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analisis facial en ortodoncia
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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRÁS
IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE FACIAL PARA O DIAGNÓSTICO E
PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO
POLLYANNA LEITE RESENDE
Monografia apresentada ao programa Especialização em Ortodontia do ICS -FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Alfenas, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista.
ALFENAS, 2011
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRÁS
IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE FACIAL PARA O DIAGNÓSTICO E
PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO
POLLYANNA LEITE RESENDE
Monografia apresentada ao programa Especialização em Ortodontia do ICS -FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Alfenas, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista.
ORIENTADOR: Prof. MS. João Italo de
Souza Totti
ALFENAS, 2011
AGRADECIMENTOS
Agradeço, primeiramente, a Deus, por tudo.
Ao professor João Ítalo, meu orientador, pela paciência e sabedoria.
Aos professores, que com seus conhecimentos esclareceram os caminhos da Ortodontia.
Aos colegas e funcionários do IMPG pelo apoio.
Dedico,
Aos meus pais, Antônio e Luzia, que tanto me apoiaram nesta caminhada.
Minhas irmãs, Mônica e Jaqueline, pelo incentivo.
Meu namorado, Alexandre, pela força.
RESUMO
Desde o início da Ortodontia, a análise facial tem sido utilizada como um recurso diagnóstico que auxilia o profissional a direcionar o tratamento ortodôntico, de forma a atender uma das principais motivações do paciente, ou seja, a estética facial. Nesse sentido, este trabalho propõe, por meio de uma revisão de literatura, estudar a importância dos diversos tipos de análise facial para o diagnóstico e planejamento ortodôntico, destacando-se que diversas análises foram desenvolvidas para avaliar o perfil facial; algumas obtidas a partir de cefalometrias, de exames clínicos ou ainda, por avaliação de fotografias; sem contar a grande utilidade de programas de computador específicos para a realização de analises faciais e simulação de resultados terapêuticos, tais como os sistemas Dolphin Imaging, Dentofacial Planner Plus, Orthoplan, Quick Ceph Image e Vistadent. A revisão de literatura permitiu concluir que, as informações geradas pela análise facial do paciente podem alterar completamente um plano de tratamento inicialmente elaborado com base apenas na observação das relações entre os dentes.
Palavras-chave: análise facial; cefalometria; radiografias; fotografias; Perfil facial.
ABSTRACT
Since the beginning of orthodontics, facial analysis has been used as a diagnostic
tool which assists the practitioner to direct the orthodontic treatment, in order to meet
one of the main motivations of the patient, facial aesthetics. Thus, this paper
proposes, through a literature review, studying the importance of the various types of
facial analysis for orthodontic diagnosis and planning, highlighting that several tests
were developed to assess the facial profile, some obtained by cephalometry, clinical
examination or by evaluation of photographs, not to mention the great use of specific
computer programs to perform facial analysis and simulation of therapeutic results,
such as the Dolphin Imaging Systems, Dentofacial Planner Plus, Orthoplan, Quick
Ceph Image and Vistadent. The literature review concluded that the information
generated by the patient's facial analysis can completely alter a treatment plan
designed initially based on sheer observation of the relationship between the teeth.
Keywords: facial analysis, cephalometry; radiographs, photographs, facial profile
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Posição natural da cabeça .......................................................................... 15
Figura 2 – DRED – Diagrama de referências estéticas dentais .................................. 17
Figura 3 – Classificação do sorriso segundo Rubin .................................................... 18
Figura 4 – Pirâmidade da agradabilidade estética....................................................... 19
Figura 5 – Pontos cefalométricos utilizados na ACTM ................................................ 28
Figura 6 – Distâncias medidas em relação à LVV ....................................................... 28
Figura 7 – Pontos esqueléticos, linhas de referência e medições de seleção da amostra 30
Figura 8 – Técnica para obtenção dos traçados nas fotografias laterais ............................. 32
Figura 9 – Paciente padrão face longa subtipo moderado ................................................... 37
Figura 10 - – Paciente padrão face longa subtipo médio .................................................... 37
Figura 11 - – Paciente padrão face longa subtipo severo ..................................................... 38
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................. 8
2 PROPOSIÇÃO ................................................................................................. 11
3 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................... 12
3.1 Estética e análise facial ............................................................................................... 12
3.2 Análise facial e sua importância para o diagnóstico e planejamento ortodôntico .... 20
4 DISCUSSÃO .................................................................................................... 45
5 CONCLUSÃO .................................................................................................. 49
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 51
8
1 INTRODUÇÃO
A odontologia moderna tem seu sucesso associado à união sinérgica de
todas as especialidades, sejam elas dentística, prótese, cirurgia ou ortodontia, para
a construção de um sorriso saudável e, principalmente, estético. Essa premissa
está de acordo com as expectativas dos pacientes, que têm, como principal
motivação para o tratamento, a melhora estética (REIS; REIS, 2007).
A resistência dos ortodontistas em tratar pacientes sem queixas funcionais
pode ser questionada, em vista dos resultados obtidos por Varella e García-Camba
(1995), ao avaliarem, longitudinalmente, a auto-imagem de 40 pacientes adultos
submetidos ao tratamento ortodôntico. Esses autores verificaram melhora na auto-
imagem após o tratamento.
Um aspecto interessante é que a autopercepção da face e dos dentes é
maior entre os indivíduos que procuram o tratamento ortodôntico, possivelmente,
pelo desconforto que a aparência facial e o sorriso lhes proporcionam. Porém, a
evolução da ortodontia como ciência ou a necessidade de estabelecer parâmetros
de normalidade definidos como objetivos ortodônticos resultaram em um paradoxo
entre os objetivos dos ortodontistas e os de seus pacientes. Enquanto os pacientes
desejavam melhorar a aparência, os ortodontistas baseavam-se, principalmente,
nos desvios das relações físicas normativas entre dentição, esqueleto e tecido mole
na definição do diagnóstico e do plano de tratamento (GIDDON, 1997).
A necessidade científica e didática de estabelecer valores de normalidade
para as inúmeras medidas lineares, angulares e proporcionais, avaliadas em
telerradiografias ou mesmo em fotografias da face, distanciou o ortodontista da
avaliação individual de cada face, princípio primário do diagnóstico, e levou, muitas
vezes, a opções de tratamento equivocadas, que buscavam metas erroneamente
definidas (REIS;REIS, 2007).
Portanto, havia uma necessidade de estabelecer parâmetros objetivos de
diagnóstico que facilitassem o ensino da especialidade de ortodontia, ainda
emergente. Mas, o crescimento da cefalometria, como principal recurso diagnóstico,
9
desviou a atenção dos ortodontistas da face para a posição ideal do esqueleto e
dos dentes.
A posição do incisivo inferior, avaliado na telerradiografia do perfil, passou,
então, a definir a necessidade de exodontias, a fim de obter um ângulo entre o
longo eixo do incisivo inferior e o plano mandibular de 90º ± 5º. O estabelecimento
de metas cefalométricas, calcadas, principalmente, na inclinação dos incisivos
inferiores avaliados na telerradiografia do perfil, iniciou um período de grande
conforto para os ortodontistas, dispensados de usar a subjetividade, e de grandes
frustrações para alguns pacientes, que viam as metas ortodônticas serem obtidas à
custa de prejuízo da estética facial (REIS et al., 2006b).
A perspectiva atual da prática e da pesquisa odontológica exige que o
profissional se aproxime das expectativas do seu paciente ao definir a melhora da
estética facial e do sorriso como o principal objetivo do tratamento.
A avaliação direta da face do paciente passa a ser o principal recurso
diagnóstico do ortodontista, visto que permite observar as características faciais
harmônicas e desarmônicas da mesma forma como o paciente é avaliado por si
mesmo e pelos seus pares.
Ao paciente, definitivamente, não interessa que os ângulos e proporções de
sua face estejam dentro de um “padrão de normalidade” se esse padrão não
adequar-se as suas características étnicas e individuais. A principal aspiração que o
paciente tem é ser reconhecido como bonito ou, no mínimo, normal, por si mesmo e
pela sociedade, por meio da correção de características desagradáveis do sorriso e
de sua face (SANT’ANA et al., 2009)
A análise facial de tecido mole é imprescindível para um diagnóstico
ortodôntico bem sucedido. Nesse sentido, diversas análises foram desenvolvidas
para avaliar o perfil facial; algumas obtidas a partir de cefalometrias, outras a partir
do exame clínico ou ainda, por avaliação de fotografias. Desde o início da
Ortodontia, a análise facial tem sido utilizada como um recurso diagnóstico que
auxilia o profissional a direcionar o tratamento ortodôntico, de forma a atender uma
das principais motivações do paciente, ou seja, a estética facial.
Embora o diagnóstico, o planejamento e o prognóstico dos casos em
Ortodontia estejam ligados aos conceitos pessoais do ortodontista, as pesquisas
10
cefalométrico-radiográficas na determinação de padrões dento-esquelético-faciais de
normalidade trouxeram muitos benefícios a essa especialidade, cuja preocupação
sempre presente, ao se elaborar um diagnóstico e plano de tratamento, é a meta
cefalométrica a ser atingida (NOBUYASU et al., 2007).
Apesar da função ser essencial para a saúde da boca, ter um sorriso
esteticamente harmonioso é condição primordial para elevar a auto-estima das
pessoas, sobretudo na sociedade moderna (MACEDO, 2008).
11
2 PROPOSIÇÃO
Este trabalho propõe, por meio de uma revisão de literatura, estudar a
importância dos diversos tipos de análise facial para o diagnóstico e planejamento
ortodôntico.
12
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Estética e análise facial
O conceito de estética é muito amplo, podendo-se entender, filosoficamente,
como o estudo racional do belo (GIDDON, 1997).
Conceitualmente, estética é a apreciação da beleza, ou a combinação de
qualidades que proporcionam intenso prazer aos sentidos, às faculdades intelectuais
e morais. Portanto a identificação da beleza está relacionada a uma sensação de
prazer diante da visualização de um objeto, um som, uma pessoa. Por ser uma
sensação prazerosa, o conceito de beleza é próprio de cada indivíduo, sendo
estabelecido a partir de valores individuais relacionados ao gênero, raça, educação
e experiências pessoais; e a valores da sociedade como o ambiente e a publicidade
(mídia), cada vez mais responsável pela globalização do conceito de beleza
(GIDDON, 1997).
Mesmo sendo considerada subjetiva, a estética pode estar diretamente
associada aos padrões de determinada sociedade. A busca por tratamentos
estéticos tem se tornado uma realidade cada vez mais freqüente em nossa
sociedade. O modo como as pessoas avaliam seu próprio sorriso muitas vezes afeta
suas interações sociais, seu comportamento e, finalmente, sua autoconfiança (REIS,
WILSON e MONESTERE, 1990).
Segundo Suguino et al. (1996), em qualquer tipo de filosofia de tratamento, a
linha-mestra sempre é a harmonia dos aspectos faciais e a estética. A rigidez no uso
destas normas esqueléticas é um erro sério em filosofia de tratamento. A harmonia e
o equilíbrio facial não são conceitos fixos. Os padrões de beleza variam
tremendamente entre as pessoas, grupos raciais e de acordo com tradições sócio-
econômicas. e ainda, depende do olho do observador. Subjetivo como é, um
conceito de normalidade é essencial para o ortodontista. Os contornos dos traços
faciais originam-se na herança genética. Os hábitos bucais e outros fatores
13
ambientais, tais como problemas nasorespiratórios crônicos, podem resultar em
desequilíbrios musculares que podem afetar os contornos do tecido facial. Tem sido
demonstrado que, os traços faciais podem mudar com o tratamento ortodôntico e,
mais ainda, com o tratamento ortodôntico em conjunto com cirurgia ortognática. O
julgamento estético clínico tem se mostrado como muito mais válido no
planejamento do tratamento com cirurgia ortognática que qualquer outra análise
cefalométrica.
Para Morley e Eubank (2001), ao avaliar o impacto estético global de um
sorriso, deve-se observar a estética facial, gengival, microestética, macroestética,
linha média, número e posições dentárias. Durante o sorriso, os lábios e a gengiva
constituem a moldura dos dentes, sendo as estruturas dentárias e periodontais
normalmente visualizadas por meio dessa moldura. Um sorriso agradável deve,
portanto, ter uma relação harmônica entre diferentes estruturas.
Segundo Reche et al. (2002), o desejo de melhorar a estética dentofacial é
uma das razões pelas quais os pacientes procuram o tratamento, principalmente
numa faixa etária mais jovem, pois é importante para sua auto-estima. Os conceitos
atuais no diagnóstico e planejamento ortodôntico buscam o equilíbrio e a harmonia
entre os diversos traços faciais, levando em consideração, principalmente, o perfil
tegumentar. Sendo assim, deve-se tratar a dentição, sob o ponto de vista estético,
em função da face do paciente e não modificar a face em função de uma
maloclusão, quando esta estiver em harmonia. O conceito de beleza facial depende
de vários fatores, como a opinião pessoal, os padrões culturais, os meios de
comunicação, os fatores étnicos e a faixa etária envolvida; assim, as medidas
encontradas tornam-se válidas para uma determinada população, em um
determinado tempo. De acordo com esse conceito, o ortodontista, sendo um
especialista na área que envolve beleza e harmonia facial, torna-se um crítico em
maior potencial do que qualquer outro indivíduo.
Segundo Arnett e McLaughlin (2004), o conhecimento da beleza facial é uma
característica nata aos olhos humanos. Entretanto, a definição objetiva dos
componentes da beleza é extremamente difícil, pois essa objetividade é solapada
pelas preferências pessoais, tendências culturais e pela crença de que a beleza se
apresenta de formas diferentes e com características distintas. Para a maioria dos
indivíduos, isso não é relevante sob o ponto de vista da objetividade. Porém, para os
14
cirurgiões e ortodontistas, trata-se de um conceito da mais alta relevância.
Segundo Colombo et al. (2003), a estética tem se tornado cada vez mais
importante na Odontologia sendo sinônimo de uma aparência natural e harmoniosa.
A linha do sorriso é muito importante para a estética facial. Uma linha do sorriso alta
(sorriso gengival) é considerada antiestética para algumas pessoas, por isso alguns
autores preconizam técnicas para correção do sorriso gengival. Portanto, o sorriso é
uma das mais importantes expressões faciais e é essencial na demonstração de
amizade, concordância e apreciação. O sorriso atraente é um complemento da
beleza facial. Um sorriso simétrico, com dentes bem posicionados e alinhados no
arco, uma exposição adequada dos dentes anteriores superiores, proporciona uma
beleza ideal. Muitas pessoas consideradas belas, quando sorriem apresentam um
sorriso assimétrico ou um sorriso gengival, perdendo o encanto inicial. A análise
facial frontal, durante o sorriso, permite avaliar o alinhamento das linhas médias
dentária e facial, a inclinação do sorriso, o centro do sorriso, o tipo de musculatura
predominante, a curvatura incisal, o corredor bucal e a exposição gengival, os quais
determinam o grau de atratividade de um sorriso.
Diogo e Bernardes (2003), relataram que a preocupação com a beleza facial e
mais especificamente com o perfil facial durante o desenvolvimento das populações
humanas foi objetivo durante tempos históricos. Neste sentido, os autores
compararam a preferência estética do perfil facial tegumentar com padrões
cefalométricos através de análise facial de 90 pacientes tratados ortodonticamente.
Nas telerradiografias dos perfis considerados agradáveis foram analisados: ângulo
frontonasal, nasolabial, mentolabial, e convexidade facial; medidas dos lábios em
relação à linha “S” de Steiner e fator H-nariz. Os ortodontistas foram mais severos na
avaliação do perfil facial, havendo preferência por uma maior convexidade facial e
leve protrusão dos lábios superior e inferior, leve eversão labial inferior, com maior
inclinação do nariz em relação ao lábio superior. Verificou-se a existência de uma
relação de proporcionalidade entre os ângulos avaliados com o ângulo FNA.
Segundo Santos et al. (2005), atualmente, 80% dos indivíduos que procuram
tratamento ortodôntico são movidos pela aparência facial. Diante disso, faz-se
necessário o conhecimento dos aspectos relacionados a análise facial bem como a
obtenção da melhor forma dos meios de diagnóstico necessários para uma análise
facial adequada. O conceito atual de estética facial aceita um padrão facial mais
15
protrusivo em relação aos padrões do passado. Para se obter uma analise facial
mais fiel, tem que haver uma padronização nos meios de diagnostico. Arnett,
Bergman (1993) consideram melhor o diagnóstico facial com a posição natural da
cabeça (PNC) (Figura 1), paciente em pé ereto olhando na linha do horizonte e com
as pupilas no centro dos olhos evitando a falsa impressão de classe II ou III. Já
McNamara Jr. et al. (1993) optaram pelo plano de Frankfurt por acharem a
reprodução da posição natural da cabeça (PNC) difícil e pelo desvio do plano de
Frankfurt ser insignificante. Hoje há uma tendência de se utilizar a posição natural da
cabeça (PNC), pois essa posição levaria a relação cêntrica e a uma postura labial
mais relaxada. Devemos lembrar que a beleza é subjetiva e influenciada pelos
aspectos social, cultural e étnico. Na face, o tecido tegumentar apresenta uma
grande variabilidade devido a sua espessura e a tensão muscular, podendo ou não
acompanhar o tecido dento-esquelético. A estética facial deve ser considerada como
uma característica mutável, dependendo da etnia, do gênero e da maturação do
individuo. É fundamental uma análise criteriosa e individualizada dos fatores que
interferem na estética facial para obter o máximo de resultados estéticos e
funcionais.
Figura 1 – Posição natural da cabeça
Fonte: Santos et al. (2005)
Câmara (2005) apresentou os Diagramas de Referências Estéticas Dentais
16
(DRED) e Faciais (DREF). O autor relata que a utilização dos Diagramas de
Referências Estéticas Dentais (DRED) e Faciais (DREF) é indicada para facilitar o
diagnóstico e planejamento dos tratamentos odontológicos estéticos e não têm a
intenção de substituirem ou serem considerados formas definitivas de análises. O
Diagrama de Referências Estéticas Dentárias (DRED) define o que deverá ser criado
ou alcançado com os dentes ântero-superiores. A finalidade desse diagrama é dar
uma noção exata dos posicionamentos e proporções que os dentes guardam entre
si e também a relação desses com a gengiva e os lábios. Esse diagrama é
constituído de seis caixas que englobam os incisivos e caninos superiores; e os seus
limites irão ser específicos para cada referência estética. Cada caixa irá englobar o
seu respectivo dente, obedecendo aos seus limites. Embora essas caixas possam
servir de referência nos vários planos de observação, o DRED será avaliado em
uma visão de 90º em relação ao plano frontal, ou seja, perpendicular a esse plano. A
sua utilização facilitará o planejamento e a visualização do melhor posicionamento
estético dos dentes anteriores, sendo o seu objetivo fornecer informações que
possam auxiliar nas suas reorganizações e reestruturações, quando esses dentes
tiverem que ser reposicionados e/ou restaurados. Cada paciente tem o seu próprio
diagrama de referência, que é determinado pelos dentes e estruturas adjacentes.
Caso o diagrama do paciente não esteja harmonioso e necessite ser mudado, o
DRED servirá como modelo. Esse parâmetro geométrico não deve ser visto como
imutável, mas como um guia útil para a obtenção de melhores resultados estéticos
nos tratamentos odontológicos. Com a utilização do DRED poderão ser visualizados:
Simetria; Eixos dentários; Limite do contorno gengival; Nível do contato
interdentário; Bordas incisais; Proporções dentárias e Linhas do sorriso, segundo a
figura 2 abaixo. Já os Diagramas de Referências Estéticas Faciais (DREF) poderão
visualizar as seguintes características: Simetria; Proporção e altura dos terços
frontais; Proporção e altura das partes do terço inferior da face (lábio superior, lábio
inferior e mento); Proporção, altura e posicionamento dos terços sagitais; Proporção
e tamanho da linha mento-pescoço.
17
Figura 2 – DRED
Fonte: Câmara (2005)
Ainda segundo Câmara (2005), o tipo de sorriso também deve ser levado em
consideração. Segundo a classificação de Rubin (figura 3), existem três tipos de
sorriso: “monalisa”, “canino” e “amplo”. No sorriso de “monalisa”, os cantos da boca
são elevados pelos músculos zigomáticos maiores. No sorriso de “canino”, o lábio
superior é elevado uniformemente, e no sorriso “complexo” ou amplo, o lábio
superior move-se superiormente, como no sorriso de “canino”, mas o lábio inferior
também se move inferiormente. Além do tipo de sorriso, deve-se observar os seus
estágios. O sorriso se forma em dois estágios: o primeiro (sorriso voluntário) eleva o
lábio superior em direção ao sulco nasolabial, pela contração dos músculos
elevadores, que se originam neste sulco e tem inserção no lábio. Os feixes mediais
elevam o lábio na região dos dentes anteriores e os laterais na região dos dentes
posteriores. O lábio então encontra resistência, devida ao tecido adiposo das
bochechas. O segundo estágio (sorriso espontâneo) inicia-se com maior elevação
tanto do lábio como do sulco nasolabial, sob a ação de três grupos musculares: o
elevador do lábio superior, com origem na região infra-orbital, o músculo zigomático
maior e as fibras superiores do bucinador. A aparência de olhos semicerrados deve
acompanhar o estágio final do sorriso e representa a contração da musculatura
periocular (músculos orbiculares dos olhos) para apoiar a elevação máxima do lábio
superior, através da prega nasolabial. O olhar semicerrado que acompanha o sorriso
máximo é um gatilho muscular da face que ativa os centros cerebrais na região
temporal anterior, que regula a produção das emoções agradáveis. Assim, sem esta
ação final de semicerramento dos olhos, o sorriso perceptível de felicidade
provavelmente é um falso sorriso, sem alegria, da pessoa que está sorrindo.
18
Figura 3 – Classificação do sorriso segundo Rubin: a) Mona Lisa; b) Amplo c) Canino e (apud Colombo et al., 2003)
Trevisan e Gil (2006) buscaram avaliar o perfil facial em fotografias de jovens
brasileiros leucodermas com oclusão normal. Os autores utilizaram 58 fotografias de
perfil de 23 jovens do gênero masculino e 35 do feminino, com idade média de 16,03
± 2,04 anos, que apresentavam 4 das 6 chaves de oclusão de Andrews. As
fotografias foram julgadas por 21 alunos e 2 professores de pós-graduação.
Também foi feita fotogrametria dos integrantes da amostra. Os autores verificaram
que a oclusão normal natural não foi indicativa de beleza do perfil facial, visto que
28% dos perfis avaliados foram classificados como desagradáveis. De acordo com
os dados analisados nesta pesquisa, para o perfil masculino ser considerado
agradável, o terço inferior da face deveria apresentar algumas características, com
um bom comprimento da linha queixo-pescoço, proporcionalmente à altura do terço
inferior da face (Sn-Gn’), e um comprimento horizontal do nariz (Ala-Prn) aumentado
em relação à altura do nariz. Já para os perfis femininos, foram considerados
agradáveis aqueles que apresentaram, proporcionalmente, um nariz menos
proeminente. Dentre as medidas pesquisadas para os grupos de perfis agradáveis,
aceitáveis e desagradáveis, verificou-se que poucas foram as que se apresentaram
estatisticamente diferentes, chamando a atenção para o fato que, isoladamente, as
medidas fotogramétricas do perfil facial não poderiam indicar beleza do perfil.
Muitas vezes, o restabelecimento do padrão de beleza consiste na
recuperação das estruturas anatômicas normais. Sob este ponto de vista, a estética
na Implantodontia tem como objetivo proporcionar coroas protéticas parecidas aos
dentes naturais previamente perdidos, segundo Scarso et al. (2007).
Segundo Reis e Reis (2007), os pacientes classificados como esteticamente
desagradáveis pertencem aos Padrões II, III, Face Longa e Face Curta e
apresentam discrepâncias esqueléticas que os remetem a tratamentos ortodônticos
associados à cirurgia ortognática para corrigir o erro ósseo, normalmente grave. A
classificação estética pode, muitas vezes, definir a necessidade de cirurgias em
19
casos limítrofes, nos quais um tratamento ortodôntico compensatório limitado pode
ser proposto para a obtenção de uma melhora oclusal, sem, entretanto, promover
um incremento estético do paciente na pirâmide de agradabilidade (FIGURA 4)
Dessa forma, o paciente continuaria com a estética facial desagradável, sendo que
deve ser oferecida a esses pacientes a oportunidade de mudança de nível, possível
com um tratamento multidisciplinar que associe a ortodontia à cirurgia e, se
necessário, à implantodontia, periodontia, dentística e prótese. Indivíduos Padrões
II e III, mesmo que apresentem selamento labial passivo, o qual pode ser
decorrente da pequena gravidade da discrepância ou de uma compensação
satisfatória, têm prejuízo na qualidade estética do perfil e podem necessitar de
procedimentos cirúrgicos associados à correção ortodôntica se a estética do perfil
representar uma queixa significativa. Essa observação é especialmente válida para
os homens com convexidade facial aumentada (Padrão II) e para as mulheres com
convexidade facial reduzida (Padrão III). Os pacientes esteticamente aceitáveis são
maioria, e seu plano de tratamento deve ser feito com a premissa da melhoria
estética. Aqueles que não apresentam discrepâncias esqueléticas ou maloclusões
com repercussão facial devem ser submetidos a tratamentos ortodônticos
corretivos, associados a recursos de outras áreas envolvidas com a estética que
resultem em uma melhora da agradabilidade, pelo menos, do sorriso. Aos
portadores de discrepâncias que não maculam significativamente a estética facial, o
tratamento ortodôntico compensatório primário é a melhor opção, pois permite uma
melhora na estética do sorriso, uma função adequada e a preservação das
características de aceitabilidade.
Figura 4 – Pirâmide da agradabilidade estética Fonte: Reis e Reis (2007)
20
Uma região que requer estética pode ser definida, segundo Farias, Todescan
e Bottino (2010), como qualquer área a ser restaurada que se encontra visível no
amplo sorriso de um paciente.
Segundo Tunchel, Fráguas e Blay (2010), a zona estética é definida por todo
elemento dento-alveolar presente em um sorriso. Um belo sorriso é o que todo
cirurgião-dentista almeja extrair de seu paciente. Um sorriso classificado como
normal deixa as papilas interproximais e 75% a 100% das coroas dentárias
aparentes. Em uma linha de sorriso alta, há exposição adicional de tecido gengival.
A linha de sorriso baixa existe quando menos de 75% dos dentes superiores são
exibidos.
Trevisan Júnior et al. (2010) relataram que é fundamental uma análise
detalhada dos fatores estéticos e da insatisfação do paciente com relação a sua
imagem. Uma vez identificados esses fatores, diversas técnicas – isoladas ou não –
podem ser utilizadas para o restabelecimento de um sorriso mais harmonioso.
3.2 Análise facial e sua importância para o diagnóstico e planejamento
ortodôntico
Suguino et al. (1996) relataram que o exame facial representa a chave do
diagnóstico. Pode-se dizer que numa rotina de diagnóstico, após o exame clínico
dentário preliminar, a avaliação prossegue com o exame da face pela vista frontal e
de perfil. No entanto, o que acontece na prática é que antes do paciente abrir a boca
para a avaliação dentária o ortodontista já fez uma análise facial preliminar,
buscando o incorreto. O ponto mais importante em uma análise formal da estética
facial é a utilização de um padrão clínico. O exame não deve ser baseado em
radiografia estática e representação fotográfica isolada do paciente. As radiografias
e fotografias podem posicionar inapropriadamente a orientação da cabeça do
paciente, posição da mandíbula (côndilo) e postura labial. Isto pode levar a um
diagnóstico e plano de tratamento imprecisos. Não se quer dizer com isto que os
21
registros obtidos de uma documentação ortodôntica não sejam válidos, mas o
registro clinicamente controlado é mais confiável.
Segundo Cabrera e Cabrera (1997), é imprescindível definir e reconhecer o
conjunto de características que conferem à face equilíbrio. Para tanto, deve-se fazer
uso da análise facial. Entende-se por análise facial a observação das estruturas que
a compõe; esta análise não deve ser apoiada em médias, em números, e sim na
harmonia das estruturas. Estas fornecem elementos passíveis de classificação,
basicamente em agradável, aceitável e desagradável. Os indivíduos que procuram o
tratamento ortodôntico, na sua maioria, possuem faces aceitáveis, com selamento
labial presente e uma boa relação entre nariz, lábio e mento, e tem seu tratamento
com características compensatórias. Este é o conceito de normal na análise facial,
pois o agradável denota beleza, e não necessariamente o normal tem que estar
associado a ela.
Brandão; Dominguez-Rodriguez e Capelozza Filho (2001), objetivaram avaliar
as características cefalométricas do complexo crânio facial de indivíduos Classe II,
divisão 1ª, obtidas pelas análises de McNamara Jr. e Padrão USP, e compará-las
com as características morfológicas da face obtidas por meio da análise facial
subjetiva, em um grupo de 30 indivíduos masculinos e femininos, leucodermas, com
idades entre 12 e 16 anos. Cefalometricamente a amostra analisada demonstrou
perfis esqueléticos convexos; maxilas bem posicionadas e mandíbulas retruídas em
relação à base do crânio; incisivos superiores e inferiores inclinados e protruídos em
suas bases ósseas; acentuadas sobressaliências e leves sobremordidas. O exame
facial subjetivo demonstrou a participação da maxila em 3 casos (10%) mandíbula
isolada em 13 casos (43,3%) maxila e mandíbula associadas em 13 casos (43,3%) e
maxila e mandíbula consideradas bem posicionadas em apenas 1 caso (3,3%). A
avaliação subjetiva testada em termos de concordância com os achados da
cefalometria para a posição de maxila e mandíbula demonstrou ausência de
significância estatística, apesar da razoável coerência entre os exames. Segundo os
autores, a avaliação subjetiva da face deve ser considerada ideal pois elimina os
números e está apoiada somente na morfologia facial. Porém, deve haver uma
variação considerável no diagnóstico emitido por profissionais com diferentes tipos
de treinamento, dependendo da experiência dos mesmos e do nível de sua crença
na análise facial. Esta competência para viabilizar o exame subjetivo exige a
22
utilização de métodos que geralmente, se apóiam em parâmetros numéricos de
normalidade. Isto facilitaria o processo de aprendizado do que é desejável em
termos de morfologia facial.
Reche et al. (2002) apresentaram uma análise do perfil facial em fotografias
padronizadas com tamanho 10 X 15 cm coloridas, em uma amostra de 40 indivíduos
do sexo feminino, com média de idade de 22 anos, normoclusão, perfil agradável,
leucodermas, sem tratamento ortodôntico prévio, com a cabeça na posição natural,
mandíbula em posição de repouso e lábios relaxados. Foram analisadas 14
variáveis faciais, incluindo medidas lineares, angulares e proporcionais, submetidas
a testes estatísticos. Os autores pretenderam oferecer com este estudo, mais um
dado para o diagnóstico ortodôntico em relação ao exame facial, por meio de uma
análise do perfil facial realizada em fotografias padronizadas, pois elas oferecem
uma visão muito clara do contorno da face e das suas estruturas. Além disso,
apresentam uma praticidade muito grande na sua realização, sendo de baixo custo.
O paciente também é mais facilmente esclarecido quanto às mudanças a serem
propostas durante o tratamento, uma vez que a fotografia é utilizada na Ortodontia
para documentar a aparência facial antes e depois do tratamento.
Vedovelo Filho et al. (2002) apresentaram a importância da análise facial
como um recurso para o diagnóstico ortodôntico, tecer considerações sobre a
posição em que a cabeça do indivíduo deve estar, bem como sobre as linhas de
referência horizontal utilizadas nas mensurações da face, para que se possa realizar
uma análise confiável e relatar a existência de diferenças na morfologia facial de
acordo com a etnia, gênero e idade do indivíduo. Através deste trabalho, pode-se
concluir que a análise do tecido mole facial deve ser elemento fundamental para o
diagnóstico ortodôntico bem sucedido e para uma análise facial confiável, a maioria
dos autores valorizou o posicionamento natural da cabeça, com as pupilas no centro
do olho e o indivíduo olhando reto em direção ao horizonte. O plano de Frankfurt foi
considerado confiável como referência horizontal. É de fundamental importância a
avaliação personalizada de cada indivíduo, levando-se em consideração as
diferenças étnicas, de gênero e ao grau de maturação que o indivíduo se encontra.
Segundo Capelozza Filho (2004), a análise morfológica da face é o principal
recurso diagnóstico para determinação do Padrão Facial. A organização do
diagnóstico ortodôntico de acordo com os Padrões Faciais, extensamente
23
abordados no livro Diagnóstico em Ortodontia, publicado em 2004, permite abordar
o tratamento das más oclusões, considerando a localização da discrepância
esquelética, quando presente, a etiologia da má oclusão, estabelecendo protocolos
de tratamento específicos para cada Padrão em cada faixa etária, com protocolos
em curto prazo e perspectivas em longo prazo previsíveis, considerando a gravidade
da discrepância. Os benefícios dessa nova visão da Ortodontia dependem,
entretanto, do diagnóstico adequado do Padrão Facial. Os indivíduos podem ser
classificados como Padrão I, II, III, Face longa ou Face curta. O Padrão I é
identificado pela normalidade facial. A má oclusão, quando presente, é apenas
dentária não associada a qualquer discrepância esquelética sagital ou vertical. Os
Padrões II e III são caracterizados pelo degrau sagital respectivamente positivo e
negativo entre a maxila e a mandíbula. Nos Padrões face longa e face curta a
discrepância é vertical. Nos pacientes com erros esqueléticos, as más oclusões são
geralmente conseqüentes dessas discrepâncias. Na avaliação do perfil, o Padrão I é
caracterizado por um grau moderado de convexidade. A expressão da maxila na
face é identificada pela presença da projeção zigomática e depressão infraorbitária,
que podem ser verificadas também na visão frontal. A linha de implantação do nariz,
levemente inclinada para anterior, denota adequada posição maxilar. O sulco naso-
geniano com leve inclinação posterior completa a avaliação do equilíbrio maxilar. O
ângulo nasolabial avalia a base nasal em relação ao lábio superior, cuja posição é
fortemente determinada pela inclinação dos incisivos superiores. Portanto, esse
ângulo pode estar adequado, aberto ou fechado nos pacientes Padrão I, como
conseqüência da posição dos dentes anteriores superiores, independente do bom
posicionamento maxilar, sempre observado nestes pacientes. O equilíbrio
mandibular, tamanho, forma e posição, podem ser verificados na avaliação do perfil
por meio da linha queixo-pescoço. Ela deve ser expressiva sem ser excessiva e
tender ao paralelismo com o Plano de Camper. Esse paralelismo contribui para um
ângulo adequado entre as linhas do queixo e do pescoço. Além disso, espera-se um
ângulo mentolabial agradável esteticamente e construído com igual participação do
lábio e do mento. Os pacientes portadores dos Padrões II e III apresentam
discrepância sagital entre a maxila e a mandíbula, identificada, principalmente, na
avaliação lateral da face. Indivíduos classificados como Padrão I na visão frontal e II
ou III no perfil apresentam melhor prognóstico que aqueles Padrões II ou III nas
visões frontal e lateral, nos quais o desequilíbrio é grave o suficiente para ser
24
identificado na avaliação de frente, devido às suas conseqüências verticais. O
Padrão II apresenta convexidade facial aumentada, em conseqüência do excesso
maxilar, mais raro, ou pela deficiência mandibular. Normalmente, observa-se uma
maxila com boa expressão na face, enquanto o terço inferior está deficiente e com a
linha queixo-pescoço curta. Apresenta, usualmente, um ângulo nasolabial bom,
associado ao sulco mentolabial marcado pela eversão do lábio inferior. No Padrão III
a convexidade facial apresenta-se reduzida, resultando em um perfil reto ou mais
raramente côncavo devido à deficiência maxilar, ao prognatismo mandibular ou à
associação de ambos. O terço médio da face tende a parecer deficiente, mesmo que
esteja normal, pois o excesso mandibular desloca para anterior o tecido mole da
maxila, mascarando a leitura da projeção zigomática. O terço inferior da face tende
ao aumento, principalmente no prognatismo e a linha queixo-pescoço apresenta-se
normal nos deficientes maxilares ou em excesso nos prognatas. O sulco mentolabial
encontra-se aberto, devido à verticalização compensatória dos incisivos inferiores.
Os pacientes classificados como Padrões Face Longa e Face Curta apresentam
uma discrepância vertical visível nas avaliações de frente e perfil. O paciente Padrão
Face Longa é caracterizado pelo excesso na altura facial, resultando em ausência
de selamento labial, excesso de exposição de dentes no repouso e de gengiva no
sorriso. A convexidade facial desses pacientes está aumentada, a expressão maxilar
é deficiente e a linha queixo-pescoço curta. O paciente Padrão Face longa tem
deficiência na expressão sagital da maxila e da mandíbula, que apresentam direção
de crescimento predominantemente vertical. O paciente Padrão Face Curta é
identificado pela deficiência nas dimensões verticais, lábios comprimidos, maxila
com expressão adequada e excesso da linha queixo-pescoço, devido à rotação anti-
horária da mandíbula.
Capelozza Filho et al. (2004) relataram que existem controvérsias na leitura
cefalométrica da AFAi (Altura Facial Anterior inferior) e no diagnóstico clínico
baseado na análise facial em casos de más oclusões do padrão II por deficiência
mandíbular, motivaram este artigo. Foi formada uma amostra de 26 pacientes
portadores desta má oclusão, sem distinção de gênero e idade, tratados no curso de
especialização da PROFIS do HRAC - USP, Bauru. A amostra foi caracterizada
utilizando-se um conjunto de medidas cefalométricas clássicas (SNA, SNB, ANB,
NAP, AFAi, SNPO, SNGoGn, CoA, CoGn) e testou-se uma forma alternativa para
25
medir a AFAi, onde os pontos espinha nasal anterior (ENA) e mentoniano (Me)
foram projetados perpendicularmente a um plano frontal que passa por násio,
perpendicular ao plano de Frankfurt (Nperp A) e a distância entre eles medida
linearmente. Os resultados foram confrontados com os valores obtidos da medição
da AFAi como preconizado por McNamara, em 1984. Encontrou-se uma relação
inversa entre a AFAi convencional e a AFAi perpendicular. Esta diferença foi
estatisticamente significante para toda a amostra e apresentou alta correlação. A
AFAi perpendicular foi sempre menor em toda amostra e exibiu uma tendência de
ser tanto menor quanto maior fosse o valor de SNGoGn. Estes achados levaram a
crer que a AFAi perpendicular, medida como preconizada neste artigo, torna o
triângulo de McNamara mais equilibrado. Isso confere à avaliação cefalométrica a
capacidade de identificar a diminuição da AFAi, característica facial típica do
portador de deficiência mandibular, além de permitir um entendimento mais claro
dos efeitos do tratamento nessa dimensão.
Colombo et al. (2004), se propuseram a apresentar uma análise facial frontal
em fotografias padronizadas, em repouso e durante o sorriso, que possa auxiliar no
diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico e cirúrgico como também na
avaliação dos resultados obtidos. Fizeram parte da amostra estudada 40 mulheres,
com idade média de 22 anos, leucodermas, com faces agradáveis, Classe I de
Angle, sem história prévia de tratamento ortodôntico e cirurgia plástica na face.
Foram obtidas fotografias faciais frontais (10X15cm coloridas), padronizadas. Duas
fotografias foram obtidas, no sorriso máximo e durante o repouso. Sobre as
fotografias, foram realizados medidas lineares, angulares e proporcionais. As
medidas foram avaliadas por meio de teste de normalidade, estatística descritiva e
desvio padrão do erro. Os resultados mostraram que algumas das medidas
utilizadas neste trabalho se assemelham às encontradas na literatura e outras
diferem muito. Os autores concluíram que a análise facial em fotografias frontais
padronizadas pode ser utilizada como auxiliar importante no diagnóstico e
planejamento do tratamento ortodôntico e cirúrgico, permitindo uma avaliação
quantitativa antes e durante o tratamento, bem como apresentando-se como um
método confiável para comparações entre o pré e o pós-tratamento. Entretanto, é
importante ressaltar que ela não dispensa a avaliação clínica e radiográfica da face
do paciente.
26
Braga et al. (2004) salientaram a importância de associar a análise dos
tecidos tegumentares àquela dos tecidos duros, que normalmente é realizada pela
maioria dos profissionais. Os ortodontistas têm incluído a harmonia facial como um
dos objetivos na busca pela excelência, mas, muitas vezes, utilizam análises
cefalométricas, no plano de tratamento, que ignoram fatores como espessura do
tecido tegumentar, dificultando a obtenção da meta almejada. Nos últimos anos,
tem-se utilizado certos padrões cefalométricos relacionando os dentes com o osso
da face ou do crânio, entretanto, é importante salientar que os tecidos moles variam
consideravelmente de espessura, sendo determinantes no estabelecimento do perfil
facial final dos pacientes e, por esse motivo, não podem ser desconsiderados. Os
autores concluíram que objetivo da cefalometria não é enquadrar o paciente em
números. Os valores médios são utilizados apenas como guia e servem como base
para que, na individualização de cada caso, obtenha-se a harmonia oclusal e facial
desejada para cada paciente. Desta forma, o método da análise de perfil tegumentar
é um adjunto para o planejamento dos tratamentos. Um planejamento ideal requer
considerações dos tecidos tegumentares e dos tecidos duros, visto que ambos são
importantes para se obter um resultado satisfatório ao final do tratamento
ortodôntico.
Maia (2004) relatou que na busca da excelência do conhecimento das
relações dentofaciais aplicadas ao diagnóstico, o autor destaca a importância das
avaliações faciais e cefalométricas em norma lateral a serem realizadas com o
paciente em Posição Natural da Cabeça, utilizando-se as linhas horizontal e vertical
verdadeiras como referências, já que a variabilidade das linhas cefalométricas
intracranianas pode comprometer significantemente o diagnóstico e o plano de
tratamento. O autor procurou mostrar como fazer um estudo cefalométrico e por que
as avaliações faciais e cefalométricas muitas vezes não coincidem. Segundo o
autor, nos últimos 30 anos, a Posição Natural da Cabeça tem sido adotada como a
posição de referência mais apropriada para a radiografia cefalométrica e a análise
facial. Muitas vezes não nos deparamos com leituras totalmente distintas entre a
análise facial e a análise cefalométrica. Quando várias análises cefalométricas são
aplicadas no estudo de um mesmo indivíduo, os achados podem ser conflitantes,
dependendo da linha de referência. Não só o uso do Plano Horizontal de Frankfourt,
mas também da linha Sela-Násio (SN) pode comprometer o diagnóstico. A variação
27
dessas referências foi claramente descrita por Moorees (1985) quando comparou
dois cefalogramas com perfis faciais semelhantes e observou grande diferença entre
a linha SN e o Plano Horizontal de Frankfourt. Esses problemas podem ser evitados
utilizando-se corretamente a Posição Natural da Cabeça e relacionando-se as
medidas à linha horizontal verdadeira. Acreditamos ser possível ao profissional em
seu consultório, orientar o paciente a assumir uma posição de cabeça próxima do
real, que é aquela que o indivíduo assume no dia-a-dia. Além disso, devemos
questionar mais as documentações que nos são enviadas; fotografias de pacientes
com os olhos fechados devem ser repetidas.
Arnett e McLaughlin (2004), enfatizaram a importância do exame clínico e da
análise cefalométrica dos tecidos moles (ACTM) (Figura 5). Segundo os autores, o
exame clínico permite a avaliação antero-posterior, vertical, de linhas médias, dos
níveis faciais e do contorno facial; entretanto, trata-se de uma avaliação subjetiva. A
ACTM, por sua vez, possibilita a avaliação dos tecidos moles em relação à Linha
Vertical Verdadeira (LVV) (Figura 6) também das medidas verticais de maneira
objetiva, permitindo quantificar a desarmonia facial e identificar suas causas
subjacentes. Dessa forma, os achados dos exames clínico e cefalométrico permitem
uma análise facial tridimensional. Os autores basearam sua análise no estudo
publicado por Arnett et al (1999) e as radiografias cefalométricas foram tomadas
com marcadores metálicos posicionados em estruturas essenciais da face média,
como descrito anteriormente; a posição horizontal ou vertical dos pontos de
referência dos tecidos mole e duro foi registrada com relação à LVV. Foram
calculados valores e desvios padrões nas seguintes áreas: fatores dentários e
esqueléticos, componentes do tecido mole, comprimento e altura vertical da face,
projeções da LVV e harmonia facial. Os autores elaboraram ainda um plano de
tratamento baseado na motivação do paciente com relação ao tratamento, no exame
de modelos, no exame facial e nos valores da ACTM e diferenciaram este plano de
tratamento de acordo com a classificação dos pacientes em grupo 1, 2 ou 3
(Grupo1: planejamento ortodôntico apenas; Grupo 2: planejamento ortodôntico
apenas ou planejamento cirúrgico-ortodôntico; Grupo 3: planejamento cirúrgico-
ortodôntico).
28
Figura 5- Pontos cefalométricos utilizados na ACTM. Fonte: Arnett e McLaughlin (2004)
Figura 6 – Distâncias medidas em relação à LVV Fonte: Arnett e McLaughlin (2004)
Godolphim, em 2004, relatou que um diagnóstico preciso e criterioso é o
primeiro e fundamental passo na busca da solução dos problemas da maloclusão.
Normalmente, os profissionais solicitam exames radiográficos, modelos de gesso
para estudo e fotografias e a partir disto realizam o diagnóstico e o plano de
29
tratamento. Outros dados, como a queixa principal, hábitos, parafunções e o exame
clínico, são tão importantes quanto a radiografia de teleperfil e a panorâmica.
Durante o exame clínico, na primeira consulta, já temos condições de avaliar a
necessidade ou não de modificar a posição mandibular para efetuar a correção da
maloclusão, ou se devemos aumentar a dimensão vertical do paciente e se tais
procedimentos vão solucionar seus problemas estéticos. Para isso, devemos realizar
uma análise facial dinâmica do paciente e não apenas uma análise facial estática em
cima de uma fotografia e de uma análise cefalométrica. A análise facial dinâmica se
caracteriza por avaliar o paciente em máxima intercuspidação. Depois, devemos
solicitar ao paciente que avance lenta e progressivamente a sua mandíbula até que
o seu perfil apresente uma face harmônica. Depois de encontrar o perfil ideal, vamos
verificar como está a relação dental nessa posição, observando a relação dos
molares, de caninos e dos incisivos. A análise facial frontal também contribui para
identificar problemas funcionais; as assimetrias faciais podem ser resultados de
funções desequilibradas. Devemos aplicar a análise facial dinâmica em pacientes de
todas as idades. A avaliação do espaço orofaríngeo através de radiografias de
teleperfil é outro fator considerável no diagnóstico. Este espaço tem uma influência
direta na qualidade de vida das pessoas. Os modelos gnatostáticos, a ficha
gnatostática e simetrográfica são elementos imprescindíveis no diagnóstico das
maloclusões, pois permitem que visualizemos a inclinação do plano oclusal, assim
como o lado da mínima dimensão vertical.
Segundo Boneco e Jardim (2005), a avaliação correta do equilíbrio e da
harmonia facial, para cada paciente, assume hoje em dia uma importância cada vez
maior no estabelecimento de um diagnóstico correto e do subsequente plano de
tratamento. Com a introdução da radiografia cefalométrica, a maioria dos
ortodontistas habituou-se a visualizar as discrepâncias esqueléticas como a maior
limitação ao tratamento das anomalias dento-faciais. No entanto, no que diz respeito
à estética da face, são os tecidos moles que na realidade determinam os resultados
do tratamento. A posição e a relação dos tecidos moles são influenciadas por
variações na sua espessura, tonicidade e comprimento. Por este motivo, os lábios
podem parecer mais retrusivos ou protrusivos do que o indicado pelas medições
dento-alveolares. Com base nestas considerações, os autores avaliaram o
dimorfismo sexual e comparar a morfologia labial de indivíduos com padrões faciais
30
verticais curto e longo. As radiografias cefalométricas de perfil de 109 adultos jovens
de origem européia foram selecionadas com base na altura facial antero-inferior
(Ena-Me) como percentagem da altura facial total anterior (Na-Me) e na inclinação
da mandíbula relativamente ao plano Sela-Nasion (SN-MP) (figura 7). Em cada
radiografia foram obtidas 15 medidas lineares e 3 medidas angulares, avaliando a
protrusão, espessura, comprimento e enrolamento labiais, a exposição labial e
incisiva e a distância interlabial em repouso. Para cada variável, foram calculados a
média aritmética e o desvio padrão. A avaliação estatística foi efetuada utilizando
testes t de student para amostras independentes. Em comparação com os
indivíduos do sexo masculino, a amostra feminina apresentou valores
significativamente inferiores para as seguintes variáveis: enrolamento do lábio
inferior (p=0,002), comprimento dos lábios superior e inferior (p<0,001), exposição
do lábio inferior em repouso (p=0,006) e espessura dos lábios superior e inferior
(p<0,001). Os sujeitos com padrão facial vertical longo apresentaram maior
protrusão do lábio inferior (p<0,001), enrolamento do lábio inferior (p=0,015),
comprimento do lábio superior e inferior (p<0,001), exposição do lábio inferior em
repouso (p<0,001) e espessura do lábio inferior (p=0,011), quando comparados com
os indivíduos com padrão facial vertical curto. Os resultados sugerem que várias
medições cefalométricas dos tecidos moles estão diretamente relacionadas com o
sexo e o padrão vertical. Estas conclusões podem ter implicações no diagnóstico
clínico e no plano de tratamento de pacientes ortodônticos.
Figura 7 – Pontos esqueléticos, linhas de referência e medições de seleção da amostra Fonte: Arnett e McLaughlin (2004)
31
Segundo Tôrres, Costa e Faltin Júnior (2006), a análise facial tem sido
essencial no diagnóstico e planejamento ortodônticos, por expressar a real estética
do paciente, visualizada em norma lateral e frontal para a avaliação das alterações
faciais associadas com compensações dos tecidos moles. Nesta análise, muitas
vezes nos defrontamos com discrepâncias entre os resultados cefalométricos e os
resultados expressos no perfil facial. Logicamente, deveríamos priorizar a correção
das alterações visualizadas neste contorno do perfil mole do paciente, obtendo-se a
correção ortodôntica associada com possíveis melhorias estéticas faciais. Neste
contexto, a posição da cabeça exerce um fator importante na avaliação, pois
claramente os desvios de inclinação natural alteram, principalmente, a posição
sagital da mandíbula e do mento em relação à vertical verdadeira, influenciando o
planejamento ortodôntico, ortopédico e cirúrgico. Os autores realizaram um estudo
com o objetivo de avaliar o comportamento do Plano de Frankfurt e da leitura de
posição mandibular em indivíduos com padrões faciais de Classe I e II, relacionados
à postura natural da cabeça. Os autores utilizaram fotografias do perfil em PNC
foram obtidas dos pacientes em pé e relaxados, olhando a imagem de seus próprios
olhos refletida em um espelho colocado 1m à frente deles (Figura 8). Um prumo foi
utilizado para definir a linha vertical (VER) nas fotografias e uma linha passando pela
glabela e pogônio mole foi transferida das fotografias para as telerradiografias
laterais. Uma linha horizontal (HOR), perpendicular à linha vertical, comparada com
a referência intracraniana plano horizontal de Frankfurt (HF), foi utilizada para
avaliação da variação deste plano em posição natural da cabeça. Foram avaliadas
as alterações da PNC sobre a medida cefalométrica da posição sagital do contorno
anterior da mandíbula pela diferença entre Nperp-P (McNamara) e Nvert-P.
Analisou-se os registros fotográficos e radiográficos pré-tratamento de 60 pacientes
selecionados em dois grupos baseados no padrão esquelético facial de Classe I e
Classe II. Resultados e Conclusões: os resultados obtidos demonstraram uma alta
variação interindividual entre o plano horizontal de Frankfurt (HF) e a linha horizontal
verdadeira (HOR) em ambos grupos. Porém, a diferença média apresentou-se
mínima entre estas referências, estatisticamente não significante e semelhante nos
dois grupos. A relação observada da variação do ângulo HOR.HF para o cálculo
estimado da diferença entre Nperp- P e Nvert-P retornou um coeficiente de 1: 2,119
± 0,029. Esta discrepância do diagnóstico sagital mandibular compromete o
planejamento ortodôntico nos pacientes que apresentaram diferença entre os planos
32
horizontais intra e extra-cranianos. Assim, os autores destacaram a importância das
avaliações faciais e cefalométricas em norma lateral serem realizadas em posição
natural da cabeça, utilizando as linhas horizontal e vertical verdadeiras como
referências.
FIGURA 8 - Técnica para obtenção dos traçados nas fotografias laterais. Fonte: Tôrres et al. (2006)
Reis et al. (2006a) procuraram definir as medidas das variáveis da análise
facial numérica do perfil para os Padrões II e III portadores de selamento labial
passivo e comparar os resultados obtidos entre si e com valores do Padrão I. A
amostra foi obtida a partir de um grupo composto por 100 brasileiros, adultos,
leucodermas, selecionados por apresentarem selamento labial passivo, sendo 50
gênero masculino e 50 do feminino, com idade variando entre 18 e 36 anos. As
fotografias faciais padronizadas do perfil facial desses pacientes foram utilizadas
nesta pesquisa. A Análise Facial Numérica do Perfil dos grupos Padrão II e Padrão
III foi realizada utilizando as seguintes grandezas: ângulo nasolabial (Cm.Sn.Ls);
ângulo do sulco mentolabial (Li.Lm.Pg’); ângulo interlabial (Sn.Ls.Li.Lm); ângulo de
convexidade facial (G.Sn. Pg’); ângulo da convexidade facial total (G.Pr. Pg’); ângulo
do terço inferior da face (Sn.Gn’.C); proporção entre a altura facial anterior média e a
altura facial anterior inferior (AFAM/AFAI) e proporção do terço inferior da face. Não
foram observadas diferenças estatísticas entre os grupos Padrão I, II e III nas
medidas obtidas para os ângulos nasolabial e do sulco mentolabial e a proporção
entre as alturas faciais média e inferior. O ângulo interlabial foi mais obtuso no
33
Padrão III. Esse Padrão também apresentou menor convexidade facial e menor
proporção do terço inferior da face. O ângulo do terço inferior da face, que avalia a
protrusão mandibular, foi mais obtuso no Padrão II.
Segundo Reis et al. (2006b), na atualidade, as análises faciais tegumentárias
têm sido objetos de estudos, não somente no diagnóstico e planejamento do
tratamento de casos ortodôntico-cirúrgicos, como também de casos puramente
ortodônticos, ou ainda com a possibilidade da associação à ortopedia funcional. A
cefalometria radiográfica está consagrada como um exame complementar de
fundamental importância para a avaliação das condições dento-esqueléticas,
entretanto, o estudo das relações tegumentares da face com os perfis ósseo e
dentário tem despertado interesse crescente, no sentido de aliar o tratamento
ortodôntico às mudanças que envolvem a estética da face. A análise facial tem sido
um recurso diagnóstico valorizado desde os primórdios da Ortodontia. Vários
autores tentaram estabelecer referências de normalidade na direção das quais os
pacientes ortodônticos deveriam ser tratados. Essa preocupação da Ortodontia está
em concordância com a expectativa do paciente, cuja principal motivação para o
tratamento ortodôntico é a melhora estética. Para que os objetivos do profissional
possam solucionar a queixa do paciente é fundamental que o ortodontista conheça
os parâmetros utilizados pela sociedade na avaliação estética. Já a Análise Facial
Subjetiva é mais um instrumento diagnóstico, que tem sua importância aumentada
por ser o parâmetro pelo qual o paciente e as pessoas com as quais ele convive vão
avaliar os resultados do tratamento. Com base nestas considerações, os autores
realizaram um estudo em que solicitaram a um grupo heterogêneo de avaliadores
(14 ortodontistas, 12 leigos e 7 artistas) que dessem notas ao perfil facial de 100
indivíduos (50 de cada gênero) classificando-os como esteticamente desagradáveis
(notas 1, 2 ou 3), esteticamente aceitáveis (notas 4, 5 ou 6) e esteticamente
agradáveis (notas 7, 8 ou 9). Os resultados permitiram mostrar que 89% dos perfis
foram esteticamente aceitáveis, 8% desagradáveis e 3% agradáveis. Em 38,35%
das justificativas, o nariz foi a estrutura responsável pela estética desagradável,
seguida pelo mento ("queixo") em 18,9% dos relatos. Assim, foi possível observar,
portanto, que a Análise Facial Subjetiva é mais um instrumento diagnóstico, que tem
sua importância aumentada por ser o parâmetro pelo qual o paciente e as pessoas
com as quais ele convive vão avaliar os resultados do tratamento.
34
Reis et al. (2006c) buscaram determinar as medidas para Análise Facial
Numérica do Perfil de brasileiros, adultos, leucodermas, previamente reconhecidos,
por meio da análise facial subjetiva, como portadores de equilíbrio facial. A amostra
do presente estudo foi constituída por 50 indivíduos selecionados a partir de uma
amostra pré-existente composta por 100 brasileiros, adultos, leucodermas,
portadores de selamento labial passivo, sendo 50 do gênero masculino e 50 do
feminino, com idade média de 23 anos e 7 meses, variando entre 18 e 36 anos.
Fotografias padronizadas da face, nas vistas frontal e lateral, foram obtidas. Na
fotografia frontal, além do selamento labial passivo, esses pacientes apresentavam:
1- simetria aparente; 2- distância intercantos medial dos olhos similar à largura do
nariz; 3- distância interpupilar similar à largura da comissura bucal; 4- proporção
entre os terços faciais; 5- altura do lábio superior equivalente à metade da altura
somada do lábio inferior e mento; 6- volume proporcional de vermelhidão dos lábios.
Ao exame do perfil foram verificados: 1- perfil levemente convexo; 2- terços faciais
proporcionais; 3- linha queixo-pescoço paralela ao plano de Camper; 4- sulco
mentolabial normal, com igual participação do lábio e do mento e 5- projeção
zigomática presente, caracterizada pela presença de depressão infra-orbitária e
sulco naso-geniano. As fotografias do perfil foram traçadas e medidas por dois
examinadores e após a demarcação dos pontos tegumentares, foi realizada a
análise denominada Facial Numérica do Perfil, utilizando as seguintes grandezas: 1-
ângulo nasolabial; 2- ângulo do sulco mentolabial; 3- ângulo interlabial; 4- ângulo de
convexidade facial; 5- ângulo de convexidade facial total; 6- ângulo do terço inferior
da face; 7- proporção entre a altura facial anterior média e a altura facial anterior
inferior; 8- proporção do terço inferior da face. Foi verificado que as médias obtidas
diferem na sua maioria dos valores normativos sugeridos pela literatura
internacional. Entretanto, os valores devem ser utilizados com restrições,
considerando sua incapacidade de expressar forma, pois observamos que medidas
discrepantes podem estar associadas a equilíbrio e que o mesmo valor de uma
variável pode estar associado a diferentes desenhos anatômicos do perfil facial.
Nobuyasu et al. (2007) objetivaram avaliar cefalometricamente os 33 fatores
cefalométricos, em norma lateral, dos 6 campos da análise de Ricketts em
brasileiros e compará-los aos padrões cefalométricos de americanos. Foram
avaliados75 indivíduos brasileiros leucodermas, com idade variando entre 12 e 15
35
anos, considerados de melhor estética, equilíbrio, harmonia facial e, principalmente,
portadores de oclusão dentária excelente, selecionados em uma triagem de 14.000
escolares de 1º e 2º grau da região de Marília, Assis e Ourinhos/SP. Todos os 33
fatores das medidas cefalométricas dos 75 indivíduos foram comparados com os
resultados obtidos por Ricketts em uma amostra de leucodermas americanos e
submetidos a tratamento estatístico. A partir dos resultados os autores concluíram
que 1) em nível esquelético, a maxila teve um comportamento dentro dos padrões
preconizados pelo autor e a mandíbula teve uma tendência ao crescimento mais
horizontal, tanto no seu corpo como no seu ramo; 2) a nível dentário, os incisivos
inferiores se posicionaram mais anteriormente e com inclinação maior, o trespasse
horizontal, vertical e a extrusão dos incisivos inferiores também estavam
sensivelmente aumentados, provavelmente pela tendência ao crescimento horizontal
da mandíbula; 3) o lábio inferior, em relação ao plano estético “E” de Ricketts, teve
um posicionamento mais anterior em comparação ao padrão preconizado pelo autor;
4) os desvios clínicos na maioria dos fatores foram bem maiores nos brasileiros, em
relação aos americanos, provavelmente devido à maior miscigenação nos
leucodermas brasileiros.
Segundo Reis e Reis (2007), a análise facial morfológica é o mais importante
recurso diagnóstico para a identificação das discrepâncias esqueléticas sagitais e
verticais. Por meio dela, realiza-se a qualificação do problema existente. Depois de
diagnosticada, a magnitude da discrepância esquelética pode ser quantificada pela
análise facial numérica, desde que a comparação seja realizada com valores de
normalidade estabelecidos para a população à qual o paciente pertence,
considerando-se o seu desvio-padrão. Essa quantificação é, particularmente,
importante no planejamento de cirurgias ortognáticas e no diagnóstico diferencial de
pacientes borderline. A quantificação do erro deve ser feita pela diferença entre a
medida obtida para um determinado paciente e a média normativa daquela
população somada ao desvio-padrão mais próximo ao valor medido. Deve-se ter
sempre em mente que as medidas isoladas não expressam normalidade. A
magnitude da discrepância, associada à avaliação da estética facial, determina o
protocolo de tratamento específico para cada faixa etária, o prognóstico para
finalização e as perspectivas de estabilidade pós-tratamento, baseados em
evidências científicas. Segundo os autores, as faces agradáveis são exceções e,
36
geralmente, não dependem do dentista para atingir ou permanecer nesse estágio.
Porém, uma vez que necessitem de intervenção odontológica, seja ela ortodôntica
ou não, exigem do profissional um cuidado extremo para a preservação e
acentuação das características de agradabilidade.
Capelozza Filho et al. (2007) realizaram um estudo com o objetivo propor um
método para classificação, segundo a severidade, dos indivíduos Padrão Face
Longa, avaliando sua confiabilidade e reprodutibilidade. Segundo os autores, a
denominação Face Longa representa um estigma na perspectiva convencional das
classificações das más oclusões. Sugere a presença de grandes desvios
morfológicos em relação ao padrão normal, com freqüente e significativo impacto
estético. Desde há muito, na prática ortodôntica, admite-se com mais liberalidade
que, para esses indivíduos, quando a face é desagradável, um procedimento
ortodôntico-cirúrgico está indicado. O diagnóstico do Padrão Face Longa, segundo
os autores, baseia-se nas avaliações da morfologia facial e da cefalometria. A
radiografia lateral da face constitui um instrumento necessário para ajudar a
identificar a face longa, com o objetivo de localizar e quantificar a desarmonia
esquelética, que pode estar associada a: um crescimento horizontal ou distal do
côndilo e/ou um crescimento posterior excessivo da maxila. Esse exame, embora
privado da imagem da projeção zigomática – reconhecidamente afetada na face
longa – é de muita valia no diagnóstico diferencial, pois cada condição ostenta um
diferente prognóstico para tratamento. A análise facial, primeiro exame na hierarquia
diagnóstica, confere uma perspectiva mais adequada ao exame e qualificação da
face longa, deformidade que, apesar do componente vertical primário, tem
expressão tridimensional. Desse modo, além de conferir tons mais realistas às
inúmeras características comuns a esses indivíduos – identificáveis nas radiografias,
tais como: ausência de selamento labial passivo e contração do músculo
mentoniano durante o fechamento labial, grande exposição dos incisivos superiores,
quando os lábios encontram-se em repouso, e gengival, durante o sorriso – agrega a
visualização de outras características. O nariz é longo, observando-se estreitamento
das bases alares, e o zigomático é, geralmente, plano, o que compromete a
expressão facial. O terço inferior da face alongado resulta em uma aparência
retrognata da mandíbula, gerando uma linha queixo-pescoço encurtada e um ângulo
fechado entre a linha do queixo e o pescoço. Explicitadas tais considerações, foram
37
utilizadas fotografias faciais (frontal, perfil e frontal sorrindo) de 125 crianças Padrão
Face Longa (54 do gênero feminino e 71 do gênero masculino), selecionadas
apenas considerando-se a morfologia facial, com idades entre 10 anos e 6 meses e
15 anos e 2 meses. As fotografias foram avaliadas, separadamente, por três
examinadores, sendo reavaliadas após três semanas, em uma nova disposição
aleatória. Os indivíduos foram graduados em três subtipos, de acordo com a
severidade: moderado (Figura 9), médio (Figura 10) e severo (figura 11). Para
avaliar as concordâncias intra e interexaminadores, foi utilizada a estatística Kappa
(k). Resultados: na avaliação intraexaminador, todos os examinadores obtiveram
concordâncias substanciais, com o valor de Kappa variando de 0,64 a 0,66, havendo
em todos os examinadores 80% ou mais de concordância. Quando comparadas as
avaliações interexaminadores, as freqüências de concordância diminuíram, variando
de 67,2% a 70,4%. A partir dos valores de Kappa, que variaram de 0,41 a 0,46, a
interpretação foi considerada moderada. Após tais resultados, os autores concluíram
que o método foi considerado aplicável, com necessidade de complemento de
informações provenientes de outros exames rotineiramente aplicados em Ortodontia.
A aplicação clínica será demonstrada com intuito de evidenciar os níveis diferentes
de severidade das más oclusões do Padrão Face Longa e as características do
protocolo de tratamento recomendado.
Figura 9 – Paciente padrão face longa subtipo moderado
Figura 10 – Paciente padrão face longa subtipo médio
38
Figura 11- Paciente padrão face longa subtipo severo Fonte: Capelozza Filho et al. (2007)
Schlickmann, Moro e Anjos (2008) analisaram o perfil facial masculino adulto
jovem, através de fotografias padronizadas e comparar a medição manual com a
medição computadorizada por meio do software Cef X (CDT). Métodos: a amostra
consistiu de 40 indivíduos brasileiros brancos, com média de idade de 21,9 anos,
que possuíam perfis agradáveis, oclusão normal, sem histórico de tratamento
ortodôntico prévio. As fotografias coloridas de 10cm x 15cm foram obtidas de forma
padronizada, com o indivíduo na posição natural da cabeça. As fotografias foram
medidas manualmente, utilizando-se paquímetro digital e transferidor, e também
através de computador, utilizando-se o programa Cef X (CDT). Trinta e seis variáveis
faciais foram analisadas por meio de medidas lineares, angulares e proporcionais.
Resultados: as médias da medição manual e da medição por computador foram
diferentes estatisticamente para 24 variáveis. No método por computador, somente
uma medida mostrou diferença significativa entre a primeira e a segunda medição,
enquanto na manual oito mostraram diferença. Os autores concluíram que,
considerando-se que houve diferença entre as medições manual e por computador,
deve-se utilizar as médias respectivas para cada tipo de medição. Os dois tipos de
medição são confiáveis, entretanto a medição por computador é mais precisa.
Devido à praticidade e agilidade da medição por computador, esta seria a mais
indicada.
Segundo Macedo (2008), desde o inicio da Ortodontia, a análise facial tem
sido utilizada como um recurso diagnóstico que auxilia o profissional a direcionar o
tratamento ortodôntico, de forma a atender uma das principais motivações do
paciente, ou seja, a estética facial. De acordo com este autor, a análise das
características faciais do paciente constitui uma etapa imprescindivel durante o
diagnostico e o planejamento de tratamentos ortodônticos e ortopédicos faciais,
associados ou não a cirurgias ortognáticas. Sua grande importância reside no fato
de que os principais objetivos destes tratamentos englobam não somente a
39
correção das posições dos dentes em suas bases ósseas, mas também a melhor
harmonização possível da configuração facial do paciente, particularmente no terço
inferior da face, tendo em vista nossa maior influencia nesta região. Deste modo, as
informações geradas pela análise facial do paciente podem alterar completamente
um plano de tratamento inicialmente elaborado com base apenas na observação das
relações entre os dentes. Segundo este autor, atualmente o ortodontista também
pode solicitar exames cefalometricos e fotográficos tridimensionais, pois estes
possibilitam uma avaliação mais minuciosa das características faciais. Lembra ainda
a grande utilidade de programas de computador específicos para a realização de
analises faciais e simulação de resultados terapêuticos, tais como os sistemas
Dolphin Imaging, Dentofacial Planner Plus, Orthoplan, Quick Ceph Image e
Vistadent. No sistema Dolphin, por exemplo, a imagem fotográfica do perfil facial do
paciente pode ser superposta ao traçado cefalometrico das estruturas esqueléticas e
dentoalveolares, permitindo uma análise bastante detalhada das inter-relações entre
as diversas estruturas anatômicas. Alem disso, as imagens podem ser manipuladas,
produzindo alterações faciais que simulam diversas opções terapêuticas para a
resolução dos problemas apresentados pelo paciente. Entretanto, ressalta que o
melhor exame, ainda, e o exame clinico do paciente, começando com a avaliação
das características faciais. A análise facial e determinante, também, para indicação
de cirurgias ortognáticas, nos casos de discrepância esquelética maxilomandibular
moderada ou considerados borderline. No entanto, lembra que quando a estética
facial não for muito deficiente e também não consistir na queixa principal do
paciente, provavelmente ira optar-se por um tratamento conservador nos casos
borderline. Já nos casos com discrepância dental, a análise facial também tem papel
determinante.
Simonetti et al. (2008) buscaram coletar, por meio de revisão da literatura
disponível, informações que nos permitam reconhecer as características dos
pacientes portadores de deficiência mandibular e as diferenças existentes entre os
que têm indicação para tratamento, com compensação dentária, daqueles onde
apenas uma intervenção cirúrgica teria bons resultados. Segundo os autores, a
maioria das pesquisas consultadas utiliza recursos da análise facial, cefalométrica e
da oclusão, para delimitar até quando é possível realizar tratamento compensatório
e quando os dados permitem acreditar que somente um tratamento ortodôntico-
40
cirúrgico é satisfatório. Dos dados obtidos, os autores concluíram que a análise
facial é o exame de eleição mais apropriado e utilizado para se determinar se o
tratamento será com compensação dentária ou com cirurgia ortognática. Além disso,
alguns parâmetros foram relatados como úteis para apontar casos em que a
compensação dentária se torna inviável, tais como trespasse horizontal maior que
10 mm, altura facial maior que 125 mm, comprimento mandibular menor que 70 mm
e retrusão do pogônio maior que 18 mm em relação à linha nasioperpendicular. Já o
tratamento compensatório foi considerado possível por alguns autores, quando a
distoclusão é de, no máximo, uma cúspide, a altura facial é normal ou curta e se há
saúde periodontal.
Sant”Ana et al. (2009), cientes de que a cirurgia ortognática moderna se
preocupa em planejar e diagnosticar os casos clínicos utilizando medidas obtidas de
grandezas do perfil tegumentar dos pacientes – com o auxílio de imagens digitais
empregadas em softwares de planejamento –, propuseram aferir as medidas de
brasileiros leucodermas de descendência européia e compará-las com as medidas
já padronizadas por Arnett, com o intuito de criar novas medidas a serem seguidas
por brasileiros que utilizam o software de predição cirúrgica Dolphin Imaging 9.0.
Para tanto, foram utilizadas radiografias cefalométricas de 31 pacientes com oclusão
Classe I de Angle e harmonia facial. Todas as radiografias foram digitalizadas e
inseridas no software Dolphin 9.0 e 16 pontos de tecido mole e 22 pontos do
esqueleto facial foram marcados, seguindo-se exatamente as marcações da análise
de Arnett e McLaughlin presentes no programa. Os resultados obtidos foram
avaliados estatisticamente e mostram que o perfil do brasileiro é quase totalmente
diferente do perfil norte-americano, exceção feita a apenas quatro pontos para os
homens e outros quatro para as mulheres. Os brasileiros apresentam uma face
menos protruída, um perfil mais convexo e menor proeminência do queixo do que o
grupo controle. Esses dados mostram a necessidade de se realizar algumas
mudanças nas grandezas numéricas para que um perfeito diagnóstico e
planejamento possam ser realizados em brasileiros, criando assim o padrão do perfil
facial do brasileiro leucoderma de descendência européia.
Ramires et al. (2009) buscaram correlacionar os achados cefalométricos com
os da análise facial realizada por meio de fotografias para classificar o tipo facial,
segundo o sexo. Participaram 105 adultos leucodermas, 34 (32,4%) homens e 71
41
(67,6%) mulheres, com idades entre 20 e 40 anos, de uma clínica particular de
ortodontia de Belo Horizonte/MG. Os achados da análise cefalométrica para
determinação do tipo facial a partir do índice VERT de Ricketts foram comparados
com a classificação da face realizada por meio da análise facial clínica baseada na
observação de duas fotografias. Para essa análise, participaram três fonoaudiólogos
especialistas em motricidade orofacial. Os resultados mostraram que não houve
correspondência satisfatória ao se comparar as duas formas de classificação do tipo
facial apresentadas neste estudo. A maioria dos indivíduos masculinos dolicofaciais
foi classificada como face média a partir da análise facial, ou seja, quatro entre sete
sujeitos (57,14%). Os 11 mesofaciais foram identificados como face média (N=5;
45,45%) ou curta (N=4; 36,36%) e os 16 braquifaciais como face média (N=9;
56,25%) ou curta (N=7; 43,75%). No sexo feminino, observou-se que 11 entre 20, ou
seja, 55% dos indivíduos dolicofaciais foram apontados como face média. Dos 26
sujeitos mesofaciais, 16 (61,53%) também foram classificados como face média.
Com relação aos 25 braquifaciais, 12 (48%) foram identificados como face curta e 11
(44%), como média. Estes resultados permitiram aos autores concluírem que a
classificação do tipo de face apenas a partir da análise facial realizada por meio de
fotografias não foi considerada confiável, se utilizada isoladamente, quando
comparada à classificação obtida a partir da análise cefalométrica.
Feres e Vasconcelos (2009), realizaram um estudo cujo propósito foi avaliar a
concordância entre a Análise facial subjetiva, proposta por Capelozza Filho (2004) e
a Análise Cefalométrica de Tecidos Moles, de Arnett; McLaughlin. Fotografias de
frente e de perfil e telerradiografias em norma lateral padronizadas, de 50 indivíduos,
com média de idade de 24 anos e 1 mês foram utilizadas para a avaliação. Verificou-
se também nos indivíduos classificados como Padrão I, a correspondência dos
valores médios e dos desvios-padrão das medidas obtidas, com os valores
normativos da Análise Cefalométrica dos Tecidos Moles para os indivíduos com
harmonia facial. Constatou-se em indivíduos do Padrão I que os lábios sempre se
encontram à frente da Linha Vertical Verdadeira, e que apesar de grandes variações
do ponto pogônio, ainda é mantido o equilíbrio facial. Os resultados demonstraram
que a Análise facial subjetiva eficiente na classificação do padrão facial. As relações
posicionais e dimensionais maxilares e craneo-maxilares, segundo estes mesmos
autores, são de extrema importância, pois a decisão de extração ortodôntica
depende destas relações esqueléticas. Antes de saber como se encontram os
42
dentes, é necessário determinar como estão relacionadas as bases ósseas. Assim,
a relação maxilo-mandibular, traduz o problema ortopédico que está na origem de
grande parte das más oclusões que a natureza procura resolver através da
compensação dento-alveolar, que não é mais do que uma “oclusão de conveniência”
face ao desequilibro estrutural. Quando essa compensação não é suficiente porque
se está perante uma desarmonia maxilo-mandibular severa, o ortodontista é
chamado a resolvê-la, tendo para isso três terapêuticas possíveis: ortopedia dento-
facial, camuflagem ortodôntica, tratamento ortodôntico-cirúrgico-ortognático (TOCO).
Os autores concluíram que a Análise Facial Subjetiva é um método eficiente na
classificação do padrão facial. Existe aplicabilidade do método, desde que haja um
conhecimento teórico e treinamento adequado para a classificação dos indivíduos. A
utilização clínica que essa análise proporciona pode acrescentar muito ao
diagnóstico e ao planejamento ortodôntico, já que a configuração facial do paciente
está sendo considerada e respeitada. No âmbito científico, esse estudo contribui no
sentido de fidelizar a adição de mais uma análise facial; as quais, na atualidade, são
reconhecidas como de extrema importância no arsenal de recursos de diagnóstico e
planejamento dos casos ortodônticos.
Morihisa e Maltagliati (2009) estudaram duas análises subjetivas faciais
utilizadas para o diagnóstico ortodôntico, avaliação da agradabilidade facial e
definição de Padrão Facial, e verificar a associação existente entre elas. Métodos:
utilizou-se 208 fotografias faciais padronizadas (104 laterais e 104 frontais) de 104
indivíduos escolhidos aleatoriamente, as quais foram submetidas à avaliação da
agradabilidade por dois grupos distintos (Grupo “Ortodontia” e Grupo “Leigos”), que
classificaram os indivíduos em “agradável”, “aceitável” ou “desagradável”. Os
indivíduos também foram classificados quanto ao Padrão Facial por três
examinadores calibrados, utilizando-se apenas a vista lateral. Após a análise
estatística, verificou-se que houve associação fortemente positiva entre a
agradabilidade facial e o Padrão Facial para a norma lateral, porém não para a
frontal, em que os indivíduos tenderam a ser bem classificados mesmo no Padrão II.
Almeida, Farias e Bittencourt (2010) buscaram avaliar a influência do
posicionamento sagital da mandíbula na determinação da atratividade facial. Para
tanto, fotografias faciais de perfil foram tomadas de um homem negro e um branco,
assim como de uma mulher negra e uma branca. Essas fotografias foram
43
manipuladas no computador, utilizando o programa Adobe Photoshop CS2®, a fim
de produzir, a partir de cada face original, um perfil reto, três simulando
discrepâncias mandibulares por retrusão e três por protrusão. As 28 fotografias
foram avaliadas por ortodontistas (n = 20), cirurgiões bucomaxilofaciais (n = 20),
artistas plásticos (n = 20) e leigos (n = 20). A análise descritiva foi realizada a partir
do cálculo da média e desvio-padrão em cada grupo. Os resultados mostraram que,
para as faces do homem negro, bem como para as faces femininas, o perfil reto foi o
mais aceito. Os resultados observados para as faces do homem negro
demonstraram preferência para o perfil que representou a Classe I esquelética, isso
é, com ângulo da convexidade em 12º. Essa face, escolhida como a mais atrativa,
possui lábios levemente protruídos. Para o homem branco, houve preferência para
as faces que representam a Classe III esquelética, em detrimento dos perfis de
Classe II. Os julgadores elegeram como a face mais atrativa aquela que possui o
ângulo da convexidade de 8º, denotando a preferência por faces masculinas com a
mandíbula mais evidente. Nesse, analisando-se as simulações de discrepâncias
esqueléticas, houve predileção pela protrusão mandibular, em detrimento da
retrusão. Contudo, para as faces femininas, os perfis côncavos foram mais
rejeitados do que os convexos. A partir de tais resultados, os autores concluíram que
houve concordância entre os grupos de avaliadores na escolha dos perfis mais
atrativos. Para as faces masculinas, o perfil reto e a face levemente côncava
apresentaram-se mais atrativos, já as faces femininas que foram consideradas mais
atrativas possuíam o perfil reto.
Feres et al. (2010) compararam a morfologia tegumentar de indivíduos
segundo a tipologia facial. Métodos: foram utilizadas 90 telerradiografias de
pacientes de ambos os sexos, de 12 a 16 anos de idade, divididas em três grupos
distintos, referentes a cada padrão morfológico: mesofacial, dolicofacial e
braquifacial. Os grupos foram comparados no que se refere às medidas de
espessura e altura do lábio superior e inferior, além da espessura do mento mole.
Ainda, foi apurada a presença de correlações entre as variáveis de tecido mole
avaliadas e medidas cefalométricas de natureza dentária e esquelética. Os
resultados mostraram que os lábios superiores e inferiores, assim como o mento
mole, não apresentaram diferenças em relação às suas espessuras em todos os
grupos morfológicos. Porém, as alturas do lábio superior e inferior foram
44
significativamente maiores para os dolicofaciais quando esses foram comparados
aos demais grupos. Braquifaciais apresentaram menor altura do lábio superior
quando comparados aos mesofaciais, embora ambos não tenham se diferenciado
significativamente no que se refere à altura do lábio inferior. A análise das
correlações estabelecidas entre as variáveis dos tecidos moles e duros indicou
evidências de um desenvolvimento vertical dos lábios superior e inferior em
acompanhamento ao desenvolvimento vertical do esqueleto. O posicionamento
vertical do incisivo superior se correlacionou significativamente aos mesmos
parâmetros labiais, o que garantiu um nível de exposição semelhante desse
elemento dentário em todos os grupos
45
4 DISCUSSÃO
Assim como a função, a saúde dos tecidos e a estabilidade oclusal, a busca
por linhas faciais harmônicas tem, ao longo dos anos, sido um dos principais
objetivos do tratamento ortodôntico. A estética facial consagrou-se como um dos
mais importantes objetivos da Ortodontia. A busca por uma face harmoniosa, além
de uma oclusão estética e funcional ideais, norteia, contemporaneamente, de
maneira marcante a conduta profissional (SANT’ANA et al. 2009)
Muito tem sido escrito sobre o conceito de beleza e estética facial, mas sua
discussão dentro da Ortodontia é um tanto limitada, particularmente com relação à
quantificação dos tecidos moles faciais de contorno (COLOMBO et al., 2004;
SANT’ANA et al. 2009).
Giddon (1997) sugeriu que a utilização da palavra correta para o julgamento
facial é muito importante e considerou o termo aceitável como o mais indicado para
denominar faces estéticas, enquanto as faces não estéticas deveriam ser
classificadas como inaceitáveis. Segundo Capelozza Filho (2004) e Reis et al.
(2006b) faces agradáveis são exceções e, geralmente, não dependem do dentista
para atingirem ou permanecerem nesse estágio. Porém, uma vez exigindo
intervenção odontológica, seja ela ortodôntica ou não, exigem do profissional um
cuidado extremo para a preservação e acentuação das características de
agradabilidade. Os pacientes classificados como esteticamente desagradáveis e
pertencentes aos Padrões II, III, Face Longa e Face Curta apresentam discrepâncias
esqueléticas, as quais necessitam de tratamentos, que incluem muitas vezes
cirurgias ortognáticas para corrigir o erro ósseo, normalmente grave. Assim, Reis et
al. (2006b) consideraram que 92% dos perfis da amostra de seu estudo foram
esteticamente aceitáveis, enquanto apenas 8% foram esteticamente inaceitáveis. No
estudo de Morihisa e Maltagliati (2009), após a análise estatística, verificou-se que
houve associação fortemente positiva entre a agradabilidade facial e o Padrão Facial
para a norma lateral, porém não para a frontal, em que os indivíduos tenderam a ser
bem classificados mesmo no Padrão II.
Desse modo, torna-se necessário para os ortodontistas conhecerem as
possíveis alterações do perfil facial em decorrência do tratamento ortodôntico, em
particular, com extrações dentárias, além da relação destas com a mecânica e
46
discrepância cefalométrica (REIS et al., 2006b).
A classificação da estética facial aproxima o profissional de outras
especialidades e da expectativa do paciente, além de oferecer parâmetros
morfológicos importantes para decisões diagnósticas, muitas vezes, duvidosas
(REIS et al., 2006b; REIS e REIS, 2007).
Alguns autores salientaram a importância da análise facial (VEDOVELO
FILHO et al. (2002); REIS et al. (2006); CAPELOZZA FILHO, SOUZA e OZAWA,
2004); TÔRRES, COSTA e FALTIN JR., (2006); CABRERA; CABRERA (1997) e
cefalométrica (MAIA, 2004; GODOLPHIM, 2004; CAPELOZZA FILHO; SOUZA e
OZAWA, 2004; BRAGA et al. 2004; TÔRRES, COSTA e FALTIN JR., 2006; FERES
et al., 2010) como um recurso diagnóstico ortodôntico bem sucedido e confiável. Os
pequenos detalhes relacionados com as linhas medianas e as características
individuais de cada caso não devem ser ignoradas na busca da oclusão correta.
Para Vedovelo Filho et al. (2002), a análise facial é indispensável para o
diagnóstico ortodôntico, que identifica as características positivas e negativas do
perfil mole do indivíduo, sendo adequado associá-la à cefalometria convencional,
assim como aos outros exames complementares existentes. Feres e Vasconcelos
(2009) concluiram que a Análise Facial Subjetiva é um método eficiente na
classificação do padrão facial. Ao que Reis et al., (2006c) ressaltam que a análise
facial numérica, da mesma forma que a cefalometria, auxilia na quantificação de
desequilíbrios pela comparação com valores normativos. Suguino et al. (1996)
complementam que para aumentar a validade da análise cefalométrica no
planejamento do tratamento, as medidas cefalométricas devem ser testadas quanto
à habilidade de efetivamente refletirem as características morfológicas que
determinam o julgamento estético clínico.
Brandão, Domínguez-Rodríguez e Capelozza Filho (2001) citaram que
medidas cefalométricas nem sempre concordam com a análise clínica, já que essas
visões bidimensionais do esqueleto seriam reflexos imperfeitos do que existe
clinicamente.
Ramires et al. (2009) buscaram correlacionar os achados cefalométricos com
os da análise facial realizada por meio de fotografias para classificar o tipo facial,
segundo o sexo e detectaram que a maioria dos indivíduos masculinos dolicofaciais
foi classificada como face média a partir da análise facial. No estudo de Feres et al.,
(2010), os grupos faciais não se diferenciaram significativamente no que se refere à
47
espessura dos lábios superior e inferior e do mento mole. Esses dados são
concordantes com as pesquisas desenvolvidas por Boneco e Jardim (2005).
Boneco e Jardim (2005), confirmam a presença de lábios mais longos em
dolicofaciais e mais curtos em braquifaciais. Essas observações, mesmo que
provenientes de medidas ligeiramente díspares das empregadas nesse estudo,
concordam com os dados coletados por Feres et al., (2010).
Segundo alguns autores (TREVISAN; GIL, 2006; COLOMBO et al., 2004), as
análises esquelética e dentária, exclusivamente, seriam insuficientes para a correta
interpretação do tecido mole, podendo levar a um planejamento ortodôntico
equivocado. Com a evolução dos meios de diagnóstico na Ortodontia e a crescente
preocupação com a estética, exames complementares como as fotografias extra-
bucais em norma frontal e lateral foram introduzidas.
Colombo et al. (2004) analisaram a face em uma visão frontal, por meio de
traçados feitos sobre fotografias padronizadas utilizando-se de medidas lineares,
angulares e proporcionais. A face é analisada em posição de repouso e durante o
sorriso. A avaliação da estética facial é subjetiva e difícil, pois não existe uma
estética ideal única. Reche et al. (2002) concluíram que uma análise do perfil facial
em fotografias, baseando-se exclusivamente em pontos do tecido mole, mostrou-se
como um método auxiliar confiável e útil no diagnóstico e planejamento ortodôntico.
Ainda, a análise do perfil facial em fotografias padronizadas é válida em uma
documentação ortodôntica, pois é útil, prática, de baixo custo, facilmente esclarecida
ao paciente e confiável. Para Reis et al. (2006a), a análise facial numérica do perfil
deve ser realizada em fotografias padronizadas, por meio de medidas angulares e
proporcionais, não influenciadas pelo tamanho da fotografia ou pela distância entre a
máquina e a face do paciente, permitindo a comparação de valores obtidos em
imagens com diferentes ampliações. Feres e Vasconcelos (2009) enfatizaram que a
utilização de fotografias no diagnóstico ortodôntico é essencial, pois retrata a face do
paciente de uma maneira mais correta. Para que o padrão facial subjetivo possa ser
avaliado corretamente, é fundamental que as fotografias sejam de boa qualidade e
padronizadas. Simonetti et al. (2008) afirmaram que a análise facial é o exame de
eleição na determinação de casos tratados com compensação dentária ou cirurgia
ortognática.
Trevisan e Gil (2006) acrescentam que o profissional não pode basear-se
apenas em uma análise de modelos e na cefalometria para tratar as más-oclusões
48
sem ter feito, com muita atenção uma análise facial. As fotografias faciais de frente e
de perfil vêm colaborar, e muito, com essa análise. Já Ramires et al. (2009)
ressaltaram que a análise facial para identificação do tipo facial realizada por meio
de fotografias padronizadas não foi considerada confiável, quando utilizada
isoladamente, ao ser comparada com a classificação do tipo de face obtido a partir
da análise cefalométrica.
Neste contexto, Vedovelo Filho et al. (2002); Tôrres, Costa e Faltin Júnior
(2006), relataram que a correta avaliação da posição natural da cabeça (com as
pupilas no centro do olho e o indivíduo olhando reto em direção ao horizonte.), sua
utilização como método prioritário de diagnóstico e sua influência sobre a morfologia
facial devem ser avaliados corretamente, para uma elaboração de um protocolo de
análises cefalométrica e facial adequadas nesta postura.
Como referência horizontal, o plano de Frankfurt foi considerado confiável,
tendo sido considerado que sua reprodutibilidade não é difícil (VEDOVELO FILHO et
al., 2002; CAPELOZZA FILHO et al., 2004; SANTOS et al., 2005; TÔRRES, COSTA
e FALTIN JR., 2006).
Já Câmara (2005) apresentou diagramas DRED e DREF cujos objetivos são
facilitar a visualização dos componentes dentofaciais e as suas relações espaciais,
dando condições para uma melhor avaliação estética e “artística” desses
componentes, e conseqüentemente, permitindo uma maior integração entre as
especialidades odontológicas.
49
5 CONCLUSÃO
Diante do exposto e procurando responder aos objetivos propostos neste
trabalho, sobre a importância da análise facial no diagnóstico e tratamento
ortodôntico, pode-se concluir que:
1) É imprescindível definir e reconhecer o conjunto de características
que conferem à face equilíbrio. Para tanto, deve-se fazer uso da
análise facial, que tem sido um recurso diagnóstico valorizado desde
os primórdios da Ortodontia. Esta análise não deve ser apoiada em
médias, em números, e sim na harmonia das estruturas. Estas
fornecem elementos passíveis de classificação, basicamente em
agradável, aceitável e desagradável.
2) O diagnóstico e plano de tratamento não devem ser baseados
unicamente em análises cefalométricas de tecido duro, mas também
no exame clínico do paciente e nas análises faciais de tecido mole.
3) A análise do tecido mole facial deve ser elemento fundamental para
o diagnóstico ortodôntico bem sucedido e para uma análise facial
confiável.
4) A maioria dos autores valorizou o posicionamento natural da
cabeça, com as pupilas no centro do olho e o indivíduo olhando reto
em direção ao horizonte. Assim como a postura relaxada dos lábios,
uma vez que refletem a aparência natural dos pacientes. O plano de
Frankfurt foi considerado confiável como referência horizontal.
5) As radiografias têm um papel fundamental na análise facial. No
entanto, as medidas de tecido mole também vêm fornecendo dados
importantes, enriquecendo as análises faciais, em adição às
informações obtidas na avaliação do tecido duro.
6) As fotografias, por constituírem um método simples, não invasivo e
de baixo custo, também podem fornecer dados qualitativos e
quantitativos para serem usados como uma ferramenta de
diagnóstico preliminar.
7) As análises faciais tegumentárias têm sido objetos de estudos, não
somente no diagnóstico e planejamento do tratamento de casos
50
ortodôntico-cirúrgicos, como também de casos puramente
ortodônticos, ou ainda com a possibilidade da associação à
ortopedia funcional.
8) É de fundamental importância a avaliação personalizada de cada
indivíduo, levando-se em consideração as diferenças étnicas, de
gênero e ao grau de maturação que o indivíduo se encontra.
51
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