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ANTICOAGULACION
ROMERO GASTELUM OBED OBERTO
• Introducción• Anticoagulantes- Anticoagulantes Orales : Antagonistas de la
vitamina K.- Anticoagulantes parenterales: Heparina,
Heparina de Bajo peso molecular. - Farmacología básica.• Antiagregantes Plaquetarios.
Anticoagulación
Los anticoagulantes son un grupo de sustancias de distinta naturaleza química relacionados por su efecto biológico.
Anticoagulación
Acción Directa
Aquellos que por si solos son capaces de inhibir la cascada de la
coagulación.
Aquellos que por si solos son capaces de inhibir la cascada de la
coagulación.
Acción Indirecta
Aquellos que mediante su interacción con otras proteínas o
actuando en otras vías metabólicas, alteran el
funcionamiento de la cascada de la coagulación.
Aquellos que mediante su interacción con otras proteínas o
actuando en otras vías metabólicas, alteran el
funcionamiento de la cascada de la coagulación.
Anticoagulación
CASCADA DE LA COAGULACIONCASCADA DE LA COAGULACION
X
VII
IIIIX
V
XII XI
VIII
EXTRIN
INTRIN PTT
PTWARFARINA
HEPARINA
Factores dependientes de vitamina K y Calcio.
Factor Tisular
Colágeno
• Son un grupo de medicamentos anticoagulantes que deben su denominación genérica a la excelente biodisponibilidad que tienen cuando se administran por vía oral. Los más utilizados son la warfarina y el acenocumarol, ambos derivados del dicumarol.
Anticoagulación oral
Anticoagulación oral
• Las dos enzimas son inhibidas por derivados de la cumarina, impidiendo que se produzca mas y-Carboxilación.
Anticoagulación oral
Anticoagulación oral
Mecanismos de resistencia hacia la Warfarina
Dosis altas = Anticoagulación
Dosis altas = Anticoagulación WarfarinaWarfarina Incapacidad de
absorciónIncapacidad de
absorción
Aclaramiento de la S-Warfarina
Aclaramiento de la S-Warfarina
Disminución de la afinidad hacia su
receptor
Disminución de la afinidad hacia su
receptor
•Prevención primaria y secundaria de tromboembolismo venoso.Prevención primaria y secundaria de tromboembolismo venoso.
•Prevención de embolismo sistémico en pacientes con válvulas Prevención de embolismo sistémico en pacientes con válvulas cardiacas (mecánicas o biológicas) o fibrilación auricular.cardiacas (mecánicas o biológicas) o fibrilación auricular.
•Prevención de Infarto Agudo de Miocardio en pacientes con Prevención de Infarto Agudo de Miocardio en pacientes con enfermedad arterial periférica.enfermedad arterial periférica.
•Prevención de Ictus cerebral o Infarto recurrente.Prevención de Ictus cerebral o Infarto recurrente.
•Prevención de Infartos de Miocardio en pacientes de alto riesgo.Prevención de Infartos de Miocardio en pacientes de alto riesgo.
•A veces se utiliza para la prevención de isquemia cerebral de origen A veces se utiliza para la prevención de isquemia cerebral de origen arterial cuando los antiagregantes han fallado (en discusiónarterial cuando los antiagregantes han fallado (en discusión).
Anticoagulación oral
Aplicación Clínica de los ACOs
Anticoagulación oral
Factores que potencializan a los ACOs
Enfermedades- Hepatopatías- Fiebre (degrada a los factores de coagulación).
Fármacos que inhiben el metabolismo hepático
-Cloranfenicol-Ciprofloxacino-Antimicóticos
Fármacos antiagregantes plaquetarios
- AINES (p. ej. Ac. Acetilsalisílico).
Fármacos que inhiben la reducción de Vit. K
- Cefalosporinas
Fármacos que disminuyen la disponibilidad de Vit. K
- Antibióticos
Anticoagulación oral
Factores que reducen el efecto de los ACOs
Vitamina K de los alimentos
Fármacos inductores de P450
- Rifampicina- Barbitúricos
Fármacos que reducen la absorción
- A nivel del tubo digestivo (colestiramina).
Anticoagulación oral
Hemorragia principal toxicidad
IntracranealPericárdicaVaina de nervios Médula espinal
Sitios con daño irreversible por
compresión
Con un INR 2-3 (terapéutico)
Riesgo < 5% de presentar hemorragia.
Factores que potencian el efecto de Warfarina
Administración de más Warfarina que la
prescrita.
TOXICIDAD
Anticoagulación oral
Embarazo
Primer trimestre
Síndromes caracterizados por hipoplasias nasal
Segundo y tercer trimestre
Anormalidades en SNC
Necrosis en piel
Trombosis diseminada de la microvasculatura
Carencia de proteínas C y S
Síndrome de dedos
moradosAtribuida a émbolos de colesterol
Anticoagulación oral
Control de la terapia
• El mejor método es el tiempo de protrombina (TP) ya que mide 3 de los 4 factores inhibidos.• Se debe de realizar una corrección de estos factores en cada laboratorio.• INR (International Normalized Ratio), TP corregido. 0,8-1,2 Normal.• Enfermedades tratadas con ACO, el IRN= 2,0-3,0.
Anticoagulación oral
Intervalos de Referencia
Anticoagulación oral
Anticoagulación oral
Riesgo de Sangrado
•Edad > 75 años.Edad > 75 años.•Hipertensión arterial.Hipertensión arterial.•Antecedentes de hemorragias (especialmente digestivas).Antecedentes de hemorragias (especialmente digestivas).•Equivocación de dosis o controles irregulares.Equivocación de dosis o controles irregulares.•Hepatopatías, alcoholismo.Hepatopatías, alcoholismo.•Insuficiencia Renal.Insuficiencia Renal.•Alteraciones hematológicas (defectos de coagulación, Alteraciones hematológicas (defectos de coagulación, trombopenias).trombopenias).•Administración de AINES o antibióticosAdministración de AINES o antibióticos.
Anticoagulación oral
Acenocumarina
•Inhiben los factores Vit-K dependientes:Inhiben los factores Vit-K dependientes: F.II, F.VII, F.IX, F.X, Prot. C, Prot. SF.II, F.VII, F.IX, F.X, Prot. C, Prot. S - Vida media de 8-12 horas, (efecto máximo 36-48 h.)- Vida media de 8-12 horas, (efecto máximo 36-48 h.)- Unión reversible con la Albúmina 80-90 %- Unión reversible con la Albúmina 80-90 %- Metabolización por oxidación hepática (Cito. P450)- Metabolización por oxidación hepática (Cito. P450)- Control estricto de Laboratorio: A. Prot. (INR)- Control estricto de Laboratorio: A. Prot. (INR)- INR= (Tº Prot. (Pacientes) / Tº Prot. (control )- INR= (Tº Prot. (Pacientes) / Tº Prot. (control )ISIISI
- Rango terapéutico: INR.: 2 -3.5- Rango terapéutico: INR.: 2 -3.5- Cruzan la barrera Feto-Placentaria- Cruzan la barrera Feto-Placentaria
Heparina, Hirudina y Agentes relacionados
Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.
Heparina• Es una mezcla de glicosaminoglicanos.• Un variable número de residuos que les dan cargas negativas.•Existen formas comerciales con pesos moleculares entre 5 y 30 kd (media 15 kd).
Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.Mecanismo de acción Mecanismo de acción
Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.Mecanismo de acción Mecanismo de acción
Para que la inactivación de trombina sea acelerada debe formarse un complejo terciario
de ATIII + heparina + trombina.
Para que la inactivación de trombina sea acelerada debe formarse un complejo terciario
de ATIII + heparina + trombina.
El factor Xa sólo requiere del cambio conformacional.
El factor Xa sólo requiere del cambio conformacional.
Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.Farmacocinética Farmacocinética
La vida media de la heparina depende del tamaño de las moléculas y de la dosis administrada.
La vida media de la heparina depende del tamaño de las moléculas y de la dosis administrada.
Su depuración ocurre por depolimerización intracelular.Su depuración ocurre por depolimerización intracelular.
El sistema es saturable, de modo que una dosis de 100 UI/kg en bolo e.v. es depurada en 1 hora, mientras una de 25 UI/ kg
sólo en media hora.
El sistema es saturable, de modo que una dosis de 100 UI/kg en bolo e.v. es depurada en 1 hora, mientras una de 25 UI/ kg
sólo en media hora.
Sus cargas negativas la unen de forma inespecífica a diversas proteínas plasmáticas, lo que reduce el número de moléculas
de heparina disponibles para combinarse con ATIII.
Sus cargas negativas la unen de forma inespecífica a diversas proteínas plasmáticas, lo que reduce el número de moléculas
de heparina disponibles para combinarse con ATIII.
Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.
-Efecto anticoagulante a través de la AT-III- La infusión continua es el método de elección- No atraviesa la barrera feto-Placentaria
Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.
Heparina de Bajo Peso MolecularHeparina de Bajo Peso Molecular
Son el resultado de la polimerización química o
enzimática de la heparina no fraccionada, dando como resultado moléculas más
pequeñas con pesos moleculares entre 1 y 10kd
Son el resultado de la polimerización química o
enzimática de la heparina no fraccionada, dando como resultado moléculas más
pequeñas con pesos moleculares entre 1 y 10kd
Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.Mecanismo de acción Mecanismo de acción
Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.FarmacocinéticaFarmacocinética
• HBPM se unen menos a células depurándose más lento.• Se absorben mejor por vía subcutánea .• Su unión a proteínas plasmáticas diferentes a ATIII es menor.
Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.FarmacocinéticaFarmacocinética
•Una mejor relación dosis: respuesta. •La administración 1 ó 2 veces al día sin necesidad de control de laboratorio.• Un tratamiento ambulatorio seguro de pacientes con TVP no complicada.
Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.FarmacocinéticaFarmacocinética
•Producen menos síndrome de trombocitopenia/trombosis y necrosis cutánea por heparina.
•Probablemente producen menos osteoporosis.
•Probablemente producen menos sangrado.
Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.Usos ClínicosUsos Clínicos
Prevención de tromboembolismo venoso
Prevención de tromboembolismo venoso
Trombosis venosa profunda (TVP) y Pacientes con cirugía general con o sin factores de
riesgo
Trombosis venosa profunda (TVP) y Pacientes con cirugía general con o sin factores de
riesgo
Tratamiento de enfermedades Tromboembólicas
Tratamiento de enfermedades Tromboembólicas
TVPTVP Embolia pulmonar aguda
Embolia pulmonar aguda
Insuficiencia arterial aguda de
extremidades
Insuficiencia arterial aguda de
extremidades
Prevención de embolización
sistémica
Prevención de embolización
sistémica
Angina inestableAngina
inestable
Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.Reacciones AdversasReacciones Adversas
Sobredosis Sangrado
Uso prolongado Osteoporosis
Formación de complejos inmunes
Síndrome de trombocitopenia / trombosis y necrosis cutánea por
heparina.
Impurezas en la mezcla Urticaria
Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.HirudinaHirudina
La forma natural es el inhibidor más potente de la trombina.La forma natural es el inhibidor más potente de la trombina.
• Se produce en las glándulas de la sanguijuela.Se produce en las glándulas de la sanguijuela. • No precisa AT-III ni cofactor de la heparina.No precisa AT-III ni cofactor de la heparina.
• Bloquea directamente el sitio activo de la trombina.Bloquea directamente el sitio activo de la trombina.
• Se elimina por los riñones. No dar en I. RenalSe elimina por los riñones. No dar en I. Renal
• Tratamiento de elección de la trombopenia secundaria a heparina.Tratamiento de elección de la trombopenia secundaria a heparina.
Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.RivaroxabanRivaroxaban
No inhibe la trombina (factor II activado) y no se han demostrado efectos sobre las plaquetas.
Inhibidor directo altamente selectivo del factor Xa.
Prevención del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla.
La dosis recomendada es de 10 mg de rivaroxaban, tomado una vez al
La dosis inicial debe tomarse entre 6 y 10 horas después de la intervención
quirúrgica, siempre que se haya establecido la hemostasia.
DabigatránDabigatrán
• Es altamente selectivo por la trombina
• Bloquea reversiblemente tanto la trombina libre como la trombina ligada al coágulo
• Interfiere con la trombina y sus efectos en la cascada de coagulación• La conversión del fibrinógeno a fibrina• La activación plaquetaria• La activación de los factores de coagulación V, VIII, XI
y XIII
Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.
DabigatránDabigatrán
Interacciones con fármacos y alimentos.Interacciones con fármacos y alimentos.
• Dabigatrán y sus metabolitos no son metabolizados ni interaccionan con el citocromo P450
• Dabigatrán tiene un bajo potencial de interacciones farmacológicas
• Los alimentos no tienen un efecto clínicamente relevante sobre dabigatrán
• Dabigatrán no interacciona con los siguientes fármacos
• Dabigatrán y sus metabolitos no son metabolizados ni interaccionan con el citocromo P450
• Dabigatrán tiene un bajo potencial de interacciones farmacológicas
• Los alimentos no tienen un efecto clínicamente relevante sobre dabigatrán
• Dabigatrán no interacciona con los siguientes fármacos
β-bloqueantesProcinéticosAntiácidosAtorvastatinaDerivados de las benzodiazepinasBloqueadores de los canales de Ca2+
Inhibidores de la COX-2
DiclofenacoDigoxinaDiuréticosAINEsOpioidesParacetamol
Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.
DabigatránDabigatrán
INDICACIONES
•Prevención de infartos cerebrales en pacientes con fibrilación auricular.• Síndrome coronario agudo.• Prevención de ETEV primaria.• Tratamiento de la ETEV aguda y prevención secundaria de la ETEV
ADMINISTRACION
Artroplastia de rodilla
Artroplastia de cadera
Día de la intervención: 110/75 mg entre 1-4 horas después de la intervención
220 mg dosis diaria total. De 2 a 10 días.
Día de la intervención: 110/75 mg entre 1-4 horas después de la intervención
220 mg dosis diaria total. De 2 a 35 días.
Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.
DabigatránDabigatrán
• Función renal– ↓ dosis (150 mg) ClCr 30-50
mL/min– Contraindicado ClCr<30
ml/min
• Edad– >65 años: 150 mg– <65 años: 220 mg
• Hepatopatía– No ajuste
• Tratamiento amiodarona: – 150 mg
• Contraindicado embarazadas• Contraindicado mujeres
lactantes• No usar niños <18 años• No usar junto a aspirina/
anticoagulantes orales/HBPM/ fondaparinux
Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.
Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.XimelagatránXimelagatrán
Administración VO Se metaboliza en Megalatrán
Inhibidor directo de la trombina
Mayor rapidez que Warfarina
2 veces al día y no requiere vigilancia
Excreta por riñones
Prevención de tromboembolias
venosas
Ximelagatrán aumenta transaminasas hepáticas
(asintomático)
Antiagregantes Plaquetarios
Antiagregante PlaquetarioAntiagregante Plaquetario
Antiagregantes Plaquetarios
Sustancia o fármaco cuyo principal efecto es inhibir la agregación de las plaquetas y por lo tanto la formación de trombos o coágulos en el interior de las arterias y venas.
ACIDO ACETILSALICILICO
ACIDO ACETILSALICILICO CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL
TIROFIBANTIROFIBANABCIXIMABABCIXIMAB
Acido AcetilsalicílicoAcido Acetilsalicílico
Antiagregantes Plaquetarios
MECANISMO DE ACCION: Inhibe la sintesis de tromboxano A2 (sust adhesiva) Y prostaciclina PGI2
ACIDO ARAQUIDONICOAAS COX
PGG2PGH2
TXA2 PGI2Plaqueta Célula endotelial
VIA DE ADMINISTRACION: VIA ORALINDICACIONES: •PROFILAXIS EN IAM E ICTUS ISQUEMICO•TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA•EMBOLIA PULMONAR
VIA DE ADMINISTRACION: VIA ORALINDICACIONES: •PROFILAXIS EN IAM E ICTUS ISQUEMICO•TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA•EMBOLIA PULMONAR
CONTRAINDICACIONES•EN MENORES DE 12 AÑOS•HIPERSENSIBILIDAD A LOS SALICILATOS (ASMA, BRONCOESPASMO)•ULCERA PEPTICA ACTIVA•INSUFICIENCIA HEPATICA (HEPATOTÓXICO)•INSUFICIENCIA RENAL•EN EL ULTIMO TRIMESTRE DEL EMBARAZO
CONTRAINDICACIONES•EN MENORES DE 12 AÑOS•HIPERSENSIBILIDAD A LOS SALICILATOS (ASMA, BRONCOESPASMO)•ULCERA PEPTICA ACTIVA•INSUFICIENCIA HEPATICA (HEPATOTÓXICO)•INSUFICIENCIA RENAL•EN EL ULTIMO TRIMESTRE DEL EMBARAZO
Acido AcetilsalicílicoAcido Acetilsalicílico
Antiagregantes Plaquetarios
EFECTOS ADVERSOS•HEMATOMAS•EPISTAXIS•DISPEPSIA•DOLOR ABDOMINAL•ULCERA GASTROINTESTINAL
PRESENTACIONTabletas 100mgDOSISDosis de 75-325 mg/24 hrs
CopidrogelCopidrogel
Antiagregantes Plaquetarios
MECANISMO DE ACCIONInhibe la activación del receptor de las glucoproteinas IIb/IIIa de la superficie de las plaquetas, necesario para la agregación de las plaquetas.
VIA DE ADMINISTRACION: Oral.INDICACIONESPrevención secundaria de acontecimientos vasculares y cerebrovasculares.EFECTOS ADCVERSOS:Hemorragia, dolor abdominal, nauseas, vómitos.
PRESENTACION: TABLETA 75 mgDOSIS: 75 mg al día*SUSTITUCION DE LA AAS (ALERGIA)
Abciximab y TirofibanAbciximab y Tirofiban
Antiagregantes Plaquetarios
MECANISMO DE ACCIONEs un fragmento de anticuerpo que se dirige al receptor glucoproteinas IIb/IIIa de las plaquetas para inactivación de la agregacion plaquetaria.
VIA DE ADMINISTRACION:Intravenosa.INDICACIONES:IAM uso a corto plazoPrevención de complicaciones cardiacas isquémicas en pacientes sometidos a intervención coronaria.
Abciximab y TirofibanAbciximab y Tirofiban
Antiagregantes Plaquetarios
CONTRAINDICACIONESHemorragia ActivaEFECTOS ADVERSOS Hemorragia, disminución de plaquetas, nauseas, vómitos e hipotensión, reacción anafiláctica.
ABCIXIMABABCIXIMAB TIROFIBANTIROFIBAN
DOSISBOLO INICIAL 0.25mg/KG (en 1 min)INFUSION: 0.125mcg/Kg/minMAX: 10mcg/Kg/min
DOSISBOLO INICIAL: 0.4mcg/Kg/min DURANTE 30 MININFUSION DEMANTENIMIENTO: 0.1 mcg/Kg/min
Bibliografía
• Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos. Carlos Trejo I.
• Farmacología Humana. Flores Jesús. 5ta Edición, 2008. Elsevier, España.
Por su atenciónGRACIAS !!!