UNIVERSIDAD PARTICULAR SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO GINECO OBSTETRICIA:SEDE SABOGAL

MONOGRAFIA

TEMA: FACTORES DE LA OVULACION Y AMENORREAS

PRIMARIAS Y SECUNDARIAS.

2004

FACTORES DE LA OVULACION Y AMENORREAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

OVULACION

• Ocurre 24 a 36 horas post alza máxima de estrógeno circulante, y 10 a 12 horas post peak de LH

• Durante este lapso se completa la primera división meiótica del ovocito

• El peak de LH genera un rápido aumento de progesterona la que junto con las gonadotropinas actúan sobre la pared folicular facilitando su ruptura.

• INDISPENSABLE PRESENCIA DE Pg E2• COMPLETA LAMEIOSIS DEL OVOVITO I• SE OVULA UN OVOCITO II• LAS CÉLULAS DE LA GRANULOSA PIERDEN SUS RECEPTORES

PARA FSH Y ESTROGENOS Y SOLO QUEDAN DE LH• POR INFLUJO DE ESTE SOLO SINTETIZAN PROGESTERONMA

Fase lutea:

• CON LOS RESTOS DEL FOLICULO QUE OVULO SE FORMA EL CUERPO AMARILLO, QUE DURA 7 DÍAS Y DECLINA EN LOS OTROS SIETE

• YA QUE LAS CÉLULAS SE LLENAN DE LÍPIOS Y TIENE UN COLOR AMARILLO

• LAS CÉLULAS NO TIENE RECEPTORES A FSH NI A ESTROGENOS SOLO A LH

• POR ENDE, EL LH MANTIENE AL CUERPO LUTEO• SECRETA PROGESTERONA Y ESTROGENOS, PERO ESTE

ÚLTIOMO EN MENOR CANTIDAD• SI NO HAY FECUNDACIÓN EL CUERPO LUITESO DEGENERA

(LUTEOLISIS)• EN SU LUGAR QUEDA UN CUERPO BLANQUECINO DENOMINADO

CUERPO ALBICANS (BLANCO)• Sigue inmediatamente a la ovulación • Está caracterizada por la presencia de cuerpo lúteo formado por los

restos del folículo que sufre transformación por la presencia de LH • El período dura aprox 13 días • Involuciona a cuerpo albicans, salvo que aparezca en la circulación

materna una señal embrionaria, la HCG • Se secretan altos niveles de progesterona

MOCO CERVICAL

Las propiedades fisicoquímicas del Moco cervical son:

PH: en la fase preovulatoria es de 7,3 a 8. La cristalización es la consecuencia de la organización de los cristales

de cloruro sódico y potásico alrededor de un eje orgánico, la mucina, durante la desecación. En condiciones fisiológicas, la arborización característica en "hojas de helecho" es proporcional a la concentración de estradiol circulante y por tanto máxima en la fase preovulatoria.

La viscosidad es inversamente proporcional a la impregnación estrógenica: mínima en la fase preovulatoria y va aumentando a medida que lo hace la progesterona.

La filancia es la capacidad del moco cervical para estirarse formando filamentos que aumentan con la impregnación estrógenica. Es máxima en la fase preovulatoria en la que sobrepasa los 20 cm.

Celularidad: en la fase preovulatoria no se observan polimorfonucleares, salvo en caso de inflamación o de anomalías del medio ambiente hormonal. Por el contrario, en la fase luteínica existen normalmente polimorfonucleares.

Funciones fisiológica del moco cervical:

Función de reserva: la alcalinidad del moco cervical preovulatorio representa un refugio vital para los espermatozoides. No sobrevivirán más que los espermatozoides que penetren rápidamente el moco cervical (alrededor de 1 de cada 40). En el moco cervical, la duración media de la supervivencia es de 3días.

Mantenimiento y capacitación de los espermatozoides: la fase líquida proporciona aportes energéticos: hidratos de carbono, hexosaminas y oxígeno.

Limpieza: a mitad del ciclo, la gravedad y el movimiento de los cilios crean un flujo descendente que drena hacia la vagina las bacterias, los leucocitos y los espermatozoides muertos.

Protección de los espermatozoides frente a la fagocitosis por los leucocitos: drenados por el flujo descendente y empujados por el movimiento de los cilios, los leucocitos se alejan de las paredes y forman una columna en el centro del conducto endocervical. Por el contrario, los espermatozoides de movilidad normal ascienden a lo largo de las paredes hacia donde son atraídos por la mayor presión parcial de oxígeno.

Barrera química contra la infección: es a mitad del ciclo cuando la actividad antibacteriana es más eficaz, tanto la de la lisozima como de la lactoferrina y la de la peroxidasa.

DOSAJE PROGESTERONA

• Hacia la mitad del ciclo menstrual, los niveles de progesterona en plasma comienzan a elevarse con la oleada de LH; éstos siguen incrementándose durante 6 a 10 días y luego disminuyen en ausencia de la fertilización.

• La progesterona es convertida en pregnanediol  por el hígado antes de ser secretada en la orina. Los niveles de pregnanediol en la orina son una medida indirecta de la producción de progesterona.

VALORES PROGESTERONA NORMALES

• En la mujer (preovulación): menos de 1 ng/ml • En la mujer (mitad del ciclo): 5 a 20 ng/ml • En el hombre: menos de 1 ng/ml • Posmenopausia: menos de 1 ng/ml • Primer trimestre: 11.2 - 90.0 ng/ml • Segundo trimestre: 25.6 - 89.4 ng/ml • Tercer trimestre: 48.4 - 42.5 ng/ml

DOSAJE DE LH

La LH es una proteína secretada por la porción anterior de la glándula pituitaria. En las mujeres, un aumento de LH en la mitad del ciclo provoca la ovulación y más o menos durante la semana siguiente, la LH mantiene el cuerpo lúteo que sintetiza la progesterona. El cuerpo lúteo se desintegra después de diez días aproximadamente si no se presenta la fertilización. En los hombres, la LH estimula la producción de testosterona por parte de las células de Leydig de los testículos.

Valores normales   

Hombre adulto normal: 7 a 24 UI/L

Mujer adulta normal: 5 a 20 UI/L, con el ciclo medio en un punto máximo de más o menos 3 veces el nivel base

TEMPERATURA BASAL

Durante el ciclo menstrual, después de la ovulación se registra un alza en la temperatura corporal basal (TCB). Esta alza es producida por la progesterona liberada por el ovario. Esta hormona determina un aumento en la liberación de una sustancia neurotransmisora, llamada norepinefrina, la que actúa en el centro termorregulador del sistema nervioso central. El alza de temperatura oscila entre 0.2 a 0.6°C y se inicia generalmente dos días después del peak de LH y coincidiendo con el aumento de progesterona en la sangre.

¿Cómo se toma la temperatura?

- En condiciones basales: Inmediatamente después de despertar, en la mañana, antes de realizar cualquier otra actividad, siempre a la misma hora. - Se requiere al menos tener 3 horas de reposo previo a la toma.

¿Dónde se toma la temperatura?

- Se puede realizar el control de temperatura bucal, rectal o vaginal, lo importante es que sea siempre en el mismo lugar y por no menos de tres minutos (tiempo mínimo para un buen registro).

¿Con qué tipo de instrumento?

- Se realiza con un termómetro clínico corriente y siempre con el mismo. Si se cambia el termómetro, el cambio debe quedar registrado. Debe quedar la columna de mercurio baja en la noche para no realizar ningún esfuerzo. No se recomienda utilizar un termómetro digital.

¿Cómo se registra?

- Anotar el día y la hora de toma. - Registrar diaria e inmediatamente después del control. - Se registra en un gráfico. - Se deben unir los puntos entre un valor de temperatura y otro.

BIOPSIA ENDOMETRIO

• Se toma una pequeña muestra del endometrio antes de la menstruación entre los días 11 y 13 después del pico de LH.

• Esta biopsia SOLAMENTE debería realizarse después de una prueba en sangre de beta hCG que demuestre que la paciente no esta embarazada.

• Con este estudio histológico se determina si una paciente presenta anomalía en la fase luteal (secretora) problema hormonal, lo que evita que una que una paciente mantenga un embarazo normal en las primeras 12 semanas, debido al bajo nivel de progesterona en sangre .

Amenorrea

Para que sobrevenga la menstruación normal debe ocurrir una interacción hormonal compleja. El hipotálamo tiene que secretar hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) , de manera pulsátil, la cual se encuentra modulada por neurotrasmisores y hormonas. La GnRH estimula la secreción de hormona estimulante de folículo (FSH) y de hormona luteinizante (LH), desde la hipofisis, hormonas que promueven el desarrollo folicular ovárico y la ovulación. El folículo ovárico con funcionamiento normal secreta estrógenos, después de la ovulación se convierte en cuerpo amarillo (lúteo), y secreta progesterona ademas de estrógenos. Estas hormonas estimulan el desarrollo endometrial. Si no sobreviene el embarazo, disminuye la secreción de estrógenos y progesterona y hay hemorragia por supresión. Si no son funcionales cualquiera de los componentes (hipotálamo, hipofisis, ovario, vía de salida o mecanismo de retroalimentación), no habra hemorragia.

AMENORREA PRIMARIA

Se define como la ausencia de menstruación hacia los 16 años de edad en presencia de caracteres sexuales secundarios normales, o hacia los 14 años de edad cuando no hay desarrollo visible de los caracteres sexuales secundarios.

Causas de amenorrea primaria:- Hipogonadismo hipergonadotróficoLa insuficiencia gonadal primaria y la secreción trastornada de esteroides gonadales resultante se manifiestan como concentraciones altas de LH y FSH, causadas por disminución de la retroalimentación negativa. Tanto la insuficiencia gonadal como la amenorrea primaria se relacionan mas a menudo con anomalías geneticas.Cerca del 30% de las pacientes con amenorrea primaria experimenta una anomalía genetica acompañante.

- Cromosomas X estructuralmente anormales, mosaicismo, disgenesia gonadal pura y deficiencias de 17 alfa hidroxilasa. ( estos pacientes tienen folículos primordiales, pero sus concentraciones de gonadotropinas se encuentran altas porque la deficiencia enzimatica, impide la síntesis de esteroides sexuales). Las personas con estos trastornos experimentan insuficiencia gonadal y no pueden sintetizar esteroides ovaricos.

Por lo tanto las concentraciones de gonadotropinas se hallan incrementadas por falta de retroalimentación negativa de los estrógenos sobre el eje hipotálamo-hipófisis.La mayoría de pacientes con estos trastornos presentan amenorrea primaria y carecen de caracteres sexuales secundarios. Pero algunos pacientes a pesar de estos trastornos sintetizan estrógenos suficientes al principio de la pubertad como pa inducir los ciclos de hemorragia uterina.

- Disgenesia gonadal, el Sd de turner (45,X) es la anomalía cromosómica mas frecuente que produce insuficiencia gonadal y amenorrea primaria.

- Mosaicismo. La amenorrea primaria es una acompañante de diversos estados mosaicos, el mas frecuente de los cuales es 45,X/46,XX, estos varían en la producción de estrógenos y gonadotropinas según el número de folículos que hay en las gonadas. En cerca de 20% de estas pacientes tienen menstruación espontánea.

- Disgenesia gonadal pura, se aplica a los casos que son mujeres desde el punto de vista fenotipico y que experimentan infantilismo sexual, tiene amenorrea primaria con estatura normal y carecen de anomalías cromosomicas. Las gonadas suelen consistir en bandas, pero puede haber cierto desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, los mismos que unos ciclos de hemorragia uterina.Se identificaron mutaciones en SRY en algunas mujeres con cariotipo XY y disgenesia gonadal .

DEFICIENCIAS ENZIMATICAS- Deficiencia de la 17 alfa hidroxilasa: Puede ocurrir en los cariotipos 46 XX o 46 XY, los 46 XY carecen de utero, aspectos q lo distinguen del cariotipo XX, las personas con deficiencia de esta enzima experimentan amenorrea primaria, no tienen caracteres sexuales secuandarios, y tienen hipertensión e hipopotasemia. Las concentraciones disminuidas de esta enzima que caracterizan a este trastorno hacen que se reduzca la producción de cortisol, lo que a su vez condiciona un incremento de la concentración de ACTH. Esta enzima no se requiere para la producción de mineralocorticoides por lo tanto se producen cantidades excesivas de estos lo que origina hipertensión , retención de sodio y pérdida de potasio.

- Deficiencia de la 17,20 desmolasa:El bloqueo completo en la vía -4 de esta enzima , produce fenotipo femenino en las personas con cariotipo XY, no hay utero y no produce desarrollo sexual durante la pubertad.Aunque las concentraciones del cortisol reaccionan normalmente a la estimulación de la ACTH, las de testosterona son bajas y no reaccionan con HCG humana..

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPICOA causa de esto se produce amenorrea primaria cuando el hipotalamo no puede secretar cantidades suficientes de GnRH , o cuando hay un trastorno hipofisiario acompañado de producción o secreción insuficiente de gonadotropinas hipofisiarias .

- retraso fisilogico:Este retraso de la pubertad es la manifestación mas frecuente de hipogonadismo hipogonadotropico . puede sobrevenir amenorrea a causa

del retrazo del desarrollo fisico debido a la reactivacion retrasada de l generador de pulso de hormonas liberadora de gonadotropinas . las concentraciones de GnRH son deficientes desde el punto de vista funcional en relación con la edad cronologica , pero normales con respecto al desarrollo fisiologico.

- Sindrome de kallman :Segunda causa hipotalamica de amenorrea primaria que acompaña este hipogonadismo, es la secrecion pulsatil insuficinte de GnRH , que tiene modos variados de trasmisión genetica .La secrecion pulsatil insuficiente de GnRH , produce deficiencia en la secrecion de FSH y LH . Las pcts. Con deficiencias aisladas de FSH y LH sueleb tener estatura normal para la edad , mientras que las que experimentan retraso fisiologico de la pubertad suelen ser de estatura corta para su edad cronologica pero normal para su edad osea .

- Tumores del sistema nervioso central :De los cuales el mas frecuentes el craneofaringioma , sulen ser tumores extracelulares que interfieren con la síntesis y la secreción de GnRH o la estimulacion de las gonadotropinas hipoficiarias .

TRASTORNOS GENETICOS

- Deficiencia de 5 alfa reductasa :Las personas con la deficiencia de esta enzima son XY desde el punto de vista genotipico, experimentan a menudo virilizacion desde la pubertad , cuantan con testículos y carecen de las estructuras de miuller.Estas personas difieren de las pacientes con insensibilidad a los androgenos por que no desarrollan mamas durante la pubertad y tienen concentraciones bajas de gonadotropinas por concentraciones de testosteronas para suprimir el desarrollo mamario y permitir que se conserven intactos los mecanismos normales de retroalimentación .

- Deficiencia de hormona estimulante del foliculo :Estas pacientes se distinguen de otras paciente con hipoestrogenismo por tener disminución de la FSH y aumento de la LH . tambien presentan sifras bajas de estrógenos sericos a pesar de la razon anormal de LH y FSH , lo que indica que el desarrollo folicular estimulado por FSH es requisito para la producción de androgenos por la cel de la teca.

OTRAS DISFUNCIONES - Desnutrición- Perdida de peso- Anorexia nerviosa- Enfermedades cronicas - Ejercicio excesivo - Consumo de mariguana - Hipotiroidismo

- Sd de cushing - Hiperprolactinemia

DIAGNOSTICO

- Examen fisico- Antecedentes familiares- La investigacion diagnostica :1) concentración serica de FSH, esta concentración alta en combinación

con el cariotipo 45X confirma el dx de SD de turner 2) estudio de la función tiroidea3) estudio de las enzimas ya mencionadas4) si hay lesion en el snc se debe de pedir una TAC

TRATAMIENTO DE LA AMENORREA

Las mujeres con esta patología requieren tratamiento ciclico con estrógenos y progestagenos para iniciar su maduracion , madurar y conservar los caracteres sexuales secundarios .la prevencion de la osteoporosis es un veneficio adicional en tratamiento con estrógenos , suele iniciarse con 0,625 mg de estrógenos por dia conjugado , o un mg de estradiol

AMENORREA SECUNDARIA

La amenorrea secundaria se define por la ausencia de menstruaciones más de 6 meses o por un período de tiempo superior a la media de los tres últimos ciclos menstruales. Su incidencia es del 0,7%. Clínicamente presentan buen desarrollo mamario y poseen útero. En general, todas las causas de amenorrea secundaria pueden producir amenorrea primaria, pero en estas situaciones debe considerarse la posibilidad de embarazo que debe descartarse mediante la determinación urinaria de hCG. Existen situaciones condicionadas por la pérdida de peso, estrés, ejercicio físico excesivo y anorexia, así como fármacos que pueden interferir con la secreción endógena de GnRH. El grado de afectación puede valorarse mediante la respuesta al test de progestágenos (administración de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona por vía oral durante 5 días): la hemorragia uterina indica niveles adecuados de estrógenos y la situación sería definida como anovulación por "disfunción hipotálamo-hipofisaria"; el test negativo requiere la valoración endometrial mediante el estímulo con estrógenos-progestagenos (pauta secuencial cíclica de 21 días de estrógenos y gestágenos del 16 - 25 día del ciclo): la presencia de sangrado excluye patología del órgano terminal y la situación estaría condicionada por la presencia de niveles estrogénicos bajos secundarios a

"fallo hipotálamo-hipofisario" lo que representa un grado mayor de afectación que el anterior .

- Amenorrea por pérdida de peso: La pérdida de peso de más del 10%-15% por debajo del "peso ideal" o una reducción de más del 50% de la grasa total almacenada pueden inducir amenorrea en la mayoría de las mujeres. No se conocen exactamente los mecanismos que intervienen en la aparición de la amenorrea aunque se ha postulado la necesidad de una masa crítica de grasa para el mantenimiento del ciclo menstrual. En general es común la pérdida de pulsatilidad LH en todas estas pacientes y su incremento progresivo a medida que se recupera el peso .

- Estrés y ejercicio: El estrés emocional constituye uno de los factores más importantes entre las causas de anovulación en las mujeres jóvenes. Se ha comprobado que un porcentaje elevado de adolescentes normomenstruantes, mostraban oligomenorrea (20%) o amenorrea (3%) tras su ingreso en residencias de estudiantes. El estrés por estudios es muy difícil de evaluar, pero puede sospecharse durante la anamnesis en donde es casi constante el antecedente de calificaciones brillantes actuales o que han dejado de serlo en el presente. También se ha observado una correlación entre la práctica de ejercicio físico con el retraso en la aparición de la menarquia y la incidencia de trastornos menstruales. Existen diferencias dependiendo del estado menstrual previo, del tipo de ejercicio y de la intensidad del mismo. Se estima que la prevalencia de amenorrea es mayor entre las atletas corredoras de fondo (40% - 50%) que entre las nadadoras (10%) y que es dependiente de la intensidad del ejercicio. Cuando existe un importante esfuerzo físico antes de la pubertad, la menarquia puede verse retrasada a razón de 0,4 años por cada año de entrenamiento deportivo. Se han involucrado diversos factores en la presentación de dicha amenorrea, como el bajo peso y la escasa adiposidad. El hecho de la recuperación del ciclo menstrual durante el tiempo de no competición, justifican la sospecha de que otros mecanismos están implicados

- Anorexia nerviosa: Es una grave enfermedad psiquiátrica caracterizada por una severa pérdida de peso, amenorrea y una grave alteración en la percepción falsa de su volumen corporal. Afecta principalmente a mujeres jóvenes (edad inferior a los 25 años), de clase social media o alta. Se diferencia de otros estados de panhipopituitarismo por los niveles elevados de cortisol. En estas pacientes, la administración de naloxona induce un aumento de pulsos de LH lo que hace sospechar una participación importante del sistema opioide endógeno en el mantenimiento de la amenorrea. El seguimiento a 10 años demuestra que la amenorrea persiste en el 49% de mujeres, aunque sólo en el 11% de aquellas que lograron recuperar el peso .

Otros trastornos de la conducta alimenticia relacionados con la amenorrea son la bulimia o la ingesta "selectiva" de alimentos, situación ésta en la que la joven aparentemente come bien pero evita escrupulosamente aquellos alimentos con mayor poder calórico.

- Fallo ovárico prematuro: Se define por el cese de la función ovárica antes de los 40 años acompañada de elevación en los niveles de FSH y LH. En el 20%-50% de los casos se ha relacionado con procesos autoinmunes como el hipoparatiroidismo, tiroiditis de Hasimoto, enfermedad de Addison, miastenia gravis, enfermedad de Crohn, lupus eritematoso sistémico y la presencia de anticuerpos antimicrosomales. Como factores causales también se han descrito procesos infecciosos en el 5% de los casos y otros como la radioterapia abdominal (60% de los casos si los ovarios estaban dentro del campo de radiación) o la quimioterapia especialmente cuando ésta se realiza post-puberal. Muchas mujeres recuperan la función ovárica, la ovulación y son capaces de concebir, aunque esta posibilidad se estima en 1/9200. El diagnóstico de fallo ovárico precoz NO precisa de biopsia ovárica para su confirmación .

- Síndrome de ovarios poliquísticos: Este síndrome descrito por Stein y Leventhal en 1935 se caracteriza por anovulación (oligoamenorrea), obesidad, hirsutismo y ovarios agrandados con múltilpes folículos distribuidos "en corona" subcorticales. Desde entonces se han ido describiendo situaciones clínicas de anovulación con manifestaciones parciales del síndrome. Su diagnóstico exige la existencia de un estado de anovulación crónica y manifestaciones de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné). En ellas los niveles de andrógenos plasmáticos suelen ser normales o ligeramente elevados. El patrón ecográfico ovárico no es suficiente para definir el síndrome, puesto que lo presentan el 30% de mujeres ovuladoras y es conveniente diferenciarlo del ovario "multifolicular" frecuente en mujeres jóvenes cuando se encuentran en un período de recuperación menstrual por pérdida de peso. Los actuales conocimientos señalan a la resistencia insulínica como el factor fisiopatológico más importante en el desencadenamiento del síndrome. El empleo de hipoglucemiantes (metformina) se muestra en la actualidad como una expectante alternativa de futuro para estas pacientes .

EXAMENES AUXILIARES

Amenorrea Primaria

Se requieren historia clínica y examen físico cuidadoso para diagnosticar y tratar apropiadamente a las pacientes con amenorrea primaria que acompaña al hipogonadismo. El examen físico puede ser de utilidad particular en las pacientes con síndrome de Turner. Los antecedentes de estatura corta pero tasa de crecimiento sostenida, los de familiares con retraso de la pubertad y los datos físicos normales (entre ellos valoración de olfato, discos ópticos y campos visuales) pueden sugerir retraso fisiológico. Los problemas como cefalgias (cefaleas), trastornos visuales, estatura corta, síntomas de diabetes insípida y debilidad de una o más extremidades sugieren lesiones del sistema nervioso central. En caso de prolactinomas puede observarse galactorrea, y sus antecedentes también tienen utilidad cuando se diagnostican lesiones posinfecciosas, inflamatorias o vasculares del sistema nervioso central,

traumatismo, anorexia nerviosa, amenorrea relacionada con el estrés u otros procesos patológicos generales.

La investigación diagnóstica se resume como sigue:

1. Debe efectuarse valoración de la concentración sérica de FSH como prueba inicial de laboratorio, a menos que la historia clínica y el examen físico sugieran otra cosa. La concentración de FSH distingue entre las formas hipergonadotrópica e hipogonadotrópica del hipogonadismo. Si la concentración de FSH es alta, se obtiene el cariotipo de la persona. La concentración alta de FSH en combinación con el cariotipo 45, X confirma el diagnóstico de síndrome de Turner. Al obtener el cariotipo, se diagnostican supresión parcial del cromosoma X, mosaicismo disgenesia gonadal pura y disgenesia gonadal mixta.

2. A causa del acompañamiento de coartación de la aorta y de disfunción tiroidea, las pacientes con síndrome de Turner deben someterse a ecocardiografía y estudios de la función tiroidea.

3. Si el cariotipo es normal y la FSH está incrementada, será importantes considerar el diagnóstico de deficiencia de 17 alfa – hidroxilasa porque puede ser una enfermedad que pone en peligro la vida si no se trata. El diagnóstico se considerará cuando las pruebas indiquen aumento de los valores séricos de progesterona (> 3ng/ml), la cifra baja de 17 alfa –hidroxiprogesterona (<0.2ng/ml) y la concentración sérica alta de desoxicorticoesterona. El diagnóstico se confirma con una prueba de estimulación de hormona adrenocorticotrópica (ACTH). Después de la administración de una dosis rápida de ACTH, las personas afectadas experimentan incremento notable de las concentraciones de progesteronas en suero en comparación con las de referencia, y ningún cambio en las séricas de 17 alfa – hidroxiprogesterona.

4. Si la concentración de FSH es baja, se establece el diagnóstico de hipogonadismo hipogonadrotrópico.

5. Si la historia sugiere la presencia de una lesión en el sistema nervios central o de galactorrea, la tomografía computarizada o resonancia magnética serán de utilidad para el diagnóstico. En cerca de 70% de los casos de craneofaringioma se encuentra calcificación suprasillar o intrasillar en la silla turca anormal.

El retraso fisiológico es un diagnóstico de exclusión difícil de distinguir de la secreción insuficiente de hormona liberadora de gonadotropina. Se puede brindar apoyo al diagnóstico mediante antecedentes que sugieren retraso fisiológico, radiografía que indica retraso de la edad ósea, y ausencia de una lesión en el sistema nervioso central en los estudios de imagen de TAC o resonancia magnética. Las pacientes con deficiencia de gonadotropina pueden distinguirse de aquellas mujeres con retraso fisiológico por su reacción a la estimulación con hormona liberadoras de gonadotropina. Las pacientes con retraso fisiológico tienen una reacción de la LH normal a la estimulación con GnRH para su edad ósea, en contraste con aquellas deficientes en gonadotropina, en las cuales son bajas las reacciones de LH y hormona estimulante de folículo.

Amenorrea con caracteres sexuales secundarios y anomalías anatómicas.

En su mayor parte las anomalías congénitas se pueden diagnosticas mediante examen físico.

1. Se diagnostica himen imperforado por la presencia de una membrana abombada que se distiende durante la maniobra de Valsalva. Ultrasonografía o RMN son de utilidad para identificar la anomalía de Müller cuando no se puede identificar durante el examen físico. En estos casos también es necesario el examen en busca de malformaciones del esqueleto, y se valorarán con pielografía intravenosa para detectar las anomalías renales concomitantes.

2. Es difícil distinguir entre tabique transversal y ausencia completa de cuello uterino y útero a partir del saco vaginal ciego en un caso de seudohermafroditismo masculino. Cuando no hay vello púbico y axilar se diagnostica insensibilidad a los andrógenos. Para confirmar el diagnóstico, se efectuará determinación del cariotipo para saber si hay un cromosoma Y presente. En algunos casos, el defecto del receptor de los andrógenos no es completo, y sobreviene virilización.

3. La ausencia de endometrio es una anomalía de las vías genitales de salida que no se puede diagnosticar mediante examen físico en la paciente que experimente amenorrea primaria. Esta anomalía es tan rara que, en la persona en la que son normales los datos físicos, sería aconsejable proseguir con la valoración de las anomalías endocrinas. Debe sospecharse ausencia de endometrio en aquellas con amenorrea primaria y caracteres sexuales secundarios normales cuando los resultados de los estudios hormonales son también normales, y estas mujeres no sangran después de la supresión de la restitución combinada de estrógenos y progesterona.

4. Tampoco se puede diagnosticar síndrome de Asherman mediante examen físico. El diagnóstico se establece al efectuar histerosalpingografía, administración de solución salina ultrasonografía o histeroscopia. Estas pruebas manifestarán obliteración completa o defectos múltiples de llenado producidos por sinequias. Si se sospechan tuberculosis o esquistosomiasis, deber hacerse cultivos endometriales.

Amenorrea con caracteres sexuales secundarios y causas no anatómicas.

Deberá efectuarse prueba de embarazo (valoración de gonadotropina coriónica humana en orina o suero) en la mujer que está en edad de reproducirse y que tiene caracteres sexuales secundarios y examen pélvico normales, pero que experimenta amenorrea. Si los resultados de la prueba de embarazo son negativos, la valoración subsecuente de la amenorrea consistirá en lo siguiente:

1. Concentración sérica de hormona estimulante del tiroides.2. Prolactina sérica.3. Concentraciones de hormona estimulante de folículo.4. Valoración del estado de estrógenos.5. Valoración hipofisiaria e hipotalámica.

Concentraciones de hormona estimulante del tiroides y prolactina.

1. En la actualidad es posible efectuar pruebas sensibles de la TSH para valorar el hipotiroidismo y el hipertiroidismo. Se requiere valoración más a fondo en busca de un trastorno tiroideo si se encuentran anomalías en la concentración de hormona estimulante del tiroides.

2. La hiperprolactinemia es una causa frecuente de anovulación en mujeres. Si se encuentran concentraciones altas de TSH y prolactina, el hipotiroidismo debe tratarse antes de la hiperprolactinemia. A menudo, la concentración de prolactina se normalizará al tratar el hipotiroidismo, porque la hormona liberadoras de hormona tiroidea, que se incrementa en caso de hipotiroidismo, estimula la secreción de prolactina.

Concentración de hormona estimulante del folículo

Se requiere valoración de la concentración sérica de FSH para saber si la paciente tiene amenorrea hipergonadotrópica, hipogonadotrópica o eugonadotrópica. La concentración circulante de FSH > 40 mUI/ml identificada en por lo menos dos muestras de sangre será indicación de amenorrea hipergonadotróica. El término hipergonadotropismo significa que la causa de la amenorrea está a nivel del ovario. La historia clínica debe permitir identificar los casos en los que la quimioterapia o la radioterapia son la causa de la insuficiencia ovárica. Se obtendrá una medición de la conentración de uridiltransferasa de la galctosa-1-fosfto para valorar a la paciente en busca de galactosemia o estado portador.En las pacientes que tienen menos de 30 años de edad y que experimentan amenorrea hipergonadotrópica, se requiere un cariotipo para descartar la presencia de línea de células Y. Los estudios de hibridación in situ pueden ofrecer la existencia de material cromosómico Y con una sonda específica para identificarlo cuando es normal el cariotipo. Es importante identificar el material cromósomico Y, para que se pueda eliminar a fin de prevenir la degeneración maligna. Es mucho lo que se debate en cuanto a la extensión de la investigación autoinmunitaria para la paciente que experimenta insuficiencia ovárica:

1. Es razonable investigar a los pacientes con pruebas inespecíficas como las de anticuerpos antinucleares, factor reumatoide y sedimentación eritrocítica.

2. Basta con un tiempo parcial de tromboplastina normal para excluir la presencia de anticoagulantes del lupus.

3. Se pueden emplear las valoraciones de electrólitos, calcio y fósforo en suero para valorar la posibilidad de autoanticuerpos paratiroideos activos.

4. Otras valoraciones que deben efectuarse incluyen TSH, anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosómicos para valorar el estado tiroideo, y prueba del cortisol libre en orina de 24 horas para valorar la presencia de anticuerpos antisuprarrenales.

5. La investigación más extensa puede abarcar anticuerpos de células parietales, islotes de anticuerpos de Langerhans y anticuerpos antisuprarrenales; sin embargo, no está claro si estas prueba permitirán efectuar cambios en la asistencia clínica.

Las pruebas se repetirán cada año, por la naturaleza transitoria de los trastornos autoinmunitarios.En la paciente con amenorrea hipergonadotrópica, no se aconseja la biopsia ovárica para saber si hay folículos. Incluso si se encuentran oocitos, éste no es un buen método para estimular la ovulación. Algunas pacientes con biopsia negativa ovalan más delante de manera espontánea. Esto puede explicarse al considerar que las biopsias sirven para obtener muestras de sólo una pequeña porción del ovario.

Valoración del estado de estrógenos

De manera tradicional, el estado de los estrógenos se ha determinado mediante administación de acetato de medorxiprogesterona a la dosis de 5 a 10 mg durantes 10 días para saber si la paciente sangra después de la supresión del medicamento (por lo general, 2 a 10 días después de la última dosis). Se discute la cantidad de sangre que constituye la hemorragia por supresión. Si no sobreviene hemorragia vaginal después de la administración oral de progesterona, a menudo se administran 100 a 200 mg de progesterona en aceite por vía intramuscular. Otras maneras para someter a prueba el estado de estrógenos pueden ser más rápidas y más seguras. La aparición de sequedad vaginal y bochornos aumenta la probabilidad de que el diagnóstico sea hipoestrogenismo. Se puede obtener una muestra de las secreciones vaginales durante el examen físico, y es posible demostrar una reacción mucosa a los estrógenos por la presencia de células superficiales. La concentración sérica de estradiol que pasa de 40 pg/ml se considera suficiente, pero a menudo hay discrepancias entre unas y otras pruebas.La ocurrencia de la hemorragia vaginal después de la estimulación con progesterona es importante cuando se sospecha síndrome de Asherman. En la paciente con amenorrea primaria y un estado de estrógenos al parecer normal, la estimulación con progesterona diagnosticará la observación rara de endometrio ausente de manera congénita. Si hay dudas sobre el estado de los estrógenos, se pueden administrar 2.5 mg de estrógenos conjugados o 2 mg de estradiol micronizado durante 25 días, con 5 a 10 mg de acetato de medroxiprogesterona durante los últimos 10 días. La ausencia congénita de endometrio se confirma si no sobreviene hemorragia con este régimen en la paciente que tiene amenorrea primaria pero ninguna anomalía física. También puede ser útil la ultrasonografia transvaginal para valorar el grosor endometrial.

Si se obtienen datos semejantes en las pacientes con amenorrea secundaria, se diagnostica síndrome de Asherman. Éste se debe confirmar mediante demostración de defectos de llenado en la histerosalpingografía o al visualizar adherencias con el histeroscopio.

Valoración de hipófisis e hipotálamo.

Si la paciente es hipoestrógena y su concentración de FSH no es alta, debe excluirse la presencia de lesiones de hipófisis e hipotálamo.

1. El examen neurológico completo, que incluya electroencefalografía, puede ayudar a localizar la lesión.

2. Deben efectuarse TAC o RMN para confirmar la presencia d tumor. RMN puede identificar lesiones más pequeñas que las que detecta la TAC; si una lesión es demasiado pequeña para la identificación mediante TAC, podría ser insignificante desde el punto de vista clínico.

3. Una vez excluida la presencia de lesiona anatómicas, factores de importancia para distinguir entre anorexia nerviosa, desnutrición, obesidad o trastornos menstruales inducidos por el ejercicio o por el estrés son los antecedentes de cambios de peso de la paciente, el ejercicio que efectúa, sus hábitos de alimentación, su imagen corporal y sus logros como estudiante.

Las paciente amenorreicas que tienen disfunción hipotalámica y son hipoestrógenas pueden experimentar trastornos semejantes a los que presentan las que están bien estrogenizadas. Puede ser más grave la disfunción hipotalámica causada por enfermedad crónica, anorexia nerviosa, estrés y desnutrición, o quizás exista durante un tiempo más prolongado en las pacientes hipoestrógenas que en las que son euestrógenas.Las pacientes con datos clínicos apropiados deben someterse a investigación de otros trastornos hormonales, como sigue:

1. Deben valorarse las concentraciones de andrógenos en toda paciente que experimente hirsutismo para garantizar que no hay tumores suprarrenales y ováricos, lo mismo que para diagnosticar el síndrome de ovarios poliquísticos.

2. Se sugiere acromegalia al encontrar rasgos faciales burdos, manos grandes y carnosas e hiperhidrosis, y se puede confirmar mediante medición de las concentraciones del factor del crecimiento del tipo de la insulina 1.

3. Deberá descartarse la presencia del síndrome de Cushing mediante valoración de las concentraciones urinarias de cortisol durante 24 horas, o de la prueba de supresión con 1 mg de dexametasona durante la noche en las pacientes que experimentan obesidad troncal, hirsutismo, hipertensión y estrías eritematosas.