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Montral
Mars 2013
2013 Joanne Castonguay. Tous droits rservs. All rights reserved. Reproduction partielle permise avec citation
du document source, incluant la notice .
Short sections may be quoted without explicit permission, if full credit, including notice, is given to the source
Rapport de projet
Project report
2013RP-06
Analyse comparative des mcanismes de
financement des hpitaux
Joanne Castonguay
CIRANO
Le CIRANO est un organisme sans but lucratif constitu en vertu de la Loi des compagnies du Qubec. Le
financement de son infrastructure et de ses activits de recherche provient des cotisations de ses organisations-
membres, dune subvention dinfrastructure du Ministre du Dveloppement conomique et rgional et de la Recherche, de
mme que des subventions et mandats obtenus par ses quipes de recherche.
CIRANO is a private non-profit organization incorporated under the Qubec Companies Act. Its infrastructure and
research activities are funded through fees paid by member organizations, an infrastructure grant from the Ministre
du Dveloppement conomique et rgional et de la Recherche, and grants and research mandates obtained by its
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Financire Sun Life, Qubec
Gaz Mtro
Hydro-Qubec
Industrie Canada
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Ministre des Finances du Qubec
Power Corporation du Canada
Rio Tinto Alcan
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Transat A.T.
Ville de Montral
Partenaires universitaires
cole Polytechnique de Montral
HEC Montral
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Universit Concordia
Universit de Montral
Universit de Sherbrooke
Universit du Qubec
Universit du Qubec Montral
Universit Laval
Le CIRANO collabore avec de nombreux centres et chaires de recherche universitaires dont on peut consulter la liste sur son site
web.
ISSN 1499-8610 (Version imprime) / ISSN 1499-8629 (Version en ligne)
Partenaire Financier
http://www.mesrst.gouv.qc.ca/
3
Analyse comparative des mcanismes de
financement des hpitaux
Joanne Castonguay1
Sommaire excutif
Nous allouons toujours plus de deniers publics dans lespoir daccrotre la disponibilit
de services la population et cest le contraire qui semble se produire. Lattente pour les
services mdicaux et pour les chirurgies lectives demeure leve. Dautres juridictions
ont amlior leurs rsultats cet gard. Cette analyse compare les rformes de sant
de 6 juridictions afin de dterminer sil existe des mcanismes de gouvernance, en
particulier de rmunration des hpitaux, qui incitent une plus grande productivit; elle
fait ressortir les diffrences avec le systme qubcois et propose des changements y
apporter pour lamliorer.
Lanalyse comparative de donnes macroconomiques de sant rvle que les
dpenses publiques de sant par habitant du Canada sont plus leves que celles des
autres pays analyss. Celles du Qubec sont lgrement infrieures aux dpenses
canadiennes et danoises, mais plus leves que celles de la Grande-Bretagne et de la
Finlande. Nous avons moins de mdecins par 1000 habitants que dans les autres pays,
mais plus de visites sont effectues par mdecin. Par ailleurs, lactivit par 1000
habitants dans les hpitaux est moins leve.
Alors existe-t-il un moyen daccrotre la productivit de nos institutions de sant?
Les mcanismes de financement sont un des moyens qui peut conduire les
tablissements adopter des comportements en lien avec les objectifs du systme de
sant. Cependant, chaque mcanisme de paiement pris indpendamment ne permet
pas datteindre tous les objectifs dun systme de sant. En plus, lenvironnement dans
lequel il est implant va influencer son efficacit atteindre les objectifs.
En effet, aucun mcanisme de financement des hpitaux ne satisfait seul lensemble
des objectifs du systme de sant. On observe que les rformes des mcanismes de
financement sont gnralement un processus volutif qui avait pour point de dpart la
volont des gestionnaires des systmes damliorer leurs connaissances des activits
des hpitaux et du poids de ces dernires dans lutilisation des ressources. Le plus
souvent, on observe une volution du mode de financement par budget historique vers
un budget allou selon une estimation des activits. ventuellement, une portion o tout
le budget est allou rtrospectivement par cas.
1 CIRANO, [email protected]
mailto:[email protected]
4
Les analyses empiriques rvlent que le financement par cas est efficace pour accrotre
le niveau dactivits et la productivit des hpitaux, mais quil fait augmenter les cots
totaux du systme. En effet, plus dactivits signifient des cots totaux plus levs si le
niveau total des activits augmente et que le tarif pay est gal ou suprieur au cot
moyen des activits. Mais la volont daugmenter lactivit est prcisment la raison
pour laquelle une juridiction implante un tel systme. Si le budget total ne doit pas
augmenter, il faut prvoir un mcanisme qui vise lempcher.
Dans les juridictions analyses, le financement lactivit a t implant en mme
temps que les budgets de la sant ont t augments. Il est donc difficile de dire si
lactivit a augment cause de lincitation lie au mcanisme de financement o parce
que les budgets ont augment. Par ailleurs, les principaux dsavantages associs au
financement lactivit, dont le risque dobserver une baisse des dures de sjour et de
la qualit des services, la slection des patients ou une propension manipuler le
codage des activits effectues, nont pas t observs.
En Grande-Bretagne, laugmentation de lactivit a t lie linstauration de
mcanismes de concurrence par une plus grande transparence des rsultats des
hpitaux et par la possibilit des patients de choisir leur hpital.
Au-del des mcanismes de financement, dautres caractristiques institutionnelles ont
t observes comme tant fondamentales un systme efficace. Par exemple, la
dcentralisation de la responsabilit dorganiser les services, la sparation des fonctions
dachat et de prestation de services de sant, le financement tout au long du cycle de
soins et surtout la transparence des donnes sur les cots par cas et sur les rsultats
des services sont des caractristiques institutionnelles observes dans les autres
juridictions. Ces mmes caractristiques sont pour la plupart loppos des tendances
observes au Qubec.
En somme, lanalyse des stratgies adoptes lextrieur du Canada et du Qubec ne
fait que confirmer que le Qubec a t timide bien des gards dans ses rformes de
sant et que le temps est venu dy remdier. Modifier les mcanismes de rmunration
des hpitaux ne suffira pas amliorer lefficience de notre systme de sant. Cette
stratgie pourrait mme gnrer des effets opposs ceux escompts.
Toutefois, il serait possible dobtenir des gains importants defficience et damliorer la
rponse aux besoins de la population en sant, simplement en adoptant des stratgies
qui pour plusieurs sont fondamentales lefficience de toute organisation. On pourrait
observer rapidement une augmentation de la productivit de nos organisations de sant
si le ministre de la Sant acceptait de modifier sa faon dintervenir, de faire davantage
confiance dans notre rseau qui recle de comptences et de se concentrer sur le
soutien au rseau.
Ce soutien pourrait se dcliner en 5 stratgies qui rsument nos recommandations,
dont :
Publier des donnes comparatives sur les cots par cas et sur les rsultats des hpitaux;
5
Dcentraliser la responsabilit dorganiser les services de sant;
Mandater une organisation indpendante pour assurer le contrle de la qualit des organisations et de leur viabilit financire;
Lier le financement des prestataires de services lamlioration de la valeur tout au long du cycle de soins;
Reconnatre que les politiques publiques efficaces sont dynamiques et voluent continuellement en fonction des rsultats.
6
REMERCIEMENTS
Je remercie Wendy Thomson de lUniversit McGill et Fellow au CIRANO pour sa
contribution au dveloppement du cadre danalyse et la ralisation des entrevues et de
lannexe 6 sur lvolution du financement de la sant en Grande-Bretagne.
Je remercie Henri Thibaudin, professionnel de recherche indpendant, pour sa
contribution importante la collecte dinformation, la revue documentaire et la
rdaction des annexes 3 et 7.
Je remercie Marine de Montaignac pour avoir effectu la revue du systme qubcois.
Je remercie Marcel Boyer, professeur mrite de lUniversit de Montral et Fellow au
CIRANO pour ses commentaires.
Enfin, nous remercions toutes les personnes dont le nom figure lannexe 2 qui ont
accept de nous accorder une entrevue.
7
Table des matires
Sommaire excutif ............................................................................................................ 3
Remerciements ............................................................................................................. 6
1. Introduction ............................................................................................................ 9
2. Contexte conomique ......................................................................................... 15
3. Revue Documentaire............................................................................................ 20
3.1 Les systmes de classification et de tarification ................................................... 20
3.2 Les modes de financement des hopitaux prospectifs ........................................... 23
3.2.1 Le financement par budget ........................................................................................... 23
3.2.2 Le financement par capitation ...................................................................................... 26
3.3 Les modes de financement des hpitaux rtrospectifs ......................................... 27
3.3.1 Le financement lactivit ............................................................................................ 27
Les avantages du financement bas sur lactivit ................................................................. 28
Les inconvnients du financement bas sur lactivit ........................................................... 29
3.3.2 Le financement incitatif (bas sur la performance ou les rsultats) ............................. 30
3.4 Le financement des hpitaux, un processus volutif ............................................ 33
Lvolution et la mixit des mcanismes de financement ..................................................... 33
3.5 Caractristiques institutionnelles qui influencent Lefficacit des modes de
paiement .................................................................................................................... 34
3.5.1 La sparation des roles dapprovisionnement de services et de celui de fournisseurs
de services ............................................................................................................................. 34
3.5.2 Lindpendance de gestion ........................................................................................... 35
3.5.3 Lindpendance et la remunration des medecins ....................................................... 35
3.5.4 La qualit de linformation............................................................................................. 36
3.6 Sommaire des evaluations des politiques de Financement lactivit dans les
hpitaux ..................................................................................................................... 36
3.7 Sommaire des principaux constats issus de la revue documentaire ..................... 41
4. Analyse comparative .............................................................................................. 42
4.1 Les rformes analyses, leurs objectifs et stratgies ........................................... 42
4.2 Contexte institutionnel et reglementaire ............................................................... 45
Centralisation versus dcentralisation ................................................................................... 46
La sparation des fonctions dachat et de provision de services de sant ........................... 48
Les systmes de donnes et la transparence ....................................................................... 49
Les mcanismes de contrle ................................................................................................. 51
4.3 Mcanismes transactionnels ................................................................................ 58
La nature des liens entre les parties...................................................................................... 58
8
Les mcanismes de rmunration des mdecins ................................................................. 59
Les mcanismes de financement des hpitaux .................................................................... 61
Complmentarit entre les mcanismes transactionnels ...................................................... 62
4.4 Les ractions des parties prenantes et la mitigation des risques .......................... 64
4.5 Sommaire de lAnalyse comparative .................................................................... 68
5. Recommandations .................................................................................................. 70
Bibliographie ............................................................................................................... 73
Annexe 1 : Mcanismes institutionnels du systme, prsents et ajouts, selon les
objectifs poursuivis .................................................................................................... 76
Annexe 2 : Personnes interviewes ........................................................................... 78
Annexe 3 : Le systme de sant de la colombie-Britannique .................................. 80
Annexe 4 : Mcanismes de financement des hpitaux Danois ................................ 91
Annexe 5 : volution du financement des hpitaux en Finlande .......................... 107
Annexe 6 : Lvolution du financement des hpitaux en Grande-Bretagne ......... 118
Annexe 7 : volution du financement des hpitaux en Ontario ............................ 139
Annexe 8 : Le systme de sant au Qubec ........................................................... 154
9
1. INTRODUCTION
Par Joanne Castonguay (CIRANO)
LEMENTS DE CONTEXTE:
Les systmes de sant universels du monde entier font face une problmatique de
financement. La situation nest pas diffrente au Qubec.
Les cots de sant augmentent plus rapidement que le Produit Intrieur Brut (PIB) des
pays et donc de leur capacit de payer pour ces rgimes. La pression sur les cots de
sant est explique par lvolution des technologies de sant, la richesse et le
vieillissement de la population. Ce dernier facteur exerce de plus en plus de pressions
puisque le vieillissement de la population implique une proportion plus grande de la
population qui vit avec une maladie chronique et qui consomme des soins de sant. Par
ailleurs, la proportion de personnes qui travaillent et donc qui paient des impts diminue,
ce qui accroit les pressions sur la capacit des finances publiques financer le rgime
public de sant. La viabilit du financement de la sant est menace.
Cette problmatique nest pas nouvelle. Les conomistes sont nombreux avoir sonn
lalarme sur cette question depuis au moins les deux dernires dcennies. Plusieurs
commissions publiques sur le financement de la sant, qubcoises et canadiennes, ont
dailleurs t appeles faire des recommandations. Ces dernires portaient sur les
sources de financement, la rorganisation des services, le contrle de loffre et la
prvention. Plusieurs ont t implantes dont la cration des CSSS et des GMFs,
certainement les deux transformations les plus importantes avoir vue le jour au
Qubec depuis linstauration du systme. Malgr ces dcisions, la croissance des
dpenses publiques alloues la sant a augment en moyenne de 4,1 % depuis
20052, soit 1,9 point de pourcentage de plus que le taux de croissance des dpenses
des autres programmes gouvernementaux.
Taux de croissance annuel moyen des dpenses publiques
($ constants)
Sant et services
sociaux
Autres
programmes
Part des dpenses de sant
et services sociaux dans les
dpenses de programmes*
1990-2005 2,0 0,1 43,0
2005-2010 4,1 2,3 44,9
* : dernire anne de la priode
Sources : Finances Qubec 2011, CANSIM 326-0021, ICIS, Calculs de lauteur
2 Il sagit de la croissance annuelle des dpenses relles. Ainsi, le taux de croissance est ajust pour
exclure linflation. Il sagit donc de laugmentation annuelle des ressources financires relles.
10
Malgr ces efforts au niveau des dpenses de sant, lattente pour les services
mdicaux et pour les chirurgies lectives demeure leve. Un rapport de lAlliance sur
les temps dattente (ATA) publi en 2012 signale que la situation sur les temps dattente
se dgrade depuis lanne dernire. Alors que les efforts se sont souvent concentrs sur
la rduction du temps dattente avant lobtention dun rendez-vous chez un spcialiste,
les donnes indiquent que les Canadiens attendent maintenant plus longtemps avant de
pouvoir voir un mdecin de famille et subir certains examens3. Par ailleurs, bien que les
dpenses publiques de sant par habitant aient augment en moyenne de 3,3% depuis
1997, lactivit mesure en nombre de visites mdicales par habitant, taux
dhospitalisations par 1000 habitants et nombre de chirurgies par 1000 habitants, est en
constante diminution.
Temps dattente mdian attendu de la rfrence
dun mdecin gnraliste jusquau traitement,
Canada et provinces, 1997-2010
volution des services de
sant par habitant au Qubec
Source: Fraser Institute, Waiting Your Turn: Hospital
Waiting Lists in Canada Fraser Institute, Waiting Your
Turn: Hospital Waiting Lists in Canada.
Sources : ICIS 2011
3 ATA 2012.
10
12
14
16
18
20
22
1997
1998
1999
2000
-200
1
2001
-200
2
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Sem
ain
es
ON QC CAN
60
80
100
120
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Visites mdecin par habitant
Chirurgies mineures par 100 000 habitants
Hospitalisations par habitant
11
La problmatique des temps dattente a incit notre gouvernement mettre beaucoup
demphase sur laccroissement du nombre dactivits. Des objectifs prcis sur le niveau
dactivits atteindre sont donns aux tablissements chaque priode dans le cadre
des exercices stratgiques. Leur atteinte est mesure et les rsultats sont divulgus. En
plus, depuis 2003, le ministre de la Sant finance une partie des chirurgies lactivit.
Ces initiatives ont pour rsultat dorienter leffort sur la multiplication dactivits sans
gard pour les rsultats pour le patient. Pourtant ce qui importe ce nest pas le nombre
dactivits indpendantes effectues, mais bien les rsultats des services de sant
donns.
La volont de notre gouvernement de rpondre la problmatique de croissance des
cots de sant a certainement contribu favoriser le financement de nos hpitaux par
budget.
Actuellement, notre systme de sant est centr sur le contrle des budgets et le
maintien de lquilibre budgtaire est prioritaire au Qubec depuis de nombreuses
annes. Les hpitaux sont financs par budget, c'est--dire le moyen le plus efficace
pour contrler les cots de sant 4 . Le problme est que ces objectifs sont sans
considration pour les besoins de la population en termes de services de sant. En plus,
rduire les cots revient le plus souvent rduire la dure des hospitalisations ou
remettre plus tard des interventions qui prviendraient les complications. Plusieurs
tudes semblent, dailleurs, lier lemphase sur la rduction des cots et les cots plus
levs long terme, soit cause de son impact sur la multiplication des erreurs
mdicales soit cause de son impact sur les radmissions.
En rsum :
- La croissance des dpenses publiques alloues la sant augmente plus
rapidement que celle des dpenses des autres programmes gouvernementaux.
- Mme si nous allouons toujours davantage de deniers publics dans lespoir
daccrotre la disponibilit de services la population, les temps dattente
demeurent levs et les niveaux dactivits rapports par habitant dclinent.
- Les politiques de sant adoptes au Qubec pour accrotre le niveau dactivits
sont sans gard pour les rsultats de sant des patients.
- Les efforts de contrle de budgets semblent gnrer des effets pervers et
accrotre les besoins de services de sant et donc exercer davantage de
pressions sur les cots de sant.
En somme, malgr que nous ayons accru considrablement nos budgets de sant et les
incitations accrotre lactivit, les problmes daccs aux services perdurent.
4 Voire section sur les avantages et dsavantages du financement par budget de la revue documentaire du
chapitre 3.
12
OBJECTIF DE LETUDE
Pour rpondre la problmatique daccs, plusieurs juridictions ont opt pour un mixte
de mcanismes de financement des hpitaux incluant le financement lactivit. Notre
tude examine les mcanismes de financement des hpitaux de 6 juridictions,
notamment ceux fonds sur les activits. Lobjectif de ltude est de dterminer lesquels
seraient applicables au Qubec.
PREMISSES
Il nexiste pas de solution universelle pour amliorer lefficacit dun systme en
sant pour tous les pays puisque chaque systme sinsert dans un environnement
diffrent de celui des autres, et ce plusieurs niveaux comme :
o la culture et les valeurs de la population
o ltat de sant de la population
o lhistorique du systme de sant;
o les ressources disponibles, la richesse et ltat des connaissances;
o lorganisation, les mcanismes de gouverne et la rglementation en place.
Tous les systmes de sant universels ont pour objectifs damliorer la valeur au
patient, celle-ci tant dfinie comme les rsultats de sant compte tenu des units
de cots dpenses. Un systme bas sur la valeur oriente ses interventions sur la
sant plutt que sur les services de sant (Teperi et al. 2009)5.
Le concept de soins intgrs a t initialement propos par Stephen Shortell et al.
en 1993 qui dcrivait le systme idal comme tant un rseau dorganisations qui
offre et coordonne un continuum de services une population dfinie et qui accepte
de prendre la responsabilit clinique et financire des rsultats et de la sant de
cette population . Depuis, lintgration des services de sant (primaire, secondaire,
radaptation et tertiaire) a t graduellement reconnue comme tant la solution
plusieurs des problmes des systmes de sant (Leatt et al. 2000). Une des
caractristiques dun systme de soins coordonns est lutilisation dincitatifs pour
aligner la gouvernance, les gestionnaires, les mdecins et autres fournisseurs autour
dobjectifs communs.
Les systmes de sant sont dynamiques et complexes. Toute transformation des
mcanismes de financement dclenche des comportements prvisibles, mais aussi
dautres inattendus et potentiellement non souhaitables, qui engendrent dautres
comportements. Ainsi, le dveloppement de solution la pice ou fragmentaire ne
fonctionne pas ( Piece meal approach ). Lanalyse doit clairer sur la faon dont
ont t anticips les effets dynamiques et systmiques des interventions.
5 Traduction libre.
13
En acceptant ces prmisses, nous tions tenus dexaminer non seulement les
mcanismes de financement des hpitaux, mais aussi comment les diffrentes
juridictions ont intgr ces dimensions dans leurs mcanismes institutionnels. En
dautres mots, nous avons tent de comprendre comment :
Le mcanisme de financement des hpitaux tient compte de limportance dun
systme qui offre un continuum de soins dont les divisions entre les services sont
invisibles pour le patient.
Larchitecture du systme de sant tient compte des intrts et objectifs des parties
prenantes (professionnels, patients, gouvernements, hpitaux) et si les
mcanismes incitatifs contribuent aligner leurs intrts.
Le systme et les organisations tiennent compte des ractions des parties prenantes
et les enjeux crs par les politiques de sant.
METHODOLOGIE
Nous avons adopt un modle danalyse qualitative bas sur des informations primaires
et secondaires. La recherche documentaire a port sur le financement des hpitaux, la
rmunration des mdecins, les rformes de systmes de sant, soit des pays analyss
soit gnriques, les politiques de sant, la gouvernance et institutions des systmes de
sant et lamlioration de la valeur. La littrature sur ces questions est trs volumineuse.
Nous avons donc limit nos choix aux documents les plus rcents ou qui ont le plus
influenc les auteurs. Nous avons t galement confronts devoir dcider comment
grer la multitude de publications diffuses au cours de nos travaux. ce sujet, nous
avons cess de considrer les nouvelles publications au dbut 2012, car la valeur
ajoute de les considrer devenait de plus en plus marginale.
Pour la collecte des informations primaires, nous avons ralis 37 entrevues au total6,
effectues en personne auprs de gestionnaires des ministres, rgions, hpitaux,
associations et de chercheurs des juridictions. Lobjectif des entrevues tait de bien
saisir lvolution des politiques, comment limplantation a t effectue et les ractions
des parties prenantes gres.
CADRE DANALYSE
Notre cadre danalyse a t inspir du cadre adopt par le NHS lors de la rforme du
systme de sant britannique en 2007. Il a t utilis afin dappuyer lanalyse de
lvolution des mcanismes de financement des hpitaux de 6 juridictions : la Grande-
Bretagne, le Danemark, la Finlande, la Colombie-Britannique, lOntario et le Qubec.
La figure 1.1 est une reprsentation figurative des considrations suivantes. Chaque
partie prenante engage une relation avec le systme de sant compte tenu de ses
6 10 en Grande-Bretagne, 2 en Finlande, 6 au Danemark, 4 en Ontario, 4 en Colombie-Britannique et 10 au
Qubec.
14
objectifs, son rle et sa relation avec le systme. Thoriquement, la population demande
des services de sant, les tablissements et les prestataires sont offreurs de sant et le
gouvernement est cens prserver les intrts de la population. Ce dernier a pour rle
de dvelopper un systme qui optimise latteinte des objectifs sanitaires compte tenu de
ses ressources financires. Le rle du gouvernement est donc de dvelopper un
systme qui maximise la valeur au patient. Pour y arriver, il met en place une structure
de gouvernance, un cadre rglementaire et des institutions pour faciliter les transactions
entre les parties et obtenir le maximum de rsultats.
Le cadre danalyse illustre linteraction entre les acteurs et les mcanismes qui
influencent lefficacit avec lesquels les systmes atteignent leurs objectifs. Le cadre
danalyse inclut les diffrentes composantes des systmes de gouverne dont le cadre
rglementaire et les institutions, les perspectives des parties prenantes et limpact de
cette dynamique sur la capacit des systmes atteindre leurs objectifs. Les objectifs
sanitaires sont lamlioration de la sant et de laccs des services de sant
scuritaires et de qualit compte tenu de nos ressources. Lenjeu est donc de maximiser
la valeur des services obtenus (rsultats de sant compte tenu des ressources).
Figure 1.1 : Cadre danalyse
Source : Figure adapte du cadre dorganisation propos par le NHS en 2007, (The organising framework
for the health reforms) Department of Health, Departmental report 2007.
CHOIX DES JURIDICTIONS
Les juridictions ont t choisies en fonction des critres suivants :
Les rgimes publics sont universels et financs principalement par les impts;
Les objectifs de sant sont les mmes (services de qualit et scuritaire
accessibles pour tous);
Transactions
Sources de financement et gestionnaire du financement
Mcanismes de financement
Incitatifs implicites
Demande
Objectifs de la population et des patients
Mcanismes pour exprimer leurs choix, libert
OffreObjectifs des prestataires
de soins
Mcanismes pour exprimer leurs choix, libert
Objectifs
Meilleure sant, meilleur accs aux services, meilleure qualit, meilleure scurit
Cadre rglementaire etinstitutions
Lois, rglements,organisation, rles et
responsabilits
15
100 % des frais hospitaliers, incluant les services mdicaux, sont pays par les
rgimes publics;
100 % des frais de sant jugs ncessaires sont pays par les rgimes publics;
Avant les rformes du financement des hpitaux, ces derniers taient tous
financs par budget;
Linformation est transparente et nous avions la possibilit de rencontrer des
interlocuteurs reprsentatifs de toutes les parties prenantes.
Toutes les juridictions choisies satisfont ces critres lexception de la Finlande puisque
les frais de sant jugs ncessaires ne sont pas tous dfrays par le rgime public. En
effet, les Finlandais doivent dbourser des frais dusagers de 7 % pour accder au
rgime public. La Finlande demeurait toutefois un exemple intressant analyser
cause de sa structure institutionnelle particulire.
Ce rapport prsente le rsultat de notre analyse et nos recommandations en quatre
parties. La premire prsente une brve analyse comparative des donnes
macroconomiques en sant des juridictions choisies. La deuxime fait le sommaire de
notre revue documentaire sur les mcanismes de financement des hpitaux 7 . La
troisime prsente lanalyse comparative des politiques de financement des hpitaux de
nos 6 juridictions et la dernire nos recommandations. En plus, une description dtaille
des structures de gouverne et de lvolution des mcanismes de financement des
hpitaux de chacune des 6 juridictions est prsente en annexe.
2. CONTEXTE CONOMIQUE
Par Joanne Castonguay (CIRANO)
Les services publics de sant quune population reoit dpendent non seulement du
niveau de ses dpenses, mais aussi de la valeur comparative de sa monnaie, du prix et
quantit des ressources matrielles et humaines, des institutions et de lorganisation des
services. Ainsi, nous nobtenons pas tous une quantit et une qualit gales de services
de sant par dollar public dpens. Il est toutefois intressant de comparer la production
de services des diffrents systmes compte tenu des ressources quils y allouent.
Lanalyse suivante ne cherche pas expliquer les diffrences ce niveau entre les
pays, mais simplement faire le constat de ces dernires.
La figure 2.1 compare les niveaux de dpenses totales (publiques et prives) de sant
par habitant exprimes en $ US ajusts pour tenir compte de leffet des niveaux de prix
des pays compte tenu de leur niveau de PIB par habitant en $ US PPP8. On y observe
que lAlberta a un niveau de PIB et de dpenses bien suprieurs aux autres juridictions.
7 Le lecteur qui a dj une bonne connaissance des mcanismes de financement des hpitaux pourra
passer directement la lecture au chapitre 3 prsentant les rsultats de lanalyse comparative sans
difficult. 8 Indice PPP, indice de parit du pouvoir dachat qui permet dajuster les donnes pour tenir compte des
diffrences de prix entre les pays.
16
Ceci est d son industrie ptrolire. On y observe aussi que le Qubec a le niveau de
PIB par habitant le plus faible des juridictions compares, mais que son niveau de
dpenses en sant se situe en milieu de peloton. En effet, malgr un niveau de PIB
infrieur ceux de la France, de la Finlande et de la Grande-Bretagne, nous allouons
une plus grande part de ce dernier la sant.
Figure 2.1 : Dpenses totales de sant par habitant et
PIB par habitant en 2009, $ US PPP
Source : ICIS, BDDNS.
La figure 2.2 rvle que le Canada est parmi les pays de lOCDE o les dpenses
publiques en pourcentage du PIB sont les moins leves. Le Canada est effectivement
le 8e pays de lOCDE o les services publics contribuent le moins au PIB9. Il est toutefois
en 6e position en termes de la part des dpenses publiques alloues la sant. Le
Canada priorise ou valorise plus la sant comparativement la majorit des pays de
lOCDE dont on tient compte dans ce tableau. En outre, en combinant les figures 2.1 et
2.2, on observe que le PIB en Grande-Bretagne est quivalent celui de la Finlande,
mais moins dpendant des services publics et quelle alloue une part plus importante de
son PIB la sant que cette dernire. Le niveau de vie (mesur en termes de PIB) du
Danemark est quivalent celui du Canada, mais les services publics occupent une
place plus importante de lactivit conomique. Par ailleurs, les Danois octroient une
part moins importante de leur PIB la sant que les Canadiens. Toutefois, si le Canada
valorise beaucoup la sant en y octroyant une part importante de son PIB, cela est
encore plus vrai au Qubec. Mais est-ce rellement une question de valorisation ou est-
ce parce que notre PIB est plus faible?
9 Mesur par le produit intrieur brut (PIB).
Qubec
OntarioAlberta
C.B.
CanadaDanemark
Finlande
France
Royaume-Uni
2 000
2 500
3 000
3 500
4 000
4 500
5 000
5 500
10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000
D
pe
nse
s to
tale
s d
e s
ant
($U
S P
PA
)
PIB par habitant ($US PPA)
17
Figure 2.2 : Part des dpenses de sant dans les dpenses publiques totales,
pays de lOCDE 2008
Source : OCDE 2010
Le Qubec alloue moins de dollars publics la sant que le Canada (- 7 %) et le
Canada moins que le Danemark (- 17 %), mais beaucoup plus que la Finlande (28 %) et
un peu plus que la Grande-Bretagne (5 %)10. Au niveau des ressources humaines, le
portrait est diffrent. Le Qubec a plus de mdecins actifs par millier dhabitants que le
Canada mais ce dernier en a beaucoup moins que toutes les autres juridictions, - 35 %,
- 23 % et - 8 % que le Danemark, la Finlande et la Grande-Bretagne respectivement. Le
portrait est similaire au niveau des infirmires, plus que le Canada (8 %) et moins que le
Danemark (- 38 %), la Finlande (- 4 %) et la Grande-Bretagne (- 3 %).
10
Pour les tableaux suivants, les donnes du Qubec sont comparables avec les donnes du Canada
produites par lICIS seulement. Les donnes internationales sont comparables avec les donnes
canadiennes produites par lOCDE qui, de toute vidence, nont pas la mme source, priode ou le mme
ajustement.
18
Figure 2.3 : Ressources alloues la sant en 2008 *
Source : OCDE Health stats et ICIS, compilation par les auteurs, * donnes 2008 moins dindications
contraires. (1) Donnes ICIS en $ CAN courants (2) Donnes 2009 pour le Canada et la Grande-Bretagne.
La production de services des juridictions est compare par le nombre de sorties des
hpitaux, de certaines chirurgies et par le nombre de visites mdicales. Au niveau des
sorties des hpitaux par 1000 habitants, on observe que les Canadiens hospitalisent
beaucoup moins que les Danois (- 51 %), les Finlandais (- 54 %) et les Anglais (- 39 %).
Les Canadiens effectuent galement beaucoup moins de chirurgies de la hanche que le
Danemark (-48 %), que la Finlande (- 35 %) et que la Grande-Bretagne (- 37 %). Enfin,
les Canadiens oprent moins les genoux que le Danemark (- 15 %) et la Finlande (-
20 %) mais plus que la Grande-Bretagne (+ 1 %).
Figure 2.4 : Production de services en 2008
Source : OCDE Health stats et ICIS, compilation par les auteurs, * donnes 2008 moins dindications
contraires (3) Donnes 2008 pour le Canada et le Qubec.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Dpenses publiques par habitant ($US PPP 2009)(1)
Mdecins actifs par 1000 habitants (2)
Infirmires par 1000 habitants
$ CA PPPnb
0
50
100
150
200
250
Sorties par 1000 habitants (2009) (3)
Chirurgies Hanche (hospitaliss) par 100000
Chirurgies Genou (hospitaliss) par 100 000
19
Cependant au niveau des visites mdicales, les mdecins du Qubec et du Canada
voient beaucoup plus de patients que les autres juridictions. En effet, le nombre moyen
de visites mdicales par mdecin au Canada est plus lev de 85 % que celui du
Danemark, 69 % que celui de la Finlande et 19 % que celui de la Grande-Bretagne. Par
contre, les mdecins du Qubec voient en moyenne moins de patients que les mdecins
canadiens, - 9 %. On pourrait penser que cest une question de productivit des
mdecins, mais cela peut aussi tre d la qualit ou lorganisation des services. En
dautres mots, il est possible que cette apparente plus grande productivit soit due au
fait que les mdecins canadiens passent moins de temps avec leurs patients et/ou
quune part des services soit offerte par dautres intervenants que les mdecins. Il se
peut aussi que ce soit parce que les mdecins spcialistes sont en grande partie
salaris des hpitaux dans les autres pays et quils ne sont pas incits multiplier les
visites de patients.
Figure 2.5 : Visites moyennes par mdecin en 2008
Source : OCDE Health stats et ICIS, compilation par les auteurs, * donnes 2008 moins dindications
contraires (3) Donnes 2008 pour le Canada et le Qubec.
En somme, le Canada alloue une part plus grande de ses dpenses publiques la
sant que les autres juridictions. Cest galement le cas pour ce qui est du niveau de
ses dpenses publiques par habitant, mais lexception du Danemark. Toutefois, le
Canada a des ratios de mdecins et dinfirmires par 1000 habitants moins levs et
moins dactivits hospitalires que le Danemark, la Finlande et la Grande-Bretagne. Par
ailleurs, le nombre moyen de visites mdicales effectues par mdecin au Canada est
beaucoup plus lev que celui de leurs confrres des autres pays tudis. Bien que la
valeur de ces indicateurs soit diffrente pour le Qubec par rapport lensemble du
Canada, le portrait comparatif entre le Qubec et les autres juridictions est sensiblement
le mme que celui du Canada.
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
Visites moyennes par mdecin actif
20
3. REVUE DOCUMENTAIRE
Par Joanne Castonguay (CIRANO), Wendy Thomson (Universit McGill et CIRANO) et Henri
Thibaudin (indpendant)
Les mcanismes de financement des hpitaux appartiennent lune ou lautre des deux
catgories selon quils sont prospectifs ou rtrospectifs. Dans le premier cas, le payeur
alloue ou paie pour les services au fournisseur avant que celui-ci ne les rende. Dans le
deuxime, le payeur /acheteur ne paie pour les services que lorsquils sont rendus par le
fournisseur. Les deux catgories du mode de financement des hpitaux comportent des
formes de paiement diffrentes.
Cette partie du rapport prsente une revue documentaire des diffrents modles de
financement des hpitaux en montrant la perspective conomique. La premire section
est consacre aux mcanismes de classification de lactivit puisquils ont inspir et
facilit lvolution des mcanismes de financement des hpitaux. Les deux sections
suivantes sont consacres dfinir les mcanismes et prsenter les diffrentes
formes quils peuvent prendre, leurs caractristiques, leurs avantages et leurs
inconvnients. La section suivante prsente un sommaire des analyses empiriques des
impacts quont eus les rformes du financement des hpitaux dans les juridictions qui
nous intressent.
Enfin, une dernire section fait une synthse en mettant lemphase sur les
considrations prendre en compte dans le choix dun type de financement.
3.1 LES SYSTEMES DE CLASSIFICATION ET DE TARIFICATION
lorigine, les systmes de classification ont t dvelopps pour valuer et comparer
les activits des hpitaux et leur utilisation des ressources. Ce nest que par la suite
quils ont t utiliss pour appuyer le financement des hpitaux et que les tarifs associs
chaque activit ont t mis en place.
En effet, les systmes de classification des activits ont pour origine une volont de
soutenir la prise de dcision et la gestion des hpitaux 11 . Traditionnellement,
linformation sur les cots est pauvre dans les hpitaux parce que les systmes
comptables des services publics sont en gnral peu sophistiqus. En effet, le recours
la comptabilit de caisse est presque gnralis, soit une comptabilit qui se borne
enregistrer les entres et sorties de fonds.
Partout, le besoin de restructurer lorganisation des services a t exacerb par la
croissance importante des cots des systmes de sant. Les professionnels de la sant
et les cliniciens ont historiquement eu peu ou pas dincitatifs amliorer la productivit
11
ICIS (2010), Patient Classification System International http://www.pcsinternational.org , Lehtonen (2007),
Entrevues notamment avec Poul Eric Hansen du ministre de la sant et de lIntrieur du Danemark.
http://www.pcsinternational.org/
21
des services. En gnral, ils navaient pas eu rendre des comptes sur les implications
de leurs dcisions sur la consommation de ressources et navaient pas linformation
cet gard (Lehtonen 2007). Cest donc pour mieux comprendre lactivit hospitalire et
appuyer la prise de dcision sur la consommation des ressources que les systmes de
classification et dinformation sur lactivit en milieu hospitalier ont t dvelopps. Ce
nest que par la suite et pour inciter une plus grande productivit que les systmes de
paiement qui tiennent compte du niveau dactivit ont t dvelopps (dfinis dans la
section suivante).
Dans un premier temps, ces systmes dinformation ont t dvelopps au niveau
central des gouvernements (ou payeurs) pour amliorer lallocation des ressources et
influencer la productivit des hpitaux. Dans un deuxime temps, mesure que les
pressions se sont exerces sur les prestataires et que les mcanismes de financement
incitatifs ont volu, les tablissements ou prestataires se sont dots eux-mmes de
systmes dinformation sur leurs activits et utilisations des ressources pour amliorer
leur gestion et soutenir leur processus de ngociation avec le payeur. Le dveloppement
des systmes dinformation locaux nest cependant pas gnralis.
Les objectifs poursuivis Busse (2009) liste trois principales catgories dobjectifs
poursuivis par la mise en place des systmes de classification selon les groupes de
diagnostic :
i) amliorer la transparence,
ii) encourager lefficacit dans lusage des ressources hospitalires (par
activit),
iii) aider la gestion des hpitaux.
Amliorer la transparence et encourager lefficacit La classification des activits
hospitalires facilite la collection de donnes sur la consommation de ressources par
catgories dactivits. Lorsquelles sont rendues accessibles, les donnes colliges
permettent aux tablissements et aux dcideurs de connatre la structure de cots des
activits hospitalires, les ressources utilises par type de patients et par diagnostic.
Ainsi les dcideurs peuvent tablir des comparaisons en termes defficience et identifier
les grands consommateurs de ressources.
Aider la gestion des hpitaux Cet objectif est proche du premier en ce sens que la
disponibilit dinformation permet aux tablissements didentifier les carts par rapport
aux meilleures pratiques et les encourage les adopter.
A ces derniers sajoute lamlioration de lallocation des ressources Une bonne
connaissance de la structure de cots selon les activits permet de lier les paiements
aux activits et ultimement aux meilleures pratiques. Ainsi les systmes dinformation
facilitent la mise en place dincitatifs visant amliorer lefficience et dcourager les
activits non ncessaires des hpitaux. Un hpital rmunr selon un tarif fixe par
activit a intrt ce que le cot des ressources quil utilise pour rendre un service soit
infrieur au tarif quil reoit pour rendre ce service.
22
Figure 3.1 : tapes de dveloppement des systmes de classification et de
tarification
Source : Traduction libre de Busse and Al., The ABC of DRGs, Euro Observer, Vol.11 n 4, 2009.
Le systme de classification La classification de lactivit hospitalire comporte deux
niveaux dinformation. Le premier est la nature des actes et des patients traits et le
deuxime est orient vers les ressources utilises. La superposition des deux niveaux
conduit un systme de classification des pisodes de soins des patients. Ainsi, les
systmes catgorisent les pisodes de soins des patients en groupes par cas (GDC) de
sorte que les pisodes lintrieur de chaque groupe soient cliniquement similaires et
consomment le mme niveau de ressources, ICIS (2010). Ainsi, Busse (2009) note que
la dfinition des services hospitaliers se base sur :
- les donnes cliniques, tels les diagnostics et les procdures utilises par le
patient durant son sjour;
- des donnes dmographiques et populationnelles comme lge, le sexe et la
morbidit,
- des mesures de consommation des ressources par les cots et la dure de
sjour entre autres.
La collecte de donnes en vue de crer le systme de classification doit tre la fois
pertinente dun point de vue clinique et conomique. Cela implique que les cas inclus
dans un groupe doivent former une entit distincte base sur les diagnostics et les
procdures mdicales. La pertinence conomique est satisfaite si les mesures de
lactivit clinique sont signifiantes pour les travailleurs des tablissements afin dassurer
un contrle de qualit. En dautres termes, on doit pouvoir identifier de manire distincte
les ressources utilises et les services fournis, Busse (2009).
Les systmes de classification ne sont pas normaliss. Comme le note lICIS (2010),
une juridiction voulant mettre en place un financement bas sur ce type de classification
a le choix entre importer un systme existant, adapter un systme existant ses
caractristiques ou crer un nouveau systme. Busse (2009) fait tat de la variation
dans le niveau de dtails des systmes de classification. Il cite comme exemple de
systmes trs dtaills ceux de la France et des Pays-Bas.
La connaissance de la consommation des ressources par type dactivits a facilit la
dtermination des tarifs.
23
La Tarification Le prix est soit tabli unilatralement, soit ngoci (Schreygg 2006;
Barnum, Kutzin, Saxenian, 1995). partir de linformation collige par les hpitaux, il
existe deux mthodes pour calculer le cot dune activit. La premire consiste
calculer le cot moyen de chaque groupe de classification partir dun chantillon
dtablissements dont linformation est disponible (du bas vers le haut). La deuxime
mthode est dite indirecte (Busse 2009) et consiste relier les groupes de classification
lintensit des ressources quils utilisent. Ainsi, lindice ou le poids relatif de 1 est allou
au groupe de diagnostics connexes (GDC) pour lequel le poids des ressources utilises
correspond lutilisation moyenne de ressources. Le poids des autres GDC est tabli en
fonction de leur utilisation comparative par rapport au groupe moyen. Le tarif par activit
est dtermin en valuant lindice 1 et en multipliant cette valeur par lindice du groupe
de diagnostic de lactivit.
3.2 LES MODES DE FINANCEMENT DES HOPITAUX PROSPECTIFS
Selon le financement prospectif, lallocation des ressources par le payeur
ltablissement hospitalier se fait en dbut dexercice ou anne financire. Ce dernier est
charg de le grer de telle sorte ne pas le dpasser.
3.2.1 LE FINANCEMENT PAR BUDGET
Traditionnellement, les systmes de sant intgrs et universels ont recours au
financement des organisations par subventions globales ou par budget. Cette mthode
est gnralement utilise lorsquil y a peu dinformation sur lactivit et sur les cots.
Cette information qui sest plus ou moins amliore selon les juridictions a permis de
faire voluer le financement par budget pour mieux reflter lactivit. On la retrouve au
Canada, en Finlande, au Danemark, en Norvge, en Sude et encore en partie en
Angleterre. Lemphase des systmes financs par budget est mise sur le contrle des
cots.
La dtermination des budgets prospectifs
Il existe deux principales approches de dtermination des budgets globaux12 (Banque
Mondiale, 2009). La premire selon les budgets historiques est la forme la plus simple,
mais aussi la plus limite en termes de soutien la gestion des tablissements. Cest
prcisment cette qute qui a donn lieu au dveloppement de la seconde approche, le
financement bas sur les groupes de diagnostics connexes13.
Lapproche historique consiste calculer le montant du budget de la nouvelle anne en
se basant sur celui de lanne prcdente. Lobjectif implicite cette mthode est de
conserver la mme activit que lanne prcdente et ainsi contrler le budget. Ainsi,
12
ce sujet, la formule utilise en Ontario est intressante. Voir Integrated Population Based Allocation
Formula (IPBA), N. Brooks, 2001. 13
Mthodologie de regroupement des patients selon leur diagnostic, en anglais Diagnostic Related Group
(DRG) .
24
dune anne lautre, les budgets de lanne prcdente sont tout de mme ajusts
pour tenir compte de facteurs tels le taux dinflation, les dcisions dinvestissement en
capital et les ententes avec les diffrents syndicats (Sutherland, 2009).
On observe deux modes dallocation budgtaire dans les systmes de financement
hospitalier par budget historique, lallocation globale et lallocation ligne par ligne.
Le budget global est un montant total allou lhpital afin quil assure les activits
anticipes durant lanne. Le budget ligne par ligne suit le mme principe lexception
que les montants allous le sont pour chaque ligne de service au lieu de laisser
ltablissement dcider de sa rpartition. La principale diffrence entre ces deux
mcanismes dallocation se situe au niveau de la libert quil confre ltablissement
pour allouer les ressources selon les activits.
Pour tenir compte des diffrences observes dans les cots et niveaux dactivits dans
les hpitaux, les provinces canadiennes ont dvelopp des modles de rpartition des
budgets fonds sur la population. Ces budgets tiennent compte des besoins de la
population et sont gnralement utiliss pour effectuer lallocation rgionale (Sutherland
2011). La rpartition des budgets selon cette mthode utilise les donnes historiques
dutilisation des soins mdicaux et hospitaliers en phase aige et les ajuste pour tenir
compte de lvolution dmographique.
Les budgets prospectifs bass sur les groupes de diagnostics connexes (GDC)
sont des budgets dtermins partir de la combinaison de cas historiquement traits
dans linstitution en question. En dautres mots, le payeur value le budget quil octroie
ltablissement en considrant les cas (quantit et type) et le prix quil a pay pour les
ressources alloues par cas lanne prcdente. Cette approche est galement appele
normative. Le payeur a la flexibilit dajuster le budget quil octroie pour tenir compte
dun objectif de quantit. Cette mthode a pour avantage de mieux tenir compte de la
productivit des tablissements et donc dtre plus quitable que la mthode historique.
Les systmes de paiements prospectifs selon les GDC sont dvelopps dans le but
dencourager une plus grande efficacit. En Sude, une comparaison entre les cantons
o les soins sont pays par ce systme et ceux qui ne lutilisent pas a rvl une
diffrence de cots de lordre de 10 %. Il en est de mme en Australie (European
Observatory on Health Systems and Policies 2005 et 2006). Certains pays, comme la
France, implantent ce systme provisoirement comme une premire tape vers un
systme de facturation bas sur les cas rels. Le Qubec dtermine en partie les
budgets des hpitaux selon cette mthode.
Les avantages des mthodes de financement par budget
Le contrle des cots est certainement lavantage le plus important et gnralement
reconnu dans la littrature sur le financement des services de sant. Street (2007)
ajoute que cette qualit est lun des facteurs expliquant quelle a t la forme
prdominante de financement durant de nombreuses annes.
La simplicit de calcul Si le budget calculer nest pas le premier depuis lapparition
de ltablissement hospitalier, le calcul du nouveau montant est relativement simple.
25
La flexibilit Sutherland (2009) note que les budgets globaux peuvent parfaitement
tre complts par dautres formes de paiements.
Plus quitable pour la population La Banque Mondiale (2009) considre le
financement par budget comme la forme la plus quitable du point de vue de la
population. En effet, la distribution des montants disponibles facilite une meilleure
rpartition des services aux patients eus gard aux facteurs dmographiques,
pidmiologiques et socioconomiques.
Les inconvnients des financements prospectifs
Un manque dincitatifs Dans la littrature, le principal inconvnient de ce mode de
financement est le manque dincitation lefficience, notamment sur les points suivants :
la qualit des soins, la performance en termes defficacit des tablissements et laccs
aux services. Lhpital est responsable de ne pas dpasser son budget mais chaque
nouveau patient a un impact sur les cots. Cette priorit a pour effet de restreindre
laccs aux services. En plus, ce mcanisme nincite pas les hpitaux raccourcir la
dure de sjour des patients et les aiguiller vers des ressources moins coteuses
parce que le cot journalier de lhospitalisation diminue avec la dure du sjour. En
librant une place plus tt, on remplace un patient moins coteux par un patient plus
coteux. Cest pourquoi on observe dans les systmes o les hpitaux sont financs par
budget une rotation assez faible de patients traits et une tendance vouloir minimiser
les ressources consommes par chacun. Ce qui peut entraner une qualit des soins
moindre.
Des dures de sjour longues Cet inconvnient est directement li au manque
dincitations expliqu dans le paragraphe prcdent.
Une innovation limite Le CHSRF (Sutherland 2010) note que les budgets globaux
limitent linnovation du fait que le risque financier est trop grand pour les hpitaux de
modifier leur procdure.
Un risque non partag Selon Street (2007), les hpitaux sont tenus davoir une
activit minimale correspondante laccord entre ltablissement et le payeur. Ainsi,
dans le cas o le budget est puis avant la fin de lanne et quil existe encore une
demande de soins, alors lhpital fonctionnera perte.
La perptuation des ingalits Si ltat initial les budgets globaux ont t calculs
de manire ingalitaire, les renouvellements des montants sur une base historique vont
entraner une perptuation de ces ingalits.
Lopacit du processus dallocation des fonds Les budgets globaux laissent un
degr de libert potentiellement important aux gestionnaires des tablissements. La
possibilit pour le payeur dexiger un niveau defficience en retour du financement
octroy dpend de la qualit des systmes dinformation sur lactivit et donc de sa
capacit comparer la performance des diffrentes rgions et tablissements.
Les services et/ou fournitures non couverts - Lincitation implicite prioriser le
contrle des budgets et lopacit du processus engendrent une confusion sur la
26
composition du panier de services assurs par le rgime public. Il en rsulte un accs
limit des services, fournitures et mdicaments potentiellement plus performants que
ceux offerts dans les tablissements (Castonguay, 2011).
3.2.2 LE FINANCEMENT PAR CAPITATION
Le financement par capitation est un mode de financement plus frquemment utilis
pour financer les services primaires de sant. Selon ce mode de financement, le
prestataire, soit un mdecin ou une organisation de soins primaires, reoit un
prpaiement per capita, ajust ou non en fonction du risque de consommation pour
couvrir tous les besoins mdicaux des personnes enregistres auprs deux.
Ce mode de financement est inspir des mthodes de financement et de transfert de
risque dveloppes par les Compagnies dassurance prives aux tats-Unis et sociales,
aux tats-Unis et en France. La capitation responsabilise le prestataire pour la
dispensation dune gamme de services, des soins primaires seulement jusqu la
couverture totale des besoins de sant (Angleterre).
Le financement par capitation transfre le risque li au contrle des cots des services
assurer au prestataire. Ainsi, il encourage les prestataires maintenir leur clientle en
sant, ou prvenir la maladie, pour quelle consomme le moins possible de services.
Ce mode de financement ncessite une surveillance pour viter que les prestataires
rduisent leurs dpenses aux dpens des patients dans le but daccrotre leur
profitabilit. Selon les caractristiques du contrat de capitation, les avantages et
inconvnients suivants ont t observs dans la littrature.
Les avantages du financement par capitation sont de :
- assurer un meilleur contrle du budget du point de vue du payeur;
- encourager la prvention ;
- rduire la prestation excessive de services;
- encourager ladoption de paquet de soins uniformes (selon les vidences) pour tous
les patients.
Par contre, il prsente les inconvnients de :
- risquer une sous-consommation potentielle, moins que les services compris dans
le forfait soient prescrits dans le contrat avec le payeur;
- encourager le prestataire se limiter des actes qui sont compris dans le forfait et
de reporter des actes non prvus mais qui pourraient tre ncessaires;
- risquer une certaine slection des patients.
Mme sil existe deux formes de financement des services de sant prospectifs, on
observe surtout le financement par budget dans les pays o le systme de sant est
intgr et universel, dont les pays et juridictions tudis dans le cadre de cette analyse
comparative. Les inconvnients lis labsence dincitation lefficience de ce mode de
financement gnrent en plus un sentiment diniquit entre les tablissements. Ce sont
27
ces inconvnients qui ont gnr le besoin de lier financement et niveau de services.
Cest aussi ce qui a incit les tablissements et les payeurs dvelopper des systmes
dvaluation, de classification et de cot des activits dans les tablissements. Pour les
premiers, cest un moyen de comparer la qualit et les cots de leurs activits en plus
damliorer leur capacit de ngocier avec le payeur. Pour le bailleur de fonds,
lamlioration de linformation sur les cots de revient des activits hospitalires leur
permet de comparer la performance des tablissements, la comprendre et linfluencer.
3.3 LES MODES DE FINANCEMENT DES HOPITAUX RETROSPECTIFS
Le principe de base du financement rtrospectif est que le paiement est effectu aprs
que les services aient t prodigus par les tablissements hospitaliers. On dit de ce
mode de financement que le financement suit le patient . Ainsi, le patient est une
source de revenus plutt quune source de dpenses.
Les formes de financements rtrospectifs
Les mcanismes de financement rtrospectifs peuvent prendre plusieurs formes selon la
nature des services attendus en contrepartie du paiement. Cette diversit engendre une
certaine confusion parce que les termes peuvent dsigner diffrents mcanismes selon
les interlocuteurs.
Les mcanismes de financement rtrospectifs peuvent tre regroups sous les vocables
de financement lactivit ou de financement incitatif. On observe trois types de
financement lactivit selon la nature des activits qui sont finances : le financement
bas sur lacte, le financement par cas ou item, le financement bas sur les vidences.
Les mcanismes de financement incitatif rcompensent la performance dune activit
spcifique.
3.3.1 LE FINANCEMENT A LACTIVITE
Le financement des hpitaux bas sur lactivit repose sur deux
composantes essentielles. La premire est le systme de classification de lactivit
permettant de suivre le nombre, la nature des activits et lutilisation des ressources
dun ou des tablissements. La deuxime composante est la tarification de cette activit.
Comme mentionne prcdemment, lvolution des mcanismes de financement est
tributaire de la sophistication des systmes dinformation de classification des activits
et de collecte dinformation. Dans la majorit des cas, ces systmes de classification ont
t dvelopps initialement afin de mieux comprendre la nature des activits, la
comparer et amliorer la gestion des tablissements. ventuellement, ces systmes ont
rendu possible limplantation de financement dit lactivit.
Le financement lacte, la forme la plus simple de financement lactivit, est une
mthode de paiement au sein de laquelle les hpitaux sont rembourss pour chaque
acte effectu. Un pisode de soins hospitalier gnrent une quantit dactes dont les
actes diagnostics (tests de laboratoire, radiographies, chirurgies, ), les services
28
mdicaux (du mdecin) et les services infirmiers (souvent rmunrs par jour
dhospitalisation). Le paiement est associ chaque acte sans considration pour
lensemble des actes effectus dans le cadre de lpisode de soins ou des besoins du
patient.
Le financement par cas (ou selon le GDC) Le financement par cas finance
lensemble des services et fournitures requis dans le cadre dun pisode de soins, soit
du dbut dune hospitalisation jusqu la sortie du patient de lhpital. Il responsabilise
lhpital pour lensemble des cots suscit par une hospitalisation donne. Les tarifs
sont soit tablis par le payeur et sont lis aux cots attendus par ce dernier pour les
services offerts, soit ngocis entre le payeur et le prestataire.
Le financement bas sur les vidences Ce type de financement a pour objet
damliorer la qualit en influenant les pratiques pour quelles respectent les vidences.
Les tarifs sont tablis en fonction du cot li aux ressources utilises lorsque les
meilleures pratiques sont appliques.
Ces mthodes de financement sont diffrentes les unes des autres tant du point de vue
de ce qui est rembours que des objectifs poursuivis. Elles sont toutefois toutes
tributaires de la sophistication des systmes de classification et de tarification en place.
Les avantages du financement bas sur l activit
Les avantages des systmes de financement lactivit dpendent du contrat li au
paiement de lactivit et des systmes dinformation, de classification et de tarification,
qui les appuient. Linstauration du financement lactivit dans un systme financ par
budget aura pour effet indirect dencourager les organisations dvelopper leurs
systmes dinformation. Cest en grande partie ce dveloppement qui gnre les
avantages que lon confre au financement lactivit. Le contrat o les conditions
attaches au paiement de lactivit ont pour effet de pallier certains dsavantages lis
cette forme de paiement.
Augmentation de la quantit de soins offerts Contrairement aux hpitaux financs
par budget global o chaque nouveau patient diminue la quantit de ressources
financires disponibles, les hpitaux financs lactivit augmentent leur budget en
fonction des patients accueillis. Ceci peut conduire laugmentation de lactivit et donc
la rduction des files dattente et donc lamlioration de laccs aux services
hospitaliers.
Avantages additionnels lis au financement par cas et selon les vidences
Dans le cas des systmes de financement par cas et de financement bas sur les
vidences, les avantages suivants sajoutent :
Amlioration de la qualit de gestion des hpitaux Cet avantage est clairement
lorigine de linstauration de ces systmes de financement. En mettant en place les
systmes de classification, les hpitaux documentent leurs procdures et peuvent
identifier les sources de consommation de ressources. En plus, ils sont en mesure de
29
comparer leurs rsultats, niveaux dactivits et cots dans le temps et entre hpitaux.
Cette connaissance est un incitatif puissant samliorer.
Augmentation de lefficience et la rduction des cots par patients Cet incitatif
provient de la tarification de lactivit par cas ou selon les vidences. En effet, le montant
rembours selon le groupe dans lequel le patient est classifi est connu des
tablissements. Avec linformation dont ils disposent, ils vont tre incits amliorer
leurs procdures afin que les ressources utilises soient en de de ce qui est
rembours. Ceci peut aussi conduire ladoption par les tablissements des meilleures
pratiques cliniques.
Les inconvnients du financement bas sur lactivit
Le financement bas sur lactivit comme tout autre mcanisme de financement
comporte des inconvnients. Afin de pallier pour ces inconvnients, les juridictions ayant
adopt ces modes de financement ont adopt des mcanismes pour les mitiger. Ces
derniers sont dcrits en italique.
Incite les fournisseurs de soins raliser les activits les plus lucratives Les
paiements par traitement individuel ( lacte ou par cas) crent un incitatif produire
plus de services sans gard la cration de valeur tout au long de lpisode de maladie.
Ces mthodes crent un incitatif raliser des procdures les mieux rmunres, aux
dpens des activits valeur ajoute, mais mal rmunres telles que la prvention,
lducation ou le conseil. On observe de plus en plus un recours au financement par
pisodes de soins regroups ou selon les vidences (selon la condition mdicale du
patient), ce qui exige du fournisseur de soins quil assure les soins ncessaires au
rtablissement complet et lautonomie du patient, par exemple les services de
radaptation et les soins domicile aprs une chirurgie de la hanche (Teperi 2009).
Un contrle des cots affaibli puisque chaque patient est li un accroissement de
revenu, les hpitaux sont incits multiplier le nombre de cas pris en charge et ainsi
accrotre leur budget. Les payeurs qui souhaitent contrler leur budget annuel ont
recours soit la fixation du budget de lacheteur (au Danemark et en Finlande), la
diminution des tarifs au-del du niveau dactivits attendu (en Angleterre) ou la
tarification lie aux cots marginaux des activits.
Une slection des patients Il y a une prfrence traiter les groupes de patients
dont les cots pour ltablissement sont infrieurs aux paiements tablis. Pour viter la
slection des patients, les payeurs vont tablir soit un tarif pour les patients complexes
ou ajouter une capitation pour la prise en charge de ces patients.
Des dures de sjour plus courtes Le fait que les hpitaux sont incits traiter plus
de patients va induire une diminution de leur dure de sjour afin daugmenter leur
capacit daccueil annuelle. Ceci peut devenir un problme dans le cas o la rapidit
des congs met en pril la qualit des soins prodigus. Pour prvenir les sorties
dhpitaux trop rapides, les payeurs peuvent refuser de payer pour les rhospitalisations
lintrieur dun dlai donn.
30
Une possibilit pour les hpitaux de manipuler le codage LAudit Commission
(2005) de la Grande-Bretagne liste cinq sources potentielles de manipulation de la
classification des activits de la part des hpitaux. Ces manipulations ont pour objectif
dobtenir un remboursement plus important que ncessaire :
i) Enregistrer des diagnostics et procdures additionnelles et non ncessaires,
slectionner les diagnostics les plus chers pour les patients (upcoding);
ii) La sortie et la radmission des patients afin dobtenir des paiements
additionnels pour un mme accs;
iii) Des admissions inappropries;
iv) Garder les patients plus dun certain temps afin davoir accs au
remboursement bas sur une longue dure de sjour;
v) Dplacer lactivit vers celles qui sont rembourses au dtriment de celles
exclues.
Les mcanismes de contrle et daudit mis en place en Angleterre et au Danemark ont
permis de minimiser ces comportements. Si bien quen Angleterre les travaux
dvaluation effectus sur cette question nont pas pu dmontrer la prsence de ces
pratiques (Audit Commission 2008).
Inconvnients additionnels lis au financement lacte
Dans le cas du financement lacte de base, en plus de restreindre la capacit
contrler les cots de systme, on observe les inconvnients additionnels suivants :
Multiplication dactes non ncessaires Laugmentation de la quantit dactes nest
pas forcment accompagne dune augmentation du volume de patients traits. En
effet, les hpitaux sont incits augmenter le nombre dactes poss par patient. Le
dveloppement des systmes dinformation sur les cots par cas et leur utilisation pour
comparer la performance des tablissements et pour tablir les tarifs ont pour effet de
lier lactivit des tablissements avec les besoins des patients.
Inefficacit Il ny a aucun incitatif pour les hpitaux revoir leurs procdures. Ainsi,
dans le cas o ces dernires seraient dispenses de manire inefficace, ce type de
paiement aura tendance perptuer le mauvais usage de ressources.
3.3.2 LE FINANCEMENT INCITATIF (BASE SUR LA PERFORMANCE OU
LES RESULTATS)
Objectifs poursuivis Le financement incitatif14, aussi appel la performance, est
utilis comme moyen datteindre des objectifs prioritaires en mettant lemphase sur des
rsultats prcis. Il permet ainsi de prioriser des cibles de qualit des soins, dassurer la
relation entre le patient et ltablissement et/ou de rduire les dlais dattente. Tout
dpend de lindicateur de rsultat auquel est li le paiement. Ce type de paiement
14
Selon lOCDE il nexiste pas de dfinition du paiement la performance qui soit reconnue lchelle
internationale.
31
accompagne gnralement un autre mode de financement quil soit prospectif ou
rtrospectif.
Les indicateurs de rsultats (galement nomm de performance ) Les
indicateurs suivis ainsi que le paiement associ latteinte de rsultat sont dfinis par
les comportements que le payeur dsire susciter chez les fournisseurs de services. Ceci
implique que les systmes dinformation doivent permettre le suivi des indicateurs de
rsultats pour justifier le paiement associ (ou la sanction le cas chant). Le plus
souvent, la mesure de rsultats des hpitaux est associe la ralisation de procdures
recommandes (vaccins, mammographies) et parfois un indicateur de qualit de
celles-ci (taux de rhospitalisations). Dautres indicateurs de rsultats sur lexprience
du patient (dlais dattente) ou la pertinence des soins dispenss font partie des
objectifs rcompenss observs (taux de cholestrol, pression) (Sutherland, 2009).
Par exemple, en Colombie-Britannique, the Emergency Decongestion Pilot a t mis
en place afin de rcompenser les tablissements qui ont rduit les temps dattente dans
les urgences. Dans ce programme, il est considr quun certain pourcentage de
patients doit tre pris en charge et sorti en moins de 2 ou 4 heures selon la gravit de
leur cas et que les patients ncessitant un lit en obtiennent un dans les 10 heures
suivant leur arrive. Les tablissements respectant ces critres se voient rcompenss
dun montant financier qui se doit dtre investi dans un programme daccs de leur
choix15.
Les avantages du paiement incitatif ( la performance)
Un puissant incitatif Selon les objectifs poursuivis, les paiements la performance
sont de puissants incitatifs. Ils permettent de conduire les tablissements adopter un
comportement dsir.
Meilleure information sur la qualit lorsque ces paiements sont mis en place, les
tablissements sont incits fournir les informations sur la qualit de leur procdure afin
de pouvoir prtendre leur compensation financire. Ces donnes vont non seulement
permettre aux administrateurs dvaluer leurs forces et faiblesses, mais aussi au
dcideur du systme de mettre en place des stratgies but prcis.
Les inconvnients du paiement la performance
Des cots administratifs levs La rcolte dinformations peut entraner une
hausse des cots administratifs. Limportance de ces cots dpend cependant de
lexistence de technologies dinformation appropries dans les tablissements, par
exemple les dossiers mdicaux informatiss (Sutherland, 2009). LOCDE note ici que
les cots peuvent tre levs au moment de limplantation du systme, mais quils
peuvent produire un retour sur linvestissement surtout lorsque les patients sont en
meilleure sant (OCDE 2010 (b)).
15
Pour plus dinformations : www.providencehealthcare.org/EDP_Success.htm (site consult le 5 mars
2012).
http://www.providencehealthcare.org/EDP_Success.htm
32
Un dplacement de loffre de services Si les incitatifs financiers ne concernent
quune partie de lactivit ou encore se basent sur un nombre limit dindicateurs de
qualit, les tablissements vont tre conduits mettre plus defforts sur ce qui est valu
que sur ce qui ne lest pas. En outre, lOCDE note que le problme dasymtrie de
linformation est difficilement contournable. Le mdecin est plus instruit que le patient,
cest pourquoi ce dernier se fie sur lui en tant que mandataire . Toutefois mme si le
mdecin est sens agir dans lintrt du patient ce nest pas toujours le cas, car les
mdecins ont aussi leurs intrts, des objectifs et des informations diffrentes (OCDE
2010 (b)). Le financement incitatif peut influencer le comportement du mdecin.
Les deux prcdentes sections ont prsent les diffrentes mthodes de financement
des hpitaux. On a observ que chacune dentre elles possdait ses propres
caractristiques, tant au niveau des mcanismes utiliss que de leurs effets positifs et
ngatifs.
Le tableau suivant rsume les caractristiques de chacun des mcanismes de paiement
dcrit dans les sections prcdentes en fonction des objectifs des politiques de sant:
Figure 3.3 : Effets des mcanismes de financement
sur les caractristiques de loffre
Contrle des
cots Accs Volume Qualit
Budget16
+ - - -
Capitation + +
Financement par acte - - + -
Financement par cas - + + (-)1
Financement bas sur les vidences
- + + +
Financement incitatif (performance)
(-)2 + + +
1 : le financement par cas aura pour effet damliorer la qualit condition que des mesures
visant restreindre limpact sur la dure des hospitalisations soient galement adoptes. 2
Limpact du financement incitatif sur le contrle des cots dpend des mesures adoptes et
des cots dadministration.
la lecture de ce tableau, la principale observation est quaucun mcanisme de
financement pris son tat brut ne satisfait lensemble des objectifs du systme de
sant. Cest ce qui explique que les juridictions adoptent des modes de paiement mixtes
selon les besoins.
16
On parle ici autant des budgets globaux que des budgets ligne par ligne, historiques et bass sur les
GDC.
33
3.4 LE FINANCEMENT DES HOPITAUX, UN PROCESSUS EVOLUTIF
Lefficacit des mthodes de financement des hpitaux dpend des objectifs des
dcideurs. Si lobjectif primaire est de contrler les cots, alors la mthode de
financement par budget est la plus efficace malgr son cot lev au niveau de lattente.
Toutefois, les pays qui ont recours cette mthode le font souvent faute de meilleurs
indicateurs pour valuer les besoins de sant. Les mthodes utilises refltent le plus
souvent linformation dont disposent les payeurs.
Lvolution et la mixit des mcanismes de financement
Le passage dun mode de financement par budget un mode de financement lactivit
est gnralement un processus volutif.
Source : Busse et al (2009) ajust par les auteurs
Des budgets globaux historiques au budget bas sur les GDC
Avec le temps la ncessit de mieux contrler lvolution des cots, damliorer laccs,
dtre plus quitable dans les allocations et surtout daccrotre la valeur des allocations
budgtaires, ont encourag les gestionnaires des systmes de sant amliorer la
connaissance des activits des hpitaux dans le but de les comparer et de les
influencer, ce qui a donn naissance au systme de classification selon les GDC.
Ces systmes ont permis aux gestionnaires dajuster les budgets historiques globaux en
fonction dobjectifs plus prcis, par exemple : tenir compte de la ncessit dinvestir
dans de nouvelles technologies; pallier au manque de ressources humaines dans les
rgions loignes et favoriser un volume de soins appropri. Les budgets globaux sont
galement ajusts pour prendre en compte la diversit des populations desservies, tant
du point de vue de leur condition socio-conomique, dmographique que de la
prvalence des morbidits.
Le financement par budget combin au financement lactivit
Dans les systmes de sant intgrs et universels, on observe une tendance
transformer les systmes de financement entirement par budgets globaux en ajoutant
34
des paiements bass sur lactivit pour une partie des services et ventuellement pour
tous les services hospitaliers de courte dure. Les juridictions combinent les modes de
financement des hpitaux afin de conserver les effets positifs de chacun et den
vacuer les effets ngatifs. En plus, les modes de financement mixtes permettent de
rsoudre larbitrage entre les cots administratifs et les incitations dsires (Barnum,
Kutzin, Saxenian, 1995).
Cette stratgie est gnralement lie un besoin daugmenter les volumes de soins
pour pallier des temps dattente trop levs et des niveaux de productivit anmiques.
Le fait que le financement lactivit ne soit appliqu que pour une partie des activits a
pour effet daugmenter les volumes des services pour lesquels lattente est la plus
problmatique tout en prservant lavantage de contrler les budgets. En plus, le budget
global permet aux tablissements dassumer graduellement les risques lis aux
dpassements de leurs cots par rapport au tarif et de sajuster. Cette prise de
conscience graduelle des cots a contribu amliorer les comptences des
gestionnaires de systme de sant (Bloom et al. 2010).
La nature des activits elles-mmes volue dans la majorit des cas observs. Par
exemple, limplantation de tarif lactivit encourage les tablissements dvelopper
une meilleure connaissance de leurs cots pour maintenir un quilibre budgtaire. Le
dveloppement des systmes dinformation et de classification des activits a permis
daligner les tarifs avec les cots attendus par cas et ainsi de faire voluer les paiements
lacte aux paiements par cas. Ce qui incite les tablissements amliorer leur
efficience. Ultimement, les systmes de financement lactivit les plus sophistiqus
tablissent les tarifs selon les meilleures pratiques (vidences) et influencent ainsi leur
adoption.
Autres combinaisons de modes de paiement
Les paiements incitatifs sont combins dautres modes de paiement, par budget ou
lactivit, afin de favoriser lemploi de certaines procdures.
3.5 CARACTERISTIQUES INSTITUTIONNELLES QUI INFLUENCENT
LEFFICACITE DES MODES DE PAIEMENT
Le mode de financement des hpitaux est un des mcanismes de gouverne qui sinsre
dans un systme dynamique. Lefficacit du mode de financement quune juridiction
adopte pour atteindre des objectifs donns dpend non seulement du type et du
mlange de mcanismes de paiement, mais aussi des autres composantes
institutionnelles du systme de sant.
3.5.1 LA SEPARATION DES ROLES DAPPROVISIONNEMENT DE
SERVICES ET DE CELUI DE FOURNISSEURS DE SERVICES
La dissociation des rles dacheteur et de prestataire de services de sant a pour
avantage de clarifier les responsabilits et les modalits de gouvernance des systmes
de sant. Les acheteurs agissent, en thorie, pour le compte des patients, identifient les
35
besoins de services de sant et passent des contrats avec des prestataires pour y
rpondre. Ils mettent en place des mcanismes afin de sassurer de la ralisation du
contrat et possiblement de latteinte dobjectifs de qualit. Les systmes de sant bass
sur les prestations sociales se prtent plus facilement ce type de relation contractuelle
puisque la division des responsabilits dachat et de provision de services est
intrinsque au systme. Toutefois, certains systmes intgrs tels que le Royaume-Uni,
la Nouvelle-Zlande et quelques pays nordiques se sont inspirs de cette caractristique
pour transformer leur systme et aligner les incitatifs des parties prenantes (OCDE 2010
(a)).
Le rle de lacheteur Busse, Figueras, Robinson et Jakubowski (2007) mettent en
vidence limportance dun systme dachat de services stratgique. Selon eux, tous les
systmes de sant exercent la forme la plus simple dapprovisionnement en allouant les
fonds de sant ou en remboursant les prestataires de soins. Cette fonction peut voluer,
car elle constitue un puissant levier si elle est aligne avec les besoins de la socit en
services de sant. Elle peut influencer la performance du systme de sant.
Michael Porter souligne que la connaissance des cots et des rsultats permet dallouer
les ressources auprs des fournisseurs de soins qui offrent la meilleure valeur, soit les
meilleurs rsultats par dollar (Kaplan et Porter 2011).
3.5.2 LINDEPENDANCE DE GESTION
LOCDE note que dans les systmes grs centralement, les hpitaux ont une marge de
manuvre restreinte face la gestion des budgets. Dans plusieurs cas, dont le
Royaume-Uni, les capacits de gestion se sont amliores par loctroi dune plus grande
autonomie dcisionnelle et la possibilit de rinvestir leurs surplus budgtaires autrefois
rapatris au niveau central en fin dexercice. Cette plus grande autonomie de gestion les
a conduits externaliser certains services non essentiels. LOCDE observe que de lavis
gnral lexternalisation peut faire baisser les cots dans la mesure o il y a une
concurrence dans loffre de ces services (OCDE 2010 (a)).
3.5.3 LINDEPENDANCE ET LA REMUNERATION DES MEDECINS
Lger (2011) et Sutherland (2009) notent que lindpendance des mdecins par rapport
aux hpitaux pose un enjeu (au Canada). Selon eux, il serait profitable pour
ltablissement que le mdecin qui y pratique porte une partie du risque associ aux
cots des ressources utilises. En effet, au Canada les mdecins sont non salaris17 et
indpendants de lhpital, mais ils dcident du type et du niveau de soins prodigus aux
patients, deux composantes directement lies aux cots. La relation entre le mdecin et
ltablissement est un facteur important dans latteinte des objectifs sanitaires. Dans
aucun autre systme, nous nav
