ผู้วิจัย - Ministry of Public Healthndi.fda.moph.go.th/uploads/evidance_file/20170503142204.pdfVIII การประเม นต นท นอรรถประโยชน

ผวจย

ภก.อดลย โมฮารา

สนบสนนโดย

สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

โรคมะเรงเนอเยอในระบบทางเดนอาหาร (GIST) แมวาจะมความชกและอบตการณการเกดโรคไมมากนกเมอเทยบกบมะเรงชนดอน แตยาทใชในการรกษาโรคนโดยเฉพาะกรณทผปวยมการแพรกระจายของโรคนนมราคาสง และกอใหเกดภาระคาใชจายของครวเรอนคอนขางสง ในขณะเดยวกนหากมการบรรจยาดงกลาวไวในบญชยาหลกแหงชาตกอจะสงผลกระทบตอภาระการเงนการคลงของประเทศเชนเดยวกน ดงนนการประเมนความคมคาดานเภสชเศรษฐศาสตรและผลกระทบดานงบประมาณจงเปนขอมลสำาคญทจะถกนำามาใชประกอบการตดสนใจเชงนโยบาย

รายงานวจยฉบบนเปนขอมลความคมคาทางเศรษฐศาสตรและผลกระทบดานงบประมาณของการรกษาผปวยมะเรงเนอเยอในระบบทางเดนอาหาร (GIST) ซงจดทำาขนโดยมวตถประสงคเพอเปนหนงในขอมลทจะเสนอตอคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาตนำาไปใชเพอประกอบการตดสนใจคดเลอกยาเขาสการพฒนาบญชยาหลกแหงชาตตอไป

ผวจย

คานา

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

VII

ผวจยในโครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ (Health Intervention and Technology Assessment Program หรอ HITAP) ขอขอบพระคณสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) สำาหรบทนสนบสนนการดำาเนนงานวจยในครงน อยางไรกตามหนวยงานผเปนแหลงทนมไดใหการรบรองเนอหา และอาจมนโยบายหรอความเหนทไมสอดคลองกบความเหนและขอเสนอแนะทปรากฏในรายงานน

คณะผวจยขอขอบพระคณ ดร.นพ.ยศ ตระวฒนานนท หวหนาโครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ ทเปนทปรกษาตลอดโครงการและเปนผตรวจสอบความถกตองของการวเคราะหผลการศกษา อกทงขอขอบพระคณ ผศ.พญ.ธตยา สรสงหเดชเทวพร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด ผศ.นพ.วโรจน ศรอฬารพงศ คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย และ ผศ.พญ. เออมแข สขประเสรฐ รพ.ศรนครนทร มหาวทยาลยขอนแกน ทใหความอนเคราะหขอมลและการคดเลอกผปวยเพอเขารวมการสมภาษณจากนกวจยในการลงพนทเกบรวบรวมขอมลงานวจย ณ โรงพยาบาลรามาธบด โรงพยาบาลจฬาลงกรณ และโรงพยาบาลศรนครนทร ตลอดจนใหขอเสนอแนะทสำาคญในการแกไข ปรบปรง รายงานผลการศกษาฉบบน ทำาใหการดำาเนนการวจยในครงนสำาเรจลลวงไปไดดวยด นอกจากนคณะผวจยขอขอบคณ คณวรช แซกวย มลนธแมกซประเทศไทย และโครงการชวยเหลอผปวยนานาชาตจแพป (GIPAP: Glivec International Patient Assistance-Program) ใหอำานวยความสะดวกในการสมภาษณผปวยทไดรบยาภายใตโครงการ GIPAP สดทายน คณะผวจยขอขอบพระคณแพทยผเชยวชาญและผแทนจากหนวยงานภาคสวนตางๆ ทมไดกลาวถง ณ ทน ในการเขารวมการประชมผเชยวชาญเพอพฒนาโครงรางการวจยและการประชมผเชยวชาญเพอใหขอเสนอแนะตอรายงานผลการศกษาเบองตน และกรณาใหขอมล รวมถงขอคดเหนอนเปนประโยชนตอการวจยในครงน

ผวจย

กตตกรรมประกาศ

VIII

การประเมนตนทนอรรถประโยชนและผลกระทบดานงบประมาณของยา imatinib และ sunitinib

สาหรบผปวยมะเรงเนอเยอในระบบทางเดนอาหาร (GIST) ทไมสามารถผาตดไดหรอมการแพรกระจายของโรค

บทคดยอ

X



บทคดยอ

บทนำ�: โรคมะเรงเนอเยอในระบบทางเดนอาหาร (GIST) เปนโรคทมความชกประมาณ 10-20 คนตอประชากร 1,000,000 คน สำาหรบประเทศไทย ตามบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2551 ฉบบแกไขเพมเตมเรองบญช จ (2) มการกำาหนดแนวทางการรกษาผปวย GIST ดวยยา imatinib ทขนาด 400 mg ตอวน ดวยการใหยา imatinib ในขนาดสง และยาทางเลอกอน เชน sunitinib ถกแนะนำาโดยแนวทางเวชปฏบตในหลายประเทศ ผกำาหนดนโยบายในประเทศไทยจงตองการขอมลความคมคาของการใชยาดงกลาวและผลกระทบดานงบประมาณเพอใชประกอบการตดสนใจในการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต

วตถประสงค: เพอการประเมนความคมคาและผลกระทบดานงบประมาณของใหยา imatinib และ sunitinib สำาหรบผปวยมะเรงเนอเยอในระบบทางเดนอาหาร (GIST) ทไมสามารถผาตดไดหรอมการแพรกระจายของโรค รวมถงผลกระทบดานงบประมาณในการรกษาผปวยกลมน

วธก�รศกษ�: การศกษานเปนการวเคราะหตนทนอรรถประโยชนดวยแบบจำาลองมารคอฟ เพอประเมนตนทนและผลไดดานสขภาพ ในการรกษาผปวย GIST โดยตวแปรทใชในแบบจำาลองประกอบดวย ความนาจะเปนในการลกลามและการเสยชวตของผปวยไดมาจากการทบทวนวรรณกรรมและการวเคราะหเชงอภมาน ตนทนการรกษาพยาบาล ประกอบดวย ขอมลราคายามาจากราคายาทบรษทเสนอเพอบรรจในบญชยาหลกแหงชาต เมอวนท 30 ตลาคม 2553 ขอมลตนทนการรกษาพยาบาลอนๆ ทเกยวของมาจากการวเคราะหฐานขอมลของสำานกงานกลางสารสนเทศบรการสขภาพ และขอมลตนทนทางตรงทไมใชทางการแพทยและขอมลทางออม มาจากการสมภาษณผปวย ขอมลตนทนทงหมดจะถกนำามาปรบเปนคาเงนป 2554 โดยใชดชนราคาผบรโภค ตวแปรดานอรรถประโยชนของผปวย GIST ถกเกบจากผปวยดวยแบบเกบขอมล EQ5D ตวแปรดงกลาวขางตนถกนำามาใชวเคราะหตนทนและอรรถประโยชนของผปวยจนกระทงเสยชวต ดวยอตราปรบลด 3% ตามทแนะนำาไวในคมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพสำาหรบประเทศไทย การวเคราะหความไวแบบทางเดยวและแบบความนาจะเปนถกนำามาใชเพอประเมนความไมแนนอนของตวแปรทนำามาวเคราะห ทงนการประเมนกำาหนดแนวทางเลอกของการรกษาดงตอไปน 1. แนวทางการรกษาในปจจบน เปนแนวทางตามขอกำาหนดในบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2551 ซงกำาหนดใหใช imatinib 400 mg/วน หากไมสามารถคมอาการไดใหหยดใชยา แลวเปลยนมาเปนการรกษาแบบประคบประคอง ซงใชเปนแนวทางทนำามาเปรยบเทยบกบทางเลอกอน

VIII


XI

2. แนวทางการรกษา โดยเรมจาก imatinib 400 mg/วน เมอผปวยมการลกลามของโรคใหเพมขนาดยา imatinib เปน 600-800 mg/วน หากยงคงมการลกลามของโรคใหหยดใชยา เปลยนมาเปนการรกษาแบบประคบประคอง 3. แนวทางการรกษา โดยเรมจาก imatinib 400 mg/วน เมอผปวยมการลกลามของโรคใหเพมขนาดยา imatinib เปน 600-800 mg/วน หากยงคงมการลกลามของโรคใหเปลยนมาใช sunitinib 50 mg/วน หากยงคงมการลกลามของโรคใหหยดใชยา เปลยนมาเปนการรกษาแบบประคบประคอง 4. แนวทางการรกษา โดยเรมจาก imatinib 400 mg/วน เมอผปวยมการลกลามของโรคใหปรบมาใช sunitinib 50mg/วน หากยงคงมการลกลามของโรคใหหยดใชยา เปลยนมาเปนการรกษาแบบประคบประคอง

ผลก�รศกษ�: ผลการศกษาพบวาการรกษาทางลอกไมมแนวทางใดคมคาทความเตมใจาย 120,000 บาทตอปสขภาวะ เมอเปรยบเทยบกบการรกษาทปฏบตอยในปจจบนตามขอกำาหนดในบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2551 (แนวทางท 1) ซงระบใหใช imatinib 400 mg ตอวน หากไมสามารถคมการลกลามใหหยดยาแลวเปลยนมาเปนการรกษาแบบประคบประคอง โดยคาอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมของการรกษาทางเลอกตามแนวทางท 2, 3 และ 4 พบวามคา ICER อยท 4.5, 3.9 และ 2.5 ลานบาทตอปสขภาวะ อยางไรกตาม หากมการเจรจาตอรองราคา sunitinib ใหลดราคาลงจากเดมท 1,377 บาท ตอ 12.5 mg เปนราคา 53 บาท ตอ 12.5 mg แนวทางการรกษาท 4 สามารถเปนแนวทางทคมคาทระดบความเตมใจจายดงกลาวไดเชนกน ทงนจะทำาใหภาระงบประมาณตอปในการรกษาดวยยา sunitinib ลดลงจาก 123-177 ลานบาท เหลอ 5.5-9.9 ลานบาท

สรปผลก�รศกษ�: จากผลการศกษานพบวาแนวทางการรกษาทางเลอกไมมความคมคา ณ ความเตมใจจายทกำาหนดเมอเปรยบเทยบกบการรกษาในปจจบนตามขอกำาหนดในบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2551 อยางไรกตามแนวทางการรกษาทางเลอกดวยยา Sunitinib กรณทเกดการลกลามจากการใช Imatinib 400 mg จะทำาใหมคณภาพชวตเพมขนอกประมาณ 0.69 ปสขภาวะ จงเสนอใหตอรองราคายา Sunitinib ใหเหลอ 53 บาท ตอ 12.5 mg พรอมทง พจารณาความพรอมในการแบกรบภาระงบประมาณทจะเพมขนจากงบประมาณปจจบน ราว 5.5-9.9 ลานบาทตอป ในระยะเวลา 5 ป

คำ�สำ�คญ: ตนทนอรรถประโยชน, แบบจำาลอง markov, มะเรงเนอเยอในระบบทางเดนอาหาร, imatinib, sunitinib,

IX

XII



Abstract

Introduction: The prevalence of gastrointestinal stromal tumor (GIST) is 10-20 case per 1 million populations. In Thailand, the National List of Essential Medicines (NLEM), 2551 B.E, Category E2 indicates in the practice guidelines for GIST treat-ment that only normal dose of imatinib 400mg per day is recommended. Although high dose of imatinib and alternative medicines such as sunitinib are suggested by clinical practice guidelines in many countries to use for GIST treatment, policy makers in Thailand request an economic evaluation study for the decision process of NLEM reimbursement.

Objectives: to assess the value for money and budget implication of providing im-atinib and sinitinib for the treatment in patient with unresectable and/or metastatic GIST using societal perspectives.

Methods: This is a cost-utility analysis using a Markov model to simulate the costs and outcomes of treatment for GIST patients. Main parameters for the analysis describe as follows. Transitional probability of patients to be metastatic GIST and death was obtained from systematic reviews and meta-analysis. The health care costs and related household expenses were based on the Thai setting. The quoted price submitted by pharmaceutical companies to the Subcommittee for Develop-ment of the NLEM as of 30 October 2010 was used to estimate drug cost. The costs of palliative treatment for GIST patients were obtained from the Central of-fice for Healthcare Information. For the direct non-medical costs and cost of work loss, we obtained them from the survey with GIST patients. All costs were adjusted to 2011 values by using the general consumer price index. The utilities of GIST patients were retrieved from patient survey using EQ-5D measure. Time horizon throughout patient’s lifetime was applied with both costs and outcomes discounted by 3%, as recommended by the guidelines of economic evaluation in Thailand. The one way and probabilistic sensitivity analysis was conducted to examine the uncer-tainty of input parameters used in this model. This study considers four alternative treatment options as follows. 1) Imatinib 400 mg per day and followed by palliative care if the disease still progresses, as a common practice recommended by NLEM 2551 BE (base line comparator).

X


XIII

2) Imatinib 400 mg per day. If the disease progresses, imatinib will be escalated dose to 600 or 800 mg per day and then patients will be end up with pal-liative care. 3) Imatinib 400 mg per day. If the disease progresses, imatinib will be escalate dose to 600 or 800 mg per day. Sunitinib will be used, if the progress still continues and then patients will end up with palliative care. 4) Imatinib 400 mg per day. If the disease progresses, patients will recieve sunitinib and end up with palliative care.

Results: The study found that, when using a ceiling threshold set at 120,000 Thai baht per QALY gained, none of the alternative treatments are cost-effective com-pared to the common practice of using Imatinib 400 mg per day and followed by palliative care if the disease still progresses. The incremental cost effectiveness ratio (ICER) for alternative treatment regiment 2, 3 and 4 are 4.5, 3.9 and 2.5 million bath per QALY. The threshold analysis on drug pricing indicated that sunitinib will provide the best value for money when the prices were reduced from 1,377 baht per 12.5 mg to 53 baht per 12.5 mg. At the new price the annual budget impact for treatment with sunitinib would be reduced from 123-177 million baht to 5.5-9.9 million baht.

Conclusions: Considering based on the current ceiling threshold, alternative treat-ments for unresectable and/or metastatic GIST patients at the current price is not cost-effective compared to current practice recommended by NLEM 2551 BE. The price of sunitinib needs to be rduced to 53 baht per 12.5 mg in order to achieve the best value for money at the current threshold and cause the annual budget impact at 5.5-9.9 million baht in the next five years.

Keywords: cost-utility analysis, markov model, gastrointestinal stromal tumor, im-atinib, sunitinib,

XI

XIV



สารบญ

XVI



สารบญ

คำ�นำ� กตตกรรมประก�ศ บทคดยอ Abstract 1. บทนำ� 2. วตถประสงคก�รศกษ� 3. วธก�รศกษ� 3.1 รปแบบการศกษา 3.2 มมมอง 3.3 กรอบเวลาทใชในแบบจำาลอง 3.4 อตราการปรบลด 3.5 การพฒนาแบบจำาลอง 3.6 ตวแปรทใชในแบบจำาลอง 3.7 วธวเคราะหขอมล 3.7.1 การวเคราะหตนทนประสทธผล 3.7.2 การวเคราะหความไมแนนอน 3.7.3 การวเคราะหความไวของราคายา 3.7.4 การวเคราะหภาระงบประมาณ 3.8 สมมตฐานสำาคญ 4. ผลก�รศกษ� 4.1 ผลการวเคราะหตนทนประสทธผลและตนทนอรรถประโยชน 4.2 ผลการวเคราะหความไมแนนอน 4.3 ผลการวเคราะหความไวของราคายา 4.4 ผลการวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณ 5. สรปและอภปร�ยผลก�รศกษ� 5.1 สรปผลการศกษา 5.2 ขอจำากดในการศกษา 5.3 การนำาผลการศกษาไปประยกตใชในสถานทอน 5.4 ชองวางขององคความรและงานวจยในอนาคต 6. ขอเสนอแนะเชงนโยบ�ย 7. ผลประโยชนทบซอน 8. เอกส�รอ�งอง ภ�คผนวก ก ภ�คผนวก ข ภ�คผนวก ค ภ�คผนวก ง

IIIVVIIIX1333444451111111212121212151717181819202121212428303136

XIV


XVII

สารบญรปภาพ

Figure 1 แบบจำาลอง Markov model เพอประเมนความคมคา การรกษาทางเลอก 5Figure 2 แผนผงการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ Figure 3 แสดง Overall survival ในชวงเวลา 5 ป เปรยบเทยบระหวางการศกษา RCTs กบผลการคาดการณดวยตวแบบ Markov model Figure 4 อตราการรอดชพจำาแนกตามแนวทางการรกษา Figure 5 Cost Effectiveness plane เปรยบเทยบคา ICER กบ common practice Figure 6 การวเคราะห Oneway sensitivity analysis Figure 7 Acceptability curve เปรยบเทยบระหวาง 4 ทางเลอกการรกษา

5

613

1415

1617

XV

XVIII



สารบญตาราง

Table 1 ตวแปรความนาจะเปนทใชในแบบจำาลอง จากการวเคราะหเชงอภมาน Table 2 ตวแปรดานตนทนทใชในแบบจำาลอง Table 3 คาตวแปรอรรถประโยชนทใชในแบบจำาลอง Table 4 แสดงตนทนรวมตลอดอายขยผปวย อายขยเฉลยรวม (ป) และปสขภาวะรวม เปรยบเทยบระหวางทางเลอกตางๆ สำาหรบการรกษาผปวย GIST ทอาย 40 ปTable 5 ผลกระทบดานงบประมาณทคาดวาจะเกดขนใน 5 ปขางหนา สำาหรบแนวทางการรกษาในปจจบนเปรยบเทยบกบ การรกษาทางเลอกท 4 กรณ ณ.ราคาปจจบนและ ณ.ราคาปรบลด

8

9-101114

18

XVI


1

1. บทนา

Gastrointestinal stromal tumor (GIST) เปนเนองอกของทางเดนอาหาร โดยทวไปอาการของผปวยโรคนไมมลกษณะเฉพาะเจาะจงขนอยกบขนาดของเนองอกและตำาแหนงทเกดขน โดยสวนใหญแลวผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน GIST มกจะถกคนพบในระหวางการผาตดเปดชองทอง ซงสาเหตทพบบอยทสดกเนองมาจากการเกดเลอดออกในทางเดนอาหาร (รอยละ 50) ผปวยอาจจะมอาการปวดทองทวๆ ไป (รอยละ 20- 50) หรออาจจะมอาการของทางเดนอาหารอดตนได (รอยละ 10- 30) โดย GIST สามารถมขนาดโตขนไดเรอยๆ จนกวาจะสามารถตรวจพบได โดยทไมกอใหเกดอาการใดๆ เลยไดถงรอยละ 20 และอกประมาณครงหนง (รอยละ 47) ของผปวยพบวาจะมการแพรกระจายไปยงอวยวะอนตงแตแรกแลว [1] GIST สามารถพบไดในทกตำาแหนงของทางเดนอาหาร โดยบรเวณทพบบอยทสดอยในบรเวณของกระเพาะอาหาร (รอยละ 30-70), ลำาไสเลก (รอยละ 20-32), ลำาไสใหญ (รอยละ5-15), หลอดอาหาร (รอยละ 5-10) [2]

คว�มชกของโรค ขอมลความชกและอบตการณของผปวย Gastrointestinal Stromal Tumors (GIST) ในประเทศไทยพบวายงไมเคยมการศกษาทชดเจน จากขอมลในตางประเทศพบวาผปวย GIST มความชกประมาณ 10-20 คนตอประชากร 1,000,000 คน [3] และมอบตการณประมาณ 11-14.5 คนตอประชากร 1,000,000 คน [4] หากพจารณาอบตการณในระดบกลมโรคพบวา GIST มอบตการณประมาณรอยละ 0.1-3 ของโรคมะเรงในระบบทางเดนอาหารทงหมด โดยในจำานวนนพบวารอยละ 10-30 ของผปวยจะมลกษณะของ high grade malignancy และจะพบในผปวยทมอายในชวง 40-60 ป [5]

แนวท�งก�รรกษ� การผาตดเปนการรกษาหลกทเปนมาตรฐานในการรกษาผปวย GIST โดยการผาตดเอาเนองอกทงหมดออก รวมทงเนอปกตทอยรอบๆ โดยทวไปไมพบวา GIST มการกระจายไปทตอมนำาเหลองขางเคยง ดงนนจงไมแนะนำาใหทำาการผาตดเลาะตอมนำาเหลองออกรวมดวย [6] ทงนตองทำาการผาตดอยางระมดระวง และการใชเทคนคการผาตดทดจำาเปนอยางยงในการผาตดรกษาผปวย GIST เนองจากพบวาเนองอกชนดนคอนขางออนนมและสามารถเกดการแตกออกไดงาย การทกอนเนองอกเกดการแตกขนมาในระหวางการผาตดทำาใหผลการรกษาแยลงอยางมนยสำาคญทางสถต [7] นอกจากนพบวา GIST เปนเนองอกทไมตอบสนองตอการรกษาดวยการฉายแสงหรอการใชยาเคมบำาบด โดยพบวามการตอบสนองตอยาเคมบำาบด doxorubicin หรอ fosfamide เพยงรอยละ 3-5 เทานน [8] สำาหรบการรกษาผปวยทไมสามารถผาตดไดหรอมการแพรกระจายของโรคนน พบวายงไมม แนวทางการรกษา (CPG) ทชดเจนในประเทศไทย แตจากการทบทวนวรรณกรรมเกยวกบแนวทางการรกษาทระบใน CPG ทพฒนาโดยองคกรในตางประเทศ เชน European Society for Medical Oncology (ESMO) [9] The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) of the United States [10], The Canadian Advisory

2



Committee on GIST [11], รวมถง CPG ทพฒนาโดยองคกรของประเทศในทวปเอเชย เชน The Japan Society of Clinical Oncology (JSCO) [12] และ The Korean GIST study Group (KGSG) [13] พบวาขอแนะนำาในการรกษาผปวยกลมนเปนไปในทศทางเดยวกนกลาวคอ การรกษามาตรฐานในการรกษาผปวยทมภาวะรนแรงทไมสามารถทำาการผาตดได รวมถงผปวยทมภาวะการแพรกระจายของโรค คอการรกษาโดยใช Imatinib mesylate ในขนาดยาทแนะนำา คอ 400 มก/วน ในกรณทโรคมการลกลามมขอแนะนำาใหเพมขนาดยา imatinib เปน 600-800 mg/วน ระยะเวลาในการใชยา imatinib ควรใหตอเนองกนจนกวาจะไมสามารถควบคมการลกลามของโรคได หรอผปวยไมสามารถทนตออาการขางเคยงของยา การหยดการใหยาจะมความเสยงสงตอการเกดการกลบเปนซำาของโรค นอกจากน CPG ในกลมประเทศสหภาพยโรปและสหรฐอเมรกายงมขอแนะนำาใหใชยา Sunitinib malate ซงมประสทธผลดในการรกษา GIST เปน Second-line standard treatment ในกรณทการรกษาดวย Standard treatment ไมสามารถควบคมการลกลามของโรคได หรอผปวยไมสามารถทนตออาการขางเคยงของยา ทงนไมมขอแนะนำาใหปรบไปใชยา sunitinib หากผปวยยงสามารถใช imatinib เพอควบคมการลกลามของโรคไดอย สำาหรบประเทศไทย ตามบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2551 ฉบบแกไขเพมเตมเรองบญช จ (2) มการกำาหนดแนวทางการรกษาผปวย GIST ดวยยา imatinib ทขนาด 400 mg ตอวน แตยงไมอนมตใหใชขนาดเกนกวาขนาดทแนะนำา (400 mg ตอวน) หรอการใชยาทมประสทธผลดตวอน เชน sunitinib แมวาผปวยจะเกดการลกลามของโรคขน [14] เนองดวยขาดขอมลความคมคาของการใชยาดงกลาวและผลกระทบดานงบประมาณทคาดวาจะเกดขนหากมการนำามาใชในประเทศไทย ขอมลการศกษาความคมคา จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา มงานวจยจำานวนหนงททำาการวจยเกยวกบการประเมนความคมคาของยา imatinib และ sunitinib ในผปวยกลมน งานวจยสวนใหญใชตวแบบในการวเคราะหคอมารคอฟ ใชตวเปรยบเทยบคอการรกษาแบบประคบประคอง ใชประชากรกลมผปวย GIST ทเกดการลกลามจากการใช Imatinib อยางไรกตามพบวางานวจยสวนใหญไมไดพจารณาครอบคลมถงมมมองทางสงคม ยกเวนงานวจยของ Hislop et al, 2011 [15] ซงผลการศกษาความคมคาพบวาทความเตมใจจาย < £ 25,000 การรกษาดวยการรกษาแบบประคบประคอง มความคมคามากทสด หากความเตมใจจาย > £ 25,000 การเพมขนาด imatinib มแนวโนมทจะคมคา อยางไรกตามการศกษานมขอจำากดเกยวกบผลลพธดานสขภาพ ซงมาจากความคดเหนของผเชยวชาญ ดวยเหตนการนำาผลการศกษาไปใชประโยชนจำาเปนตองมการพจารณาอยางระมดระวง


3

2. วตถประสงคการศกษา

เพอการประเมนความคมคาในรปของตนทนอรรถประโยชนของยา imatinib และ sunitinib สำาหรบผปวยมะเรงเนอเยอในระบบทางเดนอาหาร (GIST) ทไมสามารถผาตดไดหรอมการแพรกระจายของโรค รวมถงผลกระทบดานงบประมาณในการรกษาผปวยกลมน เพอนำามาเปนขอมลประกอบการตดสนใจในการบรรจในบญชยาหลกแหงชาต

3. วธการศกษา

การศกษานไดดำาเนนการศกษาตามคมอการดำาเนนงานวจยดานการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพ [16, 17] โดยจากการประชมกลมผมสวนไดสวนเสยทเกยวของกบโรคและยาทตองการศกษาไดมการกำาหนดกรอบการศกษา ดงน

3.1 รปแบบก�รศกษ� การวเคราะหตนทนอรรถประโยชน และการวเคราะหผลกระทบทางดานภาระทางการเงนการคลง มรายละเอยดดงน 3.1.1 ประชากรในการศกษา กลมผปวยโรคมะเรงเนอเยอในระบบทางเดนอาหาร (GIST) ทไมสามารถผาตดกอนเนองอกไดหรอมการแพรกระจายไปยงทอนๆ แลว 3.1.2 แนวทางการรกษาทสนใจ การรกษาทเสนอในขอแนะนำาตาม CPG ดงกลาวขางตน ซงมขอแนะนำาใหใช Imatinib ขนาดตำาท 400 มก/วน หากไมสามารถควบคมการลกลามของโรคไดใหเพมขนาดยา Imatinib ใหสงขนเปน 600-800 มก/วน หากยงคงมการลกลามใหการหยดยาหรอเปลยนมาเปน Sunitinib 50 มก/วน ซงการศกษานจะวเคราะหแยกเปนทางเลอกของแนวทางการรกษาทเปนไปไดทงหมด 3.1.3 แนวทางการรกษาทใชเปรยบเทยบ การรกษาดวยวธการรกษาในปจจบน ตามขอกำาหนดในบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2551 โดยการเรมใหยา imatinib ขนาดตำาท 400 มก/วน หากไมสามารถควบคมการกระจายของโรคไดจะใหหยดยา และใหการรกษาแบบประคบประคองแทน 3.1.4 ผลลพธทางสขภาพ ผลลพธดานสขภาพถกวดในรปของอรรถประโยชน แลวคำานวนหาผลลพธสดทายทางสขภาพ ในรปของปสขภาวะ (Quality adjusted life year/ QALY) ทเพมขนหลงจากไดรบการรกษา โดยใชเครองมอมาตรฐานคอ EQ-5D (The European Quality of Life Measure-5 Domain) ฉบบภาษาไทย ซงประกอบดวยขอคำาถามเกยวกบสภาวะสขภาพใน 5 มต ไดแก การเคลอนไหว การดแลตนเอง กจกรรมททำาเปนประจำาวน ความเจบปวดหรอความไมสขสบาย และความวตกกงวลหรอความซมเศรา ในแตละมตมตวเลอกอย 3 ระดบ คอ ไมมปญหา ม

4



ปญหาปานกลางและมปญหาอยางมาก การเกบขอมลโดยวธน มขอดทเหนอกวาเครองมอวดคณภาพชวตอน คอ สามารถนำาคาคณภาพชวตทไดจากเครองมอนมาใชเปรยบเทยบระหวางโรคได ซงจะเปนประโยชนในการตดสนใจเชงนโยบายในภาพรวมของระบบสขภาพ 3.2 มมมอง การศกษานใชมมมองทางสงคม โดยตนทนทนำามาวเคราะหจะครอบคลมตนทนทเกยวของทงหมด ไดแก 3.2.1 ตนทนทางตรงทเกยวกบการแพทย ไดแก คายา คารกษาพยาบาล คารกษาอาการขางเคยงจากยา ซงจะถกนำามาใชในการวเคราะหทงในสวนของมมมองสงคม 3.2.2 ตนทนทางตรงทไมเกยวกบการแพทย ไดแก คาเดนทางมารบการรกษาและคาทพก ซงเปนตนทนทผปวยตองจายเอง ดงนนจะถกนำามาวเคราะหเฉพาะสวนของมมมองทางสงคม 3.2.3 ตนทนทางออม ไดแก การสญเสยรายไดเนองมาจากการปวยหรอการเขารบการรกษา ซงเปนตนทนทผปวยตองเสยไป ดงนนจะถกนำามาวเคราะหเฉพาะสวนของมมมองทางสงคม

3.3 กรอบเวล�ทใชในแบบจำ�ลอง การประเมนความคมคาทางการแพทยของการรกษาผปวย GIST กำาหนดกรอบเวลาตลอดชวงชวตของผปวย

3.4 อตร�ก�รปรบลด การศกษานมกรอบเวลาในการประเมนมากกวา 1 ป ดงนนตนทนและผลลพธทสามารถเกดไดในอนาคตจะถกปรบคาใหเปนมลคาปจจบน โดยใชอตราลด รอยละ 3

3.5 ก�รพฒน�แบบจำ�ลอง การศกษานใชแบบจำาลอง Markov model โดยกำาหนดกรอบการวเคราะหตามทางเลอกทสามารถเปนไปไดสำาหรบแนวทางการรกษาผปวย GIST ดงรปท 1


5

Figure 1 แบบจำ�ลอง Markov model เพอประเมนคว�มคมค� 4 ก�รรกษ�ท�งเลอก

หมายเหต ผปวยในทกสถานะสขภาพมโอกาสทจะเสยชวตจงมลกศรเชอมไปสสถานะของการเสยชวต

แนวทางการรกษาทนำามาประเมนความคมคาของการรกษาผปวย GIST แบงเปน 4 ทางเลอกคอ 1. แนวทางการรกษาในปจจบน เปนแนวทางตามขอกำาหนดในบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2551 ซงกำาหนดใหใช imatinib low dose (400 mg/วน) หากไมสามารถคมอาการไดใหหยดใชยา แลวเปลยนมาเปนการรกษาแบบประคบประคอง 2. แนวทางการรกษา โดยเรมจาก imatinib low dose (400 mg/วน) เมอผปวยมการลกลามของโรค ใหปรบเปน imatinib high dose (600-800 mg/วน) ตามลำาดบ หากยงคงมการลกลามของโรคใหหยดใชยา เปลยนมาเปนการรกษาแบบประคบประคอง 3. แนวทางการรกษา โดยเรมจาก imatinib low dose (400 mg/วน) เมอผปวยมการลกลามของโรค ใหปรบเปน imatinib high dose (600-800 mg/วน) หากยงคงมการลกลามของโรคใหเปลยนมาใช sunitinib (50 mg/วน) แลวหากยงคงมการลกลามของโรคใหหยดใชยา เปลยนมาเปนการรกษาแบบประคบประคอง 4. แนวทางการรกษา โดยเรมจาก imatinib low dose (400 mg/วน) เมอผปวยมการลกลามของโรค ใหปรบมาใช ใช sunitinib (50mg/วน) หากยงคงมการลกลามของโรคใหหยดใชยา เปลยนมาเปนการรกษาแบบประคบประคอง 3.6 ตวแปรทใชในแบบจำ�ลอง การวเคราะหขอมลตวแปรทเกยวของในการประเมนความคมคา ประกอบดวยขอมล 3 สวน คอ สวนทหนง ขอมลโอกาสในการเปลยนสถานะสขภาพ ตวแปรทนำามาใชประกอบการวเคราะหทงหมดไดจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (Systematic review) และการวเคราะหเชงอภมาน (Meta-analysis) สวนทสอง ขอมลตนทนคาใช

6



Figure 2 แผนผงก�รทบทวนวรรณกรรมอย�งเปนระบบ

นกวจยไดทำาการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบจากฐานขอมลอเลกทรอนกส MEDLINE ในวนท 14 กรกฎาคม 2555 โดยใชคำาสำาคญในการสบคนสอดคลองกบการศกษาททำากอนหนาน Hislop et al, 2012 [18] ดงภาคผนวก 1 ทำาใหไดบทคดยอบทความวชาการทเกยวของจนถงวนททำาการสบคน ทงหมดจำานวน 1,782 เรอง หลงจากนนบทความจำานวน 1,283 เรองถกคดออกเนองจากตพมพกอนป 2009 หรอเปนบทความทไมไดตพมพดวยภาษาองกฤษ หลงจากนนบทความจำานวน 354 เรอง ถกคดเลอกโดยการประเมนจากชอเรองและบทคดยอทมความเกยวของ ซงสามารถคดเลอกบทคดยอทไม

จายในการรกษาพยาบาลผปวยทงทเปนตนทนทางตรงทางการแพทย ซงไดมาจากฐานขอมลภาครฐของประเทศไทย สวนขอมลตนทนทางตรงทไมใชทางการแพทย และตนทนทางออม และขอมลในสวนทสาม ขอมลคณภาพชวตในรปของอรรถประโยชน ซงไดมาจากการสมภาษณผปวย รายละเอยดของแหลงขอมล มดงน 1. ขอมลโอกาสในการเปลยนสถานะสขภาพ จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา Hislop et al, 2012 [18] ไดทำาการศกษาโดยวธการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบซงไดรวบรวมงานวจยทตพมพตงแตป 2000 ถง วนท 25 กนยายน 2009 ในฐานขอมล MEDLINE, EMBASE, และฐานขอมลยอยอนๆ ดงนนการศกษานจงไดทำาการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ โดยการใช search strategies และเกณฑการคดกรองวรรณกรรมทใกลเคยงกน และกำาหนดกรอบเวลาของงานวจยทตพมพในเวลาทตอเนองคอ ตงแตเดอน กนยายน 2009 จนถงปจจบน (14 กรกฎาคม 2012) โดยมขอจำากดเพมขนคอเปนวรรณกรรมทอยในฐานขอมล MEDLINE บทความเปนภาษาองกฤษ และสามารถเขาถงรายงานฉบบเตมโดยไมมคาใชจายเทานน รายละเอยดกระบวนการทบทวนวรรณกรรม ดงรปท 2


7

เกยวของออกไปจำานวน 332 เรอง เนองจากเปนเอกสารทไมใชงานวจยหรอเปนเพยงแคการทบทวนวรรณกรรม หรอเอกสารทไมสามารถเขาถงรายงานฉบบเตมได งานวจยทถกคดเลอกในขนตอนนเหลอ 22 เรอง ถกนำาไปรวมกบงานวจยทตพมพในชวง 1966 ถง กนยายน 2009 ทมาจาก Hislop et al, 2012 [18] ซงใชวธการสบคนดวยวธเดยวกนอก 16 เรอง รวมเปน 38 เรองทเขาสการประเมนรายงานฉบบเตม หลงจากนนจงพจารณาคดเลอกรายงานฉบบเตมของงานวจยดวยเกณฑการคดเขา และเกณฑการคดออก ดงน เกณฑคดเข� 1) ประเภทของการศกษา: Randomized controlled trials (RCTs) หรอ Long term follow up 2) ประเภทของกลมประชากร: ผปวยมะเรงเนอเยอในระบบทางเดนอาหาร (GIST) ทไมสามารถผาตดไดหรอมการแพรกระจายของโรค เกณฑคดออก 1) งานวจยทศกษาในกลมผปวยทรกษาดวยการผาตด 2) งานวจยทศกษาในกลมผปวยทไมมการแพรกระจายหรอการลกลามของโรค 3) งานวจยการศกษาในกลมเปาหมาย แตไมใชยาทสนใจในการศกษาน 4) งานวจยทศกษาในกลมเปาหมายแตเปนการรกษาแบบ Adjuvant therapy 5) งานวจยทศกษาในกลมเปาหมายดวยยาทสนใจ แตไมไดระบขนาดและรปแบบการใช 6) งานวจยทผลลพธของการศกษาไมมการนำาเสนอ progression-free survival (PFS) หรอ overall survival (OS) 7) งานวจยทผลลพธของการศกษาทนำาเสนอคา progression-free survival (PFS) หรอ overall survival (OS) แตเปนการตดตามคนไขในระยะเวลาสนกวา 1 ป จากการสงเคราะหงานวจยเพอนำาคาทไดมาวเคราะหคาตวแปรของโอกาสการเปลยนสถานะดานสขภาพ ซงประกอบดวย 2 ตวแปรสำาคญคอ ตวแปรความนาจะเปนของผปวยทไดรบการรกษาจะเกดการลกลามจากการรกษาดวยยาทสนใจ และ ความนาจะเปนของผปวยทจะเสยชวตในระหวางการรกษาดวยยาทสนใจ โดยมวธการคำานวณดงน 1) ตวแปรความนาจะเปนของผปวยทไดรบการรกษาจะเกดการลกลามจากการรกษาดวยยาทสนใจ คำานวนโดย การนำาคา Progress free survival rate (PFS) จากงานวจยซงพจารณารวมกลมผปวยทเกดภาวะลกลามของมะเรงในระหวางการรกษา และกลมผปวยทเสยชวตในระหวางการรกษา ทงนในการศกษาตองการหาเฉพาะโอกาสของผปวยทไดรบการรกษาจะเกดการลกลามจากการรกษา ดงนนจงตองนำาคา PFS มาหกลบดวยจำานวนผปวยทเสยชวตในชวงเวลาทสนใจกอน 2) ตวแปรความนาจะเปนของผปวยทจะเสยชวตในระหวางการรกษาดวยยาทสนใจ คำานวณโดย การนำาคา Overall free survival rate มาใชประกอบการวเคราะหโดยตรง หลงจากนน ตวแปรจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบถกนำามวเคราะหเชงอภมาน โดยโปรแกรม Winbug ดวยวธ Pooled mean ผลการวเคราะหดงตารางท 1

8



2. ขอมลตนทน ประกอบดวย 1) ขอมลตนทนราคายา Imatinib และ Sunitinib ทนำามาวเคราะหเปนขอมลราคาทบรษทผผลตแจงตอสำานกงานพฒนาบญชยาหลกแหงชาต เมอวนท 30 ตลาคม 2553 เพอประกอบการพจารณาบรรจยาเขาไวในบญชยาหลกแหงชาต ซงระบวา กรณยา Imatinib 100 mg ตอกลอง (60 เมด) มราคา 54,998 บาท (917 บาทตอเมด) และดวยรปแบบการรกษาทผปวยจะตองไดยา 600-800 mg ตอวน และใหอยางตอเนองทกวน ซงจากขอมลจำานวนผปวยทไดรบยา imatinib ในขนาด 600 และ 800 mg ภายใตโครงการ GIPAP พบวาจำานวนผทไดรบยาทงสองขนาดมสดสวนทเทากน ดงนนการศกษานจงประมาณคาตนทนคายาจากตนทนเฉลยของการไดรบยาทงสองขนาด โดยนำามาคำานวนเปนคาตนทนในการรกษาตอป จะมตนทนคายา 2,341,998 บาทตอป สำาหรบยา sunitinib 12.5 mg ตอขวด (28 แคบซล) มราคา 52,430 บาท (1,377 บาทตอเมด) และดวยรปแบบการรกษาทผปวยจะตองไดยา 50 mg เปน cycle ละ 6 สปดาห (ใหยา 4 สปดาห และหยดยา 2 สปดาห) จะถกนำามาคำานวนเปนตนทนในการรกษาตอป ซงประมาณจำานวนวนทใชตอปท 225 วน ดงนน ตนทนการใชยา sunitinib ตอปอยท 1,233,873 บาทตอป

Table 1 ตวแปรคว�มน�จะเปนทใชในแบบจำ�ลอง จ�กก�รวเคร�ะหเชงอภม�น


9

Table 2 ตวแปรด�นตนทนทใชในแบบจำ�ลอง

2) ตนทนการรกษาพยาบาลอนๆ ทเกดขนในระหวางการรกษาอาการ GIST การศกษานใชจำานวนทรพยากรทถกใชไปและคาใชจายทเกดขนในการรกษาผปวย GIST ทมารบบรการทโรงพยาบาลรามาธบดในระหวางป 2552-2555 ซงองคประกอบของคาใชจาย ประกอบดวย คาใชจายในหองปฏบตการ และคาใชจายจากยาทตองใหรวมในการรกษา คาใชจายเพอตอบแทนบคลากร ซงคาใชจายทเกดขนจะถกนำามาปรบดวยคา Cost to charge ratio ท 1.63 เพอแปลงคาใชจายทเรยกเกบเปนตนทน ทงนขอมลตนทนทเปนคาเงนในอดตจะถกแปลงเปนคาเงนในปปจจบน โดยใช CPI ในหมวดการตรวจรกษาและบรการสวนบคคลเฉลยทงป 2554 [29] 3) ในสวนของตนทนทางตรงทไมใชทางการพทยและขอมลทางออม ซงเปนขอมลในฝงของผปวย ไดแก ตนทนคาเดนทาง คาทพกในการมารบรกษาตวทโรงพยาบาล จดเปนตนทนทางตรงทไมใชทางการแพทย รวมถงตนทนทางออมจากการขาดงานเนองจากความเจบปวยในโรคทเปนอยนน ไดมาจากการสำารวจขอมลจากผปวยทมารบบรการในโรงพยาบาลรามาธบด โรงพยาบาลจฬาลงกรณ โรงพยาบาลศรนครนทร มหาวทยาลยขอนแกน

10



* ขอมลราคายาทบรษทผนำาเขาแจงแกสำานกงานพฒนาบญชยาหลกแหงชาต

Table 2 ตวแปรด�นตนทนทใชในแบบจำ�ลอง (ตอ)

** ขอมลจากการสำารวจขอมลผปวยทมารบบรการทโรงพยาบาลรามาธบด

3. ขอมลอรรถประโยชน ใชขอมลทไดจากการสมภาษณผปวยจรงจำานวน 22 คนทเปนประชากรไทยและอยในสถานะสขภาพทสนใจ โดยใชเครองมอ EQ5D ฉบบภาษาไทย เพอวดคาคณภาพชวตของผปวยแลวแปลงเปนคาอรรถประโยชนดวยคาสมประสทธของประชากรไทยในการคำานวณ Utilities กลมประชากรทถกสมภาษณเปนผปวยมารบการรกษาทโรงพยาบาลรามาธบด โรงพยาบาลจฬาลงกรณ โรงพยาบาลศรนครนทร มหาวทยาลยขอนแกน และผปวยทอยในมลนธ Max Foundation ซงกระบวนการเกบขอมลการสมภาษณผปวยในการศกษานไดรบอนญาตจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย จากคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลจฬาลงกรณมหาวทยาลย และ สถาบนพฒนาการคมครองการวจยในมนษย

เกณฑการคดเลอกอาสาสมครเขาสโครงการมดงน เปนผปวยอายตงแต 18 ปขนไป ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค Gastrointestinal stromal tumor (GIST) ทไมสามารถทำาการผาตดไดหรอผปวยทมภาวะแพรกระจายของโรค ทรบการรกษาดวยยา imatinib, sunitinib หรอ supportive care และยนดใหสมภาษณและตอบแบบสอบถาม โดยมแพทยประจำาโรงพยาบาลนนๆ เปนผพจารณาคดเลอกอาสาสมครให ตารางสรปผลขอมลอรรถประโยชน ทถกแปลงมาจากขอมลการสมภาษณอาสาสมคร


11

Table 3 ค�ตวแปรอรรถประโยชนทใชในแบบจำ�ลอง

3.7 วธวเคร�ะหขอมล 3.7.1 การวเคราะหตนทนประสทธผล การวเคราะหตนทนประสทธผลเพอเปรยบเทยบทางเลอกในการรกษา กบการรกษาประคบประคอง ใชสตรคำานวณดงน อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม (Incremental Cost-Effectiveness Ratio หรอ ICER) เทากบ

3.7.2 การวเคราะหความไมแนนอน การศกษานใชการวเคราะหความไมแนนอนดวยวธ Deterministic approach แบบ one-way sensitivity analysis ซงนำาเสนอเฉพาะพารามเตอรทสำาคญ และพบวามความออนไหวตอคา ICER โดยแสดงเปน tornado diagram นอกจากนการศกษานใชการวเคราะหความไมแนนอนแบบอาศยความนาจะเปน (Probabilistic Sensitivity Analy-sis: PSA) เพอประเมนความไมแนนอนของตวแปรทเกยวของพรอมกนทกตวแปร ไดแก ตวแปรของตนทน อรรถประโยชน และโอกาสในการเปลยนสถานะสขภาพ โดยการทำา Monte Carlo Simulation ซงจะเปนการสมคาทจะเปนไปไดของตวแปรทเกยวของพรอมกนจำานวน 1,000 ครง และหาคาเฉลยทเกดจากการสมดงกลาวมาเปนคากลางของ ICER ทคาดวาจะเปนไปไดจากการรกษาผปวยกลมน

12



3.7.3 การวเคราะหความไวของราคายา กรณทพบวาราคายา ณ ปจจบน ยงไมมความคมคา การวเคราะห Threshold analysis จะถกนำามาใชเพอประเมนหาระดบราคายาทเกดความคมคา ณ ความเตมใจจาย 120,000 บาท/ปสขภาวะ 3.7.4 การวเคราะหภาระงบประมาณ โดยคำานวณจากความชกของผปวย GIST กบตนทนในมมมองรฐบาล แลวประมาณคาภาระงบประมาณในอก 5 ปขางหนา ทงนการวเคราะหภาระงบประมาณจะถกวเคราะหเมอแนวทางการรกษาทสนใจมความคมคา

3.8 สมมตฐ�นสำ�คญ - คาตนทนและคณภาพชวตของผปวยในการรกษาดวย imatinib ขนาดสง เปนคาเฉลยของการใหยาขนาด 600 และ 800 mg สวนตนทนและคณภาพชวตของผปวยทรกษาดวย sunitinib เปนคาเฉลยทการใหยาในขนาด 50 mg - คาตนทนและคณภาพชวตของผปวยขนอยกบรปแบบการรกษาทผปวยไดรบในขณะนน ปจจยทเกยวของอนๆ เชน ยาและรปแบบการรกษาทไดรบกอนหนาไมมผลตอตวแปรดงกลาว

4. ผลการศกษา 4.1 ผลก�รวเคร�ะหตนทนประสทธผลและตนทนอรรถประโยชน การวเคราะหขอมลตนทนและอรรถประโยชนของผปวยมะเรงเนอเยอในระบบทางเดนอาหาร (GIST) ทไมสามารถผาตดไดหรอมการแพรกระจายของโรค การศกษานกำาหนดกลมอายของผปวยอยท 40 ป ซงเปนชวงอายทเรมมการตรวจพบโรค การศกษานพจารณาแนวทางการรกษาทางเลอกทมการแนะนำาใน CPG ประกอบดวย 4 ทางเลอกหลกคอ ทางเลอกท 1 เปนแนวทางการรกษามาตรฐานทใชกนในปจจบนสำาหรบประเทศไทย ตามขอแนะนำาในบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2551 ถกกำาหนดใหเปนตวเปรยบเทยบ กบทางเลอกอนๆ ทสามารถเปนไปไดอก 3 ทางเลอก กลาวคอทางเลอกท 2 การเพมขนาดยา imatinib กรณทขนาดยาทแนะนำาไมสามารถคมอาการได ทางเลอกท 3 การเพมขนาดยา imatinib และในกรณทยงไมสามารถคมอาการไดใหเปลยนเปนยา sunitinib ทางเลอกท 4 การเปลยนมาใชยา sunitinib โดยไมผานการเพมขนาดยา imatinib ผลการวเคราะหการรอดชพ เปนตวแปรทไดจากการสรางแบบจำาลองเพอใชในการคาดการณโอกาสการรอดชพของผปวยไปตลอดอายไขของผปวย การศกษานกำาหนดใหกลมผปวยทใชยา imatinib 400 mg แลวไมสามารถควบคมการลกลามของโรคไดซงจะถกเปลยนไปใชยาทางเลอกอนๆ ตอไปนน เปนกลมผปวยฐานเรมตนทเขาสการศกษา (Base cases) ซงผลการคาดการณไดถกนำามาวเคราะหเปรยบเทยบกบผลการศกษาในผปวยจรงทไดจาก RCTs เพอเปนการตรวจสอบความถกตองของขอมล ผลการเปรยบเทยบพบวาคาทไดจากการคาดการณดวยตวแบบมารคอฟสามารถทำานายโอกาสการรอด


13

Figure 3 Overall survival ในชวงเวล� 5 ป เปรยบเทยบระหว�งก�รศกษ� RCTs กบผลก�รค�ดก�รณดวยตวแบบ Markov model

ชพของผปวยในชวงเวลา 5 ป ไดใกลเคยงกบคาเฉลยจากการศกษา RCTs ของผปวยกลมเดยวกนทเรมการรกษาดวย Imatinib 400 mg [22,23] ดงรปท 3

ผลการวเคราะหการรอดชพของผปวยเปรยบเทยบระหวาง 4 ทางเลอก พบวามคาใกลเคยงกนท Median overall survival ประมาณ 4-6 ป หากพจารณาเปรยบเทยบในแตละแนวทางการรกษาพบวาโอกาสการรอดของผปวยทไดรบการรกษาตามแนวเลอกท 3 สามารถยดอายผปวยไดมากทสด รองลงมาคอทางเลอกท 2 ทางเลอกท 4 และทางเลอกท 1 ตามลำาดบ ดงรปท 4

14



Figure 4 อตร�ก�รรอดชพจำ�แนกต�มแนวท�งก�รรกษ�

Table 4 ตนทนรวมตลอดอ�ยขยผปวย อ�ยขยเฉลยรวม (ป) และปสขภ�วะรวม เปรยบเทยบระหว�งท�งเลอกต�งๆ สำ�หรบก�รรกษ�ผปวย GIST ทอ�ย 40 ป

ผลการศกษาพบวา การรกษาดวยทางเลอกท 1 ใชตนทนในการรกษาผปวยตลอดชวงชวตตำาทสดประมาณ 5 ลานบาทตอผปวย 1 คน ขณะเดยวกนกกอใหเกดผลไดดานสขภาพตำาทสด โดยอยในรปของอายขยเฉลย 6.8 ป และอยในรปของปสขภาวะเฉลย 3.0 ปสขภาวะ ทางเลอกท 4 เปนทางเลอกทใชตนทนเพมขนประมาณ 1.7 ลานบาทตอ ผปวย 1 คน ทงนสามารถเพมปสขภาวะประมาณ 0.69 ปสขภาวะ ในขณะททางเลอกท 3 ทำาใหตนทนเพมขนประมาณ 3.6 ลานบาท แตสามารถเพมปสขภาวะไดสงทสดคอ 0.92 ปสขภาวะ ดงตาราง 4


15

เมอเปรยบเทยบระหวางทางเลอกท 2, 3 และ 4 โดยมทางเลอกท 1 เปนตวเปรยบเทยบ พบวาสำาหรบทางเลอกท 4 มอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม (Incre-mental cost effective ratio/ ICER) ประมาณ 2.5 ลานบาท/ปสขภาวะ ซงดกวาทางเลอกท 2 และ 3 ซงมคา ICER อยท 4.5 ลานบาท/ปสขภาวะ และ 3.9 ลานบาท/ปสขภาวะ ตามลำาดบ ดงรปท 5

Figure 5 Cost Effectiveness plane เปรยบเทยบค� ICER กบ common practice

4.2 ผลก�รวเคร�ะหคว�มไมแนนอน การวเคราะหความไมแนนอนของตวแปรทวเคราะหแบบ Deterministic approach ดวยการปรบเปลยนตวแปรทละตวแลวดผลการเปลยนแปลงของคา ICER พบวาตวแปรหลกทสงผลมากทสดคอ ตวแปรตนทนในการรกษาพยาบาลผปวยทไดรบ Imatinib และ Sunitinib ซงทำาใหคา ICER เปลยนแปลงมากทสด รองลงมาคอตวแปรอรรถประโยชนของผปวยทไดรบยาขางตน สวนตวแปรโอกาสในการเปลยนสถานะสขภาพของผปวยซงมผลตอคา ICER คอนขางนอย ดงรปท 6

16



Figure 6 ก�รวเคร�ะห Oneway sensitivity analysis

การวเคราะหความไมแนนอนโดยใชความนาจะเปน (Probabilistic uncertainty analysis/ PSA) ไดถกนำาเสนอในรปของกราฟตนทนตอประสทธผลทยอมรบได (Cost- effectiveness acceptability curve) โดยการคำานวนหาคา Net Monetary Benefits (NMB) เปรยบเทยบระหวางการรกษาทง 4 แนวทางเลอก สตรการวเคราะหแสดงดงน

ผลการวเคราะหพบวา ณ ระดบคาความเตมใจจายท 1 เทาตอ GDP per capita (120,000 บาท) ตอปสขภาวะ ทางเลอกท 1 ซงเปนวธการรกษาทปฏบตอยในปจจบนนนมโอกาสทจะเปนทางเลอกทดทสด เนองจากมคา NMB สงทสดเมอเปรยบเทยบระหวางทางเลอกอนๆ ดงรปท 7


17

Figure 7 Acceptability curve เปรยบเทยบระหว�ง 4 ท�งเลอกก�รรกษ�

4.3 ผลก�รวเคร�ะหคว�มไวของร�ค�ย� การศกษานจงไดทำาการวเคราะห Threshold analysis เพอหาราคายา Sunitinib และ imatinib ทมความคมคา ณ ความเตมใจจาย 120,000 บาท/ปสขภาวะ การใหยา Sunitinib 50 mg/วน เปน cycle ละ 6 สปดาห โดยใหยา 4 สปดาห และไมใหยา 2 สปดาหนน สามารถเปนอกทางเลอกหนงทมแนวโนมทจะคมคา หากมการลดราคายา Sunitinib (12.5 mg) จากราคาเดมท 38,558 บาทตอขวดทมขนาดบรรจ 28 แคบซล (1,377 บาท/เมด) ใหมราคาลดลงเหลอ 1,493.45 บาทตอขวด (53 บาท/เมด) เพอใหการรกษาดวยยานมาความคมคาตามบรบทของประเทศไทย

4.4 ผลก�รวเคร�ะหผลกระทบด�นงบประม�ณ การวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณในกรอบเวลา 5 ปขางหนา เมอพจารณาขอมลจำานวนผปวย GIST ทไมสามารถผาตดไดหรอมการแพรกระจายของโรค และในป 2555 ผปวยทไดรบยา imatinib 400 mg อยในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาประมาณ 462 คน หากรวมผปวยทอยในสทธการรกษาพยาบาลของกองทนประกนสงคมและกองทนสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการดวย โดยการปรบตามสดสวนจำานวนผปวยในสทธเหลานน (สทธประกนสงคมคดเปน 10% และสทธสวสดการรกษาพยาบาลคดเปน 10% ของผปวยในระบบสขภาพของประเทศ) คาดวาจะมผปวยรวมทงสนประมาณ 597 คน นอกจากน ขอมลจากเครอขายขอมลขาวสารโรคมะเรง สำานกพฒนาระบบ

18



ขอมลขาวสารสขภาพ ไดระบถงจำานวนผปวยใหมมประมาณ 26 คน ตอป ดงนนมการนำายา Sunitinib เขาสบญชยาหลกแหงชาตในขอบงใชสำาหรบการรกษาผปวยโรคน ในกรณท imatinib 400 mg/วน ไมสามารถควบคมการลกลามของโรคไดนน โดยกำาหนดใหใชยา Sunitinib 50 mg/วน เปน cycle ละ 6 สปดาห (การใหยา 4 สปดาห และไมใหยา 2 สปดาห) รฐบาลจำาเปนตองแบกรบภาระงบประมาณทเพมขนประมาณ 150 ลานบาทตอป แตหากมการเจรจาตอรองราคายากบบรษทผผลตใหลดราคายาลงตามราคาทเสนอขางตน จะทำาใหเกดภาระงบประมาณทเพมขนไมมากนกประมาณ 7 ลานบาทตอป ดงตาราง 5

Table 5 ผลกระทบด�นงบประม�ณทค�ดว�จะเกดขนใน 5 ปข�งหน� สำ�หรบ แนวท�งก�รรกษ�ในปจจบนเปรยบเทยบกบก�รรกษ�ท�งเลอกท 4 กรณ ณ.ร�ค�ปจจบนและ ณ.ร�ค�ปรบลด

5. สรปและอภปรายผลการศกษา

5.1 สรปผลก�รศกษ�

จากผลการศกษาศกษาขางตนไดขอสรปวา การรกษาทปฏบตอยในปจจบน (ทางเลอกท 1) ตามขอกำาหนดในบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2551 ซงระบใหใช imatinib ขนาด 400 mg/วน หากไมสามารถคมอาการไดใหหยดใชยา แลวเปลยนมาเปนการรกษาแบบประคบประคองนน เปนแนวทางการรกษาทเปนทางเลอกทดทสดเมอพจารณาทความเตมใจจาย 120,000 บาท/ปสขภาวะ เมอเทยบกบการใช imatinib high dose และหรอ Sunitinib เมอมการลกลามของโรค อยางไรกตาม พบวาทางเลอกของการใชยา


19

sunitinib ในกรณทเกดการลกลามจากการใชยา imatinib 400 mg กอใหเกดผลลพธดานสขภาพในรปของปสขภาวะสงกวา 0.69 แตขณะเดยวกนกมคาใชจายทสงขนประมาณ 1.7 ลานบาท ซงมคา ICER 2,479,847 บาท/ปสขภาวะ นน หากสามารถตอรองราคากบบรษทยาใหลดราคาลงเหลอ 1,493 บาทตอขวดแลว การรกษาดวยแนวทางนกจะเปนทางเลอกทมความคมคาทความเตมใจจาย 120,000 บาท/ปสขภาวะ ไดเชนกน

การเปรยบเทยบกบการประเมนความคมคาในประเทศอน พบวาการศกษาในตางประเทศเพอประเมนความคมคาในรปของตนทนอรรถประโยชนของยา imatinib และ sunitinib สำาหรบผปวยมะเรงเนอเยอในระบบทางเดนอาหาร (GIST) ทไมสามารถผาตดไดหรอมการแพรกระจายของโรคนน จากงานวจยของ Hislop et al, 2011 [15] ซงใชมมมองสงคม และกำาหนดตวเปรยบเทยบทคลายคลงกน ผลการศกษาพบวาทางเลอกทดทสดคอ การรกษาดวย imatinib 400 mg หากไมสามารถควบคมการลกลามของโรคได ใหหยดยาแลวรกษาแบบประคบประคอง ซงไดขอสรปทเปนไปในทศทางเดยวกนกบการศกษาน

นอกจากน ตวแปรประสทธผลของยาในรปของการเปลยนสถานะสขภาพนน การศกษานไดเพมเตมการศกษาใหมทตพมพในชวง 2009-2012 ซงมการรวมการศกษาอนนอกเหนอจากการศกษา RCTs สำาหรบยา imatinib 600 mg ใน Phase II [22] ยา imatinib 800 mg ใน Phase III [21, 23] และ sunitinib ใน Phase III [25] ซงเปนขอมลทประเมนประสทธผลทางคลนก (Efficacy) ของยาในสถานการณทมการควบคม อยางไรกตามการศกษานไดรวมการศกษา long-term follow-up ในผปวยทอยในสถานการณทไมมการควบคมซงสามารถสะทอนผลลพธดานสขภาพในรปของประสทธผลของยา (Effectiveness) ไดตามสถานการณของความเปนจรงมากกวา นอกจากน พบวาทมาของตวแปรทใชในการศกษามความแตกตางกนดงน ขอมลอรรถประโยชนจากการศกษาของ Hislop et al, 2011 อางองมาจากการศกษาของ Wilson et.al, 2005 [30] ซงไมไดเกบขอมลคณภาพชวตจากผปวยโดยตรง แตเปนการใชความคดเหนของผเชยวชาญเปนหลก แมวาการศกษานจะพยายามปรบปรงจดออนของการศกษาในอดต แตกพบวาการศกษานมขอจำากดทตองพงระวงเชนเดยวกน

5.2 ขอจำ�กดในก�รศกษ�

1. ขอมลโอกาสในการเปลยนสถานะและโอกาสทผปวยเสยชวตในแตละสถานะสขภาพนน ไดมาจากขอมลการศกษาในตางประเทศทงสน เนองจากไมสามารถเขาถงขอมลของประชากรไทยเลย ดวยเหตนเพอใหขอมลทนำามาวเคราะหมความนาเชอถอมากทสด ผวจยจงไดรวบรวมงานวจยทเกยวของดวยการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ แลวนำาผลการศกษามาวเคราะหเชงอภมาน เพอลดอคตในการนำางานวจยมาใชเปนตวแปรเพอประกอบการวเคราะห

20



2. ขอมลตนทนทนำามาใชวเคราะหตนทนทางตรงทางการแพทย ดวยขอจำากดดานเวลาในการศกษาวจย ทำาใหนกวจยสามารถเกบขอมลตนทนทางตรงทางการแพทยจากสถานพยาบาลเพยงแหงเดยวคอ โรงพยาบาลรามาธบด แมวานกวจยจะพยายามเกบขอมลในรปของหนวยทรพยากรทใช แลวนำามาแปลงเปนคาตนทนโดยใชราคาตอหนวยทไดจากฐานขอมลรายการตนทนมาตรฐานเพอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพ แตพบวาการใชทรพยากรในการมารบบรการแตละครงของผปวยไมมรปแบบทแนนอนขนอยกบสภาวะสขภาพในขณะนน ดวยเหตนการศกษานจงใชขอมลตนทนโดยเฉลยทเกดขนทงหมดในระหวางทผปวยไดรบยาแตละชนด ซงประกอบดวย ตนทนคาหองปฏบตการ ตนทนคายาทใชรวมในระหวางการรกษา เปนตน เพอใชเปนขอมลตนทนในการรกษาพยาบาลทเกยวของทงหมดโดยเฉลยทเกดขนในระหวางการไดรบยาแตละชนดทสนใจ ซงการวเคราะหดวยวธนสามารถนบรวมคาใชจายทเกดจากอาการขางเคยงจากการใชยาทสนใจไวดวย

3. ขอมลอรรถประโยชน เนองดวยไมเคยมการศกษาคาอรรถประโยชนของผปวยโรคนในประเทศไทย อกทงนกวจยไมสามารถนำาผลการศกษาในตางประเทศมาใชทดแทนได เพราะคาอรรถประโยชนในผปวยกลมนแตกตางกนตามบรบทแตละประเทศ ดงนนการศกษานจงตองเกบขอมลปฐมภมเพอใหไดขอมลทสะทอนถงคณภาพชวตของผปวยจรงทเปนประชากรไทยมากทสด อยางไรกตามพบวามจำานวนผปวยกลมเปาหมายทมจำานวนคอนขางนอย 5.3 ก�รนำ�ผลก�รศกษ�ไปประยกตใชในสถ�นทอน การศกษานใชขอมลตนทนทางตรงทางการแพทยจากการวเคราะหฐานขอมลของสำานกงานกลางสารสนเทศบรการสขภาพ ซงสามารถใชเปนตวแทนทดในระดบประเทศได อกทงขอมลดานประสทธผลของยาไดจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบและการวเคราะหอภมาน สามารถนำาผลการศกษานไปประยกตใชกบระบบสขภาพในประเทศอนๆ ได อยางไรกตาม มขอพงระวงคอ ขอมลตนทนทางตรงทไมเกยวกบการแพทย ไมไดอางองจากรายการตนทนมาตรฐานเพอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพ เพราะผปวยโรคมะเรงเนอเยอในระบบทางเดนอาหารทไดรบการรกษาดวยยาทสนใจสวนใหญ จะไดรบการรกษาในโรงพยาบาลศนยหรอโรงพยาบาลมหาวทยาลย ซงรายการตนทนมาตรฐานฯ ทำาการศกษาตนทนสวนนเฉพาะจากสถานอนามย โรงพยาบาลชมชน และโรงพยาบาลทวไปเทานน ดงนนผวจยจงจำาเปนตองดำาเนนการเกบขอมลสวนนจากผปวยจรงในโรงพยาบาลมหาวทยาลยเพยง 3 แหงเทานน ดงนนผนำาผลการศกษานไปประยกตใชในสถานทอนควรพงระวงในประเดนดงกลาวไวดวย


21

5.4 ชองว�งขององคคว�มรและง�นวจยในอน�คต

เทคโนโลยการรกษาผปวยมะเรงเนอเยอในระบบทางเดนอาหารดวยยานน ถอไดวาเปนเทคโนโลยทใหมและมการเปลยนแปลงอยางตอเนอง หากในอนาคตมยาหรอเทคโนโลยการรกษาแบบใหมทมขอมลดานประสทธผลของยาทเปลยนแปลงไปอยางชดเจน กควรพจารณาประเมนความคมคาสำาหรบแนวทางการรกษาแบบใหมดงกลาวอกครงหนง

6. ขอเสนอแนะเชงนโยบาย

จากผลการศกษาขางตนแสดงใหเหนวาการรกษาทปฏบตอยในปจจบนตามขอกำาหนดในบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2551 ซงระบใหใช Imatinib low dose (400 mg/วน) หากไมสามารถคมอาการไดใหเปลยนมาเปนการรกษาแบบประคบประคองนน เปนแนวทางการรกษาทเปนทางเลอกทมความคมคามากทสดในบรบทของประเทศไทย อยางไรกตามแนวทางการรกษาทางเลอกดวยยา Sunitinib กรณทเกดการลกลามจากการใช Imatinib 400 mg จะทำาใหมปสขภาวะเพมขนอกประมาณ 0.69 จงเสนอใหตอรองราคายา Sunitinib ใหเหลอ 1,493.45 บาทตอขวด พรอมทงพจารณาความพรอมในการแบกรบภาระงบประมาณทจะเพมขนจากงบประมาณปจจบน ราว 4-6 ลานบาทตอป ในระยะเวลา 5 ป

7. ผลประโยชนทบซอน

งานวจยน ไดรบทนสนบสนนจากสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) เพอใชเปนขอมลประกอบการตดสนใจสำาหรบผกำาหนดนโยบาย อยางไรกตาม ผใหทนไมมสวนเกยวของในการออกแบบการศกษา การเกบรวบรวมขอมล การวเคราะหขอมล การเขยนรายงานวจยหรอการตดสนใจตพมพเผยแพรงานวจย อกทงนกวจยในโครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพไมมการรบทนสนบสนนทงทางตรงและทางออมจากองคกรทแสวงหาผลกำาไรหรอสถาบนทไดรบทนสนบสนนจากองคกรทแสวงหาผลกำาไรทเกยวของกบยาทศกษาในงานวจยน


23

เอกสารอางอง

24



Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, Gorstein F, Lasota J,Longley BJ, et al. Di-agnosis of gastrointestinal stromaltumors: a consensus approach. Hum Pathol. 2002;33:459-65Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: Review on morphol-ogy, molecular pathology, prognosis, and differential diagnosis. Arch Pathol Lab Med. 2006; 130:1466-78.สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย จลสารฉบบท 85 ปท 17 ประจำาเดอน กนยายน-ตลาคม 2552.Chakrapan Euanorasetr, Outcomes and prognostic Factors of primary gastric GIST following complete surgical resection: a single surgeon experience, J Med Assoc Thai. 2011; 94 (1): 55-64วรวทย วาณชยสวรรณ, การดแลรกษาผปวย Gastrointestinal stromal tumor, สงขลานครนทรเวชสาร, ปท 25 ฉบบท 5 ก.ย.-ต.ค. 2550.Blay JY, Bonvalot S, Casali P. Consensus meeting for the management of gastrointestinal stromal tumors. Report of the GIST consensus conference of 20-21Otani Y, Kitajima M. Laparoscopic surgery for GIST: too soon to decide. Gas-tric Cancer. 2005;8:135-6.DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D, Mudan SS, Woodruff JM, Brennan MF. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg. 2000;231:51-8.Casali PG. and Blay JY. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO clinical pac-tice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annuals of Oncology. 2010; 21, Suppl 5: s98-s102.10. Demetri GD, Methren M, Antonescu CR, Demotteo RP, Ganjoo KN, Maki RG, et.al.. NCCN task force report: Update on the management of pa-tients with gastrointestinal stromal tumors. Journal of the National Comprehen-sive Cancer Network, 2010; 8, Suppl 2. s1-s41 Blackstein ME., Blay JY, Corless C, Driman DK, Riddell R, Soulieres D, et al. Gastrointestinal stromal tumours: consensus statement on diagnosis and treatment. Can J Gastroenterol. 2006;20(3):157-63.Nishida T, Hirota S, Yanagisawa A, Sugino Y, Minami M, Yamamura Y, et al. Clinical practice guidelines for gastrointestinal stromal tumor (GIST) in Japan: English version Int J Clin Oncol. 2008;13:416–30.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

เอกสารอางอง


25

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

Kang YK, Kim KM, Sohn T, Choi D, Kang HJ, Ryu MH, et al. Clinical Practice Guideline for Accurate Diagnosis and Effective Treatment of Gastrointestinal Stromal Tumor in Korea. J Korean Med Sci. 2010; 25:1543-52.คณะกรรมการแหงชาตดานยา. บญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2551 ฉบบแกไขเพมเตมเรองบญช จ.(2) จดพมพโดย สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. 2552.Hislop J, Quayyum Z, Elders A, Fraser C, Jenkinson D, Mowatt G, et al. Clin-ical effectiveness and costeffectiveness of imatinib dose escalation for the treatment of unresectable and/or metastatic gastrointestinal stromal tumours that have progressed on treatment at a dose of 400 mg/day: a systematic review and economic evaluation Health Technol Assess. 2011;15(25):1-178.อษา ฉายเกลดแกว, ยศ ตระวฒนานนท, สรพร คงพทยาชย และ เนต สขสมบรณ. คมอการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพสำาหรบประเทศไทย. เดอะกราฟโก ซสเตมส จำากด นนทบร 2552.โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ คมอการดำาเนนงานวจยดานการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพ มนาคม 2555.Hislop J, Mowatt G, Sharma P, Fraser C, Elders A, Jenkinson D, et al. Sys-tematic review of escalated imatinib dose compared with sunitinib or best supportive care, For the Treatment of people with unresectable/metastat-ic gastrointestinal stromal tumours whose disease has progressed on the standard imatinib dise. J Gastrointest Canc. 2012; 43:168-76.Zhu J, Yang Y, Zhou L, Jiang M, Hou M. A long-term follow-up of the im-atinib mesylate treatment for the patients with recurrent gastrointestinal stromal tumor (GIST): the liver metastasis and the outcome. BMC Cancer. 2010;10:199.Schlemmer M, Bauer S, Schutte R, Hartmann JT, Bokemeyer C, Hosius C, Reichardt P. and et.al Activity and side effects of imatinib in patients with gastrointestinal stromal tumors: data from a German multicenter trial. Eur J Med Res. 2011;16(5):206-12.Zalcberg JR, Verweij J, Casali PG, Le Cesne A, Reichardt P, Blay JY, and et.al Outcome of patients with advanced gastro-intestinal stromal tumours crossing over to a daily imatinib dose of 800 mg after progression on 400 mg. Eur J Cancer. 2005;41(12):1751-7.Blanke CD, Demetri GD, von Mehren M, Heinrich MC, Eisenberg B, Fletcher JA, and et.al. Long-term results from a randomized phase II trial of stand-ard- versus higher-dose imatinib mesylate for patients with unresectable or metastatic gastrointestinal stromal tumors expressing KIT. J Clin Oncol. 2008;26(4):620-5.

..

26



23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

Blanke CD, Rankin C, Demetri GD, Ryan CW, von Mehren M, Benjamin RS, Phase III randomized, intergroup trial assessing imatinib mesylate at two dose levels in patients with unresectable or metastatic gastrointestinal stro-mal tumors expressing the kit receptor tyrosine kinase: S0033. J Clin Oncol. 2008;26(4):626-32.Seddon B, Reichardt P, Kang YK. Ruka W, Nieto A, Breazna A and et.al. Detailed Analysis of Survival and Safety with Sunitinib in a Worldwide Treat-ment-use Trial of Patients with Advanced Imatinib-resistant/intolerant GIST. Abstract 34980. 2008.Demetri GD, Oosterom AT, Garrett CR, Blackstein Martin E, Shah MH, Ver-weij J, et.al. Efficacy and safety of sunitinib in patients with advanced gas-trointestinal stromal tumour after failure of imatinib: a randomised controlled trial. Lancet 2006;368:1329–38.Reichardt P, Kang Y, Ruka W, Seddon B, Guerriero A, Breazna A, et.al. Detailed analysis of survival and safety with sunitinib (SU) in a worldwide treatment-use trial of patients with advanced GIST. J Clin Oncol 2008. 26;Suppl1:s20. Pierie J, Choudry U, Muzikansky A, Yeap BY, Souba WW, Ott MJ. The effect of surgery and grade on outcome of gastrointestinal stromal tumors. Arch Surg. 2001 Apr;136(4):383-9. อาทร รวไพบลย, นางสาวนำาฝน ศรบณฑต, นางสาวรงทวา เนตรพดซา, นางสาวสมศร กนทา, นางสาวธนญญา คพทกษขจร,นางสาวบนกา อนทรตน, และคณะ รายการตนทนมาตรฐานเพอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพ โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ 2554.Bureau of Trade and Economic Indices. Consumer price index of Thailand. Ministry of Commerce; [June 15, 2012]; Available from: http://www.indexpr.moc.go.th/Wilson J, Connock M, Song F, Yao G, Fry-smith A, Raftery J and Peake D, Imatinib for the treatment of patients with unresectable and/or metastatic gastrointestinal stromal tumours: systematic review and economic evalua-tion. Health technology Assessment, 2005:9(25):1-146.Chabot I, Lelorier J, and Blackstein ME. The challenge of conducting phar-macoeconomic evaluations in oncology using crossover trails: The example of sunitinib for gastrointestinal stromal tumour. European journal of cancer 2008;44:972-7

ภาคผนวก

28



ภาคผนวก ก แนวท�งก�รสบคนขอมล (Search strategy) ในกระบวนก�รทบทวนวรรณกรรมอย�งเปนระบบ


29

30



ก�รวเคร�ะหเชงอภม�นในตวแปรโอก�สในก�รเปลยนสถ�นะสขภ�พ การศกษาน ไดนำาขอมลการศกษาในตางประเทศทคดมาจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (Systematic review) แลวมาทำาการวเคราะหเชงอภมาน (Meta-analysis) ดวย Programe Win Bug อยางไรกตามโปรแกรมนมขอจำากดในการนำาเสนอในรปแบบของ Forest plot แตนกวจยจำาเปนตองใชโปรแกรมนเนองจากเปน freeware โดยวธการวเคระห นกวจยกำาหนดคำาสงสำาหรบการวเคราะหเชงอภมาน ซงพฒนาโดยนกวจยและถกตรวจสอบความถกตองโดยผเชยวชาญแลว ดงน

ภาคผนวก ข


31

ภาคผนวก ค เอกส�รรบรองโครงก�รวจยจ�กคณะกรรมก�รจรยธรรมก�รวจยในคน

32




33

34




35

36



ภาคผนวก ง แบบประเมนคณภ�พชวตและแบบเกบขอมลตนทน


37

38



Documents

ผู้วิจัย - Ministry of Public Healthndi.fda.moph.go.th/uploads/evidance_file/20170503142204.pdfVIII การประเม นต นท นอรรถประโยชน