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ANDRÉ GUIMARÃES MACHADO

AVALIAÇÃO COMPARATIVA ENTRE OS SISTEMAS SAF®,

TRUSHAPE® E XP-ENDO SHAPER® NA REMOÇÃO

DE MATERIAL OBTURADOR EM MOLARES

INFERIORES ASSOCIADOS OU NÃO AO

SISTEMA XP-ENDO FINISHER R®

2015

2017

Programa de Pós-Graduação em Odontologia Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580, cobertura

22790-710 – Rio de Janeiro, RJ Tel. (21) 2497-8988

ii

ANDRÉ GUIMARÃES MACHADO

AVALIAÇÃO COMPARATIVA ENTRE OS SISTEMAS SAF®, TRUSHAPE®

E XP-ENDO SHAPER® NA REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR

EM MOLARES INFERIORES ASSOCIADOS OU NÃO AO

SISTEMA XP-ENDO FINISHER R®

Orientadores:

Prof. Dr. José Freitas Siqueira Júnior

Profa. Dra. Mônica Aparecida Schultz Neves

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ RIO DE JANEIRO

2017

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Estácio de Sá, como parte dos requisitos para a obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia).

iii

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho aos meus pais André Luiz Barbosa Machado e Juliana

Tameirão Guimarães, que deram todo o suporte necessário para enfrentar

esta caminhada, que apesar de grandiosamente fascinante, também

foi árdua. Meus pais possibilitaram o curso e por isso dedico

esta obra como fruto de seu investimento e confiança.

Dedico a todos os mestres que ao longo da minha vida me guiaram até

aqui e, de alguma maneira, me presentearam com conhecimento.

A estes tenho enorme gratidão e respeito.

iv

AGRADECIMENTOS

A gratidão é uma dádiva daqueles que reconhecem os motivos de ser feliz.

Não mensuro gratidão e me permito este lindo exagero.

Agradeço primeiramente a DEUS, criador divino que me concedeu o sagrado

dom da vida e todas as incríveis oportunidades nela.

Agradeço a minha família, que de forma incrível me ajudou a passar por todos

os obstáculos. Particularmente à minha irmã, que com muito carinho e paciência me

cedeu abrigo em sua casa por todo o tempo que precisei.

À minha namorada Thaís, pela inspiração e amor e a todos os amigos que me

apoiaram.

Gostaria de agradecer especialmente ao meu Pai. Faltam-me palavras para

expressar tamanha gratidão e respeito. Ao longo de todo o curso, meu pai, e

também mentor em vida e carreira, fez muito mais do que me proporcionar o curso,

mas me ajudou com tudo que precisei sem ao menos hesitar um instante.

Transcendeu muito além de seus deveres como um pai e me proporcionou tudo que

eu poderia querer. Graças a você posso sonhar em ser um mestre.

Agradeço calorosamente à professora Mônica Aparecida Schultz Neves e ao

professor José Freitas Siqueira Jr., pela brilhante orientação e incríveis

ensinamentos. Também à doutoranda Bianca Poncioni S. Guilherme pelo apoio e

valiosa ajuda no desenvolvimento da etapa laboratorial da pesquisa. Aos

professores José Cláudio Provenzano e Marília Marceliano-Alves pela dedicação ao

meu trabalho no laboratório do micro-CT.

v

Agradeço também a toda equipe brilhante do PPGO, um programa que muito

admirava antes mesmo de ingressá-lo, e hoje tenho orgulho. Que essa escola

continue sempre prosperando e contribuindo para a ciência endodôntica.

vi

EPÍGRAFE

“A diferença entre o bom e o ótimo é a disciplina; a diferença

entre o ótimo e o excelente é a criatividade; já o que

difere a excelência da genialidade é a paixão.

Os meios precisam ser mais amados que

os objetivos para se alcançar sonhos.”

André G. Machado

vii

ÍNDICE

RESUMO.............................................................................................................. viii

ABSTRACT.......................................................................................................... x

LISTA DE FIGURAS............................................................................................ xii

LISTA DE TABELAS........................................................................................... xiv

LISTA DE ABREVIATURAS............................................................................... xv

1. INTRODUÇÃO................................................................................................. 01

2. REVISÃO DA LITERATURA........................................................................... 05

3. JUSTIFICATIVA............................................................................................... 17

4. HIPÓTESES..................................................................................................... 18

5. OBJETIVOS..................................................................................................... 19

6. MATERIAIS E MÉTODOS............................................................................... 20

7. RESULTADOS............................................................................................... 33

8. DISCUSSÃO.................................................................................................. 36

9. CONCLUSÕES................................................................................................ 44

10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................. 45

11. ANEXOS........................................................................................................ 53

viii

RESUMO

Objetivos: Este estudo comparou a eficácia de três sistemas rotatórios, seguidos

por uma abordagem suplementar com um instrumento de refinamento, na remoção

de material obturador em canais curvos.

Materiais e Métodos: Sessenta canais mesiais de molares inferiores foram

instrumentados empregando o sistema BioRaCe e obturados. Após a desobstrução

inicial empregando o sistema D-RaCe, os canais foram divididos (n = 20) e

reinstrumentados por um dos seguintes sistemas: Self-Adjusting File, TRUShape ou

XP-endo Shaper, alternando a técnica utilizada por canal, de raiz para raiz. Após

esta etapa, os canais que ainda apresentavam algum remanescente de material

obturador, receberam um refinamento com o instrumento XP-endo Finisher R. A

análise volumétrica do material obturador através de microtomografia

computadorizada foi realizada após as etapas de obturação, reinstrumentação e

refinamento. Após a reinstrumentação, os grupos foram comparados pelo modelo

linear geral para dados pareados, enquanto que na análise do refinamento utilizou-

se o teste de Wilcoxon Signed Ranks. Para a comparação do percentual de casos

com remoção total utilizou-se o teste exato de Fisher.

Resultados: Após a reinstrumentação, 31 canais (51,6%) revelaram remoção

completa do material obturador, sem diferença significativa entre os grupos (p =

0,537), com percentual de remoção de 92,4%, 96,95% e 96,9%, para Self-Adjusting

File, TRUShape e XP-endo Shaper, respectivamente. O refinamento com o XP-endo

Finisher R promoveu remoção adicional de 38%, sendo estatisticamente significante

(p<0,001) e totalizando 37 canais (61,6%) com remoção completa do material

obturador.

ix

Conclusões: Todos os sistemas testados mostraram desempenho similar na

remoção de material obturador quando empregados na reinstrumentação, após o

uso do sistema D-RaCe em canais mesiais de molares inferiores. O emprego do XP-

endo Finisher R como instrumento suplementar promoveu aumento significante na

remoção de material obturador remanescente.

Palavras-chave: Endodontia; Canal Radicular; Retratamento; Self-Adjusting File;

TRUShape; XP-endo Finisher R; XP-endo Shaper.

x

ABSTRACT

Aims: This study compared the efficacy of three instrumentation systems followed by

a supplementary approach with a finishing instrument in removing the filling material

from curved canals.

Materials and Methods: Sixty mesial canals from mandibular molars were prepared

by using the BioRaCe system and filled. After initial clearing by using D-RaCe

system, the canals were divided (n = 20) and reinstrumented with one of the following

systems: Self-Adjusting File (SAF), TRUShape or XP-endo Shaper, alternating the

technique used per canal from root to root. After this step, the canals that still had

some remaining of filling material received a refinement with XP-endo Finisher R

instrument. The volumetric analysis of the filling material was performed through

micro–computed tomography after the canals were obturated, reinstrumented and

refined. After reinstrumentation, the groups were compared by the general linear

model for paired data, whereas in the refinement analysis the Wilcoxon Signed

Ranks test was used. For the analysis of total removal cases percentage, the Fisher

exact test was used.

Results: After reinstrumentation, 31 canals (51.6%) revealed complete removal of

the filling material, with no statistically significant difference between the groups (p =

0.537), with a removal percentage of 92.4%, 96.95% and 96.9% for SAF, TRUShape

and XP-endo Shaper, respectively. The refinement with XP-endo Finisher R

promoted additional removal of 38%, being statistically significant (p <0.001), totaling

37 (61.6%) canals with complete removal of the filling material.

Conclusions: All systems tested showed similar performance in removing filling

material when used after D-Race system in mesial root canals of mandibular molars.

xi

The use of XP-endo Finisher R as a supplementary instrument promoted a

significantly increased in removing of the remaining filling material.

Keywords: Endodontics; Root Canal; Retreatment; Self-Adjusting File; TRUShape;

XP-endo Finisher R; XP-endo Shaper.

xii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Secção coronária no preparo das amostras (A e B) .......................... 21

Figura 2. Sistema D-RaCe................................................................................. 23

Figura 3. Sistemas utilizados na reinstrumentação: A) SAF; B) TRUShape; C)

XP-endo Shaper..................................................................................

23

Quadro 1. Distribuição dos instrumentos nos canais mesiais.............................. 23

Figura 4. Motor EndoStation............................................................................... 25

Figura 5. Instrumento SAF com irrigação manual.............................................. 25

Figura 6. Instrumento TRUShape....................................................................... 26

Figura 7. Instrumento XP-endo Shaper.............................................................. 27

Figura 8. Bomba VATEA.................................................................................... 27

Figura 9. XP-endo Finisher R: A) instrumento em temperatura ambiente; B)

instrumento retificado através do tubo após o uso do spray de

resfriamento........................................................................................

28

Figura 10. Fluxograma do protocolo TRUShape na etapa de reinstrumentação. 29

Figura 11. Fluxograma do protocolo XP-endo Shaper na etapa de

reinstrumentação.................................................................................

29

Figura 12. Fluxograma do protocolo SAF (Self-Adjusting File) na etapa de

reinstrumentação.................................................................................

30

Figura 13. Fluxograma do protocolo XP-endo Finisher R na etapa de

refinamento.........................................................................................

30

Figura 14. Imagens 3D de micro-CT de canais reinstrumentados com SAF e

TRUShape: A) após a obturação; B) após a reinstrumentação; C)

após o refinamento com XP-endo Finisher R.....................................

34

xiii

Figura 15. Imagens 3D de micro-CT de canais reinstrumentados com SAF e

XP-endo Shaper: A) após a obturação; B) após a reinstrumentação;

C) após o refinamento com XP-endo Finisher R.................................

35

Figura 16. Imagens 3D de micro-CT de canais reinstrumentados com XP-endo

Shaper e TRUShape: A) após a obturação; B) após a

reinstrumentação; C) após o refinamento com XP-endo Finisher R...

35

xiv

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Volume (mm3) de material obturador inicial e remanescente

dos sistemas SAF, TRUShape e XP-endo Shaper.....................

33

Tabela 2 – Médias do volume (mm3) de material obturador remanescente

antes e após o uso do XP-endo Finisher R.................................

34

xv

LISTA DE ABREVIATURAS

AAE American Association of Endodontists

CT Comprimento de trabalho

EDTA Ethylenediaminetetraacetic acid (ácido etilenodiamino tetra-acético)

NaOCl Hipoclorito de Sódio

PUI Irrigação ultrassônica passiva

micro-CT Microtomografia computadorizada

NiTi Níquel-Titânio

PQM Preparo químico-mecânico

PCR Reação em cadeia da polimerase

rpm Rotações por minuto

SAF Self-Adjusting File

SCR Sistema de canais radiculares

TS TRUShape

UNESA Universidade Estácio de Sá

XPF XP-endo Finisher

XPFR XP-endo Finisher R

XPS XP-endo Shaper

1

1. INTRODUÇÃO

Na prática diuturna, o profissional pode se deparar com três condições

clínicas envolvendo o sistema de canais radiculares (SCR): dentes com polpa viva,

necrosada ou retratamento endodôntico. A principal diferença reside no fato de que

na biopulpectomia (polpa vital) não há presença de infecção, enquanto que a

necropulpectomia (polpa necrosada) apresenta envolvimento microbiano. O

retratamento pode ter etiologia microbiana ou não, caso seja por indicação protética,

por exemplo. Portanto, o índice de sucesso do tratamento endodôntico está

associado ao correto diagnóstico e ao emprego de protocolos terapêuticos, de

acordo com o status da cavidade endodôntica (SIQUEIRA et al., 2014).

Do ponto de vista biológico, os objetivos primordiais da terapia endodôntica

incluem a prevenção ou o tratamento da lesão perirradicular, por meio da

desinfecção e preparo do sistema de canais radiculares (SIQUEIRA & RÔÇAS,

2013). Assim, lograr êxito significa ausência de doença perirradicular, após um

adequado período de prosservação (SIQUEIRA et al., 2014).

A etiologia do fracasso na terapia endodôntica ocorre em sua maioria,

devido à infecção persistente ao protocolo de desinfecção previamente realizado ou

por infiltração microbiana posterior ao tratamento (SAKAMOTO et al., 2007).

Segundo alguns autores (RICUCCI et al., 2015; TABASSUM & KHAN, 2016), fatores

não microbianos como a presença de cisto verdadeiro ou extrusão apical de corpo

estranho no ligamento periodontal, também podem comprometer o sucesso do

tratamento, exigindo uma reintervenção endodôntica.

A indicação do retratamento endodôntico está baseada no surgimento da

doença perirradicular após o tratamento ou na sua persistência prolongada. Esta

2

patologia é caracterizada pela presença de imagem radiográfica evidenciando área

radiolúcida na região periapical (lesão perirradicular), podendo estar acompanhada

de sintomatologia dolorosa e/ou sinais clínicos, como a presença de tumefação ou

de uma parúlide (via de drenagem da fístula) (SIQUEIRA et al., 2009), fazendo-se

necessário remover totalmente o material obturador do SCR, bem como um novo

PQM e uma nova obturação (ENDO et al., 2013).

Várias técnicas foram propostas visando desobstruir o canal radicular, tais

como diferentes instrumentos mecanizados ou manuais, solventes e suas

associações, tendo cada uma delas vantagens e desvantagens (FRIEDMAN, 1990).

Estudos (MOLLO et al., 2012; HELVACIOGLU-YGIT et al., 2014) demonstraram que

no retratamento endodôntico, a desobstrução do canal com a remoção do material

obturador, mesmo quando realizada por sistemas contemporâneos, ainda há a

manutenção de considerável volume de guta-percha e cimento, aderidos à superfície

dentinária do canal radicular.

Devido à complexidade anatômica do SCR, a remoção total do material

obturador pode ser uma tarefa difícil, ou até mesmo impossível de ser alcançada

(BARSNESS et al., 2015). Considerando que biofilmes bacterianos podem

permanecer aderidos ao remanescente de material obturador, e que a infecção

microbiana é responsável pela redução da taxa de sucesso obtida no retratamento

endodôntico (SIQUEIRA, 2011), a eficácia de protocolos que promovam a

eliminação ou a redução máxima de microrganismos do SCR é fundamental para o

reparo dos tecidos perirradiculares.

Na última década, novas estratégias antimicrobianas pós preparo químico-

mecânico (PQM) têm sido propostas visando otimizar a limpeza e a desinfecção do

canal radicular (DARCEY et al., 2016; ELNAGHY et al., 2017; TOPCUOGLU et al.,

3

2016). Entre estas incluem a agitação da substância irrigadora com pontas

ultrassônicas, ondas sônicas, instrumentos de plástico, uso do laser, instrumentos

de NiTi e irrigação do canal associada a uma aspiração no comprimento de trabalho

(CT) (PLOTINO et al., 2016). Após a desobstrução inicial do canal radicular,

algumas dessas estratégias mostraram eficiência na remoção de material obturador,

todavia, ainda não alcançaram sua total remoção (ALVES et al., 2016b).

Novos sistemas mecanizados de Níquel-Titânio (NiTi) foram inseridos

recentemente no mercado com a proposta de promover superior limpeza e

desinfecção. Assim destaca-se a Self-Adjusting File (SAF) (ReDent-Nova, Ra’anana,

Israel), que apresenta uma tecnologia inovadora e singular. Projetada para uma

instrumentação anatômica tridimensional com irrigação simultânea, a SAF apresenta

um potencial favorável para a remoção de remanescentes de material obturador,

promovendo eficaz limpeza ao final do retratamento endodôntico (KELES et al.,

2014a, 2014b).

Outro sistema mecanizado, conhecido como TRUShape (Dentsply Tulsa

Dental Specialties - Tulsa, OK, EUA), apresenta uma liga de NiTi e é acionado em

rotação contínua. Além de prometer uma instrumentação do canal radicular de forma

tridimensional e minimamente invasiva, esse instrumento recebe um tratamento

termomecânico e apresenta morfologia levemente helicoidal cônica, propiciando

uma instrumentação mais efetiva. Todavia, ainda existem poucos estudos na

literatura avaliando o desempenho do TRUShape, no retratamento endodôntico

(NIEMI et al., 2016; ZUOLO et al., 2016).

Recentemente, a empresa FKG Dentaire SA (LaChaux-deFonds, Suíça)

lançou o instrumento XP-endo Shaper, com acionamento mecanizado em rotação

contínua e proposta de promover modelagem ao canal no PQM. Este possui

4

propriedades de superelasticidade e memória de forma, devido à presença da liga

MaxWire® na composição. Tais propriedades conferem a este instrumento a

capacidade de reagir a variações de temperatura e adquirir uma forma helicoidal

pré-determinada no interior dos canais radiculares a partir de 35ºC. Permitindo

assim que com instrumento único de calibre ISO 30/0.01, se alcance um preparo

equivalente a ISO 30/0.04 (FKG, 2016).

Outro sistema presente no mercado, o XP-endo Finisher vem com a

proposta de complementar o PQM realizado por outros sistemas de NiTi. Acionado

em rotação contínua com alta velocidade de rotação e baixo torque, este

instrumento também apresenta a liga MaxWire® e detém propriedades similares ao

XP-endo Shaper quanto a variações de temperatura. Segundo o fabricante, este

instrumento promove limpeza eficaz em áreas anatômicas complexas do canal

radicular, onde o instrumento de NiTi convencional não consegue atingir,

preservando estrutura dentinária. Ainda há uma versão disponível deste instrumento

para uso em refinamento de retratamento não cirúrgico, denominada XP-endo

Finisher R. Neste, o diâmetro é maior (30/.00) que o convencional, o que, segundo

os fabricantes, confere melhor resistência e eficácia na remoção de remanescentes

de material obturador aderido nas paredes dentinárias (SILVA et al., 2017).

Em função do exposto, considera-se relevante o desenvolvimento de novos

protocolos, a fim de avaliar o desempenho desses instrumentos de NiTi, na remoção

de remanescentes de material obturador, durante o retratamento endodôntico.

5

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1. Etiologia do Insucesso Endodôntico

Segundo a Associação Americana de Endodontistas (AAE, 2016), o

retratamento endodôntico pode ser definido como um procedimento de remoção de

materiais obturadores da cavidade pulpar, com o intuito de realizar nova

modelagem, desinfecção, limpeza e obturação. Assim, o procedimento é entendido

como uma nova intervenção, na tentativa de alcançar melhor qualidade de

desinfecção e selamento do SCR, necessários para o sucesso da terapia

endodôntica.

De acordo com SIQUEIRA & RÔÇAS (2008), a terapia endodôntica não é

capaz de erradicar a microbiota presente em canais infectados, porém por meio da

desinfecção é possível atingir limiares microbiológicos compatíveis com a cura da

doença.

A necessidade de retratar o canal radicular se dá, na maioria dos casos,

pela presença de infecção intrarradicular e/ou extrarradicular, originada por

infiltração ou por resistência ao tratamento previamente realizado, ou ainda, por uma

iatrogenia, causando agressão aos tecidos perirradiculares (GOMES et al., 2008).

Portanto, a etiologia do insucesso da terapia endodôntica se baseia em fatores

microbianos e não microbianos (SIQUEIRA et al., 2014). O fator microbiano se

caracteriza pela presença de uma microbiota capaz de gerar danos aos tecidos

perirradiculares. Esta microbiota pode estar presente em um canal aparentemente

bem tratado (infecção persistente, secundária ou extrarradicular), assim como, em

um canal tratado com um protocolo deficiente (RICUCCI et al., 2015). Algumas

iatrogenias durante etapas do tratamento endodôntico inicial, assim como a

6

complexidade anatômica (canal acessório, istmo e delta apical), também propicia à

manutenção de microrganismos no SCR. Fatores não microbianos estão associados

a acidentes ou ações iatrogênicas não relacionadas diretamente ao agente

microbiano, mas que podem gerar um dano químico e/ou mecânico aos tecidos

perirradiculares, como, por exemplo, a sobreinstrumentação, a perfuração, a

extrusão apical excessiva de material obturador ou de substância irrigadora

(TABASSUM & KHAN, 2016).

Para TORABINEJAD et al. (2009), a terapia de retratamento do canal

radicular deve ser realizada da forma mais conservadora possível, porém quando

esta não for capaz de atingir um nível de desinfecção reparador, a cirurgia

perirradicular com apicectomia, curetagem, retropreparo e retrobturação apical é a

opção indicada.

2.2. Reintervenção Endodôntica Não Cirúrgica

Com a constatação do fracasso no tratamento endodôntico inicial, a

reintervenção não cirúrgica, por ser menos invasiva, deve ser a primeira opção de

terapia. Segundo AL-ALI et al. (2005), esse tratamento consiste na seguinte

sequência de etapas: desobstrução, desinfecção, reinstrumentação, refinamento e

obturação do canal radicular. As etapas de reinstrumentação e refinamento vêm

ganhando grande importância com o advento de novas tecnologias de

instrumentação e irrigação. Com o objetivo de tentar remover restos de materiais

obturadores e desinfetar o SCR, a fim de garantir um melhor prognóstico (ALVES et

al., 2016b).

A lesão perirradicular pós-tratamento pode indicar a necessidade de

reintervenção não cirúrgica, podendo esta ser classificada como: emergente (estava

7

ausente e desenvolveu após o tratamento), persistente (persistiu mesmo com o

tratamento) e recorrente (após a reparação, ressurgiu tardiamente) (SIQUEIRA,

2011). A periodontite apical pode vir acompanhada de dor ou sinais clínicos, como

fístula, e reparada entre seis meses e dois anos, após o tratamento endodôntico

(WU et al., 2006).

SUNDQVIST et al. (1998) relataram que o índice de sucesso do

retratamento não cirúrgico foi de 74%, em 54 casos acompanhados por até cinco

anos. O mesmo estudo demonstrou que as bactérias presentes em canais com

insucesso pós-tratamento eram predominantemente Gram-positivas, com

prevalência de Enterococcus faecalis. Tal resultado corrobora com outros estudos

que usaram métodos moleculares na detecção microbiológica, como a reação em

cadeia da polimerase (PCR), que contribuiu também na detecção de espécies não

cultiváveis (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004; GOMES et al., 2008; ENDO et al., 2013).

Na infecção persistente podem ser detectadas outras espécies microbianas, como

fungos e vírus (KUMAR et al., 2015; PATEL et al., 2016).

Em busca de se elucidar mais profundamente a patogênese perirradicular a

nível molecular, PROVENZANO et al. (2016) indicaram que lesões perirradiculares

encontradas pós-tratamento sem sucesso são molecularmente complexas e

demonstram interação dinâmica entre a imunidade inata e específica do hospedeiro,

com antígenos bacterianos pró-inflamatórios. Assim foi relatada a presença de

fatores proteicos bacterianos relacionados à sua patogenicidade, além de

imunológicos do hospedeiro, tanto nos ápices removidos cirurgicamente, quanto nas

lesões.

8

2.2.1. Anatomia do Canal Radicular e Remoção do Material Obturador

A complexidade anatômica do SCR é um grande desafio no retratamento

endodôntico. Sabe-se que este sistema detém uma morfologia interna abstrata com

superfícies acidentadas, diâmetros desiguais e acidentes anatômicos, como canais

colaterais, secundários e istmos (BARSNESS et al., 2015). Apesar do material

obturador se localizar apenas no canal principal, estudos (VIDAL et al., 2016;

YURUKER et al., 2016) demonstraram que, mesmo aplicando técnicas mais atuais,

não foi possível remover totalmente a massa obturadora. O estudo de

RECHENBERG & PAQUÉ (2013) empregou a mesma técnica na remoção do

material obturador endodôntico, em múltiplas morfologias transversais dos canais, e

verificou que tais complexidades, interferiram significativamente na qualidade de

esvaziamento.

A anatomia não apresenta apenas obstáculo mecânico, mas também

biológico ao retratamento. A microbiota envolvida na infecção persistente, que

caracteriza a necessidade de uma reintervenção pode estar localizada em acidentes

anatômicos, nos quais a instrumentação, a obturação ou até mesmo a irrigação são

insuficientes (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008). Portanto, isso aumenta a

responsabilidade do profissional na compreensão da anatomia de cada caso.

Todavia, os exames complementares usados na prática endodôntica diária, como a

radiografia convencional, não são capazes de fornecer imagens com detalhamento

preciso sobre a anatomia específica de cada caso. Assim, fatores anatômicos são

variáveis essenciais para o entendimento etiológico do fracasso endodôntico

(RICUCCII & SIQUEIRA, 2010). Sua compreensão, acrescida das limitações clínicas

de diagnóstico são fatores essenciais para se alcançar resultados e prognósticos

mais satisfatórios e previsíveis.

9

Ressalta-se que, de acordo com a AAE (2010), o tratamento endodôntico

que representa um maior desafio ao endodontista é aquele realizado em dente com

excessiva inclinação ou rotação (> 30°), dentes molares, dentes com complicações

e/ou tratamentos endodônticos prévios – cirúrgico ou não –, além de algumas

configurações específicas do canal radicular, como: em forma de S ou com extrema

curvatura (> 30°), divididos nos terços médio ou apical, muito longos (> 25 mm), e

com o ápice aberto (> 1,5 mm de diâmetro).

2.3. Prognóstico do Retratamento Endodôntico

Segundo alguns estudos, elementos dentários submetidos ao tratamento

endodôntico convencional apresentam uma taxa de sobrevida (levando em

consideração funcionalidade, longevidade e ausência de sintomas), entre 86% e

98% (CHEN et al., 2008; NG et al., 2010, 2011; BURRY et al., 2016) e índice de

sucesso (avaliando a lesão perirradicular como condição biológica do periápice,

além dos aspectos previamente citados na sobrevida), entre 68% e 94,4%

(LAZARSKI et al., 2001; NG et al., 2007; RICUCCI et al., 2011; KANG et al., 2015).

LEE et al. (2012) afirmaram que a perda de aproximadamente metade desses

elementos dentários, somente ocorre em torno de 21 anos, após a conclusão do

tratamento.

A terapia de retratamento endodôntico apresenta índice de sucesso entre

60% e 91,52% (KVIST & REIT, 1999; GORNI & GAGLIANI, 2004; CHEN et al., 2008;

TORABINEJAD et al., 2009; SALEHRABI & ROTSTEIN, 2010; KANG et al., 2015;

HE et al., 2017). Porém, nota-se uma considerável incidência de vieses de

comparação entre estudos que apresentam índices de sobrevida e sucesso do

retratamento endodôntico (HE et al., 2017) tornando-os questionáveis. Isso pode ser

10

explicado principalmente, pela diferença na aplicação metodológica dos critérios de

avaliação de sucesso e insucesso do tratamento, além de grande divergência de

técnicas e sistemas de instrumentação abordados, e no período de

acompanhamento, que varia entre 1,8 a 10 anos (KVIST & REIT, 1999; HAMMAD et

al., 2008).

Segundo WU et al. (2009), a maioria dos estudos faz uso apenas do aspecto

perirradicular, analisado por radiografias periapicais, e da ausência de sintomas,

como critérios de avaliação do sucesso do tratamento. Porém, vale ressaltar que,

esses métodos de diagnóstico apresentam limitações, e consequentemente seus

achados são questionáveis. Os autores sugeriram que os resultados, tanto de

retratamento, como de tratamento endodôntico inicial, devam ser avaliados por

estudos longitudinais de longo prazo, que utilizem a tomografia computadorizada

e/ou uma associação de métodos diagnósticos, com critérios mais rigorosos de

avaliação.

Contudo, o prognóstico preciso da terapia de retratamento é ainda de certa

forma desconhecido, fato que demostra a necessidade de padronização de estudos

que abordam o tema e avaliação da influência de novas tecnologias, a fim de

oferecer maior previsibilidade ao profissional.

2.4. Avanços Tecnológicos na Desinfecção e Desobstrução

Os avanços tecnológicos na instrumentação e irrigação do canal radicular

são benéficos em diversos aspectos na prática endodôntica, entretanto tais avanços

ainda apresentam limitações e não alcançaram satisfatoriamente os objetivos da

terapia de reintervenção (VOET et al., 2012; VIDAL et al., 2016; YURUKER et al.,

2016; HE et al., 2017). Quanto à remoção de materiais obturadores em canais

11

radiculares, os estudos ainda são controversos na comparação entre instrumentos

manuais e mecanizados de NiTi (HAMMAD et al., 2008; RODIG et al., 2014).

Segundo RODIG et al. (2012), instrumentos mecanizados de NiTi apresentam maior

risco de fratura, durante a desobstrução de materiais obturadores em canais curvos.

Na atualidade, podem ser encontrados diversos sistemas indicados para uso

suplementar ao PQM e que apresentam resultados promissores, na busca de se

atingir uma condição asséptica ideal no canal radicular. Entre estes se destacam a

irrigação passiva ultrassônica (PUI), a agitação sônica da substância irrigadora, o

sistema Self-Adjusting File (SAF, ReDent-Nova, Ra’anana, Israel), PIPS (Photon

initiated acoustic streaming), instrumentos plásticos e de NiTi, e o emprego da

pressão negativa e positiva (PLOTINO et al., 2016). Quanto à remoção de material

obturador, a efetividade destes sistemas ainda é questionável, devido à divergência

nos resultados de estudos comparativos, embora todos relatem ausência de

remoção completa da massa obturadora (GRISCHKE et al., 2014; ROSA et al.,

2015; ALVES et al., 2016b; JIANG et al., 2016; KELES et al., 2016; HE et al., 2017).

Apesar da incompleta remoção mecânica de guta percha e cimento, o procedimento

suplementar com o emprego desses sistemas, se mostra eficaz na desinfecção do

SCR e na tentativa de remoção máxima possível de material remanescente

(TENNERT et al., 2014; RODRIGUES et al., 2015).

2.4.1. Self-Adjusting File (SAF)

O sistema SAF apresenta uma tecnologia original e inovadora, com

instrumentos de NiTi autoajustáveis à anatomia do canal radicular. Os instrumentos

SAF possuem um design singular e maior flexibilidade em comparação aos

instrumentos de NiTi convencionais (HOF et al., 2010). Sua parte ativa é formada

12

por um cilindro vazado, composto por entrelaçados metálicos de superfície externa

abrasiva, que promovem o desgaste na parede dentinária do canal, por meio de

vibração vertical de 0,4 mm de amplitude e rotação contínua (ABRAMOVITZ et al.,

2012). Outra característica peculiar é a irrigação simultânea conduzida pelo interior

do instrumento durante o preparo do canal, aumentando assim, a capacidade de

limpeza das paredes dentinárias (HOF et al., 2010). O principal objetivo do

instrumento SAF é realizar o preparo do canal se ajustando à anatomia original, com

abundante irrigação simultânea (METZGER, 2014). Sua utilização após a

desobstrução do canal, quando comparada ao método convencional, na grande

maioria dos estudos (ABRAMOVITZ et al., 2012; ALVEZ et al., 2012; SOLOMONOV

et al., 2012; VOET et al., 2012; KELES et al., 2014a, 2014b; RODRIGUES et al.,

2015; KELES et al., 2016; PAWAR et al., 2016) está associada à persistência de

menor volume de material obturador e a maior desinfecção do canal. Em um estudo

comparativo, YURUKER et al. (2016) não encontraram diferença significativa quanto

à remoção de material obturador, entre o sistema ProTaper Retratamento (Dentsply

Tulsa Dental, Tulsa, OK, EUA) e este último associado à SAF. Entretanto, esse

estudo utilizou tomografia computadorizada de feixe cônico para análise volumétrica

e foi o único realizado em pré-molares inferiores.

2.4.2. Sistema TRUShape

O instrumento TRUShape (Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa, OK,

EUA) é designado para cinemática rotatória contínua e apresenta liga de NiTi com

tratamento termomecânico especial, a qual permite realizar uma usinagem peculiar,

em formato levemente helicoidal (PETERS et al., 2015). Embora ainda haja poucos

estudos sobre este instrumento, sabe-se que realiza preparo conservador,

13

centralização satisfatória e possui elevada resistência mecânica (PETERS et al.,

2015; BONESSIO et al., 2017). O estudo de BORTOLUZZI et al. (2015) em pré-

molares com canais ovalados, revelou que o TS promoveu melhor desinfecção, em

comparação ao instrumento Twisted File (SybronEndo, Orange, CA, EUA). Assim

como GUIMARÃES et al. (2017) que, analisando áreas não tocadas em uma

anatomia interna similar, encontraram resultados favoráveis ao TS, em comparação

ao Reciproc.

Na terapia de retratamento, o TS pode ser relacionado ao maior tempo de

desobstrução e eficácia similar a outros sistemas mecanizados (ZUOLO et al.,

2016). Quando utilizado no refinamento, o TS foi associado a uma maior eficácia na

remoção de material obturador em canais ovalados, quando comparado a

instrumento único rotatório de mesmo diâmetro (NIEMI et al., 2016).

2.4.3. Sistema XP-endo Shaper

O instrumento XP-endo Shaper (FKG Dentaire SA, La Chaux-de-Fonds,

Suíça) é acionado em rotação contínua, com objetivo de promover

modelagem/alargamento do canal radicular durante o PQM. Em sua composição

apresenta a liga MaxWire, a qual lhe confere as propriedades de superelasticidade e

efeito memória de forma. Estas propriedades permitem que o instrumento reaja a

variações de temperatura (transformação da fase martensítica para austenítica a

partir de 35ºC) adquirindo forma helicoidal, o que possibilita alcançar um preparo

referente à conicidade 0,04mm/mm (BAYRAM et al., 2017).

Ainda que não haja literatura acerca da aplicabilidade do XPS no

retratamento endodôntico, já foi demonstrado que este instrumento não induz a

formação de microfraturas na dentina, quando utilizado no preparo de canais

14

radiculares para o tratamento endodôntico, em comparação aos instrumentos

ProTaper Universal (Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa, OK, EUA), ProTaper

Gold (Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa, OK, EUA) e SAF (BAYRAM et al.,

2017; ELNAGHY & ELSAKA, 2017).

2.4.4. Sistemas XP-endo Finisher e XP-endo Finisher R

O instrumento XP-endo Finisher (FKG, La Chaux-de-Fonds, Suíça) é

fabricado com liga NiTi MaxWire e foi desenvolvido para o refinamento da limpeza

do canal radicular. Apresenta conicidade nula, ponta com diâmetro 0,25 mm, e como

a XPS, também sofre alterações morfológicas à temperatura corpórea. A diferença é

que adquire uma forma de “gancho” em sua ponta ativa. O efeito memória de forma

do XPF tem por objetivo expandir para tocar em áreas anatômicas, nas quais a

instrumentação convencional não é capaz de atingir, como em canais achatados,

istmos e reentrâncias.

O instrumento XP-endo Finisher R foi desenvolvido a partir do XP-endo

Finisher, especificamente para a remoção de material obturador residual, ou seja,

eliminação de guta-percha e cimento das paredes do canal radicular. O maior

diâmetro da ponta do XPF R é a principal diferença entre estes instrumentos. SILVA

et al. (2017) não encontraram diferença estatisticamente significante entre o XP-

endo Finisher e XPF R, entretanto ambos foram eficazes no refinamento final do

canal radicular.

Na remoção de smear layer, a XPF demonstrou resultados positivos em

molares inferiores, quando comparada a sistemas já consolidados na literatura,

como a irrigação ultrassônica passiva (PUI) (ELNAGHY et al., 2017; LEONI et al.,

2017). Em termos de desinfecção, XPF demonstrou resultados superiores em

15

comparação à irrigação convencional e à agitação sônica, sendo apenas inferior ao

sistema a laser (PIPS), segundo o estudo de AZIM et al. (2016).

Até o momento, os estudos que compararam o refinamento da remoção de

material obturador no interior de canais radiculares utilizando-se o instrumento XPF

associado a sistemas manual, rotatório ou reciprocante demonstraram que, esse

instrumento auxilia efetivamente à limpeza dos canais no retratamento (ALVES et

al., 2016b; KARAMIFAR et al., 2017; SILVA et al., 2017).

2.5. Microtomografia Computadorizada

A microtomografia computadorizada (micro-CT) foi aplicada na ciência

endodôntica pela primeira vez por DOWKER et al. (1997), e desde então foi um

avanço tecnológico que se consolidou como um dos métodos mais precisos de

análises volumétricas e morfológicas do SCR (SWAIN & XUE, 2009). Em 2008,

HAMMAD et al. foram pioneiros na utilização desta metodologia para a avaliação

volumétrica da desobstrução do canal radicular. Atualmente é considerada como

padrão-ouro no estudo da anatomia do SCR, possibilitando visualizações com

reconstruções tridimensionais e alta precisão volumétrica da anatomia interna das

amostras de dentes, sem precisar destruí-las. Portanto, a micro-CT pode ser

indicada para estudos da remoção mecânica de materiais obturadores, na terapia de

reintervenção endodôntica.

A cargo de exemplo, cita-se a confecção de alguns estudos (SOLOMONOV

et al., 2012; KELES et al., 2014a, 2014b; SIMSEK et al., 2014), nos quais a micro-

CT tem sido utilizada ao longo dos anos como método de avaliação da remoção de

material obturador dos canais radiculares de molares inferiores. Os resultados

16

desses estudos revelaram sucesso nas análises com dados precisos e fidedignos

em anatomia e métodos similares ao presente estudo.

17

3. JUSTIFICATIVA

Devido, principalmente, à complexidade anatômica do SCR, a remoção total

do material obturador pode ser uma tarefa difícil durante o retratamento, ou até

mesmo impossível de ser alcançada. Considerando que biofilmes bacterianos

podem permanecer aderidos ao remanescente de material obturador e que a

infecção microbiana é a principal responsável pela menor taxa de sucesso obtida no

retratamento endodôntico, compreende-se a suma relevância em se investigar a

eficácia de protocolos de retratamento não-cirúrgico que abordam novos sistemas

de instrumentação mecanizada, além de suas possíveis combinações, na tentativa

de se remover o máximo de remanescentes de material obturador no SCR.

18

4. HIPÓTESES

O sistema SAF removerá mais material obturador remanescente em

comparação aos sistemas TRUShape e XP-endo Shaper, após o emprego do

sistema D-RaCe na remoção da massa obturadora em canais mesiais de molares

inferiores.

O emprego do XP-endo Finisher R como instrumento suplementar, após a

reinstrumentação com um dos sistemas supracitados, promoverá remoção

significativa de material obturador remanescente em canais mesiais de molares

inferiores.

19

5. OBJETIVOS

1. Avaliar e comparar através de micro-CT, o desempenho dos sistemas SAF,

TRUShape e XP-endo Shaper, quanto à remoção de material obturador

remanescente em canais mesiais de molares inferiores, previamente

esvaziados pelo sistema D-RaCe;

2. Avaliar através de micro-CT, o desempenho do XP-endo Finisher R como

instrumento suplementar na remoção de material obturador remanescente em

canais mesiais de molares inferiores após o emprego do sistema D-RaCe

seguido por um dos sistemas testados (SAF, TRUShape ou XP-endo

Shaper).

20

6. MATERIAIS E MÉTODOS

6.1. Seleção das Amostras

Este estudo foi submetido à apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa

da Universidade Estácio de Sá (UNESA), Rio de Janeiro, RJ e aprovado em 19 de

outubro de 2017 (CAAE – 76126917.2.0000.5284), sob o Parecer nº 2.338.818

(Anexo A).

Quarenta e quatro molares inferiores foram adquiridos no banco de dentes

da UNESA. Destes previamente citados, trinta foram selecionados segundo os

critérios de inclusão: dentes permanentes apresentando rizogênese completa,

patência foraminal confirmada com lima tipo K nº 10, dois canais independentes (tipo

IV de Vertucci) na raiz mesial (VERTUCCI,1984), grau de curvatura radicular até 25

graus (SCHNEIDER, 1971), ausência de fraturas radiculares e terapia endodôntica

prévia.

Todos os procedimentos desde a instrumentação até o retratamento

endodôntico foram realizados por um único profissional previamente treinado. Todas

as amostras foram radiografadas previamente no sentido mésio-distal e vestíbulo-

lingual para checar a anatomia interna e a curvatura. A etapa da desobstrução foi

realizada de maneira alternada, de forma a minimizar e homogeneizar as

dificuldades anatômicas.

6.2. Preparo das Amostras

As coroas dos molares selecionados foram previamente seccionadas até 2

mm da junção amelocementária (referência face vestibular), empregando discos de

dupla face 702 acionados pelo motor LB-100 (Beltec Micromotores, Araraquara, SP)

21

(figura 1). Para facilitar a identificação durante o escaneamento, as amostras foram

marcadas por meio de uma broca esférica, acima da raiz mesiovestibular.

Figura 1. Secção coronária no preparo das amostras (A e B).

6.3. Preparo Químico-Mecânico dos Canais Radiculares

Os canais foram instrumentados empregando o sistema BioRaCe (FKG,

LaChaux-deFonds, Suíça). Após o pré-alargamento cervical com o instrumento BR0

(30/.10), o preparo foi realizado seguindo as recomendações do fabricante (500-600

rpm e 1 N.cm), na seguinte sequência de instrumentos: BR1 (15/.05), BR2 (25/.04) e

BR3 (25/.06) até o CT (1 mm aquém do forame apical). Durante a instrumentação, a

cada troca de instrumento, os canais foram irrigados com 1 mL de NaOCl a 2,5%,

por meio de uma seringa de 5 mL (Ultradent, Salt Lake City, UT, EUA) com agulha

NaviTip nº 30 (Ultradent, Salt Lake City, UT, EUA), introduzida 2 mm aquém do CT.

Concluída a instrumentação, as amostras foram submersas em EDTA a 17% e

agitadas por um minuto, em uma cuba ultrassônica (Cristófoli Equipamentos de

Biossegurança, Campo Mourão, PR). Este processo de submersão e agitação

também foi realizado com NaOCl a 2,5% e água destilada, por mais um minuto

A B

22

cada. A seguir, os canais foram secos com cones de papéis absorventes Endo

Tanari Plus 25 (Tanari Industrial LTDA, Manacapuru, AM).

6.4. Obturação dos Canais Radiculares

Os canais foram obturados pela técnica de cone único, empregando um

cone de guta percha Mtwo (25/.06) (VDW GmbH, Munique, Alemanha), associado

ao cimento Sealer 26 (DENTSPLY Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis, RJ). Após

a obturação, as amostras foram armazenadas em uma estufa a 37°C e 100% de

umidade, durante sete dias, para a presa do cimento endodôntico.

6.5. Desobstrução dos Canais Radiculares

As etapas de remoção do material obturador foram realizadas dentro de uma

capela de fluxo laminar com termostato, em temperatura de 37°C e com as

substâncias irrigadoras mantidas em banho-maria digital (DeLec Equipamentos para

Laboratórios, Alvorada, RS), também a 37°C. Assim as soluções eram aquecidas à

temperatura corpórea e mantidas dentro da capela de fluxo laminar onde todas as

etapas laboratoriais foram desenvolvidas.

A remoção do material obturador foi realizada em duas ou três etapas. A

primeira consistiu na remoção inicial (desobstrução ou esvaziamento) com o sistema

mecanizado de retratamento D-RaCe (FKG Dentaire SA, La Chaux-de-Fonds,

Suíça) (figura 2), em todos os canais, na seguinte sequência: irrigação com 0,5 mL

de NaOCl a 2,5%; instrumentação com DR1 (30/.10) no terço cervical, com torque

de 1,5 N.cm a 1000 rpm; aplicação de uma gota de clorofórmio mantida durante 1

minuto no canal; instrumentação com DR2 (25/.04) até o CT, sob torque de 1 N.cm e

23

velocidade de 600 rpm, seguida de irrigação com 2 mL de NaOCl a 2,5%, por 30

segundos.

Figura 2. Sistema D-RaCe Fonte: FKG (2017).

Na segunda etapa de desobstrução (reinstrumentação), os canais foram

divididos aleatoriamente em três grupos (n = 20): Self-Adjusting File (SAF);

TRUShape (TS) e XP-endo Shaper (XPS) (figura 3).

Figura 3. Sistemas utilizados na reinstrumentação: A) SAF; B) TRUShape; C) XP-endo Shaper

Os instrumentos foram empregados nos canais mesiais, seguindo um

revezamento conforme preconizado por ALVES et al. (2016b). Desta forma, quando

24

em uma amostra, o canal mesiovestibular foi instrumentado com a SAF, o

mesiolingual foi instrumentado com a TRUShape, invertendo os instrumentos na

amostra seguinte, por exemplo. Este revezamento foi realizado até a obtenção de

um ciclo no qual os três diferentes instrumentos testados pudessem atuar em

diferentes canais, como demonstrado no Quadro 1.

RAÍZES CANAIS

Mesiovestibular Mesiolingual

1 SAF TS

2 SAF XPS

3 TS SAF

4 TS XPS

5 XPS SAF

6 XPS TS

Quadro 1. Distribuição dos instrumentos nos canais mesiais

Essa distribuição permitiu quatro canais preparados por grupo, a cada ciclo

de seis amostras, sendo dois canais mesiovestibulares e dois mesiolinguais.

Portanto, foram 10 canais mesiovestibulares e 10 canais mesiolinguais

reinstrumentados para cada tipo de instrumento, totalizando-se 20 espécimes para

cada grupo.

O instrumento SAF de 1,5 mm de diâmetro foi ativado empregando o motor

EndoStation (ReDent/Acteon (Satelec), Mérignac, França), com vibração vertical de

5000 rpm e fluxo de irrigação contínua de 4 mL/minuto (figura 4), de acordo com os

parâmetros protocolados pelo fabricante. Inicialmente, a SAF foi ativada com três

minutos de instrumentação, associada à irrigação simultânea de NaOCl a 2,5% por

meio da bomba peristáltica do EndoStation. A seguir, a bomba foi desativada para a

25

irrigação manual de 2 mL de EDTA a 17%, que atuou por 30 s, simultaneamente

com a SAF (figura 5). Finalizando, a bomba foi reativada para a instrumentação final

com irrigação de 2 mL de NaOCl a 2,5%, durante 30 s. Portanto, o volume final total

foi 14 ml de NaOCl e 2 ml de EDTA.

Figura 4. Motor EndoStation

Figura 5. Instrumento SAF com irrigação manual

No grupo TS, a reinstrumentação dos canais foi realizada pelo sistema

TRUShape (figura 6), acionado por um motor VDW Silver (VDW GmbH, Munique,

26

Alemanha), com velocidade de 300 rpm e torque equivalente a 3 N.cm. Cada canal

foi reinstrumentado por um único instrumento (30/.06), na seguinte sequência:

irrigação empregando a bomba VATEA (Redent-Nova Inc., Ra'anana, Israel), com 2

mL de NaOCl a 2,5% e instrumentação até o CT; irrigação com 4 mL de NaOCl a

2,5% e 10 s de instrumentação; irrigação com 4 mL de NaOCl a 2,5% e 10 s de

instrumentação novamente; irrigação com 2 mL de EDTA a 17% por 30 s, seguida

de irrigação com 4 mL de NaOCl a 2,5%.

Figura 6. Instrumento TRUShape

No grupo XPS, os canais foram reinstrumentados pelo sistema XP-endo

Shaper (figura 7), acionado com motor VDW Silver (VDW GmbH, Munique,

Alemanha), na velocidade de 800 rpm e torque de 1 N.cm, empregando um

instrumento único (30/.01), seguindo a mesma sequência de irrigação e

instrumentação do TS.

27

Figura 7. Instrumento XP-endo Shaper

Ressalta-se que todo o processo de irrigação manual foi realizado utilizando-

se uma seringa de 5 mL com agulha NaviTip nº 30, 2 mm aquém do CT. Por sua

vez, toda irrigação com bomba peristáltica VATEA foi aplicada com fluxo constante

de 4 mL/minuto (figura 8).

Figura 8. Bomba VATEA

A seguir, todas as amostras foram escaneadas através de micro-CT e

aquelas que ainda apresentavam resíduos de material obturador, foram submetidas

a uma terceira etapa, assim como no estudo de ALVES et al. (2016b). Esta etapa

28

consistiu em um refinamento suplementar com o instrumento XP-endo Finisher R

(FKG, LaChaux-deFonds, Suíça), sob 800 rpm e torque de 1 N.cm, utilizando-se

movimentos de avanço e retrocesso, com amplitude de 7 a 8 mm. Previamente à

sua utilização, ainda no interior do tubo milimetrado, o XP-endo Finisher R foi

resfriado com Endo-Ice spray (Maquira Indústria de Produtos Odontológicos S.A.,

Maringá, PR), (figura 9), a fim de manter o instrumento retificado possibilitando a

marcação do CT. O protocolo empregado: 1 mL de NaOCl a 2,5% a 2 mm aquém do

CT; 30s de instrumentação no CT seguida de aplicação de gaze embebida em álcool

sobre o instrumento; irrigação com 1 mL de NaOCl a 2,5%; novamente 30s de

instrumentação no CT e nova aplicação de gaze embebida em álcool para limpeza

do instrumento, e; irrigação de 0,5 mL de EDTA a 17% seguida de 30s de

instrumentação no CT. Uma irrigação manual final foi realizada utilizando 5 mL de

água destilada.

Figura 9. XP-endo Finisher R: A) instrumento em temperatura ambiente; B) instrumento retificado através do tubo após o uso do spray de resfriamento.

Desta forma foi possível avaliar o desempenho dos sistemas SAF, TS e XPS

em associação ao instrumento suplementar XP-endo Finisher R (refinamento). Após

essa etapa, as amostras foram novamente escaneadas em micro-CT, para a

avaliação comparativa.

A B

29

Figura 10. Fluxograma do protocolo TRUShape na etapa de reinstrumentação.

Figura 11. Fluxograma do protocolo XP-endo Shaper na etapa de reinstrumentação.

30

Figura 12. Fluxograma do protocolo SAF (Self-Adjusting File) na etapa de reinstrumentação.

Figura 13. Fluxograma do protocolo XP-endo Finisher R na etapa de refinamento.

31

6.6. Microtomografia Computadorizada

As raízes mesiais selecionadas foram escaneadas por um microtomógrafo

computadorizado SkyScan 1174 v2 (Bruker microCT, Kontich, Bélgica), no

laboratório de micro-CT do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da

Universidade Estácio de Sá (UNESA), operando a 50-kV, corrente de 800 mA e filtro

de 0,5 mm de alumínio. Dentro dos parâmetros de análise foi utilizado um passo de

rotação de 1.0 sob 180° e tamanho de pixel de 19,9 um. As imagens obtidas foram

reconstruídas com o software NReccon v. 1.6.9 (Bruker microCT, Kontich, Bélgica),

criando cortes axiais e transversais da estrutura interna, redução de artefatos,

smoothing e beam hardening correction.

A separação da dentina e do material obturador, assim como o cálculo do

volume de material remanescente foi realizada com o software CTAn v. 1.12 (Bruker

microCT, Kontich, Bélgica) e a reconstrução tridimensional, com o software CTVol v.

2.2.1 (Bruker microCT, Kontich, Bélgica). As análises foram realizadas nos últimos 5

mm em todas as amostras.

Os escaneamentos foram realizados em três momentos, a saber: 1) após a

obturação; 2) após reinstrumentação utilizando-se os instrumentos SAF, TS ou XPS,

e; 3) após o refinamento utilizando o instrumento XP-endo Finisher R.

6.7. Análise Estatística

As análises foram realizadas utilizando o programa Statistical Package for

Social Science (SPSS), version 21.0 (IBM, Armonk, NY, EUA). A normalidade das

variáveis foi verificada por meio dos testes de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk,

além das análises gráficas. Os dados contínuos foram expressos como média,

desvio-padrão (DP), valores mínimos e máximos. Após a reinstrumentação dos

32

canais, a comparação de volume inicial e remanescente entre os três grupos (SAF,

TS e XPS) foi realizada pelo modelo linear geral para dados pareados. O percentual

de casos apresentando remoção total de material obturador foi comparado entre os

grupos por meio do teste exato de Fisher. A etapa de refinamento do XP-endo

Finisher R foi investigada empregando o teste Wilcoxon Signed Ranks. O nível de

significância estabelecido para todas as análises foi de 5% (p < 0,05).

33

7. RESULTADOS

Conforme apresentado na tabela 1, o grupo TS (D-RaCe + TRUShape)

apresentou a menor média (0,05 mm3) de material obturador remanescente, seguido

pelos grupos XPS (D-RaCe + XP-endo Shaper; 0,06 mm3) e SAF (D-RaCe + SAF;

0,15 mm3). Entretanto, a média de material obturador removido foi igual para os

grupos TS e XPS (1,67 mm3), seguidos pelo SAF (1,62 mm3). Ressalta-se que não

houve diferenças estatísticas significativas para a média de material remanescente

(p = 0,54). A média geral de material obturador remanescente foi 0,09 mm3 (± 0,21)

e a de material obturador removido foi de 1,66 mm3 (± 0,38).

Embora não haja significância estatística, o grupo SAF apresentou um

menor percentual de remoção, com 92,4%. Os demais grupos atingiram resultados

muito similares quanto ao percentual de volume removido, sendo TS com 96,95% e

XPS com 96,9%.

Tabela 1. Volume (mm3) de material obturador inicial e remanescente nos grupos SAF, TRUShape e XP-endo Shaper

GRUPOS

(n = 20)

Inicial Remanescente

Média DP Média DP

p¶

Média de Remoção

(%)

SAF 1,77 0,37 0,15 0,36 92,4

TRUShape 1,72 0,34 0,05 0,08 0,54 96,95

XP-endo Shaper 1,74 0,28 0,06 0,19 96,9

Total 1,74 0,34 0,09 0,21 95,4

DP = desvio-padrão; ¶ = comparação entre grupos para volume inicial e volume remanescente

O percentual de casos onde ocorreu remoção total de material obturador

após a reinstrumentação foi 70% (14/20) para XPS, 55% (11/20) para SAF e 30%

34

(06/20) para TS. Houve diferença estatisticamente significante entre TS e XPS

(p=0,03). Não houve diferença entre demais comparações (p>0,05).

Conforme demonstrado na tabela 2, a média de volume de material

obturador remanescente reduziu de forma significativa após o emprego do XP-endo

Finisher R (p < 0,001) (Figuras 10 a 12). Vale a pena ressaltar a heterogeneidade

percentual de volume removido com o referido sistema, ou seja, oito canais sem

qualquer remoção, e seis com o material obturador totalmente removido. Tal

ocorrência justifica os valores máximos de volume (1,38 mm3) antes do XP-endo

Finisher R, assim como após sua utilização.

Tabela 2. Médias do volume (mm3) de material obturador remanescente antes e após o uso do XP-endo Finisher R

n Média de volume inicial

(DP) Média de volume final

(DP) Média de Remoção

(%)

29 0,18 (0,33) 0,15 (0,32)

38%

DP = desvio-padrão.

Figura 14. Imagens 3D de micro-CT de canais reinstrumentados com SAF e TRUShape: A) após a obturação; B) após a reinstrumentação; C) após o refinamento com XP-endo Finisher R

35

Figura 15. Imagens 3D de micro-CT de canais reinstrumentados com SAF e XP-endo Shaper: A) após a obturação; B) após a reinstrumentação; C) após o refinamento com XP-endo Finisher R

Figura 16. Imagens 3D de micro-CT de canais reinstrumentados com XP-endo Shaper e TRUShape: A) após a obturação; B) após a reinstrumentação; C) após o refinamento com XP-endo Finisher R

Levando-se em consideração que mais da metade (51,6%) das amostras

atingiram total remoção de material obturador após a etapa denominada

reinstrumentação, a média percentual total de material removido após a associação

dos três sistemas com o XP-endo Finisher R foi de 91,86%. A ação de refinamento

desse instrumento adicional promoveu 38,06% de volume removido dos canais.

Concluídas todas as etapas, 37 canais alcançaram remoção completa de

material obturador (31 antes do XP-endo Finisher R e 6 após), totalizando 61,6% da

amostra total (n = 60).

36

8. DISCUSSÃO

O principal objetivo da terapêutica endodôntica consiste em tratar ou

prevenir o desenvolvimento de lesões perirradiculares (LOPES et al., 2015). O

surgimento ou a persistência de uma lesão perirradicular, após o tratamento

endodôntico são condições que indicam o retratamento endodôntico (SIQUEIRA et

al., 2009). Assim, faz-se necessária a remoção completa do material obturador do

canal radicular, além de se proceder a um novo PQM e uma nova obturação (ENDO

et al., 2013).

O retratamento endodôntico não cirúrgico deve ser a primeira escolha em

casos de fracasso no tratamento primário (LOPES et al., 2015). No entanto, algumas

complicações podem surgir referentes a: segurança da instrumentação – os

instrumentos trabalham sobre uma massa obturadora sólida, podendo fraturar por

torção, e; irregularidades anatômicas do SCR – existem diversas morfologias

transversais e acidentes anatômicos, muitas vezes, imprevisíveis. Dessa forma,

pode-se deparar com áreas do interior do conduto não tocadas pelos instrumentos

convencionais, o que torna o retratamento desafiador (LACERDA et al., 2017).

Diversos instrumentos especiais (como os avaliados no presente estudo) foram

desenvolvidos com o intuito de suprir essa demanda, promovendo assim, maior

eficácia na desobstrução e limpeza dos canais radiculares (PLOTINO et al., 2016).

O prognóstico do retratamento endodôntico não cirúrgico pode ser

influenciado por uma gama de fatores, como: anatomia do SCR, morfologia do

instrumento endodôntico e técnica utilizada (GIULIANI et al., 2008). IMURA et al.

(2007) relataram que o índice de sucesso no retratamento de dentes

37

multirradiculares foi significativamente menor, quando comparado ao retratamento

de pré-molares e dentes anteriores.

Molares inferiores normalmente apresentam maiores dificuldades durante o

tratamento endodôntico e consequentemente, menores índices de sucesso,

especialmente entre profissionais generalistas (PETERSSON et al., 2016). A

complexidade anatômica desses canais principalmente no segmento apical é muitas

vezes imprevisível devido às inúmeras possíveis variações como: grau de curvatura,

número e diâmetro dos canais (DE PABLO et al., 2010; LOPES et al., 2015).

Portanto, visando reduzir vieses referentes à anatomia foram selecionadas

raízes mesiais classe IV de Vertucci (dois canais independentes entre si), devido à

sua complexidade e similaridade anatômica. Esta condição facilitou o pareamento

realizado por meio de revezamento dos grupos, entre os canais mesiovestibular e

mesiolingual, de forma a não repetir o instrumento na mesma raiz, conforme

preconizado por ALVES et al. (2016b).

O presente estudo avaliou a eficácia de diferentes sistemas rotatórios de

NiTi associados à um instrumento suplementar (refinamento), na desobstrução de

material obturador em canais mesiais de molares inferiores. Nossos resultados não

revelaram diferenças estatisticamente significantes entre a quantidade de material

removido pelos 3 sistemas de instrumentação, a despeito dos mesmos

apresentarem distintos desenhos e modos de atuação. No estudo, quando o

percentual de casos que apresentaram limpeza completa do canal radicular foi

comparado entre os grupos, a XPS demonstrou resultados significativamente

superiores à TS. Este achado é curioso, uma vez que a média percentual de

remoção do volume de massa obturadora entre esses dois sistemas foi bastante

similar. A discrepância entre esses resultados estatísticos pode talvez ser explicada

38

pela quantidade baixa de remanescentes de material obturador na maioria dos

espécimes de ambos os grupos.

Alguns estudos contabilizam o tempo de desobstrução dos canais

radiculares (BRAMANTE et al., 2010; SOLOMONOV et al., 2012; ALVES et al.,

2016b; NIEMI et al., 2016; PAWAR et al., 2016). Entretanto, neste estudo esse

procedimento não foi aplicado uma vez que, o mesmo sistema (D-RaCe) desobstruiu

todas as amostras, e o tempo de reinstrumentação e refinamento foram pré-

estabelecidos e cronometrados. Neste estudo, o volume inicial de material obturador

foi padronizado entre os grupos através do preparo com o mesmo diâmetro de

instrumento e obturação pela técnica do cone único usando cones do respectivo

diâmetro. A eficácia deste procedimento foi confirmada pela avaliação de volume da

massa obturadora no micro-CT, a qual demonstra ausência de diferença significante

na massa obturadora inicial entre os grupos.

A seleção da micro-CT como método de análise deveu-se ao fato de ser

uma metodologia consideravelmente precisa (SWAIN & XUE, 2009), que tem sido

utilizada com eficácia e sucesso, em diversos estudos na Endodontia (HAMMAD et

al., 2008). As reconstruções tridimensionais de alta precisão fazem com que esta

ferramenta seja atualmente considerada como o padrão-ouro na análise anatômica

ex vivo do SCR, sendo assim utilizada em análises volumétricas que avaliam a

remoção de material obturador, do interior de canais radiculares (SOLOMONOV et

al., 2012; KELES et al., 2014a, 2014b; SIMSEK et al., 2014). Ressalta-se que, a

análise microtomográfica apenas dos 5 mm apicais dos canais, deveu-se ao fato

desta área apresentar o maior registro de acidentes anatômicos (VILLAS-BÔAS et

al., 2011) e, consequentemente, maior dificuldade na remoção de material obturador

em molares inferiores.

39

Os instrumentos da etapa de reinstrumentação foram empregados seguindo

as recomendações do fabricante. Os instrumentos XPS (30/.01) e TS (30/.06) foram

selecionados por apresentarem dimensões nominais semelhantes e seus protocolos

foram equiparados, a fim de que a utilização desses fosse idêntica, considerando

que são de naturezas similares. A seleção do instrumento SAF de 1,5 mm ocorreu

em função do diâmetro apical inicial equivalente a 0,25 mm, resultante do preparo

prévio com o instrumento BR3. A irrigação foi padronizada qualitativa e

quantitativamente: igual volume, fluxo e tipo de soluções empregadas, em todos os

grupos na reinstrumentação. Como o instrumento SAF é o único que preconiza

volume e fluxo de irrigação, os outros dois grupos seguiram o mesmo padrão.

O protocolo do XP-endo Finisher R sofreu alterações ao sugerido pelo

fabricante, uma vez que o mesmo recomenda o uso do clorofórmio como solvente.

Todavia, na etapa desse instrumento, como o canal já se encontrava desobstruído e

com pouca quantidade de remanescentes de material obturador, esse solvente

poderia clinicamente apresentar toxicidade aos tecidos perirradiculares. Sendo

assim, optou-se por analisar a eficácia deste instrumento empregando a mesma

sequência do fabricante, porém com hipoclorito de sódio a 2,5%. O aumento de 30 s

no tempo do EDTA 17% objetivou elevar seu tempo de ação, sem promover

deformações e/ou desgastes dentinários.

A literatura ainda não estabeleceu uma relação direta entre material

obturador remanescente e limiar microbiológico, capaz de configurar uma infecção

persistente. Todavia, alguns relatos clínico-histológicos revelaram a presença de

biofilmes bacterianos aderidos à massa obturadora remanescente, e sua possível

correlação com lesões persistentes (RICUCCI et al., 2010; VIEIRA et al., 2012).

40

ALVES et al. (2016b) demonstraram pela primeira vez, uma remoção total

do material obturador, em mais da metade das amostras (57,5%). Esse resultado

chamou a atenção da comunidade científica para a utilização de novas abordagens

de refinamento, no retratamento não cirúrgico, visando otimizar significativamente,

valores até então não satisfatórios de estudos prévios (RODIG et al., 2012; ZUOLO

et al., 2013; VIDAL et al., 2016; YURUKER et al., 2016). No presente estudo, a

etapa da reinstrumentação associada ao refinamento, alcançou a remoção total de

material obturador em 61,6% dos canais radiculares, resultado considerado elevado,

em comparação aos estudos previamente citados.

Diversos fatores podem representar notáveis variáveis que influenciam os

resultados de desempenho na desobstrução do SCR. O primeiro está relacionado à

anatomia, a qual pode apresentar resultados distintos utilizando os mesmos

sistemas de instrumentos, como ocorreu nos estudos de ALVES et al. (2016b) e

ZUOLO et al. (2013). A dimensão do instrumento, por sua vez infere que, quanto

maior a conicidade e diâmetro da ponta do instrumento, maior será a quantidade de

material obturador removida (ALVES et al., 2016b). Além disso, a cinemática e o tipo

de sistema (instrumento único ou múltiplo), ainda se apresentam como fatores

controversos na literatura (RODIG et al., 2014; ALVES et al., 2016b; YURUKER et

al., 2016). Até mesmo as técnicas manual e mecanizada apresentam controvérsias,

quanto à remoção de material obturador (RODIG et al., 2012; RODIG et al., 2014;

FARINIUK et al., 2016). Neste estudo, inicialmente avaliou-se a desobstrução com

sistema de múltiplos instrumentos (D-RaCe), associada à reinstrumentação por

sistema de instrumento único. O refinamento final foi realizado também com um

único instrumento, o XP-endo Finisher R, desenvolvido para remover material

obturador residual.

41

Diferentemente de alguns trabalhos prévios da mesma natureza

(ABRAMOVITZ et al., 2012; SOLOMONOV et al., 2012; PAWAR et al., 2016), neste

estudo o instrumento SAF não apresentou diferença estatística com relação aos

demais testados. Isso pode ser explicado por diferenças na metodologia, protocolos,

diferentes sistemas e principalmente variações anatômicas. O estudo de

SOLOMONOV et al. (2012) apresenta algumas semelhanças metodológicas a este,

no qual também, por meio da micro-CT realizou-se a análise da remoção de material

obturador, por meio dos sistemas ProTaper D1-D3, seguido de ProTaper F1 e F2, ou

ProTaper D1-D3, seguido de ProFile (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) e SAF,

respectivamente; sendo constatado melhores resultados para ProFile e SAF.

Contudo, a referida pesquisa não pode ser diretamente comparada a este estudo,

uma vez que avaliou raízes distais, com morfologia transversal ovalada.

Estudos prévios que registram evidências a respeito da eficácia da TS na

remoção de material obturador, demonstraram resultados favoráveis, entretanto

apresentam variáveis diferenciadas em relação ao presente estudo. NIEMI et al.

(2016) por exemplo, avaliaram através de estereoscópio, o desempenho do TS na

reinstrumentação de canais ovais de pré-molares e após a desobstrução inicial.

Esses autores encontraram resultados melhores do que o ProFile Vortex, porém

utilizaram dois tipos de acessos cavitários, como uma de suas variáveis. Por sua

vez, o estudo de ZUOLO et al. (2016) também utilizou a micro-CT na avaliação do

TS, porém o instrumento teve a finalidade de desobstruir canais ovais de caninos e

com diferentes cimentos obturadores.

Quanto ao XPS, por ser recente, até o momento não foram encontrados

estudos comparando-o a outros sistemas, com a finalidade de reinstrumentação

pós-desobstrução, em retratamento não cirúrgico. Portanto, seu desempenho na

42

remoção de material obturador, como etapa secundária à desobstrução é ainda

desconhecido na literatura. Neste estudo, o grupo XPS apresentou um resultado

consideravelmente satisfatório, obtendo o maior número de canais totalmente

desobstruídos (14), após a reinstrumentação. Entretanto, sua média percentual de

volume removido (96,9%) não apresentou diferença estatisticamente significativa,

quando comparado aos demais grupos testados.

Estudos na literatura que demonstram uma comparação efetiva do XP-endo

Finisher R, com os demais sistemas de refinamento ainda são escassos; entretanto,

SILVA et al. (2017) compararam a capacidade de remoção de material obturador

entre XP-endo Finisher e XP-endo Finisher R, não encontrando diferença

significativa.

ALVES et al. (2016a) relataram boa atuação antimicrobiana para XP-endo

Finisher em molares inferiores e, em outro estudo, indicaram eficácia significativa na

remoção de material obturador, também em molares inferiores (ALVES et al.,

2016b). No presente estudo, o sistema XP-endo Finisher R apresentou 38,06% de

volume removido dos canais, após o refinamento da reinstrumentação, com

aumento significante da limpeza (p<0,001). Uma provável explicação para este

achado seja o fato do maior diâmetro do XP-endo Finisher R e à rigorosa

manutenção da temperatura durante o experimento, a qual permitiu que o

instrumento alcançasse sua fase austenítica, se expandido e tocando assim, em

mais áreas no interior do canal.

A hipótese do sistema SAF em promover maior remoção de material

obturador remanescente, dos canais mesiais de molares inferiores foi refutada, pois

não houve diferença significativa entre os três sistemas de reinstrumentação

testados. Todavia, confirmou-se a hipótese de que o uso do XP-endo Finisher R

43

como instrumento suplementar (refinamento), promove significativamente maior

remoção de material obturador remanescente, após o uso de um dos sistemas de

reinstrumentação testados.

44

9. CONCLUSÕES

Com base nos resultados obtidos através de micro-CT, é possível concluir

que:

1. A utilização dos sistemas SAF, TRUShape ou XP-endo Shaper após

desobstrução com D-RaCe, reduziu significativamente a quantidade de

material obturador remanescente nos últimos 5 mm de canais mesiais de

molares inferiores, porém sem diferença significativa entre os grupos;

2. O instrumento XP-endo Finisher R promoveu remoção significativa de

material obturador remanescente, em canais mesiais de molares inferiores,

após o uso do sistema D-RaCe em associação com um dos sistemas: SAF,

TRUShape ou XP-endo Shaper. Portanto, o emprego adicional do XP-endo

Finisher R pode representar mais uma estratégia suplementar eficaz no

retratamento de canais mesiais de molares inferiores.

45

10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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11. ANEXOS

ANEXO 1 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

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ANEXO 2 – Fluxograma apresentando uma síntese metodológica do estudo

Documents

ANDRÉ GUIMARÃES MACHADO§ão... · 2019. 6. 29. · systems: Self-Adjusting File (SAF), TRUShape or XP-endo Shaper, alternating the technique used per canal from root to root. After