..

Kocatepe Tip Dergisi (2002), 2, 93-100 The Medical Journal of Kocatepe 2002, Afyon Kocatepe Oniversitesi

AKUT BAKTERivEL MENENJiT

ACUTE BA CTERIAL MENINGITIS

Nese DEMiRTURKI, M. Kemal DEMiRKIRKAN2

I Kocatepe Oniversitesi TIp FakUltesi, Klinik Mikrob iyo loji ve infeksiyon Hastahklan AD, Afyon 2 Kocate pe Oniversitesi Tip Fakultesl Noroloji AD , Afyo n

6ZET: Akut bakteriyel menenjit (ABM) yuksek oranda mortaliteye neden olabilen ciddi bir infeksiyon hastah gidir. Bir cok degisik infeksiyoz etken ABM'e yol acar, ABM'de hizh tam ve tedavi hayati onern tasi r. Bu yazrda degisik yonleri ile ABM'ler gozden gecirilmistir. [Anahtar kelimeler: Akut bakteriyel menenji t, etiyoloji, patogenez, tam ve tedavi.] ABSTRACT: Acute bacterial meningitis is a serious infectious disease that may lead to high mortality. The acute bacterial meningitis may be caused by a wide variety of infectious agents. In this infection rapid diagnosis and treatment are very important. In this review acute bacteriel meningitis with different points have been reviewed, [Key words: Acute bacterial meningitis, etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment.]

Menenjit, infeksiyoz ve noninfeksiyoz nedenJerle gelisen beyin ve omuriligi saran pial ve araknoid zarlann akut ya da kronik gidisli inflamatuar hastalrgidir. Menenjitlerin seyrinde beyin dokusu da zedelenebilir. Hastahk, beyin omurilik sivismda hucresel ve biyokimyasal degisiklikler ve klinikte belirleyici norolojik bulgularla karakterizedir. lnfeksiyoz etiyolojide bakteriler, viruslar, mantarlargibi bir cok etken yer ahr. Bakteriler genellikle akut seyirli ve yuksek oranda mortaliteye yol acabilen menenjit etkenleridir (I , 2),

Bakteriyel menenjit ilk kez 1805 yihnda Isvicre'de Gaspart Viesseux tarafmdan "epidernik serebrospinal ates" adiyla tanrmlanrrusnr, Ardmdan 1891 yilmda Quinke tarafindanlomber ponksiyonun tarumlamp teshis ve tedavi amaciyla kullarulrnaya baslarnasmdan bu yana bakteriyel menenjit tam ve tedavisindebuyukdegisimler yasanrnaktadir (3),

Epidemiyoloji: Gelismekte olan ulkelerde santral simr

sisteminin bakteriyel infeksiyonlan mortalite ve morbiditenin onde gelen nedenleri arasmdadir, ABO'de her yil 100.000 kiside 5-10 yeni vaka bildirilirken, bu oran Oakar'da 50/ I00.000'dir. Ulkernizde bu konuda yeterli epidemiyolojik

calisma yoktur. Erkek kadm oram esit olup, vakalann cogu krs ayalannda ortaya cikar, 6 ay - 1 yas arasmdaki cocuklar en bUyUk risk grubunu; 15 yasalu grup toplam vakalann% 75'ini olusturur (3).

Etiyoloji: Bir cok mikroorganizma akut bakteriyel

menenjite (ABM) neden olabilir. En sik ABM nedeni olan mikroorganizmalar Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ve Haemophilus injluenzae olmakla birlikte etkenler yaslara gore degisiklik gostermektedir. Vaslara gore en sik karsilasilan ABM etkenleri tablo-lde, gosterilmistir ( 2,4,5)

Patogenez: Menenjite nedenolan etkenler bashca U<; yolla

beyine ulasmaktadu: Travma, ameliyat ya da lomber ponksiyon esnasmda direkt olarak; beyine komsu organlann (paranazal sinusler, mastoid hucreleri, orta kulak) infeksiyonlanndan komsuluk yoluyla; hematojen yolla. En sik ulasrm yolu hematojen yol, en nadir olan ise direkt inokulasyondur (6-8),

Kan-beyin bariyeri (KBB) SSS' ne ulasan bakteriler icin en onernli engeldir. Bakterilerin bu bariyeri nasil gec tig ] halen tartismah

93

11

olmakla birlikte gecisin koro id pleksus ve serebral kapiller endotel hucreleri lizerindeki resept orlere tutunarak oldugu sanilmaktadrr. Koroid pleksustaki kan akrrnmm diger alanlara gore daha yuksek olmasmm bakterini n buradan invazyonunu kolaylasnran bir diger faktor oldugu da dusunulrnektedir. KBB' ne tutunan bakteri cesi tli yo llardan bu bariyeri gecerek BOS'n a ulasir (6).

Mik roorganizma KBB 'ni gec tikten soma ortama polimorfonlikleer lokositlerin de ulasmasi nedeniyle BaS bulanik bir gorunum alir. Bakterilerin hucre duvan ve lipopolisakkarit gibi yuzey bilesenleri Ba S icinde yerel olarak inflarnatuar sitokinlerin, oze llikle interlokin I , interlokin 6 ve tumor nekrozis faktorun (TNF) yapihp salmmasi artm r (8). TN F'li n varhg i bakteriyel menenjitl ere ozgudur Ve viral menenjitl erde gorulmernektedir. Bu sitokinlerin etkileri beyin kapiller endotelinin aktiv asyonuna ve lokositlerin indliklenmesine yol acar. Lokositle r kapill er endoteline yapisir ve BOS'n a gecerler. Sitotoksik, intersitisyel ve vazoje nik ad em tipleri bakteriyel menenji tte o lusa n serebral ode rne ka tkida bulunur (9).

Klinik bulgular: Klinikte yuksek ares, bulanu-kusma ve

ense se rtligi kardinal belirtil er olup, 1-4 yas aras i coc uklar ve eriskinlerin en srk basvuru nedenidir (10).

Sik rastlanan semptomlardan birisi olan bas agns i siddetli ve cogunlukla bilateraldir. Bas agns ma goz hareketleri srrasmda agn, rsiktan rahatsiz olma ve bulanti eslik eder. 3 yas altmdaki cocuklarda bas agns i genellikle yoktur. ABM' de bas agns mm arums intrakranial basinca bagh oldugu dusunulrnektedir (II ).

Ates s ikhk la meningeal infeksiyona baghdir, ancak nadiren beyin sapi ve hipotalamik eskilenrne sonucu santral ares goz lenebi lir, % 85 hastada ares vardir ve tedavi baslandiktan soma 5 glinden fazla devam eder. Yenidogan ve yas lilarda yeters iz imrnun cevap nedeni ile ares olmaz ya da hipoterm i gorulur,

ABM tablosu slras ll1 da% 20-50 hastada epileptik nobet bildirilmektedir. Fokal ve jeneralize olabilen bu nobetler coc uklarda eriskinl erden sik goz lenir. % 15 hastada

hemiparezi veya kranial sinir etkilenmesi gibi fokal norolojik bozukluk saptarur.

Meningokokkal menejitli hastalann sistemik muayenelerinde purpura ve petesial dokuntul erin gorulmesi taruya yardimcrdir. Morb iliform veya eritornatoz makulopapuler dokuntuler goz lenebilir. Menenjit tablosu oncesinde veya sonras inda artrit goz lenebilir. infeksiyon kaynagi olan farenjit, otitis media, sinuzit, kafa kaidesi km klan, BaS kacagi, pnomoni saptanabilir. Pnornokokkal veya stafilokok kal endoka rdit, dermal sinus, meningosel, sag-sol sant gibi konjenital anomaliler sistemik muayenele r siras mda saptanabilir (12) .

Bebeklerde, yashlarda ve immunsuprese hastalarda klasik ABM tablosu gozlenrneyeb ilir. Yenidogan ve infantlarda ABM belirti ve bulgulan sepsis veya diger ciddi hastaliklardan farkh degildir (13). Bradikardi, beslenme gli«lUgli, ates veya hipotenni, irirtabilite, solunum sikmtisr, konvulsiyon, bilinc duzeyinde degisiklikler gozlenebilir, Kabank fontaneller ve meningismus vakalann % 20'sinden azinda mevcuttur. Yash hastalarda ates her zaman saptanan bir bulgu degilken, konflizyonel tablo, nobetler, hemiplej i ve koma gozlenebilir (14).

Menenjitli hastalann % 80' inde saptanan ense sertligi en onemli meninks irritasyon bulgulanndan birisidi r. Brudzinski ve Kerning bulgulan eriskin donemi menenj itlerin %50' sinde saptarur ve bu belirtil erin olmamasi taruyi ekarte ettirmez (11). Menink s irritasyon bulgulan spinal kok inflamasyonuna bagh gelisen kas spaz rru ve agn nm sonucudur. Yash , immun suprese ve komadaki hastalarda saptanmayabilir (3). Cok nadir olarak coc uk ve erisk inlerde BaS muayenesi anormal oldugu halde ense sertligi saptanmayabilir (12).

Tam : ABM' de kesin tam BaS incelemesi ile

konur.Klinik olarak ABM suphesi olan her hastaya lomber ponksiyon (LP) yapilmahdir. Ancak kafa ici basincmm cok artn gi, belirgin papil odemi gorulen hastalarda serebral herniasyon riski nedeni ile LP kontrendik edir.

ABM' de BaS basmci ( normal dege ri 70­180 0101 su) art misur. Hticre sayist 1000 / mml 'un lizerindedir (1, 15) . Hlicrelerin cogunu

;w

JI

•~B ill PI .... ill

,..il~

94

- .....

polimorfonUkleer lokositler olusturur. BOS proteini normal degeri olan 15-45 mg/dl degerlerinin Uzerine crkrrustir. BOS glukozu ayru anda bakilan kan glukozunun ucte ikisinden daha dusilktur.

ABM tarusmda santrifUj edilmis BOS'nd an hazirlanan preparatlarda direkt inceleme ve kUltUr buyiik onern taw. Preparatlar direkt inceleme icin metilen mavisi ve Gram boyalan ile boyanir. Direkt incelemede mikroorganizma gorulrnes i taruda onernli bir ad imdir. Ktlltllr icin BOS pnomokok, stafilokok ve streptokoklan Uretmek icin kanli agara, aerob enterik bakterileri uretrnek icin EMB ve McConkey agara , H. influenzae icin cukulatali agara ve anaeroblar icin tiyoglikolath agara ekilir (1,16).

Progno; ve Komplika syonlar: ABM ciddi seyirIi ve mortal

sonuclanabilen bir infeksiyondur. Bir cahsrnada meningokok menenji tlerinde %20, pnomokok menenjitl erinde %17.1, H. injluenzae menenjitl erinde ise %16.7 oraninda mortalite saptandigi bildirilmektedir (5). Eriskinlerde ABM' lerin irdelendigi bir baska calismada ise etiyolojik ayinm olmadan mortalite oraru %19.7 olarak belirlenmistir ( 17).. Mortalite oranr genel olarak etken olan mikroorganizma, hastanm yasr, klinik bulgulann ortaya crkisr ile tedavinin baslanmasi arasmda gecen sure gibi bir co k etkene bagh olarak degisrnektedir (18, 19). Yenidogan ve kucuk bebeklerde, pnornokok menenj itlerinde mortalite en yuksektir (19,20).

Mortal sonuclanmayan bazi olgularda isc bir taknn komplika syonlar gelisebilmektedir. Uygunsuz ADH saltrum sendromu ABM' de sik gorulen bir komplikasyonu olup, vakalann %80' inde ortaya c ikmaktadir, Subdural efUzyon ABM 'li sut cocugu ve cocuklan n % 32' sinde gozlenrnektedir, Isitme kayb: cocuklarda, ozellikle pnomokok menenj itlerinden sonra sekel olarak gorulebilen onemli bir komplikasyo ndur Hidrosefali, subaraknoid kist ve subdural arnpiyern,

95

ozellikle pediatrik yas grubund a uygun antibiotik tedavisine ragmen tedaviye cevap vermeyen vakalarda ventrikUlit olabilecek diger komplikasyonlard ir (21-23).

Tedavi: ABM' ler, uygun ve elkin antibakteriyal ilac

kullammmda bile onemli oranda mortalite ve morbidite nedeni olan infeksiyonlardir, Bu nedenle.hrzh tarn ve hrzh tedavi prognoz acismdan buyuk onem tasnnaktadir. ABM suphesinde hastarnn kan, beyin omurilik SIVISI ve bogaz kultilrleri almdiktan hemen sonra tedaviye baslamak gerekir.Tedavi dort basamaktanolusur (19,24):

I . Antimikrobiyal tedavi a. Empirik b. Spesifik

2. Anti-intlamatuar tedavi 3. intrakranial basinc azaltrlrnast 4. Cerrahi tedavi

Antimikrobiyal tedavi: Antimikrobiyal ilac sec irnini etkileyen

bir cok fakto r vard ir. Etkin bir tedavi icin secilen ilacin BOS 'n a penetrasyo nu, purul an nitelikli BOS icindeki mikrobisidal aktivites i, BOS ici nde etkin konsant rasyona ulasrnasi icin gere ken uygulanim sekli ve doz aralikla n dikkate ahnrnahdir (16,18).

ABM suphesi olan hastada LP ile alman BOS 'nda Gram boyama ve hizlr bakteriyel antijen testlcri ile etken ilk yan m saa t icinde belirienebilirse antimikro biyal tedavi spes ifik olarak baslarur. Tablo-2 'd e etken mikroorganizmalara gore spes ifik tedavi sece nekleri verilmistir . Ege r etken mikroorganizma hemen saptanamiyor ve kultu r sonuclan beklenecek ise tedaviye ampirik olarak baslanm ah dir. Son yillarda yapil an cahs rnalarda, erken tedavi ile menenji te bagli seke l oranlan nm dusuruldu gu bir kez daha gosterilmistir (25,26). Tablo -I ' de yas lara gore en sik etken olan mikroorganizmalar ve bunl ara yonelik ampirik teda vi secenekleri, tablo-3'de altta yutan predispoza n faktorlere gore ampir ik tedavi sece nekleri veri lmis tir (2, I6, 18,24).

Tablo 1: ABM etiolojisinde yasa gore dagihm ve tedavi secenekleri

Teda vi Mikroorga nizma Ya$ Ampisilin + sefotaksimGrup B streptococcus,

E. coli, Listeria, S. aureus,

Yenidogan Enterobacter, Pseudomonas

S.pneumonia, Ampisilin + sefo taksim veya Coc ukluk C;:agl

Nimeningitidis, H.influenza .. sefr tiakson Sefotaksim + seftriakson Nimeningitidis.

Gene Yas (6 -20ya~) S. pneumonia , Il .iniluenza Sipneumonia. Ampisilin + sefotaksim veya

Eriskin (> 20 yas) Nimeningitidis, seftriakso n Streptococcus,Staphylococcus

Tablo-2: ABM' lerde spesifik tedavi sece nekleri:

Etken mikroorganizma

Streptococcus pneumoniae Penis ilin MIC < 0.1 m/ml (Penis ilin duyarlt) Penisi lin MIC O.l -l m/m/ (Pcnisilin orta derecede duyar lt } Penis ilin MIC ~ 2 m/ml (Penisilin direncli )

Neisseria meningit ic/is

H. influenzae (beta laktama; negatif)

H. infl uenza ( beta laktamaz pozitif )

Enterobacccteriaceae

Pseudomonas aeruginosa

Streptococcus agala ctiae

Listeria monocytoge ncs S. (lU re ll .\' ( metisilin duya rli}

S. (lllrCll.\' (metisil in direncl i}

Staphylococcus epidermic/is

Klasik tedavi

Peni silin veya ampisilin

III. kusak sefalos porin

Vank omi sin

Peni silin-G veya am pisilin

Am pisilin

Il l .kusak sefalosporin*

HI. kusak sefalosporin*

Seftazidirn (+ aminoglikoz id)

Peni silin-G veya ampisilin ( + aminogliko zid )

Ampi silin veya penisilin-G( + aminog likozid )

Nafsilin veya oksasilin Vankomisin

Van komisin +r ifamp isin

Alternatif tedavi

III kusak se falosporin, kloramfen ikol,vankomi s in Vank omi sin, imipenem**

imipenem**. meropenem

III. kusak sefa losporin*, sefuroksim. klora mfenikol

III. kusak sefalospo rin*, sefuroksim, kloramfenikol Klorarnfen iko l. sefiroksim, kinolon

Piperasilin veya azlosi lin + aminoglikozid, aztreona m"" + kinolon** Piperasilin veya azlosilin + arninoglikoz id, aztreonam**+ imipenem** + kinolon** HI. kusak sefalosporin*, kloramf eniko l

Trimeloprim sulfamelaksazo l

Vank omi sin

Tei kop lanin **,daptomi sn**

* Sefotaksim, seftizoksim, seftriakson, P aeruginosa menenji tinde seftazidim. ** ABM'de etkinl igi tam olarak karutlanmarms antibiyotikler.

96

Tablo-3: Predispozan faktorlere gore tedavi secenekleri:

Predis ozan ukt iirler

Nafsilin veya vankomi sin + seftazidim Amp isilin + se ftazidim Sefotaksim veya seftriakso n Vanko misin + seftazidim Sefotaksim ve a seftriakson + vankomisin

ABM' de tedavi murnkun olan her durumda intravenoz yoldan yapilmahdir (1). Tedavi sUresi etken mikroorganizmalara gore farkhhk gos terir. Pnom okok menenjitlerinde 14 gun, N. meningitidis menenjitinde 5-7 gun, Gram (-) enterik basil menenj itlerinde 2 1 gun, L. monocytogenes ve S. aga lactiae menenj itlerinde 14-21 gun, H. influen zae menej itinde 7-10 gun tedavi onerilir (24). Men ingokok menenj itlerinde penisilinler

tedavide hala ilk secenek iken, pniimokoklarda giderek artan penisilin direnci dolayisi ile tedavide III. kusak sefalosporinlerin kullamrm, 24 aya kadar olan pediatrik yas grubunda ise seftriakson ya da sefotaksimin vankomisin ile kombine kullanrrm onerilmektedir. Normal karaciger ve bobrek fonksiyonlu eriskinlerde onerilen tedavi dozlan ve doz arahklan tablo­4'de gosterilmistir (16,27,28).

Tablo 4: Eriskinlerde menenjitte kullanrlan antimikrobiklerin tedavi dozlan ve doz arahklan:

Antimikrobial ila Am pisilin Aztreona m Se fotak sim Seftazidi m Seftriakson Kloramfenik ol Sip roflok sasin Ge ntamisin im ipenem Nafsilin Oksasi lin Penisilin-G Rifampi sin Tob rami sin TM P/SMZ* Vankornisin

Giinliik total do: 12 gr. 6 - 8 gr. 8- 12 gr. 6 gr. 4 gr. 4 -6 r. 800mg. 3 -5 m / k 2 gr. 9 - 12 r. 9 ­ 12 gr. 24 mil on U 600 mg. 3 - 5 mg / kg 20 mg t kg 2 -3 r.

D Ol ara b ' I (saat) 4 6-8 4 - 6 8 12-24 4 -6 12 8 6 4 4 4 24 8 12 8 - 12

Anti-inflamatuar tedavi: ABM'l erde patogenez anlasildikca

subaraknoid arahktaki inflamasyonun mortalite ve morbiditeyi arnrrnadaki katki st gosterilmis, antiinflamatuar ilaclann, ozellikle deksametazon gibi steroidlerin subaraknoid arahktaki inflamasyonu azaltmak amaci ile kullamlabilecegi dusunulmn stur (15,18,29). Eriskin hastalarda, deksametazon kullarurru ile ilgili, uygun sekilde yapilrms kontrollU cahsmalar yoktur. sirurh say idaki calismalarda,

deksametazonun meningeal inflamasyonu, serebral oderni ve intrakranial basinci azaltug i, bu sekilde beyin hasanrun engellenmesinde yararli oldugu bildirilmektedir. ancak eriskin hastalarda KBB' nin gecirgenligini de azalttigmdan antibiyotiklerin BOS penetrasyonunu kis rtlama ktadir . Bu nedenle gUnUmUzde eriskin hastalarda rutin kullarurru onerilmemektedir (24,27, 30). BugUn icin onerilen: deksametazonun cocuklarda H. influenzae menenj itlerinde rutin olarak

97

kullarulmasr, eriskin hastal ard a ise rutin o larak degil mental durumun cok bozuk oldug u, ce ki len komputerize beyin tomogra fisinde ileri dereced e ode rnin saptandigi ve int rakrani al basmcin cok artugr durumlarda kullamlmasi seklinde di r (1 5, 16). Onerilen doz 0,6 mg / kg / glindlir. Dorde bolunerek intra veno z yolda n 2 ­4 gun sure ile uygula rnr (15 ). M aksimal etk i icin dek sametazon antim ikrobial ilac verilmeden once ya da ilk dozu ile ayru anda verilme lidi r (29) .

Ind ornet azin , dikl ofen ak so dy um gi bi non steroid antiinfl arnatua r ilaclann deksamet azon kada r etkinligi yo ktur ve kull amlmalan onerilrnez ( 18). Spesi fik mon oklon al antiko rlar , antisitokin antikorlar ve IL-IO deneysel ca hs ma larda kull am larak ya ra rlan gos terilen ye ni ted avi secenekleridi r. Ancak rutinde kullarulab ilmeleri ic in dah a ileri cahs ma lara gerek vardir ( 18 ,31, 32 )

lntrakranial basutc azalttlmast: Stupor ya da komada olan hastalarda

intrakran ial basin c monito r ile silrek li izlenmeli ve 20 mmHg ' run lizerine crkmasi durumunda ted avi uygulanmahdir . Basmci dusurrnek icin hasta ya tak basi 30° kaldinl arak ya tm lma h , ates yuksekligi o lan hastalard a beynin kan akrrm ve metab oli k ihtiyaclan rn azaltmak icin antipi re tiklerle ates dusurulrneli, PaC02 27 -30 mmHg arasmda tutulmali , ge rek irse mann itol gibi hip erosm olar ajanlar kullarulrnah ve steroid ve rilme lidir (2 1,29).

Cerrahi tedavi: Konjenital ya da kazarnlrms krania l

patolojilere ik incil ge lisen tekrarl ay an ABM ' lerde , kafa kaid esi kingina bagh BO S kac ag i olup ABM ge lis en hastalard a cerrahi mudah ale ge rekir ( 16).

ABM'Ierde korunma: BaZI e tke nlerle olusan ABM'de

kemoprofilak si uygul am ak ge rekir.

Meningokok kemoprofilaksisi: Meningokok men enjitl i hasta ile yakin

tern asi o lan ev halki, bakirnevinde kal anlar, hastanm ag iz se kresyonlan ile direkt tern asi o lanla r hastalik bul asm a riski tasidiklannd an

kemop rofilak siye ah nma h dir. Bu arnacla ri fampin (eriskinlerde 2 x 600mg. , cocu klarda 10mg / kg , yenidoganda 5mg / kg 2 gun sure ile ), se ftriakson (eriskinde 250 mg . cocuklarda 125mg. tek doz) , siprolloksasin (sa dece eri skinl erde 75 0mg. tek doz) kullamhr. Okul , is ortarm ya da hastarnn na kli sirasmda ki temaslard a korunma oneri lmez,

H. influenzae kemoprofilaksisi: Hastanm birlikte yasadigi e v halkina ve

hasta ile yakin temasta ola nlara uygularur. Temas ile hastalik gelisme risk i 2 yas altmdaki asilanmarms cocuklarda en yu ksektir. Kem op rofilak si icin 20 mg / kg dozunda ri fampin 4 gun sure ile kullanih r.

S. agalactiae kemoprojil aksisi: Degum oncesi vajinal ya da rektal B grubu streptokok kol oni zasyonu o lan anne lere , prematlir dogurn, erke n membran rupturu, intrap artum ates gi bi bi r risk fakt oru de ta siyorlarsa travay su res ince ampisi lin veya penisilin- G ile profilak si veri lmesi ye nidoganda men enjit gelisme riskini azaltma ktad tr.

S. pneumoniae ve Gram negatif basil men enj itlerindc kem op rofilaksi one rilmez. An cak yilksek riskli hastalard a koruyucu etkinligi tam olarak kamtlanrnarrns o lma kla birlikte pnomo kok as is i yapilmasi oner ilme kte dir.

N. meningitidis A, C, Y, W-1 35 serogru plan na kar st koru yu culuk saglayan poli sak karit as t ve 2 yas altmdaki cocukla ra uygulan mak uzere hazirlan an konjugat meningokok as ilan , meningokok men e njitler ine karst immlinop ro filak sid e kullamlmaktadrr.

H. influ enzae tip-b 'ye karst ge lis tirilen konjuge asil ann kull arulrnasi ile menenjitli olg ulan n %90 oranmda azaltildigr bildirilmektedir. 5 yas a ltmda ki tu rn coc ukla ra, 5 yas uzerinde de splenektomili ve orak hilcre. an emililerde uygulanmasi one rilme ktedi r (33 ).

KAYNAKLAR:

1. Kilicturgay K. Men enjitler. T op cu AW , So ylet ir G , Dogan ay M. (ed) infeks iyon Hastali klan Birinci basim Ankara , Nobel TIp Kitab evi : 869-879 ,1996.

98

2. Temel No loji John Gi lroy . Cev iri Editoru: Rana Karabud ak. Glines Kitabevi 3. baski.: 428-443,2002.

3. Ne urolo gy in Clinical Prac tice. Tex book . Vo l II. Seco nd edition. Walter Bradley, Robert B. Daroff.; 1181-11 95,1996.

4. Van de Beek D, de Gans 1, Spanjaard L, Vermeu len M, Dankert 1. Antibiotic gu idelines and antibiotic use in adult bacterial meningitis in The Netherlands. 1 Antimicro b Chemother 49: 66 1-6,2002 .

5. Kim KH, Sho n YM , Kang JH et all. The ca usative organism of bacteria l meningitis in Korean children, 1986-1995 . 1 Korean Med Sci 13: 60-4, 1998.

6. Ero l S. Cetin K. Bakteriyel menenj itlerde inflamatuar mekanizmalar Flora; 6 ( I): 22-29, 200 1.

7. Haile-Mariem T, Lawa E, Tuazon CU: Gram negati ve meningitis associated with transph enoidal surgery: Case repo rt and review. Clin Infect. Dis 18: 553­558,.1996.

8. Kornelisse RF, de Groot R, Nijens H1. Bacterial men ingitis: mechanisms of disease and thera py. Eur. 1. Pediatr.; 154: 85-92 , 1995

9. Spellerberg B, T uemanen El: The patho phsio logy of pneum ococcal menin gitis. Ann Med; 26: 411-414,1994 .

10. Ashwa l S, Perkin RM, Thomp son 1R. Bacterial men ingitis in children: current consept of neu rologic managemen t. Curr. Pro b. Pediatr; 24: 267 -27 1,1994.

II. Tu nkel AR, ScheId WM. Acute bacterial meningit is(review). Lancet.; 346 : 1675­1679,1995.

12. Ca llaham M. Fulminant Bac teriel meningitis without meningea l signs. Ann Emerg Med; 18: 90-93, 1989.

13. Smith A. Bac teria l men ingit is. Pediatr ics in Rev; 24: 267-272, 1994 .

14. Oliver L. Harwood Nuss AL: Bacterial men ingit isin infants and children : a review:J Emerg Med; 11: 555-56 1,1993.

15. Tunkel AR, Centra l Nervous Sys tem Infections. Reese RE, Betts RF (eds) Practical Approach to Infectious Diseases 4th ed. : 133-1 67,1996.

16. Tunke l AR, Sche id WM. Acute meningit is In: Mandell GL, Bennett 1E, Doli n R.(eds) Principles and Practice of Infectious Disease 4th ed. New York Churc hill Livi ngstone: 83 1-865,1995 .

17. Sig urdardottir B, Bjornsson OM, Jonsdottir KE, Erlendsdottir H, Gudmu ndsson S. Acute bacterial meningitis in adults. A 20-year overview. Arch Intern Med 157: 425-30,1 997.

18. Tunke l AR, Wispelwey B, Scheld WM Bac teria l men ingitis: Recent advances in pathoph ysiology and treatment Annals of Internal Medicine; 112: 610-623, 1990.

19. Wubbel L, McC racken GH Management of bacterial meningitis: 1998 Pedia trics in Review; 19 (3) : 78-84,1998 .

20. Ozkan s. 1988 yilmda Dr. Sami Ulus Coc uk Hastanesinde akut prulan menenjit o larak izlenen olgulan n yas grup lanna gore dagilrrru , tedavi ve antibiyogram sonuclan . infeksiyon Dergisi ; 4: 437 ­44 1,1990.

21. Linder N, Dagan R, Kuint 1. Ven tricu litis caused by Klebsie lla pneumo niae succe sfully treated with perfloxasin in a neonate. Infection 22: 210- 16, 1994.

22. Oos tenbri nk R, Maas M, Moo ns KG, Moll HA. Seque lae afte r bacterial meningitis in childhood . 1 Infect Dis 34: 379-82,2002.

23. Rauf S1, Roberts N1. Supportive management in bac teria l menuugrns. Infect Dis Clin North America, 13: 647 ­57,1 999.

24 . An bas ET. Bakteriyel menenjitlerde tedavi. X. TUrk Klin ik Mikrob iyoloji ve in feksiyon Hastaliklan Kongresi Program Kitabi Adana ,: 29-30, 15- 19 Ekim 2001.

25. Bonsu BK, Harper MB. Feve r interval before diagnosis, prior antibio tic trea tment and clinical outcome for young childre n with bac teria l meningitis. Cl in Infect Dis 32: 566-72, 2001.

26. Miner 1R, Heegaard W, Ma pes A, Biros M. Presentation , time to antibio tics and mor tality of patients with bacterial meningitis at an urban county madical center. 1 Emerg Med ,21: 387-92 ,2001.

99

27. Vandecasteele S1, Knockaert 0 , Verhaegen 1, Van Eld ere 1, Peetermans WE. Th e antibiotic and anti-in flammatory treatm ent of bacteri al meningiti s in adults: do we have to change our stra teg ies in an era of increasin g antibiotic resistance? Acta Clin Belg 56: 225-33, 2001.

28. Sheldo n L, Kaplan MD . Supplement: Management of pediatric infectious disease in an area of increased antibiotic resistance and conjugate vacc ines . Pediatr Infect Dis 1 21: 698-705, 2002.

29. Saez-Llorens X, McCracken G. Antimicro bial and anti-inflammatory of bacterial meningit is. Infect Dis Clin North Am; 13: 619-636,1999.

30. Molyneu x EM, Walsh AL, Forsyth H et all. Dexameth azone treatment in childhoo d bacterial meningitis in Malai: a randomi sed contro lled trial. Lancet 360: 211-18, 2002.

31. Qu agliarello V, Scheid WM. Bacteri al meningiti s: Path ogenesis, pathophysiology and progress. Ne w England Journal of Medicin e; 327 (12): 864-872, 1992.

32. Koedel U, Bernatowi cz A, Frei K, Fontana A, Pfister HW. Systemically (but not int rathecally) administered IL-IO attenuates pathophysiologic alterations in ex perime ntal pneumococc al mening itis. 1 Immunol; 157 (II ): 5185-5191,1996.

33. Rauf SJ, Roberts NJ. Supportive management in bacterial meninigitis. Infect Dis Clin North America, 13: 647-57, 1999.

Yazarlar: N. DEMiRTDRK: Yrd. Doc. Dr. Afyon Kocatep e Un iver sitesi TIp Fakiiltesi , infeksiyon Hastaliklan A.D M. K. DEMiRKIRKAN : Ogr . Grv. Dr. Afyon Kocatep e Oniversi tesi TIp Faktiltesi Noroloj i A.D.

Yazisma Adresi: Og r. Gorevli Uz . Dr. M.Kem al Dernirkirkan Kocatepe Un iversitesi TIp Fakiilt esi Noro loji AD 03200 Afy on Tel : 0272 2171735 e- mail: Kem ald em @Turk.net

100