244
Air Accident Investigation Unit Ireland FORMAL REPORT ACCIDENT Fairchild Aircraft Corporation SA 227-BC Metro III, EC-ITP Cork Airport, Ireland 10 February 2011

Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

  • Upload
    others

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

Air AccidentInvestigation Unit

IrelandFORMAL REPORT

ACCIDENTFairchild Aircraft Corporation

SA 227-BC Metro III, EC-ITPCork Airport, Ireland

10 February 2011

Page 2: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

������

�������������������� �� ����������������� ���������������������������������������������� ���������� ��� �� ����� ��������� �� ������������ ��� ���� ��������� ���� ����������������������� ���������� ���� �� ��� ������� ��� ����� ! � ��� �� ����������� "� ��� � ������"�� ����#����������$%�&�'��(()*+, ,+������%�������-��������������"������#�����.��������������'���/),����+,,(!#�������� ����������������������������������������������������������������������������������#������������������������0����� �� ���� 0�������� ��� ���������� � ���������� �� ��������� ����� ��� �������������� ���� ��0�� � ��� ���� ����� �� �������� ���� ������ ����� ��� �� �� ����� ������������������������������������#������������������������������������������������������������������������������������#�������������������� �����������������������������������������1������������������%������ ����� ��������������������������� ������ ��� �� ������ ��� ��1�������#�������������������������������������������������������������������������������������

�������

������������������������������������������������������� ����� �����2������������"� ���� ������3�����4����#������ !�����"�� �������������������"� ���� �����#������������������������� ���������+���������� � ������������ !�!���� ��%�������-��������������� ��"����������+,�3�����+, ,���� ���� �������������� ��������������������������������� ���� �������!�"�#�!��$� !!�2�����'� �������$'���������������� ������������������#�.�������������������������&�����������+,,(��

Page 3: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

1

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

������%������&� !�#'!!��

"������������&��(!!���!���

��%�������)��&����)�����%����

*�+��,-��&� .�/� ���0� !�#��

� � �11���� 1�� ���-� � ��� ��� ��� �-�� � 2� ��� � � � ��� ���� ��� �2��� �2����� 3�

��������� ������������� !�!�� ���-��%��2�,�� ,��$�"�#�!��$� !!�3��-��-��$� ,%�1�����$�

���� �11��� �,� � � �!� ��+����0� !��3� �%%�� ����4�� (���4����0� �,� �-�� 2�,�������'� '

-��������1���0������ � 2�,������� �� ����-�,��11��� ��� ��%��%��������%���5���

��%������&�� ����-��� ��"5(5�

4� �$�1�����&�� ����1-�������1��$����%������ �

4����&� "�� 6'7�4������

������ ����0&�

"%�� �

����,������ &�

�'8*�

"��������)+��&�

7'6.�7�

(�1���� &��

��9����%������:�3��5���93����� ��

;������8�)����8�#�

�!���+����0� !���<�!�5=!�-�,�

�">��*""�

� ��!���+����0� !��3�������1-����"�� 6'7�4����������,�������'8*3���,��%����� ����

,1-�������1�))��1����������� ,%����$���-��$��)�7��$�,����0���?��������9���:�����-� �

����-�� ���� )�)+��,� � �� �!� %�,,� ���,� � � +����5� � ��� !�5=!� -�,� ���� �� �-�� �-����

����)%�� ��� �� �� ��� �:� � � ���� 2�,�+����0� 1� ����� ,3� 1� ����� ��,� ��,�� � �� �-�� ���1��$��

�)%�1�����-���� ��05��8-�����1��$��1�)�������,��� 2������� �,�$������ ������-�����-���$�

�-�� �� ��0� ,��$�1�5� � *�,�� �)%�1�� $���,� �11������ � � +��-� � �� �� �1����,� �-�1-� �����

���� ���,-���+0��-�����%���������"��2�1�����"�5��"���%��,� ,3�� 1���� ��+��-�%����,3������

$�����0�� @����5�������%�,,� ���,������,�����,�0�� @������ ��������1��2���)� ���� @����,5�

�,�����,�����$��-�,� 2�,������� ����"�$��0���1�))� ����� ,�-�2��+�� �)���5�

�������������������������������������������������������/��82�"������������ ���������$5�� �������������������! �3��+, ,�����+6�7�����+, &��

Page 4: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

2

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

� �� �,��

.8'3-.�.����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �'3����"���3'���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������6��'9%.��:���3'��%�7���������������������������������������������������������������������������������������������������������6�-�%�7;<%���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������=� �� ��"���<��'�3�7���3'����������������������������������������������������������������������������������������������(� � � >���������������� ������������������������������������������������������������������������������������������(� � � � ""�9������ ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� �

� �+� -���������� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������� +�

� �!� >����������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������� +�

�+� ��0�������-����� ������������������������������������������������������������������������������������������ !� �!� ?�������������� ����������������������������������������������������������������������������������������� !� �/� 3���?���� ������������������������������������������������������������������������������������������������ !� �@� -����������������������������������������������������������������������������������������������������� !� �@� � :���� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� !�

�@�+� ��������"������� ����������������������������������������������������������������������������������������������� !�

�@�!� "�A���� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� @�

�@�/� ?����������-�������������������������������������������������������������������������������������������������� )�

�@�@� ��"�-������ ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6�

�)� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6� �)� � :���� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6�

�)� � � ������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������� =�

�)� �+� .�������.�����<���� ������������������������������������������������������������������������������������� =�

�)� �!� %��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� =�

�)� �/� -������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������ =�

�)� �@� %�����"������ ��������������������������������������������������������������������������������������������������� (�

�)� �)� ������"������ �����������������������������������������������������������������������������������������������������+,�

�)� �6� ��� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������+ �

�)� �=� �����������-��������������������������������������������������������������������������������������������������+ �

�)� �(� .����� �������.��� ���������������������������������������������������������������������������������������+ �

�)�+� %"A��-�������������������������������������������������������������������������������������������������������������++�

�)�+� � .��������������%"A��- ��������������������������������������������������������������������������������������++�

�)�+�+� ����������'� ���������%5��������������������������������������������������������������������������+!�

�)�!� B��������;����� ������������������������������������������������������������������������������������������������+/�

�)�/� -� �����% ����� �� ����%"A��- ����������������������������������������������������������������������������+/�

�)�@� 7������������������������������������������������������������������������������������������������������������������+/�

�)�@� � 7��������>���������%"A��- ���������������������������������������������������������������������������+@�

�)�@�+� "���������������������7�������������������������������������������������������������������+)�

�)�@�!� ��������7��������"����� ���������������������������������������������������������������������������+6�

�)�@�/� 7��������-������� �����������������������������������������������������������������������������������+6�

�)�@�@� ����7��������"��1��-�������������������������������������������������������������������+=�

�)�@�)� <���7������� �����������������������������������������������������������������������������������������������!,�

�6� 7��������������������� ���������������������������������������������������������������������������!,� �=� �������'� ������ ������������������������������������������������������������������������������������������!+�

Page 5: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

3

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�=� � :���� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������!+�

�=�+� .� �������������<.�%5������������������������������������������������������������������������������������!+�

�=�!� �<.�7����� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������!!�

�=�/� <���9���������-��������$<9-�& �����������������������������������������������������������������������������!/�

�=�@� '3��7�����������'� ����������������������������������������������������������������������������������!/�

�(� "���������������������������������������������������������������������������������������������������������!/� � ,� ������������������ ���������������������������������������������������������������������������������!@� � � �����������������������������������������������������������������������������������������������������������!@� � � � :���� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������!@�

� �+� "��1���9�����������������������������������������������������������������������������������������������������!@�

� �!� ������?��������� �����������������������������������������������������������������������������������������������/+�

� +� B��1����������������������������������������������������������������������������������������//� � +� � :���� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������//�

� +�+� ������ ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������//�

� +�!� B���� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������/6�

� +�/� %�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������/=�

� +�/� � %�����'��� �$<�&�.*'�-A6,+,/ ������������������������������������������������������������������������/=�

� +�/�+� %�����'���+�$����&�.*'�-A6, =( ����������������������������������������������������������������������/(�

� +�@� -������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������/(�

� +�)� ������"���������������������������������������������������������������������������������������������������������������/(�

� +�6� <�������:�� �����������������������������������������������������������������������������������������������������������@,�

� +�=� "���������������������������������������������������������������������������������������������������������������@,�

� +�(� ��������?��������� ������������������������������������������������������������������������������������������@ �

� +� ,� ��� ���3������ ��������������������������������������������������������������������������������������������@+�

� !� 7����������-��������������������� �����������������������������������������������������������@!� � !� � :���� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������@!�

� !�+� ������"�� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������@!�

� !�!� -������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������@!�

� /� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������@!� � @� .�� � ������������������������������������������������������������������������������������������������������@/� � )� �������������������������������������������������������������������������������������������������������@6� � )� � :���� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������@6�

� )�+� -������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������@6�

� )�!� "��������������������%������������������������������������������������������������������������������@=�

� )�/� �������%�����-����������������������.���������������� ���������������������@(�

� )�@� "��1�������������� �����������������������������������������������������������������������������������������) �

� )�)� ���������������B�������.����$��B.& ����������������������������������������������������������)/�

� 6� 3�����4�����������7����������������������������������������������������������������)/� � 6� � :���� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������)/�

� 6�+� ���1�.����������������������������������������������������������������������������������������������������������������))�

� 6�!� �����������������������������������$����&��������"��� ���������������������������������)(�

� 6�/� ��������3���������������������������������������������������������������������������������������������������������)(�

� 6�@� ���3����������������������������������������������������������������������������������������������������������������6 �

� 6�)� � ������.����3 ���������������������������������������������������������������������������������������������6+�

)�

Page 6: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

4

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

� 6�)� � � ������.����3 ������A��"�3 �����������������������������������������������������������������������6!�

� 6�)�+� � ������.����3 ������A�%������������ �����������������������������������������������������6/�

� 6�)�!� 3 ���������7����.�� �����������������������������������������������������������������������������=,�

� 6�)�/� 3 ���������.���� ���������������������������������������������������������������������������������������������=+�

� 6�6� ������������������������"����������������������������������������������������������������������������������=/�

� =� �������������������� �����������������������������������������������������������������������������������=6� � =� � 3��������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������=6�

� =� � � :�����7������$:7&��������������������������������������������������������������������������������������=6�

� =� �+� C������7������$C7&�����3��������C������������������������������������������������������=6�

� =� �!� 7��������7������$77& ����������������������������������������������������������������������������==�

� =� �/� �������-� ���������������.����7������$�.7& �������������������������������������==�

� =� �@� ���������7������$�7& ��������������������������������������������������������������������������������������==�

� =� �)� "�������������$"�&��������������������������������������������������������������������������������������������=(�

� =� �6� ��������A���� �����������������������������������������������������������������������������������������������=(�

� =�+� "�������������������"���������������������������������������������������������������������������������������(,�

� =�!� 3�����D��"����������������-������� ������������������������������������������������������������(,�

� =�/� 3�����D��7����������������-�����������������������������������������������������������������( �

� =�@� "����������7�������$"�7&�����������������������������������������������������������������������(+�

� =�)� 3�����D����������"�������������3�����������������������������������������������(+�

� =�6� ����������?�������<�������� ����������������������������������������������������������������������������(!�

� =�=� �"�3���� �����.����3 �����������-��������$�.3�-&���������������������������������(@�

� =�(� .��.��������������������������%�.� ������������������������������������������������������������(@�

� =� ,� %������.����"�����$�."& ���������������������������������������������������������������������������()�

� =� � .�����������������3������������.����"����������������������������������������(=�

� =� +� -������.� ���3���������$-.3&���������������������������������������������������������������������������((�

� =� !� ������������"������"������� ��������������������������������������������������������������������������� ,,�

� =� /� "�����������"�3�������-��������� ����������������������������������������������������������� ,,�

� =� @� ������������������������<�������� ���������������������������������������������������������� ,,�

� =� )� %�������3 ������-������������������������������������������������������������������������������ ,,�

� (� ���������%���� ��� �������������5�� ����������������������������������������������� , � � (� � '�.;������������.��� ������������������������������������������������������������������������������������� , �

� (�+� >����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� , �

+�� �'�<8.�. ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ,+�+� � :���� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� ,+�+�+� 3 � �������������� ����������������������������������������������������������������������������� ,+�+�!� -���������� ��������������������������������������������������������������������������������������� ,+�+�/� B��1������������������������������������������������������������������������������������������ ,+�+�@� <�������"��������������������������������������������������������������������������������������������������� ,!�+�@� � ������"������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ,/�

+�@�+� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ,/�

+�@�!� ��������<�������.��� ���������������������������������������������������������������������������������� ,@�

+�@�/� �����������?�����������<.�.������ ��������������������������������������������������������������������� ,@�

+�@�@� ������������������������"���������������������������������������������������������������������������� ,)�

+�@�)� -������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ,)�

Page 7: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

5

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

+�@�6� <�������"������.������ �������������������������������������������������������������������������������������� ,6�

+�)� 3�������������� ���������������������������������������������������������������������������������������� ,=�+�)� � "����������������C������������ �������������������������������������������������������������������������� ,=�

+�)�+� ������"�������������������������������������������������������������������������������������������������������� ,(�

+�)�!� ������"���?������� ����������������������������������������������������������������������������������������� ,(�

+�)�!� � "������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������ ,�

+�)�!�+� "�A���� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� +�

+�)�!�!� ��<�.����������������������������������������������������������������������������������������������������������� /�

+�)�/� 7�����������.������ �������������������������������������������������������������������������������������� /�

+�)�@� ������-�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� @�

+�)�)� "���������������� �������������������������������������������������������������������������������������������� )�

+�)�6� "�������?�������7�1��� ���������������������������������������������������������������������������������� 6�

+�)�=� �������������%���������������������������������������������������������������������������������������������� (�

+�6� 7��������������������������������������������������������������������������������������������������� ++�+�6� � :���� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ++�

+�6�+� ��������"������������"���������������������������������������������������������������������������������� ++�

+�6�!� �������������"�����������������?��� ������������������������������������������������������������ ++�

+�6�/� ��������?����E����������3������� �������������������������������������������������������������� +/�

+�6�@� -��� /@�<���7��������.������������������� ������������������������������������������� +/�

+�6�)� 7��������� ����������� ������������������������������������������������������������������������������ +@�

+�=� 3 ����� ������������������������������������������������������������������������������������������������������ +)�+�=� � :���� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� +)�

+�=�+� 3 ���������3����� ������������������������������������������������������������������������������������������ +6�

+�=�!� 3�����D��������.����7������������������������������������������������������������������������ !,�

+�=�/� 3���������?��������� ��������������������������������������������������������������������������������� ! �

+�=�@� 3 �����������"������������ ���������������������������������������������������������������� !!�

+�=�@� � :������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ !!�

+�=�@�+� 3�������<���� ��������������������������������������������������������������������������������������������� !/�

+�=�@�!� ����3������"�������$�3"& �������������������������������������������������������������������������� !@�

+�=�)� 3 ���������3���������������������������������������������������������������������������������������� !)�

+�=�6� 3 ���������%�.�������������������������������������������������������������������������������������������������� !6�

+�=�=� 3 �����������%������������������������������������������������������������������������������������� !6�

+�=�(� �����������?������� ��������������������������������������������������������������������������������������� !(�

+�(� ������������"����� ����������������������������������������������������������������������������������������� !(�+� ,� �"�3�������-��������� ������������������������������������������������������������������������������� !(�+� � B��������;������������������������������������������������������������������������������������������� /,�+� +� ������?���������������������������������������������������������������������������������������������� /,�+� !� ��������������������������������������������������������������������������������������������������� /,�+� /� .�� � ������ �������������������������������������������������������������������������������������������������� / �+� @� �������������.�� ���������������������������������������������������������������������������������������� /+�+� )� %�������������>����������� �������������������������������������������������������������������� /+�+� 6� .������ ������������������������������������������������������������������������������������������������������ //�+� 6� � <�������"����� ������������������������������������������������������������������������������������������������������ /@�

+� 6�+� 3�������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������ /@�

+� 6�!� 3������������������ �������������������������������������������������������������������������������������������� /@�+� 6�/� ���������3 ����� �������������������������������������������������������������������������������������������� /)�

Page 8: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

6

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

+� 6�@� ����A"������������.� ��� ������������������������������������������������������������������������������� /)�

!�� "3'"<�.�3'. ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� /=�/�� .��%�8��%"377%'?���3'. ���������������������������������������������������������������������������������� @!����������2����������������������������"�����������"�A���� ���������������������������� @@���������;2��������3��������%"A��-�����%"A:-.�������������������������������������������������������� @)���������"2�� ��������������������������� ������������������������������������������������������������� @(���������?2�%�����:����������B��1���������������������������������������������������������������������� = ���������%2�-���������������������� �������������������������������������������������������������������� =+����������2������������������7������������������������������������������������������� =!���������:2���"�������������������������������������������������������������������������������������������������������� =@���������>2��?������������������������� ���������������������������������������������������������������������� (!����������2�?��������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������� ()���������F2�.����������-�������%����������������������������������������������������������������� (=���������G2�.���������������������'���+�$����&�%�����-�+*��+�.����������������������+,!���������<2��� ������������������%�����-����������������������������������������������������+,6���������72�%����������%�������"�������������������$%"&�'��=@(*+,,= ������������++)���������'2�������������"������� �����������������������������������������������������������������������++6���������32�.�������������������3��������������.����"���������������������+!,��;;�%9����3'. ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������+!/����-3���?%.�:'��3�. ��������������������������������������������������������������������������������������������������+!=�

Page 9: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

7

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

��8��8����

"��1� ���� �������� "������ $��"&� ������� �� ����� �� ,�,@� ����� � ����� ��������� ��� ���������������������"��1�������#�����������������"���������������������������������������������0��������� �������������������������� ��������������������������������� ���� �� ��� ������� ��� �"�3� ����� !#� ��������� $%�&� '�� (()*+, ,� ����.��������������.��'���/),����+,,(���3�� ����������� ��� �� ������#� �� ���������� .��� �������� ��������������� �#��� ����������%����������� �������2��������������� ����������

���������������������� �������� ���$"����"&����.����#����.������������������3�����H� �� '������� ������������� .���� ;����� $'�.;&� ���� ������ � ������������������� $���&���� �������.��#� ��� .�����?���������7��������H� �������������� �� ��������;������ $���;&� ��� �������G���������� �� .�������� ��������������� ���� ��� ���� �����H� �� 7������� ��� ��������#� � ������ �������� �������������� ��������$����&������#����.���������"�������>���������

�A�"8?�8���8��4������ �2�<��7������$�� ������A��A"����&��

F����� B��� $"���� �������� ��� ���� �������&#� ������� 7������ $�������� ��� �����������A%��������&#�-�����F����$����������������������A3�������&#�-�����������$�������� ��� ���� �������A%��������&#� :������ <����� $�������� ��� ���� �������A%��������#�����&�����

?����� <��������� F����.���� ������ �� ������� �������������� $���&����������������� �������"%�� 2��F���� ������� -��4�� ������ $�������� ������� &#� ������ 8�I4� 3��� $�� ���&#�"����"���

� �����"����,2�?����� ;���� $�������� ������� &#� ?� ��� >����� ���� ����� .����� $�� ����&�'�.;H������-�� ��$�� ���&�������

� �����:� ���)2�:�����>����$��������������� &#��������������������"�����.���$�� ����&����;���

,����2��4��1���4�$��������������� &��������

����%�� ��2����� �"�$��0���� 10�$��"��&�;������;�������$�� ���&��

Page 10: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

8

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

*���47(�������������#�%"A��-�$*-������5��&���������������.����������1��������������.������������1����$<��J����J�������������K�#���������������<���&�� ���� ����������������������������������������#�����<����������������������������L3���D������� ���� �������� �� ���� ������ ��� �� ������� .������� "������� $��������� .�<�&#� ������������������3������"������� $�3"&��������� ������ �� ��� ���������� ��L3�����D�������� �����1���� ������� �� �������� ���� �������� �� ��� ���� ��� ���� ��� 7��� �������������$7���+&#��������������������������������L���1�.���D�����7����������������������������� �������������.�������"�������$;"-����������.�<�&#��������������������������������L7��������-�� ���D�������������������%"A��-�������������7�������%"A:-.�������G#���������������������7�������������������L3������D��������������"�������������� ���������������"��������������"�A�������������������������������������������A��������������������������

*-������5��2��%"A��-���. �������������� =�F�������+, ��$M���������������������� ���������������&�

Page 11: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

9

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�5� ��8��(�����4�8����

�5�� B�,���0��$��-������-��

�?���������������������������$(A ,���������+, &#�%"A��-�������������������������#� ����� ;����� ������� � $%:��&� �� %��������� $%:->&#� �� �� ����� $%:-%&� �������1���%:���������������������������������������������3������������"�����.� ����������G�������7������������������������������������������������������ �� �� �� ��� ���������� � ��� �������������� �5����� �� ��� ������������������������������������������������� �����1���%:�����,@� ,�������������������������A���������������������������������������������������������� ������� ������ "��#� ������ �������� ��� �� "�������� ���� �� "�A����#��������� ���� �� %:��� �� ,)� @� ���� ��� �� ,� �������� +, �� � ��� ������ "������������� ������ ����������� ���������������������� ����������� ���� ;����� "����������$%:�"&#�"��1��������$%�"G&#�����?������$%�?B&������������������D������������������,)�+@��������������������������%:��#�����������������<�/ !@#���,)�/,����������������������������������%:�"�������"�����������-�����������$-�&�� ��������������������������������� � ��� �������� ���� �� ��� ����� �� ,6� @� ���#� �� ���� �� ������ "��� ���� �� !@���������������������� ���� ������ ��� =,,� ����� $<&� ���� ���#� ���� �� ���� ���� 5������ ��� !#,,,� ���� ����������������������������������<���������������������������������������������������������%�"G��������1���%:�"������5�������� ��������������������������B�������������� $%�B�&���� ��������������� ���� ������� ��%�"G�� �'���������������������������������������������������"���������������������������������������������� ����� ;���� 3������ $�;3&)� ��� ;������#� ?����1#� �� ,!�! � ���� ������ �������������;�������� ��� ������������� ������ ��� �� �� ������ "������1���� ��� �� �������������������������B�����������"����������������1#����������������������� �������� ���� ��1� ���� ���� �� ������� ��� ������ ���� ��� ��������� � ?�� �� �������������������������������������������������#����������������������������������#������������5�����������������������5������������������������ ������������������������������������"�A����������������������$�<�/,,"&�������������������������������"�����,=� ,������������������������< ��$�<&� +,�����������������������<����������������"�A���������-�� ���� �� "�������� ������ ��� -���� '�� ������� $-'�&�� � �� ,=�!/� ���� �� ����������������� �������������� ���� .������� ���� �������� "������ ���� ����� �� �� "��1����������"����������������,=�/=��������������#�"��1����.6���������������������������$�B8&�!@�������� ��������<���9���������-��������$<9-�&������������������

�������������������������������������������������������@��(82�����"�3�������������������������.�<�#���3�������

)���7�2��������������������������������������������������� ���������������� �����

6��8"2���������������������������.� ��#������������������������������������������������

Page 12: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

10

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

"��1��������������������������"�������B8�!@���������� �����������������"�����=��������������� ������������B8� 6�������9��(�����B8� 6�������������"��1�������������������������5����������� ,�����"��������������������������������������������������������<�������.����$�<.&�������������B8� 6���,=�@=�������������������� �� ��"��1������� � ��� ��9������������"��1��������,(�,,�����������������������5���������������������������������������3���7��1��5�� �����������?�����������������������?�������>��� �$?>&����+,,����������������������� +�����������������,(�,!����������������������������������B. !��������������������� , ����������� ����� ��� �� �� ��� "��1� ��������� ���� �� ������ �<.� ��������� ���� ����������� ���B8�!@#� �� ���������� �������� �"�������������������"� � ���� �����������"������������������������������B8�!@#��������������������������#��������1� ��������5������������������������������������������������� ����"��1��������,(� ,2/@����#�=��������������$'7&����������������������9������������"��1�����������������5�����������H��������������������������������3���7��1��5�� ���������� ��������������������������?>��������������������������������������,(� /�����������������������������������������������( �������,(� @����� ��������"����5������������������������ ���� L������� �� �������������� ������������������������������������ ����������������1����������������������39�<# /��������������������������!#,,,�����B�������������#���������"����5���������������%�B��� �"��1������������� �����������������������%�B�#����������������5�����������������������"��������������.��������������$%�''&������������������5�������������������������%�''������������������������������"��1���������H���������������������������5��������������B��������?�������������$%�?B&#���������������������������"�����,(�!@����#��������������������������� �����������?����������������#�"��1����������������������������������������G�����������$%�G8&������������������%�G8����������������������#����� �������������������� ,�1�����������������������,(�!!����#�����%"A��-������������39�<�����#�����9�� ���������B8� 6���%�"G������������� ��������������������� ������ ����� ��� �� ,(�!(� ���#� ��� ���� ���������� ����� ����� �� �5�����������#���������"�������������������������������B8� 6����

�������������������������������������������������������=� �8� 2� "������ ��� �<.� ��������� ���� ��� ���A ��������� ���������� ��� �������� 5������ �������� ����������������5�����������������H�"������5����������� �����������(� �A�2� ���������������9����������� $����������� �������9�&#�������� ���������0���� ���� ���������#�7��A����� ���� .��A��� ������ ��� �� �������� � ���������� ��� �� �������� ��� ����������� ����� ,�4� �)�2� �������� ��������������#� ������� ��� ���� ��� ��������� ���*��� ������� ������ ����� ����

�������������*�����$?�*>&���������������������������������������$.����� �=�!��<.�7�����&�� �;�1�,�� �B���-�2������������������������������������������������������� ������������������������

��������������������� ������� ��� �� �5����� ������ ������ ��������� ��������������������������������� +�4�,,����%%���1-2�B��������������� ��� ��������������� ���������� ����������������� �� �����������

��������������������������������������������������� !��8�C"2����������������B�������.�����

/���A�(2����������������������B8� 6��<.���6�(�'7�?7%��

Page 13: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

11

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�� ,(�/@2++����� �� �������� ������ ������������ �� �<.� �B8� 6�� � �� ���� ����� ��������������������������������������������������������������N�����,(�/@2+)����#�����%"A��-������� �'7�?7% @�������<.#�����9��$���������&������ ����@@,���$�� �5����� �������&#� ������ ���� ������ �� �� ������ "��� ��� "��1� ���������� � ��,(�/@2!=����#�������������������� ������"��1������������������"����������� �� ����� �� ,(�/)2,,� ���� �������� (� '7� ?7%�� ��� ������ ��9��� ������ �� %"A��-� ��,(�/)2 @� ���� ��� @,,*/,,*/,,#� ������ ��� ������ ����� �� �5����� �������� � ��������������������������������3���7��1��5�� ��������������� ������������������"�������#����������������� ������������������������������������

?���� ��� �� ������������ �������� �����?>�� � ��������� �������� ��� �� �������� ���������������������������������������F�������� ,,��������������#�����A����������������������-'��������������1�������������-����"������������������������������A�����������������-'�#����������������������������������������������������������� ����� ������ �� ������ ������ ������� �� ����� ������� ���� ������ ���� ����������������������������������������������������������������� �������������������� ������� ������������ ������� �� ������ � �� ������� ��� �� "9� )� ���������������� �������� �� ������������ ,(�@,2!/������ � ��� ��������������� ����������#� ���������������������������

�5�5�� 8A�)���,�

���� �� ���������������""�9����������� �����%�"G��������������� �������� �����������������"�����'���!@#���������0������.���� ��������������������������������������������#��������������������������������������������� ������ ������������ !,� ������ � ��� ����� ����� $*-������5� &� ������ �� ����� ������ ��� ����������������������� �����������������������$*-������5��&���������������������� ����������������,�=+�������� ����� ������������������ �������������������������������������!6@�����$�&������������������������������0��� ���������������������������� 6,������

��

*-������5� 2�������������������������������������������������*-������5��2�.���������������

������������������������������������������������������� @�;4�2�?������7��������%5������� )�A�2�"��1���9������������

Page 14: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

12

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�5�5 � *�,,� ���� ���2���,�

������ ������������������� ������������� � �������������������������������� ������� �������� ���� ������� ��� �� �����#����� ������� �� ���� ��� ���������#������������������������������������������������������������������� ��2��*�,,� �����#��������A����������������������2��

L�������!�����"���������#���������$�����������!������������������%��

�������������������������#�&�����#���� ��#�'�����#����%�������'������#�

����� �� �� �#�� ����� �#� ���� ��� ���#� �� �#� ������ � ���� �#�� �#� '�������

��������������� �#��#����% ������ �#����#����������� �#����#�#���� �#�����

����#��#�������������������#�������$������#����������� �!����#�!���������

�#���#������'�����#�������������������!��'��#����#����������#��

!�����!����!����#����D��*�,,� ����7#��������A������������������������2���

LO�������#����#�#����������(������'��!�!���������#���!���)*�������

�#�������+��������!������������!�������!���������(�������"�������#�

�����%�������#����'�����'��!��"�#�����#����#������!��"�%�#�����

�������������,���%�#���'���#�����#��(D��*�,,� ����#���������������������������������������������2��

-(�#�������!������%��#��"���#����#�(�$��������!����������#��#����#������#�

���#�D��*�,,� ����;#������������������������������������������������2��

-(������������"��#�'����#�����������������������������������������

�#�������D��*�,,� �����#���������������������������������2���

L����������% ���� ������������#������#�� �� ���� ��"�������� ���������#��

� ����#���$�������'��!�������� �

�*�,,� ���� �#� ���� ���� ������ ��� �� ��� ����� ���#� ���� ��� ���������� ��� �� ����������������������������

�5�5�� B� ��� ����� ��

����>��������������%:�"����2��L.#��������������!����#�����������������

������������"����#�'����������������#��#�!���'���������#��"/���������

�#������!����#���������� .#�0�������!�����������������#�!��"�� �#�

�����������#����#�����#������� .#�������"����������#�'������������#�����

��#���#�������#��� ������#������������!����

Page 15: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

13

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

.#�'����������������������#������#�����������������������#�����������

.#������������"�������,�����������#�#���'�����������!��#��,��������#�

���������������#���������������#��������'������������� �������#����������#�

������������#�����123P;������������ Q���#����������#� �!������� �

����#���������4����#�����#������#����������#�������#���� ��������������

!���%�#���������#�����!������'�������#������(.#����������������*56*

���#���'�����������!����.#�����#��������������*565�����!������*780�

��5 � @����,����*��,� ,�

@����,� ���� *�,,� ���,� ��-��,�

������ +� /� ,�

"�����,� ,� /� ,�

4� ������ �� ,� +� �

��5�� ;�)����������1��$��

�������������������������

�5#� ��-���;�)����

�������������������������������������������������������������������5������������������� �����������1��#�������������������������������������������������� �������� ������ �� �A�������� � ��� ������ ���� ��0���� �� �� ������� ��������������������������� ���������������������������������������������������������� ������� �� ������� ��� ���� ������ �������� ��� �� ����5��� ����� ������� ��������������

�5=� *��,� ��� $��)���� �

��5=5�� ?� �����

�;���������"������������������������3�������������������������1���������������� ��� �� 3������� � ��� ������ "��� ��� "��� �� 5�������� ���� ���� ��� �������� ������"�����������������

�5=5 � ���1��$���))� ����

���� "�������� $���#� ���� ! � ����&� ���� �� F�� 6� "��������� -���� <����� $"-<#���������&����������.�������>���.��++)*++6 =�������������� �������!,�F���+, �$�������� +�F���+, ,&�������������"���������������������� �������6�7���+, ������"�������D�� �������� ������1#� ����� ���� �� 3�����D�� ������#� ������ �� ����������������� #=, ����������� #),,����������������

������������������������������������������������������� 6�/��2�F����� ����������������

=�"�� �� 62���������������������7����������7������������ ����

Page 16: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

14

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

��� "�������� ����� ������� ��� +,,6� ���� ������� ���� ������ �������� ��� ������ ��������A����������� ���H����� ���� ������ � ������ ������ �������+, ��������>� �������������.��++)*++6�����������������������������������3�����������$���3&����;�����������������������������������A������������������������������������F���+,,6�����?�����+,,(������������A������������.������� .��++6��������#� ������� ����������� ���� ���� ����������� ��� �� ����� ����� ���+,,(�� � >� �������� ������� ���� �� 3������ ��� ����� ?����� +,,(�� � ;��� 6�?�����+,,(����� )�?�����+,,(#�������������������1������������������������������������� @������� ,����������- *.�$-���A��A"������������.��� �����&�������������������������������������������������������������������A�����������������������3�����D�������������������������������������������������������������� �� ���������� � ������� ��� ���� �� �� �� �������� ����� ��� ��"��������������������5����������������������� #@6@���������������������A��������F�������+, ���>� ���� ��� �� ��A����� ���� �� 3������ ����� +� �������� +, � ���� �� ������� ���3������-����������"��1�$3-"&#��������������������������������������������3-"���1������ ������ $<%�.&#� .����� �������� ���������� �������/,������#� ���������������� �������������������� ����3�����D��3��������7������ $37&�-���;#�.�����+� �@#��5�����+������������������������������������������/����������*����������������3-"������������������������������������������� ����������������� �����#�������������<���"��1�$<"&������H������������/� ��������+, !� $++�+,A,,�,,����&� ���� �� ������ �� �������������� $,+� @� A,/�,,����&�����������������������1��������������������������������� ���������.�������;������ �>�������������� ������������������)���������+, #�������������������������������������� ����� ��� �� "�������� ������ ��� �� ��A����� ���� %�"G� ��� ) � ��������������=�.�����+, ,�����!,� F�������+, �� �;�����)���������+, �����(���������+, #��������� ����%�"G����6��������������"��������� ���� �� ������������������������������� �����������������������������������������������������������%�"G�������������#�����������1����������������� ����������������%�B�����%�G8������"������������������������������1�2��

-�19�80%�� ������*��1�� ;����

3������-����������"��1� . ���A. ���� )����+, ,�<���"��1� ;�������A. ���� /�7���+, ,�<���"��1� 7�����A����������� 6�7���+, ,�<�����-����������"��1� ����������� +�F���+, ,�3������-����������"��1� ���� +����+, �<���"��1� ;�������A7������ /����+, �<���"��1� 7�����A;�������� @����+, �

Page 17: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

15

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�������%������2���������

;��0�8�)���%�����11��� �&�� !�������@@������

��,��%������%�����������0&�� ������� @������

��5=5�� �'%�����

���� "�A����� $���#� ���� +6� ����&� ���� �� F��� "-<� $��������&� ������ ��� �� �����G���������>����������������7����%�����-�����$����&#� �������)�3�����+, #��������.��++6�"���������� ������� ,�'� ����+, ���>���"�������������������������� ������� (�3�����+, ��������"�A������������������������������������������������������������������������������������<��A;�������������F���+,,6���.�����+, ,���>������������������ ������� �������� �� ��� ��3 (� ��� �� �G� ���� ����5����� ������� ��� .�� ++6� ���������������.��������������$���3&���>�������������������A������������������������.�����+, ,���?�����+, ,������������������������+6,���������������>����������� �������3-"����� ��3���������=� F�������+, #� �������1� �����!,������� $��������&�� ������������������1#�3�������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������� (�������������3�����#���<���"��1��5����������37�-���?#�+� �!�/���������������������������%������2���

8����������0%�,&� @!(�������8������ ��0%�&� +=(�������(�,���!���0,&� (�������(�,�� .���0,&� =�������(�,�� #�-���,&� @�������

�;��0�8�)���%�����11��� �&�� !�������@@��������,��%������%�����������0&� ������� @������

����"�A����D������������ ����#�����++�?�����+, ,#� ����������������������������������������������������� �������������������.���������

������������������������������������������������������� (��8�2����������������3������������

8����������0%�,&� #=, �������8������ ��0%�&� #),,�������8������ ��0%��� ��))� ���*��&� +@�������(�,���!���0,&� ( �������(�,�� .���0,&� 6 �������

(�,�� #�-���,&� @�������

Page 18: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

16

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�5=5#� ;��0�� ����,��*�����,�

��� ���� ��� � �� �����#� ����������� ��� �������� ���� ��� ��A������ ��� �������� �� ���������������"��#�����������������GA��������������������3�������5����������� ����� �� ����� ���� ���� �� ���� /@������� ������ �� ������� �� ��������A������������������ ��������������������������������������������������������������������������� ��������� ��� ������������� �� ���������� ��������������������� <������� ������ ����������� ��� ���� ��� �� 3������ ���� ��� ���������� �� �������������������5�������� ���������� ��������� � �����������������������������3�������� ��������� <��� ���� �������� �� �� �� �������� ������ ���������� ������ ����������������������������������������� ��������������������������������������������#����������������������������<�������<������#���������������������� ������ ��� ���� ������ � �� ������ ��� ������� ������ ��� ����� ��� ���� ��"�����������"�A�����$�����)���������+, &��������������%%� ������������ "�A����D�� ����� ���� �������� ������ ���� L9�!��D� $L��D&� ���� =A +� ��������+, ��������������A������5����������������������(��������#���"�A����D����������������������������5��������������������������������(����� ,���������+, �� � ��� ������ ��� �� ��A����� ���� ��� ���� ��� �� ������ �������1� ��� �� ���������������� ������ ���� %:��� ���� %:�"� $��</ !&� ��� (� �������� +, �� � ����� �������� �������������� ��"�A��������������� ��������������5����� ���������� ������� �� "��1�� � ��� ��� ���� �������� ��������� ��������� ������ ��� ������������ ������1�� �� �� �� �������������� ������ ��� ���� ��� ����� �� �������3����������A���������������������������������� ������������������.����������������������������������������������������3��=�����(���������+, #�������������� �� �� ������#� �� �� �������� ������ ������������� ��� �� ������������������������3����������������������������������������������������������������"�A������������3��������� �����������������������������������=���������+, #�%"A��-�������������� �����. ���� $<%R<&���,)�,,����� ��;�������� $<%;<&����� ������,=�!@������ ��� @�!,����#�����������������������������������7���$%:'.&����� ������ (�,@���������������������������<�������������������������������$������������"�A������� �� ������� ������&� ��� ��������� �� �������� �� %:��� ���� ����5����� ������ �� ���������������� ��%:->#�����������%:�����, �+@��������(���������+, �� ������������������������3���������������������������������������������. ��������������� ������������ ������� ���� �� ��������������������� ��������������� �� �������������������������������������������"�A������������������������������������������������% ��������������������������������������"��1����(���������+, #���������������������� ����������������������%:�"���1������������� ��� �� �������� �������� �� "�A����� ���� ������� ���� �������� ������������������������������������������������������������������������"�A����#��������������L#�����#� � ���

���# ����� :� ��� ���"��� �� � ����� ����� �����'������� ���� ���#�/���� ����#��

��������'���D����

Page 19: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

17

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

.���������1����������������������������+!�,,��������(���������+, #��������������� �� ���� ���� �������� �% ����������� ��� ��������"������� ������������������������������������������� ������������1�.�������;���������������� ���� ���� ������ ���� �������� �� ������� �������� %"A��-� ���� @A ,� ��������+, � ���� �� ����� �������� %"A:-.� ���� A=� �������� +, � ��� ������ ����%%� ����7���

�5=5=� �8�*��,� ���

����<����������������������"��1���������#�����7� ��������.������7� ����"�������������������������������������������� ��������������������������

�5�� ���1��$�� $��)���� �

��5�5�� ?� �����

���� .�� ++6�7��� ���� ��� �� (*+,A��� ���������� �������� ��� ���A����� ����� �� �������������������-%!! �����A�������������������7���������������������7������������!�,@���������������������#���������������������� ��������A�������������#���� ������ ������������������ ���������������������������� ������������7��� ���� ��� ��������� ���� �������� �� ��7�3B���� /#@,,� ���H� ��� �������� ����� ����������� ������ ��� ��7��� ���� $��� �������� ��� �� ;� ������� �� �������������� �����������&� ��� ������� �������������� )#,,,� ���� $���0�� ��������������%"-�/!6&�� � ��������������������������������������������������������5������

���������5��2�����������.�++6A;"�7�������:���������������$3�005/1����'����2���#�������&�

Page 20: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

18

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�5�5�5�� ���$��)��

������������������� �#����A���������������������A���#���A�������������������������������������������������������������������������������� �������������#������A����������������������� �������� ��������������������� ��������������5������ ���� :�������� �A������ ����� ���� ��� �������� ���� ���� �������� ����������������������������� ������ ����1����� ����������������� �����������������������������A��������� ���������������������������������A������5������A��������������+,+/����������������#��������� ������������������������������������� ����������������������#������������������������������������� ����������������5�������������������������

�5�5�5 � "�� �����"���� ��(�0����

����� ��� ������� ������ ������� � �������� � ��� �������� �������� ���������������������� (� ���#� �������� ���� ���� ��� �� ������ ������ � ;������ ��� ������ ��� ����������� �� �� ���� ��� �� �������� ������� ��� ��� ������A�������� ������ � ���������� ��������� ��� ������� ����� �� �������� ��������� ��� �� ��� ��������������3����������#������������������������ ������������������������������ 6A��������#����������������� ����������������A���������1�������������������������H�������������������0����������)���������������������� ���� ��0���� �� ����� @� ���� )�� � %������� ���1A��� ���1����� ��� �������������� �� � ������ ���� ��� ��������� ��� �� ������� � ��� �������� (A��� �������������� ���� �� ��� ����� ��� !,� ������� � ��� �������� ������7������ $��7&� .����� @A !�����������������������������������������������������������7�������������� �������� ������ ��� �������� ���� �5������ � ��� ������ ������ ��� %"A��-� ��������������"�1��� ��5�5 5����

�5�5�5�� � �� �,�

���������������������������>��������-%!! A +�>�A6, :�������������������������������������������������������A��������������������������� ���������A���� �����A����� �����#� �� ������ � ��A����� �������� ��������� ���� ��� ��������������� ������� ��� ��� �� �� ��������� � ��� ����� ���� �� �������� ������������������� #,@,����������������$.>-&��������������1A��������������� # ,,�.>-���������������@���������

�5�5�5#� *��%�����,�

����.��++6A;"����5�������������7�"�����/>��!/")@+�����A����#�������A���#�����A�������#� � ������ ����� ���������� ��������#� ���� ���� ����� ;A< ,)<�A,����������� ������� � ��� �������� ������ �� �� ������A���� ���� ����������������������������������������������������� ������$;��������&+,���������������

�������������������������������������������������������+,�7����1� ����2�%�������������������������� �����������������������������

Page 21: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

19

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

��� �������� ��� �� �����A������ ���� ��� ������ ���������� ������� ������� �� ����� ����������� ���� ����������� ��� �� ���� �� ������� �� ������ ����� ���� �� �� �� ����������� � >��������� ������� �� �� �� ������ ������� ���� ����#� ���������� �� ����$�-7&���.������������������������ ������������������������#�����������-7�������������������������������������������� ������������������������� ������������������

�5�5�5=� � �� ��� ����,�

�%����� ����� ����� $��5�&� ��� ��������� ��� ��� ����� � ��H� �� ��� ����� � �������������������A�����������������������������������-��������-7�����������������������$�-7&�� ����������������������������� �����%�������������������������������������5� ���

���������5� 2�%������������5�������$3�005�����������������&��

7��������� ������������������ � ���� �� ���� ������������� �����������������;�������������������#������ ������������� � �������������� ������3�� �� ������#� �������� ��� �� ����� � ��� ��� �� ;�� ����� ��� ����� ��� ������������������1������������������������������������������������������������������������������� ������������������������$���������5��&��3������������;������������������������������������������� ������������� �������� ��� �� ��������� ��� ;�� ����� ������� ������ ��� ��������� ��� ��7���������������<���������.������������7�����������2���

Page 22: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

20

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

C����?��

�� *��*�((�����A��"�?����(?B8�"�*��B78�;�

�� ;����8���8��;�*�C���(�A��"���8����8B���(?B8�;(��?�8�����(?B85��

"�B�*�"8���?�4�>�(��;�8��(�""������*(������8��(����4�>�

��"�(8��������?����A��"*��;���;8�����;���"�D���8�(�""����

��?���*�C��5�

���������#��������� ��� ��;�� ���������� ����� ��� �������������� ������ � �������� ������������ �� �� ��������� ��� �� ����� � ���� � %����� ����������������������������� L�������������������#�'���� �� ���!����2���#� ��� ��/

����#�'������#��#�������������#��#������������,����� �����'�������������%

�����������������������!�������������������������#��������� �

����������5��2�%�����-����< �������;�����������$����������1����&�����������

�������������������$3�005�����������������&��

�5�5�5�� ����-��� ����,�

�����������#�� ������������������������������������������������������A������������� ��� �� ��� ������� ������� ���� ���� ������ ����� ���������� � ������� �����������������������������������������������������

Page 23: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

21

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

������������������������������ ������������������������������������������� ������ ��� ���������� ��������� ���� �������������� ������� <�� ���� ����� ������ ������������� ���� ���������� ���� ������� ��������� � ����� �������� ��� �������� ��� ��������������A�������������������������

�5�5�56� �����

��������������������������������1�#����������������������������!+/��.�:�������$�.:&��� �������������������������������)/=��.:�$+#/@!�����&�������������������������������� ����������������������������F��A �$�����������9���&����

�5�5�5.� � � 1������*� ���

���� ����������� ����#� ������ ��� �� ����� ���� ������ ��� �� �������� ����#� ������������� �� �������� �������� ������ ���� ��� ������� �� ������� �������������������������������������������������������������������������������������#� ����� ����� ������� ������ �� ������� �������� ��� �� ���� ������� ����� ������ ��������������������������������*������������������������������������������A�A��������������������������������������������������3������� ��� �� ��������� ��� �� ;�� ����� ������ ������������ ��� �� <� ���� �� ;��$����&������������������������������3����������� �������� �������������������������������������������������

�5�5�5�� "������2���� 1��"0,��)�

��.����� �������.����$.�.&�������������������������������������������������������������� ����#� �������� ��� ����� ��� �� �������� ����� ���� �������� ��� ����� ��� �� .�.���������� ��������� ������������ ��� ������� ������ ������������ �������������� ��� ���� ���� ������ ����� � ������� ��� ����� ��� �� ���1� ������ ������ ������� ���������� ����� ��� ������������ )@� ���� �� �� � ���� �������� � ��� .�.� ��� �������������������������������������������������������� ��1������� �������������������1�������������������������������������������1��������������������������.�.����������� ����������������������������1�$�3�&��������#������������������������ ���� .�.� �� �����#� ���� �������� ��� �������� �� ������� �� .�.���������#��������������������������1��������� ����?��� ������ ����� �� �������� ������7������ $��7&� ������ ��� �� 4��� ����� ��������#� �� �� ����� ��� !#6,,� ���� $�� ������ ����� ��� %"A��-� �� �� ��� ��� ��������&���������������������#�������N��������1������4������==�G�����������������$G��.&���B���������������������#���������������((�G��.���/,������������1���

Page 24: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

22

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�5�5 � �'8*� $��)���� �

�%"A��-� $7.'� ;"A6=(;&#� ��� .�� ++6A;"� �����#� ���� ����������� ��� ((+� ��� ������������������"���������������������������������������������7������ ������������������������7���������5����������3���#���������������������%"A:-.������������������ ����� ������� ���.��������++� F�������+,,/� $"��������������������'��� )= 6&�� � ������� ���� ������������ � ��� "������� $��"&� ���� ������ ��� @�3����� +, ,�� � 3�� �� ���� ��� �� ������#� �� �������� ��������� <��� $-��� ,, ,&���������� ������ �������� �������!/#)@!�����������!/# @)�������� ������ �������������������������+#,,,���������������������������������������,, ,=����������!+#)@!������� ������� �� � ��� �������� �� .���� ����� ���� %"A��-� ���� =� �������� +, ���������������3�����#���������������������������������!+#)/6�����������!/#)/6����������$�����&���

�5�5 5�� "���� ����0����� ��'8*�

�;���%"A��-�����%"A:-.������������������� ���5���������� ��3�������������� �������� ��� ��� ��� ���� �� �������� ���� �� �������� ����*������ ������� ���������������A��������������������������������������������������������� �� �������� ���� �������� ��� �� 3������ ��� ��� ��� �� ���������� ��� ��3��������������������������4�� ������A������������������.��++)*++6��������� �� ������� ��������A����������������������������'������"�������������� "�A�������� ��� ������4��� � ��� �� �������� ���� ��� ����� �� ���� ��� -��� /@+ ���!,$0&/� -������� �5������#� �� �������� ��� �������� ���� ������ �������#� ��A���� ���� �������� ��� �������� �������� ����� ����� �� �������� �������� ���������� �� ������� ��� �� ����� F��� �"<� ������ %������� <������ � ��������#� ������������ ������� �� �������� ��� �� ��������� ������������ ��������� ���� �����������������������������'�� ���������������������������� ���������� ����������������������������#�%"A��-���������������������� =A����������������#�����(����� �������� ��������� ,����������A��������#������������������������������������ �������� ����� �� ��� ������� ;������ � 3������ ������ $�%.�&�� � ���3�����D�� 37� -��� ;#� .����� #� ������ �� �������� (A��� �������� ���������������������� �� �������� ������ �������������� � ��� �������#� ������ ���������������������%"A��-���� +�'� ����+, ,#����������������������������������� (A������������������

�������������������������������������������������������+ �*�����#=2�"�������������������$%"&�'��+,/+*+,,!#��������#�������������5������������������������������� ��5������� ���� �� �������� ���������������������� ��� ���� ������������������������������������

Page 25: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

23

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

���������$%"&�'�� 6,+*+,,!��������L.#������������� ������������%�#��#����

�#���������������!��3����!�����073�'���!��0**)%�#���!�������#� �!���

�''�� � �� ��������� ���# �#�� <��������� �#��(=��> ��� �#����� �� �#�� !���� �����

�#��# ��� ��� ���� �#� ���'����!����� �� �#� ��'�/����������� #����% #� � !���

�''�� �?(D�� ���� �� ������������������ ��������������������� ���� ����3���������� ������ �� ��� ��� �� �� �������� ���� ��� ����� �� �������� ���� �� <����� ���-��������������������$<3-�&������������� =A������������������������� ����������������������������������������A�������������������+,���������������������!=���������� ������0���� �� �� ��� ������� $����&� ��� �� ������������� ��� @��� � .���������@������������1�����������������������������!!�������$���������5�#&�����

����������5�#2�.������� (A������������������������A�������� =A����������

������������%"A��-�$��'������3�005�2�&��

�5�5 5 � ������� ����2������ ����E��%)� ��

�%"A��-�����5���������������������������������� ���������5�����2�+�������� ���$"�������9>�A++"&#�+�'� ���������� ���$"�������9��A!+&#� �?7%�$"�������?7%A/+&#� ��?����� �� $"������� �?�A),�&#� � 7��1�� ;����� ��� �� $"������&#� ���� +� ������������$>�������7.�)6�#� � ������ ������ $"������� �<�� @@&#� �B���� ������ $;����� G�����?.A= &����� �%�������<���������������$G������%<��/,)���&�����%"A��-�������� 5���������� ��� �������� ��� �� ������ ������� ������������ �������������� ������"���������������������

Page 26: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

24

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�5�5�� C���-��� ��7��� 1��

%"A��-������������������ +�'� ����+, ,#��������������������������7��������7������ $�77&� "����� ,=A ,A,,#� ������ 5������ ��� (A��� ������������� ����������������������������������������������������(#=+,�����������"������:�� ��������������+),�66�����������������������3���������%����B����$3%B&��������� ,# (,� ���� ��� ���� ����������B���� ����;������ ����� � %"A��-����� ������� ���� �������������������������������������1A������������ )#,,,���������"������:�� ����������������+@6�����������+66��������������������������������� #,,,����H������������������������������������+)!������������������� )#,,,�������3�� ��������� �����#� ����������������� ������ ��� �� ���� ��� ,�����������������#�����+����������������������������������� =A�����������������������������������������������������������������������<�����!#,,,���������������������������=,,�<�������F��A �������������1A����������������������� @#, ,�������������������������� �� ������ ��������� ����������� !#6,,� ������������ �������� ���� ���� ��7� ������������ � ��� "��� ��� :�� ��� �� �� ��� ��� �� ������� ������������� ����+)+������������������������������������� ����������������������7�3B���� /#@,,��������������������3�����D��B����S�;������.������%"A��-�$� � #�����+!�'� ����+, ,&��������������������7�3B�����%"A:-.�$��3���D������7���������������������������������������������GA��������������&�����

�5�5#� *��2���,��2� �,� 2��2� ���'8*�

�-������������������%�"G#�%"A��-������� �� ������������������� ��2���������������������+ �7���+,,/#�%"A��-������� �� ��������1A�������������-�������7���������������$<%-�&���3���1A���������������������������������),�1�#���������������������$'B.&�������������� ������������� ������������������1A���������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������"����"�������'A,+)*+,,/��������3�� =� '� ���� +,,(� %"A��-� ������� �� �� �� �������� �� ;��������� � ��� �� ����� �������������������������� �����������������"��������������������������1������������������������������������ ������3�����+, ,#�������������������������������

�5�5=� 4�� �� � 1��

������ ��������������������� ����������������������������������������������������������������%"A��-����������������������5�������������������"������������������� $%"&�'��+,/+*+,,!�� ��������������#�����+,�'� ����+,,!#����������5��������������������������������������������������#�������������������#�������������������#������������ ��������������������������������� �� ����������1�����

Page 27: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

25

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

���������������� ����������������� ��������� ��������������������������������

������������������������������������������������� ����������������������������

��� ��� ���������� �� � �� ��� ������ �� ���������� �� ��� ���������� ������� ��

�� ��������������������������������� �������������������������������� �����

��� �� �������� ��� ����� ������� ������������������������� ��� �������������� �� �� ��� ���� ��� ��� ��� ���� � �� �� �� �� ��� �� ���� ��������� ����� ��� ��������� �� �� ��� �!"��� ��� ���� �� ��� �� ��������"� �� � �� �������� ��#$��� ��� ���%� �� ��� ���� ���� ��� �������&�� ����� ��� � ��� '�� �� ������� �� ��(����� �� ��!�)��*+,*-*++.����� ���� ������ ������#%�������� ��� �� �� � �������������/,�������� ������ ��������� ��� ��������� �� ������!�������� � ��������(����� �� ������������������������� ��"��������������#�� �������� ���� �"��������� �� ��(����� �� ��!�)��*+,*-*++.����*+�)���#��*++.��������� ��� ��� ��� ���� �� ���� �� �� (����� �� ��!� )�� 01*-*+/+� ��� *1�����#��*+/+� '����� 23!� ���� �� 4� � �� )�� *++.-/0-(2� ��� *5� )���#�� *++.� ����������� ��� ��� ���� ��4� � ��)��*+/+-++1-(���� ./�'������ *+/+�� �'�� ��� .�������� �� �� (����� �� ��!� )�� *+,*-*++.� ��� *+� )���#�� *++.� ��� � �� ����� ������ � ��� ������ ������� ������������������������#������ ����������� ���������� � ������'����������(����� �� 6����������� ����������������������2!�� � ��� ������� ��� � �� ����� ���� ��� ��� ��� ������ ������ � ��� ��� � ��� ������ ������� �����������������"� ���� ���� ���"������������%�� ���������� � ������'����������(����� ���������������� ���� �� ' �� �������� ��� � ���� '��!� ����� #%� '�7'"� ��� � � �� '� �� ��'����� �%� ���� 7�� "� ��� �������� ������ ��� � �� ��������� ����� ��� � ������ ���)����� '�� ��� � ��� �� � ��� ���� ��� �� �� ��� 8� ��� ��� 7'� **1"� 8� ��� ��� 7'� **9� �� ����� ��� ���:�7� ��� ������!� ��� ��#���� /*+� ;��� � �� � �������� � ��� ������������� ��#��� ���<=���� ����������������%� ���� �������� �����:�7�� ��� �����%���������� ������:�7���������� ������������ ������������������#%������� ���� ������"����������2� ������������ �����������8� ��� ���7'�**9�� ������"� �� ����� ������:�7����������"������������������������/,3����������� �������� ��� ��#���� �;������"�7�� � ���2� �������� ��!���

������� ���������������������� �!

�8����� ��������%���� ����� �)���#��*++0"���������������� ��������� ������������� /,3� ��� � �%� �������:���%�#��� >����%� �������#��*+/+������� �������������� � ��������%���������������� ������?���;��6���� � ���������//�����#��*+/+���'������������ �������������� ���� ����� � �������������#%��������� ����%�� �������� �������� ��� �� ���������

Page 28: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

26

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

���-��� /@����������������"�����#�������������-���7�.������:������ ��"�73++#��������������������� ���"�������$��"&���������������� �3�����+, ,����%.����������"��������������� @�3�����+, ,����-��� /@� ��������B��1� 3���� ,@/6,� ���� +/� '� ���� +,,(� $�� �� �������� �����&#�B��1�3���� ,66 )A ,�����+=�?�����+,,(�$���������1&�����B��1�3���� 6 @/A ,�����!,�������+, ,�$����������&�������������������������������������������� �������� <>� ����� �������� ��� �� �������� ���� �� �������� �� ��������� ���� ��"������������������������������������������ ���������� �������������������������������� �����������������������.*'�-A6,+,/������������������<>����� ��� @� F���� +, ,�� � .��� ��� ����������� ������� ����� �� ������� .*'� ���� ���������� ����#� ��� �� �� �� �������� ��� �������� ��� ���� ���� ��� �� ���������������������������������� ������� ����� ��� ���>������ .*'�-6, =(����� ��� �� ����� ���������� ��� +6� ������ +, ,� L��� ������ �� ��'��� ����D�� � ��� ������� ����� ��� �� ��������������A��������������>�������� !�F����+, ,����

�5�5=5 � � �� �� ���������-� �,,�4� ���)� ��

���� �5����� ��� ��������� $%"&� '�� +,/+*+,,!#� -���7#� �� 3������ ���� ����� �� ����%.�#���"�����������������.����#������-���7�.������:������������#����������������������������������������������������������.��++)*++6��������������-���7� ����� �5����� ��� ������� ���������� ���������� ���� �������� �� �� ����� �� ������������������ ��� ���������� ���� -��� /@#� ��� �� ������� �� ���������� ��������������������������� ��-��� /@������������������� 3������ ���� �� ������� ���� ��������� ���� %"A��-� ���� %"A:-.� �� ��7�������� -�� ���#� �� -��� /@� ����� �� ������������ ����� ��� ;��������� � ���3��������������������������������-���7�.������:������ ������������������������������5���������������������������������������������������������������������� ��������� �� �� ������������ ���� ������� ��� ��� ������������ ����� ����������� ������������ ���� ���� �������� ���� ����������� �� �5����� ������������������������������� ����������������� ���� ������ ��������� �� ���� �� ������� �� ��� ������ ������1����1����������1��������������-���7�.������:���������������������������������� ��� ����� ���� ����� ���� ���������� ��������� �������� ������� ����������������������#������1��������������������������������<����������������������������������������� ���������-���7�.������:���������������

�������������������������������������������������������++��4�2�"���������������������7�������3������������

Page 29: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

27

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

��� ������������ ��� ���� ���� ��� ���� �� ��� �� ���� �� ���� ������ ���� �� ������������������5��������������������������������������������������-���7�.������ :� ������������� � ��� �5������ ���� ��������� ������� ��� �� �������� ����� ����������������������������-���7�.������:����������������������������� �� ��� �����������A������ ����������������#� ��� ����� �� ���������������������������������������������������������������������������������3�����D��-���7�.������:�"��������� ������������ 7������� %��������� $"�7%&� ���� �� ������� ����� ���� ��� ��� ������� ��� �� ��������� �������� ���� ��������� ������� ����� �������� ��� �� 7�������� -�� ���D�� ��������� ������������ ��������� $73%&������������

�5�5=5�� ���1��$��4�� �� � 1��� ���1��

����7��������S�������������������� ��3���������� ��7��������-�� ���� ����� ��� ;�������#� ���� � ���� ���� ���������� ���� -��� 7#� 7���6,=��5�������� ��������������������������(�'� ����+,,(������������� #��� ����������������#�����%"A��-���� �����������������������������B��������������������#�����������������������������������������������������������5�����������7"+!���-���7H��''A�����7"���7���6,=$�&��������� ���� �� �� ������#� ������ ��� �� 7�������� -�� ���#� �� 3���� ���� ��3������ ��� ++�7����� +, ,#� ��� ���� -(�� ����!���# �#� ���������� ��������� �� �#�

�����������������(D� � ���������� ���� ���������� ���������#� ��3���#��������������� ������� �� ��������� ������ ���� ������� �� ���� ���� ���������������������������7��������-�� ��������������"��������������������2��

-9�"������#��������������!���P��3���D�Q�,'����B.#��,'����������������

�#� �,������� �� �����������% ��'���% �� �����% ���'������% �$������� ��C��

�#��"����'�����������#�����������C��������'������%�������#������������

������%����������� ���,'������������������������'����������

7������������������ ���������� ���������������� �� �������7��#��G����� ��������������� ���� ��� �������� ��� �� �������� .����� +�+#� <��� 7�������#� ����� ��.������� ������������� ����������� ����������������������������������� L���

��#�����'�����@�����!��#�4'������%���#�#����������� ���������''�� ��D���

�5�5=5#� 4�� �� � 1��*�����))��

�%"A��-� ���� ����� �� �� 3�����D�� �3"� ��� @� '� ���� +, ,� ���� �������� ��� ��3�����D��7�������� -�������� $����� #� � ������ ,&� ��� + �?����� +,,(#���������������� ������%.����� /�������+, ,����

�������������������������������������������������������+!��42���������7�������"����������

Page 30: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

28

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

"��1������5���������������������� ���2��

80%���$�-�19� -�19� ���2���

.� ���"��1� 6@�������������-���� �A�)�"��1�� @,�������������$��������(,,�����������������������������&�;���"��1� ++@,#�/@,,#�)6@,�����(,,,�������������� ��������������� % ���+�������������������1������������ ����������7��������-��������$�7-&��������6@������ .� ��� "��1� ���� ���� -�A������ ����������� � ��� 3�������� %5������7���������� $3%7&� 7�������� �5������� $���������� .�� ++6� .���#� -���� ����<�� "��1� ���������&� ���� �� �������� ������� � ������� �� ���� ������ ��� ��3���������� ������%����-����"��1�����������.� ���"��1������3%7������������������<��"��1�������������������������������������=,,����������������������������-����������������������������������������������� �=,,������������#������������������������������� +��������������������������7-�����%"A��-� ���� ����� ��� �� ������� ���������� ��� (,,� ������ ������ ��� ����� � ��� 3%7���������� ��� ��� ������� ��������� ���������� ��� ��� ���1�� �� �� ?� ��� ���������������� ����� ��� R��� � �� R��� ,� �� ���������������� ��� �������� ���� ��� ��������#� ���� ������ ���� ���� +,,� ������ ������ ��� �� +� ����� �����#� �������������������������������������������<��"��1����-�������������������-�A��������������������5������������������������������������������������ ���������� ������ ��� �� �������� ������ 7������ $��7&�� � �� ������ ��������� ����������� ��� �� "�7%� ��� �� "�73� ������� ���� ���� ��� �������� ���� ������������#�������������7-����

�5�5=5=� ��1� ��4�� �� � 1��-�19,�*��$��)���

�?����������������������1��������������"�����#�-����"��1�� ���)������������������������$�����@,@&������������������������� �3�����+, ,�������������������������#� R���(������� %����� $��� =&� �5�������� ������������ ��-�+*��+� ������L��������%������������������D�������������������������������������������������%�����:����������B��1���$�����@,!&#���������������������������7���������D��-���� ���������7�����#��������� ��� �� ����� �� ��������� ���� ������ ��������������� ���� ���������� ���1� ���������� �����1� ������� ��� ��� "������� ����� �����������1������������ ����������� ��������E������-7������������1A��������������� �� ����������� �� �� -���� ��������� 7�����#� �� 7���������� ���� �����������2� L.#�� ������ '�� ��� �� ���'������ '������ �������% ���'������ ��#�����%

���'�������#��"�����%�����%��'���������

Page 31: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

29

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

2�����������������������������'������������������'��������������������

�������� � ������� ��"��� :��� ��% �'������ ����������� '�������� �� '�������� ���

�,���� ���� �#�� ������ ������������� �� �� �� ��'����� �#� ���'������ '������ ����

��#������ ������3�'���������������'�� ����������������%� ��#������'�������

'���������D��

��� 7���������� ���� ��� ����� @,!� -�� '�� �� ��� �#� ��� ������� �� �#�

����������� �� ���'������ D�'�������� ��� ������� �� ������ �'������� '���� �� ��

�����������#��"%���'��������������������D���������������@,!�����L.#���#��"������

������ ���� �� � ����� 3�� 2����#�� �������� ����������� ������% 58/**/**%

�$�������C����������'�����#��"'���������D��

�77�6 A,,A,,�������������������@,!��������������6 A,,A!,�%�����:����������$��0�����&�����6 A,,A!@�%�����:����������$B��1��&������77����#����������� �� 6 A,,A!,#� L.#�� ������� �������� ����������� ��� ������ ����� ���% �#��"%

���$�������C����'���������� ������#��������������������C��'����������D��

�77� 6 A,,A!,� %����� :������ ���� $��0�����&� E�7�������� -������#� �������� �����1� ����������� � ��������������� ���� ����������������1��������������������������� ���� ��� � �������� E� �����-7�� � ��� ������ ��������� � �� ����� ���1� ��� �������������������@,!������6 A,,A!,��5�������������������������������� ����� �� ������ ��� ������� ,�,@� ��� ��� ����� �� ������ ����� � '�� ����������� ������� ���������� ������������������������������������ ����������1��������������������������������������1�������������������������"������������� ������������� ���� ��� 6 A,,A!,� ���� ��� ������� �� �5������ �� ������� �� ���� ���1� ���1A���� ��������� �� ���� � ��� �� �� (6T�� � �77� 6 A,,A!@� %����� :������ ����$B��1��&�E�7��������-������#� ��������1���������� ������ ��������������������������������������������������������������77�6 A,,A!,����

�� ����� � �� ����� ��� ������� ,�,@� ��� ��� ����� �� �� ������ $��� �������&� �������������������@,!��������1A��������#������������ ������������������������������������������������������1������������ �������(6T�����������������������������������@,!��������������������������� ���������������������,�+@����������������������$����������&���������������������� ��������E������-7����1�����%�����:����������B��1���$�����@,!&������� ��������������1A�����������������������������%%� ����;���3�� !�?�����+, ,#���.� ���"��1���������������������������7�����3�� @�F�������+, #��� @,������-����"��1� ��������������;������������������������1������������� ��� @� �������� +, #� ���� �� �������� ���� ���0�� �� �� .� ��� "��1� ��;��������� � ��� .� ��� "��1� ���1��� �������� �� �5������ �� ���1� �� -�+*��+������� ���� ��������� ���� �������� � ����� ���� ������ ���� ���� ���� ������ ��� �� ������.� ���"��1���;����������������������������������������������������!+#)!+�!�����������!/# !6������������B��1�3����������������1�����������������������-����7���������������������������������%%� ��������%������������������������������������ ����������1���������5�������������������������������.� ���"��1�������-����"��1� ����

Page 32: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

30

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�5�5=5�� (� ��4�� �� � 1��

���������������������������%:�"A%�"G����������� ��������������������������������������������������������������������������������������1���������� �5����� ����������� ��� ���� ����� �� �� 3������ ��� ;��������� � ��������������� ��� ��������� ���1� �������� ��������� �������� ����� ��7�������� -�� ���#� ����� ����� �� ;�������#� �� ������ �� ���� �� �������� ���������� ��� ���� �������� ����#� �� �������� ��� ���� ���� ������������� ��� ��7��������-�� ���������������������-��� /@���!,$0&@���5���������������������������������� ��� � ������� �� ��� ��������� � 3������������ ��������� �������� ��������������������7����������������������������������1�#������������������� ���� ��� �� ������� ���� �� ����� �������� %"A:-.� ���� ���������� �����������������������������������<������������7��������������������3�����D���3"�������������'���������� ������������ ������������ ��%"A��-�����(�'� ����+, ,� $��� �A���������� ��������������������������������������������&����� ,���������+, #�������������������� �;��� 6�������+, ,�����=���������+, #������������<�������%"A:-.� ������ ��� ������� ����#� ������ �������� ��� @� 3����� +, ,� ���� ��� +(�3�����+, ,���%���������5���������������������������;��H����������5������������������������������������� ���������������������������������

�56� 4����������1��� $��)���� �

������������������������A���������� ����� ������������ ������ ������������ 7������� � ��� ����������� �������� ���� ������ $7%���&� ���� �������� ����������� $���&������ ���������������%:��#�%:�"#�%:'.�����%�"G�� � ����������#�%�?B�����%�''���� �������� L��5����������D�����7%���������������������� ����� � �������������� ������ ��� �� ������ ���� ���� �������� �������� �� )�++� ���� ��� (���������+, #���������������������������,)�+@����#�������������������������#���������"������������������������������� ��������� ���� �� %:��� �� ��������� �� ���� ������������ � 7����������� ����'3��7� � ������������������������ ��������������������������� �� �������� ���'������ ���� �������� 7%����� ���� ����� ���� %:��#� %:�"#� %�"G#� ���� %�?B�� � ���������������������������������������������� ���������������������1��������7%��������%�"G���,)�,,��������������9������ ��5������������������0�������������������9�������������������������������������������������"������������+/�����$������&�����%�"G��������������� ������������!,,���������#����1���������� ,,� �#� ��� ���� ��������� �������� ��� ����� ��� ,� 1�� ���� ,(�,,� ���� �,,� ����$?��%-�1���5��&���

Page 33: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

31

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

������������������������������#�%�B��������� ������������������������������ ����������� ���� %�B�� ���� � ������� ������� ����� ������ ������ ����B���������"������,6� @����������������������.� ������B�������������������������� ��5���������������������������������������������������������������

�?��%-�1���5��2�7��������������������������%�"G�����%�B���

������������������"�����,)�+@������

7� U�����#� �� ������ 7����������� .� ��#� ��� ���� �� ���������� ������� �� ���� �������� ��������� �� ������������ �������� �� %�"G� � ��� ���� ���� ����� ���������� ��� �� ��1� ����� ��� ����� ������� ���� �� ����1� ������ �������� ���������� ���������������

C� �&� ,(,�����#���=�1��$��������&� ,�������� ,�1��$��+#,,,��&�

A�,�+����02� 7������� ���������������!@,���$������9�� 6����),,���������������#�������9��!@����/@,������������������ ,�,,�������"&�

C���-��2� ��������2� � ;��1���� ,,���"��$�1��8�)%�;���*�� �2� @�V"�*@�V"�4"(�*��,,���2� , ����-������$�-�&�����F� ��(�2��2� "�����/#,,,���

�?������������������������������ ��������#�%�"G���������������������<���9���������-��������$<9-&������ @�@,��������=���������+, #������������������������������,(�@)����#�����������������������#�����9�� ��������)@,*@@,*@@,�������B8� 6������"�����������#�������� ,�,=������� ��������������+#,,,�����������������������������������������������%�"G������������������������������������2���

Page 34: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

32

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�������������� �������������� ��� ���� ������� �������� ����� ���������� ���������� ��� ���������������������������� �������� � ����� ����� ���������� ���������� ��� ������ ���������������������������� �������� ���������� ������� ����� ��� ������ ����� �������� �������� ����� ��� ������ ������� � ���� ������ ��� �� ���!��������� �� ����� ��� "��#�� ������ ����� ������� �� ������� ������� ���� �� � ����� ����� ���������� ����� "��#�� ��� ������ ���!���������������������������

�������� ���� ������� ������������ ������ ���� ���� �������� ����� �� ��� ��� ����������������������%%� ���������������������������� �������������

�5.� ���,������2������ �

��5.5�� ?� �����

���?������93�+/�������A������?7%�����������������������#������A������ ������������������������A������������������������������������B8� 6������B8�!@��������5��������������<.������������������������������������<.�����B8� 6������B8�!@������������ ��������� $<<R&#� �� �������� $:-&� ����?7%�� � ��� <<R� ��� ���� ���� �������� ����4����� ������ �� ����� ������� ������� ������ �������� ������ ���������������� ��������� � ��� :-� ��� ���� �� ��� ��� �������� ��� � ����� ������ �� !�,������������������<.������������$�������������&��������������������� ������������������������� ����?7%���� ������������ �����������������������������������������������0��������������<.������������1����������������������������� �<.�����B8� 6����� ���������������+!�������+,,/#� ���� �� �������������������������������0����������������������������������������������������������� �����

�5.5 � "��2�1��+����0��$�("��E��%)� ��

���� <<R� ���� :-� ��� ����������� ��� '������� $.���� 6,,,&H� �� ?7%� ������������������������$����+,+,&���?�������������������������<<R#�:-�����?7%�������� �� ������� ��� �� ������� ������� ���� �� ������ �� �������� ��� �� ������ ��������$������������������<<R�@�+)V#�������������:-������!�,,V&������������������ ���� ����� ���� <<R#� :-� ���� ?7%� �B8� 6� ����� ��� ���� �������� ��������������������������������������������#�������������������������������<.��������������������������������������%"A��-�����������������������������������������������

�������������������������������������������������������+/�A��2�9>��3�������������������������

Page 35: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

33

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

��� ��������� ��� ����� ��� �� �<.� ������ �� ����� ������ ��� �������������������������<.��B8� 6���,=�/=������������������������<.������� ������������� ��������� ������ �������������������,=�/(����#� (������������� �� �� �����������������%"A��-����������������� ������������������������������9����������������������������������������������������������������������������������� ���� �������� ���� �� ������� ��9������ ��� ����� �� �� ������������/�@�����������#���� �������A��������������"���������������������������������������� ���� ��������������������� ��� �<.��1��� ���1� ������� ��� ��� @� ��������+, #������9���1������1��������������+���������+, ����������9��5����������1�������������� =�?�����+, ,���������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������<.� 6����)�3�����+, ,�����3�� ���������+, #������A����������������1����������������<.� 6H����1���������������<<R#�:-�����?7%����������'���+�$��������������� �������������������������������������������������<.� 6��������������������������3�� +���������+, #���������$�������&����1�����������������9�� 6��������������������#� �� ��������� ������������ � �����������#� ���� �� �<.� ���� �� ��9�� ������������������������������������������������������������������������

�5.5�� ("�4� �)��

���9�� ������������� ��� �������� ��� �B8� 6�� � ��� ������������� ������������� ��������� �� �� ��������#� �������� ���� ���A��� ��������� ���� ��� ��� �������������������"�����3���B8� 6#��������� ����������������������������#���"������������������� �����������������5�����������������������������������5��������������������3�����B8� 6����������� ����"��� ������������� ���� ������������������������������ ���� �<.� $��������&����������2��

�� ��0� ������0��

��8��

;�1�,�� �

B���-���;B��

4� �)�)� �A��

�8��1-��� �

G� ���

6� ��� ,,��� !,,��� 6� �� +,,��� @@,���!@� �� +,,��� 6@,���

Page 36: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

34

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�5.5#� (���A�,�+����0�*��1�����,��(A*,��

<9-����������%�"G����������������������������+,,���������������9�������������@@,�������������������� ��������������������=,,����������9�� ���������� ��������������� ��������#������������� ���A���� �?������ <9-����"���������� �5���� �������������������9�� ��������������������������������������������������������� ������������� <9-���������� �������� �������������� �������1�� ���� L"��� ��D� ���1��� � ��� �� �������� ��������� ��� ��� ��������� ����������� ���� �� �� ��� ��� �� ������� ���� ��� ��� ����������� ��� ���� �� ��������������

�5.5=� ��8�4,�������� ����2������ ����,�

�������������������#����'3��7����� ���������������� ��������������%�"G2����

���������� $%&��'�������(����$)*+,-,+.�/0-12%3/4�� � ����5�� ��6-� �� ���5���� ��5�!,%)����������� $%&��'�������(����$)*+,-,+.�/0-12%3/4�� � ����5�� ��6-� �� ���5���� ��5�!,%)����������� �'��'$63-$%��7-,%���(��������%,8��� �&9:�� � $)*+,-,+.�/0-12%3/4�� � ����5���#,6� ������5�������������5�!,%)�

������'3��7�� ���� �� �� ��������� ����� ��� �B8�!@�� � ���7�����7��1�� ����3���7��1���������������������������������� (�3�����+, ,#�������L3;D�<��������������� ����� ��� ��������� ��� � ?����� +, ,�� � ��� � ���������� ��� ?7%� ����� �������������������������������������������������������������������� ����������������

�5�� �))� �1���� ,�

���� ������� �������� ����������� ���� �� ���������� ��"� ����� ������� ����� ����%�"G2�������$ =�=,,�7>4&#����������$ (�(,,�7>4&#����������$ (�!,,�7>4&�� ��������� ��� ������� ��� ���������� ������������� ��� �� ���������� ��� ��������������������������"���������"������������������������������������'+@�������� ��������� �� ������ ����� ���� �������� ��� �� ������ ������"������ ��� ������� � �� ��������� ��� �������������� ���� .������� "�����#� "��1���������#����������:����������������������%%� ����?���

�������������������������������������������������������+@���8�2��������������������������������'���1��

Page 37: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

35

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

��������������������"��������� ������������������#������������������.���������"���������������� �������������� ������#������������������ ����"��1������������������������������"��1���"��������������������������#����������������������"�������� $�--&�� � ��� ����� ��������� ��� ��������#� ��� ���� 7� ���� "��������$�7"&#� ���� �� .������ 7� ���� "�������� $.7"&�� � ������� �������� �� ����� ������������ �������� ���� ���� �� ������ -���� ���� ��"�� � ���� ���������� ����������������#� ���������������� �������������� �������-���� $�-<&�� ����������-���������������������������������������������������������.���������������� ����� ���������� ���� ���� ������ ��"� �� � ��������� ����������� �� ������� �� ���������������������������������������������������������������������������������#�������"���������� �����������������������������������������������5������������������

�5�!� �������)�� $��)���� �

�"��1�����������������!�@�'7�.�������"��1�"������������ ��������@,+����7.<+)������� ����� ������#� �B8� 6#� �������� ��� �� ���� �� ������ ������� +# !!� ���� �������� ��� /@� ���� ���� ������� ��� �� ������� ��� )@� ����� ������� $V7&�� � ������������ ���� 5������ ���� �� >�A������� "��� ��� ��������� <������� .���� $>��<.A��&#�-�������� ��������� -��� ��������� $-�-�&#� �������#� ������#� ��� ���� ��� �����������B8�!@#����������������������#�����5������������.��������������<�������.����$.�<.&� ���� -�-��� � ?�� �� �� �������� ��� �� ��������� �������� ��� �B8� !@� ���������������������������������� ����� ������� ��������� ���� ������� �������� �������� ������ ���������� ���� �� �������������������������������������������������������%"A��-���

�5��� ����-����1�����,�

��5��5�� ?� �����

����"��1���9����������� $"9�&� ����������?���������� $�?�&�������� ��� ���������������������������������������������?�#������������� ��#���������������������� ��?������ ������������������� �������� ����"9�#��� ��������� ��#���������������������������G����������������������;�����

�5��5 � �19%���A��1����1������

����"��1���9�����������.���+6��������������"9������ ����������������������������������������������� ��������������������������������������������� �� ���� �������� ��� �������� �� �� ����D�� �����#� ��A����D�� �����#� �� ������� �����������#����������1����������

�������������������������������������������������������+)��4"(2���� ��������� ���

+6��19%���A��1����1������"0,��)2������"�������������%"A��-��������������+(��������������������������������������A�����"9��������� �����������������"9������������������������������� ����������������������������������������������"������������������������ �������������1����������������A�����"9����

Page 38: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

36

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

���"9��������%"A��-�����������������7����� ,,#�-*'�(!A� ,,A=!#�.*'�) @6!������������ � ������#� ������� ���� �������� ��� %"A��-� ��� =� 3����� +, ,� ��������� ������ �"9���������������������������������"9����������������������������1�2��

8��19�

��5�

��1������"���1�� ����,�

� -�������������������� ����������������������+� "�A����������� ��� ����������5�������������!� -����������$"�������&� :����5������������/� �������������� :����5������������

�3�� �������1#� ����1� � ���� ������ ���������� �� ���� ������ ��� �������� ���������H�������������������������������� �������������������������������������1�!������ �����1�+������������������ ����� �����������������������������������1H� �� ��� ���� ��� �� ����� �� "9�� ���� ������ ���1� ������� ��A�����5��������������� ���������5������������������1�!����������5����������������������������� ���� �� ����� ��������� � ����1� /� ���� ����� 5������ ������ ��� ����� ����������������������������������������������������������� "9�� ������� +=������� ���� @(� ������� ����� �� ����� ��������� ������� ����������� ��������� �������� ����� �� �������� ���� ������ �� �39�<� ����� ������ �������������������������������������������"9�������������������� ������������������������������� ������������"9�� �������������� �������������"9������������������������������#����������������"9������������������������������������������������������� ����������������A�������������"���������������������� ��������� ���39�<�������������� ��� ��:-.#� ��"�A����� ������2� D��������!������ �@���������!��#������ ���������������������%�B��$B������&�����������������������������������"�A��������������L�� �������#��#���D�����,(�+6����#� ��"�����������1�� ����������������#�������������� ������ �����������%�G8�$G���&����������������������������� ������2��8�)������ ���$�

A����1���� ��

�)� &,�1��

"���1�� 8�� ,1��%�H 2�,������� � ���,I��

+!2++�� "�������� E������ ���'���(���"(�#�� ��� �#�� �� F2<% �#��

�����F2<%�#�����(�#��#������#�����G

+!2 /� "�A����� F2< �������!����� ��#(

+!2 � "�������� �93(H����

�"��1��������������������%�''�$.������&����������������"�������������%�?B�$?�����&�����������5����������"�����������������������������%�G8����

Page 39: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

37

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

.������ ���� ���#� �� ������ ���� ���� ��� �� "�������� ��������� �� ���� ����2��-+� ��!������������#���#������������<�����!�������#�'����%�"��� 2��

#����� �'�� ���'���@�������"��(���!�(�� � ���������!�� �#� ���� ����(�����!�

#�''��� ���������������������������%�G8��������������"��1����������"�����������������������%�?B������������������������������� ��������%�G8�����������������������������"��������������������������������"9������2��8�)������ ���$�

A����1���� ��

�)� &,�1��

"���1�� 8�� ,1��%��H 2�,������� � ���,I�

+,2,@� "�������� 4"��������"�������������������"��������

+,2,+� "�A����� .��"������������������#����#������

(2@(� "�������� I��#!������������� ����� �#���

(2@,� "�������� .�H����(��H����(

����� ��� ��� ������ ������� ����� ,(�!+� ���#� ���� ������ ���������� ������P"��������WQ#����������������%�"G#��������5��������������������������������2��8�)������ ���$�

A����1���� ��

�)� &,�1��

"���1�� 8�� ,1��%��H 2�,������� � ���,I�

=2,@� P"��������WQ� <����$���� ��3����!��07

���#����������"���

9�����#�� ��#��#P������������������Q� 62@=� ��������� 3������ ��� ���� ���� ���� ������ �� �� "����%

�#( ���!����� �#��� #���� ������ �� ���% !��"��

�� ��� #����% �<F< � ������ ��� �� �� ��� ��

����#������������������

62/+� P"��������WQ� ;#��������"��"��#��� ������'�� ��������#�

����������������G

62!(� "�������� 3���� ���'�� ����������!������� �����#����

62!6� ��������� .#��� � $��� � ��� ����#� ��'�� ����� �� �#� ����

���'����������������#(�����!����#������

�� ��������'������#����!���# ���������

!�#��������#�����������

62+=� P"��������WQ� 4"�� �� ���� @������� #� � ��� #� ��� ������

���� ���������� ��G

62+/� ��������� E����� ����#� ������������#�������<4F�9��

�#�������#� �!���#����� ��� ������������

�����#�������

62 6� P"��������WQ� 4"�� �� �� ���" �� ��� �� �#� #��� ��% �#��"�

P"��������WQ�

�������������������������������������������������������+=�"���)+��2��������� ����������������B����������

Page 40: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

38

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

62 +� "�������� +���(����������������'�� ����������!��

62,)� "�������� � ����� ����"���#� �������/'�����������

62,!� "�A����� P������Q� )2@@� "�������� 3��H���������!������ ���������

)2@+� "�A����� I��#

)2@ � "�������� 4"��

)2/(� "�A����� �� ����� �� "��� �#� ����#�� � �����#� �#��� ��

�� � ��� �� ��� "��� ��� �� �� � P��� �������������Q

�"��1� ��������� ��� ������ �� %�?B� ����� �� �� ������ "���� ��� "�������������������������������������������������39�<2��8�)������ ���$�

A����1���� ��

�)� &,�1��

"���1�� 8�� ,1��%��H 2�,������� � ���,I�

)2,/� "�������� ��� ��'�� �## �#��" ��� ��� ���# �� �# ���

��� !����� �#�� �#� ����#�� �� � ������ !��

��'�� ������#�����"G

@2@/� ��������� 4"�� $��� � ����#� ��'�� ����� #��� ��� �#� �#

�<F<����������#�����������������

@2/)� "�������� 4"�����#��������������������#������������

������!���������##�'�������#!�����!�����

@2!(� ��������� 4"�� $��� ����#�� ������ ��'�� ����� ��� ��

������ ��� �� ��% ����#��� ���� �� ����

#�����������%��'��������#����%���'��

����#����

@2+(� "�������� ��� ��'�� �� �#�� ���� �� �� #�� � ������ !�� ����

���##�'�������� ����������'�� ������������%

�#��"���

@2+!� ��������� <����%� ��"��'���� ���

����������� �� ����������� ���� �� ������ "��� ��� ��� ������� ����� G���� ��� ������������2����8�)������ ���$�

A����1���� ��

�)� &,�1��

"���1�� 8�� ,1��%��H 2�,������� � ���,I�

+2@/� "�A����� H���� ������#�

+2@!� "�������� �� � �����#� �"�� ��(�� ���� �� �� '����� �� �#�

!���������#���

+2/6� "�A����� I��#

+2/+� "�A����� � �#��" ��� ����# #����� ��� � !�� �� �#�� $���

�����������������!������#��

+2/,� "�������� 3����

Page 41: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

39

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

+2!(� "�A����� � �#��" �������##���������!�� �� �� �����������

����!��(

+2!)� "�������� I��#

+2+!� � P��������������������4����������4����Q� +2 @� "�������� �������!�������#��(!����#����#��(����

�����(�!��� �#�(��������� � �� ��� �#�� "�� ��

�#���� �� � �� �� ��� �� �� ��� � �� � #� � ��

#���

2@ � "�A����� �� �#�� �#� �#��� �#�� �'�����'�� �#�!��� ��

�#�������

2/=� "�������� I��#�,�����

�.������������������������������������������������������������2��8�)������ ���$�

A����1���� ��

�)� &,�1��

"���1�� 8�� ,1��%��H 2�,������� � ���,I�

,2@=� ��������� 2���#�� �� ���� #���� �#����� ���"% ����#��

��'�� ����� ��� �� �#� �<F< ������ ��� �� ��

����#��� ���� �� � #���� ������% ��'����

����#���������%���'������#����

,2/@� "�������� 4"���#���#�������� ��'�����%�����������

�#��������#������������ ��

,2!6� ��������� ������ ��� ������ ��� �� �� ����#��� ���� �� �

#����������

,2!!� "�������� 4"�� �� �#�� ���� �#(��� �#���� �� '����� ��

������ �� '������ ��� �''����# �#�������P�����������Q�

,2+)� "�A-���� I��#

,2+@� ��������� 2��� #���� �#����� ������ �� '��!���% ��� ���

��������'�����#������#�����������

,2 =� "�������� 9��� #����� �#��� ���� ���� 2���#�� �� ����

#�����#�����

,2 /� ��������� �������,'�������#�#��'�������#�����������

����� ��$���������������!������� ����������

,2,=� "�������� 4"�� ���#� '������ �� '��!��� ���� #����

�#�����

����� �������� ������ �������� ���� �� ������ "��� ���� "��1� ��������� ��� �������������������������������������������������������������B8� 6����������������"��������� ���������� ��������������������"����������������������������������������?>�������A�������������������#������9������������������ � .������ ��������� �� ������ �� ��A������� ������� ���� �� ����������� ���������������������-'�2���

Page 42: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

40

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

8�)������ ���$�

A����1���� ��

�)� &,�1��

"���1�� 8�� ,1��%��H 2�,������� � ���,I�

=2//� "�������� (4"����/����� �� ���� � �''��'���� ���'���

@������4"����/��������''����� ����������'

4H����#����������������#�'�������#��J�

��

����������������������������������������������9�����������5������������� ��� @@,���� � ��� ��������� �9�� ��� @@,��� ����� ���� ���� ���� ������ �������������������5���������������������������������37�5�� ��������2��8�)������ ���$�

A����1���� ��

�)� &,�1��

"���1�� 8�� ,1��%��H 2�,������� � ���,I�

@2 +� ��������� 2���#�� �� ����#���� �#����� ����� ����� ��� �#�

�''����# ���J�� ��� �� ����� ���� ����#���

�<F< ��� ������ ��� �� �� ����#��� ���� ��

�� �#���������������

@2,!� "�������� .#�� ����� ����� �#��" ��� ����#�� �� ����

#�����#�����

���� ������ ���� ��� �� ��������� �������� �� ������ ����� ���� �� ����� ������ ��� �� "9������������ � ��� ����� �������� ����� ������ ������ ������� ������������ ������� �� ������� �����������8�)������ ���$�

A����1���� ��

�)� &,�1��

"���1�� 8�� ,1��%��H 2�,������� � ���,I�

/2!)� "�������� .���� ��� ������� ����� �#�� 2���#�� �� ����

#���� �#����� �� �� ����!���#� ���� �����

��!���

/2! � ����� 2���#�� �� ���� #���� �#����� ��� ������� ��

��� �����% ��� ��� ������ �� ��� ������ ���

�� ��% �#� ��� �� ���� ���� ���� ������ �����

"����

/2+/� "�������� ���������������� ��%2���#�� ������#����

�#�����

/2++� ����� .���#��� <F<� �� � #���� ��'���� ����

#�������'������#����

/2 )� "�������� ��'���#��"��� ������#

/2 @� "�A����� �� � ���� ��� ��� � ���� �#� ��#�� ��� � <F<�

�#������!�����

/2 � "�������� I��#�������������

/�,(� "�A����� I��#

/2,,� "�A����� K������'���������

Page 43: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

41

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

!2@)� "�������� E�� ����% �93 ���% �� �#�� �� �� ���"��� ��� ���

����%�"����'����'���������������'�������

!2/@� "�A����� I��#(�'����"��

!2/+� "�������� I��#����"����������#�'�����"��

!2!(� "�A����� I��#��'��!����#�� ��������#

!2+)� "�������� 4"����'����

!2+/� "�A����� ��'����

+2@@� � P>��������������Q�+2@/� "�������� 4"��������''����#�#����#�����

+2@+� "�A����� .#��"���

+2/=� "�������� 3����#�������#��������

+2//� "�A����� .#���������

+2//� "�������� ����#����#���������������"��

+2!6� "�������� ���������#�����#���������#!�����

+2!/� "�A����� P������Q�+2+)� P��1����Q� P���� ������ �������� ��� �� �������� ������ ����

������������!�������Q�+2 ,� ����� ������������������������"����

+2,6� "�������� ��'���#��"���

+2,@� "�������� 4"��(��"�����#��

+2,+� "�A����� I��'�����

2@!� "�������� 4"�������'���� ������(����#�����

2/=� "�A����� .#��"���

2!(� "�������� 4"�� ��������������� �������#�������'�

2 @� "�������� 4"�� ��'���� ����� ��� ���(����� �� � �# ��,

#��������������

2,(� "�A����� .#��"���

,2@6� "�������� 4"���� �#��������������

,2/@� "�������� .#���#��������������

,2!=� "�������� +���#���(�������'�

,2!)� "�������� .��#��������������

,2!!� "�������� 9��������

,2! � "�������� 9��������(���#

,2+=� "�������� 4��#��������������

,2+@� ��B.� ;�����9<�#��#=�

,2++� "�������� 4"��(P�����������Q,2+ � "�������� P�����������Q�,2 (� ��B.� ;��<��9<�#��#=�

,2 6� ��B.� ;�9����9<�#��#=�

,2 @� ��B.� ;�����<��>������<��=�

,2 !� "�������� 4"���������(��������

,2 � ��B.� ;����9<�#��#=��

,2 ,� "�A����� 4"��

��

Page 44: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

42

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

,2,(� � P%����� ����� �������#� ���� �� ������ ������������� ������#� �������� ��� ��� ������� ��� �����������������!�����������Q�

,2,6� � P.���� �������� ��� ������ ���� �������� �� ����������������Q�

,2,@� ��B.� ;����9<�#��#=�

,2,/� "�������� K�/�����

,2,/� "�A����� (����

,2,/� ��B.� ;����(=�

,2,+� ��B.� ;����(=�

,2,+� ������"��� $%���������&�,2,,� � P%��������������Q��

�5��5�� ����-��;������1������

�����?��������%"A��-�����������������7����� ,,,#�-*'�.6,!A ,,,A,,#�.*'�,,)/=#�����������������������F��� ((!�������?���������������������������������������������������������������������������������������������������������#��������������������������������#����������������������������<�������������������������� � ��� �������� �� ��� ������ ��� ���#� ��� ������� ��� �5����� ����� "���������������� $%%"&�'��!(++*( � ��� ������������������ $%"&�'��=@(*+,,=#� �������������� �����%�A3-.#� ����1�� ������� ����������� ���� �� L���� ����� ������D+(������������ � ���� �5���#� �� 3���������� ������ �� ������� ���� ����������� �� ���� ��������� � ��� �� ������ ��� ���� ����������#� �� �� �������� � ����� �� ��������������������������'�.;������������������#����� �����������������������������������������?��������������������� ���������������������������������������������������������������������������?����������2��

��)� *���)�����

�� -������������+�� <��%�����' �$T��-7&�!�� <��%�����'+�$���5�&�/�� �����%�����' �$T��-7&�@�� �����%�����'+�$���5�&�)�� �����-�������6�� '����������������=�� 7������>������(�� -��������� ,�� ��������������� �� ����������

�������������������������������������������������������+(�;���� ���)�� (�0���2� ������������� ����� ��������� ��� �������������������������� ��������5������������#���������������������#��������������������������������#���������������� �������H� �� ��������� ���� �� ��� �� �� ������� ���� ���� �� ������ ��������� ����� ���� ����������#������ ��������������������1�������������������������������������������������������

Page 45: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

43

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

������� ���� ���� �� ���� ,)� ������ ��� ������������ ��� ��� ��� �� �� ����������:��������������?������$��� ������������������&���������������������������A������#� �� ������ ��������� ���� ��A������� ���� �� ����� ��������� ���� ������ ����������������%%� ����B�������������������������������A����������������������������������������������,#������ ����������+���������� �3���� �������������� �� ��������� �����#����������������������������������������������#������!������������� ������ ����"9������������������� ������� �� L5����� ����D����� L����� ����D#������������������ �� ������� ����� ����� +� �������� ��� ��� ��� ��� �� �?�� ����� � ����� !� ����������� �� ����� ��������������������� ������������5�=� ��������������+,������������� �������������� �������� �?�� ����� � �������� ������#� ��� ������ ���� ������#� ���� �������� ���� �� ��������������������������������(������������������#�������������������������������?���������������������������������������������������������������������������������� ���������������������� ����������5����������������#����������� ������������ (� ������� ����� �����#� ����������� ��� �� ������ ��������������

��

���������5�=2��?����������������+,���������������������

Page 46: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

44

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

"������������������������5�� ����#�������������������������/,�������������� � ��� ���� ����� ��5��� �������� $������������ @� ������� ����� �����&#� ��������������������������������������������������"���������#����������������������������������������� �����������5�� �������������������� ,,T���'��������A��������������������������������������L,D�������������������������������������������������������������������5���#������� �������������������������������������������������� ���� ��������� ���� �� �����'��� � ����'��� +� ��5�� ��� �� ���������������������"�1��� ��5��5##��������%�����-����������������������.���������������������

�5� � C��19����� ��)%�1�� $��)���� �

��5� 5�� ?� �����

���������������1������� ������ ������ �� ����������#� =(���������� ����������������������6+��� �� �� �������� �� ��������������� ����� ��� ������������ �������������������������� ������������������������ ����������H� �������� ��������������������������������$*-������5�#�����

��

*-������5�#2������������������������%"A��-��

Page 47: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

45

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

��� ������ ����#� ������ �������� ����� �� ������� ������#� �������� �� ���������� ��� �� ���������#� �� ���� ������ ���� ��� �������� ������ ����� ��'��� +������ ������ ������ ������� �� ������ �5����� � ��� ��� ��� �� ������� ������������ ���� ����� ������� �� ������ �5���� ���#� ���������� ������� ����� ���� �����#��������5���������������*��������������������������������������������������� �������� ����� ������� �� ������� =)� �� ����� �� �������� ������ $������ ���������������@������������������������1���&����������������������������������#�+�!���������������������!,����������+�+�����������������������������$*-������5�=&���������������1���������������������������������������������������������X���������������� �������������������� �����������������������1���������������������1��������������������������������������������������� (@V7�� � ������1������������������������ ��������� ������� ������ ����� �������� ���� ������ ����� �� ����� ���� ���������� � "����������� �������� ���� ����� ������ �� ��� ���� � �� ���� ��� �����������������������������%%� ������������������������������������1��������������������������� (�=�����������������������������������!���� �����������������1�������������+@�=��H����������������������������� �������������������������������'�����������������������������������������������������������������������������������������������������1�������������������� ������ ����� �������� ���� �� ������ �� �� ����� ��� �� ������#� ���� �� �������������� ��������))�(�������������������������������()��������������������� ��������������������������������'���+������������������������������������#��� ,�����+!�����������������������������������������������0���������������������#�=@�����������������������������������1����� ��������������������������������H����������������������� ������� ���� ������� ��� ������ �� �� ��� ��� ���� ������ ���1#� ���������� ������������������% �������������������������1����������������������������������������������������������������������������'�� �����������������������������������������������������������������

Page 48: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

46

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

*-������5�=2�-���������������������������$����������������������������1&#�������������������������������������1����

��5� 5 � ��,������

���� �������� ����� ������� ���� � ���� ������� ���� ������� � ��� ��� ���� ��� ���������������������������������������������������������������1����������������1� ����� �� ��������������� ������ ��� ����������� �� �������� � ��� ������ �� �����������������������������������������������H�������������������������������� �� �� �������� ����� � �������� ��� �� ����#� �� ������� ���� ��������� ����������������������� ������ ����#� ������ �� �� ���� ��� �� ������#� ���� ��� ��������� ����� ��� ��.��������� ���� ���� �� �������� ���� ��� ������ �� ��������� ��� �������� � ����������������� �������������������������������������������������������������������H��������������� �������.��������� ������������� ����������������������������������?��������� �����������1�������������������������������������#��������������� ��� �� ����� ��������� �� ������������������� �������� ��� �� ������ ����� ������� �A����� ������� ���� � ����� ����� �� ���������� ��������� ���� ���1���� ����������� ��#���������������������#������������������������������������3����������������������������������������1���������� ������������������������ ��������������������������������������������������������������������������������������������� !=��������������1����������������������

Page 49: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

47

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�������� �������� �� �����#����������������� ����� ��������� ���������#� �������� ��������������������������������������������������������������������������������� �����������

�5� 5�� C� �,�

�;���������������� ������������������������������������������������������ ��������������� �� ����������� �������� �����#�������#������������������������������� �������#���������������������������������������������������� �������� ������ � ��� �������� ������� ��� �� ��� ����� ���� ��� ������ ���� ���������������� ������ ������� � ��� ��� ����������� �� ������ ������� ������������������� ������� � �� ������ ��������� ��������� ���� ����� ����� �� ������� ������� ������������#� ������ �� �������������� ������� ���� ��� �����A����#� ������A�1���� ��� ��� �� ������� ��� ���� ���������A��1� ������ ������� � ���� ��1�� ����������������������1���#��������������������������������������������������1��������������������������������������������������������������������� ����������������� �� ����������������� �?����� �� �� �������������� ���������� ����������H����������������#������A������������������������������������� �� ����� ������ �� �� ������ ���� ���� � ���� ������ $*-���� ��5� �&�� �����������������1�������������������������������������������

*-������5��2�?������������������

Page 50: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

48

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

����������������� ������ �������������� ��������� ��������������� �����������������������������������A������������������������������������������������������ ������ �� �� � ���1�� ������� ����� �� �������� ���A������� ����� ���1� ������������ �������� �� ���� ������������������� ����������� �����������������������������������������������������1������ ����� �� �������� ����� ��A��� ��� �� ���������� �� ���������������������������������������������������������1����������������������������������������������������� ������������������������������!���������� �����������������������1��������������1���������#�����������������+,������������������������������������@�����������������

�5� 5#� � �� �,�

���� ������ ������� ������ �� �� �����#� ���� �� ����� ����� ���� ������ ����������������������������������������������������1�����������������������A ������������ ���� ��� ������ �� ��� ���� � �������������� ���� ��� ��������� ��������������#���������������������A������ ��������������������������������������0���������������� �������������������������������������1A���������������1��������������������0����������������������������������������������������������1�����������������������������5�������;��� ������ ��� ������� �� �� ����������� ���� ������ ���������� ����� ������ ������������� ������������

�5� 5#5�� � �� ����5����(�$���"���*'6! !#�

���� ��� ���������� � ���� ��� �� ����� ���� ���� ��� ���������� ��������� ��������������������������������������������������������������1���������������� � '������ ������� ��� ������ ��� �� ������ ���� ���� ���� ��� �� ������ ����������������������������������������������������������������������������������������7���������#���������������������������������������� ����#� ���� ������ ������ ��� ���� ��� ����� ��� ���������� �������� ��� ��������������������������������������������������������*��������������������� -������� ��� �� ������������� ���� �� #� ������ ��� �� ��A����� ���#� ������������������������� ������ � %������������ �� ������ ��������� ��������� �����������������������������������#������������������������ ������������������������������������������������������������������������������������� ���0�� �� �� ������ ����� ��������#� ���������� ������������� ���� ���������� �������� � ��� ��������� ����������� ��� �� ���������� ����2� ��3����:���"����������������?�� �>������H���"���������.����#�������������� ������+���.��� ���������� ������� ���� �������� ��������H� �� "��������� .����� ���� ���������.���������������� �#�+�������!��������������������������������

Page 51: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

49

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�����"���������.����#�����������44����������������������������������#�����A������ 3�� ��������� ���� ��44�� 0������� ������� ���� ������ �� �� ����� ��� ������#� �� ��������� ���� ��44��� ���� ����������������� ���������� � ����� ��������������������������������������

�5� 5#5 � � �� ����5� �����-���"���*'6!�.��

������������������ �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������1���������������� ����������������������������� ����������� ���������� ���������������������������� � ��� �� ������ ���#� ��� ���� ������� ��� ������ ���� ���� ��� �� �������������������������������������������������������������������������������������������������7���������#���������������������������������������� ����#� ���� ������ ������ ��� ���� ��� ����� ��� ���������� �������� ��� ������������ � ��� ��� ������ ��� �� ����� ������� �����*������ ���������� ������.��� ��� �� ���� �� �� ��� ��� ��� ����� ��� �� ����A����� ���� �������� ��������������H� �� ���������� ��� ��� �������� ���������� ���� ������ � ��� �������� �������������������������������������������������������������������������3��$����A����&��������������������������������������A�������������� ������ ���#� ������������ �� ���� ����� ����� ������ �� �� ����� ��� ����� � ����� ���� ������������������������������

�5� 5=� *��%�����,�

���� �������� ������ ��� ������ ������ �� �� ���� ��� �� <�� -������� �������#���� �#� ����� '��� � ������� ������� �� ��� ��� ��������� � 3�� ����� ������������� �� �� ���� ��� �� ����� -������� �������H� �� ��� ���� ������ ���������������������������5�������

�5� 5�� ����-��� ����,�

����������� ������������������� ��� ����� ����.� �������� ������������� �� ������������������������1������������������������"�A����D�������������������������������������������������������������������$*-������5�6&������"�������D�������������������������1���������������������������������������������������� ������ ��������� ���� �� ������ ����� ���� ������������1���#� �������� �� �������������������� ������4����� ��������� ���� �1A���� $����1� ����&#� ���� ������ $������1����&������ ����4����� ��������� ���� ������ �� �� ��������� ������ �� ����1� ����� ����� �����������������������������������������%� ����������������������������������������������������������� ����������������������������� ����������.���0���������������������������

Page 52: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

50

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������� �����

*-������5�62�"�A��������������������������������������A������������������

��� ����� ������ ��� ������ ��������� ����#� ������������ ��� ���� ������ � ��� ��������������������������������������������� =���������� ����������4����������H��������������������������������N���������$�����+&����������?���������������������������������������������������������������1�������

�5� 56� (� �� ��?����

�������������������������������������������������������������������������� �����������������������������H����������������� ������������������������������������� ������� � ���� ������� �������� ��� �������� �������� ���� �������� ������������ ������ �� ���� ��� �� ���� ���� �#� �� ���� ���� ���� ������� ������� ������� ���������� � ��� �������� ���� ������� � �� ���� ������ ��� �� ����� �������#����������������������������������������������������������

�5� 5.� � ����,�� �� ��1����,�

����������������5���������������������1�����������������������������������������������#��������� �����������$�-7&�� ������������������ �����������;�������� ������������������������$����&�������������������;�������� �������������������������������$*-������5�.&���;��������� ��������������������B������ ���������������������������������#����������������������������������

Page 53: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

51

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�*-������5�.2�<�����������;��<����� �����������

���� 5����������� �� ����� ������ ���� ������������1��������� ������� ��� ������������������� ����������������������� ��������������������������������������� ���������������������������������L,D��������%�����S�-����>���������������������������������������<����������������������� L<�� ���1� >�� 3�D� ���� L����� ���1� >�� 3�D� ������ ��� �� ����������� ����������� ��� ��� ��� ��� ���������� �� �� ��� ��� �����#� ���������� ��� ������� �%�����S�-����>�����������������3��������������<��������� ������������ �� <��S������;�� ������ ������ ��������� ��������������������

�5� 5�� ���1��$��;�1�)� ����� �

���������� ���� ���������� ����������� ���� ������ ��� ������ �� �������� ����������������� ��� �� ���1���� � ����� �������� �� �������� ��������� <��#� �� ��7#� ��7������� %5������ <��� $7%<&� ���� �� ������ �� ��� L�''���� ������ �������� ���������������%���������'����������������������"�����������������.� ���$"�.&��������������#����������������������� ��������� ���1� ���� ������ ��� �� �������� <��� ;��1� $������� � ������ �&��������������������5��������.�������<��������������������������������������������������� ������ ������ ����������� ���������� �������� ������#� ������ ������� �������������������������������������������������

Page 54: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

52

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

��� ��������� �������� ������ ��� �� ���1��� ��� %"A��-� ���� ����� ����� +!� ��������+, �� ���������������� ������ �� ��3�������� ��3�������������� L��������

���������'������D�� ����������������������������������������������� ������3"����������������������������������D�%�������.�����������������������������������������������������������������������$7����&#��������$.����&#����������$.����&�����7����+�$�������7��&���

�5� 5�!� ��1�2��0��%������ �

���������������1������������������������������������� ������A����������������� ������� ���� ���� �� �� ���� � ��� �������� ������ $������ ���� ���������������������&�����������������A����������������������������������������������1�������������������������������������������1������������������A����������������������������������� ���������� ��� �� ������ �������#� �� ���� ������ ��� �� ��� ����4��������������������� ����������������5�������������?��������������������������#������1��������������������������������������6,A��������������������� ������������������3�����������������A�����#������1������������������ �� ������ ������� � ��� ����������� ��� ��� ���� ���� ��� ��� ������� �����A�������������� ���� ������������� � ����� ������ �5���� ������������������� �� ���1��������#����������� ��� ��A������� �� ���A������ ���������� �� ������� ���� ��������� ������� ������� ������ ���� ����� ��� �� �� ������ ���A������ ���� �� ����� ���� ����������������������������������������������A����������������1���������������������������������������������:��������#�"�����7��#���� ������������� !���������+, � ���� ������������ ��������������������3�� ���� ��� �� ���1��� ���� ������� ����A���A��� ���� �� ���� ������ ������������� ��� ����� ��� �� ������������ �������� � ������������ +� ����� ��� ����� ������ ���������������������������������������������������� �� �� ���1��� ��������� ���� ���� ������ ������ ���� ������� 5������ ���������� ��������� ��� �� �������� ���� ��� ��� ��� ������������ ���� � �������5������� ;��� ������ ���� ��������� ��� ��� �� ���� ����� ���� ��������������������������.����

Page 55: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

53

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�5��� 4���1���� ��*��-�����1��� $��)���� �

�5��5�� ?� �����

�-��� 7���� ������ ���� ���� ��� �� ������ ������� ��� ���� � ������� �� ���� �������������"����������.��������B��"��1�����

�5��5 � ����-������

������'���" /* � ������� �� ����������"�������#� ���� ��� ����������������������2� -3� ���#��%�#������!������ ��$���������!���������������D�� �������������������������������������������#������#���������������#������������������ ��� ��� ����� � �� '.��?!,� ����� ������ ���� ������� ��� L��������D! ��������������������������������������������������������� ����������� �����������������������������������"�������D����������������������������1����'��������������������������������1����� ����������'���" =* �������� �� ��"�A����#� ���� ��� ����������������������2�L1������������������#�#�����#���,D���"�������������#������#������������������� ������ ��� ����� ��� ��� ����� � � �������� ��� �� ����� ���� ����� ����� ����������#���������������������������������������

�5��5�� *�,,� ���,�

����-�������������� ���������� �� �������������������� �������� ��������������������������0��������������������������������������� ����������� �� ����������������������������������� ���������������������� � ���������������� ��0������������������� ����������� �� ���������������������������

�5�#� �����

�3�������������������#�"��1���.���� �����"�3�"������6!+������� �#���������������������5�����#������������������������5������� ����������������������������5�������� ������������������A��������$���&������������������������������������ ��� ������� "������� ������ � ���� ���������� ������� �� ��������������2�B��#����-�����!!#�7�������������������;"�!/���9������������������-������������� ��������� �������������������������������5���������

�������������������������������������������������������!,��"�;2�'��A�����������A������������������

! �+�%��$� 2�'����������������������������������������#�� �������������������

!+�������0�62������������������!(�����/(��#�������������@����!!����*����)2�����A���������������-���������#������������������������A�������������!/�7�2�;����������������������#����������A�������������

Page 56: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

54

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

������������ @#,,,� <� ��� ���� ���� !,,� <� ��� ���-� ����� ��� ���� �� �������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������1��������������� ������������'��;"�����7��������������������������������"�����.������������������������ �����,(�@+������ �������������������������������� �������� � ��� ��"� �������� ��� �� ����� ��� ������ �� ��� ��� ��������������� �� ������������� ������������� �� ������� ���������� �>�� �#� ����.�������������������������1��������������������������������3� ������������ ����� �� ����� �� ������� ��� �� ,(�@!2+@� ����� � ����� � ���� ����� +� ���� ��������������!,�����������H������/����� ����,(�@/��������������=���,(�@@������������������������������������������������������������������������������������� ���� ��1� ������� � ;��� ������ ������� �� ���� ������ ���� $*-������5� �� ����*-������5��!&������������������������������ ����� ����������1���1����������������������� ��������������������������.�������������������������������������������� ���������������������������������������������?������ �������#� ��� ���� ���������� ��� �� �� �� ���� ���� ���� ���� ��������������������� ���������������1���� ���� ����������������������������#� ��� �� �� ����� ��� �� �������� ���� ��������� �� ����� �� ���1��� �������� ���������1���1�����������������<������������������������������.� ��������������������������������������������.����������7�0���%�������-�������������� ��������� ��� ��� ���� ����5����� ���������� ���� �� ������ ��� ��������������1�������

��� ��

�������*-������5��2�<��%��������������������������*-������5��!2������%����������������

�5�=� "��2�2����,%�1�,��

����������"���������������������������������0������������������.�����������������������������������������#�������������������������������������0����#����������������0��������

Page 57: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

55

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

������1������������������������� ���������������������#��������������������� �������� ��� � ��� ������ � ��������#� ��������� ��� ������� ���������������������������������� ����� �� ����������������� ���������� �������������������$*-������5���&�����

��

*-������5���2��������� �������� ����������������������������������������������.����������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������1������������������������������$*-������5�� &�����

*-������5�� 2�.��������%�������%����

Page 58: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

56

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

��� ��.� ������ ���� ��� �� ���� ������� ����#� ������ ����� 5������ �� ���� �������� ����� ����� �� �� ��� ���� ���� ��� �� �������� � ��.� �������� ��� ��� ������������������������������������������������������������������������������������� ������� ���� ���� ��� ��� �� ��� ����� �� ��� ��� ��� ������� � ��� �������#� ��������� ������� ��� �� ���������� �������������������� �������������� ����.��������� �� �� ��������1�������������� ����������������������� �� ����������� ����������1������������ ��� ��������������� ���#�������������������� ������� ����� �� ��������������������#������� ���������.��������.�����������1���������������������������� ������5������ �������� �� ����� ������������ � ���������������3������������ ��� ���� ���� ������� ������ ���� ��� ������ ������� ��� �� ����� ��� �����#���� �������������������� �������.������������������������������������������������������������������������������������ �������������������������������������������������������������� ������������ ��� �� ��������������� ������������� ���� ����� ������������ ���� ��� �� ������� ��0���� �� �� ������� ���� � "�������� ��� ��������������"��1���������>����������<��������������������������������������.������������ ���������������������������������������������������������������������������A����������������H������������������������������������������������������������������������������������������ �����������1����� ������� �������#� ����������������� ���� �� ������������������������������������������������ ������������������������������������������������������������������������������������������� ���������A����������������������������������������������������������$���������5�#&�����������������������5����������/A������������H�����������������������������1�����������������������������������$���������������������������������&�� � ;��� �������� ��� ������� ���� ��� ������ �� �������� ��������� � �������������������5����������������������. ��������������������������������������������������������������.������������������������#����������� ������������������������������������������������������������#����������������� ���� ��� ��������� ���������� ������� �� ������� � '�� �������� ��� ���� ����� �����������������������������

Page 59: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

57

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�5��� 8�,�,�� ����,���1-�

��5��5�� ?� �����

����������� ������� ��� ���������� ���� ��� ��� ��� �� ���1��� �� �� ����� �������� ��:��������#�������������������������������������������������������2��

��<�����������������������������+��<��$'��� &����������$'���+&��������!��<�������������������������������������������/��"��1��������������#����������������������������#�>���4�����.�������

���������#�'� ���������� ��#�.�� ������������������'��� �?���������:�����@�����������������B�������.����$��B.&��

��5��5 � *��%�����,�

����������� ������� ��������� �� :��������#� �� ������������ ����� ���� ��� �� ������������� ���� ������ ���������� ���� ������������ � ��� ���������� �������� ������� ����������� �������������� ��'�.;���������������� ��������������� ��������3����������#���������������������������������������������������������1������ �������������� �� ������ ����������������� ������������� � �������� ����1��������������������������������������������������������������������������� �����#� ��� ���� �� ������ ������� ���� �� ������ ��� �� ������� ������������������������������������������������������������������������������������������������� �� ������ �������� ������ ���� � �� ���� ����� � ����� ��� �����������%�����������������������'���+����������������-���������������� �����������/�����������������������������������1��������������������� ������������������������������������������������1�������������������������������������� E� ��� ��� ������ ���� �� �������#� �����A��������1� ������ ������ (,� �����$����1�������1��������������������&������������������������������������������������������� ��������� ����������� �������A��������1� �����������������������������������#���������������������������������Y/,�������������� ������!,A�������������������;�����������������������������������$ @� 1���&#� ������ $@6(� �&#� �������� ���� $ #@( � �-7� E� ,,T&� ���� ��5��$������������ #,,,� .>-&#� �� ��������� �������� ��� �� �������� ����� ����� ���������������� Y!6� ����� �� �� !,A����� ������ ������ �� ������� ��� �������������� �� �����������������;����'���!#���������������������������������Y/,�������������� ������!,A����������������#����������������������������'���+��������

Page 60: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

58

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

%���������������������'���+�����������<��-���������������� ��������������������������1����������������������� =,������������������������������������������� ������#���������������������������������������������������A��������1� �� �� ����� ����#� �� ����� ����� ����� ��� ������������ Y/,� ����� �������� �� �� �� !,A����� ������ ������� � �� �������� ��� �� -������� %�������������������������������%%� ����/���

�5��5�� � ������ ���11�,,����,����)� ���� �

��������"�����������$�"��&#�-�������:� ����������-�+*��+�.������������������������������������������������������������������������ �����������'�.;�������� ����� � �"��� ���� ���� -����� ��� ��� �� ��� ����� ���� ������� ���� ���������������H� ��� �������� ��� �� ������������ ����� � ��� -������� :� �������������� ���� ������� ���������� � ��� ��� � ������ ����� ����� ��� ����#� ���� ���� ����� ������� ����� ���������� �� �� ����� ��� ����� ���� ������� ���1� ��������������������������������#������������������������������� ���������������� � ���� ����� ���� � ���� ��� ����� ��� ������ ������� � ��� �������� �������� ��� �� �"��#� -������� :� ������ ���� -�+*��+� ������� ��� ��������� �� ���� ������������B��� ����� �� �� �"��� ���� -������� :� �����#� ���� ������� �������� ��������������������������������������������������������������������������������� �� ������� ���� ���� �������� ���������� ������ ���� ������ ��0������������������ ������������ ���� �� '�.;� ���� 7���������D�� ��������� ���������#� ���� �������� ��� �������� ��� ��� ��� ��� ������� �������� ������ �� � ���� �������������� ���� ��� ��������� ����������� � ?������ ���������� ���������#� ��������������������������-�+*��+����������������������'���+������� ���������������������� �� -�+*��+� ������ ��� ���������� ����%%� ���� :� ���� �� ����� ��� ���������������������"�1��� ��5��5#����.� ���;������$.;&�'���B:)/,!(��������������������������������������!������� (=(#������������-�+*��+� �����������������������.;����2��L<������,'�������

#���� �����#��������������������������� ���#� ��,����� � ������������������

��������#�!����$������ ��"���������������.;���������������������������������� �������������������� �7����� (( #��������������������������������������� ���������� ��������� �������� �� �������� �� ���� ����5��� ������ ������� � ��� ���������������� ������ .;� �-%!! A6!A, 6)� ��� +(� .����� (=(�������-3���������������%����������������,����'���������������C��'�����'����

���!������!����������������'���������'�������P-�+*��+Q�������� �����-�+*��+�������$.*'�+/(@+))&����������������'���+������������������������������ �� ��� � ?����� (((� ���������� �� ���� ����� = !,A!�� � ����� �������� ������������ ��� ��� �� ����� ��� !,� ?����� (((�� � ���������� �� .;�� B:)/,!(� �����-%!! A6!A, 6)#� �� �������� ���� ��� �5���� �� ����� ��������� ����� �� ����������������� �������������������������������������������������

Page 61: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

59

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

����������#�.;��-%!! A6!A, 6)�������������� /�'� ����+, +��������������������� ������������� ������������������D��-*'�=(, A, )� ���� �� .;�� � ��� �������#������������� ��������������������.;����������������� L���#���,���#����

� ��#�������$�������������������#����������������=���>���'������ �

��5��5#� ��1������� �� ��*���)����,����� ���-���� ���"�1� �,��$��-������-��

��������������?��������������#��������������� �����������$ ,)�����������������������&� ������� ���������� ���� �� ������� ��5��� ����� ��� ��� ��� ���������������������#��������������������5���������� ������'���+���������������������� ������'��� ��������������@T��������������������#����������� � ��� ���� ���� ������ ��� ����� �� ����� ������ �� �1A����#� �� ��5�������������'���+��������������������������'��� ���������?����������������������������������������������������#��������� �����������������0�������������������������������������������5�����������������77�$6 A,,A!,&������������������������� ��������������������,�,@������$ �+6���&��������� ���������������������������������������������������������������%�����7��������7������$%77&������ ���������������������������L������'��!��

'������ ���'������#���������#�������'��%���@����������������#�D�����?�� ���� ������ ��#� ��� �� �������� ������� ������� �� ������� ������� �� ��������������+,����������������������(������������������#����������5��������'��� ������������������� �����������������������+ ���+!T���������������'���+���������� ��� �� �����+@� ��+6T#� �������������������������� ����������������������������������������������

������ ���5�� ����$A(T&������'��� �����������������������������=������������������������������������� �������������������#���������������� ���������������#����Y++T#�Y ,T#�Y6T�����Y!)T�������������������5�� ���������'��� ���������������������������������������#���'���+��������5�� �����������������Y=T#�,T#�Y!T#�Y@T�����Y+@T�������������������5�� ���������'���+������������������������� ����������������(,T��������������������������5���������� � ��������'��� ����������������������������������� ������������������������������������� �������/,V�� �������#���� �� ��5���������������� ���������������#��������������������������������������������������������� ������� @V�������1�������������������

�� ��� �?�� �������� ���� �� ������ +,� ������� ��� �� ������ ��� ��������� ������������5�=��$��������������������������������5�=���������������&����

Page 62: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

60

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

����������5�=�2��?��?�������������+,��������������������

������ �������#���������������������'�.;��������������������������������������������������������#�������1��������������������������������5����������� ��� �� �������� ����� ������� ��� ��� ��������� ��� �� ������� ��������������������������������������������������������������������������%%� ����(���?������������������������������������������������������������ ������������� �������#���������������������������-�+*��+����������������������'���+������� �����������#���������� ������ �������������������������������#���� ��������������������������������������������������������������������������������������$�"�&������ ������� ��� �� '��� +� ����� -�+*��+� ������ ���� ������� ���� ������ �� �������������������������5��������������������D����������������.���5����#�����1�������������������������#����������������������1��������������������������������������������������������������1�������������������������������������� � ��� ����� �� � ���� ����������#� ����� ��� ������� ���������� ���� ��A�� ���������� � ��� ����1� ������� �� �� � ��� ����� ���� ���� ��� ��� ������ ����������������������������������������<�������������������������#����������5��������������#���-�+*��+��������������������� ������� ������� �� !@V��������������� ���� ������� ����'���+��"�����

Page 63: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

61

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

����� ����� ������� ������� ������ ��� �������� ���������� ��� ���� ����� �� �� '��� +������� � ����� ��� ���� ���� ��� ����� ��� ����� ���������#� ���� ��� ������ ��� ��� �����������������?��������������2��

��.�������������������������������� �������� ������+��������������5��������������������� �������� ������!��>�������5���������� �������� ���������

�%%� ���� (� ������ �� ��������� ��� �� � ������� ������� ����� �������� �����#���������� �� ���������� ���� ���� ���� �����#����� ���� �� �������� �� ���� ��������� �� �� ������� � ��� ����� � ���� ����� ���� ��� ��� ���� �� �������� ������� � �� ������ ������� ���� �������� ������� � ������� �������� ��� ������� �� ��������������� ��� �� �� ��� ������������ ���� ������� ����� �����#� ���� ����� � ������ �� ������ ��� �� ����� @,V� �� @+V�� � ��� ����� � ��� ��� ��� ��������������� �� ����� �� ������ ���� �������� ��� /,V� ��� �� ������ ����� ������������ ���������������������������������������������������������������������������� ������������������������������! V���!!V#���������������������������������������;���������������������������7�������2� -1��������=����"������1������>�������������������

�'�����������������#���#�'������ ����'��������!������2���#�������� ���� ���������������������������������� �����#������������ ���������������� �����������;������#������������������������� �� ���������������5��� ��������"�������������������0����������������#��������� ������������ ��������������������������6+V���6@V������������5���������������������=,T#������'���+������ ��5�� ������������� ����� ��� ��� '��� � ����#� ��� �� �� ������ ���� �������������������� ������������������������ �-�+*��+�������������������������������������������'��� ��������5����������������� �������A(T#� �� '��� � ���5�� .������ $'�.&� ����� ��� ��� ����� ����� ����� � �������� �� ������������ ������� �������������������� ������� �� �������������������������������?�����������'��� ��������5�������������� �������Y++T���������������������������������������������������� �������()T�����������������������������'���+���������������� ���5�����������������#�������� ��� ����������� ����� ��� '��� +� ����� ���� ���������� ��� �� '�.� ����� ���� ������ ����������������

�5��5=� �19%��� ,���)� ����� �

������ ����������������?�*"9�����#���B.������������������"����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������D������ �����������D�� �������������#� �� ������� ����� ������� �����1�������� ��#������� ������������1���������������������1�������������������������;�������G���������������������� ����������2�

Page 64: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

62

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

��"�����D���������������#�;��:��������7����'���@ ,A!6���+�������3�����D���������������#�F�%���������7����'���@ ,A+/<��!��.�������������������#�<���� ��-*'�/!,,A/ +��/��"�����D��>���4�����.����������������$>.�&#�"�����������!! �A!:#��� -*'�@++A+)!=A,,6��@�������3�����D��>.�#�"�����������!! �A!:#�-*'�@++A+)!=A,,6��)��'��� �'�9���� �#�"�����������9��!+#�-*'�)++A) !6A+, ��6��'���+�'�9���� �#�"�����������9��!+#�-*'�)++A) !6A+, ��

����>.��"�������������������������������������������#�����������������������������������#� ��� ��������������������� �� ��� ������� ��� �������������� �������������� �����D��������� ������������� �� ��������������� ���������������������������>.����������������������������������������������������� �� �G� ���� ����� ����� �� ���� ������ ��� �� ���;�� � >�� �#� �� � ���������������� ��� �� ���� ��� �� �������� �������� ����������� ������ ������� �������� �5���������� ������ ��� �� ������������� ���� ��� ������ ������� ��� ��� ������������ ������ ����#� ������������������� ���� ������� ����������������������$'��� �?:&����������#����������������������������������G���������2��

=��'��� �.�� �������������!+=�A!:#�-*'�@++A+)//A, ��(��'���+�.�� �������������!+=�A!:#�-*'�@++A+)//A, �� ,��'��� �?���������:����!!+%A/#�-*'�@++A!+/ A,,,��

����� ������ ��������������� ��������������������������������� ������ ��������B��� ����� � ���� ������������ ��� �� �������� ��� �� �����#� ���� ���� �����������������������������������������������#�����A�����������������%�����������������������������5���������������������������������������"�����D������������������������������������������������������������ ������������ ���� �� ������� 1���� ���� ������� � ��� �������� ���� ��� ����� �� ��������� ������ ������ ��� ����� ���� ����#� ������� ������ �� ������ ����������� ������������� ������������������ ���������������A�����������������������/@V#� ���������� ������ �� ���������� ������ ����� ����� ��� ���� �� ����������� ��� ������������ ���������#� �� ���� ������� ��� �� ��������� �������� ���� �������������������������������������������������� ����������������� ��������������������������������������������� ������������������������������������������������������������1������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������5����������������3�����D������� ������������� �������� � ������������ ������������ ����������������������������������������������������������������������#������������������������������������� +@V�����������#�����������������������������������������������������������������������������������(,V����������������������3������������#�������������������������������������������������������A��������������������������������������������������������������������������������������������������������������1����������������������������������

Page 65: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

63

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

��� ����� ����� ��� ��������� ��� ��������� ��� �� ��������� �������� ������ ��� �������������������������������� �������������������������� +@V����������������������� �� ������ ������ ��� ���� ���� ��������� ��� �� �������� ���� ��������������������������������������������� .������ ����� ��������� �������� ���������� ������ ���� ���� ������������������������������������������������ ������������������������������� �������������������#�������������� ����������������B��������������������������� �������#� ������ ��������� ����� �������� ���� ���������� � ��� ����������������� ��� ��������� ��1��� �� �� ��� �� ������� ������� ������ ��� �������� ��� ������� ��� � �� ����1�� �� ������ �� �������� ���� ���0��� ������� �� �������5����������"�����D��>.��������������������������������������!+ V7#����������������� =,V7��������������������+/!V7��������������������������������������������� ��� ��� ���� ��������� ������ 1������ � ��� � ������ ���� ��������� ������������������������������������������������������� ��������� �.���5�������� ������ ��� �� �������� ����� ��������� ��������� � ��� '��� � ?���������:��������$?:&����������������"�����D��>.������� ������������������������������ �� �������������������� ���������� ����������� ������� ����������������� ����������� ����� ���� ���������� �� ���1�� �������� ��� �� ����H� ����� ��������1������ ��������������������������������������������������������������������������������������������� ����� 3�����D�� >.�� �������� ����������� ���� ���� ��������� �� �� �������� � ���������#� ������ ��������� ���� ������� ���� ���� �������� )@V7#� �� �������� ������ ����B8� 6��<.������� �������������������������������������������������������������������������� ����������?�����������������������������#���������������������������������������������������5�����#����������������������������������������������������������#��������������������������1������������������������ ��������������������������������� �"����������������������������������������?��������������������� �� ������������������������������������ �� >.�� �������� ����� ���� ����������� ��������� � �� ���� ������ ��� �� ����A��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������'���+�?:������������������������������������.�� ��������������������������������7���������D����������������.����������� �����������������;����������� ��������������������������������� �A�� ���������� $������������>.�&� ������ �� �������#� �������������� ���������������������'��� �'�9���� �������������93������������������������������� ��5������ ������� ��� �� �� 5������� � �� ���� ��� ������� ����� ���������������������������������� �����������������������������'�9���� ���������������� ���������

Page 66: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

64

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

���'��� +�'�9� ��� ������ ����� ���� � ��� ������ ���� ����������� ���� ���� ��:�������� .���� ��� �������� � ��� �� ������� �������� �� �������� ��� )�! � Z9������� �������� ��������+)�!�Z9�� �������������� ����� ��������� �������� ������� ��� ��:�������� �������������������� ��� �� ��� �#� ���� ���� �� �������#������� ��� �� �� ������ �� �� �������� ����������� ����� �� ��������� ��� �������� �� ���������� ����������� � >�� �#� �� ���� ��� �������� �� ����� ���� ����������� ����������������������������������������������������������A������������������������� ������� ��������� �������������� ��� ������������ ������� ������������� ����������� ����

�5��5�� 8����� ������ �,,�C�� � ��"0,��)��8�C"��

�����?��������������������������������������� $���������� �������&�� �>�� �#��� �������� ���� ���� ���� �� .����� .�!/,,� ��B.�� � �������� ��� ������� �� ������������#�����B.������������������������������������������������������������� ��3%7������ �� ���� ������ ��� �� �� ��������� � ��� ���� ����� ������������������ ������ ��� �� ��B.����D�� ������� � ���������� ���� =�7��� +,,)� ���� ��������� � ������ ���� ���� =� F��� +,,)�� � ��� ��B.� ��������� ��� ���� �������������������������������������������������������� �������������� ���������������� ����� ������ ����D�� ������� ����*�4����� ������ � ��� ��������� ������������������������� ������� ������������ ��������������� �� �������� ����� �����"9����

�5�6� ���� �F���� ���� ��4� ���)� �� $��)���� �

��5�65�� ?� �����

��� �� ��� ��� �� ������#� �� �������� ���� �������� ��� ����������� �������� ������ �������%:�"�����%�"G������3������������.��������3"�������������1����������������������������������1�.���#�����1���������������������������7�����������1�.������������������������������ ���������������������3"������������������������������������������������������������������������7������� ���G����� �� �� ��� ����� ���G� �� �������� ��������� �� �������� �����������������������#� �� �������� ������� ��� �� ���� ���������� �� ���1� .���D������������������ �����

��� +,,)#� �� ���1� .���� ����������� ������������� ��3���� �� ��� ��� ����������������3"������.�����������������#�%����������������� �����������������������+,,(� ���� �� �G� ?������ ���� ��������� $?��&� �������� �� ������� 3�������-���� $�3-&� ���� �� �������� ���������� ����� ��������� � ��� +, ,#� %"A:-.� ���� %"A��-���������� ������� ���� �� ���1� .���� ���� �� ��� -���� �";��8(�C !� ' !��� ����������������G������������������������������������7����������G�����

���������������������������������G#���������������������7������������������� L3������D�� �?��%-�1� ��5� � ������ �� ������� ������������ ���� �� ���������������������������1��������������������3��������

Page 67: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

65

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

� � � � � � ���������������

�������������� ������

Page 68: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

66

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

� ���� ��������������

����� ������� ������� ���� ������ ��� �� ������!� ���"���� #%����� ��� �� �� � ��� ���� ������[[���� � ���� ������� ��� ���� � ������ � �� ������ � �� ���� ���� � �� ��������������������������"�� !���������������������[����"��������!� ��������#����#������![ �������"�� ����� ���������� ������� �� ��� ������� \������������!�]�#������$������[[�����$���� ������ \���!�]��!�������# ����� ��������������^���������[����[����������![��� ����������!�����?����;��������"�[�����������%� �������������� ������������������ ��#���&!�������#�����!�����[����������������������� ������!����[�������^$��� � ��'��� ����������������!���'������ ��'����������� ������ � �� �����[�� �� ��$���������� ���� #�� ������� !�� �� ������ � ������������� ��� ���� ���� #��� ��� �$� �� ��! ����'� ��[� (��'� ���� ��#���� ��� [������������#���� ����������"�� ���������� '����������#�� �������[�%)���"�� ���������� !������[�� � � �#�� ����� ���������#��� �������� � �� ���������������� ����[[���� ������������������������! ^������������!�������[���������&!��[���*������������ � �&!��[������� ��#�����[�������������$������ ���������������� ����������� ���� �������� '� �� ��"� � ����� � �� ������ � �� � ��� ���$��������[[������������������������!��������������]��� ������#�����; ����������������[������������������������ �������!��������[�������� ��+����

,�� ; ����� "��'� ��� "���� ��!��������� '� ����������#�������� �����������������#�������������� �������!���*��

����� ������������ �!������������%��-.���!�� �#��"�����������/� '�"0� ���)1��������� '�����[�����"�� ���#���?��������_���������*��

-���� �����������; ������ �����; �����"��'�����#���� ���!���������� '���"2����"�� ���!��������3,��������������*��

3���� ��������������^;����������!��������� '���)1���"�� ���!�����4�����[�-,������������

�5 ����� �#����)1������� ����#�����������������^��[[!���'�������$����!����6�! ������ "%"�����,��_`���_�� ���������� ����� ��� ��������!���������]�� ����������#��� ���!�� ��!���������]�� ���������� ����� �3a� '� �� "�[[������� ���� �$�������6�! ������ ""�6��� �� ����� � ���#��� �� ���� �&!��[��� !���� �� ��!���������]���������������������������� ������������ ����������������� ���������� ������ !������[�� ������������������������"�6�������[��������������#���������������������������������� �����������![������������#�������&!������� ������������� �����������������������������������������-��#��� ��������������� �����#����� ��)1� ��� ���� ��� �� ���������#����� �� \������������!�]� �������������������(�������,a���������

�������������������������������������������������������-.�����+�%! �����$���� ������������������,�,_�,���

-�� ����+� ���� ���$ � ���������� ������ 7� �� )1� ��[� ����� ��[� ���� �� %������ ���$ � ?�����$�

a�`-,3`%%"��

Page 69: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

67

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

����� �#����������� ������� ���������������������'�[�����&!��[������������ %([������ ,�#��� ([���� \�[� ]� ���������#��� ,a� ��� �#�� ����� �$�� � � ����������������� )1� "�$� � �$������� �!�����'� ""���� ������ ���� ��� �������� '� �$�#�� �� ������� �]��# ��������������#�������[���'�#����������������� [�������#���������� ���� ��������� ��#���� �#���� �� �[�������� ��� ������� ���� ���#����� ��������� �����������#����������! �&!�� '����������� �]��# ����#����[�������� �� '����������������������������������!����"�� ����#�������\������������!�]����� ������� ������[������ ���� � ������8,������ �� a� 5 �!��'���,,� �#�� %��"�����%�"1�� ����'���$��!�� ��� �����������#������$���� ��� �� ��$�������������(���������#�����������!������?����������+��

?����������+�%(���������[� �������������[����������� ������8,�������a�5 �!��'���,,�

��� ������ � �� �������#�� ����$�#�� '� �� ��$����������� ���� ���#��� �!�������#����%�[������������������"!��������"����%!����������� ������#����!������ '���)1�?�������������� ����� ��!��#���������![ ���������'����!������� ������������������������������� ����� !�����������!�������������� ��������������������������������#���������� �� '���������� ��������������� ������![��!����������������"�� ���"�����������#������������ ���$�����&!���� ��� !����� ��������!���������������! ������ ��������� �������������[���������'�����'� ���!��� �0������������� �����$����������� �������[������&!� ��'���[�������������!���������!�������#���������[� ��!������������������ ���������������� �������� ��� �6�! ����'��!�����'������'������[������5���������������"��5�����[�������������?��������!����������� ����[������'��&!��[����� � ��� ���!�� ���[��������������� "��� �� \��������� ����������6����]����� ���[� ��� '�� ������#�����������[����$��������� ���������������������������������� '�����#����������������� ����������[������������#����������������� !�������#�������������� ���������������������������

Page 70: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

68

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

����#��� �������������������! ����'��&!��[��������������������� ���'���������!��&!� ��'����������������������������������������� ���������������������� \��������� �����������!����������]�������,���$[ ����,�������������� ���������� ��! �� � ������� �!�� '� �� ������ ��[������ '� �� ������ � �]������������ ?������� ���� ���+� � ����� �������� �'������ �� ��'���������� ��� ��

����� '��� �� ��� ��'����� �������� � �������� ���� ������ \�� ��� ��M��

9������� �:���'������������������� ����� �������������'����������'������]����������� ���!� �����������;!� ��'����!� ����������!��������� �����!����������������� ��! �� � ����� ��� �� $��� ��� ��� �������� ��� ��������� � �� �����!�������# �������������������[��������������#�������!�������������#����! ����[� �������[� $��#������������!����������'�#� � ��#�������������������#� � ������ '�9��������� �:�� ������������#���������]�������!�+��

��4'���������� ���'������ ��������� ������������������ �� ��������

���� ��� ��''��� �� ���� �� �����M ���� �� ���� ���� ��� ������� �

���������������'��������������������������� ���

������������������4'���������� ���������������������'������������

���������������� ���D��������9������������������������� ������

�����'������ ������� ����������� �������������������

���������'���� ����������������������������������������''��� ��

�������'��'��� ������'�����@���������@��������� ����� ��������

���� ��������� ��������������� � �� ���'������'���������

����� �������������������� ������� ���������������������� �

�� ���� �� ��� � ������� �� '��������� ����� �� ��� � �������� ��� ��

� ����������������������������

�������������������'������������������������ �� ������ ����������

�� ����

6�������������������''������� ������������� �������� ����� ������

�� ��'���������4����� ����������������

�� �� ���� �� � � '������ �� �� ��� ��'��� ��� �� ��� � ��� ��� ���� ���

������������ ���������������'�����

���������� ������������ ������������!���������! ����#��������� ��� � #�������� ����$�����������������[������������������ �]��������������� ������������ ��#� �� �� ���� ���������� [������ ��� ���#��� �� ��� [�#��� �� ��������� ���#��� ���� �� ������ � �� ��������� �� ��������� ���� ������� ��� ��������� ���������'�� � ���� �� ��'� ��� �� ��������� ���#��]������������������� ���$�� ��[���������%"^��%�#������ �������[�%��"�����_�,��������

Page 71: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

69

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

��������� ���!���������������� ��!�� ������$������ ����������������[[���� �� ������� ���� ���� ����� ���� ����������#�� �����$��� �����#��� �� ��[[���������;!� ��'����!� ����$���� �� �������������� � ������� ���� ���� ��!��� ������#���!��! ������[������������������ ����������������������� �����![ �����

� ���� �����������������������������������������������������

��������� ��[������������ �� ������� ����%��"^%�"1���$���!����� �� � ��������(������������(����#���!��� '���������� ������� �� ���������!�������������!��� '������������������������������(�#����������� '����������!�!������8����5����$��������#���#��������������������������� ����������������� �������[������$��������������!�����������(������������\� �������

�����������'������������������������]����������6�� !�����8���� ��������!��&!���� ���������������������������� �������$� �����"� ���� ���� ���� ���$��� ���� ����(� �������� ��� ������� (���� ��� �� ���� ��� �� ��������������[���#����� ���������$���������#��!��&!������������[�'��������!������[��������������������������� �������[������$���������������������� ����������$������������������� ���������!������[������������������[���������!��������

� ��J� �������������������

�%"^��%�#��� �������� ��� ������ ��� ��� 4��!��'� ���3�� � ?��![�������� ���$���� ��� ����$������������#�������������[�������������������������#����#��� '���������� �����#��� ���� ��� ���#��� ���� �! ���� ��� ����������� � �#�� 5����� �� ��� ��8�������������������#�� ��$� $�� �������������*�%"^�%�� ���������[��'����������#���%"^��%�!�������� ���!��#�� �����[��'����������#���!��$�� � �� �;������������#����[� �� '� ���������! �������#��������#��]�����������#���� ����� '��������������������������� � ���#����#���������#��� ���� ��� �$� �� ��������������� ��������$�� �������"�������������������������[[�������������#������#������$��������������������#��[������������� ���!�����"�"���������������� ��!��������"������������� ����������[��������������#�������!����!��������"����%!����������� ����������[���'�����#��� ���� ��� /� ������ ������� � ?!� ��� �� ����� ��� ����'� ��������� ���)1� �������� ������! ��� ��� �� �! [������� �����������'� ���!����� 6������ "��6��� '� �� )1� ������$�������� ��$��� %��$������ �� ?��� �!������ �� %�[��� ���� �� ��������� ��� �_����[ �� ���a�� � 5� �#���� ����!������� �#�� ��)1� ���� ������� �!��������� ��%!����������� � ���� ��"�#��� ������ '� �!������ '� ��������� ��-������ �����a������$����������8�4!����,,���?����[�����������������%�[����������!�������������������� ���-������������$�������������)1���

Page 72: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

70

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

����������!���������&!����������� ������#���$� $�� ������������� ���!�������� ������![�����!�������� ������#����#���������� ������![������������������#��������������������#�������������������"�������������� �����,���������[[�������#� ���! �� ��$��� ������� %��"�#��� %�"1� ������������ �������� ������� �����������6�'� ���� ������������������� ������#�#�����������$����!��������"���������[����������,�^[������������� ����������\����������������[��]�#������#��!�� �#�� ��������� ������ ���#��� �����[[������8����[ ����,��� �����[�� ��� ���� ���![��� ��� !��� �� ������ � �� ��'���� �� �������� ���� ���! ��������� � �#�*���'������������ � �#��#���������� � �����!��� ����#�'�������#������� '����#�������������������������� ��#��� ��������� ��! ����� ���������������

�� �#��� !�������� ��� ������ �� ��������� ��� �� �������]�� ��"�� �!�� '���� ������������ � ���� ��#�� [��������� ���� ���!����� ���� ��������� �� ��#� �������#���#�� ���#����� ��� ����������� ��� ���[��� �������������� �'� ���� ���������^���$����������������������������������$�����������������#�������������� #������������ � ����� "#���������[�$���#�������)1�!������������������6�'� ���� �#�������������������[��� !�������������[[���� �������[��� '����#���#����������[����'���[���'������"�������$��������� �����#���������!������� ��������(�5�������"����������������������������

�������������[[�����������������_����[ ����,���������������#�����\����������������[��]�� ������'�����������![������$��������� ��$����������#��������� '���������� ��� ����������������$�������#��������[������$���������������� ��!�����#���#��������$������������������ ���� ������������� �������������� ������[[ ����� ���#��]�� ������#������������ '� ��������� ������� ��������������������������������������� !���� �����������������$����!�����'��������������������� ���#$����������������\4'�D������ ����������������������

����������� ���!����� �����������9��������� �:���������� �� ����

����� ���� ������������������������������� ������������4����'������ ��

��� '� ���������� �� ���� �� ��� �������� �� �� �� �� ��� 4���� �� ���

���� �� �� ����� ��@���� � ��'� �� ��� �������� ��� ��� ������"'���'��

�������� �������������������]���������$[ ����,������#������!����"�#�"���! ������� ������ ������#�����(���������[�#�����������!������?���������J�����

��

?���������J+�%(���������[�"�#�"���! ���

Page 73: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

71

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

����"���! ���� ������� �� ���������[���������#������������������[� �'�� '��� �#��� ���� ������ ��� �� ������� ��� �� ������ � ��� � 6����� #��� [��� ����$ ��[���������#�� ���������������!������� ���[����[�������#��������� �� � ��������� � ������� ���� ��#� ���! ����� � �� "���! ��� ������ ���� �� �#��]����������� ������!���#��� ��� �����$�#�*�������#��� ���������������������� ���������� � � ��#�� #�� ��� ��&!����� �[� $�� #��� ��� �����!��� �����[� [����[���������� '������ �� ��[���� ����������� %"^�%��#���!���������[������������� �!�� �� ���!�����������%"^��%�#���!������������������� �%"^�%�����[� ������������������[� '�!��� '���������� ������������ ���������������� ��������!� ��������������# �������%"^��%� #��� ������� #���!�� ��� �� ��� �� �!� ���� �� �� '� [�������� ���� ��������� ��'�����������������[������������������

� ��K� ������������

�����������#��� ���� ���;��� �����������������[[�������������� ��������,aa-�!���� ��"� %^��"^-3� ���!�� '� �%���� � ����������#��� � ��� ��� ��������������������������3.`�3� ���!����� ��,������������ '� ��������� � 2��������������������#���$� �������.�'�������[�.����� ������������������������������������������$� �����"�������[���� !������#���� '��������������������!�������� �����5����� ����������������� ���������� � ��� %[ ���� %�;^,��6��#��� � ��� ����� ��� ���� ��"*� ����#��� �#��� '� �������������������[���'�����#���!������� !���������������������)����������[����������.���$[ �����a�������������������#��������������������������#��������������������!�������������]����"�� ����,������ ���,������,.���$[ ����,�� ������$ '�� ���������� ���[� '������ %"^�%������ %"^��%� ��� ������"����������������������! ��[������������ ������������#������!����!������ �������]�� ��"� #� � �� ��[[���� � ������[���� ���� � ���� ���! ���� #���������� '����#���� ������������������[�����������������������������! ����%"^�%������ %"^��%� ���[� ���#�������#��� ������� � ���� ��#� ����������� �������� !��� ��������� ���� ������� �� �� ���� ���� ��� ���������� �!������� �� ��������� ���������[�����!��$����'� � ������ �)���������������������� �#�� ���#������� �������������������������������������%��$��������������� �[���������������#��[�� '����#����������������� !����!��������������������#� � ����������� �����������������$ ����������[��������������� ������#��������������� �#������������������������� ����������$������������!������$����������'��������������� �#�����!��������������� �![ �� ��� ��������� � ���![���� #�� ���$���� ��� �� ��$���������� ��� !�����\%����!��7� "�#�6������ � ����� ���� ?!���]�� \%����!�� 7� "�#� ��[�����������]� ����\%����!��7�;�����������%�������]���� ��!�����!�������� �������������������������������������#���������#��]��������������� �������������

Page 74: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

72

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�����![���\%����!��7�;�����������%�������]���� !��+��

����������1������������ ����� � ����� �����N

2��� ;��� �� �� �� �������� �� ������ �� ���� ��� ���#���� �����

�'����� �� 4'����������!��

������$� �;���������[[���+���

�9� ���� K����������������������M����'����������$��� ������������

���#��]��

�� "����������![��� ��� �� \��������� �%����!������!� �; �����"��'��������]�#��� ���������]�� �������������������������#��]�������� ����� �� ������������������� '����������������������� ��������� !������� �#���+��

���� ��� �'�������� ����� ��� ��� �� � ��� ���� ������� �� 9������ � �:4'�������M ���� � ��� 9������ � �: :�� @������� � ��� ���� �� ���� �� �

����������������������������������������'�������M�' ��������@��� ��

��������� ����'�������M�� �'������������� ���'�������������

��� ������ ���������� �� 9�� ������ � �: %����� ���� �� � ���������� �����

��'����������'���M�����'����������''���� �%��������������������

��������������� �� ���������#'���� ���9������� �:�� ���������

����������������������� �������������

����� ���![���#��� ���� ��� �� ������ � �]��;!� ��'����!� �#��� ��[� ��������� ������[������ � ������ ��� ���������� ��� ; ����� "��'� ��������� � �� �������]�� ;!� ��'�������� ��[�� ��� ���� ���![���#��� ��� ��� �� �� ���� �!�� ��� '� ���#���� ����$����� ���� �#��� ��������� ��� ���� ��������� '� ����������#��� ���$���� ��� ����$����������� � ;��� �� �#��]�� ;!� ��'�������� ���� �� ���������� ?������� #�� ����������� ����������������������������������� �]�����!� ��#�������������������������������5 ����"�#����5!���� �����[������ ��������� �� �������� ��� !����� �� � $���� ����$�#�� ��������`����� �������������������������� � �� ���

� ���� ��������������������� ���

������������� �"�$� ��$�������������2������"�"���������� � � ����![�������$� ��$�����������#����� ������$� ����$����������������!�������!������ ��$ ��[��������$� ��$����������!�� �� ����������� ��� ���� ������������ ������ "���� ��� !��� �� ����� ������ ���� ��)����� 1�����[��� � ��� �! ���� ����������� � �$������� ���������� ���� 6��[[����%��������"��6%��������$����!�����(�������"��$�������������������� �"�$� ��$��������������������������[� [��������� ��� ������ '����[ ������������"�����0�������%!������)�����$����!����! �����������������$���������������� '������$��������� ��6%��� #��� %)� ������$�� ���� �[� [���� ��� �� �������� %)��[ �� ���������!��������� � ��� �������

Page 75: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

73

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

� ���� � ��������������������� ���!����

��"��� ���(� ��� ��������� ��� ���������� %���� ��� ����������� � "�[[���� � ���� ���������� ^����� �������������� �#���+��

��������� � "����� +� ��� �#����� �� �������� ���� ��� ������M ����������M

������������������������������������������������������������ ���

����������� ��������������������

��������� �5 ����% ��+�����'��������'���������������� �����������������

�� ���� ������� �� ����'���� '���������M ����� �'������ ������� ��

�������� �#'���� ��� ���� �� ��� ����� �� �� ������� �� �� ��� ���� ����

�������� �

��"������(����!���������+��

�����'������������M������������ '���� ����

��������'�������������������������'��������������� ���������������

��'�� ��� ��� ����M ���������� �� '���� ���� �� ����� ������ � ����

�'������������� ���� �

��������'������������������������'������������������ ����M����������

�� '���� ����M '������� �� ��� '��������� �� ���� ����M '������� ��� ���

����� ���� �������� M ��� ���� ���� ���� ��� �� ��� ���������� �������

���������������

��� �'������ ����������� ���������������� ��� ��������� ��� ��������

���������������M������������ '���� ���������'������������'���������

���������'����� ���������'���������������'�����

����� �� �'������ �� � ������� ��'���������� ����� ���� ���'������� ���

�'����������������

E����& ��� ����� �� ��������� �� � ����� � ���'��� �� ��� �'������ ��

����'������������� ����������������������� �����'�������

��������'������� ��� �'�������� ������� ������� ������� ���� �� ��� '������

���� �� �� � ����� �'������� ������"����� �'������ � �� �'��������

�''���� ���� ����������� ��'��������������'���������@������������

������'�������������"����� �'������'���������

E����&K� ����������'��������������������'������ �����������������

�'������� ������"����� �'������ � ������� � ��� ������ �� &���� ���� ���

4'����������'�����M������������ ������� ����������� D��O��6!�

��"���?��![����?���_--.�����!� ����%����!����������������������������"���������������� "�����!�� �!�$� ���� ��� !��� �����!��� ���� �$������� � �� 5��#���� ��� �������![����������������+��

Page 76: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

74

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�� ����� ������� ����#�M &��� � �� &��� ���M������ ��M ����� � ���� ��� ���

����������4'���������#������'������� ���������������������������

��� �'������ �� ���� ����� �������M �� ����� �� �����M ������� �� �����'���

�������� ��������#�M&���� ��� ���M'��������'���������������� ��$������

������ �������� ��� ����'�� ����� ��$������M �������������� ������#�M

&������� ���M��������'��� � ��������� ��������������'�����������

��'���������������#'��������

������� �������������������4'�������#�����������������������������

�'������� � ������� ��� ������� �� �4�� ������ ���� � � �������� �� ���4

���� �� � �� �'����� �� ����������� ������� �� �����'��� ������� �� �4�M

���� ���� M ����� �� ���$��� �� ��������� �� ���'����� � ��� �'������ �

�����@������ ������ �� ��� ��� ��� ���� �'���� � ������ ��� �� ��������

�������� '���� �������������������������� ������������������������

����'����������������������� ���������� �'������������

������������������� ������ ���'���������������������������4'������

�� ��� �'������ �� ������'�� ���� ���� �'�� ���� �������� ����'�����

���� �� � �� �'������ �� ���� �'������ '�������� ��� �����'����M

� ���������� '���� ���� ��@��� ��� ��'�����M������������ ��������

������ �������� �� �'������� ��� ������ M ���� �� �������������� �� � ������

������������������������������������� ���!�

��������!� � ���$���� �� ���� �� �����!��� ���� ������!���� ����'� �$������ ��� ���������� '� �� ����� ��� �� �������� ���� �����!��� ���� �� ����� ��� �! �� ���� ����������� � �����!�������(�����

� ����"� ��������������������� ���!��#������$����

��$���������"�[[���� ���������������#�������%!������)��������������[ ���������������!����������� �#���� $ �+��

"���%!������)�����"%)���"����%!�������$�����������'�����'�"%������"������[ ��������

������#������$����

�"�[[���� ���������������#�������%!������)������[ ����������������������������"�������! ����������������+��

,��6�! ������ "%"�� _.a`���_��#��� �����!�� ��[[��� ������ � �&!��[����������[���������$� �����!��� ��� ��� � ��� ��[[���� � ��������������� '� ���������� ������������������������������!����������������������"����������

Page 77: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

75

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

��� 6�! ������ "%"����� �,�`���_��#��� ���� �� ��[[��� �! �� ��� �� �� �� ��� ��$� ��$�������������� ������%!�������$�����������'�����'�"%������������������\������']���

�-��6�! ������"%"�����,��_`���_��#������� ����[[����! ��������������������

������$���������"�[[!���'����! ������ �����������"�[[!���'���������������� �������� "�[[!���'������������� ��������� "�[[!���'����� ��$�������� ������������������^"�[[!���'�������$����� ����������������������������!������������������������������6�! ���������$���������[#���������������� �%)���[[���� ����������������$�������[������

�3��6�! ������"%"������,,,`���.��#������� ������� ��[��������"�[[!���'�

��������������������! <������������������ ���#�������"�[[!���'����������[������������������������������������'���������������������������

� ��%� #������������K&'"((��������6�! �������� ��������������� \%)��%�]�������!�� ������������� ��! �� ������������������������������������������ � �������������"�� ����#������ !������! �����"���%��,�,8.+��

=� �! �� �''����� ��� �� �4�M �� ������� �� �� �4�M ����� ����� ��� �������� ��

�#��������������'���������'��'��� �'�������

�!������������������������������������ ��������'��������

�!����'������������������������������N

���������������� �������������������� '��'��������� ����������

�� ���'�������'������P��

��'���� ������������'���������'��������������� ���� �

����! ��������������������"������$�����������������"����������������%��,�,_���\���!��$�������������������!��$� ����'���������"]��#������ !�+��

�!���'�������������������� ���4�M���������������4�M�� �����4�

������������� ������N

������'������'����� ��������� �� �����������������������

���������������������������''���� ������������������� �������

&����M���'���KP��

��:���������� ������������������������������N

! ;��������� �������� �@��������������P

! ;��������� ������@���������������� �������4&���(�6P

! ��'�������@��� ������'�������P

Page 78: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

76

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�! ��'�� ��� ��������� ��@�������M ��������� ��� ��� ������ ��

�#����������'��������'���� M���� ����������������'������� �

4&����)6 �!�� �!P��

�! ��'�����4&����)6�

�! E��������� �� ��� '������� �� 4&� ���O6 �!M ��� �'������ ��� ����� ���

�������� �� ���� �� '��������� �� ��� ������� �� ��� �������� ������ �

����� �������4&����O6 �!������

�6�������� �� [����[��� ���� ������������� ��� ��� ��"� � ���� 6�! ������ "%"�� ���_.a`���_����[[�������+�

��� �'������ ��� ���� � ���� �� �������� �������� ��������� � �� �� ��

���������������� ��������'��������

�E����� '��� ��� ��� ��� ���� �������� ��'������ �������� ���

�''��'������������"�'��������@������������������

����� 6�! ������ � ��� ������ �� ��� ��� � �! �� ���������� ��[[��[��� ����������!��������������![�����������������������%��,�3�.�����������)�*�����"��%� #�����������" �'"((��"��� ������\���������]����������������+���

������������ ��������������������������� ������ ����� � ��� ��� �

������ �� ��� ��������� ��@���� ����������� ���'������ ������� ���

������M ��� ����� ������ �� ��� ������ �� ����� ������ ��� ���� ��

������� ������������''��'������

���������������������������''����N

� �!'���������� ����������������� �����'������������������

��������

�� ��� '���'�� ��$����� �� ��� ��������� � �� �������� �� ����� � ���

����������������������������;���'���

������ �,����$���������������[��������+�

����������������M����������� �����������������'������������

��������� ������� '�� ���M '����� �� ���������� ���$��� �� ������������

��'��������'��������� �����'�������������

��2�����'��'��������� '�����������'������'��M����������������M �

� ��� �� ���� �������� �� ���������� ���� ���� ���� ���� M ��� ���

�����������M���� ����'��'������M�� ������������������M���� ��

�������� �����������M��'�����������������������������������

6�! ������"%)�����a�.`��,���#���#����������������������[���������������������������������[� [�������! ��!����6�! ������"%"������,�`���_��

Page 79: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

77

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

���%� #����������� ((�'"((����������������+������ ������� ���� �� �� ������� ��� � ��� �'������ ������ �� �@�������P

��������D�������!

��� �'������ ��������� �4�!� ���� � ��������� ������ �� �� �� �������

���������������'������������'����������������� ������������������

��� ������ �� �'������� �'���� � ��� ���������M �� '��� � � ��� ��������

'���������������������������M���''������P ��������D�������!

���'����� ������� ��������������� �������� �� ����������������� ��

�����M������M�����������'�� ���'������������������ ����������'�����P

��'������ ������� ���� �� ����������� ������ �� ��� ��'����� �������

�������� �� �� �� �������M '������ � �� '��� � �� ������� �� ����� � ���

�'������������P ��������D�������!

E� �� ������� ��������� � ��� ������ ����� �� '����� �� ����� �� ��

'���������M �� �� "�� ����� ��� ���������� �� "�� ��� ������ � ��� ����

������ ����''��'�����'������������� ���������!

�� �� ������� ����� �� ������ �� �'������ ������ �� ��� ��'����� �������

���������������������'��� � ����N

��'���'��'�������������������� ���������������P

� ��� � � ��� �4� ���� �� � ������� �������� �� ��� ��� ����� �����

����� ��'����� ������� �������� � ���'������ ��� �������M �������M

������� �� ���'�� �� ��� �'������ ������ �� ��� ������ �� ������P

������� �!�� �!!

��� ������� �� ��� �� �� �� �'������ ������ ����� �� ��� �� �� �'�� ���

�'�����'�������������� �4��'���������������������� ������'������

������� ���������!

��� � ������ � ��� �4� �� � ������ �� ������ ����� �� �������� M �����

�''��'����M����'������������� ���������!

�����'���������������������������������������������'���������

�� � ������ �� ������ �� ���� � ��� ������ �� �'������ ������ ��

��@����������������������������'��������������������M���������

�� ������ � @������ ����� �' ��� ��� ��� ������� �� � '���� �� ����# � ��

'��� ���������'���������������������'����@����� ������O��!

������������������������������'��������������������N

�!�� ����������'�����������'����������������������������������

���� ��������'������������� M���������������������������������������

�������M ���� ��M ��� ��� ��� ��M ������� � ��� ��'� �� ����� �� �������

��� P ������O�6!

Page 80: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

78

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

J��%� #�����������" '"((K������+��

�������������� �����������'��������������

*'�� ����������M ��� �� ������� ���������� ����� ���� ��� '�������� �� ���

�����������'�����������������������M������������������ �����

��������������

�����6�! ������� ���������������� �#��������������+��

��������� �� �������� ���� � �������� ��� �� ���� �� �� �����'��� �������M

���� �����������������������'��� �����������������'����� �����

����� ����������������P

��� ������� ��������������� ��� ���������� ������ �� � �������� �� �������

��� � '�������� ��M ����� ��� �������� ��'���� � '������M ��� ���� �'�������

������������������������� ��� ���������������������P

������ ����������� ��� ������������ ����������������������������������

����'��������M���������������������������'������'������M���������

������������������'������P

��'������ �� ����������� �� �� ������ ���� '������ �� ���� � �� '����� �

������� ������������������������'��������M�������������������'�����M

��������������M������������������������������'���������

�"�[����� �!�����'� ��� ������ ��� 6�! ������ "%"�� ��� ����`���3�� ��������� �������[����������![������������ �#�����+��

� �! ���'����� ��������� ���� ��� '���� �������� ��������� ����� ��

�������M�����������������������'�������'����������������������������

'��������������+���������

�������#���������������������� ������������

�%���������%!������)�����"%)������'�#���[����������������[������������[[��������������������'������$����[��� ����������������$� ��$���������������� !��+���

�� 6! [�����*��� ����������*��� �'�^�����������������������������������������*��� �����$� �������������������������������������[����������������������*��� "���������������"��5��-8���� ?������ ���������� '�����������������

�������������������������������������������������������-8�����+��!�� ����������������������!��!���� ���!��������� �� %!��������5��������� %(�������!��

"%������ � �������5�� ���������� ��������������������� ����! ��������������� �������#�������� ����������$������ �!�����'�� �0�� ����! ������� �$� ��� �[[����� �[����� ��� ����'�� ���������� ���� �[�����������$�������� �����'�� �#�����������������������

Page 81: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

79

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

6�! ������ "%"�� ��� �,�`���_� "��� ������ \�� ����']�� ������ ��� ����� � ,8�� ��%��� ��[��������!�����������������'�����+�

��� 2�� ��� '��'��� �� ��� '��������� �� ������������M � ;���'��� ������

���������������������������� �

�� 2�� ��� '��'���� �� ������� ��� '��'�� ��������� �� �����'��� �� ���

������������M��������������N

�! �� ������ ��� ���� �� �������� �'���� �� ��� ������ ������ ��

������� �!P

�! ����� ��� ������ �� '��'���� ������� �� �� ����� ��� ���

'����������� �������������,���� �������'��� �������� ������� �

'�������� ����� ������� �� �����������M ���� �� �'�������� ��'����M ���

������ �� ��� ������ ���� ������� ������ '��� ���� ����� ��� ���

������� ��� ������ ����� ���� '��� � ��� ������ ��� ��� ���������

��������M��������� � ����������''��������������������P

�! ���� ��� ��������� ������� ���� ��� '����� �������� �� � �� ���

�������������������������������P

!��� �����'�������� ������������������������������������P

�! � �� ��� �����'������M��������M���������������������M ��������

�� ����������� ��������''���������������������������M�'��������

�������������������-_�

�������'>��6! [������?��������������� !��� ��� ������!���������� � %)� ��� ���������� �[� [�������� [����� � � ���� ��� �� ��! ������ ��� ��$� � �$������� ����'� �����$����[��� � ��[���� � ��'�� � ���� ��� ������ ��� �! ���� '� �� %)� ���� ��� !�����! �������������������#���������������#��������������������� ����������������[���������� ��� ������! ��� 6�! ������ "%"�� ��� _.a`���_� ��������� ��[[��� ������ ��&!��[����������[���������$������!������ ��� ������[[���� ���������������� '����� �������� ����'� � ��� [�������� �� ��� �������� ��� �� %)� �$������� ����'� ��! ������� '� ��������� � �$������� �!�������� "��������� �� %)��[ �������� ���!�� ���������������������������"������� � ��&���������������[�������������$��������������$��!� ���� ����������������#��������[ �������*����� �����������!�� '��������� �%������[�������� ����!��� �$������ #����� �� %)� ��[� �����$� ��� _� ���� � ��,�� ���� ��� �����[� [���� '��[ ���������������������#��������������! ���

�������������������������������������������������������-_����� ��������+��������������� ����[����[���������������� '����������,a33����������!���������

������� ������������[��������������������������� ���$� ��$�������[�'� ��$ ��������������������� '�[����� ���� ���� ����������� � ���� ���������� ��$���� [�'� � ��� ���� ��� �� ����� ��� &!� ��'� ���������!���'��������������!�� '���������[��� '��

Page 82: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

80

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

������*�+,��������������[ ������������������#��������������#�+��

�� �����*�����������6�����'������������������ �� ����#���������������!������� )�����1�����[�#����� ���������������

����������������������� ��#�������[���'� ���� ������� �����������������������#��� � ��� ���� ���� � �� �� � ��� ���� ��� �� "��#�� ?�����'�� ��� ������ '� � �^��$������ ������� �������'� ��� �� ;������ "��#��� #��� ��� ���� ����� ��� �� )�����1�����[� ��� �� %!������ )������ � �� �� � ������� ��� ���� �#�� ��� ��[��� ���� "�$� ��$���������[������������""��^�� ���������#���# ���������+��

���� ��� � ���'������ ��� ������� ������ ��������� � ��� ���� �� ��� ����

������������ ��� ������ 4��������� ���4! ���� �� � �� ������ �

&��������� �������������;���'������������� �� ���

��� �� �������]�� � ���������#��� �� %!������)����� ��� ����!�� ���%������ �-� ��� ��)�����1�����[>������'�������������,a8��������� ������%������ �-������+���

���� �������$��� ��������� ����� ��������#�� � ���*��� H�� � �����

����� ������� �� ��� ��� �� ��������� :������M ���� '������ ��������������

��� ��� ������ '������� ������� �� ��� ���� ������ �� '������ ��

��������>��)����%������ �-������ �������������������[ �����������������������[[ �������%!������)����*����� �������>��� ���������#�����%)� �������!����)1���%)�6�! ���������� '��� '�����[ ���������������������"��#��?�����'���"���&!�� '��6�! ������"%"�����,��_`���_������������ '������ �������������[����� ��������������)1� '������^)1���"�� ����&!��������[����������������#�������� ���-������)1�������$����������������a�"������a�����-�,.��������)1���������� �,-_������������$����������������.�"������.�����,a8��������� ���������� ���������%�[��������������������������������$����#���������� '���")1��������'�����������������������!����%�[����������?`5��`0��,�^��,,����#����[����#�����!�� '���)1�������'���������������������#�����������*�������� �����������)1��������������� ������������� �����������6��������#��������[����#����� ������� '�������������������������������� ����� � ���������������#���������������[���������� ���������%��#������������,a���$[ ����,����

� ������ ������ ���,��*�+,����������

���� ���� �#��; ���������"�������������^"�[[!���'�������$����#����������!������ ���$������� ��� 6�! ������ "%"�� ��� ,��_`���_�� � ��� ��������� ���� 6�! ������ ��%!������%�� ��[���������"�!��� ������%!������)���������+�

Page 83: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

81

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�� �! ��������� ��� '������� ��� ������� ��� ������� ������ �� �� �� ������

�� ������M�����������������������������������������������������

����������� �

�!K��� ��������� '������� �� ������������ �'������������� � �������

������������ ������ ��������������������'����������������������M

��������������������� �����'����������������������������'������

����������� ������'��������������

������ �,.������+��

������������������������������ ���'��������������������������

������������������������$�������'������������������������������

� ������ �� ������ �� ��� '��� �� ������������ ����� ������ ����� ���

��@��������������������'��� ���� �������������������������

���� ����� � ��''�� �� ��� ��'����� ������� ��������M '��� � ���� ���

�������������������������� ��������'��������������������� ��

���

����������#�������������6�����'����������������������!�����$������������������������������������� �!�������[�������%������"�[������!�����'�������������6�! ������"%"������,�`���_��"����� �-�������+���

��������� ��������� ����� ��� ��� ����� �� �� ��� ���� �� ����� ���� ���

��� ������ ����������������������������� ������������������ �����

�� ������'��� ����� ��M����������������������������� ������P�

6�! ������ "%"������,�`���_�� "����� �,���������������� �������� ������������[ ���������������!�����[�������������!��������5��%�����[+���

�2�� ��� '��'���� �� ��� '��������� �� '������'� �M ����� ������ �����M �

� ��� �� ���� �������� �� ���������� ���� ���� ���� ���� M ��� ���

�����������M���� ����'��'������M�� ������������������M���� �����

����� �����������M��'����������������������������������

)��������5��%�����[[��%)��[ �������������������#����$���������������5��0�������������[����[�'���������������!���'����������!��������[[��������������!������5������������������������� '��� '�%�����������������������������'�"�[[���������%)�� � �����������!��������5��%�����[[������������!���!��������!�����!��������������5�� ���������� ����������� '���[��������� �'��������!����!�� ����������� ������� ����'� �!�� ��� ��� ���� ����'� �����[��� ��� �� ��������� ��� ���������������

��� ��,��[����������� ��� �� ��������� ��� %"^��%� ���� %"^�%��#�� �! <��� ��� ��5������������� '��������������[ �������*���[ '���[��'����� �� ��������#�������������� �����������������

Page 84: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

82

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

?!�������� �������������"�����'�-���������#���[���#�� \�����������������#��

���� '� � �� ������� �� �����]� ���� �� ���������#��� ���� � �#�� ��� ������ !��� ��������� ����#���[�$�����[������������� ���������� �������#��������5����������������!�������������������� '���)1�"�����

� ����J� ������ ���,���������

�%��������������!�����'�#�����!���������$� ��$��������������������� ��$������ �������������!���� �����$��'����������� ���"�����������������������������������#�����!�� '���?��"����������� �2���������%������![������������ � ������������ �����_�����������[����������%(�!��$�#�����?��������������������'����!������"�� ���� �� "�$� � �$������� ����'� ���� )��� %��������� ?��������� ���!���� ������������������%��]������'��$����������$���������������� � ������������� �#���%�����&!������ ���� _� ������ � �������� � �%��� �����[�� �� ��$���������� ���� ��� ��,,�� ���[� �'��,3�5 ������������������������"5���� �������3� ������������������������ �����[����������������������$���������%����-a��������� �����������[���'������$�� '� �#��������!����!������$�������

�%��������� �^[�����������������'�#���������� � ��'�����������[��������+��

�� �$�����������'��� "�������������� ������������ ��������� ������������ ������������������������������ ����������� ������$���������� ����������

��� ����������#��� ��� ��[������� ��� ���!��� �[���� ��� �$���� �!������������ ����$�������!���������������������������������� ������$������������!��������������������,������ ���,���������������]���&!����%"^�%��#��� ��� !���������������]����"���������a���$[ ����,��������������! �&!�� '���� ��������� !��%"^��%����������"�������������#����������������"������$� ����[��"���� ����������������������� �#� $��� � ��'� ���������� ���� ���^����� ���� �������� ���� �������� #�� ���� �����$������������� '���������$� ���[�����������������"����� �[������ '������������[������������������������� ����"�����%^��"^-3�����!�� '��%������-����$[ �� ��,��� ���� $� ��� !��� � -�� 4!�� ��,,�� � �� ��"� � �#�� ���������#����� ������������������������%!������������������������

�������������������������������������������������������-a������+���������;��� ��'�����E���������-����������� � �����.������

Page 85: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

83

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�%��� �����[�� �� ��$���������� ���� ��� ��������� #�� ���������� ����� �� ��"��� �#���� ��� ��� �������� '� �� �������*� ���� ����� ��� �� ��"� ���� ��[�� ��\���������$��������]������%��� ������ ���� ��� ��"� $��������� ������[� '� ��� ��� ���� � ����#��� �� �$��������� ���������������!� *������������������������$��������������^���!��������������`������![����'�������������������!�������$� !���������������� �$� !�����������$���������������������]����"�#�����������!�� '���5������������������������#��#������������ '��������� '�������5���������������5������ ����[� ����'��� ���#����$�� ����������������5�������� ���� ��[�����������#�����[�<������������� �����?� ��� ���![! ���� ��� (���� ��� ������� � ���� �!��� ��� ��� ����� ���� [�� ���&!��[��������"���?��![���_--.�������5 ��������������������������������������#����������!�� '��%��`�%�������������������������������"�����!�����!�$� ���� % ��� ���� �� �!����� ��� [����������� �� $� ����'� ��� �� ��"�� � ���#�������[�� �����'� ���a� ������'� ��,�� ���� ����������� ��$����� �������� ����� #����������!�������������a��������� �����a��������'����������������������������� ����_��!��������� �����������������������]��5 ��������������#������!���� �#��,,�5 �!��'���,������,3�4��!��'���,,*�#���8��!��������� �������������������������������#����������������������,������3�������������#����������!�� '��%�������%��� ����� ���� ���� �!��$������ ��� �� ��������#��� ��� !��� ��� �� ������[[�� �����[� [�����!������#��$� !������#���[�������#� ����� ��� ��� ��[������������������ �� ��������������� �� ���$� !����#��������������������������!������$����������#������������ ������[� �[�������������� ����� ������������������%��� ������ ���� �!����� �� ������ ��� �������� ���� ��� ��"� ���� ��� ��������� ������������������ ��� ��� ��� (����� ��� �����[������ �#�� �� ��������� � ���� ��[[���� �?��������������%���� � ��������"�$���������������������������� �?�������������%������� ���� ����!��� �$������ ��������� �� �������� � ���!���� ��� ��� �������� ���� ���� �����#����������������������������!���'�����)���%���������?�������������%��������[����&!���� '�����[����!��$��������������������������6�������� ������������%��� ���� ������ ��� �� ��$���������� ���� ������ �� �#�� ������[���������������&!���� '� ����������?�[ �����_�������������������������������#������� ����� ���[��� �!������ ��"�#��������� � ��� �%�������������������!������������ ����#������ ���������#���"�� ���"���������������%���������������������]����� �����������$����������� ������������#������������#�! �� �!�� ����������������[�� ���#��������������������������� ��%��������������������������!����������� �#�����������#�������!�!�!� ��������������������������#����#�������� '������������� �������������������#�������"�� �����

�������������������������������������������������������3�����+�����'��������������������� ����������^�������� �����������������[[�����������

Page 86: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

84

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�%��� �����[�� �� ��$���������� ���� ��������� ���# ������ ���#����#���#��� ����[[���� ���[���'���������������#�����������! ����'��[��������#���'��#������ �� ���������� �#�� �� ������ � �� ���� �� �#���� � ��� ���������� �%��� #���!��#��� ���� �#�� ���[�� %!����������� ������� �������[�$��#��� ����������� ��� ���������������%��� ��� ���!�� ����� ��� �� %!����������� � ���� �� ����� �� �#���� ��������� ��� )1���������������! ��������#�����#� ������)1���%�������������������'�#�! ���$����!������%�� ������������'� ���!������������� �?�#$��������� ��� ������#�������!������ !��#�� �[���� ������^��[[���� ����� ������������������������� �� �#�������������� �� �[���������#����� ����� ������������ ��� �� � �%��� ������ ���� ���#������� �������������������������������[����!�����'�����������[�������������������!���������� �������� ������#�� ���� �����������#��� �[������� �����!�����[� ��![ �������� �#�����$� $������#�! ���$��������������������������%��������$��!� '���!�������%!����������� ��������������������#������������������� ���������������'��!�����(�������[�� �����������!��������� [����������� ������������������?�#$�����������������������#���!��#�����������������������![�����������������������!��������"������������������������������� �����������%����!���������[������$��������������\��� �������������������"'���� �������

'��'�� �������� �� � ����� �'������M ;* ��������� ����� ��@��� ��� �'������� ��

'��� � ��� �������� �������� ��� � ����� ��������� ������ ���� ��� ���

�����'����������������� �� ���������+����� ���M������M����������M����]��

� ���� %������,������������������������

���� ���� ������� !�������� �������� ������� � ����� ��� ���[���� '� 6�! ������ "%"�����,��_`���_�����3����[ �����_��������[[����! ��������������������������$���������"�[[!���'������� �#����(���������� $���+��

��6�������������������������������'��������������������N

�! �� ����������'�����������'�������������������������������

������� ��������'������������� M���������������������������

���������� ���������M ���� ��M������ ��� ��M������� ������'�

������������������� ��

���6�! ��������� !����������������� �#��������������+��

������� �����������������������������'�����M�������'��������������M

������������� �����������������������'��������������P

���������������������������������������������'���������M������� "��

����������������� "�����P�

Page 87: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

85

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

Q� ��������� �������� ���� � ���������' ��������� �� �����M ��������� �� ���

����� ���� ����M ����� ��'������� �� $����� �� ����� ����� �� ���

���� ��������������� ��� ������ M���������'��������� �������� � ������

�#������� ������������������� �������M�'����������N

�! �����������������'�������������������� �������P

�! ����� �� ��������� ���� ������ � ����� �������� �� ��� ��'�����M

����� �� �������� ����� ���� �� �� ������� ���������������� �

������������������������������������������� �������P�

��� ������� �� ������� ���� �� �� ������ ��� � ��� �'������ ������

������ �����'�������������������������� ����������'�����P�

��� ������������ �� ������� ���� �� �� ������ �'����� ���� ���

������P

�����������������������������'�������������������������������

��'����P�

��� ����� ��� �� ������� ���� � ����� �� ������ '�������� ��� ��� ��������

�������������N

�! �� ���� ����� ����� �� "�� ��'���� �� �����'��� ����� �� "�� �� ���

�������� ��� � � ���'��������� ���'���� ����� ������ ��� �����

��������������������� ������!P

�! ���'����� ����������������������������������������'����M

�����N

&����� �����'������ �������M��

& ��� ������ �� ������� �� ���@���� ���� ���� ��������� � �����������

�������������P�

��� ������ ����� �! ������ � ���� ��� ����� ����� �! �������� �� ���

���������� �!���������������� �!�'������������������ ���!������ P�

�6� ���� ����� ��������� ���� �� �������� ������� �� ������� '������� ��

����������������'����� �� ������4������������P

�6�! ������"%)�����a�.`��,�����.����� ����,��"�! �&!����������������� �'������#�������� ��&!��[����������[���������$������!���� ����������������������!��!�������6�! ������"%"������,�`���_������+��

��'�������� ����������

���� ��� ���'������� ��� ��� ������M ����������M

���������� ���������������������������������P�

�������������������������������������������������������3,����������������+�0� ���������� �"����� ��������� ���� ����"������(�������%)^�%������������������

��[���������$������������!�������[����������%)�6�! ��������

Page 88: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

86

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

6����������������� ������� ��6�! ������"%"�����_.a`���_���%��,�,a.��&!��������������������� +�

�!;��������� ���������� ���#�������'����������������''���� ��

�����������P��

�!;#������'����������������������������'����� �� ��������������4��

���������������6�! ���������������� �"����� ������!��$������������+��

��� ��'������ �� ��� �'������ �� ��� �'������� � ����'��� �� ��� ����� ���

��'������������'������������'������ ���4&����)6 �!!�����������

��� ��� ������ �� ����� �'������� �� ��� @���������� �� '�������� ���

��'����� � ��'��������M ���'���� ���� ������ �� ��� �������� ��������

������ N

� �! 9������� @������������ ��P

�! ��'���������'�������'��������P��

�! �������M ������� �� ������� �� ����� �M ����� �������M � �����

���������� ����

�%)^�%��,�3,.������+��

�L��������������� ��������������������$������������'���� ���

���&!��[����������4�!��'���������������� ���#��!��������������� �����%)^�%��,�,�..������� ����������!������������ ���������������� ��������[�����������]������������������[������������� ������#�%)^�%��,�a3��"���3������+��

�&���� ���� ��� ��������� ����'����� �� ��� ��������M �� '������ ��� ������

������������#'������ ���������������

���������������� ���������� ��������%)^�%��,��a.������+��

\=" !���'������������������ ��������������������� ��������N

�� ��� �''��'����������� ��'���� �� ��������� ��� ��� �������� ���� ���M ��

��� �������� �������M � ���� ���� ���� � '��� ������� ��� ����

������ �� �� �� ��� ���� ����� ��� ������ �� �� ������M ��� �������

��� ������������������''������'�������� ���4&����Q) �!!P��

�����������������������������������

Page 89: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

87

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

������������5 ��������?!�'���[���[�������������6���6&!��[������! �����;��%)^�%��,�,�a���������������������+��

�2��������'����� ������'���� ���� ����������������� ���'��� �����

��� ������� ��� �� ��������� ��� '�������� ����M ��� ����� �� ����������

�����

�6�! ������ "%"�� ��� 8_.`���3� ��� ���!����� �&!��[���� ���� ���� �������� ���� ������������������������������ �#�����������������������������������������#��� �����������+��

�������� �!���������'������+�������'������������M�����������������M

��� ��� �������� �������� �'���� �� ��� ��� �� �'������ �� ��� �������P ���

��������������'��������������������������������� �������'����� ��

������'������M����������'��������'���������������'����������'������P�

� � �� �������������+�����

� � �� � ������������������

��� ��$���������� $������ �� �������� ����� �� �������� ���� ����$�#�� � $��������� ��������������[[ ���������$����������#��������[������� �����#���������$�����%!�������� 3�� ������

� �� � � ?�������*��� ����?*���

������"����!��� ��������3-��������������������������� �������� ��������#������#��� ��� � �#� ��� ��������� ���������!���� ���������]�� ��"�� �#�����#���#����������� �� ����������� ������ �$�� ������������������!���� ���� ��"�� �?������� ���� ������������� �� �������� '�5���� ���[� ����%��������%������?��������������������#������#���#�����"�[[���� ��������#������������$� �����

� �� �"� -#������*��� ����-*����������������-#�������

��;��"%���� �����������������#�������!���������������������� ������#�#��������������!���������[[���� �� ����� �������������[����[���������������! ���#�! ����� ����� ��� �&!���� ��� ��!�� ���� �� � ���� ��[� �[�������� �! ��#�� ��[� ���#�������

��'� ������ ����� �&!���� '� � ���� ��#�� ����� �� ������#��� �! ����� ��� ��� ������$����� ���� ������������������������ ���������������� �������$����������������#���!��#���������"�^�� �������#������������� ����!��� �������������������

�������������������������������������������������������3���#������+���%!������������$��[��� �������������[����[������������������

3-����#���,���*��� ��+������������[!�����[������������!��� �[������������� �������!�����'��

#���������������!�����'� �����!�� ����� ���������������[�������������$��������� � ��������������������!�����������������&!���� '����!�����'�"%)^�%��,�,8.���

Page 90: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

88

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

��� ������#������!���������������[��������������������&!���#�������������������� %�� ��� ����� ������ #��� ��!���� � �� ;�� ����� ���� �� ��� ���� � � �� ��#� #���;��� ��������������"�[[�������������������� ����� ������� ��������; �������$����� ������

� �� ��� *�����������*��� ����**��

�������������������� �����!�������������[���'������%���� ��������,������������ \������������ �������� �?� ������ ���� ������������� �����#��%����,3.������$� � ���� ���� ��� #�� -� ������ ��� �� "���� #��� �� ���� � ��� ,�� ������ ��� ��[�������������������������������#���������� �������[������������������������������!�������������]����"����#��� ���#�� ���#��]��� ���#�� ���������]��������� ����� ������������������[���'���?���#�!����[���������������[[������ ����������������� �������� [��������� ��� �&!����� � ?� ������ ���� �� �#��� ��� �� ���������[���#���������������%��$����#�������!����[������������%"^�%������%"^��%���� ���#�����[���������������[[��#�����$�������������� '�������#�������

� �� �J� ���������.���������������� ����������*��� ������*��

���5��������������#�����������������������������4��!��'���,����������������#���%)^�%��,��-8�� !��������������#������$�������������������?�#�������[[�����������������"���������#�����.����!��������� ����! �� ������������������5 ����?����������?�[��������� �� �������]�� ���!����� ��������� �'��[� ���� ����!���� ���!�������� '����$������%(� ������������

� �� �K� ������� �*��� �����*��

������ "%���� ���� <����� �����������������^�� ��� ������a���� ��%[ ����,�������#�������������������[[������������� �������,���������������?�[ ����,����#��� ��������� ��� ���� #��� �����$�� ��� ��� �����!����� ���� ��� "�#� 6��!��������[��� ""6��� ���� ?�����!�� ������� � ?��� ������� � ����� � ��� ��� !��� �����! ���� ��� ��������� ���� � ���� ��#��� � ?� ������ ���� �� �����!��� ���� ��[[����!������ #�� ���� ��#�� ��� ��� %���� ?�� � ��� ��� !��� ���!��� ���� �� ��[���'������!���",���'���"6��",���'��������������������!��������������� �%��������'�"���"�%"���������������� ��� ������ �� " ����6������ %(�[���� ""6%��#�! ���������� ���![ �����������������������������[[�������������#�! �����$�#�����! ��$��'� �#��,����������������#�����������!���������

Page 91: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

89

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

� �� ��� ���������#�������

���"������������#��������� '�[� �'�� '���������������������! �&!�� '� ��� !����!����������������������� ������_�� �?�#������� �"6%��$���� ����������� �����,�*� ������" ����6������ �����!����� ""6���������� ���?�[ ����,��� ���"������������� ��� ����#�� ��������� ��� � ���������]���� ���� !�� ���� ����#�� � #� �����������#������� '����#��*���[� ��#�������� '�������������6��������� �������������������������[[�������������������������#�! ������!�����^�� ���� ���� ���[[��� ��[� ���� ��[[����� � �� ��[[���� ��!��� ��������� ��� "6�����������"������� � ��K��������������������������������!��������%"� ������?�����#��� ��� �����!����� �� �#�� '� ,�� ������� � ���� ��������� "���� ��! �� �#��� �� 6?� ����&!� ��������������������#����� �#�� '�������"���������! ����! �� ���� �������������#��`#���!�� ������������� ����������� ���#�������������� � ������������� �?������������#� �� �#����![ ������!��� �&!���� ����������������� ������[[���� !����[���[![����#����.�� �� ��!�����������������! �� �����������"6������"6%� ���� #��� ���� ����� � ��� �� "�[[����]�� ����� ��� �� ���� "6�� ������� ���?�[ ����,��� !���� ������������!�������������� <���$ '�$� !����[�� �?������ ���� �� ��[[���� ��������� ��� �� "�[[�����#��� $�'� ����!���� !�� ���� �������#�#'�����#������� �?���!��� ���#�������� '� ��!���'�#������� ����![ ���������"�[[������#��#���� '�������[�; ���������������$ ����;��� ����������������������� "�� ��� ����!���� �� ��������� ��� ��� �� "�[[����� ���� "�^�� ��� !�� ���� ��������������� ��� ��'� ��� ����������]�� ��� � ������ �?� ������ ���� �� "�[[�����#�����!��������#��������"6��������#����������������������"�^�� ���\������������

�����]���6�������������������� �������������������#������������������������� ������!��������%�5��������������#�� $����!�������������������������! �� ����#������������ ����� ���� #�� �� �� �� #��� ��� ������ � � ��!�� �'� ������� ���� [����������������������%[ ����,�����'���������������������������`����� ����6������������� � ����������������� ������� ����������� '� ����!���� ��������� ��� ��� ��#� ������!��������?������������������!� '���� �������������������������������������� � �������� 9#���!�� �������'�#:*����#��� ���#�����#���������#�����! �� � �������������������������������#�������������������

� �� ��� %��������!�����

����� ��^�� ���#��� ������� '� ������� ��� ������ �� �������� � ���� ���� ��� ��$��!� '�� �#��#�����"�[[�������������8�����_�5 �!��'�,�,,���?��&!������������������������������� %�� �������!���%��������'� "%�%�� ���� ���;��� ����� ����� �������[[���� ��� ��� �������� �&!��[��� !���� 4�6^5"��� � ���� �&!��� #��� [��� ���!�� ���������������������� ������������#����#��#��� \��� '����� ���'�������������#��������$��� ���������� '������ � �#�� ������������ �� a�5 �!��'���,,�� �?������� ����� ���� � ����#�� ���[� '� ���� !�� �� $����� ���� ���� ���� � ������#���� ����%�05�����%�1@�#������[� '�� ������ '��������� ���� '���/?5��� ��^��!���

Page 92: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

90

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

� ��"� +������������ �������

6�! ������ "%"����� _.a`���_� "%)^�%���,�a3���������� ��[������������ � ���� ��#�������������������+��

� �!���'���������������������N

�� ��� ��'����� �� ��� ����� ���� �� ��� ����� �� ����� ���� ����� ��

������� ���� ������� ��� ���� � ��'����� ���M �� �� ���� ���� ���

���'���� ��������'����2���������� �2�!P

������������������ ��� �������������������������@��� �������'�

�� �'������M �� ���� �� ��� ����� �������� �'���� � ��� 4'�������

������P

�� ��� ����� ���� ����� ��� �� �''������ �� ��� ������ ����'����� �� ���

�������� �� ��� ������� @����� �� ��'����� �� ��� ��� ��� ����

������ �����P

��'���� ���������������� M����'����� �� �����������M ��'������ ���������

������������#'������ ���������������

6����'���������������������M@����� ���'���������� ������ ����

��� ��� ��@������� �������� 2���� ���� 9������M � ������� �� ���

���� �� ��� �� ������� ��� ��� ��� �� ��� ����� �� ������� �������

@����� '���P��

����������]�����%����������� `;�������������3��"�[��������������"�#�������������� ������ �����'������!�� \�� '������ ��� ������ �������� �� ��#'������ �����

���� �����]� ���� �� ��$���������� ��!��� ��� $����� ���� �� �������� ����������������[�������

� ���� �������/��++����������� �.����#����

�%)^�%�� ,�a..� �������� ��[�������� ��� "�[[������ � %����!��� ��������� ���������]��\�������[������"�[[����]�������������������������]������%����?��6$�_� "�������)���� �����[[�������������#��� �&!���� ��� ��$���.�'����� ������ ���� ����"%��#��������������" �������������![���6�������������������� #������������!������#���� ����� ��!���������� ��#������������������� ��� ��������������������� �&!���� ����3��!��� ���!��� ���� � �����!������#������$����#��� ��� !��������!��������� "�[���'�%����!������� ���!�����'�� �!������������ ������� � ����������"�������"�������,�3����������%����������������������"6�����������#������$������0��������[! ������$�� � ��� ����[� ��� ���[� �����[����'������!�����������������$� $�� ���������������������]������� �#����������!�� ����������������������!�������'������!������� ��$� $��� �������������� ��������� �#���&!������� ���������!����^� �������

Page 93: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

91

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�����%���� ?���,�.�;� "��� �&!�������!���������!� � � ���� ��������� ��[���� �������� ����������������������������[! �������?!�������� ������$����������������[����'�#����&!������� ���������!���������������4�6�5"��,��3������,��a.������ ���������������� ���� �^�!�� � ���� ��� !��� �� ��[! ���� ����� ��� !�� ����� /��� �� ��[! ���� �������� !������������������!���������^���!������� ��� !�����[���[![����3� ��!���#������� ������������������ ����[���!$���������� ��������� !���� �!��$������ �&!���� �� [���[![� ��� ,�� ������� ��� ��� ��������� �����[[����!�����!��$������� �������"���#��� ��� �&!����#���������� � �#�����%5�����%�5*����� ��� !�����������[������"6��� �?�$���������������� '���[� ���������"�������#���[[�����#���&!� ������������������!����������������!��� '�����[���'�#���!���������������

� ��J� �������/��*���������������.����#���

����������� ��� �� �������]�� ��%��� ��� �������� ��� ��� %���� ��� ������� _�.���� ���[���� ����� ������������#���$��� � ��'� �������,�����[���������[�! ���'��������'��!���������"�����\�''����������� ��������� ��]�������[[�����[�'�� ������������������������$��� �����[��������'������������������'���������![�����������%��������������_�.�;���������+��

\��� �''����� ������� �� ��� ���� �� ������� �� �� �''����� ���� ��

���� �� ��������M � ���� ��� ���� �� ���� �� &E2M �� ����� ��� ���

����� ��� �''�����M ���� ���� ��� ����� ��������� ��@��� � ��������� M ��

��������������������� �������������������&2���������������� ���

�� ������� �� �������������� �������� ��������� ��@��� ��'����� ���

��� ��� ��M ��� ���'��� ��� ����� ��� ��� ������ �''����� �������� �� ���

D�"D:���������������� �����@��� �� ������������ �����������'���

��� ��� ������ ��� �� �� �� ��� D�"D: ���� � �� �� �� ������ ��

���'���������������� ��!M������ ������������������ �''�����

��������M ���� ��� ��@��� ���������� ��� ���'��� ��� ���� �� ���������

���� ����������� �� ��� ���� ����� ���� ��� ������������� ����� ���

��'����''��������������������������������N� �� ����������������������

'���� �� ������ ���� ������� ���'��������� 4��� ��� ���� �� �������

��� ���������� ������� �� ���D�"D: ����� �''������ � ������'��� ���

���������������������������'���� ����

�����@��������������� ������������������������������������������

D�"D:�� ������ ����� ��� ����� �� ��� �� ����������������� �� ��

�������� ����������� �� �������� ��� �#�����M �� �� �� �� � � ����� �� ����

������������� 4���������������������������������������������������

������ M ��� ���� �� ����� ��� ����� �� ��� �� �� ����� �� ������� ���

D�"D:���������������������������������� ����������������'����

��� ��� 4� �� ��� D�":� R �(( 2�M �� �� ��� '��� ���������� ��� �����

�''����������������� ����]���

Page 94: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

92

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

���������]�����%����;��"��������� ��������� ���������5����� �������8^;"������[� �%����!����"��� �����![������������������������������������ �����[��������������������������8�� ��������"��������������� � �����![��������!������������ ������%������"���� �������(���������������'����[���������������������!��������� ��� �����������8���?�$����(�!�����[�����������������������]��%����!����������������������������� �� �![ �� ��� ��������� ���� ��! �� � ����!���� ���� �$���� ��� ��$���� �������������� �![ �� ��� ��[[���� � ���������� ��������� �$� ���!���� #�� �� ���������������� �����[����� �������� �� ���[��'�������������� ������ � ������#��[����������������������!� ��������� �����������������[���$[��������#��������������������#�������������������������]����������������� �[���������![ ��������������������! �� �[������! �&!���������������������������[������������������ ��'��������������������� ������������������ ����������3`,,+���

\����������� �''���������������� �����������������M'�����

���������������]�����

� ��K� ����%��#����*��� �+�����%*��

�"6�� ������������ � [��� ��� �� �������������$���������������[[���� �������������� !�� ��� "6�� ��� ������� ��� [��� ����[![� !�� ��� �$�� � � ���!���� �� '��[���$���� ����'�� � � %�����$� "6�� ��������� �$ ���� �� #��� ����� ��� ��� �� ��� ����#[[ �� ��� !����� ������ ��#� ��^������������ �������^[������� �����$���[[!����������� ��[#����� ����� ���!������ � �#������ ���� ���� ���� ��� !������ � 5 ��������"� ���"�#���������������������������������# �������!�����"6��������� ������?!����� ��[[���� !������� %)^�%�� ,�a..� �&!���� ���� \������� �� ���� ��������

���������]������� !����������[[������!��������������]���' � !��#������� ��������%����?�7�������������,�.�3�������������

\����������������'��������� ������������(���������������]������� ��$����������#��� �����[�� ���� �� "6�� ��������� ����!���� ��� 4��!��'� ��,,� ����������� '���"�[[���������"�^�� ��� ����� �#����������A��!������������ ����������\���!������ ��#�����]���

� ���� �������/���#������++����+�������������������

���������������!��������!����"����%(����,^��,����#��#������������[[��[������ ����������� ��� \����� ���� ��� �'������ ������ � ������ ��� ��� ����� ����)

2���� ��'��� ��� ��� ��� ��@������� ������ � 4&� � �� ���� �� ��� ��� 9���������]�:�'����� ��� ������ � ��4'�������������]�� ����!����������"�������4!����,���(�[���������������"%"^�%��������^ ��������![������������ ������ ����"(�������&!��������������� ���������������� ���������� �#������[[������������������� $���+�

Page 95: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

93

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

���:�� ����� 9������� �:� ��� �'������ � '��� � ��� 9�� ������ � �:� ���� ��''��� ��� �� � ��

������������'�������������'����������������������M���� �����

��'����� 9�� ������ � �: '��� �� ��� '�������� ������M ��� �' ���

������� �������� �� ��� �������� �� ����� ��� ��� ��� ������ �� ���

��'���������������M������� ��������@��� ����������'���������

������'����������@��������

��2����

��� ���������� �� ��� ���� �� ��� � '��������M ��� ������ �� � �� ���

�� ��'��������M �� �� ;����� � �������M ����������� � �������

�''����� �� ��� �'������� 1��� ��� ���� �� �� ��� ���'��� ��� ��

�#'������ �� ���� ���� ����� �� ;������ 4�� ��'��� ����� ���������

����&��������������������'������ �����������'���������������

6�4'����������'����

������������� ������������������ � �'� � �������'���M����� ���

���'�������� ��'�����M ��� ��� �''�� ���������� ������������������

���� �����'����������� �����4&������M����������������'���������

����������'��������������� ����M����������� �� ���� �������

� ��� ��� �M������������������'� �� �����������

��&����

2��� ����������'��������M����������� ��'�� ���������� �������

�����'����M����������������4&���� ��'����'������������

�����$������������!�������!�����!������������������������� '�������������

� ���� ��� �������;#�����+����+��������

�5 ���� ���� ?!�'� ��[� ��[��������� B� 6��� "5���� �&!��[���� ���� � � %)� ��������� ������������ ��� %)^�%��� �! ����� ;�� �%�� ,�,�a�� ��� ,�,,-.�� � �� ���!��!�� ��� ����&!��[������������#������%��,�,�a��7�� <���$���������������������+��

\���'�����������������������������������P

���������� �������������� ���������������� �����������N

�!���'���������������'���P��

�!���� �����'���������������''�� ������������������� ����������

'������� �� ��� ���'��� ��� ��� '��'��� �� ������� ������� 2����� ���

'����� �� �� ��'���� ���� ��� ��������� ����� ��� '��� ����� ���

������������������������'�������� ����M���������� ���������� ����

D���������������'��'��� �� '������ ������������ �������'��� ����

�''���������������������'���� �@���������]��

Page 96: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

94

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

��6�! ������ �[����� ������� � �������+������������*� ��"�#��[ ����������"�$� ��$��������!��������""�[������!�����'������"�[������!�����'�[�'�������$����������������&!��[��������! �����;��������������#�������� ��� � �#�����������!���#������[ �������������������! �������#����������������������$�����!��$������������$��������������!�����&!�$� ��� $ ��������'�����)���� �� ���$������� ��� �%�� ,�,,,��� ,�3�,�� �� �!�����'� [�'� ������ ��!��� ����������[����� �! <��� ��� ������� ������������ ��!��������[�������� ��� �� ���������'�����$���������� ��� ��6�! ���������� �&!���� ��� � �! <��� ����[����������� '� ���������� ��� �� �!�����'�� \���� �'�������� �#'����� �� ����� ��� ������� �����

�������� ������� ���� �� ������� ������ ��]�� ����� ��� �����$��� ��� ���� �� ��� ���������]������%��������������8� "������(�,�����%��,�,�3.��� �� ��!�����������]����� ��� !��� �� ������ ���[� �! �����;�� ��������� �����$������ ���� �%��� ��� ������([���������� $�������������� $������������ (���������� ��'����$��������� �! �����;�#�����!�������������!� �����0�������������]��������$��������(�������������5 ����?!�'�%������"5?%�����������������#��������$�����������! �����;������$������������!���������$��������������!������ ��� �� ���� ������� � ���#����������� ����� ������� ������� � ��! ������� [������$������ ��� ���� D������� "6?�� ,a.�`���a� "����� � .�� ���� \������ � ���� ��� �� ���!��]���?�#$���!������������$���������(������� �����!�'��������&!�����������! �&!�������������[!��� ��������!������ ��������������� � �����!�'�������!����%)��%������������]�������������8���� !���� �����������%)^�%���! �����;*�����(��/��������������� ��������� �����$����������6?� ,a.�`���a�!���� \������� 4'������]� "���������"���! ����"��,�;���6��������� ������#��!��������5���� �#������[�������������������.�.a������������������������$�������������!�����0�"�33�#����� !���������������]������%��������������8������ ��$����������#��� �����[�� '����������������� \?�[� ��]�"�%��,�,�a.��,�8��������#��[� �'����������������#���;��� ������5 ��������?!�'���[���[���������B�6���6&!��[������ �! �����������������)�7��$� ����[� ���������� ��������%��,�,,������������+��

��������'���������������������N

������������� ����������'���������'���������������2D&��������

����"��� ������������������'��� ��� ��� ��������'��������

������,�����������������2D&���� ������������'��� �#��� ��������M�

��'��������'���M����������'���������� ��������M ����������

��������������������O �����������������

��� ��$������������������ �������'� �!�� ������� ���[� ���������� ��� ����!������ ����$�����������

�������������������������������������������������������33�0��+�0����#����"�����������#���������� �#�������������.�.a�������%)^�%��,�,�a.��,�,.��

Page 97: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

95

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

� ���� ���$���������������������� ����#����.� ��++���$���.��

�)���%�#��� �!�������,aaa��������������#�����������������������������&!��'���� �$������� ����'� �$������ #�� �#���� � ���� �!���� ������[[� ���!��� ��� �� ����]������ � ��'� ������$�������'��$������ '����������#���������� � [�������������'��$������ �'��[� ��� �� �[� [���� �����$ '�� � � ��� (�[����#��� �� $ � ����[� [�������� ��� ����'� � $���� �"��� ��6%��� � �"��� ������� �!��)���%� �!����� ��� � ��"���[[ ���������#����������&!������������!�������� ��������$�'���'������������������������#����!����� '��"��� �#����4! '���,������,��4! '���,����?�#$����� 5��� � )���%� �!���� 6����� ��� ��������� � ����'� �!�$� ���� ��� �� "�$� � �$��������'��[� ��������� ��������! �� '��$�� � �� ��!��[��'���� �������������!���������������6�����#������������ '�����$���������*��#$�����������?��"3.��� �������� �#� �� ��$���������� ��� !�� � $���� (������� ��� �� ���[[��������� [��� '� ���"����!������[��������5��� �6�������

� ��&� �������������������������������,�������

�%���� ����!���� ���������������� ����������� ��� ����� ��� [������� �� ��� �������� '� ����������%)�6�! ���������6�! ������"%"�����8-�`����3����� ������#�������[�������������!�������������������������������������[ ��������� �5� �#������ ���!���������� ���������� ������� ��� ��� �� �� �#^!������ �������!�� ���,��#��� ���� �� �[��� ��������� ���������������������[���[���� ��������%����[�'�������'���[������������� �#�� ��������$� ��� !���� �&!��� ���[� �� %!������ "�[[�������� ����!��� �� �#^!������������� ��� ����� ���� !����������� ��� ������ �����������'� ��[� ����� ��� �������$�����������%�������������[���������%�������4�����������!������������������������������������������ ���� � ���-� ���� �� ��!����� ���������� #��� ������� �!�� ��� ���� � ���8�� � �� �������������������������������� '�%����#�����������!��������� ����a�����%���� �����[�� �� ��$���������� ���� �#�� ��� ���[ �� ��,�� ���� �3� ���[ ����,�� ��� ������� �!�� �� "�[ ���� ���������������� ���������� ��� ������� � ���� �������������������[� �����#�����! ���������� ��� ���������� ����#��������"��0���"�����!�������#�������� ""�0��� 5 ���� "�#� ��������� "5"��� ���� �������������� "�%���� � �� 5��� �6�����#������!�����,8�?�[ ����,���������![ ��������������#��������������������������������������� !��+��

�� ������ ��������������"���!���������"������ "�����!���$�����������"�� ������� 6�� !������������'�"����������

�������������������������������������������������������3.�;?�+�D������K������ �����������"��������3��%� #��������������'"((�+������ ���� '�6�! ������"%)�������_`��,-�#������ ������[�,�4��!��'���,3��

Page 98: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

96

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

��� �� ��! �� �� \"������$� ������� % ��]�#��� ������� '� ������ ���� �[� [����� � %������[[��������������!� �� '������!���������#�! ���$���#����[�<����[�����������'��[��������[�������������������������������

� �� (� �$������������++�����������

�����"�#������ ����!��������� �,�����"�!��� �6�! ������ "%%"�����-a��`a,�� � ��� �����[��������� ���������$����� %)��[ ��������� ������ '��� ���������$���� ��%!������ "�[[������� ���� ���[������� �������� �$������� ����'� ��� � � ���� ������� ���������!��������� ��_��a�����,,������6�! ��������0� ���%)�"�[[����������$��������! ����'� ���[#���� ���� �$������� ���������� #����� �� %)�� �� ��"� [�������� �������[����������'��[������������[[��� ��� ���$������������� ��"� [��� ��! �� '� ���� ��$���� �� %)� ��� ��! ������� ��������� �$������� ����'���%���� ����� �� ��"� ��� �"��� )���%� 6������� %���� ���������������� 6������ ���� ����! ����������� '���������5�����������������"������������! ���������! �������������"��������������� �#�����!�������+��

�� ���������� �� %!������ "�[[������� #��� �� ��������� ��� ��[�������[� [��������[��!��� �������� �������� �������$������� �� %"���5��������[[��!������������$� ������5�������!��*�

�� ���������� �� %!������ "�[[������� #��� ��������� � ���� ��� �������$�[��!��� ����� ��� ������ ��� �������� ��������� ��� ��������� ��� �� ���������������!���'�""�[[!���'��������

���������! ��[������������"������,3��������,,���%��� �������"�[[�������\�������� �� � ��������4���9���������:��'�������'�����������2�����

�������M�� ���������� ����� ���'�����������'�� ����4��]���"�[[���������!������� ����'�#����%��]���!�$� ��������$��'�������$������$����������#����� �� �������� "���� �������� #��� ���� � ��� ��&!�� '� �!��$������ ���� �[����������������"�[[������� �[� [������6�! ������ "%)�����-a�������,,����� ��������"�[[!���'� �������������������#�������! <������������������ ���#�������"�[[!���'��������������� �#����� $���������[�����+��

�� �Q!2���������������������2���'����� �����;����� ��� ���������

����������� ��������'����������������������������2���'��������

������� ���� � �$�� �� �� '�� ��'�����M ��� ������ ������� �����

��������������������'�����������������'�� �;��!�� ��� ��������

��������(���

�(! ��� '�������� ������� �� 2�������M �� �� ������ ������ � �'�� ���

������ �� ��� ������ ��� �� ������ ����� � �� � � � '���������� ��

�������������� ���� ����� ������ ������������ ������2���'�������

�� � ��� ��� �� ������ ����� ��� ������ ����� �������� ��� ��� ��� ��

�����������'�2����� ������M����������;����&�

Page 99: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

97

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

2������� �#'���� ���� ���� �� ������ ��� � ������� ���������� ��� ���

��'��� �� 9� �M ��� � ������ �� ������M �� �'����� ��� 2����� ����� �

�������M ����������� ;��K&� �� ;����&M ���� '���� '��� � �� �� 9� �� ���

������ '���� ��� �� 2������� ���� ��� ��� ������� �� ���� '��������

�'���������� ����4���;�������������M��������������������� ��'��M

�� ���� �� � ������ �� ��2� ��'������ �� �������� ������ �� ���� ��� ���

�'��������������������M�;���� ���'�� � ;������������������4��

��!2������������ ������ ��� ���� ��������@��� ��������������������

'������ �� ����� ���@�����������������'����������������������������

���� ��� ������ ��@����� ������� ����� ��������� ��� �� ��������

��������������'����� ��'���������������� ���'���������2����� �����

��'�������

2������� ����'� �� ��� �������� ���� �����M ��� ������ ���� ��� ��

������2������������'�������������������������������

��! �� ��� ����� �� �� ����� �(�� �;�� ����� ��� ������ ���� ����

�� � ��������4���2���������'�������'�����������2����� �������M

�� ���������� ����� ���'�����������'�� ����4��

��! ��� ������ ���� �;�� �� '��� � ������� ���������� �� ����������

�������������������������������������� ��'�������� ���� �����

��;����������'�����2����������;�������@������ ����� ���������

���O������(������M���������������� ��������#�� �������������������M

�� ����#M �������� ������ ����'����� �� ���� ���� �� M ���������M ���

'���� ��������'�� ����4������������������� ��������� �

�� ������ ����������� L������M�;������� ��� ���'������ ����������� ��

�'���� �� ��� � � �� �;�� �� � ���� �� �� �� �@���� ��� ����� ���

���'�����'���� ����,�� ���'��� �� ��������������������M�����������

���� ����M �;�� ��� �������� �� �������� ��� ���� ��� �'���� ����������

�������������@��� ����������������������2�������������� �������

������ ������ �� 6�'���(��� ��������� ���� ������ ���� ��� �����

'���� �����������������'�����������������2�������������M'���������������

�'������ ���� ��� ���� �� ����M �� ��� � ���� 4'������� ������ ��

���� ��� ���� �� ��� ��� �� ��������� ���� ����M�� ��� � ���� ������

'������ �� ��������'��������� �����'������'���� ����M�� �� �����

����'�����������'���� �����

��! �'�� ����� ��� �� ������ ������ ���� �������� ����'����� ����

������'��������2�������M�;���� ����� ����������(���'���� �����

���'�� ��� �4� �� 2������� �� �� ���� ��� '����������� ������� ��

� ���� ��� � ��� ������ �������� �;�� ������ ���� 2������� ��

�����@������ ����� ����� �� � ���� ��� � ��� ������ ������� �� ����

'��� � ���������������&���������������������� ���;���

Page 100: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

98

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�6! �� ���� �� ��� ������ �� ������� �� ��� ��'����� ��������� �� �'�� �

����������� ����� ������ ����������2��������� ������'�������������

��������� ����M�������M�������������������������

:������M����������� ����� ����������������������������'�����

��� '��������� �� �� ������� ������ � �'��M ����� ���� �� ��������� ��

������ ���� ����� ������ ���� ���� ���� � �@������ ��������� � �� ���

�����M���������M�����'���������;���M��������������������

������'������������'����������������

�� �! �&!��� "�[[������� �[� [������6�! ������ "%)�����,,a8`��,,����� �������� "�[[!���'� ���� ��� ���� �������� #��� ��� �! <��� ��� ��� ��������� ��� #����� ��"�[[!���'����� !������� �#����� $���������[�����+��

��� � ����� �� �Q 4������ �(��M �;�� ����� ��� ������ �� ��� ������

����� �� ��� �� � ���� ��� ����� ������ ���������'���� �� ������� � �

������������������'��������M�;������� ������������������������

2�������M �������� ��������� �������� ��� ��'���M�� �� �4� ������ M���

��� ���#��� ���������������'������������

������� ����#������'��!��������)1^�� ��������������$���*���������������������������������������"�#���!�����������

� �� � �#,+��������+��������������������������++�������

�������������#���[��� '������������������������'�"�[[�������.����� ���,,����� ����������� ��� !��� �� ����������� ��� �� ��������� ����������� ���� ��5��������[����������������������������������� ��������� �#�������������������#���������� '����������������� 9���%"^��%:� "��� !�����[��!�������������$����!�����$������[��^���!�����������������������������[���$��������'���

��������������!������������������������ ������!������������5 ����?�����������"����� �� ���������!���#�� ��� !��� ���6$������,,���� ������������! [����� ����%������������$� ���6$���������������!���#��[���������� �#��������+���

,���#�� ���������� ������!���������������� ����������3`,,�����! �������� ���#��-����������� �%����!���������%���!��������� ���#��3�������������� ����!������ !������� �����������������$������������[[���.��� ��� �����������"�����$������������#���9���������:������ � !������� �������#���9���#��:���� ���[�������8���!��������$�����������������#������!����

��������� ����������3`,,�����!������ ��������������� �#��������+��

�� ��������� �"����� ��� �����!�����������5 ����%������������ ���^����������������%����[������ ����������"�����!�����������������

Page 101: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

99

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

6 $���� (������� ��� ���������]�� ����������� ������������� � ��������� 3`,,� ��������!�������������)�����

� �� "� .#,�������������,�� ������.����

���� ��,��� �� %)� �[����� �� %��� ��� ������ ��� ���! �� ���� ��$���� �#�� "���������������������� �'�"6�5�/� '���������&!��������)�����1�����[�"��,�`"�,_.`�a�������#����������������#��������$����������6�! ������"%"�����,��_`���_������[[����! ��������������������������$���������"�[[!���'������� �,8�_����#��������+��

��O���������������������� ����'����������������M�����������

������� �� �� '������'� )M ��� � ����� �� ��� ���� �� � ��@��� �� � '����

��������������'��� �� �����������������'�������������#��� ���

����� ��@��� ������� ����������� ������ � ������������'���� ������

��������M�������������������������������������'���������������� �

����������'������

���%��� ��$��������������������������0 �������������!������ \'����������������

����������'��������'��� ������ ��� ������������������ ����'����� ��2

/����� �� ��������]�� � ���� ������� #��� ���� !��� '� ��� ���� ��$��� "�[������������[���""^--`��,�`,,�� �#����0 ��������������� <���� '����������� ��B�5����$����������������� ��������[������ \������&��� ���]�� ������������ �����������+��

����������� ������������������ �����'�������'��� � �����,����

��������������������&��� ��������M�� ���������&��� �����������������

��� ��� ,���� ������� ���� ���� �����M �'����� ��� D������� ������ �

����� �������N���������'������ �������������D������� ������P��

��� ��$���������� #��� �����[�� '� �� 9���������1�� ����� "�;���� �� ��! ����'��!�����'�������� ����������!������������� �����������[��'��������"�����?^�8.�������������� ��������5����$�������#���$����#�����������[�,���$[ ����,���!� ��� �������� `����[��� � ������� ��� �� �������� #��� ��� ����� � � ��� �! �� � ���&!��[�������6�! ������"%"��,��_`���_������� �.�� ���������� '��5����$����������������������� � �! �&!�� '�� �������� � �� ������!�� ��� � � ���������� ����%��� ��!��#���5����$������� ������ ���� '��������"���������������!���������"����!�� '���)1�"��������������� �������[������$������������� �����,����������������#�� ������ ��������#���[���'��������������[����[��� !'^�!��������������������� ���� !������� ����#���[���'���[[������������������4��!��'���,-�����������!������ �������������%�����!����

Page 102: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

100

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

� �� �� ���������������������������

��"��������!��� ���������������������[��� "�������$���������������� ��� �"���?���3333�"%���^�������%����!����������!������"�� �����������������������������3�.�,��#��������������������+��

���� �����������������������������������������������������������������

����������������������'����� ���� ��������������������� ��������� �

������������� ���������������������������������''�������������������

'������ ��� ������ �� ����� �'������� �� ��� ��� ����� '��'���P ������ �

���������� ������ � '���������� �� ��� ���'������� ���������� �

�������������'����������������''������������� ������������

� � �� J� ��� ��������������� ���.������+���

�������_���"��������$���[��[���,����?���3333��#����������������������5 ����% ��� �'��[� ���[�� ��������� ���������#��� ��$����� ���� � ����� ���� ��$� $�����&!��[��������!��[���������'��[�����[�������������#�������� !��������������������� ��� ��[�,����� ��5 ����% ����%&!��[�������"��� � �����#�����[������ ���� �#���� [���+��

������������� $������$��� �&!��[������ ����������������� ��&!��[����������� � �������[[��!����#���� ������#�&!� �������������������#����� ��� ���!��������������[���������������!�����'���

������ ���� �[� [����������� �����[��[���#���,.���$[ ����,�*��#$�� �����[��[�������! <�������!�����$�#�����

� �� K� ����� �+���������� �����+����+��������

�6�! ������"%"������,�`���_���������������� ��_��%�� ��������+��

�������������������� ���'����������������������������������� ��

'����������������'����������������������M'��'���������� �������������%��������[������$��������������������������������������� �!�������![ ������!����$������������#�����$��$� ����� $��������������$��������������#���������������������[�!���� �#��C.���������C,��������

� �� �� �)�+����������� ���.� ��++��

��! �&!�����������������6�! ������"%)�����,,8_`��,,�#�������������-���$[ ����,,�����������������������_����� ���,����5"��,��.������6�! ��������� ��\��[��������������$� �������������$�����������]������+��

Page 103: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

101

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�;#���������������� ���N

�!�������������������������'���������''������������ ������� ������M

����������������N

�! �� ��� ���� ���� '��� � ����� ��������� ��� ��� ������M ����� ��

������������������������������������������'����������������P

��

�!�������������������'������������������ ������������������M�

����� �������2�9�(�( �!P

�!���� �����M'������������������������������'����������������������

����������$����������������� ��

� � &� $���#�������������������� �����������1#���

� � &� � ��7��������+�����#���

�;��!����� �� �[�����![ �����5?6� �����������[�����$�� � � �� ��$�����������&!���� �����;� ��� ����!��������� ����� '������� ������������'��[���� ��� �� ���� �[�[������������������ ������������!�'��#���#����[���� '����[� ��![ ������������ ����[���� ���� ���^�$�� � � ��'� ��� ��������� �'�� ����'��[��� ����� ���� �����[� ������������� ��� ����#�� ��!������������'[[����� ��!���������� �������������� ������� �� �� ��[! ������ ��! �� �����!������������'��[���� ����#�� ����������#�������������������!�#�'��[�����[���������#��������� '������

� &�"� B#+����������

��"���"���! ����3�^��`,33�������[���� �[���������������!����������!�'������![�������������$� $����������������������������������+��

�����������������:���2����������������� ������ �� ��������� ����

�������'������������������������� ������������'����:���� �������

�����P������������������������'��#������4����M���������������

�������������'������@��������������������������� ����:������M����

������ ����� �� ������� �������� �� ����� � ��������'��M ��� ����������

����������������� ���������������� �����'��# �������� ��������� ��

�� ������ ��� ��� ��� ��� ��''��� � � �������� ������ �� ��� �,��� � ���

���� � ��'�'��������������M��������� � �������������������M���

���� ���#�������������� �������������� �,������'� ����� ����� ������

��������������������������� ���������������� �������''����

��

Page 104: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

102

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

"�� ���2����

"� � ?�������

�$��[��'�'��������$����������������� ���!���'�����$ ������#�������������������� � ����������!��������'�������������!�������[[���� ���������������� ����,��5 �!��'���,,��$�������!����������! �������� ����������! ����������������������#������� �������������!�� ��<!������� �������!������� ������ '��������������!�����(�[������ �[[����� �������� ������#��� ��#���� �'��[��� ���!�� ���� ������ !��� ��� ��������������5��[� ��� ������ � (�[�������� ��� �� �������� � ���� ��� �� �� ��� '���� ��������� ����������� ����!����$� $�*������� !����#�������������� �����������������!�������� � ����� ��������� ���[� ���!�� ���������������'��[��� �����������(�[����� ������$� $� �����!����� �� �[������������� ���$���������������� �(������ '� ����������������"�[������!�����'������������$��������$��������5!���[����� $������������������! ����'����[#����#�����#��������������#�������!�������������������

"�"� ������������������������

��������������������!�� �#�� �������������� ������#���#��������!�� '���� ����� &!�$� ��� ������ #��� ����������� �#� �&!���� [���[��� � ��� ��� ��� ������������� ������ #��� ������!�� �#� ??�� �� �#�� '� �� [����� ��������� ����������� ����������� ������������ �� �#����#����� ����� ������������#���[���#�������������� �#� �&!����[���[��� �������������#���������!�� �#�??�������[�������������#����������������������������!�#�'����� ���������������� ������� ������ �#�� '����������� ������������!�����#����������#�������������������!�#�'� �!����������������� ������!�� ��� �� ����� �[������ �� �!�#�'� ������ ��$�������������������������������� ���!�#�'��!����� ��� �������������[� ������� �����������!�����

"��� .����� �������������

�� ��������� ����$�#�� ������� ����������� ��� �#� � �!�� ���� ���� �!����� �� ���� ���������� �����[����[��� '� ��!����� �����������������[�� ������������� ���� �����������[[���� '�����������[��������#����������������� ��$���������#�����������������!�#�'*������� ��������� �������!������ �� �#������� ������� ����������#����

"�J� 0���3� ������+��������������

�[����� $����� ��#�� ���� �� ��������� ������ ��������� �� �!�#�'� �!�����#��� �������#����������������[�[��������������#���������� ���� ����a8������������������� �#����#��� ��� ������!�� ��� �� � ������ �[�������� �� �!�#�'� �!����� ��� ��� ��$�������������"?���������K�����

Page 105: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

103

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

?���������K+�6������!��������������� ��[������&!����

��� ��� �� ����� ���� �� ���� ������ ��� �������� #��� [��� #��� �� �!�#�'��!���������#����!������$����!��������������[���[����#������������������� �������$������������ ���������� '��������������!���"?������������������������������������������#�����!� ����!��!���� �#�������! ������� �&!�����'������� ������������ �����

��

?����������+�6������!������������!�������������� ��������� ����

"�K� �����������

�5� �#���� �� ����� ��������� �� [����� ��������#��� ���������� ���#��� ������ �� ���� ��������� ����!����������$����������(�[������� �����������������������!������������� �[���!$���������������������$��������[���5?6����0��������"�6������������������������ ���������#���� �#����������(�[�� '�,3���������������������������#����������������� ����������������������2��� ������� ������� �! ��������������������������������!�������#���__��������

Page 106: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

104

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

� ��!�� ����� �#���������������$�����!����� �� ���� ����������� �� � �����$����!����[ ��������� ��� ������� ���'� ���� ���� ��������� ��!� �� #��� �� ����'��[�������!� ��������������#��������� ������^� ����[���!$���#���� �� '���!��������������$�������������$����������(�[�������� �#�����������������[�'��$������� !�������� ������������� +���

�� ��� ���������� ���� [��� �����[��'������![������ !������������������ !�� �� ������ �����[����������!��� ����&!��[����� ������������� �'������������� ���� ������������������������ ��������5 ����"�#��� ��#�� ���� ���[� '� "�� ������� ���� ��� ��� �� ����� ������ �

��[����������

"�K� � ��� ���������

���� ���������� ��!��������!������#��(�[���������������������������(�[��������#��� ������� �!�� '� �� ��$���������� �� �#���� ���!� ������� '� �� �5�� ���� ������ ���[�$[�������!�����������#�������������$�'��!�����������������������$� �������^(������������������������ ��!�������������� ��!��������[ ��������!����������� ������ � �!�� �� �� ���� ������ � ���[ ��� '� �� �5��� ���� �� �!������ ��� �������������� ��� �� 5 ���� "�#�� #��� ����� ����� ����!��� ��� ���[������ �� ������ � �!��������!��'���"���&!�� '������$����������������������������� ���������� ��'��[�#�������������������������������

"�K�"� ��� �������#+�����

���� '�������5?6`"/6���������0�������[������������"�6������������#������������� ��������#��� ����������#��� ������� �!���������� ��� �� � ���� �����![����� � � ��!�� ��%��[��'������!�������������#�� �����[�����������! ������[������������(�[������������ ������� ��������� ���� ��� �����![����#����� � '� �!�������������[� '���� ����[���� �[������ �������� '� �����!�� �������������� �'�����!���� � �����������!����������������[���#������������ �� '�����$� ����!����������! ������$���������!����� �[������ � ��� ��'� $���� �� ����� '� �����!�� ���������� #��� ���� �� ���[��'������![���� ����#�! �� �� '� � !��� '� �� 5 ���� "�#� ��� �� $��� ���� ��� ��� ��%��[��'������!�� ����������� ��[�!���$��� �� ����#������$������������ ����������������������������������'������![���[� �!������������"/6���������� '���5 ����"�#�����"���&!�� '�� �� ��$���������� ��� ��������� ���� �� ���[��'� � �����![�������� #����!���������������� '�����#�������������������������������

Page 107: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

105

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

"�K��� ����#+���������� ������+�

�� ���$����������������%�"1�#���! <������������!�!���!��[�����[����������������D���%�����?�%����60@�,8�#��&!�����#����!� �[�������������!����� ��[�������!�����������'���� �� ������������� ����� ��� �����������!���#�� ��� �[����#��(����� ���[���������� ��� �� �� ��#� ���� � � ����[����#�� ���[� � ������ ���� ���� �� �#���� ���������������#�������������� !��������������#��$������!����������� ������������%"^��%������������[��� �����������������$����������������#�����$����� �����_�3_��������������D���%�����?�%�#��������������[� '�����#����������� �� �[����� ���5 ��������������%����!����������!���������'��� �#���������������$� ��������[� ���#������������������ �����

��#�����#� � ���[�!�������60@�-.������������ \�;]���������������������#������� �� ������� ��� ��� �����#�� �� ���� '� �� ���$������ ��� ?�%� �� '� ���$�������������������[������������!�#�'��!������������������

����$������������������������������������6������������ ��#���!���������������� '��������[�������������������������������������� ��������'��[��#���� �����!������ ���������������� '������������ '���������'��[�#�������������������������������

"�K�J� %������������;�������������� ������

������ ,���/� 6��$�� ������ � � �����#��� �� (������� ��� �� /�6� �!���� �!��!��#���#�! �������$����������5 ����"�#]��� � ��'���������������$����������� �������� ���� �� ��/� 6��$�� ����� ������������ '� ������ ���[� �� � ��� ��� ������$��'�����[���� � ���� ����[��� ������ �� ������ ��� #��� �� �����![��� ����!��� ��� ��� �������� ���$� ������"?��""�!���?$������� �����������������������?���� ���"/6� ������� �� 5 ���� "�#� ������� �� ������� ���� ��&!��'�#�� ��[[������ ������ � ��������� � �� "/6� � ��� ������� ��� �� %�5� ���� %5� ��[[������ ��� ���!�����! ���&!���������������"�������������������������0������6������������#������������ ��������� �� ��������� ������� �� ���� � ��� ���� ���� ��� ���� #��� ���!���'�����������#���������� �#���������������������� �� "������]��?��� ��#�� ���� �� �����![���#���[������� � '�������������[� '� ��� �� ��[� ��� �� ��������� � �� ?��� ������ ��� -�,E�� ��� [���� ��� � '�����!���� ���� '� ��[��� �������� ���[� �� ���� �[����� #��� �� �!�#�'� �!����������������!���!��?�����!��������?�����������������������[[����#��[��� '�����5 ���� "�#� [[ �� ��������� � ���[� � ������������ ��� �� �������� �!����� �� ���� �������������������������"�^�� ��]��?������� !��������� ������ � ����^[������ ���[�����������[�������� ����������[���������������������[�������������![������������������� !�����!�����������������������#��� ������������,�.E���#���#�����������������!�#�'����#��������������#������[��������� ����� � ������� !����������$����������������������������?�������������������������� �'������������� ���������������� !������� ������������� ��

Page 108: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

106

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

"�K�K� ���������������������� �������

�������� � ��'�����! � �����!���� ��������������������5 ����"�#�#���(�[����� ���"/6� ������[�� ���� � � ���$�������� �#�� �� "�[[����� ���� "�^�� ��� #�����������$�#������ ����������� ��������5 ���� "�#�[[ ��#��� �! <��� ��� �! � �����!�������������������������������$������������������!������������� � ��'���

"�K��� .����������

%(�[����������������� �����#������������[�[�������[�������� ������� ������� ���#������������� ����������(�[�� '�3��������#���#����������������������#�����������[[��!����#�������^���!����������^��������������#����!���#�����'���������� �� ��������� ��$�� � �$����� ������������������� ���#���!���������������� '������[�[�������[�������%����������[[��[����������^���!����5?6��������#���������$����&!�$� !����^aF����������,�����������������[����"/6����������������������������������'� �����!�������������#����� ����������������;���[��������������������;���[��� ���������������#�� $��#��� ��!��� ��� �� ������ ���������� �� �������� ������� ����!�� '� �[�������[��� ��� �� ��#�� $��� �0�� �� ��#�� $�� #��� ���������� #��� [���[� �����!��� �� ;��� ����[�����[� ��!���� ��� �����[� ����������� ��� ;��� �����������[� '���������������������������������$��������������������������������;��� �����#����� � '� ���� �� ��� �� ������������������ ��[�[������ �[���������� '���� ��� 5?6� ����� ���&!� ���� 6%�� ����� ��������� ���� ��� ��#�� $��� #����[! ����!� '�[�$�� �#� ��5 ���� �� �������������3�������� ��� �������� ���[������(�[�� '� _� ������� ��� �� ������� ���� �[������ � "� �! ������� ���$�� ���[� �����&!�����6%�����������������������#�� $����� �����������[�#������������-,���������--����������� �#���5 ������ ������������"� �! �������� �����#��������� '� �����[����������#�� $������ ����$����������� ��#������������8����������8.������������������������#�������������%(�[�������� ��� �� �� ���� 6� ;��� ���!�������� ���� ! � �� �[����� #��� #�! �� �� ![������������;���[������������������� �����#������� ![�����������[�[�������[���������&!�� '������� ���#���������;���[��������[�[�������[���������$����� ���[� �� "/6�� ;���[��� ��������5?6����������[���� ��� ����������#��� �� ��[! ����!�� ����������� ��� ��� ��#�� $��� �#� �� 5 ���� �� � ����������������� ��� ��� [��� ��#�� $��� �#� 5 ���� �� � ��^� ���� ����!��� ��� ���������������� #��� [�'� ��! �� ��� (����$� ������� �� ������� ���� [�'� ���!�� ���!������� � ��� ������!������'[[�������!��������������

�� ���[� '� ��!��� #��� �� ���� �� ����� %��`���� ������ ��!��� �� [��[���� ��� �! ����! ���� �#�����#���������#�����! ��������������+��

",��� �#������������������#�������� $��#�����$������

"���5�������������&!��������#������#�� $��#�����$������

"-��?�������&!���������$����#�� $����� ���

Page 109: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

107

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

5?6� ����� ��#�� ���� �� ����� �����#�� ��� �����(�[�� '� ,��F� ���!��!�� ��������������"?��?���������������� $���#������[�$���!�����������[����!������� ",��#�������� $�����!�������������� ���5?6������� �����#����������������&!��#�� � �� '� [����� �!����� �� ��� �������� ��� ��#�� �!����� �� ��^���!�����"���&!�� '�������"���#���&!��� �[�����������������! ���������%�����"-�����$���������$�� ���[���������������������?!����������������[�^������^,��������� "�� #��� K4� K��������������� ���&!�#������� '������(�[�� '�3F��������� ���� ��������,������� �?!����� �� ��[�#�� ������� ��������� ����#�� $���#�� ��!��� �#� �� 5 ���� �� � ����� ";��� ������� �� 5?6� ������� �� [���[![����&!�$� !����^a�F���������,�������#� ���[���[![�����������&!�$� !����������������#����F�����%$������!������ ��������,���#�� ����������������$� ���&!����[�#� �������������������������������!������������������$����&!��������"������'��[����������,� ������#���#�! �� �$� �!��[����� '� ����� ��� ������� �� ���� �� ��� ��� ���#���������������������������� � ���������������,������������������$����&!����[�#� ���������������������������#�� �����#�� $���#��������� �#�5 ������ �������[��[��������! ����! ���� �#����������#���#����!���� �������$� �[����!�� ������� �������������%��`����������#��� ��������� �#�������������������'[[��������&!����������$�������������������#����������� ���������� ������������� � �������������� ������ ������������ ����3�������� �)������� �������������^���!�����#����������������[[�������������� ������������!�����#����������#���������[������������#������!�#�'���0� � ��� ���[� '�#��� ���������#��� �� %��`���� ������ ��� �� ���� �� ������#�����! �����������&!��� ��� �#�����#��������������������������������������(���������[�������,����!���������������������������������#����^���!�������� ���'� ������!������������������������ � ��� ������������������ ��$���������������������[� '���������[����� '������������[� �����������������������*��#$��#�����������������������[����� ���� '����5����������[� '� ��[�����������������

"�K��� ������������#++����

��� ������ � ���� ��������� ���� �� "�^�� ���#���%5� ���� �� � ����� � �� "/6� ���� ��"������������ ��� ��������������"�^�� ���#���%5��!�������� ����� �5!���[���� ��<!�����!������� '���"�^�� �������������������������������#����[���� ����������������������[�����[��������������!���� ������� ������������#������������%5�#���!���������#��� �������!��!����� ����������#�������� '�������������������#��[�����������#������� �#�[���[��#����#����^���!���������[� '���%5���� �� ���� ������������������� ������������������[�����������$����&!����� �������*���%�5�������� �!�� ���� ������ ��� !����� [���������� �� ��������]�� � ���� ����� ��������[[!����������������������� ���� ������

Page 110: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

108

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

��"/6����������������"�[[�����"%�5������������� ��������#�� $����!����������� ���������� ����������� ���������# ���� '� ��%5�� �����#������������������� �����#�� $���#���! �&!�� '�������� �#�5 ������ �7�����������#���#�! ���$� ��!�(����� '���%5��������������������#������������,�������������[���[![����&!�$� !����^aF����;���������#� �������������������[���[![�$� !�����F���������!�����'[[��'�#�������������#����������������[[���������� ������ ���"[�(�[![��������$� !�3���������� ������ � ��� �������� �������%5�[�'��$�[����������� �# � ���!���������������������������!������������ ����� ���?�#$���#���!����5?6�����[������� ������ �# ���� ������ � �!�������������� �� ��$���������� ����������[��� ��� �!�����!��#���[���� ����! �&!������ �������������#�������[[�������^���!������������(�[�� '�,����������������#�������[[��[���������������� ��������������� ���� ��� ������ �� � ���� �� � ������!�� ���!�� �� $����� �� �� �����#������� ���!��� ���!�#�'������������������$������������������� ��������������� !�������� ������������� +��

�� )����������������������������#�� $���������� ���������� ���#���#�� ����������� '���������5 ����"�#�[[ ����

��� ��������������������#�� $��� �#�5 ������ ���������������� �������

� ������������! �&!������ �������������#����� �� '�����$����!������!������� � ��� ������!������'[[�������!�������������

��� �� ���&!� �� ��� �#�� �� ��#�� ������ ��!��� '� �� �����$� %��`����

������� ��[� ������������ #�� �� ��#�� $��� #�� ������� �#�5 ���� �� � ���� �� ���� ,� ��#�� ���� ����� �� �����$� ���&!� ���[����! �&!�� '�� #�� �� ��#�� $��� #�� ����� '� ��$����� �!����� �����[���� ��^���!���� ���� ��� � '� �!���� ������ !��� ��� �� �� � �$��!�����������������5?6��

�"��� �������������#���

�"��� � ����������� �����-#������������

��� "�[[����� �� �� "%��� #��� �'�� ���� �����![��� ��������� ���� �� $� ��� [���� ������������ � ?� ��� ������������ (������ ��� �'�� #�� � <����� �� �������� ���?�[ �����a�� �?�#�����$�����![ ������������ ���"�[[����!�����!��$��������������� � ���� '����� !��������!������ '��������^�� �������#�����!��� ���5 �!��'���,,�� �?�[������������� ���� �����[[���������5 �!��'���,,����!����'���������������������� �����������������[[�������������������[[�#�������!����#���!��������������!��'��������������[������������������� ��������$�����

Page 111: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

109

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

��"�^�� ���������� '�<������������������������$��!��(����������������8� !�� ��� ���������� �(������#���������������������� ���� $���������������� ������� ��������� � (������ #��� ��� ������� #�� �������� [���� ����� � �������������$�� �������������)1������� ������?���(���!��������������]����%��#��� �[����#��� ��� ���[������<!���������#������!�������"�^�� ���� ��� ����"%��#����'�����������![���������������$� ���[���� ������������#$����� ��� ���������#��� ����������������� ����[� ���� �����!��� ��"�^�� �����! ���� '��$� ��� '����#����������������������!��� ����������������� '�������������"�������������������������[� �'���'� ���[���� ����������� ����# '�&!� ����� � ������#�� !�������� ��#�� ��� �&!����� � 0��� ���� �������� ��� #��� ����� � ���� �# '� &!� �������[[������������^�� �����������������������

"���"� ��� �������%������

������������� ���������]�� ���������#�� ���� ��5 ����"�#]�����!� ��!����#�����$�������#�������� �������������������������'�������������������������#���!������ �[������������������������^�� ���#���������������!�'�� ����!�'������#��� ��!���� �!�� '���������� '����������^�� ����&!���������!�'���������!������������������������ ������������#���� \��� '����� ���'����������� ������^�� ����������������$����������������"�^�� ���#���������������������� ����������a^,��5 �!��'���,,�� ����������#�������[������#����������������� ��!������������������������������$�� � � ��'������&!�� '������� ������#�#���#� '���������� � ��'����������������

"����� ��� �������;#�����+����

�� ��$����������(�[�������!������������������������5 ����"�#� ����������� ������!���������������� �?!������������! ������!��� ������[�����������!���������������� ��� ��� ��������� ���� �� ���������� ������� #�� (�[���� ��� ����� ������[��� �� ���!� � �!���� �����[�� '� ��� �� ���� � "���&!�� '�� �� �!���� ��� � ��$���� ���� ��$� $�� ��� �����������#��(�[���� "�������)� 7��� ��� ��$������������!����$�������� ���[� �� ��������!�������������������� ����������������� ��5 ����B�?!�'���[���[�������������6���6�! ������"5����38� � ����� �#������� '����(�[������#�����������������"�[[���������"�^�� �����������!����'�������������������'�����������������������

�������������������������������������������������������38����+�5 ������[���[����������6�! ������"%"�����_.a`���_���! �����;��

Page 112: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

110

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

"����� � ++�������

�� "�[[����� ��� ��[� ��� �#�� ��� ���� ������� ��� �� 3^.� 5 �!��'� ��,,���� �#���� #��� � ���������� ��� ; ����� ������ ��� ��[[������ ��� ������ �!���� ���"�[[������?� ������� ���[� �� 5 �!��'� ���� ��� ��'� ������� !��� � �� ��������� �������,��5 �!��'�����5 �����!�'������ �! �������[�3.�[��!�������������������������!����������'���������������$���������������� �����!���*��!�'���[���[���������������!���#�����������5 �!��'����"�[[����������������������� �����%��"^%���^%��"^%�"1^%��"����[[�������!�'����,���.����������[�����������,_�..�����������8�5 �!��'����������#����!���� ������%��"^%�"1����[[�������!�'�����8��.����������[�����������,_�3.�����������_�5 �!��'���������.������������������������� �������%������?���[[�����!�'� ��� �8�,.� ��� ����� ��� ��[� ����� ��� �� �#�� ��!��� � ����� ��� %�"1�� ������� �������������� � ���� ��� %���� #��� %"^�%�� ��� ���� ��������� #��� ���! �� ���� ��!����[���������������� ��������$�����%�������,a�.����������#� ���������������������"�[[����]����!������; ����������[����� � �������������������������������������������� %"^��%�#���������� %���^%��������#���������� '��������� \"]�������^�� ���\%]��������������������������������$��������,������������� � �#� � [�(�[![� �!�'� ��[� ���� ���� �!�'� "������� ����!��� ��� ������ � ���� ��� �����!���!���������$����������"��,�;�������������[�,,��!���-��[��!������,3��!���,8�[��!�������"�[[����]���!�'���[�#���,-��!���3.�[��!�����&!��������[���[![�����������&!� ���������!�'������������ '������ ������[����! ���$���[[�������(���!�'�#���,��3.�������a�5 �!��'�� ������!� ���������$��#���a��!���,.�[��!���������^�� ������������������ �����"!��� �����$� ����%�����#�����^�� ���\?]��#����!�������;��� �������a�5 �!��'��������a�5 �!��'����"�[[�������[[�����!�'�������,.�����3��!���,.�[��!��������������[� ��������[���[![� ����� �?�������� ���[�%���� ��� %��"�������������������#����!���� ����� �#��%��"�����%�"1��������������,_�3���������!�'���[����,���!����.�[��!������� �#� �[�(�[![��!�'���[����������!�'�"�����������������!������"��,�;��#���,3��!���,.�[��!���� ���[���[![������&!���� �#������[������������!�'����a�5 �!��'�������[[��[�������!�'����,��5 �!��'�#���,���!����.�[��!���"�� ������� �����������!�'�����! ����� �������� �����!�'���[[��[��� ��[�����8��.����������,��5 �!��'� "����'���� ������������ ��[[�����!�'�����.�..�����,��!��,��[��!����� �������� �#��!����%)^�%��,�,,,���,��������������%���^%��"^%�"1������,����� ����$�������![[��'����?!�'���[������6���%������������"�[[����+���

Page 113: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

111

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

;���5� ����,�

"( �

��5++��

����,�

"( �

��5++��

����,�

"( �

��5++��

&���,��

"( �

��5++��

(���,��

"( �

�����������

�������������+� 3� 3� .� .� ��0�"�+� ��� ��� ��� ��� ���(�;�����5?%+�

,�+��� ,�+��� ,,+-�� ,,+-�� �

?%�+�",�� �� .+-�� .+-.� .+3�� �?%��(������+��

�� �+3.� �+38� �+.�� �

��(�� �#� �5?%+��

,�+��� ,3+3.� ,3+,8� ,3+��� �

���#����;.5� �5K(� 5J(� �5JK� "5"K� �

���������&!����"��+�

,�+��� ,,+3�� ,-+3.� ,�+�.� �

%����

��������5�

"5 (� "5�(� &5 K� 5 K� �

����

�)��������5�

� � � ;#���

�++������

J��#����(�

+��#����

�������

�+�������

��+���+#+�

������

;#���

�++������

��#�� (�

+��#����

�������

�+�������

��

+���+#+�

������

���,����� +��![[��'����?!�'���[��B�6���%������""�[[������

�����,+�� ?%�+�D�������&�������������������� �������������!���������+������[![� ���� "��� �[� ���� �� � � ��� ���� ��� ���� ��� �� ��������

�!�'����������,���!����#��$�� �����������"�%��,�,,,��*�����[![�����"�#�'����[��[� ������ � ��� ������������������!�'����,���!���#��$�� ��� �������� "�%��,�,,,���� ����������� �����[�� ����$����������������\�[� ��]�������5 ����"�#�#���;��� �����������"�%;����

�����![[��'���������'����������������������'�����������������"�[[�����#��������! '������ �������������#��� �����$����������%)^�%����! �����;����� ���������]������%��������������8����

Page 114: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

112

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

"�����"� !�����

��� "�^�� ��� ������� ���[� 8� 5 �!��'� ���� ��� ��'� !��� � �� �������� � ���� ��� ,��5 �!��'�������[�(���������[�� � "�������������'� "��������� � ������ ����8�5 �!��'���������%��"^%���^%�%?^%���^%��"����[[�������!�'����,a�������������[������������8�-��������_�5 �!��'�������� ��!�'���[����,���!���-��[��!������������� �����!�'�"�����$� $�� �� ��������� ��� 3� ������� ���� " �� ��� ����� �� ������ �����^�.�.a� ���������������0����#����"�����������#�"0�"���3_���� �#� �[�(�[![��!�'���[�#�����!������[��� �����,-��!��� '����� �#���+���

"���-��[��!�������������������[����������������#���������" ��.�F������������[����������0�"�����

�������!������ �#� �[�(�[![��!�'���[� '�-��!������������� ����,���!�����0� ��� �������]�� ���� %���� ��� ������� 8�� ���$���� ���� ��� (������� ��� ,� �!��� ��� �!��(������� ����$�� � �!�����%��,�,,�.����3�#����5?%��������������0�"�� '�[��� ���� �� �!���� ��� #��� ���� \�#������� ���� ��� �' �� ��� �������]���"���&!�� '������!�'���[�(����������� �#� �����������������������! ���������������������������8^_�5 �!��'� ��$� $����3��������(������� �#� �[�(�[![��!�'���[� '����!���-��[��!���������������������#�����[� ��� ������0�"����[[������������������������������������� ���������$���������� %)^�%�� �! �����;�� � ?�#$��� �� ���� � ������ "%���^%��"�� ��! �� ���� �$� ����[[����� � �� ��������� ��� ����$�� ��� %���� ��� �,�-�� ��� ����#��� ��� �� ���!������!��!����0�"�������������� ������ ���[� %���� ��� %��"� "�8���^�8�-�� ���� ��[[���� ��� �� ��[� #�� ��[�(�[![� � �#� � ��[� ���� ���� �!�'� ��� � ���'� �� (���� �!� ��� ��0�"�� �[��������������������]�����"�������8�,� ����%����3������������#����� �����!�'�(�������!������ ��0�"�������� \�#���������� ��� �� ��� �������]������[����������������� ������������ ���������! ������������ a� 5 �!��'�� �� "�^�� ��� � #�#��� �� "�[[����� ���� �� ������ ��[�� ��� "�^�� �����[[�����!�'�������,.������?�����������[�%�������%��"�������������������#����!���� ����� �#��%��"�����%�"1��������������,_�3���������!�'���[����,���!����.�[��!������� �#� �[�(�[![��!�'���[�"�����������!������������ �������������!���!���������$����������"��,�;��#���,3��!���,.�[��!���� ���[���[![������&!���� �#�� �� ��[�������� ��� �!�'� ��� a� 5 �!��'� ���� ��[[��[��� ��� �!�'� ��� ,��5 �!��'�#��� ,�� �!��� �.� [��!��� "�� ���� ��� �� �������� �!�'��� ��! ����� ��� ����� �����!�'���[[��[�����[�����8��.��������� ,�� 5 �!��'� "�� ��'� ��� �� ��������� �� "�^�� ��� ������� %���^%��"^%�"1����[[����������.�..����� ����� ��[[����,��!��,��[��!����� ��� ����� �#� �� ���������[���[![������&!��[�����! ��������[����!�'������[�����a�5 �!��'���

�������������������������������������������������������3_�%)^�%��,�,�a.��,�,.��

Page 115: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

113

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

��,�����"����$�������![[��'����?!�'���[������6���%������������"�^�� ��+��

;���5� �!����,��

"( �

��5++��

&���,��

"( �

��5++��

(���,��

"( �

�����������

�������������+� 3� .� ��0�"�+� @��".�F�� ��� ���(�;�����5?%+� ,�+��� ,,+-�� �?%�+�",�� �� � .+3�� �?%��(������+�� �� � �+.�� ���(�� �#� �5?%+��

,�+��� ,3+��� �

���#����;.5� "5�(� "5"K� �

���������&!����"���

,�+-�� ,�+�.� �

%������������5� "5�(� 5 K� �

�����)��������5� �����)�������

�����,���

�;.�,��"�

�#����(�

+��#����

�,��������

��������#���

��������

,����

�++�������

� ;#���

�++������

��#�� (�

+��#����

�������

�+�������

��+���+#+�

������

���,�����"+��![[��'����?!�'���[��B�6���%������""�^�� ����

����,+�� ?%�+�D�������&�������������������� �������������!���������+������[![� ���� "��� �[� ���� �� � � ��� ���� ��� ���� ��� �� ��������

�!�'����������,���!����#��$�� �����������"�%��,�,,,��*�����[![�����"�#�'����[��[� ������ � ��� ������������������!�'����,���!���#��$�� ��� �������� "�%��,�,,,���� ����������� �����[�� ����$����������������\�[� ��]�������5 ����"�#�#���;��� �����������"�%;����

�����![[��'����"�^�� �����#����'����������������������(���� � ���������!�'���[� �[��������� '����!���-��[��!�������������������� ���������� ���������! ����������������'����������������#��������!������� '������������������������$����������%)^�%���! �����;����

Page 116: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

114

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

"������� �����#++�����

��� �� ��!����'�������� ��� ����������������� ����'���� ����������� �� ��$������������������� �� ���� � ��� ��$� ����� ��� 5 ���� B� ?!�'� ��[� ��[��������� ���� 6���6&!��[���� "5���� ��������� �� �!���� ������� '� �� 5 ���� "�#�� � �� �!����������� ��! ��� ��� ��� 5 ���� "�#� [[ ��� �$���� ����&!��� ���� ������ �����[[������ �!�'� ��� �� ��'� ��� �� ��������� � ��� ���������� ��� (�[������ �� �!��������!���� '����$���� ������$� $���������������������$����������������������� �������� 5��� ^�������#���#�����������(��������� 5���� ��$� $�������!�'��������!�������,��[��!�������� ��$���������� �������������������������������������#�������!����#���!���!����������5����&!��[��������� ���5 ����"�#�[[ ��������������$���&!������� ������ ��� �� ��[[��[��� ��� �!�'�� ���� ����������� �� #��� ���� ��$� $�� ���[��!� '� � '��������������� ��� �[����������������������������� �����!�[�'��$� ���������������������������[ ���������� � �'���#����� ���������������[�������6�! ������"%"������,�`���_����� ���� �[� [������ �! ��� 6�������� �������[���� ��� 5���� �� ��� ���� �[����� '��������� � ������$�����������������������!���$���������������������$�������������!��#��������'��[ ��������������������!������ ����!��������6�! ������������������� '����!��������'�6��[[�������������%)�����$�#�����[�������

�������%��++���������� �

��� ������[[����������?������^���� � ������ � ��'����������������%!������"�[[���������! ���$�#���� �������������[ ������������[� [������ ����� �������������#��� ������������������6�! ������"%)�� ��� ��_`��,-�� ��� �� ��! �� ��� �������������� ��� !����� 5 ���� ��[���[��������� ��� ���$���� ���� ��� 6�! ������ "%"�� ��� �,�`���_���"%�;"( J(( ��

�"���J� *����� ��������#�����

���� '�����[��������� ���������� ��� �� �������� ����#�����#��������$��� � ��'���� �#� '���������#�����(����������%�1@�#��������������������������������[����������������#�������%�"1�#��������#�������'������������������ �#�� �!�� ���� � ��[� ���� !�� ���� &!��� ��� �����#���� ����������� ��� ��$�� �� ���� ����$��!���#����'������ !���������$��!����'�#����5 ����"�#����� �#�������%�"1������[������� ���� ������ ��� �� ���������#�� ��#�/��� � ��'�%����!���#�� ��� ���������#���� �������� ���!������[�����������.����������!��� '� ����������������������%�"1����� ����������� �[���$[��� ���� ����[������� �#���a��������,,��������������!����� ����������� '���������� ����[�������� �����!� �#������������������ ��� ������ �������� %�05�#�� �#� �[���� ���#��� �� ����#��� %����� � ��#���� ���%�?0� #��� ����� !�� ��������� �� � %�1@� #��� ��� ��� ���� ���� �! '� ��������� �� � ����$���������� ��� ��������� ���� ��[���� ����� ������������#�������� '� ������������������5�����!��� '�����������#�������!������

Page 117: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

115

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

"���K� ��� ���.������ �

���� �� � ���� � ������� ������ � ���� ��#� ��! �� [��� ��� ��&!��� �����[��� ��� ������������������ ������#�������������'��[� $����������������� ����[�'� �!���������������'�������[���� ����� � ���������������$��������$��!��$����������5 ����"�#� '�����������$��������������'��!�� ���#����!���������� �6��������#�������5 ����"�#�� ������!�� �������[���� ����� � �����[������ ���� %����� %��"�� %�"1����� %�?0�� ���6/6�������������%��6�����%�"1�#������ �������������������������5 ����"�#������������� �[�� � � ��!�� �� \�%�%�� �-��]� ��� �� �%��6� ��� ������ ��� #���!��� ��������#�����[�����[����������5���������������������$��� � ��'����-���[��������#���������������������������#�� �� '���� � �#��&!����[���[����������! ����[��������$� �����"�[[�����[�'��$������������ �����[���!���������#���������[������ �������%��"��!��������!�����!�������� ������$����� ���� ��5 ����"�#�[�����������#��� %�05� ���� ����� �����!� �#����������������������������'�#���� �����[������#���� ����������%�1@������� ����� �������������#���������������������#����$�� � �� ���$����� ���������������5 ����"�#�#��!��#�����������������������!� �#�������������������������[������� ��������������%�05����� ���%��������%�1@�������#������������������ ��������������� %�"1�#�� �#� �[����� ��! ������� �&!�������� �� � ���� � ��� ��! �� ��[����� �#�� � ������ ������[��#��� �!��� �#������������������������ '����� ������"%�05��#�����[������������ ����� ������$������$��!��$��������5 ����"�#���! ���$��&!����������� ����� ��������^�� ��#�����"� !������#����������������� ��[[���������������� �$�� � � ��! �� ��#���� ��� ��� ���������������� � �#� �[������������������� �� '�������#����#� ��[���$����� ����[�'� �� �'��������������������#�����^�������� �� ������$ '����� ����[�'� ���[� ���������� ������������[�� ��� ��� �������������#�� ��#���� ���� �$� �[��������#����������������� ����$'�� '��!�����������������%����#�'��������'������� �������������[���[����������[[�����[!�������������� � ��'������������������������ ���������� ���� ��� �� � ���� ������� � ��[� ��� ��� '� ���� #����� ��! �������� ����[[�����[!�����[[!��������������������������������������!��<!��[��������� ���[�������������'������������ '��������# '������������[[��������������� �����������������������%�������"�[[�������! ���$� ���! '��#�������������#������������������%�"1����� ����� � � ��'� �����������������! ������ �[���!���� ���� ������������ � ��� ��[� ������������#�� ��� ���!� ��� �� � ����� ������������ ��� %����� ���#��� � ��� ��� ������� ��� � ����� ��� !������#���� ���� ��� %��"��� �#������������������������ ��������

Page 118: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

116

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

��� ���� �� �� ���� � ����� �� ����� #���� ������ ��� ��������� ��� �� �(�� ������������ '�#����#���� ������������������������� ���� �����������������5 ����"�#��$��������������%��"����� ��� �������� ������'�#���������������[��������������������������������� ��������#���� �'���!������5 ����"�#��$�������#���������������������� ������� ���� �� ������$ '� ��� �������� �������5 ����"�#�#��!��#����#������ �����!� �#���������������#����� %�"1�� � �����'������#�� ��� ���� ������� %��"� �^��!�� ��� %�"1� �� 5 ���� "�#� #��� ����&!�� '� ����������������[���� ����� ������[����������

"����� ��#������������ ���

���"/6� �����������#������������ �� ���� ��_�[��!�������.a����������� �� � ��������$���� ��� ������� ����� �� ��������� ���� ����!��� ��� �� � ����� � �� "/6� �����������[[������� ���������������� ��� ���������������6�/���� �����[���������� � ���������� ��!���!�#��� '� ���^������#��� �'[���[�������� ���������� ������ $ �� ��� �� ���!������ �$ ����� ����^��#� ��[[!���������� �$� �� �� � ��� ���������!�����'����������#��� ��� ����[� ���[[�������$�������� ��!���������������#������[� ����� ��� ����� #�� ���� ����[� ���� ��� �� ���[� � [������ ���!���� ��������������� ����#��� �[�������[� �$� !�����������#����������������������!����������$�� � ��������������� '� ��� �!��#���� ������������������ �� �!����������� ��%�5� ��� ������$������!�����������%��6�������� '���������������#������$�������������������������������� �� ��#�#�� ������� ��� ������!� ��� � �� ����#���� ���� ��� �[���$[��� ��� ��#�����#���#�����������������������������'������&!����! ���0� ������������#���������!�������� ���"������"��&!������������� ������������[�������#�����$�����%�05�����#����#�����!��� '���"�������&!��������5 ����"�#������%�05�#��� �#� �[���� �� 5 ���� "�#� ��#� �� ���� ���� ������ � ������ ��� %���� ���� �������&!�����������������#������%���������������#��� ��� �#� �[����������� �� ���[������ ��� ��"� �� #���� ����������� ��� %�1@�� #��� #�� ������ ���� �������(�[��'� ��� %�"1�#�� ���$���� ��� �� 5 ���� "�#�� �!�� ���$������ �� � ����#��� ������������ �� ������� ���� ���� ���������������5 ����"�#��������$�� �����!����������!� �#�������!����������#���������� ��� ����������� � ���!��������"������������������$ '�[����������� ���������#�����[��������� ��"/6��������$������ ��� %�1@�� !�� ����#��� �����!���� '�����&!��'� ��������� �� �!����� #���� ����������� ��� %�"1�� [��� '� ��� �� �!�����[[���� � � ����� � ��������#���������������������'������&!��'� ��������[� ��&!�������� ������#�����[������� ���� �#������#����� ����������� ��������� �������$������ ��� �� '�� � ��� ���� ����� �� �&!��'� ��#�� ���� �� � ���� �[���$[��� ��� �� �6/6��#������!������� � ���� #��� ������������� ��� ���� �� 5 ���� "�#� ������ ��� ���[��� �� �������������������������������$���������%�1@�#������������������������

Page 119: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

117

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

��5 ����"�#����� ���'���[� ����#������������������60@�,8�����������60@�-.�� � ��� ��� ������#���� �������������� !��� ������!���� �� �������� '���� ���!���[��������&!�$� �������������!����������������� ���� �#� �[������������������ ���� ���� ������ ��� ����� ��� �� ����������� ��� �#� [���[�� ���� ��� �������� ���������!���������!� �� '��������#� � ��!��������$��!� ��!�����??����������!���������� ���������������$����������������������������������]����������������� �[���������![ ��������������������! �� �[���� ����� ���������! �� '�����������������������������$���� �!���� ��� ��� �� � ���� �������� ���� ��� ��� � ���� � �#�� ���!��!�� �� � ������5!���[���� �!����� ��� ��"� �������� �� � ���� ���� ��� ��� � ������ �� '� �� ���������������[��'�� ���������![����!�����������#������������#�! ���$�����������#��� �������� �������������! �� '���� ��%5�#� �[��������������������� ��%�5�#��#�! ���$� ���[������� �� � ���������!������ ��������� � �������� ��[� ��� ������!���������������]����������������� �[���������![ ��������������������! �� �[������ �� �������� ��� ����!��� �� ����� �������� #��� ���� '� ��� �� ���������� ��� ��"�[[������ ����'�����������$� ���� ��� ��������������� ���![ ���������������������� �[���� ������������������������������ �[���!� ������ ������������������[���$[������������������������%)^�%��������������������������������������![ ���������������������� �����!���������$�������������!��������'�6��[[�����������%������������$�#���������!���

�������%��++����������"�

�� %!������ �$������� ����'� ����'� ��! �� ���$��� �!������ �����������������������!�����$������![������������������������[���� ��"���������/�"�#�� �� ������� ������� �[����!� ���#���������������������������!���!���������"�[[�������6�! ������"%)�����a�.`��,����������� '���"%�;"( J(("��

"����� ++����;�������*�3�� �

�������'��������������������������������������#���������[�������� � ��'��������[[������$�� ������� �������!� '�� '������������������ ��� ������������^�� ���� � 5��[� ��� ��������� � ������ ��� $�#� �#$��� �� ���!�� ��� [��� ��[� (�� � ������[��� �� ������ ������� ��� �� ����� ��� ��[[������ ��� �������� [!��� �$� ��&!��������!��� ��� � ���� � ��� �����!��� [!��� ��!�� ���� �� ��������� � ���� �������[������ ��� �!��� '� (������� ��� �� �!���� ��� �� ��^�� ��� ���� ��� �� � � ��'� ����������� ���!�� �� ������!�� ��[[���� ��������� ������[[�#��� ��! �� ���$��� �����������#��� �� ��� ���������� � ����� ���[������������������������������� ��� ����[[������ �����

Page 120: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

118

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

��� ��� �� ��� �� �� ��[[����� ���� !�� ��� ��� [� �'� �� ������� �� ��� "6��� � ��"�[[����� ��[� ��� "6�� ��������� ���!� '��!�������� ��[[���� � � '���� ������ !��#��� ������� � ��[[���� �[[������ ��� ��^���� !������������ ��� ��� ������� ��#�������[�!�������4��!��'���,,����5�����$����!��� �����!���������� ������#���������������"6����"6�������!���������������������[[�����������#����&!������� ����,���!����!��������$�����������������'�� !����"�[[��������$�������(�[�� '��A��!����#���#���������&!���������������!�������������������������

��!�����"6��������� ��#�! ���$� �����"�[[��������[����������!����������� �����������$� ����%�"1�#�����#���� �#�[���[��� �;'� ������'��������� [����� �� ����� � �������� ���� #�� ��� � �$�� � �� �� "�[[����� #�! �� �$��[���������[��������$� ���������������� �������������!�����'��������������� �����^����$�����������!���$������������������������������"�^�� �������

6������ ��#� ���� �� "�[[����� ���$�� �� ����� $ � ��� (������ ������� �����[[���� !���� �!��$������� � ���� ��������� ����� ������!��'� ���� #��� ������� �!�� �����[� ���� ��!��� ����#�� ��� � ��� ���������]�� ���� ���� ���#���� ����������� ����#������[��� ��������������������'������������������

�� ��[[���� ������� [!��� ������ ��[� ������ �� ���������#��� ��������� ��� �� ������������[��� ������*��������������������![ �����������������!������������������������!� '���[� ����#����������������� ���������������� ��������������� ������[� ��������^���[� ����!������������(�[� ��!������������� !������������

��� �[������������������[[���� ��������� ��� ��� � ��'���� ����������� ��� ���� ���[��� � ��������������������$�������� ����� ��������� ����� ������ '����!��!������!��� �������������� �� �#�� '� �����^����(�������!����� ������������!�����!��$���������� �� ���� ����������� "������� ��� �����!�� ���� �� ���������[���� ���������������������������#� ���������������!������������������#� � � �� '������������������[[����� � %$�'� ������!���'� ��! �� � ����� ��� �&!��� �� ��������� ��� !�� �����<!��[���������!���������������[��������!����������&!�� '����������'���������!�������������������!�������� ��������� �#� "�[[����� [�'� �$� � �� !���� ����!�� ��� ��[� �� ��� � ���� �!�����!���!� '������������������#������ �������! ������� �'���^��!�����$������ ���� �����������������������������������[[����������� '�����������������!����������[� ���������� !�� ����������������������������!����� �����! ���$� ��������������[[������������������������6�! �����������! ��� ���������������[�'����� �������!�� '���� ���!���[�����"���&!�$� ������������������6/6`$��� � ��'��������������� �#����&!����[���[���������� ��������� ��� ������ �� &!�$� ��� ��������� ���� $��� � ��'� �! �&!�� '� �������������������������[�'� �������!�����??�� !��#���!��$��!� �������������^���!���[!������ ���������!���������������������������^���!�����������!�����??�#� ���! ����������������������� ��� '� �#���??�������������������������[���[����������������#� � ���������!��������[[��������� �[ ��������������� ����[���[����$��� � ������#��������� ���� � � ��'������&!��������&!���$��!� ����������??����

Page 121: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

119

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

5��[������������� ����������$�#����� ������ '����$������ �����#������������������%�"1� "#���#�� �#�[���[���� ��5 ���� "�#���� ���������� ���������� �����������������!�����������$�����?�#$����'� �����������!�����������������60@�,8�#���!��� �'�#� ���#����������������������[���� !�����������!������������������� '���� �� �!��� [����� "��� &!�$� ��� �������� � ���� �������� #��� [����������'����6�! ������������������������������#���������!�����������������3a����,�,���������������� '� �#���??�������������������������^���!��� ����(�!���������������#������[����������!�����������������60@�-.������������������������������������ ���������� ��� �� ��"� ������������#��� ���� �� �� '� [������� �!��#��� ���������#����� �� ��������� �!����� �� ������ �������� ���� ���� ��� �������� ��� �� �������� ��!�#�'�#�! ��� ����[������ ����������������� �����$��!� ����������[���[����?!���� �� $ ������������ ������� ����� ����� ��60@�-.�� ��[���[![�6/6� ������� �������������������������������60@�,8��#�����[���[![��6/6����8.��[��&!������������������������3�a���������������������������#���������������#���!����������������� '�����������������#������ !�������������������#���� ���[����������'����6�! �������� ���������#��� ������!�� ����� �������������� a,� ���� ����������� '� �#���??�������������������������^���!��� ����(�!�������5 ���� "�#� ��������� ���������� �� ����� ������ �[���$[��� ��� ��#��������������� #�! �� ���!��� � ���� � ��� � �#�� �[� ��� ���� �� #���� ����������� ���� ������ ��������� ���� ��� ����� '� [��� �� �������� ��� �� ��$������ ��� ����� ��[��#� �� �#���� ������� ���� �� ��$������ ���� �������� ���� �������� � ��� ��� �� '� ���� �� � �����[���$[��� ������������������������������ �� �!������������#���$���� '��!����������� ���$���� �� 5 ���� "�#� ��� ����'� �!�� �� ����� ��������� � "���&!�� '� ��������������������$������%�1@�#��������� �#�����!������%����� ��� ������������������� ���!���������&!�$� ������������� ��6/6�������� '���"���!��� �#�[���[�����$�� ��������������#���������������!���������'����6�! �������������![[��'���� ��$���������� ������������������������[[�������������[���#������ �������������#�������������������������� !�����������!������������! ��� ����� ���������������������

"����� ������� ������)���������

�5��[�����������$�� � ���"�[[�������������� [���������������������� �� '��������� ��� �� ��^�� ���� � ���#��� ������� ����� ��� � � ���������#��� ���� ����� �������^#�����������$��!� ����������������<� ���������$������������!��������$�����[[������������������������������[� �� '����"�^�� ���#������� '����� '�<����������������������[� ������ ������ ����������'�����#�������������#��������$�����[[��������������[���������#���� ������������� �����[������������������� �������

�������������������������������������������������������3a�%���������� ��+�[��!��� '���������� ��[��`��0���'��[��

Page 122: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

120

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�������'�����������������"�[[������ #�#�����"�^�� ���#������� '� <������� ��������� �� �#� #��� ���� ���� #�� ��� ���� ��[� ��� ��� ������ � ��� ����"�! �&!�����������������'������#����������������# '������������[[������[�'� ����� ������ � ����� �����[[������ ������������������� ��������� �� � ���������#��� '� ������'�� �'���������������(������ ���� ���������#��� ��[�� ���� ���������������������&!���������!�������# '����[������[[����������� '����! ����� � '�#��� (������� ��^�� �����#�� � ��!�������$���� (�!��$� �!�����'� ���� ��� ����� ������� ��!�� (������ ���� ���$��� �!������ ��� �� �#� ��[[������� � ���������������������������������������������������&!��[�����������'����%)^�%�������� '���[[��������������!�������!�������������^�� ��������[[������&!���+���

�� 5�[� �����������#�����������������������������[��� �������#�������%"����$���'������!����� ����� �����$���

�� ��� ��&!��� �![ �� ��� ��������� ������� ��������� ��� %� ��^��^"�[[����!�����!��$�����������'�������������������������$���!����

�� �� �![ �� ��� ���� �������� '� ��� ��������� (�[����� ��� � ��$� ����[[�����������������$ '�[������ � ���������������[[���������������

�"�[[��������������&!��[�����������!�����%)^�%��,�a..��������������]�����%����?����,�.�6$�_�� �����������������������]�������!��������������[!���������'���������������������������������������������[�����������[[����*���"�[[����������������������'��������������[[�������[[����!��������!�����������������4�6��%�� ��������#���!������������4�6��%��#����� ���� '�%)^�%��� � ?�#$��� �� �&!��[���� ��� ��[� ���� � �� �������]�� \"�[[���� ���������%�����[[]�#��� ���� '� ��� ���#��� ��� �&!��[���� !�� �� ������������ �� 5 ����"�#���$� $�����������������#����������� "�[[����]�� �%"�� �&!���� �� �!��� �!������� #��� 3� ��������� #���� �� '� 3��[��!��������� ��������#������������ ��!�����#�������� �������!������������!����� �� �%"�� �� �����$���� ��� �!�� �� ���� ���� � ���� ��� $���'� ���������'� ���&!������ ������������ '�����%"�����!���� '�����������#�������&!������� ��!����"�[[����]�� �� ������#�������!���#�����[[���� ���������������?�[ �� ���a�� �� ��������� ������� ���$���� ��� �� ��$���������� ���� ���� ������ �������������� � ��� ��'� ����� ��� ���� ���!���� �$�� �� '��� ������ ��� ��� ���[������ ���#��� �����!����� ���� ������ ���� � $����� � �� ���� � ��� ,�� ��[[���� ��������� ������� #������!�������?�[ ����,���������� !������%"��������������� �$������#�� ��� ���� �������� � 0� � �� �#�� ��� ���� ������� #�� ��� ���������� #��� ���������]�������� '�8��!�����,�� �������������������!�����!��$������#����[� ����������,�� ����������!�����!��$������#������������������������� '��������������! �� ������������� \��[[��������]�#�� �� �#�� �������������� �[[���� '������������"�[[����� �������[����������$����������������������������������������#������!���������������������������]��� � ������������[[������ ���

Page 123: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

121

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

5!���[���� �� ��������� �[[���� '������� ���������[������#�������!������� � ��������[� �� ;��� ���� ��� ��� �#�� ���� �������� 6!�� ���� �$� �� ���#���� �������������'���� �����������!�������������������������$�������������������#�������!������ '� ��� ������ � ������ �� "�[[����� #��� ���� (����� ��� �� �[����� ����������������������������!������!��������������������������������%����?������+�\�������'���� M���������������������M��������������'���

��� �� @����� �� �'����� ��� ������ �� ��'���� ��� �� ��� ��'���]�� � ��"�[[����� ��� � �#�� ��� ��^�� ��� ��� ��� ���������� !�� �� ��[[���� ������� �������������� �#����������������������[[����(������� ��������������������������������$����[�����������#�����������[� �����������$�����������������������������������!���������������!���������������[[�������������#�������&!��*������!���[������������[[�����������������!�������������� ���[������ ��� "�������#�� � ��� ����&!���� � ��!�� �� "�[[����� [�'� �$��[��������� ��&!��� ��� ���� ��� �� ��� �� ��� ���� ��� �� ����8�� � #��� ���� '�&!����� ��� [��� �� ������'� ��[[���� ���������� � �� ����� ���� �� "�[[����������� '� ��������� ���� ��� ����!���� �� � ���� ��� �� [����� ��!��� �!����� ����$���������� � �� '� ��������� ���� � #��� ����&!�� '� ������� ���� ����� ��� ����[[������ ���?�#���� �����������������!���������!����[� ������������'�����������������������������������������'���� �����(���������� <!��[���������[������������������� ��������������� ����������![����������� ��$���������������������������[[��������������������!���� '�����"�� ������� ���� �$������ #��� ��� ����&!��� ��������� ���� #��� ���� ��� ���������� #��� �����$���������� %)^�%��� �0� � ����������� ���� �� ��[[���� ��������� ��[� ��� '� ��"�[[�����#���������������� ����������%����?������$���������������������������[���[![��&!��[�����������!�����%)^�%��,�a..�\��[�����������"�[[����]�[�'��[� $�� � ���!���������������! �� '� ��� ���������������������#��� �[���� ���!����#����[���[![� �� ��&!��[���[�'� ���������������������������$����������������[����������'�6��[[���������������������������!+��

�������%��++��������������� ��� ���[[���� ���� �� %!������ �$������� ����'� ����'� ��! ���$�#�"�!��� �6�! ������"%%"�����-a��`a,�����[���� '�"�[[�������6�! ������"%"�����_.a`���_�������!����������������������[�����$��' � !�������������[��������[[��������������������������� $ ������[[�����������������������������������!����"%�;"( J((���

�����$�������������� �����������������"�[[�����#������������������� '�����[��6%�#���������������$� !����������!����������$������������������������������ ���� ��� �������'� ��� ������������� ���� ���� �� ������ ���� ��������� �������� ���� ����������]��� � �����#�! �� ���$�� '��!������� ��������!���� '����6%�#���������������� ��������������]���������������

Page 124: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

122

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�� ��$������������������������$����������6�! ������"%)�����,,8_`��,,��#���������� ����� ����� ����� ��� �� ��[� ��� �� ��������� ������'� �������� ��������� ����������� $� !������ ��� � ���� ����� ���� �� ����� ���� ��&!��� �������� � ��� ����������]�������[��������������������'�6��[[������������&!������

"��� *�������������#���

�"��� � ?�������

��� �������� ���������� � � [��������� ���� %"^��%� ���� %"^�%�� ��� �� ����������%��$�������%����,3.������$��������������� ���� ��� ;��� ����� ����������� �[������������ �!��������%�������! ������������$� ��������[������� �[����������&!������� �����[� �������

"���"� ������������ #��������� ���

�;������������#���������!��� '��[�$� ����� ��������������������� �����[�� `������� ������ � ��� ������!������� �������#��� [������� �� ���������� �������!��� ���������[��������� #��� ��! �� � �����[�� '� ���������� '� �!������� ������ � ����� ���������$��� '�������������� '������$��%����,3.�[��������������������������&!��[��� ��� �������!�� ������������������������[��������� �������������� ��! ���$� �� ��������� '� ��%�������! ������������������������������[����[��� '��[� ��� �$� ��� �����[�� '� �� ���������� %��$���� !���� �� ��[�� ��� ��[��������������������%���� ,3.� ���$���� ���� �� �[���� �!����������� ��� � ���� ��#� ��� �����[� [�����[��������� ��� ��[� � ������ � ?�#$��� �� �������!������� ��� ��� ���������� �������� ��� �$����������[�� �� �������� ����[���������#��� � ���� ��#� ��! �� ��!������� ��� �����[� ��� ��� �!�� ��� %���� ,3.� ��"�,3.�-�� "<�� 3�� ��������� ��� � ���������!����������������������#���#��� ���������[�� '�!��!������� � ������#��#������� ������������������������������������������ ������5!���[�������#������ $����� ���� �����$�� ����� ��� � ���#���� �����!�������#�� ���!�� ��� !�� ���� ����!�����������������$��'��������&!���� '�%����,3.��������$������������!��������� '�,_��������������#������� ���������������������#��� �������������������^����������������������!��������������'�����������������

"����� %������ ���������������������;�������

���������������������#���#���[��!����!��� ���,aa������ ��#��������������������[���������������������������$��������[����#������� ���������������������[���������������[�������������� ���������������� '������� ���^� ���������������#������������������������������������ ����$�#������������ �������������������������� %"^�%��#���� ��������[�� ���[�,8� ���� ���,�� ��� _� 5 �!��'���,,�� ��$�� ������[���� '��#��������#��[�������������� ����������������������� ���� ������������������������ [�#���������,������#���[�����������������! ������ ���������

Page 125: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

123

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

������[����!�!�!� ���������������������������������$��������������!����'��������$���������������������������'���� �������������! �� �(�����������!��#�! ��� ������������[����'�&!��[������ ��� �!���������� ������������������ ���������� ������#������# �� ���� ���� ��[�������� �� ���[��� ��� ����� �� �� ���� '���! ��� �'��[�� !�������?���������������!����������������[�'��$� ������� ���������������������������� �� ������ � ���� ��� ���������� #��� �� ���$������� ��� �� �����$�� ����[![�%&!��[�������� "�%�������� ��� ����������� �����$��� ������ �[����������� �?�#$����� � ��� #�! �� ��� � �$� ��� �$� �� �����[�� '� ���������� '� �!������������� ��#���[�'� ��� !����� ������#� �������!����������� ������$�����������5 ����"�#�#���!���������������������������������#������%����6�������������&!����[� '������$���������������������#�� $���� ��������#����������!�������������!����!���������� ����,�������#����������������������]����!��������$����� �#�����������������[���������#����������������$'� �������$��������$[ �����a���?!���������[����������������������,�������#���#����� �����������#����� ����#������������� ������������`��%^8���3�����������������`��%^8�,_a��#����[�$�������^����� �����%"^��%��!�������[������������� ���![�������� ���$���� ��� �� ��$���������� ��#�� ���� �� ����� ���!��� �!���#���������!�����5��[�.�-�#����������������%����������������!� ������#�� $���� �������� ���5��[�.�-����������[����� ������#�� ���������8,^��^-�� \%��������!���6!�� "��<!��[����]� ���� ����8,^��^-.� \%��������!���6!�� "0������]�� ��[�������������������5��[�.�-������������ !������#�� $���� ����������5 ������ �#�����!��������������![�����������8,^��^-������8,^��^-.������������������������!����!�������!�������!�� ���8,^��^-�����!������ ������

��� ��������� ������� "��'���� �����5��[�.�-����������� ������������ � ���� �

��������� �������������[� �����������!���������������8,^��^������� ��$�����������������������������������,������#����#��������������������������������#����[�$�������^����� �����������������!�������[������������������!�����5��[�.�-��������� �������������!����!���#����������������������������[�����[�����$������!�������!���������8,^��^-����! ���$� ����������!�������#�! ���$���� !��������������� ���#�� $���� ����������5 ������ ����5?6��������#�� ���� �� ���&!� ����� �$��� '������������(���� ���� ����� �$��� '�����,������ '�$� !��!�����.F����� !�����#�������&!��!��!���#����� �#�$� !��������� �#�5 ������ ��� ���������&!�����������������������#�������������������������,�������!������������� �������"�������)�������������� ����������#�� $�� �� ��� "��� �� ����� �� ��� ������ ���� ���.� ���� ��� 5 ���� �� �� �� %������������ ��� \!������� � ��#�� $�� �� ��]�#���'� ��� �!���� ��$�����������#���!����������#������!������� ����

Page 126: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

124

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

?�#$��� � ��!�� 5?6� ����� ��#�� ���� �� ��#�� $���#�� [��!� '� ��<!���� ������[� � � ���� ��� ��[������ ���� �� ����� ���&!� ��������� �� ��� �!�� ���[� '�#���������� ����������� ��������%"^��%�������� ������$��������� ���#��� ��!��������������������[��������������� �������$���������������������������������� ��������!�������������#�! �� �������! �����������������(�����#�����%��`�������������� �����������!��������! ��[�����������/��!� � ����� ��� �� %��`���� ������� ���� ���������� ���� ��!���'�#�� �&!���� ��� �����$���"������������#��������������$���� ����������!����������� ���$���"��� �����#�� �����������������$�������!��������������������������������������������$��������������������������������! ���� '��$� ����!������������ �����������������#���������

"���J� ���������;�������6�+�����������������

���'���������������!������������������������������#�! ���$����[[����������������!�����������������!��� ����������� '��!�����������������$����������'������������� ��� �� ��������� ��� ��$���� � ������$ '�� ����������� [��������� �!������ #�! ���$����� ��� ���$ ���� ����������� ����$���� �!���� ����&!���������������������������������� �����������! ���$� ����������������$�������� '���%�������! ������������������������������������ ������������[����������������!�������#����������������������!�������!���������%���������� ��������� � �[����� ��� ��������� �� ����� ��� �� ������ � ���� #���!�� ������[����������!���������� ������������������������������!��������$�������������������! ���$������ ������������ ������#�]���������� !����������������!������������ ��� ������!� ��� ��$���� � ��� ��'� $���� �� ��������� ������!�� ��� ���������#��� ���!������������!�����������������������#�������������������!���������[����� '������[������!������������������� '��!����������%�������! ����������������������! ���$�������������������$������������[����������!������ ���� ���#��������������� ���������� ���� �����������������$�[������$����������������������! ��� ����$��������������������������������!��������#�� ���� ���� ����� '� �����[�� ��� ��������� � � ��� ��� ��! �� �$��������������&!���������[���[� ��![ ���������������� ����������� ����������#������������������$�������������#���#����$�������[����������������������������� ��� ���� ��� ������� �!�� ���!�� �� �������� #��� ���� [����� ���� � ��������� ��� ����������������������[[���� ��������������������[� '�#��������$����������%���������

"���K� .���� JK������*������������#�����%������,��������

�� [��������� ��������� �&!���� �� ���������� %��$���� ��� �����[� ���[��������� ���� �� �������� ��� ;��� ���� ��������� 6!�� ��������� ������^"����� ;��$���������������� �� ����������������� ���� �������'��� ���� ���4'������ ��@�����M���

����������''����������������������

Page 127: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

125

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

%����,3.���[����[�����������������������������'� ���������! <����������������!��[������������������������[���!���$��� � ��'���������������������[���������'���� �!��������� ��������� � ��� [���������� �?�#$��� ��� �� ���� ��� ���! �� [�����[�����������!��[�����������! �� ������[�������� ��������� ���[��������� �������� ���� ���� �!��������� �!��[�����[��������� ���� �!�� �� �������� ��! �� ������ �� �����[���������������������]����%��"���������#��������&!��[����������������%��$���]����%������������_������!�������! ����������[��������������� ������[������� ������������[����������#����� ���[��������� �����! �� ���� ���������� ������ ��$��!� '�� �� �&!��[��� ��� �������!�� �� ���������� ������������[��������� �������������� ��! �� �$� �� ��������� '� �� %���� �� �! ����� ���������������"���������������������[����[��� '��[�����$���������[�� '�������������%��$����!���� �� ��[����� ��[��������� ���������� �����#�! ���$����������� �� ��� ��[��� ��� �� ��� [��������� ��� ��� �� �������� #�� ����[��������� #��� ���� �����[��� � ��� #�! �� � ��� �$� ���� �� �� ������������ ��������������[����� ��&!��[���������'������������������#������������������������� ����� ��'� ���� ��#���� ��� �!����������� �� �������� ���&!������� ������������� ���#�! ���$� �� �&!���� ��� � ����� ��� �� ��� [��������� �������� ��� ������������%��$���]����%������������$����������!���� ���[��������� ���#������ ���� '�������������%��$�����������[���)1`�� ����������������� ��$���������� ��!��� ���^��[� ������ � ������ ��� �� �������� �����[���� ���������������� �������������^� ���� ����������� ������������� �'�!����� ���������]�������� �����������"��%��"�������)�����

"����� *�����������%������������ ��

�"�[����� �!�������� ������ �� ����� ��� ������������ #��� %���� �� ���� %���� ,3.��&!��[��������� �����'��[�������������!��������� �#�����������+��

^� �� 9���� � �� ��� ��� ��'� ������������ ���^��[� ����� #��� %���� �� ��� %���� ,3.��&!��[����#��� �#��� ������'���������������2���������!� '� �� � ��������'��

�^���9������� ��������'����^��[� �����#�����%���������%����,3.��&!��[����

#�����! �� �#��������'������������������� '��2������� ��������'���0���������������� ������������)�����,��� ����$�������� �������[������������ $����%�������&!��[����������#������� ����������������&!��[������������[������ ��[� ������������ �! <��� ��� �$�#����,���"� ����� ������ ���������� ���������]�� ���^��[� ����� #��� �� �&!��[���� ��� %������ ���� ��� �� $������$�� � ����� ������[������������������

Page 128: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

126

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

������^��[� ����������![[����������� �#�+��

�� ��[����������&!��[�����������[������������#����������� '���� ���� ��� ���$���� ���� '� �� �������� !���� ���� %������ �! ����� ��������� � ������

�� �����������������������������[���#�������������!��� �������������#������������]�����%����;��������,�," ���&!��[�����

�� ����������������!��������#�� ������������!�� '�!��!������������� �����#������ ��������� '������[��������������������������#��������������� '�����������!��������%�������! �������������� � �������

�� �������� ������(��������������������������[������������������#������������������������������������������ '��

�� ����������� ������<!�������#��� ������������������������%��$���������������� ����� ���[������������� ��'� ������� ���������)1������ ��������!���������! �� ���[�����������

���� ���^��[� ������ #�! �� ������� �� �2���� ��� � ���� ����'� ���� ������ �� �������� ��� �$ � ,�� ��� �� ����&!���� �� ��������� ��� �� ��������� ��! �� ���� �$������� ���#������� $ �������^��[� �����#���6�! ����������

"��� ������ ���

�"��� � ?�������

����!��������!���� '������������������4!����,�.�������������(���������#��#���&!�����������!��������������� �@������[����� ������5 ����"�#��������������� �������������������# '����[����"�[[������#��������$������&!��������������������#�"�^�� ���#�����������[� ������������ � ������������������������� ������#�#����������'���������$����������%)^�%��,�a3���#����&!���������!������ ���� ���� ��� ���������]����� �����$��� �� ��#���� ��������� ��(�������� ������#�[[ �������0�������%)��[ ���������� ���������! <������������������ $ �����!��$����������$���������������������� � $ �����������"��������������[����������[[�����#���!��$������� ����������[[���������!��$���� '��������������!����(�������� ������������� ������� �� ����������� ��� �� ����!��$���� '�����[�������! ����'��!�����'���� �� ������#��� ���!�� ���������]����"����� �!��$���� ��������$������ � ����!���� %���� �!����� �� ��[����� ��! ����'� �!�������� ���� �"��� ����!���� �!����� ����[ ������������ %)�� ��� 6�! ������ "%"�� ��� ,��_`���_�� ����� � ,.�,�� ����! ���� ���� "�[[!���'� ������������������� �����������������$���� �#���[ ��������������������[!��� �����#���!���!������[�������!��������������

�������������������������������������������������������.��������� � ���+��������]���!�������"�[[��[������������������

Page 129: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

127

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�!�� �� %)� ������ ��� ������ � ���� ����� ���[#���� ���!�� ���� 6�! ������ '�� �#���� �� ���� ��$���� ��� ����[ �� ����� ��� �$� ��� ������ ��� �����[ �������� #���!�� �!���� �������� ��� �!��$������� � ���� 6�! ������ � ��� ���$���� �����$��������� ����������� ����� ���!�� ����������������� !�� ���!������������!��������!����������#����������� �����!������

"���"� ������ ���,����������

��� �������� � ���� �#�� %��"� ���� %�"1�#��� ����!���� '� ����������� ��� �����^"�[[!���'�������$�������$������������������#���6�! ������"%"�����,��_`���_������������� �������� �� $� ��� ��"� ���� ��������� ����� ���!�� '� ������� � ����� ������������������ ��������"�������������� �����������[� ���#���������������������\����������]�������!�����#������� ��!��������6�! ��������������������^"�[[!���'�������$��������#������������������������ ������������ �����������"������������#����&!�������(�������������� ������� ��$���� � ����� ��� ������� !���� �� ��[�� ��� ���� ��"�� � ���� ��� ����[� ���� ���!��6�! ������"%"�����_.a`���_�#����&!��������!������������$�[����[������!��!��#�����[������������ ��������#����[��������������������������������#������[� ��������������#������&!����������������� ����!��!��"����!��� �[������������� ����������������������� ��������������]������������$����������� ��������'�������[.,�����(�������������� ������� ����� ���������������������������������������������������������������]����"���$� $�����! ������� �(����������������!�������������������������������(��������#������������ � ��'����������!��� ��������#����� ��������� �!�����'� ��� ��!�� ���� � ����������� ����[��������� ����$�����#����������������������!�� ��� ����������� �&!���� '� �� "�[������!�����'�� � ��� ��������������![ ����� ���!���!����� ���������[� �'[��������#������������ ������� ������#����������� '�����$����������������� �� ��[� ��� �� �������� �� �������� �$�� ���� ���� ������� ��������� ���� ������������^�� ���#�����$� $�������������������������������#��������#��������� '�������������[������������#���������� ������������������"�� ��������!����������� �������� [���������� 5���� ���� ��#���� ��� �� ���������#��� �� ������� � ��'� ��� ����������� � �� ����� ��� �!���� ���!���� �!����� ��#�� ��� �� ��������#� '� ��������� ���^�� ���#�����������#��������"�^�� ����#�����������[� ������������ � ��������#��������������!�'�#������# '����������"�[[��������������������!���������� ���#���!�������# �����������������#���������� � ��'����#�����������$��!������������5� �#���� ��[� ����� ��� � ����� ��� ��'�� �� ��������� � � ���� � ���� ���� � ����![�������� ����������#��� �� ����� ��� � �����#�� � ���� ��� �� � ���� �$ ���������$ ����#���� '� ��!���� ��� ;��� ���������8� ���,����'�������&!�� '� ���������]��� � ��'�����$�������������������'��� ��������[��� �#����[���������

�������������������������������������������������������.,�%)^�%��,��,8.�B�,��-8��

Page 130: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

128

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

0� � �� �������� � ������� ��� ��#� �!���� ���� 5����#�� [������ '� �� ���������� �#������!����������������������� �����������'^��^��'���#����������[����#�� ������������� ��� '�������� ��������!������������ �������#�����"���&!�� '���!��$�����������#�������� '�����"�� ���#������������������'���

�� �������]�� �����!�� ���� ��#� [[ ��� ��� �&!��� �� ����� ��� �!���� #������[! ����������#�� �����������������$�����������%�� ���$������#�����!���� ���"�^�� ��]�������"/����������������������������������'���[����'���������������� � ����^��#� ���$��������� ������� ��� �� "/6� #�� ����!���� ��� %�� ���� ��� ��������� !�� ��� ��� �� "�^�� ��� #��� �#��� ��� �� �������]�� �����!�� ���� ����� !���������������! �������������$�%�� �������������#[[ �� ��[�������$������#��������!������������ '��������������

�� ��$���������� ��!���������! �'� ��� ��� ������ ���!���� ��[� ��� '� ������������#�[[ ���������!���� ������������������������#������������4��!��'��5 �!��'������������,,�� ������![�������� ��#�� ���� �#�� ������� �������#������������� '���������������������#����������������#�����������������������������������������[�;��� ��������������������������� '����#������������������������������#���%"^�%������%"^��%�����

�� �������� �����[�� �� ��$���������� ���� ������� #�� ������ '� ������� '� ���#������� ���� ��� ���������� ��������������#�� ���#����� ��� ����� � ����� �������������[�����[��������� ������[� �[�����������"������������������������$���� '�������������#��������� ������#���[[�����!�'����_�5 �!��'���,,������.�,.��������$� � ���� ���� ������� ����� [�� � ������� ��� ��)1�� ��������� �� �� �#���� ��'� ����,��.����� �� �������]�� [���������� ��� � ���� �!�'� ��[�� #��� ��� �! ��!�� &!� ��'�� � ������������� �� ���� ���$���� ��� �� 5 ���� "�#� ��� %"^��%� ��� ��� ��� �� ��� ��'���������� ����������#������� �������������#��� �������$�� � ���� ��[� �[����������!�� �������!��������[��� '���������������"�^�� ������� \�� �����������

�����������5!���� �������� ��� ���� ��������� �����!������ ��� �������� �������� %"^��%��!����� ��������_�����a�5 �!��'���,,���6�������!�� ��� '����������������������]�������� ������������� � �������![��������#�� ���������[��� ��������� �� ������'���� ��� ������#�� ��� ��$���������� ������������������������'����������[��� ����������� ��������%"^��%����"�^�� ����������������������[�� �����������_^a�5 ���,,���?�#$������� � ��� ��������� �� ������ (������ ��� 5���� '� ���� � ���� ��#�� #��� #��� ����������������������������![������������ ��������� � 5 ���� % ���� ���� #���� ������� �����[������ #�� ������� '� ��������� ��$��� ���$���� ���� ���� '� �������� [���� ���� �� ��#�� ��� ������ ��� ���������� ������ ��� %���� ������ ��� �����!��� � �� ��$����������#��� �����[�� ���� ��"�[[����� ��� �&!���� ���� �����[������ �� ��$��!�� $����� #�� !�� ��� ����#���� �����[������#�! �������$� ���$�� � �� ���������� '��� � ����� ��� ��������������� ����#�������!���#����� '����� ����������

Page 131: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

129

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

��� ��[���������� ���������� ��#�������!��������� %�"1� �&!���� �#�������������� ������������[����� ���[������#��������������� �$��&!����[���[���������#�� ����� ���#����&!����� �?�#$����������#����������� ��� ���� ������������������ �� ���� � ���� ���� #���� ������� #�� ���� ����� '� ���!������� '� �� ����������"���&!�� '��������������� �����(�������������� ������� ��$������� �����������������$����������������'��[`������������� ��������������������"� � ����� ���� ���� ������������#���������'� [��������������� ������� ��#�� �� �� '� �� 5;�� ���� ��� ?�[����� � ���������� $���� '� ���������� �!�� ���� �����������!����&!���������������������� ������� ������!��$������������ ������������ ���[���������#����$�� � ��������#���������%�������%��"����'�������#��������������#����� �������������������������;��� ����#��#�! �������������$��������� �#�����[�;��� ������������'���'����������������������#������� �������� ���$���� �� ��$���������� #��� ����������� ��� ��������� ���� ��� �����$���� ��� �#����[[��������� ����������� ��������� �� �������� �[�$�������� �^����� ���� ����� ���� ������ ���������� "����� ���#�[�#�� ��$� $�� ��� �� �����������?�#$����'�#�������!��������������'��!����������������� � �$� ���!�� � !������ �� $ � ��� ��������� � ������ � (������ '� ������������"���������� �� ���������� ��� ��� �������� ���� �� �[������������#��� ���� ����� '����������������������������������������������!����������������������!��������'� ��� �� ���������� ��� ���$���� ���� ��� �� � $���� ���$������� ��� "�[[!���'���! ������������������ � �#�� '��$��������!������������$�[����[������!��!�����������!��� ���� ��� �������� �������� '��$���������!�� ����������!������ ��������������������5!���[������������������#���#����������������������������! �����������]���������� � ����� ��� �������� ���� )1� [�� � � ������ ��� ���� ���� �$� �����$� ������ � ���������� ��������������������\����������������]�������������6�! ������"%"�����8_.`���3��������'������������M�����������������M���������������������� �'������

���������'������������������P�����������������'������������������������

� �������� ����� �� '����� �� �� ��� �'������M ������ ���� '����� ��� '���� ����

�������'����������'������M��������������#��� ����������� �����������"��#��?�����'����������������������)1������%)��#�����#�����![ ���������������[���������� !���������������#��� ���� �� ������ � ��� � ��� �� ���� ��� ������������ ���#��� ���! �� ����������]�� � ����� ��� ���������� #��� �� ������ � �]�� ���! *� �� �������� ���� �����$������������������]��� ������#�#��������������� �������#��������#���� ����������������������]��6�'� ���� �� �������������������� ��������������!����6�! ������ "%"�� ��� 8_.`���3� �� \��������� �������]� #��� ��� ����� �� �#��� #�� ��������$�������� ������!������������������������������

Page 132: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

130

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

��������� '�����!��������������� � ������������"�� ����!����#����!������������� ��������� #��� ���������� #�� ���� ������� �!�� ��� ���������� #��� %)^�%��� � �������!�������#������[[���� �������$���#��� �����������#�������%)������������������ #��� ���� �� \��������� �������]�� #��� ��� ������$������ ��� 6�! ������ "%"�� ���,��_`���_�����

�! �&!��� ��� �� ��������� �� �������� ��� ���� ��������� � ����� ���� 3`,,�� ��� �!������������������������ ������� ������!������ !�����\5 ����?�����������"����� ]������������������!�� ������� ���������������������� ��� �������������� �6������������������ "�����!��������� ��������� ���������� ������ ���� \� ���� �� ���� �''�����

��� �� ������ �� �� ������� ������M '����� �� ��� ������������ ����$���������� ����������������&!����������$����������������� ��������� ������� �����������������������'���� ����'� ����� ��� ��! ������!���� � ���� ��#� ����� ��[� ��������������������� �������#�����#�! �� �#�������� ������� �#���#��������[���$���"���&!�� '�� �� ��$���������� ���!�� �� ����'� 6��[[�������� ��� �� �������� ����$�#����������!������������������

�������%��++����������J�

��� ��� ���[[���� ���� 5 ��� ��� ����� ��! �� �$�#� ���� �!�������������� ��� ��'��������[[�������$�������� �#������[��������������!����#������"%�;"( J((J��

�"����� �������/����� ����������*��� �+����

�� � ���� �#������!���$��'�$��!������'������# �!��������������������$���������������� ���[������� '����������������� ��[������������'������[����'��[�"������������� ������$������������� � ���� �������������� ������ ��[�������������#�! �� �$� �������� ��� ���$������ � ���� �#�� ��������� � �&!��[���� ����[���������� ��� ��������� � ����� ���� ��! �� �$� ��������� ���� �� �$������ ��� ���������]���[������������#��� ������������������'���

���������������[������ �� 5 ���� ����'�������� "5����#��� ��� ��������� ��������!�����#���������#������������ � ��'����[����������������'���������������� ������������� ��� �� �� ������������'��������������$������#�����$�� ��� ���� ����$��!� �������[� ���������� ����������������� ��$���������� �������!���#�! ���$� ���� '� ������ ������� �����5���#�����!��$�� �����������'������� � ������������������������!��������������������#���!����'�������������� ��� ����!��������������� '������������$���&!�����[�����������������#�������������������

��������$���� ����!����[������� ����$��!� � ���� �������������� � ��������'�[��������! �� � ������� ���� &!����� #��� �� (������ ��� [����� ���� ���������� � ����$������������������� '����!��������'�6��[[�������������������������������������

�������%��++����������K�

��� ��� ���[[���� ���� 5 ��� ��� ����� ��! �� �[� [��� �!��� � ��������������� ��������� ���� ������ � ������� � ���� � ���� ����'� ��������������$��������"%�;"( J((K��

Page 133: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

131

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

"���J� �����������;�#+��������

����#������$���� �� ���������� ��#��[��������� ���� ���!����� ���� �������� '���������� �����`[�� � � ������ � ���#�������������� �������������$������� ��"������������� ������ !�� ��� �� !�� ���� ������� � ��� �� ���������� � � ��!�� ��� ��� �! ���� ����������������������������#���[� �'������#�����[������������������#���������������� [������ ��� %���� ��� �� ������ � �]��������� � ����������� � �����[���������$�����������#������������������!��!��������������]����� ������������� '���������������������#��]�������������� �]���������������� ������������#���� ���������� ��������������[���������$�&!����#����� ������ � ����������������#�������#����������� ������� ���� ����� �� ��������#��#�� ������ �������[��������� ������ � ��� �0� � �� ��������� � � ���� � ���� ����#���� ������� �����[������#��������� '� �� ��$������$���� ��� �������[������� ������� ���[���� ���������#���&!���� ��� � ���� ������������� ��� �� �� ���������#���#���� ��� �� ������������������������������������ ����!�������� ��� �������� ���� ��� ��%�#���[��� ��� �� ?��� '� �������� � ����� � ����� ����������� � ��� �� ���� ��� �� ������ � �]�� ��� �������� ��� �� ����� "�6� ���� �� ��!���������]��������� ����[���� ����������#������� ��������� �����'����![������������#��� ��� �&!���� ��� � ��� �� ���������#��� ��� � ����!���� !���� �� ����� ���6�! ������"%"�����,��_`���_���� �������������$���� ��������![������� ��\��������� �%����!������!� ]�"�����������![��������������� ������#� '����#������� �����������������������[�; �����"��'����������#��������������� �]����������������������������![���������������������� �����$���� �����#�� ������ ��������^$��� � ��'� ����'�$��� ��������#���#�[[ ��#��������� �#��������&!����������������� ��������� ������#���������� ��������� � ���![�������� ���$���� ������ ���� � ���� ��#� #�� ��� �������� ��������� �� �����$���������! �����!���������������������� �$����� �0� ��������� � ��#�! �� � �����[�� ��� ��'� � �'�� ���� ����#��� ���[� '� $��� ���#��]����������� � ������ #�� #�� �� ������ ������ ��� �������� ���� �� � ���� ��#� ��� ��� ������������� � � ����� ����!���� '���������� ���� ��������� �� �� ���$ '�!��� ���������(��#������ �� � ������ '� ����� ��� 5��� �$�������� � ��������� '�� �� ������������[� '�!��� ��������������"%"^�%������������ ����������������� ��������!� ��������������# ������%�����������'������!�������#�������������� ���������������#��������� '� ��������� ������ �!�� ��� ��� ���#��� ����!�� ��� ������������ ����#�������������� ���������������^�����!����������$� � �������� '�� ������#������� )1� "��� ������ ���� ���#�� �������� ���� �� ������ � ��#��� � �#���� ���[����������� ��������������#����� ��������� �����������#�����������"���������������������� '� �&!������ ��������� �� ����[��� ����# ����� ��� ��$�����������������������[�\��� ��]�#���������������������������%)���! �����������

Page 134: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

132

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�� ��$���������� ������ ���������� ���� ��������� ������ \���� �������� ����������]�������������6�! ������"%"������,,,`���.������� ���"����#���������'������� ����������� ������ ��$���������� �!������������� ���� ��� ��'����� �� ���$ �����! ���������� ��� ����'���'[�!��#��� ��� ���� �������� ��� ����'�#��� ��� �&!���� ��� � �� �� $� ��� ��������� ��������!�������������� ����������� '� � �� '���� ��������$� �����"����� ������ � �� #��� ��[������ ��� �� <����� \��$��� %��$���]� ��� �� %��� ���� ��$���"�[��������� ���[��� ������� ���������� ��� 6�! ������ "%"�� ��� ,��_`���_�� � ����$��������������� ���� ����6�! ������ ������ ���+� \��� ����� ����� �������� ��

��'�����������������]��������������������$������������'�!�������������������������������� ��� �������� �!����[����������)� ��� �� ; ����^"���� ��$���� ��������� ������������������������%�����!����������� ��������� �����5!���[���������������������#���!��������! ����'��$�����������)1�"����������[ ��������������\����������������]�"���#����#���#�����������������������������!����������"��������� ���������������������������� ������� ����#������� ������ '�����������������$���������������$������!����!�����������"���5!���[����������#������ ��������� �#�� ���������� ���� �� ������ � �� "��!������� ���[��� ���� �#�� ���#��� ���� �� ������ � ���� ����������#��� ��� ���� ���[� ������$����� ���������� #��� �� ��������� ���� ��[� <!��� �� ��$��� ���$����� � ����������� � �$������ ��� ���� ������[���#�! �� � ������! �� ��� ��[��������#��� ���!���������� ����'���� �!�� $����!�� ������� !��#��� ��� �$�� � �����$� �$������ ��� ����������� ������������!�� '�����"�� �������� ��$���������� ��� ���� ���� ���#��� ��� ������ ��������� ��� � ��� �#�� �������� � �� ���� ���#���� �#$�� ���#��� �����[�� ����#��� ����� ���� � �����!��������[��������!�������������������![�����0�����#��������������������"���!������"����%!����������� �����������$��!� '� �� ��$� $�� �������������������#�����[�������!��������'���������������#�����! ��������#�����#� �������������������[��� '���)1�?���������$������������������������� �������$�����(���������������������������������������#��!�� �#����������� ���������#���#������������� '� �������������� �[������������������#�������[��������� '��� ���������$[ ����,���[�'��$� �� �� ���� � ��!�� ���� ������� �[���� � ���� ��#� ��! �� �� ������[��� ���[������������! �� '� ��� $�#���� �� ������� �� ������ ���������� � ��������� '�� ����[�'��$� ����� ����!�� ��� � ���� ��#� ��� ��[� �� � ����� #���!�� ����!������ ��� �����! �������� ��� � ��� ����[��'���� ����������� � ������� � �������� ���������� ��� ��"�� ������ !�������������� � ������ �#�� ����(������ '� ���#������� ��������� ������������� '��������������������[���������������������� $ ������������� ������� �������������� ��� �"��� ���(� �� "������� ,�,8���,�� ���� �&!���� '� 6�! ������ "%"�� ���_.a`���_��%��,�,8.��,�,_������,�,a.���

Page 135: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

133

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

��������$�#��������$������������������ ������������� ��#��������������$��������������������$������������ �����0� ����� ������������ � �������������������������# ���������� ��$� $[������������� ��� �����������$��'��&!�������������� ������������ � ����� ��! �� � � �� '� ������� � �� ��$���������� ������ [���� �� ����'�6��[[�������������%!������"�[[����������������������

�������%��++������������

��� ��� ���[[���� ���� �� ?������^���� � ������ � ��'� ���� �����������%!������ "�[[������� ��! �� �$�#� �� �� � ��� �� ������ � �� #�������� ������$��������������������$����������������������� ��� ���[�(����������������� � ������ ���� ���� �����������$������ �!�� ��$����� �!����!������������������!�����[� $ ��������'�������$�����������$ �����! ����"%�;"( J((���

�"���K� ������ ���,������+��������#�������

�"���K� � ?�������

��� �����^��[[!���'�������$��� �#��%��"�����%�"1����������� �����)1������� �����#��� ������� ���������� ��� 6�! ������ "%"�� ��� ,��_`���_� '� �� ��������� ���!������������� ���� �����"�[[!���'�� ����������������6�! ���������! ����'�����������!�����$����������������������� ������������������#�����������������"�� ��������������������������!������"�������������� ���������#���� �������������6�����'� ��� �� ���������� � ��� �%��� ��� �� "�[����� �!�����'� ��� ������ ���� (�������$�������������"�����#���������������� ������$������������������������� �!�������� ��� �� ��[����� �!�����'� ��� !�� �� ������ � ���!� ��� ��� ��"� ��� ���!���������������#� ����[���������������$����������������"�������^������[������������� \�������� ���������

.�� ��� �� �������� ���!�� ��! ��� ������������ ��� ����� ���(����� �� ������$� ���� ������!���� [��!�� ��� ������ � �$�� �� ��������� � )����6�! ������ "%"��_.a`���_���%��,�,_�� "�����M��������� ������� ��� �������4������������������"��"�� ����[!���������'����!�����'�������������� � ��'������� ������� [�������� ��� ��&!��� �������������� ��� ��� ���� [�������� �� &!� ��'� �'��[� ������������� #��� �%�� ,��-.�� � ��� ���������� ��� [!��� ��[� '� #��� �&!���� ���������������[[�� ����[��������� �&!��[����� ����������#��� �����!�� ���� (���������������������������� ��� !�������� $���� ��[�������� �� ����%��,�,8.�"������"��*�������[� '�#����%��,�,8.��������������� ����� ����������� ���"����������������������%������� ���������������������[����[���#�� �!��� ������� '�[����� ��� �� ��� ����� �������� ������������������� ���������!��� �������!��$�������������������#��������� ��%��� �����[���� ��$���������� ���� �!����� ���� $� !������� �� ��������� � ���!���� ���� �������� ���������������������#��(�[�������������'�#�������������'����

�������������������������������������������������������.��6�! ������"%"�����,��_`���_��

Page 136: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

134

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

?�#$�������,���#����$����������������"�#����&!�����������%"^�%��"���� ����%"^��%�� ��� �� ��"�� �%��� ������ ���� ����������� � � ���#���#����� ���� �[��� ��� ���� ������������� � ������������� � ���� �������� � �����[������ ��� ��!�� ���� �� �������� #�����&!�� '����!��������������#����������� ����������� �6�! ������"%"�����,��_`���_������������������� � ���� �#������������ �� ���������������������������'�����������&!������!����� ���[����#�������������� ��������������� '����������������������������������������#���������$�������$����������[! ��� � ��������5���6�! ������� ��!����!��������� ��$����������� ��� ��$���������� ��������������������%������! ���$������������ '�#�����"�$���������������������������$��������! ����!������������������'��#���������������������#���������[���������������������[����������� ��������������$������������

�������%��++������������

��� ��� ���[[���� ���� �� %!������ �$������� ����'� ����'� ��! ���$�#� ��������� '�#��� ��"� $���������� ��� ������� �����!�� ������ ����� ��� ��'� �#� ��������� ��� #����� �� ��[����� ��� �� �������������"%�;"( J((���

"���K�"� �������� ����������

�� ��"� ���� �� ��������� ������#�� ���!�� '� �#�� ������� �����������#������%������������ �����6�! ������"%"�����,��_`���_�������������������������"��! �� ��#�����������!��������� �������������������!����������!����������������$���������$���� #� � �� ��"� ������[�� ���� �� �������� ��� �� ���������� � � � ��'� ����������������������!��������'�����������������������������������3.`�3�#��� ���!�� ��� ���������� ��������� �%"^�%������%"^��%�#������� ��� ����"���� �����������!�������,��� ������ ��������6�! ������ "%"�����,��_`���_��&!�������������������! ���$� ���� �����#�������������������[��������������� ����������� ������� � �%���#������ ���������� ���� �� ����� ��� ����������� ������#�������#�������� ��� ���� ���#������ �!���[��� � ����� ��� �������������������������������!������ �������#�� ����������$������

�� ��$���������� ��������� ���� �� �#� ���! �� �������� ��$��� !����������� ����� ���� ������� �[��� ���[� �� �������]�� ��� #��� �� �!���[��� � ������ � ��������������������!�����������[��������� ���#���!���[��[�������

6�! ������"%"�����,��_`���_��&!�����$�������������������������+���

�!K��� ��������� '������� �� ������������ �'������������� � �������

������������ ������ ��������������������'����������������������M

��������������������� �����'����������������������������'������

����������� ������'�������������������#������$����������'��!���$������ ��������!���� '�����������������������?�#$�����6�! ������[����������$�������������$���������!�������#��$��������������������� �������! �� �����!��������������! ���#�����������������������!�����[��� ����!��������[ ���������� ���

Page 137: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

135

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

"���K��� ����������������������������

���������������"������������"�%^��"^-3����!������������������-����$[ ����,���#���$� ���!��� �-��4!����,,����[���������!���������������������"��������������� ������#��!�'���[����� ��$����������������������������������]�� �����������!������������$�[����[������!��!�������'������ '����$���������!����������� ��������� ���� ��[� �[��������� ���� ���� �&!��[�����#������� ��������� '� �%���� � ��� �������������^������[����������[���������������[����������������������������!���������[��� ��������� �#�� ���� �[ �� ������ #�� � ��� ���� ���������� � ���� ���������! �� '� ��� ��� �� ��$��!�� ��������� ��� �� �#��]�� ���������� ��� �� ��[� ��!�����!��!�� !��!��������"��������������������������$����� �!���������! ��[�� '� ���������$�����������������"��� �#��������$�����������)1��!�������������%��� �����[�� �� ��$���������� ���� ���#��� !��#��� ��� �� �[������������ ��� ������� ������������� �� �#���� ������������� ��� ���������]����"��!�������,��� ���^������[���������� ��� ������!���� �$������ ��� ��� �������� ��� ����!���� ���!�� ��! �����������������������[����������������%���[� �'��,3�5��������� �����[����������������������$���������%�����������������#������! <���������������������[��� '� ������ �%�����!��������� �����������������������]��5 ��������������#������!���� �#�� ,,� 5 �!��'� ��,�� ���� ,3� 4��!��'� ��,,�� ��� ��������� ��� �$�� �!����� ��������������� ��� ���������� ���� ���#��������� � �$�� ���� ��� �!����� ���� ����������'�����������������#���������������[����[��� ����������� ���#��� ����&!�� '����!����� � ��� ���������� �'� ���� ���� ������'� �� ��������� ���[��� ��� �� �������]�������� �����"������� ���K�*�����������.-�������$����������������������������������! ���5���������������������������������������(�������#����!��� '�&!� ������������!��������������!������������?�#$����� ��$���������� ����������������� ���������&!����$���������������� ��������������� '�����! ����'��!�����'��������������������������������������'��� �������]�� ������[������ �� '� ������ !����� ��� �� ��!�� ��� �� ������������������� '�����$�������������!��������'�6��[[������������%�����������$�#������������!�����$�����������"�� ��������������! ����������������������������������!�������[�����������������[ �����������

�������%��++������������

���������[[��������������;������ ������ � �-������! ���$�#������� ��'�#��������� ���������!�����$���������������������� ���������! �����������!�������[���������������"%�;"( J((���

�������������������������������������������������������.-��*�*�����(�����+���������������� ������'��[�6�! ��������3�`���-��

Page 138: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

136

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

"����� ������ ���,���������#���������

���� �� �������� � ����#��� ���� ������� !����6�! ������ "%"����� ,��_`���_�� ��� ��������^"�[[!���'�������$���"����� �,.�,�� '������������� ����������"����!�� '������������ '��[ �������#����$������������� � ��'�#���������"����� �,.��������������� '���� ��! ����'� �!�������� ��� ��� �� ���� ���� �� )����� 1�����[� ��� ��� �$�������!����������������!����[�����!������6�! ����������� ���� ����)1� "���� �!��!���� ��� �� 6�! ������� � ��� ��� �� �$������ ��� ������ �����!����[� ����� ��� ��! ����'�[������� ��������� �����[[������ ������������������� �����!�������� ���$�������#�� �����!���$������#������ �[������������� �#������$�������� ��!�� �� ����� "�[[������� ���� �$������� 6�! ������ ""�6�� ���!�� �� ��!���������]�������� ���� �� ��!��� ������[��������������� ���'� ��! ����'��$��������� ���!���'� '����� ��'� ��� ���� �!�����#��� ��� ��!�� ���� �!��� � �������� � ������� ���� ���$�������#������ ����������������������#����� �!��������������� � ���������� � ����� ��� �����������#������������ ��!���#�� �������#���� ���������� '� '���������� ��������� ��������#���%!����������� ������#� �������� �����#��������� '����#���#�������)1� �#��; ������������![ �������������� ��� ���� ����� � �� ��$���������� ��� �������� ���� ��� #��� ��� $����� ����$�������������������� '���"�[������!�����'������ ��������������������� ����"�� ���!�� '� ������� �� �� '� [���� '�#��� ��'� �����[��� ��� �� ����'� ��� ����������� ��! �� � ����!���� '� ���� �� )1� ��� �� ���� #��� ���!�� �� ��5��������[[�� � )���� ���� ������[[�� ������ ����'� �!�� ��5�� ����������� ��� ������������������������!���������� �� ���! ���� ���� '� �� "�[[�������� ������5�������������#����������!���������������������)1��������� �� �#��������![������������������� '����#���� �� ��!�������������%�[����������$��!������������� �� �!������ '� �� )1� �!��������� �� �#��]�� ��������� �! �&!�� '� ��![������������!�������#����������"�� ��� "������������ ���)1�"��������� ��� ����$���������� ���� ���� ��������#��#��� ����������� � ����'�%����[������� ����$��!�������������������#����������������� ��$���������� ����� ���� ��� #�� ����'� ��������� ��� �� �#�� ��5�� ���������������!���� '��[ �� ������ ��� ���#��]�� ��������*� ��� ���������� ��� �� ����#����&!�����������$�������� ����� ������������������!���� '���[��'�#�������� ���� ��������� � ��� ����������� ���� ���� ������'� �! ������� � ��������� � ��������������5�� ����������� ��� �[���� ��� ��^�^����� ��[�� �����[����� �'���� '� ������� �!���!��������!�����!�������� ���������������� �0��� �����������������!�� �������������������!�����!���� ��5�� ������������ ��!�� #������� ���[� �� ��[�����$� ��� ����� ��� �[���� ���#��� ���� ����$�� ��� ��������������� ���$������� ����'� �'��[�� ���5������������� ��� ��� �� �[���� '� �����*� � ��!�� ������ ���� ���� ������� ��� �������� � ��� ���� � �������!����� ��� ������������$������ ������#��� (� !��$ '� ��������� � ��'�������[ ��������������������������

Page 139: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

137

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

��5�� ����������� ������ ������� �! ����!�� ���� �� ������!���� ����'� �$������������� � ��'������������� ��$��������!�����'�"����������� ��$���������� ��� ������ �������� ����#�� �� � � ��'� ��� ���[ �� ����� �������!��� �����$� �$������ ��� �[����� ���!�� ���!��� ���!��� �[��� ��������� ������#���� �� ����'� ��� ��������� ��������� ��� ��[���[����� � ��������� '�� ����$�������������!��������'�6��[[�������������%)�����$�#�����[��������

�������%��++����������&�

���������[[����������?������^���� ������� � ��'����������������%!������"�[[���������! ���$�#�6�! ������"%"������,�`���_����������(�� ��� �[� [������ 6�! ������ "%)�� ��� ��_`��,-� ��� ����� ����[���$� ����'� �$������ ��� !����� �� ������'� ���� ����� ��� ��5�����������������������$���������(�����������$������������� � ������������! �� '� ��� �����#�� �����$� �$������ [�'� � �[���� �!� ������!������!����[������������������#�����"%�;"( J((&��

�"����� ������ ���,�������

�%���� ������ !��� ��� �� ����!������ ��� � � %)� ��� ������ ���� �[� [�������� [����� �� �����������! �����������$� ��$�����������'������$����[��� ���[���� � ��'������������� #����� ���� ���� ��� ��[����� ���� ���� ���� �$� ��! ����'� ��[����� ����$������#��������������������[�����������$����!����6�! ������"%)�����a�.`��,���! <��������������������[� [��������!������_����� ����,3��������������%����������! � ������� � ��'� ������!����� �������� �!���������������$ ��[��������$� ��$�����������'������%).3������� ��$���������� ����� ���� �� ��������� ��� �� %���� "�[ ���� ��������������������������������������,8�?�[ ����,������� ����������$������������������!��� '�������$�������������

"����� ������ ���,�������#������$����

��� %)�� ��� 6�! ������ "%"�� ��� ,��_`���_�� #��� ������ ��� ������ � ���� ��������[#���� '�� �#������������$�����������[ �����������$������������������[ ��������#���!���!���� ������������!��$�������� �������������� ���� �#������������ �� ���������������������������'�������� 6�! ������ ���$���� ���� �� ������ $ � ��� �$������ ���� ��� ���$���� ���� ��� �"������(��� '����&!��[��� ������"�[[!���'���������������� �������������� ����� ������������ ��� ��� ��"�� � �� ��������� ����� ������� ��!��� �� �������� � � �� ��� ���������������������� ��������������� �����������6�! �������&!�������!� ��������� ���������������������������!�����'�[�'������'���[����������������� ������[������������������������

�������������������������������������������������������.3�6�! ������"%"������,�`���_��"����������

Page 140: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

138

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�� ��$��������������� ���� �� � ���� ��#���� ����������� [� �'�� '� ���#����#�� !������ ���� �� ������ ���� �� ��������� � ������ �� �������� � � �� ��� ���#���#���&!������ ��������! �� '������� ������������������������#������������ ��� �0� � ��� ��� � ��� ���� �� "�[[!���'� ���� �������#��� ���� �� ������� ������������������ ���#��� �� � ��� ��� �� $� ��� ��"� ���� ������������ ������ ���!�� '� ��������� ��!�� (�������� ��������� � ������ � ��� �� ��������� �#�� �[�� ����� ���#���������������� �� ����'���! ����'�����!��� � ��'�����������$�����������'���������� ���#������ ��[���'� �������� �������������� ��������� ����� ��[���'��������� ��� �� �� � ��� ����� �� ���� ��� ��������� ����� ��� ��� ��"�� � ����$�������������������������#�������� �������������[� �!����5!���[������������� ���#������$���� � ����� �����������!���� �����$����������6�! ������ "%"�����,��_`���_��#��� ���� ����#����� �� %)�� � ���� ���!��!��� �������������� ������ � ����#������������������$������� �����[�#�����!������[���������$�����������������������! ������������� �������� �[��������� ���� �� ���������� ������ ��� ��� 6�! ������ "%"�� ����,�`���_�����'����� ����$�+��

������������ ��������������������������� ������ ����� � ��� ��� �

������ �� ��� ��������� ��@���� ����������� ���'������ ������� ���

������M ��� ����� ������ �� ��� ������ �� ����� ������ ��� ���� ��

������� ������������''��'������

�����$����������������������������� '�����"����� '����������������#���%��������[�� �� "�[[������� ���� �'� ��� ������ ��� �[��� �� ��"� ��� ���������� �����$��������������� ��5����� ������� ��������� ���� �'���� ��������� ��������� ����!���������"���5� �#�������$�#������"�#��������!������ !��������������������������#���(� !������������������ '�����"�������������� �#�����������������������������$���������"�[[�����������������%)��$�����������'����������$������������������$�#��������������������! �� ���$�� '���%)����#���������������������"������� !�����$������������������ ������� ���!�� '��[ �� ������� ��� !����� ���������� ���������!��� '�#����!���$������ �����������!�� '��[ �������� �������������#���6�! ������ "%"�� ,��_`���_�� � ��������� '�� �� ����'� 6��[[�������� ��� ���!�� ��� �������������

�������%��++���������� (�

��� ������[[����������?������^���� � ������ � ��'����������������%!������ "�[[������� ��! �� �$�#� �� ����� ��� �� ���� ����'�"�[[�������������������� !������$����������������������������!�� '��[ ������������ ���������� '�#��� �!���$������ �����������!����"%�;"( J( (��

Page 141: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

139

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

"���&� ������������;�+������

���� �������������� �� "������ "��$������� �� ��������������� ��)1���� �&!���� ��� ���[� ��������!������������� � ��� ������#�������6%������"�����%������������������ �� ��������!���� �� �"���)���%�������[[� "��� ��������� ��)1� ����� ������ !������ ������������� �� �� ������������� �'���� �"��#��?�����'������ �� ���� ������� ��� [��� �! ��� ���$���� ���� �� ����� ��� ����� ��� �� �! �������� ��� ���������[������������)���%� ������� ��������� ��� �� ���� ���� ��)1� "��� !����� �� �� � �������� ����! �� '��$�� � � !�������������������������������������]������ [���������$�����������&!������[������� ���[������� ��� ��� !�� � $����)���%� ��������� ��� ����6����� !������#�������� '���?��"������������������������������ %)�� ��!�� ���� �� ������ ��� ��������� �� "��$������ ���� ��6%�� ��� ���� $����!����! �������������� �������$� ��$������������"�[[!���'���%)�6�! ����������������� '�������� ��������#������������#�� ��� �������� ��!�����[�'�������)1�"�����! �������"��[� ��� #��� ��� ���$�� ���[� %)� ��! �������� ���!�� ���� �#�� "�$� � �$���������[������������� ��� ��$������������������������������#��� ��������!����!����6�! ������ "%"�� ��� ,��_`���_�� � ���#����������� ���� ������ �� ������ � �� #�� #��� ����������� ��������#������6�! ����������������� '��#���������'������%������!��!��������6�! ��������

"�&� �����������������

����$������������������[���"�����"/6�����������������"������� ����%�"1�����$ '�����������5 ����"�#��� �#�����&!��������#���� �����[����������#�����^����$����������'���������������� �� ������������5 ����"�#�����"�[����������� ��������� ������������6�������5� �#������������������ ���������[[!����������#�����������������"��[[���� '�����$������������ ��[���������������������!����$�� ��������������������������������$�� ��#����� '���������������������"�[[������ ����[��������"������������ !�������������� ���[�[������ ��� �������� ���� ���� ���� � �$� �� �� ��^��^��[[���� ���[� ������� � ��'������������[� �����#�����! ���������

"� (� ������ ���.������+���

���������� ��������� ���������������� ��� ������ ����������[!��� ������ �� ��� � ����� ���#�����"�� ����� � ����� �������������������� �����[��������������� ���������� � ���������������������������������������� ����� � ��'�����?�#$��� ��� ��"� � ���� � ��� ���� ���� �������� �����[������ ��������� �� ��������������������� � ��'������������������� ����� ������#�� � ����������������������� �������"� ���� ���� ���#� ���� #�� �'� �&!���� ��� ���#� ��� �� ��������`� ���� ��#� #�������$���������!���������������"������[���[���

Page 142: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

140

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�� ��$���������� ��������� ���� ���#�! �� � !��! � ���� ��"� ��� �$� �!�� �����[�������$�� � ����������! ����"�#�! �� ������ �������������������$�������[� ��������������� ������#��!�������������������!�������[��������! �� ����$���������$�������!���� ��"� � ���� � ��� �� �� ���� �� � ����� ��� �� $��� ��� �� ����� ��� �� ����!�� ��� ������ � ��'�����!���������������`� ������#�����"�� �����! �� ��[������������[� �#�'� '��������������"��������[������$��������������\5 ��������� �#�7������[������������ "� � �����$� %�$����[��� "55^�"%�]�#� � �� ��� �� �"������ �5 ����% ���5��[���"���&!�� '������$����������[����������'�6��[[������������"��+���

�������%��++���������� �

���������[[��������������������� �"�$� ��$�������������2��������! ��������������� !�������������[������������������ ���^�������������������� � ��'������������`� ������#�#���������������\5 ��������� �#�7������[������������"� � �����$�%�$����[���"55^�"%�]���"%�;"( J( ���

�"� � 0�� �������7�������

�?!���������^����������������������[������!�����#�������� � ���������!�������!� ���� ������5����! ������ �!���� �����������!��� �����#�������$��0��������;� �������������������������������������#�����������!�������������������������������0��� �?�#$��� ���#��� �� '� ���� ��� ��������� !��� �� ��[�0����B�;� ���� ����� ��� �����0� ����� ���� %"^��%� "������� ���� �$'�� ��� ��0���� B�;� ����������!��������#������#������������������ ��$���������� ��!��� ���� �� ��������]��#���� ���� � ����#���#����� �[���� ��� ����[����������������

"� "� ��� ���;����%�������

�������� �������(��������������������[���5?6��%)^�%���&!������������������[�������������[������ ��[�� �� \����� ���[� �'�!�]� ���� ��!����� � ����������#���!�� � ����!�� '� ���� �����[������ ��� �� ��$���������� ���� �!�� ��� '���� ��� �� 5?6� ����� #�������������� '�� �'�������!���������!�������������������������������'���� �������������������[� �'�!�������[������� � 5!���[���� �� ����� ��� �� �������� ��� ���� ������ ������� ���! �����������&!�������������������!�� �����[������������"�[������!�����'����������� ����[�����[�����$���'�����������[� �������

"� �� %���#������������� ���� �

��� �5�� 5��� ���� 6��!� ��$��� �������� ���[�� '� ���� ������ �� �������� �����������������$��� � ��'������!�$�$����#�����!�����������! ������![����������������������� #��� ��$���� ���� ��!���� �� ���[� � ���� [����'� (���� #�� !�!�� ���%[����'� ���^��� �����[�������� �� �!� ���#�� � ���!�!�� ��!� ��� ��$������������������������������

Page 143: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

141

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

���5�����������'����������������[����[��� '�������������������������#������ <�[[��������[�$���������������� �#���� ������������������ ���� ����5����#��#����������������!������ '�#����������#��������!������ �����!�������!����������������!���������������� ���$�'���������� ��[� ��������� '�������! �� ��!����� ��!��� �!�$�$� � ������!������!�����������!� ��������� �����[�!��������� ��������������!���������������]����$������������������������������!��������#���������'�����!��������������������#���� �!� ���������� ��#���� �������� �������������� ������!� ���� ��� �� ���#������ ���� � ������ ��� �� �������� ��[����[��� ���� 5 ���� "�#� ��! �� �� '� � ������ '��!���������!����� �������!��!�� �[[ ��� ��������������� ���������� ���[��� ���� �����$� [����'� ������� '� �� �5�� �!������� '� �� ���� ��!�����'�%[����'���$����#��� �����![��� � ������ � �����������!� ���]� ��<!���������!����$���������!���� ������� �������������<���%[����'�% ���#�������$������������������ '���#�������#������� �������������������![ ��������!� ����#������#����

"� J� �#�����,������

��� ������ � �[����� ��� �� �!� ��� #��� ��$���� ���� (���� �����$� ����� ��� �����!������� ��� ����������� ���� ���!��!��� ��� ���#���� �!� ���(�����������!����� �������������������[��������$����������!�#�'��!����������!�$�$� �������������[�[��� #��� ��� � '� ��� ���� ���� � ��$�� ��� �� ������� #������ �!� �������[������������!� ���!�����[����� ���������� � ������#���[����[���#�����!��� ��� ��(���� �����!�$�$� �#������������ ���� ��!�����������#��#�� ���� '� ��<!������!���� ����� ��#����� �� ��������� ���������� �� ���� #�� ������������ ��!����� ��� �� ������[� ���!����� � �� ��!�����������#�� �!����� ����!�� ��<!����#�� ����� ���!��� �� ����� ��� �� �� ����#� � �� �#�� ��������� ����� ��� �� ���� �!����� � ���$ '� [����� ��<!����� � ����������#��� ������ �!�$�$� � �������� ��� �� �������� ��� �� ���!������ ��� ����������������<!���� ��� �� ���!������#�� ����������#��� �[� � �!�$�$� � ������ � ?!� ��� �� ����&!�����'������� � ������������ �� �!� ���� ���#������������ ��!���������� ����� ������� ���!������ ������� ��#����� �� ������ ��� �� �� ��� !�� ���� ���� ���� ���!����%[����'�$��!���������[������������#������������ ��!����������[������������!� ���������&!�����'������� � ������� ��������������[� �����[����'�(����!�!�� �� ������ ���������#�� !�� � ��� !���� ���� ��� ������� �!� ��� �� ��$������������� ��� �� ����� � ������ !��!� ���� ��� �� ��� ������� ��!� ��#��� �� ���������!�$�$� � ����� ���� �[������ � 5!���[���� ��<!�'�� ������ �������������� ���� ��������[�������������!�������&!�����[[��������!��#���#��������$ '����$�� '����5�������[��'���������5���������!�� ���������������������!�������

Page 144: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

142

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

%����������������������������$����������������������!������ �����$�����������������#��� �������������$������������������������� ��������������^��������������#�� ��������� #��� �� �������� ������ ���� � ���� ��� ��� ��� ������� ��� ��� �����������[��������������

"� K� �����������������

?!���������^� ����������������������^�������$����������#���!�� �������[���#����������'�#��� ����������#�����������������������������������������$������� �����������[�'��������������������� ��������!�!������'���$��������������

"� �� �)�+���������B#+����������

��������^� ����� ���������������5 ����"�#�#������ � '��#���������6/6������"[��!��� �������������#���!�#����� ��� ���� ��[�� �����[�'��$����$���� �!������������!����������������#������������������%�"1���?�#$������ �������!���'�������%��6�������5���! ���$�������������������������������[�������� ��!��� �����������������#���-���[�$��� � ��'����������������#�! �� ����!�� ��������# '^���������"�[[��������#���������[� �������������� �����!�����������������������!���!� �#�'����������������������������#������[����������[����#��� ���� ��������� ���[�%��"�� �6������ ��#�����[���[��'���$��!�� � ����� ��� %�"1� ��� �� ��^�� ��� ���� ���� ��� ��$������� ���!���� ��� ��'� ��� ���� ������ � ��� ��'� ����� �� �����!��#��� [���#���!�� �� 5 ���� "�#� �$���� ��&!��������[������������� ���!��������������� ���$�� �#���������������� �5!���[���������������#����[[���� '���������!���������$� ����%�"1����������!���������������� ���� �#�[���[�����������������!��!�����! ������������"�[[�����[�������!���������������������� ����������������������#����#�! ���[���$�����"/6�����������#��� �����#�������������������� ������$����������������������!��������� ����������������[���� �� �������� ��������� �� #������� ��[����� ���� �� 5 ���� "�#]�� #�������� ����������������� ���[��5 ����"�#�(������#�����"�#������������ �������!���������������$����������������������"�#������$��������?�#$���#������������������"/6��$� ����� ���������� $ � ��� ������ #��� ���[���� ��� $��'� ������ �� ����!����� ��� �����!������� � ���!��!�� �� �a� [��!��� ��� �� "/6� ���������� ��� #��� ��� ���[� ��������� � ��� �� �������� �$�� � � ���.���� �! `��[� ������������� � ��!�� ��"�[[����� #��� $���� '� �#��� ���� %�1@� #��� �� ����� �������� �#�'�� � �� ����������������#��� � ��*����������������� ��"�[[����� ������������� <���$ '������� �����!�������������#�����������!��!���������������������'�� �������������� ��������� ������������ � "���������� �� ��������� ��� ��� ��[[���� ��������� ���� ��� �[������[[����(������������������������� '����� �����������"�[[����� !����� � '�[����'[���[��������������&!���������������$�������

Page 145: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

143

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�� ���!���������������� ������! �� ����$���� '� ��"�^�� ���#��� �[�����!� ��� ��������!� ��[��������� '���������������[��!� '������#^����������![������?�������� ������ ��� �$� �� [��� ��� �� �����$� ������ ��� �� ��! �� ��� �� !��� �����$����� ����� �������^����$ '����������������$�� �� ���� � �� ����� ������$��#���������� ��� ��#�� ��#���� �������������� %�1@�#�������� '� ��"��#��� ��� '���������� !����� �����[���$[��������6/6�����$�������5 ����"�#�������[������������������#���!��� �'�� � ���[�������� �������������#����������� ���� '� ����������� !�����$����������!���'������!����������[���������������������#���!������������ ��[���$[�������� ���������������������� '���������������������������#�������������������"������������[!��� ���$��������#'����������������#�����[[����#�����!��� �� ������#��������#����������� ������������#����$�� � �� � ��� ���� ��� �[�������� ���$�#� ���� �������� ��� ����(��� � "�[[������ �� ��'�#��� ����&!��� ���� � ���� ���5 ����"�#�[[ �������������$������������������������������������������� !�����������������������������������!������5 ����"�#���������������������������������$������������$��[����������������$���������������!����![��������[���������� ��� !��� ��!��� � ������� �[������ �������� [������� � �#�� �������� ��[�� �������� ������[����������������� !����� �#�����!������ ��#��������"!���� '�������������� �������������� !��$ '����[������������#������� ����#�������!����� ��� #��� (���� �����!� �[������ ��� �����[���� ��� �� ��'�� � �$�� ��� ����$������������������������������[���������5 ����"�#�#��� �� '�����$� ���[���������!�������������������!���!��[������ � ���������������������[������[���������! �����!����(������������������ !�������� ������������� ���������������������� ����� !��$ '����[�������

0� � ��� ��� ��� ��������� �����$���#��� ��������� '� �� "�[[����� !���#���� !�����������������0�����6/6���[���$�������"�[[�������� � '�� ������������������������� �������������!������������ ����� ������������������ � %$�� ��� �����������������#���!��!�����! ���������������$���#�! ����� � ��������! �#���������� ���!�� � ������[�������� ������������� ���#����������� �����!�� ������$��� �������� � �� ��������� ��� �� ��#�� $��� '� �� %�5� ��� �� ���� � �������� #������ � '� ��� ���[��� '� �� "�[[����� ��� ��!�� ��#��� ������� ��%5�� ��� ��%5���! �� ��� ���������� ��� ������ � ��� �� � ���� ���� ���� ������������ �� ������������!��� '���0������������������??���"�[[������� ����%5����\������!]�������� ������%5������������! ��������������������������#��������[[�������^���!�����#� ��[�!�� ���� �) ��[�� '��#�������������������$�'� �#�������%5� ������� $ ���������������� � '������������������^���!����� �����0���!�� ������ ������ � ��� �� ��#�� $��� �� %5�#��� !�� � ��� ����� '� ������ �� ��^���!����������������������#�� $���#����������������;�����������������������#������������ �#���!�� ������ ������� �� ;��� ������ �0� � ���������� �� ;��� ������&!���� ������ ���� [�'� �$� �� �!� ��� �� %�5� ������������� �������� ��� ������� ��������������$ '�#�����������������������#�� $��� �������;��������#������������ �����������

Page 146: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

144

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

� ��!������� �#�������������!�������� '�����#����������#���������[[������� '���5 ����"�#�#����! ����������#������ � '��$���������'�����������[� ���#'�����#��������������#���������������(���������'�[�'������$�$�� ���#����������!������

�� &!������ ������ ��� ��� #'� [���[�� #�� ����� '� ����� '� �!�� �����(������� ��#�� ������! �� '� #� � � '���� ��� ��������� &!����� ��� � '� ������������������#����!�� ����������![������������&!��[���������$���������������������"/6�����������������'�����!�����������������������!�����������������������#���!���$�������&!����[���[![�6/6����������������"� �#�??�����

��� �������� � ���� �!�� ������!���������!���������� ��� �� ��������� ��[[������ �����#������������������??���"�[[����������\������!�]�����#�������&!���� '���"�^�� ���#�������# �����������!����������������!���������������"/6��������������"�[[����]���������� ������� ��� !�����??�����6�?����[���[�� ����������������������$�����������[����������#������������� '����

����������!������#�������������������[���[![�6/6�$� !�������������� �������5����"�#�#�� !��#��� ��� �� ��� ��� � 6/6� �[��������� ��� � ������$ '�� �'� [�'� �$� ���#��� !�� ���������� �������%�"1� ��������$�������&!����[���[��� ����� '�� ��$������ ��������� 6/6� �[��������� ������� '� �� "/6�#���� �� �#���� �������������������6/6�������!������.���[����" ����������&!����[���[![�����������!����������������������!� ��[���� '���"�^�� ��������#�! �����������$��!��6/6�����#�����"�[[������� ������� ���#���.�� ��� "����� ���� ��� ��$������������������������[����[��� �� '�����������������!� ���!���������$��� � ��'������������6/6�[���[![�$� !��#���#������������� '�����[�������������� � �����![������������!������������������# '����[������[[������������ ��$��� ��� !���� �� ��������� ��� [��� ��� ���������� � ��� � ���� ���� ���� ��&!������ ��! �� � �! �&!�� '� ����� ��� ��� #'� � ��� ������� ���� %�"1� ��� �!��#��������������������������������$��������������������!��������'�����#�! �����!�� ��������� � ��� [�� ����������#��� �� ��$������� � ��� ��� !�� �� ����#��� ������!������ ��!��� ������������ ��������������� ������#���� ���������������� � ����������$�� ��������%�1@���$��!� '���������[�������� ������������������! ���$����$�����[�#������������ ������[������������!����!������������! �� �(��������%�1@�#���!����#����5!���[������� ����#�! �����!����������� �����������(� ���������#�! ���$���� ���$�� ���������������� �������#���� � �����'��������$��������[� �� "/6��#��� ������� ��� ����!������ ��� ��'� 6/6� ����������� ��� [���[�� �����!����� ���� �a� [��!���� ������� ��� ������[� ���� [���[�� ������������ #�� ���� ������������������

"� �� �#++����

��'��[��� ���������� ��� �� ��������� �� ������������� � ���� ��! ����'� $ �� #����������� '� �� ��$������������� ���� ������ !���'� ��� ����������� ��!���������������$���� �� ����������� ���� ����� ��������� � ��������� ��� � [��� ��� �� ��'� ��� ����������#�����! �������� ������������������#������� �������������!����<!�����

Page 147: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

145

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

"� �� � ������������

���[[�������!���������������#����� ������������� �������������������� �#���������[�#������$�'�#������������ �� �����������#���������!�������������$������ �&!���� [���[�� ���� �� ��������� ������� �#� �� �������� ���� #���!����&!���$��!� ����������������������� �#������������ '���������������������#�� $��� �#�5 ������ ����[���!$������ �������� ��������!����[���!$��[�'���! ����� (����$� ������� �� ������� ���� [�'� ���!�� ��� !������� � � �� � ���� �!� �����'[[�������!�����������������������[�����#�� $���#��������� �#�5 ������ ����5?6���#�������������������������������� �������� � '��������! �������'[[�������!���#���[�'��$� ��(��� ���� '��� �������! ����������������%��`��������������������������������$����������#���!�� �������[����������� !��������� ���������� ����!����!�������$���������#�����������������[������

"� ��"� �������������#����

��� ��� ��������� ���� �������� ���� �����!� ���� ��$�� '� ������ �� �����[���� ��� �������$��!� � ��� �!�� ��� (���� ���� �� �������� [������ ���� $� !������ ��� �� ���!������ �����[���[����� � ;���5 ���� "�#���[[�����!�'�#���!�� �������� �� �������� ��� ��� �� '�������"�[[���������"�^�� ���#���!����������[������������������!��������[���������������������������"�[[�����#�������&!�� '���������������[[������ ���%����$� !��������� ��#���� ������������ ���� ��� "6�� ���� ������������� �������� [������ ��� ��� '������ !�� ������ ����&!�����[[���������������$�������"�[[������ � ���������������"�^�� ���#������� '����� '�<������������������������ �� ���������'��#���������#������# '����������"�[[����������������������������������! ��������� ������������!�����'���������#��� ��� ����[� ���[[�������$����������� "�^�� ��]���!�'������#���[���#���!�� �����# ������ ����������� ��!������������� ���� �$������ ��� � ���� �!�'� ��[��#��� �� '� ���� ������� � ��'�� �0� � ����������������������������������5 ����"�#�����������#�����������!�����������������$����������!��������������'���������$����������%)^�%�����!������#��������������������!��$����� ��������'�������[�� �!���!������������������(������������������������� ��$��������#���������������� ���������������� ������� ����������$��$��������

5 ������[���[���������������������������������&!���������������$������� ���5 ����"�#� [[ ��� � !������ ���� ���� ���� ��� �$������ #��� ���� �������� ��� �� �[��������������

"� ���� �� �������������#����

�� ��������� ��� ��� ���� �������� "��������� �&!���� ���� ��� �������� ��������� ��"�[������!�����'����� ��� ���� ��������!����������������*����� ���������������������[����[������[������������� �����������������������*��������������!����������!��$�������������������������������

Page 148: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

146

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

��������!����������������^"�[[!���'����! ����������������$���#����������������������!�� ���[� ���������]�� ���� ����$��'���� ������ � ������ � �!�������� ���!���'���� ������������ �[��� ��������� '� ���������� ��! �� �$� ��������� ���� [������ ����������� � ���!�������� �� ����#� �[������������'� ������ ���������� ��� ����������������������������� �#������������������������� ��� !���������������������������� �������������� ���#���#������� ����#�������%!������)����������!���$�!����[����! �������^"�[[!���'�������$����������$������������!������$���������������� ���� �#�� ������� ����������� ��� ������ ��������������������$������ ��������$������5!���[�������� ������������!������%! �����$���� ��������"%������!����������� ��#����#������������ <���� '�#�����"�[[!���'�������������� ��!������� �,8����6�! ������"%"�����,��_`���_��������������[ ������������'������

����������������

"� ��J� %� #������������ ���

���� ���� �$������ ������� � ��'� �� "�[����� �!�����'� ����!���� ��������� � ������������� �!�������� �� ��! ��� ������ � �� ��$���������� ��������� ���� �� ����������������!�����#���!������� ����������� '���'���������������'����[�����������������������&!������!��������5!���[������������!������������!�� '��"��������������������������!���� '�%����� ��� ��!���#������� ��� �� � � ��'� ��� �� "�[����� �!�����'� ��� ����!��� �����$��$���������

"� ��K� ����!++#������������������

�������������� ����#������ �����^"�[[!���'�������$������������ ���6�! ������ "%"�����,��_`���_������!�������&!��[�������\������ ������������'�������������

;���'�����'������������� �'��������������������]��������� �����6�! ������"%"������,�`���_����������������� ���������#��������'�����!��� � ��'�!������� 6�! �������� ��� ����� �� ���� ��� ��������� ������ ��� ��� ���� ��������"���������� �0���� 6�! ������ "%"�� ��� ,��_`���_� ���$���� ���� �� ��������� ��� ��������^"�[[!���'� ���� ��$��� '� �� "�[[!���'� ���� �������� ���$������ �� �����[ �������� (���� �� ����� #��� ��� ���!�� �� ���� �������� "��������� ���� �������������������������� � �[���+���

\����������������������$�������'�������������������������������

������ �� ������ �� ��� '��� �� ������������ ����� ������ ����� ���

��@��������������������'��� ���� �������������������������

���� ����� � ��''�� �� ��� ��'����� ������� ��������M '��� � ���� ���

�������������������������� ��������'��������������������� ��

���]��

Page 149: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

147

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�� ��$���������� ��� �������� ���� �� ��[[���� � [�� � ��� ��� �����^"�[[!���'� ������$������$���� '���������� �������������� ��������������������������'��������������� ����� !�� �������� ��� ���!��^����������� !����������� ��� ���$��� ���� ��$����� �!��� �#���� �� ������ � �� ��� (����� ��� ������������� ���� ���������������� �� �#��� �������!��� � ��'� ��������� ���� ����'�� � �� ������� � �������� ��� ���� ������� ��� ����!�� ���6�! ������ "%"�� ��� ,��_`���_� !�� �� �� � ��� �� ������ � �� ��� ���� � ��� ���� ��� ��������$����������������

Page 150: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

148

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

��� ��$�����

���� ������ ��

�,�� ���������������!���������! �������� ������ �����

��� �����������#�������������������$��'�#��#����� �[�����

-�� ��5 ����"�#� ��"�[[���� �%� ����������#����'��6�����������������8����������#���#��$� ������ �� ��[���� ����������� � " ���� ������� �"����������#�� �� '� ���5 ����"�#�[[ ����

3�� ��� ����#���!��������#���!����&!���������������������#������������������������������������ ������������[���

.�� �� 5 ����% ��� ����������� � ������ ������[��#����#���� ����������� ��� �������������#���!�������#��� ������������[��#���&!�����

��� ��5 ���� "�#�#�������#������ ��#������������������ ��� ������������[��������������5 ����% ����

8�� ?$�������� ���[�������������������%����!��� '���5 ����"�#�#���������� ���[���"/6�����������

_�� ��"/6����������������������������'������� '���5 ����"�#�����������������'��[����[� '������� !���

a�� ��������![������������#����[[��������������!�� '�������!���[�����&!�$� ������������#� �[���� ����� ������������#�� �#����&!����[���[���

,��� � � ��� ��������� #�� ������!�� �#� ?������� ?���� #���!�� ��&!��� $��!� ������� ������&!�����

,,�� ����#�� $���#��������� '� ��%�5���� �� ���� ��������� �������'� ������[� ���������������!����#�����! �������� �������������������� �#����5 ����"�#������������ ��������������������������� ��������� �����

,��� ?!���������������[������ ������� �#�$��� � ��'������������������������������� �#��������� ���� ���� �� ��#�� $��� #�� ������� �#� 5 ���� �� �� ��� ����������� �������� �����

,-�� 6������ ����� ��������� ���� �� ���� ,� " ���� ��#�� ���� ����� �� �����$� ���&!����[� "^aF�[���[![�$� !��#���������� "�������������[���[![����&!�$� !�����F�� �������'[[����� ����������#��� ����������#������ ������ � �� � ��� �� ��� ����� ������� ����3��������

Page 151: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

149

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

,3�� ����^���!���#�����������������������������(�[�� '�,������������������������ ������� '� ��� �� ����� ��! ����� ��� �� �����#������� ��������� �� �!�#�'� �!����� �� �#����#����������������$�����

,.�� �������������[�������������������!����8��[��������������������!�#�'����� ����,_a�[�������[��������� ��[������������

,��� %�����[�������������!������� ����������� ��#���#��(������!� '�(����!���� '�����������5�����$����

,8�� ��(��������� ��� !����� ���5 ����"�#�[[ ����#�� ���� '� ��<!���� �5�!������������!���������!����<!���������#��[�������<!�����

,_�� ��(��� ��'�6������� �����������"�[[���������"�^�� ������#�������� ���[���(�������� �������� ����!���������!������� !��#��������������

,a�� �� ���� ��� 60@� ,8� #��� �!���������� ���[� '� #��� ��� #������� ��� ��� !�� ������������$������!����������� ������������%"^��%���������^���������� � �������� �����$� ��������[� ���#����������'��[��

���� ���� �������� "����� � ������ � ��� "���� �����[�� ���� �!���� ��� ���������� #��������!��� ���� ���[�� '� ��!���� �� � ��[� #�� �'� ���� ������ �������� #��� ������������

�,�� �������� ���������%"^��%����������������� �#��a���$[ ����,��"#��������������^�������$����� �#�����$'� ���������������������������������������

���� �� ��������� #��� ��! �� '� ������ �#�� �������� ���� ������ ������!������� '�!��!������� � ���� ��#� ���� #���!�� ����������� ������ ���� [��� ��� �� ��������������� ������

�-�� �� ����8.^�!�� ��$��� "��� ���� �� ��������#��� ��������!����� ��.� 5 �!��'���,,����;��� ��������������#�����������������![��������� �����������"����

�3�� �������������%��`����������#�����������������[��������������������!���'��������������[�<��� ����������#���#��������������,,����� ����,��� � ���#���� �������� �������������� ���� ��!���'���� �� ��$��� "��� ��� ��#�� ���� �� ������������ �����������#���������!��������������������

�.�� ?!����� �� �������������#���� ������� �!�� ��� �� [�<��� ����������� ����� ���!��� �!���#����������!��!�����5��[�.�-����[���%����������������!� ������ ������������ �� ����� ���!����� �� ���������� ���#�! ���$� ������������� ���!�� �����!����!�������!������� ���������8,^��^-��������#�! ���$���� !�������#�� $���� ����������5 ������ ��

Page 152: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

150

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

���� ��� �� ��[���� ����������� �������������%��`���� ������#��������$�� ��! ����� ������^���[� � �! ����! ����������#��� �$�'� ���[����������� �5?6��������#���������������#������������!��!����,����!�������$�� � �5?6���������� !�� ���#������������������������� ������

�8�� �� ���&!� �� ��� �#�� �� ������� ��!��� '� �� �����$� %��`���� ������� ��[�������������#������#�� $������� �����#�� �����#��������� �#�5 ������ ��

�_�� �� ��$���������� ������������������^����������������������� ����#�� � $���� ��������������

�a�� �� �������� #��� !�� � ��� [��� �� 5?6� ����� ���[� �'�!�� �$�� � �� �������'� ���6�! �������

-��� �� ������� ������[��� ��� %"^��%� ��[������ ,_� �������� ����� ��� �� ���^��������� �'�!���

-,�� ��� $�����#��� ��!��� ��� �� �����$� [� �'[��� ��� "�#� 6��!��������[���������� ���

-��� "�[[������������[������#������������$�#������ ������������!�����'��������� ����$������

--�� �����������"�[[�����#��� ����&!�� '�������� �������[[������ ������!��#��� � �����������������!���������#������!����[� ���������'���������������

-3�� �� �[� [�������� ��� ���������]�� ��[[���� ��������� ������[[�#��� ����&!��������#��������������������#��������������������!� �%����?���

-.�� ��"�^�� ��]������������������� � �������#��������[� �����

-��� ����������������# '����[����"�[[�����#�����"�^�� ����#��������� '�<����������������#��������������������#����������'����%)^�%���

-8�� ��"�[[��������������$��!�����������������������[[�������!�'��������'���������������

-_�� �#����'������������������������"�^�� ���(����� ���������!�'���[� �[�������������������������� ���������� �������6�! ���������

-a�� �� "�^�� ��� ���� ���� �$� �!�������� ���� ������ ��� ��[[������ �!�'� ��� �� ��'� ��� �����������

3��� ��� ��� �� '�������"�[[���������������! �� '���"�^�� ����#��������^� �#�������#� ����� ���������� #�� �!������� ���[� �������� ���� �����!� ��� �� ��[� ��� �����������

Page 153: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

151

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

3,�� �� ��������� #��� ������� ��� �� ; ����� "��'� 7� "���� ���! �� ��$��� #���!����� �������� ���[������������������������ ���������

3��� ����������������$����� ����� �������5��3��"������������� �����#����� �� '������!���?��� ������[���'����?�[�����

3-�� �����������������������������������[[!����������#������������ ���

33�� ���#��� ����&!������� �������$��$��������� �� �[���)1`�� ������������� '������������#������������$������$�������� ������!�����������������������������

3.�� ���#����#��� ���� ���� � �� ������������ ������ ��� ������������ "���������� ��������$�������� ������!������������������������������

3��� ��������� ��������������[���#��� ���#��� ���� �� �!�� '����������������������#���������������������! ����

38�� �� ����� \��]� ����� #��� ��� �� ���!�� (� !��$ '� ��� 5��� �$������� '� ������������� � ���� ���������� �������������#��� !��� '� �� ������ � �� ���� � � ���� � �������� !���������������� ����#��������[������5����$��������

3_�� ��������� �]��[��������������������� �����$��'�#����!���������#���������'������� ����������� ����

3a�� ��[� ��� �� ��������� � ������� � ����� ��� �� �������� ��� ��"� � ��� ��� !�������������� � ������ �#�� ���� ������������ '� (������ '� ���#��� ���� �� ������� �����

.��� ��"�[������!�����'������������������������ �����[������$�������������� ���#���!��#���������[�����������������)1������� �����

.,�� ���#�������$������������[������������ '���"�[������!�����'�������������������������

.��� �� �#����5�� �������������������!����� ����������� ��$� $�� ��� �������������������������'��! ������� ���������� ��������������

.-�� ��5���������������� �[��������������������������$������! ����!�������$������ '�����������������������

.3�� �� ��������� ���������� ������ �� !���� %)^�%�� ,�a..� ��������� ��[�������� ���"�[[���������������$�����&!����&!��[��������"�[[����!��������

Page 154: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

152

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�,�� .�,�,����#���

������ ��� ������ � �!����� ��� ���[���� ��^���!��� �#� ?������� ?���� ��� �����![�������� ����� �"������������

���� ����,#�����#������

"��������"����� !���'�"�!���������� �����������������������'���

,�� "�����!������ ��� �������� '���� �� �!��� [����� &!�$� ��� ��������� #���!�� ���&!����[���[���

��� "�����!��������������� �#�?�������?����#���!����&!���$��!� ��������

-�� )����������������������������#�� $���������� ���������� ���

3�� ��^� ��������������������#�� $��� �#�5 ������ ��

.�� �����&!��� ��� �#�������������� ��[�������������#������#�� $���#��������� �#�5 ������ ��

��� �����������������!����������������5 ����"�#�[[ ����

8�� ����&!��� ��[[���� ��������� ���� ������� �!����� �� ��[[���� !������ ��� ��"�[[������

_�� ������������������������5 ����"�#�[[ ����

a�� ����&!��� �$������ ��� �� �[��� ��������� '� �� �������� ���� �� ����� ��� �����������

Page 155: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

153

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�� �����%��++����������5� %��++��������

%�����

�� �� ?������^���� � ���� �� � ��'� ���� ����������� %!������"�[[���������! ���$�#���� �������������[ ������������[� [��� ��� ����� ��� ���������� #��� �� ����������������6�! ������ "%)�� ��� ��_`��,-�� ��� �� ��! �� ��� ����������������� !����� 5 ���� ��[� ��[��������� ��� ���$���� ���� ��� 6�! ������"%"������,��`���_�

%�;"( J(( �

� � �

"�� ��%!�������$�����������'�����'���! �����$����!������������������ ���������� �!�����$� �����![��� ��������� ��� ���������[� ��� ��"� ��� ����� /�"� #�� �� ������� ������� �[����!����#���������������������������!���!���������"�[[�������6�! ������"%)�����a�.`��,����������� '���

%�;"( J(("�

� � �

��� �� %!������ �$������� ����'� ����'� ��! �� �$�#� "�!��� �6�! ������ "%%"�� ��� -a��`a,� ��� �[���� '� "�[[�������6�! ������ "%"�� ��� _.a`���_�� ��� ��!�� ���� ��� ��������� ����[�����$� �' � !�� ���� �������[��� ��� ��[[����� ���������������������� $ ���� ��[[���� ������������� ������� �����������!���

%�;"( J((��

� � �

J�� 5 ��� ����������! �� �$�#� �����!�������������� ��� ��'��������[[����� ��$������ �� �#���� �� [����� �������� �!� ���#�������

%�;"( J((J�

� � �K�� 5 ��� ��� ����� ��! �� �[� [��� �!��� � ���� �����������

��������� ���������� � ������� � ���� � ��������'���������������$�������

%�;"( J((K�

� � ���� �� ?������^���� � ���� �� � ��'� ���� ����������� %!������

"�[[������� ��! �� �$�#� �� �� � ��� �� ������ � �� #�������� ��� ���$������ ���� �������� ��$���� ���� �������� ������� ��� ���[� (�������� ��������� � ������ � ��� ���� �����������$������ �!�� ��$����� �!����!����� �������������!�����[� $ ��������'�������$�����������$ �����! ������

%�;"( J((��

� � ���� ��%!�������$�����������'�����'���! ���$�#����������

'�#�����"�$�������������������������!������������������'��#�������������#���������[������������������������

%�;"( J((��

J�� �����2�%��**�;������

Page 156: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

154

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�� �����%��++����������5� %��++��������

%�����

_�� ������;������ ������ � �-������! ���$�#� ������ ��'�#��������� ��� ������!�����$������������� ��������� ���������! ��� ��������!�������[��������������

%�;"( J((��

� � �

a�� �� ?������^���� � ���� �� � ��'� ���� ����������� %!������"�[[������� ��! �� �$�#� 6�! ������ "%"�� ��� �,�`���_� ��� ������(������[� [������6�! ������"%)�������_`��,-�������������[���$�����'��$��������� !�������������'���������������5������������� ���� ��� ���$��� ���� �� (������� ��� �$������������� � ������ ������! �� '� ��� ����� #�� �����$� �$������[�'� � �[���� �!� ��� ���!��� ���!��� �[��� ��������� ������#����

%�;"( J((&�

� � �

(�� �� ?������^���� � ���� �� � ��'� ���� ����������� %!������"�[[���������! ���$�#���������������������'�"�[[����������������� ��� !������$������������������������� ���!�� '��[ �� ������ ���� �� �������� '� #��� �!�� �$������ �����������!���

%�;"( J( (�

� � �

�� �� ����������� � "�$� � �$�������������2������ ��! ���������� ����� !����� ��� �����[������ ��������� �� � ���^�������� ������������ � ��'���� ��������`� ���� ��#�#����� �� �������� \5 ���� ����� �#�7������[������������"� � �����$�%�$����[���"55^�"%�]��

%�;"( J( �

� � ��

7�����������%��++������������%�����"( J!(( �

��

Page 157: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

155

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�������)���

%���������� �����������,������++��������!�������+�����,�#����"( �

;���5� ��������5�

��� ���5� ;��5� ��+�5� ���5� ��+�5� . 5� ."5�

����,,� %"^�%�� 5���-.�a� %��"� ,��.�� %���� ,-�3�� "�[[����� �

� %"^�%�� 5���-.-3� %���� ,.�,.� %��"� ,.�.�� "�[[����� �

� %"^�%�� 5���-,�"� %��"� ,��,�� %�"1� ,8�-.� "�[[����� �

� %"^�%�� 5���-,,;� %�"1� ,8�3.� %��"� ,_�..� "�[[����� �

8���,,� %"^�%�� 5���-��"� %��"� �8�.�� %�"1� �a�,.� "�[[����� �

� %"^�%�� 5���-�,;� %�"1� �a��.� %��"� ,��-.� "�[[����� �

� %"^�%�� 5���-,�"� %��"� ,���.� %�"1� ,8�,.� "�[[����� �

� %"^�%�� 5���-,,;� %�"1� ,8��.� %��"� ,_�3.� "�[[����� �

� %"^�%�� 5���-,,%� %��"� ,a�3.� %���� ������ � "�^�� ���

� %"^�%�� 5���-,,,� %���� ���..� %�%?� �-�..� � "�^�� ���

_���,,� %"^�%�� 5���-,,�� %�%?� ���3�� %���� �,�-�� � "�^�� ���

� %"^�%�� 5���-,,-� %���� �8���� %��"� �8�-�� � "�^�� ���

� %"^�%�� 5���-��"� %��"� �_���� %�"1� �a�,.� "�[[����� �

� %"^�%�� 5���-�,;� %�"1� �a��.� %��"� ,��-.� "�[[����� �

� %"^�%�� 5���-,�"� %��"� ,��,�� %�"1� ,8�-.� "�[[����� �

� %"^�%�� 5���-,,;� %�"1� ,8�.�� %��"� ,_�..� "�[[����� �

� %"^�%�� \%"�%�]� %��"� ,a�,�� %���� ,a�.�� "�[[����� �

a���,,� %"^��%� 5���3,,-� %����� �8���� %��"� �8�-.� "�[[����� "�^�� ���

� %"^��%� 5���3��"� %��"� �_�,�� %�"1� �a���� "�[[����� "�^�� ���

� %"^��%� 5���3�,;� %�"1� �a�-�� %��"� ,��-.� "�[[������ "�^�� ���

� %"^��%� 5���3,�"� %��"� ,���.� %�"1� ,8���� "�[[������ "�^�� ���

� %"^��%� 5���3,,;� %�"1� ,8�-�� %��"� ,_�3�� "�[[����� "�^�� ���

,����,,� %"^��%� 5���3��%� %���� ���3�� %��"� �8�,.� "�[[����� "�^�� ���

� %"^��%� 5���3��"� %��"� �8�..� %�"1� �a�.�� "�[[����� "�^�� ���

���+���[�� ������������ \ ���� ��[�]���� �� ��[� �������������[[���� ���� ��(�� ����� �����������[��������$������������� �#������� ������"�#��!�'���[������� �! �������[��������������[�3.�[��!��� �������! �������!���������#�����������������$������������������������ ������������������ ��������������������� ������

Page 158: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

156

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT�

���������7�

���������� ������������ �����?���

5������������������ ��������

�����������%"����������� ��������������������

; ���

�����

� ���

����

��� �����

� ���

�7��

� ���

���

�������������

�;��

�������

�����������������

�� ����

������

��

���

������

� ��

��

��������

� ��

!%;!�!%"!�

�������

��

��

��

�#$������%���������

����%"

����&�

�'�����

��

��(

������

����

��� ���

����

� ������

����

�������'

����

��

�(������

����

��� ���

����

� ������

����

�������'

����

!%"!�?��)�?��*

�?�++�!%"!�

(�����

��

���

�����(

� ��

��� ���,

����

��������

����

�������

����

��

�������(

� ��

��� ���,

����

��������

����

�������

����

!%"!�!%;

!�%)

$-�%)

���%)�*�

�,����

��

� �!"����!"#$�

�%"����&"���

�&"#����"#$�

�'"�$��!"���

�!"#���%"(���

���

������

����

� � � � � �,�����,

����

�������

����

�� �!"����!"#$�

�%"����&"���

�&"#����"#$�

�'"�$��!"���

�!"#���%"(���

��������

����

� � � � � �,�����,

����

�������

����

%)�*�%)���

�?����?���)��?���)�

�?���

� � � %)�"�%)���%)�*�

������

��

� � �'"(���!"�$�

�!"$$��&"$���

���

� ���

����

��������

����

�� � �'"(���!"�$�

�!"$$��&"$���

��� ���

����

��������

����

%)�*�%)�%�%)

���

� �?����?���)�

*���������������+�

Page 159: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

157

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�������������������� ����������������%"

�)�-������� ���(����

�����������

; ���

�����

� ����

����#$�����&�

��� �����

� ����

�7��#$�����&�

� ����

���#$���� &�

�������������

�;��

�������

�������������

����#$���� &�

�� ���

������

�(�����,

����

�,������

� ��

�������'

�����

�'� ���(

����

��

��(

�����,

����

�,������

� ��

�������'

�����

�'� ���(

����

��

%)�"�%�".�%)�"�%�".�%)�"�

������

�'�����,

����

�,������

� ��

�������'

����

�'� ���(

����

��

��'

�����,

����

�,������

� ��

�������'

����

�'� ���(

����

��

%)�"�%�".�%)�"�%�".�%)�"�

�����

�'�����,

����

�,������

����

�������'

����

�'�����,

����

�� �

��

�!"($��&"���

�&"�$���"�$�

�'"����!"���

�!"(���&"���

��?���)��?���)��?��

������

���

������

����

��� ���

����

�������'

����

�'�����(

�����

��

���

������

����

��� ���

����

�������'

����

�'�����(

����

��

%)�"�%�".�%)�"�%�".�%)�"�

������

��

��

��

�#$������%���������

����%"

�)�-&�

� �������

���"$���#"(��

�$"�$��$"$��

�'"����!"#$�

�!"($��%"$$�

��

�������

����

��������

����

�������'

� ��

�'�����(

����

��

�?���?,���?���)��?��

'�����

��!"$���&"�$�

�&"�$���"#$�

�'"�$��!"�$�

�!"�$��%"($��

� � � � �,������

����

�������

����

��'

�����,

����

�,������

� ��

�������'

����

�'�����(

����

� � � � �&"($���"���

��"$$��#"$$��

��?���)��?���)��?��

� � � �?���?����?�B��

Page 160: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

158

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT�

�(�����

�� � �%"����&"�$�

�&"�$���"#$�

�'"����!"#$�

�!"$���%"$$�

�&"����&"$���

��������

� ��

�'�����'

� ��

�� � �(

�����,

����

�,������

� ��

�������'

� ��

�'�����(

����

�,�����,

����

��"(����"#��

�!"����!"#���

��?�B��?����?���

� �?���)��?���)��?��

�?,���

#%"�)�-�����/���� �%)$-0����

���1� �����2�� �� � ���� ��

�����

���������%"

������%��%�

�������

��%���%��

���&��

� ,�����3��

"���� �4�

5��������

�� ��6��6� �7������

�������������*���������� ���� �%��

�������� �;������"����#%)�"&�� ���������

�������� ������%)

�"�

%�".�#"��8&����%��������

� ,�����3��

"���� �4;5��������

�� �������������%��� � �%�� ��%�����'�(���������3��+ �'����

�%����22�

������������%)

�"�� ������� ��

��%��������������

;��������������/��#%)

��&���*

���%�

��������

�������%��� ������ ���������9�����1

����%)���%)�*�#%�� ����%&���%)��6�����/��

������� ��%��#(�

���&�� �����:��

��������� ��

��%��������������8����%)�"�#�'�����'� ��%�&����%���������2

����22�

��������,����%��#'����&�� ��

���2

� ����

�����'� ��%��#(����&6����������������2

��������%���� ��2� ������%��"������������������

��%��������������%���

� ,����#3�

"���� �4"

5�� �������+�������4%5���+ �'����

�����6��%����������

���������������%������������6������ � �����-�/�����#!%"!&��%����/� � �6����%������

���2

� ��� ������'����%����+ �(����

�����6��%�����22�

���������� �����2�!%"!6������ ��!%"!�!%;

!�%)

$-�#�������1� &�%)

���%)�*�%)�����

�%�����8�������22�

������������ �%��#���2

� ��������������

������&6�� �����2� ����

����������%��� ��,���������6����������������2

��������

%�������2� ������?��� ���%�������6��%��������������� ��%������ �����!%;!����2��(� ��%�������� ��%�6���/��� ��������8������%������

��; ����"+���;

6���4������������ ��%������ �5�2���%�/����� ��/������������� ����%�����2� ���6��%��%�������%�/���<�� ���

��%������������

�?����� �%�����'�2� ������; �����%����/��� ����%;

�+�-�#-������=&�� ���%��+������5�+16�������6�-����� �'6��%��2�<�2

�2������

��2����������� �%�����'�2� ����#�<����� ���%����2����������%��?������2

�������%����� �2� ���&����%��������%�

������ ��

���������

����(� ��%��� �,����

�����>��%������������2

���%���%�����%�/����22�

��������6��

���

�� ��%����/��� �����������������:��������%���� ��%�

����%�������� ������6������� ��%���#%;�+�-�������6�����?�1� �2

�2�9��&������� ��� ��%������%������

���%��/� ������%� ���:

�����

�2� �2

�2�������� �������� 6��%������%�������������� �,��������������

��2�����%��@+"!��%��%��2

������2

�<�2

�2��?��������%���>��%��

������������������%���� ��2� ��� ������� ��� �� ��<����� �������%�������������?����� ��2

� �����

Page 161: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

159

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

� !"������

�������������� ����������������������������������������������������������

8�����������'�������������������*����4�����������

������ ����$�������� �������[�����������%�������&!��[����������#������� ����������������&!��[������������[�������! <�������$�#����������[� ������

*��8�4�

"�8�����8�B��(���D���4��8"�

"�7*��8����

?�����(�

���������������������'���������

4�������"���� �

�������������� ������[��!������ �����������!���������#�����������[������������� !�����[�������������� ��������������������������� �[�� '�����������������������������$� $������!��������!�������#��������[����[����

"�7*��8�7�����8�7(8>� ���������������������'���������

4������������������������ �

4�������������#������������� �������������!�������#����������������������������� ���!���������� ���������� ���!� ��+�

��������������[[���� �������������������������$"��%����������������������#������������� �������[� �����#��������! &��������

A����������������[������������������#���'����������������

���'���������������

�� �������!������� ��� �� ��������� #��������[�� '� !��!������� ������ �#���!����������������$�����������#�����������������������������'���������������

���#�������&(���������������������� ��[���� ����������#���#������������������������������������'���������������

�����������������������������[���#��� ���� ������!��� ��� ����������#����� �������G�� ���� ���!� � %���� ;���������A�A$ %�����'���������������

�� �������� ���� ���� �! �� � ����������� � ��'� �����!�� ���� �����������#��� [��������� ��� ��� ���#���'�������������

Page 162: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

160

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

B����'���������� �����[����'�&!��[������������������ '������ ��������$��� ����� �� '�������������!���$��� �����*��

�����������'���������������

��

C�������#�������������������[�����$� �������*��

��$� ������#������������������#������� ����

D����[�������������������������������[���������������#����������$��[���������������[[�������������������CEB���

6�����������������CEB��

4����������0���������������� �������������� � �����������#��������������������� �����+�A���� ����������! ������������������������![������*�B��?��� ������� �����������������0�����������[����������%���������'�#��G������[��#�����$������#�������� ���������� ��� ���

��������������[[���� �������������������������$"��%����������������������#��F ������������� �������[� �����#��������! &��������

4������������'����������������������������[����[����������� � �������� ������������������[����

���'����������������

�� �������!������� ��� �� ��������� #��������[�� '� !��!������� ������ �#���!����������������$�����������#��������������������������

4��������������� ��&��&��[[����������������������[[���� ���������������������������� � �������� ������������������'�����[� ��[����������&� �����������������������������[!��� ���������!�� '����� ������������&!� ����������� !��������� ���������!�� '���������$��[������������������������� '�%���&GG������'������������

���'���������������

��������������������!������� ���&� ���� ����������� #�� ����������������� '���

4����������������������������'���������� � �����������������$�%���

���

Page 163: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

161

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

$�%����#������������������[�'����������������������������#���������!�������#�������������������!�������#��������[����[���������������������$���������������#��������������! �����)�����������(�$%�����%�����������������������!�������#��������[����[�������������������![��������� � ��'�����������������[� ��[����������������

� �������!�������#��������������#��[����������� '� '������������

$��%�����#���#�����������[�������������!�������#����������������������!���������#��������� � ��'��#���!��������������������������#���������(�����$�� ���[�'�[����� �[�������������#�����������!�������#��������[����[���������������������$���������������#��������������! �����)�����������(�$%�����%���������$ ��[��������[���������������[[��������������$� ��������������#�������������CEB���������������� �[������������������������������� � ��'��������$ ��[������������$� ������[���������������[[����������������������!�������#��������[����[�����������������

� �������!�������#��������������#��[����������� '� '������������

4���������������������� �������������������������������'���������� � �����������������$�%����#�������������������� ���!������������������������#���������!�������#����������������[�� '���������$��������!�������#��������[����[�������������������#����������������� � �[����������������#���������(������������������������!�������#��������[����[�������������������![��������� � ��'�����������������[� ��[����������������

� �������!�������#��������������#��[����������� '� '������������

�����

Page 164: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

162

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

4������������������������ �����������������������!���������[[���� ���������������������[�������������� � ���������!�� '���%���&ADH������$��[�����������������������

� �[������������������������#����������������������������%��$����$������������������'������������(��������������[���%)&�%��A��%�������A�6$������BG���������� �BEEI��

4������������������������[[���� ����������������������������������� �������������!�������#�������������������������������������� +��

A��;������$�����������������������������������������!�� '�����[������!�����'���!��!�������������! �����)�������������������������*�����

����������#���%�������! �����)������$���6������%�������[�AD������$� �������%���)�ECD������'AJFEIFEIG��

B��;������$���������������#���%���&ADH��������������!�����������������*�����

� �[������������������������#����������������������������%��$����$������������������'������������(��������������[���%)&�%��A��%�������A�6$������BG���������� �BEEI���

C��%��!�������������������BEA$�%���������������

6�������������������BEA$�%��

4����������0�����������������&!���� '����[ ����������� ��������������������[[���� ��������������������������[[���� ��������������������� +���

����� $������������$�#��������������#�������!��������[[���� ���������������$"��%��

4������� �����#��F������������������ ������������������[������!�����'������������������������F���������������[���������!����[� �����#�������%������

�����! <�������$�#��

4�������� ���������������� �����! <�������$�#���

Page 165: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

163

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

"�7*��8���

��8���?���C��8B��""�

���������������������'����������

4������������ ������������������8��!��

�����������������!�������#����������������$��� � ��'���� ������������ �����[����'�&!��[����� � ���!��� '+��

A��������[� ��[��������&� ��������������*�������������������������� �

������� �������������������

������������������

���'������������"�

���������G����&� ���������������������������������� �#������[���&!���� '����"�����CEA�A*�

�����������������������������������[����'�&!��[�������������������� !���������������! ������'�� $��!�����������#������[������ ������������������������������� ��&!����&!��[������ !�����[����'�&!��[�����! �� ���� �����

���������������������������������!�������#���������������'��[��������������������� � ��������� ��� ������!���������������� �������������$�� '�������� '���'��!����������������������������������&!����[������������������#�������[�������������[�������$��!����#� � ��[��!��!�������� �����

�������� ���������![� �� !��������������!� ��������������� ���������������������������������������[������[������������������ '����������

B������������������������������#�������������������������������CED����F�������������DEA�������� ��� �������'������������[������������������������������������������!��������� � �������������������������!���������[[���� ������������������[���[![�&!��[��� ��������������!��������$������� ���������� ��� ����������������'�*�

���'���������������

���#�������&(���������������������� ��[���� ����������#���#������������������������������������'���������������

�����������������������������[���#��� ���� ������!��� ��� ���������� #������������G�����%����;���������A�A$ %���

Page 166: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

164

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

C��������[� ��[������� �[�����������������������#���������CEB������$�����������[���������������[[*�

�����! <�������$�#��

D������� � �������������������������!���������[[���� �������������������� '��������������$�������������CEB������$��[���������������[[*�

�����! <�������$�#��

H��������[� ��[��������'���� ��� �$�%����#��������������$���$��%���������� �������$�#�����������!�������#���������[�������$���%�������!�����#���������&!��[������ ���� '�������'���$�$%�[��!���[������� '�����[������!�����'�����[[����������������������'���� [*�

�����! <�������$�#��

G��������[� ��[������[�������������������������������������#�������CED*�

6�����������������CED��

J���������&[�������'�[����������������F�������������������� � �������������������������!���������[[���� �������������������� ��[���������[ ���[����� ��'*�

�����! <�������$�#��

K����������������� �����#��������'��

�����! <�������$�#��

4��������������4����������

*���������

���������������������'���������

4������������������������������������� � �����������������������#���������������[���������������[[��

����������������[[����������&%�&��BBJ�%�������A�6$������E������BAFABFBEEI�#����$�#��������!������� '���[� �����#�������CEB��&!��[���������!������[[����������CEB��! &������������������&!�����

4���������������������[���������������[[�������'��! �&!����[��[������ � ������$�� '�����[������!�����'��

��[���������������[[�#��������$�� '��%��������[������!�����'�������������

4���������������������;��������� �����! <�������$�#���

Page 167: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

165

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

4�������;�������4���������������

��������

?�[����� � ������������[��������������������������������!��!���������������$�� '�������'���� '���������$��%���&BA������������������������������������

���'�������������#�

�����! ������ ���� ������������������$�� '�%������� '���������$��%���&BA��������������������#����$�� � �����!����������! ����������!������������������������[��������������������������������$���$�����

4������������������� ����

��������������������"$�����

���������������������'���������

� ?������������!����������������!�������#���������������'��[�������������������&��[� ������A��B��H��I�����AE��

4�����"���������%��8�������(���"$����� ���������������������'���������

4�����"�������������������[[���� ����������������������������������&!��[�����������CEH��������������� �!�������������������� � ����'��[���������������� �#���������[���������������������+�

��������CEG��� ���������� '�#����� �'�!�����������[�������&!������� ����������������� ��������"�����CEG$�%�������

A�������[������� �!������ �����������'������!��������!��� ��������'�����*�

���'�������������&�

�� �'�!������������������������ ������������������������� �#������[���&!���� '����"�����CEG$�%*�������������$��������������[[��������������������������'��������������������

�������� ������������������$���������#�� �� '�#�������&!������� ���[� ��������� ��������#��������� ���[� ������������������������(��� �����

���'�������������'�

���#�����[��������������������������������������#������� ������������&!����������������!��'��������������������������������������� ��������%"&��%����[�I���$[ ��BEAE�!��� �AE�� �!��'�BEAA��

Page 168: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

166

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

B�����!�����[�������������[�����$���������������[�������������!�����#������! �������!���������[�������������(���!�(������������[������!�����'�[�'����������[�������������[��� �������� �#������*�

����'����������������

���!�����[�������������[�����������[� �����������#������� ����������������� ����������������������![���������� �������#������� ���������������������

C��� ��!���������������������������������������������������������������������������*�

���'����������������

���!������ ����[� ����$*��%�) ������������������*�#������� ����������������� ����������������������![���������� �������#���������!��������������������

D����'�������'��!�����������!����������[����������!������������[�����

���'����������������

����������������� �����������������������'�������'��!�����������!����������[����������!������������[�����������������������

4�����"���������������������� � ����'��[�������'��! �&!����[��[����� � ������$�� '�����[������!�����'��

�����! <�������$�#��

4�����"����������������� ���!����������������������� � �����������������CG�[��������������������� �������'��

�����! <�������$�#��

4�����#�8��������������������� ����

����������������������

�����! <�������$�#��

"�7*��8�;��

4��8������"8��;��;"�

���������������������'���������

4�������4����������;���� �

4����������������������������������[������������������������� ��$��������������!���� '���� ��� ��!�����[������������������������[�������[������������ !�����[�������������������������

�����! <�������$�#��

Page 169: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

167

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

4�����������������!�������������%�������� ��� �[����������������+��A����'���� ��� ��&!��[���������!��������������������[���������!�� '�����[������!�����'����������'��

�����! <�������$�#��

B����'���� ��� ����#��������������$���

�����! <�������$�#��

C����� ��� ������!�����������������!�������#������������!�� '��'������������� ������!�� [����'��'������������� ����������'�����������������������! �����!��������������������#���%����BA�

���'�������������#�

�����! ������ ���� ������������������$�� '�%������� '���������$��%���&BA��������������������#����$�� � �����!����������! ����������!������������������������[��������������������������������$���$�����

D����'���� ��� ���������!���������������#���ADH���DH$�%���

�����! <�������$�#��

$�%�������������������������[������������������������� ���!������� ���� ��� �[������������������!������������� '��$�� � �����!��#���&!������������������������������� ���� �����#������������#�������'��[���� �!��������� ������������� ����!��� '���[��������������������!��#�������������#����������[��������������������������! ���[������������������������������������!��[���������������

�����! <�������$�#��

4�������*�����������4���������� ���������������������'���������

$�%�� �[����������� � ������[�� '�&!� ����������� ���� �#������[����������&!����������������������!������������������������DEA�[����������������!���[���������������������������� � ���������!���������'�� ��������'�������$�[��������������!� ������#����������� '�%���&ADH��������� '�����[������!�����'�

���'���������������

�� �������!������� ��� �� ��������� #��������[�� '� !��!������� ������ �#���!����������������$�����������#��������������������������

��

Page 170: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

168

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

$ %�� �[����������� � ������[��!���������� ���&!��[�������[����� ������������������DEA�[��������������!� ������#����������� '�%���&ADH��0��������'����� ������&!��[����� � ������� �������� � ������������������ '�������������������

�����! <�������$�#��

$�%����������#���[��������������������!���� � �# ��������������� �����������������������������[���������

�����! <�������$�#��

$�%�� �[����������� � ������[��#�������'��$����[��� � �[��������������������������DEA�[���������������

�����! <�������$�#��

$%�������������� [���#������� ���'�[�������������������� ������� � �!����

�����! <�������$�#��

$�%��������[� ��������� �[��������������� �$�����������[!��� ���������!�������!������������������[���������� ������� ���� ���&!��[���������'�����(�����!������������[����� ����������� ���������� ���[�$���$� ����������

�����! <�������$�#��

4��������������;����� ���������������������'���������

$�%���'��������������������2���������!� '���� ��������'��� � ��������� �����!����� �����

�����������'�������������������

$ %��� '����!������������'�����������������������������������KEA�$ %�A������KEA�$ %�B������KEA�$�%������KEA�$�%�������(����$%���&ADH%�����������!���������DEA�[���������������#���������������������2���������!� '���� ��������'����������������#������#������������������������� � ������� �����!����� ��������#������������������������� ���������

*�#$������������������ '�#�+�

�����������'�������������������

Page 171: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

169

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

A���������$��[���[![�&!��[��� �������[������� '�����[������!�����'����!��� '����� ��*�����

�����! <�������$�#��

B����������������������������� ���������� � '�����[������!�����'��

�����! <�������$�#��

�$�%���'�������������������#�! �������2��������!� '���� ��������'��� � ���������������������������� �����������������������������#����������������������#�������'� �[�����������������[����������������

������������'�������������������

$�%���'������������������ ����� ������ � �����������������CEH����������[����������������'��[��������CEG��������+�������� � ����'��[������� ��� ��

������������'�������������������

"�7*��8����

�4*����8"�

�����! <�������$�#��

"�7*��8����

4��8��������?��"�8��������! <�������$�#��

"�7*��8�?���8���?�

��C��8B��""�4���?�4��8�

��?��"�8���

��������"�[� ����F���&��[� ������

4���#���"���� �

�����! �������� �������&!��[������� �[�� '��������������������&!� ��'����������!����������!�����������������$� �������[����[���������������������!�������#���������

4���#�������������� �����! <�������$�#��

4���#��������������������� ���������������������'���������

4���#�������������$� ������������������������������� !������������(�/�����!�� '�����[������!�����'���

6������%�������[�AD������$� �������%���)�ECD������AJFEIFEI���

Page 172: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

170

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

��

4���#���������#��������������������$�%��������[[���� �����������������������$� ��� � ������������������������������������!�� '�����[������!�����'�������������������������

�������������"����%&��"&CD����!�� '��%����

4���#���������������#�����[������������!���������$� ��� � ��������������������!�������#��������[����[���(����������������������#�������������JED��

"��%��������E��$������AJ������EAFEBFBEAA��������E�B�������

4���#�������� ������������������

4���������������������

���������������������'���������

4���#��������������!�������#��������[����[������������������ ����$�����������!�������#��������[����[���(������������������������ �#���������[�����+�

"��%��������E��$������AJ������EAFEBFBEAA������$�� '��%������EBFEBFBEAA�#��������$���������������������������'����������������

��"��%�#�����!�������$����� �#���������������*�

� "��%��������E�B�������������� ����'������������������[����������������������������������&BBJ����������������� ���������)1������� ������

� �������H�D��������� ��������������%���&ADH�[������������������������

� ��������� ������������$��[���������������[[����������������"��%��

A��������[��������� '�������!��� �[���������������[��������������������#� �#�����������������#�������%����������(������������� ���[������*�

6������"��%��������A�A��

B����������������+����������#��������*� 6������"��%��������E�B��

C������� $�%�������[$�%���������$�%������������������������JEG$�%������JEG$�%������JEG$�%���������JEG$�%�����*�

6������"��%��������A�C�

Page 173: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

171

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

D�������������������������#������������������������������ � ��'� �#��� ��������$�%������������������������JEG$�%������JEG$�%������JEG�$�%���������JEG$�%�����*�

6������"��%��������E�D�����A�H��

H���� ������������#������������������������������������JEJ�������'�����#����� ��� �����������!�������������!���[�������� '��������������#�������������JAA$�%�����*�

6������"��%��������I�A�B��

G�������� ���������������� ����������������� ���������*�

6������"��%��������A�K��

J��%����!��������'�����#���������!�������#��������[����[������������������!�����[� �����#�������%��������*�

6������"��%��������B��

K����������!�������#��������[����[���(����������[��[��������!�������*�

6������"��%��������A�AA��

I���� ������������$�����������[���������������[[��������������������������$� $�������[[���� ������������������ �������'�����G�����' �� ��G�[���������������[[���

�����������'����������������

4���#��������������!�������#��������[����[���(������������������[��[������ � ������$�� '�����[������!�����'��

%�������E��$������AJ������EAFEBFBEAA������$�� '��%������EBFEBFBEAA��

4���#��������#��������������������$ %��[������[��[���������(���������[�'� ������$��������� '����!������������������$� ������!������������������$� ������!���� ��������[������[��[��� ��� �� ���� ���� '���������!�������#��������[����[�����������������������������(������������� ������$�� '�����[������!�����'�������� ���������������!�������#��������[����[�����������������

�����! <�������$�#��

Page 174: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

172

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

��

4���#������������� �����! <�������$�#��

4���#�"�*�����������( ��������� �����! <�������$�#��

4���#�#����������������������"��� �����! <�������$�#��

4���#�&������ ������������������

4����������

���������������������'���������

4���#�&����� �������!�������#��������[����[����� � ���������!��������������������������������������! �����"��

6�������! �����"��

4���#�&���������$�'����������[��������������$��������!�������#��������[����[������������������ +�

A��?$ ������������� ���[���������������[[����������������[��������� !�������'���� ��� �� �� � ��'�������[[��

6����������CEB$�%��

B��%����������������[���������������[[����������[��[�����������[������!�����'����������$� ��!� �����$��� '�����������������$� ������!���������������#�������������CEB$�%���������$��������'������������[[�������#���������������������$� $�������[[���� ����������������

6����������CEB$ %��

C���������������$� ����[������������������������

6����������CEA�G��

D��%��!������� �[��������������������!���������������#����������$��[���������������[[������ �����������������#���������! �����*��

6����������CEA�C�������! �����*��

H��%��!������� ���� ��� ����#��������������$��������������� �������$��#�����������!�������#���������[������������ ����

6����������CEA�H���

G��%��!������� ������������$����!��������! ��[������������������������������ '�������������� '������$��[�����������������������

6����������CEA�B���

Page 175: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

173

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

J��%��!����������������������������������������� '������$��[����������������������#�$��������'��

�����������'���������������

K��"������������! ��[��������������� ��������������#��������������$������� ��[��������$��� ��� �[�����������������[���������������������!����#���������������!������� '��

�����������'���������������

I����������������$�� �������!�������#������������������F����������+�������� � ����

6����������CEH���������CEG��

AE��%��!��������0��������;� ��������[����� �������!���������!�����������������

6���������������������� ��'�$"� ���%�#���������������AA����� ��BEAE��������������#����#�����������������[�$������������������%��$����#���������������ABFAAFBEAE��������������#����#��������������������� ���

4���#�&������������������[[���� ����������������#����������������������������� '������$�����%���&ADH�������������� ���� �����#������[������������������ �#������������������%���&ADH������$������������������������������������� �������!����������������!��������CEA&B������CEA&C������CEA&H���������CEA&G����!���������� �[������������! ��[�� '���������!�� '���%���&ADH������$��[�������������������������������������!�����������&!� ��'��!���������������JAB$ %������������� �������! �� ���[������������������[��������������������������#���� ��[��[������� � ������$�� '�����[������!�����'��*�#$��������������+�

� �[������������������������#����������������������������%��$����$������������������'������������(��������������[���%)&�%��A��%�������A�6$������BG���������� �BEEI��������������'�����������)��)����������

A���������������&!������!����! �� ���[���������������������[�'� ���������[��������$��!� �#�����������������������%���&ADH�[�����������������������

� �[������������������������#����������������������������%��$����$������������������'������������(��������������[���%)&�%��A��%�������A�6$������BG���������� �BEEI��

Page 176: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

174

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

B�"�[������[������������� !����������[���������������������������������������������$�%�[�'� ���������[��������$��!� �#�����������������������%���&ADH�[�����������������������

�����! <�������$�#��

4���#�'�;� ���������� �����! <�������$�#��

4���#������������������������ �����! <�������$�#��

4���#���*����������������������������� �����! <�������$�#��

4���#���D ����$�"$����� �����! <�������$�#��

4���#��������������������������

����� �������������������������������

�����! <�������$�#��

4���#��������':������� �����! <�������$�#��

4���#�������� ���A������$������������ �����! <�������$�#��

4���#�"���������� �����! <�������$�#��

"�7*��8�B��

��8��8�������(��"��8��"��A��*�

�"�

��!���: �� ����� �������

������ ������!��&������

������� ��� ������������� �����

����������������� � �����������

��������������&������&���

��������!�� ��

Page 177: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

175

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

"�7*��8��

��C��8B��""���A�C���8��8���6"����!�� '��%��������������������! <�������$�#��

*��8�����

"�8������

8�B��(���D���4��8"��

���������������������������������� �

����������������������������� ��������$����� � ����!�� '����������� '��!������������'������������� � ��������������������#�������� ��$����������� �[������������������ ������� '���������!�� '�����������������������������#����������!��������������������ADH���JE������������������!������$�� � � ��'�����!�������[�������������������������������ADH���DH���������������������&��[� ������#���������#������������� ��������'��

���'����������������

�� �������!������� ��� �� ��������� #��������[�� '� !��!������� ������ �#���!����������������$�����������#�����������������������������'���������������

���#�������&(���������������������� ��[���� ����������#���#������������������������������������'���������������

�����������������������������[���#��� ���� ������!��� ��� ���������� #������������G�����%����;���������A�A$ %���

����������������������������� ��������$����� � ����!�� ����� �����������[� ����������'�[����������

�����������'�����������)����������

�������������#��������������[� ��[���������#��������������������!�������� �$�[����������� � � ��!������������������������������������������������������!��������� �����������[�����������'��!�������������[� �������[������� [���������[���������#�������������������#����������������������� ��������$��!��[�����������������!��!���������������������������$%������� ��� ��

�����������'�����������)����������

Page 178: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

176

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

����������������������������� ��������$����� � ����!���������[� ����������'�[����������������[������#� ����������������������!�������� �������������'%�������[�AG�������������������(����������(���$%���&�%��������!�������[�������������������� ��������$����0������������������[�������������[���������������#��!������%�������[�A�[�'����� �������'���������!������������������+�������� �� ��������!��������������(����������

�����! <�������$�#��

�������������;'�����������������������$�%��#��������������������!�� ������[� ��� �[�������������������[�'����!����������������� ��������$���#������������$����������� �[��������������������������� ������!����������������������������������� ��������$��� ���������!�����!�������������

�����! <�������$�#��

������#��*������������������������������ �

�������������#�����(��������������������������� � ����� ���������'��!������ �#���������+�

������#�����������������'�������������F�����[����������#��������������$������� ����������������������������$� ��������������������(��������*�

�����������'����������������

������#������������������[��������������'���������������[����������#��������������$�������������������������������#�������!������&!� ��'��'��[��������������������������������#���� ������������!�� '������������������������ ������������ '������$���������'��!���!��[���������!��������%����������� �[���������#�����������[�����!����ADH���GH$ %������!��������#����������� �������� !���� ���[�����������������������������������[� ��#�������[�����������������$��! ��������������������[��! *�

�����! <�������$�#��

Page 179: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

177

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

������#�����������������'���������������'���[����������#��������������$�������'� ���������! <����������������!��[������������������������[���!���$��� � ��'���������������������[���������'�����!������������������ � ���[�����������! <��������������������������������(��������*�

�����������'����������������

������#������������������'�������������F�����[����������#��������������$������� ���������������������� ���[��������� ������������ �����!���������[�����[��������������� '�������������������(��������� �����[�����!������$��'����� ������!�� ��������*�

���'����������������

�� �������� ��� ���<!������� #��� ����

����������[������������$������������

��� ��� �� ��� [��������� ���� ��'� ���

���� ���������)1������ ��������!������

���! �� ���[�����������

������#����������!���������������� ��������$�����������������[� ��������[����������������������#���ADH���HE��

6������%���&ADH���HE��

Page 180: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

178

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�8�����������'�" ����$��������������'���������

�� �� �#���� �� � ����� ������ �� ����� ��� ���������G�� ���&��[� �����#��� ���&!��[�������%������ ���������$������$�� � ����� ������[�����������������

*��8�4�"�8�����8�B��(���D���4��8"�

����� ������������'����������� 4����

��������

��� ���������!���������������������#��������[�� '�!��!������������� �#���!�� ������ ��������$�����������#��������������������������

4����������

4���������

4�������

4����������

4���#�&�

������������ ��� #��� �� ��&(������� ����� ����� ��� ��

��[� ��� �� �������� #��� #��� ���� ���������������������������

4����������

4���������

4�������

4����������

4���#�&�

������������ �����������������������������[���#�������

������!����������������#������������G�����%����;���������A�A$ %�����

4����������

4���������

4�������

4���#�&�

������������ �� �������� ���� ���� �! �� � ���� ������� � ��'� ���

��!�� ���� �� ��������� #��� [��������� ��� ������#���'�������������

4����������

4���#�&�

��� �� �������� ���� ���� ��!�� ���� � � ��&� ���������������#������������������� '��

4����������

4�������

"�� �� �������G�� ��&� ���� ���������� ���� ������������ �� �� �#���� ��[�� �&!���� '� � ��"�����CEA�A*��

���� ���������� ��� �� ��������� ���� ���� [����'�&!��[��� ���� ���������� ��� !������ ��� ������! ������'�� $��!�����������#������[������ ������������������������������� ��&!����&!��[������ !����� [����'� &!��[��� ��! �� ���� �����

� ��

4���������

Page 181: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

179

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�� ���� ���������� ��� �� ��������� ������!����

���#�������� ������ �'��[� ��� �� ��������������� � ��� ��� ��� ��� � ��� ��!�� ���� ��������� � ���� ��� ���� ��$�� '� ������� '� ��'��!���������� ������ ������ ���� ���� ����&!���� [��������� ������� ��#�� ��� ��[��������� ����[��� ��� �$��!� ��� #� � ��[��!��!�������� �����

�� ������ � ���� ����![� � � !����� ����� ����!� ����� ������ ��� � ���� ��� ��� �� ��������������������� ��� ���[� �����[�������� ���������� '���������

#� �����! ������ ���� ������������������$�� '��� ����'� ��� '� ��� �����$�� %���&BA� �������������������#����$�� � �����!����������! ����������!��������������������� ���[��������������������������������$���$�����

4�������

4����������

&�� �� �'�!������ ���������� �������� � ������������������������ �#������[���&!���� '����"�����CEG$�%*�

���� ���������$��������������[[��������������������������'��������������������

��� ������ � ��� ���� ��� ���� ��$���� ��� ��#�� �� '� #��� ��� �&!���� ��� � ��[� ��� ������ ��������#��������� ���[� ������������������������(��� �����

4�����"����

'�� ��� #�� ��� [��������� ������ ��� ��������������������#������� ������������&!����������������!��'��������������������������������������� ��������%"&��%����[�I����$[ ��BEAE�!��� �AE��� �!��'�BEAA��

4�������

4�����"����

���� �� �!����� [��������� ����[��� ���� ����[� �����������#������� ����������������� ����������������������![���������� �������#������� ���������������������

4�������

4�����"����

���� �� �!����� � �� ��[� ���� $*��%� ) ���� ��� �����������*�#������� ������ ��� �������� ���������� ��������� ���![�������� �� ��� ���� #��� ������!��� ����������������������

4�����"����

���� �� ��������� ������ � ��� ���� ���� �������� ��'�������'� �!������ �����!����������[����������!������������[����������������������

4�����"����

Page 182: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

180

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

����� �� "��%� #��� ��!��� ��� �$� �� �� �#����

�����������+��"��%��������E�B�������������� � �� �'�������������� ���� [���� ��� ������ ��� ����������� ��� �� ��&BBJ� ��������� ��� �� �� � ��������)1������� �����

� ������� H�D� ���� ���� ���� ���������� %���&ADH�[������������������������

���� ��� ��� ���� ��� �����$�� [���������������[[����������������"��%��

4���#������

���� ���������� ��� ���<!�������#��� ���� ����������[��������� ���$���� ���� ���� ��� ��� �� ���[��������� ���� ��'� ��� �� �� � �������� )1� ����� ��������!���������! �� ���[�����������

������#��

Page 183: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

181

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

���������;�

�������?�� ���� ��C��!�����)����� � ��������

Page 184: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

182

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

������������

*������������������������ ����������� ��$������

Page 185: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

183

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

������������

�� ���������������4���������������������������������������

��� �������������������������

������������������������������������������������ ����������������������������� ���� ������ ���� ������������������������� ������������������ ���� ���������������������� ���������������������������������������������������� ��������� ���������������������������������������������������������������������������� ��� ������ �� ���������� ������ ����� ������ ������� ������ �������������

������ ���������������������������������������������� �������������������������������� ������������������������������������������� ����������������������������������� ����������������� ��������� �������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������� ������#���������#���������������������������������� ������������������ ������#������������������� �� ��������������������� �������� ��������� �������������� ������������������������������������������������������� �������������� ����������������������������������������� ��������� ������������������������������� ��������������������������� ��������������������������������� � ���� �������������������������������������������� ���������������������� ���������� ����������������������������������������#������������������ ������� ��� ���� ���������5�������#��������� ������ �������������� ������������������������ ������������������������ ������ ���� �������������������������������������� ���������������������� ���������� ����������������������������������������#��������������

Page 186: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

184

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

���������������������������������#��������� ������� ����������� ����������������������#���� ��������������������� ����� �������������������������� ���� ����������� ���������������#���� ������������� �������������� �������������������������� ���� ����������� ���������������#������������������������������������ ����������� ��������������������� ��������� ������������������������ ������ ������������������������������������������������������������������������� ����������������������������� ��������������������������������������� ��� ������������������ ����������������������������������������������� ������� ��� ������ ���������5���#���#�� �������� ������������������������� ����������� ���� ������������������������ ������������������������������� ��� ������������������ �������������������������������������������

�������������� �������������4�8�������8����������+�

���?� �[���� %AHEE� )���������AHEE�[�$��� � ��'�;%"�)� ;��[���� %6�;DE� %�� � ������$����DEL%�;"�)� ���������� ;AEAE� ;�*�$����AEAE�%�%�;1�� ;�����$� �!����$�%� 6BD� 6!�#�'�$����BD%�;6� ����� &6�?D� �����������������22 �?� ?�#�#�������������6/6� �"�� ��������$� �!����$�%��%0� �#�$� �!����$�%� �1"� ��'�" ����)� ���� �%�%�� �[�����'������1�� 1����� )�� )�#�������������6/6�����)� �� �#����� /�� /��'���� �#��$#���%��� ������������6/6�� /6;� /���� �$#���%�����)� �������������������� //EEA� /����� �$��� � ��'�$����AEE��%���0� ���������������#���� D� ��[�$)�"%��/"� �$������$� �!����$�%� � �

Page 187: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

185

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

���������?�

�8�8�����������

��������8�����������"�������������������"���4B,��

���������� ��$�������(���(������������������������

8���+� "������+� 8�����������+�

EK�CD+AB� ������� �����: � ����� ���� ����� � ������ � 2����

9���� �

� 6@6H�*� � ��������������:

� ������� ������29 ������:

� 6@6H�*� 29 ������:

� ���DEE"� ����� �� � ����� �� 29��������������� 29�!�

��! ������4

� ������� 29������ � �����"�������

EK�CD+DH� ������� 29���������4�K���������������� ��

� ���DEE"� ����4�K�������� �������������� �����

EK�DJ+HA� ������� 29������ ���� ������ �����#�#$� �%��������

� ��� �����$� � �����

� ���DEE"� ��#�#����� ���������$��� � ������&&&�!���

��������8�������������!������������'�'���4B,���

���������� ��$�������

8���+� "������+� 8�����������+�

EK�DK+EH� ���DEE"� � ��$ � � ����� �� � 2�������� ����$ ��%��

�����������!���! ������4$�����!�� �����

EK�DK+AC� �������� 2�������� ���� � � �����$ ���� ������� �� �

���������������� ��� �$���� � ��&

EK�DK+AI� ���DEE"� ���������

EK�DK+BE� �������� 4H$����������'������$��� ������������

�����������$������ ��������!��� ��������(� ���

��� ��)�% � ������ �( ��� � ���� ��� ����$

��� �� ���$ ���� ��� �� ���� � �� �� ��� �

������

EK�DK+DC� ���DEE"� ���!�$����$ � � � ����� �� ��)� � �� ������

����������&

EK�DK+HA� �������� 4H$ ��� �� ��)�% ��� ���� ���� � ��� ��$ ��%

��������*�� $��� ������� ��������*�� *��

��������

EK�DI+AE� ���DEE"� 4H$��� �� ���!���� � �� �� �� !� !��� ���

�������������

EK�DI+BE� �������� ������%� ���$� ������ ��9��$�+������ �

�9����� �������������������������'�

Page 188: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

186

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�EK�DI+CE� ���DEE"� � �9��� ������� '� � � �� ������ ��$ 2��������

����

EK�HE+AG� ���DEE"� ���� ��� 2�������� ����$ �� �����$ � � �!��

�������(&

EK�HE+BK� �������� ����$��%� ���$,��������)�%�������(� ����

��$������������$��������

EK�HE+DB� ���DEE"� 4H$����������-����� �!���������(�����

EK�HE+DJ� �������� ������%� ���$� ������ 1��E.$���������

���$� ������ 1��E.

EK�HE+HE� ���DEE"� ���� 1��E.$2������������$����� �

EK�HB+EE� �������� 2����������������������$������/E:����

EK�HB+EG� ���DEE"� �$���$����$����

EK�HD+AH� �������� 2����������������������$������/E:����

EK�HD+BA� ���DEE"� �$���$����$����

EK�HG+CG� �������� 9�� ��)� ����� ������ �($ ��� �� ��� ����$

��� ���(�$ �����������

EK�HG+DK� ���DEE"� ���� ���$����� �$����

EK�HJ+EG� �������� ���� ��� ��� ������ !��$ ��!��� �9�$ ������

���� ���$������!�����(

EK�HJ+AB� ���DEE"� !��$��������!�����!�����������($����

EK�HK+BI� ���DEE"� ;�!�����($����

EK�HK+CC� �������� 2������������$� ���$������� ������� ���$���!��

��$� ��� �����#��

EK�HI+EB� ���DEE"� � ��� � � ����� 2�������� ������%�� ��!����

�9��������(

EK�HI+AE� ��#�� 2�������� ���� � �� � ��� � � �����$ ������

����������($�������'����������

EK�HI+AG� ���DEE"� ������ ���$2������������

EI�EE+DE� ��#�� � ��� �� �)�% ���$�� � �� ���$ ���� � �(�$

��������

EI�EC+AE� ���DEE"� K ��� ������

EI�EC+AD� ��#�� � ���$�(�$��� $����������$������

EI�EC+CB� ��#�� 2���������������� ���D���� ���#�#

EI�EC+CJ� ���DEE"� ���� �������$�+�����$���� �!���� �� ���

��9�� � ����� �������������$�����!� ���

����������� ������ ��

EI�EC+HD� ��#�� 4H���$� ����� �� ��9�������� �����#�#$� �

����+�����������������

EI�EC+HI� ���DEE"� 4H$ �� �� ��� ��9�� �� �� ��� �+��� ������

� ���$������ ����

EI�ED+HA� ��#�� 2���������������� �����#�#�����

EI�ED+HG� ���DEE"� ��������$ ���

EI�ED+HK� ��#�� 2���������������� �����#�#�����

EI�EH+EA� ���DEE"� ��#�#���� ���$����� �������������

Page 189: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

187

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

EI�EH+EI� ���DEE"� ���� ������� �����$�� �����$������ ������

���� ���$���� ������ ��9��

EI�EH+AK� �������� 2�������� ���� � � ����� � �%�� ������� �����$

/E:�������� &����$��������$������

EI�EH+BG� ���DEE"� �$������$����$�� ��� ��9������-�������$

��� � ���� ������ ��� �������������

EI�EH+CJ� �������� ����� ���$��� �� �������

EI�EH+DE� ���DEE"� 4��������� ���(�

EI�EH+DC� �������� � ���$��������������'�$��� �� ���

EI�EH+DK� ���DEE"� �'�$��� �� ���$����

EI�EH+HB� �������� ������

EI�EG+HA� �������� 2������������$�!���� �� �������� �$�����

������ ������������������

EI�EJ+EA� ���DEE"� 9�����$2������������

EI�EJ+EG� �������� ������

EI�EK+EA� �������� 2������������� ����� ����!�$ ��������� � ������$

�������9����� �����������

EI�EK+AE� ���DEE"� �!�$�� ���� �������� ��������������9�������

��$����

EI�EK+AG� �������� ������

EI�EI+EA� �������� ����$ �� � � ��� �$ � ����� ��� ������ �!�

�������

EI�EI+EJ� ���DEE"� ���� ���$� �� !���$����� �����

EI�AE+DH� �������� 2������������'������ � ��� ��$������� ���

���� ���$� ���� �����#��

EI�AE+HA� ���DEE"� ��#��$������ ����

EI�AE+HG� ���DEE"� � ��� � � ����� �����$ ���� ��%�� � �� �9�

��!����$����� ���

EI�AA+EC� ��#�� 2������������� � ����� � �$� ����������

���$��������$�)�%���� �����������

EI�AA+AA� ���DEE"� 4H��%�������� �����������$����

EI�AD+AH� ���DEE"� K ��� ������

EI�AD+AI� ��#�� 2������������� �������������$����������

EI�AD+BD� ���DEE"� �$����������$����

EI�AD+BK� ��#�� ����$���� ���D���� ���#�#

EI�AD+CB� ���DEE"� ��#�#����� �� ����������

EI�AH+EA� ���DEE"� ���� ��� � ����� �$ � � ����� ����� �� �

����� ������ ���� �� ��

EI�AH+EK� �������� 2������������� ���$���� �����$� �%���������/E:

����$��������$������ ���������

EI�AH+AH� ���DEE"� �$��� �����$����� �� ���� � ����!���$!�

����� �� ����������������� ������ ��

EI�AH+CE� �������� 2��������������%� ���$������ �4)�9$ ����

���4)�9� �

EI�AH+CH� ���DEE"� � �4)�9�����4)�9� �$����

Page 190: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

188

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�EI�BA+BB� �������� 2�������� ���� � ��$ � ����� ������� ���� � �

0���� �&�EI�BD+DH� ���DEE"� � ������ ������2������������

EI�BD+HE� �������� 2������������$� ��

EI�BD+HB� ���DEE"� ��12�������� ����$ � ���� !�� �� � � ���� ����

�����,�1����% ��� ������ $ �� �� ������ �

0���� �

EI�BH+EB� �������� ��������$,�� �����0���� ��� ���������&

EI�BH+EJ� ���DEE"� �����$ ��% �� ���������$ �� �!�� �� �� ��

��������� ��� �0���� �&

EI�BH+AD� �������� 0��� $���� �

EI�BH+AG� ���DEE"� ������ �

EI�BG+AI� �������� 2�������� ���� � ��$ � ���� �� 0���� � ������ ��

� �%������

EI�BG+BD� ���DEE"� ���� � �����

EI�BG+BG� �������� � ���$��������� �����$���!�����������$ ��� �$

��������$��������������$��� �������$/E:

������� &����

EI�BG+DB� ���DEE"� 4H$�����$���������� ���$�����������$��

������������� ��� ���� ����������$��

�������� �

EI�BG+HJ� �������� ����� �������� ����� � � � �� ��� �����

����������������&

EI�BJ+EB� ���DEE"� ����� �� ������ �����$ � � ��� ����� ��$ �� ��

��������� ���� �������� ������ �

EI�BJ+EJ� �������� 0��� $���� �

EI�BJ+EI� ���DEE"� �������

EI�BK+AH� �������� 2�������� ���� ���� �� ����� � ������ �� � �%��

���� � ��

EI�BK+BE� ���DEE"� ���� � �����

EI�BK+BA� �������� ���������������$���!�������������� ��)������

���!����������$�������������!$��� ������!

/E: ���� ��� &����� ��)� ��$ � ��� ���� �

����� �

EI�BK+DC� ���DEE"� �% �� ��� ������ � 0���� � � ���� ����

����� �������� �� �!�� ���� ��������

�D�!���$� ����������!��!���&

EI�BK+HD� �������� 4H ��%�� ����� D�!��� �� H���� ���� � � ����$ ,�

�! ������� � ����$��� ����������������

EI�BI+EB� ���DEE"� �������$���%� �!��

EI�BI+EG� �������� 0���

EI�BI+EJ� ���DEE"� �������

EI�CE+BB� �������� 2�������� ���� � ���� �� ������ � � H���� �� � �%��

���� � ��

Page 191: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

189

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

EI�CE+BK� ���DEE"� � ��H����$����

EI�CE+CE� �������� � ��� ������ ��� �(� �����$ �� $ ���!���� �

������ ��� �� ��� ����$ �� � 2�� �$��� ���$

��������� ��� ��$ �� � �� ��� ��$ /E: ����

��� &����

EI�CE+HE� ���DEE"� 4H ���$ ���!���� �� ��� ����$ 2�� �$��� �� ����$

��%����!���$����$���� � �����D�!���&

EI�CA+EE� �������� L���������D�!���� �$�%������� �!���

EI�CA+EC� ���DEE"� 4H$������

EI�CB+HH� )"� �����M*� � ������ ���$� � �����)"� �����M*�EI�CB+HI� �������� )"� �����M*$� ������ ���

EI�CC+EA� )"� �����M*� � ���$ ,� ��� ����!�� � �� � ���$ � �����

9 � �$ ���% �� ��� �� �)� � �� � ��� ��

� ��&

EI�CC+EG� �������� ���������� �#�$ ( �� $ ���!���� ������� �� � �$

1� ���������$��)�%�������(� ������������

� ��

EI�CC+BC� )"� �����M*� ���% ��� ���� $ �� � � � � ���� ����% ���

���� ����� ������ ������� ��&

EI�CC+BJ� �������� ������,�������������� ������������ ����

� ����� �� � �! � �!� ���� �� ���$ !� �

��� !�� �������� ������

EI�CC+CG� )"� �����M*� 4H$ �� ��-��� �$����� ������ ����� �������

��(&

EI�CC+DE� �������� E �������$ ����� ���������� ���� ��4)�9� ��

� ���$��% !���� ���� � �������� � � ��

���

EI�CC+DJ� )"� �����M*� 4H$��%����� � � ������ ���$����)"� �����M*�EI�CC+DI� �������� 4H

EI�CD+BH� �������� 2������������$���� �� D�!���������� � �� � �%��

����

EI�CD+BI� ���DEE"� ���� � �����

EI�CD+CE� �������� ������� ��� � ����$ ���!���� � #�� ���� �� � �

�����$ �� � 2�� !�� ���$ 1� ��� !$#�� ���$

��������� ��� �$ �� � �� ��� �$ /E: ���!

��� &����$���$��� ���!�����������

EI�CD+HJ� ���DEE"� ��� � ���$ �� ���� � � ���� ����$ �� �� � � ��

!�� ����$�������������� ������� ��&

EI�CH+EG� �������� L� � ���� ���� ����� ���� � �$ �� ��)�% ��� �

����������� ��

EI�CH+AD� ���DEE"� 4H���������%��� ������ ����� ������!�� ��

��� �������!�� ��!���

EI�CH+BA� �������� 4H$ ,� �� ��� ���� ���� ����� � � � ������ �(

��� ��* ������$��� �����$ �������

EI�CH+CA� ���DEE"� ��� � ���$ �� �� �����%�� � � � ���� !�� �� ��

� ��������+���� ���� �������!�� ������� �

Page 192: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

190

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�EI�CH+CJ� �������� � ���$��%������� �����

EI�CI+HA� �������� 2�������� ���� � ��$ �� ��� ���� ����� � � �� ��

��)� ������ �( ��� �� * �� �������$��� ��

���$ ��������EI�DE+EH� ���DEE"� 4H���������%���� ���$�� � �� ��������

� ����������(&

EI�DE+AA� �������� ����������������( ��� ��* ���������

EI�DE+AH� ���DEE"� 4H �� �� ���1 ��� ������ �� ��� ��� �

���� �� ������ �������&

EI�DE+BC� �������� ����������� �� !���$� ���������������������

���

EI�DE+CE� ���DEE"� 9�����������2������������� ������$�+��������

������������ ��������($ , ������������! �

�!���� �

EI�DE+DE� ���DEE"� 4H���������$� �� !�������

EI�DA+CG� �������� 2�������� ����$ � � ��� ���� � ���� ��� � �

��������������

EI�DA+DD� ���DEE"� ���������������������$2������������

EI�DA+DK� �������� ������

EI�DC+CG� �������� 2�������� ����$ ��� ���� ������ ���$ ������� ��

� ������$�������9����� ����������(

EI�DC+DC� ���DEE"� ���$�������� ������� ��������($����

EI�DH+BB� ���DEE"� 2��������������!�����������(

EI�DH+BG� �������� 2������������� ���������� ������� ���$� �%����

������ � ��� ��$ ��)�� ��������( ��� ��

* ����������

EI�DH+CD� ���DEE"� ��� ����������� �2������������

EI�DH+CK� �������� ����� ���$� ���� �����#��$� !��

EI�DH+DA� ���DEE"� ��#��$��� � �����$������������� �� ������

EI�DG+EE� ���DEE"� � ���� � ����������$���2������������$��%��

��!����#������! ��

EI�DG+EH� ��#�� 2�������� ���� � � ����� � � �����$ � � ���

������ ����������($�������#������$�����

��

EI�DG+AB� ���DEE"� ������ ����($2������������

EI�DG+AH� ��#�� � ��� ���)������� ����� �������

EI�DG+BE� ���DEE"� � �������� ���������

EI�DK+BA� ��#�� �#������$�������

EI�DK+BD� ���DEE"� � ���$����� �

EI�HE+CI� ��#�� )%����!�� ���� ������!��*�2�������������EI�HE+DC� ��#�� 2������������

EI�HE+DI� ��#�� 2������������

� � )%����������������*��

Page 193: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

191

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

��������8�������������!�?�� ��������&���4B,���

���������� ��$������

8���+� "������+� 8�����������+�

EI�HA+CG� )��!��� 2������������K� ��$� � ����-�����&

EI�HB+AD� ���� K� ��$�24����� �

EI�HB+AK� )��!��� �24$K� ��

EI�HB+AI� ���� K� ���24$������ ��� ����� �����$��� ���

��� ���� �&

EI�HB+BD� )��!��� �24$������� � ���������������$�������

�� ����� � ������$ ����� � �� � �� � 2;9�

����� �� �� !����� ��3 �� ��� �������� �

��+��������� � � �(���

EI�HB+CC� ���� ���%� ���K� ��$������� ���� ��� ���� � �

�����������������&)�������������������"�[[�����6;�*

EI�HC+AK� ���� ���%� ���

EI�HC+BA� ���� K� ���24

EI�HC+BC� )��!��� �24K� ��

EI�HC+BD� ���� � ���������$����$����$������$����$����$����$

,���������� ��($����������$�����������

�����

EI�HC+CG� )��!��� �24��%� ���$����� �

EI�HC+DC� 6��!�D� K� ����������-�������� � �� ��������

��������������

EI�HC+DK� )��!��� �������� �����������

EI�HC+HA� 6��!�D� �������� ������

EI�HC+HI� )��!��� �24K� ��

EI�HD+EH� ���� �24K� ��$� ����

EI�HD+EJ� )��!��� �24���������$� ����$ �������

EI�HD+AA� ���� �� $�����$��%� ���

EI�HH+BH� ���� K� ��$�24

EI�HH+BJ� )��!��� �24K� ��

EI�HH+BI� ���� 2��� ������� ����� �������� � �� ���$ ��

�����������������������+���������

EI�HH+DJ� )��!��� �24K� ��

EI�HH+DI� ���� �24$� ����

EI�HH+HE� )��!��� � ���$ � �����+�����������&

EI�HH+HB� ���� ������K� ��$������$������� ��� ��������

���+�����������

EI�HH+HK� )��!��� ���%� ���$����� �

EI�HJ+EC� %� ���A� K� ��$& �����

EI�HJ+EG� )��!��� & �����$K� ��

EI�HJ+EJ� %� ���A� K� ��$ ��� � ���� ������ � � �� �� ���

������������&

EI�HJ+AA� )��!��� ������& �����$�� �������������$�(���

Page 194: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

192

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�EI�HJ+AH� %� ���A� &� ���������������� � �(���

EI�HJ+BE� %� ���B� � ���$& ����!�� ���������& �����

EI�HJ+BB� )��!��� & ����!� ���$����� �

EI�HJ+DC� ���� K� ���24

EI�HJ+DD� )��!��� �24K� ��

EI�HJ+DJ� ���� 2 � ��� ���� �$ ���� � �� �!�� � �� ������

!�������+�������������������

EI�HJ+HJ� )��!��� �24��%� ���$������ ��������� ��� � ���

���������������%����� ��� ���

EI�HK+EB� ���� �%��������� �� ����+�����������

EI�HK+EJ� )��!��� ���%���� $ �� ����+�����������$����

EI�HK+AE� ���� ������

EI�HK+CJ� %� ���A� K� �� & ���� � �������� �� ��� � �� ��

�-������

EI�HK+DA� )��!��� & �����K� ��� ���

EI�HI+CI� ���� K� ���24

EI�HI+DB� )��!��� �24K� ��

EI�HI+DC� ���� 2 � ��� ���� �$ �+����� ����� � �+������� ����

���� �������� �������� �� ���������$��

���� �� ����������������� �� �! ��

EI�HI+HD� )��!��� � �� ������$���������$� ����

EI�HI+HK� ���� �������� ��$� ��K� ��

AE�EA+BH� ����B� � ��K� ��$4����� �!

AE�EA+BJ� )��!��� 4����� �!$K� ��

AE�EA+BI� ����B� � ���� ��$������ ������$������ � � ����

* ��

AE�EA+CH� )��!��� 4�!K� ��$�� �����+��������� ���������� �

���

AE�EA+CI� ����B� &� ������ � ��+���� ����� � ��+���� ������� � �

���

AE�EA+DD� ���� K� ���24

AE�EA+DH� )��!��� �24K� ��

AE�EA+DJ� ���� 2����������� ��

AE�EA+DI� )��!��� �24K� ��$��%� ���$����� �

� � )%����������������*��

Page 195: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

193

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

���������B�

��

�;�����������������������������'��� ���

Page 196: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

194

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�;������������������������������'��� ���

Page 197: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

195

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�;����������������������������������

Page 198: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

196

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�����������

;�������������

;�������

����

��� ��

����������

�����

�����������

;����������

E�E� E�E� ?��)��6%��%�����"F��AIH�H��

E�E� E�E� ������ �#���������������

K�D� E�E� �[�����[����

AC�K� E�E� ��������

AJ�J� E�E� ��������[���

AI�K� &A�E� A��� ���������

BE�C� &A�E� B��� ���������

BE�K� &A�E� C��� ���������

BE�K� A�E� ��������

BA�B� &A�E� D�� ���������

BB�K� &A�E� H�� ���������

BD�H� E�E� �����������

BH�K� &B�H� �!� ����[�����

BJ�A� E�E� ���� � ����

BI�H� E�E� [�� �����

CE�C� E�E� #���� ���

CB�K� &B�E� !���������������

CB�K� AE�E� [�� ������

CG�H� D�E� �! ����

CG�H� E�E� [�� ������

CG�H� &H�E� #�����! ��

CG�H� H�B� ������

DB�A� &H�E� ����[���

DB�A� &I�E� ����[���

DB�A� &AC�E� ����[���

DD�H� C�E� ����[���

DI�C� E�E� ����� ����

HB�C� K�E� !���������������

HC�H� AA�E� ����[���

HD�E� AH�E� ����[���

HJ�C� &H�E� � ���� ������

GA�A� E�E� ���������������

GG�I� AA�E� ����[�

GK�E� AE�E� #��������

JA�E� &K�E� #���������

Page 199: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

197

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�;�������

����

��� ��

����������

�����

�����������

;����������

JA�E� E�E� ��# ���� ����

JB�H� E�E� ����[���

JJ�E� C�E� ����������������

JJ�H� E�E� ����[���

JK�A� E�E� #����

KG�B� &B�E� 0�������������

KK�E� &C�E� �������

IE�C� E�E� ���! ������

ID�B� E�E� ��������!������

ID�C� G�E� ����[���

ID�D� K�E� #���� ���������

IG�E� E�E� #���������

IG�E� E�E� �!��������#�����������

IG�E� E�E� #���������

IG�E� H�E� ����� ����

IJ�E� G�E� #���������������

II�C� E�E� �����! �

II�H� C�E� #���������������

II�G� C�B� �������#����

AEB�E� E�E� ����[���

AEK�H� C�E� #���� ���������

AEK�H� C�E� �����! �

AEK�H� A�E� ��!���� � ����

AEI�E� &C�E� �������������

AAH�J� E�E� �&�����������

ABG�H� E�E� ���������������

ABI�I� E�E� �����! �

ACB�H� AE�E� 6������ ���

ACJ�H� J�E� ������� ����

ADE�E� KH�E� 6������ ���

ADH�E� K�E� �! ������

ADG�E� J�E� ��$���������������$ !%�

ADI�A� BC�E� 6������ ���

AHG�E� H�E� #���������

AGD�I� E�E� (�������!�����

AGJ�H� E�E� �����������

AGI�K� &AE�E� ��� ����

AKE�D� E�E� ��� ����

AKI�E� E�E� �!� ���

Page 200: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

198

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

����������/�

" ����$���*����������������������������

������ ���#���������������������[��!����!�����"�! '�%��� ���'��[���������� �� (�[�������� ���� ������[ '�� � �� (�[���������#�� � ��$�� '� �� ���)�#��� �� ���������� ��� �� )�� ������� � ��������������� ����'� ;����� ���������6��������$�����)�������� ���$�������

�� ��!�� � ![���![� ���� �$� �� ������ ��� ��� � ��� NKK�HH� OE�BH�� �� [�(�[![��$��� ��� ��� � ��� &HH� $OE�HH%� ���� �� ������ ���� ��� ��� � ��� NGH� $OE�BH%�� � ��[�(�[![� ���� �� ���� $��%� ��� A�HIA� 6%�� ���� ������� ���� [�(�[![� ������!�!������������ ������� �����������!���&� ���#����� ��$�� ���[����� ������� ���#������� ���������� ����������������������������������� ������������ ����[������� ���#���������!���&� ���#������[������� ����������#���������������$��������� ��![ ��������������![������ �����������������#���������A���������������AB��G� ������������������[[���� '� � ���#��� ���[� �� AB� �G� ���� ��������� ���� ��������� �&!���� '�� ���#������

��� ����������� �� ���� ��![ ��� ������������ �� ��� �������������� ��������#��� ���$�������#��������� ��![ ���[ ���������� ���! ����������$������������������ �� ���� �� ���� ���������! � ���������������![ ������ �������������![ ��� !����������� ��![ ��������� �������������$�������� ��%����� ���������� ����[�������#���������������� �#��#������������������ ��![ ���[ ���������� !��������� ��+��

(���*��������� ������*���������

*���������8$��+� D*�6CD"GHB&%�4� *���������8$��+� D*�6CD"GHB&�)*4�(�7�����8$��+�� ;�AEG��&E� ��7�����8$��+� ;�AEG��&E�(���B �+� �F��KIEJGC� ������B �+� �F��IEEBEA�7����������+�� �F���;&EGH� 7����������+� �F��@?CAEEA�7����������+�� �F��4"&EKH� 7����������+� �F��@?CAEEB�7����������+�� �F��4"&ACB� 7����������+� �F��@"CAEEJ�7����������+�� �F��4"&ACJ� 7����������+� �F��@?CAEAE�

*���������������(��������������

������������ �� ����#����� �������������! ��������� ��[�� ������ ����� %�4�#����� ��! ���� ������A� ���������������� ��! ����� ��![ ���F��KIEJGC�#�����!���[����� �#�� ����������B�����C��������� ��#����������������'��D*�6CD"GHB&%�4���F��KIEJGC����

���������#�������������� ��� �� ! ���� !��#��� ���� ��� ���������������������������������������A����� �� ��� ��������#���� �������(� �����#������������#�����$���#����������

Page 201: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

199

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

������������������B���������C� ��� ���������#���������������#�������������!�&�!��#� ����!�&�!�����������D� ��� ��������#���!���[���������������$� �����!���#���� [����� ��� ����#�� ����� ��� �� �������� � �� ! ���� (� ���� �����#���� �[������ � ��� �� ������������������#��� ����!���#���� ���[� ������D����� �� ���������������� ! ������

���������������!��#������ ������������������' �������� ���!�� � ����������������������������!�����������' �����#����������������������[�����#������� �' ������ � �������� ���!�� �� ! � �����!�� ��� �� ���� A� ��� ������ ���������$� ������� ���!������������ �����#����� ������������������������������� �����#�� ��������� !�� ������� �� ����� ��� ���� �������� �� ����� �� ������ � ���� ������������� �������� ��� ������ ����������� ������������ ����� �;����� ����� ������� ������� ����������������� ������������ ����������������� ������������������������� �����*���������7������������(������

����� � ���� � ����� ���� ������ ����� � �[� ���� ����� � ���� ������ �������� ���� ����� ����������� ��� ������������������������������ ����[���������%��[�������������������������������� ��������������������������������� ����������������������� �[������ ������� � �������������������� ������������������������������������������ �� �[�����[� ��������������[���������������������������������������������������� ���� ������������[��������� ������� ����� ���� ���� ��� ���� ������� ����� ����������� ���� �� �� �[����� [� ���� � ����� ���� ������������������������ ���������������� ��������� ������������������������������� �������������� !"����������������� �������� ����������������� ������������[������������ �� � ���� ������� ����� ��� � ���� ����� ������ ���������� ������������ �� ������ ����� �������������������#����������������������������������������������������������� �������������� �� ��$�� ���%������������������������������[���� ����[� ����� ���������� ������� ������������������������������������������������#�� ���������� ����[� ������ �����������*���������7������������(������

������ ���� ���������������������������������������������� �[������� ����[�������������������� ����������� ����������������������� ����������������������� �������������������� �[������ ��� ���� � ���������� ������ � &����� � ���� ������ ������� �[���������������������������������������� ������ ���� ���������������������������������� ����[�����[� ������������������������������ ����������������� ����������������������������������� ���� ��� ���� ���� � �[� ������� ��� �� ���� ������ ������� ���� ����� ����� ������������ ����������� �������� � �[������������� �������� ������������������� ���������'������ �����������[����������������� �� ���������� ������������������� ������� $()*+���������%�� ��� ���������[����� ����������[�[� ��� ������ ���� ����������[����������[���� �������� ��������� �����������[����������� ���� ��������������� � ��������� ����������������������������[�������[��������[�������[��� ���� �[�����������!*"������������������ �[����������������������������� ��������������������������[�����[� ������������� �����,!"������������������������������������������� ������������ ���������������� �������� ��� � ����� �� � ������� ������� �-�� ���� ���� �������� ���� ���� ���������� ��� �� ����[� ������������� �����#�� ���������

Page 202: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

200

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�*���������7������������(����

������ ���� ���������������������������������������������� �[������� ����[�������������������� ����������������������������������������������������� �������������������������������� �.��������� �[�����[� ����� ������ ����������������������������� ���������������������������������[����������������������������������������������� ���[��������������,!"� ������ ����� �� �� �� $�� ���%� ������������������ �� ����[� ��/������� �� �������� ��������������� ����������� �� ���� [� ��� ��� � ���� ����� � ���� ��������� ������ ����� ��� ������ ���������������� ����������

*���������7������������(�����

������ ���� ���������������������������������������������� �[������� ����[�������������������� ����������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������[�����[� ����� ��������� � �[�����������������������������������[����������������������������������������������� ���[��������������,!"� ����� ���� ������ � ���� �� ���� ����� � ���� �� �� �� $�� ���%� ����� ���������� ��� �� ����[� ��/������� �������������������������������������� ����[� ������ �������������������������������������������� ���������������� ����������*����������������������������������

��� ����������� ���� ��������������������������.���0����������������������� �[��������������������������������������� ���� �[���������������� ��#�12&3��� ���������������� ����.���(������������������� ��������45.�6** *(����� ������[� ������������������������� �����0�������� ���� ������������������������&170�"8! #12&3��45.�6** *(��������������� �����������������������������������������������.���0����������������������������� �[����� ��[����� ��� ��� ���� [������� [��� ���� � ���� ������ � ���������� �� ����� ����������� �����������$����%��� ����[� ���������.���(���������������� ���������������������� ����� �� �� ���� ������ ����� ���� ��� ���� ������� ��� ���� ������ ��������� �� ��� ��[� �������[� ��������������������������������������������������� ���� ������������� �.���������������������� �������[� ���� ��������� ��������������������� ������� ����� ���� ����[�� �� ����� � ���� ����� �� �� ���� �������� �[������ ������� ��������������������� ���� ��������������� ���� ����������������������������� �[���������������������.���0���������������� ����������� ��� ������������� ��� ���� �������������� ���������������������[�� ������ ��� ����������������� ���� �������������������������������������[����� �[�����.����������$ ����������� ���� %���[������������� ���� ���� ������������������ ���������� ���� ������� ����������������� ��������������������� ����������������������������������� ���� ����� ������� ������� �������� ����������������������������� ������� �� ������ � ���������� ������� ��� ����� ��� ������ ������� ���� ������������ ����� �;���������� ������� ������������������������ ������������ ����������������� ������������������������� �������

Page 203: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

201

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

*���������7���������������������

������ ���� ���������� ������ ����� � �[���������� ����������������� ���� ����������������� �[������ ���� � ����� ���� ����� ��� ���� ������ � ���� ������ �������� ���� ����� ������������ ���� �� ���[������ ���� ����� ������ ������� ���������� ������������� ����[������/������� ����� ���� ������� ������� ����� ���������������� � %��[����������� ��������������������� ���������������� ��������������������������� ����������������������� �[���������������������������������� � � �[�������������� ������� ����������������������������������������������� �� �[�����[� �� ��#������������� ��������������������������������� ����������()*+��� ��[�� �������� ����[� ����� ������� ������������������1�� ������������[�����[� ����� ������������������������������������ ���� ����������[�������������(*������������������������������� ���� ������������� �������������� ������������ ���������������� ��������� ��������� �"��������� ����� ������������������������������������������� �[�����[� �������������#��������������� ����������������� ��������������������������[�� �[�����[� �������� ������ ���� ������� ����� �� �� ������� $�� ��������%��������� ���� ��� ������������������������� ����[� ��/������� �������������������������� ����������� � ���������� �� ����[� ������������ � �����������������������[��#��������� �������� �������,!"������������������������������� ����� ��� ���������[��������� ���� ����� �����/� ������� ���������������������� ���������.���(�� ���� ������$ ����#����%�������������������� ����� ���������������������������������� ������������*���������7�������������������

����� � ���� � ��������� ������ ����� � �[� ���� ����� � ���� ������ �������� �� ���� ����� ����������� ��� ������������������������������ ����[���������%��[�������������������������������� ������� �������������������������� ���������������������� �[������ ��� ���� � �����������������������������������������������������������[�����[� ������������� ����������� ��[�� �������������������������������� ����������� ����������[�[� �� ��������[����(6*+�$���������������������������������������%������������������������������������9������������[�� �� ���� ����[��������� ��������������� ����������[�[� ���������������� ���� ���������������������������������������������������:�*+��������� �����������0*#����� ��� �����������������;���������� �[��� �� ����� ��� � �[� ���� 1?7�� ���� ��������������������� ����� ���� ���������������� ������:0,+� ��� ����0*#����� ��� ����� ��������� ������ ���� ����������[�������������8� ���������� ���� ������������ �������� ���� ���������������� ��� ������ ���������������� ����������������������� ���� ������������������ �������� �����������������������(50������������������ �������������� 50������� ����������������� 50���������������� ������������������ ����������[������������������������������ ��������������[������������� ������ ������� �� �������$�� ��������%��������� ���� ��� ������������������������� ����[� ��/������� �������������������� ����[� ������������� �������������� ���������������������������������������� ����[� ���������� 50���������������� ����������������������������������������

Page 204: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

202

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�*���������7�������������������

������ ���� ����������������������� ��� ��������� ����������� �����������[�������������������� ���������� ���� ������������������������������������������������������������������ ���������� ������������ ������������� ����������������� ����������[� �[�����[� ����������[����(6*+������������� ���������������������� �9����� �������[�� �� ���� � ���[��������� ��������������� ����������[�[� �� �������������� ���� ���������������������������������������������������:�*+��������� ������� ����0*#����� ��� ����� ����������[�� � ������������ ���� ���� ��� ���� � ���� � �����.��� �� � ���� � ���� � ���������[������� �� �[�� �� ����� ��� ���� ����� � ���� ���� �� ���� � ���� ��� ���� ��������� �� ��� �������������������� ������������[���� �������������� ���������������� ������������������������������ ������ � ���� �� �� �� ����� $�� ���� ����%� ��� ���� � ���� � ����� ���������� ������� ����[� ������������ ������� ������ �[������������������������� ��������������*���������7�������������������

������ ���� ���������������������� �[���������������������� ���������[������������������������� ����������� ���������� ��������� ����������� ��� ������� ����������������������� �� �� [�������� � ���� ����� ��� ���� ����� ���� 0� �[����� [� ��� ������� � ����� ������ ��[�� ������ � ���� � ���� � ����� ���� ���������� ������� ����� �[����� [� ��� ���������� ������� ������������������������������������� ���������������� ��������������� ���� ��������������������������������� ���������������������,!"���������������������� �� ��$�� ���%������������������������������ ����[� ���������������� ���������� ����������������������� ��������������������� �[�����[� �������� ���� ������� �������������������������������������������� ����[� �����

Page 205: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

203

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

���������:��

" ����$���8�����������������������������������*8��88��"�������

�������[�������������� ��������������������������������� �������;���[����[�������� � �'����� �� ���� � ���� ���� ������� ��� ���� .�4;�� � ���� ��[������� ���� ����������� ���'����� ��<5.�)6*(#*(8��45.� �6! 88��&������<5.�)86(86#(�����

���� ����� ��� ���� ��[�������[�������� � �� ����<� 5�� �4���� ������ ������� ��� �������(666������������� ��� �����������[�������� � � �� ���������;�����[������������ �����<� 5�� ������ ��������������[��������[���� ���������[���� ���� ����'�#!(�8,�=�(�$*����� ���� �%�� ���� ������� ��� ���� ���������� [���� ��� � �[� ���� ������� ��� ���� ���� ������� ��� ���� ����� � ��� ���� ������ ���[� [���� ��� ���� *�6�,� ������� ��� �� ��[���[�� ��� �������� ���[����,!+1�$�����������������(�* 0�>�*�** �����������,!+1%������������������������������������ � ��������� ��� ���[�� ��� �������������������������������������������������������� ������ �� ������ �;�� ������������������������������ ��������������������[�$*����������%���

��

*����������?� � � � � ���*����������?��������;������������[����[���� ��������� �����������������;��������������[�� ���������

����<� 5�� ������ ���������[����� ������������ ��������� ����������������� � �[������ ����������� [��������������[������ ��������%������������� ���� �������������[�����������������������������4����� ��1����$@A�#1#,* ������AA%�$*����������%����

��

*����������?�<� 5�� ����������������

Page 206: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

204

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�.������$������%�������������[����� �[������������������� ��������������������������[����� �[������������������$*�����������B�*����������%�����������������������[� ������� �� ���� ������� ����� ��� ��� ����� ����� ��[���� � �[� $*����� ���� "%�� � �������������[���������������������������� [���������������������������������������� �������

*����������?�4���������������������������

*����������?�4�����������������

��

*���������"?�<��������������������� ��������������

A��� �� �������� [�������������� ���� �������������� ��������������������������������� �������� ��������� � ����� ������������������� ����������� ��� �C��� ����� ���� ��������$[������%�����������������������

Page 207: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

205

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

����[��������<� 5�� ������ ������������������ ������[����� �������� �� ������������������[���������������������������.#����������$*���������#%���������

�����������

*���������#?�� ���� �C��������<� 5�� ������ �������� [�������� ������� (!#������ ���� ���� ����� ������� ��� ���� ������ ����� ��[������ ���� ���� ��� ��������� �����������������������������������9��� ����������������������������[��������[���� ��� ��� ��� (�00#�������� ���� ���� ��� ���� ��� � ���� �� $������ �������[���%�����[����� ��� ���� ��� ���� ��� �� ��������� ��� ��[�� $*���� �� ���� 8����� �%�� ���� ���������������[�����������[����� �� ��� ���?��

*�����?�;������������"�����������[������

Page 208: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

206

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

���������� ��� �������

��������

�� ����������

�������

����������������� ����� �����

����������������� ���� �����

����������������� ����� �����

��������������� � �� �� �����

������������� ��� ����� �����

����������������� ����� �����

���������������� ����� ����

����������������� � �� �����

���������������� �� � �����

������������� �� ����� �����

���������������� ����� �����

������������ ��� � � �����

���������������� ����� �����

��������������� ��� � �����

���������������� ��� �����

���������������� �� � �����

������������� �� ����� �����

������������� � ������ �����

���������������� ��� �� �����

���������������� ����� ����

��������������� � ���� �����

�������������� ������ ��� �

�������������� ���� � �����

������������� ��� � �����

���������������� ������ �����

���������������� ������ �����

��������������� ������ �����

8������?�7��� ������������ �;������������"�����������[���

Page 209: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

207

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

���������(��

������������������������������*����������; ������������������"���������������������

�������*�?�������

�����4�� ,#;"� ������� ����������<%00(#( 9&7#,*(2��� ��� �����������������<%00(#( 9&7#,*(2������������#�����������������������#���������� ��������[� ���� �� ����������� ��� ����������#���� �� �������� ������ ��� ��� ��������� � ��[����� �������� ����� �� ������������ ��������� ������������������� �������� ���������� ���� �������<%00(� ������������ ��� ��� ���� ��� �� ��������� ��������� ������ � � 7<@�������� ��� ���������� ��� ������ ����� ����������������������������������

���������������� ������������������ ���� ������������ ��$�������������������������� ��� � 7<@� ��� �%�� ��������� �� ;��� �������� $.�4%� ����[��� ������ ��� ���� ��[���� �� ������[�� ��� �� �[������ ����[��� � ���� �1@� ������� ����� 4��� � ��� ����� � �� � ������

����� ���1������ ������� �������������1�������D�������������;����[���E� �� ��� ����� �� �� ����� � �� ���� ���� �� � ��� ����� � � �� ��

!�����2����������������0��� ���������1�������$�� ������!�����������

������������ ������ ;����� ��� � � �� ��� !� � ���� ������� ����� ����� ��

�������� ���� �$942%���������� �������� �� ��&� ������� �������������

��������������� ����� ��� ����������� ��� ����� �� �� ��!�����

2���� ��� �� ���� ���0��� ������� �� �� ������ � ������� �����$ �� � ��� �����

������ ����� � �� ������ ��������������� �� � ��������� ��

������� ��� ���������� ����%�

'���� ���� ���� � ��� �� � �� ��������� �� �� �� � �[� ���� 1����� A��� ������������ ��� ��� ������ � ��� ����������*+�� �������� �� ���� ������������ ������������ ���� 4& ��� 9����

�������%�� A�� �����[����� ����� ���� ����� �� ������[������[�������� ���� ��������������������� ����� ���� ����������� ��� �������� ������������ ��������������������5� ����� �� � ���� �1@� ����������� 4D����� ������ �����$ �� � ��� ����� ��� � �� �� ��

2���� ��� ��!���������!������������ ��� ����������� ���

�� ��������� ��!���� ��� ������%� �-�� ����� ������ �������� � ��� �������� ��� ����������� ����1����� A����������� �������� ��� ���� ������� ����� ;����[����� A��;����[���������942��[�����������������������������������[�������� ����� ���������$'�%��������1@���[���������4���������������������������?��

C����?�

�� *��*�((�����A��"�?����(?B8�"�*��B78�;�

�� ;����8���8��;�*�C���(�A��"���8����8B���(?B8�;(��?�8�����(?B8���

"�B�*�"8���?�4�>�(��;�8��(�""������*(������8��(����4�>�

��"�(8��������?����A��"*��;���;8�����;���"�D���8�(�""����

��?���*�C����

Page 210: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

208

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

%������ [�������� � � � ������� [��� ��� ������ ����� 4��� �� � 1�� � � �������� �

�� ��!��!������������ �� �� ��� ��� �����!�� ���2���� ���������

� ���� ���� �� ������ !��� � �� ����� � ��� ��� �� ������� � � ��������

� ��� �� � �� ���$ ���� �� � � �� � ��� ����� !�� � 2���� ��� ��������

�� ������� ��� � ��� ��������� ���� �� �+����� ������ �������� �$ ��

������������� �� ���!��� ������� �����������������%

���������� ��� ���������������� ���������������������������� ������7<@�������1@�������?����� ��� ����� ��� ������� 9 � �&� �� :��� �&�� ���� ����� � �� ���

� ���� �� 0��� �� � ��� ����� � �� 1�� �����$ ������ ��� � � �� ��� !� ��

�������� ���� �������������!�����(�5D����7<@E���# 5 #(��5�&��D&����7<@E�� � ��� ��� ����� ��� ��� �� ������� � ���� � ������������� ��

������ 0������ ��� ����� � ���� ������� �������� �$��������� �� �� ���

!� �� �� ������ � ���� �� ��� ��� ����� ��� !� �� � �� �� ������ � ���� �

���������������� ��������� �# 5 ���5�&����������� ������� �������

� � � ����� �����%������ 7<@� ��� �������� ���� ����� ��� ���� ������ � � � ����� ������������ ���� ����� ����� �;�� ��� ����������������� ���� ������������������������� �����7<@� �������� �� ����������� ���������� ����5�������� �������� ������1@����� #���������� ��������� �;�� ������������������7<@�����������������������,*"����, "�� �A[[����������� ������#����������������� ��� ��[��������&����7<@����������1@� �;�� ��������������������������� �������������68"����6,�!"�7<@������ ����� ��������� ���� ��� ������������������#�������� ������������������������ �������������(**"����(*("�� �� ����� ���� ��������A������� ������������������������� ���������6,"�7<@�������� �1@����� �� ������� ������� �;�� �� ����� [������ ����� ���� ������ ��� ��� �����&����7<@�� �1� � ������� �������� � ��� ��� �� �������1����� A�������������������� � ��������������� �� ��� �������2 ����� A������������� � A�� �;�� ������������ � ��� ��[������� ��� � ��� �������������7��� ������������������������ � ��������� ��������7��� ������������������������������� ��������� �;����[���������������������������[�����������������������;���������������������������������������� ���� ������������������ ���� �����[������������ ��� ����������1@������������������������������������� ���:����&�

� �� ������������������ ������������� ��� �����-���������� � ������������� ��������� ��� ������������� � �;�� ������������ ���� ��� �� ��� ���� ��� ����2 ����� A���������������� ���� ������ ��� ��� ��[���������� ��� ���� ����7<@� ��������� �� � ��������� � ���� �1@� ��������� �D � ���� ��� ���������� � ���

���������� ��� ����������������D � �������������� ���������9 �

�&��� �� ������� �����+������������������[������������������������������������ �[� ����� ����������� ������1���"��� ��9����$1"9%���������< ���� �2��� �� �$<2%�������1"9��������[�������#[��� �������������������������������� ���������������������� �[��������� ���� ����������� ��<� 5�� ������ ������<0�� ���� ������� �������1"9����� �� ���������942��������-�� ������2��� �� �$-42%����

Page 211: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

209

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

����942����������������� ���������[��� ������������������[����������������7<@��� ����;����[�������������������������� �����������������68"���'����������������� �������&����7<@�����942��������������������6,"���������������������������� �������6,"�����942�����[��������������������������������� �������������������� �[��� ��� �� ���������-42���� �� �������#����� ��� � � ����� ������ ������� ������ ���� ��� ������� ������� ������ �� ��� ��������������������������������������������������� �����������-42��������������������(*��!"�7<@������ ������ ���� ������� !*� �5� ������ ������������������� �[������ ����1"9���[���[�[� ���������������(*("�� �����-42� ��� ����������� ��[���� ����1"9�[����[��� ��������������� ������ ���������� ��������� ������� ��� ������ ����� ���� � ���� �� ����[� ��� �������� �� ����� �� ��� ���� �<%00(� ������� ������������ � ���� � ���� � ���� ����� ����[����� �� ��������.�4�����[����� ��� ���� ������������������� �������� ������[�� �?� ����������� ���� � ���� � ���� ����� ����[� ����[������ [��������� ���� ������� ������ ���� ���� ���� ������ ����� ��� ���� � ���� � ������ ��� �������� ��� ��������� ����������� ���������� � A����������� �� ;��� ��� �������� ����.�4� ����[�������������������� ����.�4����� ���� �� ���������������� ��� �������������� ����� �������������� ���� ������ ������� ������������� ����� ���� ����������� ��� ��� ������ ����� ���[���� ���� ��� ���� ������ ���������������������� ���������������������� ;���������� �1@� ���� ����� ���� .�4� ����[� ��� �����?� � 4��� ������� �-�� ����� ���

����� �� �������� �� ��-���� � � ���� � �� �� E������ �-�� ����

������������ �������� ��������������������������������������

�� ������� 0��� ������� �-�� � ���$ �� ������ �������� �� �������� �������

����������������������� ��������������� �������%

���� � ��������[������ �������� � ��� ������� ����1����� A������������������� ����.�4�����[� ��� ���������� � ����� ����� ���� ��� ������� �� �������� ���� �� ��� ���� � ������ � ��������� ������������������[����� �� ��������.�4�������������������������������������������������� ���� ���������0,+���������������������������� ���� ��������� (+�����������������.�4�������������������������.�4�����[����(��������$���������������������������������������

1��������������[���������������� ���� ��������������������� ����������[�������� � ����������������� � �������� ���������� ���� A�������������� ��������������� ����� ���� �������� ��������� ����� ���� ����� �� ������ ����<� 5�� � ����� ���������� ����� ��� ���� �������������'����� �������� �������;���[����[�������� � ���� ����[������������ ��������� ��������������9������4������.�4;��������������� ��������������A����������������������[���������������<� 5�� ������ ����������������������������������������� �[������ �[� ����.��� ������������*�6�,� �������� ������[���� �[���������� ������������� ��[���[�� ��� ����� ��� ���[����,!+1� $ �+"%�� � ���� �������������� �� � ����� ������ ���(�* 0� >�*�** � ������� ��� �� ��[�� ��� �� ��� ,!+1�� � *����� ���� �� ������ ���� ������� ����� ����� ���������������������������<� 5�� ������ ��� �[��������������������

Page 212: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

210

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

���� ������ ��� ���� .��� � ������� ������ ������ ������� ��� ��� �� � ����� ���������� ���������������������� ������ ��������������������[���

��

*����������?�<� 5�� ������ �������� �[�.���(�����.��� �%��������

1� ��� ��������� ���� ��������������� �����������������������������[������� ������������� ���� � ���� <� 5�� � ����� ����� ���� [����� ����� ���� ����� � ����� ��� ������� ���������� � �[� ���� � ����� � .�� �������� ������ � �[� ���� ������ ������ ���� �� �� ���� ����������������������[����� �[��������������������'����� ������������[�������������������������������������������������������� ��������������� ��������������������������������������������;���������������������������������� ���������������������������������������������������������������� �������� �[�(�*00�����������*�6)����������� ����� ������� 6 �� ����

���������"���������*8��88��7�������

���������������� ���� �����<� 5�� � ����� � ��� ���� ���������������� ��[�� ��� ���������� �����[������ ����� ��[�� ��� �� ������ ��������'���� ���� <� 5�� � ����� ������ ���� ��� ���������������� ����������'����� ��� ������� ������ ��� � ���[����� ��[�� ��� �� ������(0!+1�����������[��������[�� ��� ����������������� �[���������������������1"9���������������[���������������������� ����� �������'����� ���� ����[���������4�������� ������������� �[�����1"9�������������������������[����������������[�������������� ��� ����������� [�������[����������������������������� ������� ���������������������[����������� ������ ����������� ���� � ��� ���� ��������� ��[�� ��� �� ��������� ��� ���� ����� ��� ����������������

Page 213: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

211

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

1� ������� �������������A�������������������������[������������������� ������ ���[����������� ����������#�*+1�������� ������������������������� ����������������[������������������� ���� � ����� �������� �� ������ �� ��������� ���� ������ ����� �� � ��[�� ��� ��� ��� ��� ������������������������������ ����������������������� �� [������� �[��� ������� ���������������*4������

�1� ���������������������� ��� ������������������ ����������������� ���� �� �[�����������2 ����� A������������� ���� ��� ����� ���������� ��������� ���� ���������� ���� ��� ������������������������������������� ������� ��������������?� ��������������������1"9��� ����� ������������4��������� ��������%������������� ���[�� ��� ������������������������ � ����� ���� ��� ������ ������ ��� ���� 1"9� ������ ��� �� ������� ���� ���� ��� ��������������������� ������ ��� �� �� ������ ����� ���� � ��� �������� �������������������� ��������������,*"�����6,"�7<@������ ���� ������ ��� ��� ��[����� � �[�����7<@� ���&����7<@������ ��� ������ ������ 1?7� ��� ������ �[��� �� � �[�%"#A�<������ ����#���� ���� ������������ �����������������������������������������<� 5�� ����[��������������������[�����

��� ��������+�< �����������#����1?7�<� �[��� ���A��F����(������������ ���������������������������[���� ������7<@��� �����.���(��������$ ��%����� ����.��� �������� $�� ��%�������� ��������� ���������� ���������� ��� ���� ������������ �[�����7<@����&����7<@����� ��� �������� �����#����������������������������� ������� �[�,*"������� ���[����6,"������������ ���������������.��� ���������������������������������.���(������������� ���[����!����������

Page 214: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

212

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

���� �������8��( ������*�����(������������������

�'����������������������� ������������������ ���[����6,"�7<@�������������� ���� ��� ������������ �[�2 �����A������� ������������ �������������� ��� ����������� �[��������� ������ ���� �� � ���� �������� ��� ���� ���� � ��� � ��������� � ���� ���� � ��� ��������������[����������� ��������[�� ��� ��$�� %�������� ������������������ ���� ������������� ������ ���������� � A�� ���������� ���� ��� ���� ��� �C����� ���� �� ������� ���� ��������������������� ���� ����1�����A���������������� ������������������������������������� ���� ������ �� ����<��� ���� ������������������1�����A�������[���[�[����� ��������� �� ���������� ��[�� � ������������� ���� ����� ����� �#����� ��� ����������� �������[�� ��� �������� ����1�� �������$+1%������ �������[���[�[�������������8!*��5� ���������� �� ������������������������������������ �������� � ��� � ���[����� � �[� 1����� A��� ��� ��� �� �� ��������� ��� ���� ������������ ��� � ����� ���� ����������������������� ����������� �������� ��� ����������� ����������������.��� ��������������������.���(����������

��� ��������+��1���1���4�������"�[����������$4�� ���&�����%������������������� ���� ��� ������������� �����#������������������������ ��������������������� ������������������������������������������������������� ����������������������.��� �����������%"#A�<���

Page 215: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

213

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

��������������� �������� %"#A�<� ������� ����� ���F���� ������� ������������� �� ������������� ;���� ��� ����� ��� �������� � ��� �� � �� ���������� 4�������� ���� ������������������������ �����������������������������.��� ��������� �����������������[�� ��� ��������������� ���[��������������� ������������������� ;�������������.��� ����������������������������������.���(����� �������8��( ������"����$�*�����(���������������� ���������������������[�� ���������� ���� ������������ ��������������������%"#A�<������ ���� � ��� � ��������� ���� ���� �������� �� � ������� .��� (� ��� ������ ��� � ����� �� ��������� ��[���������� �� � ���� �� ���� ����� ��[�� ��� �� ��� ������� �� ���� �� [��<� 5�� ������ ���������������� ��������.��� �$����� ��%���������������������������� ���� ������������[����������� ����������������[�� ��� �������������� ���[������� �[�����<� 5�� � ����� ������ ���� ��� ������������� A��������� ����� ������ �� ������������� � ��� �������.��� ������������������������ ������������� �.���(���������

��

��� ��������+�<��� ����� �4��������� �%"#A�<�%�������$: �������%�������������������������� ���F����0������� ������������ ��������������� ;����� ����������������������#����������������� ;���������������������.��� �������� ���� ���������������� ���� ������������� ��������.���(����

Page 216: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

214

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

���� ���������������� ���������� ������1?7�������� ������� ��� �����#�����[������%"#A�<���[������������ ����������������������4�[�� ���� ���� �������� ���������������������������.��� �7<@��������������������.���(����������������� ��� ����������������������������������� �� ;���������������������.��� ������������������� �����������������������.���(�������� ����� ��������������� ��������������.��� ���������� ;��� �[���������� ��������������.���(����������������� � ������������� �������� ������������#���� ������

��

��� ��������?�4�[����������#����1?7��� �[��� ��������� �� ��������������

��

��� ��������+�������������[����������#����1?7��� �[��� ��������� �� ��������������

Page 217: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

215

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

8����������"�( ����

���� �������"� ���� ������� �����1?7��� �[��� �� ��� ������ �������������������;������������#����� �� ������� ��[��[���� ��� ���������������� ����G*H������� �� ����������� ��[����� ���[���� ���� ������� ���� �� ��[[����[���� ��� ���� �[����� ��;������������ ������������� ��� ������ �[��� ������[���� ��������

��� �������"?�1?7�<� �[��� ���� ������������ �����$��������������%������ A��������������������������������������� ���������������������������� ���� ��� ������������������?��

�� ?���������(����� ���[����((������������� ���[�������� ?��������� ������������� ;�������� ��� �������.���(������������#6"���� ?���������0����������������� ����������� ������������� ;��� ��� �������.���

(������������: "���� ?������������������������������������� ��[���� ������(*�"�����(*��("�

�������������� ?���������!����� ���[������������������� ���[������

�����+'� �����1?7� ��� ������������������������������������� �[��� ��������� ���������?��� ��� ������� ���� ���������� ����1?7��������� �[��� ����� ��� �������������� ���� ��[���� �������������������������

Page 218: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

216

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�A���������.���(�������������������������� ��� �������������� ���������������������������.���(��� ;������� ��� �������*�������������������.��� ����������*�!��������������������.��� ��� ;������*�6������������������ ���������������1� ������ ��������������������� ��� �����A�������������������� ��������������������� ���������������������� ����� ������ ������ ��� ���� �� � ���� ���������� ���� ��� ���� ����� �� ���� ���� ��[���� ����� �[�# *������������ ���[����#6�������������������� ;����� �����.���(������������ ��� ����������������� ��������� ����� (���� 0"������������� �����.��� ������������������� ����� !� ��� ,"��?� ���� ������� ����� �������������������� �� ��� �������(**"� �� �.���(�������������������������� �������������(**�*"�����(**�,"��� �.��� ��������������������� � �� ���� ����� ��� ��� ��� ���� "� � �[� ���� ���� ����� ����� ����� �� ��[�� I���� ���� �����������(������ ����� ����� ��� ��������� �������������������.���(���������� ;��� ���������� #6"������������������������ ���������� �����������������������: "������������������������0���������������������.���(��������������� ���������� ���6,"��������������)"��� ������� ;������.��� ������������ ��� ����������1?7�*�!������������� ������������ ������������*"����� ��� ������������������ ���������������0"����� ��� ��������������� ��9��������� ����� ��������������������"���������������� �.��� ��������������������� � ���� ��� (�!"� ��� ���������� 0�� �� ��[�� � [��������� ���� ����� �� � ���������������������������������������������������������������������������� ��� ��������������������������������������� ��� ������������������������������ �� ;��� �� � ���� ���������������� ���� ���������� ���� ��[������ �� ����������������� ����������� � ���������� ��� ����[���[���(*��*"��� ��������.���(�����(*��("��� ��������.��� ��?���������� ��� �������� ���� ��������������1?7��������������������� ��*�!������������ ����?���������!� �� ������������������ ���[���������������� �� ���������[�������8�������������������� ���������������� � ��� ����� � ���� ������� � �[� ����1?7������� �� ��������������������������������� �������"��

�;����

*�����

�������

�����

�*4�

�L��

�������

�����

8��( ��

�L��

�������

�����

�*4�

�L��

�������

�����

8��( ��

�L��

(� (**�*� 0�*� (**�0� 8� � � 6)�*� #6�*� 6)�8� ��*�0� 6,� � �*� 6)��� (�!��� (*�� )� � (*��(� (,�*�!� (**�(� )0�,� (**�)� (**� �

�8����������?�1?7�?����

Page 219: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

217

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

'���� ���� ������� ��� �������[�������� � ��� ��[���� �[����� ���� A������������������ ������������������8����������������������������������� �;�� ������ ���������������������� ��� ������������ ��������� ;����������������� ��������������������������������� �������

"������������������� ����� ���� ��������������������������������������

���� ����������������� ������ ���������[��������� ��[���������������� �� [������������������������������[���� ������������������������������������ ������������������������������� ������������ �����.���(��������������[���� �������)"� ��� ��������������[����������� ���� ���� �� �� � �� [���[�[� ���� ������� [���� ����� 4� ,#;"� ����������� ��������� ��������[���� �������������� ���������.��� ��������������[���� �����0�)"���� ��������������[���������� ���[�� ��� ��[����������������������� �[�������*�!"��� �(�***�� �������������������������������������� ������������������������.���(����������������[�������0(0�� �������������������������������������� ������������� �����*� "������������������������[����������� �������� �� ����������� �� [��������� �� ���������������������������� ����������*� "�������� �[������������������������� �������8"���� ����������[���������������[���[�[�������������� �� [��������� ���������.��� ������������ �8� �� ������������������������������� �����(�0"�������� �[������� �[� ���� ����� ��� ���� ��� ������� �� ����� ��� �!"� ��� � ���� �����[������ ����� ����[���[�[�������������� �� [��������� ����������� ����������[������� �������������� ������[���� �[������������� ����������� ������������ �;�� ������ ��������������������������������������� �������� �������� ������������������8�������������������������

;��������� �*4��L�� 8��( ��

�L��

� ��������

��������

(� (**�*� 0�*� 6 �*� � 6)�*� #6�*� (),�,�0� 6,� � �*� , �*��� (*��*� )� � , �6�!� (**�(� )0�,� �6,�6�

8����������?�<� �[��� ���� �%������.���(��

;��������� �*4��L�� 8��( ��

�L��

� ��������

��������

(� (**�0� 8� � 0*6�!� � 6)�8� ��*� 0(���0� 6)��� (�!� �6��� (*��(� (,�*� 0*!�6�!� (**�)� (**� � !,0�6�

8����������?�<� �[��� ���� �%������.��� �

Page 220: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

218

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

����A��������������������� ������������� �� [�������� ���� ������������������������1"9���������� [������� �������������� ���������������� �������;���[����[�������� � ������ �������� �������������A���������������1� ��������.���(������ ��� ��������������������� �������������[���������������������������������������(����� �������������������������������� ���� ��������������������������������������� ������� ��� ���� �1@�� �������� � ��� ���������[���� ���� �������������� ������ ��������� ��������������[�������� ����[��� ����������������� �� �� ������������ ������� ������� ���������� 0��.��� (� ������� ���� �� ��[������ ���� ���� ��� , � �5� ������� �� ��� ������ ;��� ��� �*"� ���� ��� ���� ������� ������ ��� 6,� "� 7<@�� � ��� ������ ������� ���� 1"9���� ������ ����������������������� ����942������������������������������� ����� ����942��������������������������������������������[���������������7<@����� ������������������������6,"�� ����������������� �����1"9� ���������������.���(�������� �������������������942��������� , ��5� �����������������������������68�,"������������������� ����.���(��������7<@����� ��� ������ ���(*��*"����� ������[������ ������������ , �6��5� ����������� �[��� ��������������������-42��������������� ��[��������[����[��� �������������������������[[����� �[������ ���� ��������������������������(*("���������� ������� �������� ��� ������� ���� ���� ���� ���[���������������7<@� ���� �����������������������(*��!"�����������������!��I�������� ���[�����������������7<@���������������(**�("���������� ;������)0�,"�����������[������������������ ���������6,�6� �5� �� ����������� ��� ����������������������������������������������� ���� ����������������������942�����-42���������������[�������������1� ��������.��� ����������������������������������������(�� �����0������������������������1"9����� � ��� � ������������ ����� ����942�����-42��� �������������� ������������� ����7<@� ���� ����� ��� (*��("� ���� ���� ���� �������� ��[������ ��� ��� 0*!�6� �5� �� � �������� �[��� �� ��������� ����� ���� -42� ���� ���� ������� ���� ���� �[������ ���� ���� ���� ���[���������������7<@����� �����������������������(*��!"�����������������!�������������7<@�������� ���������(**�)"���������� ;������(**�*"������������������!,0�6��5� ������������� �������������������������������������������������� ���� ����������������������942���������-42��� �������������������������������������������������������������������������������� ������<� 5�� ������ ���������������������������;����������������[�� ��� �������� �A��� �� �������������������� ���� ������������������������������ ������������������������� �������������� ���� � ��������� ��� ��� ������� � ��� ���� ���� �� ���� ������ ��� ��� ��� ���� #� $������ ��� �� �� ��������������� ��������%���������������������������������������������� ��������������

Page 221: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

219

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

��

��� �������#?�1���1��5<��� ����� ������$<��%�"� �����

A����������� ��������� ��������������$'�=(%���������<����� �����.���(���������������������� ���������������� �����.��� �������� ��������� ����� ���� A�������������������������� ��������� ���8����������� ���� �������� ���������������������� ��� ������ �������#������������;�������� ���� � ��� � ������ �� � ����� ������ ���� ��� �� ������ ����� ����� ��� ������ �� ���������.���(�����.��� ����8���������������������� �����������

;��������� � ��������

��������

*�����(�����

�������-��

�����������

?��������

����������

?��������

(� 6 �*� ! �*� � � � (),�,� 0(�0� � �0� , �*� #� , �*��5� �J�

68�,"�7<@��

�� , �6� #� � , �6��5� �J�(*��!"�7<@�

!� �6,�6� ,��!� � ��

8����������?�?������ �.���(�%������

Page 222: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

220

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�;��������� � ��������

��������

*�����(�����

�������-��

�����������

?��������

����������

?��������

(� 0*6�!� !*� � � � � 0(��� 00� � � �0� �6� 0 �8� � ��� 0*!�6� #� � 0*!�6��5� �J�

(*��("�7<@�!� !,0�6� , � � � �

�8����������+�?������ �.��� �%������

�A����[[� ���������������������������������������.���(����������� ���� ���� ���������<��� �����!*-����! -����������������.��� �������� ;������������������������ ��������������� ������������� ��������������� ���������� ��������� �����[��������������� �1 �[�����1���1��5<����� ��������������� �������#������������������������������� ���� ���� ���������������������� �����0(+����00+������������� �����������������������$� �������%�����1�����A������������������������.��� ������.���(���������� ;������� ��� �������#6�*"�����������������������0�������� ����� ������: "������������������������������������������� ��6)�*"�����6,� �"� ��������������������������.���0������.���(���������������������� ������������������942����#���������6,�*"��������������������� ���� ������������ � ��� ��������������������������������������942�������.��� ����������������������6)��"�������������������� ���� �������������������[��������������������������<������0 �8+�������������������������������1�����A������������� ����������.��� ��� ����� ������� ������� ��� ������ ��� (*�"� ���� ����-42� ���� ����[����������� ��� �����������������������������[�������������������������� ����������.��� !������� ����� ������� ���� ���� ��� ���� ��� ���� ��� ���� ���� � ��� ���������� ���� ��[������ ���� ���� ����� ���������� ����� ���� ���� � ��� �� ���� ����������������������� �����, � +����,��!+���*�����(��������������

����A����������������������������������������������[������%"#A�<������4��������� �� ������ ������������ �� ������������������ �� �������1?7���������������������� �������&�

���� ���������1?7�������� ������ ������� �����[�� ��� [������������������� ������������������[�� ����������� ������������ �����#���������� ������ �������������� �[��� �������������������� ���� �� ������ � �� ������ ��� ���� #������ ���� ���������� ���� ��� ��� 1?7� ��[�� ��� �����0�8*��

Page 223: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

221

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

��� �������&+�1?7�?����� �[�< ����������������

�� ��[�� � ������� ���� �� ���� ���� �� � ����� �������� ���� ���� [�������� � ��� ��[���� �[���������������������������������������������������8��,�����)���������������� �������

&����������������������� �����.���(�����������8���������"������� �.��� �����������8���������

#���

;��������� �������

�*4��L��

�������

8��( ��

�L��

� ��������

��������

*�����

(�����

�������-��

�����������

?��������

8� (**�*� ,�*� �)�0� �,��� �,� 68�8� (�*� ((�(� 00� � �)� 68�*� �*�*� 0 ���� #� 0 �����5� ����

68�*"�7<@��

8���������"?�?������ �.���(�%�������

;��������� �������

�*4��L��

�������

8��( ��

�L��

� ��������

��������

*�����

(�����

�������-��

�����������

?��������

8� (**�(� (*�*� 8 �!� �8�0� �,� 6)�0� !�*� 08��� 00��� �)� 6,� � �(�*� 0�*�6� #� 0�*�6��5� ����

6,� "�7<@��

8���������#?�?������ �.��� �%�������

Page 224: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

222

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�1 �[� ���� ������ ��� ���� ��� ����� ����� ��� ���������� 8�� ��� ���[���� �� ��� �������� ���� ������������ ����� ��� ���� ���� � ��� �� �[������ ������ ���� 1����� A��� ����� ��� �*+�� ������������� ,�� ��� ���[���� ���� �������� ���� � ����������� ����� ���� � ��� �� ���� �����[����� �� �����1����� A��� ����� ����;���� ����������� ��������������� � ��� ������� �� ���������������� ����� ���[����00+�����������[�������������������������[�� ����������������������������������� �������������������;����������� ��������������������)��������������� ;����� ������� ��� ��� �������� ��� ��� �� ���� �������� �������� ���� ������ � ������� ���� ������������������������������ ���� ���� ������������ ���������������������������� �������������� ���������� �������� � ��� ������ ���������� ����� ������ ��� ����� ������ ���� ��� ���� ��� ����������� �����;���� ����� � �[�1����� A������� � ������� ���������� �������� ������ ������ � ���������(>""��

7��� ����������������� ���������������[���� ����� �[�# *��������������� ���[����#6����������������������� ;����� �����.���(������������ ��� ����������������� �� ������� ����� (���� 0"������������� �����.��� ������������������� ����� !���� ,"���?� ����������� ����� ����������� ��������� �� ��� ���� ���(**"� �� �.���(�������� ���� ��� ������ ��� �� �������������(**�*"�����(**�,"��� �.��� ������������ �������'����

��

��� �������'?�1?7�<� �[��� ���� ������������ �����$��������������%��

Page 225: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

223

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

������������������������������������� ������������������ ����������������[����������� �����(�*������ �?� �������������������� �������� ���������� ������������������������������������ ���������&����7<@������������� ���� ���� ���������������������������� ;������������������������������� ��� ������ �������� ���� �������� ������������������������ ;���������� ���[�����"�������������������������� ;��������������������� ������������1?7��������� �������� ;������������.��� �������������������������.���(������������������������������[�� ��� ����������������������� �������������������<� 5�� ������ ����.��� ����������������������� ������ ��� ������ ;������������������� �����.���(�������������������������� ��������#6"�������������� ��������� ;����� �.��� �������������������������"������� A����������������������������[�������� � �����[���� �[���� ���� ������� ���� �������� ��� �� � ������ ���� ������������ � ������ ���� ���� ���� ����� �� ����� ���� ���� ����� �������� ���� ����������� �������������������������������������� ������� ���� ������������������1"9�������������.��� ��������<� 5�� ������ ������������ �������� ���������� ���� ��������� ��������������������������������������������������������������(���������� ���� ���� �������������� �����!*+����! +������������ ������������������� ������ ������� ���������������������� �&����� ��������������� ����������������������������������� ���� ����������� ��� �������������������� �����0(+����00+�� �������������� � ��� ���� ������ �������;���� �������������1����� A���$�*+%�����7��� �������� ���������� 0�� ���� ��� ���� �� ;��� ��� .��� (� ������� ��� ������ ��� : "�� ����� �������� ����������������� ;����� �.��� ������������(�!"����������������������������� ;�������������.���(������� ���������������� ��������� ;������������ ������� ��� ��������� �������������������[���� ����������������� ����� ����� ��� ����� ���.���(���������� ;������ "� ������������.�4� ����[� ������� ������������� �� ;��� ���� ��� ����[������ ������ ��� ��� ����� ����� ���� ��������������� ������� ������ ����������� ����� ��� �������� ����[��� ��������������� ���� ����������������������������� �������������������������� �������� ;�����������������.���0�� � A������ ������� ���� �����������.���(����������������������6,� "��������������������942������� .�4� ���#���� ����[� ��� ��������� ��� ������� ���� .�4� ����[� �� � ��� ������ ��� ����� ������ ����� ���#���� ���� ������������ ����� ��� �������� � ��� ������������[[��������� ������ ��� �������� � ��� � ��� [���������� � �[� 0,+� ���� ��� ������ ����������� �������� � ��� � ������������������ (+�� ��������<��� �� ��������.���(��������������������0(�0+�������������� ������.�4����#���������������� �������������������������������������������������������.�4�����[����������������0������.���(��������������������������������� �������942��������������6,"�������� ������� � �[� ���� ��� ����� ��� � ���� � ����� ����� ���� �����;����� �� ����[�����������������.�4��������������

Page 226: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

224

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�����1"9���� ������ ����������������������� ����942������������������������������������ ����942�����[�� ������� ������������ ���� ���� ���� ��� [�������� �������7<@� ���� �������6,"������������������ �����1"9����������������.���(���������������������������942��������� , ��5� �����������������������������68�,"���1� �����.��� �������������������������������� ��������������� ���������������� ;��� ���[��� ����� ����������� � ���� 0� ���� ����� ���� .�4� ����[� ���� ���� ��������� ��� ����� ������1� ��� [� ��� ��� ��������� ������������� ��� ���.��� �������� ������ ���� ��� ����1"9� ��������������������[��������� ����� ������������ ����������.�4����������������������� ������ ��� ����.��� ������������������6)��"��A����������������1"9���� ������������������������������� ��� ������ �������� � ��� � �������� ���� � ����� ����942� ������������ ��� �������� ��������������� �������#��� ��������.��� �[��������������� ������������ ���� �������������������0������ ��[������ ���� �������� �6� �5� ������������������������0 �8+�������� ������ ����������������.��(����� ���������������� ;��� ���[��������������.��� ����������������������� � ��� ���� ��� ������ ����� ����;���� ������ ��� ��������� � ����������������������������� ����������.��� ������������������������������[�� ��� ���������� ����<� 5�� � ����� ������ ���� ��� ������������� � �������������� ��[�� ��� ���������������� �� �������� ��������� ���������������� ���� �������������;���������� �������� ��� ;������������ �[�����.��� �����������

?����������������������� �������� ���� ��[�������� �������������������� �� ��� ����������� �[���[�[��������� ���������������;�������(*��*"��������.���(������������(*��("��� � ���� .��� � �������� � ?��� ��� ���� ��� ���� ������� ��� ���� 1?7�� ������ ���� �������� �� ��� ����*�!������������ �����

������ ;���������������������������� ��������������� ��� ����� ����� �[[����������� ������������������� ����������������������)*"����������� ���[����0�����������

��������������������-42�������������������������� ��� ��������������������1"9��������-42� ������� ��[��������[����[��� �������������������[[����� �[��������������������������� ���������(*("�� ������ ����-42���������� 1"9���� �� ��� ������� ���� ���� ���� ���[���������������7<@����� �����������������������(*��!"���;�����������-42���� ��������������������������������� ����������� �������� ���� �������� ���������������&����� �����������[������������������ ���� �.���(����������� , �6� �5� ���������������� ��� ���� ���� ��������� ��� �� ����� �� ��� ��� ��� ��� ���� #�� �� ���� � ��� � ����� ��� ��� ���[���� !*+� ����� ������4���������-42�������������������� ��� ������������������������������� ��������������������������������� ���� ����������� ������ ���� ������!*+���

4�[�� �����������[������������������ ���� �.��� �����������0*!�6��5� ����������������������� ���������������� �� ������� ��������� �������#�������� ���� ������������ ���[����!*+� ����� ������ ������������������-42�������������������� ��� ������������������������������� ��������������������������������� ���� ����������� ������ ���� ������!*+���

��� ��� �����������������������1?7����������������������������� ���� ������������������������;���� ����������� ��������������������� ������������ ������������

Page 227: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

225

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�������������!����� ���[���������������� �� �����[������������������� ;������ ������� ��� ���������� �������������)0"������������� ;��� � �[�.��� ��������������������� �������� � ����� ����� � �[�.���(���������������� ��� ��������������� �� �������� ������������������������������� ������� ��� ����������������(*("��������� ��� �������-42������������� ����� ����[�� ���������� � 4�� ��� ����� ������� ���� 1"9� ���������� ����� �������� �������� � ��� ������������������� ���� ������ �������#�� ������������ �������[������������������������������������� ���� �������� �.���(������������,��!+������������� �����.��� ������������, � +���

�����[[� ����� �������������� ������������� �[��� �� ��� ������ ����1?7� �[[�������� �������� ���� �[����� ��������� ����� �������������� ����� ��������� ������������� �� ;���������������������� �������������� ���[����(*������������� �� �[������ ���� ����� ��[������������ � ��� ���� �� ��� ������ �����1�����A��� ���������;���� ������������ ��������������.���(��������� ��������������������� ;���� ��� ����������1?7����#6"�������.��� ���������� ;��� ������������� ��� ����������$[���[�[�*"%�������� ��������� ��� ������������������������� �� ;���� ����������� ��������� ��� ��������� � ���� ����� ���.��� ��������������������������������[�� ��� ���������� ���������������� �������������������<� 5�� ������ ����

��� �� ����� ��� ���� ��������� �� ;���� ���� .��� (� ������� .�4� ����[� ����������� ��������� ������ ��������� �������� ����� ���� �� ���� ����� ������� �� ������������ ���� ��� �� ;���$: "� ��� ���%��������� ����������� ��� ���������������� ���� ���6,"������� ��� �� ������������ ���� 942�� � ?� ���� ������ �� ;��� ������������ ��� ���� .��� (� �������� ���� .��� � �[������ ��������������������������������������� ���[���� ���� ������������ �� �[������ ���� �������� � ��� ���� �� ��������������������� ���� ;���� ������������������� ����������� ������� ��� ��� ��������� ���� �� ;���� ��� ������������� ���������������������������������-42������������������������������[�� � ������������������� ���������������� [����� ������ ����������� ���[���� ���� ������� � �� � ��� �[����� ���� ������� �� ;������ �� ����� ��� ������� ���)*"����������.��� ���������� ;��������������������������������.���(������������������������� ���������������������������������[�� ��� �����������

Page 228: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

226

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

���������4�

������������ �������������������� ��������������&�'����&)�

�*"������)��������������������� ����������������

���������������������������������������

����� ��������������������������������������� ����!�����!��"�����#�$��������"�����

��%� ��������� ��� ��#�� ����� ��������� ��"�����##� �!� ���� ���������

&'&�'�#�$����%� $ �� ���� ��������� #����� ���� $�� ������ ��� $�%���� ���� � ����

���(��)�����* �+��������#�����)��!��������������&'&�+�#�$����%��#���##����������

�������$�����������#���,-.�������

�$���/�����&'&��#������+����$��)�&'&�+�� �#���%�$������+���$%����+�����"�����

���������+�#�$����%��������������������0������1�����,-.�� ��)�# $����"�����

����

����� 2!)��!������##��"������ �������(�������* �+��������#�����������������������������

�$�+�)� ���� ���������&'&�+�#�$����%� !���#� $����� ���� �������$�������� �)� ����

�����������%�$�������� ������30�4����530�4�

�����/��������� �������(������ �* �+��������#�������1�#�#)� ����������������� ����

������ ��� ����� ���� ��� �!� ���� !��"��� ��#� $���� ����"����� #����� ��(�� ����

����#������������� ������$�������������������$�!������#������"�$�����������

!���$�+�����������������������!��������������#�"�����2!�����530�4��#�������

�$�+��������!���$�+���������������)��������������#������#��$��#�������"��)�!���

�������������������� ��)�$������������������������#���������$�������� ����!�

&'&�+�#�$����%��#���##�������������$����������

����� ���������������%�$�������� ���$�����30�4����530�4���������������"���%�

$���������������+����������������* �����+�# �����!��������#��#��$��#�����������

30�4����530�4������#������������

�!��� ������ ��6�����7����&'&��#�����%#�����������"�2!������������������+���)�����

��������������#��������&'&�������#������������"���������� ��&'&�+�� ��

!��� �������6������ �#���������� ����&'&���* �����!��� ���� �� ��6�����7���� �!�

��##)� ���� �� �� !��� ���� #���6���� 8��� ���������#� �* ������ ����� �� ����6� ��

" ������������������#%#���)���������� ��&'&�+�� ��!����������6�������#���

��

9���:�;&���+���<)�������#������1�)�����#������������!������ ���%� #���� ���"�����

��"��#��������#���!�����������"�����������#������!������1������%����(���#�

��

Page 229: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

227

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

�����������

������������������������

��������������� �� �������� �[�����-�� ��� ���-@��<� ��?��4������� �(�!��7��������)?��

Page 230: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

228

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

���

Page 231: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

229

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

Page 232: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

230

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�����������

������������ ���������������$�������������������������"���$�����������

����������������������������������������������(���������������

Page 233: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

231

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

$<����(,%�

Page 234: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

232

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

Page 235: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

233

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

$<���� *%��

�����������������������(������������������������8������������

Page 236: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

234

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�77��A�8��"�

=� ��"���#����" �������# ��������

=>� 3�"���#�>����"�������������� ����

=8� 3�"���#�8������������������ ����

=5� 3�"���#�5�"������������������

002?� 0���0�������#�2�+�#��"������?�������@������A��"�����

002@� 0���0��������2�+�#��"������@�����2��������

0>52� 0�����!�)�>���)�5���������������2�# ������

0B.0� ������������ �����������������

085� 0��������8��"���5�� ����8���������.0�����

08,� 0�������8����,!!�����

08.� 0�������8����.��+����

08�9� 0����� ������8�1����������� ���������9�����(�

05>� 0���5�+�����#�>�����������0������!!���>��������

055� 0�����!��5�����������5�� ����8���������.0�����

05,� 0����+���5�����������,�"���#�����#�

05-� 0�����!��5�����������-��"������

0,0� 0�"����!�0����(��2����������

0,>� 0���,��������>����!������

0,-� 0�������,�������"�-�������@������A��"�����

0--� 0��������>�����������0������!!���>��������

0&>� 0����������##�&�+����>����!������

0�>� 0������!!���>�������

0�5� 0������!!���5���"������

0�2.� 0 �����������������2�!���������.��+����

0�,C� 0������+���,�"���#��#�C��������?>8� ?������������!� ������������!���6!�"����"��"�����

>00� >�+���0����������##�0 ������%��@������A��"�����

>05B� >����� ��"�0����������##�5���"������B1��#������

>05,� >����� ��"�0����������##�5���"������,�"���#������

>0&� >����##����!���0+�������&�" ��������2��������

>0�� >����������0�������#������B@�&�" ��������

>0��2�22�222� >���"��%�2)�22����222�2�#�� �����C�����"�.%#����

>32� >� �#��3�+�������2���������

>2� >���!�2�#�� �����

>2020>� ������������������������������������������������

���������

>-C� >����������-�����C�������

>&B� >��##�&����"�B1�������

>&2� >��##�&����"�2�#�� �����

>&5� >����&�#� ����5���"������

>'&� >��(����'�����&��������

3!�� 3����������!�������#������@������A��"�����

30�4� 3���#����0���� ���3���#����4��"���

3D� 3�����������D%���

Page 237: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

235

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

34� 3���#����4��"���

35B� 3�#������5��# ���"�B* �������

3-�� �������������� ��������������������#���������"�� ����

B0.0� B �������0+�������.�!��%�0"���%�

BC-� B�"��#��C��" �"��-��!������%�

BC�� B���"���%�C�����������#�������

B55� B�"����5�����������5�� ���

800� 8�������0+�������0�����#���������@������.����#��

8>C� 8��"���>����C����#��"�

8>@� 8 ���>�������@����

83&� 8��"���3����&��������

83-� 8��"���3 �%�-������

888-� 8���68�����"�8� ����-��������!���6!�"����"��"�����

!�� !����

8,2� 8��"���,��������#�2�#�������

8�,� 8��"����������"�,�"���#������

D-� D����#�����

43D� 4�����"�

420C.� 4�62����#��%�0��������C�"����"�.%#����

�-�� �����-�#���#�

4.2� 4���7������.�� ������2���������

20�0� 2�������������0�������#�����0##���������

2>0,� 2�������������>�+���0+�������,�"���7������

2C.� 2�#�� �����C�����"�.%#����

2&'&� 2�#�� �����& ���%�'�# ���&��"��

E00� E�����0+�������0 ��������#�

E0&� E�����0+�������&�* �������#�

(47� (���4���7�

A20.� A���#�2���������0��#�����

(�� (���������

C� C����#�

�$#� -� ��#�����"����

C>� C����>���(�

CCF� C�����7���

C,-0� C�%� ���!�-�##��"���0������������

C->� C�������-��!������%�>���(�

C'-� C���'�#�$����%�-����� ��#�

�� ������

530�4� 5���� ��3�#�����0���� ����5���� ��3�#�����4��"���

5BC� 5���� ��B* �������C�#��

547� 5�"�4���7�

55� 5������5��(���

59-.� 5���� ��9�+�"������-��!��������.����!��������

5,B� 5�����������,�"���#������B1��#������

5.9� 5�� !��� ���G#�.������9 �$���

5�,/� 5�1�� ����(��,!!�/��"���

900� 9��������0+�������0 ������%��"��������������

Page 238: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

236

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

�95� 9� ������5����

9,�05� 9�����#����0������

9�� B�"����.������H��

9�.� 9�"���+�����* ��.��#��"�

9�.?� 9������������#����������.�!��%�?������@������.����#��

9/.� 9�#��/�����.������"�

,B5� ,��"�����B* �������5�� !��� ����

,B/� ,�����������B���%�/��"���

,5� ,��������#�5�� ���

,5� , ����5��(����9�+�"������0����

,->� ,��������-��!������%�>���(�

,.D� ,+��#�����D�+������

-�� -����6��6>�������

-��.� -����6��6>������)� �����. ���+�#����

-�� >�6-����)�.�����6��6>�������

-�9� -����9 �$���

-09.� -����� ��#�!���0���9�+�"������.��+���#�

-0-2� -����#����0��������-����2��������#�

-8� -�����8�%��"�

-D� -���������D�+������

-C0� -�����C�+���0�"���

-98� -�����9���8�%��"�

-������� -��## ����������� ���#��#������"���������������

I94� 0���������$����������#�����"��������!����������#�����+���

&0� &�����0���� ���

&?.� &�����?��( ��.%#����

&88� &�#� ������8����8�"����"�����������

&-C� &�������+��8��"���-����

&-5� &�+�� ����#�-���5�� ���

&'&� & ���%�'�# ������"��

&'.5� &�� ����'��������.����������5���� ��

&/J� & ���%�

.�9� .������9 �$���

.080� .�!��%�0##�##������!�8����"��0�����!��

.0C.� .������0��������C�"����"�.%#����

.090� .�!��%�2�#���������!�9��������0�����!���.������

.0&-.� .�������#�����&�����������-�������#�

.?� .��+����? �������

.4-� .��!��4��#��-�����

.5>� . �!����5�+�����#�>�����������0������!!���>��������

.5.� .�!��%�5���"������.%#����

.,-� .��������,�������"�-����� ��#�

�08� ���������0���������8�����#��

�0/.� ��������0������##�/�����"�.%#����

�&�,� �%���&����"��������"�,�"���#������

@.D� @.�D�����#�

@.D� @����#�����D�+������

Page 239: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

237

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

@�>� >�����������@��+��#��������

'8&� '�# ���8��"���& ��#�

'48� '��%�4�"��8��* ���%�

',&� '48�,���������������&��������"��

/!� 8 ���!����

/,>C� /�������!�>���������C���

Page 240: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

238

Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011

FINAL REPORT

��*��8�;�"?��8��"��

����� ����� �������� ������

� � � �

300D� 0CD� 0�"���#��4� ����?� ��������� 0�"�����

3084� 4&5� ����������4�##��&�5���� 0�"�����

30,,� ,&9� ,�����B��.K����� 0�"�����

BD00� ?8.� ?��!�#��2�������������

�0����"��+���

@������A��"����

BD0>� ?43� ?��!�#��>��%��D���"��?�#��� @������A��"����

BD9.� 2,5� 2#����!�5����&�����#��%�� @������A��"����

BD-B� 29'� 2�+����##� @������A��"����

BD-4� B32� B���$ �"�� @������A��"����

B2>A� ,&A� >��(� 2�������

B23/� 3@?� 3 $���� 2�������

B2AJ� A2&� A���%� 2�������

B299� .99� .������� 2�������

B2/8� /0�� /����!���� 2�������

BA?2� ?CC� ?��� ��� 3�����(�

CB?C� ?>9� ?����������B��-����� .�����

CB-0� -52� -��������5�������� .�����

CB&.� &B@� &� #� .�����

CBFC� .'I� .�+����� .�����

#�%.?�#��

Page 241: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

239

Air Accident Investigation Unit Report 2014-001

NOTES

Page 242: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

240

NOTES

Page 243: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙
Page 244: Air Accident Investigation Unit Ireland · 2019. 10. 22. · 10 Fairchild SA 227-BC Metro III EC-ITP Cork Airport 10 February 2011 FINAL REPORT " 1ˆ˘˘ ˇ " ˜ B8!@˜ ˜ "ˆ˙˙

Produced by the Air Accident Investigation Unit

AAIU Reports are available on the internet www.aaiu.ie

In accordance with Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation, Regulation (EU) No 996/2010, and Statutory Instrument No. 460 of 2009, Air Navigation (Notification and Investigation of Accidents, Serious Incidents and Incidents) Regulations 2009, the sole purpose of this investigation is to prevent aviation accidents and serious incidents. It is not the purpose of any such investigation and

the associated investigation report to apportion blame or liability.

A safety recommendation shall in no case create a presumption of blame or liability for an occurrence.

A.A.I.U., Department of Transport Tourism and Sport, 2nd Floor, Leeson Lane, Dublin 2, Ireland.Tel (24x7): +353 1 604 1293 or +353 1 241 1777 Fax: +353 1 604 1514 Email: [email protected] Web: www.aaiu.ie