ANATOMIA TOPOGRAFIC Ion Albu, Radu GeorgiaCopyright 1998 - B..C.
ALL s.r.i.ISBN 973-571-250-4Toate drepturile sunt rezervate
Editurii ALLNici o parte din acest volum nu poate fi copiat fr
permisiunea scrisa a Editurii ALLDrepturile de distribuie n
strintate aparin n exclusivitate editurii.Copyright 1998 by B.I.C.
ALL s.r.i.All rights reserved.The distribution of this book outside
Romania, without the written permission of B.I.C. ALL s.r.i. is
strictly prohibited.Editura B.I.C. ALL s.r.i. face parte din Grupul
Editorial ALL.Editura B.I.C. ALL s.r.i.Bucureti, Bd. Timioara nr.
58,sector 6, cod 76548 S 413 11 58,413 43 21 413 18 50,413 07 20
Fax: 413 05 40Departamentul difuzare 413 44 43,413 16 12, 413 07
15Fax: 413 03 29Redactor: Emilia Stere Coperta: Daniel
MunteanuPrinted in RomniaARTA I NJ GRAFICACalea erban Vod 133.
Sector 4, BUCURETI Tel/Fax: 335 29 10: 337 07 35
Prof. dr. lor Albii^ Membru emerit al Academiei de tiine
MedicaleProf. dr. Radu GeorgiaAnatomie Topografic
Editura ALLEdiia a li-a integral revizuit i adugit
Din colecia de medicina, uman a Editurii ALL, mai sunt
disponibileurmtoarele titluri:1. 600 de teste pentru concursul de
rezidenial - Dinu Nodi, Laurenia Miric (reeditare)2. 777 ntrebri de
acupunctura Teodor Caba, Teodora Caba3. Acupunctura n obstetric i
ginecologie - Valentin Tureanu, Luminia Tureanu4. Anestezia
subarahnoidian i peridural - ion Cristea5. Atlas de anatomie clinic
- Nicolae Constaninescu6. Atlas de anatomie Winterthur - K.J. Moli,
M. Moli (tiaducere din Ib. german)7. Chimia farmaceutic, voi. I -
Gheorghe Dnil8. Compendiu de electrocardiografie clinic - Eugen. D.
Popescu9. Curs de morfopatologie - Constantin Tac10. Depresii: noi
perspective - sub redacia: Radu Vrati. Martin Eisemann11. Despre
alimentaia copilului infectat cu HIV - Sorin Petrea12. Explorarea
ultrasonic a sistemului vascular cervico-cerebral - Andrei
Nistorescu13. Farmacologie - Valentin Stroescu i colab.
(reeditare)14. fiziologie i fiziopatologie energetic chinez -
Marius Theodor Caba15. Fundamentele biofizicii medicale - Aurel
Popescu16. Ginecologie - Petrache Vrtej17. imunologia n teoria i
practica medicinei - sub redacia: Dan Pereianu, Maree! Saragea18.
ngrijirea sugarului i copilului Benjamin Spock, Michael B.
Rothenberg (traducere din Ib. englez)19. Istoria medicinei Radu
Iftimovici20. Medicamente moderne de sintez - Gheorghe Dnil21. Mic
dicionar de medicamente - Valentin Stroescu22. Mic enciclopedie de
balneoclimatologie a Romniei - Elena Berlescu23. Microsisteme,
timpi optimi i puncte extrameridian n acupunctura - Valentin
Tureanu, Luminia Tureanu24. Obstetric fiziologic i patologic - sub
redacia: Petrache Vrtej (reeditare)25. Parazitologie medical -
Simona Rdulescu. Ernest Meyer26. Sntate public i management sanitar
- Dan En 9. Reg. genian. -10. Reg. maseterin. -11. Reg. parotidian.
- 12. Reg. infrahioidian. - 13. Reg. suprahioidian. - 14. Reg.
sternocleidomastoidian. - 15. Reg. lateral a gtului. - 16. Reg.
cefei. - a. Fosa suprasternal. - b. Triunghiul submandibular. - c.
Triunghiul carotidian. - d. Triunghiul omoclavicuiar. - e.
Triunghiul omotrapezian.su, el este format din dou rcgiuni^c^b
varia sau holla-craninlni si haza^raniiilin.Ambele
prezint..iiJkt.,.,exQraman i una^cudocranian. Viscerocrciniul are
forma unei prismesuperioar fixndu-se pe exobaza craniului.Din punct
de vedere topografic capul se subdivide n etajul neural i etajul
facial. Delimitarea Inun faqp linia, care, pornind de la glabel.
urmeaz marginea supraorbitar a frontalului, arcada zigo- matic,tem
i ajunge la marginea anterioar a mu chiului
stemocleidpma^loidian1.1. CAPULETAJUL NEURAL AL CAPULUIEste situat
in partea superioar i posterioar a capului, fiind constituit din
cutia osoas a neurocraniului acopcril dc o serie de planuri moi. Ea
adpos- tete enccfalul inveiit n meninge. Topografic deci. ofer dc
studiat cteva regiuni parietale, un coninut, precum i- aparatul
statoacustic, dispus aproape n nlreeimc n urosimea bazei
craniului.1.1.1. REGIUNILE PARIETALERegiunile parietale ale
etajului neural sunt: regiunea fronto-paricto-oceipital, regiunea
temporal i regiunea bazei craniului (fig. 1 si 2).1.1.1.1. Regiunea
fronto-parieto-occipital(IRegio frontalis, Regio parietali Regio
occipitalis)Este o regiune median ce corespunde celei mai mari pri
a cal vnd. n unele manuale, ea este subdivizat n alte trei regiuni:
frontal, parietal i occipital, fiecare dintre ele corcspun-znd
poriunii solzoase a osului res-pectiv. Acestea au ns o stratigrafie
identic, motiv pentru care le__tiidin m Ytrrprninn n sfrit, unii
autori descriu separat regiunile sprnce- noase, pe care noi le
nglobm n partea anterioar a regiunii noastre. Ele ar corespunde
sprncenelor. Raiunea pentru care ele sunt descrise separat, este
dat de pre-zena n grosimea planului osos a sinusurilor frontale.
Topografic acestca ar face parte din regiune, dar din motive
ciinicc ele vor fi tratate odat cu celelalte sinusuri
paranazaie.
Fig. 2. Regiunile topografice ale capului i gtului (vzute
postero-lateral).1. Reg. frontal. - 2. Regiunile parietaie. - 3.
Reg. occipital - (1, 2, 3 - Reg. fronto- parieto-occipital). - 4.
Reg. temporal. - 5. Reg. cefei. - 6. Reg. sternocleidomasto- idian.
- 7. Reg. lateral a gtului.
Limite: anterior - idgbcla i maro- nilc supraorbjtarc ale
ftoiitalului, care o separ dc ctajuil fac ia Laica pului :j?oste-
nor -j3roly^9raiUa^cdpj.tal^cxta-n i liniile nuchalc
sunerioarc^carc o separ dc regiunea nuchal; lateral (la dreapta
re, care o delimiteaz de regiunile temporale, apoi baza
procesului maslaidian carc o separ de regiunea sternocleido-
mastoidian.Regiunea fronto-parieto-occipital este boltit, form dat
de convexitatea calvariei.
stratigrafie:aj^fi|jggestc relativ groas, glabr(lipsita cic pr)
la n n ciul ii unn i paioasn rest. Calviia, mai frecvent la
brbai.facc ca pielea glabr s se extind pc osunrafai mai marc, sau s
cuprind chiari 4pielea ntregii regiuni. Prul poate avea culori
diferite i consisten variabil, imprimate de factori individuali, de
sex, vrst sau rasa.Pielea lruniu prezint anuri verti- cale, mai
alc^iiiporlinnpn qlahdar, sau ji-msvcrsae. cu importan pentru
mimic; ele devin n\ai profunde i permanente la btrni. -Regiunea
este sediul unor afeciuni specifice pielii proase a capului
(eczeme, pediculoza, micozele pielii proase a capului).puinj^sime,
are n schimb multe fi- bre conjunctive ce unesc strns pielea cu
aponevroza Qpicjcaaiaaiv._este format de(galea aponeurotica) cu
muchii ce se insera pe ea,Aceste elemente alctuiesc un fel de coif
ce acoper calvaria.Cele trei planuri enumerate constituie scalpul.
El conine numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale, situate
n special n planul subcutanat. Din aceastcauz plgile regiunii sunt
foarte hemo- ragice.Arterele sunt:iramuri din "^p^destinate
poriunii frontale a regiuniiporiunea parietal; irunur^(din carotida
extern), pentru poriunea occipital aregiunii. Toate aceste artere
se anasto- mozeaz att ntre ele. precum i cu cele din partea
opus.nsoesc arterele; ele formeazoreea bogat, drenat lie de ctre
venele diploice i emisarc n direcia sinusurilor durei mater, fie
spre venele extracraniene.Limfaticele anterioare coboar spre
nodurile submandibulare; cele posterioare spre nodurile occipitale;
cele mijlocii se ndreapt spre nodurile mastoidiene i parial, spre
cele parotidicne.Nervii senzitivi sunt: supratro- hiccirui si
supruorbitanrf (din oftai mir Y pentru poriunea frontal;
aiiriculoiem-porgluj rflrnnrLHinpUM.il rmfirnl i
nmnriposterioan^din nej^dispiuaiLc&metli^l doilea (Cj i al
treilea (C.) pentru por- i unea parietal i occipital ale regiunii.
Muchii sunt inervai din facial.Scalpul poate fi smuls accidental,
dezlipindu-se de pe planul subaponevrotic ce rmne nedetaat; prin
scalparc se definete acest accident, mai frecvent n condiii
industriale, la persoanele cu prul lung, neprotejat.dVJ&asfeiii
xubanonevrotu - esteconstituit dintr-un esut celular lax, care
asigur o mare mobilitate a planurilor supraiacente pe planul
osteo-periostal. La noul nscut pot aprea la acest nivel bosele
sero-sangvinolente, determinate de compresiunile exercitate n
timpul trecerii capului fetal prin filiera pelvi- genital; uneori
pot fi foarte ntinse nerespectnd limitele oaselor cal variei.este
J^a^^^iTla^^ele calvariei; n schimb ader puternic de esutul fibros
al suturilor dintre acestea, ca i la membranele fontanelare ale
copilului. Din acest motiv cefalhematomul (colecia
sangvin subperiostal) este limitat,.dc conturul suturilor,
tocaiizndu-se la nivelulcalvahc cu suturile sale. ntre cclc dou
oase parietale ntlnim sutura sagifal; ea se termin anterior,
perpendicular ne sutura coronara, iar posterior pe cea lambdoid;
uneori, cele doua jumti ale solzului frontal sunt separate
prin.[footnoteRef:2]mtura frontal (metopic). prezent constant la
fat i la nou-nscut. La noul nscut, la ntretierea suturilor se
ntlnesc ^FomanelTr^. Font anei a anterioar (mare) este situat ntre
cee dou piese frontale i oasele parietale; c osific la sfritul
anului al doilea al vieii. Ea rs- [2: m pre iu ni d
igUiSaai}a..,ju)i inenlemamilare i cele dou fose cerebraleaie
solzului occipital. Ceic dou tblii compacte i dipoia oaselor sunt
strbtute de venele dinlaice i cclc emis are, carc leag sinusurile
durei mater cu venele extracraniene. Prezenta acestora favo- rizeaz
propagarea infeciilor cxocra- niene spre endocraniu, cu apariia
meningo- i mobil, parial glabr, parial proas.Planul subcutanat-
este alctuit ***!' **'*n care suntdin esut conjunctiv cuprini: unii
muchi pieloi (temjjoro- imrieta'L auriculari an ten or i supe-
rior);curamurile sale terminaleivenele lor comitante.
tributareramuri alesnervului auriculotemporal; vase limfatice care
sc ndreapt spre nodurile parotidicnc i mastoidiene.Planul
aponcvrotic - este reprezentat de poriunea lateral a apoiievrozei
cp i cran ie ne.Planul fascial - este alctuit dinAceasta sc insera
la limitele regiunii; n partea inferioar se dedubleaz n dou lame,
una superficial i alta profund. ntre care se interpuneomas adipoas.
La indivizii denutrii, aceast grsime se resoarbe i regiunea sc
deprim, dnd aspectul scheletic al capului.'Planul muscular -
alctuit din muchiul temporal, inserat n fosa temporal, este coninut
ntr-o loj osteo- fibroas (temporal), delimitat ntre planul osos i
fasciatemporal. Loja comunic n jos cu regiunea infratempo ral. Ea
conine pe lng muchiul omonim i cele trei mnunchiuri
vasculo-nervoase temporale profunde: arterele temporal profunda
anterioar i temporal profund posterioar sunt ramuri ale maxiiarei,
iar temporal medie a temporalei superficiale; venele comitante,
tributare plexului]
II'"TIIpunde n profunzime sinusului sagital superior al durei
mater, n care, la sugar, se pot face puncii venoase. Fontanela
pnstPrinqrn /mirn") dispus ntl'C Cele dou'parietale i occipital, se
osific la sfritul primului an de viat. La nivelul ei se face
controlul palpator pentru diagnosticul precQ.cjiaLraliitisimUr~
Suprafaa exocramana prezint n partea anterioar arcadele
supraciIlare. iar n partea posterioar liniile nur ha
laencefalitelor, a trombeilcbitelor sinusurilor durei mater ete.
Calvaria poate fi lezat n cazul iraumatis-melor craniene, la
nivelul ei putnd aprea fracturi; tabla intern fracturat poate da
eschilc ascuite, care lezeaz deseori dura mater i substana nervoas.
Sunt cunoscute cazuri de contuzii nsoite doar de fisura tablei
interne (fisur n lemn verde").g) Ultimul plan al regiunii este
reprezentat dc dura mater cranian. Aceasta .adera puternic la
nivelul suturilor; n resteste destul dc uor dceolabil. ceea ce fa-
)vorizeaz formarea bcmatoa-melorcxira-durale n caz de leziuni
traumatice ale unor ramuri ale arterelor meningeale. in special ale
arterei meningee mijlocii (ram al arterei ma-xilare). Aceste ramuri
sunt coninute ntr-o dedublare a durei mater. Pe linia median, dura
mater este parcurs dosi nu-i .piuimii f tr^n^in ii i Tnrmi. - . . ,
,sul longitudinal superior care la nivelul protuberantei occipitale
interne se deschide n confluentul simtswilor Pe lng cele artate mai
sus, regiunea fronto-parieto-occcipital este - destul de frecvent -
sediul unor plgi foarte hcmoragice ale prilor moi. Tre- panaiile n
aceast regiune servesc drept cale de acces asupra cavitii
craniene.1.1.1.2. Regiunea temporal ^(Regio temporalis)Este o
regiune bilateral, simetric, situat pe prile laterale ale boltii
craniene.Aici se poate lua pulsul arterei temporale superficiale;
la artcriosclerotici, artera poate fi proeminent, sinuoas i rigid
(semnul arterioscleroticilor).
4ANATOX! 11:. TOPOGRAFIC
6A N Al O VI I E FOPOGKA F1 CLimite. Inferior - arcada zi
somatic; n rest regiunea este delimitat de linia temporal
superioar, orientat cu concavitatea n jos.stkatigrafic regiunea
prezint:a) Planul cutanat - pielea este subirepterigoidian i venei
rctromandibulare; limfaticele profunde nsoesc venele i sunt drenate
de nodurile parotidicnc superficiale; nervii sunt ramuri ale
mandibularului.f) Planul periostal - are acelcai caracteristici ca
n regiunea precedent.g) Planul osos - este reprezentat de poriunea
lateral a cal var iei, care alctuiete fosa temporal. Aici ntlnim
poriunea lateral a suturii coronare, precum i s ut u ri 1 c sfen o
fron ta l . s cu a - moas i sfeno-cua moaa. Suprafaa cndocranian
prezint detalii asemntoare cu ccle ale regiunii precedente: anuri
vasculare, eminciie mamilare i impresiuni digitiforme. La noul
nscut n regiune ntlnim cele dou fontanelc perechi: fon ian el a
sfen oi da l (pterica) la ntlnirea s f en o i d u 1 uT^Tfon
talului, temporalului i parietalului; fon tonala n as i o idi
ani^ast et ica) la unirea occipitalului, parietalului i mastoidei.
Ambele se osific la scurt timp dup natere.ultimiil planal regiunii,
este foarte uor decolabil n aceast regiune (zona decolabil a lui
Grard Marchant), favoriznd apariia "T i lUTtfrlTCnTrnTTnii'ccx
tra^uralctc ra 1^>1111^I I fin grosimea durei mater urc artera
memngee mijlocie (care intra pnn gaura spinpasa) cu cele trei
ramuri ale sale - anterioar, mijlocie i posterioar.i prin regiunea
temporal se practic trepanaii pentru abordarea coninutului
neurocraniului.1.1. /_ . Reoiunea bazei craniuluiwEste o re g ; an
e^j^ua-y-metftft-;cecraniului.
CAPUL#
CAPUL9TiTndo regiune profund, separaia ei faa de celelalte
regiuni parietale ale,eta-jului neural, este fcut prinr-un plan
convenional. oblic dinainte napoi i de sus n jos; el trcce
exocranian - prin glabel i prin protuberanta occipital extern, iar
endocranian - prin linia de unire a solzului cu poriunea orbitar
ale frontalului i prin protuberanta occipital intern.stratigrakic,
de jos n sus deosebim:'Exobaza craniului - este foartecompTexa,
acoperita ac periost i divi-zata n trei zone, anterioar, mijlocie i
, posterioar. cu ajutorul a dou linii convenionale: prima unete
tuberculii articulari ai temporalelor, iar a doua, vrful celor dou
procese mastoidicne.Zona anterioarei este mascat dc viscerocraniu
cu care se sudeaz. Ea vine n raport pe prile laterale cu regiunile
orbi tare, i pe linia median cu regiunea foselor nazale.... .Zona
mijlocie este alctuit astfel: pe linia median procesul b azi Iar al
occipitalului; pe prile laterale feele infratemporale ale aripilor
mari ale sfenoiclului; fosa mandibular, poriunea timpanica i faa
inferioar a poriunii pietroase, toate aparinnd temporalului;
condilul occipital Zona vine n raport pe linia median cu faringele,
cu spaiul retrofaringian i cu regiunea prevertebral; de o parte i
de cealalt, cu regiunea infratemporal i cu spaiile
laterofaringiene.La alctuirea zonei posterioare particip solzul
occipitalului si mastoida. Ea vine n raport cu coloana vertebral i
cu regiunea nuchal.b) Endobaza craniului - este mprit tot n trei
etaje.Etaiul anterior, mrginii napoi de anul chiasmatic i de
marginile posterioare ale aripilor sfenoidale mici,este alctuit din
poriunile orbi ta re ale frontalului, lama ciuruit a etmoidului,
corpul i aripile mici ale sfenoidulni.Etajul mijlociu, delimitat
napoi de lama patrulat er a sfenoidulni i de marginile superioare
ale stncilor temporalelor, este formal din: aua turceasc, aripile
mari ale sfenoidulni, solzul i fata. aiiwTQraZcLMncii
J^mpaxaLului.Etajul posterior este constituit dc porfiunea bazilar,
poriunile laterale j solzifT subprotuberanial ale occipita- Jului,
precum i dc feele posterioare ale poriu nilor pietroase ale
temporaleloreste traversat de numeroase elemente vasculo-nervoase:
n etaju 1 anterior de filetele nervilor : olfactivi, care trec prin
gurile lamei ciu- .ruite; de nervul optic i artera J oftalmic, ce
trec prin canaLul optlcT* I n etajul mijlociu, de nenni oculo- J
motor, Jrohleart jabducensK oftalmic i J de vena oftalmic, ce trec
prin fisura Jj orbitar superioar; nervul maxilar trece prin gaura
rotund; nervul in an dibuia ri artera meningee mic prin gaura J|
oval; artera meningee mijlocie prin gaura spinoas; artera carotid
intern J prin canalul carotidian;-1 n etajul posterior, nervii
facial i | vestibulocohlear ptrund n porul acustic intern; nervii
glosofaringian, vag i accesor trec mpreuna cu sinusiit "%
sigmoi-dian prin gaura jugular; nervul hipoglos se angajeaz n
canalul omonim; bulbul rahidian, nvelit n ^ meninge, trece nsoit de
vasele % vertebrale prin gaura occipital mare.Baza craniului mai
este traversat i de numeroase vene emis are, care fac le- | gtura
ntre sinusurile durei mater de ta baza craniului i sistemul venelor
extracraniene.
c) Dura mater cranian -jcpju- cte endocraniul, fiind n cea mai
maic "pnrtcren^Tdc planai osos-ai endo- La acest nivel, dura mater
prezint majoritatea sinusuiiloi sale, caic dreneaz sngele venos al
pci etclui osos. a 1 men i n ge 1 o r,i Siurcchii
interne^spxd~biiJi)uLs.U^SS^ 1 YCngfiT^ufamInternei Sinusurile
durei mater de la baza craniului sunt urmtoarele: n etajul mijlociu
- sinusuri le sfeno- _pnniaU (la limita cu etajul anterior),
sinusurile cavernoase i intercaver- noase. sinusurile pietroase
superioare (la limita tu etajul posterior); n etajul posterior -
sinusul pietros inferior, confluentul sinusurilor, sinusul
occipital, sinusurile transverse i sinusurile sigmoide, precum i
plexul venos bazilar Dura mater trimite o serie de prelungiri n
interiorul cutiei craniene, pe care o compartimenteaz n loji.
Acestc prelungiri vor fi studiate odat cu coninutul
neurocraniului.Vascularizaia i inervaia meningeui dur sunt
realizate n felul urmtor: n etajul anterior irigaia e dat de ctre
arte- rrele etmoidale anterioar i postri- oar, ramuri ale o~i t a
li ic ei', sTTncrvatia de ramura teritoriala din nervul oftalmic
(n. recurent Arnold); etajul mijlociu este JvigaLds
Qrterel&meninpep. n\ijlorip i nuc din maxilar, i inervat de
ramura meningee medie din maxilar i de ramura meningee a nervului
mandibular, meningele etajului posterior este vascularizat de
artera meningee pos- terioa) , ramur a vertebralei i inervat de
tamwile meningeale ale vagului i hipoglosului. ^ibrcle simpatice
sunt aduse prin plexurile periarteriale.Baza neurocraniului este
amortizorul forelor care acioneaz asupra capului.Acest rol este
accentuat de prezena s u turxLfixi^.n durei -mate i v-de stlpii dc
rezisten, ntre care sc dispun zonele mai fragile. Acestea din urm
reprezint regiunile n care apar fracturile de baz. Dc o bice i jun
t.n t ra um a -tisme ale ealvariei. Liniile de fractur pot duce la
leziuni, respectiv compresiuni ale nervilor cc strbat orificiile
bazei, cauznd jievTalgn^rupturaconcomitent a meningelor determin
hemoragii i o scurgere de lichid cerebrospinal prin fosele nazale,
urechi sauA* - 'n orbite. In mod except io n a Lse^o t p ro - cluce
i fracturi izolate ale bazei craniului, prin oc direct: nfundarea
condililor mandibulei n unna unei loykurjlputernice n brbie;
nfundarea periferiei gurii occipitale mari, n urma unei czturi de
la mare nlime pe re-giunile plantare sau peregiunlle glufealeT
^1.1.2. CONINUTUL CAVITII NEUROCRANIULUIEste reprezentat de encefal
nvelit n meninge, precum i de glanda hipofiz.1.1.2.1. Meningele
cerebraleMeningele cerebrale, care se coni- nu la nivelul gurii
occipitale mari cu meningele spinale, sunt alctuite din trei
membrane care cptuesc suprafaa interioar a neurocraniului i nvelesc
encefalul; se numesc dura mater, arahnoida i pia mater.
tANATOM!H TOPOGRAFIC
tANATOM!H TOPOGRAFICDura mater cranian este membrana exterioar,
fibroconjunctiv, rezistent, numit i pahimeninge.dispus n contact
direcxu endocraniul. Ea reprezint de fapt, planul cel mai profund
al regiunilor parietale studiate anterior. Dura mater trimite o
seric de prelungiri spre interiorul cavitii craniene,
compaitimentnd-o n trei loji; nacclai timp ea limiteaz deplasrile
encefalului n timpul schimbrilor de poziie. Aceste prelungiri sau
septuri, sunt n numr de patru^Coac^^leruhii are form semi- unar cu
concavitatea n jos: este dispus n poziie sagital i separ cele dou
emisfere ccrehralc: se ntinde de la procesul crista galii pn la
protu- beranta occipital {ntem: conine n marginea inferioare liber,
sinusul sa- 7taUnferior al durei mater. rebehi este situat n plan
transversal, separnd lobii occip :ali ai telencefalului de cerebel;
are tot c form semilunar, cu o margine aderent, care se prinde pc
marginile superioare ale stncilor togporador i pe anurile
sinusurilor transverse, pn la protuberana occipital intern;
marginea sa liber (incizura cortului) se inser prin extremitile ei
pe procesele clinoide anterioare i delimiteaz mpreun cu marginea
superioar a lamei patrulatere a sfenoidului orificiul oval
Facchioni, prin care trece trunchiul cerebraL Pe fata superioar ala
acest nivel gsindu-se sinusul drept al durei mater^Coasace^be^uhti,
care separ incomplet cele dou emisfere ce- rebeloase, este dispus n
plan medio- sagital; se inser prin marginea aderent, posterioar, pe
creasta occipital intern, iar prin baz pe faa inferioar a coltului
cerebelului. Diafragma eii (cortul hipo- fizei) acoperafosanpolzar
i prezint un orificiu pentru trecerea tulpinei hipofizare.
Septurile durei mater comparti- menteaz cavitatea neurocraniului n
irei loji: cerebral, cercbeloas si hipofizar., care conin
emisferele cerebrale, cerebelul i respectiv glanda hipofiz./\ntre
faa profund a durei mater i arahnoid se gsete spaiul subdural., _
niii inii.j i'iWMjirEste un spaiu virtual, dar care poate deveni
real printr-un revrsat sangvin, seros etc.Ara Im oi da, membrana
mijlocie, trece peste diferitele anuri ale encefalului i formeaz
mpreun cu pia mater. leptomeningcle. ntre aceste dou foile
meningeale se gsete spaiul subarah- noidian, compartimentat prin
numeroase trabecule fine, printre care circul lichidul
cerebrospinal. In anumite locuri, arahnoida se ndeprteaz de pia
mater, iar spaiul subarahnoidian prezint cisternele
subarahnoidiene. Principalele cisterne mediane sunt: cisterna
chiasmatic, n jurul chiasmei optice;^.cis^nia^p^ricalaas, dispus n
plan sagital, de-a lungul feei dorsale a corpului calos; cisterna
interpeduncular, pe faa bazal a encefalului;^cisterna ambiens,
situat ntre cerebel i lobii occipitali ai creierului, nconjuar ca
un semicerc pedunculii cerebrali; cisterna cerebelomedular. situat
ntre faa dorsal a bulbului i faa inferioar a cerebelului (aici se
fac punciile suboc- cipitale). Cisternele pereche sunt: cisterna
fosei laterale a creierului, situat n fisura lateral (Sylvius) i
coninnd artera cerebral mijlocie, i cisterna pontocerebeloas, n
dreptul unghiului pontocerebelos.Pia mater, foia meningeal profund,
este subire i aderent de suprafaa encefalului, cruia i urmrete
toate re-
{jeturile i anurile; este puriaaiaa _ya se 1 o i;
siiDUMinc.1.1.2.2. ^ EncefaluLr,j> m:4V-" V3t7n*eetH^4L. cu
orbhele i cu regiunile iniratcmporale prin orificiile bazei
craniului.Emisferele cerebrale sunt separate incomplet prin fisura
longitudinal (inter-"P" ' ~ emisferic). Ele includ formaiunile
derivate din vezicula teencefalic. n cursul dezvoltrii lor
emisferele au nglobat i au fuzionat cu derivatele veziculei
diencefalice; ambele vezicule s-au dezvoltat din prosencefal.S u p
ra fa a ex (e r i o a r a fiecrui emTsier "prezint o iat medial
inter- emisfcric, plan, n rauort cu coasa creierului; o fa convex,
lateral; o fa bazal sau inferioar; o margine superioar, una
inferioar i una medial; o extremitate anterioar ce formeaz polul
TFonTSflj'lin posterioar, ce formeaz polul occipital. Cele trei fee
sunt brzdate 3e'anuri. Unele dintre acestea sunt acfanci: anul
central v^Ep^ndo) ce separ - pe taa convex"- Qbii_j7orual i
parietal; anul lateral (Syivius) de pefeele bazala i laterala,
separa lobii frontal i parietal pe de o parte, de lobul temporal pe
de alta;santul parieto-occipiial de pe faa medial i parial de pe
cea convex, desparte lobul parietal dc ceLoccipital: anul cujgulir
de pe faa medial, separa izirusul cin^ulgiidgjQjbii.rontal i
parjetal; /isjn-'{Hirigentetth Ei este situai la n i v e Iul ori fi
c i u 1 u iova I P ac ch i o n i. astfel nct poriunea sa superioar
se ssete n loja cerebral, iar cea infe- noaTln,..I o XULCrehdftas.
n cazul unor edeme cerebrale, o parte a lobului temporal se poate
angaja prin orificiu i poate produce comprcsiiini asupra mezcnce-
falului. cu nilburri de motililate ociHara?Punica (lui Varo 1 io)
sau pro tube- raiiaHyco form aproximativ cuboidal. cu marginile
rotunjite, dispus transversal; este net delimitat pe faa sa
ventrala prin anul ponto-mezcncefalic fat de pedunculii cerebrali -
si prin sntul bulbo- pontin iat de bulb- Ea este aezat pe
clivus.Bulbul rahidicin sau mduva pre- lumpj are forma unui trunchi
de con cu baza mare n sus.. Prin situatia sa cau- dal n cadrul
trunchiului cerebral, are raporturi deosebit de importante. Limita
sa inferioar este reprezentat de planul transversal care trece prin
articulaia atlanto-occipital; nseamn c extrem i-canalul vertebral.
Acest raport explic compresiunea bulbar n luxatiile ante- i .j
..,,W|-"1-rrm-iir ,i?!? Q^asu 1 uip n fracturile dintelui axisului
(la spnzurai) sau n morbul lui Pott suboccipital. Spaiul dintre
baza craniului i arcul posterior al atlasului, acoperit de membrana
atlanto-occipital posterioar, are n ortostatism o nlime iieXtm, dar
el poate crete n flexiunea caP5lui pn la 3 cm. Acest lucru explic
posibilitatea lezrii bulbului printr-un instrument tietor-neptor
ptruns n acest spaiu. Prin acest spaiu se fac punciile
suboccipitale. Deasupra acestei poriuni, bulbul vine n raport cu
periferia gurii occipitale mari. Posterior, ntre bulb i
circumferina gurii, se insinueaz lo- bulii tonsilari ai
cerebelului: acest fapt explic compresiunea bulbului prin angajarea
acestora n gaura occipital, n eventualitatea scderii brute a
presiunii lichidului cerebrospinal medular, sau n edemul cerebral.
n sfrit, poriunea superioar a bulbului se afl n loja cerebral
posterioar, n continuare cu puntea.Structurai trunchiul cerebral
este constituit din nudei de substan cenuie nconjurai de substan
alb. Nucleii sunt clasificai n nuclei echivaleni i mt- clei
proprii. Cei echivaleni la rndul lor sunt de patru categorii:
nucleii somato- motori i visceromotori, de origine pentru fibrele
somatomotorii i respectiv visceromotori i ale nervilor cranieni:
nucleii vis- cerosenzitivi i somatosenzitivi, n care se termin
fibrele viscerosenzitive i respectiv somatosenzitive ale nervilor
cranieni. Principalii nuclei proprii sunt olivele bujbaj:e, precum
i substana necigx, nucleul. rQ.u i nucleii coliculilor cyadngemeni
din mezen- cefal. n tot trunchiul cerebral se ntinde fo rm a (iun
ea ret icul ar.Pe suprafaa trunchiului cerebral se gsete originea
aparent a ultimelor
ANATOMII; TOPOGRAFICA
ANATOMII; TOPOGRAFICA10 perechi de nervi cranienij n anul
preolivar buibar - originea nervului hipoglos (XII); n anul
dorsolateral buibar, de jos n sus - originea aparent a rdcinii
bulbare a nervului accesor (XI), a vagului (X) ^i a
glosofaringianului (IX); n anul bulbopontin - n succesiune
medio-lateral - originea aparent a abducensului (VI), facialului
(VII), inter-mediaruiui (VII bis) i vcstibuloco- hlearului (VIII);
pc faa ventral a punii, la limita cu pedunei. Iul cerebelos
mijlociu originea aparent, a trigemenului (V); pe faa dorsal a
.nczcncefalului, sub colicului cvadriger en inferior - originea
aparent a nervului trohlcar (IV); pc faa medial a pcduncuiului
ccrebraL imediat deasupra anului pontopeduncular - originea aparent
a octflomo torul ui (Iii).
sinusul cavernos al durei mater. artera carotiua interna, TTTVtT
oCimorrrtrolil car, abducens i oi tal mic, precum i plexul simpatic
pcricarotidian. Printr-un orificiu al diafragmei eii, treccTulpina_
pi tui tar, care suspend hipoiza^de hipotalamus. Principalele
raporturi ale glandei sunt: in sus, prin diafragma eii cu
hipotalamusuMchiasma optic, gtunea tu ocru lui cTiVcrcum. corp i
iiui mamilari) i cu cercul arterial al bazei cncealului (WTliis);
iaicrai, cu sinusul cavernos i elementele coninute n el; napoi.
prin iama patruiater a corpului ~sTenoidului, cu puntea: nainte i n
jos, prin pereii osoi ai' fosei hipofizare., cu sinusurile
sfenoidale i cu fosele nazale. Tumorile hipofizare produc
compresiuni, n~spc'cal, asupra chiasmei optice cu apariia
herrflanopsiei. trecvcnt bilaterala.Irigaia coni nulul ui n e 1i ro
era - niului este realizat prin dou perechi de artere; carotidelc
interne i vertebrale. Ajjerq carotidalnlerii. dug_ce strbate stnca
temporalului i sinusul cavernos, emite ca ramur colateral, artera
oftabnic, destinat regiunii orbitare; "apoi se mpart'e~Tn ramurile
"tcmijnale: comunicanta posterioar, cerebrala mijlocie i cerebrala
m anterioar. Artera vertebral, ramur Tsubclavicularci, ptrunde prin
gaura occipital marc, se unete prin convergent cu congenera ei,
constituind artera bazilar; aceasta emite ramuri pentruntre faa
posterioar a segmentului bulbo-pontin a trunchiuIui_cerebra 1 i
cereb[ sc scte/feTntrictTui 1VT)E1 comunic n sus prin apeductul
mezence- falic cu ventriculul III, iar n jos se con- tinu cu
canalul central (ependimar) al ni Prezint unpneu denum i t fosa rom
boi d, alctuit din triunghiurile bulbar i ponin, precum i un
acoperi in form de cort; versantul superior al acestuia este format
de vlul medular superior (Vieussens), iar versantulmTcfior de pnza
coroidian a ventriculului /TTTe^TeitrTcu^lair a" ac Fs tcia se
gsesc plexurile coroide ale v^nricuIuUuJV Cavitatea ventricular
comunic cu cisterna cerebclomedular a
spaiutar^uteratoofdran->rin apertura median (Mgendie) i prin
ceTe~3ou aperrwrt fmeratz (Luschka)'.1.1.2.3. Hipofiza
trunchiul cerebral i pentru cerebel i apoi se termin prin
blurcarcTTiTTrtereje cerebrale posterioare. Prin anastomo- zarea
ntre ele a arterelor cerebrale, ia natere cercul arterial al bazei
encefa- tilui (poligonul arterial Willis). Artera cerebral anterio
parcurge fisuraHipofiza sau gk da pituitar este aezat n cea mai )
ic loj endocra- nian, loja hipofL. ra. Aceasta este format printr-o
dedu ilare a durei mater: foia superficialii reprezentat de
diafragma eii, care trece ca o punte peste aua turceasc; fc a
profund cptuete fosa hipofizar i formeaz i pereii laterali ai
lojiLhipofizare. n grosimea aceQLDsrei laterali se gsesc:
CAPUL14
CAPUL13~ 9J
14A NATO MU; IO ['OG il AI I C'A
interemisferic; cca mijiocic trccc prin anul lateral Sylvius;
ccrebrala posteri- oara mconjura pcffincu 1 ufeerebr a 1 i apoi tr
e c cpee^^alelobilor temporal i occipital. Toate arterelecercbralc
sC fczoTvXprin ramuri cortica 1 e i ramuri'centrale.Venele
cerehrale mTsunt comitante arterelor; majoritatea conduc sngele n
vena cerebrala mare (a lui Galcn), ven scurt dar voluminoas, care
se varsa n sinusul drcTaTHureTmater. f celelalte vene ale
enccfalului sunt tributare sinusurilor durci maler.1.1.2.4.
Topografia cranio-encefalicProiecia anumitor elemente ale encc-
falului pe suprafaa capului are importan practic n neurologie i
neurochirurgie, permind localizarea unor leziuni cerchraJc n raport
cu reperele osoase exterioare ale neurocraniului.a) Marginea
superioara a emisferelor cerebrale i sinusul longitudinal superior
se proiecteaz pe linia medio- sagital ce unete rdcina nasului cu
protuberanta occipital extern.b) Sinusul transvers se proiecteaz pe
linia ce unete porul acustic extern cu protuberanta occipital
extern.c) Principalele anuri ale emisferelor cerebrale se
proiecteaz utiliznd procedeul Kronlcin: se traseaz orizontala auri
culo-suborbitar (prin marginea superioar a porului acustic extern i
prin marginea inferioar a orbitei); paralel cu ea se duce
orizontala supra-orbitar (prin marginea superioar a orbitei);
perpendicular pe acestea se traseaz dou verticalc; linia
medio-zigomatica (prin mijlocul arcadei zigomaticc) i linia
rctro-mastoidian (tangent la marginea posterioar a procesului
mastoidian).
Fig. 3. Topografia cranio-encefalic a-b. Orizontala
auriculo-suborbitar. - c-d. Orizontala supra-orbitar. - e-e\ Linia
medto-zigomatic. - f-f. Linia retro-masoi- dian. - c-d. Proiecia
sinusului longitudinal superior i a marginii superioare a
emisferelor cerebrale. - f-b. Proiecia sinusului transvers. - h-f.
Proiecia anului central. - g-i. Proiecia anului lateral. - g. Reper
pentru descoperirea i iigatura ramurii anterioare a arterei
meningee mijlocii.
Pentru proiecia anului central se repereaz punctul dc intersecie
al orizontalei supra-orbitare cu verticala nie- dio-zigomatic, i
punctul dc intersecie al liniei medio-sagitale cu verticala re-
tro-mastoidian; cele 2 3 superioare ale dreptei care unete aceste
dou puncte, reprezint proiecia anului. Proiecia anului lateral sc
face pe bisectoarea unghiului dintre orizontala supra-orbitar \ i
linia de proiecie a anului central/ Ramura anterioar a meninge ei
mijlocii sc proiecteaz la ntretierealiniei auriculo-suborbitare cu
linia medio- zigomatic.d) Ivntriculii laterali se proiecteaz n
patrulaterul delimitai de dou orizontale ce trec la 2 i respectiv 5
cm deasupra i paralel cu a rada zigomatic, i dou verticale,
coborte, cea anterioar la locul dc unire a treimii anterioare cu
treimea mijlocie a arcadei zigomatice, iar cea posterioare la 5 cm
napoia procesului mastoidian.Explorare i ci de acces. Explorarea
coninutului ncurocraniului se face prin metode radiologice:
radiografii simple pentru punerea in eviden a unor leziuni osoase
ale ncurocraniului, mai ales a fracturilor sau a modificrilor
formei i dimensiunilor eii turceti n cadrul unor suspiciuni de
tumori hipofizare; radiografii cu ajutorul unor substane de
contrast, ca: vcntriculourafii - introducerea de aer au dc substane
radioopace n sistemul ventricular; cnccfalografii - introducerea de
aer sau dc substane radioopace n spaiul subarahnoidian, prin puncie
lombar sau suboccipital; art er io grafii injectare de substane
radioopace n sistemul carotidei interne; tomografii com-
puterizate, rezonan magnetic nuclear. Calea de acces chirurgical se
realizeaz prin traversarea unei regiuni parietale a calvarici
(pentru lojile cerebral i cercbeloas) i se numete tre- pnaie.
Accesul chirurgical n loja hipofizar este mult mai dificil; se face
prin craniotomie trans frontal, transtemporal sau
transetmoidal.1.1.3. ORGANULVESTIBULOCOHLEAROrganul
vestibulocohlear sau stato- acustic este un aparat complex, la
nivelulcruia sunt localizate att organele receptoare ale undelor
sonore, ct i acelea care dau posibilitatea aprecierii efectelor
gravitaiei i ale micrilor capului sau ale corpului, necesare pentru
meninerea echilibrului.Organul vestibulocohlear este situat n cea
mai mare parte n grosimea poriu- nilor pietroas i mastoidian ale
osului tanporal, dar are uIT'scgmcnHHiper- ficial. situat pe partea
lateral a capului.Acest aparat este alctuit din trei componente
principale, fiecare avnd caractere distincte structurale i funcio-f
nale: urechea extern, urechea medic i urechea intern. Primele dou
stau ^.Hexclusiv n serviciul organului auditiv: |urechea intern
continc ns formaiunii* ./iseparate pentru cele dou organe dc sim, |
formaiuni la nivelul crora sunt localizateM cele dou categorii de
receptori (fig. 4). 1a) URECHEA EXTERN este| alctuit din pavilionul
urechii i meatul ! acustic extern. Ea servete pentru^ captarea i
dirijarea undelor sonore sprel urechea mijlocie.|Pavilionul urechii
este o expansiunejj lameloas pereche, cu suprafaa nereguli Iat,
aezat pe partea lateral a capului, , naintea procesului mastoidian,
napoia ar-J ticulaiei temporomandibularc i a regiunii J maseterine,
dedesubtul regiunii temporalej i deasupra regiunii
parotidiene.r
AN! ATOMII- TOPOGRAFIC7891013 12 11Fig. 4. Seciune frontal prin
ureche.1. Oscioarele urechii (ciocanul). - 2. Canalele
semicirculare. - 3. Vestibulul osos. - 4. Cavitatea timpanic. - 5.
Cohleea. - 6. N. vestibulocohlear. - 7. M. tensor al timpanului. -
8. Poriunea osoas a tubei auditive. - 9. istmul tubei auditive.
-10. Cartilajul tubei auditive. -11. Membrana timpanic. - 12.
Procesul stiloidian. -13. Meatul acustic extern.Pavilionul urechii
prezint doua fee.. Fata lateral, concav, este caracterizat prin
cteva proeminene i anurfe situate n jurul unei depresiuni central#;
numit onc. din care pornete mea J acustic extern. Astfel, n jurul
concii v. dispune proeminena antehelixulu circumscris la rndul ei
de reliefu helixuliii, care formeaz conturul poriu nii superioare a
pavilionului; conca estdelimitat anterior de un tubercul numit
trcigus. Partea inferioar a pavilionului este moale i formeaz
lobului urechii. Faa medial, convex, invers conformat dect
precedenta, determin mpreun cu peretele cranian un unghi de 20-30'
deschis napoi, formnd anul retro-auriculai: Pavilionul este
acoperit de tegument fin, aderent de cartilajul subiacent;
tegumentul este prevzut cu peri rudimentari, glande sebacee i
sudoripare foarte rare. Pe tradus firele de pr sunt mai numeroase i
mai groase, n special la brbaii mai n vrst. Pielea se con-*tinu cu
cea a regiunilor nvecinate. Componenta structural principal este
reprezentat de cartilajul pavilionului; acesta lipsete la nivelul
lobulului urechii, unde este nlocuit cu un pachet adipos coninut
ntr-o cut a pielii. Cartilajul este fixat de oasele nvecinate prin
trei ligamente auriculare (anterior, posterior i superior) i prin
muchii extrinseci ai pavilionului, studiai cu regiunea topografic
temporal. Exist i muchi intrinseci, dar ei sunt nefunctionali la
om.>Datorit situaiei sale expuse, pavilionul poate fi sediul
degeraturilor, arsurilor, al revrsatelor sangvine (othematom) sau
al pericondritelor traumatice care duc la deformarea lui.Meatul sau
conductul acustic extern este un canal ntins de la conc pn1 a meni
bran a tmipanic -~Tn~~ gencrn 1 direcia lui eStC obljcflminto ipuin
n jos, deseriind n totalitate o curb foanc neregulat. Examinnd
meatul peoseciune frontal, se observ c n cele dou treimi laterale
este orizontal, pentru ca n segmentul medial s se ncurbezc n jos.
Pe o seciune orizontal, i se pot descrie dou curburi: una lateral
cu convexitatea anterioar i alta medial cu concavitatea anterioar.
Datorit acestei dispoziii, pentru explorarea n ntregime a meatulu i
a membranei timpanice, examinatorul trebuie s trag pavilionul n sus
i posterior.Peretele anterior ai meatului vine n raport cu
articulaia teiuporomandibular; cel posterior cu mastoida; cel
inferior cu glanda parotid, iar cel superior cu etajul mijlociu al
bazei craniului.Structural, meatul are: o component osoas - cea
medial - reprezentat de poriunile timpanic i solzoas ale
temporalului; o poriune lateral fibro- cartilaginoas; aceasta este
alctuit din meatul cartilaginos, care constituie pereii anterior i
inferior ai conductului, i se continu printr-un istm cu cartilajul
pavilionului; partea fibroas completeaz pereii superior i posterior
ai poriunii laterale a meatului acustic. Meatul este cptuit de
piele, prevzut n poriunea cartilaginoas cu peri fini, glande
sebacee i glande sudoripare modificate, numite glande ceruminoase.
Uneori, produsul lor de secreie, cerumenul, nu se elimin, se
acumuleaz n meat formnd dopuri de cerumen, care trebuie ndeprtate
cu un jet de ap cald. De asemenea pielea meatului este destul de
frecvent sediul foliculitelor i furuncuiilor, afeciuni extrem de
dureroase.Irigaia arterial a urechii externe este realizat de
sistemul carotidei externe: prin ramurile auriculare ante- Moare,
din temporala superficial, prin artereoauriculara profund, ramur a
maxilarei i prin artera auricularii posterioar, ramur direct din
carotid. Venele sunt tributare jugularei externe i plexului
pterigoidian. Limfaticele se ndreapt ctre nodurile mastoidiene.
parotidiene i cervicale laterale profunde.Inervalia senzitiv este
asigurat de fauriculotemporal, ramuri auriculare din plexul
cervical i din vag.Urechea extern (mpreun cu membrana timpanic ce
aparine urechii mijlocii) este singurul segment care poate fi
explorat direct prin inspecie simpl i prin otoscopie.fb) URECHEA
MIJLOCIE este reprezentat de o cavitate principal - cavitatea
timpanic (casa timpanului) - cu coninutul ei, apoi de tuba auditiv
i cavitile mastoidiene. Servete pentru transmiterea mecanic a
undelor sonore la urechea intern i la adaptarea reflex a
receptorilor acustici la intensitatea sunetelor.Cavitatea timpanic,
turtit n sens transversal, este aezat nclinat, ntr-un plan oblic de
sus n jos i latero-medial. Ea conine un lant de oscioare
articulate7)ntre ele i doi muchi anexai acestora.
CAPUL#
CAPUL19I se descriu ase perei. Peretele membranos sau peretele
lateral, are o poriune membranoas i una osoas: este membrana
timpanului, nconjurat de un cerc osos. Rspunde meatului acustic
extern. nlimea cavitii timpanice o depete pe cea a meatului, astfel
nct peretele este membranos doar n zona corespunztoare
meatului.Membrana timpanic, dc form aproape rotunda, este subire
dar rezistent. Ea este nclinat, formnd cu orizontala un unghi de
40-50" la adult; nclinaia este mai accentuat la copii, dar ea se
reduce odat cu creterea. Datorit acestei nclinaii, faa lateral a
membranei plivete n direcie lateral, n jos i nainte. Cea mai mare
parte a membranei timpanice - care se insera n anultimpan ic - este
ntins [Pars ten sa); \poriunea anter-superioar - inserat pe
poriunea so1 a temporalului - este flasc {Paf .hccida).Structural,
este alctuit din patru straturi, care sunt din afar nuntru: stratul
cutanat, foarte fin, lipsit dc foliculi pioi; stranii fibros
radiat; stratul fibros circular, i stratul mucos - care se continu
cu mucoasa cavitii timpanice.Irigaia arterial a membranei tim-
panicc este alctuit din dou reele anastomozate ntre ele: reeaua
superficial provine din artera auricular profund; reeaua profund
este format din ramuri ale timpanicei anterioare (din artera maxi
Iar) i din stilo- mastoidian (ramur din auriculara pos- terioar).
Venele superficiale conduc sngele spre venele meatului extern, iar
cele profunde, la venele cavitii timpanice. Limfaticele se comport
ca i colectoarele venoase. Nenni straturilor superficiale ale
membranei provin din auriculotemporal i din vag; inervaia
straturilor profunde se datoreaz plexului timpanic.Poriunea osoas a
peretelui lateral al casei timpanului este un cerc osos, a crui
parte superioar {zidul oscioarelor) este situat deasupra meatului
acustic extern, din cauza oblicitii acestui perete.Peretele
labirintic sau peretele medial rspunde vestibulului urechii
interne, n mijlocul su se gsete proeminena promontoriului (datorat
primei turc de spir a cohlcei). Postero-superior, ntr-o depresiune,
se afl fereastra vestibulului (fereastra oval), care corespunde
vestibulului urechii interne; postero-infe- rior, ntr-o alt
depresiune, este fereastra cohlcei ( fereastra rotund), ce
corespunde scalei timpanice a cohlcei. Aceasta din urm este astupat
de membrana timpanic secundar. Deasupra acestor elemente,
aproximativ orizontal, trece proeminena, canalului nervului facial;
canalul este separat de cavitatea timpanic printr-un perete osos
foarte subire, datorit cruia supuraiile urechii medii se complic
uneori prin coafec- tarea nervului (paralizii faciale). Deasupra i
paralel cu canalul facialului'se gsete o alt proeminen alungit -
cea a canalului semicircular lateral. Un al treilea conduct, situat
antero-superior pe peretele labirintic, este semicanahd muchiului
tensor al membranei timpanului. De la unirea peretelui medial cu
cel posterior ai cavitii timpanice se desprinde eminena piramidal,
n canalul creia este adpostit muchiul scriei.Peretele carotidian
sau peretele anterior vine n raport cu canalul carotidian. n partea
sa superioar se deschide tuba auditiv. Lateral de aceasta peretele
prezint un orificiu n form de Y prin care ies ligamentul anterior
al ciocanului i nervul coarda timpanului.
8A NATO M11* TO POGRAFI C
8A NATO M11* TO POGRAFI CPeretele mastoidian sau peretele
posterior prezint n partea^superioar orificiul de intrare n aditus
ad antrum; sub el se afl orificiul prin care ptrunde n cavitatea
timpanic nervul coarda timpanului. Peretele vine n raport cu
celulele mastoidicne i cu poriunea descendent a canalului
facialului.Peretele tegmental sau peretele superior, alctuit
dintr-o lamel osoas subire numit tegmen tympani, rspunde etajului
mijlociu al bazei craniului. Cnd acest perete este dehiscent sau
sutura pietroscuamoas este insuficient osificat, infeciile cavitii
timpanicc se pot propaga la meninge, complicndu-se cu meningite sau
chiar cu formarea unor abcese temporale de origine otic.Peretele
jugular (inferior) este ngust i vine n raport cu bulbul superior al
venei jugulare interne.Oscioarele, urenhii. sunt'.cijpxmutl - a
1_cruilobat n grosimea membranei timpanice, nicovala i scria cu
talpa fixat n fereastra vestibulului. Oscioarele se articuleaz ntre
ele, formnd un lant interpus ntre membrana timpanic i fereastra
vestibulului. Ele au rolul de a transmite vibraiile membranei
timpanice, la urechea intern. Ciocanul i nicovala sunt fixate de
pereii cavitii prin ligamente; pe colul ciocanului se insera
tendonul muchiului tensor ai mem- branei timpanice; pe ramura
poste- rt^rFTTcriei se inser tendonul muchiului scriei.Cavitatea
timpanic este strbtut de nervul coarda timpanului.~ Casa timpanului
este cptuit cu o mucoas. La locul unde oscioarele sau ligamentele
lor iau contact cu pereii, mucoasa se reflect i le formeaz un
nveli. Trecnd de pe perei pe coninutul cavitii, mucoasa determin
formarea unor plice de-a lungul ligamentelor, tendoanclor muchilor
i a nervului coarda timpanului. Acestea contribuie la subdivizarea
casei timpanului n spaii secundare.Topografic, cavitatea este mprit
n trei etaje: Etajul inferior (hipotimpanic) reprezint partea cea
mai dec li v a casei timpanului: este situat sub nivelul plan-
eului meatului acustic extern.-Etajul mijlociu (iimpanic)
corespunde membranei timpanice. Conine manubriul ciocanului, ramura
lung a nicovalei i scria. La nivelul su, prezena plicelor mucoasei
determin fonnarca a trei funduri de sac: dou situate dedesubtul
plicelor anterioar i posterioar ale ciocanului, de o parte i de
alta a manubriului: sunt reccsul anterior i respectiv posterior ale
membranei timpanice (pungile Troltseh); deasupra plicclormenionate,
corespunztor poriunii flasce a membranei timpanice, sc fonneaz
recesul superior (punga Prussak). Etajul superior (recesul
epitimpa-s nic) cunoscut n clinic sub numele dc atica sau loja
oscioarelor, conine capul ciocanului, corpul i ramura scurt a f Ig
nicovalei; este limitat n jos de planul tre- j| cut prin peretele
superior ale meatului : acustic extern. Partea superioar a ^
acestui reces se numete poriunea cu- ':J| pular, i e cuprins ntre
zidul oscioa- * relor - lateral - capul ciocanului, corpul _
nicovalei i ligamentele lor superioare - medial La nivelul tuturor
acestor spaii :y| secundare se pot nchista procesele su-; J
purative ale casei timpanului.jliIrigaia arterial a cavitii timpa-^
nice este asigurat de o reea, la forma- jp|
rea creia particip: arterele timpanic anterioar (ramur a
maxilarei), superioar (din mcningcca mijlocie),/;av/enVwrfl (din
auriculara posterioar), inferioar (din faringiana ascendent),
precum i arterele caroticotinipamce (din carotida intern). Venele
urmeaz traiectul invers al arterelor. Limfaticele sunt tributare
nodurilor parotidienc i retro faringienc. Inervat ia mucoasei este
dat de plexul timpanic. format din ramuri ale nervului timpanie
(din glosolaringian^ mimuri simpatice din nervul carouc Intern.
hiena iu muchiului tensor este dat de mandibulaf, iar cca a
muchiului scriei de ctre facial.
nazofaringele, fiinTuba auditiv (trompa Eustachio) este un
conduct osteo-condro-mcm- branos. Ea leag cavitatea timpanic
cu^^Lci^wrirnTr^in , iar n parte, alipit d^sijrafaL.rxteni. a
ha7ei-f*Faftiului. Are rolul dc a menine egal presiunea de o
partcj^^.xcalaIt -membranei timpanice. Direcia tubei este oblic n
sens latero-mediah dinapoi-nainte si dc sus n jos. Calibrul nu este
uniform; poate fi considerat ca avnd forma a dou conuri, unite prin
vrful lor la nivelul istmului. Conul postero-lateral, cel dinspre
cavitatea timpanului, reprezint poriunea esoas a tubei (scmicanalul
inferior al canalului musculo-tubar); el formeaz o treime din
lungimea tubei. Cele dou treimi antero-mcdialc reprezint poriunea
tibro-cartilaginoas. n repaus tuba nu are lumen, fiind turtit
dinafar nuntru i dinapoi nainte. Astfel, ea are dou fee, dou
margini i dou orificii.Faa anero-laeral vine n raport c^muchiul
tensor al vlului palatiiycarp.o separ dc ganglionul otic, de nervul
mandibular, de coarda timpanului i de artera meningee mijlocie. Faa
poste- ro-medial arc raporturi cu muchiul rk- ctoral vlului
paIatin_De-a lungul marginii superioare trecc scmicanalul muchiului
tensor al membranei timpanice. Marginea inferioar ocup spaiul
unghiular delimitat de muchii ridictor i tensor ai vlului palatin.
Extremitatea lateral este reprezentat de orificiul timpanic al
tubei, situat pe peretele anterior al cavitii timpanice.
Extremitatea medial este reprezentat dc orificiul farin- gian al
ei. Suprafaa interioar a tubei este cptuit de mucoas care se
continu pe de o parre cu ccq a rasri rimpiv aiului, iar pe de
aka_cu_mucoasa nazo- faringian.Vascularizaia arterial a tubei
provine din carotida extern prin faringiana aseen denia, prin
meninzeen mii Inri0.. i prin artera canalului perigoidianf Venele
se vars n plexul pterigoidian. Limfaticele sunt
tributarelTTTdnTi'?5rlOTt) fari n- gienc. nervaia este furnizat de
nemtl timpanic i din ramurile faringienc ale ganglionului
pterigopalatin.Cavitile mastoidiene. Cavitatea timpanic comunic n
partea posterioa- r cu o serie dc caviti pneumatice spate n
procesul mastoidian. hie sut cp- TuiTe'dc^^uHa^rsuFnre, n
continuitate cu tunica mucoas a casei timpanice. Se pot diviza n
dou grupe mari: antrul mastoidian cu canalul su de comunicare cu
cavitatea timpanic - i celulele mastoidiene.Antrul mastoidian este
cavitatea cea mai constant, cu o poziie central ntre celelalte
caviti. Are urmtoarele rapoHunT*
CAPULPeretele lateral este cei chirurgical. Proiecia la suprafaa
craniului sc face astfel: sc traseaz o vertical la 5 mm napoia
peretelui posterior al meatului acustic extern i o orizontal la 5
mm deasupra spinci supramcatum: sc duc dou drepte paralele la
acestea. napoia i respectiv dedesubtul lor, Ia o distan de 1 cm de
ele. Sc delimiteaz un ptrat de 1 cnr prin care se efectueaz cvida-
rca pictro-mastoidian. Peretele medic l corespunde fosei
ccrcbcloasc i sinusului sigmoidian. Peretele superior este format
de segmen timpani. Peretele inferior este n raport cu celui
eTFmasToTdiene subantrale profunde.Peretele posterior vine n raport
cu celulele mastoidienc posterioare i uneori
cusjiiijisuLs-igK^oidiaii. Perateie aji/.aoazi-prczint n partea sa
superioar, orificiul aditusului, iar sub acesta este n raport cu a
treia poriune a canalului nervului facial.Adilus ad antrum este un
canal scurt i ngust; este limitat: n jos, de masivul osos dinjurul
canalului facialului; medial, de proeminena canalului semicircular
iatcral; superior, de tegmen tympani; lateral, de peretele
posterior al meatului acustic extern.Celulele mastoidienc au o
dispoziie foarte variai'. SistCTnati zarea lor topografic le-a
mprit n blocuri mari, alctuite din grupe de celule. n raport cu
antrul, ele sunt denumite grupul anterior i grupul posterior.Grupul
anterior *;stc submprit n felul urmtor: celulele antrale
superficiale, situate n peretele lateral al ntrului; celulele
subantr Ie superficiale, aezate dedesubtul precedentelor; celulele
subantrale profunde (inter- sinusofacialc). situate dedesubtul
antrului masioidian: celulele vrfului, care ocup procesul
masioidian propriu-zis.Grupul celulelor posterioare csic subdivizat
n:-celulele sinusale superioare, aezate n dreptul extremitii
laterale a sinusului Iran s vers: celulele sinusale mijlocii, ce
corespund poriunii descendente a sinusului sigmoidian: celulele
sinusale inferioare, localizate spre poriunea terminal a sinusului
sigmoidian.Procesul de pncumatizarc poate invada i o parte a
solzului temporalului, mai ales procesul zigomatic i ldcinile sale,
precum i stnca temporalului, uneori pn spre vrful ei.e) URECHEA
INTERN este alctuit dintr-un sistem de caviti i canale osoase spate
n gjo^iix&a parti- unii pietroase a temporalului.
careconstituie labirintul osos; acesta conine \n interior o seric
de vezicule i tuburi epitelio-membranoase, cc poart numele de
labirint membranos.Labirintul osos este format din vcs= tibuL
canalele semicirculare si cohlee.-mii iffir-- tu- JLL)|| ,
~Tortiunea ccnirfa - vesifblilul~osos este situat: medial de
cavlia^Tf iiitr- panic, cu care comunic prin fereastra
vestibulului: posterior de cohlee, cu al crui canal spiral se
continu; antero-in- ferior de cele trei canale semicirculare cu
care comunic. Peretele medial l vestibulului vine n raport cu
fundul meatului auditiv intern.
CAPUL19
20A \ATOMI I- T( )P()G K A i: 1C
Canalele semilXld4L& nsnnvaJan- terior, posterior i lateral)
sunt aezateA NATO Ml II TOIOGRA V: 1 C
22n trei planuri diferite, perpendiculare ntre ele; ntregul
complex al canalelor este rotat cu 45 faa de planurile fundamentale
de orientare. Fiecare canal arc dou extremiti, dintre care una este
mai dilatat, numit mrrpul. .Extremitile neampulrc aIc*canalelor
anterior i posterior, se unesc ntr-un bra comun. De aceea sc afl
doar cinci orificii dc desdii- dcrc ale canalelor n vestibul: trei
orificii ampriTimrlnenl^rc- Dintrecohlear (mcicul membranos)
parcurge canalul spiral ai cohleci, contribuind la separarea celor
dou rampe.La nivelul labirintului membranos.sunt dispui receptorii
acustici si cei vesti- T>uUn:i7T)\mens i unTelab irin tu"kTf
irTem - branos sunt mull mai reduse dect cclc ale labirintului
osos. Datorit accstui fapt. ntre pereii labirintului osos i ai
celui membranos sc afl spaiul perilimfatic, carcxontincpcrilimfa.
Lumcnul labirin raporturile pe care le prezint canalele tului
membranos este plin cu un alt lichid, semicirculare, amintim
urmtoarele: endolimfa.canalul lateral determin o proeminen
Irigaiajirterial a urechii interne pe peretele medial al cavitii
t> yiicc este datorat n special arterei i al aditusului ad
antrum; canaiui ante- labirintice, ramur din bazilar. Venele rior
determin eminena arcuat dc pe sunt tributare sinusurilor transvers
i faa antero-superioar a stncii tem- pietros inferior, precum i
direct venei poralului.jugulare interne.Cohleea (melcul osos) este
alctuit Pe fata posteriogrq a stnnrii_osiilHi din urmtoarele
componente: un ax conic temporal se gsete orificiul sau porul numit
modiol (columel), a crui baz acustic intern' el conduce n conductul
corespunde meatului auditiv intern; n sau meatul acustic intern.
Acesta din jurul modiolului se ncolcete de dou urm adpostete nervii
vestibulo- ori i jumtate, canalul spiral al cohleci; cohlear (VIII)
i intermediofacial (VII), baza canalului se deschide n vestibul,
iar precum i van vi io n u l vesTb ud r vrful - ciipul a cohleei -
se termin n (S car pa). Fundul conductului este fund de sac;
interiorul canalului spiral este mparfiTpr intr-o creast
transversal, subdivizat incomplet n cele dou rampe ntr-un etaj
superior i altul inferior. n (vestibul a r i timpanic^cit re etajul
superior se gsesc dou orificii: unullama spirala
osoas.anterosuperior ce reprezint orificiul de
26ANATOMII: TOPOGRAFIC
CAPUL25Labirintul membranos este consti- intrare n canalul
nervului facial (Falopio) tuitdin aceleai trei componente ca i
labi- din stnc; orificiul postero-superior, dc rintul osos.
Vestibulul membranos const fapt o arie ciuruit - aria vestibular
din dou vezicule: una superioar, iitricidul, superioar - prin care
trec filetele j alta inferioar, sacului. In utricul se nervului
utriculo-ampular. Etajul infe- deschid canalele semicirculare mem-
rior cuprinde n partea sa anterioar, ana branoase. Sacului comunic
cu utriculul cohleei, cu numeroasele orificii destinate prin duetul
utriculosacular, i cu duetul nervului cohlear, postero-inferior se
cohlear printr-un canalicul ngust (ductus gsete aria vestibular
inferioar, reuniens). Canalele semicirculare au prin orificiile
creia trec filetele nervului aceeai dispoziie cu cele osoase.
Duetul saeular.Aplicaii medieo-chirurgicale.Inflamatiilcjnucoasci
caniiiliiQftamce otitele medii - mai frecvente la copii, se-I
i-r^4P miri mucoase i seroasejn dreptul colului molarului al doilea
superior se afL pupila para- tidiauA-ia nivelul reia se deschide
dSctul paroiidian (StenonpAlt n partea superioar cal i n cea
inferioar, mucoasa s^rcjlcct-pe-mtixil, respectiv pc mandibul, unde
se continu cu mucoasa gingiva 1 a: astfel se formeaz anurile
vestihulare (gingivo-labialc sau fomixuri). n acest fel, deasupra i
dedesubtul muchiului buccinator lipsete planul mucos; el este
nlocuit cu planul osos al maxilarului superior i respectiv
inferior, acoperit de peri ost.Vasele faciale strbat n diagonal
regiunea genian, de la anul marginii inferioare a mandibulei,
trecnd pe sub muchiul zigomatic mare, spre unghiul medial al
ochiului; aici, artera sub numele de unghiularei, se anastomozeaz
cu artera dorsalei a nasului (din oftai- mic). Regiunea mai primete
i alte ramuri arteriale, mai importante fiind artera bucal (ramur a
maxilarci) i transversa fetei (din temporala superficial). Venele
se colecteaz n facial i n vena transvers a fetei. Limfaticele se
ndreapt spre nodurile parotidiene i submandibulare.' rnervaia
motorie provine din facial n paralizia acestuia, faa este deviat
spre partea ndemn; obrazul i buzele de partea lezat devin flasce i
se ridic la fiecare expiraie (bolnavul i fumeaz pipa). De asemenea,
alimentele sunt reinute ntre obraz i gingie, umplnd vestibulul
bucal. Sensibilitatea regiunii este sub dependena nervului bucal
{dm mandibular) i a infraorhitarului (din maxilar).1.2.1.6. _
Regiun&ajmseterinSituata n partea posterioar a feei,
postero-lateral dc regiunea genian, este0 regiune pereche care
cuprinde toate planurile moi cc^gcoper ramura mandibulei, inclusiv
prelungirea anterioar a glandei parotide.Limite: nainte -
miu^une^jinteri- oar a muchiului maseter; napoi . - marginea
posterioar a ramurii mandi- bujei; superior - arcada zigomatic;
inferior - marginea inferioar a.mandibulei (vezi figM)7~Regiunea
maseterin arc_oJomipatmlater, alungit vertical i uor bombat, mai
ales n timpul contraciei masctcrului.stratigrafie:a) ,Pielea-
neted, acopeiit^cu pr la brbai (barba), glabr la copil i la femeie,
este mobil pe planurile subiacente.b) Planul subcutanat - mai mult
sau mai puin bogat n grsime, conine: fibre ale muchilor zigomatic
mare i rizo- riitsCgiera lransversh% feei la circa
CAPUL30
32ANATOMII: TOPOGRAFIC
1 cm sub arcada zigomatic; mai]osprelungirea anterioar a glandei
parotide, continuat nainte cu duelul paroiidian; ramuri divergente
ale nervului facial ieind de sub gland; n poriunea
postero-superioar, vasele temporale superficiale i nervul
aurieuIoTemporalcelirc pe dinaintea tragusului; limfaticele coboar
spre nodurile submandibulare.c) Fascia maseterin - se insera pe
clementele osoase de la limitele regiunii; mpreun cu ramura
mandibulei, fascia formeaz k>ja mo\{Jl(i:lji care conine
muschiulja^er. Loja comunic n pro-~r ^ . N, lhipoglos, ganglionul
supcnoral simpaticului i noduri limfatice cervicale laterale
profunde. n special raportul cu vena jugular intern este important
pentru chirurgul care practic extirparea glandei pentru neoplasm.
Loja prestiiian conine cei doi muchi ptcrigoidicni. nervul
mandibular cu ramurile lui i artera maxilar, formaiuni nglobate
ntr-o atmosfer graso a s. De;7 di an extern.1.2.2. REQIUNILE
PROFUNDE ALE FETEI91.2.2.1. Regiunile profunde somaticeSunt
reprezentate de regiunile infra- temporal i orbi tar.1.2.2.1.1.
Regiunea infratemporaiDenumit i regiune facial profunda, este
pereche i rspunde perimetrului osos al fosei
infratemporale.Importana regiunii const, n primul rnd, n prezena
nervului mandibuiar cu ramurile lui terminale, care trebuie uneori
abordat n vederea anesteziilor sau a rezectiilor.*Limitele sunt
reprezentate de pereii osoi ai fosei infratemporale, completai de
unele formaiuni moi. Regiunea, avnd forma unei piramide
patrulatere, va avea: un perete medial - lama lateral a procesului
pterigoid i tuberozitatea maxilei, care mrginesc o fant prin care
se ptrunde n fosa pterigopalatin, dependin a regiunii noastre; mai
posterior, se afl peretele lateral al faringelui, iar mai jos
spaiul prestilian, care se insinueaz aici; un perete lateral - faa
medial a ramurii mandibulei, pe care sc gsete orificiul superior al
canalului mandibulei i li/i- aula mandibulei; aceasta din urm este
un reper important pentru anestezierea nervului alveolar inferior;
un perete an- terior- tuberozitatea maxilei, i mai jos, rafeul
pierigomandibular i cci doi muchi ce se insera aici. buccinatoml i
constrictorul superior a! faringelui. formaiuni care separ regiunea
infratemporal de partea posterioar a vestibulului gurii; un perete
posterior - foia profund a fasciei parotidicne, procesul stiloid cu
buchetul stilian, i articulaia feniporo-Amandibular. Iii rest, un
plan convenional care trece tangent la marginea posterioar a
ramurii mandibulei, facc delimitarea regiunii noastre de loja pre-
stilian; de fapt acestea comunic larg una cu cealalt. Baza
piramidei privete n sus, fiind alctuit n partea medial de faa
infratemporal a aripii mari a sfenoidului; n rest este un orificiu
larg, delimitat ntre arcada zigomatic, osul zigomatic, creasta
infratemporal a aripii mari a sfenoidului i tuberculul articular al
temporalului. Prin acest orificiu fosa infratemporal comunic cu
regiunea temporal. Tot prin acest orificiu coboar tendonul
muchiului temporal i urc mnunchiuri le vasculo-ncrvoase temporale
profunde, cuprinse n esut celulo-grsos. Vrful piramidei ndreptat n
jos, rspunde unghiului mandibulei, mai precis inseriei la acest
nivel a pterigoidianului medial.
CAPUL35Coninutul regiuni. Cei doi muchi pterigoidieni: cel
medial trece oblic dij^fosa pterigoid la faa medial a unghiului
mandibulei; cel lateral, ntins orizontal de la faa infratemporal a
aripii mari a sfenoidului i de la lama lateral a procesului
ptergoid, !a colul mandibulei i la articulaia temporomandibular:
ntre cc doi muchi se afl fascia interpterigoidian. A rtera
maxilare!, care poate trece fie superficial, fie profund fa de
ptcrigoidianu lateral: din ca pornesc la acest nivel, ramurile:
maseterin, temporalele profunde anterioar i posterioar,
pterigoidienc i bucal. Plexul venos pierigoidian. Nervul mandihular
cu ramurile sale colaterale i terminale, precum i ganglionul otic.
O parte din corpul adipos al obrazului, care se prelungete apoi n
fosa temporal. In aceast grsime sunt coninu te vasele limfatice ale
rechinii, drenate de limfonodurilc cervicale laterale pVofundc.n
partea medial, regiunea are un diverticul osos, fosa
pterigopalatin. Aceasta are forma unei piramide patrulatere. Baza
piramidei este ndreptat n sus i este format de faa maxiiar a aripii
mari a sfenoidului i de fata inferioar a corpului sfenoidului. Pe
baz se gsete gaura rotund, prin care ptrunde n fos nervul maxilar -
i poriunea medial a fisurii orbi tare inferioare, prin care nervul
menionat i artera suborbitar ies spre orbit. Vrful ndreptat n jos
este alctuit prin alturarea procesului pterigoi- dian cu
tuberozitatea maxilei i cu lama perpendicular a palatinului. Vrful
se continu cu canalul palatin mare, prin care trec vasele palatine
descendente i nervul palatin mare, precum i cu canalele palatine
mici, destinate vaselor i nervilor omonimi. Peretele anterior este
format de tuberozitatea maxilei, care prezint orifcii ce conduc n
canalele alveolare, prin care trec arterele i nervii alveolari
postero-superiori. Peretele posterior este format de faa anterioar
a procesului pterigoidian; n partea sa superioar se deschide
canalul pterigoidian prin care trec vasele i nervul canalului
pterigoidian (vidian). Peretele medial este format de lama
perpendicular a palatinului cu gaura sfenopalalin pentru trecerea
vaselor omonime i a ramurilor nervoase nazale postero- superioare.
Peretele lateral lipsete, fosa comunicnd pe aici cu fosa
infratemporal.
