Ancaman Serius Koagulasi Intravaskular Diseminata

8/12/2019 Ancaman Serius Koagulasi Intravaskular Diseminata

1/5

Ancaman Serius Koagulasi Intravaskular DiseminataRACIKAN UTAMA-Edisi Februari 2007(Vol.6 No.7)

DIC dapat terjadi hampir pada semua orang tanpa perbedaan ras, jenis kelamin, serta usia.

Gejala-gejala DIC umumnya sangat terkait dengan penyakit yang mendasarinya, ditambah gejala

tambahan akibat trombosis, emboli, disfungsi organ, dan perdarahan.

Koagulasi intravaskular diseminata atau lebih populer dengan istilah aslinya, Disseminated

Intravascular Coagulation (DIC) merupakan diagnosis kompleks yang melibatkan komponen

pembekuan darah akibat penyakit lain yang mendahuluinya. Keadaan ini menyebabkanperdarahan secara menyeluruh dengan koagulopati konsumtif yang parah. Banyak penyakit

dengan beraneka penyebab dapat menyebabkan DIC, namun bisa dipastikan penyakit yang

berakhir dengan DIC akan memiliki prognosis malam. Meski DIC merupakan keadaan yang

harus dihindari, pengenalan tanda dan gejala berikut penatalaksanaannya menjadi hal mutlakyang tak hanya harus dikuasai oleh hematolog, namun hampir semua dokter dari berbagai

disiplin.

DIC merupakan kelainan perdarahan yang mengancam nyawa, terutama disebabkan oleh

kelainan obstetrik, keganasan metastasis, trauma masif, serta sepsis bakterial. Terjadinya DIC

dipicu oleh trauma atau jaringan nekrotik yang akan melepaskan faktor-faktor pembekuan darah.Endotoksin dari bakteri gram negatif akan mengaktivasi beberapa langkah pembekuan darah.

Endotoksin ini pula yang akan memicu pelepasan faktor pembekuan darah dari sel-sel

mononuklear dan endotel. Sel yang teraktivasi ini akan memicu terjadinya koagulasi yang

berpotensi menimbulkan trombi dan emboli pada mikrovaskular. Fase awal DIC ini akan diikutifase consumptive coagulopathy dan secondary fibrinolysis. Pembentukan fibrin yang terus

menerus disertai jumlah trombosit yang terus menurun menyebabkan perdarahan dan terjadi efek

antihemostatik dari produk degradasi fibrin. Pasien akan mudah berdarah di mukosa, tempat

masuk jarum suntik/infus, tempat masuk kateter, atau insisi bedah. Akan terjadi akrosianosis,trombosis, dan perubahan pregangren pada jari, genital, dan hidung akibat turunnya pasokan

darah karena vasospasme atau mikrotrombi. Pada pemeriksaan lab akan ditemui

trombositopenia, PT dan aPTT yang memanjang, penurunan fibrinogen bebas dibarengipeningkatan produk degradasi fibrin, seperti D-dimer.

Patofisiologi 1: Consumptive coagulopathyPada prinsipnya DIC dapat dikenali jika terdapat aktivasi sistem pembekuan darah secara

sistemik. Trombosit yang menurun terus-menerus, komponen fibrin bebas yang terus berkurang,

disertai tanda-tanda perdarahan merupakan tanda dasar yang mengarah kecurigaan ke DIC.

Karena dipicu penyakit/trauma berat, akan terjadi aktivasi pembekuan darah, terbentuk fibrin dan

deposisi dalam pembuluh darah, sehingga menyebabkan trombus mikrovaskular pada berbagaiorgan yang mengarah pada kegagalan fungsi berbagai organ. Akibat koagulasi protein dan

platelet tersebut, akan terjadi komplikasi perdarahan.

Karena terdapat deposisi fibrin, secara otomatis tubuh akan mengaktivasi sistem fibrinolitik yang

menyebabkan terjadi bekuan intravaskular. Dalam sebagian kasus, terjadinya fibrinolisis (akibatpemakaian alfa2-antiplasmin) juga justru dapat menyebabkan perdarahan. Karenanya, pasien
http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/category_news.asp?IDCategory=8http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/category_news.asp?IDCategory=8http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/mag_detail.asp?mid=32http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/mag_detail.asp?mid=32http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/mag_detail.asp?mid=32http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/email_friend.asp?id=250&cid=1http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news_print.asp?IDNews=250http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/email_friend.asp?id=250&cid=1http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news_print.asp?IDNews=250http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/mag_detail.asp?mid=32http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/category_news.asp?IDCategory=8


2/5

dengan DIC dapat terjadi trombosis sekaligus perdarahan dalam waktu yang bersamaan, keadaan

ini cukup menyulitkan untuk dikenali dan ditatalaksana.

Pengendapan fibrin pada DIC terjadi dengan mekanisme yang cukup kompleks. Jalur utamanya

terdiri dari dua macam, pertama, pembentukan trombin dengan perantara faktor pembekuan

darah. Kedua, terdapat disfungsi fisiologis antikoagulan, misalnya pada sistem antitrombin dansistem protein C, yang membuat pembentukan trombin secara terus-menerus. Sebenarnya adajuga jalur ketiga, yakni terdapat depresi sistem fibrinolitik sehingga menyebabkan gangguan

fibrinolisis, akibatnya endapan fibrin menumpuk di pembuluh darah. Nah, sistem-sistem yang

tidak berfungsi secara normal ini disebabkan oleh tingginya kadar inhibitor fibrinolitik PAI-1.Seperti yang tersebut di atas, pada beberapa kasus DIC dapat terjadi peningkatan aktivitas

fibrinolitik yang menyebabkan perdarahan. Sepintas nampak membingungkan, namun karena

penatalaksanaan DIC relatif suportif dan relatif mirip dengan model konvensional, maka tulisan

ini akan membahas lebih dalam tentang patofisiologi DIC.

Patofisiologi 2: depresi prokoagulan

DIC terjadi karena kelainan produksi faktor pembekuan darah, itulah penyebab utamanya.Karena banyak sekali kemungkinan gangguan produksi faktor pembekuan darah, banyak pula

penyakit yang akhirnya dapat menyebabkan kelainan ini. Garis start jalur pembekuan darah ialah

tersedianya protrombin (diproduksi di hati) kemudian diaktivasi oleh faktor-faktor pembekuan

darah, sampai garis akhir terbentuknya trombin sebagai tanda telah terjadi pembekuan darah.

Pembentukan trombin dapat dideteksi saat tiga hingga lima jam setelah terjadinya bakteremia

atau endotoksemia melalui mekanisme antigen-antibodi. Faktor koagulasi yang relatif mayoruntuk dikenal ialah sistem VII(a) yang memulai pembentukan trombin, jalur ini dikenal dengan

nama jalur ekstrinsik. Aktivasi pembekuan darah sangat dikendalikan oleh faktor-faktor itu

sendiri, terutama pada jalur ekstrinsik. Jalur intrinsik tidak terlalu memegang peranan penting

dalam pembentukan trombin. Faktor pembekuan darah itu sendiri berasal dari sel-selmononuklear dan sel-sel endotelial. Sebagian penelitian juga mengungkapkan bahwa faktor ini

dihasilkan juga dari sel-sel polimorfonuklear.

Kelainan fungsi jalur-jalur alami pembekuan darah yang mengatur aktivasi faktor-faktor

pembekuan darah dapat melipatgandakan pembentukan trombin dan ikut andil dalam

membentuk fibrin. Kadar inhibitor trombin, antitrombin III, terdeteksi menurun di plasma pasienDIC. Penurunan kadar ini disebabkan kombinasi dari konsumsi pada pembentukan trombin,

degradasi oleh enzim elastasi, sebuah substansi yang dilepaskan oleh netrofil yang teraktivasi

serta sintesis yang abnormal. Besarnya kadar antitrombin III pada pasien DIC berhubungan

dengan peningkatan mortalitas pasien tersebut. Antitrombin III yang rendah juga didugaberperan sebagai biang keladi terjadinya DIC hingga mencapai gagal organ.

Berkaitan dengan rendahnya kadar antitrombin III, dapat pula terjadi depresi sistem protein C

sebagai antikoagulasi alamiah. Kelainan jalur protein C ini disebabkan down regulationtrombomodulin akibat sitokin proinflamatori dari sel-sel endotelial, misalnya tumor necrosis

factor-alpha (TNF-) dan interleukin 1b (IL-1b). Keadaan ini dibarengi rendahnya zimogen

pembentuk protein C akan menyebabkan total protein C menjadi sangat rendah, sehingga bekuan


3/5

darah akan terus menumpuk. Berbagai penelitian pada hewan (tikus) telah menunjukkan bahwa

protein C berperan penting dalam morbiditas dan mortalitas DIC.

Selain antitrombin III dan protein C, terdapat pula senyawa alamiah yang memang berfungsi

menghambat pembentukan faktor-faktor pembekuan darah. Senyawa ini dinamakan tissue factor

pathway inhibitor (TFPI). Kerja senyawa ini memblok pembentukan faktor pembekuan (bukanmemblok jalur pembekuan itu sendiri), sehingga kadar senyawa ini dalam plasma sangatlahkecil, namanya pun jarang sekali kita kenal dalam buku teks. Pada penelitian dengan

menambahkan TFPI rekombinan ke dalam plasma, sehingga kadar TFPI dalam tubuh jadi

meningkat dari angka normal, ternyata akan menurunkan mortalitas akibat infeksi dan inflamasisistemik. Tidak banyak pengaruh senyawa ini pada DIC, namun sebagai senyawa yang

mempengaruhi faktor pembekuan darah, TFPI dapat dijadikan bahan pertimbangan terapi DIC

dan kelainan koagulasi di masa depan.

Patofisiologi 3: defek fibrinolisis

Pada keadaan aktivasi koagulasi maksimal, saat itu sistem fibrinolisis akan berhenti, karenanya

endapan fibrin akan terus menumpuk di pembuluh darah. Namun pada keadaan bakteremia atauendotoksemia, sel-sel endotel akan menghasilkan Plasminogen Activator Inhibitor tipe 1 (PAI-

1). Pada kasus DIC yang umum, kelainan sistem fibrinolisis alami (dengan antitrombin III,

protein C, dan aktivator plasminogen) tidak berfungsi secara optimal, sehingga fibrin akan terus

menumpuk di pembuluh darah. Pada beberapa kasus DIC yang jarang, misalnya DIC akibatacute myeloid leukemia M-3 (AML) atau beberapa tipe adenokasrsinoma (mis. Kanker prostat),

akan terjadi hiperfibrinolisis, meskipun trombosis masih ditemukan di mana-mana serta

perdarahan tetap berlangsung. Ketiga patofisiologi tersebut menyebabkan koagulasi berlebihpada pembuluh darah, trombosit akan menurun drastis dan terbentuk kompleks trombus akibat

endapan fibrin yang dapat menyebabkan iskemi hingga kegagalan organ, bahkan kematian.

Perdarahan sistemikTidak ada metode khusus untuk mendiagnosis DIC selain menilai gejala klinis berupa

perdarahan terus-menerus dengan gejala sianosis perifer serta melihat hasil lab dengan

trombositopenia, masa perdarahan global yang memanjang signifikan (PT dan aPTT), sertaFibrin Degradation Produc (FDP), atau spesifiknya D-dimer akan meningkat (walaupun

keduanya juga meningkat pada trauma berat).

DIC dapat terjadi hampir pada semua orang tanpa perbedaan ras, jenis kelamin, serta usia.

Gejala-gejala DIC umumnya sangat terkait dengan penyakit yang mendasarinya, ditambah gejala

tambahan akibat trombosis, emboli, disfungsi organ, dan perdarahan. Keadaan ini terjadi akibat

sepsis atau infeksi berat, trauma, destruksi organ, keganasan (tumor padat ataumyelo/limfoproliferatif), penyakit obstetrik (emboli cairan amnion dan abrupsi plasenta),

abnormalitas vaskular (sindrom Kasabach-Meritt dan aneurisma pembuluh darah besar),

penyakit hepar yang berat, reaksi toksik-imunologik dari bisa ular, obat-obatan, reaksi transfusi,

dan penolakan transplantasi.

Pada pemeriksaan fisik DIC akan sangat tergantung etiologi penyakit tersebut. DIC akut akan

memperlihatkan petekia pada palatum mole dan tungkai dan ekimosis pada bekas punksi vena,keduanya akibat trombositeopenia. Pasien seperti ini juga akan terdapat ekimosis pada area-area


4/5

yang traumatik. Sedangkan pasien DIC kronik atau subakut hanya akan memperlihatkan tanda

dan gejala akibat trombosis dan tromboemboli pada organ tertentu.

Keadaan ini terjadi akibat kelainan berbagai penyakit. Secara umum seperti yang tersebut di atas,

terdapat dua jalur yang menjadi penyebab terjadinya DIC, pertama, respon inflamasi sistemik

yang umumnya akibat sepsis atau trauma hebat sehingga mengaktifkan sitokin dan faktorpembekuan darah. Kedua, pajanan materi prokoagulan ke pembuluh darah (mis. Pasien kankeratau obstetrik). Pada situasi tertentu, dua jalur penyebab DIC ini bisa muncul secara bersamaan

(mis. Trauma mayor atau pankreatitis nekrotik berat).

Sangatlah buram untuk mendiagnosis jika kita hanya mengandalkan klinis dan lab tersebut di

atas. Cara terbaik untuk mengenali DIC selain pemeriksaan fisis dan penunjang ialah dengan

mengetahui penyakit-penyakit apa saja yang biasanya potensial menyebabkan DIC.

Penyakit penyebab DIC

Infeksi bakteri, terutama septikemia, memegang peranan penting dalam terjadinya DIC, baik itu

infeksi gram positif atau gram negatif. Selain itu infeksi virus dan parasit juga dapat memicuterjadinya DIC. Faktor-faktor yang berhubungan dengan DIC pada pasien dengan infeksi

biasanya berkaitan spesifik dengan komponen membran sel mikroorganisme tersebut.

Sebagaimana kita tahu, bakteri memiliki endotoksin dan eksotoksin yang menyebabkan

inflamasi, jika inflamasinya sudah sangat berat dan sistemik, akan mengaktivasi sitokin-sitokinproinflamatori.

Trauma berat juga merupakan kondisi klinis lain yang sering menyebabkan DIC. Pada traumaberat akan terjadi pelepasan materi jaringan dalam jumlah besar ke aliran pembuluh darah.

Pelepasan ini berbarengan dengan hemolisis dan kerusakan endotel sehingga akan melepaskan

faktor-faktor pembekuan darah dalam jumlah besar kemudian mengakivasi pembekuan darah

secara sistemik.

DIC juga merupakan komplikasi tumor-tumor padat dan keganasan hematologi. Patofisologinya

belum terlalu jelas, namun massa tumor yang berproliferasi dengan cepat ini juga memproduksifaktor-faktor pembekuan darah, mokelul prokoagulan, serta komponen prokoagulasi kanker,

protease sistein yang mengaktivasi faktor X. Komponen prokoagulasi kanker merupakan

senyawa yang ditemukan pada plasma pasien dengan massa padat. Beberapa tumor jugamenyebabkan hiperfibrinolisis saat puncak aktivasi koagulasi. Misalnya pada leukemia

promielositik akut (AML M-3) dan beberapa bentuk kanker prostat. Meskipun gejala klinis

mayor berupa perdarahan, namun sebenarnya terdapat pula trombosis di mana-mana.

Komplikasi obstetrik kadang-kadang menyebabkan DIC, terutama pada keadaan abrupsi plasenta

dan emboli cairan amnion. Cairan amnion itu sendiri dapat mengaktivasi koagulasi, sehingga jika

terdapat sumbatan seperti pada preeklamsia dan sindrom HELLP (hemolysis, elevated liver

function, low platelet), juga akan terjadi koagulasi sistemik. DIC biasanya menjadi komplikasisekunder penyakit-penyakit tersebut.

Penyebab-penyebab lainnya adalah kelainan pembuluh darah berupa giant hemangioma(sindromKasabach-Meritt), dapat menyebabkan koagulasi setempat. Karena terjadi terus-menerus, faktor


5/5

koagulasi tersebut akan terbawa ke seluruh aliran darah, akibatnya akan terjadi deplesi faktor

pembekuan darah dan platelet sehingga menyebabkan DIC. Reaksi imunologis seperti pada

transfusi serta reaksi inflamasi seperti pada pankreatitis akut juga dapat menyebabkan DIC.

Penatalaksanaan terbaik

Tidak ada penatalaksanaan khusus untuk DIC selain mengobati penyakit yang mendasarinya,misalnya jika karena infeksi, maka bom antibiotik diperlukan untuk fase akut, sedangkan jikakarena komplikasi obstetrik, maka janin harus dilahirkan secepatnya.

Transfusi trombosit dan komponen plasma hanya diberikan jika keadaan pasien sudah sangatburuk dengan trombositopenia berat dengan perdarahan masif, memerlukan tindakan invasif,

atau memiliki risiko komplikasi perdarahan. Terbatasnya syarat transfusi ini berdasarkan

pemikiran bahwa menambahkan komponen darah relatif mirip menyiram bensin dalam api

kebakaran, namun pendapat ini tidak terlalu kuat, mengingat akan terjadinya hiperfibrinolisisjika koagulasi sudah maksimal. Sesudah keadaan ini merupakan masa yang tepat untuk memberi

trombosit dan komponen plasma, untuk memperbaiki kondisi perdarahan.

Satu-satunya terapi medikamentosa yang dipakai ialah pemberian antitrombosis, yakni heparin.

Obat kuno ini tetap diberikan untuk meningkatkan aktivitas antitrombin III dan mencegah

konversi fibrinogen menjadi fibrin. Obat ini tidak bisa melisis endapan koagulasi, namun hanya

bisa mencegah terjadinya trombogenesis lebih lanjut. Heparin juga mampu mencegahreakumulasi clot setelah terjadi fibrinolisis spontan. Dengan dosis dewasa normal heparin drip 4-

5 U/kg/jam IV infus kontinu, pemberian heparin harus dipantau minimal setiap empat jam

dengan dosis yang disesuaikan. Bolus heparin 80 U tidak terlalu sering dipakai dan tidak menjadisaran khusus pada jurnal-jurnal hematologi. Namun pada keadaan akut pemberian bolus dapat

menjadi pilihan yang bijak dan rasional. Apalagi ancaman DIC cukup serius, yakni

menyebabkan kematian hingga dua kali lipat dari risiko penyakit tersebut tanpa DIC. Semakin

parah kondisi DIC, semakin besar pula risiko kematian yang harus dihadapi.

Documents

Ancaman Serius Koagulasi Intravaskular Diseminata