Health Research Journal, Volume 3, Issue 4, Summer 2018 Original Article

Health Research Journal; Volume 3, Issue 4, pages 211-224

Analysis of Health System Decentralization Outcomes on Governance and Justice in Health: Updating Regular

Review Studies

Sara Emamgholipour Sefiddashti 1, Mahmoud Zamandi 1*

1 Department of Management and Economics, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran

* Corresponding Author: Mahmoud Zamandi, Ph.D. Student, Department of Management and Economics, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

Tel: 0989333785837, Email: mzamandi8@gmail.com

Received: 2018/08/10 Accepted: 2018/11/12 Online published: 2018/11/13

Abstract Introduction: One of the goals of health systems is to reduce inequality in access to care and promote people's health. Decentralization in the past four decades has aimed at improving management processes and providing appropriate services. The purpose of this study was to investigate the consequences of decentralization by updating systematic review studies. Materials and Methods: This research is the result of updating the last studies on systematic review of health system's decentralization (March 2016). For this research, all original research papers on the topic were collected by searching in valid databases and qualitative evaluation was performed after removing duplicate and non-related ones. Results: Out of the 640 founded papers, seven study were selected.Decentralization in countries with an organizational structure and appropriate local capacity improves the Governance and active participation of the community, trusts decentralized care, reducing travel distances, increasing access to treatment, achieves universal coverage, and improves all important parameters of service delivery, including quality. It also increase annual visits and reduces infant mortality that can improve access to equity and health outcomes. Conclusion: Decentralization provides an opportunity for community and employee participation in planning, budgeting and providing of justice in resource allocation, and thereby motivates and improves the quality of service delivery. Given that the decentralization implementation in each country depends on the political leadership, socio-economic background, pre-implementation infrastructure and managerial and technical skills at the local level, therefore, key health sector policy makers should have a deep understanding of the country's context in designing and implementing technical strategies. Keywords: Decentralization, Governance, Justice in Health, Health Implications, Updating Regular Review Studies.

مقاله پژوهشی 1397 تانتابس، 4 شماره، 3دوره « پژوهش سالمت»مجله

114-122؛ صفحات چهار؛ شماره سهمجله پژوهش سالمت؛ دوره

: سالمت در عدالت و حاکمیت بر سالمت سیستم تمرکززدایی پیامدهای تحلیل

منظم مرور مطالعات روزرسانیبه

سارا امامقلی پور سفیددشتی 1، محمود زمندی 1 *

ایران تهران، تهران، پزشکی علوم دانشگاه بهداشت، دانشکده 1 کیپزش علوم دانشگاه بهداشت، دانشکده سالمت، اقتصاد دکتری دانشجوی زمندی، محمود :مسئول نویسنده *

mzamandi8@gmail.com ایمیل: ؛3337373373999تلفن: . ایران تهران، تهران،

11/8/1911آنالین: انتشار 11/8/1911 پذیرش: 11/5/1911دریافت:

.است محفوظ معاونت پژوهش بیمارستان بقیه اهلل برای نشر حقوق تمامی

چکیده

باشد. و ارتقاء سالمت مردم می هاهای سالمت، کاهش نابرابری در دسترسی به مراقبتیکی از اهداف سیستممقدمه:

هدف مطرح بوده است. فرایندهای مدیریتی و ارائه خدمات مناسب با هدف بهبود یی در چهار دهه گذشتهتمرکززدا

باشد.می منظم مرور مطالعات یانروزرسمطالعه حاضر بررسی پیامدهای تمرکززدایی با به

(6912رسانی آخرین مطالعات مرور منظم تمرکززدایی سیستم سالمت )مارسروزاین پژوهش حاصل به :هاروشمواد و

باشد. برای این مطالعه تمام مقاالت پژوهشی اصیل تمرکززدایی سیستم سالمت با جستجو در پایگاههای اطالعاتی می

.ی کیفی شدندابیرزپس از حذف موارد تکراری و غیرمرتبط، ا آوری شدند ومعتبر جمع

یی در کشورهایی با ساختار سازمانی تمرکززدا مقاله یافت شده هفت مقاله معیارهای ورود را داشتند. 249: از هایافته

له فاص ش، کاههای غیرمتمرکزمشارکت فعال جامعه، اعتماد به مراقبتحاکمیت و و ظرفیت محلی مناسب باعث بهبود

بهبود همه پارامترهای مهم ارائه خدمات از جمله کیفیت همگانی ودستیابی به پوشش ، افزایش دسترسی به درمان، سفر

دهای و پیام یدسترس در عدالت تواندکه می شدهکاهش مرگ و میر نوزادان و ویزیت ساالنهشده. همچنین باعث افزایش

سالمت را ارتقاء دهد.

ه و فراهم شدن زمین بندیبودجه ،ریزیدر برنامهو کارکنان مشارکت جامعه یفرصتی برا زداییتمرکز :گیرینتیجه

با توجه به این که اجرای باعث ایجاد انگیزه و بهبود کیفیت ارائه خدمات شده.و در نتیجه عدالت در تخصیص منابع

های قبل از اجرا و تصادی، زیرساختاق -های اجتماعیتمرکززدایی در هر کشوری بستگی به رهبری سیاسی، زمینه

بخش سالمت در طراحی گذاریسیاست عوامل کلیدی باید، های مدیریتی و فنی در سطح محلی دارد، بنابراینمهارت

.داشته باشندکشور آن های فنی، درک کامل از زمینهسازی استراتژیو پیاده

.منظم مرور مطالعات روزرسانیبه سالمت، دهایپیام سالمت، در عدالت حاکمیت، تمرکززدایی،: کلیدی کلمات

زمندی محمودو سفیددشتی پور امامقلی 613

114-122؛ صفحات چهار؛ شماره سهمجله پژوهش سالمت؛ دوره

مقدمه

که است بازیگران آن و هاتیفعال از یامجموعه سالمت مراقبت ستمیس

یعمومسالمت خدمات ارائه قیطر از سالمت بهبود هاآن یاصل هدف

ان جهانی سازم 6999سال گزارش از زمان. [1] است یخصوص و

رییتغ و سالمت وضعیت بهبود یبرا یاهیپا یستمیس تفکر ،بهداشت

ستمیس تیتقوبه سمت خاصهای( ) یماریب ی ازگذاراستیسالگوی

رکد ر،ییتغ نیا یدیکل عوامل از یکی. است کرده ظهوری بهداشت های

این موضوع بود که یک سیستم با مشکالت مزمن دستیابی به اهداف

ها برای حل براین اساس دولت .[6] را تهدید خواهد کردتوسعه هزاره

نداای را اجرا کردهمشکالت مرتبط با نظام سالمت تغییرات گسترده

بهبود عملکرد بخش یبراراهکاری عنوان به ییبین تمرکززدادراین .[3]

یحلم پذیریمسئولیتو ییپاسخگوبهبود کار آیی، قیسالمت از طر

.[2-4] است شدهترویج یهای بهداشتسیستم

در بخش ییتمرکززدا( 1933) مکارانه و Rondinelli یفتعرطبق

-میمتص ،یزیربرنامه یبرا تیمسئول انتقال عنوانبه ،عمومی() یدولت

الف( :به یمرکز دولت از قدرت اجرایی و منابع صیتخص و یدتول ،یریگ

یواحدها( ب ها،سازمان ای هاوزارتخانه ،یمرکز دولت کاری یواحدها

ل،مستقمهین یدولت مقامات/ هاشرکت( ج دولت، ی ازسطوح ای وابسته

فیتعر نیا .[7] باشدی میدولتریغ داوطلب ای یخصوص یهاسازمان( د

تقالان شاملو یاسیس مسئله کی اساساً ییتمرکززدا که دهدمی نشان

خدمات شیاافز یبرا ایلهیوس عنوانبه تواندو می است اقتدار و قدرت

قدرت و انتقالدر عمل شامل ییتمرکززدا .شود استفاده یبهداشت

. باشدیممحلی سطوح ی به ملسطح از یمنابع عموم تیریمد اختیار

نهیو زم ماهیت، هرچند است یاریبس یاسیاصالحات س نیازمند امر نیا

.[19-3, 2] شودیم لیتحل یندرت در مطالعات تجربآن به یاسیس

با درآمد و درآمدکم یدر کشورها یطوالن خچهیتار ییتمرکززدا

سالمت در اصالحات نوع نیا ،یالدیم 1979 هایسال در ،دارد متوسط

در رارهه هیاعالم. افتی ادامه 1939 دهه طول در و شد ظاهر ینجها

یبهداشت یهاستمیس بر اساس هیاول یبهداشت مراقبت 1937 سال

یمتسال» هدف به یابیدست یبرا فقرات ستون عنوانبه را رمتمرکزیغ

انواعی از فرایندهای .[11] دکر هیتوص 6999 سال در «همه یبرا

دارندها همپوشانی اما در عمل تعدادی آن وجود دارد، ییتمرکززدا

. [2] شده استیفتوصیی تمرکززدا یبرا هگسترد کردیرو چهار درنهایت

بهداشت وزارت یمحل ادارات بهاختیارات از یبرخ انتقالیی: تمرکززدا

جادیا مستلزم امر نیا. [16] باشداداری می هایابزار از استفاده با

که است اریاخت از یادرجه با و مشخص یادار فیوظا با یمحل تیریمد

بهداشت وزارت به مداوم ارجاع بدون تا سازدیم قادر را یمحل مقامات

که است یعملکرد تنها معموالً استیس عملکرد. [13] کنند تیریمد

.شودیم حفظ مرکز در

دولت) یمحل ی سیاسیهاانسازم به قدرت یقانون انتقالواگذاری:

عملکرد از مشخص مجموعهبا توجه به یمل سطح از اساساً که( یمحل

هستند، "خودمختار کامل طوربه" ندرتبه هاآن. [16, 2] است مستقل

یمل دولت از مستقل کامالً هاییی خود سازمانتیمسئولحوزه در اما

.[14] کارکنان انتصاب و درآمد شیافزا برای مثالعنوانبههستند.

ی عملکردهایبرا یتیریمد یهاتیمسئول انتقال شامل: نمایندگی

یمرکز دولت ساختار از خارج که است ییهاسازمان به شدهتعریف

. شودیم کنترل بهداشت وزارت توسط میرمستقیغ طوربه تنها و هستند

ایگسترده اریاخت آن عامل اما ،است بهداشت وزارت با یینها تیمسئول

یمال و یتیریمد قیدق روابط. [2] اردد مشخص فیوظا انجام یبرا

.شودمی داده موسسه به روزانه ییاجرا ماتیتصم همه اما است، متفاوت

یهاسازمان به دولت یعملکردها انتقال شاملسازی: خصوصی

با .باشدمی غیرانتفاعی ای سودآور ی خصوصیهاشرکت ای و داوطلبانه

ک اقدام یاغلب ییکه تمرکززدادرحالیتوجه به مفاهیم ذکرشده،

یی مانند کار آمختلفی ابعاد بر یمهم راتیتواند تأثی، می استاسیس

و [17] داشته باشد یعدالت و رشد اقتصاد ،یدر ارائه خدمات عموم

های سالمت منجر به فرصتی برای رسیدن به کار آیی فنی در سیستم

های محلی و افزایش پاسخگویی،عدالت و تخصیصی،توانمند کردن دولت

.[12, 16] ها شودبهبود کیفیت و کاهش هزینه و

قایآفر در کشور 67 از شیب ،(1992) همکاران و کان مطالعه با توجه به

ایهسیاست از انواع یبعضی اجرا حال اهداکنندگان در یبانیپشت با

ارزش عنوانبهاین اقدام ابتدا در. بودند 1999 دهه لیاوا در تمرکززدایی

تیفیک و عملکرد که اصالحات در یدیکل عامل کوی مهم یاسیس

یراب ایوسیله عنوانبه بعدها و شدتلقی می بخشدیم بهبود ار خدمات

دش شناخته تیرسم به یمحل مردم به ییپاسخگو و یدموکراس جیترو

اصالح کخود یخودیبه را آن ییتمرکززدا طرفداران از یاریبس .[17]

ولت بهد تر کردننزدیک ییتمرکززداترین هدف ، معمولدانندمی مهم

ای شامل اما اهداف عمده [13]است جامعه مشارکتمردم و تشویق

, 2]به خدمات ی، بهبود دسترس[19, 7] نزدیک کردن خدمات به مردم

و هیروحبهبود ، [61, 69] امکان مشارکت جامعه ، فراهم کردن[19

و یدسترس ت،یفیتأکید بر بهبود ک، [66] گردش کار کارکنان

،[19, 7] و کار آیی ینوآور شیو افزا یمحل یهادولت توانمندسازی

سرعت ،یفرد یادآز و عادالنه یبهداشت مراقبت خدمات ارائهبه قیتشو

سطح در یبهداشت هایمراقبت پوشش و توسعه یهابرنامه به دنیبخش

،تیریمد پذیریانعطاف شی،افزایبخش بین یهماهنگ جیترو ،یمل

یلمحاستقالل سطح یارتقا و ییپاسخگو شیافزا و همچنین یسازگار

.[4] کندرا دنبال می

جنبه مهم کیعنوان به مراکز سالمت تیریجامعه در مد مشارکت

در حال ظهور ییقایآفر یاز کشورها یاریدر بس یبهداشت یهاستمیس

خدمات را با تیریتواند مدینوع م نیا.تمرکززدایی از [63] است

و تصمیم زانیرنفوذ بر برنامهو اعمال یدیتول یهاتیفعال دهیسازمان

در جامعه . مشارکت [64] ترکیب کند منابع صیتخص مسئول گیران

عملکرد از طریق تقویت بهبود باعث ها مارستانیب تیریمد

حال، اثراتبااینشود. ن میایدهندگان به مشترارائه پذیریمسئولیت

, 66, 69, 4] متناقض استمت در بخش سال ییتمرکززدا

ز برانگیو چالش دهیچیپ اریبس تمرکززدایی برای اجرااصالحات .[67

دستیابی ممکن است همیشه قابلموردنظر یایمزا ،است. درنتیجه

.[19] نباشد

فیدر بخش بهداشت و درمان، ط ییهای تمرکززداسیاست یسازادهیپ

و ساختار نهاد سطح تیها و اشکال را که توسط ماهوهیاز ش یعیوس

وجود، . بااینستاتخاذ کرده ا ،شدهمشخص تیمسئولانتقال برای محلی

ر ت تأثیتح تمرکززدایی اصالحات یینها راتینظر از شکل، تأثصرف

614 زمندی محمودو سفیددشتی پور امامقلی

114-122؛ صفحات چهار؛ شماره سهمجله پژوهش سالمت؛ دوره

هایمحرک ای لیازجمله دال یو خارج یاز عوامل داخل یاریبس

.[62, 19, 7, 2, 4] کشور است یاسیس تیو وضع ییتمرکززدا

تمرکززدایی یبرا کنندهقانع یهااستدالل ازی برخ ن،یا بر عالوه

به نیازهای مردم ی پاسخگویی خدمات بهداشتیبهداشت هایسیستم

از ند،کنبهداشتی تلقی می خدماتمحلی و بهبود دسترسی و کیفیت

روند از است ممکن ییتمرکززدا که شودیم استدالل گرید یسو

،[67] شود حاصل یفن و یاسیس ،یاقتصاد اصالحات ترگسترده

آن، هدفکه شود همراه یبرالینئول اصالحات با تواندیم نیهمچن

نقش کاهش دولت، یهانهیهز کاهش یبرا یاضتیر اقدامات یمعرف

از یآگاه و رقابتایجاد یبرا یبهداشت هایمراقبت ارائه در دولت

.[69, 63] ی استدولت بخش هایهزینه

رایمناطق کمک کند، ز ی بینممکن است به کاهش نابرابر تمرکززدایی

و با دارند یمحل یهادر موردنیاز یعمالً اطالعات بهتر یمقامات محل

. [39] توانند پاسخ دهندیبهتر م ریپذبیآس یهاگروه یتمرکز بر رو

نیب دهیچیتعادل پ ازمندین ییآمیز تمرکززداموفقیت یحال، اجرابااین

یی پاسخگو بهبود برایواداری است. یاسیس ،یهای مالسیاست

کیها و تیمسئول حواض میشامل تقس دیبا ییتمرکززدا ،گذارانسیاست

زداییتمرکز نیارتباط ب. مطالعه [31] باشد پاسخگوییشفاف ستمیس

ومیر نوزادان ویژه مرگبه ت،یسالمت جمع مختلف یهامعیارو یمال

یومیر نوزادان رابطه منفبا مرگی مال زداییدهد که تمرکزنشان می

د درآم تیریدر مد یمحل یهاکه دولتویژه هنگامی، به[32-36]دارد

.[37, 39] را داشته باشند اراتیاز اخت ییخود درجه باال یهانهیو هز

واع ان ریمربوط به سا یامدهایا، پهحال، احتماالً به علت فقدان دادهبااین

را به خود جلب کرده است. یتوجه کمتر ،یمال غیر از ییتمرکززدا

در ییتمرکززدا بودن مبهم ای یمنف اثرات مطالعات از یتعداد

کهدرحالی ن،یبنابرا؛ [39, 33] کنندمی مطرح را یبهداشت هایمراقبت

،عدالت شود شیافزا یی باعثتمرکززدا که رودیم انتظار طورکلیبه

معتقدند یبرخ. [49] دارد وجود گزاره نیا از تیحما یبرا یکم شواهد

رایز ،کندمی ینابرابر ی را مستعدبهداشت ستمیس ییتمرکززداکه

در نابرابری و اختالف به منجر گیریتصمیم یبرا رمتمرکزیغ استقالل

.[49] شودمی مستقل یواحدها نیب یبهداشت هایمراقبت یکردهایرو

د: کن دیبر عدالت را تشد یمنف اثرتواند دو یم ییتمرکززداهمچنین

ویژه ههستند )ب متضاد یمل ی به عدالتابیکه با دست یمحل یهاخواسته

در مرتبط است(؛ و ضعف یمنابع محل دیتول سمیمکان کی اکه بهنگامی

توان میمتمرکز یهاستمیس رد .[41] یمرکز یزیربرنامه تیظرف

ایجاد ی عادالنههاستمیعدالت را توسعه داد و سحامی های سیاست

ی اسیسمحیط بهوجود عدالت بااین. ایجاد کرد یدرآمد را در سطح مل

ییتأثیر تمرکززدا یبررس. [49] بستگی دارد هاتاسیس انتخاب و غالب

یمراقبت بهداشت ارائه خدماتبا [46] (1939) کیبر عدالت در مکز

در یکه خدمات عمومشد. درحالی سهیمقا گرید ایالت کیتمرکز در م

هایسیاست یارجهد 139 ریییافته است، تغافزایش حالت غیرمتمرکز

. توجود داش ناعادالنه الگوی کیبه ادالنهعی الگو کیاز ،خدمات عیتوز

سب ک یها برامارستانیب ،ییپس از تمرکززدا ن،یدر چ ب،یترت نیبه هم

هانیوارد رقابت شدند. ا شتریب ،مشتری وسودشرفتهیپ یتکنولوژ

داد و نشان داد که شیرا افزا یهای بهداشتمراقبت یهانهیهز

مارستانیبدر خالص ساالنه خود را درآمد از ٪29تقریباً ریفق یخانوارها

یلیهای تکمو سیاست ییخطر بیشتر تمرکززدا .[43] کنندهزینه می

که در سطح یباشد که افراد نیممکن است ا جامعه مشارکت یبرا

در هند در نیاستفاده نکنند. ا جامعهنفوذ دارند از آن به نفع یمحل

خودمختار یهامارستانیسالمت در ب مدیرههیئتتوسعه هیمراحل اول

در مقامات سیاسی قدرت و غالب یبزرگان محل بانفوذکه رخ داد

شده برای رسیدن به منافع خود دریافت حمایتی رسمی و نهادینه

.[2] کردند

دهد که شواهد تجربی کافی شده مطالعات نشان میبیان یهااستدالل

گیری قطعی در مورد تأثیر تمرکززدایی سیستم سالمت بربرای نتیجه

،زاتیتجه و داروها به یدسترسو خدمات ارائه ی،مال تأمین حاکمیت،

عدالت در و سالمت مراقبت به یدسترس در عدالت ی،انانس منابع

کی که است یضروربنابراین ؛ داردن وجودوضعیت یا پیامدهای سالمت

رایز ،انجام شود موضوع در این تألیفات موجود از کیستماتیس یبررس

.است مبهم و متضادحاضر شواهد

کارروش

Daniel)مونوز کوبوس لیداناین پژوهش ادامه مطالعات مروری

Cobos Mun˜oz یهاستمیس ییتمرکززدا"( و همکاران با عنوان

منظم یبررس کی: متوسط درآمد و با درآمدکم یکشورها در سالمت

و همکاران Anthony Mwinkaara Sumahو [44]مقاله( 74)

شواهد مندنظام مرور :سالمت در عدالت بر ییتمرکززدا تأثیربا عنوان

است. در این مطالعه نتایج مطالعات مروری این [47] )نه مقاله(

تمرکززدایی بر متغیرهای موردبررسی با تأثیرپژوهشگران در مورد

6913می 17تا 6912شده از مارس استفاده از مطالعات انجام

روزرسانی شد.به

استراتژی جستجو

اشد باین پژوهش یک مرور منظم از تألیفات بر اساس بیانیه پریزما می

. برای شناسایی مقاالت مرتبط با تمرکززدایی، نمایندگی و تفویض [42]

ها در سیستم بهداشتی به سطوح پایین یک اختیار اجرای برنامه

,PubMed, EMBASEهای اطالعاتی جستجوی جامع در پایگاه

Sid, Springer, science direct, Scopus, Web of

Science و در موتور جستجویScholar Google های با کلیدواژه

: زیر انجام شد

Decentralization of health systems, Evaluation of

decentralization in health system, Determinants of

decentralization in health, Decentralization of health

care and its impact on health outcomes,

Decentralization of health system and its impact on

health costs, Decentralization of health systems and

Service delivery, Decentralization of health systems

and accessibility, Decentralization of health

systems and efficiency. AND [Health governance,

health administration, healthcare administration,

health care governance, heath system, health

service] AND [Decentralisation, devolution,

delegation, privatization] AND [equity, equitable].

زمندی محمودو سفیددشتی پور امامقلی 617

114-122؛ صفحات چهار؛ شماره سهمجله پژوهش سالمت؛ دوره

خروج و ورود یارهایمع

منتشرشده و ارتباط 6913می 17تا 6912تمام مقاالتی که از مارس

ی مال مینتأ ی،انسان منابعحاکمیت، یر آن برتأثبین انواع تمرکززدایی و

در دسترسی به عدالت ،زاتیتجه و داروها به یدسترس، خدمات ارائه و

را بررسی متمراقبت سالمت و عدالت در وضعیت یا پیامدهای سال

بخش تمرکز عدم وتحلیلتجزیهمطالعه یاصلو هدف کرده بودند

یسیانگل زبان به بود و هیاول یهاداده اساس بر یجنتا ،بود سالمت

اف طور شفبود و همچنین به شدهنوشتهالمللی و یا فارسی ایران بین

یبراشده بود، نتایج تمرکززدایی بر متغیرهای موردبررسی مشخص

انتخاب شدند. اطالعات استخراج و یفیک یابیارز

هاو استخراج داده مطالعات انتخاب

مقاله تکراری 612مقاله به دست آمد. 249با اجرای استراتژی جستجو

مقاله به دلیل غیر مرتبط بودن و اصیل 332حذف و با بررسی عنوان

یده کنبودن و زبان غیر مرتبط، حذف شدند و در مرحله بعد با بررسی چ

مطالعه دیگر کیفیت الزم و معیارهای 9مقاله و با بررسی کل متن 29

با استفاده از معیارهای مطالعاتیفیت ک ورود را نداشتند و حذف شدند.

از فادهاست بادو ابزار ارزیابی کیفیت سنجیده شدند. مطالعات کیفی

و گرفت قرار یابیارز مورد (CASP) ابزار شدهتعدیل یارهایمع

یبندرتبه "مرتبط" و "قبولقابل " ،"یقو" باکیفیت طورکلیبه

شده توسط . و برای مطالعات کمی از معیارهای تعیین[47]شدند

تورش خطر یبرا یکم مطالعات. [43]تامسون و همکاران استفاده شد

کنترل و ییشناسا مطالعه، یطراح با تبطمر تورش خطر ، انتخاب

یریگیپ ها،داده آوریجمع یهاروش ،هاکنندهمخدوش

تیفیکازلحاظ ند وگرفت قرار یابیارز مورد کورسازی و کنندگانشرکت

درنهایت .[43]شدند یبندرتبه "فیضع" و "متوسط" ،"یقو"صورتبه

یو موردبررسوارد مطالعه شد ( یکم مطالعه3 ،یفیک مطالعه4) مقاله 7

اطالعات کلیدی شامل سال انتشار، کشور . سپسگرفتند قرار

یرتأث و نتایج مطالعه و روش کار، نویسنده، نام مجله، هدف، موردمطالعه

ت افزار ماکروسافتمرکززدایی بر شش متغیر بررسی استخراج و وارد نرم

نشان 1تصویر مقاالت در انتخاب و یغربالگر ندیفرآاکسل شدند.

است. شدهداده

یافته ها

یفیک یابیارز و مطالعات شرح

-79]، کنیا [49]شده در پنج کشور دنیا شامل ماالوی انجام مطالعات

تیفیک یکل رتبه. بود [77]و هند [74]، اسپانیا [73]، بنین [76

، قوی بود و همه مطالعات از(39)فقط یک مطالعه کمی یشناسروش

در مطالعات کیفی .کرده بودند استفاده داده یآورجمع معتبر یهاروش

ی انتقادیابیارزش هایمهارت برنامه معیار 19کامالً با مطالعه سه

(CASP) ارهایمع از ٪77 از شیب و یک مطالعه باقیمانده بودمطابق

و و هدف مشخص بودند سؤال یدارا مطالعاتهمه را رعایت کرده بود.

اطالعات کامل مطالعات در جدول نشان داده بودند، وضوح با را جینتا

.آورده شده است 1شماره

نحوه انتخاب مقاالت :1تصویر

612 زمندی محمودو سفیددشتی پور امامقلی

114-122؛ صفحات چهار؛ شماره سهمجله پژوهش سالمت؛ دوره

شدهاطالعات کامل هفت مقاله تحلیل :1جدول

سال ردیف

انتشار

مقاله

نتایج مطالعه روش هدف عنوان کشور مجله نام سندهنوی

1 2017 Alyssa Bilinski

PLOS ONE Neno, Malawi

تا فاصله

دریافت

مراقبت،

و پیگیری

پیگیری عدم

بیماران

اچ به مبتال

در وی آی

طول

تمرکززدایی

ضد درمان

رتروویروسی

نینو، در

یک: ماالوی

مطالعه

کوهورت

نگر گذشته

بررسی به مطالعه این

درمان تمرکززدایی تأثیر

ثبت در رتروویروسی ضد

مناطق در بیمار حفظ و

پرداخته ماالوی روستایی

.است

الکترونیکی پزشکی پرونده

برنامه در شده ثبت بیماران

در رتروویروسی ضد درمان

آگوست 1 از را نینو منطقه

دسامبر 31 از و بررسی6992

های¬داده از استفاده با 6913

GPS ماربی فاصله محاسبه برای

وتعداد شد، استفاده مراقبت تا

ضد های¬درمان ساالنه ویزیت

موارد تعداد و رتروویروسی

از مراقبت پیگیری رفته ازدست

سال یک برای وی آی اچ

.شد استفاده

تعداد تمرکززدایی دوره طی در

رتروویروسی ضد درمان بیماران

افزایش 3949 به 43 از Neno در

فرس فاصله میانگین. است یافته

ضد داروهای با درمان برای

به کیلومتر 3/7از رتروویروسی

که زمانی. است یافته کاهش7/4

16 به رتروویروسی ضد درمان که

انتقال عمومی بهداشت مرکز

نسبت انتقال، از پس. یافت

به دستیابی برای بیماران

افزایش کلینیکی های¬توصیه

.است یافته

1 2017 Edwine W. Barasa

PLOS ONE Kenya تمرکزگرایی

داخل در

:تمرکززدایی

استقالل

بیمارستان

تحت شهری

در واگذاری

کنیا

در تغییرات بررسی

اه¬بیمارستان استقالل

واگذاری نتیجه در

-استان به ها بیماراستان

این چگونه که این و ها

عملکرد بر تاثیرات

تهگذاش تاثیر بیمارستان

است

استفاده کیفی رویکرد یک زا

و خودمختاری سطح و شده

یها¬عملکرد بر که استقاللی

ها¬بیمارستان مدیریت کلیدی

تاثیر نحوه و اند داشته

بیمارستان سه در برعملکرد

.شد بررسی کنیا در استانی

مصاحبه طریق از ها¬داده

اناست بهداشت مدیران با مفصل

برای بیمارستان61 در مدیران و

مدیریت حوزه پنج رسیبر

،مالی امور استراتژیک، مدیریت)

( اداری و انسانی منابع تدارک،

هک این و گرفت قرار کاوش مورد

عملکرد بر موارد این چگونه

.گذاشته تاثیر ها¬بیمارستان

قابل کاهش به منجر واگذاری

استقالل در توجهی

در شهرستان های¬بیمارستان

بررسی مورد کلیدی عملکرد پنج

به منجر امر این. گرفت قرار

رهبری و مدیریت تضعیف

مشارکت کمبود شد، بیمارستان

بیمارستان، امور در اجتماعی

کاهش خدمات، کیفیت کاهش

کارکنان میان در انگیزه

هماهنگی عدم بیمارستان،

و شهرستان های¬اولویت

بیمارستان،عدم های¬اولویت

تکیفی کاهش و کارکنان اطمینان

.ستا داده رخ

9 2018 Arnaud Setondji

Amoussouhoui

PLOS ONE Benin,West Africa

یک اجرای

درمان برنامه

بر مبتنی

جامعه

بصورت

غیرمتمرکز

بهبود برای

مدیریت

بورولی زخم

ناحیه در

Ouinhi

غرب بنین،

آفریقا

پایلوت برنامه یک

عدم اجرای برای نوآورانه

زخم درمان تمرکز

Buruli منطقه در

Ouinhi، شده طراحی

های¬بخش از یکی

قبال که بنین اندمیک

متمرکز های¬مراقبت

.داشتند بیمارستانی

در مداخله بر مبتنی تحقیق

مطالعه: شد انجام مرحله چهار

بالینی کارکنان آموزش پایه،

همگانی، های¬آموزش منطقه،

.تأثیرات و نتایج ارزیابی

اتضایع که داد نشان مطالعه نتایج

تشخیص موارد از ٪71) زخم ولیها

پس جامعه در تواند می( شده داده

درمان همگانی آموزش از

تیآن با فقط درصد سه و نود.شوند

درمان موفقیت با ها¬بیوتیک

نشان تأثیر ارزیابی. شدند

به جامعه اعتماد که دهد¬می

زخم غیرمتمرکز های¬مراقبت

بطور کارکنان توسط بورولی

.است یافته افزایش چشمگیری

4 2017 Dolores Jim enez-Rubio

Social Science &

Medicine

Spain تمرکززدایی

های سیستم

و سالمت

پیامدهای

: سالمت

از شواهدی

تجارب

طبیعی

زتمرک عدم تاثیر تخمین

و بهداشتی خدمات

میر و مرگ بر درمانی

یک از استفاده با نوزادان

4 2017

5 2017 Benjamin Tsofa

International Journal for Equity in

Health

Kenya و واگذاری

در آن تأثیر

مدیریت

و کار نیروی

-تجهیزات

تجربیات

یک کنیا ،6919 سال در

را جدید اساسی قانون

47 که کرد تصویب

محلی مستقل نیمه دولت

5 2017

زمندی محمودو سفیددشتی پور امامقلی 617

114-122؛ صفحات چهار؛ شماره سهمجله پژوهش سالمت؛ دوره

در اولیه

نیاک کیلیفی،

6 2016 Bhuputra Panda

BMC Health Services

Research

Odisha آیا هند

تمرکززدایی

کارآیی بر

واحدهای

بهداشتی

تأثیر

میگذارد؟

ی¬مطالعه

و دیدگاه

ادراک

کارکنان

در بهداشتی

اودیشیا

هدف با مطالعه این

و عقیده) ادراک ارزیابی

کارکنان( رضایتمندی

تاثیر مورد در بهداشتی

RKS (تصمیم نهاد

بهبود در( محلی گیری

گیری¬یمتصم کارایی

بهداشت واحدهای

محیطی

(DMHU)شد انجام .

بین تفاوت بررسی

عدم و بندی¬اولویت

شناسایی بندی،¬اولویت

کننده تعیین عوامل

در بحث و کار، از رضایت

برای پیشنهادات مورد

.شده انجام عملکرد بهبود

مطالعه یک ازطراحی پس

139 مقطعی،-ای¬مقایسه

روش به موسسه 39 از کارمند

تصادفی گیری¬مونهن

چند شده بندی¬طبقه

. شدند انتخاب ای¬مرحله

هیافت ساختار نیمه پرسشنامه

نظر و ادراک ارزیابی جهت

یرتأث درمورد بهداشتی کارکنان

RKS یگیر¬تصمیم کارآیی بر

و انگیزه محلی، سطح در

دسترس در و کارکنان عملکرد

کیفیت بودجه،بهبود بودن

میان هماهنگی و خدمات

در جامعه مشارکت و کارانهم

طراحی محلی گیری¬تصمیم

خنر باالترین با ناحیه سه. شد

3 از (IMR) نوزادان میر و مرگ

با منطقه3 و Odisha منطقه

اساس بر IMR کمترین

6911 سال ا IMR برآوردهای

جمع نمرات. شدند انتخاب

در مناطق)PD بین و شدند

. شد مقایسه NPD و( اولویت

نندهک تعیین عوامل تعیین برای

خطی رگرسیون کار، از رضایت

.گرفت انجام شده تعدیل

احساس دهندگان پاسخ اکثریت

گیری تصمیم در RKS که کردند

همه بهبود به منجر و بوده کارآمد

خدمات ارائه مهم پارامترهای

کیفیت جمله از بهداشتی،

ربیشت بسیار PD در این. شود¬می

یشتریب درصد این، بر عالوه. بود

با PD از دهندگان پاسخ از

رفتار و مقررات از ای¬مجموعه

نمونه بهداشتی واحدهای کارکنان

لفعا مشارکت. بودند موافق کامال

نمایندگان مشارکت جامعه،

فعال رئیس یک انتخاب منتخب،

به RKS اعضای برای آموزش و

فوری اولویت و عملی نکته عنوان

میانگین. بود محلی دولت برای

با NPD و PD بین معنادار مراتن

عملکرد در RKS تأثیر به توجه

متفاوت بیمار و فردی،سازمانی

و رضایت با شدت به غیبت. بود

. داشت ارتباط محلی خودمختاری

عوامل کار، با مرتبط عوامل

و محلی پاسخگویی سیستمیک،

عوامل عنوان به بیماران مشارکت

نیروی از رضایت کننده تعیین

.شدند شناخته شتیکاربهدا

1 2017 Tsofa et al International Journal for Equity in

Health

Kenya چگونه

تمرکززدایی

مدیریت بر

و مالی

ریزی-برنامه

بخش

سالمت

می تاثیر

گذارد؟

مطالعه

اثرات موردی

اولیه

7 2017 Tsofa et al

یاشتبهد ستمیسابعاد مختلف یی برتمرکززدا تأثیر

حاکمیت بر ثیرتأ

حاکمیت تمرکززدایی بر گیری اثرشاخص کمی خاصی برای اندازه

هم اثرات مثبت و هم اثرات منفی یفیک مطالعات نشده.سالمت بیان

یجاد ا تمرکززدایی، مثبت اثرات از یکی. نداهکرد فیتوصرا ییتمرکززدا

ود ببههای بهداشت است که باعث در خانه گیری محلیتصمیم هاینهاد

منجر به و همچنین لیگیری واحدهای بهداشتی محکار آیی تصمیم

ه شدبهبود همه پارامترهای مهم ارائه خدمات بهداشتی ازجمله کیفیت

نمایندگان و مشارکت فعال جامعه باعث . عالوه بر این،است

عفونتو همچنین تمرکززدایی درمان [77, 47]است شدهمنتخب

از شودیم شناخته Buruli زخم عنوانبهکه اولسران ومیکوباکتریما

سیستم متمرکز دولتی به تمام سطوح جامعه، نشان داد که باعث

مشارکت جامعه های غیرمتمرکز شده وافزایش اعتماد جامعه به مراقبت

.[73]را افزایش داده است

شده در کنیا نشان داد، تمرکزگرایی و همچنین یکی از مطالعات انجام

ها نیز باعث تضعیف مدیریت و رهبری عدم استقالل در اداره بیمارستان

بیمارستان شده و مشارکت جامعه را در اداره امور بیمارستان تضعیف

سطوح محلیبه همچنین در این کشور تمرکززدایی .[79]کرده است

مدیریتایجاد ساختار سازمانی مناسب و ظرفیت کافی برای از قبل

منجر به اختالالت عمده در منابع انسانی و تدارک داروها و تجهیزات،

منابع ، دخالت سیاسی در مدیریت سالمتپرداخت حقوق کارکنان

. همچنین عدم ه استشد کارکنان یتمدیردر و سردرگمی انسانی

های خاص در دولت ملی و محلی و ها و مسئولیتوضوح در مورد نقش

. درنتیجه، باعث اعتصاب سطوح مختلف ایجاد شدبازیکنان کلیدی در

.[71]است کارکنان بهداشت و استعفای جمعی شده

ریزی تأثیر تمرکززدایی عمده سیاسی بر برنامههمچنین در کنیا

بندی و مدیریت مالی در سطح شهرستان موردبررسی بهداشتی، بودجه

-واگذاری، فرصتی برای اولویت اجرای که نتایج نشان دادقرار گرفت.

ریزی و سطح محلی و مشارکت جامعه در برنامه ها درفعالیت بندی

وجود، این فرصت به دلیل . بااینمت فراهم کردسال بخش بندیبودجه

613 زمندی محمودو سفیددشتی پور امامقلی

114-122؛ صفحات چهار؛ شماره سهمجله پژوهش سالمت؛ دوره

ام برای انج محلیهای ها، قبل از اینکه ظرفیتانتقال وظایف به استان

.[76] قرار نگرفت مورداستفادهوظایف غیرمتمرکز ایجاد شود،

و داروها به یدسترسو خدمات ارائه تأثیر بر

زاتیتجه

تاس نیا خدمات ارائه تمرکززدایی یایمزا ترینمهم از یکی ،یتئور در

در کنیا نیز . شد خواهد ترنزدیک کنندگاناستفاده به خدمات که

تر تر و ارزانتمرکززدایی خدمات بهداشتی و درمانی باعث بهبود سریع

در طی دوره تمرکززدایی در ماالوی .[73]شد با داروهای در دسترس

به نفر 43از Nenoدرمان ضد رتروویروسی در تحت تعداد بیماران

یافته است. میانگین فاصله سفر برای درمان با افزایش نفر 3949

یافتهکاهش 7/4کیلومتر به 3/7داروهای ضد رتروویروسی از

مرکز بهداشت عمومی 16ه درمان ضد رتروویروسی به زمانی ک.است

ویزیتی که ساالنه چهار بار در کلینیک بیماران نسبت، انتقال یافت

خطرات رگرسیون در. است یافتهافزایش ٪99به ٪39از شدند می

کیلومتری از یک مرکز بهداشتی 3، بیمارانی که در فاصله Cox متناسب

م پیگیری را در مقایسه با بیمارانقرار داشتند خطر بیشتری از عد

.[49]را داشتند کیلومتر 3از رکمت بافاصله

در اودیشا تمرکززدایی بر کار آیی واحدهای بهداشتیمطالعه تأثیر

های مهم ارائه خدمات بهداشتی، ازجمله همه پارامترنشان داد هند()

. همچنین تمرکزگرایی مجدد و [77]خدمات افزایش یافت کیفیت

کاهش کیفیت ها در کنیا باعث کاهش استقالل در اداره بیمارستان

ها های بیمارستانو اولویت استانهای خدمات، عدم هماهنگی اولویت

قبل از اینکه ساختار سازمانی هااستانبه . در کنیا تمرکززدایی [79]شد

مدیریت منابع انسانی و مناسب سطح استان و ظرفیت کافی برای

منجر شده، درنتیجهانجام ایجاد شود محل تدارک داروها و تجهیزات در

وتوجهی در تدارک داروهای ضروری و لوازم پزشکی به تأخیر قابل

و شدانبارها از داروهای ضروری در مراکز بهداشتی مدتتخلیه طوالنی

طور چشمگیر کاهش یافت، اما پس از کیفیت خدمات بهداشتی به

در مقایسه با ،ندموفق به خرید دارو شد که شرایط مناسب شد واین

میزان سفارش وضعیت تهیه دارو و، )تمرکززدایی(دوره پیش از واگذاری

. [71]شد بهتر

یانسان منابع بر تأثیر

هم هم اثرات مثبت و یانسان منابع بر تمرکززدایی داد نشان مطالعات نتایج

-یمتصم نهادیکی از اثرات مثبت تمرکززدایی ایجاد یک. اثرات منفی دارد

گیری واحدهای بهداشتی بهبود کار آیی تصمیم که باعث گیری محلی

مقابل، در. [77]تی شد و کاهش چشمگیر در غیبت کارکنان سالم محیطی

منابع حفظ و تیریمد دریی تمرکززدا یمنف اثرات از یتعداد کیفی مطالعات

، تمرکزگرایی مجدد در اداره مراکز سالمتی در کنیا باعث داد نشان ی راانسان

به اعثو ب کاهش انگیزه در میان کارکنان بیمارستان،عدم اطمینان کارکنان

.[79] شدخطر افتادن کیفیت مراقبت

عدالت در دسترسی به مراقبت سالمت و تأثیر بر

عدالت در وضعیت یا پیامدهای سالمت

( وضعیت سالمت 1پیامدها ممکن است به چهار دسته تقسیم شوند:

( رضایت 4( رفتارهای جستجوی سالمتی 3سالمت ( دانش مربوط به6

از مراقبت. عدالت در دسترسی به مراقبت سالمت ازنظر سیاسی یک

شده بود ی مهم است که در تعدادی از مطالعات کمی به آن اشارهنگران

یبرا مطالعاتمورداستفاده در یرهایمتغ. در این مرور [74, 73, 49]

که توسط خود فرد سالمتی تیوضع: عدالت شامل یریگاندازه

،سرانه ویزیت پزشک عمومی سرانه، یبهداشت هایهزینه شده،گزارش

، سرانه پزشک و سرانه مارستانیب در اقامت ای و متخصص یهاویزیت

شود. ها ارزیابی میدسترسی همگانی به مراقبت رستانی وتخت بیما

بررسی تأثیر تمرکززدایی درمان ضد رتروویروسی در ثبت و حفظ بیمار

افته یافزایشسرانه ویزیت پزشک در مناطق روستایی ماالوی نشان داد

اجرای یک برنامه درمان غیرمتمرکز مبتنی بر جامعه برای .[49] است

بنین، غرب آفریقا، نشان Ouinhiبهبود مدیریت زخم بورولی در ناحیه

تواندمی( شدهداده تشخیص موارد از ٪71داد که ضایعات اولیه زخم )

با فقط درصد نودوسه. شوند درمان همگانی آموزش از پس جامعه در

دهد که د. ارزیابی تأثیر نشان میدنبا موفقیت درمان ش هابیوتیکآنتی

های غیرمتمرکز از زخم بورولی توسط کارکنان اعتماد جامعه به مراقبت

.[73] یافته استطور چشمگیری افزایشبه

رسی زندگی بر ومیر وامید بهنابرابری در نتایج سالمتی با شاخص مرگ

خدمات بهداشتی باعث کاهش های در اسپانیا تمرکززدایی سیستم شد.

که تمرکززدایی شدهزده. تخمین شده ومیر نوزادان و در مناطقمرگ

تعداد در 1/1تقریباً باعث کاهش ()یعنی هم ازنظر سیاسی و مالی کامل

17ش ومیر کودکان زیر یک سال در هر هزار تولد زنده شده )کاهمرگ

.[74] در کل دوره پس از اصالحات( درصدی

بحث

تحول برای دستیابی به اهداف توسعه پایدار و پوشش همگانی سالمت

های . تمرکززدایی سیستم[72]های سالمت ضروری استدر سیستم

ش همگانی عنوان یک عنصر ضروری برای رسیدن به پوشسالمت به

. این مطالعه [77]گیران است ها و تصمیمسالمت موردحمایت دولت

در مورد [47, 44]های دو مطالعه مروری روز کردن یافتهباهدف به

با مروری بر تألیفات های سالمتپیامدهای تمرکززدایی سیستم

منتشرشده در مورد تجربه تمرکززدایی کشورهای مختلف را ارائه

باشد.شده از چهار قاره میآوریدهد. شواهد جمعمی

های در این مطالعه پیامدهای مثبت و منفی تمرکززدایی سیستم

های مطالعه حاضر . بر اساس یافته[79, 73, 12]بهداشتی بررسی شد

ریزیجامعه در فرآیندهای برنامهتمرکززدایی باعث افزایش مشارکت

، ممکن است این مشارکت از طریق [77]بهداشتی شده است

نمایندگان محلی یا ارزیابی عملکرد سیستم بهداشتی محلی خود و

ای ههای ارتباطی جدید میسر شود که این نتایج با یافتهایجاد کانال

همچنین .[21, 29, 49, 32-33]مطالعات منتشرشده مطابقت دارد

ف ن مختلریزی محلی موجب افزایش مشارکت ذینفعافرایندهای برنامه

تواند به دلیل . این نتایج می[29, 46, 49, 39, 37, 32]شده است

رونده جوامع و در نظر گرفتن عوامل محلی در توانمندسازی پیش

گیری باشد.تصمیم

کززدایی از سیستم متمرکز دولتی به تمام سطوح جامعه باعث تمر

های غیرمتمرکز شده و مشارکت جامعه افزایش اعتماد جامعه به مراقبت

ساختار ایجاد قبل از اما تمرکززدایی .[26, 73]دهد را افزایش می

وضوح عدممدیریت منابع انسانی، سازمانی مناسب و ظرفیت کافی برای

زمندی محمودو سفیددشتی پور امامقلی 619

114-122؛ صفحات چهار؛ شماره سهمجله پژوهش سالمت؛ دوره

های خاص در دولت ملی و محلی و بازیکنان ها و مسئولیتدر مورد نقش

بع منامنجر به سردرگمی در مدیریت سطوح مختلف شده وکلیدی در

.[71] شد انسانی خواهد

ای هماهنگی بین مقامات سطح محلی ومسائل و مشکالتی نیز بر

شده است، وجود اختالف بین احزاب سیاسی در سطح مرکزی گزارش

-برنامهمرکزی و محلی باعث ضعف هماهنگی، تضاد منافع و عدم اجرای

اتاریمتمرکز، اختریغ طیمح کیدر . [23]شود می تیاولوبر اساس ها

و یسازمان تیاغلب با ظرف یمال تیریو مد یبندبودجه ،یزیربرنامه

خش ب یزیربرنامه نتایج بر یرگذاریتأث یبرا ییپاسخگو سمیمکان

دهد که نشان می مطالعه حاضر یهاافتهی. [24]سالمت ارتباط دارد

ن مدل تر که در آعیوس یاسیدر بستر س دیمرتبط با جیتعامل و نتا نیا

.ردیقرار گ اجراشده موردتوجهو یطراح ییتمرکززدا

تیریکنترل و مدی مراکز بهداشتتمرکززدایی، پس از یجیفدر کشور

دمات الیی از تمرکز خقبالً درجه با رایداشت؛ ز یانسانخیلی کم بر منابع

شدیاداره م یخدمات عموم ونیسیکه توسط کم اجتماعی وجود داشت

ه ب تمرکززداییدر سال اول یاسیس یهااستخدام ن،یپیلیدر ف .[66]

زارت توسط و یو کاهش کنترل قانون یمحل یهانفوذ دولت شیافزا لیدل

و استان یهاتیاولو یعدم هماهنگ .[27]شده است گزارشبهداشت

نیها را از بمارستانیشده توسط بخدمات ارائه تیفیک هامارستانیب

نیز افزایش خدمات تیفیک مارستانیب اللاستق شیافزا برد، بامی

.[27, 22]خواهد یافت

در طی دوره تمرکززدایی میانگین د که ای در ماالوی نشان دامطالعه

ان درم تحت بیماران و تعداد است یافتهکاهشفاصله سفر برای درمان

یهاافتهی با دلیل توجیه و نیا.[49]یافته استرتروویروسی افزایش ضد

ایج نت یاز ماالو یمطالعات قبل.[23]شودیمی بانیپشت کامبوج و نیچ

درمان ضد رتروویروسی در ییرا در مورد اثرات تمرکززدا یمتضاد

دم عاگرچه لو،یتا ییاند. در منطقه روستانشان داده سالمت پیامدهای

درمان ضد برای بیمارانی که توجهی قابل زانیبه م انماریب پیگیری

ی مارانیبا ب سهیدر مقا ددر مراکز بهداشتی اولیه شروع کردنرتروویروسی

شروع کردند منطقه یهامارستانیدر برا درمان ضد رتروویروسی که

یومیر باالتردرمان ضد رتروویروسی با مرگ تمرکززدایی، تر بودپایین

های مراقبت کنندهدریافت مارانیزامبا، ب هی. در ناح[29] همراه بود

دوره یو مرگ در ط عدم پیگیری تمالاحدرصد کمتر 49 رمتمرکزیغ

.[79] داشتندماهه 19مطالعه

یدرمان ضد رتروویروسی برا کامل داییززدهد که تمرکنشان می جیتان

و مناطق یمطلوب را در مناطق ماالو جیتواند نتایم مارانیهمه ب

باغل در. به دست آورد قایآفر یصحرا جنوب یکشورها ریفق ییروستا

تحت یبهداشت یهابرنامه عملکرد مثبت طوربه ییتمرکززدا مناطق

همه پارامترهای مهم )اودیشا( در هندتمرکززدایی قرار داده است. رتأثی

خدمات را افزایش داده ارائه خدمات بهداشتی، ازجمله کیفیت

در یو یآ اچ و سل هایبرنامه عملکرد یهاشاخص .[77]است

یی بهبودیافته تمرکززدا از بعد [73]چین و [76] سودان [71]ی بوتیج

ماه 16 از پس یروسیو بار متوسط که دارد وجود نمونه کی تنها. است

بود یمرکز یهامارستانیب از بدتر رمتمرکزیغ یبهداشت مراکز در درمان

لکردعم به مربوطیی، تمرکززدا یمنف اثراتترین علل یکی از مهم .[74]

سندگانینو از یبعض. باشدها میضعف زیرساخت مدیران و ضعیف

.[72, 77] نداهداد نشان ییتمرکززدا از بعد را برنامه بدتر عملکرد

زا بعد یبهداشت خدمات پوششهای مطالعه حاضر نشان داد که یافته

های مطالعات دیگر مطابق است که با یافته یافتهافزایش ییتمرکززدا

تمرکز عدم از پس مراقبت تیفیک در مطالعات متعدد[77, 49] است

.[73, 29]است بهبودیافته مناطق از یتعداد در

خدمات از استفاده دسترسی و بر ییتمرکززدا تأثیردر مطالعات مختلف

مالاحت که اندهکرد برآورد همکاران و انیدیرش. بود متناقض یبهداشت

بوده شتریب بار 2/4 در مناطق غیرمتمرکز مارستانیب تخت به یدسترس

(P<0.001)[79] .ایزامب و [31] ایکلمب ،[39]الئوس در یمشابه جینتا

کشور 144 ون دریناسیواکس پوشش وتحلیلتجزیه. شد افتی[36]

یکشورها درو بود ٪3/3 سرخک و DTP3 یهاپوشش که داد نشان

بیشتر از کشورهای دارای تمرکز بود ٪3/3 باالتر تمرکز عدم درجه با

[33].

زات یتجه و داروها به یدسترس مّیک یهاشاخصتعدادی از مطالعات

نییپا تیفیک هب خود وتحلیلتجزیه در هاآن همه و نداهداد نشان را

یفیک مطالعاتی هاداده.[32-34]انددسترسی به داروها را اذعان کرده

-نواکس داروها،ی به دسترس در را ییتمرکززدا یمنف اثرات مداوم طوربه

هایمهارت کمبود. [37] اندی نشان دادهپزشک زاتیتجه ای و ها

همچنین .بود شدهگزارش نتایج نیا برای [39, 33] یتیریمد

اطمینان کارکنان و انگیزهتمرکزگرایی مجدد در اداره مراکز سالمتی

ها شدهخطر افتادن کیفیت مراقبت را کاهش داده و باعثبیمارستان

کار آییتواند منجر به یم یمارستانیاستقالل ب شیافزا .[79] است

ندهیزادرک ف ،پذیریمسئولیت شیخدمات، افزا تیفیک بهبود شتر،یب

و بهبود ها مارستانیب دهیو خدمت تیفعال یدر جوامع در مورد چگونگ

. اصالحات [91, 99] شده باشدخدمات ارائه عیدر توزعدالت

ها مارستانیب یبر خودمختار توجهیقابلطور تواند بهیم تمرکززدایی

.[96] تأثیر بگذارد

توسط قانون 6919در سال ایکه در کن یساختار دولتواگذاری مدل

-میتصم یفضا شیافزا یبرا یادیاست، فرصت ز شدهمعرفی یاساس

به سطح یاز سطح مل یمنابع انسان تیریمد ی درزمینه یریگ

یبرا قیدق سمیمکان واگذاری نیقوان ن،یکرد. عالوه بر ا جادیشهرستان ا

تخب( من ندگانینما قی)از طر میستقمغیرو میمستقمشارکت شیافزا

حال، . بااین[76] ایجاد کرده است یبندو بودجه یزیرجامعه در برنامه

فیضع یهماهنگ یخیتار یهاچالشتغییر مثبتی در ،هافرصت نیا

فیضع و مشارکت یبندبودجه بخش سالمت و فرایندهای یزیربرنامه

.ی)کنیا( ایجاد نکردندفیلیکدر واگذاری یاجراحداقل در اوایل جامعه

و وزارت بهداشت نینقش ب تیبه عدم شفاف یادیتا حد ز موارد نیا

ایجاد زیرساخت تأخیر در ،شهرستان بهداشت یهابخش و یان ملدرم

ردی ف توانایی نبودو ،ندهایفرآ لیتسه یشهرستان برا سطح موردنیاز در

و یزیرانجام عملکرد برنامه برای محلیموردنیاز در سطح سازمانی و

.[76] ی وابسته بودبندجهبود

ارائه تیفیو ک تیریمثبت در مد راتییتغ حاضر نشان دادمطالعه

صورت کز بهداشتی اگیری در مروجود نهاد تصمیم لیخدمات به دل

رد و عملک زهیانگ ،یمحل حاکمیتبهبود در ،غیبتگرفته است. کاهش

بود، گیری واقع در مرکز بهداشتی مرتبطنهاد تصمیم کارکنان به

تیفی. ک[77]درک است قابل دهندگانط پاسخوضوح توسکه بهطوریبه

طور هب کارکنان بتیو غ ندشدت مرتبط بودبه یتمندیو رضا حاکمیت

ن،یرابناب ؛داشتمستقیم ارتباط یتمندیو رضا حاکمیتبا میمستق

669 زمندی محمودو سفیددشتی پور امامقلی

114-122؛ صفحات چهار؛ شماره سهمجله پژوهش سالمت؛ دوره

مسائل مربوط به دیدر محل کار با بتیکاهش غ یهرگونه تالش برا

.[77] را موردتوجه قرار دهد تیحاکم

عدالت در دسترسی به مراقبت سالمت ازنظر سیاسی یک نگرانی مهم

. در [49] یافته استافزایشسرانه ویزیت پزشک تمرکززدایی است، با

فزایش دسترسی به مراقبت بهداشتیشیلی و کلمبیا، تمرکززدایی با ا

،اجرای یک برنامه درمان غیرمتمرکز مبتنی بر جامعه .[93] همراه بود

دادهطور چشمگیری افزایش به راهای غیرمتمرکز اعتماد به مراقبت

این امر همچنین باعث افزایش عدالت بین استانی در .[26, 73] است

دسترسی به پزشکان عمومی، خدمات تخصصی و در داخل استان به

کانادا کمک بیمارستانی در دسترسی به پزشک عمومی و مراقبت عدالت

های استانی، . در سوئیس،تمرکززدایی، به دلیل سیاست[94] کرد

حال، تمرکززدایی با نابااین .[97] تضمین نکرده را عدالت در دسترسی

های بهداشتی به نفع مناطق تر در دسترسی به مراقبتعدالتی بیش

تواند نین میها همچ. این یافته[92] ثروتمند در چین مرتبط بوده است

شده مربوط به درآمد است.نشان دهند که نابرابری گزارش

ه ومیر وامید بنابرابری در پیامدهای سالمتی با استفاده از میزان مرگ

، نابرابری در وضعیت سالمتی طورکلی. به[93-92] زندگی بررسی شد

در اسپانیا، .[99, 97] به حاکمیت سیستم غیرمتمرکز مرتبط نیست

متمرکز نابرابری سیستماتیک را در نتایج سالمتی یا های غیراستان

سالمت نشان ندادند، اما تمرکززدایی بیشتر با افزایش عدالت مرتبط

یر ومکامل، باعث کاهش در تعداد مرگدر اسپانیا تمرکززدایی .[99] بود

.یک سال شدهزیر کودکان

در مقابل، نابرابری در سالمت در چین به دلیل تأثیر تمرکززدایی در

هد نشان های موجود در پیامدهای سالمت است. شواتشدید نابرابری

های بهداشتی به نابرابری دهد که نابرابری در دسترسی به مراقبتمی

حال، های پیامد یا وضعیت سالمتی منجر شده است. باایندر شاخص

اقتصادی-این یافته ممکن است مطلق نباشد، چراکه عوامل اجتماعی

تواند عامل که می [199] کننده مهم وضعیت سالمتی هستندنیز تعیین

تأثیرگذار در وضعیت غیرمتمرکز چین باشد. فاکتورهایی مانند سطح

ری تواند عوامل مؤثر بر نابرابویژه میتحصیالت، مسکن و شیوه زندگی به

.[191] در وضعیت سالمتی باشند

سالمت بر عدالت در ییتمرکززدا یامدهایدر مورد پ ات،یاگرچه در ادب

واند تی، مزمینهدر رابطه با هیاول جینتا یبرخ ارد،وجود ند یتوافق چیه

-یم یبهداشت یهاستمیس رمتمرکزیغ اکمیتح .ردیموردتوجه قرار گ

ر اساس سالمت بمربوط به هایینا عدالتی دیتشد ایو تیتواند موجب تقو

-یه ماشار تیواقع نیبه ا اتیادب شتری. بشود ییتمرکززدا اجرای نهیمز

به نا عدالتی ایدهد شیرا افزا عدالتتواند یم تمرکززدایی هد کنکن

؛داردهمراه با آن یلیتکم هایکمک کند که بستگی به مکانیسم

.[47] است در سالمت متناقض عدالتبر ییتأثیر تمرکززدا نیبنابرا

ها را در استفاده از مراقبتها نابرابری و کانادا ایدر اسپان تمرکززدایی

آشکار است. موجود یاقتصاد-ی. نقش عوامل اجتماعاستکاهش داده

، تفاوت در استفادهوجود دارد یدسترسموانع مالی برای که یطیدر شرا

سیو سوئ نیطور که در چمعمول است، همان یهای بهداشتاز مراقبت

یسالمت یامدهایبر پ ییتمرکززدااثر حال، شده است. بااینهتجرب

یاداقتص-یاجتماع تابع شرایط یسالمت تیوضع رایشود زدشوارتر می

. باوجوداین مسائل مربوط به باشدنیز می یشناخت تیو جمع

و تمرکززدایی حاکمیت نیب یارتباط مثبت ات،یادب نیا ،شناختیروش

.[47] دهدا نشان میر یسالمتیا پیامدهای تیوضع

هایرینابراب ،ییبود که درنتیجه تمرکززدا نیمطالعه، چ نیاستثنا در ا

یشواهد تجرب ،تجربه کرد. درنهایت یسالمت پیامدهایرا در یاگسترده

ه عمدتاً مثبت بود ،یمال تمرکززدایی بر عدالت در تأمین تأثیردر مورد

. درکندمی دیتشدبعضی موارد موجود را در یهایاست، اگرچه نابرابر

، یدولت مرکزاز توجه قابل هایکمک ایو اسپان ایکلمب ،یلیکانادا، ش

یها در تأمین مالیمتقابل، نابرابر یاارانهی یهاستمیهمراه با س

.[47] حداقل بود یهای بهداشتمراقبت

گیرینتیجه

در درجه اول اثرات منفی ذکرشده از فرآیندهای تمرکززدایی گسترده

های نبود مهارت .با اجرای اصالحات مرتبط است و نه خود اصالحات

ناکافی های آن کشور،مدیریتی رهبران و مدیران، نحوه اجرا و زیرساخت

های فنی در سطح محلی برای انجام وظایف محول شده، بودن مهارت

گیری بدون تأمین قدرت برای تحقق تصمیمات، یا تمرکززدایی تصمیم

های ضروری، بعضی از نقاط ضعف منابع ناکافی برای اجرای فعالیت

شده از همه کشورها بودند. تمرکززدایی در کشورهایی با گزارش

باعث تواندیم ،های مناسب و ظرفیت کافی در سطح محلیزیرساخت

، افزایش خدمات ارائهبهبود فعال جامعه، مشارکت حاکمیت و بهبود

هب دسترسی کارکنان سالمت و با رضایتانگیزه و حضور فعال و همراه

کاهش وتدارک داروهای ضروری در مراکز بهداشتی ،زاتیتجه و داروها

عدالت در و سالمت مراقبت به یدسترس در عدالتکه شدهومیر مرگ

.تواند افزایش دهدوضعیت سالمت را می

ها کمکسازی که به تأثیرات مثبت آنطراحی و پیاده برخی از عناصر

کافی کارکنان که عملکردی کردند عبارت بودند از: آموزش مناسب ومی

ها برای درک گرفت، اجرای تدریجی یا پایلوت برنامه را به عهده خواهند

پیامدهای اصالحات یا نظارت مؤثر بر واحدهای غیرمتمرکز.

رفیت ظ برانگیز باشد اگر ساختار وتواند چالشها میفعالیت تمرکززدایی

های کافی در سطح محلی وجود نداشته باشد و مکانیسم مناسب و

پاسخگویی شفاف در دسترس نباشد.

References

1. Anderson G, Hussey PS. Comparing health system performance in OECD countries. Health Affairs. 2001;20(3):219-32. PMID: 11585171

2. Hafner T, Shiffman J. The emergence of global attention to health systems strengthening. Health polic & plann. 2012;28(1):41-50.

3. Sadaghiani A. Comparative Study of Health Care Systems in Different Countries. Indust Manage Organiz. 1977: 11.

4. Bossert T. Analyzing the Decentralization of Health Systems in Developing Countries: Decision Space, Innovation and Performance. Social scie & med. 1998;47(10):1513-27. PMID: 9823047

زمندی محمودو سفیددشتی پور امامقلی 661

114-122؛ صفحات چهار؛ شماره سهمجله پژوهش سالمت؛ دوره

5. Blue I, Harpham T. The World Bank World Development Report 1993: Investing in Health: Reveals the Burden of Common Mental Disorders, but Ignores its Implications. British J Psychiat. 1994;165(1):9-12. PMID: 7953063

6. Mills A, Vaughan JP, Smith DL, Tabibzadeh I, Organization WH. Health system decentralization: concepts, issues and country experience. 1990.

7. Rondinelli DA, Nellis JR, Cheema GS. Decentralization in Developing Countries. World Bank Staff Wrking Pper. 1983;581.

8. Rondinelli DA. Government Decentralization in Comparative Perspective: Theory and Practice in Developing Countries. Inter review of administr scie. 1981;47(2):133-45.

9. Collins C. Decentralization and the Need for Political and Critical Analysis. Health Policy & plann. 1989;4(2):168-71.

10. Omar M. Health Sector Decentralisation in Developing Countries: Unique or Universal! World Hospitals &Health Services. 2002;38(2):24-30.

11. Organization WH. The World Health Report 2000: Health Systems: Improving Performance: World Health Organization; 2000.

12. Conyers D. Decentralization for Regional Development: a Comparative Study of Tanzania, Zambia and Papua New Guinea. Public Administr & Develop. 1981;1(2):107-20.

13. Razavi T. Fiscal Decentralization in Developing Countries and Iran. Tehran, Sherwin Publications, Second Edition. 2004.

14. Farzinvash A, Sadeghi Shahdani M, Ghaffary Fard M. Fiscal Decentralization and Its Economic Performance. 2Quarterly J Econo Rese & Policy. 2009;17(49):19-40.

15. Ahmad E, Brosio G, Tanzi V. Local Service Provision in Selected OECD Countries: Do Decentralized Operations Work Better?: International Monetary Fund; 2008.

16. Saltman R, Busse R, Figueras J. Decentralization in health care: strategies and outcomes: McGraw-Hill Education (UK); 2006.

17. Conn C, Green C, Walley J. Effective District Health Services in Developing Countries: a Busy Manager's Guide to the Literature: Institute of Development Studies, University of Sussex; 1996.

18. Mills A. Decentralization and Accountability in the Health Sector from an International Perspective: what are the Choices? Public administr & develop. 1994;14(3):281-92.

19. Regmi K. Decentralizing Health Services: A Global Perspective: Springer; 2013.

20. Bossert T, Chitah MB, Bowser D. Decentralization in Zambia: Resource Allocation and Dstrict Prformance. Health policy & plann. 2003;18(4):357-69. PMID: 14654512

21. De Vries MS. The Rise and Fall of Decentralization: A Comparative Analysis of Arguments and Practices in European Countries. European J Political Res. 2000;38(2):193-224.

22. Mohammed J, North N, Ashton T. Decentralisation of Health Services in Fiji: a Decision Space Analysis.

Inter J health policy and manage. 2016;5(3):173. PMID: 26927588

23. Shaw RP, Elmendorf AE. Better Health in Africa: Experience and Lessons Learned. 1994.

24. Smith BC. Decentralisation of Health Care in Developing Countries: Organisational Options. Public Administration and Development. 1997;17:399-412.

25. Bossert TJ, Beauvais JC. Decentralization of Health Systems in Ghana, Zambia, Uganda and the Philippines: a Comparative Analysis of Decision Space. Health Policy & Plan. 2002;17(1):14-31. PMID: 11861583

26. Robinson M. Does Decentralisation Improve equity and Efficiency in Public Service Delivery Provision? IDS bulletin. 2007;38(1):7-17.

27. Couttolenc BF. Decentralization and Governance in the Ghana Health Sector: World Bank Publications; 2012.

28. Litvack JI, Ahmad J, Bird RM. Rethinking Decentralization in Developing Countries: World Bank Publications; 1998.

29. Bossert T, Chitah M, Simonet M, Mwansa L, Daura M, Mabandhala M, et al. Decentralization of the Health System in Zambia. Major Applied Research 6, Technical Paper no. 2. Bethesda, Abt Associates Inc. 2000.

30. Cavalieri M, Ferrante L. Does Fiscal Decentralization Improve Health Outcomes? Evidence From Infant Mortality in Italy. Social Scie & Med. 2016;164:74-88. PMID: 27475054

31. World Bank. Decentralization Toolkit. Decentralization and Sub National

Finance Website. World Bank, Washington D.C. Available at: http://www1.

worldbank.org/publicsector/decentralization/toolkit9.pdf. 2013.

32. Robalino DA, Picazo OF, Voetberg A. Does Fiscal Decentralization Improve Health Outcomes?: World Bank Publications; 2001.

33. Habibi N, Huang C, Miranda D, Murillo V, Ranis G, Sarkar M, et al. Decentralization and Human Dvelopment in Argentina. J Human Develop. 2003;4(1):73-101.

34. Cantarero D, Pascual M. Analysing the Impact of Fiscal Decentralization on Health Outcomes: Empirical Evidence From Spain. Applied Economics Letters. 2008;15(2):109-11.

35. Uchimura H, Jütting JP. Fiscal Decentralization, Chinese Style: Good for Health Outcomes? World Development. 2009;37(12):1926-34.

36. Jiménez-Rubio D. The Impact of Fiscal Decentralization on Infant Mortality Rates: Evidence From OECD Countries. Social Scie & Med. 2011;73(9):1401-7. PMID: 21920653

37. Soto VE, Farfan MI, Lorant V. Fiscal Decentralisation and Ifant Mrtality Rte: The Colombian Case. Social Scie & Med. 2012;74(9):1426-34. PMID: 22417812

38. Ayee JR. The Measurement of Decentralization: the Ghanaian Experience, 1988-92. African Affairs. 1996:31-50.

666 زمندی محمودو سفیددشتی پور امامقلی

114-122؛ صفحات چهار؛ شماره سهمجله پژوهش سالمت؛ دوره

39. Alves J, Peralta S, Perelman J. Efficiency and Equity Consequences of Decentralization in Health: An Economic Perspective. Revista Portuguesa de Saúde Pública. 2013;31(1):74-83.

40. Koivusalo M. Decentralisation and Equity of Healthcare Provision in Finland. British Med J. 1999;318(7192):1198. PMID: 10221951

41. Green A. An Introduction to Health Planning for Developing Countries. Oxford

University Press. 1992. 42. Gonzalez-Block M, Leyva R, ATA OZ, Loewe R,

Alagon J. Health Services Decentralization in Mexico: Formulation, Implementation and Results of Policy. Health Policy & Plan. 1989;4(4):301-15.

43. Bloom G, Xingyuan G. Health sector reform: lessons from China. Social Scie & Med. 1997;45(3):351-60. PMID: 9232730

44. Muñoz DC, Amador PM, Llamas LM, Hernandez DM, Sancho JMS. Decentralization of health systems in low and middle income countries: a systematic review. Inter J Public health. 2017;62(2):219-29.

45. Sumah AM, Baatiema L, Abimbola S. The Impacts of decentralisation on health-related equity: A systematic review of the evidence. Health Policy. 2016;120(10):1183-92. PMID: 27663406

46. Krog AH, Sahba M, Pettersen EM, Wisloff T, Sundhagen JO, Kazmi SS. Cost-utility analysis comparing laparoscopic vs open aortobifemoral bypass surgery. Vasc Health Risk Manag. 2017;13:217-24. DOI: 10.2147/vhrm.s138516 PMID: 28670132

47. CASP U. Critical Appraisal Skills Programme (CASP) 2014. Oxford: CASP Checklists; 2014.

48. Thomas B, Ciliska D, Dobbins M, Micucci S. A process for systematically reviewing the literature: providing the research evidence for public health nursing interventions. Worldviews on Evidence‐Based Nursing. 2004;1(3):176-84. PMID: 17163895

49. Bilinski A, Birru E, Peckarsky M, Herce M, Kalanga N, Neumann C, et al. Distance to care, enrollment and loss to follow-up of HIV patients during decentralization of antiretroviral therapy in Neno District, Malawi: A retrospective cohort study. PLoS One. 2017;12(10):e0185699. DOI: 10.1371/journal.pone.0185699 PMID: 28973035

50. Barasa EW, Manyara AM, Molyneux S, Tsofa B. Recentralization within decentralization: County hospital autonomy under devolution in Kenya. PLoS One. 2017;12(8):e0182440. DOI: 10.1371/journal.pone.0182440 PMID: 28771558

51. Tsofa B, Goodman C, Gilson L, Molyneux S. Devolution and its effects on health workforce and commodities management–Early implementation experiences in Kilifi County, Kenya. Inter J for equity in health. 2017;16(1):169.

52. Tsofa B, Molyneux S, Gilson L, Goodman C. How does decentralisation affect health sector planning and financial management? a case study of early effects of devolution in Kilifi County, Kenya. Inter J for equity in health. 2017;16(1):151.

53. Amoussouhoui AS, Sopoh GE, Wadagni AC, Johnson RC, Aoulou P, Agbo IE, et al.

Implementation of a decentralized community-based treatment program to improve the management of Buruli ulcer in the Ouinhi district of Benin, West Africa. PLoS neglected tropical diseases. 2018;12(3):e0006291. PMID: 29529087

54. Jiménez-Rubio D, García-Gómez P. Decentralization of health care systems and health outcomes: Evidence from a natural experiment. Social Scie & Med. 2017;188:69-81.

55. Panda B, Thakur HP, Zodpey SP. Does decentralization influence efficiency of health units? A study of opinion and perception of health workers in Odisha. BMC health services research. 2016;16(6):550. PMID: 28185581

56. Organization WH. Health in 2015: from MDGs, millennium development goals to SDGs, sustainable development goals. 2015.

57. O’Connell T, Sharkey A. Reaching universal health coverage through district health system strengthening: using a modified Tanahashi model sub-nationally to attain equitable and effective coverage. New York: UNICEF. 2013.

58. Levaggi R, Smith PC. Decentralization in health care: lessons from public economics. Health Policy and Economics: Opportunities and Challenges (Maidenhead: Open University Press, 2005). 2003:223-47.

59. Han W. Health care system reforms in developing countries. J Public Health Res. 2012;1(3):199. PMID: 18000949

60. Arredondo A, Orozco E. Equity, governance and financing after health care reform: lessons from Mexico. Inter J health plan & manag. 2008;23(1):37-49. PMID: 25054281

61. Ciccone DK, Vian T, Maurer L, Bradley EH. Linking governance mechanisms to health outcomes: A review of the literature in low-and middle-income countries. Social sci & med. 2014;117:86-95. PMID: 23993021

62. Frumence G, Nyamhanga T, Mwangu M, Hurtig A-K. Challenges to the implementation of health sector decentralization in Tanzania: experiences from Kongwa district council. Global health action. 2013;6(1):20983. PMID: 25521949

63. Arredondo-López A, Orozco-Núñez E. Health governance and social protection indicators in Latin-America: strengths, weaknesses and lessons-learned from six Mexican states. Revista de Salud Pública. 2014;16(3):335-45. PMID: 21134705

64. Bossert TJ, Mitchell AD. Health sector decentralization and local decision-making: Decision space, institutional capacities and accountability in Pakistan. Social Sci & Med. 2011;72(1):39-48. PMID: 15877513

65. Grundy J, Healy V, Gorgolon L, Sandig E. Overview of devolution of health services in the Philippines. Rural Remote Health. 2013; 3: 220. Available: http://www.rrh.org.au/publishedarticles/article_print_ 220.pdf.

66. Bossert T, Kosen S, Harsono B, Gani A. Hospital autonomy in Indonesia. Boston, MA; 1997.

67. Govindaraj R, Obuobi A, Enyimayew N, Antwi P, Ofosu-amaah S. Hospital autonomy in Ghana: the

زمندی محمودو سفیددشتی پور امامقلی 663

114-122؛ صفحات چهار؛ شماره سهمجله پژوهش سالمت؛ دوره

experience of Korle Bu and Komfo Anokye Teaching hospitals. Boston, MA; 1996. PMID: 21324106

68. Wei X, Zou G, Zhang H, Li R, Walley JD, Jiang S, et al. Evaluating the impact of decentralising tuberculosis microscopy services to rural township hospitals in Gansu Province, China. BMC Public Health. 2011;11(1):103. PMID: 20958897

69. Bemelmans M, Van Den Akker T, Ford N, Philips M, Zachariah R, Harries A, et al. Providing universal access to antiretroviral therapy in Thyolo, Malawi through task shifting and decentralization of HIV/AIDS care. Tropic Med & inter health. 2010;15(12):1413-20. PMID: 20586966

70. Chan AK, Mateyu G, Jahn A, Schouten E, Arora P, Mlotha W, et al. Outcome assessment of decentralization of antiretroviral therapy provision in a rural district of Malawi using an integrated primary care model. Tropic Med & Inter Health. 2010;15(s1):90-7. PMID: 12921147

71. Bernatas J, Ali I, Ismael H, Matan A, Aboubakar I. Decentralisation of directly observed treatment in a large African city: evaluation of the experience of Djibouti. Inter J Tuberculosis & Lung Disease. 2003;7(8):724-9. PMID: 12757045

72. El-Sony A, Mustafa S, Khamis A, Enarson D, Baraka O, Bjune G. The effect of decentralisation on tuberculosis services in three states of Sudan. Inter J Tuberculosis & Lung Disease. 2003;7(5):445-50. PMID: 18419890

73. Wei X, Liang X, Liu F, Walley J, Dong B. Decentralising tuberculosis services from county tuberculosis dispensaries to township hospitals in China: an intervention study. Inter J Tuberculosis & Lung Disease. 2008;12(5):538-47. PMID: 18181695

74. Bedelu M, Ford N, Hilderbrand K, Reuter H. Implementing antiretroviral therapy in rural communities: the Lusikisiki model of decentralized HIV/AIDS care. J infec diseases. 2007;196(Supplement_3):S464-S8.

75. Jiménez MM, Hinestroza Y, Gómez RD. Health reform and malaria control in two endemic areas of Colombia, 1982-2004. Colombia Médica. 2007;38(2):113-31.

76. Carvajal R, Cabrera G, Mateus J. Effects of the health sector reform upon tuberculosis control interventions in Valle del Cauca, Colombia. Biomed revista del Instituto Nacional de Salud. 2004;24:138-48. PMID: 22375682

77. Ansari U, Cockcroft A, Omer K, Ansari N, Khan A, Chaudhry UU, et al. Devolution and public perceptions and experience of health services in Pakistan: linked cross sectional surveys in 2002 and 2004. BMC Health Services Res. 2011;11(2):S4. PMID: 19995811

78. Regmi K, Naidoo J, Pilkington PA, Greer A. Decentralization and district health services in Nepal: understanding the views of service users and service providers. J Public Health. 2009;32(3):406-17. PMID: 24347733

79. Rashidian A, Joudaki H, Khodayari-Moez E, Omranikhoo H, Geraili B, Arab M. The impact of rural health system reform on hospitalization rates

in the Islamic Republic of Iran: an interrupted time series. Bulletin of the World Health Organization. 2013;91(12):942-9. PMID: 16501731

80. Perks C, Toole MJ, Phouthonsy K. District health programmes and health-sector reform: case study in the Lao People's Democratic Republic. Bulletin of the World Health Organization. 2006;84:132-8. PMID: 11841755

81. Jaramillo I. Evaluation of health system decentralization and reform of the Social Security system in Colombia. Gaceta Sanitaria. 2002;16(1):48-53. PMID: 11772987

82. Blas E, Limbambala ME. User-payment, decentralization and health service utilization in Zambia. Health Policy & Plan. 2001;16(suppl_2):19-28. PMID: 15087152

83. Khaleghian P. Decentralization and public services: the case of immunization. Social Sci & Med. 2004;59(1):163-83. PMID: 24447374

84. Jadoo SAA, Aljunid SM, Sulku SN, Nur AM. Turkish health system reform from the people’s perspective: a cross sectional study. BMC health services research. 2014;14(1):30.

85. Boyer S, Eboko F, Camara M, Abé C, Nguini MEO, Koulla-Shiro S, et al. Scaling up access to antiretroviral treatment for HIV infection: the impact of decentralization of healthcare delivery in Cameroon. Aids. 2010;24:S5-S15. PMID: 15125109

86. Anokbonggo W, Ogwal-Okeng J, Obua C, Aupont O, Ross-Degnan D. Impact of decentralization on health services in Uganda: a look at facility utilization, prescribing and availability of essential drugs. East African Med J. 2004:S2-7. PMID: 15125110

87. Anokbonggo W, Ogwal-Okeng J, Ross-Degnan D, Aupont O. Attitudes and perceptions of stakeholders on decentralization of health services in Uganda: the case of Lira and Apac districts. East African Med J. 2004;81(2; SUPP):S8-S11. PMID: 19405958

88. Munga MA, Songstad NG, Blystad A, Mæstad O. The decentralisation-centralisation dilemma: recruitment and distribution of health workers in remote districts of Tanzania. BMC Inter health & human rights. 2009;9(1):9. PMID: 16410996

89. Arredondo A, Orozco E. Effects of health decentralization, financing and governance in Mexico. Revista de Saude publica. 2006;40(1):152-60.

90. Harding A, Preker A. Understanding organizational reforms: the corporatization of public hospitals. Data de consulta: 2006-03-06. Endereço: http://siteresources. worldbank. org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resou rces/281627-1095698140167. Harding-UnderstandingOrganizational-whole pdf. 2000.

91. Preker AS, Harding A. Innovations in health service delivery: the corporatization of public hospitals: World Bank Publications; 2003.

92. Govindaraj R, Chawla M. Recent Experiences with Hospital Autonomy in Developing Countries: What Can We Learn?: Harvard school of public health. Department of population and international health. DDM; 1996.

664 زمندی محمودو سفیددشتی پور امامقلی

114-122؛ صفحات چهار؛ شماره سهمجله پژوهش سالمت؛ دوره

93. Bossert TJ, Larranaga O, Giedion U, Arbelaez JJ, Bowser DM. Decentralization and equity of resource allocation: evidence from Colombia and Chile. Bulletin of the World Health organization. 2003;81:95-100. PMID: 20217473

94. Zhong H. The impact of decentralization of health care administration on equity in health and health care in Canada. Inter J health care finance & econome. 2010;10(3):219-37. PMID: 11009945

95. Wyss K, Lorenz N. Decentralization and central and regional coordination of health services: the case of Switzerland. Inter J Health Plan & Manage. 2000;15(2):103-14.

96. West LA, Wong CP. Fiscal decentralization and growing regional disparities in rural China: Some evidence in the provision of social services. Oxford Review of Economic Policy. 1995;11(4):70-84.

97. Costa-Font J, Rico A. Devolution and the interregional inequalities in health and healthcare

in Spain. Regional Studies. 2006;40(8):875-87. PMID: 16161193

98. Lopez‐Casasnovas G, Costa‐Font J, Planas I. Diversity and regional inequalities in the Spanish ‘system of health care services’. Health Economics. 2005;14(S1). PMID: 15799456

99. Costa‐i‐Font J. Inequalities in self‐reported health within Spanish Regional Health Services: devolution re‐examined? Inter J health plan & manage. 2005;20(1):41-52.

100. Urbanos R. Measurement of inequity in the delivery of public health care: evidence from Spain (1997). Fedea Documento de Trabajo. 2001;15.

101. Mackenbach JP, Bakker MJ, Sihto M, Diderichsen F. Strategies to reduce socioeconomic inequalities in health. Reducing inequalities in health: a European perspective London: Routledge. 2002:25-49.