Anti Diabetic Os

8/17/2019 Anti Diabetic Os

http://slidepdf.com/reader/full/anti-diabetic-os 1/43

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUAUNAN - MANAGUA

ANTIDIABETICO

SFármacos Utilizados para el Control y Tratamiento dela Diabetes

2 !"



Recinto Universitario “Rub n Dar!o"RURD

“Facultad de Ciencias Médicas”

D#to$ %e Ciencias &isio'()icas$&ar*aco'o)!a M %ica

Asi)natura+ Farmacolo#$a 2

Te*a+ Anti%T&berc&losos

MSc+Dr' (aryell Urroz

Carrera+ (edicina'

A,o+ III Gru#o !

Inte)rantes+

• )aola Carolina Cr&z *a#os +

• (a#da *isset, Espinoza -eled.n +• (arlon Enri/&e Fa0ardo (anzanares• 1aneli de los n#eles Flores 3arc$a +• E4ert Daniel Flores *.pez +• Daris Est,er 3aleano Fi#&eroa• 1ony 5ac6son 3aleano Espinoza +• (ar$a Nat,alie 3arc$a )ania#&a +• 3abriela Arel$ 3il 7alenz&ela• *iliest,er Erminda 8ernández 7allecillo +

*&nes 9 de No4iembre del 2 !"



INDICE

O .ETIVOS'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''':

INTRODUCCION''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''';

DESARROLLO''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''"

E.ERCICIO / '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''"

E.ERCICIO 0'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''!:

E.ERCICIO 1'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''2

E.ERCICIO 2'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''2"

E.ERCICIO 3'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''2<

E.ERCICIO 4'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''2=

E.ERCICIO 5''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''':2

E.ERCICIO 6'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''::

E.ERCICIO 7''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''':>

CONCLUSIONES'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''':=

I LIOGRA&IA''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''':9



O .ETIVOSConocer las #eneralidades de la Diabetes (ellit&s'Conocer la clasi?icaci.n de los ,ipo#l&cemiantes'De la ins&lina e ,ipo#l&cemiantes orales@

o Conocer estr&ct&ra /&$mica clasi?icaci.n espec$?ica de cada #r&po'o Saber ?armacocin tica mecanismo de acci.n e?ectos ad4ersos

indicaciones y contraindicaciones'



INTRODUCCION



DESARROLLOE.ERCICIO /

E8#'i9ue 'a :isio#ato'o)!a %e 'a Diabetes Me''itus$ ios!ntesis %e Insu'ina$&actores 9ue re)u'an secreci(n %e insu'ina$ Investi)ue rece#tor %e insu'ina$E8#'i9ue resistencia %e insu'ina$ Investi)ue insu'ina ;u*ana reco*binante$Acci(n %e insu'ina sobre carbo;i%ratos< #rote!nas< '!#i%os<car%iovascu'ares / $

*a Diabetes (ellit&s D( Es &n s$ndrome caracterizado por la alteraci.n delmetabolismo de los ,idratos de carbono las #rasas y las prote$nas bien por ?alta

de secreci.n de ins&lina o bien por la dismin&ci.n de la sensibilidad de los te0idosa esta ,ormona' Fl.rez 5' F'

E isten 2 tipos de Diabetes (ellit&s@

! Diabetes tipo I o Diabetes (ellit&s ins&linodependiente se debe a la ?alta desecreci.n de ins&lina'

2 Diabetes tipo II o Diabetes (ellit&s no ins&linodependiente ca&sadainicialmente por &na menor sensibilidad de los te0idos e?ectores a las accionesmetab.licas de la ins&lina' S&ele conocerse como resistencia a la ins&lina'

8arrison

E8#'i9ue 'a :isio#ato'o)!a %e 'a Diabetes Me''itus

Diabetes mellit&s de tipo !*a D( de tipo !A se desarrolla como res&ltado de los e?ectos sin r#icos de?actores #en ticos ambientales e inm&nitarios /&e terminan por destr&ir lasc l&las betas pancreáticas'*os indi4id&os con predisposici.n #en tica tienen &na masa normal de c l&lasbeta en el momento del nacimiento pero comienzan a perderla por destr&cci.n

1



inm&nitaria a lo lar#o de meses o a os' Se piensa /&e este procesoa&toinm&nitario es desencadenado por &n est$m&lo in?eccioso o ambiental y /&ees mantenido por &na mol c&la espec$?ica de las c l&las beta' En la mayor$a delos indi4id&os aparecen inm&nomarcadores desp& s del s&ceso desencadenantepero antes de /&e la en?ermedad se mani?ieste en cl$nica' Desp& s empieza adeclinar la masa de las c l&las beta y se trastorna pro#resi4amente la secreci.nde ins&lina a pesar de mantenerse &na tolerancia normal a la #l&cosa' *a4elocidad de decli4e de la masa de c l&las beta es m&y 4ariable de &n indi4id&o aotro y al#&nos pacientes a4anzan rápidamente al c&adro cl$nico de diabetesmientras en otros la e4ol&ci.n es más lenta' *as caracter$sticas de la diabetes nose ,acen e4identes sino ,asta /&e se ,an destr&ido la mayor$a de las c l&las beta

alrededor de = G ' En este p&nto toda4$a e isten c l&las betas resid&ales peroson ins&?icientes para mantener la tolerancia a la #l&cosa' *os s&cesos /&edesencadenan la transici.n entre la intolerancia a la #l&cosa y la diabetes ?rancase asocian a men&do a &n a&mento de las necesidades de ins&lina como p&edeoc&rrir d&rante las in?ecciones o la p&bertad' Desp& s de la presentaci.n inicial de&na D( de tipo !A p&ede ,aber &na ?ase de Hl&na de mielH d&rante la c&al esposible el control de la #l&cemia con dosis ba0as de ins&lina o incl&so en rarasocasiones prescindiendo de sta' Sin embar#o esta ?ase ?&#az de prod&cci.n deins&lina end.#ena por las c l&las beta resid&al desaparece c&ando el procesoa&toinm&nitario termina por destr&ir las pocas /&e /&edan y el s&0eto s&?re &nd ?icit completo de ins&lina' 3&yton

Diabetes de tipo 2*a diabetes de tipo 2 se caracteriza por tres alteraciones ?isiopatol.#icas@ trastornode la secreci.n de ins&lina resistencia peri? rica a sta y prod&cci.n ,epática

e cesi4a de #l&cosa' *a obesidad en especial la 4isceral o central como ese4idente en el $ndice cint&ra%cadera es m&y ?rec&ente en esta ?orma de diabetes'*a resistencia a la ins&lina /&e acompa a a la obesidad a&menta la resistencia ala ins&lina determinada #en ticamente de la D( de tipo 2' *os adipocitos secretancierto n mero de prod&ctos biol.#icos leptina ?actor de necrosis t&moral al?a



ácidos #rasos libres resistina y adiponectina /&e mod&lan la secreci.n deins&lina la acci.n de la ins&lina y el peso corporal y p&eden contrib&ir a laresistencia a la ins&lina' En las ?ases tempranas del trastorno la tolerancia a la#l&cosa permanece normal a pesar de la resistencia a la ins&lina por/&e lasc l&las beta pancreáticas compensan a&mentando la prod&cci.n de ins&lina' Amedida /&e a4anzan la resistencia a la ins&lina y la ,iperins&linemiacompensadora los islotes pancreáticos se tornan incapaces de mantener elestado de ,iperins&linismo' Se desarrolla entonces I3T caracterizado por #randesele4aciones de la #l&cemia postprandial' C&ando declina toda4$a más la secreci.nde ins&lina y a&menta la prod&cci.n ,epática de #l&cosa aparece la diabetesmani?iesta con ,iper#l&cemia en ay&no' Finalmente oc&rre el ?allo de las c l&las

beta' A men&do están ele4ados los marcadores de la in?lamaci.n como I*%> yprote$na C reacti4a en la diabetes de tipo 2' 3&yton

ios!ntesis %e Insu'ina

*a ins&lina es &na prote$na pe/&e aJ la ,&mana tiene &n peso molec&lar de"= ='Se compone de dos cadenas de aminoácidos &nidas entre s$ por enlacesdis&l?&ro' C&ando se separan las cadenas desaparece la acti4idad ?&ncional de la

mol c&la de ins&lina'

*a ins&lina se sintetiza en las c l&las beta con la ma/&inaria cel&lar ,abit&al parala s$ntesis de prote$nas primero los ribosomas acoplados al ret$c&lo endoplásmicotrad&cen el AKN de la ins&lina y ?orman &na prepro,ormona ins&l$nicas' Estaprepro,ormona inicial tiene &n peso molec&lar apro imadamente de !! " perol&e#o se desdobla en el ret$c&lo endoplásmico para ?ormar la proins&lina con &npeso molec&lar cercano a 9 J casi toda la proins&lina si#&e escindi ndose en el

aparto de 3ol#i a ins&lina y ?ra#mentos pept$dicos antes de empa/&etarse en los#rán&los secretores' No obstantes casi &na se ta parte del prod&cto ?inalsecretado persiste en ?orma de proins&lina /&e apenas posee acti4idadesins&l$nicas'



*a mayor parte de la ins&lina liberada ,acia la san#re circ&la de ?orma no li#adaJs& semi4ida plasmática es de &nos > min&tos por t rmino medio y desaparece dela circ&laci.n en &nos ! a !" min&tos' Con e cepci.n de la parte de ins&lina /&ese &ne a los receptores de las c l&las e?ectoras el resto se de#rada por e?ecto dela enzima ins&linasa sobre todo en el ,$#ado y en menor medida en los ri ones yen los m sc&los y de ?orma m&y li#era en casi todos los demás te0idos' S&desaparici.n inmediata del plasma tiene inter s por/&e a 4eces es tan importantedesacti4ar con rapidez el e?ecto de la ins&lina como acti4ar s&s ?&ncionasre#&ladoras'

&actores 9ue re)u'an secreci(n %e insu'ina

El a&mento de la #l&cemia estim&la secreci.n de ins&lina@ *a concentraci.nplasmática de ins&lina se ele4a casi ! 4eces en los : a " min&tos si#&ientes alincremento br&sco de la #l&cemia apro imadamente !" desp& s del est$m&lo lasecreci.n de ins&lina a&menta por se#&nda 4ez y alcanza &na meseta en las 2 a :,oras si#&ientes'

Ketroalimentaci.n entre la concentraci.n san#&$nea de la #l&cosa y la tasa

de secreci.n de ins&lina@ la concentraci.n san#&$nea de #l&cosa por

encima de ! m#L! ml de san#re' Aminoácidos@ *os más potentes son la ar#inina y la lisina' Este e?ecto

di?iere de la estim&laci.n de la secreci.n de ins&lina por la #l&cosa en /&elos aminoácidos administrados en a&sencia de ,iper#l&cemia apenasele4an la secreci.n de ins&lina' *os aminoácidos potencian m&c,o elest$m&lo secretor de ins&lina de la #l&cosa'8ormonas #astrointestinales@ Al#&nas ,ormonas como la #astrina la

secretina la colecistocinina y el p ptido in,ibidor #ástrico a&mentan la

secreci.n de ins&lina de ?orma moderadaJ estas ,ormonas son liberadaspor el t&bo di#esti4o c&ando la persona in#iere &na comida'

Otras ,ormonas y el sistema ner4ioso a&t.nomo@ Otras ,ormonas /&e estim&landirectamente secreci.n de ins&lina o potencian el est$m&lo secretor de ins&lina dela #l&cosa son el #l&ca#.n la ,ormona del crecimiento el cortisol y en menor



medida la pro#esterona y los estr.#enos' *a importancia de los e?ectosestim&ladores de etas ,ormonases /&e &na secreci.n prolon#ada de c&al/&ierade ellas en #randes cantidades p&ede pro4ocar el a#otamiento de las c l&las betade los islotes de *an#er,ans y ocasionar &na Diabetes (ellit&s' 7elaz/&ezFarmacolo#ia Básica y cl$nica

Investi)ue rece#tor %e insu'ina

)ara /&e la ins&lina inicie s&s e?ectos en las c l&las e?ectoras ,a de &nirseprimero y acti4ar &na prote$na receptora de la membrana con &n peso molec&lar de &nos : ' ' Este receptor es acti4ado y no la ins&lina es el /&edesencadena los e?ectos posteriores'

El receptor de ins&lina es &na #licoprote$na transmembrana /&e pertenece a las&b?amilia de los receptores tirosincinasa' Está constit&ido por &na #licoprote$natetram rica consistentes en dos s&b&nidades beta /&e poseen &n dominioe tracel&lar &n dominio transmembrana y &n dominio intracel&lar' Estass&b&nidades act an como enzimas alostericas en las /&e las s&b&nidades al?ain,iben la acti4idad tirosincinasa de las s&b&nidades betaJ la c&al es &nacombinaci.n de c&atro s&b&nidades enlazadas a tra4 s de p&entes dis&l?&ro@ dos

s&b&nidades al?a /&e se enc&entran totalmente ?&era de la membrana cel&lar ydos s&b&nidades beta /&e atra4iesan la membrana y sobresalen en el interior delcitoplasma' *a ins&lina se &ne a las s&b&nidades al?a en la porci.n N%terminaldel e terior de la c l&la pero debido a s& &ni.n con las s&b&nidades beta lasporciones de estas ltimas /&e se introd&cen en el interior de la c l&la sea&to?os?orilan' El receptor de ins&lina es por tanto &n e0emplo de receptor &nido aenzima' *a a&to?os?orilaci.n de las s&b&nidades beta del receptor acti4a a &natirosina cinasa local /&e a s& 4ez ?os?orila a otras m&c,as entre ellas a &n #r&pollamado s&stratos del receptor de ins&lina' En los te0idos se e presan di?erentesIKS ! 2 : 'El e?ecto neto es la acti4aci.n de al#&nas enzimas y la inacti4aci.n deotras' )or este mecanismo la ins&lina diri#e la ma/&inaria metab.lica intracel&lar para pro4ocar los e?ectos deseados sobre el metabolismo de los ,idratos de



carbono los l$pidos y las prote$nas' *os e?ectos ?inales de la estim&laci.nins&l$nicas son los si#&ientes@

)ocos se#&ndos desp& s de la &ni.n de la ins&lina a s&s receptores de

membrana se prod&ce &n notable incremento de la captaci.n de #l&cosapor las membranas de casi el = G de las c l&las sobre todo de las c l&lasm&sc&lares y adiposas pero no de la mayor$a de ne&ronas ence?álicas' *a#l&cosa /&e se transporta en mayor cantidad a la c l&la' Se ?os?orila deinmediato y sir4e de s&strato para todas la ?&nciones metab.licas ,abit&alesde los ,idratos de carbono' Se cree /&e la aceleraci.n del transporte de#l&cosa se debe a la translocaci.n de n&merosas 4es$c&las intracel&lares alas membranas de la c l&laJ estas 4es$c&las intracel&lares contienen dentrode s&s propias membranas 4arias mol c&las de prote$nas transportadas de#l&cosa /&e se &nen a la membrana cel&lar y ?acilitan la captaci.n dea/&ella /&e pasa al interior de la c l&la' C&ando cesa la presencia deins&lina las 4es$c&las se desprenden de la membrana cel&lar pasados : a" min&tos y re#resan al interior de las c l&lasJ este ciclo se repite tantas4eces como sea necesario'*a membrana cel&lar se ,ace más permeable para m&c,os aminoácidos y

para los iones potasio y ?os?ato c&yo transporte al interior de la c l&la seincrementaba'En los ! a !" min&tos si#&ientes se obser4an e?ectos más lentos /&e

cambian la acti4idad de m&c,as más enzimas metab.licas intracel&lares'Estos e?ectos se deben sobre todo a &na 4ariaci.n de la ?os?orilaci.nenzimática'D&rante al#&nas ,oras e incl&so d$as tienen l&#ar otros e?ectos m&c,os

más lentos /&e se den a cambios de la 4elocidad de trad&cci.n de los AKN

mensa0eros dentro de los ribosomas para dar l&#ar a n&e4as prote$nas eincl&so a 4ariaciones de las 4elocidades de transcripci.n del ADN deln cleo cel&lar'En este p&nto el receptor de ins&lina p&ede se#&ir dos #randes 4$as de

se alizaci.n@



% *a 4$a de los acti4adores de mit.#enos proteincinasa acti4ada por mit.#enos (A)M '

% *a 4$a de la ?os?atidilinositol%:%cinasa )I:M

Se# n ?armacolo#$a de Fl.rez la ins&lina se ?i0a a receptores espec$?icos demembrana sit&ados en las c l&las ins&lino%sensibles' Estos receptores pertenecenal #r&po de los receptores con acti4idad tiros$n%cinasa sobre los /&e act andi4ersos ?actores de crecimiento entre ellos el I3F' El receptor ins&l$nico es &naprote$na /&e consta de dos s&b&nidades proteicas la a y la b c&yos pesosmolec&lares son !:" y 9 6DaJ ambas s&b&nidades deri4an de &na prote$nacom n c&yo #en es codi?icado en el brazo corto del cromosoma !9' Ambas&nidades están d&plicadas y en proporciones i#&ales &nidas por p&entes

dis&l?&ro'

*a ins&lina se ?i0a selecti4amente a la s&b&nidad aJ como consec&encia de esta?i0aci.n la s&b&nidad b se a&to?os?orila' En preparaciones de receptoresins&l$nicos aislados la ?os?orilaci.n oc&rre e cl&si4amente en los resid&os detirosina mientras /&e en c l&las intactas se aprecia tambi n en los aminoácidosserina y treonina'

El receptor ins&l$nico además de a&to?os?orilarse ?os?orila a otras prote$nascitos.licas llamadas s&stratos ! y 2 del receptor ins&l$nico IKS! IKS2 en s&sresid&os de tirosina estos prod&ctos posteriormente se ?i0arán a dominios S82 deotras prote$nas p' e0' 3KB2 y stas a la prote$na Sos ,asta conse#&ir laacti4aci.n de Kas y la cascada de cinasas'

*a acci.n cel&lar de la ins&lina es pleiotr.pica es decir se mani?iesta en ?orma de&n con0&nto de acciones cel&lares /&e in4ol&cran m&y di4ersas ?&nciones con &nadeterminada sec&encia temporal' En los primeros se#&ndos tras la ?i0aci.n de lains&lina a s& receptor se prod&cen los ?en.menos de a&to?os?orilaci.n y acti4aci.nde la prote$na tiros$n% cinasa /&e ?orma parte constit&ti4a del receptor' En c&esti.nde min&tos se aprecia la acti4aci.n del transporte de ,e osas #l&cosa laalteraci.n de las acti4idades de &n con0&nto de enzimas intracel&lares lamodi?icaci.n en la re#&laci.n de #enes la internaci.n del receptor ins&l$nico y s&



re#&laci.n por dismin&ci.n y la ?os?orilaci.n del receptor ins&l$nico por parte deotras cinasas' Todos estos e?ectos no re/&ieren la s$ntesis de n&e4as prote$nas'Finalmente si se mantiene el contacto con la ins&lina aparecen las accionestard$as@ la ind&cci.n de la s$ntesis de ADN y AKN prote$nas y l$pidos la in?l&enciasobre el crecimiento cel&lar la re#&laci.n por dismin&ci.n del receptor ins&l$nico'

*a acti4aci.n del transporte de ,e osas pro4ocada por la ins&lina en las c l&lasm&sc&lares y en los adipocitos pero no en las ne&ronas se debe a laredistrib&ci.n intracel&lar de mol c&las transportadoras' *a ?i0aci.n de la ins&lina as& receptor prom&e4e la acti4aci.n del transportador 3*UT! de la membranaplasmática y la mo4ilizaci.n en ?orma de e ocitosis de 4es$c&las endos.micasc&yas membranas están car#a das de mol c&las de transportador 3*UT; de?orma /&e /&edan e p&estas en la membrana plasmática donde además sonacti4adas por la ins&lina' De este modo ,ay &n #ran incremento de mol c&lastransportadoras de #l&cosa as$ como de s& acti4idad' Fl.rez 5' F'

De lo dic,o se desprende /&e el transporte de #l&cosa en el cerebro y otros.r#anos no es ins&lino%dependiente' Esto permite /&e a&n en presencia de ba0asconcentraciones de ins&lina como las /&e e isten en el ay&no p&eda ase#&rarsela captaci.n cerebral de #l&cosa el nico carb&rante metab.lico del cerebro encondiciones normales'

*a acci.n metab.lica es independiente de la anterior' Kepresenta en #ran parte laacti4aci.n intracel&lar de procesos de des?os?orilaci.n y ?os?orilaci.n enzimáticas/&e se deben a la acti4aci.n de cinasas ?os?orilantes y ?os?atasas

des?os?orilantes pro4ocadas por la acti4aci.n inicial de la prote$na tiros$n%cinasa'

*a des?os?orilaci.n de la #l&c.#eno%sintetasa y pir 4ico%des,idro#enasa

pro4ocada por las correspondientes ?os?atasas implica la acti4aci.n de estasenzimas con lo c&al se ?a4orecen de ?orma respecti4a la s$ntesis de #l&c.#eno yla de acetil%CoA con la consi#&iente s$ntesis de ácidos #rasos pero tambi n ca&sa?en.menos de ?os?orilaci.n como por e0emplo en la s&b&nidad b de s& propioreceptor en la prote$n%cinasa dependiente de A()c prote$n%cinasa A c&ya?os?orilaci.n ori#ina &na p rdida en la sensibilidad al A()c y en la ?os?odiesterasa



inacti4adora del A()c /&e es estim&lada por la ins&lina en el ret$c&loendoplásmico'

)ero la ins&lina a la lar#a tiene la capacidad de pro4ocar la s$ntesis de ADN y

e0ercer ?&nciones propias de &n ?actor de crecimiento' Esto lo ,ace tras acti4aci.nde s& receptor espec$?ico o el de los ?actores de crecimiento de tipo ins&lina I3F ')ara ello es necesario /&e s& acci.n se trad&zca en &na acci.n en el n cleo loc&al se consi#&e a partir de la acti4aci.n de la prote$na Kas y de la s&cesi4acascada de cinasas ,asta /&e la (A)%cinasa penetra en el n cleo ?os?orila elTCF y ste se asocia a la SKF' Fl.rez 5' F'

E.ERCICIO 0

=aciente *ascu'ino %e 03 a,os %e e%a% sin antece%entes #revios %een:er*e%a%< 9ue acu%e a consu'ta #riva%a #or #resentar *uc;a se% > orinaabun%ante en canti%a% > :recuencia %e /3 %!as %e evo'uci(n$ En 'os ?'ti*os 0%!as a)re)a cansancio< #o'i#nea< n@useas< v(*ito< > *a'estar )enera'$ En 'ose8@*enes rea'i a%os< ''a*a 'a atenci(n+ G'ice*ia+ 16B < e8a*en )enera' %eorina+ G'ucosuria< 'eucocitos 'ibres > a)ru#a%os abun%antes > #resencia %ecuer#os cet(nicos$

a$ u #iensa 9ue est@ #asan%o en este #aciente e8#'i9ueF

)or el aparecimiento a#&do de los s$ntomas sin antecedentes de ,iper#l&cemia yla edad ad&lta p&edo s&poner /&e tiene &n c&adro de ,iper#l&cemia y nomeramente de diabetes se considera /&e la diabetes se dia#nostica l&e#o de trespr&ebas peri.dicas de ni4el de #l&cosa identi?icar los ?actores predisponentes y lae4ol&ci.n del c&adro' Koses 3&zman 2 9

Este paciente ,a tenido &n crecimiento y desarrollo sin en?ermedades lo /&edescarta diabetes tipo I ya /&e esta se caracteriza por ser temprana por lade?iciencia de ins&lina tambi n no ,a tenido &na rec&rrencia de los c&adrost$picos de la diabetes sino ,asta a,ora por lo / no podemos s&poner diabetestipo II lo /&e s$ se p&ede aceptar es /&e p&ede estar predisp&esto a diabetes II y



por al# n ?actor desencadenante le ,aya #enerado &n c&adro de ,iper#l&cemia'Se# n Farmacolo#$a de 7eláz/&ez )' *orenzoJ A' (oreno 2 9

E' * %ico trata %e a%*inistrar Insu'ina Crista'ina subcut@nea > 'o %e a en

observaci(n #ara nuevo contro' %e )'ice*ia$b$ E8#'i9ue 'a c'asi:icaci(n %e 'as Insu'inas$

*a ins&lina se obtiene por tecnolo#$a recombinante a partir de plásmidos ADNinyectados en Esc,eric,ia Coli o en le4ad&ras' *os #enes de las cadenas A y B4an &nidos cada &no y de ?orma independiente a &n #en de %#alactosidasaJ losplásmidos son insertados en la bacteria o le4ad&ra /&e prod&cen lascorrespondientes prote$nas /&e desp& s son procesadas con4enientemente ,asta

ori#inar la denominada ins&lina ,&mana biosint tica /&e alcanza &na p&reza del! G ya /&e no contiene proins&lina p ptido C ni otros p ptidos' Fl.rez Armi0o

(edia4illa

*a ins&lina nati4a se caracteriza por act&ar rápidamente y d&rante &n espacio detiempo corto' S& semi4ida de eliminaci.n plasmática es de 2%" min a&n/&e laacci.n biol.#ica se prolon#a m&c,o más tiempo' El 0&#o #ástrico ,idroliza lacadena polipept$dica de la ins&lina por lo /&e es necesario administrarla por 4$a

parenteral' Se prepara en sol&ci.n cristalina /&e p&ede ser inyectada por c&al/&ier 4$a incl&ida la intra4enosa' )ara retrasar s& absorci.n y prolon#ar s&acci.n se ,an &tilizado di4ersas t cnicas@ a adicionar cantidades e/&imolares deprotamina lo /&e ori#ina lainsu'ina N=H iso?ánicaJ b obtener cristales deins&lina y cinc de di4erso tama o dependiendo la 4elocidad de absorci.n deltama o de los cristales@insu'inas 'entas > u'tra'entas y c combinar ?raccionesdi4ersas de ins&lina re#&lar y retardada con el ?in de /&e el comienzo sea rápido y

la d&raci.n prolon#ada@insu'inas bi:@sicas ' Todas estas modi?icaciones ori#inanpreparados en s&spensi.n /&e no se p&eden administrar por 4$a intra4enosa'

Fl.rez Armi0o (edia4illa

Kecientemente se ,an introd&cido análo#os de ins&lina en ellos la mol c&la ,asido modi?icada mediante el cambio de posici.n de al#&nos aminoácidos de ?orma



/&e se modi?ica la ?armacocin tica del preparado con el ob0eti4o de b&scar per?iles#l&c micos más similares a los ?isiol.#icos' )or e0emplo lainsu'ina 'is#ro en la/&e se ,an in4ertido los aminoácidos 2= prolina y 29 lisina de la cadena BJ lainsu'ina as#art en /&e la prolina de la posici.n 2= de esa misma cadena ,a sidos&stit&ida por asparra#inaJ o lainsu'ina )'u'isina en la /&e la asparra#ina en laposici.n : de la cadena B ,a sido s&stit&ida por lisina y la lisina de la posici.n 29por #l&tamato' De esta ?orma la ins&lina inyectada se mantiene en ?orma demon.mero con lo /&e la absorci.n es más rápida /&e la de la ins&lina re#&lar /&e?orma ,e ámeros de más lenta absorci.nJ además es el mon.mero la ?ormamolec&lar /&e act a sobre el receptor de ins&lina o de I3F%!' Tambi n el e?ecto,ipo#l&cemiante es de más corta d&raci.n' )or s& rápida acci.n se debe pre4enir

al paciente de /&e debe comer inmediatamente desp& s de inyectarse' Fl.rez Armi0o (edia4illa

Se ,an realizado otras modi?icaciones en la estr&ct&ra con ob0eto de prolon#ar laabsorci.n o el e?ecto de la ins&lina para imitar la secreci.n y el e?ecto de lains&lina secretada en a&sencia de est$m&los alimentarios' )or e0emplo la)'ar)ina en la /&e se ,an introd&cido &na mol c&la de #licocola en l&#ar de laasparra#ina de la posici.n A2! y se ,an a adido dos mol c&las de ar#inina en la

posici.n terminal N82 de la cadena BJ o la ins&lina detemir en la /&e se ,aeliminado la treonina en la posici.n : de la cadena B y se le ,a a adido &nacadena de ácidos #rasos de !; carbonos en la posici.n 29' Ambos análo#os deacci.n prolon#ada se p&eden administrar &na sola 4ez al d$a y s& c&r4a?armacocin tica esencialmente plana en estado estable ay&da a e4itar losepisodios ,ipo#l&c micos' Fl.rez Armi0o (edia4illa

!'!' Tabla de clasi?icaci.n y caracter$sticas de la ins&lina

Clasi?icaci.n se# n Farmacolo#$a 8&mana de 5es s Fl.rez Fl.rez Armi0o (edia4illa

c$ Consi%era 9ue 'a e'ecci(n %e 'a Insu'ina Crista'ina :ue 'a a#ro#ia%a$



Considero /&e esta aplicaci.n ,a sido inadec&ada ya /&e el paciente no estádia#nosticado de diabetes ins&linodependiente para administrarle ins&linacristalina y además no ,a padecido &n c&adro prolon#ado con se#&imiento para

comprobar /&e no prod&ce ins&lina o /&e esta es demasiado ba0a' *a ins&linacristalina está indicada en casos de?initi4os para Diabetes tipo ! para casosespec$?icos de Diabetes tipo 2 como@ Fracaso de los ?ármacos para c&mplir &nb&en control #l&c mico contraindicaciones #enerales para los ,ipo#l&cemiantesorales complicaciones metadiab ticas don ci?ras ele4adas de 8bA!C tambi n encomplicaciones ,iper#l&c micas a#&das de la diabetes como@ cetoacidosisdiab tica y coma ,iperosmolar no cet.nico diabetes sec&ndarias a al#&nas

en?ermedades pancreáticas y al#&nas transitorias como@ diabetes #estacionaldiabetes 2 con otros s$ntomas #ra4es por ,iper#l&cemia' )' *orenzoJ A' (oreno2 9

*o recomendable en este caso es analizar la ca&sa de ,iper#l&cemia los ?actorespredisponentes a diabetes y pro#ramar el c,e/&eo peri.dico para s&poner



diabetes lo ideal ser$a administrarle ,ipo#l&cemiante oral para re#&lar los ni4elesde #l&cosa con los /&e c&rsa y diri#irse al dia#n.stico para as$ de?inir siestrictamente necesita ins&lina'

%$ E8#'i9ue 'a %i:erencia entre 'os ti#os %e insu'ina$ Ha)a un cua%ro con'os criterios$ &@r*acos< inicio %e acci(n< *@8i*a acci(n< %uraci(ntota'$ Revise insu'ina in;a'a%a< #resenta bene:icios$

Caracter!sticas %i:erencia'es %e 'os ti#os %e insu'ina$

Ti#o %e insu'inaInicio %eacci(n

Concentraci(n*@8i*a

Duraci(n %e'e:ecto

E:ecto breve

Acci(n u'tracorta

*is%proL AspartL3l&lisina

! %!" min' : %> min' 2%;,rs'

Acci(n r@#i%a

Ke#&lar : %> min' 2%;,rs' >%=,rs'

In,alada !"%2 min' : min%2,rs' ;%>,rs'

E:ecto a*#'io

Acci(n inter*e%ia

N)8 !%2,rs' ;%=,rs' !2%22,rs'

*enta 2%;,rs' <%! ,rs' !;%2;,rs'



Ti#o %e insu'inaInicio %eacci(n

Concentraci(n*@8i*a

Duraci(n %e'e:ecto

N)* ! "%:,rs' >%! ,rs' !2%!=,rs'

Acci(n #ro'on)a%aUltralenta :%;,rs' ! %!>,rs 2>%: ,rs'

3lar#ina ;%",rs' % 2;,rs'

Detemir 2%;,rs' % 2 ,rs'

Tipos de ins&lina

E isten tres #r&pos principales de ins&linas@ ins&lina de acci.n rápida de acci.nintermedia y de acci.n prolon#ada'

• Ins&lina de acci.n rápida@ Se absorbe rápidamente desde el te0ido adiposoS&bc&táneo en la corriente san#&$nea' Se &sa para controlar el az car en

san#re d&rante las comidas y aperiti4os y para corre#ir los ni4eles altos deaz car en san#re Incl&ye@

Análo#os de la ins&lina de acci.n rápida ins&lina Aspart ins&lina *yspro ins&lina3l&lisina /&e tienen &n inicio de la acci.n de " a !" min&tos e?ecto pico de ! a 2,oras y d&raci.n de la acci.n de &nas ;%> ,oras' Con todas las dosis #randes ype/&e as el inicio de la acci.n y el tiempo ,asta el e?ecto pico es similar' *ad&raci.n de la acci.n de la ins&lina sin embar#o se 4e a?ectada por la dosis as$/&e &nas pocas &nidades p&eden d&rar ; ,oras o menos mientras /&e 2" o :&nidades p&eden d&rar " a > ,oras' Como re#la #eneral as&ma /&e estas

ins&linas tienen &na d&raci.n de la acci.n de ; ,oras'

Ins&lina ,&mana normal /&e tiene &n inicio de la acci.n de !L2 ,ora a ! ,orae?ecto pico en 2 a ; ,oras y d&raci.n de la acci.n de > a = ,oras' C&anto más#rande la dosis de ins&lina normal más rápido el inicio de la acci.n pero mayor eltiempo ,asta el e?ecto pico y mayor la d&raci.n del e?ecto'



• Ins&lina de acci.n intermedia@ Se absorbe más lentamente y d&ra más' Se

&sa para controlar el az car en san#re d&rante la noc,e mientras se estáen ay&nas y entre comidas' Incl&ye@

Ins&lina ,&mana N)8 /&e tiene &n inicio del e?ecto de la ins&lina de ! a 2 ,oras&n e?ecto pico de ; a > ,oras y &na d&raci.n de la acci.n de más de !2 ,oras'*as dosis m&y pe/&e as tendrán &n e?ecto pico más temprano y &na d&raci.n dela acci.n más corta mientras /&e las dosis más altas tendrán &n tiempo más lar#o,asta lle#ar al e?ecto pico y d&raci.n prolon#ada'

Ins&lina premezclada /&e es N)8 premezclada o con ins&lina ,&mana normal ocon &n análo#o de la ins&lina de acci.n rápida' El per?il de la acci.n de la ins&linaes &na combinaci.n de las ins&linas de acci.n corta e intermedia'

• Ins&lina de acci.n prolon#ada@ Se absorbe lentamente tiene &n e?ecto pico

m$nimo y &n e?ecto de meseta estable /&e d&ra la mayor parte del d$a' Se&sa para controlar el az car en san#re d&rante la noc,e mientras se estáen ay&nas y entre comidas' Incl&ye@

Análo#os de la ins&lina de acci.n prolon#ada ins&lina 3lar#ina ins&lina Detemir/&e tienen &n inicio del e?ecto de la ins&lina de ! !L2%2 ,oras' El e?ecto de lains&lina se ameseta d&rante las si#&ientes ,oras y es se#&ido por &na d&raci.nrelati4amente plana de la acci.n /&e d&ra !2%2; ,oras para la ins&lina detemir y2; ,oras para la ins&lina #lar#ina'

*a ins&lina in,alada ?&e introd&cida a ra$z de los res&ltados de di4ersos ensayoscl$nicos /&e demostraron s& e?icacia en el tratamiento de la D( tipo ! y 2 s&

&tilizaci.n s&pon$a ciertas 4enta0as@ Apro4ec,aba la amplia s&per?icie del área al4eolar del p&lm.n para absorber la,ormona el inicio de s& acci.n era precoz !"%2 min' tras s& in,alaci.n s&se?ectos se prolon#aban ,asta ;%> ,oras y la ?rec&encia e intensidad de las,ipo#l&cemias eran menores' Sin embar#o tras comercializarla se presentaron



incon4enientes asociados a s& empleo por otra parte s& &so no ?&e a&torizadod&rante la #estaci.n la lactancia y ni os o adolescentes diab ticos' Se# n

*orenzo 2 =

e$ E8#'i9ue e' *ecanis*o %e acci(n %e 'a insu'ina$*a ins&lina desempe a &n papel ?&ndamental en el control del metabolismointermediario' Es &na ,ormona anabolizante /&e ?a4orece la captaci.n &tilizaci.ny almacenamiento de #l&cosa aminoácidos y l$pidos desp& s de la in#esta altiempo /&e e0erce &na acci.n in,ibidora sobre procesos catab.licos como lade#radaci.n de #l&c.#eno #rasas y prote$nas' (&c,as de estas accionesdependen de los e?ectos de la ,ormona sobre la transcripci.n de #enes &na 4ez

/&e la ins&lina interact a con las IKS' *as di4ersas prote$nas IKS parecendesempe ar ?&nciones cel&lares di?erentes' *a IKS%2 c&mple &n papel ?isiol.#ico?&ndamental en el ,$#ado el m sc&lo y /&izás en el te0ido adiposo' S& a&senciaori#ina &na s$ntesis red&cida de #l&c.#eno ,epático y &n d bil e?ecto s&presor sobre la #l&coneo# nesis y la lipolisis /&e cond&cen a &na D( tipo 2' Se# n

*orenzo 2 =

E.ERCICIO 1

=aciente :e*enino %e 30 a,os %e e%a% con obesi%a% *(rbi%a< conoci%a%iab tica ti#o 0 %e 4 a,os %e evo'uci(n< estaba sien%o contro'a%a conG'ibenc'a*i%a /B *) %iarios$ En 'os ?'ti*os *eses su )'ice*ia ;a#er*aneci%o a'tera%a a #esar %e cu*#'ir con su trata*iento > %ieta< #or 'o9ue su * %ico tratante 'e in%ica una co*binaci(n %e G'ibenc'a*i%a >*et:or*ina$

a$ A 9u )ru#o :ar*aco'()ico #ertenece 'a G'ibenc'a*i%aF

*a #lib&rida o 3libenclamida es &n potente a#ente antidiab tico perteneciente a lase#&nda #eneraci.n de s&l?onil&reas &tilizado como complemento a la dieta parared&cir los ni4eles ele4ados de #l&cosa en san#re en los pacientes con diabetesde tipo 2' E/&ipo de redacci.n de IPB Centro colaborador de *a Administraci.n



Nacional de (edicamentos alimentos y Tecnolo#$a ( dica %AN(AT % Ar#entina2 !;

b$ E8#'i9ue su :ar*acocin tica< *ecanis*o %e acci(n > e:ectos

a%versos$ A&n/&e el mecanismo de acci.n es el mismo e isten di?erencias c&antitati4as enlas propiedades ?armacodinamicas /&e distin#&en &na s&l?onil&rea de otra'

Mecanismo de acción: la acci.n ,ipo#l&cemiante de la #lib&rida se debe a laestim&laci.n de las c l&las de los islotes pancreáticos lo /&e ocasiona &n a&mentode la secreci.n de ins&lina' *as s&l?onil&reas se &nen a los receptores de loscanales potásicos AT)%dependientes red&ciendo el paso del potasio y

prod&ciendo la despolarizaci.n de la membrana' Esta despolarizaci.n estim&la laentrada de calcio a tra4 s de los canales de calcio 4olta0e%dependientesa&mentando las concentraciones de calcio intracel&lares lo /&e ind&ce a s& 4ezla secreci.n yLo e ocitosis de la ins&lina' )ara /&e el ?ármaco sea e?ecti4o sere/&iere /&e e ista &n n mero m$nimo de c l&las b 4iables lo /&e no oc&rre en elcaso de la diabetes de tipo ! o en casos se4eros de diabetes de tipo 2'

*a prolon#ada administraci.n de #lib&rida tambi n ocasiona e?ectos e tra

pancreáticos /&e contrib&yen a s& acti4idad ,ipo#l&cemiante como son lared&cci.n de la prod&cci.n de #l&cosa ,epática o la me0ora de la sensibilidad a lains&lina en los te0idos peri? ricos esta ltima debido a &n a&mento en el n merode receptores ins&l$nicos o a la &ni.n más e?iciente de la ins&lina con s& receptor'*a importancia relati4a de estos e?ectos e tra pancreáticos 4ar$a de &n paciente aotro e ,ibe &n li#ero e?ecto di&r tico pero sin a?ectar las concentraciones de ácido

rico' E/&ipo de redacci.n de IPB Centro colaborador de *a Administraci.n

Nacional de (edicamentos alimentos y Tecnolo#$a ( dica %AN(AT % Ar#entina2 !;

Farmacocinética: la #lib&rida se administra oralmente y es rápida y completamenteabsorbida por el tracto di#esti4o' El comienzo del e?ecto ,ipo#l&cemiante semani?iesta en las dos primeras ,oras alcanzándose &n má imo a las :%; ,oras'



Desp& s de dosis repetidas en pacientes diab ticos no e iste &na correlaci.nentre la dosis y las concentraciones plasmáticas' *a #lib&rida se metabolizacompletamente en el ,$#ado ori#inando dos metabolitos /&e son s.lo d bilmenteacti4os' *os metabolitos y el ?ármaco sin metabolizar son eliminados por i#&al enla orina y en las ,eces' *a semi%4ida de eliminaci.n es de ! ,oras y la d&raci.ndel e?ecto ,ipo#l&cemiante es de 2; , en pacientes con la ?&nci.n renal normal'

E/&ipo de redacci.n de IPB Centro colaborador de *a Administraci.n Nacionalde (edicamentos alimentos y Tecnolo#$a ( dica %AN(AT % Ar#entina 2 !;

Reacciones adversas @ *a capacidad de m&c,os ?ármacos antidiab ticos oralesincl&yendo la #lib&rida de red&cir e?icazmente la #l&cosa en san#re dismin&ye conel tiempo' Este proceso se denomina ?racaso sec&ndario' No se conoce cone actit&d el mecanismo de este proceso pero p&ede ser debido a la pro#resi.n dela en?ermedad o a &na dismin&ci.n de la resp&esta al ?ármaco' El ?racasosec&ndario /&e sobre4iene por prod&cirse ta/&i?ila ia ni debe ser con?&ndida conel ?racaso primario /&e tiene l&#ar c&ando el ?ármaco no consi#&e red&cir adec&adamente la #l&cosa en san#re c&ando es administrado por primera 4ez alpacientes'

*as s&l?onil&reas son ?ármacos bien tolerados por re#la #eneral' *as reaccionesad4ersas a la #lib&rida son &s&almente pasa0eras y relacionadas con la dosis' *asmás ?rec&entes son las #astrointestinales como la ná&sea 4.mito y pirosis /&e seobser4a en el !'=G de los pacientes' Estos s$ntomas s&elen ceder al red&cir lasdosis' Karas 4eces ,an sido descritos episodios de colestasis con ictericia' Si estooc&rre el ?ármaco debe ser discontin&ado' *as reacciones al r#icas descritasincl&yen ras, mac&lopap&lar &rticaria pr&rito y eritema' Estas reacciones s&elenser li#eras pero si persisten o se a#ra4an se debe discontin&ar el tratamiento' Se

,an obser4ado ocasionalmente con las s&l?onil&reas por?iria c&tánea y?otosensibilizaci.n pero estas reacciones no ,an aparecido con la #lib&rida' Otrasreacciones al r#icas más raras incl&yen le&copenia trombocitopeniapancitopenia a#ran&locitosis anemia aplástica y ,emolisis /&e p&ede ocasionar &na anemia ,emol$tica' Estos e?ectos son li#eros y s&elen desaparecer al retirar la



medicaci.n' D&rante el tratamiento con #lib&rida p&ede aparecer ,ipo#l&cemia/&e p&ede ser se4era y se mani?iesta por palpitaciones ?ati#a s&doraci.n,ipotermia debilidad m&sc&lar tremor 4isi.n borrosa con?&si.n mental y p rdidade conciencia' *a ,ipo#l&cemia p&ede ser el res&ltado de &na dosis e cesi4a yre/&iere &na re4al&aci.n inmediata con rea0&ste de las dosis de #lib&rida y de ladieta' Como la #lib&rida atra4iesa la barrera placentaria p&eden presentarse,ipo#l&cemias se4eras en neonatos /&e en ocasiones ,an re/&erido la in?&si.n des&ero #l&cosado d&rante 4arios d$as' En al#&nos pacientes tratados cons&l?onil&reas se ,a prod&cido ,iponatremia y el s$ndrome de &na inadec&adasecreci.n de la ,ormona antidi&r tica lo /&e se mani?iesta por los s$ntomas de&na di&resis osm.tica con?&si.n mental na&sea anore ia mareos dismin&ci.n

del sodio a&mento de la osmolalidad &rinaria ' A&n/&e se ,a obser4ado al# ncaso de ,iponatremia en pacientes tratados con #lib&rida en todos los casose ist$an otras 4ariables por lo /&e es d&dosa la participaci.n del ?ármaco en estareacci.n tambi n se ,an descrito casos de 4isi.n borrosa con la #lib&rida' Estop&ede ser debido a los cambios en las concentraciones de #l&cosa en la san#reyLo ,&mor ac&oso' E/&ipo de redacci.n de IPB Centro colaborador de *a

Administraci.n Nacional de (edicamentos alimentos y Tecnolo#$a ( dica%AN(AT % Ar#entina 2 !;

c$ A 9ue )ru#o :ar*aco'()ico #ertenece 'a *et:or*ina

*a (et?ormina es &n ?ármaco antidiab tico oral de la ?amilia de las bi#&anidasconsiderado act&almente a#ente terap &tico de primera elecci.n 0&nto con ladieta y el e0ercicio en pacientes con Diabetes (ellit&s tipo 2' t& otro medico2 !"

%$ E8#'i9ue su :ar*acocin tica< *ecanis*os %e acci(n > e:ectosa%versos$

Mecanismo de acción: la (et?ormina posee &n e?ecto anti,iper#l&cemiantedismin&ye los ni4eles de #l&cosa en plasma por medio de tres mecanismos e tra,epáticos p&es no act a directamente sobre la c l&las J el primero es &nared&cci.n de la prod&cci.n ,epática de #l&cosa por &na dismin&ci.n de la



#l&coneo# nesis por &n mecanismo independiente al de la ins&lina acti4a ala A()M enzima orientada a impedir la red&cci.n de los ni4eles de AT) esta es?os?orilada y acti4ada por la *MBI red&ciendo la transcripci.n de las enzimas#l&coneo#enicas )E)CM y 3%>%?os?atasa tambien dismin&ye en menor #rado a la#l&co#enolisis se#&ido por &n a&mento de la sensibilidad del m&sc&lo estriado ala #l&cosa me0orando la captaci.n de #l&cosa peri? rica y s& &tilizaci.n as$ comola s$ntesis de #l&c.#eno y por ltimo retrasa la absorci.n intestinal de #l&cosadismin&yendo de esta manera a los ni4eles postprandiales de #l&cemiaposiblemente por ?a4orecer el cons&mo de este en la pared intestinal comoresp&esta a todo esto el páncreas libera menos ins&lina tanto en condicionesbasales como desp& s de la in#esta por lo /&e no prod&ce ,ipo#l&cemia'

7ademec&m 2 ! 1 3arcia % Barrado I#lesias (oratinas 2 =

Se# n el libro de Farmacolo#$a de 7eláz/&ez otro e?ecto de la (et?ormina es &nasensibilizaci.n de los te0idos a la acci.n de la ins&lina dismin&yendo la resistenciaa esta s&stancia en los pacientes diab ticos' Tambien red&ce los ni4eles de acidos#rasos circ&lantes y s& o idaci.n ,asta en : G 0&nto a &n descenso de lostri#lic ridos de la *D* y la s$ntesis ,epática de 7*D* red&cci.n ponderal eincrementa la acti4idad ?ibrinolitica por &na in,ibici.n del )AI%! in,ibidor tis&lar de

plasmino#eno aten a la trombo# nesis por red&cci.n de los ni4eles del ?actor 4on Qillebrand y dismin&ye la acti4idad pla/&etaria' 3arcia % Barrado I#lesias (oratinas 2 =

Farmacocinética @ s& administraci.n es por 4$a oral s& biodisponibilidad esalrededor del " R > G l&e#o de administrada &na dosis oral de (et?ormina

liberaci.n retardada alcanza s&s má imas concentraciones en < ,oras s&sni4eles plasmáticos son &n 2 G más ba0o /&e los obtenidos con el mismo ?ármaco

de acci.n no retardada s& absorci.n se 4e le4emente retardada en el caso de loscomprimidos con4encionales por la in#esta de alimentos a pesar de esto el?ármaco es recomendado in#erirlo con los alimentos y se e tiende en el caso delos de liberaci.n retardada en &n " G sin modi?icar el tiempo má imo ni la Cma 'Se distrib&ye rápidamente en los te0idos corporales y ?l&idos peri? ricos &n poco



más lento en los eritrocitos s&s mayores concentraciones las encontramos enri .n ,$#ado y #lánd&las sali4ales s& 4ida media es de : ,rs' En c&anto a s&metabolismo no oc&rre en el ,$#ado tampoco se &ne a prote$nas plasmáticas o,epáticas' Es eliminada &n 9 G por 4$a renal en s& mayor$a sin metabolizardebido a &n proceso t&b&lar el restante ! G del ?ármaco es e cretado en la ,eces2; ,oras desp& s de s& administraci.n s& semi4ida de eliminaci.n es de !<'> ,rs'

E/&ipo de redacci.n de IPB Centro Colaborador de la Administraci.n Nacionalde (edicamentos alimentos y Tecnolo#$a ( dica % AN(AT % Ar#entina 2 !:

Efectos adversos: entre los más ?rec&entes destacan distensi.n abdominalná&seas y 4.mitos tambien p&ede ,aber diarrea osm.tica y dis#e&sia sabor o#&sto metálico J entre las poco ?rec&entes tenemos la acidosis láctica es máscom n por b&t?ormina y mala absorci.n de 7itamina B!2 y ?olatos no tienenreperc&siones cl$nicas ' 3arcia % Barrado I#lesias (oratinas 2 =

e$ Es raciona' e' uso %e esta co*binaci(n en este #acienteF

S$ es racional el &so de esta combinaci.n en este tipo de paciente' Esto se p&edecomprobar por la si#&iente indicaci.n la met?ormina se administrara en pacientescon diabetes tipo 2 /&e no ,ayan podido controlar s& #licemia solo con dietas o

con dietas y s&l?onil&reas como lo es la 3libenclamida además lacoadministraci.n de met?ormina con otros antidiab ticos en partic&lar con los deeste tipo y la ins&lina potencia la acti4idad metab.lica de los ltimos en lospacientes con diabetes' E/&ipo de redacci.n de IPB Centro Colaborador de la

Administraci.n Nacional de (edicamentos alimentos y Tecnolo#$a ( dica % AN(AT % Ar#entina 2 !:

Otra e plicaci.n es /&e la 3libenclamida permite red&cir los ni4eles de az car en

san#re estim&lando la secreci.n de ins&lina por el páncreas mientras lamet?ormina re#&la la cantidad de #l&cosa /&e es absorbida con los alimentos y&tilizar la propia ins&lina de manera más e?icaz potenciando el e?ecto de la3libenclamida sin embar#o esta combinaci.n debe mantenerse ba0o cierta4i#ilancia p&es p&ede prod&cir ,ipo#l&cemia' Si la paciente t&4iera D( tipo ! esta



combinaci.n no tendr$a e?ecto p&es no e iste prod&cci.n de ins&lina' *ozoya2 !:

E.ERCICIO 2

De 'as Tia o'i%ine%ionas e8#'i9ue e' *ecanis*o %e acci(n > e:ectosa%versos$ u cuestiona*iento tienen 'os :@r*acos %e este )ru#o

Mecanismo de acción @ *as Tiazolidinedionas o #litazonas red&cen la resistencia a

la ins&lina por medio de s& ?i0aci.n al receptor n&clear ))AKγ receptor acti4ado

por el proli?erador de pero isomas #amma el c&al se enc&entra en los adipocitosen mayores concentraciones y en menores concentraciones en otros te0idos losa#onistas de este receptor prom&e4en la di?erenciaci.n del adipocito y red&cen demanera indirecta la resistencia a la ins&lina al a&menta la captaci.n yalmacenamiento de acidos #rasos' En si estos ?ármacos estim&lan la captaci.nperi? rica de #l&cosa in,iben la #l&coneo# nesis ,epática estim&lan laac&m&laci.n de #l&c.#eno a&mentan la prod&cci.n de 3l&t; in,iben la liberaci.nde leptina y del TNF% del adipocito aten&ando el estado de resistencia a lains&lina estim&lan la lipolisis ind&ciendo la s$ntesis de *D* lo /&e lle4a a ladismin&ci.n de los tri#lic ridos' Fernández y otros 2 =

Efectos adversos @ edema li#ero por retenci.n ,$drica en el > G de los pacientesanemia por ,emodil&ci.n con descensos discretos del ,emat.crito y la,emo#lobina incremento ponderal :%> 6# /&e p&ede atrib&irse a la retenci.n,$drica y a la redistrib&ci.n de te0ido adiposo corporal incremento de dep.sitos#rasos s&bc&táneos especialmente abdomino4iscerales ,epatoto icidad ya&mento de la transaminasa por lo c&al debe ,aber &n control permanente de la?&nci.n ,epática a&mento del colesterol total por incremento del *D* menos

atero# nicas y 8D* e?ecto bene?icioso y dis?&nci.n o4árica' Fernández y otros2 =

Ce?aleas dispepsias y mayor incidencia de in?ecciones de las 4$as respiratoriass&periores edema mac&lar retenci.n ,idrosalina red&cci.n de los ni4eles de,emo#lobina en el caso de rosi#litazona la pio#litazona prod&ce mial#ias e



incremento de la creatin?os?ocinasa C)M lo c&al ,ace necesaria la 4i#ilancia delos pacientes por ries#os de s&?rir miositisJ las #litazonas tienden a red&cir densidad .sea incrementando el ries#o de s&?rir ?ract&ras red&cen la e presi.n demarcadores osteoblasticos proc.la#eno tipo I y osteocalcina ' 3arcia % BarradoI#lesias (oratinas 2 =

*as #litazonas red&cen la resistencia a la ins&lina y a&menta la secreci.n deins&lina end.#ena son el ?ármaco de elecci.n para tratar la resistencia a lains&lina restablecen y me0oran la ?&nci.n beta cel&lar estabilizanmetab.licamente al paciente y dismin&yen los ni4eles de ,emo#lobina #l&cosiladapor s& papel en el per?il lip$dico y cardio4asc&lar bene?ician a los pacientes s&e?ecto es potenciado por las bi#&anidas' 8ernández 8errera 2 =

Se debe tener en c&enta /&e estos ?ármacos me0oran la ,emostasia y la ?&nci.nendotelial red&cen la TA con e?ectos 4ariables sobre la dislipidemia' Fernándezy otros 2 = ' Se c&estiona la indicaci.n de la rosi#litazona en la prediabetes ya/&e no ,ay m&c,as e4idencias en c&anto a ries#o y bene?icios /&e esta aporte aeste tipo de pacientes además de /&e tiene ries#o adicional para desarrollar &nains&?iciencia cardiaca o in?arto cardiaco s&s e?ectos son menos perd&rables por lo c&al m&c,os se pre#&ntan si las #litazonas son &na opci.n para indi4id&os conalto ries#o con prediabetes y Sd' De resistencia ins&l$nica e intolerancia ocontraindicaciones para el &so de met?ormina' 8ernandez 1ero y otros 2 !!

E.ERCICIO 3

u es 'a AcarbosaF E8#'i9ue su *ecanis*o %e acci(n > e:ectos a%versos$

*a acarbosa es &n ?ármaco oral anti,iper#l&cemiante /&e prod&ce &na me0or$adel control metab.lico de la diabetes mellit&s dismin&yendo la resp&esta#l&c mica postprandial' Es el representante más anti#&o de la ?amilia de losin,ibidores competiti4os de las al?a #l&cosidasas' *as al?a#l&cosidasas son &na?amilia de enzimas responsables de la ,idr.lisis de los carbo,idratos en el aparatodi#esti4o' Estas enzimas están localizadas ?&ndamentalmente en el borde de las4ellosidades del intestino del#ado y s& in,ibici.n prod&ce &n retraso en la



di#esti.n de los carbo,idratos c&ya absorci.n se prolon#a' Esto si#ni?ica /&e laele4aci.n postprandial de la #l&cemia se red&ce y se prolon#a p&es no prod&cemalabsorci.n' El impacto /&e esta dismin&ci.n en la #l&cemia postprandial tienesobre el control metab.lico de la diabetes mellit&s ,a sido contro4ertido y a&n/&eadmitida s& e?icacia no está totalmente establecido en /&e momento de la ,istoriade la diabetes mellit&s y en /& tipo de diabetes debe ser empleado' )or otrolado los e?ectos sec&ndarios /&e prod&ce sobre todo la ?lat&lencia y aero?a#ia ,alimitado de &na ?orma s&stancial s& &tilizaci.n' COFE)KIS

Mecanismo de acción @ se basa en la in,ibici.n de las enzimas presentes en lamembrana m&cosa del intestino del#ado al?a%#l&cosidasas implicadas en lade#radaci.n de los disacáridos oli#osacáridos y polisacáridos de los alimentos'Esto lle4a al retraso de la di#esti.n de los carbo,idratos siempre en ?&nci.n de ladosis' En consec&encia la #l&cosa procedente de estos carbo,idratos se liberacon mayor lentit&d y pasa a la san#re más lentamente' De esta ?orma la acarbosadismin&ye o in,ibe el a&mento de la #l&cemia y de la ins&lina end.#ena desp& sde las comidas' 3racias a la absorci.n retardada del az car dismin&yen las?l&ct&aciones de la #l&cemia y las #l&cemias medias dismin&yen a lo lar#o del d$a'

COFE)KIS

*a acarbosa es &n medicamento /&e posee &na biodisponibilidad de ! al2G por lo /&e s& absorci.n es m$nima e cepto en pacientes con ins&?icienciarenal ya /&e el ?ármaco se p&ede ac&m&lar' Se elimina por la orina entre el ! al!'<G de la dosis administrada indicando s& pobre absorci.n' Se elimina entre el" al > G por las ,aces' *a pobre biodisponibilidad ,ace /&e no sea posiblec&anti?icar los ni4eles plasmáticos y relacionarlos con el e?ecto ?armacol.#ico por lo /&e la pr&eba de bioe/&i4alencia clásica no se aplica con este prod&cto'

Asimismo no e iste &na pr&eba de disol&ci.n /&e permita ser &tilizadaadec&adamente con prop.sitos de intercambiabilidad' COFE)KIS

Reacciones adversas: Con ?rec&encia ?lat&lencia y r&idos intestinales'Ocasionalmente diarrea y distensi.n abdominal y con menor ?rec&encia dolor abdominal' Estos s$ntomas #astrointestinales p&eden ser de carácter #ra4e y



lle#ar a con?&ndirse con s$ntomas de tipo $leo o con &n $leo intestinal' *a ?alta deobser4aci.n de la dieta prescrita p&ede dar l&#ar a &na intensi?icaci.n de lose?ectos ad4ersos intestinales' En caso de /&e aparezcan molestias dolorosasintensas a pesar de obser4ar la dieta se deberá cons&ltar al m dico y red&cir ladosis de ?orma transitoria o permanente' En casos indi4id&ales se p&eden prod&cir reacciones c&táneas de ,ipersensibilidad como eritema e antema y &rticaria' (&yraramente se ,an noti?icado casos de ,epatitis yLo ictericia' COFE)KIS '

E.ERCICIO 4

Investi)ue > e8#'i9ue etio'o)!a< *ani:estaciones c'!nicasJ %e+ 'i#o%istro:ia<;i#o)'uce*ia< e%e*a insu'inico< ;i#ersensibi'i%a% a 'a insu'ina$ Interacci(n

contra betab'o9uea%ores$ E:ecto terat()eno #or ;i#o)'uce*iantes ora'es$Aci%osis '@ctica #or bi)uani%as$ Interacciones entre su':oni'ureas >%iur ticos tia i%icos< a)onistas a%ren r)icos< )'ucocorticoi%es< ;i%antoinas$

*a administraci.n de ins&lina e .#ena no está e enta de e4entos sec&ndariosentre los c&ales destacan los /&e se describen a contin&aci.n'

Lipodistrofias:

Debido a las propiedades adipo#enicas de la ins&lina es relati4amente ?rec&ente la,ipertro?ia proli?eraci.n local de te0ido adiposo en el sitio de inyecci.n por lo /&ese les pide a los pacientes /&e roten el l&#ar donde se administre la ,ormona'

Act&almente es in?rec&ente la lipoatro?ia perdida del te0ido adipososs&bc&táneo 'consec&encias de mani?estaciones de ,ipersensibilidad c&ando seempleaban ins&linas de ori#en animal' 7elaz/&ez Farmacolo#ia basica y clinica

Hipoglucemia:

De?inida como #l&cemia menor de " m#L dl es el e?ecto ad4erso más ?rec&entea&n/&e en s& aparici.n p&eden inter4enir ciertos ?actores' *a ,ipo#l&cemiadesencadena &na serie cronol.#ica de mani?estaciones' En &na primera ?asecomo consec&encia del estr s /&e s&pone el descenso de la #l&cemia plasmáticase prod&ce &na reacci.n del sistema ner4ioso a&t.nomo as$ la resp&esta



adren r#ica es responsable del temblor palpitaciones y ansiedad mientras /&e ladescar#a colin r#ica ori#ina s&daci.n y sensaci.n de ,ambre' )osteriormenteaparecen los s$ntomas de ne&ro#l&copenia atrib&ibles a la menor concentraci.nde #l&cosa disponible en el sistema ner4ioso centralJ irritabilidad ?alta deconcentraci.n ?ati#a ce?alea' Si la ,ipo#licemia se acent a y prolon#a ,ay ries#ode crisis con4&lsi4as' )erdida del conocimiento e incl&so coma' 7elaz/&ezFarmacolo#ia basica y clinica

Dada la #ra4edad del c&adro se debe alertar a los pacientes con tratamiento conins&lina de las mani?estaciones de ,ipo#l&cemia para /&e inicien precozmente s&tratamiento' Ante los primeros s$ntomas debe in#erir alimento ricos en ,idratos decarbono o bien #l&cosa p&ra con el ?in de e4itar la pro#resi.n ,asta lainconciencia' En caso de /&e esta se prod&zca es preciso &n tratamiento &r#ente&sando para ello@ 7elaz/&ez Farmacolo#ia basica y clinica

• 3l&ca#.n !m# pre?eriblemente por 4$a s&bc&tánea• S&ero #l&cosado intra4enoso con concentraci.n alta de ,e osa ! %2 G

aportando &nos " ml cada seis ,oras'

Edema insulinico:

O retenci.n ,idrosalina se debe a /&e la ins&lina ?a4orece la reabsorci.n de a#&ay de sodio en el t b&lo contorneado pro imal' Este e?ecto transitorio y re4ersiblese ,a obser4ado sobre todo al insta&rar &n tratamiento ins&linico intensi4o odescompensaci.n a#&da' Se mani?iesta como #anancia ponderal 4isi.n borrosa

atrib&ibles a 4ariaciones en la osmolaridad de las estr&ct&ras .pticas /&eparticipan en la re?racci.n oc&lar y edema localizado' 7elaz/&ez Farmacolo#iabasica y clinica

Hipersensibilidad a la insulina:

S&elen prod&cirse con preparados de ori#en animal por lo /&e ,oy en d$a sonin?rec&entes' Casos aislados se deben a las pe/&e as cantidades de ins&linadesnat&ralizado /&e contienen todas las ?orm&laciones o e cipientes asociados

zinc protamina ?enol 'las mani?estaciones de ,ipersensibilidad s&elen ser locales



y medidas por inm&no#lob&lina E 'Se limita al sitio de inyecci.n y consiste eneritema edema pr&rito lipoatro?ia' A n más raras son las reacciones de aler#iasist micas con ins&linoresistencia por antic&erpos inm&no#lob&lina 3antiins&linicos circ&lantes /&e re/&ieren tratamiento de desensibilizaci.npro#resi4a' 7elaz/&ez Farmacolo#ia basica y clinica

Interacción con beta bloqueantes:

En diab ticos los anta#onistas de los receptores beta adren r#icos planteanries#o de ,ipo#l&cemia debido a s& capacidad e blo/&ear las acciones de lascatecolaminas sobre la #l&coneo# nesis y la #l&co#enolisis' Estos comp&estostambi n p&eden enmascarar los s$ntomas mediados por el sistema ner4ioso

simpático relacionados con la dismin&ci.n de la #l&cemia' 3ilmanEfecto teratógeno por ipoglucemiantes orales:

*os a#entes ,ipo#l&cemiantes orales no son recomendados d&rante el embarazodebido a la posibilidad de ind&cir terato# nesis e ,ipo#l&cemia neonatal /&izás atra4 s de la ind&cci.n de ,iperins&linemia ?etal' Al#&nos a&tores se alan /&e laalta incidencia de mal?ormaciones ?etales en ,i0os de diab ticas tipo 2 podr$aobedecer más al inadec&ado control #l&c mico /&e al &so de s&l?onil&reas' *as

bi#&anidas son a n más disc&tidas por la posibilidad de pro4ocar retardo en elcierre del t&bo ne&ral c&yos res&ltados a lar#o plazo se desconocen' No obstantetanto bi#&anidas como s&l?onil&reas ,an tenido destacan los in4esti#adores &namplio &so en S&dá?rica y /&ienes más in4esti#aron sobre el tema a?irmaronobtener b&ena tolerancia y adec&ado control #l&c mico' *a to#litazona dro#a /&e?a4orece la sensibilidad de los receptores de los te0idos adiposo y m&sc&lar no ,asido probada a n en el primer trimestre del embarazo' Al#o similar s&cede con el

análo#o ins&l$nico lispro aprobado en !99> por la FDA' *a acarbosa in,ibidor dela #l&cosidasa intestinal tambi n a#&arda est&dios cl$nicos controlados paraaceptar s& empleo d&rante el embarazo' BA3O

!cidosis l"ctica por biguanidas :



Es &na a?ecci.n /&e se presenta c&ando el ácido láctico se ac&m&la en el torrentesan#&$neo más rápido de lo /&e p&ede ser eliminado' El ácido láctico se prod&cec&ando los ni4eles de o $#eno en el c&erpo caen'

*a Acidosis *áctica por met?ormina es &na condici.n metab.lica poco ?rec&entepero de alta mortalidad' *os mecanismos ?isiopatol.#icos contin an a n ,oysiendo contro4ertidos' *a &ni.n de met?ormina a las prote$nas plasmáticas esescasa y el 9 G se elimina mediante secreci.n t&b&lar de modo /&e losmedicamentos /&e dismin&yen s& aclaramiento renal di#o ina ranitidinaamiloride o contrastes yodados o más ?rec&entemente &na IKA p&edena&mentar los ni4eles plasmáticos de met?ormina' )or otra parte la bi#&anidadismin&ye la #l&coneo# nesis y la acti4idad de la pir&4ato%des,idro#enasa yaltera el metabolismo o idati4o y el transporte a tra4 s de las membranasmitocondriales de los a#entes . ido%red&ctores con lo /&e se in,ibe elmetabolismo aerobio' Al mismo tiempo incrementa la prod&cci.n intestinal delactato sin alterar la liberaci.n del mismo desde el m sc&lo' Todo ello contrib&ye a&n a&mento del ácido láctico' SCIE*O 2 !!

En la práctica se p&eden distin#&ir tres sit&aciones con &n pron.stico di?erente'En la primera la met?ormina es responsable de la A* debido a &na sobredosis4ol&ntaria o accidental y el pron.stico es b&enoJ en la se#&nda la asociaci.nentre el ?ármaco y la A* es cas&al en s& ori#en y esta ltima está condicionadapor &n ?allo or#ánico s&byacente cardiopat$a is/& mica s,oc6 de c&al/&ier etiolo#$a ins&?iciencia respiratoria cardiaca o ,epática J en la tercera sit&aci.ne iste &na ca&sa de A* a#ra4ada por &na IKA /&e cond&ce a la ac&m&laci.n demet?ormina' )ara /&e se prod&zca la A* no son estrictamente necesarios otros?actores condicionantes además de la met?ormina=' Sin embar#o de e istir son

stos los /&e más in?l&yen en el pron.sticoJ de a,$ /&e las dos ltimas sit&acionessean las /&e presentan &na mortalidad más ele4ada' SCIE*O 2 !! '

Interacciones entre su':oni'ureas< %iur ticos tia i%icos< )'ucocorticoi%es<;i%antoinas$



Diuréticos: el e?ecto ,ipo#l&cemiante de los antidiab ticos es anta#onizado por losdi&r ticos del asa y las tiazidas y di&r ticos relacionadosJ el ries#o de,iponatremia a&menta si la clorpropamida se administra 0&nto con di&r ticosa,orradores de potasio y anta#onistas de la aldosterona más tiazidasJ el ries#o de,iponatremia a&menta si la clorpropamida se administra 0&nto con tiazidas ydi&r ticos relacionados más di&r ticos a,orradores de potasio AN(AT 2 !!

Glucocorticoides: *a ,iper#l&cemia es &no de los e?ectos ad4ersos más conocidosde los #l&cocorticoides sist micos a?ectando a la práctica totalidad de lospacientes con diabetes pre4ia2 : o precipitando la diabetes esteroideaV en lospacientes sin diabetes pre4ia' AN(AT 2 !!

Hidantoinas: *a ?enito$na p&ede estim&lar la secreci.n del #l&ca#.n y alterar la

secreci.n de ins&lina' Estos e?ectos combinados p&eden prod&cir ,iper#l&cemia'Se ,an com&nicado casos de ,iper#l&cemia e incl&so de casos de cetoacidosisdiab tica en pacientes tratados con ?enito$na' Se recomienda 4i#ilar estrec,amente los pacientes con diabetes mellit&s monitorizando con ?rec&entes&s ni4eles #l&c micos AN(AT 2 !!

E.ERCICIO 5

E.ERCICIO 6=aciente in)resa%o #or s!n%ro*e coronario a)u%o< a' cua' se 'e #rescribeMet:or*ina 63B*) =$O TID< #resenta a 'os 5 %!as aci%osis '@ctica$

a$ Cu@' es e' *ecanis*o %e #ro%ucci(n %e 'a aci%osis '@cticaF

*a Acidosis *áctica se caracteriza por &na ele4ada concentraci.n de lactatosan#&$neo asociada a &na acidosis metab.lica con ,iato ani.nico a&mentado' *aetiolo#$a se debe a &n a&mento de la prod&cci.n tipo A o a &na dismin&ci.n de la&tilizaci.n tipo B del ácido láctico' *a A* tipo A se prod&ce c&ando e iste &nd ?icit de o $#eno &s&almente debido a &na alteraci.n en la o i#enaci.nL



per?&si.n mientras /&e la A* tipo B se obser4a c&ando se compromete elmetabolismo del lactato en a&sencia de ,ipo ia y está ca&sada ,abit&almente por &na ac&m&laci.n de ciertos ?ármacos entre ellos la met?ormina'

*a A* por met?ormina es &na condici.n metab.lica poco ?rec&ente pero de altamortalidad' *os mecanismos ?isiopatol.#icos contin an a n ,oy siendocontro4ertidos' *a &ni.n de met?ormina a las prote$nas plasmáticas es escasa y el9 G se elimina mediante secreci.n t&b&lar de modo /&e los medicamentos /&edismin&yen s& aclaramiento renal di#o ina ranitidina amiloride o contrastesyodados o más ?rec&entemente &na IKA p&eden a&mentar los ni4elesplasmáticos de met?ormina' )or otra parte la bi#&anida dismin&ye la#l&coneo# nesis y la acti4idad de la pir&4ato%des,idro#enasa y altera elmetabolismo o idati4o y el transporte a tra4 s de las membranas mitocondrialesde los a#entes . ido%red&ctores con lo /&e se in,ibe el metabolismo aerobio' Almismo tiempo incrementa la prod&cci.n intestinal de lactato sin alterar la liberaci.ndel mismo desde el m sc&lo' Todo ello contrib&ye a &n a&mento del ácido láctico'

Kobles 2 !

En la práctica se p&eden distin#&ir tres sit&aciones con &n pron.stico di?erente'

!' *a met?ormina es responsable del A*' debido a &na sobredosis 4ol&ntaria oaccidental y el pron.stico es b&eno

2' *a asociaci.n entre el ?ármaco y la A* es cas&al en s& ori#en y esta ltimaestá condicionada por &n ?allo or#ánico s&byacente cardiopat$a is/& micas,oc6 de c&al/&ier etiolo#$a ins&?iciencia respiratoria cardiaca o ,epática/&e es lo /&e s&cedi. en este caso ya /&e el paciente presento &ns$ndrome coronario a#&do'

:' A* a#ra4ado por &na IKA /&e cond&ce a la ac&m&laci.n de met?ormina'b$ Cu@' es 'a tera# utica reco*en%a%a co*o ;i#o)'uce*iante en

#acientes #os in:artoF

*a terap &tica es &na Bi#&anida met?ormina ya /&e además de dismin&ir losni4eles de #l&cosa en plasma red&ce los ni4eles circ&lantes de ácidos #rasoslibres y s& o idaci.n ,asta &n : G' Asimismo ca&sa &n descenso de lostri#lic ridos de las *D* y dismin&ye la s$ntesis ,epática de 7*D*' Se ,a



comprobado /&e incrementa la acti4idad ?ibrinol$tica al in,ibir el in,ibidor delacti4ador tis&lar del plasmino#eno )AI%! aten a la trombo# nesis al red&cir losni4eles de Factor Qon Qillebrand y dismin&ye la acti4idad pla/&etaria' Estasacciones y s& probable e?ecto anti,ipertensor ay&dan a comprender s& e?icaciacomo ?ármaco cardioprotector'

Se administra pre?erentemente d&rante el desay&no y la cena o desp& s de elloscada !2 ,oras incrementando pro#resi4a y lentamente las dosis ,asta lo#rar

#l&cemias aceptables' Dosis de inicio 2 m#Ld$a ,asta &na dosis má ima de; m#Ld$a'

c$ Es reco*en%a%o e' uso %e su':oni'ureas en #acientes con

insu:iciencia rena'F .usti:i9ue su res#uesta$*as S&l?onil&rea son ?ármacos capaces de estim&lar a las c l&las para /&ea&menten s& secreci.n end.#ena de ins&lina' *as s&l?onil&reas estáncontraindicadas en caso de ins&?iciencia renal' S&s principales e?ectossec&ndarios son las ,ipo#l&cemias /&e p&eden ser #ra4es y el a&mento de peso'

*as s&l?onil&reas se metabolizan en el ,$#ado dando l&#ar a metabolitos acti4os#lipizida parcialmente acti4os 3libenclamida #limiperida #li/&idona e

inacti4os /&e se e cretan en cantidades más o menos si#ni?icati4as por 4$a renal'*a e creci.n biliar es si#ni?icati4a en #lib&rida y #limeperida y al#o menor con#lipizida' En el caso de las s&l?onil&reas /&e se eliminan por 4$a renal debee4itarse s& &tilizaci.n en pacientes con ins&?iciencia renal estadio : ; y "' Escon4eniente e4itar la 3libenclamida en pacientes con ins&?iciencia renal incl&sole4e debido a /&e 4arios de s&s metabolitos se e cretan por 4$a renal y sonmoderadamente acti4os con el consi#&iente ries#o de ,ipo#l&cemia' Sin embar#o

en al#&na de ellas la participaci.n renal en s& eliminaci.n es limitada por lo /&ep&eden &tilizarse en ins&?iciencia renal a&n/&e teniendo presente /&e siemprep&ede e istir &n cierto ries#o de aparici.n de ,ipo#l&cemias ;= ' *as s&l?onil&reasse metabolizan en el ,$#ado dando l&#ar a di4ersos metabolitos acti4osparcialmente acti4os e inacti4os /&e se e cretan en cantidades más o menosimportantes por 4$a renal' *a e creci.n biliar es si#ni?icati4a en #li/&idona y en



menor #rado pero tambi n si#ni?icati4o en #limeperida y #lipizida' En caso de&tilizar s&l?onil&reas en pacientes con ins&?iciencia renal se aconse0a &tilizar las dee creci.n biliar' Comit de E pertos de la Sociedad Espa ola de Ne?rolo#$a2 !!

*as s&l?onil&reas deben e4itarse en los pacientes en ,emodiálisis' Se &nen?&ertemente a la alb mina y por ello los ni4eles ele4ados del ?ármaco no sep&eden eliminar con ,emodiálisis' *a administraci.n sim&ltánea debetablo/&eantes aspirina o dic&mar$nicos a&menta la proporci.n de ?ármaco libreen san#re y p&ede prod&cir ,ipo#l&cemia #ra4e' Esta sit&aci.n es menos ac&sadacon al#&nas s&l?onil&reas #lipizida o #limepirida ' No obstante se recomienda noadministrarlas en ,emodiálisis $ (art$nez%Castelao 2 !2

E.ERCICIO 7

Acu%e a 'a e*er)encia %e' Hos#ita' A'e*@n Nicara)Kense< #aciente #orta%or %e cirrosis ;e#@tica co*#ensa%a< con sinto*ato'o)!a #o'i< #o'iuria<#o'i%i#sia< #o'i:a)ia< # r%i%a %e #esoJ< se to*a )'uce*ia a' a ar %e 0BB*% %'<> HbA/c %e /B * %ico interno %e turno< e)resa a' #aciente con Met:or*ina63B *) =$O$TID< )'ibenc'a*i%e 3*) =$O$ ID$

a$ Es correcto e' es9ue*a in%ica%o #or e' * %ico internoF

No ya /&e la met?ormina 0&nto con 3libenclamida está indicada como Terapia dese#&nda l$nea en pacientes con diabetes mellit&s tipo 2 en los /&e la monoterapia,a ?allado y en los /&e el m dico tratante ,a lo#rado estandarizar el paciente a lasconcentraciones aportadas'



b$ Se)?n 'a ADA 9ue reco*en%aciones tera# uticas su)ieren en#acientes con va'ores %e HbA/c *a>ores a /B F

Se# n la 3&$a de la Asociaci.n Americana de Diabetes del a o 2 !; se debe

administrar met?ormina si no está contraindicado y es bien tolerada es el a#ente?armacol.#ico inicial pre?erido para diabetes tipo 2'

En los pacientes con este tipo de diabetes y /&e ,an sido recientementedia#nosticados con altos 4alores de ,iper#licemia o en a/&ellos en los /&e tiene&na 8bA!c de ! G o m&y ele4ada desde el inicio es necesario considerar eltratamiento ins&linico con o sin a#entes adicionales'

Si la monoterapia con ins&lina a dosis má ima tolerada no alcanza a mantener la

8bAc! dentro de los 4alores ob0eti4o en &n lapso de : meses se debe a#re#ar &nse#&ndo a#ente oral pre?erentemente &n a#onista del receptor del p ptido similar al #l&ca#.n ! o ins&lina'

c$ Cu@' ser!a 'a *e%icaci(n *@s a#ro#ia%a #ara este casoF

Se# n red 3D)S el tratamiento 4a a estar en dependencia de las ci?ras de 8bA!cse recomienda act&ar de ?orma di?erente si s& 4alor inicial es menor del =G estáentre el = y el ! G o si es mayor del ! G'

Es por esto /&e 3D)S recomienda lo si#&iente@

• Si la 8bA!c es menor del =G@ se comenzará el tratamiento solo con

modi?icaciones en el estilo de 4ida dieta y e0ercicio ' Si en :%> meses no seconsi#&e alcanzar el ob0eti4o terap &tico prop&esto se recomienda laintrod&cci.n de la met?ormina tit&lando pro#resi4amente la dosis ,astaalcanzar &na dosis de 2 #ramos al d$a o la má ima tolerada ' En caso de

intolerancia o contraindicaci.n a la met?ormina se optará por &nas&l?onil&rea #liclazida o #limepirida o &n in,ibidor de la D))%;' Si con lamonoterapia no se consi#&e el ob0eti4o se combinará la met?ormina con&na s&l?onil&rea &n in,ibidor de la D))%; & otro ?ármaco oral dependiendode las caracter$sticas del paciente' Si con la doble terapia oral tampoco se



alcanza el ob0eti4o se a adirá &ntercer ?ármaco oral ins&lina basal o&n a#onista de los receptores del3*)%!'

• Si la 8bA!c está entre el = y el ! G@se iniciará el tratamiento concambios en el estilo de 4ida ymet?ormina en pacientesasintomáticos o con &na dosis deins&lina basal y met?ormina si elpaciente está m&y sintomático'

• Si la 8bA!c es mayor del ! G y el paciente está m&y sintomático o si ,ay

p rdida de peso reciente es pre?erible comenzar con &na dosis de ins&linabasal asociada a met?ormina' En pacientes con pocos s$ntomas se p&edeprobar desde el inicio con dos ?ármacos met?ormina y &na s&l?onil&rea o &nin,ibidor de la D))%; '



CONCLUSIONES

Al ?inalizar la realizaci.n de este traba0o se concl&ye /&e@

*a Diabetes mellit&s es &n #r&po ,etero# neo de alteraciones or#ánicas

relacionadas con el a&mento sist mico de la #l&cosa debido a la de?icienciarelati4a o absol&ta de ins&lina' Se di4ide en dos se# n los re/&erimientosde ins&lina@ Diabetes (ellit&s tipo ! ins&linodependiente y Diabetes(ellit&s tipo 2 Wno ins&linodependienteXDiabetes tipo !@ se presenta #eneralmente en personas 0.4enes por la

de?iciencia absol&ta de ins&lina' )or lo #eneral se debe a &na lesi.n

a&toinm&ne de las c l&las beta por a&to%antic&erpos' No ,ay resp&esta delpáncreas endocrino ante los a&mentos ?isiol.#icos de #l&cemia #enerandoestados de ,iperosmolaridad con s$ntomas como poli&ria polidipsia ypoli?a#ia . cetoacidosis y se re/&iere la administraci.n e .#ena de ins&lina'Diabetes tipo 2@ Se obser4a principalmente en ad&ltos mayores asociadas

a otras patolo#$as como obesidad ,ipertensi.n arterial y dislipidemia loc&al en con0&nto se conoce como s$ndrome metab.lico'En c&anto a las indicaciones de la ins&lina tenemos@ en la Diabetes (ellit&s

tipo ! tratamiento contin&o y en c&adros de descompensaci.n a#&da' En laDiabetes (ellit&s tipo 2 en caso de@ )acientes /&e no lo#ran lle#ar a lasmetas de control metab.lico a pesar de estar recibiendo &n tratamiento conantidiab ticos orales pacientes con contraindicaci.n para el &so deantidiab ticos orales' En las si#&ientes sit&aciones@ #estaci.n o lactanciain?ecciones tra&matismos #ra4es procedimientos /&ir r#icos AC7 I( &sode esteroides descompensaciones a#&das etc'Con respecto a las s&l?onil&reas se administran solas o en combinaci.n con

met?ormina #litazonas in,ibidores de la D))%I7 3*)!%KA in,ibidores dela %#l&cosidasa o ins&lina' No &tilizarse en embarazo y lactancia D( tipo! dis?&nci.n ,epática moderada o se4era y dis?&nci.n renal moderada ose4era'



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