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Alberto M. Marra, MD
-Research Fellow, Pulmonary Hypertension Center Thoraxclinic at Heidelberg University -Italian Young Internists Group (GIS),
Italian Society of Internal Medicine (SIMI) -Young Internists Subcommittee,
European Federation of Internal Medicine (EFIM)
Lung-CTD: una relazione pericolosa
No-CTD 70%
CTD 30%
114 ILD pz
Coorte retrospettiva di 114 pazienti con ILD seguito presso la Johns Hopkins Interstitial Lung Disease Clinic Nel 15% dei pazienti la diagnosi di ILD ha costituito la prima manifestazione di una CTD misconosciuta
Mittoo S et al. , Resp Med 2009
Presenza CTD silente
62%
38% UCTD*
Idiopathic
71%
29% NSIP
Others (UIP,OP,etc.)
Kinder BW et al., Am J Resp Crit Care Med 2007
*UCTD: Undifferenciated CTD almeno un sintomo di CTD e presenza di evidenza biologica di infiammazione sistemica (positività almeno 1 autoanticorpo e/o positività indici infiammazione aspecifica i.e. VES, PCR)
CTD “occulta” 38 ILD patients underwent an minor salivary gland biopsy (MSGB) to confirm a diagnosis of Sjögren Syndrome
34%
Fischer A et al. Chest 2009
Siamo medici o caporali?
Cottin V, Eur Resp J 2014
Ruolo protettivo delle CTD?
Park JH et al., Am J Resp Crit Care Med 2007
269 with I-ILD and 93 with CTD-ILD
V. Navaratnam et al., Resp Med 2011
2209 cases of I-ILD and 324 with CTD-ILD
84%
12%
2% 1% 1% Interstitial Lung Disease (ILD)
Pulmonary Arterial Hypertension (PAH)
Drugs related complications
Opportunistic Infections
Airway Disease
Capobianco J et al., Radiographs 2012
Fischer A et al. Lancet 2012
Forme associate a CTD Forme idiopatiche
Pattern Frequente NSIP (UIP nell’Artrite Reumatoide)
UIP
Sesso Femminile Maschile
Età < 50 anni > 50 anni
Coinvolgimento Multicompartimentale (parenchima, vie aeree, pleura, vascolatura)
Segmentario
Linfoadenopatie mediastiniche
Frequenti Rare
Autoanticorpi Positivi: ANA ad alto titolo (> 1:320), ENA, autoanticorpi specifici, anti-Scl70, anti-Ro, anti-La, anti-dsDNA, anti-Smith, anti-RNP, anti-tRNA sintetasi)
Negativi
Manifestazioni sistemiche Pericarditi, Raynaud, Esofagee, Sclerodattilia, Miopatie, Teleangectasie, Ulcere, Sindrome sicca
Rare
Ada
pted
from
Cot
tin V
, Eur
Res
p J 2
014
M
ittoo
S e
t al.
, Res
Med
200
9
INTERSTITIAL LUNG DISEASE QUADRI TIPICI
Systemic Sclerosis
Interstitial Lung Disease (forma diffusa)
Pulmonary Arterial Hypertension (forma limitata)
2125 consecutive patients evaluated at the University of Pittsburgh between 1 January 1972 and 31 December 1996. Survival were determined in a 5-years term
Stehen VD et al., Ann Rheum Dis 2007
Pulmonary Hypertension due to Lung Disease
Test funzionalità respiratoria • Tipico pattern restrittivo: FEV1 e FVC ridotti, FEV1/FVC normale
o lievemente aumentato
• Riduzione DLCO
Il declino della DLCO si associa ad
un drammatico peggioramento
della prognosi
Bouros D et al., Am J Respir Crit Care Med 2002
Pattern HRCT
Tipico quadro NSIP caratterizzato da: • interessamento polmonare
spazialmente e temporalmente omogeneo
• Ground-glass opacity e anomalie reticolari
• Lievi bronchiectasie da trazione • malattia bilaterale con prevalenza
lobo inferiore e distribuzione periferica
• subpleural sparing
BAL nella Sclerosi Sistemica
Rossi G et al. , Am J Clin Pathol 2008
…in patients with SSc, the globules were significantly related to BAL neutrophilia or eosinophilia and extensive ILD in high-resolution computed tomography (P < .0001).
Algoritmo diagnostico/follow-up
Cappelli S et al., Eur Respir Rev 2015
Algoritmo terapeutico
Cappelli S et al., Eur Respir Rev 2015
LES in fabula
Coinvolgimento
Acuto
-50-60% pleuriti -Comunity Acquired Pneumonia -Atypical Pneumonia -Pulmonary Oedema -Acute lupus pneumonitis (2-10%)
Cronico
Acute lupus pneumonitis
Pattern HRCT di Diffusa emorragia alveolare con quadro clinico contraddistinto da -emottisi -febbre -anemia con riduzione Hct -elevata mortalità (70-90) -BAL utile
Interessamento polmonare cronico in corso di LES
• “Shrinking lung” syndrome: raro disordine caratterizzato da dolore toracico, dispnea, elevazione del diaframma e anormalità test funzionalità in assenza di patologia parenchimale o pleurica
• Interstiziopatia polmonare (sia quadri NSIP che UIP)
• Aumento prevalenza BPCO e di Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome
• Aumento incidenza neoplasie polmonari e pleuriche
Sindrome di Sjögren
27%
73%
Norwegian systemic CTD and vasculitis registry (NOSVAR)
Lung Involvment
Normal Lung
Palm O. et al, Rheumatology (Oxford) 2013
Pattern HRCT nella Sjögren Lymphoid Interstitial Pneumonia (LIP)
Cisti perivascolari Cisti perivascolari
Anomalie reticolari
Polimiosite/Dermatomiosite • Interessamento polmonare nel 40% dei casi
• Ab-ingestis, Debolezza muscolatura respiratoria
Quadri misti di overlap tra NSIP ed Organizing Pneumonia
Consolidamento unilaterale o bilaterale prevalentemente nei lobi inferiori. Spesso presente l’ “atoll sign” (area di maggiore consolidamento a forma di anello). Distribuzione periferica o peribronchiale con risparmio delle aree subpleuriche
COMBINED PULMONARY FIBROSIS AND EMPHYSEMA SYNDROME (CPFE)
Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (CPFE)
Entità clinica caratterizzata da • Enfisema centrolobulare o parasettale • Opacità infiltrative diffuse suggestive di
fibrosi predominante nei lobi inferiori
In presenza di quadro clinico caratterizzato da: • Dispnea severa • Alterazioni scambio gassoso a riposo e sotto
sforzo • Valori spirometrici sub-normali • Forte associazione con fumo di sigaretta
Cottin V et al., Arthritis & Rheumatism, 2011
CPFE nelle malattie del connettivo
Cottin V et al., Arthritis & Rheumatism, 2011
CPFE nelle malattie del connettivo
Cottin V et al., Arthritis & Rheumatism, 2011 Maggiore prevalenza NSIP (p:0.002) Maggiore presenza neutrofili nel BAL (p:0.046)
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE
Sim
mon
eau
G. e
t al.
J Am
Col
l Car
diol
201
3
Meccanismi molecolari
Schermurly R. et al., CHEST 2012
Gruppo 1 vs Gruppo 3
Seeger et al., J Am Coll Cardiol 2013
Gal
iè N
. et a
l., P
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ion
Eur
opea
n gu
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ines
Prevalenza PAH nelle CTD
0
5
10
15
20
25
Prevalenza (%) PAH
S-Sc
LES
AR
Mix-CTD
Sjögren
Mathai SC et al. Heart Fail Clin 2012
Sopravvivenza
McLaughlin VV et al. , Chest 2004
Gal
iè N
. et
al. ,
Eur
Hea
rt Jo
urna
l 201
0
Challenges terapeutici
Terapia immunosoppressiva
Sanchez O et al. 2006, Chest
Analisi retrospettiva 28 pazienti con PAH e CTD. -ottima risposta in pz con LES e Sjögren -assenza risposta in pz con Sclerosi Sistemica
Take Home messages
• Il coinvolgimento respiratorio nelle malattie del tessuto connettivo è frequente, presenta diversi quadri e ha diverso impatto sull’outcome
• Le interstiziopatie polmonari possono essere la prima spia di una sottostante malattia reumatologica
• Nell’ambito delle CTD, è importante distingure le forme di ipertensione polmonare primitive e quelle secondarie a malattie del parenchima respiratorio
Ringraziamenti
Task Force malattie respiratorie SIMI
Gruppo di lavoro malattie reumatologiche e del connettivo
-Dott. F. Luppi
-Dott.ssa S. Roversi
-Dott.ssa G. Montanari
-Dott. William Capeci
-Dott. Andrea Salzano
Società Italiana di Medicina Interna -Prof. G. R. Corazza -Prof. F. Perticone -Prof. L.M. Fabbri