ANKARA ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ DERGİSİjournal.pharmacy.ankara.edu.tr/wp-content/uploads/sites/246/2018/... · (Polimeraz Zincir Reaksiyonu – Erime Profili), REP-PZR

eISSN: 2564-6524

ANKARA ÜNİVERSİTESİ

ECZACILIK FAKÜLTESİ DERGİSİ

JOURNAL OF FACULTY OF PHARMACY

OF

ANKARA UNIVERSITY

Cilt / Vol : 42

Sayı / No : 2

Yıl / Year : 2018

eISSN: 2564-6524

ANKARA ÜNİVERSİTESİ

ECZACILIK FAKÜLTESİ DERGİSİ

JOURNAL OF FACULTY OF PHARMACY

OF

ANKARA UNIVERSITY

Cilt / Vol : 42

Sayı / No : 2

Yıl / Year : 2018

ANKARA ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ DERGİSİ

(Ankara Ecz. Fak. Derg.) eISSN: 2564-6524

Sahibi : Prof. Dr. Gülbin ÖZÇELİKAY

Editör : Prof. Dr. İlkay YILDIZ

Editoryal Danışma Kurulu:

Prof. Dr. Füsun ACARTÜRK Gazi Üniversitesi, Ankara, TÜRKİYE Prof. Dr. Fügen AKTAN Ankara Üniversitesi, Ankara, TÜRKİYE

Prof. Dr. Nurten ALTANLAR Ankara Üniversitesi, Ankara, TÜRKİYE

Prof. Dr. Nuray ARI Ankara Üniversitesi, Ankara, TÜRKİYE Prof. Dr. Rudolf BAUER Graz Üniversitesi, Graz, AVUSTURYA

Prof. Dr. Benay CAN EKE Ankara Üniversitesi, Ankara, TÜRKİYE

Prof. Dr. Alfonso Miguel Neves CAVACO Lizbon Üniversitesi, Lizbon, PORTEKİZ Prof. Dr. Nina CHANISHVILI George Eliava Bak., Mik. ve Vir. Enstitüsü, Tiflis, GÜRCİSTAN

Prof. Dr. Bezhan CHANKVETADZE Ivane Javakhishvili Tiflis Devlet Üniversitesi, Tiflis, GÜRCİSTAN

Prof. Dr. Ayşe Mine GENÇLER Ankara Üniversitesi, Ankara, TÜRKİYE

Prof. Dr. Athina GERONIKAKI Aristotelesçi Selanik Üniversitesi, Selanik, YUNANİSTAN Prof. Dr. Hakan GÖKER Ankara Üniversitesi, Ankara, TÜRKİYE

Prof. Dr. Vesna MATOVIC Belgrad Üniversitesi, Belgrad, SIRBİSTAN

Prof. Dr. Milan STEFEK Slovak Bilim Akademisi, Bratislava, SLOVAK CUMHURİYETİ Prof. Dr. Zühre ŞENTÜRK Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Van, TÜRKİYE

Prof. Dr. Istvan TOTH Queensland Üniversitesi, AVUSTRALYA

Prof. Dr. Fikriye URAS Marmara Üniversitesi, İstanbul, TÜRKİYE Prof. Dr. Selen YEĞENOĞLU Hacettepe Üniversitesi, Ankara, TÜRKİYE

Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Dergisi (Ankara Ecz. Fak. Derg.) Ankara Üniversitesi Eczacılık

Fakültesi’nin resmi bilimsel bir dergisidir. 1971 ve 2010 yılları arasında basılı olarak yayımlanmıştır.

Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Dergisi yılda 3 sayı olarak (Ocak-Mayıs-Eylül) yayımlanır. Bu

dergi açık erişim, hakemli bir dergi olup, Türkçe veya İngilizce olarak farmasötik bilimler alanındaki önemli

gelişmeleri içeren orijinal araştırmalar, derlemeler ve kısa bildiriler için uluslararası bir yayın ortamıdır.

Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazar(lar)ına aittir. Dergiye gönderilen makalelerin daha önce tamamen

veya kısmen başka bir yerde yayımlanmamış veya yayımı için başka bir yere başvuruda bulunulmamış olması

gereklidir. Makaleler derginin yazım kurallarına uymalıdır.

Tarandığı İndeksler

- Google Scholar (GS)

- Excerpta Medica Database (EMBASE)

Web adresi: http://journal.pharmacy.ankara.edu.tr/

Yazışma Adresi:

Editör:

Prof. Dr. İlkay YILDIZ

Ankara Üniversitesi,

Eczacılık Fakültesi,

Farmasötik Kimya Anabilim Dalı,

06100 Tandoğan-ANKARA,

Tel: 0 312 203 30 69

Faks: 0 312 213 10 81

e-posta: [email protected]

Editör Yardımcıları:

Doç. Dr. Canan HASÇİÇEK


Dr. Ecz. Serkan ÖZBİLGİN


Dr. Ecz. Kayhan BOLELLİ


http://journal.pharmacy.ankara.edu.tr/

JOURNAL OF FACULTY OF PHARMACY OF ANKARA UNIVERSITY

(J. Fac. Pharm. Ankara) eISSN: 2564-6524

Owner : Prof. Dr. Gülbin ÖZÇELİKAY

Editor : Prof. Dr. İlkay YILDIZ

Editorial Advisory Board:

Prof. Dr. Füsun ACARTÜRK Gazi University, Ankara, TURKEY

Prof. Dr. Fügen AKTAN Ankara University, Ankara, TURKEY

Prof. Dr. Nurten ALTANLAR Ankara University, Ankara, TURKEY Prof. Dr. Nuray ARI Ankara University, Ankara, TURKEY

Prof. Dr. Rudolf BAUER University of Graz, Graz, AUSTRIA

Prof. Dr. Benay CAN EKE Ankara University, Ankara, TURKEY

Prof. Dr. Alfonso Miguel Neves CAVACO University of Lisbon, Lisbon, PORTUGAL Prof. Dr. Nina CHANISHVILI George Eliava Institute of Bac., Mic. and Vir., Tbilisi, GEORGIA

Prof. Dr. Bezhan CHANKVETADZE Ivane Javakhishvili Tbilisi State University, Tbilisi, GEORGIA

Prof. Dr. Ayşe Mine GENÇLER Ankara University, Ankara, TURKEY Prof. Dr. Athina GERONIKAKI Aristotelian University of Thessaloniki, Thessaloniki, GREECE

Prof. Dr. Hakan GÖKER Ankara University, Ankara, TURKEY

Prof. Dr. Vesna MATOVIC University of Belgrade, Belgrade, SERBIA Prof. Dr. Milan STEFEK Slovak Academy of Sciences, Bratislava, SLOVAK REPUBLIC

Prof. Dr. Zühre ŞENTÜRK Yuzuncu Yil University, Van, TURKEY

Prof. Dr. Istvan TOTH University of Queensland, AUSTRALIA

Prof. Dr. Fikriye URAS Marmara University, Istanbul, TURKEY Prof. Dr. Selen YEĞENOĞLU Hacettepe University, Ankara, TURKEY

Journal of Faculty of Pharmacy of Ankara University (J. Fac. Pharm. Ankara) is official scientific journal

of Ankara University Faculty of Pharmacy. It was published between 1971 and 2010 as a print.

Journal of Faculty of Pharmacy of Ankara University is published three times (January-May-September) a year.

It is an international medium, an open access, peer-reviewed journal for the publication of original research reports,

reviews and short communications in English or Turkish on relevant developments in pharmaceutical sciences. All

the articles appeared in this journal are published on the responsibility of the author(s). The manuscript submitted

to the journal should not be published previously as a whole or in part and not be submitted elsewhere. The

manuscripts should be prepared in accordance with the requirements specified.

Indexed and Abstracted

- Google Scholar (GS)

- Excerpta Medica Database (EMBASE)

Web address: http://journal.pharmacy.ankara.edu.tr/

Contact:

Editor:

Prof. Dr. Ilkay YILDIZ

Ankara University, Faculty of Pharmacy

Department of Pharmaceutical Chemistry

TR-06100 Tandogan-Ankara, TURKEY

Phone: +90 312 203 30 69

Fax: +90 312 213 10 81

e-mail: [email protected]

Associate Editors:

Assoc.Prof. Dr. Canan HASCICEK


Res. Ass. Serkan OZBILGIN, Ph.D.


Res. Ass. Kayhan BOLELLI, Ph.D.



İÇİNDEKİLER / CONTENTS 42(2), 2018

Özgün Makaleler / Original Articles Sayfa / Page

Sıtkı Doğa ELÇİ - Metisiline dirençli Staphylococcus aureus suşlarının antibiyotik duyarlılıkları ve pulsed field jel elektroforez yöntemi ile tiplendirilmeleri - Typing of methicillin resistant Staphylococcus aureus strains by antibiotic susceptibilities and pulsed field gel electrophoresis method

1

Mujde ERYILMAZ, Banu KASKATEPE, Merve Eylul KIYMACI, Duygu SIMSEK, Hilal Basak EROL - Antimicrobial efficacies of four multi-purpose contact lens care solutions - Çok amaçlı dört kontakt lens bakım solüsyonunun antimikrobiyal etkinlikleri

15

Emrah BİLGENER - Türkiye’de 2006-2011 yıllarında proton pompası inhibitörleri tüketiminin bütçeye etkisi - Budget effects of consumption of proton pump inhibitors in Turkey in years 2006-2011

23

Aysun HACISEVKI, Burcu BABA, Sebahattin ASLAN, Yesim OZKAN - Neopterin: A possible biomarker in gastrointestinal cancer - Neopterin: Gastrointestinal kanserde olası bir biyobelirteç

32

Derlemeler / Reviews

Serdar ÖZGÜÇ, Hüsniye KAYALAR, Ulvi ZEYBEK - Meme kanserinde etkili tıbbi bitkiler ve sekonder metabolitleri - Medicinal plants and their secondary metabolites effective against breast cancer

42

Ankara Ecz. Fak. Derg. / J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 1-14, 2018 Doi: 10.1501/Eczfak_0000000602

ÖZGÜN MAKALE / ORIGINAL ARTICLE

METİSİLİNE DİRENÇLİ STAPHYLOCOCCUS AUREUS

SUŞLARININ ANTİBİYOTİK DUYARLILIKLARI VE PULSED

FIELD JEL ELEKTROFOREZ YÖNTEMİ İLE

TİPLENDİRİLMELERİ

TYPING OF METHICILLIN RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS STRAINS

BY ANTIBIOTIC SUSCEPTIBILITIES AND PULSED FIELD GEL

ELECTROPHORESIS METHOD

Sıtkı Doğa ELÇİ*

LumiLabs, Anafartalar Mahallesi Şehit Teğmen Kalmaz Caddesi Ege Han No: 28/45 Ulus –

ANKARA

* Sorumlu Yazar / Corresponding Author: Sıtkı Doğa ELÇİ


Gönderilme/Submitted: 08.06.2018 Kabul/Accepted: 11.08.2018

ÖZ

Amaç: Bu çalışma, Ekim 2003-Mart 2004 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Erişkin ve

Onkoloji Hastaneleri’nde yatan hastalardan izole edilen Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus

(MRSA) suşlarının, fenotipik bir yöntem olan antibiyotik duyarlılık testi ve genotipik bir yöntem olan Pulsed

Field Jel Elektroforezi (PFGE) ile tiplendirilmeleri amacıyla gerçekleştirildi.

Gereç ve Yöntem: Çalışmada kullanılan izolatların antibiyotik duyarlılıkları MIK yöntemi ile

saptandı. Söz konusu bakteriler, genomları SmaI restriksiyon endonükleaz ile kesildikten sonra PFGE ile

karakterize edildi.

Sonuç ve Tartışma: İki tanesi (Ant1 ve Ant2) yaygın olmak üzere toplam 9 antibiyotip belirlendi.

PFGE kullanılarak yapılan çalışma sonucunda bir baskın tip (Tip A) belirlendi. Bu baskın tipin dışında

daha az örnekle temsil edilen üç tip (Tip B, C, D) tespit edildi. Tip A’nın 8, tip B’nin 2 ve tip C’nin 5 tane

alt tipi belirlenmiştir. Çalışma tarihleri arasında MRSA’ya bağlı bir epidemi oluşmadığı belirlenmiştir.

Elde edilen sonuçlar, tiplendirme çalışmalarında PFGE tekniğinin, antibiyotik seyirlerinin

karşılaştırılmasıyla yapılan fenotipik tiplendirme yönteminden daha hassas olduğunu göstermektedir.

Anahtar kelimeler: antibiyotik duyarlılığı; genotiplendirme; hastane enfeksiyonları; metisiline

dirençli Staphylococcus aureus; pulsed field jel elektroforezi

Elçi Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 1-14, 2018

2

GİRİŞ

1878 yılında Robert Koch tarafından tanımlanan ve 1881 yılında Alexander Ongston

tarafından fare ve kobaylarda hastalık yaptığı gösterilen stafilokoklar; o dönemlerde insanlarda çok

ağır seyreden, tedavisi güç, ölümcül enfeksiyonlara neden olmaktaydı. Alexander Fleming’in 1928

yılında penisilini keşfetmesinden ve bu antibiyotiğin 1940 yılında klinik kullanıma girmesinden

sonra stafilokok enfeksiyonlarının tedavisinde önemli aşamalar kaydedildi. Ancak, penisilinin

yaygın olarak kullanımıyla birlikte, bu antibiyotiği etkisiz kılan dirençli suşlar ortaya çıkmaya

başladı. Stafilokoklarda penisilin direnci 1940’lı yılların ortalarından itibaren artışını sürdürdü,

1950’li yıllarda ise penisiline ilaveten tetrasiklin, eritromisin ve streptomisin gibi antibiyotiklere

direnç gelişimi rapor edildi. 1960’lı yılların mucizevi antibiyotiği olarak görülen metisilinin keşfiyle

stafilokokların tedavisinde o yıllarda büyük başarı sağlanmıştı. Bilim adamları bu başarının keyfini

uzun süre çıkartamadılar çünkü 1961 yılında, stafilokoklarda metisilin direnci rapor edildi. 1

Staphylococcus aureus, diğer antibiyotiklerin yanı sıra, pek çok bakterinin direnç

geliştiremediği metisilini bile etkisiz kılmıştır. Günümüzde MRSA enfeksiyonları sadece glikopeptid

antibiyotiklerle tedavi edilebilmektedir. Bu antibiyotikler pahalı oldukları gibi insan hücrelerine de

zararlıdırlar. MRSA oranının artmasına paralel olarak, glikopeptid antibiyotiklerin kullanımıyla

birlikte, glikopeptidlere dirençli S. aureus suşlarının miktarının artması olağandır. Bu noktada,

MRSA suşlarının miktarındaki artışın kontrol altına alınmasının önemi anlaşılmaktadır. Günümüzde

direnç sorununun giderek yaygınlaşması ile birlikte MRSA’ların hastane içindeki yayılımları tüm

dünyada hastane enfeksiyonu salgınlarına yol açan çok ciddi bir sorun haline gelmiştir 2.

ABSTRACT

Objective: This study was carried out for typing of Methicillin Resistant Staphylococcus aureus

(MRSA) strains, isolated from patients hospitalized at Hacettepe University Adult and Oncology Hospitals

between October 2003-March 2004, by using the phenotypic method of antibiotic susceptibility testing and

the genotypic method of Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE).

Matherial and Method: Antibiotic susceptibilities of isolates used in the study were determined by

MIC method. The bacteria were characterized by PFGE after their genomes were fragmented by using

SmaI restriction endonuclease.

Result and Discussion: Nine antibiotypes were identified, two of which were common (Ant1 and

Ant2). A dominant type (Type A) was identified as the result of the PFGE analysis. Three other types (Type

B, C, D) were presented with fewer examples than this predominant type. Type A has 8, type B has 2, and

type C has 5 subtypes. It has been determined that no MRSA epidemic has occurred in the particular study

period. The results obtained indicate that the PFGE technique in typing studies is more sensitive than the

phenotypic typing method of comparing antibiotic susceptibility patterns.

Keywords: antibiotic susceptibility; genotyping; hospital acquired infections; methicillin resistant

Staphylococcus aureus; pulsed field gel electrophoresis

Ankara Ecz. Fak. Derg. 42(2): 1-14, 2018 Elçi 3

Tiplendirme çalışmalarından elde edilen bilgiler hastanelerde ve toplumda hastalığın

yayılmasını anlama ve kontrol altına almada oldukça yararlıdır. Tiplendirme yöntemleri fenotipik ve

genotipik yöntemler olmak üzere ayrılır. Fenotipik yöntemler; antibiyotik duyarlılıkları, biyotipleme,

serotipleme, bakteriyosin tipleme, faj tipleme, multilokus enzim elektroforezi, hücresel proteinlerin

poliakrilamit jel elektroforezi ve immunoblot fingerprinting’den oluşur. Genotipik yöntemler ise;

plazmit fingerprinting, RFLP (Restriksiyon Fragmanı Uzunluk Polimorfizmi), PFGE, bölgeye özgü

PZR-RFLP (Polimeraz Zincir Reaksiyonu – Restriksiyon Fragman Polimorfizmi), PZR-MP

(Polimeraz Zincir Reaksiyonu – Erime Profili), REP-PZR (Tekrarlı Gendışı Palindromik Eleman –

Polimeraz Zincir Reaksiyonu), RAPD (Rastgele Arttırılmış Polimorfik DNA), ARDRA (Amplifiye

Edilmiş Ribozomal DNA Restriksiyon Analizi), AFLP (Amplifiye Edilmiş Fragman Uzunluk

Polimorfizmi), VNTR (Tandem Tekrarlarının Değişken Numaraları), MLST (Multilokus Dizi

Tiplendirme), mikrodizi ve WGS (Tüm Genom Dizileme) analizlerinden oluşur. 3, 4

Tüm mikroorganizmalar için kullanılabilen antibiyogram tekniği yaygın ve standardize olduğu

için birçok hastane salgınında temel tiplendirme aracı haline gelmiştir 5. Bu tekniğin temel

dezavantajı direnç ekspresyonundaki çeşitliliktir 6. Bu durum tekniğin ayırım gücünü ciddi şekilde

etkilemektedir. Ayırım gücü; tipleme yönteminin bir türün farklı suşları arasında etkin ayrım

yapabilme özelliğidir 7. Sadece antibiyotik duyarlılık seyirleri incelenerek iki mikroorganizma

arasındaki klonal ilişkiyi göstermek mümkün değildir. Enfeksiyon kontrol ekibince gerekli görülen

durumlarda klonal bir ilişkiyi araştırmak için moleküler tiplendirme yöntemlerine başvurulabilir 8.

Bu çalışma kapsamında, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde yatan hastalardan Ekim

2003 – Mart 2004 tarihleri arasında izole edilen MRSA örnekleri antibiyotik duyarlılıkları testi ve

genomlarının SmaI kesimini takiben Pulsed Field Jel Elektroforezi (PFGE) yöntemleri kullanılarak

tiplendirilmiştir. Çalışmanın sonraki aşamasında, söz konusu bakteri klonlarının kökeni, hastanedeki

yayılımı ve zaman içindeki prevalansı incelenip hastane içindeki epidemiyolojik sürveyans ve

kontrol yöntemlerinin yeterliliği değerlendirilmiştir. Böylelikle, çalışmadan elde edilen bilgilerin

ilgili bölümlerdeki yaygın suşların kontrol altında tutulmasında fayda sağlaması amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmada Kullanılan Mikroorganizmalar

Ekim 2003 – Mart 2004 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Erişkin ve Onkoloji

Hastanelerinde yatan 66 hastaya ait kan, derin trakeal aspirasyon, püy, ameliyat materyali, boğaz

salgısı, yara, bronkoalveolar lavaj, torasentez mayi, balgam, idrar, kateter ve dren mayiyi içeren


4

klinik örneklerden izole edilen ve Phoenix otomatik bakteri tanımlama sistemiyle (BD Diagnostic

Instrument Systems, Franklin Lakes, NJ) tanımlanan 128 MRSA örneği çalışmada kullanılmak üzere

-80ᴼC’de stoklandı.

Bakterilerin Kontrolü

-80ᴼC’de saklanan stoklar açıldı ve kanlı agara tek koloni ekimi yapıldı.

I. Gözle yapılan inceleme sonrasında kontaminasyon şüphesi olan petriler ayrıldı. Bu

petrilerden tekrar tek koloni ekimleri yapıldı ve örneklerler gram boyama, katalaz 9, koagülaz ve

DNaz 10 testleriyle teyit edildi.

II. Kontaminasyon şüphesi yoksa %20 gliserol içeren Müller Hinton Broth’a tek koloniden

ekim yapıldı.

Antibiyotik Dirençlerinin ve Seyirlerinin Belirlenmesi

Çalışmada kloramfenikol, siprofloksasin, eritromisin, gentamisin, penisilin, rifampisin,

sulfametaksazol + trimetoprim, vankomisin, oksasilin, tikarsilin antibiyotiklerinin direnç seyirleri

üretici firmanın talimatlarına göre klinik laboratuvar standartları ulusal komitesinin verdiği

standartlar 11 esas alınarak belirlendi. Antibiyotik duyarlılıkları Phoenix otomatik bakteri

tanımlama sistemiyle (BD Diagnostic Instrument Systems, Franklin Lakes, NJ) saptandı.

Genotipik Seyirlerin Belirlenmesi

Çalışma gününe kadar %5 Gliserollü Brain Heart Infusion Broth’da -80 ᴼC’de stoklanan

örneklerden DNA izolasyonu yapıldı. İzole edilen DNA’lar SmaI (Sigma, Almanya) restriksiyon

endonükleaz ile kesildikten sonra PFGE’ye tabi tutuldular 12.

Agaroz Disklerin Hazırlanışı

PFGE’de bozulmamış DNA gerekli olduğundan, DNA’da kırılmalara yol açabilen geleneksel

DNA izolasyonu bu yöntem için uygun değildir 13. Bu çalışmada, DNA’nın hasar görmesini

engellemek için bakteriler agaroz diskler içine hapsedildi.

Mueller-Hinton Broth’da 37 ᴼC’de gece boyunca üretilen örnekler 4000 rpm’de 10 dakika

santrifüj edildi ve süpernatan atıldı. Her örnek 1 ml PIV (10mM Tris pH 8.0, 1.0M NaCl) ile yıkandı

ve 1,5 ml’lik ependorf tüplerine aktarıldı. Tüpler 14.000 rpm’de 10 dakika santrifüj edildi ve

süpernatanlar atıldı. Her örneğe 300µl PIV tamponu (10mM Tris pH 8.0, 1.0M NaCl) konularak PIV

– bakteri karışımları hazırlandı. Ayrıca, PIV tamponu (10mM Tris pH 8.0, 1.0M NaCl) içinde

%1,5’lik düşük erime noktalı agaroz (Sigma, Almanya) hazırlandı. Bu agarozun 200µl’sine daha


önceden hazırlanan PIV – bakteri karışımından 200µl eklendi. 150µl’lik pipet kullanılarak

karışımdan 8 tane disk hazırlandı. Diskler 4ᵒC’de polimerize edildi.

DNA izolasyonu

Önce EC solüsyonu (6mM Tris pH 8.0, 1M NaCl, 100mM EDTA pH 8.0, %0,2 Na-

deoksikolat, %0,5 Na-laurylsarkozin) hazırlandı. Daha sonra, bu solüsyon kullanılarak EC – lizis

solüsyonu (EC solüsyonu, 50 μg/ml RNaz A, 100 μg/ml lizozim, 50 μg/ml lizostafin) hazırlandı. Her

suş için hazırlanan 8’er adet disk 1,25’er ml EC-lizis solüsyonunda 1 gece boyunca 37ᵒC’de

inkübasyona bırakıldı. İnkübasyon sonrasında EC – lizis solüsyonu boşaltıldı ve suş başına 1ml ESP

solüsyonu (0,5 M EDTA, 0,5 M NaOH, 0,034 M sarkozil, 1mg/ml proteinaz K) konuldu. Diskler 56

ᵒC’de 1 gece inkübasyona bırakıldılar. İnkübasyon sonrasında ESP solüsyonu boşaltıldı ve yıkama

işlemini gerçekleştirmek için disklerin bulunduğu her falkon tüpüne 10 ml Tris – EDTA (10mM tris

pH 7.5, 1mM EDTA pH 8.0) konuldu. Falkon tüpleri Shaker’da 100 rpm.’de 30 dakika çalkalandı

ve Tris – EDTA boşaltıldı. Bu yıkama işlemi 5 kere tekrarlandı.

DNA’nın kesimi

PFGE için restriksiyon enzimi seçilirken uyulması gereken temel bir kural vardır: Adenin-

Timin zengin genomlara PFGE uygulanmadan önce söz konusu genom Guanin-Sitozin zengin

bölgeleri tanıyan restriksiyon enzimleriyle kesilir böylece daha büyük fragmanlarla çalışmak

mümkün olur 14. S. aureus genomundaki Adenin-Timin konsantrasyonu % 63 – 65 arasındadır. Bu

nedenle çalışmamızda, tanıma bölgesi CCC↓GGG olan SmaI restriksiyon enzimi kullanıldı. Her

örnek için 20 ünite SmaI (Sigma, Almnaya) ve 43 μl SmaI tamponu (Sigma, Almanya) kullanılarak

karışım hazırlandı. Bu karışım disklere dağıtıldı ve DNA 37 ᵒC’de bir gece inkübasyona bırakıldı

(in-situ kesim). Sonuçta; tek bir disk için 2,5 ünite SmaI ve 5,375μl 1xSmaI tamponu (33mM Tris-

asetat pH 7,9; 10mM Mg(Oac)21; 66mM KOAc; 0,5 mM dithiothreitol) kullanılmış oldu.

PFGE

PFGE yönteminin değişik tipleri bulunmaktadır. Çalışmamızda, çok fazla sayıda DNA

örneğini düz çizgiler halinde ayırmakta oldukça kullanışlı olan “contour – clamped homogenous

electric field” tipi kullanıldı. Bu sistemde, altıgen biçiminde yerleştirilmiş elektrotlardan jele değişik

aralıklarla 120ᵒ lik açı oluşturan farklı iki yönden elektrik akımı uygulanmaktadır.

Gene Navigator TM System (Amersham Biosciences, Piscataway, New Jersey, USA) pulsed

field jel elektroforezinin tankı 0,5 x TBE (1M Tris Baz; 1M Borik Asit; 0,2M EDTA pH=8) tamponu

ile dolduruldu. %1,1’lik yüksek erime noktalı agaroz jel (Genaxis Biotechnology, Spechbach,

Almanya), hazırlanan DNA diskleri ve Pulse marker 50 – 1000 kb (Sigma, Almanya) ile yüklendi.


6

Yürütme işlemi 5-40 sn. değişim aralıklarında, 2,7 Volt/cm voltaj derecesinde, 22 saat boyunca 12

ᵒC’de gerçekleştirildi.

Boyama ve bant seyirlerinin değerlendirilmesi

Jel, etidyum bromür çözeltisiyle (1 μg /ml) 1,5 saat boyunca boyandıktan sonra 30 dakika suda

yıkandı. Jel daha sonra, 260nm dalga boyunda görüntülendi ve görüntüler kaydedildi. Elde edilen

bant seyirleri, gözle Wang ve arkadaşlarının belirttiği kriterlere göre değerlendirildi 15. Buna göre;

büyüklükleri ve sayıları aynı olan bantların oluşturduğu seyirleri gösteren izolatlar aynı tip olarak

değerlendirildiler. Farklı tipler, baş harflerle belirtilen gruplara dahil edildiler (A, B…). Ana

seyirden en fazla üç bantla farklılık gösteren seyre sahip olan izolatlar aynı ana tipin alt tipleri olarak

değerlendirildi ve aynı baş harfe değişik numaralar eklenerek oluşturulan alt gruplara (A1, A2,…)

dahil edildiler. Ana seyirden dört veya daha fazla bantla farklılık gösteren seyre sahip olan izolatlar

değişik bir tip olarak değerlendirildiler ve farklı bir baş harfle belirtilen farklı gruplara (B, C…) dahil

edildiler.

Klonların Kökenlerinin Tanımlanması

Hastadaki MRSA enfeksiyonu hastaneye yatıştan en fazla 72 saat sonra ortaya çıkmışsa veya

hastanede ortaya çıkmamakla birlikte, hasta taburcu olduktan sonra 10 gün içinde ortaya çıkmış ve

hasta bu nedenle hastaneye tekrar kabul edilmişse; enfeksiyon nozokomiyal olarak değerlendirildi

16,17.

Epidemilerin Belirlenmesi ve Prevalansın Saptanması

Epidemilerin belirlenmesinde kullanılan gruplandırma yaklaşımında, aynı klonla enfekte olan

vakalar aynı grup içine dahil edilir. Bir grup, endemik veya epidemik durumlarda oluşabilir. Grubun

içinde zaman ve mekan boyutunda epidemiyolojik birlik olmalıdır. Gruplandırma yaklaşımında

ayrıntılı alt sınır verisi gerekmez, vakaların sayısı yeterlidir. Epidemi durumunda bir popülasyondaki

enfektif kaynakların sayısı sabitse, net vaka çoğalma oranı artarak 1’i geçer. Budapeşte’deki Ulusal

Travmatoloji Enstitüsü’nde, bir koğuştaki haftada üç yeni enfeksiyon vakası MRSA için epidemik

eşik olarak belirlenmiştir. Bunun nedeni, net vaka çoğalma oranının biri geçmesi için bir vakanın iki

yeni vaka oluşturmasının gerekmesidir. 18

Salgın suşuyla aynı seyiri gösteren izolatlar epidemiyolojik olarak ilişkilidir. İzolat, salgın

suşuyla yakından ilişkiliyse yani aralarında 2 – 3 bantla belirlenen bir fark varsa, yüksek olasılıkla

epidemiyolojik olarak salgının bir parçasıdır 19.


Bu çalışmada, yukarıda belirtilen kriterlere göre, aynı tiplerin zaman içindeki sayısal

miktarındaki değişim incelenerek klonal epidemilerin varlığı değerlendirildi. Daha sonra, Hacettepe

Üniversitesi Hastanesi Servisleri içinde görülen MRSA’ların 6 aylık periyot prevalansı Formül 1

kullanılarak hesaplandı.

𝑃𝑒𝑟𝑖𝑦𝑜𝑡 𝑝𝑟𝑒𝑣𝑎𝑙𝑎𝑛𝑠 =(ℎ𝑎𝑠𝑡𝑎𝑛𝑒𝑑𝑒 𝑦𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑒𝑛𝑓𝑒𝑘𝑡𝑒 𝑣𝑒𝑦𝑎 𝑘𝑜𝑙𝑜𝑛𝑖𝑧𝑒 𝑏𝑖𝑟𝑒𝑦 𝑠𝑎𝑦𝚤𝑠𝚤)

(𝑡𝑜𝑝𝑙𝑎𝑚 𝑦𝑎𝑡𝑎𝑘 𝑔ü𝑛 𝑠𝑎𝑦𝚤𝑠𝚤/𝑡𝑜𝑝𝑙𝑎𝑚 𝑔ü𝑛 𝑠𝑎𝑦𝚤𝑠𝚤)

Formül 1. Hacettepe Üniversitesi Hastanesi Servisleri içinde görülen MRSA’ların 6 aylık periyot

prevalansının hesaplanmasında kullanılan formül.

SONUÇ VE TARTIŞMA

Çalışmada, fenotipe dayanan bir tiplendirme yöntemi olan antibiyotik duyarlılık seyirleri ve

genotipi esas alan PFGE yöntemi kullanıldı.

Antibiyotik Duyarlılıklarının Belirlenmesi

Aynı antibiyotik seyrini gösteren izolatlar aynı numarayla belirtilen antibiyotip grubuna dahil

edildiler. Farklı antibiyotik seyrini gösteren izolatlar farklı numaralarla belirtilen farklı antibiyotip

grubuna dahil edildiler. Aynı hastadan izole edilen farklı tipler değerlendirmeye katılırken, aynı

hastadan izole edilen aynı tiplerden sadece bir tanesi değerlendirmeye alındı. Böylece, toplam 66

hastaya ait 71 örnek değerlendirilebildi. Sonuçta; 2 tanesi (Ant1 ve Ant2) yaygın olmak üzere 9

antibiyotip belirlendi (Tablo 1).

Tablo 1. Antibiyotik seyirleri ve antibiyotiplerin dağılımı.

- Ant, antibiyotip; CC, kloramfenikol; CIP, siprofloksasin; E, eritromisin; GM, gentamisin; P, penisilin; RA, rifampisin;

SXT, sülfametoksazol + trimetoprim; TC, tikarsilin; OX, oksasilin; VA, vankomisin. R, dirençli; D, duyarlı.

CC CIP E GM P RA SXT TC OX VA SAYI YAKLAŞIK%

ANT1 D R D R R R D R R D 22 31,0

ANT2 R R R R R R D R R D 30 42,3

ANT3 R R R D R R D R R D 2 2,8

ANT4 D R R R R R D R R D 7 9,8

ANT5 R R R R R D R R R D 6 8,4

ANT6 D R R R R D R R R D 1 1,4

ANT7 R D D D R D D R R D 1 1,4

ANT8 D R D D R D D D R D 1 1,4

ANT9 D D D D R D D R R D 1 1,4

TOPLAM 71 100,0


8

Bu çalışma kapsamında değerlendirilen MRSA izolatlarının %100’ü vankomisine, %14’ü

rifampisine, %90,2’si sülfametoksazol + trimetoprim, %2,8’i siprofloksasine, %7’si gentamisine,

%35,2’si eritromisine duyarlı olarak tespit edilirken; Ocak 2004-Aralık 2011 tarihleri arasında

Hacettepe Üniversitesi Erişkin ve Onkoloji Hastanelerinde yatan, MRSA bakteriyemisi saptanan 99

hastanın kan kültürlerinden izole edilen MRSA’ların %100’ü vankomisine, %5,1’i rifampisine,

%100’ü sülfametoksazol + trimetoprime, %5,1’i siprofloksasine, %6,1’i gentamisine ve %26,2’si

eritromisine duyarlı olarak tespit edilmiştir 20. İki çalışma arasındaki, rifampisin ve eritromisin

dirençliliklerindeki farklılık dikkate değerdir. Bu durum, Hastane içindeki söz konusu antibiyotiklere

karşı direncin artışındaki bir trend olarak değerlendirilebileceği gibi; çalışılan materyaller arasındaki

farklılığa bağlı olarak, invazif suşlardaki direnç oranının görece yüksekliğiden de köken alabilir.

Konuyla ilgili olarak ek çalışmalara ihtiyaç vardır.

Bakterilerin Kontrolü

Stoklar açıldıktan sonra bakteriler kontrol edildi. Tüm örneklerin Gram (+) kok ve katalaz (+)

olduğu görüldü. Az sayıda örnek koagülaz (-) sonuç verdi, bu örneklerin teyidi DNaz testiyle yapıldı.

Genotipik Seyirlerin Ve Genotiplerin Belirlenmesi

Hazırlanan örnekler kullanılarak yapılan PFGE sonucu elde edilen jeller boyanıp 260nm dalga

boyunda görüntülendiler ve seyirler tespit edildi. Bant seyirleri, Wang ve ark. (2002)'nin belirttiği

kriterlere göre değerlendirildi 15. Aynı hastadan izole edilen farklı tipler değerlendirilirken, aynı

hastadan izole edilen aynı tiplerden sadece bir tanesi değerlendirmeye alındı. Böylece, toplam 66

hastaya ait 85 örnek değerlendirilebilmiş oldu. Sonuçta; 85 örneğin 53 tanesini bünyesinde barındıran

bir baskın tip belirlendi (Tip A). Bu baskın tipin dışında daha az örnekle temsil edilen üç tip (Tip B,

C, D) tespit edildi. Tip A’nın 8, tip B’nin 2 ve tip C’nin 5 tane alt tipi mevcuttur. 16 farklı klonun

izolat sayıları Tablo 2’de gösterilmiştir.

Tablo 2. Tipler ve içerdikleri izolat sayılarının dağılımı.

Bulgularımıza benzer şekilde, Hacettepe Erişkin Hastanesi'nde Ocak 2004 ile Ocak 2012

tarihleri arasında, erişkin hastaların hastane kaynaklı ve / veya sağlık hizmeti ile ilişkili kan dolaşımı

enfeksiyonlarından izole edilen toplam 131 adet MRSA suşunun PFGE seyirlerinin sunulduğu


çalışmada, suşlardan 76 tanesini bünyesinde barındıran 4 ana grubu (A, B, C, D) kapsayan 23 farklı

klon tespit edilmiştir 21.

Alt-tiplerin bazılarının jel görüntüsü Şekil 1’de verilmiştir.

Şekil 1. SmaI enzimiyle kesilerek elde edilmiş bazı PFGE seyirleri ve bu seyirlerin oluşturduğu

tipler. - Yürütme işlemi 5-40 sn. değişim aralıklarıyla, 2,7 Volt/cm voltaj derecesinde, 22 saat boyunca 12 ᵒC’de

yapılmıştır. [(1) B1 tipi (2) B2 tipi (3) B2 tipi (4) B2 tipi (5) B2 tipi (6) B2 tipi (7) C1 tipi (8) A3 tipi (9) B1 tipi

(10) B1 tipi (11) B1 tipi (12) A2 tipi (13) A2 tipi (14) A6 tipi (15) B2 tipi (16) A2 tipi (17) C2 tipi (18) C2 tipi

(19) A8 tipi (20) A2 tipi (21) B1 tipi].

Tiplendirme çalışmalarının sonucunda, aynı antibiyotipe sahip izolatların değişik genotipleri

gösterebilirken, aynı genotipe sahip izolatların da değişik antibiyotik seyirlerine sahip olabildikleri

görülmüştür. Baskın PFGE A tipine ait izolatlar; Ant2 en yoğun olmak üzere Ant1, Ant2, Ant3 ve

Ant4 antibiyotik duyarlılıkları seyirleriyle temsil edilmektedirler. A tipine ait izolatların hepsi CIP,

P, RA ve TC antibiyotiklerine dirençli ancak SXT ve VA’ya karşı duyarlıdırlar.

Klonların Kökenleri

MRSA’nın epidemiyolojisi, çeşitli çalışmalarda bildirildiği üzere 22-25, toplum kökenli

MRSA suşlarının ortaya çıkmasıyla değişiklik göstermeye başlamıştır.

Çalışmamızda, PFGE ile değerlendirilen 85 örnekten 9 tanesinin (%10,6) toplum kaynaklı

kalan 76 örneğin (%89,4) ise hastane kaynaklı olduğu tespit edildi. A1, A2, A4, A6, A7, A8, B2, C1,

C3, C5 ve D tiplerini temsil eden izolatların hepsinin hastane kaynaklı; A5, C4 ve C5 izolatlarının

ise sadece toplum kaynaklı olduğu tespit edildi. A3 tipine ait örneklerin %93,1’inin, B1 tipine ait


10

örneklerin %70,0’ının ve C2 tipine ait örneklerin %66,7’sinin hastane kaynaklı olduğu belirlendi

(Tablo 3).

Tablo 3. Alt tiplerin kaynaklarına göre dağılımları.

Epidemiler ve Prevalans

Belirlenen kriterlere göre, çalışma tarihleri arasında MRSA’ya bağlı bir epidemi

belirlenmemiştir. Bu sonuç, enfeksiyon hemşireleriyle görüşülerek doğrulanmıştır.

Ülkemizde çeşitli hastanelerde yapılan çalışmalarda MRSA sıklığı %9-48 arasında

değişmektedir 26. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde yatan hastalardaki

MRSA’nın 6 aylık periyot prevalansı Formül 1 kullanılarak yaklaşık %13 olarak hesaplanmıştır.

Yatan hastalardaki MRSA kolonizasyonu veya enfeksiyonunun prevalansının görece düşük

olmasından ve söz konusu dönemde herhangi bir epideminin meydana gelmemesinden dolayı

hastane içinde uygulanmakta olan epidemiyolojik sürveyans ve kontrol yöntemlerinin etkili olduğu

yorumu yapılmıştır.


Ayrım Gücü

Emek-yoğun olması, prosedürü gerçekleştirmek için birden çok gün ve sonuçları yorumlamak

için vasıflı personel gerektirmesi, PFGE metodunun dezavantajlarıdır 27. Uygulama ve sonuçların

yorumlanmasında kullanılan yöntemler arasındaki farklardan ötürü laboratuvarlar arası

karşılaştırmanın güç olmasına rağmen, suşlar arasındaki ilişkiyi açıkça ortaya koyabilmesinden

dolayı, günümüzde tiplendirmenin altın standardı olarak kabul edilen PFGE yönteminin 4, 28,

antibiyotipleme metoduna kıyasla ayrım gücü oldukça yüksektir 29.

Ayırım gücü, tiplendirme yönteminin ilişkisiz suşları ayırt etme yeteneğidir 30. Hunter ve

Gaston (1988), tiplendirme sistemlerinin ayırıcı yeteneklerini ölçmek için Simpson'un çeşitlilik

indeksini (SID) 31 kullanmayı önermişlerdir. Bu indeks, bir popülasyondan rastgele seçilmiş iki

suşun farklı tiplere ait olma olasılığını göstermektedir 28. Grundmann ve ark. (2001), SID'nin

güven aralıklarını (CI) belirlemek için bir yöntem ortaya koymuş 32, böylece tiplendirme

tekniklerinin ayrım güçlerinin daha objektif olarak değerlendirilebilmesini mümkün kılmışlardır

28. Çalışmamızda, PFGE’nin alt tip düzeyindeki SID değeri 0,83 (%95 CI: 0,79 – 0,87) olarak

hesaplanırken antibiyotipleme yönteminin SID değerinin 0,72 (%95 CI: 0,66 – 0,78) olduğu

belirlenmiştir. Bu sonuç, çalışma kapsamında uygulanan PFGE’nin alt tip düzeyinde ayrım gücünün

antibiyotipleme yöntemine göre daha yüksek olduğunu kantitatif olarak ortaya koymaktadır.

1980'lerin sonlarından bu yana, Güney ve Doğu Avrupa’daki, Latin Amerika ve Amerika

Birleşik Devletleri'ndeki bazı hastanelerden ve 1957-1972 arasında Birleşik Krallık ve

Danimarka'dan izole edilen büyük (>5,000) uluslararası S. aureus koleksiyonundan seçilen 116

MRSA suşunun PFGE ve çeşitli DNA sekansı veri analizi yöntemleri ile tiplendirildiği çalışmada,

PFGE yönteminin alt tip düzeyinde %99,51 (%95 CI: 99.20-99.81) SID değeriyle, en yüksek ayrım

gücüne sahip olduğu belirlenmiştir 28. Söz konusu SID değerinin çalışmamızda elde ettiğimiz ilgili

değerden farklı olarak daha yüksek bulunmasının, ilgili laboratuvarlar arasındaki protokol

farklılığının yanında, Faria ve ark. 28 tarafından yapılan çalışmada kullanılan geniş örneklemin

oldukça yüksek genetik çeşitlilik içermesinden kaynaklanmış olabileceği yorumu yapılmıştır.

TEŞEKKÜR

Bu çalışma “Metisilin Dirençli Staphylococcus aureus Suşlarının Antibiyotik Duyarlılıkları

Ve Pulsed Field Jel Elektroforezi İle Tiplendirilmesi” isimli yüksek lisans tez çalışmasının bir

kısmıdır ve Hacettepe Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar Birimi tarafından 0302601008 No’lu

Araştırma Projesi kapsamında desteklenmiştir.


12

Söz konusu projenin yürütücülüğünü yapan çok değerli hocam Prof.Dr. Erol AKSÖZ ve çok

değerli danışmanım Prof.Dr. Nilüfer AKSÖZ başta olmak üzere, laboratuvarlarını açarak bu

çalışmanın deneysel kısımlarının gerçekleştirilebilmesinde önemli katkılar sağlayan Prof.Dr. Gülşen

HASÇELİK’e ve Prof.Dr. Ömrüm UZUN’a en içten teşekkürlerimi sunarım.

KAYNAKLAR

1. Haznedaroğlu, T. (2013). MRSA Korunma Ve Kontrol. http://docplayer.biz.tr/7038727-

Metisilin-direncli-s-aureus-mrsa-korunma-ve-kontrol.html

2. Dilek, N. (2005). Enfeksiyon kapan hastanelere neşter. Aksiyon Haftalık Haber Dergisi. 10

(570): 1-5. Retrived November 13, 2005, from http//www.aksiyon.com.tr/detay.php?id=22379

3. Durmaz, R. (2001). Uygulamalı Moleküler Mikrobiyoloji, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Sti.,

İstanbul, p.142.

4. Ranjbar, R., Karami, A., Farshad, S., Giammanco, G.M., Mammina, C. (2014). Typing methods

used in the molecular epidemiology of microbial pathogens: a how-to guide. The New

Microbiologica, 37(1), 1–15.

5. Montesinos, I., Salido, E., Delgado, T., Cuervo, M., Sierra, A. (2002). Epidemiologic

genotyping of methicillin-resistant Staphylococcus aureus by pulsed-field gel electrophoresis at

a university hospital and comparison with antibiotyping and protein a and coagulase gen

polymorphisms. Journal of Clinical Microbiology, 40, 2119-2125.

6. Blanc, D.S., Petignat, C., Moreillon, P., Wenger, A., Billie, J., Francioli, P. (1996). Quantitative

antibiogram as a typing method for the prospective epidemiological surveillance and control of

MRSA: comparison with molecular typing. Infection Control and Hospital Epidemiology, 17,

654-659.


İstanbul, p.143.

8. Şardan, Y.Ç. (2003). Hastanelerde salgın incelemesi. Hastane İnfeksiyonları Dergisi,7, 100-

106.

9. Bilgehan, H. (1990). Klinik Mikrobiyoloji. Özel Bakteriyoloji ve Bakteri Enfeksiyonları, Barış

Yayınları, İzmir, p.184-204.

10. Collins, C.H., Lyne, P.M. Grange, J.M. (2001). Collin’s and Lyne’s Microbiological Methods,

Oxford University Press Inc., Newyork, p.110-111.


11. National Committee for Clinical Laboratory Standards. (2003). Approved Standard M7-A6.

Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically, 6th ed.

NCCLS, Wayne, Pa.

12. Lencastre, H., Couto, I., Santos, I., Melo-Cristino, J., Torres-Pereira, A., Tomasz, A. (1994).

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease in a Portuguese Hospital. Characterization

of clonal types by a combination of DNA typing methods. European Journal of Clinical

Microbiology & Infectious Diseases, 13, 64–73.


İstanbul, p.161.

14. Birren, B., Lai, E. (1993). Pused Field Gel Electrophoresis, Academic Press Inc, California,

p.90.

15. Wang, J.T., Chen, Y.C., Yang, T.L., Chang, S.C. (2002). Molecular epidemiology and

antimicrobial susceptibility of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Taiwan.

Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, 42, 199-203.

16. Garner, J.S., Jarvis, W.R., Emori, T.G., Horan, T.C., Hughes, J.M. (1988). CDC Definitions for

nosocomial infections, American Journal of Infection Control, 16(3), 128-140.

17. Aygün, G. (2009). Ülkemizde Hastane İnfeksiyonlarının Değerlendirilmesi: Güncel Durum, 14.

Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, 25-29 Mart, Antalya, Türkiye,

2009.

18. Filetoth, Z. (2003). Hospital-acquired Infection Causes and Control, Whurr Publishers Ltd.,

London, p.92


İstanbul, p.164.

20. Atmaca, Ö., Köşker, P.Z., Karahan, C., Çakir, B., Ünal, S. (2014). Erişkin ve Onkoloji

Hastanelerinde Yatan Hastalarda Saptanan Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus

Bakteriyemilerinde Risk Faktörleri (2004-2011), Antibiyotik Kullanımı ve İzolatların

Antimikrobiyal Duyarlılıkları : Yuvalandırılmış Olgu-Kontrol Çalışması. Mikrobiyoloji

Bülteni, 48(4), 523–537.

21. Zarakolu, P., Metan, G., Karahan, Z.C., Tekeli, A., Ünal, S. (2016). Bacterial factors influencing

the mortality for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) bacteremia. Infectious

Diseases, 48(8), 649–650.

22. Faria, N.A., Oliveira, D. C., Westh, H., Monnet, D. L., Larsen, A. R., Skov, R., De Lencastre,

H. (2005). Epidemiology of emerging methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in


14

Denmark: a nationwide study in a country with low prevalence of MRSA infection. Journal of

Clinical Microbiology, 43, 1836–1842.

23. Ho, P.L., Cheung, C., Mak, G.C., Tse, C.W., Ng, T.K., Cheung, C.H., Que, T.L., Lam, R., Lai,

R.W., Yung, R.W., Yuen, K.Y. (2007). Molecular epidemiology and household transmission of

community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Hong Kong. Diagnostic

Microbiology and Infectious Disease, 57, 145–151.

24. Kuehnert, M.J., Kruszon-Moran, D., Hill, H.A., McQuillan, G., McAllister, S.K., Fosheim, G.,

McDougal, L.K., Chaitram, J., Jensen, B., Fridkin, S.K., Killgore, G., Tenover, F.C. (2006).

Prevalence of Staphylococcus aureus nasal colonization in the United States, 2001–2002. The

Journal of Infectious Diseases, 193, 172–179.

25. Tiemersma, E.W., Bronzwaer, S.L., Lyytikainen, O., Degener, J.E., Schrijnemakers, P.,

Bruinsma, N., Monen, J., Witte, W., Grundman, H. (2004). Methicillin-resistant Staphylococcus

aureus in Europe, 1999–2002. Emerging Infectious Diseases, 10, 1627–1634.

26. Çetinkaya, Y., Ünal, S. (1996). Metisilin dirençli S. aureus infeksiyonları epidemiyoloji ve

kontrol. Flora, 1, 1-16.

27. Goering, R.V. (2010). Pulsed field gel electrophoresis: a review of application and interpretation

in the molecular epidemiology of infectious disease. Infection Genetics and Evolution, 10, 866-

875.

28. Faria, N.A., Carrico, J.A., Oliveira, D.C., Ramirez, M., De Lencastre, H. (2008). Analysis of

typing methods for epidemiological surveillance of both methicillin-resistant and methicillin-

susceptible Staphylococcus aureus strains. Journal of Clinical Microbiology, 46(1), 136–144.


İstanbul, p.144-145.

30. Hunter, P.R., ve Gaston, M.A. (1988). Numerical index of the discriminatory ability of typing

systems: an application of Simpson’s index of diversity. Journal of Clinical Microbiology, 26,

2465–2466.

31. Simpson, E.H. (1949). Measurement of species diversity. Nature, 163, 688.

32. Grundmann, H., Hori, S., Tanner, G. (2001). Determining confidence intervals when measuring

genetic diversity and the discriminatory abilities of typing methods for microorganisms. Journal

of Clinical Microbiology, 39, 4190–4192.

J. Fac. Pharm. Ankara/Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 15-22, 2018 Doi: 10.1501/Eczfak_0000000603

ORIGINAL ARTICLE / ÖZGÜN MAKALE

ANTIMICROBIAL EFFICACIES OF FOUR MULTI-PURPOSE

CONTACT LENS CARE SOLUTIONS

ÇOK AMAÇLI DÖRT KONTAKT LENS BAKIM SOLÜSYONUNUN

ANTİMİKROBİYAL ETKİNLİKLERİ

Mujde ERYILMAZ, Banu KASKATEPE, Merve Eylul KIYMACI, Duygu SIMSEK,

Hilal Basak EROL*

Ankara University, Department of Pharmaceutical Microbiology, Faculty of Pharmacy, Ankara,

TURKEY

ABSTRACT

Objective: Proper care of contact lens is important for preventing contact lens related infections and

for maintaining eye health. Multi-purpose solutions are used for various purposes such as cleaning, rinsing,

disinfecting, and storing soft contact lenses.

Material and Method: In our work, the activities of four commercially available multi-purpose

contact lens care solutions (MPCLCSs) were investigated. For this purpose, six microorganisms, including

five strains of bacteria and one of yeast, were used and four Multi-Purpose Solutions including ReNu®

MultiPlus, Opti-Free® Express, All In One Light, BiotrueTM were evaluated. S. epidermidis ATCC 35948

(biofilm forming), S. epidermidis ATCC 12228 (non-biofilm forming), Pseudomonas aeruginosa ATCC 9027,

Staphylococcus aureus ATCC 25923, S. aureus ATCC 43300 (methicillin resistant) and Candida albicans

ATCC 10231 were used as test microorganisms. The quantitative suspension test was performed and results

were evaluated in accordance with EN ISO 14729 Stand-alone test primary criteria. According to the mean

log reduction values for 6 h contact time, all the MPCLCSs were found effective against test microorganisms.

Result and Discussion: There are various types of commercial MPCLCSs available on the market.

The antimicrobial efficacies of these products depend on the type and concentrations of the antimicrobial

agents present in their content. In this study, all the MPCLCSs were found effective against test

microorganisms at manufacturer's recommended contact time.

Keywords: Antimicrobial agents, biofilm, contact lens solutions, Staphylococcus aureus,

Staphylococcus epidermidis

ÖZ

Amaç: Kontakt lens ile ilişkili enfeksiyonların önlenmesi ve göz sağlığının korunması için kontakt

lenslerin uygun bakımı çok önemlidir. Çok amaçlı solüsyonlar, yumuşak kontakt lenslerin temizlenmesi,

durulanması, dezenfekte edilmesi ve saklanması gibi çeşitli amaçlar için kullanılmaktadır.

* Corresponding Author/Sorumlu Yazar: Hilal Basak EROL


Submitted/Gönderilme: 16.05.2018 Accepted/Kabul: 15.08.2018

Eryilmaz et al. J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 15-22, 2018

16

Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda ticari olarak satılan çok amaçlı dört kontakt lens bakım

solüsyonunun (ÇAKLBS) etkinlikleri araştırılmıştır. Bu amaçla, beş bakteri ve bir maya olmak üzere altı

mikroorganizma kullanılmış ve dört adet çok amaçlı kontakt lens bakım solüsyonu; ReNu® MultiPlus, Opti-

Free® Express, All in One Light, Biotrue ™ değerlendirilmiştir. Test mikroorganizması olarak S.

epidermidis ATCC 35948 (biyofilm oluşturan), S. epidermidis ATCC 12228 (biyofilm oluşturmayan),

Pseudomonas aeruginosa ATCC 9027, Staphylococcus aureus ATCC 25923, S. aureus ATCC 43300

(metisilin dirençli) ve Candida albicans ATCC 10231 kullanılmıştır. Kantitatif süspansiyon testi yapılmış ve

sonuçlar EN ISO 14729 bağımsız test birincil kriterlerine göre değerlendirilmiştir. 6 saatlik temas süresi

sonunda ortalama log indirgeme değerlerine göre, tüm ÇAKLBS’ ler test mikroorganizmalarına karşı etkili

bulunmuştur.

Sonuç ve Tartışma: Piyasada çeşitli ticari ÇAKLBS tipleri bulunmaktadır. Bu ürünlerin

antimikrobiyal etkinlikleri, içeriklerinde bulunan antimikrobiyal maddelerin tipine ve konsantrasyonlarına

bağlıdır. Bu çalışmada, tüm ÇAKLBS' ler, üreticinin tavsiye ettiği temas süresinde test

mikroorganizmalarına karşı etkili bulunmuştur.

Anahtar Kelimeler: Antimikrobiyal ajanlar, biyofilm, kontakt lens solüsyonları, Staphylococcus

aureus, Staphylococcus epidermidis

INTRODUCTION

Contact lenses (CLs) are optical medical devices, which are in direct contact of cornea. They are

primarily used to correct refractive errors as myopia (nearsightedness), hyperopia (farsightedness),

astigmatism (distorted vision), and presbyopia (need for bifocals). They can be used for both therapeutic

and cosmetic purposes. Some of the clinical conditions that occur when contact lenses are used

therapeutically are recurrent erosion, metaherpetic ulcers, epithelial defects, and keratitis sicca [1-3].

Thus, CLs can transfer microorganisms to the ocular surface. In addition, commensal microorganisms

found on lid margins and conjunctivae, and the potential pathogens transiently present on the ocular

surface can contaminate CLs. In case of the reduced tissue resistance, these resident microorganisms or

transient pathogens can invade and colonize the cornea or the conjunctiva and cause serious eye

infections [4]. CL related infections are often associated with imperfect hygiene practices. Therefore,

proper care of CL is very important for preventing infections and for maintaining good health of the

eyes. Lens care products should be sufficiently able to minimize the amount of pathogenic

microorganisms [4-5]. Multi-purpose solutions are used for various purposes such as cleaning, rinsing,

disinfecting, and storing soft CLs. They contain preservative, buffer system and other constituents that

provide comfort and safe use of the lenses [6].

In the current study, in vitro antimicrobial efficacies of four commercially available multi-purpose

contact lens care solutions (MPCLCSs) were investigated against six microorganisms including five

bacteria and one yeast.

J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 15-22, 2018 Eryilmaz et al. 17

MATERIAL AND METHOD

Contact lens care solutions

The used MPCLCSs are as listed in Table 1. They were evaluated before their specified expiration

date and were included in the original packaging unpackaged. Three separate packages (from different

lots) for each product were used.

Table 1. Contents and minimum recommended disinfecting times of the tested MPCLCs

Trade

name Manufacturer Active ingredient Other ingredient MRDT*

ReNu®

MultiPlus

Bausch&Lomb

(USA)

0.03% HYDRANATE®

(hydroxyalkyl phosphonate)

0.0001% DYMEDTM

(polyamino propyl biguanide)

boric acid, sodium edetate,

1% poloxamine, sodium

borate, sodium chloride

4 hrs

Opti-Free®

Express

Alcon

(USA)

0.001 % POLYQUAD®

(polidronium chloride),

0.0005 % ALDOX®

(myristamido

propyldimethylamine)

sodium chloride, sorbitol,

edetate disodium, boric acid,

aminomethyl propanol,

citrate

6 hrs

All In One

Light

Sauflon

(UK) % 0.0001 polyhexanide

0.128% disodium EDTA,

0.7% sodium cloride,

0.8 % disodium phosphate

dodecahydrate, 1.0

% poloxamer

4 hrs

BiotrueTM

Multi

Purpose

Solution

Bausch&Lomb

(USA)

0,00013% polyamino propyl

biguanide,

%0,0001 poliquaternium

hyaluronan, sulfobetaine,

poloxamin, boric acid,

sodium borate, edetate

disodium, sodium chloride

4 hrs

*MRDT: Minimum recommended disinfecting time

Microorganisms

Pseudomonas aeruginosa ATCC 9027, Staphylococcus aureus ATCC 25923, S. aureus ATCC

43300 (methicillin resistant strain), Staphylococcus epidermidis ATCC 35948 (biofilm forming strain),

S. epidermidis ATCC 12228 (non-biofilm forming strain) and Candida albicans ATCC 10231 were

used as test microorganisms. Except P. aeruginosa and C. albicans, all microorganisms are non-standard

panel of organisms for EN ISO 14729 Stand-alone test. The bacteria were cultured on Tryptic Soy Agar

(TSA) (Difco, USA) and the yeast was cultured on Saboraud Dextrose Agar (Difco, USA) at 35 °C for

24 h.

Neutralization/Recovery System

Neutralizer efficacy is important for accurate determination of the efficacy of an antiseptic or

disinfectant [7]. Dey-Engley Neutralizing Broth (DENB) (Sigma-Aldrich, USA) has previously been


18

tested to determine whether it is appropriate to inactivate the active ingredients of the MPCLCSs.

Initially, 100 μL of sterile distilled water was added to 900 μL of the MPCLCs, mixed and left for 1

min. Subsequently, 10 μL of this mixture was added to 990 μL of DENB. The undiluted test suspension

of Escherichia coli ATCC 25922 (10 μL) was added to the mixture (neat), vortexed for 20 s and serially

diluted to 10–5 in Ringer's solution. The neat solution (100 μL) and subsequent dilutions were spread

onto TSA in duplicate, using sterile spreaders. The plates were incubated at 37°C for 24 h and colony-

forming units (cfu) were determined. The undiluted test suspension was considered as the initial count.

In the case of control, the test was repeated using sterile water instead of the contact lens solution. The

neutralizer was considered suitable, as there was no difference in the colony size, growth rate or the

number of cfu obtained for the tests and controls.

Quantitative Suspension Test Method

The quantitative suspension test was performed and results were evaluated in accordance with

EN ISO 14729 Stand-alone test primary criteria (2001) [8,9]. From broth culture (adjusted to 1-

2x106cfu/mL), 0.1 mL was added to 9.9 mL MPCLCS and incubated at 25°C for 6 h. At the end of the

contact time, 0.1 mL of the incubated MPCLCs was transferred into 9.9 mL suitable neutralizing system

(DENB) and serially diluted to 10–1 to 10–3. Of each dilution, 100 μL was placed onto TSA plates in

duplicate by the spread-plate technique and incubated at 37°C for 24 h. Then surviving colonies were

counted and expressed as cfu/mL. The reduction rate was calculated as the expression of the disinfectant

efficacy, according to the following formula:

log10 reduction = log10 pre-disinfection count – log10 disinfection count

Log10 reductions of ≥3 were taken as an indication of satisfactory bactericidal activity, and ≥1

were taken as an indication of satisfactory fungicidal activity in accordance to EN ISO 14729 guidelines.

All experiments were performed in triplicate.

RESULT AND DISCUSSION

The mean log reduction values of MPCLCSs for 6 h are reported in Table 2. All the MPCLCSs

were found effective against test microorganisms at manufacturer's recommended contact time.


Table 2. Mean log reduction values of MPCLCSs

Microorganisms Multi-Purpose Contact Lens Care Solutions

Opti-Free® All In One Light BiotrueTM ReNu®

P. aeruginosa ATCC 9027 6.3 6.3 6.3 6.3

S. aureus ATCC 25923 6.4 6.4 6.4 6.4

S. aureus ATCC 43300 6.1 6.1 6.1 6.1

S. epidermidis ATCC 12228 5.7 5.7 5.7 5.7

S. epidermidis ATCC 35948 6.2 6.2 6.2 6.2

C. albicans ATCC 10231 5.8 5.8 5.8 5.8

Accumulation of protein and other debris on CLs provide the proper conditions for growth and

survival of microorganisms. Microbial contamination of CLs is associated with corneal infections that

may lead to serious health problems like corneal ulcers and blindness. Inadequate hygiene practices and

inappropriate use of CL care solutions are the most important factors that may lead to such unfavorable

outcomes. Therefore, choosing a proper solution is very important for preventing CL related infections.

MPCLCSs are used for cleaning, rinsing, disinfecting, and also for storing CLs. They contain

preservatives, buffer systems and other ingredients that provide comfort usage and cleaning of lenses

[4, 10-12].

The most common bacteria that cause CL related microbial keratitis are P. aeruginosa and S.

aureus [13-14]. The virulence factor and ability of P. aeruginosa to survive on CLs, storage cases, and

in ocular environment are the major contributors to its pathogenicity. It can adhere and colonize and

then form biofilms on CLs and storage cases [15]. S. epidermidis is a member of normal human flora,

which is considered as harmless skin commensal. According to the literature reports, it is increasingly

being reported as an important cause of infections. A major factor that attributes to S. epidermidis

pathogenicity in device-associated infections is biofilm formation that protects bacteria from the adverse

environmental conditions. Bacteria within biofilms are more resistant to antimicrobials [16-17]. In a

published report, the adherence of biofilm-forming and non-biofilm-forming S. epidermidis strains on

different soft contact lenses was compared. Slime-negative strain of S. epidermidis was found to adhere

to all contact lenses at a lower level than the slime-positive strains [18]. P. aeruginosa, S. aureus,

Klebsiella pneumonia, Moraxella catarrhalis, S. epidermidis are the bacteria that are frequently related

to biofilm associated eye infections [10].

MPCLCSs are used for one-step cleaning and disinfection of contact lenses. Active ingredients

of these solutions should be non-toxic to ocular tissues. In contact lens care solutions, disinfecting

compounds, such as biguanides, quaternary ammonium compounds, hydrogen peroxide, alcohol, sorbic

acid and thimerosal, are frequently used [19]. Polyhexamethylene biguanide (PHMB) is a complex of

cationic polymeric biguanides, which can bind to bacterial cell membrane and cause damage by lysis.

At the same time, PHMB may interact with nucleic acids and cause various changes in the microbial


20

genome [19-20]. Polyquaternium–1 (PQ–1) is a quaternary ammonium compound (QAC), which is

more effective against bacteria than fungi. PQ–1 damages the cell membrane leading to the leakage of

cytoplasmic contents. Myristamidopropyl dimethylamine (MAPD) and other compounds are used to

improve the antifungal activity of PQ–1 [19]. Hydrogen peroxide is a potent and effective microbicidal

compound. It is a strong oxidizing agent and can easily damage cellular macromolecules, including

proteins, lipids and nucleic acids by releasing oxygen radicals [19-21].

Manuj et al reported that Opti-Free® Express is effective against P. aeruginosa ATCC 27853 and

S. aureus ATCC 29213 for 72 h [22]. In another study, Opti-Free® Express was found to be most

effective solution against P. aeruginosa, which was obtained from organic soil [23]. Mohammadinia et

al indicated that ReNu® MultiPlus did not achieve ISO stand-alone criteria for P. aeruginosa clinical

isolates [10]. In our study, four MPCLCSs were found effective Polyquad is a quaternary ammonium

based antimicrobial agent and polyhexamethylene is a biguanide based antimicrobial agent [24]. In

previous studies, polyquad-based contact lens care solutions such as Opti-Free® Express and BiotrueTM

Multi-Purpose Solution were found to be more effective than polyhexanide-based contact lens care

solutions [4, 11]. Szczotka-Flynn et al reported that polyquaternium containing solutions are more

effective against contact lens associated biofilms compared with the biguanide containing solutions [11].

In our study all the solutions met EN ISO 14729 Stand-alone test primary acceptance criteria.

In conclusion, there are various types of commercial CL care solutions available on the market.

Their efficacies depend on the presence of ingredients and their concentrations, especially those of the

antimicrobial agents. In this study, we found all the MPCLCSs effective against test microorganisms at

manufacturer's recommended contact time. The contact lens wearers should comply with the

manufacturer’s instructions for the proper and safe use of contact lens care solutions.

REFERENCES

1. Jones, L., Dumbleton, K. (2009). Contact lenses. Optometry: Science, Techniques and Clinical

Management. Elsevier Health Sciences.

2. McDermott, M.L., Chandler, J.W. (1989). Therapeutic uses of contact lenses. Survey of

Ophthalmology. 33(5), 381-394.

3. Inal, O., Yüksel, A. (1998). Kontakt lensler ve lens çözeltileri. Ankara Üniversitesi Eczacılık

Fakültesi Dergisi, 27(1), 31-49.

4. Hildebrandt, C., Wagner, D., Kohlmann, T., Kramer, A. (2012). In-vitro analysis of the

microbicidal activity of 6 contact lens care solutions. BMC Infectious Diseases, 12, 241.

5. Willcox, M.D., Holden, B.A. (2001). Contact lens related corneal infections. Bioscience Reports,

21(4), 445-61.


6. Demirbilek, M., Evren, E. (2014). Efficacy of multipurpose contact lens solutions against ESBL-

positive Escherichia coli, MRSA and Candida albicans clinical isolates. Eye & Contact Lens,

40(3), 157-160.

7. Griffiths, P.A., Babb, J.R., Bradley, C.R., Fraise, A.P. (1997). Glutaraldehyde-resistant

Mycobacterium chelonae from endoscope washer disinfectors. Journal of Applied Microbiology.

82, 519-526.

8. EN ISO 14729: Ophthalmic optics – Contact lens care products – Microbiological requirements

and test methods for products and regimens for hygienic management of contact lenses, 2001.

9. Ekizoglu, M.T., Ozalp, M., Sultan, N., Gür, D. (2003). An investigation of the bactericidal effect

of certain antiseptics and disinfectants on some hospital isolates of Gram-negative bacteria.

Infection Control Hospital Epidemiology. 24, 225-227.

10. Mohammadinia, M., Rahmani, S., Eslami, G., Ghassemi-Broumand, M., Aghazadh Amiri, M.,

Aghaie, G., Tabatabaee, S.M., Taheri, S., Behgozin, A. (2012). Contact lens disinfecting solutions

antibacterial efficacy: comparison between clinical isolates and the standard ISO ATCC strains of

Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus. Eye. 26(2), 327-330.

11. Szczotka-Flynn, L.B., Bajaksouzian, S., Jacobs, M.R. (2009). Risk factor for contact lens bacterial

contamination during continuous wear. Optometry and Vision Science. 86(11), 1216-1226.

12. Kilvington, S., Powell, C.H., Lam, A., Lonnen, J. (2011). Antimicrobial efficacy of multi-purpose

contact lens disinfectant solutions following evaporation. Contact Lens & Anterior Eye, 34, 183-

187.

13. American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Panel. Preferred Practice Pattern®

Guidelines. (2013). Bacterial Keratitis. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology.

14. Aldebasi, Y.H., Aly, S.M., Ahmad, M.I., Khan, A.A. (2013). Incidence and risk factors of bacteria

causing infectious keratitis. Saudi Medical Journal, 34(11), 1156-1160.

15. Stapleton, F., Carnt, N. (2012). Contact lens-related microbial keratitis: how have epidemiology

and genetics helped us with pathogenesis and prophylaxis. Eye (London), 26(2), 185–193.

16. Rasheed, M., Awole, M. (2006). Staphylococcus epidermidis: A commensal emerging as a

pathogen with increasing clinical significance especially in nosocomial infections. The Internet

Journal of Microbiology, 3(2).

17. Fazly Bazzaz, B.S., Jalalzadeh, M., Sanati, M., Zarei-Ghanavati, S., Khameneh, B. (2014). Biofilm

formation by Staphylococcus epidermidis on foldable and rigid intraocular lenses. Jundishapur

Journal of Microbiology, 7(5), e10020.

18. Garcia-Saenz, M.C., Arias-Puente, A., Fresnadillo-Martinez, M.J., Paredes-Garcia, B. (2002).

Adherence of Two Strains of Staphylococcus epidermidis to Contact Lenses. Cornea, 21(5), 511-

515.


22

19. Fraise, A.P., Maillard, J.Y., Sattar, S. (2013). Russell, Hugo and Ayliffe's Principles and Practice

of Disinfection, Preservation and Sterilization, 5th Edition, Wiley-Blackwell.

20. Ashraf, S., Akhtar, N., Ghauri, M.A., Rajoka, M.I., Khalid, Z.M., Hussain, I. (2012).

Polyhexamethylene biguanide functionalized cationic silver nanoparticles for enhanced

antimicrobial activity. Nanoscale Research Letters, 7, 267.

21. McDonnell, G., Russell, A.D. (2001). Antiseptics and Disinfectants: Activity, Action and

Resistance. Clinical Microbiology Reviews, 14, 227.

22. Manuj, K., Gunderson, C., Troupe, J., Huber, M.E. (2006). Efficacy of contact lens disinfecting

solutions against Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa. Eye & Contact Lens, 32(4),

216-218.

23. Codling, C.E., Maillard, J.Y., Russel, A.D. (2003). Performance of contact lens disinfecting

solutions against Pseudomonas aeruginosa in the presence of organic load. Eye Contact Lens,

29(2), 100-102.

24. Santodomingo-Rubido, J., Mori, O., Kawaminami, S. (2006). Cytotoxicity and antimicrobial

activity of six multipurpose soft contact lens disinfecting solutions. Ophthalmic & Physiological

Optics, 26(5), 476-82.


ÖZGÜN MAKALE / ORIGINAL ARTICLE

TÜRKİYE’DE 2006-2011 YILLARINDA PROTON POMPASI

İNHİBİTÖRLERİ TÜKETİMİNİN BÜTÇEYE ETKİSİ

BUDGET EFFECTS OF CONSUMPTION OF PROTON PUMP INHIBITORS

IN TURKEY IN YEARS 2006-2011

Emrah BİLGENER *

Hitit Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü

ÇORUM

ÖZ

Amaç: Proton Pompası İnhibitörleri (PPİ) Peptik Ülser, Gastroözofagial Reflü, Gastrit ve diğer

Sindirim sistemi asit sekresyon hastalıklarında kullanılan güçlü ilaçlardır. Bu çalışmada bu grup ilaçların

Türkiye’de 2006-2011 yıllarına göre tüketimleri incelenerek Farmakoekonomik açıdan maliyet analizi

yapılacaktır.

Gereç ve Yöntem: PPİ ilaçları hakkında karşılaştırmaların yapıldığı son yıllarda yayınlanmış

çalışmaların sonuçları ve Intercontinental Marketing Services – Health (IMS/Health) den alınan 2006-2011

yılları arasındaki tüketim verileri üzerinden analiz gerçekleştirilmiştir.

Sonuç ve Tartışma: Tüm PPİ’lerin 2006 yılından 2011 yılına kadar kutu bazında satışları omeprazol

haricinde yüksek oranlarda artmıştır. Diğer PPİ’lere göre daha düşük maliyetli olan omeprazol’ün hekimler

tarafından tercih edilmediği görülmüştür. Karşılaştırmalı analizlerde PPİ’lerinin etkinlik açısından

istatistiksel olarak anlamlı farklarının olmadığı tespit edilmiştir. Tartışma:Tedavide anlamlı bir farkı

olmayan PPİ’lerin tüketiminde daha pahalı ilaçlara bir reçete göçü söz konusudur. Geri ödeme bütçeleri

için daha maliyet-etkili ilaçların tüketilmesi gerekmektedir. Bu nedenle gerekli endikasyonlarda

omeprazol’ün tüketilmesi teşvik edilmeli veya diğer grup ilaçların omeprazol maliyetinden geri ödemesinin

yapılması gerekmektedir.

Anahtar Kelimeler: bütçe; farmakoekonomi; maliyet; proton pompası inhibitörleri

ABSTRACT

Objective: Proton Pump Inhibitors are safe and powerful drugs which used in PU, GERD, gastiritis

and other digestive system acid secretion diseases. In this study, comparative analysis of PPI drugs and

consumption of products by years in Turkey examined to make a pre-paharmacoecomic analysis.

* Sorumlu Yazar / Corresponding Author: Emrah Bilgener



Bilgener Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 23-31, 2018

24

Material and Method: A analysis of by using the results of the comparative analysis published in recent

years about PPI drugs and the consumption data of PPI drug, which were taken from Intercontinental

Marketing Services – Health (IMSHealth) within years 2006-2011.

Result and Discussion: All sales of PPI drugs were increased highly in years 2006-2011 except

omeprazole. The consumption of products shows that omeprazole, which had low cost than other drugs not

preferred by physicians. In comparative analyzes it was determined that there was no statistically significant

difference in efficiency of PPIs. There is a prescription migration to more expensive medicines for the

consumption of PPIs, which have no significant difference in treatment. More cost-effective drugs need to

be consumed for reimbursement budgets. For this reason, omeprazole consumption should be encouraged

in necessary indications, or it is necessary to repay the cost of the other group of drugs from omeprazole’s

cost.

Keywords: Proton Pump Inhibitors, Cost, Budget, Pharmacoeconomics.

GİRİŞ

Proton Pompası İnhibitörleri (PPİ) Peptik ülser (PÜ) ve komplikasyonlarında, gastroözefajial

reflü hastalıklarında (GÖRH) , non-steroid antiinflamatuvar ilaçların (NSAİİ) kullanımına bağlı

gastrointestinal lezyonlarda, Zollinger Elisson Sendromu’nda, dispepsi ve iki antibiyotik ile beraber

Helicobacter pylori (H. pylori) eradikasyonunda kullanılırlar [1]. Yaygın bir kullanım alanı olan

PPİ’ler , yaklaşık 20 yıldır klinik kullanımda olup güvenilir klinik sonuçlar sunmaktadır [2].

Çok geniş kullanım endikasyonları olan PPİ içeren ilaçların ülkemizde maliyet analizleri

resmi kurumlarca yapılmamıştır. Ülkemiz kısıtlı kaynakları olan gelişmekte olan bir ülkedir. Tüm

ülke vatandaşlarının sağlık hizmetlerinden eşit oranda faydalanabilmeleri için sahip olunan

kaynakların verimli, etkin ve adaletli kullanılması gerekmektedir. Bu nedenle, son yıllarda tüketimi

yüksek oranlarda artan ve tedavi açısından anlamlı farkları olmadığı tespit edilmiş PPİ ilaçların

tüketimleri incelenerek farmakoekonomik açıdan bir durum değerlendirmesi gerekmektedir.

Proton pompa inhibitörlerinin birçoğu, sitokrom P450 ile karaciğerde metabolize edilirken,

CYP2C19 polimorfizmi PPİ’lerin farmakodinamik, farmakokinetik ve klinik yararlarını

belirlemektedir [3,4]. PPİ’lerin klinik yararını gösteren gastrik asit baskılama derecesi ve hızı,

PPİ’lerin farmakokinetik ve farmakodinamik farklılıklarından kaynaklanmaktadır [5].

Son dönemlerde PPİ’lerin farmakolojik karakterleri ve tedavi etkinlikleri ile ilgili veriler

sunulmuştur. Yapılan çalışmalarda farklı proton pompa inhibitörlerinin, intragastrik pH üzerindeki

etkinlilikleri karşılaştırılmıştır. Karşılaştırma sonuçlarına göre klinik açıdan PPİ’lar arasında belirgin

bir farklılık gözlenmemiştir. Tespit edilen sonuçlar, proton pompa inhibitörü seçimi konusunda yol

gösterici olması nedeniyle önemlidir [5].

Örneğin; Lightdale 2006 çalışmasında 4 hafta sonunda mide yanması (heartburn) üzerine

etkinlik bakımından esomeprazol ile omeprazol arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır.

Esomeprazol için iyileşme %60,6 ve omeprazol için iyileşme %60,5 olarak tespit edilmiştir

Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 23-31, 2018 Bilgener 25

(p=0.995). EE (Eroziv özofajit) için iyileşme sonuçları yine istatistiksel olarak anlamlı değildir. 8

hafta sonunda esomeprazol için iyileşme %90,6 ve omeprazol için %88,3 olarak tespit edilmiştir

(p=0.621) [6].

Tablo 1: Esomeprazol ve Omeprazol için ortak yan etkiler [6].

Baş ağrısı Gastrit Diyare Solunum Yolu

Enfeksiyonu

Esomeprazol 58 (9.9%) 31 (5.3%) 27 (4.6%) 27 (4.6%)

Omeprazol 37 (6.3%) 18 (3.1%) 28 (4.8%) 25 (4.3%)

The Scmidt 2006 çalışmasına göre 4 hafta sonunda istatistiksel olarak anlamlı bir fark

bulunamamıştır. 40 mg esomeprazol için etkinlik %65,0 iken omeprazol 20 mg için % 65,1 olarak

tespit edilmiştir (p: 0,480). Aynı şekilde 8 hafta sonunda EE (Eroziv özofajit) için iyileşme sonuçları

istatistiksel olarak anlamlı bulunamamıştır. Esomeprazol 40 mg %92,2 etkin ve omeprazol 20 mg

%89,8 etkin olarak tespit edilmiştir (p: 0,552) [7].

Tablo 2: Esomeprazole ve Omeprazole için ortak yan etkiler [7].

Baş ağrısı Gastrit Diyare Solunum Yolu

Enfeksiyonu

Esomeprazol 59 (10.2%) 28 (4.9%) 38 (6.6%) 26 (4.5%)

Omeprazol 39 (6.8%) 18 (3.2%) 31 (5.4%) 16 (2.8%)

Bir diğer analizde; The Zeng 2009 çalışmasında esomeprazol ve omeprazol kullanan hastalara

8 hafta sonunda endoskopi ile EE (Eroziv özofajit) için iyileşme ölçümü yapılmıştır. Endoskopi ölçüm

sonuçları iki tedavi arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir [8]. 40 mg

Esomeprazolün 20 mg omeprazol ile karşılaştırılması ilgi çekicidir. Çünkü esomeprazol omeprazol’ün

stereo-izomeridir. Kimyasal olarak aynı moleküllerdir.

Dört ilaç için yapılan diğer bir karşılaştırmalı çalışmada ise ilaçsız güne göre tedavinin birinci

gününde sağlanan asit baskılama derecesi esomeprazol, rabeprazol ve lansoprazol gruplarında

pantoprazolden istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0.05). Ancak tüm

parametreler açısından 5. günde gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır [5].

Tedavide 5. günden itibaren anlamlı bir fark görülmemiştir.

Tüm PPİ’leri için karşılaştırmalı yapılan başka bir çalışmada, esomeprazolün daha hızlı etkili

olduğu tespit edilmiş. Ancak 8 hafta sonunda tüm gruplar için endoskopi sonuçlarında anlamlı bir

fark olmadığı görülmüştür [8].


26

Helicobakter Pylorii enfeksiyonunda karşılaştırmalı olarak yapılan başka bir çalışmada

sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p:0.179) [9]. Başka bir çalışmada lansaprazol ve

omeprazol’ün H. Pylori’de etkinlikleri karşılaştırılmıştır. İstatistiksel olarak anlamlı bir fark

bulunamamış ve ilaç seçiminde maliyetin göz önünde bulundurulması sonucuna varılmıştır [1].

D. A. Johnson ve ark. yapmış olduğu gastroözefajial reflü hastalığı olan, H. pylori negatif 35

hastayı içeren iki yollu cross-over bir çalışmada, 5. gündeki pH>4 zaman yüzdesi, esomeprazol ve

lansoprazol için aralarında anlamlı istatistiksel bir fark göstermemiştir [11].

Zhao ve ark. yapmış oldukları çalışmada PPI tedavileri aralarında anlamlı istatistiksel bir fark

bulunmamıştır [12].

Etkinlik ve tedavi sonuçları açısından anlamlı farklılıklara sahip olmayan ve kullanım alanı

çok geniş olan PPİ’lerin Türkiye’de resmi makamlar tarafından herhangi bir maliyet analizi

yapılmamıştır.

Çalışmada PPİ’lerin Türkiye’de yıllara göre satış rakamları incelenerek farmakoekonomik açıdan bir

ön analiz yapılmak istenmiştir.

GEREÇ VE YÖNTEM

IMS/health Türkiye kurumundan alınan 2006-2011 yılları arasında PPİ ilaçların kutu tüketim

ve TL satış verileri üzerinden bir analiz gerçekleştirilmiştir. Bunun yanında yayınlanmış PPİ ilaçların

karşılaştırmalı klinik analizlerini içeren bilimsel makaleler taranmıştır.

SONUÇ VE TARTIŞMA

Türkiye’de 2006-2011 yılları arasında PPI ilaçlar ile uygulanan 1 aylık tedavi sayısı Tablo 3’te

gösterilmiştir. Bu tablo hekimlerin tedavide hangi PPI ilaçları tercih ettikleri açısından önemli bir

veridir. Hekimlerin tercihleri omeprazol hariç diğer PPI ilaçlarda belirgin bir artış göstermektedir.

Hekim tercihlerinde oransal olarak en çok artış 209 kat ile Esomeprazol içeren ilaçlarda

gerçekleşmiştir [Tablo 3].

Genel olarak PPİ pazarına bakıldığında 2006 yılında toplam uygulanan 1 aylık tedavi sayısı

13.767.477 iken, 2011 yılında yaklaşık % 255 oranında artarak 35.152.889 olarak gerçekleşmiştir

[Tablo 3].


Tablo 3: Yıllara Göre Uygulanan 1 Aylık Tedavi Sayısı [13]

Uygulanan 1

Aylık Tedavi

Sayısı

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Omeprazol 1.618.301 1.338.715 1.241.389 1.021.804 1.138.838 666.259

Esomeprazol 24.700 314.463 1.381.203 2.115.048 3.019.720 5.020.619

Lansoprazol 10.861.124 14.130.545 15.084.172 13.998.994 16.380.658 16.205.009

Pantoprazol 1.069.564 3.871.529 6.707.099 8.143.782 9.033.615 9.691.262

Rabeprazol 193.788 142.018 517.693 612.073 2.481.833 3.569.740

Toplam 13.767.477 19.797.270 24.931.556 25.891.701 32.054.664 35.152.889

Yıllar içerisinde omeprazol içeren ilaçların jenerik sayısı artmamıştır. Diğer moleküllerde ise

jenerik sayısında artış görülmektedir. Bu durum yerli ve yabancı üreticilerin geçen yıllar içerisinde

maliyeti yüksek PPI’ların jeneriklerine yöneldikleri açısından önemli bir veridir [Tablo 4].

Tablo 4: Yıllara Göre PPI İçeren İlaçların Jenerik Sayıları [13]

Jenerik Sayısı 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Omeprazol 5 5 5 5 5 5

Esomeprazol 2 2 2 2 2 2

Lansoprazol 17 17 22 23 24 24

Pantoprazol 10 13 15 17 17 19

Rabeprazol 1 2 2 3 3 3

2006 yılında omeprazol 100 tedavinin yaklaşık 11’inde tercih edilirken, bu oran 2011 yılında

yaklaşık 2 tedavi olarak gerçekleşmiştir. 2006 yılında pazara giriş yapan esomeprazol 10.000

tedavinin yaklaşık 18’inde tercih edilirken, 2011 yılında ise 100 tedavinin 14’ünde tercih edilmiştir.

Fiyatı düşük olan omeprazol ve lansoprazol’ün yıllar içinde tercih edilme sıklıkları dikkat çekici bir

şekilde azalırken, pahalı olan diğer moleküllerin tercih edilmesinde dikkat çekici bir artış

görülmektedir [Tablo 5].

Tablo 5: Yıllara Göre Uygulanan 1 Aylık Tedavi Sayısının Yüzdesel Dağılımı [13]

1 Aylık Tedavi

Yüzdesel

Dağılım

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Omeprazol 11,72 6,75 4,98 3,95 3,53 1,90

Esomeprazol 0,18 1,58 5,54 8,17 9,44 14,28

Lansoprazol 78,90 71,40 60,50 54,06 51,10 46,10

Pantoprazol 7,75 19,55 26,90 31,45 28,18 27,57

Rabeprazol 1,45 0,72 2,08 2,37 7,75 10,15

Toplam 100 100 100 100 100 100


28

2006 yılında toplam PPI tedavisi için ödenen tutar 238.652.190 TL gerçekleşirken 2011 yılında

bu rakam 484.462.129 TL’ye ulaşmıştır. Artış yaklaşık %110 oranında gerçekleşmiştir [Tablo 6].

Tablo 6: Yıllara göre toplam uygulanan 1 aylık tedavi için ödenen Tutar [13]

1 Aylık Tedavi

İçin Ödenen

Tutar

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Omeprazol 15.221.845 10.684.464 6.958.534 6.010.447 6.954.469 4.294.660

Esomeprazol 11.507.482 8.163.224 31.623.245 52.156.893 52.859.439 80.714.035

Lansoprazol 173.689.372 232.921.977 243.679.327 229.508.475 248.661.235 217.797.551

Pantoprazol 30.257.923 65.737.133 107.603.418 128.789.357 138.469.547 130.911.843

Rabeprazol 7.975.568 2.977.457 8.320.199 10.209.855 39.584.551 50.744.040

Toplam 238.652.190 320.484.255 398.184.723 426.675.027 486.529.241 484.462.129

2006 ve 2011 yıllarında 1 aylık tedavi için maliyet, en düşük omeprazol ve en yüksek

Esomeprazol içeren ilaçlarda gerçekleşmiştir. Tüm PPI içeren ilaçlar için yapılan ortalama 1 aylık

tedavi maliyeti 2006 yılında 17,33 TL ve 2011 yılında 13,78 TL olarak gerçekleşmiştir. Ortalama

maliyet yıllar içerisinde %20 oranında düşmüştür [Tablo 7].

Tablo 7: Yıllara göre 1 aylık tedavi için ödenen Tutar [13]

1 Aylık Tedavi

Maliyeti

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Omeprazol 9,40 7,95 5,60 5,90 6,10 6,45

Esomeprazol 46,50 25,95 22,90 24,65 17,50 16,00

Lansoprazol 16,00 16,50 16,15 16,40 15,20 13,45

Pantoprazol 28,30 16,97 16,04 15,80 15,32 13,50

Rabeprazol 41,15 20,96 16,07 16,68 15,95 14,20

TTL/TATS 17,33 16,18 15,97 16,47 15,17 13,78

TTL/TATS=1 aylık tedavi için ödenen Toplam Tutar/Toplam 1 aylık Tedavi sayısı

Çalışmada yıllar içerisinde PPİ içeren ilaçların kutu satış adet ve TL satışlarının artmış olduğu

gösterilmiştir. Ancak birim maliyeti daha düşük olan omeprazolün tüketimi azalmıştır [Tablo 3].

Tüketim daha pahalı olan diğer PPİ ilaçlarına doğru yönelmiştir. Hekimlerin tedavilerinde artık daha


pahalı olan PPİ’leri tercih ettiği görülmektedir. Bunun sebebinin pazarlama faaliyetlerinden

kaynaklandığı düşünülmektedir.

Esomeprazol ve Rabeprazol içeren ilaçların tüketimi bu yıllarda yüksek oranlarda artmıştır

[Tablo 3]. Hekimlerin pazara yeni giren ilaçlara bu oranda ilgi göstermeleri dikkat çekicidir.

Yıllar içerisinde omeprazol içeren ilaçların jenerik sayısı artmamıştır. Ancak, omeprazol’e göre

maliyeti daha yüksek olan diğer PPI’ların jenerik sayısı artmıştır [Tablo 4]. Bunun sebebi artan

pazardan pay almak isteyen üreticiler ve yanlış jenerik ilaç politikasıdır.

Hekimler 2006 yılında lansoprozol’ü yaklaşık %78 oranında tercih ederken, bu oran 2011

yılında %46’ya kadar gerilemiştir. 2006 yılında düşük oranlar ile tercih edilen pantoprazol,

esomeprazol ve rabeprazol 2011 yılında pazarın %50’sinden fazlasına hâkim olmuşlardır. Hekimler

tercihlerini yıllar içerisinde daha pahalı olan moleküller için kullanılmaya başlanmışlardır. En düşük

maliyetli tedavi sunan omeprazol 2006 yılında %11 oranında tercih edilirken 2011 yılında %2’ye

kadar gerilemiştir [Tablo 5].

Yıllara göre 1 aylık tedavi için ödenen tutar uygulanan tedavi sayısı oranında artış

göstermemiştir. Uygulanan tedavi sayısı %255 oranında artış gösterirken [Tablo 3], ödenen toplam

tutar yaklaşık %110 oranında artmıştır [Tablo 6]. Maliyetteki artış tedavi sayısı ile orantılı

gerçekleşmemiştir. Bunun sebebi ise geri ödeme kurumu tarafından artırılan KKİ (Kamu Kurum

Iskontosu) oranları ve jenerik baskısı ile fiyat düşüşleridir. 2006 yılında %4 olan KKİ, 2011 yılında

%40’a çıkmıştır. PPI tüketiminin bütçeye etkisi 2006 yılında 238.652.190 TL ve 2011 yılında

484.462.129 TL olarak gerçekleşmiştir [Tablo 6].

Yıllara göre ilaçların ortalama 1 aylık tedavi maliyetleri incelendiğinde, 1 aylık tedavi için

ödenen ortalama tutar artan KKİ ve jenerik baskısı ile %20 düşmüştür [Tablo 7]. Bu düşüş toplam

maliyete yansımamıştır. Bunu sebebi kontrolsüz bir şekilde büyüyen PPI pazarıdır.

Yıllara göre, omeprazol’ün ortalama maliyeti dikkate alındığında diğer ilaçlar için yaklaşık 2

kat daha fazla ödeme yapılmıştır [Tablo 7].

Yapılan karşılaştırılmalı analizler PPİ’lerinin etkinlik ve tedavi parametrelerinde istatistiksel

olarak anlamlı fark olmadığını göstermiştir. [6,7,8,9,10,11,12].

Kısıtlı kaynakların verimli bir şekilde kullanılabilmesi için tedavi yöntemlerinin maliyet-

etkinlik analizlerinin yapılması gerekmektedir. Bunun yanında ilaç gruplarının

farmakoepidemiyolojik verileri geri ödeme planları yapılırken dikkate alınmalıdır.

Türkiye’de Sağlık Bakanlığı jenerik ilaçlara orijinal ilaçtan %30 daha düşük fiyat

belirlemektedir. Ayrıca, 2006 yılında %4 olan Kamu Kurum Iskontosu (üreticilerin Sosyal Güvenlik

Kurumu’na Sağlık Bakanlığı’ndan belirlenen fiyat üzerinden yaptığı özel iskonto) 2011 yılında %40


30

seviyesine yükselmiştir. Hem jenerik baskısı hem de KKİ artışı ile baskılanan fiyatlar toplam PPI

harcamasının artmasına engel olamamıştır. Sorun tüketimin kontrolsüz artmasıdır.

Yapılmış klinik çalışmalar ışığında elde edilen rakamsal bulgulara bakılarak 2006-2011

yıllarında omeprazolün daha düşük bir maliyet ile tedavi gerçekleştirdiği görülmektedir.

Son yıllarda sağlık hizmetleri tüketiminin artması ikincil komplikasyonları artırarak PPİ’lerin

tüketiminde yüksek bir artışa neden olmuştur (Örneğin sık Non-streoid Antienflamatuar tüketimi vb).

Artan bu maliyetin kontrol edilebilmesi için daha maliyet-etkili olduğu düşünülen omeprazol

tüketiminin teşvik edilmesi veya diğer grup ilaçların omeprazol maliyetinden geri ödemesinin

yapılmalıdır. Tüketimde karar verici makam olan hekimlerin eğitilmesi ve tedavide PPI ilaçları ‘Akılcı

İlaç Kullanımı’ disiplini ile tercih etmeleri sağlanmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Klotz, U. (2000). Pharmacokinetic considerations in the eradication of helicobacter pylori.

Clinical Pharmacokinetics Journal, 38, 243–270

2. Esplugues, J.V., Martí-Cabrera, M., Ponce, J. (2006) Safety of protonpump inhibitors.

Medicina Clinica, 127, 790–795

3. Furuta, T., Shirai, N., Sugimoto, M., Ohashi, K., Ishizaki, T. (2004). Pharmacogenomics of

proton pump inhibitors. Pharmacogenomics, 2, 181–202

4. Klotz, U. (2006). Clinical impact of CYP2C19 polymorphism on the action of proton pump

inhibitors: a review of a specialproblem. International Journal of Clinical Pharmacology and

Therapeutics, 44, 297–302

5. Aydın, D. (2009). Dört farklı proton pompa inhibitörünün gastrik asit salınımı üzerindeki

etkinliklerinin karşılaştırılması. İç Hastalıkları Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi. Kocaeli

Üniversitesi Tıp Fakultesi

6. Lightdale, C. J., Schmitt, C., Hwang, C., Hamelin, B. (2006). A multicenter, randomized,

double-blind, 8-week comparative trial of low-dose esomeprazole (20 mg) and standard-dose

omeprazole (20 mg) in patients with erosive esophagitis. Digestive Diseases Sciences, 51(5),

852–857

7. Schmitt, C., Lightdale, C. J., Hwang, C., Hamelin, B. (2006). A multicenter, randomized,

double-blind, 8-week comparative trial of low-dose esomeprazole (40 mg) and standard-dose

omeprazole (20 mg) for the treatment of erosive esophagitis. Digestive Diseases Sciences,

51(5), 844–850

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ishizaki%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15016609


8. Zheng, R.N. (2009). Comparative study of omeprazole, lansoprazole, pantoprazole and

esomeprazole for symptom relief in patients with reflux esophagitis. World Journal of

Gastroenterology, 15(8), 990-999

9. Çetinkaya, Z.A., Sezikli, M., (2011). Comparison of the efficacy of proton pump inhibitors

used in the eradication of Helicobacter pylori, Akademik Gastroenteroloji Dergisi, 10 (1),

01-04

10. Aladağ, M. (1999). Helicobacter pylori eradikasyonunda proton pompa inhibitörlerinin

etkinliklerinin (lansoprazol ve omeprazol) kıyaslanması. Journal of Inonu University

Medical Faculty, Vol 6, No 2

11. Johnson, D.A., Stacy, T., Ryan, M., Wootton, T., Willis, J., Hornbuckle, K., Brooks, W.,

Doviak, M. (2005). A comparison of esomeprazole and lansoprazole for control of

intragastric pH in patients with symptoms of gastro- oesophageal reflux disease. Alimentary

Pharmacology and Therapeutics, 22, 129–134

12. Zhao, F. (2008). Effect of CYP2C19 genetic polymorphisms on the efficacy of proton pump

ınhibitor-based triple therapy for helicobacter pylori eradication: A Meta-Analysis,

Helicobacter, Volume 13, Issue 6, 532–541

13. IMS/Health Turkey 2006-2011.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wootton%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16011671

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Willis%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16011671

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hornbuckle%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16011671

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brooks%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16011671

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Doviak%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16011671

J. Fac. Pharm. Ankara / Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 32-41, 2018 Doi: 10.1501/Eczfak_0000000605

ORIGINAL ARTICLE / ÖZGÜN MAKALE

NEOPTERIN: A POSSIBLE BIOMARKER IN GASTROINTESTINAL

CANCER

NEOPTERİN: GASTROİNTESTİNAL KANSERDE OLASI BİR BİYOBELİRTEÇ

Aysun HACISEVKI1,*, Burcu BABA1, Sebahattin ASLAN2, Yesim OZKAN1

1Gazi University, Faculty of Pharmacy, Department of Biochemistry, Ankara

2Oncology Educational and Research Hospital, Department of Surgery, Ankara

ABSTRACT

Objective: Cancer, one of the major causes of death in the world, is described as a hyperproliferative

disorder. Inflammation which is a primary innate immune response to perturbed tissue homeostasis, has become

an important hallmark of cancer. Neopterin is produced by activated macrophages upon stimulation with

proinflammatory cytokines. It is immune activation biomarker increased in different disorders associated with

immune activation, including cancer. We aimed to determine the neopterin levels in gastrointestinal cancers

(GIC) and to evaluate the differences among the subgroups.

Material and Method: The study included 108 patients with GIC and 25 healthy controls. Patients were

divided into three subgroups. The first group consisted of 40 individuals with gastric cancer, the second group

consisted of 40 individuals with colorectal cancer, and the third group consisted of 28 individuals with

pancreatic, liver or esophageal cancer. Serum neopterin levels were measured by ELISA.

Result and Discussion: Neopterin was significantly higher in all patient groups compared to controls

(p<0.05). It was found that HDL-cholesterol, albumin and total protein levels were significantly lower in all

patient groups compared to controls. Our results show that neopterin levels are elevated in gastrointestinal

cancers. Therefore, neopterin may be a potential predictive marker in GIC patients.

Keywords: biomarker; colorectal cancer; gastric cancer; inflammation; neopterin

ÖZ

Amaç: Dünyadaki başlıca ölüm nedenlerinden biri olan kanser, hiperproliferatif bir bozukluk olarak

tanımlanmaktadır. Bozulmuş doku homeostazına karşı doğal bir immün yanıt olan inflamasyon, kanserin önemli

bir özelliği haline gelmiştir. Neopterin, proinflamatuvar sitokinlerin uyarımı ile aktive olan makrofajlar

tarafından üretilmektedir. Neopterin, kanser dahil immün aktivasyon ile ilişkili farklı bozukluklarda artan

* Corresponding Author / Sorumlu Yazar: Aysun Hacisevki


Submitted/Gönderilme: 07.06.2018 Accepted/Kabul: 21.09.2018

J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 32-41, 2018 Hacisevki et al. 33

immün aktivasyon biyobelirtecidir. Çalışmamızda gastrointestinal kanserlerde neopterin düzeylerini tayin

etmeyi ve alt gruplar arasındaki farklılıkları değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya 108 gastrointestinal kanserli hasta ve 25 sağlıklı kontrol dahil edildi.

Hastalar üç alt gruba ayrıldı. Birinci grup mide kanserli 40 kişi, ikinci grup kolorektal kanserli 40 kişi ve

üçüncü grup pankreas, karaciğer ya da özofagus kanserli 28 kişiden oluştu. Serum neopterin düzeyleri ELISA

ile ölçüldü.

Sonuç ve Tartışma: Neopterin, kontrollerle karşılaştırıldığında tüm hasta gruplarında anlamlı olarak

daha yüksekti (p<0.05). Tüm hasta gruplarında HDL-kolesterol, albümin ve total protein düzeyleri kontrol

grubuna göre anlamlı derecede düşük bulundu. Sonuçlarımız neopterin düzeylerinin, gastrointestinal

kanserlerde arttığını göstermektedir. Dolayısıyla, neopterin, gastrointestinal kanserli hastalarda potansiyel

tahmini bir belirteç olabilir.

Anahtar Kelimeler: biyobelirteç; inflamasyon; kolorektal kanser; mide kanseri; neopterin

INTRODUCTON

Cancer is defined as a hyperproliferative disorder that includes morphological cellular

transformation, uncontrolled cellular proliferation, dysregulation of apoptosis, angiogenesis, invasion,

and metastasis [1]. Currently, cancer is one of the main causes of death, 7.6 million cancer deaths

occurred in 2008 and it is predicted that cancer related mortality could reach 13.1 million deaths by 2030

[2]. Gastrointestinal cancers which are a group of highly aggressive malignancies with heavy cancer-

related mortalities, are one of the most common cancer types in the worldwide [3,4]. Esophagus,

stomach and colorectal cancers are the most important digestive cancers because of their low survival

rates and high mortality rates. It was reported that 5-year survival rates for stomach cancer are 11.5 and

16.4% for males and females, and for colorectal cancer are 45 and 39% in females and males

respectively. Therefore these cancers have attracted special attention [4]. Interaction between cancer

cells and the immune system is becoming an increasingly important issue. Especially, the newly

developed active immunotherapies make inflammation and immune activation markers highly

interesting [5]. Inflammation is a primary innate immune response to perturbed tissue homeostasis [6].

Neopterin is an established biomarker of systemic adaptive immune activation [7]. It is a pteridine

molecule [8] which 253 dalton molecular weight [9]. It is produced by activated macrophages upon

stimulation with proinflammatory cytokines, particularly interferon-γ (IFN-γ) [10-13]. It is synthesized

from guanosine triphosphate (GTP) in a reaction catalyzed by the enzyme GTP cyclohydrolase I (GCH-

I) [5,9,14-16]. GTP first transforms into an intermediate product called 7,8-dihydroneopterin

triphosphate by GCH-I. This is the rate-limiting step of the pathway leading to the formation of 5,6,7,8-

tetrahydrobiopterin. GTP cyclohydrolase I can be induced by IFN-γ in various cells and species. The

subsequent enzymes of the pathway such as 6-pyruvoyl-tetrahydropterin synthase, which also is

relatively insensitive to IFN-γ are not expressed by human monocyte-derived macrophages and dendritic

cells unlike most other cells. As a result, neopterin generates via dephosphorylation of 7,8-

dihydroneopterin triphosphate and oxidation [9,14,16].

Hacisevki et al. J. Fac. Pharm. Ankara, 42(2): 32-41, 2018

34

Neopterin can exist for a long time in the body fluids such as blood, urine, and cerebrospinal

fluid. Its level is stable without inactivation and degradation. It is also an appropriate marker that can

reflect the cellular immune status induced by the lymphocyte macrophage system [17]. Due to its early

and highly change to various pathological situations, neopterin in human body fluids is considered a

reliable marker as monitoring processes, development and prognosis of many diseases including

immune disorders, inflammations, and coronary artery diseases [18]. The aim of the present study was

to examine the changes in neopterin levels in the serum as a possible biochemical marker in patients

with gastrointestinal cancer and the differences among the subgroups.

MATERIAL AND METHOD

The study included 108 patients (38 women, 70 men) with gastrointestinal cancer from Ankara

Oncology Educational and Research Hospital and 25 healthy controls with no clinical symptoms of any

disease (15 women, 10 men). The study was approved by the Ankara Oncology Educational and

Research Hospital Ethics Committee to be in accordance with the Helsinki Declaration. All of the

patients gave written informed consent. The mean age and quetelet index (QI) in patients were

54.17±1.376 years, 24.54±0,31 and in controls was 43±2.68 years, 25.58±0.98. Patients were divided

into three subgroups. The first group consisted of 40 individuals with gastric cancer (9 women, 31 men),

the second group consisted of 40 individuals with colorectal cancer (13 women, 27 men), and the third

group consisted of 28 individuals with pancreatic, liver or esophageal cancers (16 women, 12 men)

(Table 1).

Blood samples of patients were collected before the operation and than serum was seperated

immediately. All blood samples were centrifuged for 10 min at 1000 g at +4ºC and supernatants were

stored at –80°C till assay. Serum neopterin concentrations were determined according to the

manufacturer’s instructions by a commercially available Elisa (DRG Diagnostic) kit. Serum lipids were

measured spectrophotometrically on the Roche-Hytachi P-800 autoanalyzer by using a commercial kit

(Roche, Mannheim, Germany).

Data was expressed as mean ± standard error (SE). The SPSS statistical package programme

(SPSS, version 16.00) was used for statistical analyses. Student’s t-test was used to compare results

between the all patients and control groups. Multiple regression and Pearson correlation analyses were

carried out to assess to association of pairs of measured parameters. Statistical significance was set at

p<0.05.


RESULT AND DISCUSSION

Cancer is the second leading cause of death in the world and one of the main fields of medical

research. Although there is now a greater understanding of biological mechanisms of uncontrolled cell

growth, invasiveness and metastasization, the multistep process of cancer development and evolution is

still incompletely understood [2]. Cancer is a multifaceted condition, in which a senescent cell begins

dividing in an irregular manner due to various factors such as DNA damage, growth factors and

inflammation [19]. Inflammation has become an important hallmark of cancer, and enhanced

inflammatory mediators are associated with poor prognosis in patients with cancer [20]. Inflammatory

responses play decisive roles at different stages of tumor development, including initiation, promotion,

malignant conversion, invasion, and metastasis [21]. Interferon-γ is a proinflammatory cytokine with

pleiotropic functions [22]. Neopterin is synthesized mainly by monocytes/macrophages after induction

by IFN-γ and is considered to be a marker for activation of cellular immune system [23]. Neopterin is a

biomarker of immune activation increased in different disorders associated with immune activation,

including cancer [24]. Increased levels of neopterin in the serum and urine have been described in

several malignancies such as lung [25], endometrial [26], thyroid [8] and breast cancers [27]. It was

shown that neopterin levels in patients with malignant breast disease were significantly higher than in

the benign group [28]. One of the previous study demonstrated that neopterin in patients was increased

only in a minority of patients with breast carcinoma [29]. Thein et al. reported that neopterin was

significantly elevated in prostate cancer and exhibited discriminatory capacity. In contrast, neopterin

had no discriminatory power to detect breast cancer [30].

Gastrointestinal cancers with high cancer-related mortalities, is a worldwide problem [3,4].

Inflammation and inflammatory conditions have been associated with pancreatic cancer risk [31]. Talar-

Wojnarowska et al. observed that neopterin levels enhanced in patients with pancreatic cancer [32].

Although some studies reported that neopterin was associated with increased risk of several cancers and

all-cause mortality, Huang et al. found that neopterin was not significantly associated with pancreatic

cancer risk [33]. Primary and secondary liver tumors are associated with poor prognosis. It was reported

that urinary neopterin is increased in patients with liver tumors [34]. Chronic inflammation and

immunity are suggested to play a role in the pathogenesis of colorectal cancer [35]. Previous

investigations demonstrated that urinary neopterin was significantly increased in colorectal carcinoma

patients [36,37]. It was observed that highly elevated, but not moderately elevated, total neopterin

concentrations were associated with higher risk of colorectal cancer [35]. Although gastric cancer

incidence has been declining over the last few decades, they remain the second leading cause of cancer-

related deaths worldwide [19]. It was found that neopterin levels enhanced in patients with gastric cancer

[38]. Engin et al. reported that the overall increase in postoperative neopterin levels of gastric cancer


36

cases was highly significant, although the extent of tumor invasion might have gradually decreased the

macrophage response to surgical trauma [39].

Table 1. Demographic and biochemical parameters in all groups

Total Patients

(n=108)

1. Group

(n=40)

2. Group

(n=40)

3. Group

(n=28)

Controls

(n=25)

Age, years 54.17±1.376 52.62±1.98 55.25±2.49 54.82±2.76 43±2.68

Gender,

female/male 38/70# 9/31# 13/27# 16/12# 15/10

Quetelet index,

kg/m2 24.54±0.31 24.39±0.53 24.73±0.52 24.51±0.58 25.58±0.98

HDL-C

(mg/dl) 31.551.08* 31.08±1.86* 32.27±1.85* 31.21±1.90* 44.08±1.94

Uric acid

(mg/dl) 4.52±0.39 4.08±0.28 4.21±0.33 5.58±1.36 4.24±0.21

Albumin

(g/dl) 3.35±0.09* 3.21±0.14* 3.63±0.18* 3.14±0.14* 4.41±0.10

Total Protein

(g/dl) 6.09±0.11* 5.99±0.16* 6.26±0.20* 5.98±0.22* 7.49±0.10

TNF-α

(pg/ml) 14.90±1.25* 16.28±2.23* 11.46±1.70* 17.86±2.59# 7.53±0.70

Neopterin

(ng/ml) 4.56±0.39* 4.84±0.74* 4.20±0.68* 4.67±0.45* 1.57±0.13

*significant difference from controls (p<0.001)

# significant difference from controls (p<0.05)

In this study, we evaluated the levels of neopterin in gastrointestinal cancer patients and

controls. Our study demonstrated that neopterin levels were significantly higher in total patients and

subgroups compared to controls (p<0.001). It was also found that there was no statistically significant

difference between the subgroups (Figure 1). Elevated levels of neopterin in patients with GIC may be

accounted for by long-term stimulation of the immune system. Our results are in agreement with other

studies which reported that neopterin levels enhanced in cancer patients. There was a significant

difference between patient and control groups in terms of gender. However, it was observed that gender

had no effect on neopterin levels. In our study, neopterin levels in patients whose quetelet index is

smaller than twenty-five were increased compared to those of QI is equal and bigger than twenty-five

in terms of QI (p=0.001). Enhanced neopterin levels in cancer can amplify the proinflammatory response

which is involved in the pathogenesis of cancer-associated weight loss, but a specific role of neopterin

in this condition is still unclear. TNF-α was found to induce neopterin generation despite the fact that

any direct effect of the cytokine on neopterin generation is almost absent [14]. In our previous study,

we measured the levels of proinflammatory cytokine TNF-α in these GIC patients [40]. When we


reassessed TNF-α levels for this study, it was found that TNF-α levels were significantly higher in total

patients and subgroups compared to controls (respectively, p=0.000, p=0.000, p=0.038, p=0.001),

(Table 1). There was no correlation between neopterin and TNF-α levels in total patients and subgroups,

and it was found a positive correlation in controls (p=0.004).

*significant difference from controls (p<0.001)

Figure 1. Neopterin levels in total patients and subgroups

Inflammation and malnutrition can suppress the synthesis of albumin [41,42] and affect the

levels of serum lipids. [43]. Uric acid promotes inflammation, cell proliferation, and migration by

inducing COX-2 expression. However, the role of uric acid in cancer is still debated [44]. Recent

evidence has shown that elevated serum uric acid is associated with excess cancer risk, recurrence, and

mortality. Hyperuricemia is associated with increased risk of colorectal, breast, prostate, and other

cancers [45]. It was found that albumin, total protein and HDL-cholesterol levels of the total patients

and subgroups were significantly lower than the controls (p<0.001), but no significant difference was

found in lipid values and uric acid levels (Table 1). In the present study, uric acid levels seem to be

increased, however it was not statistically significant. There was a negative correlation between

neopterin and albumin levels (p=0.002) ,and also a positive correlation between neopterin and VLDL

levels (p=0.003) in total patients. In the gastric and colorectal cancer patients’ groups, there were

positive correlations between neopterin and VLDL levels (p=0.045, p=0.005, respectively) and also uric

acid levels (p=0.020, p=0.001, respectively). Our findings suggest that serum albumin, total protein and

HDL cholesterol levels seem to be altered in GIC, and neopterin may contribute to this process.

Consequently, the detection of potential biomarkers for cancer can be useful for diagnosis,

prognosis, and therapeutics. The newly developed active immunotherapies make inflammation and

immune activation markers highly interesting. Neopterin is considered as a noteworthy marker that

reflect the immune activation status. Elevated neopterin concentrations are observed in different types

of cancer. Therefore, neopterin that is an established biomarker of immune activation may be a potential

predictive marker in GIC patients.

0

1

2

3

4

5

Total

Patients

1. Group 2. Group 3. Group Controls

* ** *

Neo

pte

rin (

ng/m

l)


38

REFERENCES

1. Lin, W.W., Karin, M. (2007). A cytokine-mediated link between innate immunity, inflammation,

and cancer. Journal of Clinical Investigation, 117(5), 1175-1183.

2. Ciaramella, V., Della Corte, C.M., Ciardiello, F., Morgillo, F. (2018). Kisspeptin and Cancer:

Molecular interaction, Biological Functions, and Future Perspectives. Frontiers in Endocrinology,

9(115), 1-5.

3. Sun, Y., Wang, R., Qiao, M., Xu, Y., Guan, W., Wang, L. (2018). Cancer associated fibroblasts

tailored tumor microenvironment of therapy resistance in gastrointestinal cancers. J Cell Physiol.

doi: 10.1002/jcp.26433. [Epub ahead of print]

4. Hassanzade, J., Molavi E. Vardanjani, H., Farahmand, M., Rajaiifard, A.R. (2011). Incidence and

Mortality Rate of Common Gastrointestinal Cancers in South of Iran, a Population Based Study.

Iranian Journal of Cancer Prevention, 4(4):163-169.

5. Beutner, U., Lorenz, U., Illert, B., Rott, L., Timmermann, W., Vollmers, H.P., Müller-Hermelink,

H.K., Thiede, A., Ulrichs, K. (2008). Neoadjuvant therapy of gastric cancer with the human

monoclonal IgM antibody SC-1: impact on the immune system. Oncology Reports, 19(3), 761-769.

6. Elinav, E., Nowarski, R., Thaiss, C.A., Hu, B., Jin, C., Flavell, R.A. (2013). Inflammation-induced

cancer: crosstalk between tumours, immune cells and microorganisms. Nature Reviews Cancer,

13(11), 759-771.

7. Shah, N.M., Herasimtschuk, A.A., Boasso, A., Benlahrech, A., Fuchs, D., Imami, N., Johnson, M.R.

(2017). Changes in T Cell and Dendritic Cell Phenotype from Mid to Late Pregnancy Are Indicative

of a Shift from Immune Tolerance to Immune Activation”. Frontiers in Immunology, 8(1138), 1-

14.

8. Inancli, S.S., Caner, S., Balkan, F., Tam, A.A., Guler, G., Ersoy R., Cakir, B. (2014). Urinary

neopterin levels in patients with thyroid cancer. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck

Surgery, 66(3), 302-328.

9. Akgul, E.O., Aydın, İ., Caycı, T., Kurt, Y.G., Aydın, F.N., Agıllı, M. (2013). The Indicator of

Cellular Immun Response in Body Fluids: Neopterin. Gulhane Tıp Dergisi, 55, 1-7.

10. Chuang, S.C., Boeing, H., Vollset, S.E., Midttun, Q., Ueland, P.M., Bueno-de-Mesquita, B., Lajous,

M., Fagherazzi, G., Boutron-Ruault, M.C., Kaaks, R., Küehn, T., Pischon, T., Drogan, D.,

Tjønneland, A., Overvad, K., Quirós, J.R., Agudo, A., Molina-Montes, E., Dorronsoro, M., Huerta,

J.M., Barricarte, A., Khaw, K.T., Wareham, N.J., Travis, R.C., Trichopoulou, A., Lagiou, P.,

Trichopoulos, D., Masala, G., Agnoli, C., Tumino, R., Mattiello, A., Peeters, P.H., Weiderpass, E.,

Palmqvist, R., Ljuslinder, I., Gunter, M., Lu, Y., Cross, A.J., Riboli, E., Vineis, P., Aleksandrova,

K. (2016). Cellular immune activity biomarker neopterin is associated hyperlipidemia: results from

a large population-based study. Immun Ageing, 13(5), 1-11.


11. Zuo, H., Tell, G.S., Vollset, S.E., Ueland, P.M., Nygård, O., Midttun, Q., Meyer, K., Ulvik, A.,

Eussen, S.J. (2014). Interferon-γ-induced inflammatory markers and the risk of cancer: the

Hordaland Health Study. Cancer, 120(21), 3370-3377.

12. Volgger, B.M., Windbichler, G.H., Zeimet, A.G., Graf, A.H., Bogner, G., Angleitner-Boubenizek,

L., Rohde, M., Denison, U., Sliutz, G., Fuith, L.C., Fuchs, D., Marth, C. (2016). Long-term

significance of urinary neopterin in ovarian cancer: a study by the Austrian Association for

Gynecologic Oncology (AGO). Annals of Oncology, 27(9), 1740-1746.

13. Engin, A.B., Karahalil, B., Karakaya, A.E., Engin, A. (2015). Helicobacter pylori and serum

kynurenine-tryptophan ratio in patients with colorectal cancer. World Journal of Gastroenterology,

21(12), 3636-3643.

14. Sucher, R., Schroecksnadel, K., Weiss, G., Margreiter, R., Fuchs, D., Brandacher, G. (2010).

Neopterin, a prognostic marker in human malignancies. Cancer Letters, 287(1), 13-22.

15. Krcmova, L., Solichova, D., Melichar, B., Kasparova, M., Plisek, J., Sobotka, L., Solich, P. (2011).

Determination of neopterin, kynurenine, tryptophan and creatinine in human serum by high throuput

HPLC. Talanta, 85(3), 1466-1471.

16. Hacışevki, A., Baba, B., Sezer, S., Özkan, Y. (2013). Increased kynurenine/tryptophan and

neopterin levels in hemodialysis. Oxidation Communications, 36(1), 246-253.

17. Yanchun, L., Zhidong, H. (2011). Significance of humoral neopterin in clinical diagnostics and

prognosis. Journal of Medical Colleges of PLA, 26, 45-51.

18. Chen, G., Zhang, F.J., Gong, M., Yan, M. (2007). Effect of perioperative autologous versus

allogeneic blood transfusion on the immune system in gastric cancer patients. Journal of Zhejiang

University SCIENCE B, 8(8), 560-565.

19. Armstrong, H., Bording-Jorgensen, M., Dijk, S., Wine, E. (2018). The complex interplay between

chronic inflammation, the microbiome, and cancer: Understanding disease progression and what we

can do to prevent it. Cancers, 10(3), 1-29.

20. Qu, X., Tang, Y., Hua, S. (2018). Immunological approaches towards cancer and inflammation: A

cross talk. Frontiers in Immunology, 9(563), 1-19.

21. Grivennikov, S.I., Greten, F.R., Karin, M. (2010). Immunity, inflammation, and cancer. Cell,

140(6), 883-899.

22. Landskron, G., De la Fuente, M., Thuwajit, P., Thuwajit, C., Hermoso, M.A. (2014). Chronic

inflammation and cytokines in the tumor microenvironment. Journal of Immunology Research,

2014(149185), 1-19.

23. Yan, M., Chen, G., Fang, L.L., Liu, Z.M., Zhang, X.L. (2005). Immunologic changes to autologous

transfusion after operational trauma in malignant tumor patients: neopterin and interleukin-2.

Journal of Zhejiang University SCIENCE B, 6(1), 49-52.


40

24. Melichar, B., Spisarová, M., Bartoušková, M., Krčmová, L.K., Javorská, L., Študentová, H. (2017).

Neopterin as a biomarker of immune response in cancer patients. Annals of Translational Medicine,

5(13), 1-12.

25. El-Akawi, Z.J., Abu-Awad, A.M., Sharara, A.M., Khader, Y. (2010). The importance of alpha-1

antitrypsin (alpha1-AT) and neopterin serum levels in the evaluation of non-small cell lung and

prostate cancer patients. Neuro Enocrinology Letters, 31(1), 113-116.

26. Isci Bostanci, E., Ugras Dikmen, A., Girgin, G., Gungor, T., Baydar, T., Nuri Danisman, A. (2017).

A new diagnostic and prognostic marker in endometrial cancer: Neopterin. International Journal of

Gynecological Cancer, 27(4), 754–758.

27. Melicharová, K., Kalábová, H., Krcmová, L., Urbánek, L., Solichová, D., Melichar, B. (2010).

Effect of comorbidity on urinary neopterin in patients with breast carcinoma. European Journal of

Cancer Care, 19(3), 340-345.

28. Girgin, G., Tolga Sahin, T., Fuchs, D., Kasuya, H., Yuksel, O., Tekin, E., Baydar, T. (2009).

Immune system modulation in patients with malignant and benign breast disorders: tryptophan

degradation and serum neopterin. The International Journal of Biological Markers, 24(4), 265-270.

29. Kalábová, H., Krcmová, L., Kasparová, M., Plísek, J., Laco, J., Hyspler, R., Klozová, H., Solichová,

D., Melichar, B. (2011). Prognostic significance of increased urinary neopterin concentrations in

patients with breast carcinoma. European journal of gynaecological oncology, 32(5), 525-529.

30. Thein, M.S., Kohli, A., Ram, R., Ingaramo, M.C., Jain, A., Fedarko, N.S. (2017). Chitotriosidase, a

marker of innate immunity, is elevated in patients with primary breast cancer. Cancer Biomark,

19(4), 383-391.

31. Babic, A., Schnure, N., Neupane, N.P., Zaman, M.M., Rifai, N., Welch, M.W., Brais, L.K.,

Rubinson, D.A., Morales-Oyarvide, V., Yuan, C., Zhang, S., Poole, E.M., Wolpin, B.M., Kulke,

M.H., Barbie, D.A., Wong, K., Fuchs, C.S., Ng, K. (2018). Plasma inflammatory cytokines and

survival of pancreatic cancer patients. Clinical and Translational Gastroenterology, 9(4), 145: 1-12.

32. Talar-Wojnarowska, R., Gasiorowska, A., Olakowski, M., Lekstan, A., Lampe, P., Malecka-Panas,

E. (2010). Clinical value of serum neopterin, tissue polypeptide-specific antigen and CA19-9 levels

in differential diagnosis between pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Pancreatology, 10(6),

689-694.

33. Huang, J.Y., Butler, L.M., Midttun, Ø., Ulvik, A., Wang, R., Jin, A., Gao, Y.T., Ueland, P.M., Koh,

W.P., Yuan, J.M. (2018). A prospective evaluation of serum kynurenine metabolites and risk of

pancreatic cancer. PLoS One, 13(5), e0196465.

34. Melichar, B., Solichová, D., Svobodová, I., Urbánek, L., Veselý, P., Melicharová, K. (2006).

Urinary neopterin in patients with liver tumors. Tumori, 92(4), 318-322.


35. Aleksandrova, K., Chuang, S.C., Boeing, H., Zuo, H., Tell, G.S., Pischon, T., Jenab, M., Bueno-de-

Mesquita, B., Vollset, S.E., Midttun, Ø., Ueland, P.M., Fedirko, V., Johansson, M., Weiderpass, E.,

Severi, G., Racine, A., Boutron-Ruault, M.C., Kaaks, R., Kühn, T., Tjønneland, A., Overvad, K.,

Quirós, J.R., Jakszyn, P., Sánchez, M.J., Dorronsoro, M., Chirlaque, M.D., Ardanaz, E., Khaw, K.T.,

Wareham, N.J., Travis, R.C., Trichopoulou, A., Lagiou, P., Trichopoulos, D., Palli, D., Sieri, S.,

Tumino, R., Panico, S., May, A.M., Palmqvist, R., Ljuslinder, I., Kong, S.Y., Freisling, H., Gunter,

M.J., Lu, Y., Cross, A.J., Riboli, E., Vineis, P. (2015). A prospective study of the immune system

activation biomarker neopterin and colorectal cancer risk. Journal of the National Cancer Institute.

107(4), 1-18.

36. Melichar, B., Solichová, D., Melicharová, K., Malírová, E., Cermanová, M., Zadák, Z. (2006).

Urinary neopterin in patients with advanced colorectal carcinoma. The International Journal of

Biological Markers, 21(3), 190–198.

37. Hronek, M., Zadak, Z., Solichova, D., Jandik, P., Melichar, B. (2000). The association between

specific nutritional antioxidants and manifestation of colorectal cancer. Nutrition, 16(3), 189-191.

38. Unal, B., Kocer, B., Altun, B., Surmeli, S., Aksaray, S., Balci, M., Ozlu, B., Cengiz, O. (2009).

Serum neopterin as a prognostic indicator in patients with gastric carcinoma. Journal of Investigative

Surgery, 22(6), 419–425.

39. Engin, A.B., Engin, A., Sepici-Dincel, A. (2010). Influence of surgical trauma on neopterin

concentrations in gastric carcinoma patients. Tumori, 96(4), 589-593.

40. Hacışevki, A., Baba, B., Gönenç, A., Aslan, S. (2012). Protein carbonyl content as the most general

and well-used biomarker of severe oxidative stress. Oxidation Communications, 35(2), 413-422.

41. Gupta, D., Lis, C.G. (2010). Pretreatment serum albumin as a predictor of cancer survival: a

systematic review of the epidemiological literature. Nutrition Journal. 9(69), 1-41.

42. Du, X.J., Tang, L.L., Mao, Y.P., Sun, Y., Zeng, M.S., Kang, T.B., Jia, W.H., Lin, A.H., Ma, J.

(2014). The pretreatment albumin to globulin ratio has predictive value for long-term mortality in

nasopharyngeal carcinoma. Plos One. 9(4), e94473, 1-8.

43. Hrnciarikova, D., Hyspler, R., Vyroubal, P., Klemera, P., Hronek, M., Zadak, Z. (2009). Serum

lipids and neopterin in urine as new biomarkers of malnutrition and inflammation in the elderly.

Nutrition, 25(3), 303-308.

44. Battelli, M. G., Polito, L., Bortolotti, M., Bolognesi, A. (2016). Xanthine oxidoreductase in cancer:

more than a differentiation marker. Cancer Medicine, 5(3), 546-557.

45. Fini, M.A., Elias, A., Johnson, R.J., Wright, R.M. (2012). Contribution of uric acid to cancer risk,

recurrence, and mortality. Clinical and Translational Medicine, 1(1), 16.


DERLEME MAKALE / REVIEW ARTICLE

MEME KANSERİNDE ETKİLİ TIBBİ BİTKİLER VE SEKONDER

METABOLİTLERİ

MEDICINAL PLANTS AND THEIR SECONDARY METABOLITES EFFECTIVE

AGAINST BREAST CANCER

Serdar ÖZGÜÇ1,*, Hüsniye KAYALAR2, Ulvi ZEYBEK3

1İzmir Tabip Odası, Alsancak-İZMİR

2Ege Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmakognozi Anabilim Dalı, Bornova-İZMİR

3Ege Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmasötik Botanik Anabilim Dalı, Bornova-İZMİR

ÖZ

Amaç: Bu derlemede kanıta dayalı bir yaklaşımla meme kanseri tedavisinde destekleyici olabilecek bazı

tıbbi bitkilere yer verilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Meme kanseri tedavisinde araştırmalara konu olan tıbbi bitkilerin kapsamlı olarak

literatürünün derlenmesi amacıyla sağlık bilimleri alanındaki veritabanlarından yararlanılmıştır. Medline

veritabanı ve Scopus ile Web of Science gibi temel atıf indekslerinde daha önce yayınlanmış makaleler için

elektronik arama yapılmıştır.

Sonuç ve Tartışma: Meme kanserinde kullanılan ilaçların belli bir kısmı bitkilerden elde edilmektedir.

Bazı bitkiler detoks mekanizması ile vücudu maligniteden koruyabilir. Biyolojik yanıtı modifiye eden tıbbi

bitkiler kanser gelişimini de hormon ve enzim aktivitelerini modifiye ederek engelleyebilirler. Bazı bitkiler

de kemoterapi ve radyoterapinin yan etkilerini azaltarak tedaviye destek olabilirler. Bu derlemede meme

kanserinde potansiyel etkileri olabilecek 14 tıbbi bitkinin yanı sıra meyve ve sebze olarak tüketilen bazı

kaynaklara da yer verimiştir. Türkiye florası çok zengin floraya ve endemik tıbbi bitkilere sahip olmasına

rağmen, kanser araştırmaları ve bunlar arasında meme kanseri üzerine yeterli sayıda klinik çalışmanın

bulunmayışı floramızın tıbbi araştırmalarda yeterince değerlendirilmediğini göstermektedir..

Anahtar Kelimeler: epilobium; meme kanseri; Morinda citrifolia; sistemik hastalık; Viscum album

ABSTRACT

Objective: This study aims at reviewing an evidence-based approach to medicinal plants for the

supportive treatment of breast cancer.

Material and Method: The subject databases for health sciences are considered for comprehensive

search of the literature in terms of medicinal plants for the treatment of breast cancer. An electronic search

for previously published articles was conducted in Medline citations and key citation indexes such as Scopus

and Web of Science.

* Sorumlu Yazar / Corresponding Author: Serdar Özgüç



Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018 Özgüç ve ark. 43

Result and Discussion: A certain part of the medicines used in breast cancer are derived from plants.

Some plants can protect the body from malignancy with their detoxification mechanism. Some medicinal

plants that modify the biological response can prevent cancer development by modifying activities of

hormones and enzymes. Some plants can support the treatment by reducing the side effects of chemotherapy

and radiotherapy. In this review, in addition to 14 medicinal plants some sources consumed as fruits and

vegetables. that may have potential effects on breast cancer are discussed. Although Turkey is one of the

richest countries in terms of large flora and endemic medicinal plants, sufficient number of cancer research

and clinical trials on breast cancer are not considered enough.

Keywords: Breast cancer, Epilobium, Morinda citrifolia, Systemic Diseases, Viscum album

GİRİŞ

Günümüzde modern ilaçların %20’si geleneksel tıbbi bitkilerden hazırlanmaktadır.

Bitkilerden 100000’den fazla bileşik izole edilmiş ve bitkilerin sekonder metabolitleri olarak

tanımlanan bu bileşiklerden bazılarının diğer canlılarda biyoaktif bileşenler olabileceği de tespit

edilmiştir. Başta kanser olmak üzere pek çok hastalığın tedavisinde bitkisel kaynaklı maddelerden

ilaç etken maddesi olarak yararlanılmaktadır [1,2].

Meme kanseri dünya genelinde önemli bir sağlık problemidir. Kadınlarda akciğer kanserinden

sonra ölüm nedeni olarak ikinci sırada meme kanserinin yer aldığı Amerikan Kanser Derneği

tarafından açıklanmıştır. Steroidal östrojenlerin meme kanserine neden olduğu ve bu bileşiklerin

karsinojen olduğu da bilinmektedir. Endojen östrojenlerin, reseptörler ve genotoksik metabolitleri

aracılığıyla meme kanserine neden olan hücre büyümesi ve çoğalmasını stimüle ederek kansere

neden olduğu açıklanmıştır [3-5]. Meme kanseri tedavisinde kullanılan kemoterapötiklerin ciddi yan

etkileri [6] nedeniyle (Tablo 1), tedavi potansiyeli olabilecek birçok doğal kaynaklı bileşiğin

izolasyonu ve olası etki mekanizmaları araştırılmaktadır.

Meme kanserinde kullanılan ilaçların bazıları bitkilerden elde edilmektedir.1960’larda bilim

insanları Taxus brevifolia kabuklarından elde ettiği ekstrenin kanser tedavisinde etkili olabileceğini

görmüş ve etken maddesi olan taksolün hücre siklusunu mikrotübül depolarizasyonunu bloke ederek

durdurduğunu açıklamışlardır [7,8]. Diğer mikrotübül inhibitörleri olarak veya tubulin interaktif

ajanları arasında Catharanthus roseus (sinonimi Vinca rosea)’den izole edilen vinkristin ve

vinblastin bileşikleri meme kanseri tedavisinde günümüzde kullanılmaktadır. C. roseus’tan elde

edilen vinkristin ve vinblastin diğer kanser ilaçları ile kombine olarak, lösemi, lenfoma, ileri derecede

testis kanseri, meme ve akciğer kanserinde yararlanılmaktadır [9-12]. T. brevifolia ve diğer T.

baccata ile T. canadensis türlerinin kabuklarından izole edilmiş olan paklitakselden hazırlanmış olan

preparatlar, 1990’larda ABD pazarında yer almış ve özellikle over kanseri, ileri derece meme kanseri,

küçük hücreli ve küçük hücreli olmayan akciğer kanserinde aktif olduğu saptanmıştır. Kamptotesin,

Özgüç ve ark. Ankara Ecz. Fak. Derg., 42(2): 42-62, 2018

44

Camptotheca acuminata’dan izole edilmiş ancak mesanede ciddi toksisite oluşturması nedeniyle

1970’lerde tedaviden çekilmiştir. Kamptotesin türevi olan topotekan ve irinotekan over kanseri,

küçük hücreli akciğer kanseri ve kolon kanserinde kullanılmaktadır [13].

Tablo 1. Meme kanseri tedavisinde kullanılan bazı kemoterapötik ajanlar ve genel etki

mekanizmaları ile bazı yan etkileri

Kemoterapötik Ajan Genel Etki Mekanizması Olası Yan Etkileri

Siklofosfamid Apoptotik hücre ölümü Pulmoner yan etkiler ve kiloda artış

Cisplatin DNA hasarı, apoptoz Nefrotoksisite

Doksorubisin DNA hasarı Bilinç kaybı, anemi

Dosetaxel Mitotik inhibisyon Pulmoner toksisite, kolit, diyare

Epirubisin DNA hasarı Bulantı, kardiyotoksisite

Fluorourasil Timidilat sentezi ve DNA

inhibisyonu

Kardiyotoksisite,anemi,

gastrointestinal toksisite

Gemsitabin Nükleik asit sentezi inhibisyonu Gastrointestinal toksisite

Metotreksat Hücre siklusunu durdurma Anemi, kilo artışı, sarılık, kemik

dansitesinde azalma

Mitomisin DNA alkilleyici ajan Miyelotoksisite, yorgunluk, sistemik

toksisite

Mitoksantron Topoizomeraz inhibisyonu Sistemik toksisite, alopesi

GEREÇ ve YÖNTEM

Genel olarak kanser tedavisinde bitkisel içerikli ürünler iki amaçla kullanılmaktadır. Biri

hastalığın semptomlarını hafifletmek için diğeri de hastalığı önlemek içindir. Meme kanseri

araştırmalarına konu olan ve son yıllarda üzerinde araştırmaların yoğunlaştığı bazı tıbbi bitkilere ve

etkili bileşenlerine bu derlemede yer verilmiştir.

Cimicifuga racemosa (Black Cohosh, Karayılanotu)

Geleneksel Çin tıbbında menopoz sıkıntılarını azaltan, sıcak basmasına karşı kullanılan tıbbi

bir bitkidir. Meme kanseri kemoterapötikleri örneğin sitostatikler, aromataz inhibitörleri veya

antiöstrojenler genellikle menopoz semptomlarını indükler ya da artırabilir. C. racemosa bu nedenle

adjuvan tedavide araştırılmaktadır. C. racemosa’nın terapötik etkinliği östrojen baskılamasında

kullanılabileceği gibi, östrojene bağlı meme kanserinde kullanılabileceği de tespit edilmiştir. İlk

farkedilebilir etkiler 2 hafta sonra görülmeye başlar. 4-6 ay kullanımdan sonra 2 ay ara verilmesi

gerekmektedir. Çünkü midesi hassas olan kişilerde mide rahatsızlıkları sıklıkla görülebilmektedir.

Ancak bunu yan etki olarak da saymamak gerekir. Etki mekanizması ise tam olarak

açıklanamamıştır. Ancak vazomotor semptomların, sıcak basmasının tedavisinde ve kemik mineral


dansitesindeki azalmaya karşı yararlı etkileri olduğu saptanmıştır. Klinik çalışmalarda kemoterapi

yanında adjuvan olarak kullanılması, vazomotor semptomlarda rahatlama sağlayarak hastaların

yaşam kalitesinin artığı gözlenmiştir. Ayrıca MCF-7 hücreleriyle yapılan in vitro çalışmalarda C.

racemosa ekstresinin güçlü antitümör aktivitesi gözlenmiş ayrıca apoptozu indüklediği de

bildirilmiştir. C. racemosa, meme kanser hücresinin büyümesine engel olup, östrojen sülfatın aktif

östrojene dönüşmesine engel olur. Almanya’da yapılmış bir araştırmada tamoksifen ile tedavi olan

meme kanseri hastalarında, iki yıl içinde hastalık tekrarlarken, tamoksifen ile birlikte C. racemosa

ekstresini içeren Remifemin de verilen hastalarda rekürrensin 6,5 yıl ve üstünde olduğu gözlenmiştir.

Bitki ekstresinin östrojenik aktivitesi bulunmamış ve meme kanser hücrelerinin büyümesini

desteklemediği de rapor edilmiştir [14-17].

Camelia sinensis (Yeşil Çay)

Epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar çalışmaları, yeşil çay tüketimi ile meme kanser riski

arasında ters orantı olduğunu göstermektedir. 103 postmenopoz dönemdeki bayan üzerinde yapılan

plasebo kontrollü çift körlü bir araştırmada, 2 ay boyunca günde bir defa olmak üzere bir gruba 400

mg ve diğer gruba da 800 mg yeşil çay kateşini olan epigallokateşin gallat (EGCG) verilmiştir.

EGCG’nin, LDL-kolesterol konsantrasyonu ve şeker düzeyi üzerine yararlı etkileri görülmüştür.

Yeşil çayın kilo kontrolü ve kardiyovasküler hastalıkları önleme potansiyeli nedeniyle meme kanseri

tedavisinden sonra kilo artışına karşı etkisi de araştırılmıştır. Aşırı kilolu meme kanseri hastalarında

karbonhidrat metabolizmasında düzelme, kiloda hafif derecede azalma ve HDL değerlerinde artış

gözlenmiştir. Bu klinik veriler ve in vitro ile in vivo sonuçlar, çay polifenollerinin meme kanserinde

adjuvan tedavide kemopreventif ajanlar olarak kullanılabileceğini desteklemektedir [18-21].

Batı ülkelerinde çoğunlukla siyah çay, Asya ülkelerinde ise yeşil çay tüketilmektedir. Yeşil

çay suda çözünebilen polifenolik bileşenler açısından daha zengin olup fermente edilmiş olan siyah

çaydan 5-10 misli yüksek oranda fenolik madde içermesi nedeniyle, antikanser araştırmalar daha çok

yeşil çay üzerinde yapılmaktadır. Hücre siklusunun G1 fazında tutulumu, apoptozun artırılması,

antioksidan ve antikarsinojenik aktiviteleri, yeşil çayın etki mekanizmasını açıklamak için

kullanılmaktadır. Yeşil çay ekstreleri, klasik antiöstrojen ilaç olan tamoksifen ile sinerjistik etki

oluşturmaktadır. ER+ (Östrojen reseptör pozitif olan) MCF-7, ZRT5, T47D insan meme kanser

hücreleri ilaç ve yeşil çay kombinasyonu ile hücre proliferasyonunu tek başına uygulanan ilaçtan

daha yüksek oranda baskılamıştır. Yeşil çay ekstresi ve çay kateşinlerinin tümör hücrelerinde in vitro

ve in vivo proapoptotik etkileri de gösterilmiştir. Farklı meme kanseri hücre hatlarında EGCG orta

derecede proapoptotoik aktivite göstermiştir. Ancak 4T1 hücreleri, EGCG ve taksol ile birlikte


46

tedavide taksolün tek başına olan etkisine nazaran hücre apoptozunda oldukça yüksek oran

bulunmuştur. EGCG kimyasal olarak metal şelat yapıcı ajandır ve konsantrasyonuna göre prooksidan

ve antioksidan aktiviteye sahiptir. Diğer bazı çalışmalar yeşil çayın anjiogenezi inhibe ettiği ve yeşil

çay ekstreleri ve EGCG’nin doza bağlı olarak vasküler endotelyal büyüme faktörünün (VEGF)

transkripsiyonunu azalttığı ve MDA-MB 231 meme kanser hücrelerini inhibe ettiği ve insan

umbilikal damar endotelyal hücrelerinin (HUVEC) proliferasyonunu inhibe ettiği tespit edilmiştir.

Fare tümörlerinde yeşil çay ekstreleri anjiogenezi baskılamış ve nekroz alanlarında azalma ve tedavi

edilen ksenograftlarında kan damarlarının dansitesinde azalma görülmüştür. 7 yıl süren faz

çalışmalarında, 472 meme kanseri olan hastada, 4-5 fincan yeşil çay, aksiler lenf nodül metastazını

premenopoz döneminde olan hastalarda azaltmıştır. Yeşil çay aynı çalışmada postmenopoz dönemde

olan hastalarda ise progesteron ve östrojen reseptörlerinin ekspresyonunu artırmıştır. Uzun süreli

meme kanseri riski üzerinde yapılan bir araştırmada, yeşil çay tüketiminin, menopoz döneminde

kanser riski üzerine etkisi araştırılmış ve premenopoz dönemi kadınlarda uzun dönemde tüketilen

yeşil çayın kanser riskini azalttığı bildirilmiştir. Meme kanseri riski ile yeşil çay tüketimi arasında

zayıf ilişki bulunmuştur [21-26].

Curcuma longa (Zerdeçal/Hint safranı)

Kurkumin zerdeçalın ana etkili bileşenidir. Birçok kanser yolağını özellikle de ER- ve HER+2

meme kanserini hedef alır. Hayvanlardaki meme kanseri modelinde kurkumin akciğer metastazını

önemli derecede önleyebilmiştir. EGCG ve kurkumin kombinasyonu, tümör hacmini ilaç almamış

kontrol grubuna oranla % 49 azaltmıştır. Zerdeçal fenolik içeriği nedeniyle antikanser etkilidir.

Akciğer, meme, deri ve mide kanserlerinin progresyonu zerdeçal ile sınırlanmıştır. Eikosanoitlerden

örneğin prostaglandin E2 (PEG-2) üretimi kurkumin ile değişmektedir. Kurkumin aynı zamanda

antienflamatuvar etkilidir. Kanser gelişiminin her aşamasında kurkumin inhibitör aktiviteye sahiptir.

Zerdeçal tarafından nitrozamin üretimi inhibe edilmektedir. Glutatyon ve diğer protein olmayan

sulfahidrillerin miktarı kurkumin ile artmakta ve bu bileşikler farklı enzimlere etki etmektedir [27].

Echinacea sp.

Echinacea türlerinden en çok E. purpurea türü kullanılmakta ve araştırmalara konu

olmaktadır. E. purpurea’nın farelerde doğal katil hücreleri çoğalttığı görülmüştür. E. purpurea

antikanser tedavide etkili olabileceği görülmüştür. İçerdiği flavonoit bileşenleri immünostimülan

özelliktedir. Flavonoitlerin makrofajlar tarafından fagositozu arttırdığı ve lenfosit aktivitesini

hızlandırdığı bildirilmiştir. Doğal katil hücrelerinin aktivitesini ve interferon birikimini artırdığı


görülmüştür. Ayrıca radyoterapi ve kemoterapinin zararını da azaltmaktadır. Progresif kanser

durumunda hastaların yaşam süresine de destek olmaktadır [28,29].

Epilobium sp. (Yakıotu)

Epilobium genusu 200’den fazla türü ile dünyada yayılış göstermektedir. Halk arasında çeşitli

hastalıklarda ve yaraların iyileştirilmesinde yakıotundan yararlanılmaktadır. İn vitro ve in vivo

çalışmalar sonucunda antienflamatuvar, antiandrojenik, antiproliferatif, antifungal, antimikrobiyal,

analjezik ve antioksidan etkileri olduğu görülmüştür. Epilobium türleri içinde bilinen biyoaktif

bileşenler arasında elajitanenler yer almaktadır. Elajitanenler, bitkisel kaynaklı polifenolik

bileşenlerdir. Örneğin coriariin A, elajitanen yapısında olup immünomodülatör etki göstermiştir.

Epilobium taksonunda oenothein B isimli dimerik makrosiklik yapıda elajitanen izole edilmiştir.

Oenothein B, birçok Epilobium türünde majör polifenolik madde olarak bulunmuştur. Oenothein

B’nin antioksidan, antitümoral, antibakteriyel ve antiviral etkileri bulunmuştur. Bir araştırmada bu

bileşenin interlökin (IL)-1β indüksiyonu ile konakçı immün sistemini desteklediği ve antitümör

aktivite gösterdiği rapor edilmiştir. Menopoz dönemi kadınlarda bitkisel içerikli desteklerin

kullanımı giderek artmaktadır. Serenoa repens (cüce palmiye) ve Epilobium angustifolium

ekstrelerinin menopozal proliferatif lezyonların semptomatik tedavisinde kullanılabileceği

önerilmiştir. Serenoa repens’in özellikle kersetin, mirsetin, izokersetin ve türevleri açısından zengin

olduğu, E. angustifolium ekstresinin ise oenothein A ve B elajitanenleri açısından zengin olup,

aktiviteden bu bileşenleri sorumlu olabileceği bildirilmiştir. Epilobium türlerinin 5α-redüktaz ve

aromataz inhibitörü aktivitesi de saptanmıştır. Epilobium türlerinden hazırlanan ekstrelerin

antiandrojenik ve antiproliferatif etkileri de çeşitli hücre hatlarında gösterilmiştir. Oenothein B

dimerik makrosiklik elajitanen yapısında ve biyolojik aktiviteden sorumlu ana bileşen olarak

literatürde yer almaktadır. Bazı elajitanenlerin oral yoldan alındıktan sonra barsak florasında

ürolithinlere metabolize edildiği bilinmektedir. Oenothein B, oral yoldan alındığı zaman etkili

olmaktadır. Aslında birçok polifenolik bileşik metabolik transformasyona uğramakta ve biyolojik

aktivitede dolayısıyla değişimler olmaktadır. Örneğin asit degradasyonu ile oenothein B den ilk

olarak gallik asit ve elajik asit açığa çıkmaktadır. İn vitro ve in vivo araştırmalarda elajik asitlerin

antiproliferatif, apoptozu indükleme, viral enfeksiyonu bloke etme, tümör oluşumu ve metastazı

önleme gibi etkileri bulunmuştur. Gallik asit ise iyi absorblanan polifenolik yapıda bileşik olup farklı

oksidatif modellerde nöroprotektif rolü olduğu görülmüştür. Gallik asitin in vitro bir çalışmada,

kanser hücre hatlarında ve in vivo hayvan modellerinde karsinogenezi inhibe ettiği de görülmüştür.

E. angustifolium’dan hazırlanmış olan sulu ekstresine, oral antienflamatuvar ajan olarak patent


48

alınmıştır. Chaneol® isimli kompleks bir başka polifenolik preparat ise klinik kullanım için

geliştirilmiş ve içinde bulunan oenothein bileşiğinin antitümör aktivite de dahil olmak üzere tespit

edilen bir çok farmakolojik aktivitesinden sorumlu olabileceği rapor edilmiştir [30-35].

Panax ginseng

Ginseng dünyada en çok satışı olan tıbbi bitkisel ürün olarak dördüncü sırada yer almaktadır.

Avrupa, Almanya, Avusturya, İngiltere ve ABD farmakopelerinde de kapsamlı olarak yer

almaktadır. Adjuvan meme kanseri tedavisinde ginseng, enerjiyi yükselterek, fiziksel ve psikomotor

performansı artırmak ve genel olarak sağlığı düzeltmek amaçlı kullanılmaktadır. İn vitro denemeler

ve in vivo çalışmalar, ginsengte bulunan ginsenozitlerin, immünomodülatör, stres ve yorgunluğa

karşı ayrıca antikarsinojenik etkileri olduğunu doğrulamaktadır. Panax ginseng köklerindeki aktif

bileşenler fare derisinde tümör nekroz faktörünün gelişmesini azaltmış ve bloke etmiştir. Kanser

hücrelerinin metastazını ve progresyonunu bloke eden, hücre farklılaşmasını stimüle eden ginsengin,

kanser riskini insanlarda azalttığını belirten çalışmalarda DNA sentezine müdahale ederek tümör

gelişimini durdurabildiği şeklinde açıklama yapılmaktadır. P. ginseng, kemoterapi ve radyoterapi

boyunca doğal katil hücrelerin çalışmasını ve makrofajları destekler, antikor üretimini artırır.

Ginseng köklerinin antikanser etkisi ile ilgili araştırmalar Rg3 ve Rh2 ginsenozitlerinin aktivitesi

üzerinde yoğunlaşmıştır. Ginsenozit Rg3’ün beyaz ginseng köklerinde bulunmadığı ancak hidroliz

ve ısıtma neticesinde köklerde var olduğu saptanmıştır. Dolayısıyla beyaz ginsengin buhara maruz

bırakıldıktan sonra kurutulması ile hazırlanan kırmızı ginsengte Rg3 bulunmaktadır ancak miktarı

çok fazla değildir. Rg3’ün, forbol ester ile indüklenmiş COX-2 ekspresyonunu baskılayarak ve NF-

kB aktivasyonunu baskılayarak etkili olduğu bulunmuştur. Rh2 ise, ginseng ekstrelerindeki majör

antikanser etkili bileşik olarak saptanmıştır. Rh2’nin MCF-7 meme kanseri hücrelerinin

proliferasyonunu azaltmakta, ayrıca MCF-7 ve MDA-MB-231 meme kanseri hücre hatlarında hücre

siklusunun G1 fazına etki ederek kanser hücrelerinin canlılığını azaltmaktadır. 2015 yılında yapılan

bir araştırmada RG5 bileşiği siyah ginseng köklerinden izole edilmiştir. Siyah ginseng, beyaz

ginseng köklerinin 9 kez buhara maruz bırakılıp kurutulması neticesinde elde edilmiştir. Siyah

ginsengin saponin içeriğinin kırmızı ginsengten çok daha yüksek konsantrasyonda olduğu rapor

edilmiştir. Siyah ginsengte bulunan Rg5’in in vitro olarak MCF-1 meme kanseri hücre hattında güçlü

sitotoksik aktivite gösterdiği ve bu bileşiğin kanser hücresinin apoptozunu birçok farklı mekanizma

yolakları ile indüklediği ve antitümor ilaç geliştirmede potansiyel etkin bileşen olabileceği rapor

edilmiştir. Doğal ürünlerin kimyasının kapsamlı olarak yer aldığı kitap serisisinin bir bölümünde

ginsenozitlerin antikanser ve antinörodejeneratif etkilerine yer verilmiştir. Bu derlemede ginseng


köklerinin antikarsinojenik aktivitesi ve çeşitli ilaçlarla kombinasyonu sonucu saptanan sinerjistik

etkilerine kapsamlı olarak değinilmiştir. Özellikle Rg3 ve Rh2 ginsenozitlerinin majör aktif

antikanser saponinler olduğu ve olası etki mekanizmaları arasında antienflamatuvar, kanser

hücresinin apoptozunu indükleyici ve çoklu ilaç rezistansını azaltıcı aktivitelere sahip olduğu ve

kimyasal karsinojenlere karşı kemopreventif etkileri olduğu belirtilmiştir. Geleneksel Çin tıbbında

çoklu drog kombinasyonlarına sık rastlanmaktadır. Zhu-xiang® isimli bir formülasyon ginseng ile

birlikte 9 bitkisel kaynaklı drog kombinasyonundan oluşmaktadır ve normal meme hücrelerine karşı

etki göstermeksizin meme kanseri hücrelerine karşı proapoptotik etkili olduğu rapor edilmiştir. Rg3

isimli saponozitin fluroprimidin karbamat ile birlikte meme kanserinde antianjiogenik etkide olduğu

Rh2 saponozitinin de meme kanser hücrelerinde apoptozu artırdığı saptanmıştır. Rg3, Rh2, K kodlu

bileşik ve bazı saponozitlerin çoklu ilaç rezistansını baskılayarak kişinin yaşam süresini uzatabildiği

özellikle Rg3 ve Rh2 bileşenlerinin meme kanseri tedavisinde potansiyel etkili bileşenler olabileceği

açıklanmıştır. [36-41].

Pfaffia paniculata

Suma, Brezilya ginsengi ya da yerli dilde “para tudo” yani herşey için olarak adlandırımaktadır

ve halk arasında tonik ve strese karşı kullanılan bir bitkidir. Suma kabuk ve köklerinin sitotoksik

etkili olduğu tespit edilmiştir. P. paniculata pfaffik asit ve saponin grubundan pfaffosit A-G

içermektedir. Yüzey aktif bileşen olan nortriterpenoit yapısında saponin glikozitlerin, antikanser

aktiviteden sorumlu olabileceği rapor edilmiştir. Suma köklerinin butanolik ekstresi MCF-7

hücrelerine 0.4 mg/ml’den başlayan konsantrasyonlarda etkili bulunmuştur. Ancak hücre ve

mitokondrial membranlar ve nükleer yapıya etki ederken etki mekanizması tam olarak

açıklanmamıştır [42-45].

Rhodiola algida

Geleneksel Çin tıbbında kök ve rizomlarından hazırlanan dekoksiyonu immün sistemi stimüle

etmek için kullanılır. Sitotoksik ilaçların en önemli yan etkilerinden biri oral ülseratif mukozit

gelişmesidir ve bu durum kanser hastalarının besin alımını da sınırlamaktadır. Bir klinik araştırmada

4 kür 5-fluorurasil, epirubisin ve siklofosfamit alan ve mastektomi sonrası dönemde olan hastaya, R.

algida takviyesinin, hastada oral ülserlerin gelişimini azalttığı görülmüştür. Lenfosit proliferasyonu

indüklenmiş ve R. algida ekstresi alımı ile serum IL-2, IL-4 ile granülosit-makrofaj koloni stimüle

edici faktör (GMC-SF) artmıştır. Her bir kemoterapi küründen sonra WBC (beyaz kan hücreleri)

seviyesi normale dönmüştür. R. algida alan hastalarda WBC sayımı daha hızlı artmıştır. Hastalarda


50

daha az sayıda ve daha küçük çapta oral ülserler gözlenmiştir. Hiçbir hastada karaciğer ve böbrek

komplikasyonu oluşmamıştır. Oral ülserlerin hafifletilmesinde, kemoterapi ile birlikte R. algida

alınmasının yararlı olabileceği düşünülmektedir [46].

Scutellaria barbata (Kaside)

Scutellaria barbata sulu ekstresinden izole edilmiş olan bazı flavonoitler, sitotoksik aktivite

göstermektedir. BZL101 olarak adlandırılan total ekstre, izole edilen tek ve saf bileşiklerden daha

güçlü etki göstermiştir. BZL101ekstresi klinik araştırmalarda da kullanılmaktadır. Faz 1 klinik

araştırmasında, S. barbata ekstresi oral yoldan günde 1 veya 2 kez ileri derece metastatik meme

kanseri (MBC) olan ve kemoterapi gören bayanlara verilmiş ve ilacın dozunu sınırlayan yan etkiler

azalmış ve aynı zamanda yükselen AST değeri, diyare, yorgunluk ve ağrıya karşı, bu ekstrenin meme

kanseri olan kadınlarda potansiyel etkili olabileceği görülmüştür. Total bitki ekstresinin, hücre

proliferasyonunu inhibe etmede, hücre siklüsünu durdurmada, ROS üretimini stimüle etmede,

poli(ADP-riboz) polimeraz (PARP) hiperaktivasyonu ve glikolizi inhibe etmede diğer

kemoterapötiklerle birlikte sinerjistik bir mekanizma ile etkili olduğu rapor edilmiştir [47-49].

Silybum marianum (Deve dikeni)

Deve dikeni tohumlarından silimarin elde edilir. Silimarin, karaciğer koruyucu,

antienflamatuvar ve antimetastatik özellikte olup apoptozda rol alan proteinlere etki eder. Bir

araştırmada silimarin doza ve zamana göre kanser hücre gelişimini önemli derecede inhibe etmiştir.

Silibinin, silidianin ve silikristinden oluşan silimarinin en aktif bileşeni silibinindir. Silibinin,

tamoksifenin absorbsiyonunu kontrol grubuna nazaran 1,72 misli artırmıştır. Silibinin ER+ ve ER-

kanser hücresi büyümesini azaltmada Adriamisin ile sinerjik etki gösterir. Kemoterapi ve

radyoterapinin toksisitesini önlemek ve azaltmak amacıyla silimarin kanser hastalarına

önerilmektedir [50].

Uncaria tomentosa (Cat’s Claw, Kedi pençesi)

Artrit, kanser ve gut hastalıklarında yararlanılan bir bitkidir. % 70 etanol ile hazırlanan total

bitki ekstresinin kemoterapi ve radyoterapi tedavisi gören hastalarda ilaçların yan etkilerini

hafiflettiği ve sitostatik ve antienflamatuvar etkileri olduğu tespit edilmiştir. U. tomentosa,

kemoterapinin neden olduğu DNA hasarı ve mutasyonları önlemeye destek olmaktadır. U.

tomentosa, antioksidan etki yanında, normal T ve B lenfositlerinin proliferasyonunu artırmakta ve

bazı IL-1, IL-6 ve TNFα gibi sitokinlerin modülasyonu ile immün sisteme etki etmektedir [51,52].


Vernonia amygdalina

Afrika dağlarında yetişen Asteraceae familyasından yenilebilen bir bitkidir. “Bitter leaf”

olarak tanınır ve yüksek alkaloit içeriği yanı sıra, saponin ve tanen grubu bileşikleri de majör

bileşenler olarak içermektedir. Afrika’da tonik ve sindirim stimülanı olarak, ateş düşürücü ve parazit

ile nematodlara karşı kullanılmaktadır. V. amygdalina ekstrelerinin MCF-7 hücrelerinin

proliferasyonunu inhibe ettiği bildirilmiştir. DNA sentezini, V. amygdalina hekzan ekstresi % 76,

butanol ekstresi % 94, etil asetat ekstresi % 96 ve kloroform ekstresi % 98 oranda inhibe etmiştir.

Ayrıca elde edilen fraksiyonlar MKL-F meme kanseri hücre hatlarının büyümesini inhibe etmiştir

[53, 54].

Viscum album (Ökseotu)

Kanser tedavisinde 1920’lerden bu yana orta Avrupa’da kullanılmaktadır. Özellikle

kemoterapide bulantı, kusma ve diğer yan etkilere karşı adjuvan olarak ökseotu yaprak ve saplarının

fermente ekstresinden klinik çalışmalarda yararlanılmıştır. Ökseotunda MLI, II ve III lektinleri aktif

bileşen olarak tanımlanmıştır. Bu lektinler, iki polipeptit zincirinden oluşur. Bir zincir karbonhidrata

bağlı B zinciridir ve hücre yüzey reseptörlerine bağlanabilir ve proteinin hücre içine girişine olanak

sağlar. Diğer zincir ise A zinciridir ve protein sentezini inhibe eder zira bu zincir ribozom inaktive

edici özelliğe sahiptir. Diğer farmakolojik açıdan aktif bileşenler ise viskotoksinler ve düşük molekül

ağırlıklı proteinler, oligo ve polisakkaritler, flavonoitler ve triterpen asitlerdir. Bu bileşenler total

ekstrede sinerjistik mekanizma ile sitotoksik ve apoptozu indükleyen etkiye sahiptir. Randomize

kontrollü bir ökseotu araştırmasında düşük dozlarında ökseotu yaprak ve saplarından hazırlanan

preparatının yaşam kalitesini düzelttiği, kemoterapi ve radyoterapi ile birlikte hayatta kalma oranını

%40 civarında artırdığı gözlenmiştir. Ökseotunun, apoptoz ve hücre-hücre adhezyon yolaklarından

sorumlu olan genlerin aşırı regülasyonunda etkili olduğu sonucuna varılmıştır [55-61].

Withania somnifera (Ashwaganda, Kargagözü)

Hint ginsengi olarak Asya geleneksel tıbbında 3000 yıldan daha uzun zamandır bilinen ve

kullanılan tıbbi bitkidir. Köklerinde fazla olmakla birlikte diğer kısımlarında da steroidal lakton

triterpenoit yapısında withanolidler saptanmıştır. 13 withanolid bileşiği MCF-7 hücre hatları da dahil

olmak üzere 4 hücre hattında antioksidan ve siklooksijenaz enzim inhibitörü aktiviteleri açısından

değerlendirilmiş ve 3 withanolidin adriamisin kadar etkili olduğu bildirilmiştir. Withaferin A, meme


52

ve kolon kanser hatlarının büyümesini referans olarak kullanılan antikanser ilaçtan çok daha etkin

bir şekilde inhibe etmiştir [62-64].

Meme Kanserinde Potansiyel İnhibitör Etkileri olan Mevye ve Sebzeler ile Etkili Ana

Bileşikleri

Allium sativum (Sarımsak)

Sarımsakta kükürtlü bir amino asit olan alliin bulunur ve ezildiğinde allisine dönüşür. Bu

kükürtlü bileşik kokudan ve terapötik aktiviteden sorumludur. Sarımsaktaki bir başka etken madde

ajoenlerdir. Ajoenlerin, antioksidan etkili olan selenyum varlığında kanser oluşumunu geciktirdiği

bildirilmiştir. Makrofajlar ve lenfositleri stimüle ederek, kanser hücrelerini öldürmekte ve tümörlerin

metabolizmasını değiştirmektedir. Bu etkiyi içeriğindeki diallilsülfitler göstermektedir. Sarımsak

tarafından supressör T hücrelerinin sayısının arttığı ve kanserli hücrelerde lenfositleri sitotoksik

formuna dönüştürdüğünü gösteren çalışmalar mevcuttur. Kanser hücrelerinin adhezyonu ve

bağlanmasını önleyerek metastazı önlemektedir. Sarımsak ekstresi, karsinojenlerin DNA’ya zararlı

etkilerini önlemekte ve vücuttan karsinojenleri uzaklaştırmaktadır. Detoks edici enzim aktivitesini

artırarak immün sistemi desteklemektedir [65].

Brassica türleri (lahana, karnabahar, brokoli, karaturp, brüksel lahanası)

İndol-3-karbinol ve sülforafan içeriği ile detoksifiye edici enzimlerin ekspresyonunu indükler

ve güçlü antioksidan aktiviteye sahiptir. Lahana suyu varlığında hem apoptoz ve hem de nekrotik

yolaklar meme kanseri hücrelerinde aktive edilmektedir ve bu yolaklar östrojen reseptörlerinin

ekspresyonuna ihtiyaç duymamaktadır [66-69].

Citrus türleri

Citrus sinensis ve C. reticulatanın içermiş olduğu Citrus flavonoitleri P vitamini aktivitesi

yani kapiller permeabiliteyi azaltma ve kapiller direnci artırma etkisi bilinmektedir. Majör Citrus

flavonoitleri, kersitrin (kersetin-3-O-ramnozit), rutin (kersetin-3-O-rutinozit), tangeritin ve

hesperetinin kanseri önleme potansiyelleri araştırılmaktadır. Kersetin, naringenin ve hesperetin

sinerjistik mekanizma ile MDA-MB-435 meme kanseri hücre hatlarında proliferasyonu inhibe

etmiştir. Naringenin ve hesperetin hem portakal hem greyfurt suyunda benzer konsantrasyonlarda

bulunmaktadır. Ancak portakal suyunda naringenin ile hesperetin kombinasyonu daha yüksek


aktivite göstermiştir. Aktif bileşenler kaynağında, izole formlarından daha yüksek aktivite

gösterebilmektedir [70-73].

Morinda citrifolia (Noni meyvesi, Hint dutu)

Geleneksel Tahiti tıbbi bitkisidir. Hipotansif, antienflamatuvar ve antitümor aktiviteleri ile

bilinmektedir. Bu bitkinin antibakteriyel, antiviral, antifungal, antihelmentik ve analjezik etkileri ile

de rapor edilmiştir. Meyvelerinden hazırlanan metanol ekstresi sitotoksik aktivite göstermiştir.

Patenti alınmış bir çalışmada, Morinda citrifolia meyve suyunun meme kanserini tedavi ettiği ve

metastazı önleyip metastaz yapan meme kanser hücrelerini de parçaladığı bildirilmiştir. Halk

arasında M. citrifolia meyveleri çeşitli kanser türlerine karşı kullanılmaktadır. İnsan meme

adenokarsinoma (MCF-7) ve nöroblastomada, meyvelerden hazırlanan metanollü ekstrenin

antiproliferatif etkili olduğu bildirilmiştir. M. citrifolia taze yaprak ekstresinin MCF-7 hücrelerine

karşı in vitro olarak inhibitör etki gösterdiği ayrıca etilasetat fraksiyonunun da MCF-7 ve MDA-MB-

23 hücrelerine karşı inhibitör etkili olduğu rapor edilmiştir. Noni meyvelerinden hazırlanan meyve

suyu HER2-pozitif meme kanseri modelinde tümör hacmini ve ağırlığını önemli derecede

azaltabilmiştir. Alnoni® isimli ticari meyve suyu ise tümör hücrelerine karşı sitotoksik etkili

bulunmuş ve meme karsinomu tedavisinde tek veya doksorubisin ile birlikte kullanımı önerilmiştir.

M. citrifolia kök ekstresinden hazırlanan kloroform fraksiyonundan izole edilen damnakantal isimli

biyoaktif bileşenin de MCF-7 hücrelerinde 8,2 ug/ml konsantrasyonda uygulanmasından 72 saat

sonra antiproliferetif etki gösterdiği bildirilmiştir. Noni meyve suyu, yaban mersini suyu ve üzüm

suyu ile karıştırılarak formüle edilmiş olan TNJ®’nin (Thaiti noni meyve Suyu) kimyasal karsinojen

ile oluşturulan karsinogenezi başlangıç aşamasında baskılamıştır. Meme kanseri riski yüksek olan

kişiler için bu karışım halindeki noni meyve suyunun meme kanseri oluşumuna kaşı koruyucu etkisi

olabileceği sonucuna varılmıştır [74, 75].

Punica granatum (Nar)

Meme kanseri hücre hatlarında nar ekstresinin anjiogenezi, invazyonu ve hücre büyümesini

inhibe ettiği ve apoptozu indüklediği görülmüştür. Nar ekstresi ile önceden muamele edilen MCF-7

hücreleri daha sonra östrojene maruz bırakılmıştır. Çalışma sonunda nar ekstresinin, ERα reseptörü

aracılığıyla etkili olduğu ve meme dokusunda kardiyovasküler sistem, uterus ve iskelet sistemine

hiçbir zararlı etki olmaksızın antiöstrojenik aktivite gösterdiği saptanmıştır [76].


54

Vaccinum macrocarpon (Cranberry Suyu = Turna yemişi)

Ortamda % 6,7 oranda Cranberry suyu ile MCF-7, MDA-MB-231, MDA-MB-435 hücre

hatlarında 20 saat inkübasyon sonucu, hücre popülasyonunun %20’sinde hücre ölümü

indüklenmiştir. Cranberry suyu, flavonoit, antosiyanin, proantosiyanin ve basit fenolik yapılarca

zengindir [77, 78].

Olea europea (Zeytin)

Polifenolik antioksidan oleuropein ve hidrolize türevleri, MCF-7 hücrelerine karşı etkili

bulunmuştur. Hem fenolik bileşenler hem de yağ asidi bileşenleri kombine halde aktiviteden sorumlu

olarak tespit edilmiştir. Oleuropein ve hidroksitirozolün kanser hücreleri ile normal hücreleri

ayırabildiği ve sadece kanser hücrelerinin proliferasyonunu inhibe edip apoptozu indüklediği

görülmüştür. Meme kanseri riskinin yüksek oluşu, östrojene aşırı maruz kalma ile de

ilişkilendirilmektedir. Meme kanserinin büyümesi östrojen resptörüne bağlanan östradiol ile stimüle

edilmektedir. Oleuropein ve hidroksitirozol, östradiole benzer aromatik halka taşımakta ve

dolayısıyla reseptörlere bağlanmak üzere östrojenler ile kompetisyona girmektedir. MCF-7 meme

kanseri hücre hattında, 10-75 µM dozlarda hidroksitirozol ve oleuropein, doza bağlı olarak hücre

proliferasyonunu inhibe etmiştir. Östrojen, kanser hücrelerinin proliferasyonuna neden olurken,

polifenoller kanser hücrelerinin apoptozuna neden olmuşlardır. Burada hem östrojen hem de

polifenoller ERK1/2 yolaklarını aktive ederler. Ancak uzun süreli aktivasyon apoptoza, kısa süreli

aktivasyon ise hücre proliferasyonuna neden olmaktadır. Uzun süreli ERK aktivasyonu, MCF-7

hücre büyümesini inhibe etmektedir. Farelerde 125 mg/kg dozda diyetle alınan oleuropein, MCF-7

hücre ksenograftlarında tümör gelişimini yavaşlatmış ve kanser metastazını inhibe etmiştir. Zeytin

yaprağı ekstresinin de farelerde meme kanseri ksenograftlarında tümör hacminde ve ağırlığında

azalmaya neden olmuştur. COX-2 overekspresyonu ile birçok kanser türü arasında doğrudan ilişki

saptanmıştır. COX-2 enzimlerini inhibe eden ilaçların meme kanseri riskini de azaltabileceği

düşünülmektedir. COX-2 enzim inhibitörü ilaçlar MCF-7 hücre hatlarında proapoptotik etkili

bulunmuştur. Bir araştırmada hidroksitirozol ve oleuropeinin, östrojene bağlanma bölgeleri için

kompetisyona girerek proliferasyonu inhibe ettiği hipotezi savunulmuştur. Burada zeytin yaprağı

ekstresindeki polifenollerin MCF-7 hücrelerinde östrojen reseptörüne bağlanmayı bloke ederek ve

COX-2 ekspresyonunu inhibe ederek etki ettiği bildirilmiştir. Hücre modelleri ve çeşitli klinik

araştırmalar neticesinde zeytinde bulunan polifenolik bileşiklerin, NF-kB inhibisyonu dahil birçok

antienfalamatuvar yanıtta değişikliğe neden olduğu ve böylece tümörün mikro çevresinde kanser

hücrelerinin progresyonunu engellediği şeklinde polifenolik bileşiklerin etkisi açıklanmıştır [79].


SONUÇ VE TARTIŞMA

Meme kanseri sistemik bir hastalıktır ve birçok etken bunu tetikleyebilmektedir. Bunlar

içerisinde karsinojen maddeler, hormonal düzensizlikler, enflamasyon, genetik faktörler başta

gelmektedir. Bir kişide var olan kronik bir enflamasyon, meme kanseri nedeni olabilir. Bu aşamada

antienflamatuar etkinliği kanıtlanmış olan Curcuma longa (Zerdeçal) ilk düşünülmesi gereken tıbbi

bitkidir.

Prostat hipertrofisinde kullanılan ve oldukça etkili olan Epilobium sp. (Yakıotu), östrojeni

baskılaması nedeniyle meme kanseri tedavisinde ümit vermektedir.

İmmunostimulan özelliği olduğu bilinen Ekinezya ve Ginseng tıbbi bitkilerinin meme kanseri

tedavisinde yararlı olabileceği tartışma konusudur çünkü bu tıbbi bitkilerin içerdiği sekonder

metabolitler ve bunlarla ilgili meme kanseri hücre hatlarında in vitro olarak oldukça fazla sayıda

çalışma bulunmaktadır ancak in vivo ve klinik araştırmalar henüz yeterli sayıda değildir.

Polifenoller ve polisakkaritler açısından zengin olan aynı zamanda vücutta nitrik oksit

salgılanmasını da artırması nedeniyle Morinda citrifolia (Noni meyvesi)’nin kanser oluşumunu ve

gelişimini baskılayıcı etkide olduğu düşünülmektedir.

Yarı parazit bir bitki olan Viscum album (Ökseotu)’dan hazırlanan preparatlardan Almanya’da

onkoloji kliniklerinde yararlanılmaktadır. Yarı parazit bir bitki olması nedeniyle, farklı konak

bitkilerde (elma, meşe, çam ağaçları gibi) bulunur. Ökseotunun kemoterapi ve radyoterapi ile birlikte

kullanılabilen enjektabl preparatları mevcuttur.

Türkiye florası tıbbi bitki açısından çok zengin ve endemik potansiyeli çok yüksek olmasına

rağmen, kanser araştırmaları ve bunlar arasında meme kanseri üzerine yeterli sayıda klinik

çalışmanın bulunmayışı floramızın tıbbi araştırmalarda yeterince değerlendirilmediğini

göstermektedir.

KAYNAKLAR

1. Rogers, G. (2005). Herb Consumers' Attitudes, Preferences Profiled in New Market Study.

HerbalGram American Botanical Council, 65, 60-61.

2. Robinson, M.M., Zhang, X. (2011). The World Medicines Situation 2011. Traditional

Medicines: Global Situation, Issues and Challenges. Geneva: World Health Organization.

3. American Cancer Society (2006). Cancer Statistics 2006. from

http://www.cancer.org/docroot/PRO/content/PRO_1_1_Cancer_Statistics_2006_presentati

on.asp


56

4. Cavalieri, E., Chakravarti, D., Guttenplan, J., Hart, E., Ingle, J., Jankowiak, R. (2006).

Catechol estrogen quinones as initiators of breast and other human cancers: implications for

biomarkers of susceptibility and cancer prevention. Biochimica Biophysica Acta, 1766(1),

63-78.

5. Yager, J.D., Davidson, N.E. (2006). Estrogen carcinogenesis in breast cancer. The New

England Journal of Medicine, 354(3), 270-282.

6. Guo-Shiou Liao, G-S., Apaya M. K.,Shyur L-F. (2013). Review Article Herbal Medicine

and Acupuncture for Breast Cancer Palliative Care and Adjuvant Therapy.Evidence-Based

Complementary and Alternative Medicine Volume 2013, Article ID 437948,

http://dx.doi.org/10.1155/2013/437948

7. Ferlini, C., Ojima, I., Distefano, M, Gallo, D., Riva, A., Morazzoni, P., Bombardelli, E.,

Mancuso, S., Scambia, G.(2003). Current Medicinal Chemistry- Anti-Cancer Agents, 3, 133-

138.

8. He, X., Liu, R.H. (2008). Phytochemicals of apple peels: isolation, structure elucidation, and

their antiproliferative and antioxidant activities. Journal of Agricultural and Food Chemistry

56, 9905-9910.

9. El-Sayed A., Cordell, G.A. (1981). Catharanthus alkaloids. Catharanthamine, a new

antitumor bisindole alkaloid from Catharanthus roseus. Journal of Natural Products., 44,

289-293.

10. El-Sayed, A., Handy, G.A., Cordell, G.A. (1983). Catharanthus alkaloids, XXXVIII.

Confirming structural evidence and antineoplastic activity of the bisindole alkaloids

leurosine-N'b-oxide (pleurosine), roseadine and vindolicine from Catharanthus roseus.

Journal of Natural Products, 46, 517-527.

11. Leveque, D., Jehl, F. (1996). Clinical pharmacokinetics of vinorelbine. Clinical

Pharmacokinetics, 31, 184-197.

12. Wall, M.E., Wani, M.C. (1995). Camptothecin and taxol: discovery to clinic--thirteenth

Bruce F. Cain Memorial Award Lecture. Cancer Research, 55, 753-760.

13. Tagne, S.R., Armel, H.N.K, Farah, M. (2015). Medicinal Plants in Breast Cancer Therapy

Journal of Diseases and Medicinal Plants, 1(1), 19-23.

14. Sammartino, A., Tommaselli, G. A., Gargano, V., Di Carlo, C., Attianese, W. Nappi, C.

(2006). Short-term effects of a combination of isoflavones, lignans and Cimicifuga racemosa

on climacteric-related symptoms in postmenopausal women: a double-blind, randomized,

placebo-controlled trial. Gynecological Endocrinology, 22(11), 646-650.


15. Morabito, N., Crisafulli, A., Vergara, C. (2002). Effects of genistein and hormone-

replacement therapy on bone loss in early postmenopausal women: a randomized double-

blind placebocontrolled study. Journal of Bone and Mineral Research, 17, 10, 1904-1912.

16. Rhyu, M., Lu, J., Webster, D.E., Fabricant, D.S., Farnsworth, N.R., Wang, Z.J. (2006). Black

cohosh (Actaea racemosa, Cimicifuga racemosa) behaves as a mixed competitive ligand and

partial agonist at the human 𝜇 opiate receptor. Journal of Agricultural and Food Chemistry,

54(26), 9852-9857.

17. Henneicke-von Zepelin, H.H., Meden, H., Kostev, K., Schroder-Bernhardi, D., Stammwitz,

U., Becher, H. (2007). Isopropanolic black cohosh extract and recurrence-free survival after

breast cancer. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, 45(3), 143-

154.

18. Wu, A.H., Yu, M.C., Tseng, C., Hankin, J., Pike, M.C. (2003). Green tea and risk of breast

cancer in Asian Americans. International Journal of Cancer, 106(4), 574-579.

19. Wu, A.H., Spicer, D., Stanczyk, F.Z., Tseng, C., Yang, C.S. and Pike, M.C. (2012). Effect

of 2-month controlled green tea intervention on lipoprotein cholesterol, glucose, and

hormone levels in healthy postmenopausal women. Cancer Prevention Research, 5(3), 393-

402.

20. Stendell-Hollis, N.R., Thomson, C.A., Thompson, P.A., Bea, J.W., Cussler, E.C., Hakim,

I.A. (2010). Green tea improves metabolic biomarkers, not weight or body composition: a

pilot study in overweight breast cancer survivors. Journal of Human Nutrition and Dietetics,

23(6), 590-600.

21. Luo,T., Wang, J., Yin, Y., Hua, H., Jing, J., Sun, X., Li, M, Zhang, J.Y. (2010). (-)-

Epigallocatechin gallate sensitizes breast cancer cells to paclitaxel in a murine model of

breast carcinoma. Breast Cancer Research, 12(1), R8.

22. Myung, S.K., Bae, W.K., Oh, S.M., Kim, Y., Ju, W., Sung, J., Lee, Y., Ko, J., Song, J.I.,

Choi, H.J. (2009). Green tea consumption and risk of stomach cancer: a meta-analysis of

epidemiologic studies. International Journal of Cancer, 124, 670-677.

23. Carlson, J.R, Bauer, B.A., Vincent, A., Limburg, P.J., Wilson, T. (2007). Reading the tea

leaves: anticarcinogenic properties of (-)-epigallocatechin-3-gallate. Mayo Clinic

Proceedings, 82, 725-732.

24. Nakachi, K., Suemasu, K., Suga, K., Takeo, T., Imai, K., Higashi, Y. (1998). Influence of

drinking green tea on breast cancer malignancy among Japanese patients. Japanese Journal

of Cancer Research, 89, 254-261.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hua%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20078855

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jing%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20078855

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sun%20X%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20078855

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Li%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20078855

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zhang%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20078855

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jiang%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20078855

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Carlson%20JR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17550753

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bauer%20BA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17550753

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vincent%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17550753

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Limburg%20PJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17550753

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wilson%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17550753

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nakachi%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9600118

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Suemasu%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9600118

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Suga%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9600118

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Takeo%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9600118

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Imai%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9600118

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Higashi%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9600118


58

25. Shrubsole, M.J., Lu, W., Chen, Z., Shu, X.O., Zheng, Y., Dai, Q., Cai, Q., Gu, K., Ruan,

Z.X., Gao, Y.T., Zheng, W. (2009). Drinking green tea modestly reduces breast cancer risk.

The Journal of Nutrition, 139(2), 310-316.

26. Way, T.D., Lee, H.H., Kao, M.C., Lin, J.K. (2004). Black tea polyphenol theaflavins inhibit

aromatase activity and attenuate tamoxifen resistance in HER2/neu-transfected human breast

cancer cells through tyrosine kinase suppression. European Journal of Cancer. 40(14), 2165-

2174.

27. Somers-Edgar, T.J., Scandlyn, M.J., Stuart, E.C, Le Nedelec, M.J., Valentine, S.P.,

Rosengren, R.J. (2008). The combination of epigallocatechin gallate and curcumin

suppresses ER alpha-breast cancer cell growth in vitro and in vivo. International Journal of

Cancer., 122(9), 1966-1971.

28. Luettig, B., Steinmüller, C., Gifford, G.E., Wagner, H., Lohmann-Matthes, M.L. (1989).

Macrophage activation by the polysaccharide arabinogalactan isolated from plant cell

cultures of Echinacea purpurea. Journal ofthe National. Cancer Institute, 3, 669-675.

29. Steffani, N.D. (2005). The anti-carcinogenic effect of Echinacea purpurea and Echinacea

pallida on a mammalian breast cancer cell line. A Dissertation Submitted to the School of

Graduate Studies of Tennessee State University in Partial Fulfillment of the Requirements

for the Degree of Doctor of Philosophy in Biological Sciences.

30. Feldman, K.S. (2005). Recent progress in ellagitannin chemistry. Phytochemistry, 66, 1984-

2000.

31. Miyamoto, K., Nomura, M., Sasakura, M., Matsui, E., Koshiura, R., Murayama, T.,

Furukawa, T., Hatano, T., Yoshida, T., Okuda, T. (1993). Antitumor activity of oenothein B,

a unique macrocyclic ellagitannin. Japanese Journal of Cancer Research, 84, 99-103.

32. Vitalone, A., McColl, J. , Thome, D., Costa, L.G., Tita, B. (2003). Characterization of the

effect of Epilobium extracts on human cell proliferation. Pharmacology, 69, 79-87.

33. Kujawski, R., Bogacz, A., Bartkowiak-Wieczorek, J., Karasiewicz, M., Mikolajczak, P.,

Mrozikiewicz-Rakowska, B., Wolski,H., Czerny, B., Grześkowiak, E., Mrozikiewicz, P.

(2014). Effect of Epilobium angustifolium and Serenoa repens extracts on regulation of non-

genomic signaling pathway of kinases. Ginekologia Polska, 85(4), 278-82.

34. Schepetkin, I.A., Kirpotina, L.N., Jakiw, L., Andrei I,. Khlebnikov, A.I., Christie, L.

Blaskovich, C.L., Jutila, M.A., Quinn, M.T. (2009). Immunomodulatory Activity of

Oenothein B Isolated from Epilobium angustifolium. The Journal of Immunology, 183,

6754-6766.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shrubsole%20MJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19074205

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lu%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19074205

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chen%20Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19074205

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shu%20XO%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19074205

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zheng%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19074205

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dai%20Q%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19074205

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cai%20Q%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19074205

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gu%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19074205

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ruan%20ZX%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19074205

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ruan%20ZX%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19074205

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gao%20YT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19074205

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zheng%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19074205

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Way%20TD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15341993

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lee%20HH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15341993

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kao%20MC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15341993

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lin%20JK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15341993

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=T.D.+Way%2C+H.H.+Lee%2C+M.C.+Kao%2C+J.K.+Lin%2C+Eur.+J.+Cancer+40%2C+2165%E2%80%932174+(2004)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Somers-Edgar%20TJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18098290

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Scandlyn%20MJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18098290

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stuart%20EC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18098290

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Le%20Nedelec%20MJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18098290

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Valentine%20SP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18098290

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rosengren%20RJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18098290

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18098290

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18098290

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=19846877



35. Schepetkin, I.A., Ramstead, A.G., Kirpotina, L.N., Voyich, J.M., Jutila, M.A., Quinn, M.T.

(2016). Therapeutic Potential of Polyphenols from Epilobium angustifolium (Fireweed).

Phytotherapy Research, 30(8), 1287-97.

36. Wu, G., Lu, J., Guo, J. (2012).“Ganoderic acid DM, a naturaltriterpenoid, induces DNA

damage, G1 cell cycle arrest and apoptosis in human breast cancer cells. Fitoterapia, 83, 2,

408-414.

37. Bao, P.P., Lu, W., Cui, Y. (2012). Ginseng and Ganoderma lucidum use after breast cancer

diagnosis and quality of life: a report from the Shanghai Breast Cancer Survival Study,

PLoSOne, 7(6), e39343.

38. Coleman, C. I., Hebert, J. H., Reddy, P. (2003). The effects of Panax ginseng on quality of

life, Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 28, 1, 5-15.

39. Shin-Jung Kim, S.J., Kim, A.K., (2015). Anti-breast cancer activity of Fine Black ginseng

(Panax ginseng Meyer) and ginsenoside Rg5. Journal of Ginseng Research, 39(2), 125-134.

40. Chung,A.-S., Park, K.M. (2016) Anticancer and Antineurodegenerative effects of

Ginsenosides, from Studies in Natutal Products Chemistr, edt. Atta-ur Rahman, vol 50, 4.

41. Yong C., Xiao-Ou S., Yu-Tang G., Hui, C. , Meng-Hua, T. , Wei Z. (2006). Association of

Ginseng Use with Survival and Quality of Life among Breast Cancer Patients. American

Journal of Epidemiology, 163, 645-653.

42. Li, J., Jadhav, A.N., Khan, I..A. (2010). Triterpenoids from Brazilian Ginseng, Pfaffia

paniculata. ICA, 2010, 76(6), 635-9.

43. Vasconcelos, J.M.O. (1982). Estudo taxonômico sobre Amaranthaceae no RS, Brasil. Porto

Alegre: Dissertação de Mestrado, Curso de Pós-Graduação em Botânica, Universidade

Federal do Rio Grande do Sul, 151.

44. Oliveira, F. (1986). Pfaffia paniculata (Martius) Kuntze – O ginseng brasileiro. Revista

Brasileira de Farmacognosia, 1, 86-92.

45. Nagamine, M.K., da Silva, T.C., Matsuzaki, P., Pinello, K.C., Cogliati, B., Pizzo, C.R.,

Akisue, G., Haraguchi, M., Górniak, S.L., Sinhorini, I.L., Rao, K.V., Barbuto, J.A., Dagli,

M.L. (2009). Cytotoxic effects of butanolic extract from Pfaffia paniculata (Brazilian

ginseng) on cultured human breast cancer cell line MCF-7. Experimental and Toxicologic

Pathology, 61, 75-82.

46. Loo, W.T., Jin, L.J., Chow, L.W., Cheung, M.N., Wang, M. (2010). Rhodiola algida

improves chemotherapy-induced oral mucositis in breast cancer patients. Expert Opinion on

Investigational Drugs, 19(Suppl.1), 91-100.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4452536/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Li%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19941264


60

47. Fong, S., Shoemaker, M., Cadaoas, J. (2008). Molecular mechanisms underlying selective

cytotoxic activity of BZL101,an extract of Scutellaria barbata, towards breast cancer cells.

Cancer Biology and Therapy, 7(4), 577-586.

48. Perez, A.T., Arun, B., Tripathy, D. (2010). A phase 1B dose escalation trial of Scutellaria

barbata (BZL101) for patients with metastatic breast cancer. Breast Cancer Research and

Treatment, 120(1), 111-118.

49. Klawitter, J., Klawitter, J., Gurshtein, J. (2011). Bezielle (BZL101)- induced oxidative stress

damage followed by redistribution of metabolic fluxes in breast cancer cells: a combined

proteomic and metabolomic study, International Journal of Cancer, 129, 12, 2945-2957.

50. Kim, C.S., Choi, S.J., Park, C.Y., Li, C., Choi, J.S. (2010). Effects of silybinin on the

pharmacokinetics of tamoxifen and its active metabolite, 4-hydroxytamoxifen in rats.

Anticancer Research, 30(1), 79-85.

51. Schetinger, M.R.C., Farias, I.L.G., Araújo, M.C.S. (2012). Uncaria tomentosa for reducing

side effects caused by chemotherapy in CRC patients: clinical trial. Evidence-Based

Complementary and Alternative Medicine, 2012: 892182, doi:10.1155/2012/892182.

52. Sheng, Y., Pero, R.W., Wagner, H. (2000). Treatment of chemotherapy-induced leukopenia

in a rat model with aqueous extract from Uncaria tomentosa. Phytomedicine, 7(2), 137-143.

53. Oyugi, D.A., Luo, X., Lee, K.S., Hill, B., Izevbigie, E.B. (2009). Activity markers of the

breast carcinoma cell growth fractions of Vernonia amygdalina extracts. Experimental

Biology and Medicine, 234(4), 410–417.

54. Yedjou, C., Izevbigie, E., Tchounwou, P. (2008). Preclinical assessment of Vernonia

amygdalina leaf extracts as DNA damaging anti-cancer agent in the management of breast

cancer. International Journal of Environental Research and Public Health, 5, 337-341.

55. Beuth, J., Schneider, B., Schierholz, J. M. (2008). Impact ofcomplementary treatment of

breast cancer patients with standardized mistletoe extract during aftercare: a controlled

multicenter comparative Epidemiological Cohort Study, Anticancer Research, 28(1), 523-

527.

56. Büssing, A., Stumpf, C., Tröger, W., Schietzel, M. (2007). Course of mitogen-stimulated T

lymphocytes in cancer patients treated with Viscum album extracts. Anticancer Research,

27(4), 2903-2910.

57. Eggenschwiler, J., Patrignani, A., Wagner, U. (2006). Gene expression profiles of different

breast cancer cells compared with their responsiveness to fermented mistletoe (Viscum albüm

L.) extracts Iscador from oak (Quercus), pine (Pinus), white fir (Abies) and apple tree

(Malus) in vitro. Arzneimittel-Forschung, 56(6), 483-496.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yedjou%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19151427

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Izevbigie%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19151427

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tchounwou%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19151427


58. Bocci, V. (1993). Mistletoe (Viscum album) lectins as cytokine inducers and

immunoadjuvant in tumor therapy. A review. Journal of Biological Regulators and

Homeostatic Agents, 7, 1, 1-6.

59. Fritz, P., Dippon, J., Kierschke, T. (2004). Impact of mistletoe lectin binding in Breast

Cancer, Anticancer Research, 24(2), 1187-1192.

60. Johansson, S., Gullbo, J., Lindholmet, P. (2003). Small, novel proteins from the mistletoe

Phoradendron tomentosum exhibit highly selective cytotoxicity to human breast cancer

cells. Cellular and Molecular Life Sciences, 60(1), 165-175.

61. Büssing, A., Tröger, W., Stumpf, C., Schietzel, M. (2008). Local reactions to treatments

with Viscum album L. extracts and their association with T-lymphocyte subsets and quality

of life. Anticancer Research, 28(3), 1893-1897.

62. Ali-Shtayeh, M.S., Yaniv, Z., Mahajna, J.(2000). Ethnobotanical survey in the Palestinian

area: a classification of the healing potential of medicinal plants. Journal of

Ethnopharmacology, 73, 221-232.

63. Kaileh, M., Vanden Berghe, W., Boone, E., Essawi, T., Haegeman, G. (2007). Screening of

indigenous Palestinian medicinal plants for potential anti-inflammatory and cytotoxic

activity. Journal of Ethnopharmacology, 113, 510-516.

64. Jayaprakasam, B., Zhang, Y., Seeram, N., Nair, M. (2003). Growth inhibition of human

tumor cell lines by withanolides from Withania somnifera leaves. Life Sciences 74,1, 125-

132.

65. Nicastro, H.L., Ross, S.A., Milner, J.A. (2015). Garlic and onions: Their cancer prevention

properties. Cancer Prevention Research (Philadelphia), 8(3), 181-189.

66. Hong, C., Firestone, G.L., Bjeldanes, L.F. (2002). Bcl-2 family-mediated apoptotic effects

of 3,3'-diindolylmethane (DIM) in human breast cancer cells. Biochemical Pharmacology,

63, 1085-1097.

67. Howells, L.M., Gallacher-Horley, B., Houghton, C.E., Manson, M.M., Hudson, E.A. (2002).

Indole-3-carbinol inhibits protein kinase B/Akt and induces apoptosis in the human breast

tumor cell line MDA MB468 but not in the nontumorigenic HBL100 line. Molecular Cancer

Therapeutics, 1, 1161-1172.

68. Katdare, M., Osborne, M.P., Telang, N.T. (1998). Inhibition of aberrant proliferation and

induction of apoptosis in pre-neoplastic human mammary epithelial cells by natural

phytochemicals. Oncology Reports, 5, 311-315.



62

69. Rahman, K.M., Aranha, O., Sarkar, F.H. (2003). Indole-3-carbinol (I3C) induces apoptosis

in tumorigenic but not in nontumorigenic breast epithelial cells. Nutrition and Cancer, 45,

101-112.

70. Gattuso, G., Barreca, D., Gargiulli, C., Leuzzi, U., Caristi, C. (2007). Flavonoid

Composition of Citrus Juices. Molecule, 12, 1641-1673.

71. So, F.V., Guthrie, N., Chambers, A.F., Moussa, M., Carroll, K.K. (1996). Inhibition of

human breast cancer cell proliferation and delay of mammary tumorigenesis by flavonoids

and citrus juices. Nutrition and Cancer, 26, 167-181.

72. Guthrie, N., Caroll, K.K. (1998). Inhibition of mammary cancer by citrus flavonoids.

Advances in Experimental Medicine and Biology, 439, 227-236.

73. Benavente-Garcia, O., Castillo, J. (2008). Update on uses and properties of citrus flavonoids:

new findings in anticancer, cardiovascular, and anti-inflammatory activity. Journal of

Agricultural and Food Chemistry, 56, 6185-6205.

74. Wang, M.Y., Peng, L., Anderson, G., Nowicki, D. (2013). Breast cancer prevention with

Morinda citrifolia (noni) at the initiation stage. Functional Foods in Health and Disease, 3(6),

203-222.

75. Torres M.A.O., de Fatima Braga Magalhaes, I., Mondego-Oliveira, R., de Sa, C., Rocha, A.

L., Abreu-Silva, L. (2017). One plant, Many uses: A review of the pharmacological

Applications of Morinda citrifolia. Phytotherapy Research, 31, 971-979.

76. Sreekumar, S., Sithul, H., Muraleedharan, P., Azeez, J. M., Sreeharshan, S. (2014).

Pomegranate fruit as a rich source of biologically active compounds. BioMed Research

International, Article ID 686921, http://dx.doi.org/10.1155/2014/686921.

77. Zuo, Y., Wang, C., Wen, J. (2003). Antioxidant and Antibreast Cancer Capacity of American

Cranberry and Other Fruits, Abstracts of Papers, 225th ACS National Meeting (ACS, New

Orleans, LA).

78. Murphy, B.T., Yan, X.J., Gomes, C., Hammond, G.B., Neto, C. (2003). Isolation and

Structure Elucidation of Antitumor Agents from Cranberry Fruit and Roots, Abstracts of

Papers, 225th ACS National Meeting (ACS, New Orleans, LA).

79. Boss, A., Bishop, K.S., Marlow, G., Barnett, M.P.G., Ferguson, L.R. (2016). Evidence to

Support the Anti-Cancer Effect of Olive Leaf Extract and Future Directions. Nutrients, 8(8),

513.

63

Yayım Koşulları

1. Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Dergisi (Ankara Ecz. Fak. Derg. - J. Fac. Pharm. Ankara) yılda üç kez (Ocak-Mayıs-Eylül) yayımlanır.

2. Dergiye Eczacılığın her alanında daha önce hiç bir yerde yayınlanmamış, Türkçe veya İngilizce olarak hazırlanmış makaleler kabul edilir. Deneylerde, insan için “the Declaration of Helsinki” ve hayvan için “European Community Guidlines”’a bağlı kalınmalıdır.

3. Yayın Komisyonuna gelen makaleler en az 2 danışmana gönderilir. 4. Makaleler yayına kabul ediliş sırasına göre yayınlanır. 5. Danışmanlar tarafından önerilen düzeltmelerin yapılması için yazar/ yazarlara geri gönderilen

makaleler, düzeltilip yayınlanmak üzere 3 ay içinde tekrar yayın kuruluna gönderilmezse, yeni başvuru olarak işlem görür. Makale yayımlanmadan önce yazarların yayımcıya makalenin “Copyright Transfer Form’unu doldurarak telif hakkını göndermesi gerekmektedir.

6. Yayımlarda intihal olup olmadığı kontrol edilmelidir. 7. Dergimize aşağıdaki makale türleri kabul edilir:

a) Araştırma makalesi: Türkçe veya ingilizce hazırlanmış, şekiller ve tablolar dahil tamamı en çok 20 A4 kağıdı sayfası olan, orjinal araştırmaların bulgu ve sonuçlarını açıklayan makalelerdir.

b) Derleme: Türkçe veya ingilizce hazırlanmış, şekil ve tablolar dahil tamamı en çok 25 A4 kağıdı sayfası olan, yeterli sayıda bilimsel makale taranarak, o güne kadarki gelişmeleri özetleyerek ortaya koyan ve sonuçlarını yorumlayarak değerlendiren makalelerdir.

c) Önbilgiler: Devam etmekte olan bir çalışmanın bulgularını zaman kaybetmeden duyurmak için Türkçe veya ingilizce yazılan en çok 5 A4 kağıdı sayfası olan makalelerdir.

Yayım Gönderme

Yazarlar makalelerini http://journal.pharmacy.ankara.edu.tr adresinden online olarak yükleyeceklerdir.


64

Yazım Kuralları

1. Metinler, A4 normunda (21 x 29,7 cm) yazılmış olmalıdır. 2. Bütün tablo ve şekiller metin içindeki yerlerine yazım alanından taşmadan yerleştirilmiş olmalıdır. 3. Metinler A4 normundaki sayfanın sağ ve sol tarafından 2,5 cm., üst ve alt kenarlarından 3 er cm

boşluk bırakılarak (ilk sayfada yukarıdan 5 cm) 1.5 satır aralıkla yazılmalıdır. Yayımı kabul edilen makaleler doğrudan “Microsoft Word” dosyası halinde online olarak sisteme yüklenecektir (online submission). Yazı karakteri “Times New Roman” ve 11 punto olmalıdır.

4. Sayfa numaraları makalede belirtilmemelidir. 5. Yazar adı (küçük harf) ve soyadı (büyük harf) koyu olarak başlığın altına üç satır aralık verildikten

sonra altına unvan belirtmeden yazılmalıdır. Birden çok yazar varsa virgülle ayrılıp bir boşluk bırakılarak yazılmalıdır. Yazarların soyadları üzerine konulacak rakamlarla hemen isimlerin altındaki satıra kurum adları ve posta adresleri açıkça yazılmalıdır.

6. Başlık sayfasında yayın adı, yazar/yazarların adları ve yazışma yapılacak yazarın açık adresi, telefon ve faks numaraları, varsa e-mail adresi belirtilmelidir. Sorumlu yazarın soyadının üstüne (*) işareti konularak belirtilmelidir. Bu kişinin, açık adresi, fax numarası, telefon numarası ve e-mail adresi başlık sayfasının en altında belirtilmelidir.

7. Tablolar üstlerine, şekiller (formül, grafik, şema, spektrum, kromatogram, fotoğraf v.b.) de altlarına arabik rakamlarla (Şekil 1., Tablo 2.,) numaralandırılmalıdır. “Tablo”, “Şekil” sözcükleri ile bunlara ait numaralar koyu yazılmalı ve 11 punto olmalıdır. Şekil/Resim (JPG formatında) makale içinde yerleşmiş olmalıdır.

8. Tablo adları Tabloların üstüne ve şekil adları da Şekillerin altına birer satır aralıkla ve bunların genişliğini aşmayacak şekilde 11 punto yazılmalıdır. Tabloya ait açıklama varsa tablonun altına 1 boşluk bırakılarak 9 punto ile yazılmalıdır. Tablo ve Şekiller metin içine yerleştirilirken metin ile aralarında net ayırımı sağlayacak kadar boşluk bırakılmalıdır.

9. Paragraf başları 5 boşluk içeriden başlamalıdır. 10. Uluslararası kısaltmalar kullanılabilir. Metin içinde mililitre için ml; dakika için dak. olarak

belirtilen şekliyle yazılmalıdır. 11. Makalelerin bölümleri Başlık, Özet, Anahtar kelimeler, Giriş, Materyal – Yöntem, Sonuç ve

Tartışma ve Kaynaklar sırasına uygun olarak hazırlanmalıdır. Derleme makalelerinde Materyal – Yöntem bölümü bulunmayabilir. Bu bölümler birbirlerinden 2 satır aralık ile ayrılmalıdır. Bu bölümleri ifade eden başlıklar 12 punto ile koyu olarak büyük harflerle ve sayfanın solundan başlanarak yazılmalıdır. Bölüm başlıkları ile metin arasında ayrıca aralık bırakılmamalıdır.

a. Başlık: Türkçe ve İngilizce olarak büyük harf ve 14 punto ile başlık koyu ve ikinci başlık beyaz olarak yazılmalıdır. Başlık metine uygun, kısa, çalışmayı tanıtıcı ve açık ifadeli olmalıdır.

b. Özet: Türkçe ve İngilizce (Abstract) olarak makalelerin başında 200 er kelimeyi geçmeyecek şekilde 10 punto ile, italik olarak ve çerçeve içinde yazılmalıdır. Yabancı dilde yazılmış makalelerde mutlaka Türkçe özet bulunmalıdır.

c. Anahtar kelimeler: En fazla 5 sözcükten oluşmalı ve özetlerin hemen altına ilgili dilde alfabetik ve italik olarak yazılmalıdır.

d. Giriş: Araştırmanın amacı ve konuyla ilgili çalışmaların yer aldığı bölüm olmalıdır. e. Materyal ve Yöntem: Kullanılan materyal belirtilerek, uygulanan yöntem hakkında gerekli

bilgiler açıkça ifade edilmelidir. Deneylerde hayvan kullanılması durumunda lokal etik komiteden veya ilgili düzenleyici makamlardan onay alınmalıdır ve bilgilendirilmiş onam belgelendirilmelidir.

f. Sonuç ve Tartışma: Bulguların verilerek değerlendirildiği bölümdür. g. Teşekkür: Varsa araştırmayı destekleyen kuruluşa ve katkısı olan kişilere kaynaklardan önce

yer alan bu bölümde kısaca teşekkür edilebilir. h. Kaynaklar: Kaynak yazım stili Amerikan Psikoloji Derneği’ne (APA) göredir. Metinde, geçiş

sırasına göre köşeli parantez içinde, örneğin: [1,2,…] gibi numaralandırılmalı ve metin sonunda bu numaralara göre sıralanmalıdır. Kaynaklar aşağıdaki örneklere uygun olarak yazılmalıdır.

65

i. Makale için: Yazarın soyadı, adının baş harfleri, makalenin tam başlığı derginin adı, cilt no, varsa sayı no (parantez içinde), başlangıç ve bitiş sayfa no, yıl yazar isimlerinden sonra (parantez içinde) olarak yazılmalıdır. Birden fazla yazar varsa hepsi yazılmalıdır. Makalenin adı yazılırken ilk kelimenin ilk harfi büyük diğer kelimelerin ilk harfi küçük yazılmalıdır. Kaynaklarda verilen dergi adları kısaltma yapılmadan açık olarak yazılmalıdır.

Moncada, S., Palmer, R.M.J., Higgs, E.A. (1989). Biosynthesis of nitric oxide from L-arginine. A pathway for the regulation of cell function and communication. Biochemistry and Pharmacology, 38, 1709 – 1715.

ii. Elektronik Makale için:

Perneger, T. V. and Giner, F. (1998). Randomized trial of heroin maintenance programme for adults who fail in convential drug treatments. British Medical Journal, 317. Retrieved August 12, 2005, from ttp://www.bmj.com/cgi/content/full/317/7150/

iii. Web sitesi için:

Clinical Pharmacology Web site. (2001). Retrieved June 16, 2004, from http://cpip.gsm.com/

iv. Kitap için: Yazarın soyadı, adının baş harfleri, kitabın adı, cilt no (varsa), kitabevi, yayınlandığı şehir, sayfa no, basıldığı yıl (parantez içinde) yazılmalıdır.

Franke, R. (1984). Theoretical Drug Design Methods, Elsevier, Amsterdam, p.130.

v. Kitap Bölümü için: Yazarın soyadı, adının baş harfleri, bölümün başlığı, editör/editörlerin soyadı, adının baş harfleri, (Ed./Eds.) ibaresi, kitabın adı, varsa cilt no, kitabevi, yayınlandığı şehir, sayfa no, basıldığı yıl (parantez içinde) yazılmalıdır.

Weinberg, E.D. (1979). Antifungal Agents. In: M.E. Wolff and S.E. Smith (Eds.), Burger’s Medicinal Chemistry, (pp. 531-537). New York: John Wiley and Sons.

12. Bileşiklerin karakterizasyonu ayrı bir paragraf ile gösterilmeli ve yeni bileşiklerin saflıkları ve yapı aydınlatılmaları sağlanmalıdır.

66

Instruction for Authors

1. The Journal of Faculty of Pharmacy of Ankara University (J. Fac. Pharm. Ankara) is published three times (January-May-September) a year.

2. The Journal of Faculty of Pharmacy of Ankara University publishes articles in every field of Pharmaceutical Sciences. The manuscript to the journal should not be published previously as a whole or in part and not be submitted elsewhere. Manuscript should be written in Turkish or English The experiments used have to be adhered to the Declaration of Helsinki for humans and European Community Guidlines for animals.

3. All manuscripts will be submitted to a review process by the editors and by qualified at least 2 outside reviewers.

4. Manuscripts are published in order of final acceptance after review and revision. 5. If a manuscript returned to the authors for revision is not received back to the editor within 3

months it will be treated as a new article. When the article is published, the by authors are considered to transfer all rights of the manuscript to the Publisher.

6. Manuscript will be controlled using plagiarism checker. 7. Manuscripts with the following charactheristics are accepted:

a) Research article: Articles written in English or Turkish in scientific format presenting original research. Articles should be printed on A4 size papers not exceeding 20 pages (including tables and figures)

b) Review: An updated comprehensive review of scientific works on a particular subject. Articles written in English or Turkish should be printed on A4 size papers not exceeding 25 pages (including tables and figures).

c) Rapid communication: Rapid announcement of the results of a continuing research written in English or Turkish, no longer than 5, A4 size pages.

Submission of Manuscripts

Online submission: http://journal.pharmacy.ankara.edu.tr


67

Preparation of Manuscript

1. Manuscripts should be typed on A4 size papers marked in 21 x 29,7 cm area. 2. All tables and figures should be inserted in the text, not exceeding text margins. 3. Manuscripts should be typed with 1.5 line spacing with a margin of 2,5 cm on left-hand and

right-hand sides, 3 cm on the top (5 cm on the first page) and bottom. Since articles will be loading online, authors are requested to submit their manuscripts as “Microsoft Word” file. Font should be “Times New Roman” with 11 pt font size.

4. Page numbers shouldn’t be placed on the pages. 5. Author names (first name with small letters, surname with capital letters, no qualification)

should be written allowing 3 line space from the title of the article. Having more than one author, the names should be separated with comma and 1 free space. By using number as superscripts, the institution and mailing address of authors must be indicate on the next line.

6. Title page of the manuscript should include title, authors’ names and full mailing addresses. Corresponding author should be indicated by an asteriks (*). His/Her marking address, a fax, telephone numbers and e-mail address should indicate at the bottom of the title page.

7. All tables and figures/images must be cited in the text consecutively. Every table must have a descriptive title at the top and should be numbered with Arabic numerals (Table 1., Table 2.) Please submit tables as editable text and not as images. Figures (chemical formulas, graphics, photographs, chromatographs, spectra etc) should also be numbered with Arabic numerals (Figure 1., Figure 2.,) Captions should be typed with 11 pt font size. Figures/Images (JPG) should be embedded in the Manuscript file.

8. An appropriate heading of tables and figures should be used for each and typed with 11 pt font size at the top of the table, at the bottom of the figure with one line space. If there is an explanation about the table, it should be written with 1 line space below and should be typed with 9 pt font size. Between text and figures/tables must be adequate space to distinquish each of them.

9. In each paragraph, indentation must be done (5 letter space). 10. International abbreviations should be used. In text ‘ml’ should be used for mililiter and ‘min’

should be used for minute to make harmonize for common abbreviation. 11. Manuscripts should be organise as follows: Title page, Abstract, Keywords, Introduction,

Material-Method, Results and Discussion, References. Each section must be separated with 2 line spaces. The section titles must be written with bold capital letters at 12 pt font size. No line spaces between section headings and text.

a) Title: It should be written in Turkish and English. Font size must be 14 pt as a bold. The title

must be appropriate to the text. b) Abstract: It should be written in Turkish and English no longer than 200 words, 10 pt, Italic.

Abstract should be written in a border. If manuscript is written in a foreign language, must include Turkish abstract.

c) Keywords: Up to 5 key words should be provided in alfabetic and italic at the end of the abstract.

d) Introduction: It should contain a clear statement of the aim and novelty of the study. e) Materials and methods: It should be described in sufficient detail to allow other works to

dublicate the study. If animals are used, authors must indicate that approvals of the relevant regulatory authorities or local ethical commitees were obtained and that appropriate regulatory or local ethical commitee approvals were obtained and that informed consent was documented.

f) Results and Discussion: The results must be clearly and concisely described with the help of appropriate illustrative material. The discussion should deal with the interpretation of the

68

results. g) Acknowledgements: If necessary, this section should be given at the end of the text, before

references. h) References: The style of references is that of the American Psychological Association

(APA). They should be numbered with Arabic numerals consecutevily in the order in which they first appear in the paper, for example: [1,2,…] Cited publications should be listed in numerical order at the end of the paper. If there is more than one author, all the names of the authors should be written. Examples are given below;

i) Article: Reference to a journal publication (journal names in full, not abbreviated)

Moncada, S., Palmer, R.M.J., Higgs, E.A. (1989). Biosynthesis of nitric oxide from L-arginine. A pathway for the regulation of cell function and communication, Biochemistry and Pharmacology, 38, 1709 – 1715.

ii) Electronic Article:

Perneger, T. V. and Giner, F. (1998). Randomized trial of heroin maintenance programme for adults who fail in convential drug treatments. British Medical Journal, 317. Retrieved August 12, 2005, from ttp://www.bmj.com/cgi/content/full/317/7150/

iii) Web page:

Clinical Pharmacology Web site. (2001). Retrieved June 16, 2004, from http://cpip.gsm.com/

iv) Book:

Franke, R. (1984). Theoretical Drug Design Methods, Elsevier, Amsterdam, p.130.

v) Chapter in a book:

Weinberg, E.D. (1979). Antifungal Agents. In: M.E. Wolff and S.E. Smith (Eds.), Burger’s Medicinal Chemistry, (pp. 531-537). New York: John Wiley and Sons.

12. The characterization of compounds should be presented in a seperate paragraph and for all new compounds, evidence to confirm both identity and purity have to be provided.

ANKARA ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ DERGİSİ

YAYIN SAHİBİNİN ADI : Prof. Dr. Gülbin ÖZÇELİKAY

SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜR ADI : Prof. Dr. İlkay YILDIZ

YAYIN İDARE MERKEZİ ADRESİ : Ankara Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi,

Dekanlığı, 06100 Tandoğan/Ankara

YAYIN İDARİ MERKEZİ ADRESİ TEL : 0 (312) 213 54 62

0 (312) 203 30 69

YAYIN TÜRÜ : Bilimsel Periyodik Elektronik Dergi, Yılda 3 Sayı

Özgün Makaleler / Original Articles Sayfa / Page

Sıtkı Doğa ELÇİ - Metisiline dirençli Staphylococcus aureus suşlarının antibiyotik duyarlılıkları ve pulsed field jel elektroforez yöntemi ile tiplendirilmeleri - Typing of methicillin resistant Staphylococcus aureus strains by antibiotic susceptibilities and pulsed field gel electrophoresis method

1

Mujde ERYILMAZ, Banu KASKATEPE, Merve Eylul KIYMACI, Duygu SIMSEK, Hilal Basak EROL - Antimicrobial efficacies of four multi-purpose contact lens care solutions - Çok amaçlı dört kontakt lens bakım solüsyonunun antimikrobiyal etkinlikleri

15

Emrah BİLGENER - Türkiye’de 2006-2011 yıllarında proton pompası inhibitörleri tüketiminin bütçeye etkisi - Budget effects of consumption of proton pump inhibitors in Turkey in years 2006-2011

23

Aysun HACISEVKI, Burcu BABA, Sebahattin ASLAN, Yesim OZKAN - Neopterin: A possible biomarker in gastrointestinal cancer - Neopterin: Gastrointestinal kanserde olası bir biyobelirteç

32

Derlemeler / Reviews

Serdar ÖZGÜÇ, Hüsniye KAYALAR, Ulvi ZEYBEK - Meme kanserinde etkili tıbbi bitkiler ve sekonder metabolitleri - Medicinal plants and their secondary metabolites effective against breast cancer

42

İÇİNDEKİLER / CONTENTS

ANKARA ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ

DERGİSİ

Cilt / Vol : 42

Sayı / No : 2

Yıl / Year : 2018

eISSN : 2564-6524

JOURNAL OF FACULTY OF

PHARMACY

OF ANKARA UNIVERSITY

Documents

ANKARA ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ DERGİSİjournal.pharmacy.ankara.edu.tr/wp-content/uploads/sites/246/2018/... · (Polimeraz Zincir Reaksiyonu – Erime Profili), REP-PZR