Anemia Heart Diseases Case 2

8/17/2019 Anemia Heart Diseases Case 2

1/26

PRESENTASI KASUS

ANEMIA HEART DISEASE

Pembimbing : dr. Elhamida Gusti, Sp.PD

Disusun oleh : Nurul Amalia 03.011.222

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD BUDHI ASIH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

2016


2/26

BAB I

LAPORAN KASUS

SA!S "#$! PEN%A&" DA#A$

'!$A( SA&" !$!$ DAE'A( )!D(" AS"( *A&A'A

Nama + N"$ : Nurul Amalia 030.11.222

Pembimbing : dr. Elhamida Gusti, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

• Nama : N. (

• !mur : - tahun

• Status Perni/ahan : )elum $eni/ah

• Pe/eraan : "bu 'umah angga

• Alamat : *alan $ampang Prapatan " '- *a/arta Selatan

• *enis &elamin : Perempuan

• Agama : "slam

• Pendidi/an : S$A

• anggal $asu/ 'S : 12 April 2014


3/26

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis

anggal : 12 April 2014

Pu/ul : 1.30 5")

• Keluha U!a"a

Sesa/ sea/ 1 hari S$'S

• R#$a%a! Pe%a! Se&a'a(

Pasien dengan /eluhan sesa/ sea/ 1 hari S$'S. Sesa/ datang se6ara tiba 7 tiba,

disertai lemas. Sesa/ timbul tida/ dipengaruhi oleh a/ti8itas, dengan a/ti8itas

ringan pun pasien sesa/ sema/in berat. Dada pasien terasa berat, dan ter/adang

sa/it pada bagian sebelah /iri, terutama /eti/a bernapas + sesa/. Pasien i/a tidur

harus mengguna/an 3 bantal untu/ mengurangi sesa/na, tida/ bisa tidur dalam

posisi datar. Pasien su/a terbangun pada malam hari /arena sesa/, dan menadi

sulit tidur. Pasien lemah, terasa letih, pusing seperti berputar dan pengelihatan

ber/unang 7 /unang.

Pasien uga terdapat )A) hitam sea/ 1 hari S$'S. 9re/uensi )A) 2hari.

Sebelumna pasien sulit )A) selama 2 hari. )A& ter/adang sulit, sedi/it dan

dirasa/an neri. Pasien mempunai ri;aat maag. Pasien uga mempunai

ri;aat stro/e tahun 201 dan terdapat lumpuh sebelah /iri. Se/arang e/stremitas

atas dan ba;ah masih sedi/it /a/u untu/ digera//an. 'i;aat beng/a/ 1 bulan

S$'S. Saat ini masih sedi/it beng/a/ pada /edua e/stremitas ba;ah. &adang

pasien demam dan /eringat dingin pada saat malam hari. Na


4/26

201. Pasien terdapat ri;aat anemia sea/ masih muda. 'i;aat hipertensi dan

D$ disang/al. Pasien terrdapat ri;aat maag. 'i;aat /olesterol tinggi =>?.

• R#$a%a! Pe()*a!a

'i;aat dira;at di 'S tahun 201 /arena stro/e.• R#$a%a! Pe%a! Kelua'(a

'i;aat pena/it dalam /eluarga disang/al.

• R#$a%a! Ke*#a+aa

Pasien ma/an tida/ teratur. $ero/o/ =>?. &onsumsi al6ohol =>?.

R#$a%a! Re,')-u&+#

Pasien menga/u menstruasi teratur.

Aa"e+#+ Meu'u! S#+!e"

• U"u"

• Ke,ala

Pasien mengeluh pusing.

• .a/ah

Pasien tida/ ada /eluhan.

• Ma!a


• THT


• Lehe'


• Th)'a&+

Pasien merasa sesa/ dan neri pada dada sebelah /iri.


5/26

• A*-)"e

Pasien merasa neri perut diseluruh perut terutama tengah ba;ah.

• E&+!'e"#!a+

Pasien terdapat beng/a/ pada /edua tung/ai.

PEMERISAAN ISIK

Ta((al Pe"e'#&+aa 22 A,'#l 2016

• &eadaan umum : ampa/ sa/it sedang

• &esadaran : @ompos mentis G@S 1 E- $4

• Status gii : ) 1 6m )$" : 1B,3

)) -C /g

• anda 8ital : e/anan darah : 1100 mm(g

Nadi : B4 menit

Suhu : 3,2@

Pernapasan : 2-menit

• Status generalis

• &ulit

• 5arna /ulit sa;o matang, pu6at =?, sianosis =>?, i/teri/ =>?, turgor

/ulit bai/, e?

• &epala

• Normose?, liang telinga lapang =?, serumen =>>?

• (idung : u/uran normal, tida/ ada de


6/26

• $ata : /onungti8a anemis =?, s/lera i/teri/ =>>?, pupil iso/or

=?, re


7/26

• batas paru dan lambung : setingi "@S C linea a/silaris

anterior /iri dengan suara timpani.

• Au+&ul!a+#

• Pada pasien didapat/an suara napas 8esi/uler pada paru

/anan dan /iri.

• *antung > )uni antung " + "" iregular murmur =>? gallop

=? buni antung tambahan =S3? =?

• Abdomen

• I+,e&+#

• )entu/ abdomen normal, mendatar dan simetris.

• 5arna /ulit hitam, pu6at =>?, i/teri/ =>?, /emerahan =>?,

tida/ tampa/ e?.

• Gera/ dinding simetris, tipe pernapasan tora/oabdominal.

• Au+&ul!a+#

H )ising usus =? 1>3 menit.

H ida/ terdengar arterial bruit ataupun 8enous hum.

H Pe'&u+#

H Pada /eempat /uadran didapat/an suara timpani

H )atas ba;ah hepar didapat/an setinggi "@S garis

mid/la8i/ula /anan dengan suara pe/a/. )atas atas hepar

didapat/an setinggi "@S linea mid6la8i6ula /anan dengan

suara redup

H Pal,a+#

H Dinding abdomen sedi/it tegang. Neri te/an dan neri

lepas te/an pada regio epigastrium dan hipogastri/ =?

H ida/ teraba pembesaran hepar ataupun lien.

• E/stremitas

• )entu/ dan proporsi u/uran terhadap tubuh bai/.

• "nspe/si : Simetris, tida/ tampa/ e>?, oedem e/stremitas in>?.


8/26

• Palpasi : A/ral teraba hangat, @' I 2 deti/, Fedem =? pada

e/stremitas in


9/26

• Pemeri/saan #aboratorium tanggal 13 April 2014

*enis Pemeri/saan

(asil

Pu/ul B.--

5")

(asil

Pu/ul

13.3

5")

Satuan Nilai @atatan

(E$AF#FG"

#eu/osit =5)@? 23,2J 2-,2J ribuK# 3,C 7 10,4

Eritrosit =')@? -,0J -,2J utaK# -,- 7 ,B

(emoglobin =(G)? ,2J ,-J gd# 13,2 7

1,3

(emato/rit =(@? 2-J 2J L -0 7 2

rombosit =P#? 2- 22 ribuK# 10 7 --0

$@ B,J B,J #eu/osit

o *umlah mening/at

o $or rombosit

o *umlah 6u/up

o

$or &esan: Anemia $i/rositi/ (ipo/rom

• Pemeri/saan #aboratorium tanggal 1- April 2014 Pu/ul 13.-5")

*enis Pemeri/saan (asil Satuan Nilai Normal

(E$AF#FG"

#eu/osit =5)@? 24,2J ribuK# 3,C 7 10,4

Eritrosit =')@? ,3J utaK# -,- 7 ,B


10/26

(emoglobin =(G)? 10,4J gd# 13,2 7 1,3

(emato/rit =(@? 3J L -0 7 2

rombosit =P#? 220 ribuK# 10 7 --0

$@ 4,2J ,2 mEM# >2, 7 2,

E#E&'F#" SE'!$

Natrium 133 $mol# 13 7 1&alium 2,4 $mol# 3,4 7 ,

&lorida 10B $mol# BC 7 10B

H Pemeri/saan !SG Abdomen anggal 13 April 2014

&esan :

> Suspe/ mioma uteri

> #esi /isti/ di lateral uterus bilateral DDo8ulasi 6st


11/26

• Pemeri/saan E&G tanggal 12 April 2014

&esan : terdapat in8ersi gelombang ' atau S diantara dan 4, prolonged

gelombang

• Pemeri/saan #aboratorium tanggal 1 $aret 2014 pu/ul 1C.31 5")

*enis Pemeri/saan

(asil

Pu/ul B.--

5")

(asil

Pu/ul

13.3

5")


(E$AF#FG"

#eu/osit =5)@? 21,J 2-,2J ribuK# 3,C 7 10,4

Eritrosit =')@? ,-J -,2J utaK# -,- 7 ,B

(emoglobin =(G)? 10,2J ,-J gd# 13,2 7

1,3

(emato/rit =(@? 3J 2J L -0 7 2

rombosit =P#? 23 22 ribuK# 10 7 --0

$@ 4-,BJ B,J


12/26

*enis Pemeri/saan

(asil

Pu/ul C.1

5")

(asil

Pu/ul

1B.1-

5")


(E$AF#FG"#eu/osit =5)@? 2-,BJ 2,3J ribuK# 3,C 7 10,4

Eritrosit =')@? ,2J ,2J utaK# -,- 7 ,B

(emoglobin =(G)? 10,1J B,J gd# 13,2 7

1,3

(emato/rit =(@? 3-J 33J L -0 7 2

rombosit =P#? 2C- 304 ribuK# 10 7 --0

$@ 4,0J 4-,1J > 5h>>

Abd: Supel, )!, NE

E/s: A(

A > Anemia

> @(9

> @AD

P Alda6ton 2 0 mg tab

Digoin 1 1 tab

&S' 1 1 tab

#asi 2 1 in

> Pasang NG =Puasa?

> (2# 4 am

> !SG

> &onsultasi spesialis antung


13/26

@inem 3 1 in

#e8o )atasi $inum

> arget (b 10 grdl

13 April 2014

S Pasien masih sesa/. Pusing =? dan neri /epala bagian bela/ang. NG ber;arna

hitam. )A) hitam =>?. Pasien sedang menstruasi. #emas =? )A& dbn.

F &es : @ompos mentis

&! : ampa/ sa/it sedang

D: 110C0

N : B4m

'': 30m

S : 34,-

$ata: @A S" >>

*antung: S""" ireg m> g>

Pulmo: SN 'h>> 5h>>

Abd: Supel, )!, NE

E/s: A(

A > Sepsis

> Anemia mi/rositi/ hipo/rom

> @(9 O @AD


> (ematemesis melena


Digoin 1 1 tab

&S' 1 1 tab

#asi 2 1 in

@inem 3 1 in stop

#e8o


14/26

Deametason stop

Pumpisel 2 1 in

'anitidin 2 1 in

Pelastin 3 1gr in

9osmi6in 2 2gr in

"9D : &AEN 3A : Amino> 5h>>

Abd: Supel, )!, NE

E/s: A(

A > Anemia mi/rositi/ hipo/rom

> Sepsis

> @(9O @AD

> Suspe/ $ioma !teri

> (ematemesis melena perbai/an


Digoin 1 1 tab

&S' 1 1 tab

#asi 2 1 in

@inem 3 1 in stop

#e8o


15/26

Na@l 0,BL 2-am

1 April 2014

S Pasien mengeluh leher sa/it dan badan terasa sa/it 7 sa/it serta sulit digera//an.

Sesa/ ber/urang. Neri ulu hati =?. $ual =?. Pusing=?. )A& sudah lan6ar.

F &esadaran : 6ompos mentis

&! : ampa/ sa/it sedang

D: 110C0

N : C-m

'': 2-m

S : 34,

$ata: @A >> S" >>

*antung: S""" ireg m> g>

Pulmo: SN 'h>> 5h>>

Abd: Supel, )!, N pada epigastrium

E/s: A( edema tung/ai ber/urang


> Sepsis

> @(9 O @AD (eart 9ailure gr "" e6 anemia gra8is> Suspe/ mioma uteri

> (ematemesis $elena perbai/an


Digoin 1 1 tab

&S' 1 1 tab

#asi 2 1 in

Pumpisel 2 1 in

'anitidin 2 1 in

Pelastin 2 1gr in

9osmi6in 2 2gr in

$eropenem 3 1 gr in

"9D : &AEN 3A : Amino> S" >>*antung: S""" reg m> g>

Pulmo: SN 'h>> 5h>>

Abd: Sedi/it egang, )!, N>

E/s: A(, edema tung/ai ber/urang


16/26


> Sepsis

> @(9O @AD O (eart 9ailure gr "" e6 anemia gra8is




Digoin 1 1 tab

&S' 1 1 tab

#asi 2 1 in

Pumpisel 2 1 in

'anitidin 2 1 in

Pelastin 2 1gr in9osmi6in 2 2gr in

$eropenem 3 1 gr in

$etronidaol 3 00 mg in

"9D : &AEN 3A : Amino g>

Pulmo: SN 'h>> 5h>>

Abd: Supel, )!, N>

E/s: A( edema tung/ai


> Sepsis

> @(9O @AD O (eart 9ailure gr "" e6 anemia gra8is> Suspe/ mioma uteri



Digoin 1 1 tab

&S' 1 1 tab

(2#12 am


17/26

#asi 2 1 in

Pumpisel 2 1 in

'anitidin 2 1 in

Pelastin 2 1gr in

9osmi6in 2 2gr in

$eropenem 3 1 gr in

$etronidaol 3 00 mg in

"9D Na@l 0,BL 2-am

RINGKASAN

Pasien dengan /eluhan sesa/ sea/ 1 hari S$'S. Sesa/ datang se6ara tiba 7 tiba,disertai lemas. Sesa/ timbul tida/ dipengaruhi oleh a/ti8itas, dengan a/ti8itas

ringan pun pasien sesa/ sema/in berat. Dada pasien terasa berat, dan ter/adang

sa/it pada bagian sebelah /iri. Pasien i/a tidur harus mengguna/an 3 bantal

untu/ mengurangi sesa/na. Pasien su/a terbangun pada malam hari /arena

sesa/, dan menadi sulit tidur. Pasien lemah, terasa letih, pusing seperti berputar

dan pengelihatan gelap. Pasien uga terdapat )A) hitam sea/ 1 hari S$'S.

9re/uensi )A) 2hari. Sebelumna pasien sulit )A) selama 2 hari. )A&

ter/adang sulit, sedi/it dan dirasa/an neri. Pasien mempunai ri;aat maag.

Pasien uga mempunai ri;aat stro/e tahun 201 dan terdapat lumpuh sebelah

/iri. Se/arang e/stremitas atas dan ba;ah masih sedi/it /a/u untu/ digera//an.

'i;aat beng/a/ 1 bulan S$'S. Saat ini masih sedi/it beng/a/ pada /edua

e/stremitas ba;ah. &adang pasien demam dan /eringat dingin pada saat malam

hari. Na


18/26

diantara ' dan S. pada !SG ditemu/an suspe/ mioma uteri. Dari uraian diatas

dapat diring/as masalah dari pasien adalah adana sepsis, anemia mi/rositi/

hipo/rom dan heart


19/26

Pada pasien ini sudah dapat didiagnosis sepsis dilihat dari Q2 /riteria S"'S, aitu heart

rate B0 dan leu/osit 12.000 dan telah di/etahui sumber in


20/26

tida/ teratur. Selain itu pasien uga di/arena/an dari Anemi6 sndrome berupa lemah, lesu, 6epat lelah, mata ber/unang 7 /unang hal ini

/arena (b pada pasien I grdl.> Pada pemeri/saan $ean @orpus6ular olume =$@? aitu 8olume rata 7 rata eritrosit dengan nilai I0

$rean @orpus6ular (aemoglobin =$@(? aitu berat hemoglobin rata 7 rata dalam

satu sel darah merah dengan nilai I2 pg menunu//an anemia mi/rositi/ hipo/rom.

> $ean @orpus6ular (aemoglobin @on6entration =$@(@? aitu /onsentrasi

hemoglobin eritrosit rata 7 rata dengan nilai I30L ang menunu//an hipo/rom.

Pada prinsip penatala/sanaan anemia de


21/26

Gagal antung adalah /umpulan geala ang /omple/s dimana seorang pasien harus

memili/i tampilan berupa: Geala gagal antung =na


22/26

Pada pasien ini didapat/an geala tipi/al diantarana sesa/ napas, ortopnoe,

parosmal no6turnal dispnoe, toleransi a/ti8itas ang terganggu, 6epat lelah dan

beng/a/ pada pergelangan /a/i. Pada geala spesi


23/26

Pada pemeri/saan laboratorium pasien ini ang menunu//an abnormalitas pada

gagal antung salah satuna adalah /adar (b I12 grdl ang bias disebab/an antara lain

/arena gagal antung /roni/, gagal ginal, hemodilusi, /ehilangan at besi atau

penggunaan at besi terganggu atau pena/it /roni/. Dalam hal ini pasien /emung/inan

disebab/an /arena gagal antung /roni/ dan pena/it /roni/. Pada impli/asi /linisna

harus ditelusuri penebab dan pertimbang/an dila/u/an terapi.

'en6ana terapi pada pasien ini, salah satuna dapat dila/u/an terapi non Asupan 6airan

Figure 4 Algoritma diagnostik gagal jantung. Disadur dari ESCGuidelines

for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012


24/26

> Pengurangan berat badan

> &ehilangan berat badan tanpa ren6ana

> #atihan


25/26

DA9A' P!S


26/26

DA9A' P!SA&A

1. #e8e AS, @oresh *, )al/ E, &aus A, #e8in A, Ste-.

Figure 6 Strategi pengobatan pada pasien gagal jantung kronik simptomatik (NYHA fc !"#. Disadur dari ESC Guidelines for t$e diagnosis

and treatment of acute and chronic heart failure 2012

Documents

Anemia Heart Diseases Case 2