- 1. Mara Alejandra Enrquez H.Residente de Medicina Interna
FUSMDocente Dra Rosa Bibiana Prez Hospital de Kennedy
2. COAGULACION LESIONFactor XII exposicion PrecalicreinaFactor
tisular Kininogeno Factor XCa + Superficie E. Factor IXFactor IXa
Factor VII aFactor Factor VIII +Factor Tisular Factor XIXCa Ca+
Fibringeno Factor XaFactor Factor V + Ca Factor XIFactorII
Activ.XIII plaquetas AT F FPA III IIaF Va iF XIIIaFPB F VIII a
iTrombina APC Trombomodulina Ca. Fibrina Proteina C. TAFI Wintrobes
Clinical Hematology 12 th Edition ,2009 3. Rodger L. Bick.
Cancer-AssociatedThrombosis. N Engl J Med 2003 4. Generacin de
trombina yentrecruzamiento de fibrina Aumento en activacin de
plaquetasMonmeros de fibrina estimuladosy localizacin de sitio de
lesin por F.XIIIa, enlaces estables FASE PROPAGACION activacin
inhibidor de la fibrinlisis activable por trombina(TAFI), para
proteger el cogulo de la fibrinolisis mediada por plasminaRodger L.
Bick. Cancer-Associated Thrombosis. N Engl J Med 2003 5.
INTRODUCCIONCancer 4 - 7 veces el riesgo de TEVAprox/ el 15% de los
pacientes con cncer sufren un episodio de TEVHasta un 20% de los
pacientes con TEV tiene un cncer activo.>riesgo de sufrir
efectos secundarios relacionados con el
tratamientoanticoagulante.>frecuencia de una TVP bilateral de
las extremidades inferiores ytrombosis venosa en sitios
inusualesAunque pueden hacer TEV en cualquier etapa> riesgo: cx
para ca. CVCy QxT.Agnelli G. Management of venous thromboembolism
in patients with cancer. J Thromb and Haemost 2011;9:316324 6.
INTRODUCCION En anlisis retrospectivo basado en el registro del
cancer Califormia USA: La incidencia TEV en el 1er ao del dx de Ca.
predictor de muerte . Kureder et al. Riesgo de muerte de 4,90 (IC
95% 2.27- 10.6) n:4458 ca.+TEV. TEP es el causa de muerte en 5.4%
de casos Alcalay et al. Incidencia acumulada a 2 aos de muerte en
pte ca. Colon+TEV = 55% vs 35% ca. Sin TEV. (P 2-3 veces en cancer
En pte con cancer sin profilaxis ocurre TVP 40%-80%TVP proximal
10%-20% Riesgo de muerte por TEP posqx ca, es 4 veces > TEV
clinicamente evidente en pos Qx de ca= 2.1% en elda 30 a pesar de
profilaxis En las 2 semanas posQx=40% Mortalidad a 30 das 1.7% 50%
TEP.Agnelli G. Management of venous thromboembolism in patients
with cancer. J Thromb and Haemost 2011;9:316324 9. Prevencin en el
posoperatorio profilaxis posoperatoria con heparina SC. inicio
12-24 h despus de la ciruga. HNF dos o tres veces al da HBPM una
vez al da. Basndose en un meta-anlisis, una vez al da HBPM es tan
segura y efectiva como HNF en la reduccin de la incidencia de TEV
despus Cx. ECA que compar HBPM Enoxa 40 mg da contra HNF x 10 das
posQx. reduccin no significativa del riesgo en favor de la
enoxaparina 14,7% vs 18,2% ASCO, NCCN recomienda la profilaxis
antitrombtica para la ciruga de cncer por lo menos 7 - 10 das
postoperatoriosAgnelli G. Management of venous thromboembolism in
patients with cancer. J Thromb and Haemost 2011;9:316324 10.
Prevencin en el posoperatorio ENOXACAN II: demostr beneficio de
profilaxis extendida Reduccin de 12% x 4 sem vs 4.8% x una sem.
Efecto protector se mantuvo hasta 3 meses posQx. Cochrane: revisin
estudios incluyen ptes con cancer y cx abdominal, plvica o torcica
Profilaxis prolongada 4 sem = TVP 50% y TVP proximal 75% Riesgo de
sangrado similar en profilaxis prolongada vs 7 -10 dasAgnelli G.
Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J
Thromb and Haemost 2011;9:316324 11. Prevencin en el posoperatorio
ESMO (European Society for Medical Oncology) AIOM (Associazione
Italiana di Oncologia Medica) Profilaxis extendida a todos los
sometidos a ciruga electiva de cncer ASCO (American Society of
Clinical Oncology) NCCN (National Comprehensive Cancer Network)
Recomiendan ampliar a 4 sem si: Cx mayor oncolgica abdominal o
plvica Alto riesgo tromboemblico x ca avanzado o residual Edad
>60 aos Obesidad e h.c previa de TVP Cx > 2horas
Inmovilizacin prolongada posQx.Agnelli G. Management of venous
thromboembolism in patients with cancer. J Thromb and Haemost 2011;
9:316324 12. Prevencin en el posoperatorio Estudio Pegaso
Fondoparinux es tan eficaz como dalteparina en la prevencin de TEV
en cx abdominal de alto riesgoen 40% riesgo de TEV en subgrupo de
n=2048 68% con ca.pacientes sometidos a cx abdominal para ca.
mtodos mecnicos solo = reduce 66% TVPreduce 33% TEP Estrategia
combinada puede mejorar la eficacia 4 veces > eficaz en
prevencin de TEV que HNFAgnelli G. Management of venous
thromboembolism in patients with cancer. J Thromb and Haemost
2011;9:316324 13. Prevencin de TVE en uso prolongado de CVC Pte con
cancer usuario de CVCpermanente para QT. Riesgo de trombosis venosa
de MS einfeccin La TVP Relacionada con CVC se estima evidencia
beneficio con20%HBPM y warfarina. N=385 enoxa 6 sem TVP MsSs se
estima en 2-4% 22% Riesgoel rol de la profilaxis antitrombotica en
la no estadsticamenteprevencin de trombosis relacionada
consignificativoCVC es controversial. Las guas internacionales no
recomiendanuso rutinario de profilaxisAgnelli G. Management of
venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb and
Haemost 2011; 9:316324 14. Prevencin en TEV asociada aquimioterapia
La QT esta asociada 2-6 veces para TEV Reporte de ptes Hx en QT
5.7% hacen TEV Regimenes con platinos > riesgo Edad, estadio de
ca., comorbilidades, estancia en cama Los datos se derivan de
estudios en Ca mama. Riesgo se ha reportado en 4%-15% Una
incidencia de 10% x ao en los tipos ca. Colon, pulmon, mama,
G/UAgnelli G. Management of venous thromboembolism in patients with
cancer. J Thromb and Haemost 2011; 9:316324 15. Prevencin en TEV
asociada a quimioterapiaPROTECH Reduccin delAmbulatorios. ca
Aleatorizados:50% en RRmama, pulmn,Nadroparina eventos G/I,
pncreas,3800UI Placebotrombticoscabeza y cuello,4 mesessintomticos
2%ovario. vs 3.9% Sangrado mayor las diferencias no
estadistica/significativas 16. Prevencin en TEV asociada
aquimioterapiaTOPIC1 TOPIC2 Sangrado mayor noestadsticamente
significativoCertoparina Ca. TEV 4,5% 3000UI x
Ultrasono-Metastsicotratado vsda vsgrafia c/4mama - Ca.8.3%placebo
x 6sem. Pulmn placebomesesLas guas no recomendacin uso de rutina
profilaxis paraTEV en pte en quimioterapia. Excepto Mieloma
multiple recibiendo talidomida o QT basada en lenalidomide 17.
Agnelli G. Management of venous thromboembolism in patients with
cancer. J Thromb and Haemost 2011; 9:316324 18. TRATAMIENTO
Objetivos de tratamiento es prevenir la extensin de la trombosis
venosa profunda la incidencia de embolia pulmonar la recurrencia de
TEV En comparacin con otros ptes el tto del TEV en pacientes con
cncer es ms difcil > tasa de complicaciones : sangrado >ra en
los primeros meses de terapia. La recurrencia de TEV es ms comn en
pacientes con cncer que en los no-cncer a pesar de adecuada
anticoagulacinAgnelli G. Management of venous thromboembolism in
patients with cancer. J Thromb and Haemost 2011; 9:316324 19.
OBJETIVO:comparareficacia entreHNF y HBPMMETODOS:analisis datos
13ECA. Datosreportados enterminos de RRcombinado IC95%comparandoHNF
vs HBPMdeterminadospor el modeloaleatorizado 20. RR1 asociacin
(+)F.R 21. RESULTADOSno diferencias estadsticamente significativas
en el riesgo derecurrente TEV, TEP, Sangrado mayor, sangrado menor
ytrombocitopenia.hubo diferencia estadsticamente significativa en
riesgo demortalidad a favor de HBPM.HBPM reduce el riesgo de
sangrado mayor como terapia ambulatoria.No hubo diferencia en la
eficacia de la terapia comparando una o dosaplicaciones al da, para
HBPM como para HNF 22. Objetivos: los autores compararon la
relativa eficacia yseguridad de HBPM y HNF para el manejo inicial
deTEV entre pacientes con y sin cancer Mtodos: Bsqueda sistemtica,
13 estudios escogidosfueron comparados por subgrupos en ptes con y
sincancer. Se comparo RR 23. RESULTADOSEl nmero de eventos fatales
estaba disponible para 11 estudios 801 pacientes con cncer 3364
pacientes sin cncermuerte a los 3 meses de seguimientoPacientes con
cncer, la HBPM redujo significativamente lamortalidad en comparacin
con HNF (RR 0,71, IC del 95% 0,52-0,98)Para recurrencia de TEV los
datos comparativos no fueronestadsticamente significativos. (RR
0.94; 95% CI, 0.60-1.46)(p= 0.367) 24. Objetivo:Compara eficacia de
HBPMcon anticoagulantes oralesen la prevencin detrombosis
recurrente enptes con cancerMtodos: ptes con cancercon TVP y/o
TEPsintomticos. AleatoriaHBPM ( Dalteparina200UIxKg da) x 5
dasluego coumadin por 6mesesDalteparina por 6 meses(200UIxk luego
150UIxK)Seguimiento a 6 meses. 25. Criterios de inclusinCriterios
de Exclusin Adultos con dx ca. Activo o Peso riesgo de TEV y
sangrado Glioma maligno riesgo 20-30% de TVP sintomtica Relacionada
tambin con uso de Bevacizumab usado englioblastoma recurrente
Riesgo de sangrado hasta 7%, y es causa de no uso de
anticoagulantes en este contexto El riesgo de sangrado intratumoral
con anticoagulacin teraputica se estima 2% Neo intracraneal sin
evidencia de sangrado activo no es contraindicacin absoluta.Agnelli
G. Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J
Thromb and Haemost 2011; 9:316324 34. GRACIAS
