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Antibioterapia actual en FIBROSIS QUISTICA:
Dra Rosa Mª Girón Moreno
Unidad de Fibrosis Quística
Esquema
• Introducción sobre FQ
• Presentación de patógenos más frecuentes
• Tratamiento de la infección:
– Primoinfección por Pseudomonas aeruginosa
– Colonización crónica por Pseudomonas aeruginosa
– De la exacerbación pulmonar
Gen CFTR
Proteína CFTR
Membrana
celularDominios
Transmembrana
CitoplasmaDominio
Regulador
Dominios de
Unión ATP
CLORO
SODIO y AGUA
Enfermedad Multisistémica
Patogenia
Mutaciones del gen de la FQ
Disfunción de CFTR
Anomalías del transporte iónico
Alteración de la secreción de las vías respiratorias
“Circulo vicioso” Infección
Inflamación↑síntesisNFKβ
↑IL1β, IL6, IL8, TNF-α
↑síntesis PMN
Lesión pared bronquial y bronquiectasias
Hospital de la Princesa
4
28
19
9 10
13
6 67
0
5
10
15
20
25
30
Nº pacientes colonizados
No colonizados
S aureus
Ps aeruginosa
H parainfluenzae
H influenzae
Proteus
S maltophilia
A xylosoxidans
B cepacia
Morganella
Bordetella
SARM
Pandoreae
61 pacientes: 6 transplantados de pulmón. 50% mujeres,
Edad media: 28,7 años (18-57)
Staphylococcus aureus
• Coco Gram(+),• Enzimas (coagulasas,
fibrinolisinas), • Toxinas (Hemolisinas,
leucocidinas)• Pared celular (PLS A,
Proteína A )• Medio: manitol- sal
•Predominante en lactantes y primeros años
Haemophilus influenzae
• Cocobacilos Gram(-) que crece Agar chocolate con bacitracina colistina
• La mayoría de las cepas aisladas en FQ son no capsuladas
• Cepas con fimbrias tienen mayor adherencia
• Crece en biofilm
Pseudomonas aeruginosa
• Bacilo Gram(-)
• Diferentes Antígenos (O,H,M)
• Liberan: Pigmentos, Enzimas (Proteasas, exoenzima S), Exotoxinas (Toxina A)
En pacientes FQ es habitual que presenten una cápsulade alginato (cepas mucoides) y crecimiento en biofilm que
actúa protegiéndola a la agresión del sistema inmuneo antibiótica (quorum-sensing) Cepas “hipermutantes”
P aeruginosa
• Claramente relacionada con un aumento de morbimortalidad
• Prevenir o retrasar infección bronquial crónica
• Aislados iniciales semejantes a los ambientales (S a Antibióticos)
• Posteriormente fenotipos mucosos con pérdida de flagelos y cadenas laterales (matrix de alginato)
• Crecimiento en biopelículas que resiste situaciones de estrés, semilatentes y baja multiplicación
• Importante respuesta inmune a infección bronquial crónica por P aeruginosa
SARM• Datos de la Fundación Americana: año 2003 un
11,8% aumentó en el 2007 a 21,1 (tercer colonizante)
• No está claro la implicación clínica de esta bacteria• Los enfermos con SARM suelen tener peor función
pulmonar, tener más exacerbaciones y requerir más tratamientos antibióticos
• Conviene erradicar: rifampicina +Cotrimoxazol durante 1 mes
Vancomicina inhalada : 250mg en 4ml suero salino/12 horas
RM Girón, et al. Emfem Infecc Microbiol Clin 2009; 27:67-9
Stenotrophomonas maltophilia
• Bacilo Gram (-) aerobio estricto• Intrínsecamente resistente• La mayoría cultivos intermitentes• 4º germen colonizante (12,6%)
Achromobacter xylosoxidans• Bacilo G (-) no fermentante multirresistente• Prevalencia en FQ aumentando sobre todo en la población adulta (hasta 5%)
Ambas bacterias en población adulta con peor
estado respiratorio. No clara implicación clínica
Burkholderia cepacia
• Bacilo Gram (-) instrínsecamentemultiresistente, ambiental patógenopara plantas. Factores viulencia: proteasas,Lipasas, exotoxinas..• Mayor deterioro de la función pulmonarque con P aeruginosa (Síndrome cepacia en un 1-10%:
neumonía necrotizante, fiebre y bacteriemia ymuerte)
• Prevalencia general en FQ baja (3-4%)• Clasifica en genomovares (> 10 especies) : I: B
cepacia, II: B multivorana, III B cenocepacia, IVB stabilis, V: B vietnamiensis, VI: B dolosa, ..
• Más virulentas y transmisibles; B cenocepacia(ET12), B multivorans y B dolosa
• Importante erradicar: cotrimoxazol +meropenemnebulizado/ ceftazidima + meropenem iv + TOBI
Aspergillus• Hongo filamentoso
ubicuo en la naturaleza• Coloniza a un un 50-
60% de los pacientes FQ
• gran número de proteínas activas inmunogénicamente
El principal problema en FQ es el desarrollo deaspergilosis broncopulmonar alérgicaImportante erradicar antes del trasplante
pulmonar: voriconazol/ anfotericina nebulizada: 5-10mg/12 h
Micobacterias ambientales
CLINICA RADIOLOGIA CRITERIOS MICROBIOLÓGICOS
Criterios microbiológicos• Microbiología:
– 2 cultivos de esputo positivas separadas, sí sólo 1 no diagnóstica, considerar repetir
– 1 cultivo positivo de BAS o LBA
– Sin diagnóstico u otra causa no excluida:
• BTB o BP con histología (granuloma) y cultivo esputo o LBA o BAS positivo
• Hacer el diagnóstico de MA pulmonar no implica per sé establecer el tratamiento hay que valorar riesgos beneficio
ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 367-416
TratamientoGeneral
Fisioterapia respiratoria
Mucolíticas:DNasa/ Soluciones hipertónicas :Suero salino hipertónico
7% y Manitol polvo seco
Elkins M,et al. NEngl J Med 2006; 354: 229-40
TRATAMIENTO DE LA PRIMOINFECCIÓN DE
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Tratamiento primoinfección
• Ciclo de 3-4 semanas de ciprofloxacino 750mg/12 horas o Levofloxacino 500mg/12 horas (se podría repetir ciclo si no erradicación)
• O biterapia antibiótica betalactámicos antipseudomónicos + aminoglucósidos durante 14 a 21 día
• Aerosolterapia antibiótica tobramicina (300mg/12 horas) o colistimetato de sodio durante(1-2 millones/12 horas) 3-12 meses
TRATAMIENTO DE LA COLONIZACIÓN
BRONQUIAL CRÓNICA por P aeruginosa≥3 Cultivos + separados en 1 mes
Colonización bronquial crónica P aeruginosa
Antibioticos inhalados
Ramsey. N Engl J Med, 1999; 340: 23-30
Antibióticos inhalados
• Tobramicina solución inhalación:TOBI (Novartis)(5ml) Bramitob (Chiesi) 300mg/12h (4ml) pauta on/off
• Colistimetato de sodio(GES/Promixin de Praxis)1-2millones/12 horas pauta contínua
• Aztreonam Lysina 75mg/8 horas(Cayston Gilead Sciences) pauta on/off
• SLIT-amikacin (Arikace TM Transave)• Ciprofloxacino• Levofloxacino (Aeroquin)• TIP (Tobramicina inhalada Powder)• Colobreathe (colimicina polvo seco Freedom labo
Forest)
Nuevos nebulizadores de malla
Compresores de alto flujo
Nebulizadores tipo jet
Azitromicina
• Interfiere en Quorun sensing, adherencia, síntesis proteica, flagelina, biofilm de P aeruginosa
• Disminuye secreción de Interleucinas
• Disminuye viscoelasticidad
• Mejoría función pulmonar, peso, calidad de vida y número de exacerbaciones
• Descarta infección MA
TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN PULMONAR
Recomendaciones antibióticas
Patógeno AntibióticoDosis
pediátricamg/Kg/día
Dosis dultos/dosis
Intervalo(horas)
S. aureus
Amoxicilina-clavulánicoCloxacilinaCefalexina ClaritromicinaAzitromicinaClindamicina
25-45
50-10025-50
1510-1510-20
1-2
0,5-1250-1000
10,50,6
8
66
12246-8
H. influenzae
Amoxicilina-clavulánicoCefuroxima acetilCefixima
25-45
100-1508
1-2
1-20,2-0,4
8
1212
Recomendaciones antibióticas
Tratamiento de elecciónen exacerbación por
PseudomonasComentarios
Ceftazidima o cefepime+ tobramicina o
amikacina2-3 semanas
Prolongar tratamiento i.v. si no hay mejoríaEn multirresistencias, adecuar tratamiento a
perfil sensibilidad o en función de la respuesta clínica
St. maltophilia
Doxiciclina o minociclina o nuevas quinolonas ( moxifloxacino, levofloxacino)
oCotrimoxazol+ticarcilina-clavulánico/ciprofloxacino+ticarcilina-
clavulánicociprofloxacino+Ceftazidima / cotrimoxazol+piperacilina-tazobactam /
doxiciclina- ticarcilina-clavulánico
B. cepaciaMinociclina o doxiciclina o cotrimoxazol
Meropenem +Ceftazidima, minociclina o amikacina o cloramfenicol o cotrimoxazol + TOBI según sinergias
A. xylosoxidansMinociclina, doxiciclina, moxifloxacino, levofloxacino
piperacilina-tazobactam/Imipenem + aminoglucósido
SARMCotrimoxazol, rifampicina, ácido fusídico, fosfomicina, tigeciclina
linezolidVancomicina o teicoplanina
Recomendaciones antibióticas
Agradecimientos
“Pobre niño aquel queal besar su frente sabea sal, un embrujopesa sobre él
y no tardaraen morir”