones a estos aumentos estriban en los primeros resultados de la incipiente política y programas de salud emergidos del movimiento revolucionario y, concretamente, en la implementación de las primeras inversiones en la estructura sanitaria.
• La Tercera es observada entre 1940 y 1960, donde aumenta la e0 17.4 años, esto es de 40.4 a 57.8 años[8]. Este significativo avance se debe al establecimiento del progreso económico y social del país, así como el mejoramiento de las técnicas de prevención y atención médicas (campañas de vacunación y atención a mujeres en estado de gravidez).
• La Cuarta es comprendida de 1960 hasta 1995-1998, donde la desaceleración de la tendencia es patente y se asocia a nuevas causas de muerte; la e0 se situó en 72.3 años y la MI descendió a 29 por cada mil nacimientos[9]. Con la implementación de planes y programas emergidos principalmente de las conferencias y congresos internacionales en los que, México ha participado activamente desde los años setenta; así mismo la creación de la estructura poblacional (CONAPO). Las mujeres experimentan una mayor esperanza de vida y el índice
de sobremortalidad masculina es una medida explicativa de la primera (tendencias que se observan en la misma dirección mundial); la primera es ubicada en el año 2001 en 75.2 sobre 69.8 años de los varones; esto es explicable, si nos atenemos a la mayor exposición a la violencia accidentes de los varones y, a la mayor incidencia de desgaste físico que ejercen los hombres en sus actividades laborales (en México es mayor la cantidad de varones que sostienen económicamente a sus familias en comparación con las mujeres). La segunda (razón de número de muertes masculinas entre las defunciones femeninas), se ubicó en el mismo año en 1.24 (242 781 defunciones masculinas entre 192 593 muertes femeninas).
A pesar de los grandes avances a este respecto y del perfeccionamiento de la atención, programas y estructura en materia de salud, en nuestro país existen rezagos importantes principalmente en las comunidades rurales, donde la atención y cuidados sanitarios distan mucho de las establecidas en las zonas urbanas.
El perfil epidemiológico ha evolucionado desde principios hasta mediados del siglo pasado, en el que las enfermedades infecciosas (IRAS e IGI[10]) ocupaban las principales causas de muerte y éstas ubicaban a nuestro país con rasgos característicos de país en vías de desarrollo (principalmente causas endógenas); pero la transformación ha llegado al extremo de describir como principales causales de decesos a las particulares de un país desarrollado (causas exógenas[11]).
Así encontramos como las cinco principales causa de muerte general en el año 2001, aparecen: 1.- Diabetes Mellitus (11.3%), 2.- Enfermedades isquémicas del corazón (10.3%), 3.- Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado (5.8%), 4.- Afecciones Originadas en el Período Perinatal (5.8%) y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (4.1%); de las cinco causas descritas, las tres primeras y la quinta
pertenecen a las denominadas enfermedades crónico-degenerativas. (Ver Cuadro 1).
Cuando vemos las diferencias de las causas de muerte por sexo, observamos las siguientes diferencias: para los hombres 1.- Enfermedades isquémicas del corazón (10.2%), 2.- Diabetes Mellitus (9.1%), 3.- Enfermedad Cerebrovascular (8.0%), 4.- Cirrosis y otras Enfermedades Crónicas del Hígado (4.9%) y 5.- Accidentes de Tráfico de Vehículos de Motor (4.4%) (Ver Cuadro 2). Aquí observamos que en los varones las cuatro primeras causas pertenecen a las enfermedades crónico-degenerativas y la última a otro rasgo de país desarrollado (Ver Cuadro 2).
En las mujeres las cinco primeras causas de muerte son: 1.- Diabetes Mellitus (14.0%), 2.- Enfermedades isquémicas del corazón (10.4%), 3.- Enfermedad Cerebrovascular (7.0%), 4.- Afecciones Originadas en el Período Perinatal (3.9%) y 5.- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (3.5%); similar a los padecimientos que provocan el desenlace en los hombres, en las mujeres cuatro de cinco de las causas, pertenecen a las enfermedades crónico-degenerativas (Ver Cuadro 3).
Esta descripción, nos permite afirmar que las tendencias en un análisis por sexo, son muy similares; estas causas caracterizan a los países desarrollados, por lo que tal vez, sea necesaria una reestructuración y ampliación en la cobertura y en las prioridades, tratando de enfocarse en la satisfacción de una mejor calidad de vida; el perfil mórbido descrito debe llamar la atención al enfocarse más que en los rubros hospitalarios, a medidas preventivas (buenos hábitos, atención continua y de calidad, etc.
La Moralidad Materna.
Los estudios y la atención sobre mortalidad materna son relativamente recientes; con el movimiento feminista de los años setenta, el crecimiento de las poblaciones y de la proliferación de grupos en extrema pobreza, llamó paulatinamente la atención de investigadores, organizaciones no gubernamentales y posteriormente, de las esferas y estructuras estatales[12].
“La defunción de una mujer por causas relacionadas con el embarazo, parto o puerperio constituye una muerte materna”[13]; lo que nos indica que, precisamente por ser causadas en edad (15-49 años) y en funciones reproductivas (embarazo, parto y/o puerperio), el resto de los grupos de edad y las demás causas quedan fuera de esta clasificación; estadísticamente, la mortalidad materna en una población se considera como el número de muertes maternas por cada 10,000 nacimientos.
"La mortalidad materna representa un grave problema de salud pública, sus causas son evitables y es la máxima expresión de injusticia social, ya que es en los países de menor desarrollo económico donde existen las cifras más altas de muertes maternas y son las mujeres pobres las que tienen mayor riesgo de morir por embarazo, parto o puerperio"[14]; es
de resaltar los contrastes, entre los países de Europa y Norteamérica con países la mayoría de los pertenecientes al continente africano, asiático y la región latinoamericana y México, no se aleja mucho de esta dinámica (Ver Gráfico 1).
Cualquier mujer puede tener complicaciones durante el embarazo, el parto y el puerperio; si bien la atención que brindan los sistemas de salud se han vuelto más accesibles y de mejor calidad, las complicaciones con frecuencia pueden resultar fatales en los países en desarrollo (ver Gráfico 2), mientras que la mortalidad materna es un hecho esporádico en los países desarrollados.
Las complicaciones relacionadas con la mortalidad materna en términos generales, aparecen principalmente en tres momentos:
Durante el embarazo: El porcentaje de mujeres que acude a recibir cuidado prenatal por lo menos una vez es 63% en África, 65% en Asia y 73% en América Latina y el Caribe. Sin embargo, a nivel de cada país el porcentaje de uso de estos servicios puede ser aún más bajo. En Nepal, por ejemplo, solamente el 15% de las mujeres recibe cuidado prenatal[15].
Durante el parto: Cada año 60 millones de mujeres dan a luz con la ayuda de una partera tradicional no capacitada o la de un miembro de su familia o sin la ayuda de nadie. En los países en desarrollo casi la mitad de los partos ocurren sin la ayuda de una persona capacitada en atención de partos (tal como un médico o una partera)[16].
Después del parto: La mayoría de las mujeres en los países en desarrollo no reciben atención posparto. En los países y regiones muy pobres tan solo 5% recibe dicha atención[17].
Cada minuto se embarazan 380 mujeres, y 190 de esas gestaciones son indeseadas y/o no planificadas; el 99% de esos decesos ocurre en países en desarrollo. Más de una mujer muere cada minuto debido a estas causas y un total de 585.000 mujeres mueren cada año, lo que demuestra que esto pudiera evitarse si hubiera recursos y servicios disponibles[18].
Las principales complicaciones y los mayores riesgos de morir que enfrentan las mujeres en funciones reproductivas de los países pobres, se dan durante y posterior al parto; al dar a luz con la ayuda de una partera tradicional no capacitada, la de un miembro de su familia o sin la ayuda de alguien, las complicaciones se multiplican por las posibles complicaciones; en los países en desarrollo casi la mitad de los partos ocurren sin la ayuda de una persona capacitada en atención de partos; la mayoría de las mujeres en los países en desarrollo no reciben atención posparto, se estima que sólo el 5% recibe dicha atención[19].
La Mortalidad Materna en América Latina y el Caribe.
Además de las más de 25 mil muertes por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio en la región, el número de mujeres que padecen prolongadas secuelas de morbilidad con relación al embarazo
es todavía más elevado. La probabilidad de morir durante el embarazo y el parto en América Latina y el Caribe es de 1 en 130 durante la vida reproductiva de una mujer, mientras en América del Norte la probabilidad es de 1 en 3.500 (ver Gráfico 1).
En la mayoría de nuestros países, las complicaciones del embarazo y el parto son causa principal de defunción y discapacidad para mujeres de 15 a 49 años de edad; por cada muerte durante el embarazo y el parto, se estima que ocurren de 30 a 100 casos de enfermedades o discapacidades maternas de diversa consideración[20].
Las causas obstétricas directas de estos padecimientos coinciden con las observadas en otras partes del mundo: hemorragia (prenatal y puerperal), hipertensión inducida por el embarazo (eclampsia), sepsis (infección), parto obstruido y complicaciones relacionadas con el aborto[21] (ver Gráfico 3).
Los resultados de varios estudios cualitativos y cuantitativos[22] realizados en la región, indican que los servicios de salud materna y neonatal son mal ó subutilizados debido a limitantes culturales o físicas; a las percepciones por parte de la comunidad sobre la calidad y la capacidad resolutiva de los servicios; a la falta de conocimiento y comprensión de los problemas que se producen durante el embarazo y que requieren atención sanitaria inmediata y a la influencia en la toma de decisión de las comunidades para tomar las medidas necesarias y oportunas.
La Mortalidad Materna en México.
Igual que en casi todos los países pobres, la mortalidad continúa siendo un problema importante y de difícil erradicación; sin embargo, durante el siglo pasado se presentaron serios y contundentes avances en la disminución de la mortalidad materna en nuestro país, así la esperanza de vida entre 1900 y 2000, esta cifra se triplicó[23].
En cuanto a la mortalidad materna, también se han experimentado favorables cambios; entre 1930 y 1990, la tasa de mortalidad materna (TMM) ha disminuido dramáticamente, de 565 a 54 (ver Gráficos 4ª, 4b, 4c y Cuadro 4).
Y aunque en números absolutos la cifra pudiera parecer pequeña, se requiere tomar en cuenta que según varios autores[24], esta tasa se encuentra subestimada en nuestro país.
La subestimación se debe en gran medida a que tras la muerte de la mujer, no se hace constar en el certificado de defunción la condición de embarazada o puérpera; en consecuencia, el fallecimiento es registrado bajo un rubro que no corresponde a los de muertes maternas; la subestimación en México es realmente importante, se habla de que por cada muerte que se registra como materna queda otra sin registrar.
Esto se debe, generalmente, a deficiencias en el llenado del certificado de defunción, ya sea porque la persona responsable de ello omite la información o bien porque la mujer gravemente enferma y/o sus familiares ignoran u ocultan su condición de gravidez, situación frecuente en el caso del aborto inducido. En efecto, para evitar la condena moral, e incluso los problemas legales, la mujer, sus familiares y el proveedor de salud suelen ocultar el embarazo y las circunstancias que condujeron a la muerte[25].
Es imprescindible, entonces, recordar que las cifras oficiales de mortalidad materna están subestimadas y que, no todas las causas están subestimadas de la misma forma: el aborto inducido es, seguramente, aquella que padece del subregistro más importante.
Aún teniendo en cuenta lo anterior, debemos recalcar que no existe una alternativa paralela para establecer comparaciones, por lo que el empleo de estas cifras oficiales no hace utilizarlas.
La Estructura Sanitaria, las Cifras y Programas Oficiales sobre Mortalidad Materna en México.
La mortalidad materna descendió en México de 10 muertes por cada 10,000 nacimientos en 1979 a 5.4 en 1990, último año en el que existen cifras oficiales. Las causas más importantes son, en todo el período, los problemas en el parto (34.2%), la hipertensión (23.2%) y las hemorragias (21.3%). En cuarto lugar está el aborto inducido con 8.4% y, por último las infecciones con 5.6%. Otras enfermedades no propias del embarazo, pero que se agravan con éste son clasificadas cómo causas indirectas y constituyen un 7.3%[26] (ver Cuadro 5).
Su prevención depende directamente de la cobertura y la calidad de los servicios de salud. La atención que se requiere para evitar la mortalidad materna consiste en:
Sencillos métodos y prácticas basados en el seguimiento médico continuo.
Traslado efectivo y oportuno de las mujeres al segundo nivel de atención.
Acceso real de las mujeres a los servicios de emergencia. Bancos de sangre y personal disponible las 24 horas. Se establece que la mortalidad materna es un problema de salud
pública y, la define como un indicador sectorial estratégico de desempeño y resultado[27]. La Secretaría de Salud considera que la salud materna constituye uno de los cinco problemas de alta prioridad para el sector salud[28], sin embargo, la misma Secretaría se contradice al no incluir el indicador de la mortalidad materna entre los 65 indicadores sobre los que se basa[29]. Este hecho resulta alarmante, porque refleja que el sector salud no considera las muertes maternas como un problema prioritario.
Del total de las mujeres que murieron en México a causa de complicaciones durante el embarazo, el parto o el puerperio durante el año 2000, el 65 por ciento no estaba asegurado, el 26.3 por ciento era derechohabiente del IMSS y el 4.6 por ciento del ISSSTE[30].
El Banco Mundial define el “Paquete de Servicios Básicos de Atención Sanitaria” como un conjunto mínimo de servicios de salud que deben otorgarse a toda la población, en respuesta a sus necesidades prioritarias”[31]; en el 2002 este paquete básico se brindó a través de los siguientes programas: IMSS-Solidaridad, (el componente de salud de oportunidades), el Programa para la Atención a la Salud de la Adolescencia, el Programa Salud y Nutrición para los Pueblos Indígenas, el Programa Arranque Parejo en la Vida (APV) y el Programa de Ampliación de Cobertura (PAC)[32].
El PAC (Programa de Ampliación de Cobertura) es un programa heredado del sexenio anterior, en conjunto con el PROGRESA (Programa para la Educación, la Salud y la Alimentación), se trata de identificar con precisión los resultados de la atención a la mortalidad materna, porque comenzó a aplicar un nuevo modelo de atención a la salud de las poblaciones marginadas desde 1996; además incorpora acciones específicas de atención a la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio, uno de cuyos objetivos es reducir la mortalidad materna e infantil durante el periodo perinatal; el modelo del PAC ha sido instrumentado posteriormente por otros programas como una generalidad en la política de salud[33].
Entre 1997 y 1999, las tasas de mortalidad materna aumentaron en nueve de los dieciocho estados en los que operaba el PAC; la extensión de la cobertura propuesta por el no había logrado revertir las carencias en materia de servicios de salud[34].
Si se considera que la proporción mínima de médicos para las zonas marginadas es de uno por cada 3,000 habitantes, se observa que en los estados con mayores tasas de mortalidad materna la proporción de médicos per capita seguía siendo, en 1999, muy deficiente; por ejemplo, en Chiapas había un médico por cada 3,530 personas; a nivel del PAC nacional, para ese año la atención por médico fue de 2,018 personas, y en el 2001 subió a 2,434[35].
Sólo una parte del personal de salud que participa en el programa (médicos, enfermeras y paramédicos, entre otros), es contratada con recursos específicos del mismo; para septiembre de 2001, el total de médicos que participaban en el programa ascendía a 3,686, sin embargo, la cantidad de médicos contratados directamente por el PAC era de 1,552[36]. La diferencia obedece a que la mayoría de los médicos participantes en el PAC están adscritos a las clínicas, es decir, son contratados por los Servicios Estatales de Salud, esta situación implica que el personal de salud trabaja en diferentes programas a la vez, lo cual
debilita la atención específica que pueda otorgarse a las mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio. En consecuencia, la atención se sustenta en gran medida, en el trabajo de los auxiliares de salud, por ejemplo, en Chiapas, Guerrero y Oaxaca un auxiliar de salud atiende, a 663, 1,195 y 591 personas en promedio respectivamente.
En estas circunstancias, el problema estriba en la dispersión de la población marginada y en las grandes distancias, como resulta prácticamente imposible colocar a un médico 24 horas diarias en cada localidad, el desafío reside en hacer llegar a las personas a las clínicas y hospitales, especialmente cuando se trata de urgencias médicas.
Los recursos que el programa (PAC) destinada a obra son muy bajos en comparación con su gasto total; para 1998, 1999, 2000 y 2001 representan el 3.9, 7.1, 4.5 y 2.2 por ciento respectivamente. La ampliación de obra pública con recursos ha sido muy limitada y, en algunos casos, nula (como en los estados de Campeche y Nayarit). El programa no amplió la infraestructura de salud, que por lo tanto sigue estando ausente en las zonas más rezagadas donde también se concentra la mayoría de los casos de muerte materna. Entre 1996 y 2002 la asignación total de recursos al programa experimentó una tasa de crecimiento real de 13.27 por ciento. Sin embargo, entre 1998 y 2001 hubo una disminución per cápita, puesto que los recursos menguaron de 45.90 a 37.47 pesos constantes por cada beneficiario. Cabe hacer notar que los estados con mayor financiamiento y, por tanto con mayor población cubierta (al mismo tiempo, los más altos índices marginalidad), tienen un gasto muy bajo por persona[37].
En el año 2001 los estados con mayor cantidad de personas atendidas por el PAC fueron Chiapas, Veracruz, Oaxaca, Guerrero, Puebla, Estado de México e Hidalgo; sin embargo, estos estados fueron también los que contaron con menor gasto por persona; así el PAC tuvo en Guerrero 0.94 millones de beneficiarios y el gasto por persona fue sólo de 19.04 pesos constantes.
Los estados con recursos per cápita más bajos son también los que presentan las tasas más altas de mortalidad materna: Chiapas, Guerrero, Veracruz, México, Oaxaca e Hidalgo, de igual manera, estas entidades son las que cuentan con menos infraestructura per cápita y, simultáneamente, con la proporción de atención per cápita más deficiente por parte del personal médico del programa[38].
La mortalidad materna se ha ido reduciendo apreciablemente, si bien presenta aún niveles intermedios en el contexto regional; la tasa de este tipo de mortalidad era en 1990 de 0.51 decesos por mil nacidos vivos (cuando era de 0.3 en Chile y 0,1 en Costa Rica), habiendo sido de 0.94 por mil en 1980 y de 1.4 por mil en 1970[39].
En todo caso, esa tasa resulta todavía baja si se compara con el peso que tienen los problemas obstétricos entre las causas de muerte de
las mujeres jóvenes y adultas. Este apreciable peso concuerda con el tipo de causas de muerte materna: complicaciones del embarazo, parto y puerperio (39.9%) y hemorragia del embarazo y del parto (23.1%), lo que indica falta de cobertura clínica de estos procesos.
Todo señala la existencia de un apreciable subregistro de la mortalidad materna, así como asignación incorrecta de ciertas causas de defunción, en particular el aborto. Ese subregistro afecta más a los Estados que más padecen de este tipo de mortalidad, como Oaxaca (con una tasa de 1.20 por mil) o Puebla (0.82 por mil)[40]
Ni el APV ni el PAC incorporan atención específica alguna al problema del aborto, que constituye la cuarta causa de muerte materna, así como un problema de justicia social agravado por la situación de clandestinidad en la que se practica.
El presupuesto con el que cuenta un programa refleja las prioridades de una política determinada, por lo tanto, es a través del presupuesto como se puede apreciar la importancia que se concede al problema de la mortalidad materna.
Sea que se considere de manera separada o conjunta, el gasto asignado a los programas orientados a combatir la mortalidad materna tiene escasa relevancia presupuestal, al PAC le corresponde únicamente el 5.94 por ciento del gasto de la SSA y sólo al 0.03 por ciento del gasto programable; para el APV, las cifras correspondientes se reducen al 0.31 y al 0.01 por ciento[41].
Los recursos del APV equivalen al 1.5 por ciento del presupuesto del IMSS-Solidaridad y al 2.1 por ciento del componente de salud de Oportunidades[42]; la escasa importancia que se concede a estos programas se demuestra también cuando se comparan sus presupuestos con los recursos asignados a dependencias que no realizan actividades orientadas a la superación de la pobreza, y que sin embargo cuentan con un financiamiento superior.
En el caso del PAC se observa con claridad la vinculación existente entre la insuficiencia presupuestaria y el déficit en la atención médica a través de dos situaciones. La primera, es la de los salarios del personal médico: aunque en 1999 su monto total correspondía al 20.36 por ciento del gasto del PAC (gasto dirigido a los estados más el gasto dirigido a la Dirección del programa) y al 23.23 por ciento del total en los estados, en términos reales se trataba de remuneraciones sumamente bajas[43].
Si el gasto de la atención al parto normal no está contemplado en los recursos de la SSA y además se tiene en cuenta el bajo monto que representa la atención materno-infantil en el marco del PAC, se encuentra que hay una significativa cantidad de mujeres que carecen de atención médica durante el embarazo, el parto y el puerperio.
Esta forma de disponer del financiamiento obliga al programa a depender en gran medida del personal voluntario que aportan las
comunidades (auxiliares de salud o parteras), por ello el programa no consigue asegurar el cumplimiento de medidas indispensables para evitar la mortalidad materna (como el traslado a la atención de segundo nivel y la realización oportuna de transfusiones sanguíneas, análisis de laboratorio, etc.); por otra parte, esta situación impide alcanzar una cobertura real de las mujeres embarazadas, puesto que no existen recursos para ello.
Por otra parte, otra línea de investigación de esta problemática es lo relativo a las nuevas tendencias de explicación en relación con la “salud de los viajeros”; titulados de esta manera, los trabajos coordinados por la OMS[44] y la OPS, analizan en países con fuertes corrientes migratorias (nacionales e internacionales), el impacto del traslado en la salud femenina y, concretamente, su influencia en la mortalidad materna.
Sin embargo el principal problema (como en muchos otros casos), es el registro de la defunción, pues habría qué desarrollar una investigación exhaustiva acerca del origen y residencia de la migrante, causa del traslado y por supuesto, causa de muerte. Siendo una de las nuevas propuestas de tratado del problema, creemos en la posibilidad de que en un futuro inmediato, se incluyan en las estadísticas oficiales los apartados respectivos.
Conclusiones.
Primera.- Al igual que el comportamiento demográfico, las expresiones técnicas y científicas de la medición y explicación de los fenómenos sociales han evolucionado; la experimentación de esta serie de fenómenos, se apoyan en un complejo aparato de información estadística que describe parcialmente la dinámica (en este caso) de la mortalidad. Gracias al empleo de esta metodología, obtenemos información valiosa aplicable en la planeación, escenificación y aplicación de los programas de atención a la población.
Segunda.- Las tendencias de disminución de la mortalidad en el mundo han experimentado durante el siglo pasado, una serie de avances desiguales; mientras los países desarrollados observan grandes cambios en beneficio de su población, los países pobres siguen batallando hoy en día con problemas que influyen directamente en la salud de la población; en este contexto, México experimentó un avance sumamente significativo en el orden de la disminución de la mortalidad de la población, aunque de manera poco homogénea.
Tercera.- El gran cambio en la dinámica poblacional mexicana en lo relativo a la mortalidad, se expresa a través de los indicadores que reflejan una profunda mejoría, como la ganancia en años en la esperanza de vida al nacimiento (casi 50 años), la disminución de la mortalidad infantil (casi en un 82%) y la transformación del perfil epidemiológico de la población en lo referente a causas de muerte, lo que se ha traducido en una mejor y más amplia cobertura del sector salud.
Cuarta.- La mejoría en los indicadores de mortalidad se traduce en mejoras esenciales en la calidad de vida de la población, al tener más y mejores accesos y servicios de atención médica (preventiva, consultiva, hospitalaria y quirúrgica), la población (y sobre todo la femenina) experimenta vivir más años y en mejores condiciones.
Quinta.- Las tendencias internacionales se ven reflejadas en el comportamiento mexicano; por ejemplo, la mayor exposición a la violencia y a los accidentes de tránsito vehicular de los varones sobre las mujeres y, la mayor incidencia de desgaste físico que ejercen los hombres en sus actividades laborales en comparación con las mujeres, son una de las explicaciones de el porqué de las diferencias en años por vivir.
Sexta.- El perfil de padecimientos, enfermedades y en general, causas de muerte en la población, ha sufrido una transformación radical para ambos sexos y en todos los grupos de edad; esta descripción ahora obedece más a países desarrollados que a países pobres, lo que obliga a la estructura estatal a multiplicar esfuerzos y cobertura en las políticas de salud y de población para hacer frente a las nuevas tendencias.
Séptima.- En casi todos los países pobres, las complicaciones del embarazo y el parto son causa principal de defunción y discapacidad para mujeres de 15 a 49 años de edad (edad reproductiva).
Octava.- La mortalidad materna es un problema de salud en la región latinoamericana y México no es la excepción; la falta de información confiable y bien estimada, acrecienta las posibilidades de fracaso, al no existir una correcta planeación por falta de indicadores reales y correctos; el ejemplo más claro es la falta de información acerca del aborto y sus consecuencias.
Novena.- La mortalidad materna es una prioridad de atención sanitaria en nuestro país; sin embargo, los esfuerzos encaminados a disminuirla han experimentado avances parciales y poco equitativos, puesto que, mientras en algunas regiones del país (norte), se aprecian grandes progresos, en el sureste la situación es en extremo antagónica; la falta de particularización por regiones y caracterización social, económica, étnica, cultural, etc., han hecho que los programas no obtengan los resultados planteados.
Décima.- Si bien se ha avanzado mucho en materia de atención sanitaria y se han mejorado los indicadores, en nuestro país la estructura gubernamental ha resultado insuficiente e ineficiente en muchos sentidos y aspectos; la prevención en primer término y la atención en segundo, son esenciales en la cobertura y calidad de los servicios de salud y son fundamentales en evitar la mortalidad materna.
Undécima.- Los programas gubernamentales han resultado insuficientes y en ocasiones, inoperantes al ser programas de aplicación general y al no atender las necesidades específicas de la población.
Duodécima.- El presupuesto continúa siendo insuficiente para el cabal desenvolvimiento de la estructura sanitaria; al no ser prioridad en la política estatal, difícilmente los objetivos pretendidos serán alcanzados.
Bibliografía. ACOSTA VARGAS, Gladis; “Vía Crucis de la Muerte Materna”, Documento de Trabajo; Oficina regional de UNICEF para América Latina y el Caribe; en internet: http://www.unicef.org/ AMÉRICA LATINA EN MOVIMIENTO; “Mortalidad Materna”, en internet en: http://alainet.org/active/show_text.php3?key=3412 BANCO MUNDIAL; “Paquete Básico de Atención en Salud”; en internet en: http://www.worldbank.org/html/extdr/extcs/es/070298es.htm y en: http://www.worldbank.org/wbi/socialsafetynets/elearning/fall2001/proceedings/pdfppt/reform.pdf CAMPOSORTEGA CRUZ, Sergio; “Cien Años de Mortalidad en México”, en Demos, El Colegio de México; en internet: http://alainet.org/active/mort_mex.pdf EL COLEGIO DE MÉXICO; “Estudios Demográficos y Urbanos”, Volumen 12, Número 1 y 2, Enero-Agosto 1997, México D.F. GARCÍA MOLINA, Carlos y HERNÁNDEZ BRINGAS, Héctor H., Coordinadores; “Mortalidad, Salud y Discurso Demográfico”, CRIM-UNAM, 1ª. ED., Cuernavaca, Mor. 1996. LANGER GLAS, Ana, "La mortalidad materna en México: La contribución de aborto inducido"; en internet: http://www.popin.org/~unpopterms/defesp.htm MATERNIDAD SEGURA, Fundación Internacional; “Incidencia de la Moralidad Materna en los Países Pobres 2000”; consulta en internet en: http://www.safemotherhood.org/facts_and_figures/spanish/s_maternal_health.htm http://www.safemotherhood.org/facts_and_figures/spanish/s_good_maternal_health.htm http://www.safemotherhood.org/facts_and_figures/spanish/s_unsafe_abortion_fact.htm http://www.safemotherhood.org/facts_and_figures/spanish/s_care_during_childbirth.htm NACIONES UNIDAS, Red de Información sobre Población; “Diccionario de Términos Demográficos y relativos a la Salud Reproductiva”; en internet: http://www.popin.org/~unpopterms/defesp.htm
OJEDA DE LA PEÑA, Norma; “El Curso de Vida Familiar de las Mujeres Mexicanas; un Análisis Sociodemográfico”; CRIM-UNAM, 1ª. ED., México, D.F., 1989. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, (OMS); Estimaciones de Mortalidad Materna: Un Nuevo Acercamiento entre la OMS y UNICEF, en Informe sobre Salud en el Mundo 2002; en internet: http://www.who.int/whr/2002/Overview20spain.pdf ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD; “Clasificación Internacional de Enfermedades”; en internet: http://who.org/sp/ ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, (OPS); “Maternidad Saludable 1998”; en Revista Panamericana de Salud, Vol. 12, Núm. 6, en internet: http://giorgio.ingentaselect.com/vl=17795795/cl=34/nw=1/rpsv/catchword/paho/10204989/v12n6/s3/p371 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, (OPS); “Maternidad Saludable 2000”; en internet: http://www.ops.org/sp/pubs/mat_sal_2000.htm Véase http://www.safemotherhood.org/ y http://alainet.org/active/ SECRETARÍA DE SALUD (SSA); “Estadísticas sobre Mortalidad”, en internet en: http://www.salud.gob.mx/apps/htdocs/estadisticas/estadisticas/mortalidad/mortalidad.htm SECRETARÍA DE SALUD (SSA); “Informe de Salud México 2001”; en internet: http://www.salud.gob.mx/apps/htdocs/informes/mexico_2001.htm SECRETARIA DE SALUD (SSA), “Programa de Acción: Arranque Parejo en la Vida", Defunciones en hospitales públicos según población; ED. SSA, en internet en: http://www.salud.gob.mx/unidades/dgces/pacts/pacts0502_03.html SECRETARÍA DE SALUD (SSA); “Programa Nacional de Salud 2001-2006”; en internet: http://www.salud.gob.mx/apps/htdocs/evaluacion/metas_pns/metas_pns.htm
Riesgo de morir a que están expuestas las mujeres durante el Embarazo, el Parto y el Puerperio.
0
0.01
0.02
0.03
0.04
0.05
0.06
0.07
Todos lospaíses endesarrollo
África Asia AméricaLatina y el
Caribe
Todos lospaíses endesarrollo
Europa Américadel Norte
Región
Prob
abili
dad
Gráfico 1. “Riesgo de morir a que están expuestas las mujeres durante el Embarazo,
el Parto y el Puerperio”. Fuente: ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, (OPS); “Maternidad
Saludable 1998”; en http://www.ops.org/
Causas de Mortalidad Materna Mundial 1998.
20%
8%
8%
12%24%
15%
13%Causas Indirectas
Otras Causas Directas
Parto Obstruido
Eclampsia
Hemorragia Grave
Infección
Aborto en Condiciones deRiesgo
Gráfico 2. “Causas de Mortalidad Materna Mundial 2000”. Fuente: ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, (OPS); “Maternidad Saludable 1998”; en
http://www.ops.org/
Causas de Mortalidad Materna en América Latina y el Caribe 2000.
18%
9%
7%
13%26%
13%
14%
Causas Indirectas
Otras Causas Directas
Parto Obstruido
Eclampsia
Hemorragia Grave
Infección
Aborto en Condiciones deRiesgo
Gráfico 3. “Causas de Mortalidad Materna en América Latina y el Caribe 2000”. Fuente:
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, (OPS); “Maternidad Saludable 2000”; en http://www.ops.org/
Tasa de Mortalidad Materna
0
200
400
600
800
1000
1200
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Años
TMM
Cuadro 4a.
Nacidos Vivos
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
3000000
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Años
Núm
ero
de N
acid
os V
ivos
Cuadro 4b.
Muertes Maternas
0500
100015002000250030003500400045005000
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Años
Núm
ero
de M
uert
es
Mat
erna
s
Cuadro 4c. Gráficos 4ª, 4b y 4c. “Evolución de la Tasa de Mortalidad Materna en México 1930-200.
Fuente: Gráfico elaborado con información tomada de AGUIRRE, Alejandro; “Mortalidad Materna en México: Medición a partir de Estadísticas Vitales”; Estudios Demográficos y Urbanos 34-35; Vol. 12, número 1 y 2 Enero-Agosto 1997; ED. El Colegio de México.
Cuadro 4. “EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA”. Año Defunciones Tasas
Nº (Por mil nacidos vivos)
1935 5.106 6,7
1940 4.693 5,4
1945 3.936 3,9
1950 3.231 2,8
1955 2.866 2,1
1960 3.104 1,9
1965 3.109 1,6
1970 3.050 1,4
1975 2.558 1,1
1980 2.296 0,9
1985 1.702 0,6
1990 1.620 0,5 Tabla. “Causas de Mortalidad Materna en América Latina y el Caribe 2000”. Fuente:
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, (OPS); “Maternidad Saludable 2000”; en http://www.ops.org/ . Cuadro 5. “MUERTES MATERNAS SEGUN GRUPOS DE CAUSAS”. 1970-
1991 Causas 1970 1980 1991Otras complicaciones del embarazo, parto
y puerperio 52,0 44,7 39,9
Hemorragias del embarazo y del parto 22,5 17,8 23,1 Sepsis del parto y del puerperio 7,3 7,5 4,6 Otros, abortos y los no especificados 5,4 6,8 7,9 Toxemias del embarazo y del puerperio 12,9 23,2 24,5 Total 100,0 100,0 100,0Gráfico 3. “Causas de Mortalidad Materna en América Latina y el Caribe 2000”. Fuente:
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, (OPS); “Maternidad Saludable 2000”; en http://www.ops.org/
[1] Maestro en Población; Doctorante en Ciencias por el CEDEM de la Universidad
de La Habana Cuba; Docente-Investigador del Programa de Maestría en Población y Desarrollo de la Unidad Académica de Ciencias Sociales, Universidad Autónoma de Zacatecas.
[2] ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD; “Clasificación Internacional de Enfermedades”; en internet: http://who.org/sp/
[3] NACIONES UNIDAS, Red de Información sobre Población; “Diccionario de Términos Demográficos y relativos a la Salud Reproductiva”; en internet:
http://www.popin.org/~unpopterms/defesp.htm
[4] LANGER GLAS, Ana, "La mortalidad materna en México: La contribución de aborto inducido"; en internet: http://www.popin.org/~unpopterms/defesp.htm
[5] NACIONES UNIDAS, Red de Información sobre Población; “Diccionario de…”; Op. Cit.
[6] CAMPOSORTEGA CRUZ, Sergio; “Cien Años de Mortalidad en México”, en Demos, El Colegio de México; en internet: http://alainet.org/active/mort_mex.pdf
[7] Ídem. [8] Ídem. [9] Ídem. [10] ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD; “Clasificación…”; Op. Cit.; IRAS,
Infecciones Respiratorias Agudas; IGI, Infecciones Gastro-Intestinales; [11] NACIONES UNIDAS, Red de Información sobre Población; “Diccionario de…”;
Op. Cit. [12] ACOSTA VARGAS, Gladis; “Vía Crucis de la Muerte Materna”, Documento de
Trabajo; Oficina regional de UNICEF para América Latina y el Caribe; en internet: http://www.unicef.org/
[13] LANGER GLAS, Ana, "La mortalidad materna en México: La contribución de…” Op. Cit.
[14] ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, (OPS); “Maternidad Saludable 1998”; en Revista Panamericana de Salud, Vol. 12, Núm. 6, en internet: http://giorgio.ingentaselect.com/vl=17795795/cl=34/nw=1/rpsv/catchword/paho/10204989/v12n6/s3/p371
[15] MATERNIDAD SEGURA, Fundación Internacional; “Incidencia de la Moralidad Materna en los Países Pobres 2000”; consulta en internet en: http://www.safemotherhood.org/facts_and_figures/spanish/s_maternal_health.htm
http://www.safemotherhood.org/facts_and_figures/spanish/s_good_maternal_health.htm
http://www.safemotherhood.org/facts_and_figures/spanish/s_unsafe_abortion_fact.htm
http://www.safemotherhood.org/facts_and_figures/spanish/s_care_during_childbirth.htm
[16] Ídem. [17] Ídem. [18] ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, (OMS); Estimaciones de Mortalidad
Materna: Un Nuevo Acercamiento entre la OMS y UNICEF, en Informe sobre Salud en el Mundo 2002; en internet: http://www.who.int/whr/2002/Overview20spain.pdf
[19] LANGER GLAS, Ana, Op. Cit. [20] AMÉRICA LATINA EN MOVIMIENTO; “Mortalidad Materna”, en internet en: http://alainet.org/active/show_text.php3?key=3412 [21] ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, (OPS); “Maternidad Saludable
2000”; en internet: http://www.ops.org/sp/pubs/mat_sal_2000.htm [22] Véase http://www.safemotherhood.org/ y http://alainet.org/active/ [23] CAMPOSORTEGA CRUZ, Sergio; “Cien Años de Mortalidad en México”, en
Demos, El Colegio de México; en internet: [24] Véase LANGER GLAS, Ana; Op. Cit. y ACOSTA VARGAS, Gladis; Op. Cit. [25] ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, (OMS); Op. Cit. [26] SECRETARÍA DE SALUD (SSA); “Estadísticas sobre Mortalidad”, en internet en:
http://www.salud.gob.mx/apps/htdocs/estadisticas/estadisticas/mortalidad/mortalidad.htm
[27] SECRETARÍA DE SALUD (SSA); “Programa Nacional de Salud 2001-2006”; en internet: http://www.salud.gob.mx/apps/htdocs/evaluacion/metas_pns/metas_pns.htm
[28] Ídem.
[29] SECRETARÍA DE SALUD (SSA); “Informe de Salud México 2001”; en internet: http://www.salud.gob.mx/apps/htdocs/informes/mexico_2001.htm
[30] SECRETARIA DE SALUD (SSA), “Programa de Acción: Arranque Parejo en la Vida", Defunciones en hospitales públicos según población; ED. SSA, en internet en: http://www.salud.gob.mx/unidades/dgces/pacts/pacts0502_03.html
[31] BANCO MUNDIAL; “Paquete Básico de Atención en Salud”; en internet en: http://www.worldbank.org/html/extdr/extcs/es/070298es.htm y en: http://www.worldbank.org/wbi/socialsafetynets/elearning/fall2001/proceedings/pdfppt/reform.pdf
[32] SECRETARÍA DE SALUD (SSA); “Programa Nacional…” Op. Cit. [33] Ídem. [34] SECRETARÍA DE SALUD (SSA); “Estadísticas sobre…” Op. Cit. [35] SECRETARÍA DE SALUD (SSA); “Informe de…” Op.cit. [36] Ídem. [37] SECRETARÍA DE SALUD (SSA); Informe de…” Op. Cit. [38] Ídem. [39] Ídem. [40] SECRETARÍA DE SALUD (SSA); “Programa Nacional…”; Op. Cit. [41] Ídem. [42] Ídem. [43] Ídem. [44] Ver en internet: http://www.who.org (OMS) y http://www.ops.org (OPS).
