Rev Bras Anestesiol CLINICAL INFORMATION2012; 62: 5: 736-740

736 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, No 5, September-October, 2012

Received from Jawaharlal, Nehru Medical College, AMU, Aligarh, UP, India.

1. Associate Professor, Department of Anesthesiology, Jawaharlal, Nehru Medical College, AMU, Aligarh, UP, India.2. Assistant Professor, Department of Anesthesiology, Jawaharlal, Nehru Medical College, AMU, Aligarh, UP, India.3. Resident, Department of Anesthesiology, Jawaharlal, Nehru Medical College, AMU, Aligarh, UP, India.

Submitted on October 8, 2011.Approved on November 19, 2011.

Correspondence to:Qazi Ehsan Ali, Associate ProfessorDept of AnesthesiologyAMU, Aligarh, UP, India. E-mail: qaziehsanali@gmail.com

CLINICAL INFORMATION

Airtraq® Optical Laryngoscope for Tracheal Intubation in a Patient with Giant Lipoma at the Nape: a Case Report

Qazi Ehsan Ali 1, Obaid Ahmed Siddiqui 2, Syed Hussain Amir 2, Abdulla Zoheb Azhar 3, Kashif Ali 3

Summary: Ali QE, Siddiqui OA, Amir SH, Azhar AZ, Ali K – Airtraq® Optical Laryngoscope for Tracheal Intubation in a Patient with Giant Lipoma at the Nape: a Case Report.

Background and objectives: Lipoma is a progressively increasing disease which may appear anywhere in the body. Its appearance at the back of the neck, especially when it is large enough to cause restriction of neck extension, poses challenges to anesthesiologists in airway management whenever needed. This paper evaluates the role of Airtraq® in restricted neck movement.

Case Report: Case with a huge lipoma of 14 x 12 cm at the nape, and its surgical removal during an elective operation theatre posed difficulty in securing the airway by conventional laryngoscopy. To overcome the problem we successfully used a newly developed device, the Airtraq®, which is an optical laryngoscope for securing the airway.

Conclusion: Airtraq® can be used for elective intubation in patients with restricted neck movements.

Keywords: Intubation, Intracheal; Lipoma; Laryngoscopes; Neck Injuries.

©2012 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

INTRODUCTION

Conventional laryngoscopy and tracheal intubation is consid-ered to be the gold standard of airway management 1. Howev-er, this may prove to be difficult in situations where achieving an optimal sniffing position may not be possible or difficult and restricted neck movements. The airway management in such patients presents a unique challenge to anesthesiologists, and failure to secure airway in a timely and effective manner may lead to catastrophe.

Certain newer airway devices are presently available and have been used to facilitate airway management in patients with restricted neck movements. The Airtraq® (Prodol Meditec S.A., Vizcaya, Spain) is a recently introduced airway device to facilitate tracheal intubation in patients with both normal and difficult airways. The device provides a high quality view of the glottis without the need to align the oral, pharyngeal and tra-cheal axes. The blade of the Airtraq® consists of two channels. One channel acts as a conduit for passing the tracheal tube (ETT) while the other channel consists of an optical system, that transfers the image from the illuminated tip to a proximal

viewfinder. The Airtraq® is anatomically shaped and standard ETTs of all sizes can be used (Figure 1). We describe a case of a massive swelling (lipoma) on the posterior aspect of neck that renders restricted movements in a patient who was suc-cessfully intubated using Airtraq® laryngoscope (Prodol Ltd. Vizcaya, Spain).

Case Report

A female, 50 years old, weighing 57 kg, American Society of Anesthesiologists (ASA) Class I, presented to the surgical outpatient department with a history of gradually progressive swelling on the posterior (nape) aspect of neck for the last 10 years. On clinical examination and investigations of the swell-ing the diagnosis of lipoma was made and the patient was planned for excision under general anesthesia. On preopera-tive airway assessment the thyromental distance was 5 cm and the interincisor distance was 5.5 cm. Neck movements, especially head extension, were severely restricted. The pa-tient had a normal mouth opening and was classified as Mal-lampati II. Routine preanesthetic investigations were normal. X-Ray cervical spine showed no bony or articular abnormality and the joint spaces were maintained. A preoprative assess-ment of difficult intubation was made and all the preparations for managing a difficult airway were kept ready. She did not give consent for awake intubation, so a general anesthesia was planned. Patient was premedicated with i.v. midazolam and i.m. glycopyrrolate. The patient was made to lie supine with the head supported by pillows in a way to avoid com-pression of the swelling and all the standard monitors were applied. After preoxygenation, anesthesia was induced with i.v. fentanyl 1 µg.kg-1 and i.v. propofol 2 mg.kg-1. After con-firmation of adequate bag mask ventilation neuromuscular

AIRTRAQ® OPTICAL LARYNGOSCOPE FOR TRACHEAL INTUBATION IN A PATIENT WITH GIANT LIPOMA AT THE NAPE: A CASE REPORT

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relaxation was achieved with 1.5 mg.kg-1 of succinylcholine. The table was adjusted to the head down position with flexion of both the knees. The blade of the laryngoscope was intro-duced into the oral cavity in the midline, over the base of the tongue and the tip positioned in the vallecula. Trachea was intubated with size 7.0 mm endotracheal tube (PVC) in the first attempt after adequate visualization of the vocal cords, which required minor adjustments of Airtraq® and wrist move-ments. Anesthesia was maintained with nitrous oxide (66%) and sevoflurane (1-2%) in oxygen. The introperative course was uneventful and the patient was extubated after reversal of neuromuscular blockade.

DISCUSSION

Difficult airway increases the risk associated with anesthesia and leads to higher chances of mortality and morbidity. Con-ventional laryngoscopy is performed in an optimal sniffing po-

sition, which requires an extension at the atlanto-occipital joint (80°-85°) and flexion at the lower cervical joint (25°-30°). Head extension is an important movement during laryngoscopy and an adequate extension of the atlanto-occipital joint is important to align the three axes i.e. oral, pharyngeal and laryngeal 2-5. Patients with restricted neck movements therefore present a difficult airway situation because of improper positioning and non alignment of the three axes. El-Ganzouri 6 and colleagues demonstrated restricted head and neck movements as one of the variables to have a significant association with difficult intubation. Awake fiberoptic intubation is considered to be the gold standard and the safest option in patients of difficult air-way. However, awake intubation is technically more difficult and a relatively painful procedure. Moreover, some patients remain apprehensive about the procedure and refuse to re-main awake. Supraglottic airway devices i.e. LMA/ILMA are of proven value in difficult airway situation, but present limited value in patients with limited head extension and airway pat-ency in these situations cannot be guaranteed. Ishimura 7 et al described that success of LMA/ILMA insertion for airway man agement is determined by angle between oral, pharyn-geal and laryngeal axis. An angle greater than 90 degree is required for in sertion of LMA/ILMA. Any condition where angle is smaller than 90 degree, the LMA has a tendency to kink at the corner leading to airway obstruction 7. Our patient had an adequate mouth opening, but the difficulty in conventional laryngoscopy was because of a huge lipoma at the posterior aspect of neck causing extremely restricted neck movements leading to improper positioning of the patient. Awake intuba-tion was not planned because of the refusal of the patient to remain awake during the procedure. Intubation with Airtraq@ laryngoscope was therefore planned because of number of advantages it offers in these situations. Airtraq® laryngoscope (Prodol Ltd. Vizcaya, Spain) is a newly introduced intubation aid. The extreme curvature of the blade and the optical com-ponents help to visualize the glottis without the need for align-ing the three airway axes, i.e. oral, pharyngeal and laryngeal. It also does not obstruct the endoscopic view of the vocal cord during laryngoscopy because of its inbuilt conduit for endo-tracheal tube 8. Studies have reported the effectiveness and utility of the Airtraq® for tracheal intubation in patients with cer-vical spine immobilization and in morbidly obese patients 9,10. Dimitriou et al. 11 reported a case series of four patients with difficult airway with successful awake intubation using Airtraq® laryngoscope 11. Basaranoglu et al. 12 also used Airtraq® suc-cessfully as rescue device following failed awake fibreoptic intubation in a patient with severe ankylosing spondylitis 12.

The conclusion was that Airtraq® can be used for elective intubation in patients of restricted neck movements and many other situations where conventional laryngoscopy fails.

Figure 1 – Swelling (lipoma) on the Posterior Aspect of Neck.

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INTRODUÇÃO

A intubação traqueal por laringoscopia convencional é con-siderada o padrão-ouro no manejo das vias aéreas 1. No en-tanto, essa conduta pode ser difícil em situações nas quais a obtenção de uma ótima posição olfatória pode ser impossível ou difícil (p. ex., movimentos restritos do pescoço). O manejo das vias aéreas nesses pacientes apresenta um desafio sin-gular para os anestesiologistas, pois a falha em assegurar a patência das vias aéreas de forma eficaz e oportuna pode levar à catástrofe.

Alguns dispositivos mais recentes estão disponíveis e já foram usados para facilitar o manejo das vias aéreas em pa-cientes com movimentos restritos do pescoço. O Airtraq® (Meditec Prodol SA, Vizcaya, Espanha) é um dispositivo re-centemente lançado para facilitar a intubação traqueal em pacientes com vias aéreas normais e difíceis. O dispositi-vo fornece uma alta qualidade de visão da glote sem pre-

cisar alinhar os eixos oral, faríngeo e traqueal. A lâmina do Airtraq® tem dois canais. Um atua como um conduíte para passagem da sonda endotraqueal (SET), enquanto o outro tem um sistema óptico que transfere a imagem da ponta ilu-minada para um visor proximal. O Airtraq® tem forma anatô-mica e SETs padronizadas de todos os tamanhos podem ser usadas (Figura 1). É aqui descrito o caso de uma paciente com inchaço enorme (lipoma) na face posterior do pescoço e movimentos restritos do pescoço, a qual foi intubada com sucesso usando-se o laringoscópio Airtraq® (Prodol Ltd. Vi-zcaya, Espanha).

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino com 50 anos, pesando 57 kg, Clas-se I de acordo com a American Society of Anesthesiologists (ASA), que deu entrada no departamento cirúrgico ambula-torial com história de inchaço gradual e progressivo na face posterior do pescoço (nuca) nos últimos 10 anos. Ao exame clínico e investigações do inchaço, o diagnóstico de lipoma foi feito e a paciente programada para excisão sob anestesia geral. Na avaliação pré-operatória das vias aéreas, a distân-cia tireomentoniana era de 5 cm e a distância interincisivos era de 5,5 cm. Os movimentos do pescoço, especialmente a extensão da cabeça, estavam seriamente restritos. A pa-ciente tinha abertura de boca normal e foi classificada como Mallampati II. Os resultados das investigações de rotina pré-anestésicos estavam normais. A radiografia da coluna cervi-cal não mostrou nenhuma anormalidade óssea ou articular e os espaços articulares estavam mantidos. Uma avaliação

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Laringoscópio Óptico Airtraq® para Intubação Traqueal em Paciente com Grande Lipoma na Nuca: Relato de Caso

Qazi Ehsan Ali 1, Obaid Ahmed Siddiqui 2, Syed Hussain Amir 2, Abdulla Zoheb Azhar 3, Kashif Ali 3

Resumo: Ali QE, Siddiqui OA, Amir SH, Azhar AZ, Ali K – Laringoscópio Óptico Airtraq® para Intubação Traqueal em Paciente com Grande Lipoma na Nuca: Relato de Caso.

Justificativa e objetivos: Lipoma é uma doença de crescimento progressivo que pode surgir em qualquer parte do corpo. O seu aparecimento na parte de trás do pescoço, especialmente quando é grande o bastante para causar restrição do pescoço, principalmente da extensão, é um desafio para os anestesiologistas sempre que precisam manejar as vias aéreas. Aqui, o papel do Airtraq® foi avaliado no movimento restrito do pescoço.

Relato de caso: Relatamos o caso de uma paciente selecionada para remoção cirúrgica eletiva de um lipoma enorme na nuca, medindo 14 x 12 cm, que apresentou dificuldade para assegurar a permeabilidade das vias aéreas por meio de laringoscopia convencional. Para resolver o pro-blema, usamos com sucesso um dispositivo recentemente desenvolvido, o Airtraq®, que é um laringoscópio óptico para assegurar a via aérea.

Conclusão: O Airtraq® pode ser usado para intubação eletiva em pacientes com movimentos restritos do pescoço.

Unitermos: CIRURGIA; Lesões do Pescoço; EQUIPAMENTOS, Laringoscópio; INTUBAÇÃO TRAQUEAL.

©2012 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Recebido de Jawaharlal, Nehru Medical College, AMU, Aligarh, UP, Índia.

1. Professor Adjunto, Departamento de Anestesiologia, Jawaharlal, Nehru Medical College, AMU, Aligarh, UP, Índia.2. Professor Assistente, Departamento de Anestesiologia, Jawaharlal, Nehru Medical College, AMU, Aligarh, UP, Índia.3. Residente, Departamento de Anestesiologia, Jawaharlal, Nehru Medical College, AMU, Aligarh, UP, Índia.

Submetido em 8 de outubro de 2011.Aprovado para publicação em 19 de novembro de 2011.

Correspondência para:Prof. Qazi Ehsan AliDept of Anaesthesiology AMU, Aligarh, UP, India. E-mail qaziehsanali@gmail.com

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LARINGOSCÓPIO ÓPTICO AIRTRAQ® PARA INTUBAÇÃO TRAQUEAL EM PACIENTE COM GRANDE LIPOMA NA NUCA: RELATO DE CASO

pré-operatória da dificuldade de intubação foi feita e todos os preparativos para o manejo de via aérea difícil foram mantidos a postos. A paciente não deu consentimento para intubação acordada, portanto anestesia geral foi planejada. A paciente foi pré-medicada com midazolam intravenoso (IV) e glicopir-rolato intramuscular. A paciente foi colocada em decúbito dor-sal, com a cabeça apoiada por travesseiros de modo a evitar compressão do inchaço e todos os monitores habituais foram aplicados. Após pré-oxigenação, a anestesia foi induzida com fentanil IV (1 µg.kg-1) e propofol IV (2 mg.kg-1). Depois de con-firmada uma ventilação adequada via máscara, o relaxamento neuromuscular foi obtido com 1,5 mg.kg-1 de succinilcolina. A mesa cirúrgica foi ajustada para a posição de cabeça para baixo com a flexão de ambos os joelhos. A lâmina do laringos-cópio foi introduzida na cavidade oral, na linha média sobre a base da língua e a ponta posicionada na valécula. A traqueia foi intubada com sonda endotraqueal (PVC) de 7,0 mm na pri-meira tentativa após a visualização adequada das cordas vo-cais, o que exigiu pequenos ajustes do Airtraq® e movimentos do punho. A anestesia foi mantida com óxido nitroso (66%) e sevoflurano (1-2%) em oxigênio. O curso intraoperatório trans-correu sem intercorrências e a paciente foi extubada após re-versão do bloqueio neuromuscular.

DISCUSSÃO

Via aérea difícil aumenta o risco associado à anestesia, o que aumenta também as chances de mortalidade e morbidade. A laringoscopia convencional é feita em ótima posição olfatória, o que requer uma extensão da articulação atlanto-occipital (80°-85°) e flexão da articulação cervical inferior (25°-30°). A extensão da cabeça é um importante movimento durante a laringoscopia e uma extensão adequada da articulação atlanto-occipital é importante para alinhar os três eixos (oral, farín-geo e laríngeo) 2-5. Os pacientes com movimentos restritos do pescoço, portanto, apresentam uma condição de via aérea di-fícil por causa do mau posicionamento e não alinhamento dos três eixos. El-Ganzouri e col. identificaram a restrição dos movimentos da cabeça e do pescoço como uma das variáveis significantemente associadas à intubação difícil 6. A intubação por meio de fibra óptica com paciente acordado é conside-rada como padrão-ouro e a opção mais segura em pacientes com via aérea difícil. No entanto, a intubação com paciente acordado é tecnicamente mais difícil e um procedimento rela-tivamente doloroso. Além disso, alguns pacientes ficam pre-ocupados com o procedimento e se recusam a permanecer acordados. Os dispositivos para manejo das vias aéreas su-praglóticas (isto é, LMA, ILMA) são de valor comprovado em condições de via aérea difícil, mas são de valor limitado em pacientes com extensão limitada da cabeça e a permeabilida-de das vias aéreas nessas condições não pode ser garantida. Ishimura e col. 7 descobriram que o sucesso da inserção de LMA/ILMA para o manejo das vias aéreas é determinado pelo ângulo entre os eixos oral, faríngeo e laríngeo. Um ângulo superior a 90 graus é necessário para a inserção de LMA/ILMA. Em qualquer condição em que o ângulo é menor do que 90 graus, o LMA tende a torcer na reentrância, levando à obstrução das vias aéreas 7. Nossa paciente tinha uma aber-tura de boca adequada, mas a dificuldade na realização de laringoscopia convencional foi devida ao enorme lipoma na face posterior do pescoço, que causava movimentos extre-mamente restritos do pescoço e levava ao posicionamento inadequado da paciente. A intubação com paciente acordado não foi planejada porque a paciente se recusou a permanecer desperta durante o procedimento. Portanto, foi planejada a intubação com o laringoscópio Airtraq® por causa do número de vantagens que ele oferece nessas situações. O laringos-cópio Airtraq® (Prodol Ltd. Vizcaya, Espanha) é um adjuvante para intubação recentemente lançado. A extrema curvatura da lâmina e dos componentes ópticos ajuda na visualização da glote sem a necessidade de alinhamento dos três eixos (oral, faríngeo e laríngeo) das vias aéreas. Também não obs-trui a visão endoscópica da prega vocal durante a laringos-copia, porque tem um conduíte para a sonda endotraqueal 8. Estudos relatam a eficácia e utilidade do Airtraq® para in-tubação traqueal em pacientes com imobilização da coluna cervical e obesidade mórbida 9,10. Dimitriou e col. 11, em uma casuística de quatro pacientes com via aérea difícil, relata-ram intubação em paciente acordado bem-sucedida com o uso do laringoscópio Airtraq® 11. Basaranoglu e col. também

Figura 1 Inchaço (lipoma) na Face Posterior do Pescoço.

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ALI, SIDDIQUI, AMIR E COL.

usaram com sucesso o Airtraq® como dispositivo de resgate após falha de intubação com fibra óptica em paciente acorda-do com espondilite anquilosante grave 12.

Portanto, o Airtraq® pode ser usado para intubação eleti-va em pacientes com movimentos restritos do pescoço e em muitas outras situações nas quais a laringoscopia convencio-nal falha.

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Resumen: Ali QE, Siddiqui OA, Amir SH, Azhar AZ, Ali K – Laringos-copio Óptico Airtraq® para la Intubación Traqueal en un Paciente con Lipoma Enorme en la Nuca: Relato de Caso.

Justificativa y objetivos: El Lipoma es una enfermedad de creci-miento progresivo que puede surgir en cualquier parte del cuerpo. Su aparecimiento en la parte de atrás del cuello, especialmente cuando es bastante grande para causar su restricción, principalmente en la extensión, es un reto para los anestesistas que necesitan siempre manejar las vías aéreas. Aquí el papel del Airtraq® se avaluó en el movimiento restringido del cuello.

Relato de caso: Caso de una paciente seleccionada para la retirada quirúrgica electiva de un lipoma enorme en la nuca, que medía 14 x 12 cm, y que tuvo una dificultad para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas por medio de una laringoscopia convencional. Para re-solver el problema, ha utilizado exitosamente un dispositivo reciente-mente desarrollado, el Airtraq®, que es un laringoscopio óptico para asegurar la vía aérea.

Conclusiones: El Airtraq® puede ser usado para la intubación electi-va en pacientes con movimientos restringidos del cuello.

Descriptores: CIRUGÍA; Lesiones del Cuello; EQUIPOS, Laringos-copio; INTUBACIÓN TRAQUEAL.