ANESTESIOLOGIA - core.ac.uk · Jefa del Dpto. de Anestesiología Misantla. Ver. OBJETIVOS General: ... a los médicos tratantes, al personal de enfermería que debe ejecutar las indicaciones

U N I V E R S I D A D V E R A C R U Z A N A FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA (UNAM)

ANALGESIA PREVENTIVA VERSUS ANALGESIA

POSTOPERATORIA CON KETOROLACO EN

HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL EN

PACIENTES DEL HOSPITAL DE

RIO BLANCO.VERACRUZ"

T E S I S

Q U E P A R A O B T E N E R EL TITULO E N

A N E S T E S I O L O G I A

P R E S E N T A

Vyra Lizctt %pbízs Qarcia

A S E S O R

Dr. Edmundo T. Martínez Juárez

ORIZABA VER 2007

P R O Y E C T O D E I N V E S T I G A C I O N

T Í T U L O D E L P R O Y E C T O

Analgesia p re \en t i \ a \ersus analgesia postoperatoria con ketorolaco en h is te rec tomía total abdominal en pacientes del Hospital de R i o Blanco. Veracruz.

I N V E S T I G A D O R P R I N C I P A L

Vyra Lizett Robles Garc ía Residente de A n e s t e s i o l o g í a del H R R B

A S E S O R

Dr. Edmundo T. Mar t ínez Juárez Jefe del Dpto. de Anes t e s io log ía R io Blanco. Ver.

C O L A B O R A D O R

Dra. L u z Del Carmen J i m é n e z Lara Jefa del Dpto. de Anes t e s io log ía Misantla. Ver.

O B J E T I V O S

General:

• E \a luar la eficacia en el control del dolor con ketorolaco intravenoso en paciente sometidas a histerectomia total abdominal.

Específ icos:

• Demostrar que la analgesia preventiva es más eficaz en el control del dolor que la analgesia postoperatoria inmediata con ketorolaco intravenoso, en pacientes sometidas a histerectomia total abdominal.

• Determinar la incidencia de efectos adversos del ketorolaco intravenoso en pacientes sometidas a histerectomia total abdominal .

• Identificar cual grupo necesito más dosis de rescate en el postoperatorio.

J U S T I F I C A C I O N

El p ropós i to de este estudio es demostrar los beneficios potenciales del ketorolaco uti l izado en la analgesia preventiva para el control del dolor postoperatorio, retrasando la aparición v disminuyendo la intensidad del dolor; con menor incidencia de complicaciones, d i s m i n u c i ó n del consumo de a n a l g é s i c o s postoperatorios, mavor velocidad de recuperac ión postoperatoria, menor duración del per íodo de in ternac ión v d i sminuc ión global de los costos con mejoría de la calidad del postoperatorio del paciente.

I N T R O D U C C I Ó N

A N T E C E D E N T E S

En las ú l t imas d é c a d a s se ha e\ idenciado una enorme evoluc ión en el concepto del dolor. ( 1 )

E l dolor postoperatorio (DP) es un tipo especial de dolor agudo, de gran repercus ión en el á rea de la salud, pues afecta tanto a los pacientes qu i rú rg icos que lo padecen, a la familia que "sufre" junto al paciente, como a los m é d i c o s tratantes, al personal de enfermer ía que debe ejecutar las indicaciones m é d i c a s para su tratamiento v a las instituciones involucradas. (1.2)

Si se tiene en cuenta que. desde una perspectiva ep idemio lóg ica , aproximadamente el 10° o de la poblac ión será internada por alguna causa anualmente. \ que de ese 10°o. el 45° o se resuelve qu i rú rg icamen te , surge que. de una pob lac ión de 35.000.000 de habitantes como la de nuestro país, el 4.5°o será intervenido qu i rú rg icamen te : 1.575.000 personas que. multiplicados por las primeras 24 horas de D P más intenso, representan 37.800.000 horas de dolor anuales que merecen, en base a esta alta prevalencia. un tratamiento oportuno v eficaz. ( 1.2)

En efecto, la incidencia de D P . en mavor o menor magnitud, es del 100°o. De ahí la importancia de comprender que el D P no es un problema minúscu lo . \ es parte de nuestra responsabilidad como méd icos su abordaje adecuado. ( 1.2)

Algunas Definiciones

L a Internacional Association fbr Stiuh <>t Pain ( I A S P ) definió el dolor como aquella "experiencia displacentera sensorial v afectiva, asociada a daño tisular actual o potencial, o descripta en t é rminos de tales daños" . (2)

Este concepto, debe dir igir nuestra a tención a que el carác ter del dolor que sufre un paciente es su experiencia propia e intransferible, siendo nuestra tarea evaluarlo y tratarlo en consecuencia, mas no juzgarlo. (1.2)

A su \ e z . el dolor puede ser clasificado, según su c rono log ía , como:

• D O L O R A G U D O

Es una compleja cons te lac ión de sensaciones displacenteras \ expresiones emocionales asociada al daño tisular. ya por es t imulac ión nociva ( in f l amac ión) . ya por lesión directa (ruptura mecán ica o estiramiento). La aparición del dolor es inmediata en relación a la injuria v de relativa corta duración. (2.3 )

De hecho, se toma como duración habitual, un tiempo variable entre pocos minutos, hasta uno a tres meses: la razón de esta variabilidad está dada por su ev olutiv idad: con un tratamiento adecuado centrado en su e t io logía (caso del D P o del Dolor Pos t r aumát i co ) . o por la evo luc ión normal de la circunstancia que lo causa (por ejemplo, el dolor del parto), es una dolencia que desaparece en horas, d ías o semanas: la historia natural del dolor agudo fisiológico (en re lación a su función b io lóg ica) es su remisión espontánea , relacionada a la curac ión de los tejidos lesionados. (3.4)

El dolor agudo se asocia a respuestas a u t o n ó m i c a s , ps ico lógicas y conductuales. en conjunto provocados por e s t ímu los nocivos a nivel de la piel , estructuras somát i cas superficiales v profundas o viscerales, d is función muscular o visceral. (3.4)

Su f is iopatología es en general bien comprendida: hay una injuria tisular. ac t ivac ión de nociceptores. una serie de cascadas de eventos relacionados a la l iberación de neuromediadores a lgógenos y prointlamatorios. el disparo de mecanismos hemeos tá t i cos e n d ó g e n o s antinociceptivos v conducc ión de la in formación a t ravés de vías neurales hacia centros nerv iosos superiores. (3 )

En definit iva, constituye los procesos de percepción, transmisión, modulación periférica y medular y procesamiento central. (3)

El d i agnós t i co del dolor agudo es habitualmente fácil v su tratamiento ofrece grandes dificultades. (4)

Sin embargo, algunos tipos de dolor agudo pueden se persistentes por la falta de una terapéut ica eficaz, e inclusive, transformarse en un dolor c rón ico : ejemplos de ello, un herpes zóster agudo que evoluciona hacia la neuralgia pos therpé t ica . o un D P postherniorrafia que dev iene en una neuralgia residual c rón ica inguinal. (3.4)

E l dolor agudo es una compleja cons te lac ión , a c o m p a ñ a d o por diversas respuestas asociadas a la injuria tisular. (1.2.3 )

1. Respuestas segmentarias: son aquellas conducidas por reflejos segmentarios del nivel medular correspondiente a la injuria, por e s t ímu lo de neuronas preganglionares s impát icas y o somatomotoras. prov ocando:

a) alteraciones de la vent i lación b) alteraciones de la c i rcu lac ión local (vasocons t r i cc ión \

estasis circulatoria) c) alteraciones gaastrointestinales (d i sminuc ión del tono

muscular \ vasocons t r icc ión e sp lácn ica ) d) alteraciones urinarias

2. Respuestas suprasegmentarias: son conducidas ascendentemente a t ravés de la médu la espinal hacia centros superiores. Pueden producirse:

a) es t imulac ión de centros medulares circulatorios (v a socons t r i cc ión . aumento de F C . T A y G C )

b) es t imulac ión de centros ventilatorios c) aumento del tono muscular e sque lé t i co d) alteraciones de las funciones endocrinas:

- Aumento de la A C T H . del cortisol. H A D . eatecolaminas. renina, angiotensina II y glucagon.

- D i sminuc ión de la secrec ión de la insulina y de testosterona.

e) alteraciones metabó l i cas :

- Hidratos de carbono, aumento de la glicemia. de g lucogenól i s i s > g l u c o n e o g é n e s i s .

- Prote ínas , catabolismo - Líp idos . l ipólisis > aumento de los ác idos

grasos libres. - A g u a \ electrolitos, re tenc ión de agua y sodio

con aumento de exc rec ión de potasio.

3. Respuestas Jieiicefa/icasy corticales: incluyen Ansiedad, miedo, insomnio, sufrimiento, faci l i tación del tono s impá t i co \ de las respuestas h ipo ta l ámicas .

Dolor Agudo

D O L O R

T I P O S

L O C A L I Z A C I O N

I R R A D I A C I Ó N

C A R Á C T E R

R E L A C I Ó N C O N E L E S T Í M E L O

P E R I O D I C I D A D

S Í N T O M A S A U T O N Ó M I C O S

A S O C I A D O S

Somát i co

Superficial Profundo

Bien localizado

Sigue la d is t r ibución de un ner\ io somát ico

Brusco \ definido

Duele al sitio injurado. en la local ización al

es t ímulo

Constante, en ocasiones per iódico

Es t ímulo s impát ico , si es profundo puede asociarse a a lgún

s ín toma vasal

Visceral

Viscera l localizado visceral referido parietal

localizado parietal referido

Pobremente localizado

Difusa Vago , tipo cól ico o

continuo, a \eces sordo

Puede dolor un área alejada, siendo referido

Per iód ico , en ocasiones constante

Es t ímulo vasal

D O L O R C R Ó N I C O

Es aquel que persiste más allá del curso normal Je la enfermeJaJ aguja o Je/ tiempo en el que razonablemente se espera la resolución Je la injuria.

<:> Se considera c rón i co al que persiste más allá de tres meses, o que reaparece por intervalos, a veces con remisiones} recidivas. (1.2)

Es considerado un proceso pa to lógico c rón ico de estructuras somát icas v viscerales, a c o m p a ñ a d o en mavor o menor grado por la d is función de los sistemas nerv ¡osos per i fér icos , centrales o ambos. (3)

E l dolor c r ó n i c o se acompaña , por respuestas cardiovasculares, respiratorias, m e t a b ó l i c a s > neuroendócr inas . la mavor repercus ión es a nivel p s i co lóg i co > conductual: la suma del dolor físico, la ansiedad, la irritabilidad, la depres ión , el odio v el miedo retroalimentan un cí rculo de perpetuidad denominado dolor total. (3.10)

• D O L O R P O S T O P E R A T O R I O

Factores que afectan la magnitud del DP .

•5* Idiosincrasia del paciente: personalidad, experiencias previas, aspectos culturales, é tn icos y gené t icos , estado an ímico , relación m é d i c o - p a c i e n t e v expectativas y representaciones del proceso qu i rú rg i co . (3.5)

*!* C i rug ía : posiciones, técnicas qu i rúrg icas , maniobras, indicaciones m é d i c a s postoperatorias.

•I* Anestesia: evaluación prcanesrésica. técnica anestésica, empleo o no Je analgesia /vcvcnf/va. tntraoperatoria y o postoperatoria inmeJiata.

Loca l i zac ión de la herida quirúrgica: la c i rug ía de tórax o de articulaciones son más dolorosas que en hemiahdomen superior. L a mov i l i zac ión postoperatoria aumenta el dolor en mavor o menor medida. (1.11)

Consecuencias del D P mal controlado.

Cardiovasculares: aumento de la frecuencia cardiaca, de la tensión arterial, del G C . facilitación de apar ic ión de arritmias o pato logía i squémica en pacientes predispuestos. (11.12)

•> Respiratorias: d i sminuc ión de la capacidad vi tal , del volumen espiratorio forzado, de la capacidad residual funcional. h i p o \ e n t i l a c i ó n alveolar. posibilidad de desarrollo de microatelectasias. mavor incidencia de infecciones respiratorias. (11.12)

• Gastrointestinales: d i sminuc ión global del tono muscular, vasocons t r i cc ión esp lácn ica . íleo. (12)

•5* Gén i to -u r i na r i a s : d i sminuc ión global del tono muscular, re tención urinaria. (12)

•l* Hemos t á t i c a s : la inmovil idad por dolor puede predisponer a la ocurrencia de procesos t romboembó l i cos de mavor o menor r epe rcus ión sisiemica (TEP) . (12)

*> Osteo-articulo-musculares: la inmovi l izac ión por dolor dificulta la r ecupe rac ión posterior a la cirugía o r topéd ica , la rehabi l i tac ión, la kinesioterapia v facilita el desarrollo de atrofia muscular. (12)

v Aumento de la morbimortalidad en pacientes c r í t i camen te enfermos. (12)

*l* P s i co lóg icos , sociales v legales: la lenta re inse rc ión social , laboral y familiar del paciente con dolor, la s ensac ión de dependencia y m i n u s v a l í a . coadyuvan para una mala re lac ión m é d i c o - p a c i e n t e . (12)

•5» E c o n ó m i c a s : un D P mal controlado aumenta los costos institucionales, en relación a las complicaciones con los consecuentes costos en tratamiento > mavor es tad ía . (1.2)

Aspectos bás icos del tratamiento del D P

*l* E lecc ión de la droga más adecuada a la intensidad del dolor \ al tipo de paciente.

Dos i f i cac ión ponderal, adecuada al estado físico, edad, pa to logías pre\ ias \ tratamientos concomitantes.

*!• L a poso log í a de los ana lgés icos .

•t* Las \ ías de admin is t rac ión intravenosa o regional continua son las de e l ecc ión .

*J* Los intervalos de adminis t rac ión de los a n a l g é s i c o s .

**• Deben ser siempre consideradas las posibles interacciones medicamentosas.

Es fundamental contar con drouas coadv uv antes.

Beneficios potenciales de la analgesia preventiva

•!* Retraso de la apar ic ión del D P D i s m i n u c i ó n de la intensidad del D P D i s m i n u c i ó n de la incidencia de complicaciones relacionadas al DP D i s m i n u c i ó n de la incidencia de evoluc ión hacia el dolor c rón ico D i s m i n u c i ó n del consumo de ana lgés icos postoperatorios D i s m i n u c i ó n de la incidencia de efectos adversos v complicaciones atribuidas ai empleo de altas dosis de ana lgés icos M a v o r velocidad de la recuperación postoperatoria Menor d u r a c i ó n del periodo de internamiento D i s m i n u c i ó n global de los costos

Los avances en el conocimiento de las vías nociceptivas permit ió que se definieran con mayor precis ión los conceptos de t r an sducc ión . t ransmisión, modu lac ión y percepc ión cognoscitiva del dolor, e influyeron para que se desarrollara la ¡dea de las técnicas de analgesia preventiva en los pacientes sometidos a procedimientos qu i rúrg icos , las cuales tienen su principal ap l icac ión en el control del dolor postoperatorio. ( 1.4.5)

Este tipo de enfoque incluye: desde la infi l tración de un anes tés ico local en la herida, bloqueos peridurales o subaracnoideos con anes té s i cos locales, opioideos o ambos, hasta la adminis t rac ión por v ía oral ( Y O ) o parenteral de op i áceos , ana lgés icos antiinflamatorios no esteroideos ( A I N E s ) o ketamina. (ó .7 .8 .9 .26)

La idea de analgesia preventiva nos conduce a pensar que probablemente el mejor momento para iniciar el control del dolor postoperatorio es el preoperatorio. (7.8.9)

Las habilidades y conocimientos de los anes t e s ió logos los ha convertido en los mejores especialistas para tratar el dolor postoperatorio. ( 7.8)

Se han realizado investigaciones sobre los A I N ' E s . además de su mecanismo de acción común , que es la inh ib ic ión de la enzima ciclooxigenasa ( C O X ) . tienen otros mecanismos de acción diferentes. (13.14.15)

En el cabo de ketorolaco trometamina. es posible que otros de sus mecanismos de acción sea a t ravés de la l iberación de op i áceos endógenos , v la s ín tes is de óx ido nítr ico también esta involucrada en el efecto ana lgés ico del mismo. ( 16.23.24)

Se sabe que la C O X es una isoenzima que se encuentra en dos formas conocidas como C O X - I y C O X - 2 . la primera tiene la caracter ís t ica de ser constitutiva y la segunda es ¡nducible por los procesos inflamatorios. (13.14.15)

Está comprobado que el mecanismo principal de los A I N E s . incluyendo al ketorolaco producen su efecto ana lgés ico por inhibic ión de la ciclooxigenasas previniendo la p r o d u c c i ó n de mediadores a lgés icos per i fé r icos . (13.14.15)

Varios estudios en adultos han establecido la eficacia ana lgés ica del ketorolaco para a l ¡ \ iar el dolor severo o moderado luego de un procedimiento qui rúrg ico comparado con narcót icos como morfina, meperidina \ pentazocina. (17.18)

Estudios recientes indican que el ketorolaco induce analgesia centralmente por el desencadenamiento de la información de opioides e n d ó g e n o s encefalina-metionima. Esto aclara que el ketorolaco actúa tanto por \ ia central así como por mecanismos per i fér icos . (18.19)

Se han reportado algunos efectos adversos con la admin i s t r ac ión de ketorolaco como náuseas , reacciones de hipersensibilidad. alteraciones renales, sangrado gastrointestinal. ( I Ó)

E l ketorolaco inhibe reversiblemente la agregac ión plaquetaria \ t eó r icamente podría predisponer sangrado anormal, sin embargo, esta compl i cac ión no se ha observado luego de procedimientos qu i rúrg icos incluyendo extracciones dentales v el uso de una dosis de ketorolaco endovenoso no prolonga el tiempo de sangrado. ( l ^ ) )

L a eficacia de este agente para aliv iar el dolor severo de origen somát i co así como la falta de efectos cardiorespiratorios hace que se use en diversos estudios, demostrando su utilidad en diversas c i rug ías . (20.21.22)

L a po lémica sobre la existencia o no de la analgesia preventiva no tiene fin. Aunque desde un punto de vista teórico parecería una h ipótes i s aceptable, el beneficio c l ín ico de este concepto no es ampliamente aceptado v aun esta en fase de ev a luac ión . (18 .25)

P L A N T E A M I E N T O D E L P R O B L E M A

¿Por qué es mejor la analgesia preventiva con ketorolaco para control del dolor en c o m p a r a c i ó n con la analgesia postoperatoria en pacientes sometidas a h is te rec tomía total abdominal?

H I P Ó T E S I S

L a analgesia preventiva con ketorolaco controla mejor el dolor en pacientes sometidas a h i s t e rec tomía total abdominal en c o m p a r a c i ó n con la analgesia postoperatoria.

D E F I N I C I Ó N D E L A P O B L A C I Ó N E N E S T U D I O

Se se lecc ionó 44 pacientes de forma aleatoria v se div ¡dieron en 2 grupos.

Grupo Estudio: 22 pacientes a las que se les admin i s t r a rá ketorolaco 60mg IV de forma preventiva.

Grupo Cont ro l : 22 pacientes a las que se les admin i s t ra rá ketorolaco 60mg I V en el postoperatorio inmediato.

T I P O D E E S T U D I O : c l ín ico prospectivo comparativo

C R I T E R I O S D E I N C L U S I O N

• Pacientes sometidas a his terectomía total abdominal

• Pacientes con edades entre 30 v 55 años

• C i rug í a s electiv as

• Pacientes A S A l-II

C R I T E R I O S D E E X C L U S I Ó N

• Pacientes con antecedentes de úlcera pépt ica , sangrado GI . alteraciones renales, hepá t i cas , plaquetarias. alt. de la c o a g u l a c i ó n .

• Hipersensibi l idad conocida al ketorolaco

• Pacientes con tratamiento anticoagulantes, a m i n o g l u c ó s i d o s

• Ca rd iopa t í a i squémica

C R I T E R I O S D E E L I M I N A C I Ó N

• Pacientes embarazadas o en lactancia materna

• Pacientes con retraso mental

• Pacientes con transtornos psiquiátr ico

• Pacientes con tratamiento con ansiol í t icos o antidepresivos

Para las pacientes que necesitaron medicamento de rescate se uti l izó tramadol lOOmg ¡\ en el postoperatorio inmediato.

U B I C A C I O N E S P A C I O T E M P O R A L D E L A P O B L A C I Ó N E N E S T U D I O

Se real izó durante los meses de marzo a septiembre del 2006 en los qui rófanos del Hospital Regional de R i o Blanco. Yeracruz.

E S P E C I F I C A C I Ó N D E V A R I A B L E S

Las principales variables a medir son:

Intensidad del dolor y su ev o luc ión durante el transoperatorio y las primeras

12hrs del postoperatorio

Dolor ligero (1 a 3) Dolor moderado (4 a 6)

Dolor severo (7 a 9) Dolor insoportable (10)

Continua

L a p res ión arterial Es la tensión ejercida por la sangre

en las paredes de los vasos s a n g u í n e o s

mm hg Continua

Frecuencia cardiaca Es el n ú m e r o de latidos cardiacos medidos en una unidad de tiempo

(latidos \ min) Continua

Frecuencia ventilatoria E l número de ventilaciones medidas

en una unidad de tiempo (ventilaciones x min) Continua

Frecuencia de efectos adversos S ín tomas que se presentan

secundarios a la ap l i cac ión del medicamento

Presencia o ausencia Discontinua

Necesidad de util izar med icac ión de rescate

Si o no Discontinua

L a intensidad del dolor se medirá utilizando la Escala V i sua l Aná loga ( E V A ) clasificando este como:

Dolor ligero ( I a 3 ) Dolor moderado (4 a 6) Dolor severo (7 a 9) Dolor insoportable (10)

M A T E R I A L Y M E T O D O

L a moni to r izac iòn en sala de qui rófano y àrea de r ecupe rac ión se l levó acabo bajo los lineamientos establecidos en la N O R M A O F I C I A L M E X I C A N A N O M 1 70-SSA-1 -1 c>98. para la práct icade la anes tes io log ía .

En qui rófano se e fec túo Monitoreo Tipo 1 (No Invasivo) a los pacientes para medir los signos v itales:

Frecuencia cardiaca Tens ión arterial Frecuencia ventilatoria

En la sala de r ecupe rac ión posterior al evento qu i rú rg i co se con t inuó con la moni tor izac iòn y med ic ión de los signos vitales cada 15 minutos hasta su egreso v se e v a l u ó la intensidad del dolor mediante la Escala Yi sua l Aná loga del Dolor ( 1.2)

También se rea l izó el registro de la presencia de efectos adversos: náusea

- vomito - sangrado - somnolencia

Así como el registro de la necesidad de medicamento de rescate en cada uno de los grupos, uti l izando tramadol lOOmg iv.

L a técnica anes t é s i ca fue general balanceada, uti l izando como narcosis basai Fentanil a 3mcg kg de peso, relajante muscular vecuronio a O.OSmg kg de peso y la inducc ión con propofol a 2mg kg de peso.

El mantenimiento tue con sevotlurano. ox ígeno _v fentanil IOOmcg iv antes de la incisión qu i rú rg ica .

L a analgesia preventiva fue a partir de la admin i s t r ac ión de 60mg iv de ketorolaco en las pacientes durante la colocación de los campos qu i rú rug icos , definiendo a este grupo como el de estudio.

L a analgesia postoperatoria fue a partir de la admin i s t r ac ión de 60mg iv de ketorolaco posterior a la ext racción de la pieza qu i rú rg ica , definiendo a este grupo como el de control .

E l registro de los signos \ itales fue durante todo el evento anes tés ico qu i rúrg ico .

E l registro de los eventos adversos v la necesidad de medicamento de rescate fue desde su ingreso a sala de recuperac ión hasta 12 horas posterior a la cirugía.

L a información se regis t ró en la hoja de monitoreo (anexo). Se regis t ró la tensión arterial s is tó l ica v diastól ica. ca l cu lándose la tens ión arterial media con la siguiente fórmula : D + [(S-D) 3].

Fá rmaco : se ut i l izó la dosis de 60mg de ketorolaco por encontrarse en el rango de las dosis t e rapéu t i cas (0.5 - 1 mg kg) su admin i s t r ac ión fue lenta y di luida.

C R O N O G R A M A D E A C T I V I D A D E S

R E C O L E C C I O N D E A N T E C E D E N T E S

Diciembre de 2U05 a enero de 2006

F O R M U L A C I Ó N D E H I P O T E S I S

Febrero de 2006

R E C O L E C C I Ó N D E L A I N F O R M A C I O N

Marzo a septiembre de 2006

E S T U D I O Y A N A L I S I S D E L A I N F O R M A C I Ó N

Octubre de 2006

E L A B O R A C I Ó N D E L I N F O R M E

N o \ iembre a diciembre de 2006

A N E X O

H O J A D E M O N I T O R E O

Analges ia preventiva vs analgesia postoperatoria con ketorolaco en pacientes sometidas a h is te rec tomía total abdominal .

Fecha: Efectos adv ersos: náusea Expediente: v ó m i t o Edad: sangrado A S A I II somnolencia

Tabla 1 T ransanes t é s i co

Tiempo Hora P A F C F Y Admin i s t r ac ión

0" 30" 6 0 ' 9 0 ' 120"

Tabla 2 Postoperatorio

Tiempo E V A P A F C F Y Efectos Medicamento Adv ersos De Rescate

0 ' 30 ' lhr _ _ _ _ _ 3hr 6hr

R E S U L T A D O S

E n el grupo estudio conformado por 22 pacientes se encon t ró que el 27°o co r re spond ían a A S A I con 6 pacientes \ el 72° o eran A S A II con 16 pacientes. (Gráf ica 1 )

ANALGESIA PREVENTIVA

100-c

- j 80° o 7 2 " ' 3

• G R U P O ESTUDIO

ASAI ASA II

CLASIFICACION DE LA ASA

Gráfica l

* A S A Asoc i ac ión Americana de Anes te s io log ía

En el grupo control también de 22 pacientes el 18° o co r r e spond ía a A S A I con 4 pacientes y el 8 l ° o a A S A II con 18 pacientes. (Gráf ica 2)

ANALGESIA POSTOPERATORIA

100% 81- :

80°:. f ^ ^ ^ ^ ^

• G R U P O CONTROL

ASAI ASA II

CLASIFICACION DE LA ASA

Gráfica 2

* A S A Asoc i ac ión Americana de Anes tes io log ía

L a edad promedio del grupo estudio fue de 43 a ñ o s y del grupo control fue de 46 años . (Gráf ica 3)

5 5

w

i 4 5

* 4 0

Q 3 5 UJ

3 0

A N A L G E S I A P R E V E N T I V A V S A N A L G E S I A P O S T O P E R A T O R I A

4 6 4 3

O PACIENTES DE AMBOS GRUPOS

GRUPO ESTUDIO GRUPO CONTROL

Gráfica 3

E n el grupo estudio el tiempo anes tés ico q u i r ú r g i c o fue de 90 minutos en 15 pacientes \ de 120 minutos en 7 pacientes con una media de 99 minutos. (Gráfica 4)

ANALGESIA PREVENTIVA

22

• GRUPO ESTUDIO

90 minutos 120 minutos

TIEMPO ANESTÉSICO-QUIRÚRGICO

Gráfica 4

En el grupo control el tiempo anes tés ico qu i rú rg i co fue de 90 minutos en 13 pacientes y de 120 minutos en 9 pacientes con una media de 102 minutos. (Gráfica 5)

ANALGESIA POSTOPERATORIA

22

• G R U P O CONTROL

90 minutos 120 minutos

TIEMPO ANESTESICO-QUIRURGCO

Gráfica 5

Se real izó una c o m p a r a c i ó n de la Escala Visua l A n á l o g a del Dolor ( l al 10) en ambos grupos haciendo mediciones desde la salida del qu i ró fano hasta las 12 horas del postoperatorio (Tablas 1 > 2)

Grupo estudio (Analgesia preventiva)

Tiempo total E V A 0" 1.6

30" 1.6 1 Hora 1.6

3 Horas 1.6 6 Horas 2.5 12 Horas 2.9

Tabla I

E l grupo control tuvo una media de 1.9 en la Escala V i sua l A n á l o g a del Dolor ( E V A ) .

Grupo control (Analgesia postoperatoria)

Tiempo total E V A 0* 3.6

30" 3.6 I Hora 3.6

3 Horas 3.1 6 Horas 3 1 2 Horas 3.2

Tabla 2

E l grupo estudio tu\ o una media de 3.3 en la Escala Visua l A n á l o g a del Dolor ( E V A ) .

A l comparar ambos grupos se encon t ró un mejor control del dolor con la analgesia preventiva del grupo estudio, sobretodo durante las primeras 6 horas del postoperatorio. (Gráf ica 6)

ANALGESIA PREVENTIVA VS ANALGESIA POSTOPERATORIA

a. O _i _ i < O •=> o

10

o o III <

z <

• G R U P O ESTUDIO

G R U P O CONTROL

30' 1 hora 3 horas 6 horas 12 horas

TIEMPO

Gráf ica 6

E n ambos grupos se t omó la T A media como p a r á m e t r o de control del dolor registrando los resultados obtenidos. (Tablas 3 \ 4)


Tiempo total T A media 0" 76

30" 75 1 Hora 75

3 Horas 76 6 Horas 80 12 Horas 81

Tabla 3


Tiempo total T A media 0" 91

30" 89 1 Hora 88


Tabla 4

Estos resultados muestran una diferencia significativa entre ambos grupos ya que se mantiene una mejor hemodinamia en las pacientes con analgesia preventiva.

Las cifras de tens ión arterial media se midieron con la unidad de mi l ímet ros de mercurio (mmHg) en ambos grupos, siendo en el grupo estudio de 77 m m H g > en el grupo control de 88 m m H g . (Gráf ica 7)


< 5 100

80

< 3 z •O 20 <n z U J 0

Gráfica 7

I 6 0 G R U P O ESTUDIO c

40 •— G R U P O CONTROL


TIEMPO

L a frecuencia cardiaca se regis t ró con la unidad de n ú m e r o de latidos por minuto v se c o m p a r ó en ambos grupos. (Tablas 5 v 6)


Tiempo total Frecuencia cardiaca 0" 65

30" 69 l Hora 68


Tabla 5


Tiempo total Frecuencia cardiaca 0" 77

30" 77 1 Hora 76


Tabla 6

L a gráfica de c o m p a r a c i ó n entre ambos grupos muestra una media de 67 latidos por minuto en el grupo estudio > en el grupo control de 75 latidos por minuto, lo anterior traduce un mejor control del dolor en la analgesia preventiva utilizada en estos pacientes. (Gráf ica 8)


< 100 < _ O 2 80 _ _ , . O? = * — * — •

O £ 60 —»—GRUPO ESTUDIO < X ¡ j „ j n G R U P O CONTROL z 40

20

0

1 hora 3 horas 6 horas 12 horas

TIEMPO

Gráfica 8

L a frecuencia \enti latoria se regis t ró con la unidad de n ú m e r o de ventilaciones por minuto y se c o m p a r ó buscando diferencias significativas (Tablas 7 > 8)


Tiempo total Frecuencia ventilatoria (T 17

30' 17 1 Hora 17

3 horas 17 6 Horas 17 12 Horas 17

Tabla 7

Grupo control (Ana l gesia postoperatoria)

T iempo total Frecuencia ventilatoria 0* 18

30* 18 1 Hora 17


Tabla 8

En el grupo estudio hav una media de 17 ventilaciones por minuto y en el control pese a las variaciones es de 17 latidos por minuto, este es un pa ráme t ro que se mantiene estable v no traduce una diferencia significativa. (Gráf ica 9)


25

20

P S g o 15 o 5

Gráfica 9

—•— G R U P O ESTUDIO f£ Z¡ ? 1 0 G R U P O CONTROL


TIEMPO

E n ambos grupos se registró la necesidad de medicamento de rescate en este caso siendo el Tramadol lUOmg i \ en pacientes que referían dolor moderado a intenso de acuerdo a la valoración realizada con la Escala Visua l Aná loga del Dolor encontrando en el grupo estudio a 2 pacientes y en el grupo control a 13 pacientes, lo anterior muestra que el mayor control del dolor fue durante la analgesia preventiva, minimizando los cambios h e m o d i n á m i c a s y mostrando mayor comodidad para el paciente y a l iv io de los s ín tomas . (Gráfica 10)

MEDICAMENTO DE RESCATE

20

• M E D I C A M E N T O P R E V E N T I V A

• M E D I C A M E N T O P O S T O P E R A T O R I A

0 - - - -P R E V E N T I V A P O S T O P E R A T O R I A

M E D I C A M E N T O

Gráfica 1(1

E l registro inc luyó la presencia de efectos adversos posterior a la admin i s t r ac ión de ketorolaco y durante las primeras 12 horas del postoperatorio, tales como náusea , vómi to , sangrado o somnolencia.

Se e n c o n t r ó a un paciente del grupo control que p re sen tó vómi to en una ocas ión , siendo tratado con an t ihemét i cos . no siendo significativo para el estudio

C O N C L U S I O N E S

E l presente estudio demuestra que existe un mejor control del dolor con la admin i s t r ac ión de ketorolaco durante el periodo anes t é s i co qu i rú rg ico en c o m p a r a c i ó n con el uso de otros ana lgés icos como lo refiere Moreno et al en su estudio.

En las pacientes del grupo estudio con analgesia preventiva se encon t ró un mayor control del dolor con un rango en la Escala Visua l A n á l o g a del Dolor de 1 a 3. con una media de 1.9. En las pacientes del grupo control bajo analgesia postoperatoria el rango es mayor que va de 2 a 7 en algunos casos, con una media de 3.25 en la Escala Visua l A n á l o g a , por lo tanto: el control del dolor no es satisfactorio para las pacientes mostrando alteraciones en la hemodinamia y la necesidad de admin i s t r ac ión de medicamento de rescate.

En el estudio solo se presen tó un efecto adverso en una de las pacientes del grupo control que cons i s t ió en vómi to en una ocas ión , como lo refiere OIlé Fortuny et al . el ketorolaco es un medicamento seguro que controla exitosamente el dolor y que es de e lecc ión en pacientes sometidas a c i rugía abdominal .

L a necesidad de medicamento de rescate fue mayor en las pacientes del grupo control, ya que el dolor se encon t ró de moderado a severo según la Escala Visua l Aná loga del Dolor ( E V A ) , así Castro et al menciona la eficacia de la asoc iac ión con Tramadol para control del dolor postoperatorio en c i rugía abdominal.

Por lo antes mencionado contribuye a la d i s m i n u c i ó n de complicaciones postoperatorias acortando el tiempo de estancia intrahospitalaria permitiendo a la paciente d e a m b u l a c i ó n precoz con m í n i m a molestia.

L a analgesia preventiva es la mejor opc ión para el control del dolor en las pacientes sometidas a c i rugía abdominal por h i s t e rec tomía ya que mantiene una hemodinamia más estable con mín ima molestia y ausencia de efectos adversos en c o m p a r a c i ó n con la analgesia postoperatoria, así brindamos una a tenc ión de calidad que se traduce en sat isfacción para las pacientes.

B I B L I O G R A F Í A

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