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国际民用航空组织 关于标准和建议措施的适用范围,参见第2章和前言。 本版自2016年11月10日起取代附件13所有以前的版本。 第十一版,2016年7月 国际民用航空公约 附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 国际标准和建议措施

Annexe 10 Приложение 9гражданской авиации Annexe 10

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Page 1: Annexe 10 Приложение 9гражданской авиации Annexe 10

ORGANISATION DE L’AVIATION CIVILE INTERNATIONALE

Partie 2 — Systèmes de communications vocales

Annexe 10

Practices (SARPs), see Foreword.For informtion regarding the applicability of the Standards and Recommended

and supersedes, on 23 November 2006, all previous editions of Annex 10, Volume 1.This edition incorporates all amendments adopted by the Council prior to 25 February 2006

Partie 1 — Systèmes de communication de données numériques

VOLUME III: Systèmes de télécommunicationXXXX Edition, 20XX

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION

Annex 9

Practices, see Foreword.For information regarding the applicability of the Standards and Recommended

and supersedes, on 25 February 2016, all previous editions of Annex 9.This edition incorporates all amendments adopted by the Council prior to 13 June 2015

Fourteenth Edition, October 2015

to the Convention on International Civil Aviation

Facilitation

International Standardsand Recommended Practices

国际民用航空组织

关于标准和建议措施的适用范围,参见第2章和前言。

本版自2016年11月10日起取代附件13所有以前的版本。

第十一版,2016年7月

国际民用航空公约

附件 13 — 航空器事故和事故征候调查

国际标准和建议措施

ORGANISATION DE L’AVIATION CIVILE INTERNATIONALE

Partie 2 — Systèmes de communications vocales

Annexe 10

Practices (SARPs), see Foreword.For informtion regarding the applicability of the Standards and Recommended

and supersedes, on 23 November 2006, all previous editions of Annex 10, Volume 1.This edition incorporates all amendments adopted by the Council prior to 25 February 2006

Partie 1 — Systèmes de communication de données numériques

VOLUME III: Systèmes de télécommunicationXXXX Edition, 20XX

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

МЕЖДУНАРОДНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ

Приложение 9

Настоящее издание включает все поправки, принятые Советом до 13 июня 2015 года, и с 25 февраля 2016 года заменяет все предыдущие издания Приложения 9.

Сведения о применении Стандартов и Рекомендуемой практики содержатся в предисловии.

Четырнадцатое издание, октябрь 2015 года

к Конвенции о международной гражданской авиации

Упрощение формальностей

Международные стандартыи Рекомендуемая практика

Page 2: Annexe 10 Приложение 9гражданской авиации Annexe 10
Page 3: Annexe 10 Приложение 9гражданской авиации Annexe 10

国际民用航空组织

关于标准和建议措施的适用范围,参见第2章和前言。

本版自2016年11月10日起取代附件13所有以前的版本。

第十一版,2016年7月

国际民用航空公约

附件 13 — 航空器事故和事故征候调查

国际标准和建议措施

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国际民用航空组织分别以中文、阿拉伯文、英文、法文、俄文和西班牙文版本出版

999 Robert-Bourassa Boulevard, Montréal, Quebec, Canada H3C 5H7

订购信息和经销商与书商的详尽名单,

请查阅国际民航组织网站 www.icao.int 。

第一版 — 1951 年

第十版 — 2010 年

第十一版 — 2016 年

附件 13 —《航空器事故和事故征候调查》

订购编号:AN 13

ISBN 978-92-9249-980-8

© ICAO 2016

保留所有权利。未经国际民用航空组织事先书面许可,不得将本出版物的任何部分

复制、存储于检索系统或以任何形式或手段进行发送。

Page 5: Annexe 10 Приложение 9гражданской авиации Annexe 10

(iii)

修订

《产品和服务目录》的补篇中公布了各项修订;在国际民航组织网站

www.icao.int 上有本目录及其补篇。以下篇幅供记录修订之用。

修订和更正记录

修订

编号 适用日期 换页日期 换页人

1-15 已编入本版

16 8/11/18 — ICAO

更正

编号 颁发日期 换页日期 换页人

Page 6: Annexe 10 Приложение 9гражданской авиации Annexe 10
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附件 13 (v) 10/11/16

目录

页码

前言 …………………………………………………………………………………………………………… (ix)

第 1 章 定义 ………………………………………………………………………………………………… 1-1

第 2 章 适用范围 …………………………………………………………………………………………… 2-1

第 3 章 总则 ………………………………………………………………………………………………… 3-1

调查目的 ……………………………………………………………………………………………………… 3-1

调查的独立性 ………………………………………………………………………………………………… 3-1

保护证据和航空器的监护与移动 …………………………………………………………………………… 3-1

出事所在国的责任 ………………………………………………………………………………………… 3-1

概述 ……………………………………………………………………………………………………… 3-1

登记国、经营人所在国、设计国或制造国的要求 …………………………………………………… 3-1

监护的解除 ……………………………………………………………………………………………… 3-2

第 4 章 通知 ………………………………………………………………………………………………… 4-1

一缔约国的航空器在另一缔约国领土内的事故或严重事故征候 ………………………………………… 4-1

出事所在国的责任 ………………………………………………………………………………………… 4-1

发送通知 ………………………………………………………………………………………………… 4-1

格式和内容 ……………………………………………………………………………………………… 4-1

文字 ……………………………………………………………………………………………………… 4-2

补充资料 ………………………………………………………………………………………………… 4-2

登记国、经营人所在国、设计国和制造国的责任 ……………………………………………………… 4-3

提供资料 — 参加调查 ………………………………………………………………………………… 4-3

在登记国领土内、非缔约国领土内或任何国家领土以外的事故或严重事故征候 ……………………… 4-3

登记国的责任 ……………………………………………………………………………………………… 4-3

发送通知 ………………………………………………………………………………………………… 4-3

经营人所在国、设计国和制造国的责任 ………………………………………………………………… 4-4

提供资料 — 参加调查 ………………………………………………………………………………… 4-4

Page 8: Annexe 10 Приложение 9гражданской авиации Annexe 10

附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 目录

10/11/16 (vi)

页码

第 5 章 调查 ………………………………………………………………………………………………… 5-1

着手和进行调查的责任 ……………………………………………………………………………………… 5-1

在缔约国领土内发生的事故或事故征候 ………………………………………………………………… 5-1

出事所在国 ……………………………………………………………………………………………… 5-1

在非缔约国领土内的事故或事故征候 …………………………………………………………………… 5-1

登记国 …………………………………………………………………………………………………… 5-1

在任何国家领土以外的事故或事故征候 ………………………………………………………………… 5-2

登记国 …………………………………………………………………………………………………… 5-2

调查的组织和进行 …………………………………………………………………………………………… 5-2

进行调查的国家的责任 …………………………………………………………………………………… 5-2

概述 ……………………………………………………………………………………………………… 5-2

调查负责人 — 指定 …………………………………………………………………………………… 5-3

调查负责人 — 接近和控制 …………………………………………………………………………… 5-3

飞行记录仪 — 事故和事故征候 ……………………………………………………………………… 5-3

尸体剖检 ………………………………………………………………………………………………… 5-3

体检 ……………………………………………………………………………………………………… 5-4

协调 — 司法部门 ……………………………………………………………………………………… 5-4

通知航空保安部门 ……………………………………………………………………………………… 5-4

保护事故和事故征候调查记录 ………………………………………………………………………… 5-4

重新调查 ………………………………………………………………………………………………… 5-5

其他国家的责任 …………………………………………………………………………………………… 5-6

提供资料 — 事故和事故征候 ………………………………………………………………………… 5-6

登记国和经营人所在国的责任 …………………………………………………………………………… 5-6

飞行记录仪 — 事故和严重事故征候 ………………………………………………………………… 5-6

组织资料 ………………………………………………………………………………………………… 5-6

参加调查 ……………………………………………………………………………………………………… 5-6

登记国、经营人所在国、设计国和制造国的参加 ……………………………………………………… 5-6

权利 ……………………………………………………………………………………………………… 5-6

义务 ……………………………………………………………………………………………………… 5-7

其他国家的参加 …………………………………………………………………………………………… 5-7

权利 ……………………………………………………………………………………………………… 5-7

授权代表的权限 …………………………………………………………………………………………… 5-7

顾问 ……………………………………………………………………………………………………… 5-7

参加 ……………………………………………………………………………………………………… 5-8

义务 ……………………………………………………………………………………………………… 5-8

Page 9: Annexe 10 Приложение 9гражданской авиации Annexe 10

目录 附件 13 — 航空器事故和事故征候调查

(vii) 10/11/16

页码

蒙受公民死亡或重伤的国家的参加 ……………………………………………………………………… 5-9

权利和权限 ……………………………………………………………………………………………… 5-9

第 6 章 最后报告 …………………………………………………………………………………………… 6-1

任何国家的责任 …………………………………………………………………………………………… 6-1

发布消息 — 同意 ……………………………………………………………………………………… 6-1

进行调查的国家的责任 …………………………………………………………………………………… 6-1

协商 ……………………………………………………………………………………………………… 6-1

接收国 …………………………………………………………………………………………………… 6-2

最后报告的发布 ………………………………………………………………………………………… 6-2

安全建议 ………………………………………………………………………………………………… 6-3

收到或发布安全建议的国家的责任 ……………………………………………………………………… 6-3

就安全建议采取的行动 ………………………………………………………………………………… 6-3

第 7 章 提出事故/事故征候资料报告 ……………………………………………………………………… 7-1

初步报告 ……………………………………………………………………………………………………… 7-1

进行调查的国家的责任 …………………………………………………………………………………… 7-1

2 250 公斤以上的航空器事故 …………………………………………………………………………… 7-1

2 250 公斤或以下的航空器事故 ………………………………………………………………………… 7-1

文字 ……………………………………………………………………………………………………… 7-2

发送 ……………………………………………………………………………………………………… 7-2

事故/事故征候资料报告 ……………………………………………………………………………………… 7-2

进行调查的国家的责任 …………………………………………………………………………………… 7-2

2 250 公斤以上的航空器事故 …………………………………………………………………………… 7-2

其他资料 ………………………………………………………………………………………………… 7-2

5 700 公斤以上的航空器事故征候 ……………………………………………………………………… 7-2

第 8 章 事故预防措施 ……………………………………………………………………………………… 8-1

数据库和预防行动 …………………………………………………………………………………………… 8-1

附录

附录 1 最后报告的格式 ……………………………………………………………………………………… APP 1-1

附录 2 对事故和事故征候调查记录的保护 ………………………………………………………………… APP 2-1

Page 10: Annexe 10 Приложение 9гражданской авиации Annexe 10

附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 目录

10/11/16 (viii)

页码

附篇

附篇 A 经营人所在国对涉及租用、包用或交换的航空器在事故和事故征候方面的权利和义务 …… ATT A-1

附篇 B 通知和报告检查单 ………………………………………………………………………………… ATT B-1

附篇 C 严重事故征候实例清单 …………………………………………………………………………… ATT C-1

附篇 D 飞行记录仪判读和分析指导性材料 ……………………………………………………………… ATT D-1

附篇 E 关于确定航空器损坏的指导材料 ………………………………………………………………… ATT E-1

____________________

Page 11: Annexe 10 Приложение 9гражданской авиации Annexe 10

附件 13 (ix) 10/11/16

前言

历史背景

根据《国际民用航空公约》(1944 年于芝加哥)第三十七条,理事会于 1951 年 4 月 11 日第一次通过了关于航空

器事故查询的“标准和建议措施”并定为公约的附件 13。这些“标准和建议措施”是根据 1946 年 2 月第一届事故调

查专业会议的建议制定的,并于 1947 年 2 月第二届专业会议上作了进一步的发展。

第十四届大会(1962 年 8 月至 9 月于罗马)审议了航空器事故调查的问题并通过了 A14-22 号和 A14-27 号决议

附录 P*。其中第一项决议:

1) 指示“理事会:

a) 研究开始制定一种供各国使用的统一程序的可能性,以便能迅速提供航空器事故调查和查询报告,特

别是对于大型现代运输航空器,从而使各缔约国散发这种报告的工作能够得到改进;

b) 研究是否能制定一些程序,根据这些程序制造国或最先颁发航空器型号证的国家,在适当情况和被邀

请下,向事故调查提供合格的专家以进行咨询或协商,并根据这种研究的结果:

i) 确定最切合实际的方法以确保最大限度地利用这些专家的专业知识并相应地通知所有缔约国,并

ii) 敦促所有缔约国对使用这些专家进行合作以便为空中航行的安全做出贡献;

2) 敦促“所有缔约国及时向制造国或最先颁发航空器型号证的国家发出有关航空器事故的通知,特别是涉及

到大型现代运输航空器的事故,如果这一行动被认为是适当的话。”

此外,大会根据 A14-27 号决议附录 P 决定:“关于事故调查,为了普遍提高空中航行安全,十分重要的是,在

最大可行范围内,当事故在一缔约国内发生而涉及到的航空器并非该缔约国所制造,事故所在国应将查询所得的、

可能反映该型航空器或其设备的适航性的、或者可能用来提高安全的有关资料,尽快地通知制造国。”

表 A 所列为各次修订的由来和涉及到的主题名称以及理事会通过附件和各次修订的日期与这些修订生效和执行

的日期。

* 随后第十五届大会(1965 年 6 月至 7 月于蒙特利尔)通过了 A15-8 号决议附录 P,该决议综合并取代了 A14-22 号和 A14-27

号决议附录 P 的第 2 项决议条款。

Page 12: Annexe 10 Приложение 9гражданской авиации Annexe 10

附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 前言

10/11/16 (x)

适用范围

本附件虽然根据公约第三十七条的规定得到通过,但航空器事故查询本身则是公约第二十六条的主题。公约第

二十六条要求航空器事故的所在国在某些情况下承担着手查询,并在其法律许可的范围内按照国际民航组织的程序

有进行查询的义务。但是公约第二十六条并不排除在航空器事故调查方面进一步采取行动,同时,本附件所规定的

程序并不仅限于按照第二十六条的要求所进行的查询,而是在规定的情况下适用本附件中对“航空器事故”定义范

围内的任何查询。为了保持第二十六条的规定和本附件规定之间的正确关系,遵循了以下原则:

a) 公约第三十七条是制定航空器事故查询附件的指导条款,但附件中不得有与公约第二十六条或公约的任何

其他条款相抵触之处,也不应该有违反公约精神和意图的任何条款。

b) 除受 a)项制约外,本附件可以处理任何有关问题,无论公约第二十六条或公约其他条款是否有明文提到。

例如:附件涉及登记国和事故所在国以外的国家的权利或义务并不违反公约;同样,附件可以涉及根据公

约第二十六条规定有权在查询时“到场”的观察员的特权。这些都是第二十六条所没有明文提到的。附件

还可以涉及第二十六条的规定中未包括的事故种类。

附件 13 和公约第二十六条之间的关系

为了澄清公约第二十六条和本附件各项规定之间的关系,理事会在其 1951 年 4 月 13 日第十二届大会的第二十

次会议上通过了以下附加决议:

“鉴于公约第二十六条规定,在该条规定范围内的航空器事故的所在国,‘将在其法律许可的范围内,按

照国际民航组织可能建议的程序,对事故情况进行查询’;和

“鉴于理事会在其1951年4月11日第十二届大会的第十八次会议上通过了关于航空器事故查询的附件13;

“理事会建议将公约附件 13 中所载的航空器事故查询的标准和建议措施作为缔约国对涉及死亡或重伤的事

故进行查询的程序并按第二十六条的规定进行;

“并有这样的谅解:

“1) 各国根据公约第三十八条,可偏离附件 13 的任何规定,但对公约第二十六条所规定的事故并根据该

条‘事故的所在国将着手查询’、‘航空器登记国应有机会指派观察员在查询时到场’和‘主持查

询的国家必须将调查报告和调查结果通知航空器登记国’除外;和

“2) 如航空器的事故未涉及死亡或重伤而‘表明航空器或空中航行设备在技术上有严重缺陷’,则不适

用此处所建议的程序。在这种情况下,在国际民航组织未对此作出建议前,在不违反公约第二十六

条规定所产生的义务的情况下,应按有关国家的本国程序进行查询。”

本附件中所提到的授权代表和顾问共同构成第二十六条中有权在查询时到场的观察员。

Page 13: Annexe 10 Приложение 9гражданской авиации Annexe 10

前言 附件 13 — 航空器事故和事故征候调查

(xi) 10/11/16

缔约国的行动

通知差异 提请各缔约国注意公约第三十八条所规定的义务,根据这一义务,要求各缔约国将其本国规章和措

施与本附件及其任何修订中的国际标准之间的任何差异通知本组织。请各缔约国将这种通知扩大到与本附件及其任

何修订中的“建议措施”之间的任何差异,如果这种差异的通知对航行安全是重要的话。此外,还请各缔约国将随

后可能出现的任何差异或撤销前已通知的任何差异随时通知本组织。本附件的每次修订一经通过,将立即向各缔约

国发送一份关于通知差异的专门要求。

除公约第三十八条规定的各国的义务外,还提请各缔约国注意附件 15 的规定,即关于通过航行资料服务公布其

本国规章和措施与国际民航组织的有关“标准和建议措施”之间的差异。

在本国规章中使用附件的条文 理事会于 1948 年 4 月 13 日通过了一项决议,提请各缔约国注意这样一种可取

性,即在其本国规章中在可行范围内尽量使用国际民航组织具有规章性质的那些标准的确切文字,并注明与标准不

同之处,包括本国的对航行安全或正常性具有重要意义的任何附加的规章。然而,附件 13 的“标准和建议措施”虽

属通用性质,但在许多情况下需要充实以便能制定出完整的本国的法规。

附件各组成部分的地位

附件由下列各部分组成,但不一定每个附件都具有所有这些部分;各部分的地位如下:

1. 组成附件正文的材料:

a) 标准和建议措施 根据公约规定由理事会通过。其定义如下:

标准 凡有关物理特征、形态、材料、性能、人员或程序的规格,其统一应用被认为对国际航行的安

全或正常是必需的,各缔约国将按照公约予以遵守;如不可能遵照执行时,则根据第三十八条必须通

知理事会。

建议措施 凡有关物理特征、形态、材料、性能、人员或程序的规格,其统一应用被认为对国际航行

的安全、正常或效率是有利的,各缔约国将力求按公约予以遵守。

b) 附录 是理事会通过的“标准和建议措施”的一部分,为了方便起见而单独组成的材料。

c) 规定 关于“标准和建议措施”的适用范围。

d) 定义 界定“标准和建议措施”中使用的由于与普通词典中的含义不同而不自明其义的术语。定义本

身并无独立的地位,但构成使用此项术语的每条“标准和建议措施”的一个重要部分,因为术语含义

的改变将会影响事故规定的内容。

2. 经理事会批准的与“标准和建议措施”一起出版的材料:

a) 前言 是根据理事会行动所作的历史性和解释性的材料,其中包括根据“公约”和“关于通过的决

议”而产生的各国在应用“标准和建议措施”方面所承担的义务的解释。

Page 14: Annexe 10 Приложение 9гражданской авиации Annexe 10

附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 前言

10/11/16 (xii)

b) 引言 是解释性的材料,列在附件各篇(部分)、章、节的开头以帮助理解正文的应用。

c) 注 在正文的适当地方所加的注释,用以说明有关“标准或建议措施”的事实情况或参考材料,但不

构成“标准或建议措施”的一部分。

d) 附篇 是对“标准和建议措施”的补充材料,或作为应用“标准和建议措施”而列入的指导性材料。

文字的选择

本附件以中文、英文、阿拉伯文、法文、俄文、西班牙文六种文字通过。要求各缔约国从中选择一种文字直接

使用或者译成其本国文字,以便在本国实施和用于公约规定的其他用途,并相应地将此通知国际民航组织。

编辑上的安排

为了一目了然地表明各条的地位,采用以下办法:“标准”用细正体字(中文本中用宋体字 — 译注);“建议措

施”用细斜体字(中文本中用楷体字 — 译注)并冠以“建议”字样以表明其地位;“注”用细斜体字(中文译本中

用楷体字 — 译注)并冠以“注”字以表明其地位。

在编写规定时,采用了以下办法:“标准”用助动词“必须(shall)”,而“建议措施”则用助动词“应该(should)”。

凡援引本文件中有编号部分时,均包括该部分的所有各分节。

在本附件通篇中,阳性的使用应该被理解为包括男性和女性。

Page 15: Annexe 10 Приложение 9гражданской авиации Annexe 10

前言 附件 13 — 航空器事故和事故征候调查

(xiii) 10/11/16

表 A 附件 13 的各次修订

修 订 根 据 内 容

通过日期

生效日期

适用日期

第一版 事故调查第一和第二届专业

会议

— 1951.04.11

1951.09.01

1951.12.01

1

(第二版)

大会决议 A14-22 和 A14-27,

附录 P

事故调查第三届专业会议

新的定义;制造国的权利和义务;事故的初步和后

续通知;经营人代表的到场;有关查询的报告;报

告摘要及其格式。

1965.11.24

1966.03.24

1966.08.25

2 事故调查第三届专业会议 发送航空器事故通知的通信程序。 1966.12.05

1967.04.05

1967.08.24

3 人员执照/培训措施/航医专

业会议(1970)

航空器事故遇难者尸体的剖检和结果报告。 1972.03.27

1972.07.27

1972.12.07

4

(第三版)

航行委员会研究 全重在 2 250 kg(5 000 lb)以上的多发航空器的所

有事故通知;事故征候的通知和资料的交换。

1972.12.12

1973.04.12

1973.08.16

5

(第四版)

事故调查和预防专业会议

(AIG/1974)

非法干扰委员会

标题更改;定义的删除和增加;调查的目的;使用

飞行记录仪和给予某些调查记录以特殊的地位;收

到安全建议的国家所采取的行动;被邀请参加事故

调查的登记国的责任,在某些情况下应提供飞行记

录仪,此外,当登记国进行调查并涉及适航问题时,

应要求制造国参加调查;制造国参加某些调查的权

利和义务;对本国公民在事故中蒙受死亡而需参加

调查的国家的权利和权限;事故/事故征候资料报告

(ADREP)系统;必要时,调查负责人通知航空保

安部门。

1975.12.18

1976.04.18

1976.08.12

6

(第五版)

事故调查和预防专业会议

(AIG/1974)

在授权代表、顾问和调查负责人的定义中增加“根

据其资格”字样;关于经营人国家对租用、包用或

交换使用的航空器的新的定义和规定;任何时候登

记国如着手调查,应负责发出事故通知;调查负责

人和司法部门的协作;不提发动机数目;公布“最

后报告”的新的规定。

1978.11.24

1979.03.24

1979.11.29

7

(第六版)

事故调查和预防专业会议

(AIG/1979)

在事故定义中增加由航空器的部分或喷流产生的受

伤;加强进行调查的一般规定;加强公布记录的规

定;加强“最后报告”的协商的规定;删除“最后

报告摘要”的规定及其援引;更改向国际民航组织

发送“最后报告”的规定;扩充出版“最后报告”

或相关文件的规定;新增事故预防措施的一章;新

增在国家间交换“最后报告”和各国所拥有的“最

后报告”的清单的附篇。

1980.11.24

1981.03.24

1981.11.26

Page 16: Annexe 10 Приложение 9гражданской авиации Annexe 10

附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 前言

8/11/18

No. 16 (xiv)

修 订 根 据 内 容

通过日期

生效日期

适用日期

8

(第七版)

航行委员会 在重伤定义中增加暴露于传染物质和有害辐射;新

增公布记录的附篇;编辑更改。

1988.01.22

1988.05.22

1988.11.17

9

(第八版)

事故调查专业会议

(AIG/1992)

标题更改;新增或修改原因、调查、严重事故征候、

设计国、制造国和经营人所在国的定义;加强适用

范围和调查目的的规定;加强设计国和制造国的责

任、权利和权限的规定;新增通知和调查严重事故

征候的规定;加强通知事故和严重事故征候的规定;

新增离国际水域中事故最近的国家提供援助的规

定;新增将任何分摊过失或责任的司法或行政程序

与事故调查区分开的规定;加强飞行记录仪的使用

和判读的规定;加强尸体剖检和与司法部门协调的

规定;加强公布记录的规定和删除有关附篇的规定;

加强其他国家提供资料的责任及其参加权利的规

定;新增组织资料的规定和加强经营人参加的规定;

加强给予授权代表权利的规定和新增一项有关其义

务的规定;加强本国公民蒙受死亡或重伤的国家参

加的规定;加强有关事故/事故征候初步报告和事故/

事故征候资料报告的规定;加强有关“最后报告”

的协商、公布和散发的规定;新增并加强事故预防

措施的规定;附录中“最后报告”格式中新增分段

和对“最后报告”格式进行更改;更新附篇 B 中的

通知和报告检查单;将严重事故征候实例清单列为

新的附篇 D。

1994.03.23

1994.07.25

1994.11.10

10

(第九版)

事故调查和预防专业会议

(AIG/1999)

修改事故或严重事故征候通知并新增确认收到通知

的规定;新增提供危险品详情的规定;拓宽开始、

进行和委托调查的责任的规定;新增体检的规定;

将登记国和经营人所在国的权利和义务与设计国和

制造国的权利和义务合成一段;加强蒙受公民死亡

的国家的参加的规定;更改第 6 章的标题,因其包

含与“最后报告”有关的规定;加强协商程序并包

括经营人和航空器制造厂;新增中期报告的规定;

更改第 7 章的标题,因其包括事故/事故征候资料报

告的规定;加强关于强制性事故征候报告系统的规

定;新增关于自愿性事故征候报告系统和不惩罚环

境的规定;加强关于数据库系统、数据分析和预防

行动的规定;新增关于交换安全资料的规定;更新

附篇 B;删除附篇 C;新增关于判读和分析记录仪指

导性材料的附篇 D。

2001.02.26

2001.07.16

2001.11.01

Page 17: Annexe 10 Приложение 9гражданской авиации Annexe 10

前言 附件 13 — 航空器事故和事故征候调查

(xv) 10/11/16

修 订 根 据 内 容

通过日期

生效日期

适用日期

11 事故调查和预防(AIG)专业

会议(1999 年);航行委员会;

大会 A35-17 号决议

a) 其他国家参与调查;

b) 不公布空中交通管制单位的记录与此种记录文

本的规定;和

c) 保护安全数据收集和处理系统(SDCPS)资料

的法律指导。

2006.03.03

2006.07.17

2006.11.23

12-A 航行委员会 扩展某些实例和附件 13附篇C增加了A类严重程度

的跑道侵入。

2009.03.02

2009.07.20

2009.11.19

12-B 航行委员会 增加国家安全方案的定义;国家建立国家安全方案

的新规范;强化建立自愿事故征候报告系统和事故

与事故征候数据库的规范;对于实施的预防行动进

行监测的新建议;和国家安全方案的框架(新的附

篇 F)。

2009.03.02

2009.07.20

2010.11.18

13

(第十版)

事故调查和预防(AIG)专业

会议(2008)

修订事故(以包含无人驾驶航空器系统)、授权代表、

原因、调查、安全建议、严重事故征候的定义;将

质量在 2 250 公斤或以下涡轮喷气式飞机事故和严

重事故征候通知国际民航组织的新规定;删除事故

和严重事故征候通知中的驾驶员姓名;纳入委托地

区事故调查机构进行调查的可能性;关于最大质量

在 2 250 公斤以上航空器严重事故征候调查的新规

定;扩展关于扩大以预期教训为基础的调查的规定;

加强关于将调查与分摊过失或责任的任何司法或行

政程序分开的规定;关于制定成文的调查政策和程

序的新规定;确保行政或司法调查不妨碍事故调查

的新规定;扩大关于公开记录的规定,以包括驾驶

舱航空图像记录及其记录文本;避免公开事故和事

故征候中所涉人员姓名的新规定;修订关于其公民

遭受死亡或重伤的国家参加的规定;关于发布调查

信息和进展情况的新规定;修订关于公开发布最后

报告的必要性的规定;加强关于出事周年日公布临

时声明的规定;修订关于安全建议的规定,以纳入

采取行动的时间框架;关于管理对安全建议作出的

答复和监测所采取的行动的新规定;修订附件中关

于“原因”和/或“促成因素”使用的规定;更新附

篇 B 中的通知和报告检查单;将非包容性涡轮发动

机失效纳入附篇 C 的严重事故征候;新增关于确定

航空器损坏的指导材料的附篇 G。

2010.02.22

2010.07.12

2010.11.18

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附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 前言

8/11/18

No. 16 (xvi)

修 订 根 据 内 容

通过日期

生效日期

适用日期

14 事故调查和预防(AIG)专业

会议(2008 年);安全管理专

家组(SMP)

“促成因素”的新定义和对国家安全方案(SSP)定

义的修改;将下述内容移植到附件 19:第 3 章与国

家安全方案有关的标准;第 8 章中的纲领性安全管

理规定和附篇 F:国家安全方案的框架;对第 8 章关

于建立数据库的标准的修订和关于评估事故和事故

征候数据库的新规定;扩大附篇 C 严重事故征候实

例清单的内容。

2013.02.25

2013.07.15

2013.11.14

15

(第十一版)

安全管理专家组(SMP);事

故及事故征候记录保护专家

组(GEPAIR)和安全信息保

护工作队(SIP TF)

“事故调查部门”的新定义;关于建立独立的事故

调查部门的标准;关于调查部门和司法部门之间合

作的新规定;加强保护 5.12 中的调查记录;关于保

护调查记录的新附录 2。

2016.02.22

2016.07.11

2016.11.10

16 事故调查专家组(AIGP) 对有关调查期间获取证据材料和监测安全建议进展

情况的建议升级为标准。

2018.03.09

2018.07.16

2018.11.08

____________________

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附件 13 1-1 10/11/16

国际标准和建议措施

第 1 章 定义

下列名词在用于“航空器事故和事故征候调查”的“标准和建议措施”中时,具有如下意义:

事故 对于有人驾驶航空器而言,从任何人登上航空器准备飞行直至所有这类人员下了航空器为止的时间内,

或对于无人驾驶航空器而言,从航空器为飞行目的准备移动直至飞行结束停止移动且主要推进系统停车的时间内所

发生的与航空器运行有关的事件,在此事件中:

a) 由于下述情况,人员遭受致命伤或重伤:

— 在航空器内,或

— 与航空器的任何部分包括已脱离航空器的部分直接接触,或

— 直接暴露于喷气尾喷,

但由于自然原因、由自己或由他人造成的受伤,或对由于藏在通常供旅客和机组使用区域外的

偷乘飞机者造成的受伤除外;或

b) 航空器受到损坏或结构故障,并且:

— 对航空器的结构强度、性能或飞行特性造成不利影响,和

— 通常需要大修或更换有关受损部件,

但下述情况除外:仅限于单台发动机(包括其整流罩或附件)的发动机失效或损坏,或仅限于

螺旋桨、翼尖、天线、传感器、导流片、轮胎、制动器、机轮、整流片、面板、起落架舱门、挡风

玻璃 、航空器蒙皮(例如小凹坑或穿孔)的损坏,或对主旋翼叶片、尾桨叶片、起落架的轻微损坏,

以及由冰雹或鸟撞击造成的轻微损坏(包括雷达天线罩上的洞);或

c) 航空器失踪或处于完全无法接近的地方。

注 1:仅为统计上的一致,国际民航组织将事故发生之日起三十天内导致死亡的受伤归类为致命伤。

注 2:在官方搜寻工作已结束仍不能找到残骸时,即认为航空器失踪。

注 3:5.1 对需要调查的无人驾驶航空器系统的类型做了论述。

注 4:关于确定航空器损坏的指导材料见附篇 E。

事故调查部门 由国家指定负责本附件范畴之内航空器事故和事故征候调查的部门。

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附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 第 1 章

10/11/16 1-2

授权代表 根据其资格由一国指派参加由另一国进行的调查的人员。如果国家已经建立了事故调查部门,指派

的授权代表通常来自该部门。

顾问 根据其资格由一国任命协助该国参加调查的授权代表的人员。

航空器 凡能从空气的反作用而不是从空气对地面的反作用在大气中获得支撑的任何机器。

原因 导致事故或事故征候的行为、失职、情况、条件或其组合。查明原因并不意味着要追究过失或确定行政、

民事或刑事责任。

促成因素 行动、疏忽、事件、条件、或其组合,如能消除、避免或缺失,则会降低事故或事故征候发生的概

率,或减轻事故或事故征候后果的严重性。查明促成因素并不意味着判定过失或确定行政、民事或刑事责任。

飞行记录仪 装在航空器内为辅助事故/事故征候调查用的任何型别的记录仪。

自动脱离式飞行记录器(ADFR) 安装在航空器上的、能够从航空器自动脱离的组合式飞行记录器。

注:参见附件 6 —《航空器的运行》第 I、II 和 III 部分有关飞行记录仪的规格。

事故征候 不是事故而是与航空器的操作使用有关,会影响或可能影响飞行安全的事件。

注:附篇 C 列出了国际民航组织事故预防研究中重点关注的事故征候类型。

调查 为预防事故所进行的某一过程,包括收集和分析资料、做出结论,其中包括确定原因和/或促成因素,及

酌情提出安全建议。

调查负责人 根据其资格负有组织、执行和控制某一调查责任的人。

注:上述定义并非排除被指派在某一委员会或其他机构的调查负责人所承担的职责。

最大重量 最大核准的起飞重量。

经营人 凡从事或拟从事航空器经营的个人、组织或企业。

初步报告 用以及时传播在调查初期所获资料的通信。

安全建议 事故调查部门根据调查所得资料而提出的用以预防事故或事故征候的建议,该建议在任何情况下绝

不旨在产生对事故或事故征候过失或责任的推定。除了事故和事故征候调查产生的安全建议以外,安全建议还可产

生于多种来源,包括安全研究。

严重事故征候 涉及可表明具有很高事故发生概率的事故征候,即对于有人驾驶航空器而言,从任何人登上航

空器准备飞行直至所有这类人员下了航空器为止的时间内,或对于无人驾驶航空器而言,从航空器为飞行目的准备

移动直至飞行结束停止移动且主要推进系统停车的时间内所发生的与航空器运行有关的事件。

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第 1 章 附件 13 — 航空器事故和事故征候调查

1-3 10/11/16

注 1:事故与严重事故征候之间的区别仅在于结果。

注 2:严重事故征候的实例见附篇 C。

重伤 某一人员在事故中受伤而:

a) 自受伤之日起 7 天内需要住院 48 小时以上;或

b) 造成任何骨折(手指、足趾或鼻部单纯折断除外);或

c) 引起严重出血、神经、肌肉或筋腱等损坏的裂伤;或

d) 涉及内脏器官受伤;或

e) 有二度或三度、或超过全身面积百分之五以上的烧伤;或

f) 经证实暴露于传染物质或受到有害辐射。

设计国 对负责型别设计的组织具有管辖权的国家。

制造国 对负责航空器、发动机或螺旋桨最后组装的组织具有管辖权的国家。

出事所在国 在其领土内发生事故或事故征候的国家。

经营人所在国 经营人主要业务地点所在国家,如无这种主要业务所在地,则经营人永久地址所在国即为经营

人所在国。

登记国 登记该航空器的国家。

注:如一架属于国际经营机构的航空器不止在一国登记,则组成这一机构的国家都应集体地和分别地承担《芝

加哥公约》所赋予一个登记国的义务。关于此事可参阅 1967 年月 12 月 14 日理事会《关于国际经营机构所使用的航

空器的国籍及登记》的决议,见《关于国际航空运输经济规章的政策和指导材料》(Doc 9587 号文件)。

国家安全方案(SSP) 旨在提高安全的一套完整的规章和活动。

____________________

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附件 13 2-1 10/11/16

第 2 章 适用范围

2.1 本附件的各项规定,除另行说明者外,适用于在任何地方发生事故或事故征候后的各项活动。

注:本规定对发生在非缔约国领土内、主权未定地区或公海上的事故或严重事故征候的适用在 5.2 和 5.3 中述及。

2.2 本附件中对经营人所在国的规定只适用于租用、包用或交换航空器的情况以及当该国虽非登记国但根据本

附件在部分地或全部地履行登记国的职能和义务。

____________________

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附件 13 3-1 10/11/16

第 3 章 总则

注:附篇 A 提供了有关某一经营人所在国对涉及租用、包用或交换航空器的事故和事故征候所具有的权利和义

务的指导性材料。

调查目的

3.1 调查事故或事故征候的唯一目的是防止事故或事故征候。这一活动的目的不是为了分摊过失或责任。

调查的独立性

3.2 国家必须建立独立于国家航空当局和可能干预调查进行或客观性的其他实体的事故调查部门。

注:关于事故调查部门独立性的指导原则载于《航空器事故和事故征候调查手册》(Doc 9756 号文件),第 I 部

分 —《组织和规划》和《事故和事故征候调查政策和程序手册》(Doc 9962 号文件)。

保护证据和航空器的监护与移动

出事所在国的责任

概述

3.3 出事所在国必须在调查所需的时期内,采取一切合理措施保护证据并安全监护航空器及其内部所有物。保

护证据必须包括:用拍照或其他方法来保存可能被移动、涂抹、丢失或破坏的任何证据。安全监护必须包括防止进

一步损坏、未经许可人员的接近、偷窃和变质等。

注 1:有关残骸的控制见 5.6。

注 2:飞行记录仪证据的保护,要求对记录仪及其记录的回收和处理只能由指派的合格人员进行。

登记国、经营人所在国、设计国或制造国的要求

3.4 如接到登记国、经营人所在国、设计国或制造国提出的将航空器及其内部所有物和任何其他证据保持原状

以待要求国授权代表检验的要求时,只要这一要求是合理可行并符合正常的调查活动,则出事所在国必须采取一切

必要步骤满足这一要求。但为了抢救人员、动物、邮件和贵重物品,防止失火或其他原因所造成的毁坏,或为了排

除对空中航行、其他运输或公众的危害或妨碍,且只要在航空器可以恢复使用时不会造成不适当的延误,可在必要

范围内移动航空器。

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附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 第 3 章

10/11/16 3-2

监护的解除

3.5 在遵守 3.3 和 3.4 各条的情况下,出事所在国对调查中不再需要的航空器及其内部所有物或其任何部分,必

须尽快解除其监护并根据情况移交给登记国或经营人所在国正式指派的人员。为此,出事所在国必须提供接近航空

器、其内部所有物或其任何部分的便利。但所在国认为航空器、其内部所有物或其任何部分处于不能接近的地点时,

则出事所在国必须自行将航空器移至能够接近的地点。

____________________

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附件 13 4-1 10/11/16

第 4 章 通知

注 1:附篇 B 提供了通知和报告检查单。

注 2:航空器事故调查部门通信录见《航空器事故和事故征候调查手册》(Doc 9756 号文件),第 I 部分 —《组

织和规划》和国际民航组织事故调查网站。

一缔约国的航空器在另一缔约国领土内的事故或严重事故征候

出事所在国的责任

发送通知

4.1 出事所在国必须毫不拖延地用可供利用的最适当和最迅速的方式将事故或严重事故征候的通知发给:

a) 登记国;

b) 经营人所在国;

c) 设计国;

d) 制造国;和

e) 国际民航组织,如果所涉及航空器的最大质量在 2 250 公斤以上或是涡轮喷气式飞机。

然而,当出事所在国不知道发生严重事故征候时,登记国或经营人所在国必须在适当情况下将这种事故征候的

通知发给设计国、制造国和出事所在国。

注 1:在多数情况下,电话、传真、电子邮件(e-mail)或航空固定电信网是“可供利用的最适当和最迅速的方

式”。最好使用一种以上的联络方式。

注 2:援救协调中心把遇险阶段通知登记国的规定,参见附件 12 —《搜寻与援救》。

格式和内容

4.2 通知必须用明语并尽可能包括现有的以下各项资料,但不得因资料不完备而延迟发出通知:

a) 事故的识别简写为 ACCID,严重事故征候的识别简 写为 INCID;

b) 航空器制造厂、型号、国籍和登记标志以及序号;

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附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 第 4 章

10/11/16 4-2

c) 航空器所有人、经营人和租用人的名称;

d) 机长资格、机组和旅客的国籍;

e) 事故或严重事故征候发生日期和时间(当地时间或世界协调时);

f) 航空器的最后起飞地点和预定着陆地点;

g) 航空器相对于某些易于标明的地点的位置及经、纬度;

h) 机组和旅客人数;机上、死亡和重伤人数,其他、死亡和重伤人数;

i) 事故或严重事故征候的描述和已知的航空器损坏情况;

j) 说明将要进行的或出事所在国建议委托进行的调查范围;

k) 事故或严重事故征候地区的物理特征以及对接近现场的困难或抵达现场的特殊要求的说明;

l) 发通知单位和在任何时候与调查负责人及出 事所在国事故调查部门联系的方式;和

m) 航空器上有无危险品及对危险品的描述。

注 1:通过航空固定电信网发往各负责航空器事故和严重事故征候调查部门的电报,其收报人代码由四字母代码

“YLYX”和国际民航组织四字母地名代码相连八个字母组成。对于经公用电信部门拍发的电报,上述收报人代码不

能使用,应代以邮电地址。

八字母收报人代码及相应的邮电地址在通知国际民航组织后,即在《航空器经营机构和航空当局与部门代码》

(Doc 8585 号文件)中公布。

注 2:《航空器事故和事故征候调查手册》(Doc 9756 号文件),第 I 部分《组织和规划》内载有关于草拟通知电

报及迅速将其发交收报人的指导性材料。

文字

4.3 只要有可能而不致造成不适当延误,就必须在考虑到接收国语言的情况下以国际民航组织的一种工作语言

草拟通知。

补充资料

4.4 出事所在国必须尽快将通知中遗漏的细节以及其他已知的有关资料发出去。

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第 4 章 附件 13 — 航空器事故和事故征候调查

4-3 10/11/16

登记国、经营人所在国、设计国和制造国的责任

提供资料 ─ 参加调查

4.5 建议 登记国、经营人所在国、设计国和制造国应该确认收到事故或严重事故征候的通知(4.1 所指)。

4.6 登记国、经营人所在国、设计国和制造国在收到通知后,必须尽快将他们所掌握的有关事故或严重事故征

候所涉及航空器和机组的资料提供给出事所在国。登记国和经营人所在国也必须通知出事所在国是否将任命授权代

表,如任命,该授权代表的姓名和详细联系办法;如授权代表前往出事所在国,其预计到达日期。

注 1:根据 5.18,登记国、经营人所在国、设计国和制造国有权任命一名授权代表参加调查。

注 2:根据 5.22,请登记国、经营人所在国、设计国和制造国注意在对最大重量在 2250kg 以上的航空器事故进

行调查的国家明确要求其任命一名授权代表时,它们有这样做的义务。还要请它们注意其在场和参加调查的益处。

4.7 经营人所在国在收到通知后,必须毫不拖延地用可供利用的最适当和最迅速的方式,向出事所在国提供航

空器上危险品的详细情况。

在登记国领土内、非缔约国领土内或任何国家领土以外

的事故或严重事故征候

登记国的责任

发送通知

4.8 当登记国着手对事故或严重事故征候进行调查时,必须按上述 4.2 和 4.3 的规定,毫不拖延地用可供利用的

最适当和最迅速的方式通知:

a) 经营人所在国;

b) 设计国;

c) 制造国;和

d) 国际民航组织,如果所涉及航空器的最大质量在 2 250 公斤以上或是涡轮喷气式飞机。

注 1:在多数情况下,电话、传真、电子邮件或航空固定通信网是“可供利用的最适当和最迅速的方式”。最好

使用一种以上的联络方式。

注 2:援救协调中心把遇险阶段通知登记国的规定,参见附件 12 —《搜寻与援救》。

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附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 第 4 章

10/11/16 4-4

经营人所在国、设计国和制造国的责任

提供资料 — 参加调查

4.9 建议 经营人所在国、设计国和制造国应该确认收到事故或严重事故征候的通知(4.1 所指)。

4.10 经营人所在国、设计国和制造国在收到通知后,必须根据要求把他们所掌握的有关事故或严重事故征候所

涉及机组和航空器的资料提供给登记国。经营人所在国和制造国还必须通知出事所在国是否将任命授权代表,如任

命,该授权代表的姓名和详细联系办法;如授权代表参加调查,其预计到达日期。

注 1:根据 5.18,经营人所在国、设计国和制造国有权任命一名授权代表参加调查。

注 2:根据 5.22,请经营人所在国、设计国和制造国注意在对最大重量在 2250 kg 以上的航空器事故进行调查的

国家明确要求其任命一名授权代表时,它们有这样做的义务。还要请它们注意其在场和参加调查的益处。

4.11 经营人所在国在收到通知后,必须毫不拖延地用可供利用的最适当和最迅速的方式,向登记国提供航空器

上危险品的详细情况。

____________________

Page 31: Annexe 10 Приложение 9гражданской авиации Annexe 10

附件 13 5-1 10/11/16

第 5 章 调查

着手和进行调查的责任

在缔约国领土内发生的事故或事故征候

出事所在国

5.1 出事所在国必须发起对事故情况进行调查并对调查的进行负责,但它可根据相互安排并经同意将全部或部

分调查工作委托另一国或一地区事故和事故征候调查组织(RAIO)进行。在任何情况下,出事所在国必须采取一切

办法以便利调查。

5.1.1 建议 出事所在国应该发起对严重事故征候的情况进行调查。该国可根据相互安排并经同意将全部或部

分调查工作委托另一国或一地区事故和事故征候调查组织进行。无论如何,出事所在国应采取一切办法以便利调查。

5.1.2 出事所在国必须首先开始对最大质量超过 2 250 公斤以上的航空器发生的严重事故征候情况进行调查。

该国可根据互相安排并经同意将全部或部分调查工作委托另一国或一地区事故和事故征候调查组织进行。在任何情

况下,出事所在国必须采取一切办法以便利调查。

注 1:对严重事故征候的调查并不排除其他组织采用的其他业已存在的对事故征候(严重的或不严重的)的调查

方式。

注 2:如果将全部调查工作委托给另一国或一地区事故和事故征候调查组织进行,该国应对调查的进行负责,包括

发布“最后报告”和事故/事故征候资料报告。如果委托部分调查工作,出事所在国一般保留对调查的进行所负的责任。

注 3:对于无人驾驶航空器系统的调查而言,只考虑获得设计和/或运行批准的航空器。

注 4:在发生严重事故征候的情况下,出事所在国可以考虑委托登记国或运营人所在国进行调查,尤其是根据发

生的情况由其中的一个国家进行调查可能有利或更加实际可行。

注 5:关于建立和管理地区事故和事故征候调查组织(RAIO)的指导载于《地区事故和事故征候调查组织手册》

(Doc 9946 号文件)。

在非缔约国领土内的事故或事故征候

登记国

5.2 建议:如事故或严重事故征候发生在一无意根据附件 13 进行调查的非缔约国领土内,登记国,或如不能这

样做时,经营人所在国、设计国或制造国应力求与出事所在国合作并组织进行调查,但如不能这样合作,登记国应

该利用一切可用资料自行调查。

Page 32: Annexe 10 Приложение 9гражданской авиации Annexe 10

附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 第 5 章

10/11/16 5-2

在任何国家领土以外的事故或事故征候

登记国

5.3 如不能肯定事故或严重事故征候的发生位置是在任一国家的领土内,登记国必须对事故或严重事故征候进

行必要的调查。但登记国在共同协议和同意下,可将全部或部分调查工作委托另一国进行。

5.3.1 离国际水域上的事故现场最近的国家必须提供力所能及的援助,同时还必须对登记国的要求作出反应。

5.3.2 建议:如果登记国是一无意根据附件 13 进行调查的非缔约国,经营人所在国,或如不能这样做时,设计

国或制造国应力求组织进行调查。但是,该国可根据相互协议并经同意将全部或部分调查工作委托另一国进行。

调查的组织和进行

注:《航空器事故和事故征候调查手册》(Doc 9756 号文件)载有关于调查的组织,进行和控制的指导材料。

进行调查的国家的责任

注:下列规定并不排除进行调查的国家可以从任何方面求得最好的技术专门知识。

概述

5.4 事故调查部门在进行调查时必须独立,并且在符合本附件规定的情况下,对其行动有无限制的权力。调查

通常必须包括:

a) 收集、记录和分析有关该事故或事故征候的所有相关资料;

b) 按照 5.12 保护某些事故和事故征候调查记录;

c) 如果适当,发布安全建议;

d) 如有可能,查明原因和/或促成因素;和

e) 完成最后报告。

如果可行,必须查看事故现场,检查残骸,记录目击者的陈述。调查范围和开展这类调查所应遵循的程序,必

须由事故调查部门根据其为提高安全预期从调查中得出的教训加以确定。

5.4.1 根据本附件规定进行的任何调查,必须与任何分摊过失或责任的司法或行政程序区分开。

注:为了将二者分开,可由国家事故调查部门的专家开展调查,而司法或行政程序则由其他有关专家进行。根

据 5.10,可能需要在事故现场和在收集事实材料方面对这两个过程进行协调,并适当考虑到 5.12 中的规定。

Page 33: Annexe 10 Приложение 9гражданской авиации Annexe 10

第 5 章 附件 13 — 航空器事故和事故征候调查

5-3 8/11/18

No. 16

5.4.2 建议:事故调查部门应该制定成文的政策和程序,详述其事故调查的职责。这应该包括组织与规划、调

查和报告。

注:有关调查政策与程序的指导载于《事故和事故征候调查政策和程序手册》(Doc 9962 号文件)。

5.4.3 国家必须确保根据本附件各项规定进行的任何调查可毫不拖延和不受限制地获得全部证据材料。

5.4.4 建议:国家应确保其事故调查部门和司法部门之间的合作,这样,调查就不受行政或司法调查或程序的

阻碍。

注:合作可通过立法、议定书、协定、或其他安排来实现,并可包括以下主题:进入事故地点、保存和使用证

据、对每个事件的状况进行初步报告和持续报告、信息交换、适当使用安全信息以及冲突解决。

调查负责人 — 指定

5.5 进行调查的国家必须指定调查负责人并必须立即开始调查。

调查负责人 — 接近和控制

5.6 调查负责人必须能接近残骸和所有相关材料,包括飞行记录仪和空中交通服务记录而不受阻碍,并必须能

对其予以控制而不受限制,以保证经授权参加调查的人员能毫不延迟地进行详细的检查。

飞行记录仪 — 事故和事故征候

5.7 在事故或事故征候调查中必须有效地利用飞行记录仪。进行调查的国家必须毫不拖延地安排判读飞行记录

仪。

5.8 建议 如果进行事故或事故征候调查的国家没有足够的设备判读飞行记录仪,它应该在考虑到下列因素的

情况下,利用其他国家提供的设备:

a) 判读设备的能力;

b) 判读的及时性;和

c) 判读设备的地点。

注:记录雷达数据和空中交通服务通信的要求载于附件 11 —《空中交通服务》,第 6 章。

尸体剖检

5.9 对造成死亡的事故进行调查的国家,必须安排对因受致命伤而死亡的机组人员并根据具体情况对因受致命

伤而死亡的旅客和空中服务员的尸体进行全面尸体剖检,这一检查最好由具有事故调查经验的病理学家进行。这种

检查必须及时而全面。

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附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 第 5 章

10/11/16 5-4

注:《民用航医学手册》(Doc 8984 号文件)和《航空器事故和事故征候调查手册》(Doc 9756 号文件)载有

关于尸检的详细指导材料,前者包含关于毒理测定的详细指导材料。

体检

5.9.1 建议:适当时,进行调查的国家应该为机组、旅客和所涉及的航空人员安排内科医生进行体检,最好由

有事故调查经验的医生进行。这些体检应该迅速进行。

注 1:此种体检也可确定出事所直接涉及的飞行机组和其他人员在身体和精神上是否足够强健以便帮助调查。

注 2:《民用航空医学手册》(Doc 8984 号文件)上载有体检的指导性材料。

协调 — 司法部门

5.10 进行调查的国家必须认识到调查负责人和司法部门进行协调的必要性。为使调查工作取得成功,必须特别

注意需要及时记录和分析证据,如对遇难者的检验和辨认以及对飞行记录仪记录的判读。

注 1:出事所在国对这种协作的责任见 5.1。

注 2:调查和司法部门对飞行记录仪及其记录的监护可能存在的矛盾可通过司法部门的官员把记录带到判读的地

方来解决,这样就保持了监护。

注 3:调查部门与司法部门之间对残骸监护可能存在的矛盾可通过司法部门的官员将残骸护送到检查地点,并在

需要改变残骸状况时亲临检查现场来加以解决,以此保持监护。

通知航空保安部门

5.11 如在某一调查过程中,已得知或怀疑涉及到非法干扰行为时,调查负责人必须立即采取行动,以确保有关

国家的航空保安部门获悉这一情况。

保护事故和事故征候调查记录

5.12 对事故或事故征候进行调查的国家不得为了事故或事故征候调查以外的目的公布下述记录,除非该国指定

的主管部门根据国家法律和附件 2 和 5.12.5 的规定,断定公布或使用这些记录的意义超过这样做可能对该次或将来

的调查产生的可能的不良的国内和国际影响:

a) 驾驶舱话音记录和机载图像记录及此种记录的任何文本;和

b) 事故调查部门监管或控制下的记录:

1) 调查部门在调查过程中从有关人员那里获取的所有陈述;

2) 参加航空器操作的人员之间的所有通信;

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第 5 章 附件 13 — 航空器事故和事故征候调查

5-5 10/11/16

3) 事故或事故征候所涉及人员的医疗或私人资料;

4) 空中交通管制单位的记录及此种记录的文本;

5) 事故调查部门以及与事故或事故征候相关的委任代表对资料,包括飞行记录仪资料所做的分析和

表达的意见;和

6) 事故或事故征候调查的最后报告草案。

5.12.1 建议:各国应确定事故调查部门获得的或形成的、作为事故或事故征候调查一部分的任何其他记录是否

有必要与 5.12 中所列记录的同样方式予以保护。

5.12.2 5.12中所列的记录仅在与事故或事故征候分析有关时才可纳入“最后报告”或其附录中。记录中与分析

无关的部分不得公布。

注:5.12中所列记录包括与事故或事故征候相关的资料。为一些目的(公布或使用这些资料不一定是出于安全考

虑)而公布或使用此种资料意味着今后可能将再也无人将这些资料公开透露给调查人员。没有渠道得到此种资料会

妨碍调查进程并严重影响航空安全。

5.12.3 事故调查部门不得向公众公布事故或事故征候涉及的人员姓名。

5.12.4 在资料的原始方存在的情况下,各国须确保要求获得在事故调查部门监管或控制下的记录的请求反映给

资料的原始方。

5.12.4.1 建议:在可能的情况下,事故调查部门应只保留调查过程中获得的记录的副本。

5.12.5 各国须采取措施确保不向公众公布驾驶舱话音记录的音频内容和机载图像记录的音频内容。

5.12.6 发放或接收最后报告草案的国家须采取措施确保不向公众公布该最后报告草案。

注:附录 2 载有关于保护事故和事故征候调查记录的额外规定。为方便起见,这些规定单独列出,但构成国际

标准和建议措施的一部分。

重新调查

5.13 在调查已结束而又发现新的重要证据时,进行调查的国家必须重新调查。但如进行调查的国家不是调查的

发起者,则该国必须先取得发起调查国家的同意。

注:官方搜寻工作结束时认为失踪的航空器随后被找到,可考虑重开调查。

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附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 第 5 章

10/11/16 5-6

其他国家的责任

提供资料 — 事故和事故征候

5.14 任何国家必须根据进行事故或事故征候调查的国家的要求,向其提供所掌握的一切有关的资料。

注:参见 5.16。

5.14.1 建议:各国应进行合作以确定有关资料公布或使用的限制,这些限制将在各国为事故或事故征候调查之

目的进行资料交换之前适用于资料提供。

5.15 任何国家,其设施或服务,在某一航空器发生事故或事故征候前曾被使用或通常可能被使用,并具有和调

查有关的资料时,必须向进行调查的国家提供此类资料。

登记国和经营人所在国的责任

飞行记录仪 — 事故和严重事故征候

5.16 如事故或发生严重事故征候的航空器在出事所在国以外的国家降落时,则该航空器的登记国或经营人所在

国必须按进行调查的国家的要求,将飞行记录仪的记录,必要时连同有关的飞行记录仪一并提交后者。

注:在实施 5.16 时,登记国或经营人所在国可以要求任何其他国家合作以收回飞行记录仪的记录。

组织资料

5.17 登记国和经营人所在国必须根据进行调查的国家的要求,提供关于其活动可能直接或间接影响航空器操作

的任何组织的有关资料。

参加调查

注:本附件并非意指一国的授权代表和顾问必须常驻在进行调查的国家。

登记国、经营人所在国、设计国和制造国的参加

权利

5.18 登记国、经营人所在国、设计国和制造国有权各任命一名授权代表参加调查。

注:本标准并非意在阻止设计或制造航空器动力装置或主要部件的国家要求参加事故调查。

5.19 登记国或经营人所在国必须任命一名或多名经营人建议的顾问以协助其授权代表。

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第 5 章 附件 13 — 航空器事故和事故征候调查

5-7 10/11/16

5.19.1 建议:当登记国和经营人所在国均未任命授权代表时,进行调查的国家应该在不违反进行调查的国家的

程序的情况下,请经营人参加。

5.20 设计国和制造国应有权指定一个或多个由负责航空器型号设计和最后组装的机构建议的顾问以协助其授

权代表。

5.21 建议:当登记国和经营人所在国均未任命授权代表时,进行调查的国家应该在不违反进行调查的国家的程

序的情况下,邀请负责航空器型号设计和最后组装的机构参加。

义务

5.22 当对最大重量在 2 250 kg 以上的航空器事故进行调查的国家特别要求登记国、经营人所在国、设计国和制

造国参加时,有关的国家必须各任命一名授权代表。

注 1:5.22 并非意在阻止进行调查的国家不论在什么时候认为对调查能做出有益贡献或参加调查能增进安全时,

要求设计或制造航空器动力装置或主要部件的国家任命一名授权代表。

注 2:5.22 并非意在阻止进行某一调查的国家要求设计国和制造国协助调查 5.22 以外的其他事故。

其他国家的参加

权利

5.23 根据要求向进行调查的国家提供资料、设备或专家的任何国家有权任命一名授权代表参加调查。

注:也可请为现场调查提供操作基地、参与搜寻与援救或残骸回收活动或作为经营人代号共享或联盟伙伴国参

与的任何国家任命一名授权代表参加调查。

授权代表的权限

顾问

5.24 有权任命授权代表的国家也有权任命一名或多名顾问以协助其调查。

注 1:上述规定并非意在阻止参加调查的国家从任何渠道约请最好的技术专家并任命这些专家为其授权代表的顾

问。

注 2:授权代表、顾问和设备的入境简化手续见附件 9 —《简化手续》。持官员护照或公务护照可加快入境。

5.24.1 为使授权代表更有成效地参加调查,必须准许协助其工作的顾问在代表的监督下,参加必要范围的调查。

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附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 第 5 章

10/11/16 5-8

参加

5.25 参加调查必须有权在调查负责人的管理下参加调查的所有方面,特别是:

a) 查看事故现场;

b) 检查残骸;

c) 获取目击者资料和建议提问范围;

d) 尽快完全掌握全部有关证据;

e) 接收一切有关文件的副本;

f) 参加记录工具的判读;

g) 参加现场外调查活动,如部件检查、技术情况简介、检验和模拟;

h) 参加调查进度会议,包括关于分析报告、调查结果、原因、促成因素和安全建议的审议;和

i) 对调查的各种因素提出意见。

但登记国、经营人所在国、设计国和制造国以外的国家可只限于参加根据 5.23 其有权参加的那些事项。

注 1:业已公认,参加调查的方式要符合进行调查或部分调查的国家的程序。

注 2:不必因等待某一授权代表的到达而延迟资料的收集和记录。

注 3:本标准并非阻止进行调查的国家扩大以上所列的参加调查的权限。

注 4:e)分段所指的有关文件也包括诸如部件检查或在调查框架内进行的研究的报告等类文件。

义务

5.26 授权代表及其顾问:

a) 必须向进行调查的国家提供他们所掌握的所有相关资料;和

b) 未获进行调查的国家的明确同意,不得泄露关于调查进度和结果的资料。

注:本标准并非阻止经进行调查的国家授权后及时公布事实,也不阻止授权代表向其各自国家报告以方便采取

适当的安全行动。

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第 5 章 附件 13 — 航空器事故和事故征候调查

5-9 10/11/16

蒙受公民死亡或重伤的国家的参加

权利和权限

5.27 因其公民蒙受死亡或重伤而对事故特别关心的国家,必须有权指派一名专家参加调查,这名专家必须有权:

a) 查看事故现场;

b) 接触经进行调查的国家批准可对外公布的有关事实材料,以及关于调查进展情况的信息;和

c) 接收一份“最后报告”的副本。

这并不妨碍该国也协助辨认遇难者和与该国的幸存者见面。

注:关于协助航空器事故遇难者及其家属的指导载于《关于协助航空器事故遇难者及其家属手册》(Doc 9973

号文件)。

5.28 建议:进行调查的国家应该至少在调查进行的第一年期间发布已确认的事实材料并及时公布调查的进展情

况。

____________________

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附件 13 6-1 10/11/16

第 6 章 最后报告

6.1 建议 应该使用附录 1 中“最后报告”的格式,但格式可根据事故或事故征候的情况修改。

任何国家的责任

发布消息 — 同意

6.2 未经进行调查国家的明确同意,任何国家不得散发、发表或让人查阅报告草案或其任一部分,以及在事故

或事故征候调查过程所获得的任何文件,除非此类报告或文件已由调查国发表或公布。

进行调查的国家的责任

协商

6.3 进行调查的国家必须尽快将“最后报告”的草案副本送交下述国家,并请他们就报告提出重要的实质性意

见:

a) 发起调查的国家;

b) 登记国;

c) 经营人所在国;

d) 设计国;

e) 制造国;和

f) 按照第 5 章参加调查的国家。

进行调查的国家如果自发信之日起 60 天内收到意见,要么应修改“最后报告”草案以包括所收到的意见的实质

内容,要么,如果提出意见的国家愿意的话,应将意见附在“最后报告”中。进行调查的国家如果在自第一次发信

之日起 60 天内未收到任何意见,必须根据 6.4 发布“最后报告”,除非有关国家已同意延长这一期限。

注 1:本标准无意阻止进行调查的国家与其他国家商议,如与提供有关信息、重要设备或根据 5.27 的规定提供

专家参加调查的国家商议。

注 2:附在“最后报告”中的意见只限于“最后报告”中未能取得一致意见的、非编辑上的具体技术方面。

注 3:进行调查的国家在向接收国送交“最后报告”的草案时,可考虑使用最适当和最迅速的方式,如传真、电

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附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 第 6 章

10/11/16 6-2

子邮件、信使或邮政快件。

注 4:拟议的安全建议将包括在最后报告草案中。

6.3.1 建议 进行调查的国家应该通过经营人所在国向经营人送交一份“最后报告”草案副本,使经营人能就

“最后报告”草案提出意见。

6.3.2 建议 进行调查的国家应该通过设计国和制造国向负责航空器型号设计和最后组装的机构送交一份“最

后报告”草案副本,使这些机构能就“最后报告”草案提出意见。

接收国

6.4 进行调查的国家必须毫不拖延地将事故调查的“最后报告”送交:

a) 组织调查的国家;

b) 登记国;

c) 经营人所在国;

d) 设计国;

e) 制造国;

f) 参加调查的国家;

g) 蒙受公民死亡或重伤的国家;和

h) 提供有关资料、重要设备或专家的国家。

最后报告的发布

6.5 为了预防事故,进行事故或事故征候调查的国家必须尽快并在可能时于十二个月之内将“最后报告”公开

发布。

注:可将最后报告登载在互联网上以达到公开发布最后报告之目的,且最后报告并不一定要作为印刷文件出版。

6.6 如果不能在十二个月之内公开发布报告,进行调查的国家必须在每年的出事周年日公开发布一份临时声明,

详述调查进展情况及所提出的任何安全问题。

6.7 对最大重量在 5 700 kg 以上的航空器事故或事故征候进行调查的国家,如果已发布“最后报告”,必须向国

际民航组织送交一份“最后报告”副本。

注:只要可行,送交国际民航组织的“最后报告”将用本组织的一种工作语言并以附录 1 中所示的格式编写。

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第 6 章 附件 13 — 航空器事故和事故征候调查

6-3 8/11/18

No. 16

安全建议

6.8 在对事故或事故征候进行调查的任何阶段,进行调查的国家的事故调查部门必须在标有日期的转发函中向

有关部门,包括其他国家的有关部门,建议其认为需要及时采取的任何预防行动,以加强航空安全。

注:应该向进行调查的国家提供发布事故或事故征候调查所产生的安全建议的程序;然而为了安全,参加调查

的其他国家在与进行调查的国家协调后也可发布安全建议。

6.9 对事故或事故征候进行调查的国家必须在适当时候将其调查产生的安全建议在标有日期的转发函中发送给

其他有关国家的事故调查部门,如涉及国际民航组织的文件,还须将此发送给国际民航组织。

注:“最后报告”包含发送给国际民航组织的安全建议时,因涉及到国际民航组织的文件,这些报告必须附上信

件,概括提议采取的具体行动。

收到或发布安全建议的国家的责任

就安全建议采取的行动

6.10 收到安全建议的国家必须于转发函发出日期九十天以内告知提出建议的国家已采取或已考虑采取的预防

行动,或将不采取任何行动的理由。

注:本标准无意阻止进行调查的国家提出除安全建议以外的预防行动建议。

6.11 进行调查的国家或发布安全建议的任何其他国家必须执行有关程序,以记录根据 6.10 对所发出的安全建

议收到的答复。

6.12 收到安全建议的国家必须执行有关程序,对响应安全建议所采取的行动的进展情况进行监测。

注:关于查明、起草和跟进安全建议的准则载于《航空器事故和事故征候调查手册》(Doc 9756 号文件)第 IV

部分 — 报告。

____________________

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附件 13 7-1 10/11/16

第 7 章 提出事故/事故征候资料报告

注 1:附篇 B 为“通知和报告检查单”格式。

注 2:本章的各项规定对任一事故或事故征候可要求下述两种单独的报告:

初步报告

事故/事故征候资料报告

初步报告

进行调查的国家的责任

2 250 公斤以上的航空器事故

7.1 如事故涉及的航空器的最大重量在 2 250 公斤以上,则进行调查的国家必须将“初步报告”送交:

a) 根据情况,登记国或出事所在国;

b) 经营人所在国;

c) 设计国;

d) 制造国;

e) 提供有关资料、重要设备或专家的任何国家;和

f) 国际民航组织。

2 250 公斤或以下的航空器事故

7.2 如事故涉及的航空器不包括在上文 7.1 内而又涉及适航性或其他国家所关心的问题时,进行调查的国家必

须将“初步报告”送交:

a) 根据情况,登记国或出事所在国;

b) 经营人所在国;

c) 设计国;

d) 制造国;和

e) 提供有关资料、重要设备或专家的任何国家。

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附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 第 7 章

10/11/16 7-2

文字

7.3 “初步报告”必须使用国际民航组织的任一种工作语言发往有关各国和国际民航组织。

发送

7.4 “初步报告”必须在事故之日起 30 天内以传真、电子邮件或航空邮件送出,除非在此以前已将“事故/事

故征候资料报告”送出。如涉及直接影响安全的事项,则一有资料就必须立即以现有的最适当和最迅速的方式送出。

事故/事故征候资料报告

进行调查的国家的责任

2 250 公斤以上的航空器事故

7.5 如事故涉及的航空器的最大重量在 2 250 公斤以上,则进行调查的国家必须在调查完成之后尽早将“事故

资料报告”送交国际民航组织。

其他资料

7.6 建议 进行调查的国家应该根据其他国家的要求,向其提供“事故/事故征候资料报告”中所没有的其他有

关资料。

5 700 公斤以上的航空器事故征候

7.7 对最大重量在 5 700 公斤以上的航空器事故征候进行调查的国家,必须在调查后尽快将“事故征候资料报

告”送交国际民航组织。

注:国际民航组织为研究事故预防所主要关心的一些事故征候类型列在附篇 C 中。

____________________

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附件 13 8-1 10/11/16

第 8 章 事故预防措施

注:除本章的规定外,那些作为国家安全方案(SSP)的一部分、通过收集与分析安全数据和及时交换安全信息

来促进事故预防的有关规定,载于附件 19 —《安全管理》,并适用于本附件。进一步指导载于《安全管理手册(SMM)》

(Doc9859 号文件)。

数据库和预防行动

8.1 各国必须建立和保持一个事故和事故征候数据库,以便于对所获得的现有或潜在安全缺陷的资料进行有效

分析,确定需要采取的任何预防行动。

注:确定预防行动所依据的附加信息可能载于已经过调查的事故与事故征候“最后报告”中。

8.2 建议:负责实施国家安全方案的国家当局应能访问 8.1 中所述的事故和事故征候数据库,以支持其安全职

责。

注:事故和事故征候数据库可以放在一个安全数据库之中,可以指一个或多个数据库。关于安全数据库的进一

步规定载于附件 19 —《安全管理》。额外的指导也见于《安全管理手册(SMM)》(Doc9859 号文件)。

8.3 除了源于事故和事故征候调查的安全建议以外,安全建议还可产生于多种根据,包括安全研究。如果要将

安全建议送交另一国的一个机构,还须同时将其发送给该国的事故调查部门。

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附件 13 APP 1-1 10/11/16

附录 1 最后报告的格式

(参见第 6 章)

目的

此格式的目的是为了以方便和统一的方式呈交“最后报告”。

关于完成最后报告每一部分的详细指导见《航空器事故和事故征候调查手册》(Doc 9756 号文件)。

格式

标题 “最后报告”用下列标题开始,标题包括:

经营人名称;航空器制造厂、型号、国籍及登记标志;和发生事故或事故征候的地点和日期。

概述 在标题之后为概述,扼要介绍以下各项有关资料:

给本国和外国主管部门的事故通知;事故调查部门和授权代表的名称;调查的组织;发布报告的部门和发

表日期;

最后简述导致事故的各种情况。

正文 “最后报告”的正文由下列大标题组成:

1. 事实情况

2. 分析

3. 结论

4. 安全建议

每一标题包含下文概述的一些小标题。

附录 适当时采用。

注:采用此种格式编写“最后报告”时,应确保:

a) 所有与理解事实情况、分析和结论有关的资料放在每一个相应的标题之下;

b) 当缺少第 1 部分 — 事实情况中任何一项的有关资料,或者这些资料与导致事故的情况无关时,应在

适当的小标题下注明。

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附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 附录 1

10/11/16 APP 1-2

1. 事实情况

1.1 飞行经历 对以下资料作简要叙述:

— 航班号,飞行种类,最后起飞地点及起飞时间(当地时或世界协调时),预定着陆地点。

— 飞行准备,对飞行和导致事故情况的叙述,如适宜,包括对航径重要部分的重新绘制。

— 事故位置(经、纬度,标高),事故时间(当地时或世界协调时),昼间或夜间。

1.2 人员受伤情况 填写下表(用数字):

受伤情况 机组 旅客 其他

致命伤

重伤

轻伤/未伤

注:致命伤包括所有因事故受伤而直接造成的死亡。重伤的定义见第 1 章。

1.3 航空器损坏情况 简述航空器因事故而受损情况(机毁、严重损坏、轻微损坏、未损坏)。

1.4 其他损坏 简述航空器以外的其他物件所受损坏情况。

1.5 人员情况:

a) 有关飞行机组各成员的材料,包括:年龄、执照有效期、级别、强制性考核、飞行经验(总的和按机

型的)以及有关执勤时间的资料。

b) 简述其他机组成员的资历和经验。

c) 有关其他人员的材料,如:空中交通服务、航空器维护等,如果这些是相关的话。

1.6 航空器情况:

a) 简述航空器的适航性及维护情况(包括飞行前或飞行中已知的与事故有关的故障现象)。

b) 如有关,则简述性能情况和与事故有关的飞行阶段中重量和重心是否在规定范围内(如不在规定范围

内但如与事故有关系,要详加说明)。

c) 所用燃料种类。

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附录 1 附件 13 — 航空器事故和事故征候调查

APP 1-3 10/11/16

1.7 气象资料:

a) 简述与事故有关的气象条件,包括预报和实况,以及机组获得气象资料的情况。

b) 事故时的自然光照条件(日光、月光、曙暮光)。

1.8 助航设备 有关可用助航设备的情况,包括着陆助航设备,如仪表着陆系统、微波着陆系统、无方向信标

导航台、精密进近雷达、甚高频全向无线电指向标、目视地面助航设备等以及各设备当时的工作效能。

1.9 通信 有关航空移动和固定通信业务及其工作效能的资料。

1.10 机场情况 有关机场及其设备和条件的有关资料;如不是机场,则有关起飞或着陆地区的有关资料。

1.11 飞行记录仪 飞行记录仪在航空器内的安装位置,回收时的情况及其提供的有关数据。

1.12 残骸及碰撞情况 事故现场的一般情况及残骸分布形状;所发现的材料破损或部件故障。一般不需详细说

明碎片的情况和位置,除非是为了说明航空器的解体发生在碰撞以前。可在本部分中或附录部分中附以图、表和照

片。

1.13 医疗及病理资料 简述调查结果及有关数据。

注:有关机组人员执照方面的医疗资料应该包括在“1.5 — 人员情况”中。

1.14 失火 如失火,说明失火性质和所用灭火设备及其效力。

1.15 救生方面 简述搜寻、撤离和援救,机组及旅客受伤时的位置,航空器结构损坏,如座椅及安全带的固定

情况等。

1.16 试验及研究 简述有关试验和研究的结果。

1.17 组织和管理资料 有关对航空器的操作使用产生影响的组织及其管理情况的资料。这些组织例如包括经营

人;空中交通服务、航路、机场和气象服务机构;以及管理当局。此类资料可包括,但不限于组织结构与职能、资

源、经济状况、管理政策与措施和规章制度等。

1.18 其他资料 除 1.1 至 1.17 外的有关资料。

1.19 有用或有效的调查技术 如调查中采用了有用的或有效的技术,简述采用这些技术的理由及其主要特点,

同时在 1.1 至 1.18 各相应的小标题下说明其结果。

2. 分析

酌情只对第 1 部分 — 与确定结论和原因和/或促成因素有关的事实情况资料作出分析。

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附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 附录 1

10/11/16 APP 1-4

3. 结论

陈述调查中确定的调查结果、原因和/或促成因素。所列原因和/或促成因素应该既包括直接的也包括深层次体制

上的原因和/或促成因素。

注:正如第 6 章 6.1 所述,本附录列举的最后报告格式可根据事故或事故征候的情况进行修改。因此,各国在结

论中即可使用“原因”,也可使用“促成因素”,或两者同时使用。

4. 安全建议

酌情简述为预防事故而提出的任何建议并明确已实施的安全行动。

附录

酌情包括对理解最后报告所必需的任何其他有关资料。

____________________

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附件 13 APP 2-1 10/11/16

附录2 对事故和事故征候调查记录的保护

1. 引言

注1:在民事、刑事、行政或纪律诉讼中公布或使用第5章5.12所列的记录,或向公众公布这些记录都会对事故和

事故征候涉及的人或组织产生负面影响,可能会使他们或其他人在将来不愿与事故调查部门合作。5.12所要求的关于

记录公布或使用的决定旨在考虑到这些事情。

注2:按照5.12的规定,本附录中的各项规定旨在:

a) 协助各国制定国家法律、规章和政策以适当保护事故和事故征候调查记录;和

b) 协助主管部门作出5.12所要求的决定。

在本附录全文中:

a) “平衡测试”指主管部门按照5.12的规定,对公布或使用事故或事故征候调查记录可能会对当前或将来

的调查产生的影响进行的确定;和

b) “记录”指5.12所列的那些记录。

注:关于使用和保护除事故和事故征候调查记录之外的安全信息和相关来源的规定,载于附件 19 —《安全管理》

中。

2. 总则

2.1 各国必须使5.12和本附录中的保护措施适用于驾驶舱话音记录器和机载图像记录器的整个记录,以及这些

记录的任何文本。这些保护措施必须从事故或事故征候发生之时起适用,然后持续适用至最后报告的发布之后。

2.2 各国必须使5.12和本附录中的保护措施适用于5.12. b)中所列的其他记录。这些保护措施必须从这些记录开

始处于事故调查部门的监管或控制之时起适用,然后持续适用至最后报告的发布之后。

不向公众公布音频或图像记录

2.3 各国须按照5.12.5的规定,采取行动以做到不向公众公布驾驶舱话音记录的音频内容和机载图像记录的图像

和音频内容,例如:

a) 通过采用国家法律、规章和政策来防止记录的公布;或

b) 采用命令式保护措施,如保护令、闭门庭审或秘密审查;或

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附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 附录 2

10/11/16 APP 2-2

c) 在将驾驶舱话音记录器或机载图像记录器归还给这些物件的所有人之前,通过加密或重写等技术手段

防止记录被公布。

注:如果载于《芝加哥公约》附件中的“标准和建议措施”所要求的对周边工作场所的记录,例如,驾驶舱话音记

录和机载图像记录,出于制作这些记录的本来目的之外的其他目的而被公布或使用,这可能会被认为是对操作人员

隐私的侵犯。

3. 主管部门

按照5.12的规定,每个国家都必须指定一个或多个适当的主管部门来执行平衡测试这一任务。

注:可以针对不同的情况指定不同的主管部门,例如,被指定在刑事或民事诉讼中应用平衡测试的主管部门可

以是一个司法部门。在要求公布资料的目的是为了让公众获知这些资料的情况下,可以指定另一个主管部门来应用

平衡测试。

4. 执行平衡测试

4.1 当要求在刑事、民事、行政或纪律诉讼中公布或使用记录,在执行平衡测试之前必须向主管部门说明,没

有该记录,就不能确定诉讼中的重要事实。

注:“诉讼中的重要事实”是一个法律术语,用来指对于正在考虑的事情而言重要的或必不可少的事实;一方指控

而另一方反驳的事实;和由执行平衡测试的主管部门所确定的事实。

4.2 当执行平衡测试时,主管部门必须考虑以下因素:

a) 创建或生成记录的目的;

b) 要求使用这一记录的人的使用意图;

c) 公布或使用该记录是否将对一个人或组织的权利或利益产生不利影响;

d) 与该记录相关的个人或组织是否同意让要求使用这一记录的人获得该记录;

e) 合适的保护措施是否到位,以便对该记录的进一步公布或使用进行限制;

f) 该记录是否已经被或可以被去识别化、概述或汇总;

g) 是否急需得到该记录以防止对健康或生命带来严重风险;

h) 该记录是否属于敏感性或限制性记录;和

i) 该记录是否合理地表明,被国家法律和规章认定是重大过失、蓄意不当行为或伴有犯罪意图的某一行

为或疏忽已造成了事故或事故征候。

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附录 2 附件 13 — 航空器事故和事故征候调查

APP 2-3 10/11/16

注1:可以为某种类型的记录进行一次平衡测试,然后将结果纳入国家法律和规章。

注2:主管部门可能需要进行一次平衡测试以确定是否允许对记录进行公布,再单独进行一次平衡测试以确定是

否允许使用记录。

注 3:关于平衡测试的指导材料,可参阅《安全信息保护手册》(Doc 10053 号文件),第 I 部分 —《对事故和

事故征候调查记录的保护》。

5. 对各项决定的记录

建议:主管部门应记录其在执行平衡测试时做出决定的原因。这些原因应供随后决定之用,并在必要时进行引

述。

注:各国可使用国际民用航空组织的一种工作语文向该组织提交其所记录的各项决定,以便存档于公共数据库

内。

6. 最后报告

建议:为了限制为防止事故和事故征候以外的目的而使用最后报告,各国应考虑:

a) 为其他目的进行独立的调查;或

b) 对最后报告各部分进行区分以允许使用载于其中的事实资料,同时防止为分摊过失或责任而使用分

析、结论和安全建议;或

c) 防止在诉讼中把最后报告作为证据来使用以分摊过失或责任。

注:按照第 6 章 6.5 的规定,为了预防事故,公众可以获取最后报告;最后报告不受 5.12 的保护。但是,为了

确定过失或责任而在国家法庭上使用最后报告的部分,尤其是分析、结论和安全建议作为证据的做法是违背当时进

行调查的初衷的。

7. 事故和事故征候调查人员

建议:出于安全考虑且按照第 3 章 3.1 的规定,各国应考虑到,事故调查人员不应被强迫在民事、刑事、行政或

纪律诉讼中就涉及过失或责任的事情发表意见。

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附件 13 ATT A-1 10/11/16

附篇

附篇 A 经营人所在国对涉及租用、包用或交换的航空器

在事故和事故征候方面的权利和义务

附件 13 —《航空器事故和事故征候调查》的“标准和建议措施”是在通常登记国同时又是经营人所在国的情况

下制定的。但是近年来,国际间航空器的租借及交换安排有了发展,经营人所在国在许多情况下并不就是登记国。

航空器的租借或交换安排,有时包括由登记国提供机组。但更经常的情况是,由经营人所在国提供机组而航空

器根据经营人所在国的法律经营。同样从这些安排中又可产生各种适航安排。适航责任可以全部地或部分地由经营

人所在国或登记国承担。有时,经营人按照登记国规定的适航管理制度进行维护并保持各种记录。

发生事故或事故征候时,重要的是承担航空器安全责任的国家有权参加调查,至少对这种责任来说如此。进行

调查的国家迅速取得一切有关调查的文件及其他资料也是很重要的。

当不能肯定某一航空器发生事故或事故征候的地点是否位于另一国家的领土内时,则经营人所在国与登记国协

商后,应该接受进行调查的全部或部分责任。

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附件 13 ATT B-1 10/11/16

附篇 B 通知和报告检查单

注:在本检查单中,下述术语有以下含义:

— 国际事件:一缔约国登记的航空器在另一缔约国的领土内发生的事故和严重事故征候;

— 国内事件:发生在登记国本国领土内的事故和严重事故征候;

— 其他事件:发生在非缔约国领土内,或任一国领土外的事故和严重事故征候。

1. 事故和严重事故征候通知

来自 关于 给 参见附件 13

所在国 国际事件:

所有航空器

登记国

经营人所在国

设计国

制造国

国际民航组织(航空器超过 2 250 公斤或涡轮喷气式飞机)

4.1

登记国 国内和其他事件:

所有航空器

经营人所在国

设计国

制造国

国际民航组织(航空器超过 2 250 公斤或涡轮喷气式飞机)

4.8

2. 最后报告

不论发生在何处的事故和严重事故征候

来自 报告种类 关于 给 参见附件 13

进行调查的国家 最后报告 所有航空器 组织调查的国家

登记国

经营人所在国

设计国

制造国

参加调查的其他国家

蒙受公民死亡或重伤的国家

提供信息、重要设备或专家的国家

6.4

5 700 公斤以上的航空器 国际民航组织 6.7

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附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 附篇 B

10/11/16 ATT B-2

3. 事故/事故征候资料报告

不论发生在何处的事故和事故征候

来自 报告种类 关于 给 参见附件 13

进行调查的国家 初步报告 2 250 公斤以上的航空

器事故

登记国或出事所在国

经营人所在国

设计国

制造国

提供信息、重要设备或专家的国家

国际民航组织

7.1

2 250 公斤或以下航空

器事故(如果涉及适航

问题或其他关心的问

题)

同上(国际民航组织除外) 7.2

事故资料

报告

2 250 公斤以上的航空

器事故

国际民航组织 7.5

事故征候

资料报告

5 700 公斤以上的航空

器事故征候

国际民航组织 7.7

4. 事故预防措施

其他国家关心的安全问题

来自 报告种类 关于 给 参见附件 13

提出安全建议的国家 安全建议 向另一国提出的建议 该国事故调查部门 6.8

8.3

国际民航组织文件 国际民航组织 6.9

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附件 13 ATT C-1 10/11/16

附篇 C 严重事故征候实例清单

1. “严重事故征候”一词在第 1 章中的定义如下:

严重事故征候 涉及可表明具有很高事故发生概率的事故征候,即对于有人驾驶航空器而言,从任何人登上航

空器准备飞行直至所有这类人员下了航空器为止的时间内,或对于无人驾驶航空器而言,从航空器为飞行目的准备

移动直至飞行结束停止移动且主要推进系统停车的时间内所发生的与航空器运行有关的事件。

2. 在此所列事故征候为可能属于严重事故征候的典型事故征候实例。本清单并非包括无遗,且只是为界定严重

事故征候提供指导。

为避免相撞或不安全情况,必须做出规避机动或本应做出规避动作的危险接近。

未被定性为事故的相撞。

几乎发生的有控飞行撞地。

在被关闭或占用的跑道、滑行道1 或未指定的跑道上中断起飞。

在被关闭或占用的跑道、滑行道 1 或未指定的跑道上起飞。

在被关闭或占用的跑道、滑行道 1 或未指定的跑道上着陆或尝试着陆。

在起飞或起始爬升过程中出现严重故障而未达到预定性能。

驾驶舱、客舱和货舱起火/或冒烟或发动机起火,即使这些火灾被灭火剂扑灭。

需要机组人员紧急使用氧气的情况。

未被列为事故的航空器结构破损或发动机碎裂,包括非包容性涡轮发动机失效。

严重影响航空器运行的一个或多个系统出现的多重故障。

机组在飞行中丧失工作能力。

燃料储量或分布情况需要驾驶员宣布紧急状态的,如燃料不足、燃料用尽、燃料短缺或无法使用机上所有可用

燃料。

严重程度为 A 类的跑道侵入。《预防跑道侵入手册》(Doc 9870 号文件)包含有严重程度分类的资料。

1 不包括经批准的直升机运行。

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附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 附篇 C

10/11/16 ATT C-2

起飞或着陆事故征候,如跑道前接地、冲出跑道或偏出跑道。

造成或有可能造成航空器操纵困难的系统故障、天气现象、飞行超出批准的飞行包线或其他情况。

空中引导与领航必不可少的某一冗余系统中的一个以上的系统出现故障。

无意或作为应急措施,有意释放吊挂负载或航空器外部搭载的任何其他负载。

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附件 13 ATT D-1 10/11/16

附篇 D 飞行记录仪判读和分析指导性材料

初始反应

重大事故的善后工作对于任何国家的事故调查部门而言都是一个艰巨的时刻。要求作出决定的首要事项之一就

是在何处判读和分析飞行记录仪。事故之后尽快将飞行记录仪判读出来是必需的。尽早找出问题之所在可影响事故

现场的调查,因为证据有时是暂时性的。尽早找出问题之所在还可能产生用于预防发生类似事故所必要的强有力的

安全建议。

许多国家没有自己的用于回放和分析飞行记录仪资料(话音和数据两者)的设备因此请求别国予以援助。因此,

进行调查的国家的事故调查部门及时安排合适的判读设施判读飞行记录仪是必需的。

选择设施

进行调查的国家可请求其认为对调查最适用的任何国家提供援助。航空器制造厂的标准重放设备和回放软件,

即主要由航空公司和维修设施使用的重放设备和回放软件,用于调查目的尚不充分。如果记录仪已遭损毁,通常要

求特殊的恢复和分析技术。

判读飞行记录仪的设施应该具备以下能力:

a) 拆卸和判读已遭受实质性损毁的记录仪;

b) 无需使用与事故或事故征候有关的航空器制造厂的复制设备和记录仪壳而回放原始记录/记忆模块;

c) 手工分析飞行数据记录器数字带未经处理的二元波形;

d) 利用合适的软件以数字方式强化和过滤话音记录;和

e) 用图解方式分析数据,推导未被清晰记录的其他参数,用交叉验证法和其他分析方法证实数据以确定数据

的精度和限度。

制造(或设计)国和经营人所在国的参加

制造(或设计)国具有适航责任和判读与分析飞行记录仪信息一般所需要的专业知识。由于飞行记录仪资料通

常能透露适航问题,当在制造(或设计)国以外的其他国家判读和分析飞行记录仪时,制造(或设计)国应该派一

名代表参加。

经营人所在国具有飞行方面的管理责任并能就可能对于经营人十分具体的运行问题提供深入的看法。由于飞行

记录仪资料能透露运行问题,当判读和分析飞行记录仪时,经营人所在国也应该派一名代表参加。

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附件 13 — 航空器事故和事故征候调查 附篇 D

10/11/16 ATT D-2

建议程序

飞行数据记录器和驾驶舱语音记录器应该由同一设施判读,因为二者包含有助于证实彼此记录和协助确定时间

和同步的互补性资料。

飞行记录仪在判读之前不得打开或施以动力,原始记录不得复制(尤其不得使用高速复制设备),因为会有损毁

记录的风险。

应予为别国判读飞行记录仪的国家就“最后报告”发表意见的机会,以确保飞行记录仪分析的特性已得到考虑。

判读飞行记录仪的设施可能需要航空器制造厂和经营人的专业知识以核实校准数据并证实所记录的资料。

在调查未完结之前,进行调查的国家可将原始记录或其复制品存留在判读设施处,以便于及时解答另外的要求

或进行说明,但该设施须具有充分的安全程序来保护这些记录。

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附件 13 ATT E-1 10/11/16

附篇 E 关于确定航空器损坏的指导材料

1. 如果发动机与航空器脱离,尽管损坏仅限于发动机,这种情况也被定为事故。

2. 发动机整流罩(风扇或核心)或反推装置部件脱落如不对航空器造成进一步损坏,则不被视为事故。

3. 压缩机或涡轮叶片,或发动机的其他内部部件从发动机排气管弹出的事件不被视为事故。

4. 雷达天线罩塌陷或脱落不被视为事故,除非其他结构或系统出现相关的重大损坏。

5. 出现缺失襟翼、前缘缝翼和其他增升装置、翼稍小翼等,如果根据最低设备清单或构型偏离清单允许签派,

则不被视为事故。

6. 起落架支架收起或未放起落架着陆只造成蒙皮擦伤。航空器小修或修补后如果可以安全签派,并随后进行

大量工作开始永久性修理,则该事件不被定为事故。

7. 如果结构损坏使航空器失压或不能增压,则该事件被定为事故。

8. 事件之后拆除部件进行检查,例如低速跑道偏离之后作为预防措施拆下主起落架支架,尽管需要大量工作,

不被视为事故,除非发现重大损坏。

9. 除非有人受重伤或航空器已经受到足够严重的损坏,需要紧急撤离的事件不被视为事故。

注 1:关于对结构强度、性能或飞行特性造成不利影响的航空器损坏,航空器可能已经安全着陆,但不经修理不

能被安全签派执行下一航段飞行。

注 2:如果航空器小修后可以安全签派,并随后进行大量工作开始永久性修理,则事件不被定为事故。同样,如

果航空器按照构型偏离清单可以在受损部件被拆除、缺失或不工作的情况下被签派,则修理不被视为大修,因此事

件也不被视为事故。

注 3:保险公司提供的修理费用或估计损失可为遭受的损坏提供一种指示,但不应该用作确定损坏是否足以将事

件定性为事故的唯一指导。同样,一架航空器虽然没有发生足以被定性为事故的重大损坏,但也可能因为修理不划

算而被视为“机体毁损”。

—完—

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