Anemia come spia di

mielodisplasia

Approccio diagnostico

e terapeutico

Emilio Iannitto

UOC Ematologia

AOU P. Giaccone

Palermo

The Cardiovascular Health study

5888 subject

Over 65 y.o.

4 US community

8.5% anemic

Zakay N et al Arc Int Med 2005

Myelodisplastic syndromes

Overall Survival

1110 Patients

Cazzola M Blood 2013

Incidenza Sindromi Mielodisplastiche in Europa

HEMACARE Project, Blood 2010

Copyright ©2006 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

Beutler, E. et al. Blood 2006;107:1747-1750

Valore normale di Emoglobina

Distribuzione dei valori di Hb in soggetti over 65.

Database NHANES III

Guralnik et al Blood 2004

Riduzione di: Emoglobina ( Ht) rispetto al valore

“normale” per l’individuo in esame.

Riduzione della emoglobina, al di sotto dei valori “soglia”

predeterminati per individui della stessa età, razza, e

sesso e nelle medesime condizioni ambientali.

Definizione di anemia

%

Age class

Blood 2004

Prevalenza dell’anemia

Distribuzione per classi di età

Emilio Iannitto, 2008

Prevalence of anemia in the erlderly by cause

identified in three large studies

NHANES III CHICAGO SHC/VAPAHCS

Unexplained Iron Deficiency AKD MDS

Guralnik JM, et al.. Blood 2004;2263–2268. Price EA, et al Blood Cells Mol Dis 2011;46:159–165.

Artz et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2011;66:925–932.

AI B12

Unexplained anemia or missed diagnosis of MDS ?

19%

-

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

1

Anni

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Dimessi over 65

Dimessi over 65 reparti area medica

Pazienti Over 65 Ricoverati Policlinico

Universitario di Palermo

0

5

10

15

20

25

30

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Percentuale Pazienti Over 65 Ricoverati in area

medica Policlinico Universitario di Palermo

mese /anno

Ricoverati over 65 450 / 5000

Probabilità di anemia 50/ 600

Unexplained anemia 20/ 192

MDS 5 / 60

Proiezione casi di unexplained anemia e MDS

basata sul numero di ricoveri su base annuale

Policlinico Paolo Giaccone

are a group of clonal haematopoietic

stem cell diseases characterized by

cvtopenias, dysplasia in one or more of

the major myeloid cell lines. ineffective

haematopoesis. and increased risk of

development acute myeloid leukaemia

(AML)

The thresholds for cytopenias

hb<10gr/dL.

ANC <18x l09/l

platelets <l00x l09/l.

Values above these thresholds are. however,

not exclusionary for a diagnosis of MDS If

delinitive morphologic and/or cytogenetic

findings are present

Myelodisplastic Syndromes

WHO definition and diagnosis

Myelodisplastic Syndromes

WHO definition and diagnosis

A Marker Of Clonality

i.e. Cytonetic lesions

Is present in < of 50%

of cases

Criteri minimi per la diagnosi

di sindrome mielodisplastica (MDS)

Citopenia stabile da almeno sei mesi.

Presenza di segni morfologici displasia in almeno

10% degli elementi midollari di almeno una

linea parenchimale.

Esclusione di altre cause di citopenia o displasia.

Valent et al. Leukemia Research 2012

Perché il mio paziente è anemico?

Perdita e/o sequestro

Emolisi

Ridotta produzione

La maturazione eritrocitaria

dal proeritroblasto al reticolocita

Reticolociti

MCV

LDH

Bilirubina ~

Mancata segnmentazione nucleare

Anomalia di Pelger acquista

Anomalie della granulazione

Anomalie della granulazione Anomalie morfologia nucleare

Blasti granulati

Blasti agranulati

Prevalence of myelodisplastic syndromes in a

coohort of 322 patients with unexplained cytopenia

Confounding commorbidity % __

None 52

Chronic renal Failure 25

Cancer 14

Chronic Inflammation 11

Infection 6

Buckstein R et al leuk research 2008

Prevalence of myelodisplastic syndromes in a

coohort of 322 patients with unexplained cytopenia

Reasons for bone marrow examination %

Anemia 28

Anemia+Thrombocytopenia 17

Anemia+Leukopenia 9

Pancytopenia 21

Thrombocytopenia 9

Thrombocytopenia+Leukopenia 7

Leukopenia 4

Buckstein R et al leuk research 2008

Factors independently predictors of the post-test

likelihood of a diagnosis of MDS in patients with

unexplained cytopenias

Buckstein R et al Leuk Researc 2008; Rauw J Leuk Reseacr 2012

Age

MCV >96 fL,

RDW>14.5%,

LDH >ULN

0.0013 6.60 (2.08–20.9)

0.0046 3.25 (1.44–7.34)

0.0072 3.48 (1.40–8.63)

0.0275 2.71 (1.12–6.58)

Variable p-value OR (95% C.I.)

Probability

MDS

69.5

Prevalence of myelodisplastic syndromes in a

coohort of 322 patients with unexplained cytopenia

Buckstein R et al leuk research 2008

Rauw J Leuk Res 2011

Confirmed MDS in an independent series of

313 patients According to Buckstein Score

Sensibilità Specificità

95% 17%

75% 44%

39% 77%

5% 95%

Fattori

1

2

3

4

Receiver Operating Curves

Confirmed MDS and

confirmed suspected MDS

Anemia in the elderly,

When does it matter

What can be done

Steensma D, Mayo Clin Proc 2007

Anemia in the elderly,

When does it matter

What can be done

Steensma D, Mayo Clin Proc 2007

And reticulocyte !...

Anemia in the elderly,

When does it matter

What can be done

Steensma D, Mayo Clin Proc 2007

And reticulocyte !...

120 giorni

Midollo

osseo

3000 gr

1800 gr

Sistema reticolo endoteliale

( 9x109 GR/ora)

8 mg bilinogeno/h nelle feci

0.8 mg urobilinogeno/h urine

Pool proteine

Pool ferro

25 x 1012 Eritrociti (2 x 106/minuto)

750 gr di emoglobina (6.5 gr/die)

Boycott A. The Blood as a tissue. Hypertrophy and Atrophy of Red Cell Corpuscles. Proc.Roy.Soc.Med. 23:15,1929 (modificata)

B12-

Folati

Eritropoietina

Eritrone

Epcidina

Ormoni

Emilio Iannitto, 2006

Leggere l’emocitometria !

Reticolociti

Anamnesi approfondita ed approccio olistico

Esame morfologico sangue periferico

Risparmio di risorse (economiche e tempo)

Take Home Message